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Septiembre 2008
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 425
Caso descrito y
discutido por:
Endoftalmitis por Fusarium subglutinans.
Descripción
Varón de 16 años
hongo filamentoso hialino
portador de lentes de con-
con las siguientes caracte-
tacto, en tratamiento desde
rísticas: colonia de creci-
hace un mes con corticoí-
miento rápido, rosada, con
des, aminoglucósidos tópi-
abundante micelio aéreo,
cos y pomada epitelizante
hifas hialinas, septadas y
por lesión corneal, que se
ramificadas,
remite a nuestro hospital
dias,
desde su centro de salud
mesoconidias
Correo electrónico:
[email protected]
y
macroconidias abundanFigura 1
por sospecha de endoftalmitis. A la exploración se
tes, fusiformes o lanceoladas, agrupadas en masas,
aprecia grave úlcera corneal central de 8 mm de diá-
microconi-
Pedro García-Martos,
Pilar Marín y
María Dolores Sancha
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Puerta
del Mar
Cádiz
formadas en fiálides termiFigura 2
nales y laterales poco dife-
metro con infiltración pro-
renciadas, largas y delga-
funda afectando al endote-
das, con estrechamiento
lio y con nivel de hipopión,
en el ápice, y también en
la pupila a media midriasis
polifiálides (Figuras 2 y 3).
y dificultad para visualizar
El hongo resultó sensible
el fondo de ojo (Figura 1).
a anfotericina B y vorico-
Se toman muestras de exu-
nazol. Ante este hallazgo
dado conjuntival y lentillas
se suspende la antibiote-
para cultivo microbiológi-
rapia intravenosa y se
co y se prescribe trata-
pauta tratamiento con vori-
miento intravenoso con
Figura 3
conazol tópico e intrave-
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
cefotaxima y vancomicina,
noso. El paciente empeora
tópico con ceftazidima y
progresivamente, con dis-
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
vancomicina, y corticoides
minución de la agudeza
Servicio de Microbiología.
tópicos, advirtiendo esca-
visual, por lo que se pro-
Hospital Universitario de Getafe
sa
Getafe - Madrid.
resultar
cede a realizar trasplante
negativos los cultivos a los
mejoría.
Al
de córnea urgente. Tras el
14 días, se procede a la
trasplante, la evolución
extracción de humor acuo-
fue favorable, y una sema-
so y raspado corneal para
na después se dio al
nuevo cultivo. El cultivo de la córnea en agar
paciente de alta, prescribiéndosele voricona-
Sabouraud demostró el aislamiento de un
zol oral hasta revisión.
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 425
1.
Septiembre 2008
pag 2
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para la adquisición de queratitis fúngica?
Los factores de riesgo para la patogénesis de queratitis fúngi-
ducen, provocan necrosis y reacción inflamatoria en la membrana de
ca incluyen el trauma corneal con el consecuente uso de esteroides y
Descemet y cámara anterior, pudiendo dar lugar a endoftalmitis cuando
antibióticos tópicos. Los hongos llegan al estroma corneal a través de
los fluidos y estructuras internas del ojo son invadidos. La endoftalmitis
defectos en el epitelio producidos por traumatismo y por alteración de la
también puede ser de origen endógeno, generada en el curso de una
superficie corneal intrínseca o por cirugía. Los pacientes con queratitis
fungemia sin focalidad, en individuos con enfermedades debilitantes, en
seca, úlceras neurotróficas, queratitis herpética, trasplante de córnea,
tratamiento con antibióticos, inmunosupresores o corticoides. El proce-
portadores de lentes de contacto, en tratamiento con esteroides tópicos,
so infeccioso con frecuencia evoluciona hacia pérdida permanente de la
diabéticos o inmunodeprimidos son susceptibles de desarrollar querato-
visión. La queratitis fúngica representa una de las formas de queratitis
micosis. Una vez que los hongos se localizan en el estroma, se repro-
microbiana más difícil de diagnosticar.
2.
¿Qué hongos están relacionados con queratitis?
Los hongos productores de queratitis constituyen un problema
Geotrichum, Cryptococcus, Blastomyces, Paracoccidioides, Penicillium,
sanitario en zonas rurales de países de clima tropical y en vías de des-
Paecilomyces, Beauveria, Alternaria, Curvularia, Bipolaris, Pseudalles-
arrollo, donde son responsables de hasta un 40% de las úlceras corne-
cheria, Cladosporium, Exophiala, Sporothrix, Phialophora, Cylindrocar-
ales infecciosas; en países desarrollados, su incidencia estimada es
pon, Tritirachium, Phoma, Fonsecae, Collectotrichum, Lasiodiplodia,
inferior al 5%. Los hongos implicados en queratitis exógena son diver-
Lecythophoria, Neurospora, Volutella, Sphaeropsis, Cephaliophora. En
sos, incluyendo levaduras (10-15% de casos) y hongos filamentosos
las infecciones endógenas, los agentes más comunes son: Candida,
hialinos y dematiáceos (85-90% de casos). Los más frecuentes son
Aspergillus y Cryptococcus. La infección por levaduras es más frecuen-
Fusarium, Aspergillus y Acremonium, pero se ha descrito una amplia
te en zonas de clima templado y frío, y suele aparecer en pacientes con
relación de hongos causantes de esta patología: Candida, Trichosporon,
enfermedades oculares o sistémicas.
3.
¿Cuál puede ser el agente causal del caso que describimos y cómo se puede identificar?
En el caso que describimos, los caracteres macro y microscó-
F. oxysporum y F. solana. Las especies del género Fusarium son difíci-
picos descritos permitieron clasificar el hongo aislado como Fusarium
les de identificar. La velocidad de crecimiento, la morfología y la pig-
subglutinans. El nombre de F. subglutinans fue propuesto en 1983 por
mentación de las colonias, el tipo de conidiogénesis y la apariencia y dis-
Wollenw y Reinking, pero esta especie se conoció anteriormente como
posición de las conidias son las características fundamentales para la
F. moniliforme var. subglutinans, F. neoceras var. subglutinans y F. sac-
identificación. En los medios de cultivo habituales, las colonias crecen
chari var. subglutinans. La taxonomía de este hongo ha sido reciente-
con rapidez pudiendo alcanzar gran tamaño en una semana; el micelio
mente revisada, proponiéndose el nombre de F. circinatum, con su tele-
aéreo es abundante y de aspecto algodonoso; el color depende de la
omorfo Gibberella circinata. El origen de la infección se relacionó con la
especie y puede ser blanquecino, crema, rosado, anaranjado, rojizo,
fórmula del líquido de lavado, la alta prevalencia de Fusarium en el
púrpura e incluso azul-verdoso. Al microscopio se observan hifas hiali-
ambiente y la deficiente higiene en el mantenimiento de las lentes de
nas, septadas y ramificadas, conidióforos poco diferenciados, fiálides
contacto. Fusarium es un hongo filamentoso hialino de distribución uni-
delgadas, largas, estrechas en el ápice, y conidias agrupadas en masas
versal y ubicuo en la naturaleza. Su amplia distribución se atribuye a su
o cadenas de diverso tamaño, que se diferencian en microconidias,
capacidad de crecer en un gran número de sustratos y su abundante
mesoconidias y macroconidias; en algunas especies pueden visualizar-
dispersión por el viento y la lluvia. Es uno de los hongos productores de
se clamidosporas intercalares y terminales. El rasgo típico de este géne-
queratitis más frecuente, pero su incidencia como agente etiológico de
ro es la presencia de macroconidias falciformes, con varios septos, que
endoftalmitis no ha sido bien establecida y debe ser escasa porque hay
exhiben una muesca en forma de célula pie en el extremo que se
pocos casos publicados. Las especies más habituales en queratitis son
implanta en el conidióforo.
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 425
4.
Septiembre 2008
pag 3
¿Qué tratamiento antimicrobiano es adecuado en queratitis micótica?
La queratomicosis es difícil de tratar. El tratamiento debe
gos filamentosos como Aspergillus, Fusarium y Acremonium. En nues-
incluir, además de un antifúngico, antibióticos de amplio espectro, ya
tro caso utilizamos voriconazol porque, dadas las características de este
que se ha demostrado una asociación bacteriana en un 26% de las que-
antifúngico, algunos autores lo consideran de primera elección en endof-
ratitis fúngicas. El antifúngico de elección es anfotericina B, aunque se
talmitis fúngica. La administración de voriconazol consigue una buena
ha observado ausencia de respuesta a la misma tanto en fusariosis dise-
penetración ocular, encontrándose concentraciones eficaces en humor
minada como localizada. La utilidad en la queratitis por Fusarium de
vítreo y acuoso tras dos días de tratamiento oral (400 mg/día). Por otra
natamicina, caspofungina y compuestos azólicos, como ketoconazol,
parte, la administración intravítrea de voriconazol (25 mg/L) es eficaz en
voriconazol, posazonazol y ravuconazol, se ha señalado en diversas
endoftalmitis refractarias e inócua para las estructuras oculares; la for-
publicaciones. Concretamente voriconazol ha mostrado una mayor acti-
mulación tópica del colirio (3 mg/L) tiene buena estabilidad y presenta
vidad in vitro que anfotericina B ante cepas de Candida y algunos hon-
actividad antifúngica durante 21 días.
Bibliografía
1
2
Wykoff CC, Flynnjr HW, Miller D, et al. Exogenous fungal endophthalmitis: Microbiology and clinical outcomes. Ophthalmology 2008 (en prensa).
Ng AS, Lau WW, Yu DK, et al. Clinical features and outcomes of Fusarium keratitis associated with contact lens wear. Eye
Contact Lens 2008; 34: 113-6.