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Valoración de los traumatismos oculares del
polo anterior.
Sesión CMF de 13 de enero de 2009
José Antonio Menéndez de Lucas.
Oftalmólogo de la Clínica Médico Forense de Madrid.
[email protected]
1
Etiología de los traumatismos oculares
Otros
Agresiones 5%
10%
Acc.
Laborales
23%
Acc.
Deportivos
10%
ATF
14%
Acc. Ocio
16%
Acc.
Domésticos
22%
Estudio GEMTO (*)
1988-1991.
1378 ojos.
83% varones.
62% < 30 años.
Solo el 1,6%
protección ocular.
(*)- Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares.
León F, Taboada JF, Guimerá V et al. Traumatismos Oculares graves en España:
Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Ed.
2
León F. Barcelona 1994, pág 12-27.
EPIDEMIOLOGÍA:
Distribución bimodal con un
pico en adultos jóvenes y otro
en >70 años.
Mas frecuentes en varones
(4:1).
Causa importante de pérdida
de visión, más en bajo nivel
socioeconómico y países
subdesarrollados.
Pueden prevenirse.
Son recurrentes (el triple de
frecuencia si ya ha sufrido un
trauma ocular).
Banta JT. Traumatismos oculares. Madrid: Elsevier España SA; 2008; 1-5.
3
Clasificación traumatismos
Oculares (*):
A.- OJO CERRADO:
- No existe defecto de grosor total
de la pared.
A1)- Contusión Ocular.
A2)- Laceración lamelar.
B.- OJO ABIERTO:
- Existe defecto de grosor total de la
pared.
B1)- Rotura ocular. (Romo)
B2)- Laceración ocular. (punta)
- Penetración. (solo entrada)
- Perforación. (hay tb. salida)
- CEIO.
(*).- Briminghan Eye Trauma Terminology (BETT): Terminology and classification
4
of mechanical eyes injuries. Ophthalmol Clin N Am 2002;15:139-143.
TRAUMATISMOS DE POLO
ANTERIOR
1)- Laceraciones palpebrales.
2)- Causticaciones
Corneales.
3)- Iritis postraumática.
4)- Erosiones corneales.
5)- Glaucoma postraumático.
6)- Oftalmía simpática.
7)- Lesiones traumáticas del
cristalino.
5
TRAUMATISMOS DE POLO
POSTERIOR
8)- Hemovítreo, DR y DVP.
9)- C. extraños
intraoculares.
10)- Roturas o
perforaciones oculares.
11)- Fracturas de órbita.
12)- Neuropatías
postraumáticas (pares II,
III, IV ó VI).
6
1)- Laceraciones
Palpebrales:
Más GRAVES si afectan:
’ Al borde palpebral.
’ Al sistema de drenaje
lagrimal.
’ A más de 1/3 del
párpado.
Suturas unos 6 días, si son
en el borde libre 10-14
días.
SECUELAS: epífora,
lagoftalmos, entropion,
ectropion, ptosis,...
ECTROPION
PTOSIS OD
7
Valoración MF secuelas párpados
Entropión, triquiasis, ectropión, cicatrices
viciosas…. (1-10 p.)
Maloclusión palpebral:
- unilateral (1-6 p.).
- bilateral (6-15 p.)
Ptosis palpebral:
- unilateral (añadir pérdida de CV) (2-8p).
- bilateral (añadir pérdida de CV) (8-16p).
Alteraciones constantes y permanentes de la
secreción lagrimal (por exceso o por defecto):
- unilateral (1-6 p).
- bilateral (6-12 p).
Manifestaciones hiperestésicas o
hipoestésicas……….(1-5 p.)
8
2)- Causticaciones
Corneales:
Más graves la
producidas por
álcalis.
Tto:Lavado con
solución salina
durante 30 min.,
evertiendo los
párpados.
Luego: ciclopéjico +
AB + lágrimas sc +
CT tópicos, que se
retiran a los 7-10
días.
Desbridamientos.
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CLASIFICACION DE HUGHES
(modificada por Roper-Hall )
GRADO
CÓRNEA
ISQUÉMIA
LÍMBICA
PRONÓSTICO
I
Transparente
No hay
Excelente
II
Turbia, pero se
ve el iris.
<1/3 del Ø
Bueno
III
No se ven
detalles.
Entre 1/3 y
½ del Ø
Reservado
IV
Opaca.
> ½ del Ø
Muy malo
Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical burns. Trans Ophtalmol Soc
UK.1965;85:631-653.
10
EVOLUCIÓN A LA PERFORACIÓN
1
3
2
4
11
Valoración MF
causticaciones:
Etiología ML:
agresiones, Ac.
Laboral.
Requieren Tto
médico o quirúrgico.
Tiempo medio de
curación: Muy
variable según
gravedad. Entre 7-90
días (*).
Secuelas.
(*)- MORENO CANTERO, F. y FAGUNDEZ VARGAS, M.A. Traumatismos
oculares: aspectos médico-legales. Cuad. med. forense. [online]. 2002, no.
29 [citado 2008-01-25], pp. 05-19. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/ 12
Secuelas de causticaciones:
Leucomas
Simbléfaron
Conjuntivación corneal
13
3)- Iritis postraumática (signos):
Reflejo foto-motor perezoso
Inyección ciliar
Precipitados retroqueráticos PRK
14
Efecto Tyndall
15
Tyndall +++/++++
16
Lesiones asociadas a uveítis anteriores postraumáticas
Equímosis o hemorragia
subconjuntival
Hifema o hiphema
Corectopia
Hiposfagma
17
El Dd del “ojo rojo”
18
HIFEMA
Hipema o hiphema =
sangre en CA.
Relativamente frecuente
y grave (suele haber
lesiones asociadas).
Puede haber resangrado
entre 2º y 5º día. ↑PIO.
Hay hifemas
espontáneos (estado
anterior).
Puede ocupar toda la CA
hifema total o en “bola 8”.
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Valoración MF del
hifema:
Siempre requieren Tto:
Medico: reposo
durmiendo con cabeza a
45º durante 2 semanas,
atropina, CT.
Quirúrgico si hay riesgo
de hematocornea o
glaucoma).
Tiempo medio de curación:
Muy variable según
gravedad. Entre 20 - 90
días.
20
Lesiones oculares
por air-bag
•En un 35 % de los
casos se produce
lesión ocular.
•En 1/3 dejan como
secuela una ceguera
legal.
•Evita la muerte en 1/3
de los casos
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Valoración MF de la iritis postraumática:
Tto (Tópico):
ƒ col. ciclopléjico.
ƒ col. corticoides.
Revisión al mes:
ƒ Gonioscopia.
ƒ Fondo de ojo.
Valoración MF: Pueden
requerir o no tratamiento
médico.
Tiempo medio de curación:
20 días (*)
(*)- Pérez B, García M. Manual de
valoración y baremación del daño
corporal. Comares, 1995. pp 209.
Gonioscopia
Fondo de ojo
22
4)- Erosión corneal:
23
- Valoración MF de
Erosiones corneales:
Abrasión Corneal:
Tiñe con Fluoresceina
(F+).
Descartar CE y Úlcera.
Tto: AB + ciclo + AINE
oclusión (?).
Secuelas: leucomas que
pueden ↓AV.
Primera asistencia s.c.
Siete días de con 3 de
impedimento.
Tiempo medio: 11 días (*)
(*)- Aso J, Cobo JA. Valoración de las lesiones causadas a las
personas en accidentes de circulación. Masson,SA., 1998. pp 315.
24
Secuelas de Contusiones de Polo
anterior.
25
5)- Glaucoma
Postraumático:
ƒ Se produce por recesión angular.
ƒ La recesión debe afectar a más de 270º
26
…Hay que hacer gonioscopía al mes a todo traumatismo
ocular importante, para descartar recesión angular.
27
Glaucoma
Postraumático,
valoración MF:
’ Hay dos tipos.
’ Nos interesa el
consecutivo a recesión
angular.
’ Si hay recesión angular
revisiones anuales (PIO).
’ El glaucoma propiamente
dicho se puede producir
20 años después del
traumatismo.
’ Mal pronóstico, por lo
que lo valoramos como
secuela grave. Muy
importante el grado de
probabilidad de aparición.
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Relación de causalidad entre el traumatismo
y el glaucoma
En el glaucoma postraumático (OI) se afecta solo la
papila del ojo que ha tenido la recesión angular (el
ojo del traumatismo).
Papila OD Normal
Papila OI Glaucomatosa
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ƒ Antecedente de
traumatismo
penetrante o
cirugía intraocular,
en el ojo
contralateral, de 4
a 8 semanas antes.
ƒ Prevención:
enucleación del ojo
simpatizante antes
de los 14 días.
6)- Oftalmía
simpática:
HIPOPION
30
- Valoración MF
Oftalmía
simpática:
ƒ El 90% se produce
antes del año.
ƒ No es frecuente,
pero debemos
valorarlo como
secuela muy grave,
con un grado bajo
de posibilidad.
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7)- Lesiones traumáticas
de cristalino o LIO
32
La luxación anterior del cristalino puede
ocasionar glaucoma por bloqueo angular….
… y la luxación posterior suele ocasionar
inflamación ocular (uveitis) que precisa la
extracción quirúrgica mediante una vitrectomía.
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Hay subluxaciones de cristalino no traumáticas.
ƒ Subluxación superonasal bilateral espontánea en un
varón de 17 años con sd. de Marfán.
ƒ Alteraciones zonulares previas, pueden suponer un
estado anterior.
34
Valoración MF:
ƒ Establecer la relación de
causalidad.
ƒ Las luxaciones requieren
tratamiento quirúrgico.
ƒ Valoración de secuelas:
- subluxacion (defectos
refractivos y posibles
complicaciones).
- luxación (anisometropía y
pérdida de acomodación).
ƒ Baremo 34/03: valorar ÈAV +
5 p. si LIO.
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Valoración MF de la relación de causalidad
de la catarata y el traumatismo:
ƒ Es bilateral, pero
asimétrica.
ƒ Hay estado anterior
(senil, DM, CT, …).
ƒ Desarrollo en años.
ƒ No lesiones
asociadas, ni
síntomas puente.
ƒ Opacidades
corticonucleares.
ƒ No antecedente
traumático
significativo.
Catarata senil… NO HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!
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Cataratas
congénitas:
Leucocoria
ƒ En niños o
adultos jóvenes.
ƒ Pueden producir
ambliopía.
ƒ No progresan.
ƒ Puede ser
unilateral o
bilateral.
ƒ Morfología típica.
ƒ No antecedente
traumático
significativo.
37
Las cataratas
traumáticas:
ƒ Se producen en el
11% de traumas
oculares cerrados (*)
ƒ Son unilaterales y
coincidentes con el
traumatismo.
ƒ Varones jóvenes
(problemas de
anisometropía y
presbicia)
ƒ No hay estado
anterior.
ƒ Desarrollo en meses.
(*)- Kuhn F, Mester V. Anterior chamber abnormalities
and cataract. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:195-203
Catarata en girasol
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Anillo de Vossius
ƒ Hay lesiones
asociadas (anillo de
Vossius, sinequias
posteriores) y
síntomas puente
(uveitis, perforación
ocular,…)
ƒ Opacidades
sectoriales al
principio.
ƒ Hay antecedente
traumático
significativo.
Las cataratas
traumáticas (II):
Catarata Traumática… HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!
39
BIBLIOGRAFÍA:
“OFTALMOLOGÍA CLÍNICA”
Jack J. Kanski.
5ª Ed. (2004)
Editorial Mosby/Doyma Libros
SA.
Manual de Oftalmología del
Wills Eye Hospital.
Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah.
5º Edición.
Editorial LWW España.
40
Medicina del Trabajo Pericial y Forense
www.visionlibros.com
PUBLI-REPORTAJE
41
MUCHAS GRACIAS
POR LA ATENCIÓN
42