Download Estudio de un paciente con sospecha de cáncer

36º Congreso Argentino de
Pediatría
Dra. Facchini Mariana
Pediatra internista Hospital Interzonal de Agudos J. Penna Bahía Blanca
El cáncer en pediatría no es frecuente solo
podemos diagnosticarlo si tenemos un alto
índice de sospecha.
El pediatra es el especialista que más esta en
contacto con los pacientes.
El diagnóstico precoz se relaciona con alta
tasa de curación.
Para tener en cuenta:
Síntomas y signos que nos hagan sospechar
cáncer
Conocer que los niños con determinadas
cromosomopatías y/o malformaciones
congénitas tienen riesgo mayor de padecer
cáncer
Sospechar enfermedad grave:
•
•
•
•
Síntomas que se prolongan más de lo
esperado
Aumentan la intensidad
Se asocian nuevos síntomas y signos
Se deteriora el estado general
REVISAR EL DIAGNÓSTICO
Motivos de consulta que sugieren cáncer infantil




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



Fiebre, anemia, sangrados
Adenomegalias
Masa torácica o mediastinal
Masa abdominal
Dolor óseo localizado
Tumor de partes blandas
Síndrome de hipertensión endocraneana
Leucocoria, protusión ocular
Síndromes endocrinológicos
Fiebre, anemia y sangrado
Las leucemias son las neoplasias más frecuentes en
pediatría
36,8% de todos los cánceres
 La mayoría tiene signos y síntomas de síndrome de
afectación general en el mes previo. .
 Al diagnóstico suelen tener enfermedad diseminada
(MO ,sangre periférica ,hígado ,bazo y ganglios)
 Anemia, hemorragias, fiebre.
 Hepatoesplenomegalia
 Dolores óseos.
 Hipertensión endocraneana
 Agrandamiento testicular
Fiebre:
•
Prolongada: más de 10/15 días, sin foco
infeccioso, asociada a dolores músculoesqueléticos, astenia, palidez
•
50% de los niños con leucemias agudas
Mayor riesgo de Leucemia:
Sindrome de Down (20 veces más riesgo)
 Anemia de Fanconi
 Sindrome de Bloom
 Ataxia-telangiectasia
 Sindrome de Wiskott-Aldrich
 Sindrome de Turner
 Sindrome de Poland

Hemograma
 Coagulograma
 LDH
 Parámetros metabólicos de lisis tumoral.
 Punción aspiración de médula ósea:
microscopia , citometría de flujo, biología molecular.
 Citometría de flujo en sangre periférica


Ecografía abdominal

Rx de tórax

La incidencia de enfermedad neoplásica en niños
con adenomegalias sin causa evidente es de un 1%
.Leucemias
.Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
.Neuroblastoma
.Histiocitosis
.Rabdomiosarcoma
.Cáncer tiroideo
.Metástasis






No disminuyen de tamaño en 1-3 semanas con
tratamiento atb adecuado
Mayores de 2-3 cm e indoloras
No presentan signos inflamatorios
Consistencia firme y adheridos a planos profundos
Supraclavicular o posterior al esternocleidomastoideo
Se acompañan de deterioro del estado general y
síntomas constitucionales

Adenomegalia única sin causa evidente:
• Hemograma.
• Eritrosedimentación.
• Serología para Epstein-Barr y toxoplasmosis.
• Radiografía de tórax.
• PPD
Adenomegalias generalizadas
A los exámenes complementarios básicos previamente enumerados,
agregar:
• Hepatograma.
• Serología para CMV, rubéola, hepatitis, HIV, sífilis.
• Otros estudios (medulograma, tomografía computada, etc.) se
realizarán de acuerdo con la orientación diagnóstica dada por los
procedimientos previos.

Adenomegalia localizada:
Sin foco primario detectable:
Su etiología más frecuente son las infecciones bacterianas
(Staphylococcus aureus, estreptococo betahemolítico,
anaerobios) por lo tanto se debe indicar antibioticoterapia. El
tratamiento de elección son las cefalosporinas a 50100mg/kg/día, durante un mínimo de 10 días y un máximo de
21 días. Si durante el tratamiento evoluciona hacia la fluctuación
franca, realizar drenaje quirúrgico. Si al día14 no hay respuesta al
tratamiento, biopsia ganglionar, enviando muestras del material
para anatomía patológica, impronta, examen bacteriológico
directo, cultivos e inmunotipificación.
También será indicación de biopsia la existencia de un
nódulo dominante persistente por 4- 6 semanas sin
identificación de etiología infecciosa.
Se podrá realizar punción ganglionar con aguja fina, con la
finalidad de obtener material para estudio bacteriológico o
micológico, cuando haya presunción diagnóstica firme de
proceso infeccioso bacteriano o TBC.
Frente a la sospecha de etiología neoplásica, se realizará
biopsia ganglionar sin demora, remitiendo material para
las mismas determinaciones enumeradas en el caso de
adenopatía localizada.
Arch.argent.pediatr 2003; 101(3) / 229
Adenomegalias en niños.
Normas de diagnóstico y tratamiento
Comité de Hematología*
Biopsia ganglionar
Linfoma no Hodgkin
Cáncer de tiroides
Rabdomiosarcoma

Evolución atípica de neumopatía

Masa o abombamiento de pared

Compresión medular

Compromiso del estado general

Hallazgo
Masa Tumoral mediastinal




Linfomas
Neuroblastoma
Leucemias
Tumores germinales: teratoma
Estudios
 Rx + TAC .
 RNM solo si hay signos neurológicos.
Varón de 2 años que consulta
por fiebre y dificultad
respiratoria de alrededor de una
semana de evolución
Progresivamente se agrega mayor
dificultad respiratoria, estridor y signo
de Bernard Horner unilateral
TUMOR NEUROECTODERMICO PRIMITIVO
EVOLUCIÓN POST INICIO DE
TRATAMIENTO
Diagnóstico de
neumonía sin respuesta
al tratamiento
Niña de 11 meses con abombamiento en
región dorsal y debilidad de miembros
inferiores.
Tumor germinal






Tumor renal: 90% Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Linfoma
Rabdomiosarcoma
Teratoma maligno
Tumor hepático
Masas abdominales más frecuentes por edad
< 1 año
1-5 años
5-10 años
>10 años
Neuroblastoma
Wilms
Linfoma
Burkitt
Germinales
Hepatoblastoma
Neuroblastoma
Germinales
Linfoma
Burkitt
Germinales
Linfoma Burkitt
Sarcomas
Sarcomas




Sospecharlo en todo niño pequeño, entre 1 y 5
años ,con masa abdominal.
Ecografía
TAC masa heterogénea con zonas de necrosis
que capta contraste. Puede verse la invasión de la
vena cava.
Al diagnóstico 10-15% tienen MTS en la RX de
tórax.
Varón de 4 años, los
padres detectan al bañarlo
tumoración abdominal
indolora
Niño de 6 meses que es evaluado en
control de salud por distensión
abdominal. Masa palpable de gran
tamaño en todo el abdomen
Neuroblastoma
Neuroblastoma
•
•
•
•
La alrededor del 75% de los casos se localiza en
la región abdominal.
La gran mayoría se diagnostica en los 2 primeros
años de vida.
Frecuente compromiso óseo metastásico y
compromiso del estado general
Síntomas derivados del aumento de la síntesis de
catecolaminas
Neuroblastoma







Rx de torax
Ecografía abdominal
TAC abdomen ,torax y pelvis:frec calcificaciones
Centellograma corporal total
Médula ósea
Dosaje de catecolaminas en orina( aumento de
acido vainillinmandélico y homovalínico)
Estudio histopatológico y citogenético: Nmyc


Dolor que se prolonga en el tiempo, progresivo
Antecedente traumático frecuente
Masa palpable
 Impotencia funcional

5% de tumores en Argentina
Mayores de 10 años
Osteosarcoma y sarcoma de Ewing

Rx esclerosis y neoformaciones óseas.

En Rx: tumor lítico como catáfilas de cebolla,
con gran masa en partes blandas.

RMN para valorar en tumor primario
OSTEOSARCOMA
Paciente de 3 años y 10 meses que
consulta por dolor en cadera derecha
de aproximadamente 20 días de
evolución, con exacerbación del dolor
en la última semana e impotencia
funcional.

centellograma
Zona hipercaptante en cabeza femoral
derecha.

Tomografía
SARCOMA DE EWING
Rabdomiosarcoma
 El sarcoma de tejidos blandos más frecuente en
pediatría.
 Cabeza y cuello 40%
 Aparato genitourinario 20%
 Extremidades 20%
 Tronco 10%
 Más frecuente en pacientes con
neurofibromatosis
Varón de 10 años con otalgia de 20 días. Tratamiento antibiótico por OMA y
consulta con ORL. Se suma parálisis facial periférica. Se interna con diagnóstico
presuntivo de mastoiditis.
Al examen abombamiento de paladar blando unilateral indoloro, asimetría
facial a expensas de aumento de tamaño.
Biopsia a través de paladar blando
RABDOMIOSARCOMA
Los tumores de SNC constituyen el 18,8%
El 70% de los tumores de SNC se manifiestan de inicio con
cefalea
Cuándo estudiar una cefalea?
 Cefaleas nocturnas y/o matinales que aumentan en severidad
con el tiempo
 Aparición de vómitos
 Alteraciones de la conducta
 Signos neurológicos de foco
 Alteraciones de la motricidad
 Estrabismo, diplopía
 El edema de papila (presente en el 80% de los casos)
 Macrocefalia en lactantes
•Niña de 10 años, debut con convulsión tónico clónica
focalizada. Historia de cefalea en el último período y mal
rendimiento escolar.
•Fondo de ojo: edema de papila
RF, 6 años.
Ataxia aguda.
Antecedentes:
Cefalea/vómitos 3 meses
Cambios en la conducta.
Lateralización de la marcha
Estrabismo
Tumor de fosa posterior:
mayor definición por
resonancia magnética
Es un signo de urgencia oftalmológica.
El oftalmólogo deberá descartar antes que nada
un RETINOBLASTOMA
Hallazgo

Examen de fondo de ojo

Ecografía ocular
TAC de órbitas
RMN: para valorar invasión del nervio óptico
Antígeno carcinoembrionario para evaluar
recidiva tumoral
Proptosis
Pensar en patología maligna
Puede ser:
Rabdomiosarcoma
Leucemia mieloblástica aguda
Histiocitosis
Retinoblastoma
Neuroblastoma
Tumor del nervio óptico

Niña de 10 meses que consulta por aparición de vello pubiano,
telarca y sangrado vaginal de tres meses de evolución
PUBERTAD PRECOZ
Adenoma Hipofisario
Niña de 5 años que consulta por
incremento del peso .
Signos clínicos de Sind. de Cushing
Carcinoma adrenal
Niña de 7 años que consulta por
distensión abdominal e
hirsutismo de reciente comienzo
TUMOR DE OVARIO
Para finalizar:
La consulta pediátrica no puede obviar:
la palpación de cuello y abdomen, la búsqueda
del dolor, el reflejo de ojo rojo.


Ante un cuadro infeccioso con pobre o nula
respuesta a antibióticos considerar la
posibilidad de enfermedad oncológica.
En la mayoría de los casos el
interrogatorio y el examen físico
adecuado orientarán el diagnóstico y
evitarán demoras .
Agradezco al Dr. Daniel Pollono y a la Dra Lidia Fraquelli por colaborar con
algunas imágenes para la presentación.