Download guia de practica clinica para el manejo del estrabismo en niños

ESTUDIO
ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA
EL MANEJO DEL ESTRABISMO EN
NIÑOS
MENORES DE 9 AÑOS
2006
Grupo a cargo de la elaboración de la guía
Oftalmólogos
Tecnólogos Médicos
Redacción y asesoría metodológica:
Dr. Miguel Araujo Alonso
2
Índice
Grupo a cargo de la elaboración de la guía
Resumen
Glosario de términos y abreviaturas utilizadas
I.
Introducción: Descripción general y epidemiología del estrabismo
II.
Objetivos de la guía
III.
Métodos
a. Etapas del proceso
b. Sistemas de clasificación utilizados
IV.
Escenarios clínicos a los que se refieren las recomendaciones de la
guía
V.
Síntesis de guías existentes
VI.
Síntesis de evidencia (resultados de la revisión de la literatura)
VII. Recomendaciones
• Prevención primaria
• Escenario I: Niño sano menor de 5 años
• Escenario II: Niño con factores de riesgo específicos para
estrabismo
• Escenario III. Paciente con sospecha clínica de estrabismo
VIII. Indicadores de evaluación
IX.
Bibliografía
Índice de Tablas
Tabla 1: Niveles de Evidencia
Tabla 2: Grados de Recomendación
Tabla 3: Escenarios clínicos
Tabla 4: Tecnologías de salud consideradas en la Guía
Tabla 5: Síntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes con
estrabismo en guías clínicas basadas en evidencia
Tabla 6. Síntesis de evidencia: Tamizaje
Tabla 7. Síntesis de evidencia: Diagnóstico
Tabla 8. Síntesis de evidencia: Tratamiento
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitación
Tabla 10. Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal)
Tabla 11: Opciones de seguimiento según tipo de estrabismo
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3
Resumen
La presente guía de práctica clínica contiene recomendaciones sobre la detección y manejo
de los pacientes menores de 9 años afectados por alguna de las principales variedades de
estrabismo infantil (esotropía esencial, esotropía acomodativa, exotropía de distancia
intermitente).
La mayor parte de la evidencia en este tema está dado por series de casos clínicos y algunos
estudios de cohorte, la mayoría de ellos retrospectivos, y hay una notable ausencia de
ensayos aleatorizados de buena calidad que permitan obtener demostración concluyente
sobre la superioridad de una forma de terapia sobre otra y sobre la oportunidad óptima para
tratar a los pacientes, entre otras preguntas que se plantean. Por su parte, un conjunto
importante de las recomendaciones aquí planteadas se sustentan en la opinión de expertos
en el área o son de fundamento fisiopatológico.
Existen diversas opciones de tratamiento conservador dentro del cual la corrección de los
trastornos de la refracción tiene un rol predominante. Otras terapias incluyen el uso de
prismas, ejercicios, y oclusión. La toxina botulínica, pese a sus resultados alentadores en
diversas series de casos, no ha sido comparada en estudios metodológicamente sólidos con
la cirugía. Esta última ocupa un lugar importante como último eslabón de tratamiento,
especialmente en la esotropía infantil. El seguimiento de estos pacientes debe extenderse al
menos hasta los 10 años de edad.
4
Abreviaturas utilizadas
AAO: American Academy of Ophthalmology
AC/A: relación entre convergencia acomodativa y acomodación.
D: dioptrías prismáticas
ECA: ensayo clínico aleatorizado.
GPC: Guía de práctica clínica
IC: intervalo de confianza.
N/A: no aplicable.
RR: riesgo relativo.
S/I: Sin información / información insuficiente
TBA: Toxina Botulínica Tipo A.
Glosario de términos
Ambliopía: unilateral o (infrecuentemente) bilateral condición en la cual la agudeza visual corregida es
menor a 20/20. La ambliopía ocurre antes de los 6 a 8 años de edad y sus principales causas son el estrabismo
y la anisometropía (astigmatismo, hiperopía, miopía), entidades que causan más del 90% de la condición. En
la ambliopía coexisten múltiples déficit además de la disminución de la agudeza visual tales como: a)
sensibilidad aumentada a los contornos, b) distorsiones espaciales, c) limitada habilidad de seguimiento de un
objeto, d) disminución del contraste, e) limitada respuesta de la acomodación, f) inadecuada e inestable
capacidad de fijación monocular.
Convergencia (convergente): movimiento disyuntivo binocular que lleva los ojos hacia la parte nasal para
enfocar el objeto que se acerca al observador.
Convergencia de acomodación/ acomodación o AC/A: radio que relaciona el grado de convergencia de la
acomodación y el grado de acomodación determinada por el esfuerzo de enfocar.
Convergencia acomodativa: convergencia ocular que se produce por el aumento del poder diótico del
cristalino cuando se enfoca un objeto de cerca
Convergencia fusional: capacidad de los ojos normales de mantener los ojos en convergencia, para conservar
la fusión de ambas máculas, sobre un objeto próximo.
Dioptría prismática (∆): unidad de medición angular usada para caracterizar desviaciones oculares. Un
prisma de una dioptría desvía un rayo de luz hacia la base del prisma en un centímetro a un metro. Un grado
de arco equivale aproximadamente a 1.7 ∆.
Estereopsis (Visión Estereoscópica): es la combinación en una imagen tridimensional (en el cerebro) de la
imagen individual que se forma en cada ojo.
Esotropía: desviación hacia adentro, mono o binocular, que se manifiesta sin interrumpir la fusión. La
desviación se manifiesta espontáneamente y de manera permanente.
Esotropía acomodativa refractiva: estrabismo adquirido asociado con la activación de la acomodación. La
condición es atribuida total o parcialmente a un vicio de refracción no corregido o a un elevado radio
convergencia de acomodación/ acomodación.
Exotropía: desviación permanente del ojo hacia fuera, hacia la parte temporal, mono o binocular, que se
manifiesta sin romper la fusión. Se observa espontáneamente.
5
Exotropía acomodativa: estrabismo divergente caracterizado porque la desviación es más marcada de lejos
que de cerca.
Exotropía adquirida: estrabismo divergente que aparece después de los seis años de edad y que suele
corregirse.
Esoforia: desviación del ojo hacia adentro, mono o binocular, y que se manifiesta cuando se interrumpe la
fusión, al ocluir uno de ellos.
Exoforia: desviación del ojo hacia fuera, mono o binocular, que se manifiesta cuando se interrumpe la fusión,
al tapar un ojo.
Foria: desviación latente de un ojo cuando se interrumpe la fusión, con la oclusión alternante.
Fusión: formación de una imagen a partir de las dos imágenes que son vistas de modo simultaneo por los dos
ojos. La fusión tiene dos aspectos: a) fusión motora: ajustes hechos por el encéfalo en la inervación de los
músculos extraoculares con el propósito de llevar ambos ojos a una alineación bifoveal y torsional, b) fusión
sensorial: integración en las áreas sensoriales visuales del encéfalo de las imágenes vistas con los dos ojos en
una sola imagen.
Heterotropía (tropía) o Estrabismo: desviación manifiesta de 1 D o más en la línea primaria de visión. En
esta condición, cuando el individuo trata de fijar un objeto, uno de los ojos es constante o intermitentemente
dirigido a un punto diferente al del otro ojo, lo que produce que no se forme la imagen del objeto en la fovea
del ojo con estrabismo. El estrabismo puede ser clasificado como: convergente, divergente, o vertical
Terapia ortóptica: forma limitada de terapia visual que solo trata el trabajo conjunto de los ojos y la agudeza
visual.
Tropía: desviación manifiesta del paralelismo ocular. Es sinónimo de estrabismo.
Visión: acto de percibir información visual con los ojos, la mente y el cuerpo.
Visión binocular (Binocularidad): visión que resulta de los dos ojos trabajando simultáneamente. Cuando
los ojos no trabajan coordinadamente, este tipo de visión se altera, produciéndose una perdida de la visión
estereoscópica y de la percepción de profundidad. El estrabismo y la Ambliopía son las causas más comunes
de la alteración de la visión binocular.
Visión binocular profunda: es la habilidad visual de percibir tres dimensiones en el espacio, como por
ejemplo, de juzgar la distancia relativa entre los objetos, y de desarrollar en forma apropiada los movimientos
en el espacio.
6
I.
Introducción: Descripción general y epidemiología del
estrabismo
El estrabismo (tropía) es una desviación manifiestai (1 dioptría prismática), de la línea
primaria de visión. La desviación ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la
fóvea del ojo estrábico.
Esta condición puede ser causada por alteraciones de la refracción, problemas sensoriales,
alteraciones anatómicas, alteraciones motoras o déficit de inervación. Además, puede ser el
resultado de un conjunto de causas, las que por si solas pueden no determinar la entidad. El
estrabismo en general es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de
Down -40%-, parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros, y en
niños con antecedentes familiares de estrabismo.
En general los estrabismos no tienen corrección espontánea. El 50% de los niños con
estrabismo desarrollan ambliopía y alteración en la profundidad de la percepción o
esteropsisii, a lo que se agrega ocasionalmente retraso del desarrollo sicomotor y
dificultades de la percepción visualiii. A eso se suman los efectos estéticos que son
importantes.
Las principales categorías de estrabismo son iv:
Esotropías
La más frecuente es la forma infantil o esencial. De causa idiopática y presentación clínica
anterior a los 6 meses. Se asocia ocasionalmente a desviación vertical, exacerbación de la
reacción del oblicuo inferior, nistagmus latente, fijación cruzada, y respuestas monocular
asimétrica. Generalmente no hay presencia de errores de la refracción. Corresponde al tipo
i
Existen además estrabismos latentes, no manifiestos (forias), que son relativamente frecuentes, y ocurren en
cerca de un 3 % de los preescolares y aproximadamente 15 % de niños en edad escolar y adultos. Las forias
son consideradas normales y sólo algunas sintomáticas requieren tratamiento.
ii
Amblyopia. Preferred Practice Pattern, 2002. American Academy of Ophthalmology.
iii
Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline.
American Optometric Association.
iv
Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Estrabismo. En: Oftalmología General, Editorial Mediterráneo, 11
Edición; 1997.
7
más frecuente de estrabismo v vi vii, estimándose que es tres a cinco veces más frecuente que
la Exotropíaviii.
También hay esotropías adquiridas, secundarias principalmente a problemas de la
refracción-acomodación. Las Esotropías que se deben a hiperopía son potencialmente
prevenibles si la condición es tratada antes del inicio de la desviaciónix. Se estima que más
del 30% de los niños con hiperopía superior a 4 dioptrías desarrolla esotropía a los 3 añosx.
Exotropías
De origen congénito o adquirido, la exotropía infantil tendría asociada alguna anomalía
ocular o sistémica en la mitad de los casos. El tipo más común de exotropía de inicio en la
infancia se denomina exotropía de distancia intermitente IDEX (del inglés "Intermittent
Distance Exotropía"), y generalmente se inicia antes de los 3 años de edad (habitualmente a
los 12 meses de edad).
En la exotropía intermitente, un ojo se desvía hacia fuera cuando mira un objeto distante y
durante períodos de desatención, por la luz solar brillante o cuando el sujeto está cansado.
La desviación se controla al mirar un objeto cercano por medio de mecanismos de enfoque
o fusión.
Estrabismos verticales
Mucho menos frecuentes, se asocian a anomalías verticales de los músculos y condiciones
restrictivas como el Síndrome de Brown.
Estudios extranjeros muestran que la prevalencia del estrabismo en la población general
varía entre 2 y 6% xi xii. En Chile su prevalencia ha sido estimada en 1% xiii, produciéndose
alrededor de 14.000 casos anuales; de los cuales un 8% podría requerir cirugía.
v
Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline.
American Optometric Association.
vi
Royal College of Ophthalmologists Guidelines. Guidelines for the Management of Strabismus and
Amblyopia in Childhooh. February 2000. Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in
Childhood. February 2002
vii
Rowe, F. Long-term postoperative stability in infantile esotropia. Strabismus 2000; 8(1):3-13.
viii
Donnelly UM, Stewart NM, Hollinger M. Prevalence and outcomes of childhood visual disorders.
Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):243-50.
ix
Se estima que el período crítico para el desarrollo de una agudeza visual normal se extiende hasta los 10
años de edad y es por eso que resulta crítico la detección y tratamiento de la patología oftalmológica que
pueda ocurrir en esta etapa de la vida.
x
Care of the patient with Strabismus: Esotropía and Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline.
American Optometric Association.
xi
Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric
Association.
xii
Chatzistefanou K, Mills MD. The role of drug treatment in children with strabismus and Amblyopia
Pediatric Drugs 2000; (2):91-100
8
Los beneficios potenciales del estrabismo tratado en los niños son, además de la alineación
ocular y su efecto sobre las relaciones oculo-faciales y el contacto visual con las demás
personas, el desarrollo de la agudeza visual normal y el logro de la mejor visión
binocular posible (útil para la mayoría de las actividades profesionales, deportivas y de la
vida diaria).
II. Objetivos de la guía
●
Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en pacientes menores de 9
años, basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuadas al contexto
nacional.
●
Sintetizar la evidencia científica sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones
contempladas en el manejo del estrabismo en niños menores de 9 años.
III. Métodos
3.1 Etapas del proceso
La presente guía fue elaborada mediante una metodología que contempló las siguientes
etapas:
a. Identificación y focalización del problema de salud
b. Formulación de escenarios clínicos
c. Identificación de las tecnologías de salud a considerar en la formulación de la Guía
d. Formulación de preguntas clínicas específicas
e. Definición de criterios de inclusión y exclusión de los estudios
f. Proceso de búsqueda bibliográfica y selección de estudios relevantes
g. Análisis de validez interna y externa
h. Síntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologías; clasificación
de la calidad de la evidencia
i. Análisis de alternativas
j. Formulación de recomendaciones
k. Formulación de indicadores de evaluación
3.2
Sistemas de clasificación utilizados
Efectividad de las intervenciones
xiii
Objetivos Sanitarios 2000-2010. MINSAL, Chile.
9
Respecto a las intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas, ellas fueron
clasificadas en las siguientes categorías:
i.
Efectiva: cuando la efectividad de la intervención ha sido demostrada a través
de revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, ensayos individuales
concluyentes (o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad), o se trata de
una intervención que es un estándar de atención reconocido sobre el cual no
existen incertidumbres.
ii.
Incierta: cuando existe evidencia que apoya la efectividad de la intervención
pero es de inferior calidad que la citada en la categoría anterior, o es
contradictoria o no concluyente.
iii.
Inefectiva: cuando existe demostración de inefectividad (ausencia de efecto o
asociación) en estudios concluyentes.
iv.
Perjudicial: cuando el balance de beneficio/daño se inclina a favor de este
último.
Calidad de la evidencia
La evidencia científica disponible en torno a cada una de las tecnologías evaluadas fue
clasificada según los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificación fue diseñada por el
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group (disponible en Robin
Harbour and Juliet Miller. A new system for grading recommendations in evidence based
guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336.):
Tabla 1: Niveles de Evidencia (*)
Nivel
Descripción
1++
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos
aleatorizados de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo
1+
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos
aleatorizados bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo
1-
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, o ensayos
aleatorizados con alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o cohortes de alta
calidad, o estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad, con muy
bajo riesgo de error por confusión, sesgo o azar, y una alta probabilidad de que
la relación sea causal
2+
Estudios de casos y controles o cohortes bien conducidos, con bajo riesgo de
error por confusión, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la
relación sea causal
10
2-
Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de error por confusión,
sesgo o azar, y un riesgo significativo de que la relación no sea causal
3
Estudios no analíticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos
4
Opinión de expertos
(*) Respecto a las pruebas diagnósticas, se estableció la siguiente clasificación adicional
simplificada:
1
Revisiones sistemáticas de estudios de pruebas diagnósticas o estudios de
pruebas diagnósticas con bajo potencial de sesgo.
2
Revisiones sistemáticas de estudios de pruebas diagnósticas o estudios de
pruebas diagnósticas con alto potencial de sesgo (por ejemplo, sin estándar de
referencia adecuado).
3
Opinión de expertos
Fuerza de las recomendaciones
A su vez, cada recomendación recibió una calificación que refleja la calidad de la evidencia
en que se sustenta (Tabla 2):
Tabla 2: Grados de Recomendación
Grado
A
B
Descripción
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo aleatorizado clasificado
en la categoría 1++ y directamente aplicable a la población blanco, o
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados o un conjunto de evidencia
consistente principalmente en estudios clasificados en la categoría 1+ y
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general
consistencia en los resultados, o
Estudios de pruebas diagnósticas de nivel 1
Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categoría 2++ y
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general
consistencia en los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+, o
Estudios de pruebas diagnósticas de nivel 2
C
Conjunto de evidencia que incluye estudios clasificados en la categoría 2+ y
directamente aplicable a la población blanco y que demuestra en general
consistencia en los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
11
D
Evidencia nivel 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Detalles sobre el proceso de búsqueda bibliográfica, el análisis de validez de los estudios, la
clasificación de la efectividad de las intervenciones, así como las categorías utilizadas para
clasificar la evidencia y las recomendaciones pueden ser consultados en el documento de
referencia “Instructivo: Establece Requisitos Básicos para la Elaboración de Guías Clínicas
y Protocolos del Ministerio de Salud” (Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud,
Departamento de Calidad en Salud, División de Planificación y Presupuesto, Subsecretaría
de Redes Asistenciales), disponible en www.minsal.cl, sección Calidad de prestadores.
IV. Escenarios clínicos a los que se refieren las recomendaciones
de la guía
El interés principal de esta guía son los pacientes menores de 9 años con esotropía esencial,
esotropía acomodativa, o exotropía de distancia intermitente, y abarca la detección precoz
de la enfermedad, el diagnóstico definitivo, y su tratamiento hasta la rehabilitación integral
del paciente. No aborda por lo tanto el estrabismo en adultos, las formas paralíticas,
restrictivas, ni síndromes especiales.
Dado ese marco de referencia, se distinguen 3 escenarios clínicos principales:
Tabla 3: Escenarios clínicos
I. Paciente: Niño sano menor de 5 años
II. Paciente: Niño con factores de riesgo específicos para estrabismo
III. Paciente: Niño con sospecha clínica de estrabismo
Tecnologías de salud consideradas en la Guía
Existe controversia sobre la efectividad o la costoefectividad de los programas de tamizaje
para el estrabismo. Las evaluaciones disponibles abordan el tamizaje de salud visual en
general, dentro del cual la pesquisa de estrabismo como causa de ambliopía es un
componente más, junto a los vicios de refracción y otras anomalías. En cuanto al
diagnóstico definitivo existen diversas pruebas propias de la especialidad que –junto a la
historia clínica- son la base para las decisiones de tratamiento.
Las opciones de tratamiento dependen del tipo de estrabismo que se trate:
Esotropía
12
El tratamiento procura alinear los ejes visuales y desarrollar el máximo de binocularidad.
Este puede ser quirúrgico, no quirúrgico o una combinación de ambos. Al igual que en
otras formas de estrabismo, es importante tratar cualquier ambliopía o error de refracción
significativo cuando se presentan, aunque éstos son hallazgos poco frecuentes.
La cirugía para corregir la esotropía incluye el ajuste de los músculos extraoculares que
actúan horizontalmente y puede dividirse en tres tipos:
Cirugía unilateral: debilitamiento –generalmente recesión- del recto medio que es
responsable de impulsar el ojo hacia adentro y resección (fortalecimiento) del recto lateral
que es responsable de impulsar el ojo hacia afuera;
Cirugía bilateral: debilitamiento del músculo recto medio en ambos ojos (recesión
bimedial);
Cirugía de tres o más músculos (horizontales): combinación de recesiones y resecciones.
También puede realizarse el ajuste quirúrgico de los músculos que actúan verticalmente
para corregir cualquier hipertropía significativa:
•
•
Debilitamiento del músculo oblicuo inferior responsable de impulsar el ojo hacia arriba
en la aducción;
Debilitamiento del recto superior, responsable de impulsar el ojo hacia arriba en la
abducción, la aducción y en la posición primaria (hacia adelante).
La edad a la cual se realiza la cirugía puede variar y se usan diversos términos para
describir el tiempo de la cirugía. Por ejemplo, se ha utilizado el término "ultra temprano"
para referirse al tratamiento quirúrgico entre los cuatro y los seis meses, "temprano" para
describir la cirugía antes de los dos años de edad y "tardío" para aquellos tratamientos
después de los dos años.
La forma principal de tratamiento no quirúrgico en la esotropía esencial es la toxina
botulínica A. La toxina se inyecta en los rectos medios para paralizar momentáneamente los
músculos y debilitar su acción, y así permitir a los músculos antagonistas (rectos laterales)
actuar sin oposición. Cuando el efecto paralítico desaparece después de varios meses, se
espera que la alineación haya mejorado.
Exotropía
El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico. La cirugía para corregir la exotropía
intermitente incluye el ajuste de la posición o longitud de los músculos oculares de acción
horizontal. Habitualmente, se realiza uno de los siguientes procedimientos:
Cirugía unilateral: se fortalece el músculo recto medial (responsable de impulsar el ojo
hacia adentro) y se debilita el músculo recto lateral (que impulsa el ojo hacia fuera).
13
Cirugía bilateral: el músculo recto lateral se debilita en ambos ojos.
La cirugía intenta adaptar el grado de ajuste muscular a la magnitud del estrabismo. El
procedimiento debería causar una reducción o una completa corrección de la tendencia del
ojo a desviarse hacia fuera. Sin embargo, puede ocurrir una hipercorrección que cause una
desviación interna y una pérdida completa de la visión binocular.
La edad en la que se realiza la cirugía está sujeta a controversia. Algunos recomiendan una
intervención temprana (cuatro años de edad o menos) para lograr un resultado óptimo y
otros, más tardía.
Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen especialmente:
Ejercicios ortópticos (buscan mejorar el control de cerca de la desviación en niños
mayores)
Regímenes de oclusión parcial
Tratamiento con lentes negativas o prismas (para inducir convergencia)
Tabla 4: Tecnologías de salud consideradas en la Guía
Ámbito
Detección
precoz
Tecnología
Tamizaje selectivo
Tamizaje no selectivo
Medición de la desviación
ocular
Medición de agudeza visual
Diagnóstico
Clínico
Refracción
Medición de fijación monocular
Medición de acomodación
Medición de función muscular
Tratamiento
Medición de fusión
(estereopsis)
Parche ocular
Corrección óptica (Lentes)
Prismas terapéuticos
Ejercicios ortópticos
Toxina Botulínica A (TBA)
Especificaciones / objetivos
Población de alto riesgo
Población general (preescolares < 5 años)
Cover test a distancia y de cerca, Krimsky test
(test de reflejo corneal con prisma),
Hirschberg test (Test de reflejo corneal sin
prisma)
Test de Teller test, test Broken Wheel
(caracteres Landdolt C), Snellen (test
estándar), dibujos de Allen, letras E para
iletrados
Retinoscopía, métodos subjetivos
Oftalmoscopía con calibración fija
Push up or minus lens meted, plus/minus lens
meted, retinoscopía dinámica
Observación
Test de versión y abducción
Test Worth dot, Stereo tests (test Random Dot
E), Randot test, Titmus stereo test
Desarrollo visión binocular
Desarrollo visión binocular
Establecer y mantener fusión
Mejorar habilidad de fijación y motora
Tratamiento alternativo a la cirugía
14
Cirugía de músculos
extraoculares
V.
Definición de edad, indicaciones,
complicaciones, necesidades de
reintervención, de control y seguimiento, y
tratamientos coadyuvantes. Comparación de
distintas técnicas.
Síntesis de guías existentes
En esta sección se presenta una síntesis de las recomendaciones contenidas en guías
clínicas que se encuentran explícitamente vinculadas a la literatura científica existente en el
área, que tienen asignada una categoría o nivel de evidencia específico, y se encuentran
vigentes conforme a sus autores.
Sólo una de las guías identificadas y que cumple dichos requisitos trata del estrabismo de
manera más o menos integral xiv. Las dos restantes xv xvi se refieren al tamizaje de salud
visual en niños, dentro del cual se recomienda la detección precoz de estrabismo en
población general (menores de 5 años).
La Tabla 6 se aporta un extracto de las recomendaciones de la guía principal seleccionada,
elaborada por la American Academy of Ophthalmology (AAO).
Tabla 5: Síntesis de recomendaciones de manejo de los pacientes pediátricos con
estrabismo en guía clínica de la AAO
Recomendaciones
Grado de
RecomenDación (*)
Nivel de
evidencia
(**)
---
---
---
---
A
III
A
III
Generales
Prevención y detección temprana:
• La prevención de los factores de riesgo para esotropía y la exotropía reduce
la incidencia del problema.
• El diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la refracción reduce la
incidencia de ciertos estrabismos.
Diagnóstico:
• El diagnóstico se basa en la historia ocular, antecedentes personales y
familiares, y en la evaluación de las funciones de acomodación, sensorial,
motora y refractiva.
Manejo:
• Las decisiones de tratamiento se basan en diversos factores que incluyen la
edad del paciente, su sintomatología, el efecto estético, el error refractivo
xiv
American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Esotropia and Exotropia. 2002.
American Academy of Ophtalmology. Preferred Practice Pattern: Pediatric Eye Evaluation. 2002
xvi
US Preventive Services Task Force. Screening for Visual Impairment in children younger than 5 years:
recommendation. Annals of Family Medicine 2004; 2(3):263-266.
xv
15
asociado y su grado de corrección, la agudeza visual y presencia de
ambliopía, enfermedad neurológica, el estado de la visión binocular, y la
magnitud y frecuencia de la desviación.
Seguimiento:
• Se requieren exámenes periódicos hasta los 10 años, momento en que se
alcanza la madurez visual.
• Después de los 10 años, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1 o
2 años.
---
---
---
---
A
A
A
III
III
III
A
A
III
III
A
III
A
III
---
---
---
---
A
III
A
III
A
III
A
---
III
---
---
---
---
---
---
---
A
A
III
III
A
III
A
III
A
III
Esotropía
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Todas las formas de esotropía deben tratarse.
La alineación ocular debe establecerse a la brevedad
La corrección del error refractivo (anisometropía, hiperopía, y
ocasionalmente alta miopía) es la primera modalidad de tratamiento.
Los niños con ambliopía significativa deben ser tratados antes de la cirugía
Se recomienda cirugía para corregir la esotropía si la corrección óptica no
alinea los ojos.
La cirugía de músculos extraoculares debe posponerse en niños con ángulo
pequeño, síndrome de monofijación, o esotropía de ángulo variable.
El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de
convergencia
Los prismas son efectivos como terapia coadyudante preoperatoria en
pacientes seleccionados con esotropía acomodativa
Debe tratarse la ambliopía para obtener la mejor agudeza posible antes de la
cirugía del estrabismo, sin que ello signifique retrasar el tratamiento del
estrabismo indefinidamente.
La cirugía de músculos extraoculares debe utilizarse sólo cuando los métodos
más conservadores han sido inefectivos.
Las desviaciones de menos de 12 D prismáticas generalmente no requieren
cirugía.
La mayoría de las esotropías esenciales requiere cirugía, y existe fuerte
evidencia de que esta debe hacerse antes de los 2 años.
Ejercicios no están indicados en pacientes con esotropía
La toxina botulínica puede ser útil como alternativa a la cirugía en casos
seleccionados pero su efectividad no está establecida y posee potenciales
efectos adversos
Agentes mióticos no recomendados en general por sus efectos adversos
Seguimiento:
• En niños con esotropia, la hiperopía debe vigilarse con ciclopegia al menos
anualmente (puede ser necesario intervalos menores).
• Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una
refracción ciclopégica adicional antes de concluir que hay un componente
etiológico no acomodativo.
Exotropía
•
•
•
•
•
Todas las formas de isotropía deben tratarse.
En la mayoría de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la
brevedad especialmente en los niños pequeños, si la desviación se manifiesta
una proporción importante del tiempo.
El tratamiento de la ambliopía antes de la alineación quirúrgica promueve la
visión binocular y se presume que estabiliza la alineación.
Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error de refracción
clínicamente significativo, incluyendo niveles leves de miopía
Generalmente no se recomienda la corrección de hiperopías leves a
16
•
•
•
•
•
•
•
•
•
moderadas en los pacientes con exotropía intermitente
Típicamente, la corrección de hiperopía prescrita es menor que la refracción
ciclopléjica completa para preservar alguna convergencia acomodativa.
La sobrecorrección (más de 2 D sobre el error refractivo del paciente) puede
ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control fusional
de la exotropía.
El uso de parche en el ojo dominante por 1-2 horas al día ofrece beneficio en
el corto plazo y a veces puede tener efecto de largo plazo sobre fusión y
desviación.
Los prismas pueden ser útiles para identificar pacientes con riesgo de
sobrecorrección con la cirugía y para aliviar la diplopia en tales casos
El uso de parche para tratar los pacientes con exotropía que tienen evidencia
de ambliopía puede mejorar el control fusional, disminuir el ángulo de
exodesviación, y mejorar los resultados en pacientes candidatos a cirugía.
Ejercicios de convergencia: Pueden ser útiles en pacientes con insuficiencia
de convergencia
La cirugía de músculos extraoculares debe considerarse si la desviación es de
una magnitud o frecuencia inaceptable para los padres (importante la
apreciación de éstas en condiciones de vida diaria), o no se alivia con los
lentes correctivos y el uso de parche.
Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorrección con la cirugía.
No hay evidencia concluyente sobre el momento óptimo para la cirugía.
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
A
III
-----
-----
(*): Grados de recomendación:
- A: de máxima importancia
- B: de importancia moderada
- C: relevante pero no crítico
(**): Niveles de evidencia
- Nivel I: evidencia de al menos un ensayo aleatorizado bien diseñado.
- Nivel II: evidencia de ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de casos y controles o cohortes
bien diseñados, series de tiempo múltiples
- Nivel III: evidencia de estudios descriptivos, reportes de comités u organizaciones de expertos,
opiniones de expertos (por ejemplo, paneles de consenso)
Las siguientes guías no fueron consideradas porque no especifican el tipo de evidencia que
respalda cada recomendación:
•
Guidelines for the Management of Strabismus and Amblyiopia in Childhood. Royal
College of Ophthalmologists. 2002.
•
Pediatric Eye and Vision Examination. Optometric Clinical Practice Guideline.
American Optometric Association. 2002
Las siguientes guías no fueron consideradas porque fueron retiradas por pérdida de vigencia
por parte de la institución de origen o los revisores:
17
•
Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical
Practice Guideline. American Optometric Association. 1999.
VI. Síntesis de evidencia (resultados de la revisión de la literatura)
La siguiente síntesis de evidencia deriva fundamentalmente de la revisión sistemática de la
literatura llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo (que cubre hasta Mayo 2004) 1, y
de la actualización de la respectiva búsqueda bibliográfica hasta Julio 2005, que aportó dos
revisiones sistemáticas Cochrane adicionales, sobre las intervenciones para el manejo de la
esotropía infantil 2 y la exotropía intermitente 3.
Tabla 6. Síntesis de evidencia: Tamizaje
Tecnología
Tamizaje selectivo
en población de alto
riesgo
Nivel de
Evidencia
345
Magnitud
Asociación
N/A
Efectividad
Observaciones
---
No se encontró evidencia directa de la
efectividad del tamizaje selectivo.
Prevalencia en prematuros es alta
(12%-13%).
Ver observaciones sobre tamizaje no
selectivo.
18
Tamizaje no
selectivo en
población preescolar
(menor de 5 años)
1- 6 7 8 9 10
2-3 veces
menor
ambliopía en
grupos
sometidos a
tamizaje
intensivo
respecto de
tamizaje
habitual.
Incierta
No se encontró evidencia directa de la
efectividad del tamizaje no selectivo en
menores de 5 años. Existe sin embargo
evidencia débil de que:
- Las pruebas de tamizaje tienen
razonable capacidad para detectar
estrabismo y ambliopía
- La aplicación de tamizaje intensivo
(ej. Cada 6 meses hasta los 3 años)
mejoró el resultado visual comparado
con tamizaje “habitual” (en controles
por médico general a los 3 años o por
enfermera al entrar al colegio a los 45 años)
- El tratamiento del estrabismo y la
ambliopía puede mejorar la agudeza
visual y reducir la ambliopía en el
largo plazo.
- El tamizaje no posee efectos
adversos potenciales o estos son muy
bajos.
Pruebas recomendadas:
- Después de 6 meses de edad: cover
test, prueba de reflejo de luz corneal
(Hirschberg)
Tabla 8. Síntesis de evidencia: Diagnóstico
Tecnología
Nivel de
Evidencia
Efectividad
Observaciones
3 11
Capacidad
discriminación
diagnóstica (*)
S/I
Medición de la
Desviación Ocular
N/A
Medición de
Agudeza Visual
2 11 12 13 14
S/I
N/A
Medición de
refracción
3 11 16 17
S/I
N/A
Medición de fijación
monocular
3 11
S/I
N/A
Medición de
acomodación
3 11
S/I
N/A
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios de
buena calidad sobre el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios de
buena calidad sobre el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
15
19
Medición de función
muscular
3 11
S/I
N/A
Medición de fusión
(estereopsis)
3 11
S/I
N/A
Fondo de ojo
3 11
S/I
N/A
Evaluación general
de salud
3
11
S/I
N/A
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Recomendada en GPCs
No se identificó estudios que
aborden específicamente el tema
Énfasis en identificar causas
neurológicas de estrabismo
(*): Sensibilidad, especificidad, valores predictivos
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Tratamiento
Tecnología
Esotropía: Toxina
Botulínica A (TBA)
Nivel de
Evidencia
3 18 19 20 21
Magnitud
Asociación
S/I
Efectividad
Observaciones
Efectiva
Diversas series de casos
(incluyendo pacientes menores
de 6 meses) con resultados
positivos en general respecto a
la efectividad del tratamiento
con toxina.
Se ha reportado resultados
favorables tanto en términos de
alineación (en al menos 2/3 de
pacientes) como de visión
binocular (en al menos la mitad
de los pacientes).
20
Esotropía: Toxina
Botulínica A (TBA)
vs. cirugía
3
Esotropía: Toxina
Botulínica A (TBA)
vs. cirugía para
retratamiento
postcirugía
20 22 23
S/I
Incierta
1- 24
NS
Incierta
Esotropía: Cirugía de
músculos
extraoculares
3 25 26 27
S/I
Efectiva
Esotropía: Cirugía
temprana versus
tardía
2+ 28 29 30
S/I
Incierta
Esotropía: Cirugía
temprana (entre 6 y
18 o 24 meses)
2- 33 34 35
S/I
Incierta
31 32
Diversas series de casos con
resultados contradictorios
respecto a la efectividad relativa
del tratamiento con toxina vs.
cirugía, aunque predomina
percepción de mejores
resultados con cirugía al
comparar con controles
externos. Algunos autores
sugieren utilidad principal en
esotropías de ángulo estrecho (<
20 D) y tratamiento de
sobrecorrecciones postcirugía.
Un ECA comparó las dos
opciones de retratamiento en
pacientes sin alineamiento
satisfactorio postcirugía, no
encontrando diferencias
estadísticamente significativas
entre los grupos, aunque se
aprecian ligeros mejores
resultados en alineamiento,
fusión y estereopsis en los
tratados con cirugía.
Las series de casos sobre la
historia natural de la
enfermedad y las de tratamiento
quirúrgico indican que no es
esperable su resolución
espontánea, y que la cirugía
ofrece la posibilidad de
alineamiento y de obtención de
estereopsis en al menos una
proporción de los pacientes. La
necesidad de nuevas cirugías es
frecuente (50% o más).
Las series de casos disponibles
sugieren mejores resultados con
la cirugía antes de los 2 años.
Existe ensayo no aleatorizado
multicéntrico europeo que
también sugiere resultados
levemente mejores con la
cirugía temprana, aunque a
expensas de una mayor
necesidad de nuevas
operaciones en ese grupo.
Estudios de cohorte sugieren
mejor estereopsis en tratamiento
dentro de los primeros 12 meses
que después del año, y mejor en
los tratados a los 6 meses que en
plazo posterior.
21
Esotropía: Cirugía
ultratemprana (4-6
meses) versus
temprana (entre 6 y
18 o 24 meses)
3 36 37
S/I
Inefectiva
Esotropía: Cirugía
bilateral vs.
unilateral
2- 38
S/I
Incierta
Esotropía: Cirugía de
3 músculos vs.
bilateral
3 39 40
S/I
Inefectiva
Esotropía:
Recesiones
bimediales estándar
vs. graduadas
Esotropía: corte de
ligamentos
frenadores y
membranas
intermusculares en
recesión bimedial
Esotropía:
Corrección óptica
(Lentes)
2+ 41
Incierta
2+ 42
RR alineación 10
D: 1.33 (IC 95%
1.02-1.74)
(84% vs. 63%)
N/A
Inefectiva
32
S/I
Efectiva
Esotropía: Prismas
2+
90% vs. 70%
Efectiva
Esotropía: lentes
bifocales
3 45
N/A
Incierta
Esotropía/Exotropía:
tratamiento
ambliopía
Exotropía:
Corrección óptica
(Lentes)
3 46 47
S/I
Efectiva
3 48
S/I
Efectiva
43 44
La evidencia sobre cirugía antes
de los 6 meses se limita a series
de casos pequeñas que no han
aportado resultados que orienten
de manera concluyente a un
mayor beneficio respecto del
tratamiento a los 6 meses o
posterior.
Un ensayo no aleatorizado
pequeño no detectó diferencias
entre las dos técnicas. La
técnica bimedial parece ser la
más utilizada.
Pocas series publicadas con
resultados inconsistentes. La
más reciente reporta alta tasa de
sobrecorrección.
Un solo estudio. Recesiones
estándar de 10,5 mm desde
limbo lograron una mejor
alineación ocular final.
Un solo estudio, no demostró
efectividad de la técnica.
La corrección contribuiría al
tratamiento en pacientes con
anisometropía, hiperopía, y
ocasionalmente alta miopía
Pacientes que responden a
tratamiento preoperatorio con
prismas tiene mejor resultado
quirúrgico cuando la cirugía se
ajusta al ángulo adaptado de
esotropía.
Sólo 1 serie que evaluó su uso
en pacientes con exceso de
convergencia. Posee algunas
desventajas y no hay consenso
sobre su justificación.
El resultado de la cirugía es más
favorable cuando no existe
ambliopía o es leve.
La corrección contribuiría al
tratamiento en pacientes con
hiperopía severa o hiperopía
moderada con una baja razón
convergencia
acomodativa/acomodación o
con evidencia de
hipoacomodación
22
Exotropía:
Sobrecorrección con
lentes
3 49 50
S/I
Incierta
Exotropía: Parche
(terapia de
antisupresión)
Exotropía: Prismas
3 51 52 53
S/I
Incierta
3 54 55 56
S/I
Incierta
Exotropía: Ejercicios
ortópticos
43
N/A
Incierta
Exotropía: Toxina
Botulínica A (TBA)
3 20 21
S/I
Efectiva
Exotropía: Cirugía de
músculos
extraoculares
3 57 58 59 60
S/I
Efectiva
Exotropía: Cirugía
temprana vs. tardía
3 3 65 66
S/I
Incierta
61 62 63 64
2-4 D sobrecorrección. Sin
efecto adverso sobre la miopía.
Mal tolerado en porcentaje alto
de casos.
Series pequeñas sugieren efecto
sobre desviación que en algunos
casos podría ser permanente.
Pueden controlar temporalmente
la exodesviación. Permitirían
identificar pacientes con riesgo
de sobrecorrección con la
cirugía
Ha sido recomendado en
desviaciones de ángulo pequeño
(< 20 D), pero no afectaría la
desviación a distancia. No se
identificó estudios que hubieran
evaluado específicamente esta
terapia.
Series de casos con resultados
positivos en general respecto a
la efectividad del tratamiento
con toxina (hasta 5 años plazo;
especialmente en exotropías <
20 D).
Se observan resultados
favorables en 80%-90% a
mediano plazo y en al menos la
mitad de los casos a largo plazo.
Proporción alta de
sobrecorrección, aunque la
sobrecorrección precoz tiende a
regresar e inclusive se ha
reportado como factor
pronóstico positivo en el largo
plazo.
La exotropía intermitente tiende
a regresar.
Series sugieren mejores
resultados con cirugía antes de
los 3-4 años.
Otra serie con seguimiento a 6
años después de la cirugía
sugiere que tratamiento antes de
los 7 años de edad (antes de 5
años de duración del
estrabismo) o mientras la
desviación es intermitente
aumenta la probabilidad y
calidad de la estereopsis.
Exotropía: Cirugía
bilateral vs.
unilateral
3 3 67
S/I
Incierta
Series sugieren que recesiones
bilaterales tendrían la mayor
tasa de éxito.
23
Tabla 9. Síntesis de evidencia: Seguimiento y rehabilitación
No se identificó estudios clínicos que hubieran evaluado específicamente estos aspectos en
pacientes con estrabismo infantil.
VII. Recomendaciones
Prevención primaria
•
Los pacientes con hiperopía significativa o anisometropía hiperópica deben
ser tratados para disminuir el riesgo de esotropía acomodativa y ambliopía.
3, D
•
Aunque no hay definición del umbral de hiperopía que requiere tratamiento
para prevenir la esotropía acomodativa, se recomienda el tratamiento con
lentes para reducir el riesgo de ésta.
3, D
●
Los pacientes con miopía o anisometropía miope deben ser tratados para
disminuir el riesgo de exotropía.
3, D
24
Escenario I: Niño sano menor de 5 años
Tamizaje / Detección precoz
●
Si bien no existen estudios que hayan demostrado la efectividad de los
programas de tamizaje universal para estrabismo en niños preescolares, se
ha estimado que sus beneficios superarían sus potenciales efectos adversos.
Por esta razón, aunque esta guía no recomienda aplicarlos de manera
sistemática, los prestadores pueden llevar a efecto un programa de tamizaje
en población general (< 5 años), en la medida que consideren su
costoefectividad y evalúen los resultados del mismo en el corto y largo
plazo.
3, D
•
En caso de aplicarse, el tamizaje debe abordar los principales problemas
que pueden afectar el pronóstico visual del niño en conjunto, y no sólo el
estrabismo.
4, D
Escenario II: Niño con factores de riesgo específicos para estrabismo
Tamizaje / Detección precoz
•
Pese a la falta de evidencia directa, la alta prevalencia de estrabismo hace
recomendable la aplicación de métodos de tamizaje para esta patología en
los siguientes casos:
4, D
o Prematurez
o Enfermedades que se asocian a retraso del desarrollo
neurológico; Síndrome de Down
o Antecedentes familiares de estrabismo
25
●
En estos pacientes las pruebas diagnósticas deben ser aplicadas por
profesionales entrenados (oftalmólogo, tecnólogo médico)
4, D
●
La primera evaluación en estos pacientes –salvo sospecha clínica- debe
realizarse a más tardar a los 3 meses de edad
4, D
Escenario III. Paciente con sospecha clínica de estrabismo
Criterios de derivación a especialista
●
Cualquier niño en el cual se detecte durante un examen de rutina o consulta
médica alguna de las siguientes alteraciones debe ser derivado a evaluación
oftalmológica:
o Anormalidad de la alineación ocular
o Anormalidad de la motilidad ocular
o Limitación de la agudeza visual
o Nistagmo
o Cualquier anomalía estructural visible
o Problema de aprendizaje que se sospeche asociado a problema
visual
3, D
•
Ante la duda sobre la posibilidad de existencia de un estrabismo, en niños
mayores de 6 meses es útil la utilización del test de Hirschberg (Tabla .....):
4, D
Tabla 10: Test de Hirschburg (reflejo de luz corneal)
Indicaciones
a. Diferenciar desviaciones verdaderas de pseudoestrabismos
b. En niños no cooperadores, evaluar sólo la alineación
Técnica
a. Sostenga una linterna tipo lápiz enfrente del niño, a un brazo (50 cms) de
distancia
b. Gane la atención del niño prendiendo y apagando la luz
c. Cuando el niño fije su atención en la luz, note la posición del reflejo de la luz
en cada córnea
Interpretación
a. Normal (ausencia de estrabismo): el reflejo cae en la porción nasal de cada
córnea
b. Esodesviación: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia temporal
c. Exodesviación: en el ojo desviado, el reflejo se desplaza hacia medial
26
Diagnóstico oftalmológico
La historia clínica debe incluir los siguientes elementos, que deben ser
documentados en la ficha clínica del paciente:
• Datos demográficos.
• Motivo de consulta: inicio de la desviación, frecuencia, ojo afectado,
presencia de diplopia y uso de lentes.
• Historia ocular completa.
• Historia sistémica, peso de nacimiento, antecedentes perinatales.
• Historia familiar, incluyendo condiciones oculares (estrabismo, ambliopía,
lentes, otros) y enfermedades sistémicas relevantes.
• Medicamentos en uso y alergias.
4, D
El examen oftalmológico debe evaluar las funciones de acomodación, sensorial,
motora y refractiva. Se debe medir y documentar:
• Alineación ocular de cerca y lejos.
• Función de la musculatura extraocular.
• Acomodación
• Fijación monocular
• Fusión (estereopsis)
• Nistagmus.
• Agudeza visual.
• Refracción cicloplégica.
• Examen de fondo de ojo.
3, D
Es deseable obtener fotografías del paciente antes del tratamiento y durante el
seguimiento
4, D
Manejo terapéutico
Las decisiones de tratamiento se deben establecer en forma individual con
acuerdo e información de los padres o tutores.
4, D
Las variables a considerar al evaluar la efectividad del tratamiento son:
a) Obtención de Agudeza Visual normal en cada ojo
b) Obtención o mejoramiento de la fusión
c) Eliminación de adaptaciones sensoriales y mejoramiento la refracción
d) Obtención una favorable apariencia en la alineación de los ojos
(cosmética)
4, D
Para las decisiones de tratamiento se debe considerar en general:
• Edad del paciente al inicio de la desviación.
• Edad actual del paciente
• Signos y síntomas (diplopia, fotosensibilidad, astenopia).
4, D
27
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Efecto de la desviación en el aspecto del paciente.
Corrección actual del error de refracción.
Adherencia/aceptación de los lentes correctores.
Enfermedades concurrentes, especialmente parálisis cerebral y retrasos
neuromotores.
Agudeza visual.
Magnitud y frecuencia de la desviación.
Estado de la visión binocular.
Error refractivo cicloplégico.
Presencia y severidad de la ambliopía.
Esotropía
•
Todas las formas de esotropía deben tratarse.
3, D
•
La alineación ocular debe establecerse a la brevedad para promover la
binocularidad, prevenir y tratar la ambliopía y normalizar las relaciones
oculofaciales, especialmente en los niños pequeños.
3, D
Selección del tratamiento
Corrección error de refracción
•
En todos los casos, la corrección de cualquier error refractivo significativo
uni o bilateral (anisometropía, hiperopía, y ocasionalmente alta miopía)
mediante lentes es la primera modalidad de tratamiento. En la mayoría de
los pacientes con esotropía acomodativa esto es suficiente como
tratamiento, aunque algunos requieren además cirugía.
3, D
•
Se recomienda la corrección del error refractivo en cualquier paciente con ≥
1.50 D de hiperopía para determinar si hay un componente acomodativo (en
pacientes con retraso de desarrollo neurológico este umbral puede ser
menor).
4, D
•
El grado de corrección de la hiperopía debe ser el necesario para corregir la
alineación. En general será completo, pero esto puede variar y requerirse
subcorrección o el uso de ciclopléjicos dependiendo de la tolerancia y otros
factores específicos.
4, D
•
La hiperopía debe vigilarse con ciclopegia al menos anualmente (puede ser
necesario intervalos menores).
4, D
•
Si la esotropia no se controla con los lentes en uso, debe hacerse una
refracción ciclopégica adicional antes de concluir que hay un componente
etiológico no acomodativo.
4, D
28
•
Se recomienda también el tratamiento inicial con lentes en presencia de
desviación de ángulo variable, mayor desviación en la visión cercana,
cambio en la desviación después de la cicloplegia, e historia familiar de
hiperopía, ambliopía, esotropía acomodativa, o uso de lentes a edad
temprana.
4, D
Tratamiento de la ambliopía:
•
En los niños con ambliopía y estrabismo ambas entidades deben tratarse
simultáneamente, siendo el tratamiento de elección para la ambliopía el
parche del ojo sano.
3, D
•
La duración e intensidad de la oclusión ocular por ambliopía debe ajustarse
a la edad de inicio y de detección del déficit, a su severidad, y a la respuesta
inicial y adherencia al tratamiento.
4, D
•
El tratamiento de la ambliopía debe realizarse antes de la cirugía para
aumentar la probabilidad de binocularidad (sin que ello signifique retrasar
la cirugía significativamente).
3, D
Otras modalidades de tratamiento para casos específicos:
•
El uso de lentes bifocales puede estar indicado en casos de exceso de
convergencia (esotropía < 10 D a distancia asociada a esotropía cercana
persistente pese a corrección hiperópica completa)
3, D
•
En grupos seleccionados de pacientes con esotropía acomodativa el uso de
prismas puede promover la visión binocular.
3, D
•
Los ejercicios no están indicados en pacientes con esotropía
4, D
•
Los agentes mióticos no están en general indicados en pacientes con
esotropía y poseen potenciales efectos adversos
4, D
Cirugía:
•
Se recomienda cirugía para corregir la esotropía si la corrección óptica no
alinea los ojos. La mayoría de las esotropías esenciales requerirá cirugía.
3, D
•
La cirugía de músculos extraoculares debe posponerse en niños con ángulo
pequeño (< 12 D), síndrome de monofijación, o esotropía de ángulo
variable.
4, D
•
La cirugía debe realizarse antes de los 2 años.
2, B
29
•
No existe evidencia concluyente de superioridad de una técnica quirúrgica
sobre otra. Si bien la recomendación más frecuente es el uso de la recesión
bimedial como tratamiento estándar, la decisión final debe adaptarse a las
condiciones especificas del paciente y preferencias del cirujano.
2-/3, C
•
Pacientes con esotropía acomodativa que responden a tratamiento
preoperatorio con prismas tiene mejor resultado quirúrgico cuando la
cirugía se ajusta al ángulo adaptado de esotropía.
2+, B
•
El retratamiento de pacientes que no alcanzan alineación por sobre o
subcorrección puede realizarse con cirugía o toxina botulínica (aunque hay
leves indicios de mejores resultados con la cirugía, no hay evidencia
concluyente de superioridad de ninguna de las dos técnicas).
1-, B
•
Existe muy limitada evidencia a favor de las recesiones bimediales estándar
vs. las graduadas, y en contra del corte de ligamentos frenadores y
membranas intermusculares en la recesión bimedial.
2+, C
Toxina botulínica:
•
La toxina botulínica es efectiva para el tratamiento de la esotropía, pero su
efectividad parece ser inferior a la de la cirugía y posee riesgo de ptosis, por
lo que no se recomienda como terapia de primera línea en reemplazo de la
cirugía en esotropías ≥ 20 D.
3, D
•
La toxina botulínica puede considerarse como tratamiento inicial en
esotropías de ángulo estrecho (< 20 D) con buena fusión binocular.
4, D
•
La toxina botulínica es efectiva para el retratamiento de pacientes que no
alcanzaron alineamiento con la cirugía y puede utilizarse como alternativa a
ésta.
1-, B
Exotropía
•
Todas las formas de exotropía deben tratarse.
3, D
•
En la mayoría de los casos, debe restablecerse el alineamiento ocular a la
brevedad especialmente en los niños pequeños, si la desviación se
manifiesta una proporción importante del tiempo.
4, D
Selección del tratamiento
Corrección error de refracción
30
•
Se debe prescribir lentes para corregir cualquier error clínicamente
significativo que cause visión reducida en uno o ambos ojos (cualquier
grado –inclusive leve- de miopía , anisometropía, hiperopía > 3 D, y
astigmatismo)
3, D
•
En general no se recomienda la corrección de hiperopías leves a moderadas
–en este último caso, a menos que exista una baja razón convergencia
acomodativa/acomodación- en los pacientes con exotropía intermitente,
porque la reducción de la convergencia acomodativa puede empeorar el
control o magnitud de la exodesviación
3, D
•
En general, la corrección de hiperopía prescrita debe ser menor que la
refracción ciclopléjica completa para preservar alguna convergencia
acomodativa
4, D
Tratamiento de la ambliopía:
•
Se aplican a este respecto las mismas recomendaciones dadas para la
esotropía.
3, D
•
La presencia de ambliopía en un paciente con exotropía sin una causa
evidente (por ejemplo, anisometropía) debe alertar para la búsqueda de
otras causas neurológicas.
4, D
Otras modalidades de tratamiento potencialmente útiles:
•
La sobrecorrección (2-4 D sobre el error refractivo del paciente) puede
ayudar a estimular la convergencia acomodativa y mejorar el control
fusional, pero debe ser controlada por la posibilidad de intolerancia,
especialmente en niños pequeños.
3, D
•
Parche (terapia de antisupresión): El uso de parche en el ojo dominante por
1-2 hrs al día ofrece beneficio en el corto plazo y a veces puede tener efecto
de largo plazo sobre fusión y desviación.
3, D
•
Prismas: Pueden neutralizar temporalmente la exodesviación y mejorar el
control fusional.
4, D
•
Ejercicios de convergencia: Pueden ser útiles en pacientes exotropia leve o
moderada (< 20 D) especialmente si existe insuficiencia de convergencia (>
4, D
31
exotropía en visión cercana)
•
Toxina botulínica: puede producir correcciones permanentes en una
proporción de casos, especialmente en exotropías leves (< 20 D)
3, D
Cirugía:
•
La cirugía de músculos extraoculares debe considerarse si la desviación es
de una magnitud o frecuencia alta (por ejemplo, al menos el 50 por ciento
de las horas de vigilia) o inaceptable para los padres (es importante la
apreciación de éstas en condiciones de vida diaria), no se alivia con los
lentes correctivos y el uso de otras medidas conservadoras, o se observa
deterioro de la función binocular.
3, D
•
Se debe identificar los pacientes con riesgo de sobrecorrección con la
cirugía, para lo cual son útiles las pruebas de adaptación con prismas.
3, D
•
En general se recomienda realizar la cirugía antes de los 4 años de edad
3, D
•
En general se recomienda la recesión bilateral como terapia estándar
3, D
Seguimiento
•
Los pacientes con estrabismo deben ser objeto de seguimiento periódico
hasta los 10 años -momento en que se alcanza la madurez visual-, aún
cuando exista buena respuesta al tratamiento inicial, por su riesgo sostenido
de desarrollar ambliopía, perder la visión binocular y presentar recurrencia
de la desviación.
4, D
•
Los intervalos de control se deben ajustar al tipo de estrabismo, plan de
tratamiento y resultados de los controles previos. La Tabla .... aporta
algunas orientaciones con plazos de referencia sugeridos por la American
Optometric Association.
4, D
Tabla 11: Opciones de seguimiento según tipo de estrabismo
Tipo de Estrabismo
Esotropía acomodativa
Esotropía y Exotropía infantil
Exotropía Intermitente
Seguimiento
< 6 años: cada 4 a 6 meses
6-10 años: cada 6 a 12 meses
< 2 años: cada 3 meses
2-5 años: cada 4 a 6 meses
6 a10 años: cada 12 meses
< 5 años: cada 4 a 6 meses
5-10 años: cada 6 a 12 meses
32
Fuente: Care of the patients with Strabismus: Esotropia and exotropia. Optometric Clinical Practice
Guideline. American Optometric Association
•
Después de los 10 años, si el paciente esta estable, se puede evaluar cada 1
o 2 años.
4, D
•
El seguimiento debe considerar:
o Historia y examen con documentación fotográfica.
o Tolerancia y efectos adversos del tratamiento; adherencia al uso
de lentes y parches.
o Nivel de colaboración del niño con el examen.
o Aspecto, frecuencia y tamaño de la desviación.
o Agudeza visual y/o patrón de fijación con corrección del error
refractivo.
o Desviación a con fijación a distancia y de cerca con corrección
del error refractivo.
o Observación de patrones A o V y/o disfunción oblicua.
o Estado de la visión binocular.
o Estado refractivo.
4, D
VIII. Indicadores de evaluación
La presente guía puede ser evaluada a través de uno o más de los indicadores de procesos y
resultados que se proponen a continuación:
Procesos
•
Proporción de pacientes sometidos a una primera cirugía de estrabismo en los que el
tratamiento quirúrgico se efectúa dentro de los plazos recomendados en la guía.
Resultados
●
Proporción de pacientes con visión binocular simple normal al término del tratamiento
●
Proporción de pacientes con mejoría significativa de la alineación al término del
tratamiento
33
IX. Bibliografía
1
“Análisis de la Información Científica para el desarrollo de Protocolos AUGE: Estrabismo
en menores de 9 años”. Juan Pablo López, Liliana Jadue H, Beatriz Bueno, Marisol
Concha, Sandra Hernández. Universidad del Desarrollo. Septiembre 2004. (No publicado).
2
Elliott S, Shafiq A. Intervenciones para la esotropía infantil (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3
Richardson S, Gnanaraj L. Intervenciones para la exotropía de distancia intermitente
(Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
34
4
Holmström, G., Azazi, M., Kugelberg, U. Ophthalmological follow up of preterm infants:
population based, prospective study of visual acuity and strabismus. Brit. J. Ophthalmol.
1999; 83:143-150.
5
Carruthers, J. Pediatric ophthalmology. Current Opinion in Ophthalmology 1996; 7:3-7.
6
US Preventive Services Task Force. Screening for Visual Impairment in children younger
than 5 years: recommendation. Annals of Family Medicine 2004; 2(3):263-266.
7
Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I; ALSPAC Study Team.
Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from
randomised trial. BMJ 2002;324(7353):1549.
8
Williams C, Harrad RA, Harvey I, Sparrow JM; ALSPAC Study Team. Screening for
amblyopia in preschool children: results of a population-based, randomised controlled trial.
ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Ophthalmic
Epidemiol 2001;8(5):279-95.
9
Bray, L. Preschool Vision Screening: A Prospective Comparative Evaluation. Eye 1996;
10:714-718.
10
Newman, D. Preschool vision sreening: outcome of children referred to hospital eye
service. British Journal of Ophthalmology 1996; 80:1077-1082.
11
American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Esotropia and
Exotropia. 2002.
12
Stager DR, Birch EE. Preferential-looking acuity and stereopsis in infantile esotropia. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1986 Jul-Aug;23(4):160-5.
13
Richman JE, Petito GT, Cron MT. Broken wheel acuity test: a new and valid test for
preschool and exceptional children.J Am Optom Assoc. 1984 Aug;55(8):561-5.
14
Davidson DW, Eskridge JB. Reliability of visual acuity measures of amblyopic eyes. Am
J Optom Physiol Opt. 1977 Nov;54(11):756-66.
15
BURIAN HM, CORTIMIGLIA RM. Visual acuity and fixation pattern in patients with
strabismic amblyopia. Am Orthopt J. 1962;12:169-74.
16
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Refraction in
Children, Position Statement. October 23, 1999.
17
Rosenbaum AL, Bateman JB, Bremer DL, Liu PY. Cycloplegic refraction in esotropic
children. Cyclopentolate versus atropine. Ophthalmology 1981;88:1031-4.
35
18
McNeer KW, Spencer RF, Tucker MG. Observations of bilateral simultaneous botulinum
injections in infantile esotropia. Journal of Pediatric Ophthalmology and
Strabismus 1994;31(4):214-9.
19
Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to
strabismus surgery. Ophthalmology 1980;87:1044-9.
20
Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR. Botulinum treatment of childhood
strabismus. Ophthalmology 1990;97:1434-8.
21
Magoon EH. Chemodenervation of strabismic children. A 2- to 5-year follow-up study
compared with shorter follow-up.Ophthalmology. 1989 Jul;96(7):931-4.
22
Biglan AW, Bumstine RA, Rogers GL. Management of strabismus with botulinum toxin
A. Ophthalmology 1989;96:935-943.
23
Ing MR. Botulinum alignment for congenital esotropia.Trans Am Ophthalmol Soc.
1992;90:361-7; discussion 367-71.
24
Tejedor J, Rodriguez JM. Early re-treatment of infantile esotropia: comparison of
botulinum toxin and re-operation. British Journal of Ophthalmology 1999;83(7):783-7.
25
Birch E, Stager D, Wright K, Beck R. The natural history of infantile esotropia during the
first six months of life. Journal of the American Association for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus 1998;2(6):325-8.
26
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Spontaneous resolution of early-onset
esotropia: Experience of the congenital esotropia observational study. American Journal of
Ophthalmology 2002;133:109-118.
27
Keskinbora KH, Pulur NK. Long-term results of bilateral medial rectus recession for
congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004 Nov-Dec;41(6):351-5.
28
Lang J. The optimum time for surgical alignment in congenital esotropia. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus. 1984 Mar-Apr;21(2):74-5.
29
Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. Ophthalmology 1980;90:132-
5.
30
von Noorden GK. A reassessment of infantile esotropia. XLIV Edward Jackson
memorial lecture. Am J Ophthalmol. 1988 Jan 15;105(1):1-10.
31
Meyer K, Breitschwerdt H, Kolling GH, Simonsz HJ. The early vs late infantile
strabismus surgery study: do sources of bias exist in this non-randomised trial. British
Journal ot Ophthalmology 1998;83(8):934-8.
36
32
Klainguti G. [Early surgery in infantile esotropia] Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005
Mar;222(3):172-4.
33
Birch E, Stager D, Everett M. Random dot stereoacuity following surgical correction of
infantile esotropia. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1995;32:231-5.
34
Birch E, Stager D, Wright K, Beck R. The natural history of infantile esotropia during the
first six months of life. Journal of the American Association for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus 1998;2(6):325-8.
35
Wright KW, Edelman PM, McVey JH, Terry AP, Lin M. High grade stereo-acuity after
early surgery for congenital esotropia. Archives of Ophthalmology 1994;112:913-9.
36
Helveston EM, Ellis FD, Plager DW, Miller KK. Early surgery for essential infantile
esotropia. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1990;27:115-9.
37
Ing MR. Outcome study of surgical alignment before six months of age for congenital
esotropia. Ophthalmology 1995;102(12):2041-5.
38
Arnoult JB, Yeshurun O Mazow ML. Comparative study of the surgical management of
congenital esotropia of 50 prism dioptres or less. Journal of Pediatric
Ophthalmology 1976;13(3):129-131.
39
Forrest MP, Finnigan S, Gole GA. Three horizontal muscle squint surgery for large angle
infantile esotropia. Clinical and Experimental Ophthalmology 2003;31(6):509-516.
40
Minkoff OV, Donahue SP. Three-muscle surgery for infantile esotropia in children
younger than age 2 years. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005 May-Jun;42(3):144-8;
qiuz 174-5.
41
Kushner B, Morton G. A randomized comparison of surgical procedures for infantile
esotropia. American Journal of Ophthalmology 1984;98:50-61.
42
Friendly DS, Parelhoff ES, McKeown CA. Effect of severing the check ligaments and
intermuscular membranes on medial rectus recessions in infantile
esotropia. Ophthalmology 1993;100(6):945-8.
43
Repka MX, Connett JE, Scott WE. The one-year surgical outcome after prism adaptation
for the management of acquired esotropia. Ophthalmology. 1996 Jun;103(6):922-8.
44
Efficacy of prism adaptation in the surgical management of acquired esotropia. Prism
Adaptation Study Research Group.Arch Ophthalmol. 1990 Sep;108(9):1248-56.
45
Ludwig IH, Parks MM, Getson PR. Long-term results of bifocal therapy for
accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1989;26:264-70.
37
46
Weakley DR Jr, Holland DR. Effect of ongoing treatment of amblyopia on surgical
outcome in esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997 Sep-Oct;34(5):275-8.
47
Epelbaum M, Milleret C, Buisseret P, Dufier JL. The sensitive period for strabismic
amblyopia in humans. Ophthalmology. 1993 Mar;100(3):323-7.
48
Iacobucci IL, Archer SM, Giles CL. Children with exotropia responsive to spectacle
correction of hyperopia. Am J Ophthalmol 1993;116:79-83.
49
Caltrider N, Jampolsky A. Overcorrecting minus lens therapy for treatment of
intermittent exotropia. Ophthalmology 1983;90:1160-5.
50
Kushner BJ. Does overcorrecting minus lens therapy for intermittent exotropia cause
myopia? Arch Ophthalmol 1999;117:638-42.
51
Flynn JT, McKenney S, Rosenhouse M. [A method of treating intermittent divergence
strabismus (author's transl)]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1975;167:185-90.
52
Freeman RS, Isenberg SJ. The use of part-time occlusion for early onset unilateral
exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1989;26:94-6.
53
Berg PH, Isenberg SJ. Treatment of unilateral exotropia by part-time occlusion. Am
Orthopt J 1991;41:72-6.
54
Kushner BJ, Morton GV. Distance/near differences in intermittent exotropia. Arch
Ophthalmol 1998;116:478-86.
55
Kushner BJ. Diagnosis and treatment of exotropia with a high accommodation
convergence-accommodation ratio. Arch Ophthalmol 1999;117:221-4.
56
Dadeya S, Kamlesh, Naniwal S. Usefulness of the preoperative prism adaptation test in
patients with intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003 MarApr;40(2):85-9.
57
Oh JY, Hwang JM. Survival analysis of 365 patients with exotropia after surgery. Eye.
2005 Sep 16;
58
Kim TW, Kim JH, Hwang JM. Long-term outcome of patients with large overcorrection
following surgery for exotropia. Ophthalmologica. 2005 Jul-Aug;219(4):237-42.
59
Gezer A, Sezen F, Nasri N, Gozum N. Factors influencing the outcome of strabismus
surgery in patients with exotropia. J AAPOS. 2004 Feb;8(1):56-60.
60
Paik HJ, Yim HB. Clinical effect of early surgery in infantile exotropia. Korean J
Ophthalmol. 2002 Dec;16(2):97-102.
38
61
Maruo T, Kubota N, Sakaue T, Usui C. Intermittent exotropia surgery in children: long
term outcome regarding changes in binocular alignment. A study of 666 cases. Binocul Vis
Strabismus Q. 2001;16(4):265-70.
62
Keenan JM, Willshaw HE. The outcome of strabismus surgery in childhood exotropia.
Eye. 1994;8 ( Pt 6):632-7.
63
Zibrandtsen P, Rindziunski E, Gregersen E. Ten years follow-up of surgery for
intermittent exotropia. Acta Ophthalmol (Copenh). 1986 Aug;64(4):374-8.
64
Ruttum MS. Initial versus subsequent postoperative motor alignment in intermittent
exotropia. J AAPOS 1997;1:88-91.
65
Pratt-Johnson JA, Barlow JM, Tillson G. Early surgery in intermittent exotropia.
American Journal of Ophthalmology 1977;84(5):689-94. 930997.
66
Abroms AD, Mohney BG, Rush DP, et al. Timely surgery in intermittent and constant
exotropia for superior sensory outcome. Am J Ophthalmol 2001;131:111-6.
67
Kushner BJ. Selective surgery for intermittent exotropia based on distance / near
differences. Archives of Ophthalmology 1998;116(3):324-8. 9514485.
39