Download 10-13 Científico.qxd

10-13 Científico.qxd
30/11/07
15:15
Página 11
a) Ambliopía anisometrópica:
está causada por una diferencia en el error de refracción, incluso tan pequeña
como 1.00 D de la esfera.
Resulta de una interacción
binocular anormal debida a
la superposición de una imagen enfocada y otra desenfocada, o por la superposición de imágenes grandes y
pequeñas (aniseiconia).7
b) Ambliopía meridional: se
debe a deprivación formal
de la visión en un meridiano.
Puede ser unilateral o bilateral y está causada por astigmatismo no corregido.7
c) Ambliopía isoametrópica: es
bilateral y está causada por
errores de refracción simétricos altos, generalmente
hipermetropía.
Ambliopía por deprivación de estímulo:7 puede ser unilateral o bilateral y está causada por opacidades en los medios (ejemplo:
cataratas) o ptosis grave.
5. LA OCLUSIÓN COMO TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPÍA
El periodo sensitivo durante el cual la
ambliopía se puede recuperar llega
hasta la edad de 7-8 años en la
Gaceta Optica
ambliopía estrábica y más lejos (1112 años) en la ambliopía anisometrópica.7
Dentro de los distintos tratamientos
para recuperar la ambliopía, la oclusión directa es el más utilizado (ocluimos el ojo con mejor Agudeza Visual).
Sin embargo, la mayor parte de los
datos publicados en cuanto al tratamiento de la ambliopía son retrospectivos y no controlados y, por lo tanto,
el manejo del paciente se ha basado
principalmente en observaciones e
impresiones clínicas. Por ello, Pediatric Eye Disease Investigador Group
(PEDIG), una red de profesionales de
la visión pediátrica, universitarios y
comunitarios, diseñó y llevó a cabo
una serie de estudios clínicos para
evaluar las diferentes modalidades de
tratamiento para la ambliopía. Así
mismo existen en paralelo otras líneas
de investigación llevadas a cabo por
Monitored Occlusion Treatment of
Amblyopia
Study
Cooperative
(MOTAS), las cuales también se han
tenido en cuenta en esta revisión
bibliográfica.
De esta manera, teniendo en cuenta
datos publicados de PEDIG, MOTAS
y de otros artículos referenciados,
tenemos distintas opciones de tratamiento dependiendo de las edades de
los pacientes:
MENORES DE 7 AÑOS:
• Según estudios realizados por
PEDIG:
- En ambliopías moderadas: se
obtienen mejorías similares cuando prescribimos 2 horas de oclusión diarias que cuando se prescriben 6, siempre y cuando al
menos durante 1 hora se realicen
actividades en visión próxima.
Dichas mejorías son para cada
caso de 2.4 líneas de Agudeza
Visual para el ojo ambliope e
incluso en el 62% de los pacientes se llega a mejorar en 3 o más
líneas.8
- Ambliopía severa: cuando al
menos durante 1 hora se realizan
actividades de cerca dentro del
periodo de 6 horas de oclusión
diarias se obtienen prácticamente los mismos resultados que al
prescribirse oclusión total (todo
el día o todas las horas que el
niño esté despierto), con la
correspondiente hora de trabajos
en visión próxima, siendo la mejoría de 4.8 líneas en el grupo de
oclusión parcial frente a 4.7 líneas en el de oclusión total.9
• Según MOTAS:
- Se consiguen los mismos resultados prescribiendo 2 horas de
oclusión al día que con un número mayor, salvo con la diferencia
de que al ocluir durante más de 2
horas el número de semanas de
duración de la terapia oclusiva se
reducirá, indistintamente, tanto
421 diciembre 11
10-13 Científico.qxd
30/11/07
15:15
Página 12
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
en ambliopías severas como moderadas.
En el 82% de los pacientes las mejoras
tendrán lugar durante las 6 primeras
semanas del tratamiento.10, 11
DE 7-12 AÑOS:
• Según estudios realizados por PEDIG, el
53% de los niños tratados con oclusión
parcial de 2 a 6 horas (junto con instilación
de Atropina, trabajos en visión próxima
durante el periodo de oclusión y corrección
óptica dependiendo del caso) mejoró notablemente. En el caso de los niños que sólo
llevaron corrección óptica hubo mejoría
sólo en un 25% de los casos. Esto ocurre
indistintamente en ambliopías severas y
moderadas.12
DE 13-18 AÑOS:
• Otros estudios de PEDIG demuestran
tanto en ambliopías moderadas como severas que:
- En pacientes que previamente han sido
tratados de ambliopía no se obtienen
mejorías significativas entre los que
tuvieron terapia oclusiva, de 2 a 6 horas
de oclusión diarias (más la corrección
óptica) o los que llevaron únicamente la
corrección. Sólo el 25% y el 23% de los
pacientes respectivamente obtuvieron
una ganancia de 2 líneas en la Agudeza
Visual de su ojo ambliope.
AMBLIOPÍA MODERADA
AMBLIOPÍA SEVERA
2 h oclusión = 6 h de oclusión*
6 h de oclusión = oclusión total*
PEDIG
MENORES DE 7 AÑOS
AMBLIOPÍA MODERADA Y SEVERA
MOTAS
Ocluir 2 o más horas es indistinto, pero cuantas más horas ocluyamos
menos tiempo durará el tratamiento.
* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.
- Por el contrario, en pacientes que nunca
han seguido un tratamiento para la
ambliopía sí se apreciaba una mejoría
significativa con regímenes de oclusión
de entre 2 y 6 horas diarias (el 47% de
estos pacientes mejoró la AV del ojo
ambliope en 2 o más líneas), no siendo
así en aquellos pacientes que sólo llevaron corrección óptica.12
AMBLIOPÍA MODERADA Y SEVERA
ENTRE 7 - 12 AÑOS
Mejor oclusión (+ atropina, tareas VP y
Rx dependiendo del caso) que sólo Rx
* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.
12 diciembre 421
AMBLIOPÍAS MODERADAS Y SEVERAS
ENTRE 13 - 18 AÑOS
SIN TRATAMIENTO PREVIO
CON TRATAMIENTO PREVIO
Oclusión + Rx mejor que sólo
Rx
Oclusión + Rx = sólo Rx
6. OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO
• Atropina: es un fármaco que bloquea la inervación parasimpática de la pupila y el músculo
ciliar, causando la dilatación pupilar y la pérdida de la acomodación. Generalmente, este
método ha sido reservado para casos en que
los niños no tolerasen el parche por distintos
motivos (alergias, factores psicosociales, etc.).
- Estudios recientes de PEDIG han demostrado que en el caso de ambliopías moderadas, aunque inicialmente con el parche se
obtienen mejorías más rápidas (a los 6
meses 3.6 líneas de Agudeza Visual frente
a 2.84 líneas de mejoría con la Atropina), a
lo largo del tiempo la Atropina resulta ser
tan efectiva como la oclusión. (Después de
2 años de tratamiento la ganancia de Agudeza Visual con el parche es de 3.7 líneas
mientras que con la Atropina es de 3.6.)14
- Otros estudios de PEDIG concluyeron
que la Atropina instilada a diario en ambliopías moderadas era tan efectiva como la
instilada sólo 2 veces por semana (fines de
semana), siendo la mejoría media de 2.3
líneas de Agudeza Visual en ambos grupos.
En el 47% de los pacientes del grupo de
instilación diaria la Agudeza Visual llegó a
ser igual o mejor que la del ojo sano frente
al 52% del grupo de los fines de semana.15
Gaceta Optica
10-13 Científico.qxd
AMBLIOPIA MODERADA
(PEDIG)
30/11/07
15:15
Página 13
EFECTOS
Parche = Atropina a largo plazo
DOSIS
1 gota diaria = 2 gotas semanales
DIFERENCIAS ENTRE LA OCLUSIÓN CON PARCHE Y
LA INSTILACIÓN DE ATROPINA2
Efectos en la apariencia del paciente
Efectos secundarios
locales
Efectos sistémicos
Cumplimiento
Binocularidad
Estado de disconformidad del niño
Oclusión con Parche
Atropina
Demasiado visible
No es visible
Irritación y alergia
Ninguno
Resulta fácil para el niño
quitárselo
Resulta perjudicada durante
el tratamiento
Puede llegar a ser muy alto
• Lentes de Contacto opacas: las lentes
de uso diario opacas tiene el mismo fundamento que la terapia de oclusión con
parche. Los resultados obtenidos son
satisfactorios hasta el punto de conseguirse un aumento en la AV (LogMar) de
aproximadamente 0.52 incluso en niños
mayores de 8 años.17
b) Deben llevarse las gafas a tiempo
completo durante al menos un
periodo de entre 6 y 12 semanas.
c) Si la disminución de la Agudeza
Visual persiste (es decir, sigue
habiendo ambliopía) se decidirá el
tratamiento a seguir. En caso de que
se opte por la oclusión se comenzará con 2 horas de oclusión diarias,
vigilando la AV a los 2 meses.
d) Si en ese periodo de tiempo no hay
más mejorías y la ambliopía persiste, se considerará incrementar el
tiempo de oclusión o bien cambiar
el tratamiento.
Alergia
Son muy raros pero
peligrosos
Es seguro que el niño
no se lo puede quitar
Permite la binocularidad periférica
Rara vez es mayor
que con el parche
• Sólo corrección óptica: el simple
hecho de prescribir una corrección
óptica idónea es un paso importante
en el tratamiento de la ambliopía, ya
que ésta produce unas mejorías significativas que continúan dándose durante varias semanas. Estas mejoras son
tales que, según estudios de MOTAS,
en el 22% de los pacientes sólo con la
corrección óptica se llegó a mejorar
hasta el punto de no necesitar ningún
otro tratamiento. Aun así, en la mayoría
de los casos sigue siendo necesario,
tras un periodo de adaptación a la
nueva corrección óptica, un tratamiento adicional para la ambliopía.11
Gaceta Optica
• Penalización óptica: consiste en emborronar mediante lentes de contacto o lentes oftálmicas la imagen del ojo sano en
beneficio del ojo ambliope. Este procedimiento proporciona buenos resultados y
carece de tantos perjuicios como la oclusión, aunque aún no se han realizado
estudios clínicos que lo demuestren.16
7. RECURRENCIA DE LA
AMBLIOPÍA
La oclusión no es una cura milagrosa:
sólo el 50% de los niños ambliopes
recupera una visión normal. Además,
una vez finalizado el tratamiento, se les
debe mantener en un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado
que 1/4 de los niños recae al año
siguiente de finalizar el tratamiento.13
e) Si después de esto nuevamente no
ocurren cambios o la ambliopía se
resuelve, se considerará reducir las
horas o incluso finalizar el tratamiento. Aun así habrá que continuar con un seguimiento durante el
año posterior, ya que como hemos
dicho antes existe riesgo de recurrencia de la ambliopía.
Agradecimientos:
8. LÍNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA 2
Amelia Nieto Bona por su idea y motivación.
a) Prescribir la refracción basada en la
retinoscopía con cicloplegia.
Isabel Sánchez Pérez por sus sugerencias y gran ayuda.
BIBLIOGRAFÍA
1- Prieto-Díaz J y Souza-Dias C. Estrabismo. Buenos Aires: Prieto-Díaz, 1996:
57-65
2- Holmes JM y Clarke MP. Amblyopia. Lancet, 2006;367:1343-1351
3- Care of the patient with Amblyopia: Optometric Clinical Practice Guideline. St Lois: 1994. American Optometric Association.
4- Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of prescribed
patching regimens for treatment o severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003;110:2075-2087
5- Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching
regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol
2003;121:603-611
6- Pickwell D. Anomalías de la visión binocular (2ª ed.). Barcelona:
JIMS,1996: 146
7- Kanski JJ. Oftalmología Clínica (5ª ed.). Madrid: Elsevier España, 2004:
533-534.
8- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of
Ophthalmology 2003;120:268-278
9- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003;110(11):2075-2087
10- Awan M, Proudlock FA, Gottlob I. A randomized controlled trial of unila-
teral strabismic and mixed amblyopia using occlusion dose monitors to
record compliance. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:1435-1439
11- Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, et al. Treatment dose-reponse in
amblyopia therapy: the Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study
(MOTAS). Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:3048-3054
12- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized Trial of Treatment of Amblyopia in Children Aged 7 to 17 Years. Archives of Ophthalmology
2005;123:437-447
13- Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after
cessation of treatment. J AAPOS 2004;8:420-428
14- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two years follow-up of a
6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate
amblyopia in children. Archives of Ophthalmology 2005;123:149-157
15- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology, 2004;111:2076-2085
16- Simons K, Stein L, Sener EC, Vitale S and Guyton DL. Full-time atropine,
intermittent atropine and optical penalization and binocular outcome in treatment of strabismic amblyopia. Ophthalmology, 1997;104:2143-2155
17- Anderson JE, Brown SM, Mathews TA, Mathews, SM. Opaque contact
lens treatment for older children with amblyopia.
Eye & Contact Lens, 2006;32:84-87
421 diciembre 13