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Estimado Padre/Guardián:
Well Child (WCI) o Compañía de niño sano estará en la escuela de su niño/niña para realizar
exámenes de salud que incluirán revisión médica, de la vista, de los oídos, desarrollo del
comportamiento y dental. Si los resultados del examen indican que su niño/niña necesita una
atención más cercana en cualquiera de estas áreas, una remisión será hecha a personal médico
apropiado basado en conclusiones hechas de acuerdo a los resultados. Compañía de niño sano no
dará tratamiento a su niño. Si usted no tiene un doctor, uno será elegido de acuerdo al seguro que
tenga.
Estos exámenes de salud serán proporcionados en la escuela y se hacen durante horas de la
escuela. Si usted está interesado en que su niño/niña reciba la revisión médica, complete las formas
(incluyendo la firma de consentimiento) y regréselo a la escuela lo más pronto posible. Estos
servicios son también proporcionados por su doctor El examen de Well Child es lo mismo que una
visita al pediatra. Por favor tenga en cuenta que Cover Kids y los seguros privados/comerciales solo
pagarán por un solo examen de estos al año. Para más información acerca de Well Child por favor
visite nuestra página web www.wellchild.com.
Por favor complete esto SOLO si su hijo/hija tiene
TENNCARE o COVERKIDS
El examen incluye lo siguiente:
Una historia comprensiva que incluye preguntas de desarrollo/conducta. Por favor complete cada uno
de los formularios incluidos. Si necesita ayuda al llenar estas formas llame sin costo al teléfono 1866-403-5858 y nos dará gusto asistirle en su idioma.
Examen de la vista y de los oídos.
Un examen físico completo (el niño será desvestido, pero convenientemente cubierto durante el
examen –vea la página siguiente para mas explicación).
Revisión de las vacunas. Los padres deben dar consentimiento firmado para que el expediente de
las vacunas sea revisado por el
personal de la Compañía de niño sano. Nosotros nos
comunicaremos con usted si su hijo/hija requiere más vacunas.
En los siguientes análisis de laboratorio (la sangre será recolectada del dedo de su niño) y los
análisis serán realizados únicamente: a) para las edades mostradas abajo b) cuando los padres lo
soliciten c) cuando sea médicamente necesario:
Hematocrito (Hierro):
5 años de edad, 13 años de edad y en adelante.
Colesterol total:
5 años de edad y mayores en riesgo.
Plomo:
5 años de edad y menores en riesgo.
Glucosa (Azúcar):
Niños identificados con riesgo.
Orina:
Niños identificados con riesgo.
Prueba de células falciformes:
Niños identificados con riesgo.
SI USTED QUIERE QUE SU HIJO/HIJA RECIBA EL EXAMEN DE SALUD, POR FAVOR
CONSERVE ESTA PRIMERA PAGINA PARA SUS RECORDS.
11/14/2012
Este documento no puede ser usado, duplicado o publicado sin el consentimiento expreso y legal de Well Child Inc. La reproducción
no autorizada de este material, en su totalidad o en partes, puede resultar en una acción legal inmediata.
Llámenos si desea estar
presente. Marque sin costo
al 1-866-403-5858.
Visite www.wellchild.com
FORMA DE CONSENTIMIENTO/DE REGISTRO
Es muy importan te que complete cada pregunta
*Información requerida
Nombre de la escuela: ______________________Grado:_____ Sección: __Maestro/a: ___________
*NOMBRE DEL NIÑO – Escriba por favor
Apellido
Primer nombre
DIRECCIÓN
CIUDAD:
SEXO
Masculino
Femenino
*NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
Inicial de segundo nombre
RAZA: Negro o Afroamericano
Blanco
Hispano
Asiático
Otra
ESTADO:
CODIGO POSTAL:
EDAD_____ * FECHA DE NACIMIENTO
/
(MM/DD/AAAA)
/
NOMBRE DEL DOCTOR O DE LA CLÍNICA DEL NIÑO:
Nombre del Seguro Médico(Por favor encierre uno):
Tenn-Care Select, United Health Plan, Blue Care,
Tenn-Care Member ID:_________________________ Amerigroup, CoverKids, Sin seguro medico
Seguro Privado: Nombre: ______________________ # de póliza: ______________________
# de grupo: ______________________
Nombre del primer beneficiario: _________________ Fecha de nacimiento: ______________
INFORMACION DEL PADRE O TUTOR
*NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
RELACION CON EL NIÑO/NIÑA
*TELEFONO DE LA CASA
TELEFONO DEL TRABAJO
(
) __ __ __ - __ __ __ __ (
)__ __ __ - __ __ __ __
*TELEFONO CELULAR
(
)__ __ __ - __ __ __ __
Correo Electrónico: ____________________________________ Para que reciba el resultado del examen
PRIMER IDIOMA QUE SE HABLA EN LA CASA ___________________________
*AMIGO/FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED PARA CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre _________________________Relación _______________Teléfono (______)________________
Nombre _________________________Relación _______________Teléfono (______)________________
Un examen de Well Child es igual a uno en la oficina de su doctor e incluye los siguientes procedimientos:
1. Escuchar el corazón y los pulmones. 2. Sentir y escuchar el estómago. 3. Checar la espalda por escoliosis (curvatura
de la columna) 4. Examinar la piel por problemas como sarpullidos o infecciones.
5. Valorar etapas de desarrollo por medio de la observación.
Omitir este paso
Un Pediatra o Enfermero de Practica familiar conducirá el examen detrás de una cortina privada. Durante el examen se
le alzará la ropa.
CONSENTIMIENTO DEL PADRE/TUTOR Y CONOCIMIENTO Nota de prácticas de privacidad está disponible en www.wellchild.com
Mi hijo/hija tiene permiso de recibir el examen físico anual proporcionado por la Compañía Well Child el cual será realizado en
el actual ciclo escolar. He sido informado de las notas de privacidad de Well Child. Doy permiso para que los resultados del
examen me los traiga mi hijo/hija a casa en un sobre cerrado y también autorizo que proporcionen información a mi compañía
de seguros con el fin de procesar las solicitudes de pago y recibir el pago por las prestaciones médicas de los servicios
prestados. Para propósitos de tratamiento y referido, yo autorizo que los manden al Departamento de salud, a la escuela y al
doctor de mi hijo/hija. Doy permiso para entregar el registro de vacunación (tarjeta de vacunas) de mi hijo/hija al personal de
Well Child para que sean revisados.
*Fecha___________________
*Firma del Padre/Tutor_____________________________
11/14/2012
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HISTORIA
*Es muy importante que complete cada pregunta
Nombre del niño/niña: __________________________________SSN: ______________________
*Medicinas que está tomando actualmente: _____________________________________________
________________________________________________________________________________
*Por favor marque abajo si su niño/niña está recibiendo alguno de estos servicios:
Desarrollo (Habilidades motrices/aprendizaje)
Lenguaje
Visión (Usa lentes/Contactos)
Dieta, sueño y Eliminación:
WIC
¿Su hijo/hija desayuna?
¿Su hijo/hija come frutas y verduras?
¿Es su hijo/hija vegetariano estrictamente?
¿Su hijo/hija toma leche baja en grasa?
¿Su hijo/hija cena junto con su familia?
¿Su hijo/hija come mucha comida freída o grasosa?
¿Cuántas horas duerme su hijo/hija en la noche?
La cantidad de orina de su hijo/hija es:
Los desechos del intestino de su hijo/hija son:
No
No
No
No
No
No
No
6
5
7
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
8
9
10
11
12
Normal
Normal
Mucha
Poca
Diarrea
#_____días
Dura
#_____días
Su hijo/hija generalmente toma agua de
La ciudad
De pozo
Agua embotellada
El apetito de su hijo/hija es:
Bueno
Promedio/regular
Selectivo/poco
¿Con qué frecuencia su hijo/a ejercita físicamente más de 30 minutos?
0-3 días
4 días o más
Por favor responda cada uno de los siguientes.
Historial de salud del niño/niña: ¿Ha tenido su niño/a alguna vez alguna de las siguientes...?
Conteste No o Si con una X Conteste Tratado "T" con una X
Ningún
Problema
Médico
Acné
No
Si
T
ADHD/ADD
No
Si
T
Anemia
No
Si
T
Asma
No
Si
T
Autismo
No
Si
T
Problemas de
No
Si
T
Comportamiento
Problemas de
No
Si
T
Sangrado
Tipo: ____________
Cáncer
No
Si
T
Tipo: ____________
Dolor de
No
Si
T
pecho que requiera atención médica
Varicela
No
Si
T
Diabetes
No
Si
T
Infección en
No
Si
T
los oídos
Eczema
No
Si
T
Soplo en el corazón
Problemas del corazón
Tipo: ____________
VIH/ Sida
Problemas del hígado
Paperas
No
No
Si
Si
T
T
No
No
No
Si
Si
Si
T
T
T
Hernia umbilical
No
Si
T
Se ha desmayado
No
Si
T
haciendo ejercicio
Tubos en los oídos
No
Si
T
Ataques
No
Si
T
Tuberculosis
No
Si
T
Problemas de tiroides
No
Si
T
Migrañas
No
Si
T
Prueba de células
No
Si
T
falciformes
Rasgo de células
No
Si
T
falciformes
Dolores de
No
Si
T
Enfermedad de células
No Si T
cabeza
falciformes
Niñas: Empezado la menstruación: Mes________ Año_______ ¿Sangrado abundante? No Si
¿Ha sido su hijo/hija hospitalizado o ha tenido operaciones?
No
Si (Explique y de fechas):
______________________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo(a) alergias a medicinas?
No
Si Amoxicilina
Penicilina Otro: _________
¿Tiene su hijo(a) alergias a comida?
No
Si Cacahuates
Mariscos
Otro: _________
¿Tiene su hijo(a) alergias al medio ambiente?
No
Si
Polvo/
Césped/
Otro: _________
Suciedad
Polen
11/14/2012
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HISTORIA
Nombre del niño/niña: _______________________________________________
¿Esta su hijo/hija al corriente con sus vacunas?
No
Si
No se
Embarazo de la madre e historia del recién nacido
¿Nació su hijo/hija prematuro?
No
Si
¿Tuvo usted o su hijo/hija alguna dificultad o problemas durante su embarazo o nacimiento?
No
Si Explique____________________________________________________________
Historia de desarrollo
¿Tuvo su hijo/hija problemas o retraso al sentarse?
No
Si
¿Tuvo su hijo/hija problemas o retraso al caminar?
No
Si
¿Tuvo su hijo/hija problemas o retraso al hablar?
No
Si
(Si su respuesta es Si, por favor explique): _____________________________________________
¿Ha notado alguna diferencia en la manera en que su hijo/hija se ha desarrollado comparado con
otros niños de la misma edad?
No
Si
(Si su respuesta es Sí, explique por favor): ______________________________________________
Historia familiar (M=Madre, F=Padre, S=Hermana, B=Hermano, GM=Abuela, GF=Abuelo)
Marque el
con una X si la respuesta Si
Nadie
Defectos de nacimiento: Tipo: ... …
M
F
S
B
GM
GF
Alta presión …
… … …
M
F
S
B
GM
GF
Problemas del corazón: Tipo: … …
M
F
S
B
GM
GF
Asma/Enfermedad pulmonar … …
M
F
S
B
GM
GF
Cáncer: Tipo: …
…
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Dolor de pecho
…
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Enfermedad del hígado …
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Tuberculosis …
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Células falciformes
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Ataque fulminante …
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
Enfermedad mental
…
…
…
M
F
S
B
GM
GF
M
F
S
B
GM
GF
M
F
S
B
GM
GF
…
…
…
Enfermedad hereditaria: Tipo:
Diabetes/Azúcar …
…
…
…
…
Historia Social/Socioeconómico
Número de niños en la casa _________
¿Hay alguien que fume en la casa?
No
Si
¿Tiene su casa alarma de fuego?
No
Si
¿Usa su hijo/hija cinturón de seguridad?
No
Si
¿Ha repetido su hijo/hija algún año escolar?
No
Si
¿Es usted
Madre/Padre soltero/a
Ambos padres en casa
Ambos padres al cuidado del niño?
¿Tiene su hijo/hija problemas en la escuela? No
Si, Si su respuesta es Si
Explique: _________________________________________________________________________
Explique cualquier otra información de salud adicional: ____________________________________
11/14/2012
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CUESTIONARIO DE EVALUACION DE RIESGO
Nombre del niño/niña: _______________________________________________
Tuberculosis: Por favor note que si contesta “Si” o “Inseguro” puede recibir un referido para que vea a su
doctor o al departamento de salud para una revisión más profunda.
1. ¿Ha estado su hijo/hija en contacto con una persona con tuberculosis?
2. ¿Tiene su hijo/hija sida o está considerado en riesgo de infección de sida?
3. ¿Está su hijo/hija en contacto con alguno de los siguientes: infectado de
sida, personas de la calle, personas del acilo de ancianos,
institucionalizados, jóvenes y/o adultos encarcelados, drogadictos
o trabajadores de granja?
4. ¿Tiene su hijo/hija baja las defensas del sistema inmunológico,
debido a una enfermedad o porque está en tratamiento por alguna
enfermedad?
5. ¿Nació su hijo/hija en Asia, África, o latino América, es refugiado o
inmigrante?
6. ¿Ha tenido su hijo/hija una reacción anormal en la piel (enrojecimiento
o hinchazón) al recibir un examen de tuberculosis en la piel?
No
No
Si
Si
Inseguro
Inseguro
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
Colesterol. – Por favor note que si contesta “Si” o “Inseguro” puede que su hijo/hija reciba un examen para
checar el nivel de colesterol.
7. ¿Tiene su hijo/hija factor de riesgo de contraer enfermedad coronaria
como inactividad física, obesidad o Diabetes Mellitus (Azúcar)?
8. ¿Existe historial familiar (padres y/o abuelos) con enfermedad del corazón
o periférica vascular adquirida antes de los 55 años de edad?
9. ¿Existe historial familiar (padres y/o abuelos) con alto colesterol en la
sangre?
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
Plomo. - Responda para niños de 12 meses hasta 5 años de edad SOLAMENTE- Por favor note que si contesta
“Si” o “Inseguro” puede recibir un referido para que vea a su doctor o al departamento de salud para una
revisión más profunda.
10.¿Vive su hijo/hija o visita regularmente una casa/apartamento construido
antes de 1950? (Esto incluye la guardería, casa de niñera o familiares)
11. ¿Tiene su hijo/hija un hermano, compañero o amigo que tiene o tuvo
envenenamiento por plomo?
12. ¿Vive su hijo/hija o visita regularmente una casa/apartamento
construido antes de 1978 con reciente remodelación o en construcción?
13. ¿Ha su hijo/hija alguna vez comido pintura, crayones o tierra?
No
Si
Inseguro
No
Si
Inseguro
No
No
Si
Si
Inseguro
Inseguro
11/14/2012
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LISTA DE SINTOMAS PEDIATRICOS 17 (PSC-17)
Nombre del niño/niña: _______________________________________________
* Información requerida
La salud emocional y física van en conjunto en los niños. Como los padres son los primeros en darse
cuenta si hay un problema de comportamiento, emocional o de aprendizaje en ellos, usted puede
ayudar a su hijo/hija a obtener el mejor cuidado posible contestando las siguientes preguntas. Por
favor indique lo que mejor describe a su hijo/hija.
Por favor encierre lo que mejor describa a su hijo/hija.
Nunca (0)
A veces (1)
Seguido (2)
1. Nervioso, incapaz de estar quieto
2. Se siente triste, infeliz
3. Sueña despierto
4. Se niega a compartir
5. No comprende los sentimientos de otras personas
6. Se siente desesperanzado
7. Tiene problemas para concentrarse
8. Pelea con otros niños
9. Se muestra enojado consigo mismo
10. Culpa a otros por sus problemas
11. Parece divertirse menos
12. No obedece las reglas
13. Es incansable
14. Molesta a otros
15. Se preocupa mucho
16. Toma cosas que no le pertenecen
17. Se distrae fácilmente
TOTALES:
Comentarios:
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WELL CHILD
ENCUESTA DE SERVICIOS DE SALUD
Querido Padre/Guardián:
1. ¿Es la primera vez que usa los servicios de Well Child
para recibir un examen de salud anual?
Si
No se
-Si su respuesta es “No” – por favor complete la encuesta completa
a. ¿Le llevó su hijo/hija un sobre amarillo con los
No
Si
resultados del examen el año pasado?
No se
b. ¿Está satisfecho con los servicios que recibió
de Well Child?
2. ¿Ha notado mejoras en su hijo/hija después de haber
No
No
Si
No
Si
No se
No se
recibido los servicios de Well Child? Si su respuesta es “Si”, ¿En qué áreas?
Asistencia
Logros
Comportamiento
Salud
Otro__________
3. ¿Le gustaría compartir una historia del examen de salud
No
Si
No se
que recibió su hijo/hija con Well Child?
Si su respuesta es “Si”, por favor use el espacio de abajo o digamos como nos podemos contactar
con usted.
_______________________________________________________________________
4. ¿Hay algún cambio o mejoría que quiera sugerir a Well
No
Si
Child en los exámenes? Si su respuesta es “Si, por favor explique abajo:
No se
________________________________________________________________________
5. ¿Cuál es la cosa más valiosa que ha aprendido de la participación de su hijo/hija en el examen anual
conducido por Well Child?
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta tan importante. Valoramos nuestra relación con
nuestras familias y esperamos continuar sirviendo a su hijo/hija o hijos en el futuro.
11/14/2012
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Servicios de la vista
Querido Padre/Guardián:
Nosotros entendemos la fuerte conexión entre la buena salud de los ojos y que le vaya bien a
sus hijos en la escuela. Well Child ha sido invitado a la escuela de sus hijos para realizar exámenes
de la vista y darles lentes a los estudiantes que lo necesiten mientras están en la escuela. Este
servicio está disponible si usted decide no utilizar su optometrista familia.
Si quiere que revisemos los ojos de su hijo(a) o renovar la receta de sus lentes, con su
permiso ahora pueden ser vistos por Well Child en su escuela.
Por favor complete el formulario adjunto y envíelo a la escuela de su hijo(a). Con esto le
da permiso a Well Child para proporcionar servicios de seguimiento de optometría.
Nombre del niño(a): ___________________
Apellido del niño(a): ____________________
Teléfono: _____________________
Fecha de nacimiento: __________________
SSN: ______________________________
Escuela: _____________________________
AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE LA VISTA Y TRATAMIENTO
Yo autorizo a la realización de exámenes de optometría, tratamientos y / o referidos por doctores, incluyendo el uso
no médico de los extensores (es decir, los pasantes / estudiantes) como se considere apropiado en su juicio
profesional. Well Child puede emplear el oftalmólogo o tener un contrato que permita realizar estos servicios.
Reconozco que cualquier información obtenida de este examen se puede utilizar con fines educativos, siempre que
las identidades individuales, los derechos y libertades sean protegidos. Así mismo, otorgo mi permiso para
proporcionar toda la información necesaria para el pago o reclamo por cualquier compañía de seguros. Para
propósitos de tratamiento y referido, yo autorizo que le den información al sistema escolar.
Si desea que le proporcionemos este servicio a su hijo(a) por favor complete esto y la siguiente página con
historial clínico.
Firma del padre/Guardián legal: X______________________________ Fecha: ___________
Por favor llame a Well Child si tiene preguntas o quiere estar presente durante el examen
11/14/2012
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SALUD DE LA VISTA Y QUESTIONARIO DE HISTORIAL MEDICO
Nombre del niño(a): ______________________________________________________
¿Es tu primer examen de la vista?
Si
No Fecha del último examen de la vista: _________ Doctor que realizó el
último examen de la vista: _________________
HISTORIAL DE SALUD DE LA VISTA DE SU HIJO(A)
HISTORIAL MEDICO DE SU HIJO(A)
Glaucoma
Si
No
Células falciformes
Si
No
Cataratas
Si
No
Cambio de peso brusco
Si
No
Herida en el ojo
Si
No
Diabetes
Si
No
Enfermedad de la retina
Si
No
Alta presión arterial/Hipertenso
Si
No
Perdida de la vista/ Ciego
Si
No
Bronquitis
Si
No
Bizco/ Estrabismo
Si
No
Congestión nasal
Si
No
Ojo perezoso/Ambliopía
Si
No
Asma
Si
No
Infección en el ojo
Si
No
Diarrea/Estreñimiento
Si
No
Ojo reseco
Si
No
Problemas genitales, del riñón, de la vejiga
Si
No
Dificultad para leer
Si
No
Artritis, dolor en articulaciones/ músculos
Si
No
Vista borrosa
Si
No
Problemas en la piel
Si
No
Visión doble
Si
No
Dolores de cabeza, migraña, ataques
Si
No
Enrojecimiento de los ojos
Si
No
Problemas mentales/ emocionales
Si
No
Comezón en los ojos
Si
No
Problemas de tiroides/ otras glándulas
Si
No
Siente algo dentro de los ojos
Si
No
Anemia, problemas de sangrado
Si
No
Exceso de agua y lagrimeo
Si
No
Diabetes
Si
No
Orzuelo o chalazión
Si
No
Otros:
Ojos cansados
Si
No
HISTORIAL FAMILIAR MEDICO Y DE LA VISTA
Inseguro
Relumbrar o sensibilidad a la luz
Si
No
Glaucoma
Si
No
Inseguro
Flashes/ cosas flotantes en la vista
Si
No
Cataratas
Si
No
Inseguro
Dolor en los ojos
Si
No
Enfermedad de la retina
Si
No
Inseguro
¿Usa su hijo(a) lentes?
Si
No
Perdida de la vista/Ciego
Si
No
Inseguro
Si es Si, ¿Qué tan viejos son sus lentes?
Bizco/ Estrabismo
Si
No
Inseguro
Meses:________________
Años:___________
Ojo perezoso/Ambliopía
Si
No
Inseguro
MEDICINA: Enliste toda la medicina incluyendo
Alta presión arterial/
Si
No
medicamentos sin receta medica
Hipertenso
Inseguro
Diabetes
Si
No
HISTORIAL DE DESARROLLO DEL NIÑO(A)
Inseguro
¿Nació su hijo(a) prematuro?
Si
No
Inseguro
¿Tuvo la mama o el bebe dificultades y/o problemas durante el embarazo?
Si
No
Si su respuesta es Si explique:
¿Tuvo su hijo(a) algún retraso al aprender a (Sentarse, caminar, hablar…)?
Si su respuesta es Si explique:
Si
No
Inseguro
¿Tiene su hijo(a) problemas en la escuela? (leer, escribiendo cosas del pizarrón, etc.)
Si su respuesta es Si explique:
Si
No
Inseguro
¿Esta su hija embarazada o amamantando (solo para estudiantes mayores)
Si
ALERGIAS DEL NIÑO(A) (¿Tiene su hijo(a) alergias?)
Alergias a medicina
Si
No
Si su respuesta es Si explique:
Alergias al ambiente/ por temporadas
Si
No
Si su respuesta es Si explique:
Alergias a la comida u otros:
Si
No
Si su respuesta es Si explique:
No
Inseguro
11/14/2012
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INFORMACION DE SU COMPAÑIA DE SEGURO
Nombre del niño/niña: _______________________________________________
Por favor cheque su compañía de seguro
Blue Care
United Healthcare (UHCCP) Americhoice
Amerigroup
Tenn-Care Select
Coverkids
Sin seguro
Si tu seguro NO está en la lista anterior, por favor llena la información de
abajo
NOMBRE DEL TITULAR DEL
SEGURO
TELEFONO DE CASA
FECHA DE NACIMIENTO DEL
TITULAR DEL SEGURO
COMPAÑIA DE SEGUROS
NUMERO DEL GRUPO DE
SEGURO
NUMERO DE LA POLIZA DE
SEGUROS
Un examen ocular completo consiste en lo siguiente:
• Historia ocular y médica
• Medida de la visión
• Medida de la receta de lentes de aumento
• Pruebas para el movimiento del ojo, visión binocular, y enfoque
• Evaluación de la salud ocular que puede incluir dilatación de la pupila
• Dilatación del alumno es usando gotas para los ojos para hacer la pupila más grande
para ayudar a los médicos examinar la salud de la vista interior. La dilatación puede
incluir una cierta sensibilidad a la luz y visión borrosa leve durante un máximo de 4
horas.
• Para garantizar que la salud ocular de mi hijo/hija es normal:
___ Yo autorizo que le hagan dilatación de la pupila
___ Yo programare la dilatación de la pupila en una fecha posterior
11/14/2012
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