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COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto CONCIENCIA ESTADO EN EL CUAL UNO SE DA CUENTA DE SI MISMO Y DEL AMBIENTE COMA AUSENCIA TOTAL DE CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y EL AMBIENTE AUN CUANDO EL SUJETO SEA ESTIMULADO EXTERNAMENTE TRASTORNOS DE CONCIENCIA • OBNUBILACION: < alerta, somnolencia • ESTUPOR: sueño profundo, slo se despierta a estímulos intensos y repetidos • CONFUSION: mala interpretación de estímulos sensoriales, agitación TRASTORNOS DE CONCIENCIA Una conciencia reducida o alterada es reflejo de: • Alteración bilateral o difusa de las funciones cerebrales • Insuficiencia del SARA HERNIAS CEREBRALES TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica • • • • RESPIRACION PUPILAS MOTILIDAD OCULAR RESPUESTA MOTORA PORQUE SE ELIGEN ESTOS PUNTOS DE EVALUACION? PORQUE EVALUAN EL TRONCO CEREBRAL PATRONES RESPIRATORIOS Cheyne Stokes Hiperventilación Neurógena Central En cúmulos Apnéustica Atáxica TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica • RESPIRACION: Tronco indemne Eupneica Cheyne Stoke Tronco dañado HNC apnéustica en cúmulos atáxica TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica • RESPUESTA MOTORA APROPIADA INAPROPIADA NULA flexión extensión TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica PUPILAS Tronco indemne Tronco dañado isocóricas reactivas midriáticas isocóricas hiporreactivas arreactivas PUPILAS NORMALES DIENCEFALICAS MESENCEFALICAS PROTUBERANCIALES HERNIA DEL UNCUS FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO VI par FLM III par OD recto int recto ext OI MOC - MOV Cabeza a izquierda Cabeza a derecha H2O helada H2O helada TRASTORNOS DE CONCIENCIA Evaluación Neurológica • MOC MOV Tronco indemne Tronco dañado MOC ( + ) MOV ( + ) MOC (-- ) MOV (--) DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS • Diagnóstico Clínico • Test de Apnea • Estudios Electrofisiológicos • Estudios de Flujo DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Diagnóstico Clínico • APNEA • AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA • PUPILAS INTERMEDIAS O MIDRIATICAS ARREACTIVAS • MOC Y MOV NEGATIVOS DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Test de Apnea • Se desconecta al paciente de la ARM • Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120) • Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios • En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios Electrofisiológicos • EEG • Potenciales Evocados ELECTROENCEFALOGRAMA POTENCIALES EVOCADOS PEAT ONDA I PESS MS ARRIBO ERB ARRIBO CORTICAL DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS Estudios de Flujo Cerebral • Angiografía Cerebral de 4 vasos • Centellografía Cerebral • Doppler Transcraneal HTE Aumento de la resistencia vascular Edema cerebral glial perivascular colapso de pequeños vasos isquemia Destrucción del árbol vascular intracerebral por necrosis ANGIOGRAFIA CEREBRAL HIPERTENSION ENDOCRANEANA AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO ARRESTO CIRCULATORIO ANGIOGRAFIA CEREBRAL • Normalmente primero se llenan las arterias intracerebrales de < resistencia y luego las extracerebrales de > resistencia. • Esto se invierte con la muerte cerebral • El flujo cerebral se detiene a nivel de la base del cráneo (región petrosa de la carótida interna) ANGIOGRAFIA CEREBRAL AUSENCIA DE FLUJO INTRACRANEAL DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS • Sensibilidad 91-99% • Especificidad 100% • Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de 30 minutos • La ausencia de flujo puede ser debida a dificultades técnicas y en sí misma no es criterio de diagnóstico de muerte cerebral. DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS • ESPIGA SISTOLICA PEQUEÑA EN LA SISTOLE PRECOZ SIN FLUJO DIASTOLICO • ESPIGA SISTOLICA PRECOZ CON FLUJO DIASTOLICO INVERTIDO (FLUJO REVERBERANTE) ECODOPPLER TRANSCRANEAL Espiga sistólica en la muerte cerebral CENTELLOGRAMA CEREBRAL • Tc HMPAO iv • Signo del cráneo vacío • Diagnóstico en 96% de los casos de muerte cerebral • Aumento del flujo por carótida externa signo de la nariz roja CENTELLOGRAFIA CEREBRAL SIGNO DEL CRANEO VACIO MUERTE CEREBRAL • Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano) Muerte Encefálica REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO • Causa del coma que determina el daño estructural conocida, documentada y de magnitud suficiente • ARM en lesión encefálica primaria = o > a 3 horas en mayores de 6 años = o > a 6 horas en menores de 6 años. ARM en daño difuso secundario = o > a 12 horas en mayores de 6 años = o > a 24 horas en menores de 6 años Muerte Encefálica • Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares • Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg • Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos • Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término • Se excluyen los niños anencefálicos Muerte Encefálica EXAMEN NEUROLOGICO •PUPILAS •MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA •MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA •RESPUESTA MOTORA •REFLEJOS CORNEANO, MANDIBULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO, DEGLUTORIO CONCLUSIONES • El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración. CONCLUSIONES • La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación • La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE DIAGNOSTICO DE LA MUERTE LABORATORIO ENTREVISTA FAMILIAR NEGATIVA AFIRMATIVA ABLACION Gracias por su atención
