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MONITOREO DE LA PIC EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Lic. Enf. Ady Méndez A.
Especialista UCI General
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
UCI Neuroquirúrgica
[email protected]
Lima - Perú
Introducción
El enfermo neuroquirúrgico crítico requiere
cuidados especializados de enfermería. De la
labor de nuestros enfermeros depende su
adecuado restablecimiento, ya que su
permanencia junto al paciente y su
adecuado tratamiento los hacen
imprescindibles.
VALORACION DEL PACIENTE NEUROQUIRURGICO
La valoración de los pacientes con transtornos neurologicos
es el primer punto en el proceso enfermero y constituye la
base para el diagnostico enfermero.
•Historia.
•Exploracion fisica: Nivel de conciencia
Funcion Motora
Funcion pupilar
Patron respiratorio
Constantes vitales.
CONCIENCIA : Función de integración Cortical que permite
al ser humano darse cuenta tanto de su medio interno como
externo y responder eficidentemente a las necesidades
derivadas de dicha interaccion.
CAUSAS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA:
•Neurologicas: Tumores, MAV,ACV,HSA.
•Traumaticas:TEC,TVM.
•Toxicologicas:Drogas.
•Metabolicas: Hipoglicemias, Ins. Hepatica, Hiponatremias,etc
•Psicogenico: Equizofrenia catatonica
Para el mantenimiento de la
conciencia es necesario que
tres estructuras del SNC se
mantengan indemnes, tanto
física como funcionalmente:
 La corteza cerebral
 El
sistema
reticular
activador
ascendente
(situado
a
nivel
de
mesencéfalo y puente)
 Las vías que unen ambas
estructuras.
La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un
recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el
tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y
clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia,
obnubilación, estupor y coma.
Sindrome
Rostro Caudal
1.- Nivel de Conciencia
LETARGIA.- dificultad para mantener de forma espontánea
un nivel de vigilia adecuado y estable( agitación).
OBNUBILACIÓN.-para lograr o mantener la vigilia se
requieren estímulos exógenos no dolorosos.
ESTUPOR.- el despertar sólo se consigue con estímulos
nociceptivos.
COMA.-La estimulacion energica no produce ninguna
respuesta nerviosa voluntaria.
Se debe evaluar :
El Nivel de conciencia o
estado de alerta.
Estimar el Contenido de la
conciencia
Es la valoracion del sistema
reticular
activador
y
sunconexion con el talamo y l a
corteza cerebral.
Permite evaluar una de las
funciones superiores y implica
la orientacion del paciente.
Capacidad del paciente de
responder a estimulos verbales
o dolorosos.
•Orientacion en tiempo
•Orientacion en espacio
•Orientacion en persona
L.O.T.E.P.
La disminución en 2 o más puntos del Glasgow y la
aparición de un nuevo déficit se considera
significativo y se debe realizar rápidamente una
determinación de las posibles causas de tal deterioro
tales como:
•Hipoxia.
•Hipotensión.
•Alteraciones hidrosalinas.
•Síndrome
de
hipertensión
(hematoma, edema, etc.).
endocraneana
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
Respuesta ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
espontánea
al sonido
al dolor
sin respuesta
obedece órdenes
localiza estímulos
flexión normal
flexión anormal
extensión anormal
sin respuesta
orientado
confuso
palabras inadecuadas
sonidos incomprensibles
sin respuesta
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA (lactantes)
Respuesta ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
espontánea
al sonido
al dolor
sin respuesta
mov. espontáneos
retirada al tocar
retirada al dolor
flexión anormal
extensión anormal
sin respuesta
verbal
balbuceo
irritable
llanto al dolor
quejido la dolor
Escala de Ramsay para Sedación
1
Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos
2
Colaborador, Orientado, Tranquilo
3
Responde únicamente a órdenes
4
5
Dormido, con rpta viva a estímulo
auditivo y luz
Rpta leve a estímulo auditivo intenso
6
No responde a estímulo auditivo / luz
Sirve para medir sedacion inducida por drogas, el nivel adecuado esta
entre 2 y 4.
Escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los
pacientes con HSA
HUNT - HESS (9)
WFNS (1)
GRADO I
Asintomático, o cefalea y
rigidez de nuca leves.
GCS 15
GRADO II
Cefalea y rigidez de nuca
moderada o grave. Par
craneal.
Confusión o letargia, puede
haber leve déficit focal.
GCS 13-14
Estupor, moderada o severa
hemiparesia.
GCS 7-12, +/- déficit
focal
GRADO III
GRADO IV
GRADO V
GCS 13-14, con
déficit focal
GCS 3-6
Coma profundo,
descerebración, apariencia
moribunda.
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.
Clasificación según la TAC de la HAS ó Fisher.
Grado
Disposición de la sangre en
las cisternas y o ventrículos.
I
No HAS
II
HAS en capa difusa
III
HAS con coágulos periarteriales
mayores de 1 mm.
IV
Hematoma intraparenquimatoso
o intraventricular
2.- Funcion Motora
Permmite evaluar:
a.- Movimiento motor involuntario. Fascilculaciones, clonus,
mioclonias,corea,atetosis,tics,etc.
b.- Volumen y el tono muscular.-tamaño y forma de los grupos
musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia,
hipertonia o atrofia de los mismos.
c.- La fuerza Muscular.-Se explora las extremidades superiores
e inferiores y determinar los signos de focalizacion.
Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de
hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si
se trata de una paresia por convulsión.
Respuestas motoras anomalas
. Sistema autónomo, en marrón claro las cadenas simpáticas, y en marrón
oscuro las fibras parasimáticas que se originan en el tronco encefálico y en la
zona sacra
Fig.7. Los nervios craneales y sus principales funciones
El examen de pacientes con alteración de
conciencia es una destreza eminentemente clínica.
Brevemente se debe determinar el nivel de
conciencia y establecer la integridad de los
pares craneanos y de la función sensitivo
motora. Las alteraciones sutiles pueden pasar
desapercibidas, especialmente si el paciente está
intubado o afásico.
3.-Funcion Pupilar
la reaccion pupilar es a traves de la inervación del nervio
oculo motor(III par Craneal).
Tamaño:isocoricas
Anisocoricas(herniacion y
cambios en la PIC)
La midriasis o miosis.
Forma : Circular
Ovoide(Indican compresion
del III PC,aumento de la PIC.
Reaccion a la Luz:
Indica un adecuado funcionamiento
del II y III NC(rapida o perezosa)
(arreactiva o fija).
Valoracion Movimientos Oculares:
Permien evaluar los NC III, IV, VI.
Funcion pupilar
Nivel de afectación
Tamaño pupilas
Diencéfalo
Miosis
Mesencéfalo
Midriasis
Protuberancia
Miosis
Bulbar
Midriasis
Compresión del lll par
craneal
Anisocoria (Midriasis fija de pupila
afectada
Exploración Neurológica
Nivel
Lesional
Nivel
conciencia
Actividad y
Respuestas motoras
Patrón
Respirator
io
Cortical
Letargia
Agitado, localiza el dolor
CheyneStokes
Diencéfalo
Obnubilació
n
Estupor
Rigidez decorticación
Mesencéfalo
Coma
Rigidez descerebración
Kusmault
Protuberanci
a
Coma
Extensión miembros
sups. y flexión inferiores
Respiración
apneica
Bulbar
Coma
Flacidez
Respiración
atáxica
Globos Oculares
Pupilas
Movimientos variables
orientados
Normal
Desviación conjugada o
posi. intermedia
Movs. aberrantes
R. oculo-vestibular (+)
R. oculo-cefálico (+)
Posición fija adelante
R. corneal (–)
R. oculo-cefálico
asimétrico
R. oculo-vestibular
asimétrico
R. corneal (-)
R. oculo-cefálico (-)
R. oculo-vestibular ( -)
R. corneal (-)
R. cilio-espinal (-)
Miosis
moderada poco
reactiva
Midriasis media
fija
Miosis intensa
arreactiva
Midriasis intensa
arreactiva
4.-Funcion Respiratoria
Cerebro
Mecanismos
metabolicos
Tronco Encefalico
Patron Respiratorio
Estado de la Via Aerea
Bulbo
Comanda actividad de musculos respiratorios
Protuberancia:
Centros apneusicos y Neumotaxicos(FR)
5.- Constantes Vitales
Debido
al
estado
Hiperdinamico posterior a
la Lesion Intracraneal se
Alteran la :
•Presion Arterial
•Ritmo Cardiaco
•Temperatura
•Frecuencia Respiratoria
Triada de cushing
I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
R
Aumento de la P.A.
Disminucion del a F.C.
Disminucion de la F.R.
PIC
HERNIACION
Signos de irritacion meningea
Rigidez de Nuca
Vomitos,fiebre,cefalea.
Signos de Kerning
Signo de bruzinski
Vomito
Nausea
Papiledema
Cuidados Post operatorios del paciente
Neuroquirurgico.
Tipos de cirugia:
al
•Evacuatoria:Abcesos,hematomas.
•Reparadora:duramadre,plaqueta.
•Exeresis:TC, MAV
Neuroendoscopia
•Vascular:Clipaje y Aneurisma.
•Dolor:Talamotomia
•Descompresiva:PIC, Trigemino
Fascial.
Durante la Cirugia
•Anestesia
•Tecnicas de proteccion cerebral:
Hipotermia, control del
edema cerebral
•Poscion Quiurgica
•Tiempo Quirurgico
•Complicaciones: Sangrado,
ruptura de aneurisma, lesiones
cerebrovasculares.
NEUROMONITOREO POST-OPERATORIO
Objetivos:
1. Establecer parametros base de las constantes Evaluadas.
2. Observar ,detecta y reportar signos de alteracion de las
funciones Neuronales.
3. Garantizar la atencion oportuna.
4. Prevenir complicaciones.
5. Valorar respuestas al Tratamiento.
6. Favorecer el proceso de Recuperacion.
Monitoreo
No invasivo
Estado de conciencia.
 Reactividad Pupilar.
Respuesta motora.
Signos de focalizacion.
Val. de referencia de Tronco.
Funciones Vitales.
Patron Respiratorio.
Monitoreo de Sensibilidad.
Electroencefalograma.
Dopler Arteriovenoso.
Invasivo
Monitoreo PIC.
Cateter Bulbo Yugular.
PVC
Linea Arterial
VM
Capnografia
Cateter de saturacion Bulbo
Yugular
Determinar si el FSC es
suficiente
excesivo
o
insuficiente para satisfacer las
necesidades
metabolicas
cerebrales de oxigeno.
Electroencefalograma
Ayuda para el diagnostico de Convulsiones.
Confirmar muerte cerebral.
Vigilar la supresion de las descargas en pacientes con crisis comicicales.
Dopler Transcraneal
Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con
patología neurológica que permite la medición de la velocidad del
flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de
baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneal.
Monitorizacion de las funciones vitales
Control de la presión arterial
Al existir lesión en áreas del tejido cerebral los mecanismos
autorregulatorios se pierden y los cambios en la presión arterial
producen alteraciones en la presión de perfusión cerebral.
La presión de perfusión cerebral es uno de los principales
estímulos para la autorregulación cerebral:
PPC
PPC
(100-120 mmHg) = Vasoconstricción
(60 mmHg) = Vasodilatación
FSC
FSC
Control de la Temperatura
El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado
centígrado que aumente la temperatura.
Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º C en
las primeras 14horas de haberse producido la lesión
cerebral manteniéndose durante las siguientes 72horas.
Efectos clínicos:
• Disminuye los requerimientos energéticos neuronales.
• Disminuye la liberación de glutamato y serotonina.
• Disminuye la presión intracereblral.
• Altera la expresión de genes involucrados en la apoptosis.
Patron Respiratorio
Las variacionesdel patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de
disfuncion o lesion del tronco cerebral, tambien valorar la efecitvidad
del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno
y dioxido de carbono.
Nivel de afectación
Patrón respiratorio
Mesencéfalo
kusmault
Protuberancia
Apneúsica
Bulbar
Atáxica
Diencéfalo
Cheyne.Stokes
Frecuencia y Ritmo Cardiaco
El bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpatico del
corazón. Al estimular esta zona inferior del tronco cerebral se
produce bradicardia, que tambien se da cuando tiene lugar un
incremento de la PIC ademas pueden producir arritmias como
bloqueo venttriculares o fibrilacion ventricular.
Monitoreo de la Presion Intracraneana
(PIC)
Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su
contenido.
Adultos por debajo de 15 hasta 20 mmHg 70-150 cm/HzO
Niños por debajo de 7 mmHg
Hipotesis de Monro-Kellie:
El incremento de alguno de los
componentes intracraneales debe
ser compensado por el descenso
de uno o mas del resto de los
componentes,para que el volumen
total permanezca inalterado
Curva Volumen
Presion
La capacidad de adaptacion
del cerebro permiten que se
toleren
incrementos
significativos en el volumen
intracraneal sin que se
incremente demasiado la PIC.
A medida que la PIC aumenta
se produce una alteracion de
la relacion entre el volumen
presion, y un peque o aumento
en
el
volumen
puede
ocasionar una importante
Dos términos elementales en el
estudio y evaluación de la PIC:
La resistencia (Elastance) se interpreta como la
capacidad que tiene el contenido, especialmente
refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de
expandirse el propiamente dicho sin modificaciones
substanciales en la PIC.
La adaptabilidad (compliance) se maneja como el
espacio disponible dentro de la cavidad craneal para
ser ocupado por determinado volumen. Se expresa como
amplios cambios en el volumen sin variaciones
importantes en la PIC.
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Y AUTORREGULACIÓN
El flujo sanguíneo cerebral
(FSC) se relaciona con las
demandas metabólicas del
cerebro y en condiciones
normales es de 50 ml/100grs de
tejido cerebral/minuto.
Aunque el cerebro sólo
constituye un 2% del peso
corporal requiere entre el 15 y el
20% del gasto cardíaco en
reposo y el 15% de las
demandas
corporales
de
oxígeno.
El cerebro normal tiene una
capacidad compleja para
mantener constante el FSC, a
pesar
de
las
amplias
alteraciones de la presión
arterial, este fenómeno se
denomina
“
AUTORREGULACIÓN .
PAM entre 50 y 150 mmHg,
no altera el FSC cuando
existe autorregulación
Factores que afectan la FSC
Cualquier proceso patologico que dismunuya elFSC puede producir
un desequilibrio entre la demanda metabolica y el aporte
sanguineo, lo que origina la isquemia cerebral.
Acidosis
Hipoxia
Isquemia
Hipercapnea
Vasodilatacion C
↑FSC
↑ PIC
Alcalosis
Hipocapnea
PaCO2<20mmhg
Vasoconstriccion C.
↓FSC
Isquemia C.
Gases Arteriales
PO2 menor
de 40mmhg
Vasodilatacion C.
↑FSC
↑ PIC
Efectos de la disminución de la
concentración de O2 en la sangre
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
Es un valor de presión estimado en el gradiente de presión sanguínea
que atraviesa el cerebro y se calcula mediante:
PPC= PAM-PIC
La PPC de un adulto esta entre 80-100 mmhg para proporcionar un
adecuado aporte sanguíneo al cerebro.
Si la PPC desciende por debajo de este nivel puede producirse
isquemia. Una PPC mantenida de 30 mmhg o menos producira,
habitualmente ,, hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presión
arterial sistemica media iguala la PIC el FSC puede cesar.
Signos y Sintomas
Disminucion del nivel de conciencia
Triada de Cushing
Cefalea
Vomitos
Papiledema
P. Descerebracion
P. Decorticacion
Dismin. de la Reaccion P.
Alteracion Patron Resp.
Monitoreo de la PIC
Con la medición de la presión intracraneana podemos
deducir la presión de perfusión cerebral, la cual es
importante para tener una idea indirecta del metabolismo
cerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:
PPC = PAM – PIC
PAM=
Componente del patrón de la PIC
Los trazados de monitoreo de la PIC depende de las
variaciones del contenido intravascular que se
manifiestan
por
dos
tipos
de
ondas,
las
correspondientes al latido cardiaco y las secundarias a
las fases de la respiración pulmonar.
Las ondas cardiacas u ondas de pulso del LCR se
deben primariamente a la contracción del ventrículo
izquierdo. Aparece una onda de pulso inicial
correspondiente a la sístole cardiaca (Onda de
percusión), seguida por una caída diastólica y una
hendidura dicrota.
Estas ondas del LCR semejan las del electrocardiograma.
No obstante la forma y amplitud de estas ondas dependen
de la entrada arterial, la salida venosa y el estado del resto
de los componentes intracraneales.
La superposición de ambas ondas en el mismo gráfico
resultaría una imagen como la de la figura.
El patrón normal de las
curvas se asemeja a una
curva de presión arterial
algo deprimida. La curva
normalmente tiene tres o
más picos identificados
como P1, P2, P3.
A: Trazado normal
P1-P2-P3.
B:Trazado armónico
P1 = Llamada onda de percusión, corresponde a
la presión sistólica. Presenta un pico agudo y una
amplitud consistente.
P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de
la presión en el LCR, tiene una amplitud y forma
variable, y termina en una escotadura dicrótica.
P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que la
presión diastólica se encuentra inmediatamente
después de la escotadura dicrótica y declina
hacia la posición diastólica basal.
Tipos de Onda
• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son un signo
ominoso,
que
indica
descompensación
intracraneana severa, se caracterizan por
aumentos
repentinos
con
presiones
intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran
de 5 a 20 minutos, acompañan al deterioro
neurológico. Se producen con intervalos
variables, e indican la inminencia de la
producción de herniaciones.
las ondas A son expresión de un mecanismo compensatorio
ante la disminución de la Presión de Perfusión Cerebral
(P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios
metabólicos y otras situaciones .
Herniación Central
a)Transcallosa
b)Lateral transtentorial
c)Amigdalina
La onda A tiene cuatro fases bien delimitadas las cuales
reflejan todo el mecanismo de autorregulación ante la
disminución de la P.P.C.
•Fase de caída de la P.P.C. ( Drift phase).
•Fase de Meseta (Plateau phase).
•Fase de respuesta isquémica (Ischemic Response phase).
•Fase de resolución (Resolution phase).
• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas
que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que
oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de
las ondas Plateau; se presentan en pacientes
en quienes la respiración se hace del tipo
Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y
durante la fase REM del sueño.
• Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas
A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y
con una amplitud menor a la de las ondas A y
B.
No
son
clínicamente
significativas,
corresponde a cambios respiratorios o de la
presión
arterial
(reflejo
Traube-HeringMayer).
• Ondas no cíclicas: Son generadas por
estímulos
externos
o
internos
(generalmente);
maniobra
de
valsalva,
durante la tos, durante la aspiración de
secreciones,
hipoxia,
alza
térmica,
convulsiones, dolor y cambios de la posición
del paciente.
: hemorragia en núcleos basales
Dilatación de las cavidades
ventriculares
Hemorragia en núcleos basales
Hidrocfalia severa
El aumento de la presión intracraneana (PIC) es la
causa mas frecuente de muerte en los pacientes
neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos con
enfermedades neurológicas.
Cadena de Eventos en la HEC
Causas mas Frecuentes del incremento de la PIC
Traumatismos craneo encefalicos graves, de los cuales el
54% de los pacientes son portadores de presiones por encima
de 20mm.Hg.
Hemorragias Intracraneales de diferente etiologia, siendo los
aneurismas rotos la mas comun dentro de este grupo.
Los tumores cerebrales que se pueden presentar de forma
aguda subaguda y cronica que modifican la PIC por su propio
efectos a los tejidos adyacentes o por blouqeo de la circulacion
del LCR.
Monitoreo de la PIC
Siendo el incremento de la PIC causa de
alteraciones en la dinámica de las relaciones
de
los
componentes
intracraneales,
su
conocimiento y registro se ha hecho una
necesidad para un mejor seguimiento de la
evolución de las alteraciones que ella pueda
producir.
Objetivos:
1. La identificación de las tendencias de
cambio de la presión y sus respuestas a las
medidas destinadas a controlarla.
2. Permite deducir la PPC, importante por
indicarnos
las
alteraciones
que
se
producirán en el metabolismo cerebral.
3. Prevenir la aparición de los conos de
presión o herniaciones del tallo encefálico,
que son causa de un rápido deterioro
clínico del paciente.
Registro de la PIC
Para obtener los valores de la PIC se debe
colocar un dispositivo a nivel intracraneal
(sensor) , el que permitirá su registro
continuo.
Los dispositivos de uso más
común son:
• De Fibra Óptica
• Sistema Hidráulico (lleno de líquido)
• Un sensor
Los sensores podrán ser ubicados a nivel:
•Intraparenquimal.
•
• Intra-ventricular.
• Espacio
subaracnoideo.
• Espacio epidural.
Todos y cada uno de estos sistemas, de
acuerdo a su localización anatómica, ofrecen
ventajas y desventajas.
Indicaciones para la monitorización de la PIC
 En pacientes con compromiso del estado de
conciencia con una puntuación de siete o
menos en la Escala de Coma de Glasgow.
 En pacientes en quienes el tratamiento
médico empírico de la PIC no evidencia
mejoría clínica.
 Pacientes con patología multisistémica, que
presentan compromiso de conciencia que, a
causa del manejo de las injurias diversas,
pueden tener un efecto nocivo sobre la PIC.
 Después de cirugías en casos en donde se
haya reparado o extirpado un tumor o lesión
vascular.
 En el postoperatorio de patología intracraneal
severa.
Contraindicación:
a. Pacientes
despiertos
en
quienes
evaluación neurológica es suficiente.
la
b. En presencia de coagulopatías, los diversos
procedimientos
pueden
descencadenar
hemorragias
o
hematomas
intraparenquimales.
El monitoreo debe descontinuarse cuando la
PIC se ha normalizado después de 48 a 72
horas de haber interrumpido la terapia
orientada al tratamiento de la PIC elevada.
Area de inserción
las
areas
prefrontales
estandar, derecha o izquierda.
Esta posicion permite girar la
cabeza de lada a lado,
permaneciendo en poscicion
supina , sin interferir con la
funcion de monitorizacion de
la presion intracraneal (sutura
coronal con el nacimiento del
pelo y la linea media).
Model 110-4bt
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA- HNGAI
RED ASISTENCIAL ALMENARA - ESSALUD
FICHA DE NEUROMONITORIZACION MULTIMODAL
Nombre:
Dia y Hora
PtO2
PIC
PPC
PAM
PVC
TIC
Svj=2
DAYO2
ECrO2
I. Lactato
DTC: ACMD / ACMI
DTC: ACAD / ACAI
DTC: ACPD / ACPI
DTC: CID / CII
DTC: IP
Sodio
Potasio
Osmolaridad
MANITOL
SSH
GLICEMIA
N°Asegurado
Diagnostico:
PIC:
INTRAPARENQUIMAL
VENTRICULAR
Cuáles son Los Riesgos
Infección .
Sangrado .
Daño del tejido cerebral con
efectos
neurológicos
residuales .
Riesgos de la anestesia
general.
Incapacidad para ubicar el
ventrículo y colocar el catéter
con precisión .
Tratamiento
•Posicion del paciente
•Hiperventilacion
•Manejo de Fluidos
•Sedacion y farmacos bloqueantes
(lidocaina,midazolan,fentanilo,propofol, tiopental)
•Control de la Temperatura
•Control de la Presion Sanguinea
•Diureticos osmoticos
•Corticosteroides
•Calcio antagonistas.
•Control de crisis comiciales (barbituricos
comoFenitoina, Carbamazepina)
•Drenaje de LCR
Hiperventilacion
Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión
intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio
de pCO2 es importante e inmediata.
Sedación
Efecto de la aspiración de secreciones bronquiales en un
paciente con hipertensión intracraneal. La administración de
un bolus de sedantes y analgésicos adicionales no evita la
repercusión de esta maniobra sobre la PIC (A).
Atencion de Enfermeria al paciente Neuroquirurgico
La evaluación neurológica debe ser por lo menos horaria
de acuerdo a la situacion del paciente pesquisando el
deterioro neurológico, en base a:
1.
2.
3.
4.
5.
las características de las pupilas (tamaño y reflejos)
Evolución de la escala de Glasgow
Movilidad de las extremidades
PAM
PIC
Recordar que el mnonitoreo de la PIC es una tecnica en que la,
enfermera tiene una participacion activa en la colocacion,
mantenimiento y vigilancia durante todod el proceso.
Debe estar basados en Monitoreo neurologico y en el cuidado del paciente.
Diagnosticos prioritarios
Alteracion de la Perfusion tisular Cerebral
Alteracion de la Capacidad adaptativa intracraneana
Complicacion: Herniacion Cerebral
Infarto Cerebral
Alteracion de la permeabilidad de la via aerea
Alteracion del Patron Respiratorio
Alteracion del Intercambio Gaseoso
Riesgo de Broncoaspiracion
Complicacion: Paro Cardiorespiratorio
Deficit del Volumen de liquidos
Disminucion del gasto cardiaco
Alteracion de la Perfusion Tisular ,cardiopulmonar renal,
gastrointestinal y histica
Complicacion : Ima Insuficiencia Renal Trombosis mesenterica
Alteracion dela nutricion por deficit(SNG,Dieeta
Diagnosticos de Enfermeria
ALTERACION SENSORIAL PERCEPTUAL DEL PACIENTE
ALTERACION ADAPTATIVA INTRACRANEANA
DETERIORO NEUROLOGICO
OBJETIVOS:
- VALORAR EL ESTADO NEUROLOGICO
- UTILIZAR LAS ESCALAS NECESARIAS
- IDENTIFICAR
OPORTUNAMENTE
LA
APARICIÓN DE CAMBIOS NEUROLOGICOS
RIESGO DE AUMENTAR EL DAÑO NEUROLOGICO
RIESGO DE HTEC
RIESGO A RESANGRADO
RIESGO A VASOESPASMO
OBJETIVOS:
-GARANTIZAR
LA
DISMINUCION
DE
ESTIMULOS AL CEREBRO.
-DISMINUIR LA PIC.
-IDENTIFICAR LA APARICION DE SIGNOS Y
SINTOMAS QUE SUGIERAN HTEC.
LOS
ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO
ALTERACION EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
OBJETIVOS:
-CONSERVAR LOS NIVELES DE OXIGENO Y GAS
CARBONICO EN PARAMETROS ESTABLECIDOS
PARA EL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO
SEGÚN SU PATOLOGIA.
 ALTERACION DE L GASTO CARDIACO.
OBJETIVOS:
- IDENTIFICAR FLUCTUACIONES EN LA
PRESION ARTERIAL.
- -DISMINUIR RIESGO DE LA HIPOPERFUSIÓN
CEREBRAL.
 ALTERACION DE LA TERMOREGULACION.
OBJETIVOS:
-IDENTIFICAR LA HIPERTERMIA
-MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN
LOS LIMITES NORMALES
-DISMINUIR EL METABOLISMO CORPORAL
 ALTERACION DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS
OBJETIVOS:
-MANTENER EL BHE ADECUADO.
-CONSERVAR EL RIEGO SANGUINEO EN LOS
ORGANOS VITALES.
 ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE
LA PIEL
OBJETIVOS:
-VALORAR LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
-ACTIVAR LA CIRCULACION SANGUINEA.
 OBSTRUCCION DEL DRENAJE VENOSO Y DE LCR.
OBJETIVOS:
-GARANTIZAR EL RETORNO VENOSO
MEDIANTE LA POSICION ADECUADA DEL
PACIENTE.
-DISMINUIR LA PIC.
 RIESGO DE PRESENTAR INFECCIONES
(VENTRICULITIS).
OBJETIVOS:
-DISMINUIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES
DEL CATETER DE LA PIC.
-DETECTAR OPORTUNAMENTE SIGNOS DE
INFECCION.
 DEFICIENCIA NUTRICIONAL O ALTERACION DE
LA NUTRICION.
OBJETIVOS:
- MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEC
o Alteración de la perfusión cerebral R/C aumento de los niveles
de presión intracranea.
Objetivo: Mantener en el paciente una PIC adecuada que
garantice una adecuada PPC.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
 La colocación del paciente es un factor importante para
prevenir y tratar la elevación de la PIC. La cabecera de la cama
debe mantenerse elevada para facilitar el drenaje venoso cerebral.
Mantener la cabeza con elevación mínima para facilitar el drenaje
venoso.
Conservar la cabeza en posición neutra (línea media) si es
necesario un collar cervical con el fin de facilitar el drenaje
venoso.
 Evitar el aumento de la presión intratorácica o intraabdominal
(maniobra de válsalva) en posiciones como la flexión extrema de
cadera incrementan la presión del sistema venoso, impidiendo el
drenaje cerebral y aumentando la PIC.
Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya que la
compresión o torsión de las venas yugulares aumentan la PIC.
Si es necesario algún cambio de posición, el personal de la
unidad de cuidados intensivos debe controlar estrictamente la PIC
y los signos vitales y emplear otros mecanismos para disminuir la
PIC (sedación, drenaje ventricular).
 Otros factores que impiden el drenaje venoso cerebral es la
presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) superior a 5 – 10
cc H2O , la tos, la aspiración, un lazo muy apretado en el tubo de
traqueotomía; por lo tanto en el momento en que se realicen
actividades de higiene bronquial se debe sedar al paciente,
asegurando la estabilización de la PIC.
Monitorización de la saturación de oxígeno durante algunas
circunstancias como la aspiración y la agitación, pueden producir
desaturación y por tanto elevar la PIC.
 La hiperventilación controlada ha sido un importante factor
adyuvante en el tratamiento del paciente con hipertensión
intracraneal. Cuando la PaCO2 se reduce desde sus niveles
normales de 35 – 40 mm Hg el paciente con HEC, presentara
vasoconstricción de las arterias cerebrales, disminución del flujo
sanguíneo cerebral e incremento del retorno venoso en
consecuencia La reducción del volumen sanguíneo intracraneal
da lugar a la disminución global de la PIC.
 Las pruebas muestran que los niveles elevados de PaCO2
produce vasodilatación cerebral y contribuyen a elevar la PIC.
Por esta razón, niveles de PaCO2 superiores a 40 mm Hg
se consideran peligrosos.
Es función de enfermería colaborar en mantener un ambiente
tranquilo evitando cualquier tipo de tratamiento que aumente la
incidencia de estímulos nocivos al paciente y que puedan
incrementar la PIC.
Estos estímulos nocivos:
• dolor derivado de las lesiones producidas en el traumatismo.
• la presencia de un tubo endotraqueal, la tos, la aspiración.
• los cambios de posición , el aseo y muchos otros cuidados
rutinarios de enfermería.
Para asegurar una ventilación adecuada y evitar estos efectos, el
personal de enfermería debe utilizar fármacos sedantes y
bloqueadores neuromusculares , aunque la sedación en pacientes
inconcientes puede obstaculizar la exploración neurológica, los
beneficios pueden superar los riesgos.
 La vigilancia y control sobre la temperatura del paciente tiene
una gran importancia por que la velocidad de las reacciones
metabólicas cerebrales se eleva en forma directamente
proporcional al aumento de la temperatura corporal en un 5 a 7%
por cada grado centígrado.
 Para evitar el aumento del volumen sanguíneo asociado al
incremento de las demandas metabólicas, el personal de
enfermería debe prevenir la hipertermia en el paciente con
alteración neurológica, cuando esté indicado pueden utilizarse
antipiréticos y sistemas de enfriamiento hasta que se determine el
origen de la fiebre.
 La hipertensión arterial sistólica sostenida (> 160 mm Hg ), debe
tratarse cuando existe aumento de la PIC. El control de la
hipertensión arterial sistémica puede requerir únicamente la
administración de un sedante. En dosis bajas y frecuentes, los
sedantes pueden ser suficientes para aliviar el efecto de los estímulos
nocivos y evitar que estos produzcan aumentos en la PIC. Cuando
ésta no es suficiente para controlar la hipertensión se utilizan
medicamentos antihipertensivos .
 Existen diferentes maniobras que pueden provocar aumentos
significativos en la PIC y la PAM por estimulación sensitiva
(intubación traqueal, laringoscopio y aspiración). Una o de los
tratamientos utilizados para prevenir la isquemia cerebral y la
hipertensión intracraneal aguda es la administración de lidocaína a
través del tubo endocraneal o en infusión venosa antes de la
aspiración traqueal.
Las convulsiones aumentan las demandas metabólicas, con la
consiguiente elevación del volumen sanguíneo cerebral y de la
PIC. Cuando el flujo sanguíneo no es capaz de cubrir éstas
demandas se desarrolla la isquemia, se deplecionan los depósitos
energéticos cerebrales y se produce una destrucción cerebral
irreversible. Debido al riesgo de una lesión isquémica secundaria
asociada con las convulsiones, muchos médicos son partidarios
de la administración de medicamentos anticonvulsivantes.
.
El drenaje del líquido cefalorraquídeo pueden realizarse de
forma combinada con las demás medidas terapéuticas para la
hipertensión intracraneal.
 El diurético osmótico más utilizado es el manitol, puede
mejorar la perfusión de las áreas isquémicas cerebrales,
produciendo vasoconstricción cerebral, y por lo tanto
disminución de la PIC. Tal vez la mayor dificultad asociada al
uso de éstos medicamentos sea la aparición de alteraciones
electrolíticas.
Entonces debemos vigilar:
El BHE.
La osmolaridad debe mantenerse entre 300 – 320 mOsm/l.
Controlar la hipernatremia y la hipokalemia ya que se asocian
al uso de diuréticos osmóticos.
Monitorizar la PVC para evitar la hipovolemia.
 Diuréticos no osmóticos: Los diuréticos de asa también son
utilizados para disminuir la PIC. La furosemida, un diurético no
osmótico puede actuar diferente a los agentes osmóticos
facilitando la salida de sodio y agua desde las áreas edematosas y
disminuyendo tal vez la producción de LCR.