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Ever Ruiz Contreras
Residente II Oftalmología
Docente: Rosario Pizza, M.D.
Unisinú-Cartagena
Marzo 2008
The natural history of Stevens–Johnson syndrome: patterns of
chronic ocular disease and the role of systemic
immunosuppressive therapy
M Victoria De Rojas, John K G Dart, Valerie P J Saw
Br J Ophthalmol 2007;91:1048–1053.
INTRODUCCIÓN
Síndrome de Steven-Jhonson: complejo síndrome inmunológico
Afección de piel y al menos dos mucosas
Necrolisis epidérmica toxica, severa, > 30% piell
Afección corneana: mayor complicación a largo termino1
Poca información sobre historia natural del compromiso ocular
en SSJ
Complicaciones crónicas; aparición secuencial o coexistir2
(leves o graves)
Falla en células Stem e Inflamación Conjuntival Recurrente3
1 Holland EJ, Hardten DR. Stevens–Johnson syndrome. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, eds. Ocular infection & immunity. St Louis,
Missouri: Mosby,1996:416–25.
2
Robin H, Hoang-Xuan T. Fibrosing conjunctivitis. In: Hoang-Xuan T, Baudouin Ch,Creuzot-Garcher C, eds. Inflammatory diseases of the
conjunctiva. Stuttgart:Thieme, 2001:73–95.
3 Mondino BJ. Cicatricial pemphigoid and erythema multiforme. Ophthalmology 1990;97:939–
INTRODUCCIÒN
Membrana mucosa penfigoide (tardío)4
Escleritis difusa5
Identificación de patrones como estrategia terapeutica6
4 Pleyer U, Haberle H, Baatz H, et al. Acute manifestations of oculo-mucocutaneousdisorders: erythema multiforme major, Stevens–
Johnson syndrome,and toxic epidermal necrolysis. In: Pleyer U, Hartmann Chr, Sterry W, eds.
5 Robin H, Hoang-Xuan T, Bouder P, et al. Le syndrome de Stevens–Johnson, une nouvelle cause de sclerite? Bull Soc Ophthalmol
Fr 1993;9:665–72.
6 Bernauer W. Chronic progressive forms of cicatrising conjunctivitis. In: Pleyer U,Hartmann Chr, Sterry W, eds. Oculodermal
diseases. Buren, The Netherlands:Aeolus Press, 1997:193–221.
OBJETIVO
Caracterizar los patrones de enfermedad ocular crónica
en los pacientes con Síndrome de Steven Johnson y
Necrolisis Epidérmica Toxica y describir su respuesta al
tratamiento
TIPO DE ESTUDIO
Serie de casos, retrospectivo
MATERIALES Y METODOS
Pacientes atendidos en el Morfields Eye Hospital en el periodo 1975-2004, con
SSJ y NET, servicio de cornea y enfermedades externas (inmunosupresión)
Criterios de inclusión: diagnostico dermatológico de SSJ o NET con
compromiso ocular
Todas las manifestaciones fueron referidas como SSJ
Principal medición: clasificación de las causas del compromiso ocular crónico
Secundario: respuesta al tratamiento
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Leve/ moderada SSJ: igual secuela
de cicatriz conjuntival, corneas
sanas, no inflamación y/o cicatriz
progresiva o recurrente
Severa SSJ:
igual secuela de
cicatriz conjuntival, dx clínico de
enfermedad de superficie ocular,
sin evidencia de falla de células
Stem
Falla de superficie ocular (SJSOSF): evidencia de falla en Stem
por
tincion
,
vascularización
superficial, conjuntivalización o
queratinización
corneal,
inestabilidad epitelial o evidencia
citológica
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Inflamación recurrente (SJS-IR):
Lo dicho , no factores externos
asociados o de afección de otras
mucosas no oculares, no cicatriz
progresiva
Escleritis: escleritis postepisodio
agudo
Membrana mucosa penfigoide
(SJS-MMP): temprana o tardía
inflamación, sin asocio externo,
cicatrización progresiva con o
sin Igs antimembrana basal en
biopsia
RESULTADOS
30 pacientes, 10 H-20 M
Rango de edad 12-79, media de 38 años
24 SJS y 6 TEN
Drogas principal desencadenante (18), antibióticos (7)
Etiología infecciosa (9), desconocido (4), combinado (2)
Inmunización (1)
Seguimiento 0-29 años, media 5 años
Edad de aparición evento agudo 1-69 años, media 18 años
Tiempo hasta la referencia 0-53 años, media 3 años
RESULTADOS
Biopsia conjuntival para inmunohistoquimica e inmunofluorescencia en 7
pacientes, normal en 5 ptes.
Caso 27 compatible con MMB y caso 13 con conjuntivitis
Inmunosupresión: corticoides e inmunomoduladores
Control exitoso en 10 pacientes
Prevención de rechazo corneano en 3 pacientes (8,13,18)
Prednisolona (12), metilprednisolona I.V.(2), sulfapiridina (1), azatioprina
(5), micofenolato (5), adalimumab (1), ciclosporina (5), infliximab (2),
ciclofosfamida (1)
Terapia combinada ,dos,(22 y 26)
Cambios en tratamiento 9 pacientes
Intolerancia a inmunosupresión sistémica (30)
AV no cambió en 16 pacientes
DISCUSIÒN
SJS y TEM severas variantes del eritema multiforme
Incidencia 1.89 millón/año 1
80% hospitalizados desarrollan complicaciones oculares
agudas similares para ambos
Compromiso severo en 25%2
Secuelas crónicas en 35%3
Morbilidad asociada con cicatrización conjuntival
1 Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, et al. Epidemiology of erythema exsudativum multiforme majus, Stevens–Johnson syndrome and
toxic epidermal necrolysis inGermany (1990–1992): structure and results of a population-basedregistry.J Clin Epidemiol 1996;49:769–73.
2 Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, et al. Analysis of the acute ophthalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens–
Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology 1995;102:1669–76
3 Yetiv JZ, Bianche JR, Owen JA. Etiologic factors of the Stevens–Johnsonsyndrome. South Med J 1980;73:599–602.
DISCUSIÒN
Las complicaciones oculares crónicas se pueden presentar en un curso
variable de tiempo1
SJS-OSF puede ocurrir con o sin inflamación inicial o como consecuencia
de inflamación tardía (tres tipos), 8 casos en este estudio2
Destrucción limbar en fase aguda puede conllevar a deficiencia de células
Stem (progresividad)
SJS-RI asociado a vasculitis por complejos inmune3
Escleritis reportada en dos casos.
1 Leonard JN, Dart JKG. The skin and the eyes. In: Burns, ed. Rooke’sdermatology. Oxford: Blackwell Scientific, 2004:64.1–64.38.
2 Puangsricharern V, Tseng SCG. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology 1995;102:1476–85.
3 Foster CS, Fong LP, Azar D, et al. Episodic conjunctival inflammation afterStevens–Johnson syndrome. Ophthalmology 1988;95:453–62.
DISCUSIÒN
SJS-MMP 5 casos, rango de inicio 0-31 años, todos respondieron
al tratamiento
Inmunofluorescencia positiva en 50% de MMP1
Tratamiento: manejo de la superficie ocular, inflamación y
eliminación o minimización de la toxicidad medicamentosa
Evitar intervenciones quirúrgicas hasta controlar la enfermedad2
Reconocimiento del patrón; esencial para efectos de pronostico
visual y escogencia terapéutica
1 Bernauer W, Elder MJ, Leonard J, et al. The value of biopsies in the evaluation ofchronic progressive conjunctival cicatrisation. Graefe’s Arch Clin
ExpOphthalmol 1994;23:533–7.
2 Bernauer W. Chronic progressive forms of cicatrising conjunctivitis. In: Pleyer U,Hartmann Chr, Sterry W, eds. Oculodermal diseases. Buren, The
Netherlands:Aeolus Press, 1997:193–221.