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CAPÍTULO 19
SÍNDROMES MUCOCUTÁNEOS
Maite Sainz de la Maza Serra
1. INTRODUCCIÓN
Llamamos síndromes mucocutáneos a aquellas enfermedades, presumiblemente autoinmunes, que se caracterizan clínicamente por la afectación de la piel y de las mucosas, histológicamente por la existencia de ampollas, e inmunológicamente
por la existencia de anticuerpos depositados. A nivel ocular
van a afectar principalmente a la conjuntiva. El hecho de que
la conjuntiva y la piel estén afectadas dentro de una misma
enfermedad se explica porque, en virtud de un mismo origen
ectodérmico, ambas poseen estructuras en común, tales como
el epitelio o la epidermis, y la membrana basal epitelial o la
unión epidermo-dermal, alguna de las cuales pueden constituir el tejido diana sobre el que tendrá lugar el ataque inmunológico. Este ataque inmunológico contra el epitelio o la epidermis, o contra la membrana basal epitelial o la unión
epidermo-dermal está basado en un depósito de anticuerpos
que va a dar lugar a un acúmulo de fluido por rotura de matrices intercelulares que recibe el nombre de ampolla.
Dentro de los síndromes mucocutáneos destacaremos la
necrólisis epidérmica tóxica, la epidermólisis bullosa, el
pénfigo vulgar, el pénfigo bulloso, la dermatitis herpetiforme, el eritema multiforme, y el penfigoide de membranas
mucosas (tabla 1).
2. NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
2.1. Definición, historia y desencadenantes
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) o síndrome de
Lyell se define según los siguientes criterios (a) lesiones
dolorosas y edematosas de la piel y de las membranas mucoTabla 1. Síndromes mucocutáneos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Necrólisis epidérmica tóxica
Epidermolisis bullosa
Pénfigo
Pénfigo bulloso
Dermatitis herpetiforme
Eritema multiforme
Penfigoide membranas mucosas
sas que cursan con una necrosis generalizada; (b) signo de
Nikolsky positivo (pérdida de la piel ante una presión suave
debido a su necrosis); (c) presencia de síntomas prodrómicos
de fiebre, tos, cefalea, y astenia; (d) gran afectación de las
membranas mucosas; y (e) exclusión del síndrome de la piel
escaldada causada por exotoxinas estafilocócicas. Está causada por una reacción inmunológica desencadenada generalmente por fármacos y tiene una alta tasa de mortalidad.
En 1956 Alan Lyell propuso el término «necrólisis» para
describir cuatro casos clínicos caracterizados anatomopatológicamente por necrosis de la epidermis, y clínicamente por
una epidermólisis generalizada (separación de la epidermis)
que daba lugar a la formación de ampollas, exfoliación, o
ambos (1). Todos ellos habían tenido unos síntomas prodrómicos que incluían fiebre, tos, cefalea, y astenia. Lyell llamó
a este síndrome «necrólisis epidérmica tóxica» y postuló que
una toxina circulante dañaba específicamente la epidermis.
Desde dicho artículo se ha progresado en el conocimiento de
la enfermedad y en la actualidad se cree que es casi siempre
inducida por un fármaco y no por una toxina (2). Aunque se
han asociado más de 100 tipos de fármacos, los más frecuentemente implicados son la penicilina, fenitoína, sulfonamidas, butazonas, fenoftaleína, pentazocina, alopurinol,
etambutol, mefloquine (antimalárico) (3), y docetaxel (antineoplásico) (4). Guillaume y cols dieron un período medio
desde la ingestión del fármaco hasta el inicio de la enfermedad de 13.6 (DE 8,4) días (5). Otros posibles factores precipitantes aunque mucho menos frecuentes son las infecciones
sistémicas, las vacunas, los fumigantes, la radioterapia, la
reacción del injerto contra el huésped, y las neoplasias tales
como los linfomas y las leucemias (2,6). Existe un subgrupo
en el que no es posible identificar un agente desencadenante
y que presenta una mortalidad superior.
2.2. Epidemiología e histopatología
La NET existe en todo el mundo y afecta a todas las edades. Es más común en la población senil puesto que ésta
recibe mayor número de fármacos que la población joven
(7). La incidencia varía entre 0,4 y 1,2 casos por millón y por
año (8). La enfermedad es más frecuente en individuos con
la infección HIV (9), con lupus eritematoso sistémico, y en
188
Superficie ocular
trasplantados de médula ósea (10). La tasa de mortalidad
varía del 15% a 40%, siendo la más frecuente causa de
muerte la infección o el fracaso multiorgánico (11-13).
Los factores que se asocian a un peor pronóstico vital son la
edad adulta, la extensión de la necrólisis, el nivel de urea, el origen idiopático, la utilización previa de varios fármacos, el nivel
de glucosa, y la neutropenia, linfopenia, y trombopenia (6).
La reacción inflamatoria asociada a la necrosis afecta
inicialmente a todas las capas de la epidermis. Posteriormente se forman ampollas subepidérmicas con separación
completa de toda la piel de la mayor parte de la superficie
corporal.
2.3. Manifestaciones sistémicas
Los síntomas prodrómicos consisten en fiebre alta de
aparición brusca, astenia, cefalea, náusea, vómito, diarrea, e
hinchazón de la cara y de la región periorbitaria. Tras ellos
comienza la erupción dérmica, caracterizada por inflamación y necrosis de la epidermis que afecta inicialmente a la
cara y a las extremidades y progresa posteriormente hacia
extensas áreas del resto del cuerpo. Después se forman grandes ampollas subepidérmicas con líquido claro que se rompen con facilidad y dan lugar a la pérdida de la epidermis en
áreas muy extensas (aproximadamente un 40% de toda la
superficie corporal) dejando un aspecto que recuerda al de
un gran quemado. Se puede apreciar el signo de Nikolsky
que consiste en la pérdida de la epidermis o en la formación
de ampollas tras un roce suave de la piel debido al proceso
necrótico. Debido a que la enfermedad es epidérmica, el proceso curativo cursa sin cicatrices.
2.4. Manifestaciones oculares
La afectación ocular suele aparecer al mismo tiempo o
después de la necrosis epidérmica y sus complicaciones
constituirán las secuelas más importantes de la enfermedad.
En la fase aguda consiste en la afectación de la piel ocular
(párpados) con extensas ampollas palpebrales y pérdida de
las pestañas, y en la afectación de la mucosa ocular (conjuntiva) con conjuntivitis mucopurulenta que cursa con pseudomembranas; el proceso cicatrizante dará lugar a la formación
de simbléfaron, ectropión, triquiasis, queratoconjuntivitis
sicca, y posibles úlceras corneales. Dichas secuelas y complicaciones serán las que pueden dar lugar a la ceguera e
incluso a la pérdida del globo ocular.
2.5. Diagnóstico diferencial
La NET presenta muchas similitudes con el eritema multiforme major o síndrome de Stevens-Johnson hasta tal
punto que algunos médicos consideran que el síndrome de
Lyell se equipararía a la forma más grave del síndrome de
Stevens-Johnson (14). Sin embargo, en el síndrome de Stevens-Johnson la afectación mucosa es más grave y puede
presentarse varios días antes de la afectación epidérmica. El
signo de Nikolsky aparece en la NET pero no en el síndrome de Stevens-Johnson. La fiebre en la NET desaparece con
la erupción epidérmica pero persiste en el síndrome de Stevens-Johnson. La afectación ocular suele ser menos grave en
la NET que en el síndrome de Stevens-Johnson con menos
cicatrización y simbléfaron.
2.6. Tratamiento
Es de crucial importancia suspender todo tratamiento
que esté utilizando el paciente tan pronto como se sospeche
que pueda estar desarrollando una NET (15).
El tratamiento general consiste en la protección de la
dermis expuesta y de las superficies mucosas afectadas con
xenotrasplantes de piel porcina o alotrasplantes de piel de
cadáver, en la monitorización del balance electrolítico, en el
control nutricional, y en la profilaxis de la infección sistémica con antibióticos (16).
El tratamiento oftalmológico del síndrome agudo es de
soporte, con antibióticos tópicos y lubricantes; se debe
intentar evitar la formación de simbléfaron liberando las
sinequias cuando éstas están recién formadas. En los casos
de afectación grave y crónica de la superficie ocular con
déficit parcial de células del limbo es de utilidad el recubrimiento con membrana amniótica, el cual reduce la inflamación, vascularización, y cicatrización (17). En los casos de
afectación grave y crónica de la superficie ocular con déficit
total de células del limbo es de utilidad el alotrasplante de
limbo asociado al recubrimiento de membrana amniótica y a
terapia inmunosupresora.
La utilización de los corticoides sistémicos es controvertida y por tanto en la actualidad no se recomienda. Por una
parte se cree que podrían inhibir la reacción inmunológica
mediada por células pero por otra parte podrían prolongar la
cicatrización de las heridas, incrementar el riesgo de sepsis,
o aumentar la mortalidad (18,19). Otras terapias utilizadas
con resultados variables son la plasmaféresis, la azatioprina,
la ciclofosfamida, la ciclosporina A, el oxígeno hiperbárico,
y la inmunoglobulina intravenosa humana (20-22).
3. EPIDERMÓLISIS BULLOSA
3.1. Definición y genética
La epidermólisis bullosa (EB) abarca un conjunto de
enfermedades hereditarias (la EB simple o no distrófica, la
EB atrófica y la EB distrófica o dermolítica) y una no hereditaria (la EB acquisita) caracterizadas por una fragilidad
extrema de la piel con formación de ampollas ante pequeños
traumatismos y afectación de mucosas, especialmente la oral
y la esofágica (23).
La EB simple es de herencia autosómica dominante pero
también existen formas autosómicas recesivas. La EB atrófica
o de la unión es de herencia autosómica recesiva. La EB distrófica se hereda de forma autosómica dominante o recesiva.
Capítulo 19.
Síndromes mucocutáneos
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3.2. Etiopatogenia
3.5. Manifestaciones oftalmológicas
La etiología es desconocida. La etiopatogenia es variada.
En la EB simple existe una disminución de la gelatinasa,
enzima relacionada con la degradación del colágeno. En la
EB distrófica hay un aumento de la actividad de la colagenasa. En la EB acquisita existe una respuesta autoinmune
contra el colágeno tipo VII.
La EB simple cursa con alteraciones en las capas basales del
epitelio corneal, principalmente en áreas periféricas, que pueden dar lugar a erosiones corneales recurrentes. Además pueden existir quistes de iris y anomalías en el epitelio pigmentario
de la retina. La piel de los párpados puede presentar ampollas.
La EB atrófica o de la unión y la EB distrófica o dermolítica autosómica recesiva pueden presentar una queratitis punteada superficial difusa debida a la vacuolización en las capas
basales que puede dar lugar a erosiones corneales recurrentes.
Además pueden existir vesículas conjuntivales, blefaritis,
entropión, ectropión, simbléfaron, triquiasis, pseudomembranas, neovascularización corneal, y alteraciones esclerales.
La EB acquisita puede cursar con pequeñas vesículas en
las capas basales del epitelio corneal, cicatrización conjuntival con formación de simbléfaron y estenosis u obstrucción
de los conductos nasolacrimales (24).
3.3. Anatomía patológica
En la EB simple o no distrófica las ampollas se encuentran intraepidérmicas por encima de la membrana basal sin
causar cicatrización. Existe desintegración de las células
basales y suprabasales y marcada citolisis. Existe una variedad localizada en pies y manos (Weber-Cockayne) y una
forma extensa (Köbner).
En la EB atrófica o de la unión las ampollas se encuentran en el interior del complejo de la membrana basal de la
lámina lúcida. La epidermis intacta forma el techo de la
ampolla y la lámina densa el suelo. No hay cicatrización
pero sí hay atrofia de la piel en las formas afectas. Existen
formas letales (Herlitz) y formas no letales.
En la EB distrófica o dermolítica las ampollas se encuentran en la dermis superficial por debajo del complejo de la
membrana basal. Cursa con cicatrización.
En la EB acquisita las ampollas varían desde una situación subepidérmica, indistinguible de aquéllas de los pacientes con penfigoide bulloso hasta la dermis superficial, característica de la EB distrófica o dermolítica.
3.4. Manifestaciones sistémicas
La EB simple cursa con ampollas en la piel que pueden
complicarse con sobreinfección bacteriana. Puede acompañarse de retraso de crecimiento, anemia, y alteraciones musculoesqueléticas, neurológicas o dentarias.
La EB atrófica también cursa con ampollas en la piel que
pueden sobreinfectarse. Curan sin cicatrización. Puede
acompañarse de alteraciones ungueales, dentarias, orales y
del cuero cabelludo.
La EB distrófica en su variedad dominante cursa con
ampollas localizadas o generalizadas que pueden dejar cicatriz atrófica o hipertrófica. Puede acompañarse de alteraciones ungueales u orales. En su variedad recesiva se acompaña
de manifestaciones sistémicas muy graves que incluyen contractura de las articulaciones, queratinización de los dedos de
las manos y reabsorción de los huesos de éstos, estenosis anal
o esofágica, fimosis, alteraciones dentarias, anemia grave,
retraso del crecimiento, y mayor riesgo de cáncer de piel.
La EB acquisita cursa con ampollas, erosiones, atrofia,
alteraciones de la pigmentación y cicatrización de la piel en
zonas traumatizadas, especialmente en áreas extensoras,
además de afectación en las membranas mucosas tales como
ampollas orales o nasofaríngeas. Además puede haber alteraciones dentarias o estenosis esofágica (24).
3.6. Diagnóstico
La sospecha a partir de las manifestaciones clínicas se
puede confirmar a partir de la biopsia de los tejidos afectos.
La microscopia inmuno-electrónica es útil para determinar el
nivel de la lesión y realizar el diagnóstico diferencial con el
penfigoide bulloso y el penfigoide de membranas mucosas.
Ni la histopatología ni la inmunofluorescencia directa rutinaria consiguen la diferenciación. Los depósitos inmunes en la
epidermólisis bullosa acquisita están en la lámina densa y en
la sublamina densa. Recientemente se ha propuesto la
microscopia confocal para localizar el depósito de IgG en la
membrana basal en la zona dermal del colágeno IV en la piel
de los casos de EB acquisita y poder diferenciarla del penfigoide bulloso y del penfigoide de membranas mucosas (26).
3.7. Tratamiento
Deben evitarse los traumatismos en la piel mediante el
uso de la ropa y del calzado adecuados. En el caso de lesiones deben tratarse precozmente con pomadas antibióticas
para prevenir sobreinfecciones bacterianas. En las formas
severas los corticoides orales a altas dosis pueden ser utilizados en episodios agudos. Otras posibilidades son la colchicina, ciclosporina, la azatioprina, o la ciclofosfamida
(27). Recientemente se ha propuesto la utilización de la
inmunoglobulina intravenosa con buenos resultados (28).
El consejo genético y el diagnóstico prenatal en las formas hereditarias son de gran importancia.
4. PÉNFIGO
4.1. Definición y clasificación
Bajo el término de «pénfigo» se conoce a tres tipos de
síndromes, el pénfigo vulgar, el pénfigo foliáceo, y el pénfi-
190
Superficie ocular
go paraneoplásico (29). Estos síndromes, de patogenia
autoinmune, tienen en común las siguientes características:
(1) ausencia de adhesión de las células epidérmicas dando
lugar clínicamente a ampollas y erosiones de la piel; (2)
autoanticuerpos IgG en las células epidérmicas; y (3) autoanticuerpos circulantes. Sin embargo tienen diferentes
características clínicas, histológicas e inmunológicas.
Las lesiones mucosas del pénfigo foliáceo son extraordinariamente raras y la formación de ampollas fláccidas intactas es poco común. Existe más bien una descamación generalizada de la piel. Se trata de una enfermedad debilitante que
casi nunca llega a ser mortal debido a la naturaleza superficial de las lesiones y a la ausencia de afectación mucosa.
Las lesiones del pénfigo paraneoplásico consisten en
erosiones orales dolorosas refractarias a terapias convencionales, y en una erupción cutánea polimorfa con ampollas.
4.2. Epidemiología y genética
El pénfigo vulgar es la forma más común de pénfigo en
Europa y América del Norte. Se asocia a los antígenos de
histocompatibilidad HLA-DR4 y DR6.
El pénfigo foliáceo puede dividirse en varios subtipos:
(1) el pénfigo eritematoso, en el cual coexisten características clínicas e inmunológicas del pénfigo y del lupus eritematoso; (2) el pénfigo brasileño o endémico, el cual ocurre
en áreas rurales de América del Sur; (3) el pénfigo secundario a fármacos tales como D-penicilamina o captopril.
El pénfigo paraneoplásico se asocia a una neoplasia ya
sea conocida u oculta, especialmente linfomas no Hodgkinianos, timomas, leucemias linfocíticas crónicas (30).
El pénfigo suele ocurrir en la cuarta y quinta década de
la vida y afecta por igual a hombres y a mujeres.
4.5. Manifestaciones oftalmológicas
Las manifestaciones oftalmológicas en el pénfigo son raras
aunque pueden constituir el primer signo de la enfermedad. La
más frecuente es la conjuntivitis purulenta o pseudomembranosa no cicatrizante. La inmunofluorescencia directa suele evidenciar el depósito de IgG en la sustancia intercelular de las
células epiteliales aunque no siempre. La alteración corneal es
muy rara, pero puede existir una ulceración corneal que de lugar
incluso a una perforación. La afectación de la piel periocular
puede dar lugar a malformaciones palpebrales y/o triquiasis,
que a su vez pueden ocasionar una queratopatía (31,32).
4.6. Diagnóstico
4.3. Anatomía patológica
La lesión común a todas las formas de pénfigo es la acantolisis o separación de las células epidérmicas por pérdida de los
puentes de unión entre ellas, con la formación de las ampollas
intraepidérmicas. La acantolisis en el pénfigo vulgar ocurre en
todas las capas de la epidermis mientras que en el pénfigo foliáceo sólo ocurre en las capas más superficiales (capa de células
granulares). Pueden detectarse células flotando en el líquido de
las ampollas (células de Tzank). No existe fibrosis subepitelial.
La inmunofluorescencia directa muestra el depósito de anticuerpos IgG en la sustancia intercelular de la epidermis.
4.4. Manifestaciones sistémicas
Las lesiones del pénfigo vulgar suelen comenzar en la orofaringe y posteriormente afectan a la epidermis del tronco
superior, cabeza, cuello, axilas, y mamas. También puede afectarse la mucosa esofágica u otras mucosas. Aparecen ampollas
fláccidas que al romperse (espontáneamente o tras presión
suave- signo de Nikolsky) dejan amplias áreas desnudas dolorosas, a veces sangrantes, que no se curan sin tratamiento específico. Antes de la introducción de los corticoides orales en
1950, la enfermedad tenía una mortalidad del 50% a los 2 años
del inicio y del 100% a los 5 años del inicio. La mortalidad era
secundaria a la pérdida de proteínas y electrolitos a través de la
piel, a la ingesta deficiente y a la sepsis. En la actualidad, la
mortalidad se estima en alrededor del 5% y casi siempre resulta como consecuencia de la complicaciones de la terapia inmunosupresora y no de la enfermedad en sí misma.
La inmunofluorescencia directa demuestra la existencia
de anticuerpos IgG en la sustancia intercelular de la epidermis o del epitelio de la mucosa oral. En ocasiones también
en el epitelio de la mucosa conjuntival. La anatomía patológica demuestra la acantolisis y las ampollas intraepidérmicas, hallazgos prácticamente específicos de esta entidad.
4.7. Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en corticoides orales a
dosis de 1 mg/kg/d disminuyendo las dosis según la respuesta clínica (33). En casos graves se requiere otro inmunosupresor tal como la azatioprina, la ciclosporina, la ciclofosfamida, o el mofetil micofenolato ya sea para disminuir
las dosis de corticoides o para mantener la remisión completa (34-36). Otras alternativas son las sales de oro o la plasmaféresis. La inmunoglobulina intravenosa ha demostrado
ser efectiva en esta entidad en pacientes que no responden a
tratamientos más convencionales (28). El Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) ha sido probado recientemente con éxito en casos refractarios (37).
5. PENFIGOIDE BULLOSO
5.1. Definición
El penfigoide bulloso, al igual que el penfigoide de membranas mucosas, es una enfermedad mucocutánea que se
caracteriza clínicamente por ampollas amplias y tensas subepi-
Capítulo 19.
Síndromes mucocutáneos
191
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre el pénfigo, el penfigoide bulloso, y el penfigoide de membranas mucosas
Clínica
Penfigo
Penfigoide Bulloso
Penfigoide membranas mucosas
Edad
Lesiones Cutáneas
40-60 años
100% ampollas fláccidas
o piel desnuda
Frecuentes orales
60-80 años
100% ampo llas tensas
60-80 años
25% ampollas tensas
8-33% orales
Inicio agudo mortal
sin tto.
Intraepidérmica si
epidermis
Autolimitado
80-90% boca, ojos, nariz, faringe,
laringe, esófago, ano, genitales,
tracto urinario
Crónico, progresión frecuente
Subepidérmica no membrana
basal epidermis
Submucosa no membrana
basal mucosa
Lesiones Mucosas
Curso
Histología localización
ampolla acantolisis
autoac
dérmicas, e inmunológicamente por el depósito de inmunoglobulinas y componentes del complemento en la membrana basal
de la piel o de las membranas mucosas afectadas (29). El penfigoide bulloso cursa predominantemente con lesiones cutáneas (100% de los pacientes) y las lesiones mucosas son triviales,
transitorias, curan sin cicatrización, y si existen, sólo afectan a
la mucosa oral. Por el contrario, el penfigoide de membranas
mucosas cursa predominantemente con lesiones mucosas graves, persistentes, curan con cicatrización, y las lesiones cutáneas, si existen, son triviales y transitorias (tabla 2).
5.2. Epidemiología
La incidencia del penfigoide bulloso se estima en
1/100.000/año y afecta principalmente a indivdiduos mayores de 60 años. No existe predilección racial o geográfica y
no existe asociación genética.
5.6. Tratamiento
Los corticoides tópicos pueden ser útiles en aquellos
casos con afectación limitada de la piel del cuerpo; reducen
la inflamación cutánea sin los efectos secundarios de los corticoides orales. Incluso en los casos con afectación extensa,
los pacientes tratados con corticoides tópicos tienen un control más rápido de la enfermedad, hospitalizaciones más cortas, menos complicaciones graves, y menor tasa de mortalidad que aquéllos tratados con corticosteroides orales (39).
Otras posibilidades terapéuticas son la azatioprina, el metotrexate, la ciclosporina, la ciclofosfamida, o la plasmaféresis
(27). La combinación de tetraciclina y niacinamida puede
ser efectiva. La inmunoglobulina intravenosa ha demostrado
ser efectiva en pacientes que no responden a tratamientos
más convencionales (28).
6. DERMATITIS HERPETIFORME
5.3. Manifestaciones sistémicas
6.1. Definición
Las ampollas tensas con base eritematosa frecuentemente son generalizadas pero en el 15 al 30% son localizadas, a
menudo en la zona pretibial. Las lesiones mucosas, si existen, son triviales y transitorias. La luz ultravioleta puede ser
un factor precipitante.
Se caracteriza por ampollas y vesículas en la piel que
cursan con gran picor y se distribuyen según un patrón simétrico en las áreas extensoras de los codos y rodillas así como
del sacro y del cuero cabelludo (29).
6.2. Etiopatogenia
5.4. Manifestaciones oftalmológicas
Debido a que apenas afecta las mucosas, y si lo hace, se
trata de la mucosa oral, no hay afectación conjuntival. Ocasionalmente puede afectar la piel periocular dando lugar a
alteraciones palpebrales.
Es desconocida pero en casi todos los pacientes existe
una enteropatía sensible al gluten que suele ser asintomática.
El 90% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen
el antígeno de histocompatibilidad HLA-B8, el cual está
presente en el 30% de la población general. Además existe
un mayor riesgo de padecer un linfoma intestinal.
5.5. Diagnóstico
6.3. Manifestaciones sistémicas
Existe un depósito de inmunoglobulinas, predominantemente de IgG, y de componentes del complemento según un
patrón linear en la membrana basal de la epidermis con técnicas de inmunofluorescencia directa (38).
Las ampollas intactas son raras puesto que los pacientes
se rascan a menudo y acaban rompiéndolas. Así pues, las
áreas de rascado de 2 a 5 mm según un patrón de distribu-
192
Superficie ocular
ción característico son muy características de la enfermedad.
Antes del descubrimiento de la dapsona como tratamiento
efectivo, la primera causa de mortalidad era el suicidio debido al prurito extremo complicado con la poca comprensión
por parte del facultativo puesto que a menudo dicho prurito
es extremadamente desproporcionado con respecto a la gravedad de las lesiones dermatológicas.
6.4. Manifestaciones oftalmológicas
Puede haber ampollas y vesículas en la piel de los párpados que cursan con gran picor.
7.3. Etiopatogenia
Su causa es desconocida pero en la mitad de los casos se
puede demostrar un factor precipitante (40). Dentro de éstos
podemos destacar agentes virales, bacterianos, fúngicos, o
parasitarios; fármacos orales tales como las sulfonamidas,
los barbitúricos, los salicilatos, la fenilbutazona, la penicilina, etc.; y factores variados tales como las neoplasias, la
insolación, el frío, etc. (41). El período de latencia entre la
exposición del agente precipitante y el desarrollo de la enfermedad varía desde 1 a 7 días. Se trata de una reacción de
hipersensibilidad.
7.4. Manifestaciones sistémicas
6.5. Diagnóstico
7.4.1. Eritema multiforme minor
Por inmunofluorescencia directa se observa predominantemente un depósito de IgA de características uniformes a lo
largo de la membrana basal. A diferencia de éste, en el penfigoide bulloso el depósito es predominantemente de IgG.
6.6. Tratamiento
La dapsona, a dosis de 50-150 mg mg/día es una terapia
altamente efectiva para la dermatitis herpetiforme puesto
que alivia el prurito en 24-48 horas (27). Si la dapsona no se
puede tolerar por ser el paciente congénitamente deficiente
en la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (tendría lugar
una hemólisis de consecuencias muy graves), o por alergia a
las sulfonas, se puede intentar la sulfapiridina. Se debe
intentar la eliminación completa del gluten de la dieta, lo
cual hará reducir o eliminar la dependencia de la dapsona.
Las manifestaciones cutáneas pueden estar precedidas
por fiebre, malestar general o síntomas gripales. Aparecen
lesiones de 1 a 2 cm de diámetro según un patrón simétrico
distribuido en las superficies extensoras de las extremidades,
especialmente en las palmas de las manos y las plantas de
los pies (23). Menos frecuentemente afectan a la cara, el
cuello y el tronco. Inicialmente las lesiones son máculas
rojas que se expanden y se edematizan; la periferia se mantiene eritematosa pero el centro pasa a tener una coloración
cianótica, dando el aspecto característico de una diana. Sin
embargo, no siempre están presentes. Las lesiones van apareciendo en sucesivos brotes a lo largo de varios días, pueden cursar con prurito intenso, y desaparecen en 2 a 6 semanas pudiendo dejar hiperpigmentación. Pueden aparecer
vesículas o ampollas en las máculas en forma de diana preexistentes. También pueden existir placas de urticaria, pero a
diferencia de en la urticaria, éstas no se expanden o mueven.
7. ERITEMA MULTIFORME
7.1. Definición
El eritema multiforme se trata de una erupción dermatológica aguda y autolimitada que en su forma más leve, el llamado eritema multiforme minor (descrito por Hebra en
1860) afecta a la piel, y en su forma más grave, el llamado
eritema multiforme major o síndrome de Stevens-Johnson
(descrito por Stevens y Johnson en 1922) afecta a la piel y a
las mucosas, incluida la conjuntiva (23).
7.2. Epidemiología y genética
Tiene una prevalencia del 1% en un departamento de dermatología. Existe cierta predilección por los varones. Suele
aparecer entre los 20 y los 40 años pero más del 20% de
casos ocurre en niños y adolescentes. Aparece más en invierno y no existe una preferencia geográfica o racial.
Se ha asociado a los antígenos de histocompatibilidad
HLA B15 y DQW3.
7.4.2. Eritema multiforme major (síndrome de StevensJohnson)
Después de un período prodrómico de hasta 2 semanas,
aparece el inicio agudo de vesículas y ampollas en las membranas mucosas. Estas vesículas y ampollas pueden erosionarse y formar úlceras y pseudomembranas. La mucosa oral
se afecta en el 100% de los casos y cursa con mucho dolor y
con dificultad en la ingesta de sólidos, o incluso de líquidos.
A menudo la mucosa labial se afecta con costras y úlceras. La
mucosa conjuntival se afecta en el 90% de los casos. En casos
graves, las lesiones llegan incluso a las mucosas de la faringe, laringe, esófago, tráquea, bronquios, genitales y ano. Las
lesiones cutáneas están presentes en el 85% de los casos.
Manifestaciones menos frecuentes incluyen diarrea, paroniquia, poliartritis, y otitis media. Puede haber afectación pulmonar o renal. Sin tratamiento la enfermedad tiene una mortalidad del 5 al 15% secundaria a infección, toxemia, o
fracaso renal (necrosis tubular aguda). El eritema multiforme
puede ser recurrente (10-15%), especialmente en aquellos
casos secundarios al virus del herpes simple (41-43).
Capítulo 19.
Síndromes mucocutáneos
193
7.5. Manifestaciones oftalmológicas
Existe una afectación ocular en el 10% de los pacientes
con eritema multiforme minor y en el 90% de los pacientes
con síndrome de Stevens-Johnson. La afectación ocular
aguda dura de 2 a 6 semanas. Suelen comenzar como una
conjuntivitis purulenta bilateral con edema y/o ulceraciones
del párpado (23). A veces existen ampollas en la conjuntiva
y puede haber quemosis (fig. 1). También puede aparecer
una uveitis anterior así como erosiones y úlceras corneales
que pueden dar lugar a una perforación corneal. Luego se
pasa a un estadio crónico indefinido que en la mayoría de
casos es cicatricial (fig. 2). Puede producirse fibrosis subepitelial conjuntival e incluso simbléfaron que pueden dar
lugar a complicaciones posteriores tales como triquiasis,
ectropión, entropión, síndrome de ojo seco, lagoftalmos,
queratitis por exposición, erosiones y leucomas corneales,
queratitis infecciosa, neovascularización corneal, insuficiencia limbar parcial o total, etc. En un porcentaje pequeño de
pacientes el estadio crónico indefinido cursa con episodios
activos de inflamación que suelen durar entre 1 y 5 semanas
(44); parece ser que pueden ser desencadenados por estrés,
menstruación, etc. En estos casos la biopsia conjuntival
muestra un depósito de inmunocomplejos en el epitelio y un
infiltrado inflamatorio crónico formado por linfocitos T a
nivel de la sustancia propia.
Figura 1: Sd. Stevens-Johnson. Fase ocular aguda caracterizada por
inflamación palpebral, quemosis conjuntival y simbléfaron.
7.6. Diagnóstico
El diagnóstico es clínico siendo características las lesiones dérmicas en diana, su simetría y la tendencia a formar
ampollas. El diagnóstico diferencial con la NET es difícil y
un mismo paciente puede presentar lesiones típicas de ambas.
Debido a ello, las dos entidades podrían considerarse como
dentro del espectro de una misma enfermedad (14). En el síndrome de Stevens-Johnson la afectación mucosa es más
grave y puede presentarse varios días antes de la afectación
epidérmica; como consecuencia, la afectación ocular también
reviste mayor gravedad con más cicatrización y simbléfaron,
la fiebre persiste durante la erupción epidérmica, y no hay
signo de Nikolsky, En la NET, la afectación mucosa es menos
grave (incluida la afectación ocular), la fiebre desaparece con
la erupción epidérmica, y hay signo de Nikolsky.
7.7. Tratamiento
No existe tratamiento específico. Se sabe que parar el
fármaco precipitante lo antes posible puede acortar el proceso y prevenir las consecuencias. Es esencial el cuidado
extremo de la piel, el mantenimiento del balance hidroelectrolítico, el control nutricional, y la profilaxis de las infecciones. No existe evidencia clara de que el tratamiento con
corticoides sistémicos a altas dosis (1 mg/kg/d) en el período agudo mejore el pronóstico de la enfermedad ni el de las
complicaciones oculares mientras que sí puede producir
efectos secundarios, algunos de ellos graves (45). Si existe
Figura 2: Sd. Stevens-Johnson. Fase ocular crónica caracterizada
por extensa cicatrización conjuntival con fibrosis subepitelial conjuntival, simbléfaron, y neovascularización corneal (insuficiencia
límbica).
afectación ocular se debe intentar evitar la formación de
simbléfaron liberando las adherencias mecánicamente, se
debe lubricar abundantemente y se debe prevenir la infección. Si existe metaplasia escamosa de la conjuntiva puede
utilizarse la vitamina A tópica. Algunos autores recomiendan la realización de un trasplante de membrana amniótica
en los fondos de saco conjuntivales para evitar la formación
de simbléfaron y los fenómenos de erosión sobre la córnea
de la conjuntiva fibrosada.
Los pacientes cuyo desencadenante ha sido el virus herpes simplex pueden requerir tratamiento con aciclovir o
valaciclovir sistémico para evitar las recurrencias (42,43).
Los inmunosupresores sistémicos (azatioprina, dapsona,
talidomida, levamisol, ciclosporina, mofetil micofenolato)
son de utilidad en las conjuntivitis crónicas recurrentes en
las que se ha demostrado un depósito de inmunocomplejos
en la biopsia conjuntival (27,44). La inmunoglobulina intravenosa a altas dosis también ha sido probada en estos
pacientes con resultados variables (28).
194
Superficie ocular
8. PENFIGOIDE DE MEMBRANAS MUCOSAS
(PENFIGOIDE CICATRICIAL OCULAR)
8.1. Definición
El penfigoide de membranas mucosas, previamente
conocido como penfigoide cicatricial, describe un grupo
heterogéneo de enfermedades crónicas e inflamatorias de
patogenia autoinmune caracterizadas por autoanticuerpos
contra la membrana basal de las membranas mucosas afectadas y ocasionalmente de la piel. Las membranas mucosas
afectadas incluyen aquéllas de los ojos, nariz, boca, genitales, tracto respiratorio y tracto gastrointestinal. La enfermedad causa cicatrización de la mayoría de las membranas
mucosas, de ahí el nombre previo de penfigoide cicatricial.
Sin embargo, debido a que no existe cicatrización en aquéllos pacientes con la enfermedad restringida a la mucosa
oral, se prefiere el nombre actual de penfigoide de membranas mucosas (46).
8.2. Epidemiología, genética y etiopatogenia
La incidencia del penfigoide de membranas mucosas
varía de 1:12.000 a 1:20.000 en la población general. Sin
embargo, se cree que posiblemente es mayor y no queda
reflejado en las estadísticas puesto que los estadios iniciales
a veces no se detectan, las manifestaciones afectan a diferentes subespecialidades, y los pacientes ancianos afectados en
ocasiones no acuden al médico. La mujer aparece más afectada que el hombre. Aunque la edad más frecuente suele estar
entre los 60 y los 70 años pueden existir casos a partir de la
segunda década de la vida. No hay predilección geográfica.
Existe una asociación del penfigoide de membranas
mucosas con el antígeno de histocompatibilidad HLADQB1*0301 (HLA-DQw7) (47-48). Es posible que el hecho
de existir ese alelo en los genes de un individuo determine,
Figura 3: Penfigoide cicatricial ocular. Estadío III. Inflamación
conjuntival crónica, fibrosis subepitelial, retracción de los fórnices, simbléfaron, queratopatía, y neovascularización corneal.
tras desencadenantes desconocidos tales como infecciones
virales, fármacos sistémicos o tópicos oculares (practolol
sistémico, idoxuridina y epinefrina tópicos oculares, etc), la
existencia de un autoantígeno localizado en la membrana
basal (proteína de 205 Kd, subunidad b-4 del dímero integrina a6/b4) (49) de la conjuntiva u otras membranas mucosas. Dicho autoantígeno inducirá la producción específica de
anticuerpos (inmunoglobulinas y complemento), células
efectoras, y citoquinas (TGF-b, IFN-g) (50-57), algunas de
las cuales producirán daño tisular y fibrosis. En el caso de la
afectación ocular, aparecerá la cicatrización de la conjuntiva,
de los orificios de las glándulas de Meibomio, y de los ductos lagrimales.
8.3. Manifestaciones sistémicas
La mucosa oral constituye la afectación más frecuente de
la enfermedad seguida de la mucosa ocular (conjuntiva),
nasal, nasofaríngea, y anogenital (58). Luego sigue la afectación dérmica y por último la de las mucosas laríngeas y
esofágicas. La afectación oral típicamente se manifiesta
como áreas eritematosas con ampollas o erosiones o como
erosiones recubiertas por pseudomembranas localizadas más
frecuentemente en la mucosa gingival y del paladar aunque
también pueden aparecer en la mucosa labial, de la lengua,
o de la boca. La afectación anogenital se manifiesta por
ampollas, erosiones y cicatrización con o sin fusión de los
tejidos labiales. Las lesiones dérmicas, si existen, aparecen
principalmente en el tronco superior y en la cabeza y se
caracterizan por placas eritematosas que evolucionan a
ampollas pruríticas con ruptura y cicatriz atrófica.
8.4. Manifestaciones oculares
La afectación ocular aparece en un 70% de casos siendo
la primera manifestación de la enfermedad en 1/3 de ellos
(58). En los 2/3 restantes, la afectación ocular aparece después de algún tiempo de afectación de la mucosa oral.
Comienza con una conjuntivitis crónica unilateral especialmente localizada en el fórnix inferior y región cantal interna. Su evolución es lenta aunque salpicada por episodios
agudos de progresión rápida. Suele ser unilateral en su inicio pero se bilateraliza en el término de dos a cuatro años
aunque manteniendo frecuentemente cursos asimétricos.
Existen cuatro estadios clínicos basados en los cambios
conjuntivales (59). El estadio I se caracteriza por la presencia de conjuntivitis crónica y fibrosis subepitelial especialmente en la conjuntiva tarsal superior e inferior. El estadio II
por retracción de los fórnices especialmente el inferior;
según el porcentaje de la pérdida de profundidad del fórnix
inferior se diferencia en 4 subtipos (a, b, c, d). El estadio III
por la aparición de simbléfaron; según el porcentaje de afectación horizontal por simbléfarons se diferencia en 4 subtipos (a, b, c, d). Un número en paréntesis describe la cantidad
de simbléfaron detectables (fig. 3). Este estadio también se
caracteriza por cierto grado de queratopatía, queratinización
Capítulo 19.
Síndromes mucocutáneos
195
de los márgenes palpebrales y de la superficie conjuntival
(fig. 4), neovascularización corneal, triquiasis, distiquiasis, e
insuficiencia lagrimal. El estadio IV se caracteriza por una
queratinización extrema de la superficie ocular con queratopatía sicca grave y anquilobléfaron.
8.5. Diagnóstico
El diagnóstico de confirmación del penfigoide de membranas mucosas con afectación ocular se efectúa mediante la
biopsia conjuntival al demostrar el depósito de anticuerpos
anti-inmunoglobulinas y anti-factores del complemento en
la membrana basal conjuntival con técnicas de inmunofluorescencia directa (58,60,61) (fig. 5). La sensibilidad de esta
técnica es de alrededor del 80%. Los depósitos más frecuentes están formados por IgG y C3 seguidos de aquéllos formados por IgA, e IgM. Los formados por IgD y otros componentes del complemento son poco comunes. En casos de
sospecha clínica alta y negatividad de la inmunofluorescencia directa se recomienda someter el tejido conjuntival a la
técnica de la inmunoperoxidasa con complejo avidina-biotina, más sensible (el 10-15% de las biopsias son inmunoperoxidasa positivas e inmunofluorescencia directa negativas),
aunque más laboriosa y costosa (62).
8.6. Diagnóstico diferencial
El penfigoide de membranas mucosas debe diferenciarse
de otras entidades que también afectan las membranas
mucosas (46). El pénfigo vulgar se caracteriza por afectación de la piel en el 100% de los casos, en forma de ampollas fláccidas con zonas de piel desnuda con signo de
Nikolsky positivo, en individuos de 40 a 60 años de edad. A
diferencia de éste, el penfigoide de membranas mucosas se
caracteriza por afectación de la piel en el 25% de los casos,
en forma de ampollas tensas, con afectación de las mucosas
en el 80-90%, en individuos de 60 a 80 años de edad (tabla
2). En el pénfigo vulgar es común la afectación de las mucosas, principalmente de la mucosa oral; sin embargo la afectación de la mucosa conjuntival es muy rara, y si aparece, no
se asocia a gravedad. Ello contrasta con la frecuente afectación de la mucosa conjuntival en el penfigoide de membranas mucosas, a menudo de consecuencias cicatrizantes. Histológicamente en el pénfigo vulgar la localización de la
ampolla es intraepidérmica (piel) y existe acantolisis, mientras que en el penfigoide de membranas mucosas la localización de la ampolla se encuentra en la submucosa (mucosas) y no existe acantolisis. La inmunofluorescencia en el
pénfigo vulgar revela el depósito de inmunoreactantes, principalmente IgG, en la epidermis, mientras que en el penfigoide de membranas mucosas el depósito de inmunoreactantes, IgG, C3, IgA, IgM, IgD, C4, es en la membrana basal
de las mucosas afectadas.
El penfigoide bulloso se caracteriza por la afectación de
la piel en el 100% de los casos, en forma de ampollas tensas
y grandes con afectación mucosa en el 8-33% (boca, ano,
Figura 4: Queratinización del margen palpebral y de la superficie
conjuntival como secuela del penfigoide cicatricial ocular.
vagina, esófago), en individuos de 60 a 80 años de edad. A
diferencia del penfigoide de membranas mucosas, la afectación de la mucosa conjuntival es muy poco frecuente y sin
consecuencias graves. Histológicamente, la localización de
la ampolla es subepidérmica y la inmunofluorescencia revela el depósito de inmunoreactantes en la membranas basal de
la epidermis.
El liquen plano afecta tanto a la piel como a las membranas mucosas y típicamente aparece en forma de pápulas
poligonales planas pruríticas, violáceas, o placas con puntos
blanquecinos, o áreas reticuladas de descamación en la piel,
así como afectación de la mucosa oral, conjuntival, laríngea,
esofágica, anal, y uretral. La afectación de la mucosa oral
puede ser la única manifestación en el 20% de pacientes y
cursa con placas que forman un patrón reticular.
El síndrome de Stevens-Johnson típicamente se manifiesta como lesiones dérmicas inflamatorias de inicio abrupto,
autolimitadas, precedidas de fiebre, astenia, anorexia, cefalea,
molestias faríngeas, rinitis, tos, o artralgias. Las lesiones dérmicas son máculas que inicialmente aparecen en la cara, cuello, mandíbula, y tórax y posteriormente se expanden hacia las
Figura 5: Depósito de anticuerpos en la membrana basal conjuntival
con técnicas de inmunofluorescencia tras biopsia conjuntival. Ello da
el diagnóstico de confirmación de penfigoide cicatricial ocular.
196
Superficie ocular
extremidades. La afectación de las membranas mucosas,
incluye invariablemente a la mucosa oral y menos frecuentemente a la mucosa conjuntival y anogenital.
La enfermedad IgA linear es una dermatosis bullosa que
comparte características con el penfigoide bulloso, la dermatitis herpetiforme, y el penfigoide de membranas mucosas. Al igual que en el penfigoide de membranas mucosa,
puede existir afectación ocular y depósito de inmunoreactantes (IgA) en la membrana basal. A diferencia del penfigoide de membranas mucosas, en la enfermedad IgA linear
las lesiones dérmicas curan sin cicatriz. En consecuencia, en
los casos con afectación mucosa ocular sin afectación dérmica, la diferenciación entre ambas entidades es difícil,
incluso imposible.
8.7. Tratamiento
8.7.1. Afectación extraocular
El tratamiento depende de la localización y progresión
de las lesiones, de la edad del paciente, de las enfermedades
subyacentes, y de la respuesta a las medicaciones. La enfermedad localizada en el aparato digestivo superior puede controlarse con pomadas o inyecciones de corticoides (63,64).
La afectación dérmica grave puede tratarse con dapsona,
siempre y cuando el paciente no sea deficiente en la enzima
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (65).
8.7.2. Afectación ocular
De cara al tratamiento oftalmológico es importante diferenciar el penfigoide de membranas mucosas como enfermedad principal de su patología asociada tal como la disfunción de glándulas de Meibomio, la queratitis sicca grave,
la queratinización de los márgenes palpebrales, la triquiasis,
o el entropión. Todas estas entidades son importantes causas
de inflamación ocular y si no se diagnostican y no se tratan,
la inflamación progresará ya que el tratamiento del penfigoide propiamente dicho no las controlará. Nos encontraremos aumentando dosis de inmunosupresores con sus posibles efectos secundarios para intentar controlar una
inflamación recalcitrante que en el fondo se controlaría con
otro tipo de tratamientos.
Si existe una disfunción de glándulas de Meibomio, el
tratamiento incluye la higiene de los párpados por la blefaritis o la doxiciclina sistémica por la meibomitis, así como
pomada antibiótica por las noches ya que la sobreinfección
bacteriana de los párpados ocurre con frecuencia. Si existe
una queratitis sicca debe realizarse una lubricación con colirios o pomadas sin conservantes u oclusión de los puntos
lagrimales si todavía no ha ocurrido el proceso cicatrizante a
nivel palpebral. Si existe una queratinización de los márgenes palpebrales puede utilizarse la pomada de vitamina A;
en casos graves, puede realizarse el trasplante de membranas
mucosas a partir de la mucosa oral (66). La triquiasis es una
causa muy común de defectos epiteliales corneales, leuco-
mas, y queratitis bacterianas secundarias; su corrección
incluye ablación del folículo de las pestañas con crioterapia
(67), electrocauterio, láser de argón, o excisión quirúrgica,
aunque ningún método es definitivo. La crioterapia es el tratamiento más utilizado pero en ocasiones debe realizarse
repetidamente para eliminar la pestaña anómala de manera
definitiva. El tratamiento del entropión es difícil porque la
cirugía estándar puede acelerar la cicatrización conjuntival;
los típicos procedimientos de rotación palpebral pueden ser
útiles en estadios iniciales siempre y cuando la inflamación
del penfigoide esté controlada. En casos más evolucionados,
el trasplante de membranas mucosas en la conjuntiva tarsal
y fórnix inferior puede ser efectivo (66,68). Sin embargo, las
dificultades técnicas del procedimiento junto con una alta
tasa de complicaciones limita su uso generalizado. Se aconseja que no debe efectuarse si el penfigoide no está bajo control con inmunosupresión sistémica o si está en estadio muy
evolucionado (IV) o si hay queratoconjuntivitis sicca grave.
Tras haber descartado que todos los potenciales agravantes expuestos anteriormente no son los responsables de la
inflamación conjuntival, debe instaurarse el tratamiento del
penfigoide de membranas mucosas propiamente dicho.
Debido a que el penfigoide es una enfermedad sistémica con
posible afectación ocular, las terapias tópicas oculares con
AINEs, esteroides, ciclosporina A, o retinoides van a ser inefectivas y las terapias subconjuntivales con esteroides o
mitomicina C van a ser insuficientes. Los esteroides sistémicos como único tratamiento han demostrado ser relativamente eficaces en el control de la enfermedad (fracaso del
30%) pero su uso crónico a altas dosis da efectos secundarios intolerables.
La inmunosupresión sistémica con fármacos no esteroideos ha demostrado ser el tratamiento de elección en la
inflamación ocular activa secundaria al penfigoide de membranas mucosas (69). En casos de inflamación moderada
debe utilizarse la dapsona 1 mg/kg/d por vía oral (con niveles normales de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)
con un incremento progresivo (2 mg/kg/d) según la respuesta clínica. Si hay intolerancia puede utilizarse otra sulfona,
la sulfapiridina 500 mg/12 horas (70). Si no es efectiva y/o
existe intolerancia se puede añadir la azatioprina (1-2
mg/kg/día). En ese caso es importante la monitorización de
los niveles séricos de la actividad de la tiopurina metiltransferasa puesto que ellos predicen la eficacia y los efectos
indeseables del tratamiento (71). Si ello no es efectivo y/o
existe intolerancia el régimen anterior se puede sustituir todo
por la ciclofosfamida (1-3 mg/kg/d). Dichos tratamientos
inmunosupresores deben ser monitorizados por médicos
oftalmólogos familiarizados con su uso en colaboración con
los hematólogos y los oncólogos (72). En casos de inflamación grave debe utilizarse la ciclofosfamida (1-2 mg/kg/d).
Los esteroides sistémicos (1-1,5 mg/kg/d) pueden utilizarse
en combinación en las primeras semanas del tratamiento
pero se deben ir disminuyendo poco a poco si la clínica lo
permite, cambiar a pauta de «días alternos» y parar por completo al cabo de 1 ó 2 meses desde su inicio. En ocasiones de
gran inflamación se pueden utilizar los pulsos intravenosos
para luego pasar a terapia oral tanto en cuanto a la ciclofos-
Capítulo 19.
famida (73) como a los esteroides. En caso de respuesta
insuficiente, se debe añadir o sustituir por dapsona. Tras un
control completo de la inflamación ocular, el tratamiento se
mantiene durante un año. Después, las dosis pueden disminuirse lentamente, y si no existe recurrencia, el tratamiento
puede suspenderse. Las visitas controles después de la interrupción del tratamiento deben mantenerse toda la vida
puesto que en un 46% de los pacientes la enfermedad puede
recurrir (74). En caso de recurrencia, el control de la inflamación suele conseguirse fácilmente después de la re-institución del tratamiento (puede ser menos agresivo que el previamente utilizado). Por lo tanto, la interrupción del
tratamiento con un seguimiento cuidadoso no aumenta el
riesgo de progresión de la enfermedad.
Sin embargo, la inmunosupresión sistémica no logra
controlar la inflamación ocular del penfigoide de membranas mucosas en el 10% de los pacientes, 6% de los ojos, a
pesar de todas las combinaciones o sustituciones de fármacos. En estos casos puede utilizarse la terapia con inmunoglobulina intravenosa, la cual ha demostrado ser efectiva en
esos pacientes que no se controlan con tratamientos convencionales (75,76). Otros fármacos tales como el daclizumab
(anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-2) pueden ser de ayuda pero se requieren más estudios para evaluar
su eficacia (77).
La cirugía de la catarata está indicada siempre y cuando
la actividad inflamatoria esté bajo control con tratamiento
inmunosupresor y éste se mantenga durante el post-operatorio. La técnica preferiblemente ha de ser la facoemulsificación a través de una incisión corneal (78,79).
El trasplante de córnea sólo debe reservarse para aquellos casos con amplia perforación real o inminente que
requieran la adición de tejido por motivos tectónicos (80). El
pronóstico de la rehabilitación visual es malo, especialmente si el penfigoide de membranas mucosas está evolucionado con extensa cicatrización conjuntival, queratitis sicca
grave, y neovascularización corneal extensa, incluso si no
hay actividad inflamatoria porque esté controlada con inmunosupresión sistémica. Las causas principales de fracaso son
la formación de defectos epiteliales corneales, ulceración
estromal, perforación, y rechazo del trasplante. Entre las
posibles etiopatogenias están la insuficiencia límbica total,
la sequedad grave, y la vascularización que favorece el
rechazo. Debido a esta insuficiencia límbica total, el alotrasplante de limbo en combinación con el recubrimiento de
membrana amniótica se presenta como cierta alternativa
para la reconstrucción de la superficie ocular como paso previo a un trasplante de córnea con fines de rehabilitación
visual. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con
sequedad ocular grave o con actividad inflamatoria por el
penfigoide o por la patología asociada.
En los casos en estadio IV con gran cicatrización corneal en los que no existe otra posibilidad quirúrgica de ganancia visual, la queratoprótesis puede ser efectiva para conseguir cierta agudeza visual (81,82). Para plantear dicha
cirugía la visión no debe ser mayor de movimientos de mano
por opacidad corneal, la proyección de la luz en el sector
nasal debe estar intacta, y la ultrasonografía debe descartar
Síndromes mucocutáneos
197
un desprendimiento de retina. No está indicada en niños o en
individuos que no puedan ser seguidos frecuentemente. Se
debe explicar al paciente que se trata de una posibilidad de
ganancia visual que puede ser sólo temporal. Dohlman y
cols (82) encontraron que tras una queratoprótesis realizada
en 20 pacientes con penfigoide de membranas mucosas, el
72% mantuvieron una visión útil (de 20/200 a 20/20) a los 2
años aunque sólo el 43% a los 5 años. De entre las causas de
la pérdida visual se incluían la endoftalmitis, el glaucoma
terminal, y el desprendimiento de retina. Las complicaciones
estaban directamente relacionadas con el grado y la cronicidad de la actividad inflamatoria durante todo el curso clínico de la enfermedad.
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