Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES INC. PERMISSION TO RELEASE OR OBTAIN CONFIDENTIAL MEDICAL OR HEALTH INFORMATION Nombre Apellidos Primer nombre Dirección Ciudad Estado Segundo nombre Otro nombre Zona Postal Revelada ( ) Fecha de nacimiento Teléfonos Yo autorizo y solicito Información: Intercambiada ( ) ( ) Rock-Walworth CFS Head Start and Early Head Start Nombre y Dirección Nombre de Organización o Individual Obtenida ( ) Dirección Nombre:______________________ 1221 Henry Avenue Beloit, Wisconsin 53511 Ciudad Estado La siguiente información (marque aquella información a ser revelada) De esta fecha _____________ Zona Postal A esta Fecha____________ ( ) Prueba de oído ( ) Chequeo de niño sano ( ) Prueba de los ojos ( ) Evaluación Siquiátrica ( ) Prueba de recién nacido ( ) Progreso de Terapia ( ) Prueba pre-natal ( ) HGB ( ) Reportes de Laboratorio ( ) Inmunizaciones ( ) Resultados de prueba de plomo ( ) HCT ( ) Otro _________________ ( ) Instrucciones de medicamentos su uso y/o motivo Entiendo que una fotocopia será considerada tan valida como el original. Podré revisar, sin costo alguno, o pedir fotocopias por costo razonable, del archivo o información usada o descubierta, comunicándome con “Medical Record Department”. Podré recibir una copia de esta autorización. Además, entiendo que esta autorización será valida por 180 días o hasta que el motivo de este requisito se satisfaga, o hasta _____________. Entiendo que no tengo obligación de firmar este documento y que esto no será condición para que reciba tratamiento, pago, elegibilidad o beneficios, con excepción de que los servicios sean con el motivo de crear información de salud protegida a ser dada a terceros. Las consecuencias de negarme a este consentimiento incluyen: la necesidad de obtener alguna información requerida en persona. Esta autorización puede ser cancelada por mí en cualquier momento por medio de una noticia escrita dirigida a RWCFS, con excepción de cuando la información ya ha sido entregada con la presentacion de este documento. Cancelación será efectiva a partir de la fecha en que esta cancelación sea recibida por RWCFS. Entiendo que si esta autorización fue obtenida como condición de obtener beneficios de aseguranza, otra ley provee al asegurador con los derechos de negar beneficios o la validez de la póliza misma. La información que se reciba por medio de esta autorización tiene la potencia de ser vuelta de revelar por el que la ha obtenido y perder protección bajo la ley HIPAA o otras leyes de privacidad. Entiendo que los archivos médicos y otra información en conexión con el hospital/tratamiento en las fechas mencionadas aquí, puede contener reportes, archivos o información acerca de salud mental impedimentos de desarrollo, abuso de alcohol o drogas, SIDA, y resultados o información acerca de intoxicación, pruebas de intoxicación, o estudios de trazos fetal. Los resultados de la presencia de HIV o anticuerpo HIV, puede ser revelado sin el consentimiento de la persona sujeta a la prueba, a las personas o bajo las circunstancias especificadas en los estatutos Wis. 252.15 y una lista que duplica las personas o circunstancias estará disponible si esta es solicitada. _____________________________________________________ Firma del Paciente _______________________ Fecha ______________________________________________________ Firma del padre/guardián/personal representante _________________________________ (relación con el paciente) Firma del Testigo _______________________ Fecha Form HN-401 Rev. (10/06) White Copy: Child’s File Yellow Copy: Parent/Guardian
