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Greater Prince William Community Health Center Your Home for a Healthy Family and a Healthy Community 2012-13 PATIENT REGISTRATION FORM INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA DE IMPRENTA) Fecha de Hoy: / Apellido: Social Security Number: / Nombre: Segundo Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: ( ) Teléfono de Celular: ( ) Fecha de Sexo: Nacimiento / M F / Correo Electrónico: Si menor de 18 años, Nombre de Padre/Guardián: Numero de Teléfono: ( ) DEMOGRAFICOS DEL PACIENTE (CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS) Raza: Afroamericano Caucásico (Blanco) Asiático Hawaiano Indio Americano/ Nativo de Alaska Islas del Pacifico Other Lengua Nativa: Ingles Español Francés Japonés Lenguas Eslavas Urdu Árabe Vietnamita Hindi Persa Otros Africano Chino Italiano Otros Origen Étnico: Hispano/Latina(o) No-Hispano/Latina(o) Se Niega a Denunciar ¿Es Veterano? Si No ¿Tiene Empleo? Yes No ¿Inmigrante/ Temporales Trabajador? Si No ¿Sin Hogar? Si No ¿Estado Civil? Soltero Casado Divorciado Separado Viudo ¿Nombre y dirección del Empleador?: CONTACTO DE EMERGENCIA [EN CASO DE EMERGENCIA,LA PERSONA QUE PODEMOS CONTACTa] Nombre: Número de Teléfono: RELACION CON EL PACIENTE: Esposo (a) Otro:_________________________________________ INFORMACION DEL SEGURO [SI Nombre del Suscriptor: Hijo (a) Padre Miembro de la Familia NO TIENE SEGURO, OMITA ESTA SECCION] Número de Seguro Social del Suscriptor: Fecha De Nacimiento del Suscriptor: / / ¿Cómo se entero acerca de nuestro Centro de Salud: Familia Amigo Radio Internet Empleado PW Hospital Sentara Hospital CSB Head Start PWC Escuela Organización Local Periódico The Greater Prince William Community Health Center’s mission is to provide affordable access to integrated and coordinated primary, dental, prenatal, and behavioral health care to the whole family under one roof. Revised: 06/2012 Greater Prince William Community Health Center Your Home for a Healthy Family and a Healthy Community 2012-13 PATIENT REGISTRATION FORM Todos los pacientes se les pide a leer, inicial y cumplir con las políticas del Centro a continuación. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestras políticas, por favor pida hablar con nuestro Gerente de la Oficina Aviso de Practicas de Privacidad del Paciente Entiendo que como un paciente de Greater Prince William Community Health Center toda la información recabada será confidencial en virtud de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) of 1996. Yo reconozco que he recibido el Aviso de Practicas de Privacidad del Centro. Iniciales Del Paciente: _______ Llegada Tarde Los pacientes que lleguen a la recepción más de 10 minutos después de su cita programada, no se verá en esa cita. Haremos todo lo posible para volver a programar la cita para una hora más tarde u otro día dependiendo de la disponibilidad del proveedor. Iniciales Del Paciente: _______ Póliza de Cancelación Los Pacientes que tienen que cancelar o reprogramar una cita puede hacerlo llamando al Centro al 703-6807950. Cancelaciones requiere 24 horas previo aviso. Los mensajes de voz dejados 24 horas de anticipación serán suficientes como notificación al Centro. Si no se cancela una cita dará lugar a un “no show” de entrada en su registro. Dos veces que no se presenta será anotado en su expedienté, será necesario que todas las citas en el futuro sea “Walk-in”. Pacientes enfermos se verán en orden de llegada sin cita de 8:00am – 10:30am. Iniciales Del Paciente: _______ Confirmación de Citas Si el Centro no pudo confirmar su cita programada (ya sea con un mensaje de voz dejado en su teléfono o de la confirmación real con paciente), su cita será cancelada. Estaremos encantados de volver a programar su cita para otro día o una hora más tarde, si está disponible ese mismo día. Iniciales Del Paciente: _______ Consentimiento para Tratamiento Yo autorizo a los proveedores del Centro y doy mi consentimiento para los tratamientos y exámenes necesarios, incluyendo los procedimientos de diagnósticos o evaluaciones y tratamientos, como se puede, en opinión del proveedor del paciente, que sea necesario. Este consentimiento permanecerá en efecto mientras que reciba atención en el centro o hasta que yo retire mi consentimiento. Iniciales Del Paciente: _______ Pruebas de VIH, Hepatitis B y C En el caso de que el personal del Centro se ponga en contacto con los fluidos del cuerpo mío o mis hijos, doy consentimiento para la prueba del VIH, Hepatitis B y C. Iniciales Del Paciente: ______ The Greater Prince William Community Health Center’s mission is to provide affordable access to integrated and coordinated primary, dental, prenatal, and behavioral health care to the whole family under one roof. Revised: 06/2012 Greater Prince William Community Health Center Your Home for a Healthy Family and a Healthy Community 2012-13 PATIENT REGISTRATION FORM Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ PERMISO PARA DIVULGAR EL INTERCAMBIO DE INFORMACION El Centro crea y recibe los registros confidenciales con respecto a su salud, mientras bajo nuestro cuidado. El Centro no publica sus archivos confidenciales a cualquier individuo u organización (incluyendo miembros de la familia), sin su autorización por escrito. Esta política incluye el consentimiento por escrito para que lo remita a un especialista fuera de nuestro Centro. Doy mi consentimiento para la publicación y el intercambio de archivos confidenciales a todas las personas y organizaciones que lo soliciten. Doy mi consentimiento para la divulgación de documentos confidenciales a las personas citadas y de las organizaciones nombrada abajo. __________ ________ _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Firma: ____________________________________________________________ [Firma del Paciente/Padre o Guardián] [Fecha] SEGURO DE FACTURACION Y LIBERACION Yo por lo presente autorizo a mis beneficios de seguro a ser pagado directamente a Greater Prince William Community Health Center. Yo entiendo que yo soy personalmente responsable por todos los servicios no cubiertos, incluyendo los servicios que mi compañía de seguros considere innecesario. Yo entiendo que voy a recibir una factura por estos cargos y que las facturas pendientes de pago se entregaran a una agencia de cobros. También autorizo al Centro de la publicación de archivos confidenciales necesarias en la tramitación de la reclamación (s). Yo autorizo a los proveedores del Centro para llevar a cabo los procedimientos y tratamientos, incluyendo la administración de medicamentos y anestésicos locales junto con otros procedimientos quirúrgicos y médicos que sean necesarios. Para garantizar la continuidad de la atención, yo autorizo la divulgación de información médica a médicos especialistas que pueden ser consultados para mi cuidado. La información anterior es verdadera a mi conocimiento. _______________________ Nombre del Paciente/ Padre o Guardián Legal ______________________________ Firma del Paciente/ Padre o Guardián Legal _______________________ Fecha The Greater Prince William Community Health Center’s mission is to provide affordable access to integrated and coordinated primary, dental, prenatal, and behavioral health care to the whole family under one roof. Revised: 06/2012