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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
3
CAPITULO 1: Análisis de la situación de salud sexual y
reproductiva de los adolescentes
Embarazo en adolescentes
Consecuencias del embarazo adolescente
Factores relacionados con el embarazo en adolescentes
Política nacional en salud sexual y reproductiva con énfasis
en la adolescencia
4
5
6
10
CAPÍTULO 2: La estrategia CERCA
Modelo metodológico
Etapas del modelo
12
14
CAPÍTULO 3: Intervenciones del Proyecto CERCA
en Cuenca, Ecuador
22
CAPITULO 4: Resultado de las Intervenciones
de la estrategia CERCA
30
CAPITULO 5: Lecciones aprendidas
38
CAPITULO 6: Recomendaciones
42
Anexos y referencias bibliográficas
44
RESUMEN POR PAISES
45
EQUIPO CERCA ECUADOR
Integrantes: Dr. Arturo Quizhpe Peralta, Dr. Bernardo Vega Crespo, Dra. Nancy Auquilla Díaz,
Lic. Adriana Verdugo Sánchez, Dra. Edith Villamagua Jiménez, Dra. Jeanneth Campoverde
Barros, Mgt. Guido Abad V, Dra. Bernardita Bravo O, Md. Paola Sisalima, Ing. Paulo Cobos
Pesántez. Contacto: Dr. Bernardo Vega C. Dirección: Av. El Paraíso S/N Telf.: 4051000 Ext.
3131. Línea de ayuda CERCA (+5937) 4047124. Celular CERCA (+593) 987616470. E-mail:
[email protected] Cuenca - Ecuador NOTA: Este documento es un producto
del proyecto CERCA financiado por el programa FP7 (GA 241615) de la Comisión Europea y
coordinado por el ICRH de la universidad de Gante, Bélgica. Los autores asumen toda la resproyecto cerca - ecuador
de referencia
2 documento
ponsabilidad para la publicación.
La CE y ICRH
no son responsables para el contenido.
INTRODUCCIÓN
(Community Embedded Reproductive Health Care for Adolescents) Cuidados en la Salud Sexual y Reproductiva
para Adolescentes Enmarcado en la Comunidad,
es un proyecto multicéntrico que fue financiado
por la Unión Europea dentro del Séptimo Programa
Marco (FP7). El consorcio de investigación del proyecto estuvo coordinado por el ICRH (International
Centre for Sexual and Reproductive Health) de la
Universidad de Gante en Bélgica. Como socios del
proyecto South Group en Bolivia, Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca en
Ecuador, el Centro de Investigaciones y Estudios de
la Salud CIES UNAN Managua- Nicaragua, Instituto
Centro Americano de la Salud ICAS en Nicaragua,
la Universidad de Ciencias Médicas Lituania, a través
del departamento de Medicina Familiar, Universidad
de Ámsterdam Holanda, a través del departamento
Antropología y Sociología Médica.
El tema central de CERCA es la promoción de la
salud sexual de los adolescentes. Dentro de este
tema enfocamos específicamente el embarazo adolescente por la importancia en el contexto latinoamericano y del país. No pretendemos reducir la promoción de salud sexual de adolescentes únicamente
a la prevención de embarazos o de infecciones de
transmisión sexual, sino más bien identificar elementos
útiles para la promoción de la salud sexual integral,
que aborda todos los aspectos relacionados con el
bienestar sexual incluyendo el desarrollo de destrezas
para vivir y disfrutar su sexualidad libre y sanamente.
CERCA
El presente documento pretende dar una descripción
del proceso de la realización de la estrategia CERCA
convirtiéndolo en un recurso práctico para actores
de cualquier nivel de atención del sistema de salud.
Equipo técnico del proyecto CERCA, Cochabamba Bolivia año 2011.
El análisis crítico de los diferentes componentes del
proyecto CERCA genera criterios y conocimientos
útiles sobre cómo desarrollar, implementar y monitorear estrategias de salud. Aspiramos que este documento sea de utilidad tanto para un centro de
salud que planea mejorar la calidad de sus servicios
como para los ministerios de salud o de educación,
que planean una campaña en cualquier tema de
salud.
proyecto cerca
- ecuador
Este documento aborda en los diferentes capítulos
la experiencia del proyecto CERCA en Ecuador: la
situación de la salud sexual de los y las adolescentes,
un modelo metodológico de acercamiento, la estrategia CERCA y su implementación, sus resultados,
logros y limitantes, las lecciones aprendidas para
terminar con importantes recomendaciones.
1
documento de referencia
CAPÍTULO 1
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD SEXUAL
Y REPRODUCTIVA DE LOS ADOLESCENTES
Para obtener una visión global sobre la situación de salud sexual y reproductiva de
los adolescentes, el proyecto CERCA empleo varias estrategias, encaminadas a
buscar determinantes de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes a
través de fuentes de información directas e indirectas:
Fuentes indirectas: CERCA realizó un análisis documental de la evolución y
situaciones que influyeron en la salud sexual y reproductiva, a nivel local y nacional
en los últimos 20 años. El informe de CERCA aborda la sexualidad desde una visión
múltiple: socio demográfica, socioeconómica y de salud, enfocada desde la política
nacional, programas gubernamentales la morbilidad y mortalidad, teniendo como
eje central la adolescencia y la problemática inherente a su sexualidad. Las
principales fuentes para este informe fueron: cifras oficiales del Ministerio de Salud
(MSP), Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), Banco Central del Ecuador
y producciones científicas generadas a nivel local y nacional. Los indicadores más
importantes de este análisis situacional fueron presentadas en los Boletines 1 y 2 de
CERCA UC (Disponibles en URL: http://proyectocerca.webs.com/apps/documents/).
Fuentes directas: La información fue obtenida mediante encuestas, conformación
de grupos focales y entrevistas a profundidad.
Grupos focales: Se realizaron nueve grupos focales en los meses de febrero y
marzo de 2011, en las tres comunidades de intervención: El Valle, Chiquintad,
Cañaribamba. Se conformó grupos con adolescentes, profesionales de salud, y
miembros de la comunidad. Cada grupo tenía un mínimo de 30 integrantes. La
metodología utilizada fue la de árbol de problemas partiendo del tema: “¿Cuál es
la causa del embarazo en adolescentes?”. Las principales causas identificadas incluyeron: 1) Falta de comunicación con su padres, parejas y amigos en temas de
sexualidad 2) Falta de información en salud sexual 3) Falta de acceso a servicios de
salud sexual y reproductiva, un limitado uso de métodos anticonceptivos.
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documento de referencia
Resultados similares a obtenidas en el análisis situacional.
Entrevistas a profundidad: La metodología de la
investigación cualitativa incluyó un análisis etnográfico
de los determinantes en salud sexual y reproductiva
de los adolescentes. Esta investigación se cumplió
en dos periodos: pre intervención mayo 2010 a
mayo 2011, con la finalidad de identificar determinantes del comportamiento en salud sexual de los
adolescentes y la post intervención, en el período
enero 2012 a abril 2013 para evaluar y retroalimentar
las intervenciones. Cada taller estuvo dirigido a
grupos de un máximo de 12 integrantes. En total
se realizaron 38 entrevistas a profundidad, 23
grupos focales, 31 entrevistas a pares, 15 entrevistas
filmadas, a padres de familia y adolescentes de las
comunidades de intervención. Como resultado de
la investigación cualitativa, se puede ver la fuerte
influencia familiar, cultural sobre la salud sexual y
reproductiva de los y las adolescentes1. Producto
de esta investigación se elaboraron dos videos:
Voces de Cuenca y Tres generaciones disponibles
en URL: http://www.youtube.com/watch?v=tgqMDqwypgQ y http://www.youtube.com/watch?v=lzFImeUWxvg; de igual forma se puede evidenciar
la importancia de la información y la comunicación,
para mejorar la toma adecuada de decisiones en
salud sexual y reproductiva.
de intervención y zonas de control con características
socio demográficas similares, en zonas urbanas, urbano marginales y rurales del cantón Cuenca. Las
zonas de control guardaron una distancia mínima
de 10 km con las zonas de intervención para evitar
sesgo en la evaluación posterior.
ENCUESTAS
Las zonas de intervención fueron elegidas por las
siguientes razones:
El objetivo de CERCA fue probar una estrategia de
intervención con participación comunitaria, con
esta finalidad se eligieron por conveniencia zonas
• La parroquia Cañaribamba, una parroquia urbana
céntrica con una población de 16262 habitantes,
con una alta población que ingresa a la zona por
trabajo o estudio,
1. Nelson E When target groups talk back Reproductive Health Matters 2013
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documento de referencia
• La parroquia El Valle por ser la parroquia rural con mayor población del cantón
Cuenca (24314 hab.),
• La parroquia Chiquintad, (4826 hab.) una parroquia rural con altas tasa de migración
y pobreza2.
Se seleccionó un colegio de cada zona de intervención y un colegio de cada zona de
control, con características similares, para la aplicación de encuestas en dos fases pre
intervención y post intervención. El diseño de las encuestas respondió a los determinantes
de la salud sexual y reproductiva, con énfasis en el embarazo adolescente, y sustentada
en los elementos encontrados en el análisis situacional, grupos focales e investigación
etnográfica, así como en una argumentación bibliográfica sólida bajo el modelo metodológico del comportamiento social3. La encuesta enfocó aspectos socio demográficos,
familiares, género, auto estima, acceso a servicios de salud, inicio de relaciones
sexuales, uso de métodos anticonceptivos, y consumo de licor. En total se realizaron
3303 encuestas a adolescentes de 12 a 18 años durante octubre de 2011 en la pre intervención y 3724 en la post intervención, en 6 colegios; 3 colegios de intervención:
Cesar Dávila, Guillermo Mensi, Técnico de Chiquintad y 3 colegios de control: Miguel
Merchán, Técnico de Ricaurte y Javeriano de Sayausí4.
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El tema, fue abordado por los distintos grupos focales por ser elemento conflictivo, resultado de la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva, y por conllevar consecuencias biológicas y sociales, que limitan el proyecto de vida tanto del padre y de la
madre adolescente.
A nivel de la región andina, el Ecuador, es el país con la tasa más alta de embarazo
adolescente, el 46,5% de las madres a nivel nacional tuvieron su primer hijo antes de
los 19 años de edad5, condición que puede replicarse entre sus hijos adolescentes.
Las tasas globales de fecundidad (TGF) y natalidad, han presentado una reducción en
los últimos 20 años. En el año 1990 la TGF fue de 3.4 hijos por mujer disminuyendo a
2.4 en el 2010. La tasa de natalidad, presentó una reducción del 25.7 en 1990 al
15.05 en el 2011. La tasa de fertilidad en adolescentes en el año1990 fue de 8.76 re2. Censo de población y Vivienda año 2010.
3. Decat Peter et al Community embedded reproductive health intervention for adolescents in Lain America: development and evaluation of
a complex Multi-Centre intervention BMC public Health 2013.
4. Vega B Informe exploratorio de las encuesta pre intervención proyecto CERCA/Universidad de Cuenca 2012.
5. Características de las madres en el Ecuador INEC 2012 disponible en http://www.ecuadorencifras.com
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duciéndose a 8.26 por mil embarazos para el año
2009, sin embargo, en la última década se evidenció
un incrementó de embarazo en adolescentes en un
74% entre los 10 a 14 años y de 9% entre los 15 y
19 años a nivel nacional.
Las encuestas post intervención del proyecto CERCA,
demuestran, que el 1.7% de las parejas de los 2658
hombres encuestados está o ha estado embarazada
y el 6.83% de los hombres con vida sexual tienen
una pareja que está o ha estado embarazada. Algo
similar sucede en el caso de las 1105 mujeres de las
cuales el 4.34% ha estado o está embarazada y de
las mujeres que mantiene vida sexual el 22.17%
está o ha estado embarazada7.
Durante el año 2011 se registraron 45708 partos
de madres adolescentes, de los cuales 96.59%
ocurrió en mujeres de 15 a 19 años y 3.41% entre
los 10 a 14 años. El número de partos entre adolescentes se incremento en 2.79% en relación al año
precedente. En el 2011 el 18% de las madres adolescentes tenía más de un hijo (Cuadro 1.1).
CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO
ADOLESCENTE
En la provincia del Azuay se reportaron 1817 partos
de madres adolescentes, de los cuales 97.85% se
presentó entre los 15 a 19 años y 2.15% entre los
10 a 14 años. Es importante anotar que en la provincia del Azuay se redujo en el 2.79% el número
de partos de adolescentes al comparar con el año
2010. El 17.31% de todos los partos en la provincia
fueron de madres adolescentes, el porcentaje varió
según la ubicación geográfica, en la zona urbana
15.22% y en zona rural con el 22.5%6. Vivir en
zona urbana fue un factor protector de embarazo
en adolescentes.
MORBILIDAD OBSTÉTRICA EN
LA ADOLESCENCIA
Durante el año 2009, las principales causas de
egreso hospitalario en mujeres adolescentes fueron
las atenciones relacionadas con el embarazo parto
y puerperio, alcanzando un porcentaje del 71%.
Una adolescente embarazada tiene un mayor riesgo
de desarrollar problemas durante el embarazo como
sufrimiento fetal, preeclamsia, hemorragias, infec-
Cuadro 1.1 Número de hijos tenidos por la madre según edad , al momento del parto de su último hijo. Ecuador 2011
TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 y +
< 15
1559
1503
43
10
3
0
0
0
0
0
0
15 a 19
44149
35664
7501
884
75
12
6
3
3
1
0
Total
45708
37167
7544
894
78
12
6
3
3
0
0
EDAD
Fuente INEC. Anuario Nacimiento y Defunciones 2011
6. Anuario de nacimientos y defunciones. INEC 2011.
7. Encuestas post intervención del proyecto CERCA.
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ciones de vías urinarias y puerperales, además, una
mayor posibilidad que su parto termine en cesárea8.
pareja, a partir del tercer hijo, se disminuye el 34 %
del ingreso familiar y aumenta la posibilidad de pobreza. El embarazo adolescente es la puerta de entrada a la pobreza11. Uno de los mejores métodos
contraceptivos es la educación pues solo el 3% de
las mujeres con educación secundaria y superior
tiene más de tres hijos12, la educación le permite a
la mujer tomar las riendas de su salud sexual y reproductiva.
MORTALIDAD PERINATAL
En el año 2009 en el Ecuador se registraron 208
muertes maternas (Tasa 96x100000) de las cuales
26 muertes de madres adolescentes correspondió
al 12.5% de todas las muertes maternas. Es decir,
1 de cada 10 madres que falleció en nuestro país
era adolescente. Durante el año 2011 se registraron
241 muertes maternas (tasa 104 x100000).
FACTORES RELACIONADOS CON EL
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
En el año 2011 se registraron 3279 muertes neonatales (tasa 15.2 x1000). El 18.68% de las muertes
ocurrieron en hijos de madres adolescentes, 17.59%
en adolescentes tardías y el 1.1% en adolescentes
tempranas, 2 de cada 10 muertes neonatales ocurren en hijos de madres adolescentes9.
FACTORES PREDISPONENTES
Menarca temprana, inicio precoz de relaciones sexuales, familia disfuncional, bajo nivel educativo,
migraciones recientes, falta o distorsión de la información, controversias entre su sistema de valores y
el de sus padres, relaciones sexuales sin anticoncepción y las agresiones sexuales13.
CONSECUENCIAS SOCIALES
En Ecuador 2 de cada 3 adolescentes de 15 a 19
años sin educación básica completa, son madres o
están embarazadas por primera vez. Las proporciones
de maternidad adolescentes son hasta 4 veces más
altas entre las que no tiene educación, 43% comparada con niveles educativos más alto10. La oportunidad de aumentar su grado de escolaridad se
reduce en 2.5 años por cada hijo/a que tenga una
EDAD DE INICIO DE LAS RELACIONES
SEXUALES
Según la encuesta nacional ENDEMAIN 200414 la
edad de la primera relación fue en promedio 18.7
años, en las encuestas post intervención realizadas
por CERCA en el año 2013 la media de edad de
8. Boletín proyecto CERCA UC No 2.
9. Boletín proyecto CERCA UC No 2.
10. Naranjo Jorge Diagnostico Situacional de la población adolescente en el marco conceptual para la atención integral.
11. Guijarro S. Conferencia a proveedores de salud CERCA/MSP julio de 2011.
12. Nacidos vivos según tipo de instrucción de la madre anuario de nacimientos INEC 2011.
13. Boletín proyecto CERCA UC No 2.
14. Encuesta Nacional de salud Matero Infantil ENDEMAIN 2004.
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inicio de relaciones sexuales fue de 15 años tanto
para varones como para mujeres (mínimo 7 años
máximo 19 años) tanto en los colegios de intervención
como de control (Cuadro 1.2).
adolescentes sexualmente activos consideró su experiencia como mala16.
El 48.97% de los adolescentes sexualmente activos
han tenido una pareja sexual, el 22.49% dos
parejas y el 28.54% más de tres parejas, tener
múltiples parejas sexuales es un factor de riesgo
para adquirir infecciones de transmisión sexual. En
el año 2009 se reportó 236.666 ITS a nivel nacional
siendo la población joven la más afectada. Una
manera adecuada de abordar esta problemática,
es la promoción del uso del preservativo, solo o
acompañado de otro método anticonceptivo durante
las relaciones17.
De los 832 adolescentes que afirmaron haber tenido
relaciones sexuales en el año 2013, 2.6% las
iniciaron antes de los 10 años y el 34.86% antes
de los 14 años. Según la legislación ecuatoriana,
una relación sexual antes de los 14 años debe presumirse como agresión sexual. Este hecho se puede
corroborar, debido a que el 15.5% de los adolescentes afirmó haber tenido presión, para tener relaciones sexuales, el 47.9% afirmó haber tenido
relaciones sexuales sin estar enamorado/a, esta situación puede estar relacionada con la curiosidad
o la presión de los pares para el inicio de relaciones
sexuales. La violencia, es un eje transversal en la
salud sexual y reproductiva, el 60.6% de las mujeres
en el Ecuador, ha sufrido algún tipo de violencia,
principalmente durante una relación de pareja15.
En las encuestas pre intervención el 6.3% de los
FACTORES FAMILIARES
El CENSO Nacional de 2010 reveló que el 75% de
las mujeres que fueron madres estaban casadas o
unidas, el 29% no tenía pareja, de éstas el 9%
estaba separada, 9% era soltera, 3% divorciada y
Cuadro 1.2 Edad de inicio de relaciones sexuales según sexo, CERCA 2013
EDAD
7 A 9 AÑOS
10 A 14 AÑOS
15 A 19 AÑOS
TOTAL
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Hombres
16
1,92
232
27,88
365
43,87
613
73,68
Mujeres
2
0,24
58
6,97
159
19,11
219
26,32
Total
18
2,16
290
34,86
524
62,98
832
100,00
15. Informe Nacional de Violencia 2013 URL disponible en http://www.inec.gob.ec/sitio_violencia.
16. Encuestas del proyecto CERCA.
17. Informe país Proyecto CERCA.
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8% viuda. Esta socio demografía del Ecuador, conduce a que en el 71% de los hogares ecuatorianos
el jefe sea el varón y en el 29% sea la mujer. De los
hogares en el que la mujer es la jefa del hogar, la
regencia está a cargo de la madre en el 87.1% y de
otras familiares como tías y abuelas en el 12.9%18.
En las encuestas realizadas por CERCA se encontró
que el 7.2% de los adolescentes encuestados no
vivió con su mama los últimos 3 años y el 31.1%
no vivió con su papá durante este periodo. El vivir
con su mamá o papá al menos 3 años fue un factor
protector del inicio de relaciones sexuales.
El 21.4% de los adolescentes encuestados fueron
hijos de madres adolescentes, según los resultados
de CERCA esta situación aumenta las posibilidades
del inicio temprano de relaciones sexuales en sus
hijos. CERCA encontró en el análisis pre intervención
que 27 mujeres estaban o están embarazadas y 22
hombres habían embarazado a una mujer. El riesgo
de que un adolescente se embarace o embarace a
alguien es mayor si es hijo/a de una madre adolescente, de igual manera el riesgo de embarazarse
aumenta si un hermano o hermana de él o la adolescente se embarazó19.
FACTORES INDIVIDUALES
CONCEPCIONES DE GÉNERO
Los adolescentes con actitudes positivas hacia la
igualdad de género, tienen una mejor opinión sobre
el inicio de relaciones sexuales, se comunican más
con sus parejas en temas relacionados con su sexualidad, y, se sienten menos forzados al tener re18. Resultados del Censo Fascículo Nacional 2010 INEC.
19. Encuestas del proyecto CERCA.
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documento de referencia
laciones sexuales para mantener una relación sentimental con su pareja. Los datos del proyecto
CERCA reportaron que actitudes positivas hacia
igualdad de género estaban relacionadas con el
mayor uso de anticonceptivos20.
sexual y únicamente el 5%, acudió durante el
último año a un servicio de salud. Este hecho es
clave, pues aquellos adolescentes que tienen una
mejor calidad de información y un mejor acceso a
servicios de salud, tienen mayores posibilidades de
usar un método contraceptivo para la prevención
de un embarazo21.
COMUNICACIÓN EN SEXUALIDAD
La comunicación es un elemento básico, que permite
la búsqueda de información y toma de decisiones
adecuadas en salud sexual y reproductiva. En la encuesta pre intervención del proyecto CERCA, se encontró que el 47.92% de los adolescentes no
tenían problema en hablar sobre sexualidad. Aquellos
adolescentes, que no tienen problema en hablar
de su sexualidad, tienen una mayor posibilidad de
usar un método anticonceptivo.
FACTORES SOCIO CULTURALES
En las entrevistas a profundidad de los grupos focales, se encontraron importantes condicionantes
sociales, que influían sobre la información y concepciones de la sexualidad, entre los adolescentes
y padres de familia. “Los padres de familia consideraron, que la brecha generacional es un limitante
para una comunicación abierta, en temas de sexualidad. La forma en que las antiguas generaciones
fueron educadas, dista de la actual, inclusive en la
forma de comportamiento de los adolescentes, considerada como irrespetuosa e irreverente hacia sus
progenitores, este hecho puede impedir una comunicación adecuada en algunos casos”. Otros de los
limitantes para la comunicación, es que los padres,
en varios casos, tienen limitada información para
abordar el tema de sexualidad con sus hijos y no
tienen espacios para compartir experiencias en este
campo, adicionalmente tanto entre padres de familia y adolescentes, puede existir una estigmatización hacia aquellas mujeres que han tenido experiencia sexual, no así hacia los varones, este hecho
da claras luces de un machismo imperante que implica riesgos en el campo de la sexualidad22.
AUTOESTIMA Y SEXUALIDAD
La auto-percepción positiva, considerada como
buena autoestima es un factor protector para el
inicio de las relaciones sexuales. Tomando como
fuente las encuestas existe una relación directa
entre una buena autoestima y el uso de métodos
anticonceptivos.
INFORMACIÓN SOBRE SEXUALIDAD
CERCA encontró, que el 44.1% de los adolescentes
encuestados, considera que tienen suficiente información en temas de sexualidad; el 20% de los
adolescentes, conoce la ubicación de un centro en
donde puede recibir atención y consejería en salud
20. De Meyer Sara Positive attitudes towards gender equality go hand in hand with a safe and happy sex life Conferencia Comunicación
Medico Paciente Managua Nicaragua 2013.
21. Encuesta pre intervención del proyecto CERCA.
22. Nelson Érica Reporte de la investigación etnográfica.
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documento de referencia
Es necesario que al emprender programas destinados a la prevención de un
embarazo adolescente, se tome en cuenta el reforzamiento de las concepciones
de género, autoestima a más de los elementos básicos de la información y
acceso a los servicios de salud.
POLÍTICA NACIONAL EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA CON ÉNFASIS EN LA ADOLESCENCIA
La constitución del 2008 señala: …”Derecho a una educación sexual basada en
información veraz, oportuna, científica y libre de prejuicios, derecho a obtener
información y acceso a métodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y
aceptables, derecho a no ser rechazado en el trabajo o en la institución educativa
por estar embarazada, derecho a participar con voz y voto en la creación de programas y políticas de salud sexual y reproductiva para jóvenes, acceso a
información y uso de anticoncepción de emergencia, derecho a disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos, a la capacidad de reproducirse y a la
libertad de decidir hacerlo, cuándo, con quién y con qué frecuencia”…
(Constitución de Montecristi 2008).
Desde el año 2009, varios hechos importantes, han marcado un cambio en la
salud sexual y reproductiva:
1. Reforma del código de procedimiento penal, en relación a violencia intrafamiliar.
2. Decreto presidencial 620, en donde declara a la violencia como un problema
de salud pública.
3. Elaboración de un plan nacional de para la erradicación de la violencia de
género con énfasis en niños, niñas, adolescentes y mujeres, con este objetivo
algunos ministerios de estado, han realizado acuerdos con la finalidad de
reducir la violencia en el país.
4. Elaboración de normas y protocolos nacionales para: Atención Integral de
Adolescentes, para atención materna, atención neonatal, planificación familiar,
atención de violencia.
proyecto cerca
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documento de referencia
5. Creación de la Estrategia Nacional de Planificación
Familiar y Prevención de embarazo adolescentes,
ENIPLA, cuyos principales ejes de trabajo son:
garantizar la información, educación y consejería
sobre sexualidad integral, mejorar el acceso a
servicios integrales de salud sexual y reproductiva,
implementar acciones a nivel familiar y comunitaria, fomentando diálogo social y la corresponsabilidad, transformación de patrones socio-culturales.
6. Fortalecimiento y creación de centros amigables
y de atención diferenciada para adolescentes a
nivel nacional.
7. Sistematización de la norma y protocolo en planificación familiar para su cumplimiento obligatorio
en el sector público y privado.
CERCA, ha participado estrechamente, con la generación de política pública a nivel nacional en el
marco de los derechos sexuales, y, reproductivos
con un enfoque laico e interdisciplinario. Participó
además, en la conformación a nivel local de un
centro de atención diferenciada y centros amigables
para la atención de adolescentes en las áreas de intervención.
Además participó en la conformación y coordinación
de la Red de Salud Sexual y Reproductiva del
Cantón Cuenca, institucionalizada mediante una
ordenanza para la promoción y garantía de los derechos sexuales y reproductivos y por la que se institucionalizó la red de salud sexual y salud reproductiva. Hecho que permitirá dar continuidad a las
acciones emprendidas a lo largo de estos años.
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documento de referencia
CAPÍTULO 2
LA ESTRATEGIA CERCA
1.
MODELO METODOLÓGICO
Con la finalidad de desarrollar, implementar y monitorear las estrategias de
intervención, el consorcio CERCA, desarrolló una metodología genérica, que puede
ser utilizada para el abordaje de problemas de salud, inclusive aquellos que pueden
estar fuera del ámbito de la salud sexual. El modelo metodológico presentado, es
una adaptación de teorías metodológicas documentadas en la literatura científica,
basadas en la gestión de ciclos de intervención de un proyecto de investigación,
mapeo de intervenciones y procesos de investigación acción.
El modelo metodológico empleado por CERCA es una guía, un proceso participativo
complejo, por la interacción entre los determinantes, sociales, comunitarios, medio
ambientales e individuales, que participan en la génesis y solución de problemas de
salud. El desarrollo posee además un enfoque comunitario, basado en teorías
aplicadas para la modificación del comportamiento y centrado en las necesidades
personales y alineadas con los sistemas de salud.
El modelo metodológico CERCA es una guía dinámica, que se adapta de manera
continua a las necesidades, con la finalidad de modificar las estrategias e
intervenciones y dar una respuesta acorde la situación en salud sexual y reproductiva.
Por esta situación, el modelo no se desarrolla de una manera cronológica, hecho
que conduce, a que las diferentes fases del proceso interactúen de manera continua,
generando adaptaciones periódicas más contundentes. Las etapas de la metodología
incluyen: análisis situacional, desarrollo de las estrategias de intervención, implementación de las estrategias de intervención y monitoreo de actividades.
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documento de referencia
1.
ANÁLISIS
SITUACIONAL
2.
DESARROLLO DE
ESTRATEGIAS
4.
MONITOREO
(EVALUACIÓN DEL IMPACTO)
3.
IMPLEMENTACIÓN
DE ESTRATEGIAS
Gráfico 2.1. Etapas del modelo CERCA.
CARACTERÍSTICAS DEL MODELO
evitar perderse en la abundancia de determinantes.
El modelo contribuye a hacer elecciones meditadas
para mantener el equilibrio entre viabilidad y complejidad.
El modelo aspira ser un instrumento que guía todo
el proceso de desarrollo de programas vinculados
con salud y la solución de problemas sociales.
Permite además la implementación y el monitoreo
de una estrategia para adaptarla de una manera
dinámica haciéndolo más acorde a las necesidades.
El modelo metodológico genera estrategias que
cumplen con algunas características requeridas:
b) Participación
Hay un consenso universal que la participación
activa de las partes implicadas es una condición indispensable para que las estrategias sean exitosas.
El modelo incluye una participación activa de las
partes implicadas en cada fase del proceso.
a) Complejidad
Un problema de salud pública está determinado
por una serie de factores. Por lo tanto una estrategia
efectiva, aborda una situación de estudio con
enfoque multifocal, tomando en cuenta la complejidad de problemas de salud y actuando sobre diferentes determinantes. Sin embargo al mismo tiempo
es crucial sopesar la viabilidad de las estrategias y
proyecto cerca
- ecuador
c) Basada en evidencias
Existe mucha evidencia científica sobre muchos
temas de salud pública. Sin embargo, sigue habiendo
un abismo entre la teoría científica y la práctica de
la implementación de estrategias en salud. Este
modelo metodológico logra la convergencia del
13
documento de referencia
mundo de la ciencia y de la práctica en el desarrollo,
implementación y monitoreo de la estrategia.
por la variabilidad del entorno, no hace factible ni
recomendable implementar estrategias idénticas en
diferentes realidades. El objetivo es crear una estrategia que sirva como marco general y que permita
implementar intervenciones de una manera sistemática y lógica.
El modelo incluye:
• En el proceso los conocimientos sobre los determinantes de la salud y las intervenciones que han
sido probadas y descritas en la literatura científica.
2.
• La aplicación de intervenciones de probada efectividad descritas en la literatura.
ETAPAS DE LA ESTRATEGIA
• El uso de teorías científicas que describen procesos
de cambio en comportamientos, relaciones y sistemas.
las etapas de desarrollo de la estrategia del modelo
metodológico incluyeron (gráfico 2.1):
•
•
•
•
d) Contextualización
El enfoque para un problema de salud depende
mucho del entorno. En todo el proceso se debería
considerar este contexto para que la estrategia se
pueda adaptar. Una estrategia para un mismo problema puede diferir ampliamente en su implementación según el ámbito geográfico, cultural, socio
económico, político, entre otros. Las realidades difieren por los recursos humanos y financieros disponibles para la implementación de intervenciones.
El modelo toma en cuenta este contexto.
A. ANÁLISIS SITUACIONAL
Con la finalidad de buscar determinantes sólidos,
para el comportamiento sexual y reproductivo de
los y las adolescentes, durante su primer año de
actividad CERCA realizó un análisis sistemático y
metódico, sobre la situación de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en el contexto
comunitario, local y nacional, en cada uno de los
países de intervención, que sirvió de marco para
delimitar los campos de acción, y, de punto de
comparación de las intervenciones del proyecto.
De igual manera las intervenciones, que forman
parte de las estrategias, son dinámicas en tiempo y
simultáneamente implementadas, monitoreadas y
evaluadas de manera continua. Las diferentes fases
del proceso, interactúan permanentemente e inducen
adaptaciones continuas.
La sistematización de datos tomó como fuentes:
1. Revisión documental obtenida de los datos
oficiales en cada país, normativas nacionales vigentes, informes de instituciones internacionales
(WHO, UNFPA etc.) y nacionales (ONG), artículos
e) Generalizable
El modelo metodológico, no aspira desarrollar una
estrategia reproducible en cualquier contexto, pues
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Análisis situacional
Diseño de la estrategia
Implementación
Monitoreo y evaluación
14
documento de referencia
Grupos focales y entrevistas a profundidad
Revisión documental
Análisis cuantitativo
Situación de salud sexual y reproductiva
Niveles de acción
Adolescentes
Gestores de política
Líderes de salud y comunitarios
Líderes comunitarios
Profesionales de salud
Proveedores de salud y educación
Profesores de colegios
GRUPOS
META
Padres de familia
Personas de la comunidad
Comunidad
Organizaciones comunitarias
Gráfico 2.2. Análisis situacional.
científicos, libros especializados, trabajos de investigación y tesis de titulación.
la realidad y el desarrollo de estrategias, que
permitan abordar los problemas de salud.
2. Grupos focales y entrevistas a profundidad, investigaciones cualitativas etnográficas.
La combinación de las fuentes del análisis situacional
permitió la identificación de covariables, dependientes, generando un subproceso de acción dentro
de las estrategias de intervención en los diferentes
niveles de acción. Los niveles de acción contemplaron
cuatro estratos:
3. Investigaciones cuantitativas, mediante la aplicación
de encuestas a adolescentes, previas a la intervención. La combinación de estas metodologías,
permitieron una aproximación más estrecha con
proyecto cerca
- ecuador
15
documento de referencia
1. Adolescentes (beneficiarios directos de las intervenciones).
2. Lideres en salud y comunitarios (gestores de política pública en salud,
educación y directivos de las comunidades de intervención).
3. Proveedores de salud y educación (profesionales de salud y profesores de los
colegios).
4. Comunidad (padres de familia, miembros de la comunidad y organizaciones
comunitarias).
La perspectiva de los diferentes actores, que a su vez cumplieron la función de
grupos meta y constructores cualitativos de la información, fue crucial, pues
cumplen doble función; artífices del cambio y motivo de investigación. Los
recursos humanos y financieros disponibles determinaron la extensión de la investigación, se pudo obtener información a bajo costo, mediante integración
de talentos humanos en formación y alianzas estratégicas con instituciones
educativas y sociales.
Gráfico 2.3. Modelo socio-ecológico para la categorización de datos.
CIALES Y CUL
S SO
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OR
T
LE
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O
T
C
ESTRATEGIAS
VÁLIDAS
PROBADAS
INCIDENCIA Y
PREVALENCIA
ES
FA
DETERMINANTES
DEL PROBLEMA
FACTORES
INDIVIDUALES
CONSECUENCIAS
BIO-PSICO-SOCIALES
Modificación
de actitudes
Mejorar el
conocimiento
Generar
autoreflexión
Modificación
del contexto
cultural
EJES TRANSVERSALES
Áreas
de
acción
Mensajes
positivos
Género
Autoestima
Respeto y
tolerancia
Participación
activa
Modificación de
determinantes
externos
Mejorar
habilidades y
destrezas
Grupos
Meta
Reforzar el
comportamiento
Gráfico 2.4. Teoría del comportamiento planificado
Categorización de los datos
B. DISEÑO DE LA ESTRATEGIA CERCA
Los datos obtenidos para el análisis situacional,
fueron categorizados de acuerdo al marco lógico
ssiguiendo el modelo ecológico de la interacción
sistemática de los determinantes (gráfico 4), tomando
en cuenta:
El diseño de la estrategia de intervención fue el segundo paso en el curso del proyecto CERCA, su
metodología participativa, siguió un camino conjunto
con la búsqueda de determinantes en salud sexual
y reproductiva, encontrados en el análisis situacional,
pues al encontrar un determinante solido era necesario plantear opciones para su solución e identificar
los actores inmersos en la problemática y los gestores
de la solución.
a) Factores socioculturales.
b) Factores Institucionales y organizativos.
c) Factores interpersonales.
d) Factores Individuales.
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17
documento de referencia
El desarrollo de la estrategia de intervención fue un proceso participativo,
amplio y holístico, con la presencia de diferentes actores y expertos en la
temática.
Una vez que la información fue sistematizada, se utilizo la teoría de la acción
razonada y la teoría del comportamiento planificado, con la finalidad de
enmarcar las acciones concretas para cada uno de los grupos metas y medir el
impacto durante y después de las intervenciones.
La teoría del comportamiento planificado (grafico 4), parte de las creencias individuales y colectivas, así como de las normas del comportamiento, y sus consecuencias en la vida. Estos elementos son tomados en cuenta para diseñar estrategias encaminadas a modificar; actitudes, creencias, normas éticas y
sociales, mediante la introducción de motivaciones tanto positivas y negativas
que influyen sobre las decisiones, generando a su vez empoderamiento
individual sobre la problemática.
La modificación de las actitudes y normas individuales, son elementos
fundamentales para la manifestación de un cambio en el comportamiento. Por
esta razón para el desarrollo de las actividades se tomaron en cuenta las áreas
de acción de las intervenciones, tales como: la modificación de actitudes, el
análisis de los determinantes externos y el contexto cultural, para mejorar la
calidad del conocimiento, las habilidades y destrezas, generar auto reflexión, y
reforzar el comportamiento positivo. Los ejes trasversales de la estrategia,
tomaron en cuenta elementos tales como: concepciones de género, autoestima,
la participación activa y mensajes positivos con factores para motivar el cambio.
Como producto de las consultas a actores clave y expertos se identificaron las
conductas, que fueron priorizadas en la estrategia de intervención. Las
conductas claves que determinaron el comportamiento sexual y reproductiva
de los adolescentes incluyeron: falta de información en temas de sexualidad,
falta de comunicación sobre sus dudas o preocupaciones en sexualidad con
sus padres, parejas y adultos significativos en la comunidad, falta de acceso a
los servicios de salud y falta de uso de métodos contraceptivos.
Las conductas claves, se convirtieron en los objetivos generales de las intervenciones. Una reflexión colectiva sobre estas conductas ayudó a identificar a los
actores para la solución de los problemas y por otro lado estos factores fueron
enfocados dentro de la estrategia para cambiar estas conductas.
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documento de referencia
Las teorías de las conductas constituyen el marco
lógico y metodológico para el análisis, de los factores
personales, interpersonales y externos que influyen
sobre las personas para adoptar o no conductas saludables y proponen maneras para cambiarlas.
La interacción entre los actores (grupos meta) y
factores (determinantes del comportamiento) confluyó en la formulación de los objetivos específicos
de la estrategia, con la finalidad de afrontar y dar
solución a la problemática en salud sexual, lo que
permitió el diseño de las intervenciones que se realizaron para alcanzar los objetivos, para cada grupo
meta y su nivel de acción.
2) Mejorar el acceso a una información adecuada y
científica en los adolescentes.
3) Mejorar el acceso de los adolecentes los servicios
de SSR.
4) Mejorar el uso de métodos anticonceptivos por
parte de los adolescentes con vida sexual (ver
anexo 1).
C. IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA
CERCA
Objetivos generales de las intervenciones
Con la finalidad de planificar y monitorizar las intervenciones, las estrategias fueron convertidas en
planes operativos con actividades y metas a cumplir,
cronograma y recursos, registrados en una matriz.
1) Promover la comunicación sobre sexualidad.
Entre las intervenciones más relevantes se encuentran:
• Amigos de los adolescentes: Los amigos de los
adolescentes son adolescentes o jóvenes, que
sirven de modelo para quienes trabajan con
grupos organizados de adolescentes, al interior
de las comunidades brindando capacitaciones y
asesoría en temas de salud sexual y reproductiva.
• Conformación de centros amigables: El acceso
a los servicios de salud se ve limitado por el
miedo y vergüenza de los adolescentes para
acudir a centros, donde pueden encontrase con
personas de otras edades y sus familiares. La creación de espacios diferenciados con un horario
adaptado para adolescentes es un hecho importante para romper las barreras vinculadas con el
acceso.
• Las visitas a domicilio: Las visitas a domicilio
fueron estrategias que permitieron individualizar
y mantener conversaciones directas con adolecentes, hecho que permitió establecer un vínculo
más estrecho y dar soluciones integrales a problemas de salud.
• Campañas en los medios: La difusión masiva
por medios radiales, televisivos, prensa permitió
llegar a un amplio número de personas generando
un espacio de reflexión y sensibilización sobre la
salud sexual de los y las adolescentes.
• El uso de los nuevos medios: Los medios de
comunicación fueron elementos importantes dentro
de la actividad de CERCA permitieron mantener
un contacto estrecho con los adolescentes mediante
la bi-direccionalidad de la comunicación, a través
de medios como: Email, Facebook, Twitter, mensajes
por SMS y línea de ayuda.
• Otros eventos: El reforzamiento del comportamiento y la auto-reflexión, así como la modificación
de determinantes extremos, fue reforzado a través
de eventos como campeonatos de fútbol, ciclo
paseos, ferias de salud, eventos foros, mesas redondas, y conciertos de música.
• Formación de profesionales de la salud: En
cada unidad de salud se realizó talleres con la finalidad de que los proveedores de salud fortalezcan
sus conocimientos y habilidades en el campo de
la salud sexual y reproductiva y la comunicación
médico paciente con un enfoque laico integral,
basado en los derechos. Personal de CERCA también participó en la atención directa a adolescentes
en los servicios de salud fomentando el acceso y
la capacitación en servicio al personal de salud.
D. MONITOREO Y EVALUACIÓN
DE LA ESTRATEGIA CERCA
El monitoreo se realizó en el curso de la implementación de la estrategias de intervención mediante
conversaciones periódicas con los actores clave en
cada comunidad, entrevistas a profundidad, conformación de grupos focales, coberturas de atención
en los servicios de salud y finalmente encuestas
cuantitativas pos intervención. El monitoreo no es
un fin en sí mismo sino un medio que permitió que
los investigadores determinen los elementos de
alto y bajo impacto en las intervenciones, con la fi-
• Formación a padres de familia y comunidad:
En la comunidad se capacitó a estos grupos en
temas de sexualidad, con la finalidad de que dispongan de una información clara, veraz, libre de
tabúes y mitos.
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documento de referencia
nalidad de realizar ajustes a lo largo del camino y
en cada planificación de actividades.
gicos y alianzas para enfrentar los problemas de
manera conjunta.
El monitoreo permitió implementar medidas correctivas, para adaptar, adecuar la estrategia y complementar la información del análisis situacional.
También permitió retro alimentar los avances y obstáculos a los diferentes actores. Este hecho promovió
la transparencia, brindó la oportunidad de conocer
la opinión de los actores, y generó vínculos estraté-
Algunos ejemplos de monitoreo: Informes de monitoreo de actividades, Revisión de registros de
prestación de servicios, Técnicas cualitativas como
por ejemplo entrevistas, para medir actitudes, conocimiento, habilidades, comportamiento y las experiencias de actores involucrados, Revisiones estadísticas de bases de datos oficiales.
Gráfico 2.5. El modelo metodológico CERCA.
ANÁLISIS SITUACIONAL
determinantes del
comportamiento
Actores
clave
Desarrollo de estrategias de intervención
Objetivos
específicos
Objetivos
generales
Implementación de estrategias de intervención
GRUPOS META
Monitoreo de actividades
CAPÍTULO 3
INTERVENCIONES DEL PROYECTO CERCA
EN CUENCA-ECUADOR
INTRODUCCIÓN
La educación en sexualidad aún mantiene un carácter sexista, estandarizado, despersonalizado y cargado de mitos y tabúes; los adolescentes están biológicamente
preparados, y, culturalmente motivados para iniciar una vida sexual activa, pero
son incapaces de analizar las consecuencias de su conducta sexual y tomar
decisiones de forma responsable23.
Es necesario brindar a los adolescentes herramientas útiles para autoevaluar
riesgos, la toma de decisiones adecuadas en salud sexual y que estén realmente
preparados para enfrentarla con responsabilidad, que conozcan sobre las infecciones
de transmisión sexual, las complicaciones del embarazo en la adolescencia, los
métodos anticonceptivos y su adecuado uso; ya que no se ofrece suficiente y
adecuada educación sexual en el hogar, la escuela y la comunidad24.
Esto representa la base para nuestro trabajo, cuya intervención se realizó en tres
colegios de la ciudad de Cuenca: Guillermo Mensi, César Dávila y Técnico de Chiquintad, además trabajamos con las comunidades de El Valle, Chiquintad y Cañaribamba junto con los centros y subcentros de salud respectivos en donde se conformaron grupos de trabajo con Docentes, Padres y Madres de Familia, adolescentes,
adolescentes embarazadas y personal de salud interesados en la temática.
La calidad de información en temas de sexualidad en los planteles educativos, es
uno de los factores asociados al embarazo en adolescentes siendo un espacio importante en la vida de las y los adolescentes, donde actualmente conviven y
encuentran a sus amigos de toda la vida, viven su primer amor e incluso su primer
compañero sexual.
23. Puentes, E.; Enríquez, B.; Rodríguez, Y.; Manuel Correa, M.:”La sexualidad en adolescentes de la
secundaria básica " Viet Nam". Revista Cubana de Medicina General Integral. 28(4), 2012.
24. Delgado, L. León, E. Intervención sobre educación sexual en adolescentes. “XV Congreso Internacional
de Informática en la Educación. Habana –Cuba. 2012. Disponible en http://www.inforedu2013.mes.edu.cu/sites/default/files/ponencias/EDU122.pdf
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documento de referencia
Situación de salud sexual y reproductiva de adolescentes
Análisis de la
situación
Grupos
focales
Análisis
cualitativo
Etapas de
trabajo
Análisis
bibliográfico
Etapa 1:
análisis
situacional
Encuestas pre-intervención
Modificar contexto cultura
Modificar actitudes
Intervenciones
Determinantes externos
Conocimientos
Autoreflexión
Habilidades
Estrategias de intervención
Acceso a
servicios
Etapa 2:
diseño de las
estrategias de
intervención
Comunicación
Información
Comunidad
Autoridades de Salud
Proveedores de salud
Padres de familia
Líderes comunitarios
Profesores
Adolescentes
Etapa 3:
evaluación
y monitoreo
de las
intervenciones
Grupos Meta
Evaluación post intervención
Gráfico 3.1. Esquema de desarrollo de la estrategia CERCA en Cuenca-Ecuador.
Además es esencial para la detección de los factores
de riesgo, conocer los estilos de vida, así como los
factores protectores y la interrelación con sus padres,
maestros, familia y comunidad. Pender señala en
su teoría de promoción de la salud: “el factor cog-
nitivo puede modificar la percepción que se tenga
de sí mismo y los factores externos que rodean al
adolescente, así también una adecuada educación
podría propiciar en el joven un mejor manejo de sí
mismo”25.
25. Trillo, V. Loreto, N. Figueroa, C. Embarazo en adolescentes: problema de salud pública o de intervención social. Universidad Autónoma
de Ciudad Juárez, Campus Nuevo Casas Grandes. México. Enero – Abril 2013. Año 10, No 49: Especial No 1. Disponible en
http://www2.uacj.mx/IIT/CULCYT/Enero-Diciembre%202013/09.pdf
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23
documento de referencia
MARCO GENERAL DE LAS
INTERVENCIONES EN CUENCA
municación efectiva y resiliencia, género, autoestima
y valores, prevención de violencia, auto-respeto y
autocuidado, acceso a servicios de salud. Estos
temas fueron elegidos por ser los de mayor interés
en las encuesta pre intervención.
Las intervenciones del proyecto CERCA, cumplieron
varios pasos hasta el desarrollo de las estrategias
en la comunidad. La planificación de las mismas,
partió de un análisis documental de la problemática
en salud sexual y reproductiva de los adolescentes,
seguido de la organización de grupos focales con:
autoridades de salud y comunitarias, padres de
familia adolescentes y grupos organizados de las
comunidades de intervención, con la finalidad de
identificar puntos críticos e intervenciones para vulnerar los problemas en este campo. El análisis cualitativo de la situación de salud a nivel local, las revisiones de bibliografía conjuntamente con las encuestas pre intervención, fueron los elementos, que
permitieron definir las estrategias y temática a tratar
con los grupos meta.
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
En cada una de las comunidades de intervención se
conformó, con la participación de los líderes comunitarios y proveedores de salud, clubes de adolescentes, padres de familia, y adolescentes embarazadas, tanto en los colegios de intervención como
en las comunidades, con quienes se desarrollaron
talleres y charlas sobre la temática expuesta. Cabe
anotar que antes de iniciar las intervenciones con
adolescentes se realizaron capacitaciones a proveedores de salud y docentes de los colegios para una
mayor efectividad de las intervenciones.
Definición de grupos meta: Resultado del
análisis bibliográfico, cualitativo y analítico se identificó, que la falta de información, comunicación y
acceso a los servicios de salud, como los principales
determinantes de embarazo en la adolescencia.
Por lo tanto inmersos en el abordaje de este tema
se encuentran: autoridades y proveedores de salud,
los y las adolescentes, padres de familia, profesores
de los colegios, líderes comunitarios y la comunidad
en general, siendo los grupos metas con quienes se
trabajó y de quienes recibió retroalimentación.
ACTIVIDADES
De acuerdo a cada objetivo se implementaron
diversas actividades siendo las principales:
1. Mejorar la calidad de información y la capacidad de comunicación: a) Talleres, conversatorios, foros, debates, cine foros, mesas redondas,
cada uno de los talleres fue reforzado mediante
la entrega de material didáctico sobre el tema
tratado y la distribución de boletines informativos
entre los proveedores y autoridades. b) Ferias
de salud en las comunidades y charlas educativas
en los servicios de salud. c) Envío de información
Temática abordada: Los principales temas tratados
con los grupos metas fueron: cambios puberales,
uso de métodos anticonceptivos, prevención de
embarazo, infecciones de transmisión sexual, co-
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documento de referencia
para adolescentes mediante email, SMS, Facebook
y Twitter. d) Publicación de información relevante
a través de la página web. e) Atención de preguntas y ayuda a través de la línea de telefónica
las 24 horas. f) Mensajes radiales, televisivos y
en el transporte público. g) 8 Capítulos radionovela
CERCA DE TI. h) Mensajes de personalidades locales sobre prevención en sexualidad. i) Actividades
deportivas en las comunidades. j) Conciertos, y
actividades lúdicas. k) Distribución de material
promocional para la prevención en salud sexual.
2. Mejorar el acceso a los servicios de salud: a)
Creación de espacios de atención diferenciada o
amigable para adolescentes. b) Horario diferenciado para la atención a adolescentes. c) Talleres
de capacitación al personal de los servicios de
salud. Se debe destacar el curso en línea para la
atención integral de los adolescentes que se
efectuó con el Ministerio Salud Pública y el taller
de comunicación medico paciente. Integración
de consejería e información en salud sexual y reproductiva en todas las actividades intra y extramurales de los servicios de salud. d) Personal
como punto focal en los servicios de salud para
la atención para adolescentes. e) Detección de
problemas en adolescentes con bajo rendimiento
escolar o dificultades de aprendizaje. f) Promotores
pares, para información y consejería en salud
sexual y reproductiva en cada comunidad de intervención.
El proyecto CERCA ha alcanzado sus metas propuestas, durante sus intervenciones ha podido
tomar contacto con 105456 beneficiaros mediante
diversas actividades (ver cuadro en página siguiente).
SEGUIMIENTO DE LAS
INTERVENCIONES
Antes de finalizar las intervenciones CERCA, realizó
una ultima capacitación en los colegios, que permitió
reforzar conocimientos, habilidades y actitudes,
ésta actividad se desarrolló mediante talleres participativos, en los cuales se dio información científica,
utilizando un lenguaje sencillo acorde a los adolescentes, el taller se complementó con un conversatorio
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documento de referencia
TABLA 3 Principales Acciones según grupo meta en las realizadas por proyecto CERCAUc
GRUPO META
Autoridades de salud
Proveedores de salud
Padres de familia
Profesores
Autoridades comunitarias
Adolescentes
Comunidad
TIPO DE ACTIVIDAD
ACTIVIDADES
Días de consulta
Talleres
Charlas
Capacitación en servicio
Charlas
Talleres
Reuniones
Evento Cultural
Entrega de material promocional
161
3
3
2
292
58
2
7
18
41
15
1
600
Talleres
Reuniones
Feria de salud
Actividad cultural
23
77
1
1
Reunión
Eventos deportivos
Talleres
Charlas
Reuniones
Seguimiento de casos
Ferias de Salud
Contactos por facebook
Línea de ayuda
Cine foro
SMS
Email
Radionovela
Mensajes televisivos
Mensajes radiales
Entrega de material promocional
64
3
127
49
24
49
3
204
202
6
1200
9685
8
184
336
17252
82
76
1
8
Reuniones
Mesas redondas
Conversatorios
Eventos culturales
Taller
Charlas
Foro
Reunión
Concierto 2
Ferias de salud
Material promocional
Evento deportivo
BENEFICIARIOS
1238
3040
15571
1409
583
64301
19314
15
200
2
guiado por preguntas elaboradas por los estudiantes,
entre las cuales destacaron: masturbación, autoestima, cambios puberales, comunicación asertiva,
estadíos de petting, métodos anticonceptivos, relaciones sexuales, virginidad, pornografía, infecciones
de transmisión sexual, derechos sexuales y reproductivos.
Fue llamativo el cambio de conducta que reflejaron
al hablar de sexualidad, pues lo hicieron con mucha
naturalidad y sin vergüenza, a tal punto que, nos
preguntaban directamente sin tabúes ni enredos.
Las habilidades de comunicación de los adolescentes
nos ayudó para la desmitificación de ideas y ciertos
conceptos erróneos, además se pudo solventar
dudas en temas de comunicación asertiva, valores,
autoestima y acceso a los servicios de salud.
Vale recalcar la importancia, que se debe dar a la
sexualidad, pues no sólo se limita al sexo, sino que
es un proceso que se desarrolla a lo largo de toda
la vida y que incluye aspectos biológicos, psicológicos
y sociales. En este sentido, un componente muy
importante del desarrollo de la sexualidad, es el
desarrollo de la afectividad, comprendida como el
sentimiento de empatía, cariño y consideración
hacia el otro/a26.
Además, el hecho de que los y las adolescentes adquieran conocimientos adecuados en materia de
sexualidad, no constituye necesariamente, una garantía para tomar decisiones adecuadas en salud
sexual y reproductiva.
buena relación con los padres compartiendo los
problemas personales, incluidos los que se relacionan
con la sexualidad y la anticoncepción; tener elevada
autoestima y autoimagen, tener habilidad para
Aún cuando la educación representa un factor importante, intervienen otros factores como una
26. Rubio Domínguez S, Téllez Ortiz E, Vernal LB. Teorías y modelos de enfermería. Programa Guía y Antología. 2° Ed. SUA ENEO UNAM,
2000.
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documento de referencia
tomar decisiones y defender sus puntos de vista;
considerar las consecuencias de tener un hijo
durante la adolescencia; tener expectativas para
lograr niveles escolares altos y cursar una carrera,
etc. Por eso el apoyo sensible, es una guía clara de
información acerca de la sexualidad y es apreciado
por los adolescentes, ya sea que provenga de sus
padres, del colegio, del personal de salud o de los
centros de orientación familiar27.
punto que compartían los problemas de los adolescentes entre ellos suicidio, embarazo, alcohol y
drogas.
ENTORNO COMUNITARIO
OTRAS VÍAS DE COMUNICACIÓN
La familia en el desarrollo psicosexual de los adolescentes, cobró importancia en el trabajo con las
comunidades, donde, gracias a la ayuda de Líderes
Comunitarios y Personal de centros y subcentros
de salud, se realizó la formación de promotores y
ejecución de actividades mediante: charlas informativas, talleres, videos, conversatorios con preguntas
y respuestas relacionados con temas propios del
proyecto CERCA. Pero es importante indicar la
buena aceptación; en algunas comunidades se enfocaron diversos temas que, en ese momento aquejaban, a las familias con hijos adolescentes, por eso
se dió interés a temas relacionados con valores y
antivalores, identidad, familia y sus tipos, aborto,
disfuncionalidad familiar, bulliyng; esto nos ayudó
a identificarnos más con las comunidades a tal
Es importante tomar en cuenta que gracias a la disposición de una página web, una página en Facebook, un link en YouTube y una línea de ayuda del
proyecto CERCA, los adolescentes se mantuvieron
vinculados, gracias a la consejería brindada y a la
adquisición de conocimientos.
Cuando se lograba detectar algún caso de conflicto
que ameritaba seguimiento individual se realizó la
consejería, se derivó al centro de salud de la
parroquia y posteriormente se dió continuidad al
tratamiento con sus padres y familia.
Por ello es necesario desarrollar programas de intervención, que no sólo sea para adolescentes sino
también para padres de familia, ya que necesitan
manejar información de sexualidad y salud reproductiva, que permita hablar con sus hijos e hijas y
enseñarles sobre la irresponsabilidad que supone
tomar decisiones sin base a conocimientos y prepararlos para asumir sus acciones y que adopten un
comportamiento sexual responsable.
27. Castañeda – Sandoval, LA. Moreno – Gómez MT. Intervención educativa sobre sexualidad y autocuidado en adolescentes de secundaria
en Tijuana. Vol. 18. Número 2. Año 2010. Disponible en: http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/index.php?option=com_multicategories&view=article&id=82:intervencion-educativa-sobre-sexualidad-y-auto-cuidado-en-adolescentes-de-secundaria-en-tijuana
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proyecto
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cerca
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CAPÍTULO 4
RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES DE
LA ESTRATEGIA CERCA
Los objetivos principales de la estrategia CERCA son: mejorar el acceso a los
servicios de salud, mejorar la comunicación con entre adolescentes y sus padres,
parejas y amigos en temas de sexualidad, mejorar el acceso a información en
temas de sexualidad, y mejorar el acceso a métodos contraceptivos, mediante actividades en los distintos grupos meta que modifiquen los determinantes externos,
conocimientos, actitudes y habilidades capaces de generar auto reflexión para
modificar el contexto cultural del entorno de los adolescentes.
La medición de el impacto de las intervenciones se realizó mediante la comparación
de las encuesta pre y post intervención, número de adolescentes que acudieron a
los servicios de salud en las zonas de intervención y control y entrevistas a
profundidad cualitativas entre los padres de familia y adolescentes que participaron
en el proyecto CERCA.
INFORMACIÓN EN SEXUALIDAD
El nivel de conocimiento en temas de salud sexual y reproductiva de los adolescentes,
se incrementó de manera global, en un 10%. En el año 2011 el 45.93% de los
adolescentes afirmó tener conocimiento en este campo y para el 2013 el 54.99%
los tenía. Los adolescentes del grupo de intervención afirmaron, tener un mayor
nivel de conocimiento en la post intervención vs el grupo de control28.
Los adolescentes buscan información en temas de sexualidad, sus principales
fuentes documentales incluyeron: internet 36.7%, libros del colegio 16.4%,
folletos sobre el tema 15.4%, enciclopedias 6.8%, diccionarios 3.8% y otras
fuentes 6.8%.
28. Encuestas post intervención del proyecto CERCA.
proyecto cerca
- ecuador
30
documento de referencia
Gráfico 4.1 . Fuentes de Información en sexualidad
60%
52.75
50%
40%
30%
24.73
20%
7.69
10%
4.95
2.75
1.65
5.49
0%
Padre,
madre,
hermanos
Maestros,
charlas de
colegio
Personal
de salud
Amigas o
amigos
personas
mayores o con
experiencia
Televisión
Otros
Fuente: CERCA
Las principales fuentes directas de información en
sexualidad son la familia, profesores de los colegios
y el personal de salud, por lo tanto estos grupos
metas deben estar preparados para abordar los
principales temas de interés de los adolescentes,
quienes en la encuesta destacaron: Anticoncepción
27.03%, cuáles son y cómo prevengo las infecciones
de transmisión sexual 21.77%, aspectos generales
de la sexualidad 19.73%, prevención de embarazo
16.08%, cambios en la pubertad 6.88%, sentimientos y valores 5.4%, conductas sexuales 3.11%.
distintas vías de comunicación virtual y telefónica
que implementó CERCA así como la activa participación de los promotores pares en cada comunidad
de intervención.
COMUNICACIÓN EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE
LOS ADOLESCENTES
La comunicación, es un elemento básico, que
permite la interacción en la búsqueda de información
y toma de decisiones adecuadas en salud sexual y
reproductiva. El 47.92% de los adolescentes no
tenían problema en abordar el tema de salud sexual
y reproductiva, en la post intervención se presentó
un incremento global de 3% en la capacidad de
comunicación. Al comparar los colegios de inter-
Al final de las intervenciones de CERCA encontramos
que, los y las adolescentes que disponen de mayor
información, tienen mayores posibilidades de usar
un método contraceptivo así como mantener su
uso constante29. A más de los talleres en los colegios
y en la comunidad un elemento clave que contribuyó
a mejorar el nivel de conocimiento fueron las
29. Encuesta pre intervención del Proyecto CERCA.
proyecto cerca
- ecuador
31
documento de referencia
vención y control en la post encuesta existió una
diferencia s 53.07% vs 49.28% a favor del primer
grupo, hecho que demuestra la validez de las intervenciones de CERCA. Aquellos adolescentes que
pueden hablar de su sexualidad tienen una mayor
posibilidad de usar un método anticonceptivo30.
Gráfico 4.2 Causas por la que los adolescentes
no acuden a los centros de salud
0%
5% 10% 15% 20% 25%
El horario de atención
es inapropiado
19.53
No tengo confianza en
el personal de salud
No me gusta
esperar mucho
14.00
En el centro de salud
falta privacidad
9.86
El centro de
salud está lejos
8.09
El centro de salud
no es amigable
No sé dónde está el
centro de salud
Mi familia no me deja
En las encuestas pre intervención el 22.7% de los
adolescentes conocía donde está ubicado un centro
de salud, para recibir información y atención en
salud sexual y reproductiva, en la post intervención
el porcentaje ascendió al 45.2% en el grupo de intervención y 33.8% en el grupo de control. En el
grupo de intervención durante el 2011 el 22.01%
de los adolescentes, visitó a un proveedor de salud
para información/atención en salud sexual. Para el
2013 el 26.02% visitó a un proveedor durante el
último año existiendo un incremento estadístico a
favor del grupo de intervención.
15.38
No me parece
necesario
No tengo dinero
ACCESO A LOS SERVICIOS DE
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
18.54
En el análisis situacional del año 2011 se evidencia
que la cobertura de atención en la provincia, alcanzó
un 62.12% para adolescentes entre 10 a 14 años y
33.71% entre 15 a 19 años en el 2008. De los
adolescentes atendidos en los servicios de salud el
75% acudió por presentar alguna enfermedad y el
25% por salud preventiva31.
7.69
3.45
2.17
Durante el año 2013, de un total 2135 adolescentes
encuestados en las zonas de intervención, el 47.49%
no acudieron a los servicios de salud por existir barreras, entre las principales el horario de atención,
falta de confianza con el personal de salud y
1.28
30. Encuesta post intervención del Proyecto CERCA.
31. Informe país proyecto CERCA año 2011.
Fuente CERCA
proyecto cerca
- ecuador
32
documento de referencia
tiempos de espera prolongados, como se puede
observar en el gráfico de la página anterior.
nificativo. Al comparar los grupos de intervención y
control luego de las intervenciones del proyecto
CERCA se encuentra un mayor número de uso de
anticonceptivos en los colegios de intervención34
(329 vs 280).
USO DE MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS
Es relevante que las estrategias de intervención de
CERCA, incrementaron el uso de preservativo entre
los adolescentes sexualmente activos, con una diferencia estadísticamente significativa al compara
con los colegios de control.
Según datos del INEC y la encuesta ENDEMAIN la
cobertura de atenciones por anticoncepción en el
2004 fue del 72.7%, para el año 2008 del 71.2%
con una concentración de 7.2% consultas por año.
En la provincia del Azuay durante el 2004 la
cobertura fue de 59.3% y en el 2008 de 46%32. El
92.5% de las mujeres en edad fértil conoce un método contraceptivo siendo los más usados: ligadura
35%, píldora 18.5%, ritmo calendario 15.6%, DIU
13.9%, inyectables 9.9% y condón 4.3%33.
Gráfico 4.3 Anticonceptivos más usados por
adolescentes
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Condones
En las encuestas pre intervención del proyecto
CERCA se demuestra que el 60% de las mujeres y
el 62% de los varones sexualmente activos, han
usado alguna vez un método anticonceptivo, pero
únicamente el 30% de las mujeres y el 33.3% de
los varones mantienen un uso continuo en todas
sus relaciones sexuales. El uso de métodos anticonceptivos entre adolescentes se incremento en 12.5%
en los colegios de intervención y 7.7% en los
colegios de control. Al comparar el uso de anticonceptivos entre las encuesta pre intervención (335
usuarios de métodos anticonceptivos), con la post
intervención (609 usuarios de de métodos anticonceptivos) existe in incremento estadísticamente sig32. Encuesta EDEMAIN URL disponible en: http://www.siise.gob.ec/siiseweb/
33. Las mujeres Ecuatorianas que conocen y usan los métodos
contraceptivos INEC RL disponible en www.ecuadorencifras.com
34. Encuestas post intervención del proyecto CERCA
proyecto cerca
- ecuador
70.15
PAE
12.52
Píldora
11.97
Inyectables
2.20
T de cobre
1.93
Implante
1.24
Fuente CERCA
33
documento de referencia
Los anticonceptivos más usados por los adolescentes
tanto en los colegios de intervención y control
fueron: preservativo 70.5% seguidos por la PAE y
píldoras anticonceptivas. El uso de anticonceptivos
se incremento de un 54.5% a un 68.4% y 64.6%
en los colegios de intervención. Tomando como
base las encuestas pre intervención y post intervención
el uso de métodos anticonceptivos se ha incrementado entre adolescentes, sin embargo, no existió
incremento en el acceso a los servicios de salud,
esto explicaría por que los métodos contraceptivos
son conseguidos principalmente en farmacias o de
proveedores externos al sistema público de salud.
CERCA se atendieron más adolescentes en los
centros de intervención versus los de control: Centro
1 9081 adolescente vs Centro 3 7945 (más
12.51%) SCS El Valle 6960 vs 2783 SCS Santa Ana
(más 60,1%), SCS Chiquintad 1634 vs 1114 SCS
Checa35(más 31.82%) (Tabla 3).
Al comparar el primer semestre de pre intervención
con el último semestre de intervención se encuentra
un incremento de atenciones para adolescentes
en un 42.04% para el Centro 1, 14.86% para el
SCS El Valle y 114% en el SCS de Chiquintad.
En agosto de 2011 CERCA realizó visitas a los
servicios de salud, mediante la técnica de informantes
claves en los tres centros de intervención y se
encontró algunos limitantes que redundan una insatisfacción del 50% de los usuarios. El tiempo de
espera, hasta conseguir el turno es en promedio 10
a 30 min en los centros más pequeños y 45 min en
los de mayor demanda, y, no todos los adolescentes
que acudieron a los servicios de salud, consiguieron
atención médica debido a que el profesional de
salud está con la agenda completa para atención36.
ATENCIONES EN SERVICIOS
DE SALUD
La segunda manera de medir el impacto de las intervenciones del proyecto CERCA, es evaluar la cobertura de atenciones para adolescentes entre los
centros de intervención y control. Durante los 18
meses que duró las intervenciones del proyecto
Cuadro 4.1 Comparación de adolescentes atendidos en servicios de salud de intervención
CENTROS
DE SALUD
1 SEMESTRE
2011
PREINTERVENCIÓN
2 SEMESTRE
2011
INTERVENCIÓN
1 SEMESTRE
2012
INTERVENCIÓN
Centro 1
2452
2793
3143
3001
3438
SCS Valle
2529
2043
2257
2340
2905
SCS Chiquintad
381
631
337
430
817
2 SEMESTRE
2012
INTERVENCIÓN
35. Evaluación de coberturas de atención de adolescentes proyecto CERC 2011- 2013.
36. Encuestas post intervención del proyecto CERCA
proyecto cerca
- ecuador
34
documento de referencia
1 SEMESTRE
2013
INTERVENCIÓN
ANÁLISIS CUALITATIVO
ETNOGRÁFICO
padres de familia y comunidad, donde se rompieron
tabúes y se logró conversar abiertamente temas de
sexualidad. Ahora se sienten motivados al mantener
conversaciones abiertas sobre el tema37.
Como resultado de las entrevistas a profundidad,
se pudo evidenciar elementos importantes, que
evolucionaron en el trascurso de las actividades del
proyecto CERCA tanto entre los adolescentes,
padres de familia, comunidad y proveedores de
salud. Los adolescentes demostraron un marcado
interés en recibir información de los adultos significativos en su vida sobre ¿cómo enfrentar una
relación romántica? y ¿cómo preparase para tomar
decisiones adecuadas sobre su salud sexual y reproductiva?, hecho, que tiene una barrera de comunicación en los adolescentes debido a que no
encuentran espacios para ser escuchados, y, no
existe la suficiente confianza con sus padres. Por
otro lado los padres de familia consideran que los
adolescentes deben ser criados bajo un ambiente
de control y normas, que les evite caer en libertinaje
sexual y comportamientos impropios. Tanto en el
grupo de padres como de adolescentes se vio estereotipos de comportamiento sexual, de acuerdo a
su rol y sexo, vinculados con posiciones conservadoras
y machistas que impiden un dialogo abierto en
temas de interés para adolescentes.
LOGROS DEL PROYECTO CERCA
1. Los objetivos del proyecto CERCA se han cumplido,
se ha mejorado el acceso a los servicios de salud
y la calidad de información en salud sexual y reproductiva por parte de adolescentes, padres de
familia, profesores y comunidad.
2. Se ha logrado conformar un centro de atención
diferenciada para adolescentes en alianza con el
Ministerio de Salud Pública, el cual seguirá funcionando una vez concluidas las actividades del
proyecto CERCA.
3. Se conformó la red para la promoción de derechos
sexuales y reproductivos del cantón Cuenca, que
ha sido institucionalizada con un presupuesto
de 234.000 USD. por año para la ejecución de
actividades en este campo. Este hecho permitirá
continuar con intervenciones en la comunidad
para mejorar la salud sexual y reproductiva en
todo el cantón.
Los proveedores de salud durante su atención con
los adolescentes tienen que confrontar su creencia
personal, vinculada con la virginidad, castidad y
postergación del inicio de la vida sexual versus las
necesidades sexuales y reproductivas de los adolescentes.
4. Se ha conformado la Cátedra de Salud Sexual y
Reproductiva en la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad de Cuenca, que continuará
con capacitación a los profesionales de la salud.
5. Se ha logrado conformar alianzas interinstitucionales sólidas para el trabajo conjunto en el
campo de la sexualidad.
Al final de estas intervenciones se consiguió generar
espacios de diálogo entre grupos adolescentes,
37. Nelson E WP6 Working Report
proyecto cerca
- ecuador
35
documento de referencia
OBSTÁCULOS EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES
1. Los colegios no cuentan con una malla curricular pertinente, para la
enseñanza aprendizaje de la salud sexual y reproductiva.
2. Pese a los esfuerzos realizados por las instituciones gubernamentales y
CERCA los servicios de salud presentan barreras vulnerables para el acceso
de los adolescentes, entre los cuales se encuentra principalmente los
tiempos de espera prolongados y los horarios de atención38,39.
3. Los esfuerzos realizados por CERCA tiene un tiempo limitado de intervención
hecho que impide ver un real impacto en el cambio de conducta de los
adolescentes, pero estamos seguros que hemos dado los primeros pasos.
4. Las concepciones políticas y religiosas, pueden constituir una limitante
para un accionar intersectorial y participativo, mediante la generación de
alianzas para el trabajo con adolescentes y la comunidad.
38. Encuesta post intervención.
39. Informantes claves adolescentes que visitan los servicios de salud.
proyecto cerca
- ecuador
36
documento de referencia
fue necesario por que los adolescentes hicieron de
nuestras reuniones conversatorios abiertos donde
exponían sus preocupaciones y preguntas sin miedo
o vergüenza.
MOMENTOS GRATOS
Al inicio de las intervenciones de CERCA, los jóvenes
tenían miedo, vergüenza y recelo al conversar con
los investigadores del proyecto sobre su sexualidad,
siendo necesario la realización de dinámicas motivadoras que llamen la atención y generen un vínculo
bidireccional de respeto y empatía. Al final de las
intervenciones, se evidenció el cambio de actitud
de los jóvenes sobre el tema, rompieron esa barrera
impersonal de las preguntas por medio de papeles,
por el facebook, teléfono, entre otras y las sustituyeron por conversaciones directas y francas en los
pasillos de los colegios, calles, servicios de salud o
aulas de clase. Anecdóticamente en la última ronda
de capacitaciones diseñamos estrategias que permitan
abrir un diálogo con los adolescentes mediante talleres, pero al llegar el momento del taller, esto no
proyecto cerca
- ecuador
Paradójicamente el mismo efecto se logró con los
padres de familia y adultos representativos de la
comunidad, al inicio del proyecto un silencio cómplice
envolvía las presentaciones y los diálogos de temas
de sexualidad, pero luego fueron transformándose
en espacios de diálogos donde se enriqueció la comunidad y los investigadores.
CERCA a dado los primeros pasos en el sendero de
la implementación de estrategias para mejorar la
salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes
en la comunidad sin embargo, únicamente, el esfuerzo contante y participativo podrá cerrar la
brecha entre lo esperado y la realidad.
37
documento de referencia
CAPÍTULO 5
LECCIONES APRENDIDAS
El embarazo en adolescentes, es un problema de salud pública por las consecuencias
biológicas, sociales y culturales que puede generar. Su génesis es multi-causal y
multifactorial, intervienen en el proceso factores medio ambientales, culturales,
socio demográficos, intra e interpersonales, por lo tanto los esfuerzos encaminados
para enfrentar esta problemática deben incluir acciones inter institucionales, multidisciplinarias con un enfoque laico en el marco de los derechos sexuales y reproductivos.
La meta nacional para el 2013 es, reducir el embarazo en adolescentes en un 25%,
esta meta solo podrá ser alcanzada en un futuro con la coparticipación social y gubernamental.
La estructura poblacional a nivel local y nacional demuestra que 4 de cada diez
ecuatorianos son niños y adolescentes, 2 de cada diez personas en el Ecuador son
adolescentes por ende una política pública inclusiva que, responda a las necesidades
en el campo de la salud sexual y reproductiva de niños, niñas y adolescentes es una
inversión social imperiosa para el futuro del país. Esta estructura poblacional se
replica en el cantón Cuenca (cuadro en página siguiente).
CERCA mediante su investigación cualitativa y cuantitativa ha encontrado factores
relacionados con el comportamiento sexual y reproductivo de los adolescentes con
enfoque en la prevención del embarazo adolescente. Entre los principales tenemos:
FACTORES SOCIO CULTURALES
Los patrones culturales tienen una relación directa sobre el comportamiento de
salud sexual y reproductiva, los padres de familia en un amplio porcentaje de casos
no disponen de información suficiente en salud sexual y reproductiva y mantienen
proyecto cerca
- ecuador
38
documento de referencia
Cuadro 5.1 Distribución etarea de la población del Cantón Cuenca
Edad
0 a 9 años
10 a 19 años 20 a 34 años 35 a 44 años 45 a 64 años
> 65 años
TOTAL
Número
96.290
102.486
134.220
58.987
77.783
35.819
505.585
Porcentaje
19,05
20,27
26,55
11,67
15,38
7,08
100,00
Fuente INEC Censo 2010
una brecha generacional entre sus concepciones y
las de sus hijos basados en modelos de crianza,
este hecho limita la comunicación intrafamiliar
sobre el tema de sexualidad. En Cuenca existe aún,
una visón machista comunitaria sobre la sexualidad,
tendientes a estandarizar roles de género, enmarcados en la virginidad para la mujer y un varón con
experiencia, este rol etiqueta y estereotipa al adolescente que ejerce sus derechos sexuales y reproductivos. Los marcados roles sociales en el campo
de la sexualidad podrían influir en los proveedores
de salud que limitaría los derechos de los usuarios.
para extender lazos y colaboración en una temática
abordada desde una óptica laica y con base científica
FACTORES FAMILIARES
Un fuerte porcentaje de hogares en el Ecuador son
desestructurados por la ausencia de uno o los dos
progenitores, debido a las altas tasas de migración.
En los hogares en donde falta la figura paterna o
materna existe una mayor predisposición al inicio
La religión, es un factor protector para el inicio de
relaciones sexuales en adolescentes, y, pese a sus
posturas contrarias en anticoncepción no es un determinante sólido que limite el acceso a métodos
anticonceptivos.
Sin embargo debido a las creencias religiosas de la
comunidad y proveedores de salud una adolescente
que inicie vida sexual puede ser estigmatizada y
vulnerada en sus derechos sexuales. Si bien la
religión ha sido vista clásicamente como un factor
que limita el pleno ejercicio de los derechos sexuales
y reproductivos, el proceso de sensibilización y
diálogo emprendido por CERCA, permitió que estas
instituciones se sensibilicen a las necesidades de
sus comunidades y mostraron la apertura suficiente
proyecto cerca
- ecuador
39
documento de referencia
temprano de relaciones sexuales de los adolescentes,
paradójicamente, la presencia del padre o la madre
reduce las posibilidades de uso de métodos anticonceptivos en los adolescentes por sus concepciones
personales.
Dentro de los programas de capacitación y formación
de los adolescentes y padres de familia, se debe
mantener como eje transversal la prevención y erradicación de la violencia por considerarse un desencadenante del inicio de relaciones sexuales. La desnaturalización de la violencia, permite identificar
presiones sociales vinculadas con el machismo y
concepciones de género.
Los hijos de madres adolescentes o que tengan
hermanos o hermanas que han sido padres o
madres adolescentes tienen un riesgo mayor de un
inicio más temprano de relaciones sexuales y por
ende mayores posibilidades de tener un embarazo
no planificado.
La educación, es un factor protector del inicio de
las relaciones sexuales, le permite a la mujer y al
varón, empoderarse de sus decisiones en salud
sexual y reproductiva. La inserción escolar de los
adolescentes es un factor protector para la prevención
del embarazo en adolescentes, con la finalidad de
reducir la vulnerabilidad dentro de un marco de
riesgo. Se debe propender a reducir la deserción
escolar y fomentar la reinserción escolar de madres
y padres adolescentes.
Las intervenciones en salud sexual y reproductiva
deben tomar en cuenta factores visibles de riesgo
como la desorganización familiar, como un elemento
de tamizaje para realizar una intervención individualizada y familiar en estos casos.
Debido a un riesgo mayor que se presente en un
segundo embarazo en adolescentes, es importante,
conformar grupos de trabajo con padres y madres
adolescentes, con la finalidad de reducir la posibilidad
de su repetición.
Las tasas de fecundidad y natalidad, se han reducido
en los últimos años a nivel nacional, en el resto de
edades, sin embargo el porcentaje de embarazos
en adolescentes se ha incrementado en este mismo
periodo. Las adolescentes de zona rural tienen una
mayor posibilidad de tener un embarazo adolescente.
FACTORES INDIVIDUALES
Los adolescentes no manejan suficiente información
en salud sexual y reproductiva, la comunicación
con sus padres, pareja, amigos y adultos significativos,
debe ser fomentada para que mejore la toma de
decisiones en salud sexual y reproductiva.
Existe una tendencia secular para una iniciación
más temprana de actividad sexual, tanto en varones
y mujeres en promedio el inicio de relaciones
sexuales es de 15 años, por lo cual la información
en salud sexual y reproductiva debe ser abordada
de manera más directa en los hogares, escuelas,
colegios y servicios de salud durante sus atenciones
desde el inicio de la pubertad, 3 de cada 10 adolescentes con vida sexual la iniciaron antes de los 10
años de edad, pudiendo existir una relación entre
violencia o presión en la iniciación sexual.
proyecto cerca
- ecuador
El empoderamiento, para la toma de dediciones
adecuadas en salud sexual y reproductiva de los y
las adolescentes, está en relación directa con las
buenas concepciones de género, autoestima y la calidad de la información en temas de sexualidad, de
ahí que los elementos de género y autoestima son
40
documento de referencia
la plataforma que sostienen las decisiones adecuada
en temas de sexualidad y deben ser tomadas en
cuenta en todo proceso de formación en temas de
sexualidad.
lescentes que tiene mejor condiciones socio económicas tiene un uso continuo de métodos contraceptivos superior a los adolescentes de bajos recursos.
CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS
FACTORES MEDIO AMBIENTALES
Las principales causas de morbilidad y mortalidad
en adolescentes, tanto en hombres y mujeres, se
relacionan con accidentes de transporte y lesiones
auto-inflingidas, un abordaje integral en salud de
los y las adolescentes de manera preventiva, debe
abordar estos temas. La principal causa de egreso
hospitalario entre las adolescentes mujeres está relacionada con la atención del embarazo parto y
puerperio dando claras luces de la prevalencia de
esta problemática.
El acceso a los servicios de salud es un elemento
clave para el asesoramiento y consejería en salud
sexual y reproductiva y el uso de métodos anticonceptivo. Los adolescentes conocen en su mayoría la
ubicación de los servicios de salud para recibir consejería y atención en salud sexual, sin embargo el
acceso a los servicios de salud aún mantienen barreras, entre las principales limitaciones del acceso
incluyen: Tiempos de espera prolongados, falta de
confianza con el personal de salud, y horarios inadecuados para adolescentes así como la falta de
empatía del personal paramédico.
La muerte materna en el Ecuador, se ha incrementado
al compararla con años anteriores, 1 de cada diez
mujeres que muere es madre adolescente. Pese a
que la mortalidad infantil se ha reducido, 2 de cada
10 niños que mueren antes del primer año de
edad, son hijos de madres adolescentes.
El uso de métodos contraceptivos se ha incrementado
entre los adolescentes, siendo los más usados el
preservativo, anticonceptivos orales y PAE. Los ado-
proyecto cerca
- ecuador
41
documento de referencia
CAPÍTULO 6
RECOMENDACIONES
La participación de los adolescentes es vital en la
formulación de la política pública, los programas
nacionales de educación y salud, deben estar
basados en sólida evidencia científica, con participación social y orientados a dar respuesta a las necesidades comunitarias, por lo tanto deben ser elaborados mediante un dialogo con una amplia, participación social y con activa presencia de los adolescentes. Esta interacción dinámica se plasmo en
la estrategia CERCA.
abiertamente sus dudas temores, propuestas y acciones en el campo de la sexualidad. CERCA logro
este espacio mediante los clubes de padres de
familia y de adolescentes, los cuales deberían ser
asumidos por los colegios, centros de salud y juntas
parroquiales de manera conjunta en cada comunidad.
La visión holística en salud sexual y reproductiva
que deben poseer lo proveedores de salud, ha sido
impulsada mediante talleres foros, normativas nacionales, y registros oficiales con la finalidad de dar
cumplimiento a los derechos sexuales y reproductivos,
para delimitar el accionar médico, en el marco de
las necesidades de los pacientes. Sin embargo existe
un pequeño grupo de profesionales objetores de
conciencia que basados en sus concepciones religiosas, no entregan anticoncepción, por esta razón
en el sector salud el proceso de sensibilización
debe ser continuo y evaluado mediante comités de
usuarios, con la finalidad de observar la evolución.
Los programas en sexualidad deben recibir una retroalimentación constante por parte de los educandos
y usuarios adolescentes, con la finalidad de ajustar
actitudes y actividades con una visión participativa
que genere empoderamiento sobre el tema. “Nada
sobre nosotros sin nosotros”.
Los proyectos y procesos en sexualidad no tienen
un efecto inmediato en los comportamientos sexuales
y reproductivos de los adolescentes y más aun
cuando se pretende un cambio de patrones culturales
y sociales, por esta razón tanto los programas y
proyectos nacionales deben buscar mecanismos
para dar continuidad a su actividad. Las organizaciones sociales, pueden sustentar procesos valiosos
e interactuar de manera positiva para generar cambios cualitativos y sostenidos en el campo de la sexualidad.
La formación de nuevos talentos humanos en salud
y educación debe incluir dentro de sus mallas curriculares asignaturas destinadas a sensibilizar y operacionalizar en la practica el respeto a los derechos
sexuales y reproductivos.
En el proceso participativo comunitario, se debe
incluir a actores de todos los grupos sociales,
inclusive los religiosos, ya que en el transcurso de
las intervenciones se podrá identificar donde se articulan las interacciones del ejercicio práctico de
cada uno.
Es necesario mantener espacios de dialogo en las
comunidades, para que padres de familia, adolescentes y la comunidad en general puedan expresar
proyecto cerca
- ecuador
42
documento de referencia
Los establecimientos educativos y de salud, deben
identificar factores de riesgo entre los adolescentes
como: la desorganización familiar, violencia y conductas de riesgo de manera individual en cada paciente y estudiante con la finalidad de hacer un seguimiento más estrecho y de manera individualizada,
con la finalidad de ser una fuente de consulta e información veraz en temas de sexualidad.
Debido a un inicio cada vez más temprano de la relación sexual de los adolescentes, la información
en este campo debe ser dada desde el comienzo
de la pubertad por parte de sus familias, escuelas,
colegios y establecimientos de salud, tanto en sus
actividades curativas y preventivas.
Es necesario capacitar al personal: paramédico, estadística, limpieza, guardianía y servicios generales
para un trato más diligente con el usuario/a adolescente, que permita romper la barrera de acceso,
causada por el temor del adolescente.
En cada comunidad debería buscar adultos significativos, capaces de dar una información veraz y
oportuna libre de prejuicios, tabúes y científica,
para aquellos adolescentes y padres de familia que
busquen información en temas de sexualidad.
Los adolescentes requieren para un mejor acceso a
los servicios de salud, horarios diferenciados de
atención, con tiempos cortos de espera, que se
adapten sus necesidades, en un marco de empatía
y calidez que fortalezcan el vínculo servicio de salud- usuario.
La educación y consejería entre pares adolescentes,
es un elemento valioso que permite que en su zona
de residencia, exista una fuente que genere mayor
confianza para la consulta en temas de sexualidad.
Cada comunidad debe conformar grupos de trabajo
con padres, madres, adultos significativos y adolescentes en temas de sexualidad, con la finalidad de
mantener un monitoreo y evaluación de las necesidades comunitarias en el campo de la sexualidad,
enmarcadas en sus propia realidad.
Se deben impulsar programas encaminados a solventar las necesidades de consecución de métodos
anticonceptivos con rapidez evitando tiempos de
espera prolongados e insatisfacción del usuario/a
En los programas de salud sexual y reproductiva
para adolescentes, con un enfoque integral es necesario, orientar de manera preventiva las conductas
de riesgo vinculadas o no con la sexualidad, como
prevención de violencia, prevención del abuso del
alcohol y drogas, prevención de accidentes y de
suicidio.
Se debe buscar la inserción escolar de los y las adolescentes en situaciones de precarización laboral, o
que han abandonado sus estudios por ser padres o
madres en adolescentes.
En los talleres de formación, a más de la información
en salud sexual y reproductiva, se deben contemplar
estrategias que tomen en cuenta el fomento de las
concepciones de género, auto estima de los adolescentes y desnaturalice la violencia, como un elemento fundamental para el ejercicio pleno de los
derechos sexuales y reproductivos.
proyecto cerca
- ecuador
La reducción del embarazo en adolescentes se relaciona de manera directa con la morbilidad y mortalidad materna a nivel nacional, por cada embarazo
adolescentes que se prevenga se reduce significativamente la muerte de una madre y de un niño.
43
documento de referencia
ANEXO 1: OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA INTERVENCIONES DE
PROYECTO CERCA SEGÚN GRUPO DE ACTORES
ACTORES
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Líderes de la
comunidad
• Facilitan la implementación de actividades en las comunidades que promueven la SSR de adolescentes.
• Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes.
Autoridades
de salud
• Facilitan la capacitación del personal por CERCA.
• Facilitan la implementación de actividades por el personal de salud en las comunidades que promueven la SSR de
adolescentes.
• Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes.
• Facilitan la generación de alianzas.
Proveedores
de salud
• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de los
adolescentes.
• Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes.
• Se comunican de una manera amigable con los adolescentes.
• Guardan la privacidad y la confidencialidad.
• Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.
• Aprovechan de contactos con adolescentes para ofrecer servicios de SSR.
• Aprovechan de las consultas prenatales y postnatales con madres adolescentes para ofrecer métodos de
planificación familiar para evitar un segundo embarazo.
Personal
administrativo
de la unidad
de salud
• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de los
adolescentes.
• Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes.
• Se comunican de una manera amigable con los adolescentes.
• Guardan la privacidad y la confidencialidad.
• Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.
Adolescentes
• Se comunican con sus pares sobre la salud sexual y reproductiva.
• Hablan con padres u otras personas confiables sobre su salud sexual y reproductiva.
• Buscan información e intercambio para la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva.
• Utilizan métodos de planificación modernos, adecuados y disponibles.
• Utilizan los servicios de salud para su SSR.
• Se comunican sobre la salud sexual y reproductiva.
Padres de
familia
• Se comunican con sus hijos sobre la salud sexual y reproductiva.
• Facilitan la búsqueda de información e intercambio de adolescentes para la toma de decisiones en salud sexual y
reproductiva.
• Aceptan que métodos están a la disponibilidad de adolescentes.
• Facilitan el acceso de adolescentes a los servicios de salud (también para su SSR).
Profesores
de colegio
• Implementan y guían actividades en el colegio en salud sexual y reproductiva de los adolescentes.
• Se comunican de una manera amigable con los adolescentes.
• Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.
proyecto cerca
- ecuador
44
documento de referencia
Equipo CERCA South Group: PhD. Kathya Córdova Pozo,
Dr. Freddy Córdova Ossio, MSc. Arnold Hagens, Lic. Marco
Ballesteros Villarubias, Lic. Mildrett Rojas Salazar y Lic.
Miguel Angel Vargas Claros.
Equipo CERCA Universidad de Cuenca: Dr. Arturo Quizhpe
P. Dr. Bernardo Vega C. Dra. Nancy Auquilla, Lcda Adriana
Verdugo S, Dra Edith Villmagua J, Dra Jeanteh Campoverde
B. Dra Bernardita Bravo, Lcda María José Sarmiento, Md.
Paola Sisalima. Dr. Iván Orellana C. Ing Paulo Cobos.
Equipo CERCA CIES UNAN: MSc. Marcia Ibarra Herrera,
MSc. Miguel Orozco Valladares.
Equipo ICAS: MSc. Zoyla Segura, Ing. Joel Medina.
BOLIVIA
RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. COCHABAMBA, BOLIVIA
El
Proyecto CERCA tiene como objetivo principal formar parte y fortalecer el Sistema Público y la
Atención Primaria en Salud enfocado en el cuidado de la Salud Sexual Reproductiva de los
Adolescentes mediante la intervención en la comunidad mejorando el acceso a servicios médicos
primarios de calidad, con un ambiente adecuado para el paciente y con personal capacitado.
Se ha definido que los problemas en salud sexual y reproductiva no eran solo del campo de la medicina. Áreas
como la economía, sociología y psicología son importantes factores para buscar las causas de los problemas
en SSR (Salud Sexual Reproductiva). Para el diseño de las intervenciones se ha utilizado información y datos de
datos secundarios, análisis cuantitativos, estudios cualitativos con grupos focales y un cuestionario entre adolescentes. La parte más revolucionaria de esta investigación es la parte interdisciplinaria y llamó la atención de
otras organizaciones en Cochabamba. También el contar con un equipo de gente joven en el equipo CERCA
Bolivia ayudó mucho en facilitar las intervenciones con los adolescentes.
Un resultado del análisis cuantitativo es que aunque los índices de embarazos bajan a través de los años, sigue
siendo un problema, especialmente en el área rural y parece que la pobreza y la baja situación económica son
una causa negativa hacia una buena Salud sexual. Un problema complicado es que los adolescentes no
hablan de SSR (en pareja menos del 20% y padres/hijos menos del 35%) y que no van a un centro de salud
cuando tienen algún problema (menos del 20%). Las razones por las que no van son: “no me gusta esperar”,
“no tengo confianza en el personal médico” y “el centro es muy lejos”. Lo que también sorprendente es que
el 70% de los adolescentes sexualmente activos alguna vez han usado un anticonceptivo pero actualmente
menos del 30% utiliza algún método anticonceptivo.
El modelo metodológico empleado por CERCA, es un proceso participativo complejo, por la interacción
entre los determinantes, sociales, comunitarios, medio ambientales e individuales, que participan en la
47
1.
ANÁLISIS
SITUACIONAL
2.
DESARROLLO DE
ESTRATEGIAS
4.
MONITOREO
(EVALUACIÓN DEL IMPACTO)
3.
IMPLEMENTACIÓN
DE ESTRATEGIAS
Gráfico. Etapas del modelo CERCA.
génesis y solución de problemas de salud. El
modelo metodológico CERCA, es un proceso dinámico, que se adapta de manera continua a las
necesidades.
atención en los servicios de salud y finalmente encuestas cuantitativas por intervención.
En Cochabamba se realizaron diferentes actividades
con el fin de lograr los objetivos planteados por el
proyecto CERCA que fueron: 1) Promover la comunicación sobre sexualidad, 2) Adolescentes tienen
acceso a una información adecuada y correcta, 3)
Adolescentes utilizan los servicios de SSR en los
centros de salud, 4) Adolescentes utilizan métodos
anticonceptivos. La idea que teníamos en CERCA
Bolivia era tomar aquellas estrategias que estuvieran
en línea con la política nacional de salud y que no
costaran mucho en relación costo-beneficio con el
fin de que pudieran ser implementadas también
por el sector público en el caso de que se demostrara
que estas eran exitosas. También se trataron estrategias que nunca antes fueron intentadas pero que
prometían ser eficientes como las visitas de medico-psicológicas en los colegios.
Las etapas de desarrollo de la estrategia incluyo:
Análisis situacional, diseño de la estrategia, implementación, monitoreo y evaluación. Entre los Objetivos generales de las intervenciones: Promover la
comunicación sobre sexualidad, Mejorar el acceso
a una información adecuada y científica en los
adolescentes, mejorar el acceso de los adolecentes
los servicios de SSR, mejorar el uso de métodos anticonceptivos por parte de los adolescentes con
vida sexual. Entre las intervenciones relevantes se
encuentran: talleres preparados para adolescentes,
visitas médico-psicológicas en los colegios, uso de
las TIC, formación de profesionales de salud, grupos
focales y más. El monitoreo se realizó en el curso
de la implementación de la estrategias de intervención
mediante conversaciones periódicas con los actores
clave en cada comunidad, entrevistas a profundidad,
conformación de grupos focales, coberturas de
En total se realizaron 405 talleres a lo largo de los
18 meses de intervención en la comunidad llegando
a más de 2774 estudiantes, se mando 8 tipos de
48
email y 8 tipos de mensajes SMS a 1823 adolescentes
y 12 visitas medico/psicológicas a 5 colegios. Se realizaron 4 talleres diferentes para 480 padres de familia y profesores. En total 15 grupos trabajaron en
4 temas para la investigación cualitativa.
Entre las lecciones aprendidas, lo más importante es
tomar en cuenta que trabajar en los colegios no es
tan simple, de la misma forma para lograr el apoyo
de comunidades y autoridades. Además, los cambios
administrativos frecuentes pueden causar varios problemas en trámites y permisos para el trabajo. Otros
aspectos son la disponibilidad de horario, y la
dificultad de encontrar participantes comprometidos
para trabajar con el tema de “sexualidad”.
Entre los resultados más importantes podemos mencionar tres aspectos: a) comunicación. La relación
entre comunicación en temas de sexualidad y la
asistencia de los adolescentes a los talleres del
Proyecto CERCA se observa una tendencia
positiva en la habilidad de comunicarse
sobre sexualidad; b) uso del condón. Se
observa que los adolescentes activos sexualmente del grupo de estudio utilizan
más anticonceptivos que los adolescentes
que están en el grupo de control donde
CERCA no realizo ninguna actividad; c)
conocimiento de los centros de salud. Se
ve un incremento muy poco significativo
del conocimiento de los centros de salud
pero esta evaluación no cuenta que en
promedio 67% de las atenciones médicas
de los adolescentes se realizaron en los
colegios con la estrategia CERCA; d) uso
de las TIC. Se evidencia que los adolescentes utilizan
en mayor proporción los celulares y el internet en
estos teléfonos con el fin de leer, revisar sus mensajes
y chatear. Por ello la estrategia de Facebook y
mensajes de texto SMS tuvo un éxito indudable.
Más del 50% de la población de celulares participó
enviando sus preguntas de los que el 47% eran
consultas nuevas y 53% consultas repetidas. Los
temas de las preguntas muestra la gran necesidad
de utilizar este sistema para ganar confianza del
adolescente, la necesidad de contar con un psicólogo
en primer nivel de atención y de utilizar esta herramienta como referencia/contra-referencia hacia los
centros de salud.
proyecto cerca
- bolivia
Entre las recomendaciones para mejorar la SSR en
Bolivia están: a) los centros de salud deben crear
un canal de mensajes de texto para que los adolescentes puedan preguntar cualquier cosa, b) El gobierno debe plantear y coordinar la educación de la
SSR como una política para toda Bolivia con el fin
de que las ONG, sistema de salud y el sistema de
educación la transmitan la SSR bajo una misma
visión, c) la educación en SSR debería iniciar a una
edad más joven ya que la actividad sexual empieza
cada vez más antes, d) mantener las visitas médicas,
e) Las políticas y futuras investigaciones deben
poner mayor esfuerzo en mejorar la comunicación
sobre SSR en toda la sociedad.
49
49
documento de referencia
ECUADOR
RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. CUENCA, ECUADOR
SOCIO DEMOGRAFÍA DE LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
El
Ecuador, según el CENSO del año 2010, tiene una población de
14.483.499 habitantes con 50.44% mujeres y 49.56% hombres.
La media de edad es de 28.4 años, y la esperanza de vida al
nacer de 75 años (72.2 hombres y 77.8 mujeres). El 41.07% de
la población tiene menos de 20 años. La población adolescente asciende
a 2.958.879 que representa el 20.43% de la población general. Existen
3.804.976 mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años). El 62.77% de
la población vive en zona urbana y el 37.23% en zona rural y 6 de cada
10 adolescentes vive en zona urbana.
Ecuador tiene las tasas más altas de embarazo adolescente en la Región
Andina. El INEC sostiene que de cada 1000 niñas de 12 a 14 años, 9
son madres, el 17.2% de las adolescentes de 15 a 19 años tienen un
hijo. Los grupos más pobres, de menor educación, rurales e indígenas,
presentan mayor fecundidad y embarazos.
INTERVENCIONES DE CERCA UC
Las principales intervenciones incluyeron:
a) Talleres, conversatorios, foros, debates, cine foros, mesas redondas,
entrega de material didáctico, distribución de boletines informativos.
b) Ferias de salud, charlas educativas en los servicios de salud.
c) Envío de información mediante email, SMS, Facebook y Twitter.
50
Otros
d)
Implementación
factores relacionados
de líneascon
dela salud sexual y
reproductiva
telefónicasson:
de ayuda las 24 horas.
INDICADORES
EN SSR
e) Mensajes radiales, televisivos y
en el transporte público.
f) Radionovela CERCA DE TI.
g) Conciertos, y actividades lúdicas.
h) Horario y espacios diferenciados
para adolescentes.
i) Talleres para el personal de los
servicios de salud.
j) Promotores pares, para información y consejería en salud
sexual y reproductiva.
FACTORES ASOCIADOS AL
COMPORTAMIENTO SEXUAL Y
REPRODUCTIVO
La revisión documental y las investigaciones en CERCA han establecido factores que están relacionados con el comportamiento
en salud sexual y reproductiva de
los adolescentes enfocados principalmente en la génesis del embarazo tales como: Falta de información en temas de sexualidad,
falta de acceso a los servicios de
salud, y falta de comunicación con
sus padres parejas o adultos significativos en temas de sexualidad,
falta de uso de métodos anticonceptivos (MAC).
Uso de anticonceptivos por
los adolescentes: 60%
mujeres, 62% hombres
(CERCA).
Adolescentes que saben
dónde está el centro de
Salud: 22.7% (CERCA).
Cobertura de anticoncepción
en Azuay: 59.2%
(ENDEMAIN).
Adolescentes con
comunicación efectiva en
sexualidad: 47.92%
(CERCA).
Edad promedio de inicio de
relaciones sexuales: 15 años
(CERCA).
Porcentaje de analfabetismo
en 2010: 6.6% (INEC).
Número de partos en
adolescentes en 2011:
45708 (INEC).
Anticonceptivo más usado:
preservativo, 70.15%
(CERCA).
Violencia de
género en
Ecuador:
6 de cada 10
mujeres
(INEC).
Sexo de jefe
de hogar:
71% hombre,
29% mujer
(INEC)
Principal causa de egreso en
mujeres adolescentes:
atención de parto, 71%
(INEC).
Cobertura de atención entre
10 y 19 años: 62.12% de 10
a 14 años y 33.71% de 15 a
19 años (INEC).
Adolescentes con
conocimientos en SSR:
45.93% (CERCA).
Adolescentes sexualmente
activos: 23% (CERCA).
Ecuatoriano
que profesa
religión:
91.5%
(INEC).
Tasa de fertilidad en
adolescentes:81.2x1000
(BANCO MUNDIAL).
Tasa global de fecundidad en
2010: 2.4 hijos x mujer
(INEC).
51
51
Adolescentes que fueron al
SCS el último año: 5%
(CERCA).
documento de referencia
Trabajo infantil y de
adolescentes: 8.56% (INEC).
Promedio de años de
escolaridad: 9.6 años (INEC).
Mortalidad materna en
2011: 104x1000 (INEC).
Mortalidad infantil en 2010:
15.2x1000 (INEC).
Tasa de natalidad en el año
2012: 25.7x1000 (INEC).
Otros factores relacionados con la salud sexual y reproductiva son:
ACCIÓN POSITIVA
EFECTO NO CONCLUYENTE
EFECTO NEGATIVO
INICIO DE RELACIONES SEXUALES
Creencias
religiosas
Buena
autoestima
Concepción
de género
Vivir con
sus padres
Condiciones
Trabajo
socio
infantil o
económicas adolescente
Consumo
de alcohol
Sexo
masculino
Mayor
de edad
Hijo/a de
madre
adolescente
USO DE MAC
Buena
Condición
socio
económica
Buena
información
Concepción
de género
Buena
autoestima
Buena
comunicación
Presencia del
padre en
hogar (para
hombres)
Religión
Barreras
de acceso
a SCS
Presencia
de la madre
Hijo/a de
madre
adolescente
Inicio de
relaciones
sexuales
tempranas
Hermana/o de
padre o
madre
adolescente
EMBARAZO ADOLESCENTE
Acceso a
servicios de
salud
Buen nivel
de
instrucción
Uso de MAC
Vivir en zona
rural
Bajo nivel
socio
económico
Bajo nivel de
instrucción
LOGROS DEL PROYECTO CERCA UC
1. CERCA, mejoró el acceso y el conocimiento de los servicios de salud, la comunicación en salud sexual y reproductiva entre adolescentes, padres de familia,
profesores y comunidad, así como el uso de preservativo entre adolescentes.
2. CERCA y el Ministerio de Salud Pública, conformaron un centro de atención diferenciada para adolescentes en Cuenca.
3. CERCA participó en la conformación de la Red de Salud Sexual y Reproductiva
del cantón Cuenca con financiamiento del Municipio de Cuenca para su funcionamiento.
4. CERCA conformó la Cátedra de Salud Sexual y Reproductiva en la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca.
52
NICARAGUA
RESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. MANAGUA, NICARAGUA
Nicaragua
tiene la más alta tasa de natalidad y fertilidad en Latinoamérica;
según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud
(ENDESA) para el año 2007 por
cada 1000 mujeres de edades de 15 a 19 años hubieron 106
nacimientos, lo que equivale al 27% de las mujeres embarazadas
del país y un cuarto de los nacimientos de ese año. (35,000 por
año). La tasa de Fertilidad Especifica (TFE) en los adolescentes
de Nicaragua es de 109 por cada 1000 mujeres de 15 a 19
años mientras la TFE es de 79 en la región de Latino América y
el Caribe (UNFPA 2013).
La situación de la salud sexual de los adolescentes es confirmada
por los resultados las encuestas realizadas en el proyecto
CERCA entre los adolescentes de 18 barrios de Managua.
Entre la población estudiada 30% de las mujeres de 18 años
estaban o habían estado embarazadas. De los adolescentes
que tenían vida sexualmente activa, 54.2% de las mujeres y el
43.4% de los hombres reportaron estar usando una forma moderna de anticoncepción al momento de la encuesta. El uso de
condón (22%) fue la forma de anticoncepción más usada reportada por las mujeres, seguida de las hormonas inyectables
(24.8%), anticonceptivos orales (13%), DIU (3.7%) e implantes
(0.3%)1.
1 Encuestas Proyecto CERCA Managua Nicaragua, 2010-2014.
53
Población: 6,071,045 millones
Población de 0-14 años :34.6%
Población de 15-65 años:62.1%
Edad media de la población:22.1 años
Esperanza de vida al nacer: 72.9 %
Tasa bruta de natalidad:24.9%
Razón de mortalidad Materna: 62.5%
Según el Informe de un estudio realizado por el programa Voz Joven (UNFPA 2011) en
43 municipios del país, los noviazgos se dan a edades muy tempranas y el inicio de la
vida sexual activa es prematura (a los 12 o 13 años), sin tener la madurez y preparación
suficiente. Además se expresó que las/os adolescentes y jóvenes tienen múltiples
parejas sexuales, poco uso del condón, las ITS/VIH y los embarazos en la adolescencia,
son consecuencias de ello2.
Entre los factores determinantes del embarazo
adolescente se encuentran el matrimonio temprano, la coacción sexual, y la falta de acceso y
uso de anticonceptivos3. La ENDESA 2006,
refleja que a nivel nacional, un 95 por ciento
de las mujeres habían tenido su primer embarazo
antes de cumplir los 22 años de edad, el 86
por ciento ya lo había tenido antes de los 20, el
63 por ciento antes de los 18 años; y un 13 por
ciento de las adolescentes tuvieron su primer
embarazo antes de cumplir sus 15 años de
edad2.
La mayoría de las adolescentes menores de 20
años que iniciaron una unión en Nicaragua
vive en zonas rurales (73.1%), tiene menor escolaridad (79.2%) y proviene de zonas de bajo
nivel socioeconómico (79.1%)4. En la evaluación
del quinquenio (2007-2011) del MINSA, se encontró que el porcentaje de embarazo en adolescentes es de 27% a nivel nacional. Los departamentos que están por encima de la media
nacional son la RAAS y Rio San Juan (33%),
RAAN (31%), Chontales (30%), Jinotega y Nueva Segovia (29%), León, Chinandega
y Matagalpa (28%). En Managua el embarazo en adolescentes en los últimos cinco
años se ha representado entre 20 y 25 % del total de embarazadas.
Desde la perspectiva de los actores participantes, CERCA ha significado una oportunidad
para las y los adolescentes que ha sido construida entre los actores participantes, cons-
2. Proyecto Voz Joven, Línea de Base en 43 municipios de Nicaragua. UNFPA. Managua. Año 2011.
3. Estado Mundial de la Infancia 2011: La Adolescencia una Época de Oportunidades. UNICEF.
54
truyendo y abriendo espacios y esperanza para la Salud y el Desarrollo de las y los
adolescentes, alrededor de la Promoción sus Derechos Sexuales y Reproductivos.
A través de las actividades implementadas, diseñadas a partir de la evidencia generada desde el análisis de situación de SSR en Nicaragua y de la Encuesta
aplicada con los adolescentes en los barrios de intervención y de control, se
logró convocar y aglutinar a los principales actores identificados. Esto permitió
intervenir en los principales determinantes de la SSR de los adolescentes, como
son el ambiente familiar, comunitario y de
Servicios de Salud, con actividades específicas
para cada uno de estos ambientes, orientadas
a:
l
Mejorar la comunicación y acceso a información sobre SSR de los y las adolescentes,
los padres de familia, líderes comunitarios
y personal de Salud.
l
Mejorar el acceso a servicios de salud amigables con las y los adolescentes, dinamizando y sinergizando la participación de
los actores comunitarios (padres de familia
y líderes) y el personal de Servicios de Salud,
facilitando de esta forma un mejor acceso
a los medios de planificación familiar a las
y los adolescentes con vida sexual activa.
l
Como resultado de estas actividades, los
actores comunitarios han asumido el re to
y responsabilidad de facilitar el acceso a información sobre SSR a los adolescentes, a
los padres de familia, además de coordinar las acciones que facilitan el acceso
a los Servicios de Salud para los mismos adolescentes.
l
En los servicios de salud, el personal aprovechó la oportunidad que brindó
CERCA para adaptar espacios de consulta y de consejería más amigables para
las y los adolescentes, mejorando y fortaleciendo también sus habilidades de
comunicación y de interacción con ellos, lo que impacta positivamente en la
calidad de los servicios y en la percepción que de los mismos tienen los y las
adolescentes.
55
NADA SOBRE
NOSOTROS SIN
NOSOTROS
proyecto cerca
- bolivia
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documento
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