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Trastorno de personalidad antisocial
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
Roger T. Muller
Departamento de Medicina Psicológica, Facultad de Medicina de Christchurch, Christchurch , Nueva Zelanda.
Indice.
Resumen.
1. Definición de Trastorno de Personalidad Antisocial.
2. Biología y Conducta Antisocial.
3. Estudios sobre Tratamiento Farmacológico. Antipsicóticos. Litio. Benzodiacepinas. Carbamacepina.
Psicoestimulantes. Antidepresivos. Otros fármacos.
4. Comorbilidad.
5. Recomendaciones para el Tratamiento Fármacológico.
5.1. Principios Generales.
5.2. Tratamientos Farmacológicos Adecuados. Antipsicóticos. Estabilizadores del Estado de Ánimo. Antidepresivos.
6. Estrategias para la Investigación futura.
7. Conclusión.
Resumen
El uso de tratamientos farmacológicos en pacientes con trastornos de personalidad sigue siendo controvertido.
El objetivo del tratamiento son los síntomas que surgen de vulnerabilidades biológicas subyacentes y no del trastorno de personalidad en sí mismo.
En el trastorno de personalidad antisocial (TPAS), los síntomas característicos que pueden responder a los fármacos son las conductas impulsivas y violentas. Dado que no se han realizado estudios específicos de tratamiento controlado con placebo en pacientes con TPAS, no se pueden dar recomendaciones sobre tratamientos farmacológicos
específicos. Sin embargo, existe una evidencia limitada, basada en ensayos con pacientes con conductas antisociales,
que defiende que los antipsicóticos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antidepresivos a veces pueden ayudar a pacientes con TPAS. Se necesitan urgentemente estudios bien diseñados de tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de los pacientes con
trastornos de personalidad se ha contemplado como parte
secundaria de su manejo general. Las teorías etiológicas
han enfatizado el papel de la crianza, el aprendizaje y el
ambiente en la formación del carácter patológico1 y, por
tanto, las recomendaciones para el tratamiento han dado
prioridad a las intervenciones psicosociales. Sin embargo,
se ha producido un firme aumento en la atención prestada
al papel de los fármacos en el tratamiento de los trastornos
de personalidad. Esto es debido a varios factores que
incluyen:
22
- el regreso a la psiquiatría para describir el empirismo y el
estudio sistemático de los trastornos de personalidad, permitiendo de este modo investigación más replicable
- la expansión del uso de medicación para tratar varios
trastornos psiquiátricos
- los avances en la comprensión de la biología de neurotransmisión
-el resultado relativamente pobre de los tratamientos psicosociales actuales.
Este artículo se ha publicado en la revista CNS Drugs en abril de 1996.
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La razón por la que se recomienda tratamiento farmacológico para los trastornos de personalidad es que algunas de las conductas no adaptativas están asociadas a
variaciones del funcionamiento neurotransmisor. Se cree
que utilizar medicación para corregir estas variaciones
puede conllevar una reducción de la conducta no adaptativa. El objetivo del tratamiento son los síntomas que surgen
de las subyacentes vulnerabilidades biológicas características, no el trastorno de personalidad en sí mismo. El tratamiento farmacológico puede beneficiar a pacientes con
ciertas conductas de varias categorías diagnósticas de trastorno de personalidad. No existe una medicación definida
empíricamente para un trastorno particular de personalidad1, ni es probable que exista.
1. Definición del trastorno de personalidad
antisocial
Han habido varios intentos de definir y clasificar la
conducta antisocial persistente. El concepto fundamental
es el de una persona sin síntomas psiquiátricos específicos
que, sin embargo, se diferencia fundamentalmente de las
otras personas a causa de su innata incapacidad para exhibir una adaptación social normal, su tendencia a exhibir
trastornos de conducta y auto-control, y sus déficits en el
desarrollo de la personalidad2.
Actualmente, en los Estados Unidos, estas acciones
se definen principalmente en términos conductuales. Los
criterios del DSM-IV3 para el trastorno de personalidad
antisocial (TPAS) se centran en violencia, conductas ilegal, deudas, problemas laborales, mentiras, problemas de
relación y desempleo. Por otro lado, las tradiciones europeas han puesto más énfasis en los rasgos de personalidad
de psicopatía. El CIE-104 define el trastorno disocial de la
personalidad con características como la ausencia de culpa
y remordimiento y una incapacidad de sentir empatía, así
como la presencia de conducta antisocial.
El concepto del DSM del TPAS ha sido criticado por
su énfasis en actos criminales manifiestos, pero ha sido
también alabado por su buena fiabilidad y su actuación en
la práctica clínica. Quizás lo más importante es que ha
generado una gran y significativa base de datos empírica5.
Por esto, la mayor parte de la presente discusión asumirá
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Tabla I. Criterios diagnósticos del trastorno de personalidad
antisocial basados en el DSM-IV(3)
A. Hay un patrón general de desprecio y violación de los derechos
de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo
indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta
al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un
alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de
mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de
la edad de 15 años.
el concepto DSM del TPAS. Los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TPAS se listan en la Tabla 1. Es
confortante que, a pesar de la confusión sobre la definición
exacta, los psiquiatras, los oficiales de prisión y otros trabajadores parecen estar de acuerdo en los factores clave
del TPAS e identifican los mismos sujetos6.
2. Biología y conducta antisocial
La razón de utilizar tratamiento farmacológico para los
síntomas asociados al TPAS, es que los síntomas se relacionan con anormalidades neurobiológicas. Desgraciadamente
la literatura que vincula la conducta antisocial con la biología es confusa e inconsistente.
Una revisión reciente informa del estado actual de
conocimiento6. Existe evidencia de que la conducta antisocial (o, al menos, la criminalidad) tiene una base hereditaria7 y esto sugiere que están implicados mecanismos
biológicos, al menos parcialmente. En sujetos con conducta antisocial se observan cambios inconsistentes generalizados en el EEG, como una actividad theta excesiva
generalizada, así como informes de disfunción temporal
localizada en los patrones del EEG8. No se conoce la significación exacta de estos cambios, aunque algunos auto-
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res sugieren que son una medida de inmadurez cortical8,9.
Los muchos estudios10-12 que han investigado la disfunción
autonómica en la conducta antisocial, al principio informaron de que estos sujetos eran hipoactivados por e hiporeactivos a los estímulos, y por lo tanto menos sensibles al
castigo y las claves sociales. Estudios más recientes13
informan de que los sujetos con TPAS no tienen unos niveles bajos uniformes o fijos de actividad y reactividad. De
hecho, estos pueden ser elevados cuando actúan bajo condiciones de alta activación. En resumen, aunque existen
diferencias entre las personas con TPAS y los sujetos no
afectados, no se ha investigado un patrón psicofisiológico
distinto.
En este artículo cobran mucho interés los estudios de
neurotransmisión. Existe una literatura creciente sobre las
anormalidades dopaminérgicas y serotoninérgicas en los
chicos delincuentes y los adultos antisociales14. Una serie
de estudios han mostrado que el trastorno de conducta, de
tipo antisocial, se asocia con una baja actividad de dopamina-B-hidroxilasa15. Un cuerpo muy consistente de evidencia vincula los niveles disminuidos de CSF del ácido
5-hidroxindoleacético (5-HIAA) con la impulsividad y
agresión habituales. En sujetos con conducta violenta, elevada impulsividad y altos niveles de agresividad se han
detectado bajos niveles de CSF 5-HIAA, también se han
observado en impulsivos arsonsists y en personas que han
cometido suicidio por medios violentos14. Estudios más
recientes que han utilizando pruebas de serotonina (5hidroxitriptamina; 5-HT), como liberación de prolactina,
han mostrado que una baja función serotoninérgica se
correlaciona con la impulsividad y la agresión16,17. Estos
estudios sugieren estrategias para utilizar tratamiento farmacológico para ayudar a los sujetos con TPAS. Siever y
col.,18 han publicado recientemente un buen resumen de
los marcadores biológicos asociados al TPAS18.
3. Estudios de tratamiento farmacológico
Aunque se puede diagnosticar con fiabilidad el TPAS
y es bastante frecuente (el riesgo a lo largo de la vida es
4.5% para los hombres y 0.8% para las mujeres19, pocos
estudios han abordado el tratamiento farmacológico de
este trastorno. No existen estudios controlados con place24
bo de tratamiento farmacológico para pacientes diagnosticados de TPAS. Los estudios existentes son informes de
casos, estudios pequeños no controlados o revisiones.
Algunas de las conductas asociadas con el TPAS - es decir,
la conducta impulsiva y violenta – se han investigado en
ensayos farmacológicos controlados con placebo, principalmente con pacientes diagnosticados con trastorno límite de personalidad. Algunos ensayos con prisioneros han
incluido una proporción importante de sujetos con TPAS.
Vamos a revisar los resultados de estos ensayos porque
son pertinentes a los pacientes con TPAS.
3.1. Antipsicóticos
Varios estudios han sugerido que los fármacos antipsicóticos administrados en bajas dosis son eficaces en el tratamiento de las conductas impulsivas y antisociales20-23.
Estos efectos no pueden predecirse siempre y son inespecíficos. Los únicos ensayos de antipsicóticos controlados con
placebo son en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Tres estudios informan de una reducción en el
“descontrol conductual” y la cólera21-24. La mejoría más significativa se observó en los síntomas psicóticos asociados.
3.2. Litio
Se ha informado de que el litio reduce la violencia
extrema. Tupin y col.25se estudiaron 27 presidiarios varones que recibían litio, aproximadamente la mitad de los
cuales padecía TPAS. En total, 15 (56%) de los participantes del estudio mostraron un notable decremento en el
número de infracciones dentro de la prisión. Sheard y
col.26 estudiaron 66 sujetos con trastornos graves de personalidad que habían sido condenados por crimen violento y
continuaban siendo violentos en la prisión. En un ensayo
controlado con placebo, mostraron que la terapia con litio
reducía mucho la frecuencia de infracciones mayores
durante un periodo de 3 meses. Interesantemente, las
infracciones menores sufrieron un cambio pequeño.
3.3. Benzodiacepinas
Aunque algunos informes previos (véase, por ejemplo, Kalina27) sugirieron que las benzodiacepinas podían
ayudar a resolver los síntomas violentos y destructivos, ha
aparecido una preocupación creciente sobre su capacidad
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de desinhibir la conducta y producir dependencia al fármaco. Cowdry y Gardner22, en una muestra de pacientes
con trastorno límite de la personalidad, hallaron que el
58% de la muestra que recibía alprazolam sufrió graves
episodios de descontrol, en comparación al 14% de los
que tomaban placebo.
3.4. Carbamacepina
El reconocimiento de que la carbamacepina puede ser
un importante fármaco psicotrópico, así como un útil
agente antiepiléptico, empezó cuando se demostraron sus
efectos antimaníacos24. En seguida se notó que añadir carbamacepina a los antipsicóticos en los pacientes esquizofrénicos producía una reducción notable de los episodios
violentos28 y se demostró con ensayos controlados con placebo29-31.
Un estudio22 documenta el uso de carbamacepina
entre los pacientes que tienen trastornos de personalidad
con falta de control conductual. En un ensayo longitudinal, de 6 semanas de duración, de carbamacepina (600
mg/día) incluyendo 14 mujeres con trastorno límite de
personalidad, siete pacientes que recibían placebo sufrieron episodios de grave falta de control mientras únicamente uno de los que tomaban carbamacepina los padeció.
algunos sujetos, también pueden tener efectos paradójicos.
Soloff y col.23 hallaron que los pacientes sin respuesta a la
amitriptilina se deterioraban progresivamente, en comparación con aquellos que recibían placebo, en las medidas
de funcionamiento global, ideación paranoide y conducta
impulsiva.
Los niveles reducidos de CSF 5-HIAA observados en
muchos pacientes con conducta impulsiva violenta (véase
sección 2) sugieren que los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (SSRIs) pueden ser útiles.
Algunos estudios pequeños e informes de caso apoyan
esta idea. Norden33 halló que los pacientes con trastorno
límite de la personalidad tratados con fluoxetina mostraban una mejoría en la impulsividad, ansiedad y síntomas
depresivos. Estos resultados se replicaron en otro estudio34,
mientras un ensayo pequeño controlado con placebo en
pacientes con trastorno límite de la personalidad hallaba
una significativa reducción de la cólera en los pacientes
que recibían fuoxetina35. Un ensayo no controlado de sertralina también informó de una reducción en la impulsividad y agresividad36, y un reciente informe de caso
proclamó que el fármaco era eficaz en la reducción de la
conducta violenta37.
3.7. Otros fármacos
3.5. Psicoestimulantes
Muchos niños hiperactivos también son delincuentes,
y algunos crecen y se vuelven antisociales en la vida adulta. Existe una evidencia limitada de que dichos sujetos
puedan beneficiarse de los psicoestimulantes. Wender y
col.32, por ejemplo, informaron de que la pemolina era
superior al placebo en el control del temperamento, la
impulsividad, y la intolerancia al estrés en pacientes con
antecedentes de hiperactividad severa en la infancia.
3.6. Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos (TCAs) han proporcionado efectos mixtos cuando se han suministrado a pacientes con trastornos de personalidad. De nuevo, no existen
ensayos específicos con pacientes con TPAS, pero estudios de pacientes con otros trastornos de personalidad
sugieren que, aunque estos fármacos pueden beneficiar a
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Otros fármacos candidatos a ser investigados son el
ácido valproico (valproato sódico) y los antipsicóticos más
nuevos clozapina y risperidona.
Sin embargo, no se conocen estudios que hayan examinado el efecto de estos fármacos sobre las conductas
asociadas al TPAS.
4. Comorbilidad
La mayoría de pacientes con TPAS tienen otros trastornos psiquiátricos19. El trastorno comórbido más común
es la dependencia al alcohol (etanol) y drogas, pero, contrariamente al saber tradicional, los estudios epidemiológicos han demostrado elevadas cifras de depresión mayor
y trastornos de ansiedad, especialmente en mujeres38.
También existe evidencia de un considerable solapamiento entre la depresión y la delincuencia en niños39. Estos
trastornos pueden impactar significativamente la conducta
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antisocial. Por ejemplo, el estado de ánimo bajo puede
aumentar la irritabilidad y la conducta violenta, y el efecto desinhibidor del alcohol es bien conocido.
La evaluación detallada, el reconocimiento de los
trastornos comórbidos y el tratamiento apropiado de los
mismos son una parte clave de la estrategia global de control de los pacientes con TPAS.
5. Recomendaciones para el tratamiento
fármacológico
Dado que no se han realizado estudios doble ciego
controlados con placebo del tratamiento farmacológico en
pacientes con TPAS, no se pueden dar recomendaciones
específicas. Todo lo que se puede decir es que existen
varios fármacos que pueden ser útiles para mejorar algunas de las conductas asociadas al TPAS (véase Tabla II).
Estos fármacos aún deben considerarse experimentales y
deben utilizarse explícitamente como ensayo, con el consentimiento informado del paciente.
5.1. Principios generales
Hay una serie de principios generales que merece la
pena recordar cuando se prescriba un ensayo de medicación a pacientes con TPAS (40). En primer lugar, el tratamiento farmacológico debe presentarse como una prueba
y no como una panacea. Tanto el paciente como el psiquiatra deben tener expectativas claras y razonables sobre
los posibles efectos de la medicación.
Tabla 2. Tratamiento farmacológico para las conductas
asociadas con el trastorno antisocial de la personalidad
Fármaco/clase
Indicación
Antipsicóticos
Psicosis breve, falta de control conductual
Litio
Conducta violenta
Carbamacepina
Falta de control conductual
(especialmente si es episódico)
Psicostimulantes
Síntomas severos de hiperactividad
infantil y adulta
Antidepresivos
Impulsividad, cólera
En segundo lugar, en cada caso deben considerarse el
riesgo versus los beneficios. Los pacientes con TPAS a
menudo son vulnerables al abuso de sustancias y a la conducta suicida impulsiva, y pueden cumplir mal los controles de concentración de fármaco en sangre y los controles
de seguimiento, por lo que requieren particular atención.
En tercer lugar, los fármacos pueden ser utilizados
durante un periodo previamente planificado, con un claro
inicio y fin y dirigidos a los síntomas “objetivo”. En cuarto lugar, la sustitución consecutiva de fármacos es preferible al uso simultáneo. En quinto lugar, se debe obtener
algún formulario de consentimiento informado. Por último, dado que la terapia farmacológica rara vez es eficaz de
manera global, se deben proporcionar otros tratamientos
simultáneos.
5.2. Tratamientos fármacológicos adecuados
Al inicio, es crucial llevar a cabo una evaluación detallada de las condiciones comórbidas. Cualquier indicación
de variaciones significativas del estado de ánimo, ansiedad o
dependencia de sustancias debe ser tratada adecuadamente.
Desde el punto de vista de las conductas antisociales,
los principales fármacos a considerar son los antipsicóticos,
el litio, la carbamacepina y los SSRIs. El uso de benzodiacepinas está relativamente contraindicado, tanto por los problemas de dependencia como por el hecho de que pueden
desinhibir la conducta. El uso de psicoestimulantes debe
considerarse arriesgado: son propensos al abuso y pueden
empeorar la conducta o precipitar síntomas psicóticos. Su
único papel posible lo juegan sujetos con antecedentes de
trastorno de hiperactividad en la infancia. Los peligros asociados con los psicoestimulantes justifican la recomendación
de que deben reservarse para los pacientes ingresados u otros
pacientes que pueden recibir una supervisión más cercana.
5.2.1. Antipsicóticos
26
Es razonable considerar el uso de antipsicóticos en
pacientes con indicación de episodios psicóticos breves y
posiblemente en aquellos con descontrol conductual episódico severo. La mayoría de estudios han utilizado dosis
bajas (dosis media diaria equivalente a 100 y 200 mg de
clorpromacina)41 de antipsicóticos de alta potencia como el
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haloperidol o primocide, y estos deben considerarse en
primer lugar. Dada la posibilidad de efectos adversos a
largo plazo - notablemente la disquinesia tardía - debe
obtenerse el consentimiento informado.
5.2.2. Estabilizadores del estado de ánimo
El uso de litio y carbamacepina para la conducta violenta e impulsiva tiene un soporte empírico razonable.
Desgraciadamente, ambos fármacos requieren el cumplimiento de control de concentración en sangre y de seguimiento, y ambos son peligrosos en sobredosis. Su uso debe
acompañarse de una evaluación clínica detallada centrada
en la conducta impulsiva, la conducta suicida, y el grado de
cumplimiento de regímenes de tratamiento previos.
5.2.3. Antidepresivos
También debe considerarse el uso de antidepresivos. Se
ha sugerido que la afectividad aumentada inadecuada puede
estar asociada a conducta antisocial persistente y que los
antidepresivos (y el litio) pueden tener efectos a través de
este mecanismo39. Obviamente, cualquier síndrome depresivo comórbido debe ser tratado. Incluso sin estos síntomas,
es posible que los SSRIs jueguen un papel en el tratamiento. Los pocos estudios pequeños33, 34 sugieren que pueden ser
necesarias las dosis más altas (p.e., fluoxetina 40 a 80
mg/día) y que es adecuado un periodo de prueba largo (3
meses o más). De nuevo, no es posible dar recomendaciones sin ensayos controlados con placebo.
El lugar de los TCAs es menos seguro. Son peligrosos
en sobredosis y posiblemente pueden empeorar síntomas
como ideación paranoide y conducta impulsiva. Es imposible dar recomendaciones claras debido a la escasez de estudios, pero a estas alturas, una prueba con SSRIs sería la
“primera opción” más apropiada en pacientes con TPAS.
6. Estrategias para la investigación futura
Este artículo ha puesto de relieve la necesidad de ensayos clínicos sobre el tratamiento farmacológico en pacientes
con TPAS. Estos pacientes con frecuencia visitan los servicios de salud mental; en un estudio epidemiológico, un cuarto de los hombres y un tercio de las mujeres con TPAS habían
sido pacientes a régimen abierto en los 6 meses previos38.
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El éxito de las actuales estrategias de tratamiento es
mínimo. La realización de ensayos clínicos farmacológicos
cuidadosamente controlados es difícil, pero es vital para
extraer recomendaciones útiles. Estos ensayos deberían ser
controlados con placebo. Los efectos del placebo en pacientes con trastornos de personalidad son elevados; los pacientes son a menudo altamente sugestionables y pueden
mostrar rápidas mejorías sin terapia específica. Los controles con placebo permiten detectar pequeños efectos beneficiosos y permiten también detectar mejor el empeoramiento
clínico inducido por fármacos. Además existe evidencia de
que la duración de los ensayos debe ser más larga que la de
los ensayos estándar con fármacos antidepresivos24.
La clasificación de lo que constituye el TPAS no está
establecida y es probable que haya cambios en la definición
de la terminología aceptada. Tampoco está claro qué rasgos
conductuales intentan modificar los fármacos. Es necesario
dilucidar los conceptos de impulsividad, descontrol conductual y agresión - y su relación con otras áreas de funcionamiento mental - especialmente regulación del afecto.
La investigación biológica futura que vincule las funciones mentales con los sistemas de neurotransmisión
ofrece el camino más prometedor para la terapia farmacológica racional. Es importante recordar que solo algunas
vulnerabilidades de carácter tienen probabilidad de estar
relacionadas patologías discretas de neurotransmisión.
Desde luego, el carácter es mucho más que la simple suma
de las vulnerabilidades biológicas1.
7. Conclusión
Los objetivos del tratamiento farmacológico de los
pacientes con TPAS son modestos. Las medicaciones no
curan la conducta antisocial, pero pueden modificar y
ayudar a regular los síntomas agresivos, impulsivos y
afectivos que contribuyen al síndrome clínico. El tratamiento farmacológico ofrece una ayuda a otras formas de
tratamiento.
Debido a la ausencia de ensayos clínicos adecuados,
no existen recomendaciones farmacológicas específicas.
Cualquier trastorno médico o psiquiátrico comórbido debe
ser reconocido y tratado adecuadamente. Los antipsicóticos, el litio, la carbamacepina y los SSRIs pueden ser con-
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siderados desde una base caso-por-caso, con controles y
ajustes cautelosos.Se debe prescribir la medicación con
precaución y se deben considerar detalladamente los riesgos versus los beneficios. Las medicaciones se deben prescribir consecutivamente, durante un periodo planificado
previamente, con síntomas objetivo claros y siempre que
sea posible debe obtenerse el consentimiento informado.
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