Download tratamiento farmacologico de los trastornos de personalidad

Presentado en:
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
HERNAN SILVA I.
CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
• Work group on borderline personality
disorder. Oldham J et als. Practice guideline
for the treatment of patients with borderline
personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO
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Historia psiquiátrica
Historia de abuso y dependencia de drogas
Historia familiar
Historia médica
Examen físico y de laboratorio
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
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Acuerdo médico - paciente
Información sobre medicamento
Educación sobre dosificación
Objetivación de resultados
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO A (RARO / EXCENTRICO)
• Trastorno Paranoide
• Trastorno Esquizoide
• Trastorno Esquizotipico
TRAT. FARMACOLOGICO CLUSTER
A: ANTIPSICOTICOS
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Reyntjens(1972): pimozida
Barnes (1977): mesoridazina
Serban et al (1984) tiotixeno/haloperidol
Hymowitz et al (1986): haloperidol
Goldberg et al (1986): tiotixeno
Frankenburg et al (1993): clozapina
CONCLUSION: BAJAS DOSIS REDUCEN
DISFUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD
GRUPO A (RARO/EXCENTRICO)
ANTIDEPRESIVOS
• Soloff et al (1986): Amitriptilina
• Markowitz et al (1991): Fluoxetina
• CONCLUSIÓN: AMI. EXACERBA SINTOMAS
PARANOIDES Y HOSTILIDAD, FLUOX. TIENE
EFECTO POSITIVO
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO B (DRAMATICO/EMOCIONAL)
• Trastorno Antisocial
• Trastorno Histriónico
• Trastorno Límite
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS CLASICOS
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Leone (1983): loxapina
Goldberg (1986): tiotixeno
Cowdry & Gardner (1988): trifluoperazina
Montgomery &Montgomery (1987): flupentixol
Teicher et al (1989): tioridazina
CONCLUSION:UTILES EN DOSIS BAJAS. DISMINUYEN
ANSIEDAD E IDEACION PARANOIDE
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
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Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina
Chengappa et al (1995): clozapina
Szigethi & schultz (1997): risperidona
Khousam & Donnelly (1997): risperidona
• CONCLUSION: CONSTITUYEN UNA ALTERNATIVA
PROMISORIA, PERO SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: TRICICLICOS
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Soloff et al (1986): amitriptilina
Soloff (1989): amitriptilina
Jensen & Anderson (1989) amoxapina
Links (1990): desipramina.
CONCLUSION: HAY POBRE RESPUESTA Y
EFECTOS INDESEABLES
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: IMAOS
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Liebovitz & Klein (1981): fenelzina
Cowdry & Gardner (1988): tranilcipromina
Parsons et al (1989): fenelzina
Soloff et al (1993): fenelzina.
CONCLUSION: EFICACES, PERO RIESGOSOS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: I.S.R.S
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Norden (1989): fluoxetina
Coccaro et al (1990): fluoxetina
Cornelius et al (1991): fluoxetina
Markowitz et al (1991): fluoxetina
Kavoussi et al (1994): sertralina
Salzman et al (1995): fluoxetina
Cocaro et al (1997): fluoxetina
Verkes el al (1998): paroxetina
CONCLUSION: MEJORAN SINTOMATOLOGIA GLOBAL, IMPULSIVIDAD,
AGRESIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ESTIMULANTES
• Wender et al (1981). metilfenidato
• Hooberman et al (1984): metilfenidato
• Van Reekum & Links (1994): metilfenidato
• CONCLUSION: UTILES SI HAY ANTECEDENTES DE
DEFICIT ATENCIONAL Y SIN HISTORIA DE ABUSO
DE DROGAS.
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTICONVULSIVANTES
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Luchins (1984): carbamazepina
Gardner & Crowdy (1986): carbamazepina
Crowdy & Gardner (1988): carbamazepina
Stein et al (1995): valproato
Kavoussi & Coccaro (1998): valproato
CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE LA
AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: LITIO
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Sheard et al (1979)
Schiff et al (1982)
Van der Kolk (1986)
Links et al (1990):litio/desipramina
Rifkin et al (1992)
Shader et al (1994)
CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE IMPULSIVIDAD,
LABILIDAD AFECTIVA Y AGRESIVIDAD. RIESGO POR
SOBREDOSIS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: BENZODIAZEPINAS
• Faltus (1984): alprazolam
• Gardner & Cowdry (1986): alprazolam
• Freinhar & Alvarez (1986): clonazepam
• CONCLUSION: ALPRAZOLAM NO INDICADO. RIESGO
DE DESCONTROL CONDUCTUAL Y DEPENDENCIA.
CLONAZEPAM ES MEJOR ALTERNATIVA EN
ANSIEDAD
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO C (ANSIOSO/TEMEROSO)
• Trastorno de la personalidad por evitación
• Trastorno de la personalidad por dependencia
• Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
• Trastorno de la personalidad no especificado
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER C
• Cowdry & Gardner (1986): tranilcipromina
• Deltito & Stam (1989): fenelzina/ fluoxetina
• Otros: bloqueadores beta adrenérgicos, alprazolam
• CONCLUSION: MEJORAN LA ASERTIVIDAD Y
FUNCIONAMIENTO SOCIAL. SE REQUIERE MAS
ESTUDIOS CONTROLADOS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
A lg oritm o p a ra el tra ta m ie nto d e la c on du cta im p ulsiva e n T ra stor no
L ím ite de P erso na lid ad
T . Lím ite co n ag resión im p ulsiv a ,
a u to ag re sio n es , co m er im p u ls ivo
IS R S , p o r e j. F lu o xetin a 20 – 80 m g /d ía
S e rtralin a 10 0-2 00 m g/día
E fic a cia
Ine fic acia
E fic acia parcial
m a n te ne r
(a ñ adir)
(c a m biar)
B a jas d o s is d e
n e urolépticos
In e fic a cia
E fic acia
E fic a cia p arcial
m a nten e r
(c a m b ia r)
(a ña dir)
C a rb on a to d e Litio
o
IM A O
e fica cia
R e sp u es ta in e fica cia
P a rc ial
R es p u es ta
in e fic a cia
P arc ial
(c am biar)
C a rba m a z ep ina o V alpro ato
In efic a cia
(a ña dir)
C loz a pina
(a ña dir)
o
L itio
c o ntin u ar
Algoritmo para el tratamiento de la disrregulación afectiva en trastorno
límite de personalidad.
T. Límite con ánimo inestable, desinhibido,
deprimido, rabioso, ansioso, lábil, en
relación al estrés
ISRS y antidepresivos relacionados
Eficacia
Eficacia parcial
Ineficacia
cambio
mantener
Eficacia
mantener
Eficacia
mantener
Segundo ISRS o
antidepresivo relacionado
Eficacia parcial
Ineficacia
Añadir dosis bajas de
neuroléptico (para rabia)
clonazepam (para ansiedad
Si es ineficaz
Cambiar a IMAO
Ineficacia parcial
(añadir)
Litio, carbamazepina o valproato
Ineficacia
(cambio)
Algoritmo para el tratamiento de Síntomas Cognitivo- perceptuales en
trastorno límite de personalidad
T. Límite con ilusiones relacionadas al estrés, disociación, ideas
de referencia, ideación paranoide y desconfianza
asociadas con rabia u hostilidad
Neuroléptico en bajas dosis
Perfenazina 4 - 12 mg/día
Trifluoperazina 2 - 6 mg/día
Haloperidol 1 - 4 mg/día
(Olanzapina 2.5 - 10 mg/día)
(Risperidona 1 - 4 mg/día)
Eficacia
Eficacia parcial
Ineficacia
continuar
Aumentar dosis, p. ej
Perfenazina 12-16 mg/día
Trifluoperazina 5-15 mg/día
Haloperidol 4 -6 mg/día
Eficacia
Eficacia parcial
Ineficacia
continuar
Síntomas afectivos
prominentes
Pocos síntomas
afectivos
cambiar
(añadir)
ISRS
o IMAO
Otro
neuroléptico
considerar
clozapina
(añadir)
20
Hamilton
18
16
*
14
**
12
10
8
1
2
3
4
5
6
7
Semanas
Escala de Hamilton para depresión en pacientes con trastorno de personalidad tratados
con fluoxetina (n=38). * p<0,001. **p<0,005
Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián
Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de
Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395
Impulsividad
4
3
*
2
1
**
0
1
2
3
4
5
6
7
Semanas
Escala de impulsividad en pacientes con trastorno límite de personalidad tratados con
fluoxetina (N=38). *p<0,001. **p<0,002.
Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián
Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de
Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395
p a cien tes b o rd erlin e
Fig.5. Reducción de impulsividad desde la línea
basal a las 6 semanas
Pacientes < impulsividad
Pacientes > impulsividad
0
0,5
1
1,5
2
reducción de impulsividad
2,5
3
pacientes borderline
Fig. 6. Reducción de depresividad desde la línea
basal a las 6 semanas
pacientes <
impulsividad
pacientes >
impulsividad
0
5
10
reducción de depresividad
15
World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for Biological Treatment of Personality
Disorders (2007)
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN TRASTORNO LIMITE
• Mianserina/placebo (Montgomery & Montgomery, 1982,1983)
• Placebo/alprazolam/CBZ y trifluperazina/tranilcipromina (Cowdry
& Gardner, 1988)
• Amitriptilina/haloperidol (Soloff et al, 1989)
• Fenelzina/haloperidol (Soloff et al, Cornelius et al, 1993)
• Fluoxetina/placebo (Salzman et al, 1995)
• Fluoxetina/placebo (Coccaro & Kavoussi, 1997)
• Fluvoxamina/placebo (Rinne et al, 2002)
• Fluoxetina/placebo (Simpson et al, 2004)
• Fluoxetina/olanzapina/fluoxetina + olanzapina (Zanarini et al,
2004)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIPSICOTICOS EN TRASTORNO LIMITE
• Tioridazina/placebo (Goldberg et al, 1986)
• Trifluoperazina/placebo/tranilcipromina (Cowdry & Gardner,
1988)
• Haloperidol/amitriptilina (Soloff et al, 1989)
• Olanzapina/placebo (Zanarini & Frankenburg, 2001)
• Olanzapina/placebo (Bogenschutz & Nurnberg, 2004)
• Olanzapina/fluoxetina/olanzapina + fluoxetina (Zanarini &
Frankenburg, 2004)
• DBT + olanzapina/DBT + placebo (Solar et al, 2005)
• Aripiprazole/placebo (Nickel et al, 2006)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON ESTABILIZADORES
DEL ANIMO EN TRASTORNO LIMITE
• Placebo/alprazolam/CBZ y trifluferazina/tranilcipromina (Cowdry
& Gardner, 1989)
• CBZ/placebo (De la Fuente, Latotre, 1994)
• Divalproato/placebo (Hollander et al, 2001)
• Divalproato/placebo (Frankenburg & Zanarini, 2002)
• Divalproato/placebo (Hollander et al, 2003, 2005)
• Lamotrigina/placebo (Tritt, 2005)
• Topiramato/placebo (Nickel et al, 2004)
• Topiramato/placebo (Nickel et al, 2005)
• Topiramato/placebo (Loew et al, 2006)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
TRASTORNO LIMITE
• No hay fármacos que mejoren la psicopatología global
• Mejoran ciertas áreas de la psicopatología en pacientes
individuales
• Moderada evidencia de eficacia de antipsicóticos
atípicos en síntomas cognitivo perceptuales y
descontrol de impulsos (en dosis menores que para
esquizofrenia)
• ISRS son eficaces sobre desregulación emocional,
depresión y ansiedad. Útiles en trastornos de ansiedad
y depresión co-mórbidas
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL
TRASTORNO LIMITE
• No hay evidencia de utilidad de ISRS en sentimientos de vacío,
soledad o disforia. Sin evidencia concluyente que reduzcan
conductas impulsivas, agresivas y autoagresivas en T. Límite
• Se requieren más estudios para ver si los antipsicóticos atípicos
pueden ser de primera línea en impulsividad y (auto)agresión
• Divalproato, topiramato y lamotrigina han demostrado eficacia
sobre conductas impulsivas y agresivas en algunos estudios
• Se requieren más estudios, sobre todo para inestabilidad
afectiva
• Neurolépticos clásicos no indicados. Litio e IMAOs: aunque
eficaces, se desaconsejan por riesgo en sobredosis
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL
Brofaromina/placebo (Lott et al,
1997)
• Paroxetina/placebo (Stein et al,
•
1998)
• Moclobemida/placebo (Scheier
•
et al, 1998)
• Paroxetina (Baldwin et al,
•
1995)
• Fluvoxamina/placebo (Stein et
•
al, 1999)
• Paroxetina/placebo
(Allgulander et al, 1999)
•
• Sertralina (van Ameringen et al,
2001)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
•
Fenelzina/moclobemida
(Versiani et al, 1992)
Fluvoxamina/placebo (van Vliet
et al, 1994)
Sertralina/placebo (Katzelnick
et al, 1995)
Brofaromina(RIMA)/placebo
(Fehlen et al, 1995)
Moclobemida/placebo
(Kerschning, 1995)
Moclobemida/placebo (Noyes
et al, 1997)
•
ESTUDIOS CONTROLADOS CON
ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL
•
•
•
•
•
•
•
Fluoxetina/placebo (Koback et
al, 2002)
Paroxetina/placebo (Liebowitz
et al, 2002)
Paroxetina CR/placebo (Lepola
et al, 2004)
Fluvoxamina CR/placebo
(Davidson et al, 2004)
Venlafaxina/placebo (Rickels et
al, 2004)
Paroxetina/placebo (Stein et al,
2002)
Escitalopram/paroxetina
(Laclos et al, 2004)
•
•
•
•
•
•
Venlafaxina/paroxetina/placebo
(Allgulander et al, 2004)
Escitalopram/placebo (Kasper
et al, 2005)
Venlafaxina/placebo (Liebowitz
et al, 2005)
Vanlafaxina/placebo (Liebowitz
et al, 2005)
Venlafaxina/placebo (Stein et
al, 2005)
Escitalopram/placebo
(Montgomery et al, 2005)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T.
DE PERSONALIDAD ANSIOSO/EVITATIVO
• Muchos datos son extrapolados del tratamiento de fobia
social generalizada y no del trastorno de personalidad
• Eficacia de ISRS y del ISRSN venlafaxina
• El tratamiento debe durar mínimo un año
• Los IMAOs clásicos son eficaces y se recomiendan de
segunda línea
• Gabapentina y pregabalina deben ser más estudiadas
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T.
DE PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO
• Hay muy poca evidencia
• Alguna evidencia para antipsicóticos atípicos
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007
• Meta-analyses of mood stabilizers
antidepressants and antipsychotics in the
treatment of borderline personality disorder:
Efectiveness for depression and anger
symptoms. Mercer D, Douglass AB, Links PS. J
Personality Disord 2009
ANTIDEPRESIVOS Y T. LIMITE
Mercer D et als, 2009
ESTABILIZADORES Y T. LIMITE
Mercer D et als, 2009
ANTIPSICOTICOS Y T. LIMITE
Mercer D et als, 2009
FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• Ensayos clínicos aleatorizados
• Trastornos límite según DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o
DSM-IV-TR
• Agrupaciones de síntomas:
–
–
–
–
Desregulación afectiva
Síntomas cognitivo-perceptuales
Descontrol impulsivo
Problemas interpersonales
• Incluyó 27 estudios con 1.714 participantes y duración
entre 5 y 24 semanas
Lieb K et als, 2010
FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• Desregulación afectiva: APG (haloperidol), ASG
(aripiprazole, olanzapina), estabilizadores del ánimo
(topiramato, lamotrigina, valproato)
• Síntomas cognitivo-perceptuales: ASG (aripiprazole,
olanzapina)
• Descontrol impulsivo: APG (flupentixol decanoato)
ASG (aripiprazole) estabilizadores del ánimo
(topiramato, lamotrigina) ácidos grasos omega 3
• Problemas interpersonales: ASG (aripiprazole),
estabilizadores del ánimo (valproato, topiramato)
Lieb K et als, 2010
FARMACOTERAPIA PARA TLP
(COCHRANE REVIEW)
• ISRS no pueden ser recomendados como tratamiento
de primera elección para la desregulación afectiva y
síntomas impulsivos
• Dosis bajas de antipsicóticos no pueden ser
recomendadas para síntomas cognitivo perceptuales
• Las guías clínicas de la APA cubren hasta 1998, pero
desde entonces han aparecido 16 nuevos ensayos
clínicos aleatorizados
• En general parecen ser más efectivos los
estabilizadores del ánimo y ASG. Los ISRS sólo
cuando hay depresión comórbida
Lieb K et als, 2010
CONCLUSIONES
• La farmacoterapia es un complemento del tratamiento
psicoterapéutico y está orientada al control de síntomas
específicos como impulsividad, inestabilidad afectiva,
alteraciones cognitivo-perceptuales
• Según la evidencia más reciente serían más útiles los
estabilizadores del ánimo y los antipsicóticos de
segunda generación, los ISRS serían más útiles
cuando hay depresión co-mórbida
Lucien Freud:
Autoretrato
(1985)