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Patrones de uso de alcohol y progresión de la enfermedad por VIH Milton L. Wainberg, MD Columbia University HIV Center for Clinical and Behavioral Studies Contexto • Donde ha sido estudiado, el consumo excesivo de alcohol es más prevalente en individuos infectados con VIH. • La primera causa de muerte en individuos infectados con VIH es la enfermedad hepática avanzada. • Alcohol tiende a ser usado más que cualquier otra sustancia de abuso en diversos grupos de personas infectadas con VIH y el consumo excesivo parece ocurrir en el 20% a más de 40% de las muestras clínicas. – Esto es más alto que en las tasas de la población general indicando que el problema de la bebida en personas infectadas con VIH es sumamente importante. Bica I, et al. et al. Clin Infect Dis. 2001; Kresina TF, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2002; Selik RM, et al. JAIDS. 2002; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Beckett M, et al. AIDS Behav. 2003; Purcell DW, et al. AIDS. 2005; Conigliaro J, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; Galvan F, et al. J Stud Alcohol. 2002; Samet JH, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004 Infectividad y Progreso de la Enfermedad del VIH • Estudios in vivo e in vitro muestran que el consumo crónico de alcohol produce importantes efectos fisiológicos en individuos infectados con el VIH. – Mayor replicación viral, marcada supresión del sistema inmune (por ejemplo, supresión de poblaciones celulares, pérdida de la función inmune). • Alcohol acelera la enfermedad del VIH; es un cofactor negativo del curso y de la patofisiología (Balla et al., 1994; Fong et al., 1994; Wang et al., 1997; Petry, 1999; Dong et al., 2000). Quinn TC et al., NEJM 2000; Liu X, et al. Virology. 2003; Bagasra O, et al. J Infect Dis. 1996; Zha J, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2001; Isaki L & Kresina TF. AIDS Res Hum Retroviruses. 2000; Lucas GM, et al. AIDS. 2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol. 2003; Samet JH, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003; Carpenter CJ, et al. JAMA. 2000;283:381-390 ; Chnader G, et al. JAIDS. 2006. CD4 y Carga Viral • El consumo de alcohol está asociado con marcadores de la progresión de la enfermedad – Alcohol reduce neutrófilos y células T. – Disminución del número de células CD4 y aumento de la carga viral de VIH. – La disminución de las células CD4, puede mejorar con abstinencia. Quinn TC et al., NEJM 2000; Liu X, et al. Virology. 2003; Bagasra O, et al. J Infect Dis. 1996; Zha J, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2001; Isaki L & Kresina TF. AIDS Res Hum Retroviruses. 2000; Lucas GM, et al. AIDS. 2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol. 2003; Samet JH, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003; Carpenter CJ, et al. JAMA. 2000;283:381-390 ; Chnader G, et al. JAIDS. 2006; Pol et al., 1996; Brodie et al., 1994; Stoltz et al., 1999; Waltenbaugh et al., 1998 Mecanismos de la Progresión de la Enfermedad • Enfermedad hepática inducida por alcohol amplifica la inflamación de citoquinas que en torno estimulan la replicación del VIH • Las células CD4+ son susceptibles a muerte celular al exponerse al alcohol • Alcohol amplifica la acción del VIH durante la infección y modifica los linfocitos T • Precisamos de más investigación – Podemos inferir información de las investigaciones en animales Bagby GJ, et al. Alcohol Clin Exp Res. 1998; Barve S. Alcohol Clin Exp Res. 2005. Investigaciones con Animales • Macacos que consumen alcohol tuvieron un aumento de 60 veces en la carga viral del VIS en comparación con controles – VIS es el equivalente del VIH en los simios. • Consumo crónico aumenta el “set-point”: predice progresión rápida. • Alcohol aumenta tanto la muerte como la producción de linfocitos promoviendo la replicación viral. • Alcohol acelera la pérdida de la masa corporal. • Alcohol inhibe la expresión de citoquinas que permiten la respuesta inmune, aumentando la progresión de la enfermedad. Bagby GJ, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003; Wang JY, et al. Alcohol. 1997; Bagby GJ, et al . Alcohol Clin Exp Res. 2004 ; 39 Niño D, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2004 Efectos del Alcohol en Pacientes Infectados con VIH • El uso de alcohol durante el tratamiento con antirretrovirales aumenta el riesgo de elevación de enzimas hepáticas hasta 6 veces de los valores normales. • El nivel de consumo de alcohol ha demostrado tener el más alto valor predictivo de toxicidad hepática entre personas que inician tratamiento antirretroviral. Sulkowski MS, et al. JAMA. 2000; 41 Núñez M, et al. JAIDS. 2001; VIH y Hepatitis C (HCV) • El VIH empeora el curso de la hepatitis. • Transaminasas (ALT y AST) están más elevadas en la coinfección VIH/HCV que en VIH sola. • HCV aumenta la toxicidad hepática asociada a los antirretrovirales • HCV detiene la restauración de las células CD4. Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Soriano V, et al. AIDS. 1999; Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001; Di Martino V, et al. Hepatology. 2001; Becker S. Clin Infect Dis. 2004; Puoti M, et al. JAIDS. 2000; Lieber CS. Alcohol Res Health. 2001; Ince N, Wands JR. N Engl J Med. 1999; Thomas DL, et al. JAMA. 2000; Pol S, et al. J Hepatol. 1998; Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol. 2005 Alcohol y la Comorbilidad VIH/HCV • El HCV penetra y permanece en el cuerpo más fácilmente. • Aumenta la fibrosis hepática. • Asociado a progresión rápida, daño hepático, insuficiencia hepática y muerte. • La asociación entre alcohol y mortalidad: Se recomienda que pacientes con coinfección VIH/-HCV no beban nunca. Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Soriano V, et al. AIDS. 1999; Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001; Di Martino V, et al. Hepatology. 2001; Becker S. Clin Infect Dis. 2004; Puoti M, et al. JAIDS. 2000; Lieber CS. Alcohol Res Health. 2001; Ince N, Wands JR. N Engl J Med. 1999; Thomas DL, et al. JAMA. 2000; Pol S, et al. J Hepatol. 1998; Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol. 2005 Otros… • Factor de riesgo para: – Pancreatitis (Moore et al., 2001) – Lesiones orales (Nittayananta et al., 2001) • Junto con antirretrovirales, aumenta la toxicidad de la medula ósea y problemas hematopoyéticos (Prakash et al., 2001). Efectos del Alcohol en la Eficacia de los Antirretrovirales • Alcohol modifica el metabolismo hepático de los inhibidores de proteasa alterando efectos y toxicidad. • Alcohol compromete la activación del AZT en T-linfocitos • Bebedores fuertes tratados con antirretrovirales tienen una respuesta virológica 4 veces menor que no bebedores • La hepatotoxicidad asociada con terapia antirretroviral por el alcohol requiere parar los antirretrovirales. • Entonces, el consumo elevado de alcohol tiene importante implicaciones en el tratamiento antirretroviral Kresina TF, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol. 2003; Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Prakash O, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2001; Rodríguez-Rosado R, et al. AIDS. 1998 Metabolismo de los Antirretrovirales • Alcohol aumenta la actividad de la enzima CYP3A4 (Flexner et al., 2001) reduciendo los niveles de antirretrovirales (Slain et al., 2000) • Ésto puede ser revertido con 2 semanas de abstinencia (Flexner et al., 2001; Hoshino & Kawaski, 1995). Efectos del Alcohol en la Adherencia al Tratamiento • Sabemos que precisamos de una adherencia muy alta y constante para responder al tratamiento y evitar crear resistencia • Múltiples estudios muestran que el consumo de alcohol predice adherencia pobre (“crossseccional”; prospectivos; poblaciones representativas y específicas; y “self-report”, conteo de píldoras o MEMS caps) Samet JH, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004; Lucas GM, et al. AIDS. 2002; NIH Panel. Ann Intern Med. 1998; Paterson DL, et al. Ann Intern Med. 2000; Hecht FM, et al. N Engl J Med. 1998; Montaner JS, et al. JAMA. 1998; Smith DM, et al. J Infect Dis. 2005; Halkitis PN, et al. AIDS Care. 2003; Johnson MO, et al. AIDS Patient Care STDs. 2003; Palepu A, et al. Addiction. 2004; Tucker JS, et al. Am J Med. 2003; Chesney MA, et al. AIDS Care. 2000; Spire B, et al. Soc Sci Med. 2002; Golin CE, et al. J Gen Intern Med. 2002; Bogart LM, et al. JAIDS. 2000; Parsons JT, et al. J Health Psychol. 2007 Alcohol y Sexo sin Protección • Alcohol aumenta el sexo sin condón • En la población VIH+, esto implica aparte de la transmisión del virus a otros: – Aumento de las enfermedades de transmisión sexual, con impacto en el sistema inmune – Aumento de la reinfección – nuevo virus con virulencias distintas (R. Kessler, Biological Psychiatry, 2004) Evaluar Cambios del Estado Mental Buscar posibles causas biológicas 1. Medicamentos: VIH, psiquiátricos, otros 2. Sustancias: Alcohol, drogas, hierbas, otros 3. Problemas Médicos No-VIH 4. Enfermedades VIHrelacionadas: • Lesiones del SNC, infecciones • Problemas médicos periféricos Síndromes Psiquiátricos y/o Manifestaciones VIHneurocognitivas: • MCMD – leve • HAD – mod-sev Conclusiones • Consumo elevado de alcohol está asociado al aumento de la carga viral e infectividad, progreso de la enfermedad, toxicidad y enfermedad hepática, problemas con la adherencia al medicamento y la eficacia de los antirretrovirales. • Reducción del consumo es importante. • La reducción es viable, y • Contribuirá con la mejoría de la salud y la supervivencia.