Download (Microsoft PowerPoint - 26.Patrones de uso de alcohol y progresi

Patrones de uso de alcohol y
progresión de la enfermedad por
VIH
Milton L. Wainberg, MD
Columbia University
HIV Center for Clinical and Behavioral Studies
Contexto
• Donde ha sido estudiado, el consumo excesivo de
alcohol es más prevalente en individuos infectados con
VIH.
• La primera causa de muerte en individuos infectados
con VIH es la enfermedad hepática avanzada.
• Alcohol tiende a ser usado más que cualquier otra
sustancia de abuso en diversos grupos de personas
infectadas con VIH y el consumo excesivo parece ocurrir
en el 20% a más de 40% de las muestras clínicas.
– Esto es más alto que en las tasas de la población general
indicando que el problema de la bebida en personas infectadas
con VIH es sumamente importante.
Bica I, et al. et al. Clin Infect Dis. 2001; Kresina TF, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2002; Selik RM, et
al. JAIDS. 2002; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Beckett M, et al. AIDS Behav. 2003;
Purcell DW, et al. AIDS. 2005; Conigliaro J, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; Galvan F, et al. J
Stud Alcohol. 2002; Samet JH, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004
Infectividad y Progreso de la
Enfermedad del VIH
• Estudios in vivo e in vitro muestran que el
consumo crónico de alcohol produce importantes
efectos fisiológicos en individuos infectados con
el VIH.
– Mayor replicación viral, marcada supresión del sistema
inmune (por ejemplo, supresión de poblaciones
celulares, pérdida de la función inmune).
• Alcohol acelera la enfermedad del VIH; es un
cofactor negativo del curso y de la patofisiología
(Balla et al., 1994; Fong et al., 1994; Wang et al.,
1997; Petry, 1999; Dong et al., 2000).
Quinn TC et al., NEJM 2000; Liu X, et al. Virology. 2003; Bagasra O, et al. J Infect Dis. 1996; Zha J, et al.
Alcohol Clin Exp Res. 2001; Isaki L & Kresina TF. AIDS Res Hum Retroviruses. 2000; Lucas GM, et al. AIDS.
2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol. 2003; Samet JH, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003;
Carpenter CJ, et al. JAMA. 2000;283:381-390 ; Chnader G, et al. JAIDS. 2006.
CD4 y Carga Viral
• El consumo de alcohol está asociado con
marcadores de la progresión de la
enfermedad
– Alcohol reduce neutrófilos y células T.
– Disminución del número de células CD4 y
aumento de la carga viral de VIH.
– La disminución de las células CD4, puede
mejorar con abstinencia.
Quinn TC et al., NEJM 2000; Liu X, et al. Virology. 2003; Bagasra O, et al. J Infect Dis. 1996; Zha J, et al.
Alcohol Clin Exp Res. 2001; Isaki L & Kresina TF. AIDS Res Hum Retroviruses. 2000; Lucas GM, et al. AIDS.
2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol. 2003; Samet JH, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003;
Carpenter CJ, et al. JAMA. 2000;283:381-390 ; Chnader G, et al. JAIDS. 2006; Pol et al., 1996; Brodie et al.,
1994; Stoltz et al., 1999; Waltenbaugh et al., 1998
Mecanismos de la Progresión de la
Enfermedad
• Enfermedad hepática inducida por alcohol
amplifica la inflamación de citoquinas que en
torno estimulan la replicación del VIH
• Las células CD4+ son susceptibles a muerte
celular al exponerse al alcohol
• Alcohol amplifica la acción del VIH durante la
infección y modifica los linfocitos T
• Precisamos de más investigación
– Podemos inferir información de las investigaciones en
animales
Bagby GJ, et al. Alcohol Clin Exp Res. 1998; Barve S. Alcohol Clin Exp Res. 2005.
Investigaciones con Animales
• Macacos que consumen alcohol tuvieron un aumento de
60 veces en la carga viral del VIS en comparación con
controles – VIS es el equivalente del VIH en los simios.
• Consumo crónico aumenta el “set-point”: predice
progresión rápida.
• Alcohol aumenta tanto la muerte como la producción de
linfocitos promoviendo la replicación viral.
• Alcohol acelera la pérdida de la masa corporal.
• Alcohol inhibe la expresión de citoquinas que permiten la
respuesta inmune, aumentando la progresión de la
enfermedad.
Bagby GJ, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2003; Wang JY, et al. Alcohol. 1997; Bagby GJ, et al . Alcohol
Clin Exp Res. 2004 ; 39 Niño D, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2004
Efectos del Alcohol en Pacientes
Infectados con VIH
• El uso de alcohol durante el tratamiento
con antirretrovirales aumenta el riesgo de
elevación de enzimas hepáticas hasta 6
veces de los valores normales.
• El nivel de consumo de alcohol ha
demostrado tener el más alto valor
predictivo de toxicidad hepática entre
personas que inician tratamiento
antirretroviral.
Sulkowski MS, et al. JAMA. 2000; 41 Núñez M, et al. JAIDS. 2001;
VIH y Hepatitis C (HCV)
• El VIH empeora el curso de la hepatitis.
• Transaminasas (ALT y AST) están más
elevadas en la coinfección VIH/HCV que en
VIH sola.
• HCV aumenta la toxicidad hepática asociada a los
antirretrovirales
• HCV detiene la restauración de las células CD4.
Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Soriano V, et al. AIDS. 1999;
Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001; Di Martino V, et al. Hepatology. 2001; Becker S. Clin Infect Dis.
2004; Puoti M, et al. JAIDS. 2000; Lieber CS. Alcohol Res Health. 2001; Ince N, Wands JR. N Engl J Med.
1999; Thomas DL, et al. JAMA. 2000; Pol S, et al. J Hepatol. 1998; Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol. 2005
Alcohol y la Comorbilidad
VIH/HCV
• El HCV penetra y permanece en el cuerpo más
fácilmente.
• Aumenta la fibrosis hepática.
• Asociado a progresión rápida, daño hepático,
insuficiencia hepática y muerte.
• La asociación entre alcohol y mortalidad:
Se recomienda que pacientes con coinfección VIH/-HCV no beban nunca.
Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Sherman KE. Rev Gastroenterol Disord. 2004; Soriano V, et al. AIDS. 1999;
Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001; Di Martino V, et al. Hepatology. 2001; Becker S. Clin Infect Dis.
2004; Puoti M, et al. JAIDS. 2000; Lieber CS. Alcohol Res Health. 2001; Ince N, Wands JR. N Engl J Med.
1999; Thomas DL, et al. JAMA. 2000; Pol S, et al. J Hepatol. 1998; Salmon-Ceron D, et al. J Hepatol. 2005
Otros…
• Factor de riesgo para:
– Pancreatitis (Moore et al., 2001)
– Lesiones orales (Nittayananta et al., 2001)
• Junto con antirretrovirales, aumenta la
toxicidad de la medula ósea y problemas
hematopoyéticos (Prakash et al., 2001).
Efectos del Alcohol en la
Eficacia de los Antirretrovirales
• Alcohol modifica el metabolismo hepático de los
inhibidores de proteasa alterando efectos y toxicidad.
• Alcohol compromete la activación del AZT en T-linfocitos
• Bebedores fuertes tratados con antirretrovirales tienen
una respuesta virológica 4 veces menor que no
bebedores
• La hepatotoxicidad asociada con terapia antirretroviral
por el alcohol requiere parar los antirretrovirales.
• Entonces, el consumo elevado de alcohol tiene
importante implicaciones en el tratamiento antirretroviral
Kresina TF, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2002; Miguez MJ, Shor-Posner G, et al. Addict Biol.
2003; Fabris P, et al. JAIDS. 2000; Prakash O, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2001; Rodríguez-Rosado R, et
al. AIDS. 1998
Metabolismo de los
Antirretrovirales
• Alcohol aumenta la actividad de la enzima
CYP3A4 (Flexner et al., 2001) reduciendo los niveles
de antirretrovirales (Slain et al., 2000)
• Ésto puede ser revertido con 2 semanas
de abstinencia (Flexner et al., 2001; Hoshino & Kawaski, 1995).
Efectos del Alcohol en la
Adherencia al Tratamiento
• Sabemos que precisamos de una adherencia
muy alta y constante para responder al
tratamiento y evitar crear resistencia
• Múltiples estudios muestran que el consumo de
alcohol predice adherencia pobre (“crossseccional”; prospectivos; poblaciones
representativas y específicas; y “self-report”,
conteo de píldoras o MEMS caps)
Samet JH, et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004; Lucas GM, et al. AIDS. 2002; NIH Panel. Ann Intern Med. 1998; Paterson
DL, et al. Ann Intern Med. 2000; Hecht FM, et al. N Engl J Med. 1998; Montaner JS, et al. JAMA. 1998; Smith DM, et al. J Infect
Dis. 2005; Halkitis PN, et al. AIDS Care. 2003; Johnson MO, et al. AIDS Patient Care STDs. 2003; Palepu A, et al. Addiction.
2004; Tucker JS, et al. Am J Med. 2003; Chesney MA, et al. AIDS Care. 2000; Spire B, et al. Soc Sci Med. 2002; Golin CE, et al.
J Gen Intern Med. 2002; Bogart LM, et al. JAIDS. 2000; Parsons JT, et al. J Health Psychol. 2007
Alcohol y Sexo sin Protección
• Alcohol aumenta el sexo sin condón
• En la población VIH+, esto implica aparte
de la transmisión del virus a otros:
– Aumento de las enfermedades de transmisión
sexual, con impacto en el sistema inmune
– Aumento de la reinfección – nuevo virus con
virulencias distintas
(R. Kessler, Biological Psychiatry, 2004)
Evaluar Cambios del Estado Mental
Buscar posibles causas biológicas
1. Medicamentos: VIH,
psiquiátricos, otros
2. Sustancias: Alcohol,
drogas, hierbas, otros
3. Problemas Médicos No-VIH
4. Enfermedades VIHrelacionadas:
• Lesiones del SNC,
infecciones
• Problemas médicos
periféricos
Síndromes
Psiquiátricos
y/o
Manifestaciones
VIHneurocognitivas:
• MCMD – leve
• HAD – mod-sev
Conclusiones
• Consumo elevado de alcohol está asociado al
aumento de la carga viral e infectividad,
progreso de la enfermedad, toxicidad y
enfermedad hepática, problemas con la
adherencia al medicamento y la eficacia de los
antirretrovirales.
• Reducción del consumo es importante.
• La reducción es viable, y
• Contribuirá con la mejoría de la salud y la
supervivencia.