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CADERNOS
de atención primaria
Editores: Ramón Veras Castro
Francisco Javier Maestro Saavedra
Comité de redacción:
Manuel Domínguez Sardiña
Mª Victoria Martín Miguel
Peregrina Eiroa Patiño
Salvador Pita Fernández
Emiliano Fernández-Obanza Windscheid
(Responsable sección Investigación)
(Responsable sección Casos Clínicos)
Jesús Novo Rodríguez
José Antonio Ferreiro Guri
Camilo Raña Lama
Luis Ferrer i Balsebre
Miguel de Santiago Boullón
Carlos González Guitián
Xosé Manuel Segade Buceta
José Luis López Álvarez
M.ª José Veleiro Tenreiro
Arturo Louro González
Cristina Viana Zulaica
(Responsable sección Guías Clínicas Fisterra)
Consello asesor:
Aldecoa Landesa, Susana
Vigo
León González, Higinia
Bóveda Fontán, Julia
Vigo
Machín Fernández, Javier
Vigo
Moliner de la Puente, Xosé Ramón
Cobas Pacín, Pilar
Delgado Martín, José Luis
Redondela
Marín
Lugo
Vigo
Nieto Pol, Enrique
Santiago
Díaz-Maseda Casal, Víctor
Vigo
Pardo Teijeiro, Bernardino
Lugo
Domínguez Grandal, Felisa
Vigo
Pena Cartelle, Susana
Ferrol
Facal García, Fernando
Pontevedra
Facio Villanueva, Angel
Ferrol
Fernández Silva, Mª Jesús
Vigo
Piñeiro Guerrero, Rosa
Cangas
Rial Rama, Fernando
A Coruña
Fraguela Fraga, Francisco
Vigo
Rodríguez Álvarez, Rosa Mª
A Coruña
García González, Jesús
Lugo
Salgado Conde, Xosé Luis
García Soidán, Fco. Javier
Vigo
Salvador Leis, Jesús
Gayoso Diz, Pilar
Ourense
Pérez González, Carmen
Ourense
Geremías Carnero, Luis Miguel
Vigo
Sánchez Bugallo, Belén
Segade Buceta, Xosé Manuel
Gómez Besteiro, Inmaculada
A Coruña
Serrano Peña, Joaquín
Hernáiz Valero, Susana
Val Miñor
Tojal del Casero, Félix
Iglesias Díaz de Ullosa, Alejandro
Jorge Barreiro, Fernando
Pontevedra
A Coruña
Lago Deibe, Fernando
Colabora:
ASOCIACIÓN GALEGA DE MEDICINA
FAMILIAR E COMUNITARIA
DEPUTACIÓN DE A CORUÑA
CONGREGA, S.L.
Rosalía de Castro, 13 - 1º Esq. 15004 A Coruña
Telf.: 981 216 416 • Fax: 981 217 542
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Vázquez Troitiño, Francisco
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Santiago
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Editada por:
Redacción - Secretaría Técnica:
Val Miñor
Pontevedra
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Sanidade como Soporte Válido 94032 R
Imprime:
Valladares, S.L.
Tirada:
3.200 exemplares
Publicacion trimestral:
(4 números no ano)
I.S.S.N. (Internet): 1989-6905
Suscripción anual: 20 Euros.
Categoría: Ciencias da Saúde
Acceso: Gratuíto
Exemplar solto: 5 Euros.
Mención específica de dereitos: Non
URL instrucións autores:
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¿Permite o auto-arquivo?: Sí
Versión auto-arquivo: Post-print (versión editorial)
¿Cando?: Inmediatamente despois da publicación
¿Onde?: Web persoal, Repositorio Institucional, Repositorio temático
CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
distribúese exclusivamente entre os
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A revista CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
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publicados, por tratarse da opinión dos autores,
que asumen a exclusiva responsabilidade sobre
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Normas de Publicación: Páxina web: Vol. 14 n.º 2 ou no enderezo: http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/Normas_Publicacion_Xullo_07.pdf
Nota Editorial
Descrición deste número
Editores
Liberdade de expresión, valor único nunha
publicación profesional independente
Ramón Veras Castro, editor de Cadernos de Atención Primaria
No EDITORIAL deste número o Presidente da AGAMFEC, Jaime Gonzálvez, presenta o Plan Estratéxico da Asociación, que marca as liñas
desta sociedade científica para os próximos anos.
Neste número publícanse dous ORIXINAIS, un describe as reclamacións presentadas na Área de Santiago e analiza a súa utilidade na
mellora da calidade da atención. O segundo traballo aproxímanos ao
estudo dos factores relacionados coa variabilidade da terapia anticoagulante oral, un tratamento de uso crecente en atención primaria.
En PARA SABER DE… ofrecemos unha seria e rigorosa actualización
en Obesidade. Pensamos que en poucas publicacións se pode acceder a unha revisión exhaustiva, accesible e práctica de este tema
como esta. E tamén presentamos un manexo práctico e claro da utilidade da vía subcutánea na práctica clínica.
En HABILIDADES E TERAPÉUTICA aparece un novo documento da
Serie de Coordinación 061 no que se presenta, utilizando un caso
clínico, o programa PROGALIAM e a colaboración entre diferentes niveis asistenciais na atención ao enfermo. Un novo traballo sobre Comunicación na que se revisan dun modo moi práctico as ferramentas
que temos e podemos usar todos no Manexo do paciente agresivo.
E unha NOVIDADE que esperamos sexa satisfactoria para os lectores:
Iniciamos unha nova subsección denominada ECOMATRIX, cun formato multimedia, na que partindo dunhas imaxes ecográficas publicadas
en papel, se conecta coa páxina web www.agamfec.com, na pestana
de vídeos, onde se ofrecen o resto de imaxes, os vídeos do caso e a
solución. A ecografía en movemento, igual que na práctica clínica.
Contamos cun traballo de IMPACTO na sección de COLABORACIÓNS,
unha perla que estamos seguros vai rodar moito e será nominado e
comentado en múltiples foros científicos. Carlos Rodríguez Moreno e
Carmen Durán Parrondo debullan e mostran con independencia, transparencia e rotunda claridade a posición real da Rosuvastatina no mundo dos lípidos e as enfermidades asociadas. Tamén se presenta unha
revisión da situación e perspectivas do idioma galego na sanidade. O
autor ofrécenos unha alerta e unha ruta que non podemos esquecer.
Continuamos coa sección CASOS CLÍNICOS, tan útil como apreciada
polos lectores, cun importante compoñente formativo. Nesta ocasión
se estudan “varón de 43 anos con disnea: EPOC?”, “Fumador de riesgo”,
“Dor en articulacións e febre” e “Mujer con T4 libre baja”, toda unha batería de reflexións que deberemos ter en conta na nosa práctica clínica.
En CARTAS AO DIRECTOR se publica un estudo descritivo de síndrome
metabólico e risco cardiovascular nunha poboación laboral industrial.
Xa non é novidade, pero segue estando igual de fresca e golosa a
peza que nos entrega Pablo Vaamonde da serie de Medicina Popular en Galicia. Se antes nos lembraba ‘os ofrecidos’ agora achéganos
‘aos curandeiros’, tan asentados nesta terra.
Continuamos tamén neste número coa sección de HUMANIDADES
onde se presenta un interesante e gratificante recordatorio de “D. Ángel Baltar Cortés, mestre da Cirurxía Galega”.
90
Editorial
As portas de CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA sempre estiveron
e están abertas a calquera colaboración científica e profesional. Ninguén pode dicir que se lle denegou a publicación dun orixinal máis
que por motivos científicos. Calquera opinión que se achegou a esta
revista encontrou un oco en algunha das súas seccións. CADERNOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA vai continuar así, ten que ser, forma parte da
súa personalidade, da súa alma. Se un día se censura unha opinión,
será outra revista aínda que se chame igual. O límite está marcado
pola liña de ruptura da convivencia, pola falta de respecto, pero nada
máis.
O Consello Editorial supervisa o método, a forma, a pertinencia do
orixinal para a atención primaria, pero non se pode facer responsable
dos contidos. Iso é propiedade exclusiva dos autores.
Lamento profundamente que ser autora dun artigo en CADERNOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA1 lle provocase a anulación brusca, intempestiva e sorprendente da comisión de servizos a Ana Clavería. O
poder, ás veces, é cego e consegue darlle máis realce e fama a aquilo
que pretende calar. Este traballo, por outra parte excelente en canto a
análise e rigor metodolóxico, foi coñecido e valorado en toda España
a través das listas de distribución e blogs en internet, precisamente
polas consecuencias que lle supuxo á súa autora. O debate profesional e científico ten as súas normas. Se alguén non está satisfeito ou
considera erróneo calquera resultado ou opinión científica ou profesional debe ter un espazo para contestar e aclarar a súa posición. É
unha obrigación. Ese é o marco aceptable. Non hai outro.
Alguén dubida do interese dun documento de análise dos primeiros
Acordos de Xestión deste goberno feito polas persoas que os elaboraban no anterior?. Penso que non. Unha revista que pretenda ser
útil profesional e cientificamente ten que estar onde hai debate, ofrecendo as súas páxinas para polemizar e tentar convencer, non para
confrontar e destruír. Quero agradecerlle persoalmente a súa valiosa
colaboración a Ana Clavería e animala a ela e a todos os lectores a
que continúen usando e fortalecendo esta revista coa súa opinión e
argumentación.
A sociedade só pode enriquecerse e medrar coa transferencia da innovación, co debate argumentado, coa crítica respectuosa e rigorosa.
Non perdamos a oportunidade de crecer que nos brinda contar cun
medio independente e accesible como CADERNOS. Porén, coidemos
aos seus autores e a súa diversidade.
1. http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL17/vol_1/07_Colaboracion.pdf
Editorial
Plan Estratéxico Agamfec 2010-2014
Plan Estratéxico Agamfec 2010-2014
Jaime Gonzálvez Rey
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 91-91
Presidente Agamfec
A perda do rumbo debido á gran heteroxeneidade da nosa asocia-
con cinco eixos estratéxicos sobre os que basea o desenvolvemen-
ción fai, ás veces, complicado establecer cales son as prioridades
to da súa estratexia:
e o rumbo que debe seguir. Todos vivimos o cambio xeracional
e a modificación de expectativas, en xeral, e cara á Agamfec, en
1. Estratexias de Mellora no Ámbito Profesional.
particular.
2. Estratexias de Mellora na Xeración e Xestión do Coñecemento.
3. Estratexias para Mellorar o Funcionamento da Organización.
Como Presidente da Agamfec é para min unha gran satisfacción
e unha obrigación presentar o noso Plan Estratéxico, un plan que
foi froito do esforzo colectivo e do consenso da Xunta Directiva
4. Estratexias de Mellora no Ámbito de Atención e Participación do
Socio.
5. Estratexias de Mellora no Ámbito Social e Comunitario.
da Agamfec, seguindo as liñas estratéxicas establecidas pola nosa
sociedade a nivel nacional, a semFYC.
Tomando como punto de partida estas cinco grandes liñas estratéxicas establécense un total de 12 liñas estratéxicas de gran im-
O Plan Estratéxico é o plan de todos, un plan que establece as
portancia e transcendencia, subdivididas á súa vez en 45 puntos
accións necesarias para conseguir a Agamfec que todos queremos,
estratéxicos, os cales suporán un avance cualitativo da Agamfec.
e que nace coa intención de satisfacer e responder ás expectativas
de todos os nosos socios e doutros grupos de interese e afrontar
Todo isto non será posible sen a achega de cada un dos socios,
os novos retos e realidades coas que nos atopamos na actualidade.
uns con maior ou menor impacto, pero todos igual de importantes.
A intención deste Plan Estratéxico radica en marcar unha liña co-
Estamos ante unha situación de cambio permanente e nós mes-
ñecida por todos, sobre cal é a dirección cara á cal vai a súa aso-
mos, os socios, debemos ser os que deseñemos e decidamos
ciación, a Agamfec; respondendo de xeito integral e completa ás
como queremos que sexa o presente e futuro da nosa asociación,
expectativas dos socios e doutros grupos de interese.
non esperando a que sexan outros os que decidan por nós o camiño a seguir.
O concepto da Dirección e Planificación estratéxica debe basearse
A estratexia é a única forma en que a Agamfec pode conseguir
nunha análise crítica da nosa asociación, partindo dunha análise
o seu liderado e a súa vantaxe competitiva, de ser mellor que os
inicial da situación en procura dese ideal futuro que queremos ser,
seus rivais, ao satisfacer as necesidades crave dos seus clientes:
a través do camiño que nós mesmos marquemos. Se queremos
socios e outros grupos de interese.
mellorar, o primeiro que habemos de coñecer é desde onde partimos, como somos, que estamos facendo, que é o que facemos
Se xa é difícil ser bo ou moi bo, aínda máis difícil é ser mellor. Ese é
ben e que é o que podemos mellorar.
o reto deste Plan Estratéxico 2010-2014 que, esperemos, responda contundentemente a todas as nosas expectativas.
A Agamfec quere ser a Institución de referencia de Atención primaria a nivel galego, unha organización aberta aos pacientes e á
sociedade en xeral, aberta a todos os profesionais, e que impulse
a docencia e investigación.
Quere ser unha Sociedade Científica caracterizada pola súa eficiencia, a súa excelencia, o seu alto grao de integración na comunidade
que lle rodea e ser percibida como un axente que contribúe en
último termo á curación e prevención das enfermidades.
O noso plan define a misión, visión e valores da Agamfec e conta
91
Editorial
Orixinais
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un
área de Atención Primaria
Rodriguez Perez, Ana Isabel
Responsable de calidad de la Gerencia de Atención Primaria de Santiago de Compostela. Médico de familia
Do Muíño Joga, Manuel
Asesor Técnico de la Subdirección Xeral de Calidade y Programas asistenciales de la División de Asistencia Sanitaria. Médico de familia
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 92-96
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Objetivo: analizar las características de las reclamaciones presentadas por escrito en el área sanitaria de atención primaria de santiago de compostela durante los años 2007-2008.
Uno de los factores más importantes relacionados con la calidad asis-
Diseño: estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo.
calidad debe orientar sus servicios hacia la satisfacción de sus clien-
tencial es la satisfacción del paciente/usuario con los servicios prestados, y por tanto, cualquier organización que pretenda mejorar su
tes1. En nuestro medio los métodos más frecuentemente utilizados
Participantes: se revisaron todas las reclamaciones recibidas en
la gerencia de atención primaria de santiago durante este periodo.
Mediciones principales: se analizaron las características demográficas del reclamante, la fecha de la reclamación, el profesional
o servicio implicado, la localización del centro, el motivo de la reclamación y el tiempo de respuesta.
Resultados: nuestra tasa de incidencia de reclamación (número
de reclamaciones/1000 usuarios/año) fue de 4,4. El 88,5% (IC
del 95%: 87,5-89,5%) de las reclamaciones fue presentado en
los propios centros de atención al usuario por mujeres (67,8%;
IC 95:66,2-69,4). Tan solo el 33,1% (IC del 95%: 31,5-34,7%)
de la totalidad de las reclamaciones, fueron dirigidas contra algún
profesional, siendo el médico de familia el implicado con más
frecuencia. Los motivos de queja más frecuentes fueron trato
personal (18,2%; IC 95: 16,9-19,5%), falta de recursos humanos
(18%; IC95: 16,7-19,3%), problemas con la cita previa (13,7%;
IC 95: 12,6-14,8%), el retraso en la asistencia y listas de espera (13%; IC 95: 11,9-14,1%) y la organización de la asistencia
(13%; IC 95:11,9-14,1%).
Conclusiones: las reclamaciones constituyen un instrumento para
conocer las expectativas de los pacientes, detectar oportunidades de mejora y aplicar los cambios necesarios para corregir las
deficiencias de funcionamiento detectadas. Nuestros pacientes reclaman un trato correcto, una mejor accesibilidad y facilidad para
cambiar de centro y/o médico y una menor espera para entrar
en la consulta.
para recoger las opiniones de los usuarios son el análisis de las quejas
presentadas y la realización de encuestas de satisfacción.
Mediante las reclamaciones y sugerencias los usuarios del Servicio
Galego de Saúde ejercen el derecho a manifestar su opinión acerca
del funcionamiento, estructura, recursos, organización, trato, asistencia
u otras cuestiones análogas relativas a los centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos de Galicia.
Las reclamaciones constituyen un instrumento fundamental para conocer las expectativas de los pacientes, al tiempo que constituyen
una garantía de los derechos y deberes de los usuarios del Sistema
Sanitario y sirven como indicador de la calidad percibida y del grado
de satisfacción de los mismos2-5.
El conocimiento de la percepción de los usuarios es fundamental para
detectar oportunidades de mejora y aplicar los cambios necesarios
para corregir las deficiencias de funcionamiento detectadas y conseguir, así, una mayor calidad de la asistencia y un mayor grado de
satisfacción con el servicio que se presta2-8.
El objetivo de este trabajo fue analizar las características de las reclamaciones que se han presentado por escrito en el área sanitaria de
Santiago de Compostela durante los años 2007-2008, así como la
monitorización del tiempo de respuesta de las reclamaciones interpuestas.
Correspondencia
Manuel do Muíño Joga,
Rua Lino Villafinez nº4-1º, 15704-Santiago de Compostela
[email protected]
92
Orixinais
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio fue realizado en el área sanitaria de atención primaria de Santiago de Compostela que gestiona, aproximadamente,
CADERNOS
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria
de atención primaria
386.265 tarjetas sanitarias individuales, distribuidas en 37 municipios
TABLA 1
que comprenden 19 servicios y 48 unidades de atención primaria,
Clasificación de los motivos de queja
85 unidades de apoyo y 14 puntos de atención continuada en los
que trabajan 285 médicos de familia, 277 diplomados en enfermería, 46 pediatras, 163 personas del área administrativa, 38 auxiliares
de enfermería, 32 matronas, 22 fisioterapeutas, 12 odontólogos y 8
trabajadores sociales. Se realizaron un total de 2.986.192 actos asis-
Motivo de queja
Criterios de inclusión
Disconformidad con la
asistencia o tratamiento
recibidos:
Discrepancias con el diagnóstico emitido y el tratamiento
propuesto, malos resultados terapéuticos o error/ negligencia médica del profesional.
Demora en la asistencia y
listas de espera:
Reclamaciones presentadas por la demora en la asistencia tanto en consulta ordinaria como en los puntos de
atención continuada (PAC), por la lista de espera para
conseguir cita, el abandono del centro por los profesionales sanitarios al atender una urgencia en el exterior, ...
Trato personal:
Quejas con respecto a la cortesía, malos modos, o desconsideración por parte del personal del centro sanitario,
así como cuando considera que se le han dado escasas o
nulas explicaciones sobre su padecimiento.
Cita previa (reclamaciones referentes al proceso
de citación):
Problemas de acceso telefónico, errores de fecha u hora,
atención preferente a pacientes sin cita que reclaman
atención urgente, suspensión de una cita sin aviso al
usuario, problemas con la central de llamadas, etc.
Organización:
Reclamaciones relacionadas con la libre elección de médico, cambios de médico, incumplimiento de la jornada
laboral, disconformidad con los horarios de consulta…
Entorno:
Quejas referentes a la confortabilidad del centro, conservación de instalaciones, higiene, etc
Recursos humanos:
Quejas por falta de personal sanitario o no sanitario.
Desacuerdo del usuario
con los trámites administrativos:
Problemas con la emisión de recetas prescritas por médicos privados o adquiridas sin prescripción facultativa,
negativa del facultativo a facilitar volantes de interconsulta
no indicadas según su criterio problemas con la homologación de recetas o la solicitud de determinados certificados médicos, tarjeta sanitaria ...
Otros organismos:
Reclamaciones debidas al retraso en la cita previa especializada, demora en la recepción de informes de pruebas
complementarias, transporte sanitario, etc.
Otros:
Ilegibles, incomprensibles (mala letra o motivo imposible
de entender), retraso/pérdida de historias clínicas, etc.
tenciales sanitarios en 2007 y 3.496.582 en 20089.
Realizamos un estudio observacional descriptivo transversal con recogida de datos retrospectiva. Se revisaron todas las reclamaciones
recibidas en la gerencia de AP de Santiago durante este periodo.
Se analizaron variables relacionadas con las características demográficas del reclamante (solo valoramos el sexo ya que en la base de
datos no se incluyó la edad ni la fecha de nacimiento), la fecha de la
reclamación, el profesional o servicio implicado, centro de atención
primaria o unidad objeto de la reclamación, el motivo de la reclamación y el tiempo de respuesta (tiempo transcurrido desde que el
usuario presenta la reclamación hasta la fecha de contestación por escrito al reclamante). Consideramos un tiempo de respuesta aceptable
menos de 30 días, teniendo en cuenta que es el tiempo recogido en
el plan estratégico de la Consellería.
En referencia al motivo de la reclamación utilizamos los criterios recogidos en la tabla 1 para su clasificación.
Asimismo valoramos el tiempo de demora en la contestación de dichas reclamaciones.
Para el análisis estadístico se realizó la obtención de medias en caso
de variables cuantitativas y de frecuencias para variables categóricas y
se calcularon los intervalos de confianza. Se utilizó el programa estadístico informático SPSS.
RESULTADOS
La distribución de las reclamaciones según el mes de presentación
se expone en la figura 1. Podemos observar que, en los 2 años en
estudio, el número de reclamaciones es mayor en el último trimestre
de cada año (tabla 2). Sin embargo, si bien en el 2007 disminuyó el
número de quejas durante los meses de verano no sucedió así durante el 2008 en el que el número de quejas o se mantuvo o incluso
aumentó con respecto a los meses precedentes.
Se han presentado 1394 reclamaciones en el año 2007 y 2037
en el 2008 lo que supone 46,7 reclamaciones por cada 100.000
actos asistenciales en el año 2007 y 58,2 reclamaciones por cada
100.000 actos asistenciales en el 2008. Nuestra tasa de incidencia
de reclamación (TIR - tasa de incidencia de reclamación) definida
como número de reclamaciones/1000 usuarios/año fue de 4,4 (que
corresponde a 3,6 y 5,3 para 2007 y 2008 respectivamente).
El 88,5% (IC del 95%: 87,5-89,5%) de las reclamaciones fue presentada en los propios centros de atención al usuario (centro de atención
primaria, ambulatorio o PAC) por mujeres (67,8% vs 32,2%). Pudimos comprobar un pequeño aumento en el número de reclamaciones realizadas a través de la página Web (4,5% en 2007 y un 5,4%
FIGURA 1
en 2008).
Distribución de las reclamaciones según el mes del año
93
Orixinais
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria
CADERNOS
de atención primaria
El 33,1% (IC del 95%: 31,5-34,7%) de la totalidad de las reclama-
DISCUSIÓN
ciones, fueron dirigidas contra algún profesional, siendo el médico de
El análisis de la información que proporcionan las reclamaciones y
familia el implicado con más frecuencia (66,4%; IC 95: 64,8-72,4)
sugerencias, es uno de los métodos indirectos que pueden utilizarse
seguida del personal administrativo (18,1%; IC 95: 16,8-19,4), y del
para conocer el grado de satisfacción de los usuarios1-3. Un estudio
personal de enfermería (11%; IC95: 10- 12%) (figura 2). Las 66,9%
riguroso y exhaustivo de las mismas puede ayudarnos a detectar
restantes fueron dirigidas a otros servicios, como cita previa, organi-
problemas relacionados con la actividad en nuestros centros, promo-
zación de la asistencia, programa mostrador o infraestructura, entre
viendo mejoras en base a los mismos con el fin de prestar el mejor
otros.
servicio posible a nuestra población.
TABLA 2
A la hora de determinar las limitaciones de nuestro estudio debemos
Número de quejas por Trimestre y año.
tener en cuenta que su realización de manera retrospectiva sólo nos
Nº de Quejas
2007
2008
permitió valorar las variables previamente recogidas en las reclama-
Primer trimestre
360
407
ciones, por ello, no pudimos analizar aspectos como la edad del re-
Segundo trimestre
347
458
clamante, si era el propio paciente o un familiar el que reclamaba o el
Tercer trimestre
276
509
Cuarto trimestre
411
663
nivel socioeconómico y cultural del mismo. Aún así, la principal limitación del estudio, fue la carencia de una base de datos que permitiera
el análisis de las quejas siguiendo criterios uniformes. Tras el Proyecto
Los motivos de queja más frecuentes fueron: el trato personal (18,2%;
de Mejora en la Gestión de Quejas realizado por el Departamento de
IC 95: 16,9-19,5%), la falta de recursos humanos (18%; IC95: 16,7-
Calidad de la Gerencia de Atención Primaria de Santiago durante el
19,3%), problemas con la cita previa (13,7%; IC 95: 12,6-14,8%), el
año 2008, se consiguió subsanar este problema elaborando una base
retraso en la asistencia y listas de espera (13%; IC 95: 11,9-14,1%) y
de datos que facilitara la gestión de las reclamaciones y se agruparon
la organización de la asistencia (13%; IC 95:11,9-14,1%). (figura 2)
estas por 41 motivos diferentes que a su vez fueron reagrupados en
Entre otros datos, se observó que los centros de salud situados en la
10 con posterioridad10. Igualmente podría haber un sesgo de selec-
costa recibieron el 40.5% (IC 95: 38,9-42,1%) de las reclamaciones,
ción mínimo si tenemos en cuenta que el registro de las quejas lo
frente al 30.3% (IC del 95: 28,8-31,8%) de las depositadas en los
realizó personal no sanitario y los escritos son, con cierta frecuencia,
centros de salud de la ciudad de Santiago de Compostela, zona urba-
ambiguos en cuanto a su contenido.
na, o el 29.08% (IC 95: 27,58-29,09) de las que se pusieron en la
zona rural-semirural (incluyendo aquí las 2 poblaciones que podrían
El número de reclamaciones, en nuestro estudio, presenta una ten-
considerarse “ciudades-dormitorio” de nuestra área sanitaria).
dencia ascendente, de tal forma que en 2008 éste prácticamente se
duplicó con respecto al 2007, lo que coincide con lo observado en la
literatura1,2,11,21 y que, probablemente, tiene relación con un aumento
tanto de la exigencia de los usuarios como de la existencia de una
mejor información sobre las reclamaciones y de la confianza en su
utilidad12. En cuanto a la distribución por sexos, se observó que reclamaron más las mujeres que los varones, lo que coincide con la información encontrada en otros trabajos1-4,13 probablemente por la mayor
frecuentación del sexo femenino en los centros de atención primaria.
Observamos que los meses con mayor número de quejas coinciden
con el cuarto trimestre del año lo que se corresponde con una mayor actividad asistencial en los centros de salud. Sin embargo, en el
2008, la escasez de médicos sustitutos que padece nuestra comuni-
FIGURA 2
dad provocó que las reclamaciones se dispararan durante los meses
Profesional o servicio implicado en las reclamaciones
de verano, circunstancia que se agravó por el hecho de que durante
este año no terminaron nuevos especialistas en medicina de familia,
al ser esta promoción la primera que cursa con 4 años de formación.
El 96,4% (IC del 95: 95,8-97,02%) de las reclamaciones fueron con-
Nuestra TIR es de 4,4 reclamaciones por mil usuarios y año (3,6 en
testadas por escrito al reclamante siendo el tiempo transcurrido entre
2007 y 5,3 en 2008), algo más elevada que la encontrada en otras
la reclamación y la contestación por termino medio de 23,3 ± 19,9
comunidades autónomas2-4,7. Aún así, en general, el número de recla-
días. El 72,2% (IC 95: 70,9-73,5%) de las reclamaciones se contes-
maciones en función del volumen de prestaciones que anualmente
taron en un plazo inferior a 30 días.
se producen en nuestra comunidad es bajo si lo comparamos con
94
Orixinais
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria
CADERNOS
de atención primaria
otras actividades o prestaciones de servicios utilizadas por los ciudada-
instaurando una central de llamadas desde la que efectuar la cita
nos14. Si bien esto puede decir algo a favor de los servicios sanitarios
previa. No obstante, esta novedad ocasionó un incremento de quejas
que recibe la población, también es cierto que muchos usuarios no
notable, derivadas en su mayor parte de los problemas técnicos y
reclaman por motivos muy variados: dificultades estructurales para
humanos que se producen durante el inicio de un programa de esta
hacerlo, desconfianza de que vayan a servir para algo e incluso por
envergadura.
temor a represalias. Algunos autores7 afirman que únicamente el 4%
de las personas insatisfechas reclaman.
En cuarto lugar nuestros usuarios pusieron de manifiesto su desacuerdo con la organización. La incorporación de nuevos profesionales a
los centros de salud de acuerdo con el Plan de Mejora 2007-2011, la
instauración de turnos deslizantes o el traslado de facultativos debido
a la oferta pública de empleo que tuvo lugar a finales del 2008 no
fue bien aceptado por los usuarios, hasta el punto de que las quejas porque le cambiaron “su” médico se duplicaron en el 2008 con
respecto al 2007 (20% vs 10%). La continuidad en la atención es,
pues, una variable muy valorada por los pacientes ya que cuando
cambia el profesional que los atiende se generan costes relacionados
con la necesidad de adaptarse y acoplarse18. Existen evidencias de
que la continuidad asistencial establece una relación de confianza y
responsabilidad mutua entre el médico y el paciente que se relaciona
con un mayor cumplimiento de las recomendaciones preventivas o
FIGURA 3
terapéuticas, disminuye los abandonos de seguimiento en pacientes
Motivo de las reclamaciones.
crónicos, reduce la demanda de pruebas complementarias y facilita
que se adopten conductas expectantes, se deriven menos pacientes
La agrupación o clasificación de los motivos de reclamación no es
a urgencias y existan menos ingresos hospitalarios19.
homogénea en los estudios consultados lo que hace muy difícil poder comparar nuestros datos con los encontrados en otros centros u
El quinto motivo de queja fue la lista de espera y la demora en la
organizaciones sanitarias. Aunque en distintos órdenes, los 5 motivos
asistencia. La demora en ser atendido con relación a la hora de cita
más frecuentes de queja encontrados en la literatura son: elección
refleja, por un lado, la dificultad para adaptar los procesos que se
de médico o centro, insatisfacción o disconformidad con la asistencia,
realizan al tiempo de consulta que requieren y por otro, la elevada
falta de personal, trato inadecuado y citaciones2,3,7.
presión asistencial. La cita previa no sirve para disminuir la demanda
sino para ordenarla y por ello es fundamental elaborar agendas que
El principal motivo de reclamación en nuestro estudio fue el trato
se ajusten a la realidad de cada centro e incluso de cada profesional20.
inadecuado al enfermo tanto por el personal sanitario como no sani-
Los pacientes exigen, cada vez más, que se tenga en cuenta su dispo-
tario. Cuando los pacientes acuden a las consultas de los centros de
nibilidad de tiempo. En cuanto a la lista de espera cabe señalar que
salud ya no solo esperan recibir una buena asistencia sanitaria (en-
durante el bienio en estudio se comenzó a facilitar desde los centros
tendida como calidad técnica) sino que, además, desean recibir un
de salud la primera cita para consulta especializada lo que generó
trato correcto, una información detallada y comprensible y, cada vez
muchas reclamaciones por la lista de espera para acceder a este tipo
más, quieren participar en la toma de decisiones sobre su salud15-17.
de atención, a pesar de que esta situación, obviamente, no dependa
La segunda causa de reclamación de nuestros usuarios fue la falta de
directamente de la gerencia de atención primaria.
recursos humanos, en especial la falta de médicos. Este déficit implica
la existencia de cupos grandes, lo que se traduce en una mayor pre-
A diferencia de otros estudios3 en los que el desacuerdo con la aten-
sión asistencial y una disminución del tiempo disponible por consulta.
ción asistencial, es el primer motivo de queja, en nuestro estudio
La masificación repercute en otros aspectos como el tiempo de espe-
ocupa el último lugar. Posiblemente porque la calidad técnica del per-
ra en ser atendido (5º causa de queja) y el tiempo dedicado por los
sonal se da como asegurada por la mayoría de los pacientes.
4,18
profesionales a los pacientes (que repercute en el trato, 1º causa)
.
En cuanto al personal hacia quien se dirigen más reclamaciones, el
En tercer lugar encontramos como motivo de reclamación la dificultad
médico de familia es, al igual que en otros estudios2,3, el profesional
para la consecución de cita previa en los centros de salud debido
que ocupa el primer lugar, seguido del personal administrativo y de
fundamentalmente a problemas de accesibilidad telefónica. En el
enfermería. Esto sería explicable no sólo porque la actividad global
último trimestre del año 2008 se trató de solventar este problema
que llevan a cabo estos profesionales es superior y, por tanto, existe
95
Orixinais
CADERNOS
Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria
mayor contacto con los usuarios, sino también porque en el médico
6.
3
se depositan las mayores exigencias y esperanzas .
de atención primaria
Lorenzo S, Mira J, Olarte M, Guerrero J, Moyano S. Análisis matricial de la voz del
cliente: QFD aplicado a la gestión sanitaria. Gac Sanit. 2004;18:464-71
7.
ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO
Gonzalez RM, Arrue B, Perez MJ, Sanchez E, Ansotegui JC, Letona J. La gestion de la
información sobre quejas y reclamaciones en Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
Reclamaciones recibidas en la gerencia de Santiago de Compostela
durante los años 2007 y 2008 (n =3431)
Rev Calidad Asistencial 2003; 18(7):591-7
8.
rativo. Em Otero Ochoa LA, editor. Gestión Clínica: desarrollo e instrumentos 1º ed.
Análisis retrospectivo de sus características.
Se analizaron variables relacionadas con las características demográficas del reclamante, la fecha
de la reclamación, el profesional o servicio implicado, el centro de atención primaria o unidad
objeto de la reclamación, el motivo de la reclamación y el tiempo de respuesta.
Rodríguez Perez MP. Calidad asistencial:conceptos, dimensiones y desarrollo ope-
Madrid: Diaz de Santos; 2006. p 1-49.
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10. Rodríguez AI et AL. Proyecto de mejora en la gestión de quejas de la Gerencia de
Atención Primaria de Santiago de Compostela. Rev Calid Asist. 2009. (en prensa)
PUNTOS CLAVE
Qué sabemos del tema:
- Uno de los factores más importantes relacionados con la calidad asistencial es la
satisfacción del paciente/usuario con los servicios sanitarios prestados.
- Las reclamaciones constituyen un instrumento fundamental para conocer las expectativas de los pacientes, detectar oportunidades de mejora y aplicar los cambios necesarios para corregir las deficiencias de funcionamiento detectadas
Que aporta este estudio:
- Nuestros pacientes reclaman un trato correcto, una mejor accesibilidad y facilidad
11. Ortiga B, Salazar A, Masip J, Rodríguez E. Reclamaciones en un servicio de urgencias: estudio de 13 años en un hospital universitario. Rev Calidad Asistencial 2006;
21(1):25-30.
12. Escortell E. Análisis de las reclamaciones en atención primaria mediante el control
estadístico de procesos. Rev Calidad Asistencial 2009; 24(4):155-161
13. Jiménez Lorente C, Odriozola G, Ibáñez A, Gomez E, Aguilera E. Opinión de los
usuarios: “las reclamaciones”. Centro de Salud. 2001;9:448-52.
14. Las reclamaciones de los usuarios de telecomunicaciones crecen el 28% hasta
para cambiar de centro y/o médico y una menor espera para entrar en la consulta.
junio. Noticias EFE (1 octubre 2009). Disponible en: http://www.hoytecnologia.
Toda reclamación lleva implícita la necesidad de una respuesta al re-
15. Perez-Jover V, Mira JJ, Tomas O, Rodríguez-Marín J. Como llevar a la práctica la De-
clamante. El porcentaje de reclamaciones contestadas en un plazo in-
claración de Derechos del Paciente de Barcelona. Recomendaciones para mejorar
ferior a un mes fue de un 72%, siendo el tiempo medio de respuesta
la comunicación con el paciente y asegurar el respeto a sus valores como persona.
com/noticias/reclamaciones-usuarios-telecomunicaciones-crecen/132541
de 21,2 ± 18,6 días en el año 2008 frente a los 25,4 ± 20,2 días
Rev Calidad Aistencial 2005; 20(6):327-36.
en el 2007, lo que muestra el compromiso existente en esta gestión
16. Mira JJ, Rodríguez-Marín J, Peset R, Ybarra J, Perez-Jover V, Palazón I, Llorca E.
por parte de la administración y los responsables de esta tarea en los
Causas de satisfacción e insatisfacción de los pacientes en hospitales y atención
centros de salud.
primaria. Rev Calidad Asistencial 2002; 17:273-83
17. Ruiz Moral R, Prados Torres D. La voz de los pacientes: mejorando el entendimien-
En conclusión, podemos afirmar que los usuarios de atención prima-
to entre médicos y pacientes. Atención Primaria 2004; 34:277-8
ria del área de Santiago de Compostela reclaman una buena accesibi-
18. Redondo S, Bolaños E, Almaraz A. Maderuelo JA. Percepciones y expectativas sobre
lidad, facilidad para cambiar de centro y/o médico, menor espera para
la atención primaria de salud: un nueva forma de identificar mejoras en el sistema
entrar en la consulta y un trato correcto por parte de los profesionales,
datos que coinciden con los resultados obtenidos por otros autores
en las encuestas de satisfacción18.
de atención. Aten Primaria 2005;36(7):358-66.
19. Gene Badia J, Druan Navarro J. Gestion en atención primaria. En: Martin Zurro A,
Cano Perez JF eds. Atención Primaria. Elsevier Madrid 2003. pp 70-83
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96
Orixinais
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a estar insatisfecho. Rev. Clin Esp. 2006; 206(4):208-12
Orixinais
Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral
Factores relacionados con el control de la terapia
anticoagulante oral
Aurora Rivas Pérez1, Ana Veiga Vázquez1, Gabriel J Díaz Grávalos2, Maite Portuburu Izaguirre3,
Mª Dolores Valiño López2, Inmaculada Casado Górriz4, José Luis Morenza Fernández2,
1
C. S. Verín. Verín (Ourense), 2C.S. Cea. Cea (Ourense), 3C. S. A Carballeira. (Ourense), 4C. S. Allariz. Allariz (Ourense)
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 97-100
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Objetivo: Analizar la influencia que para conseguir un adecuado control de la terapia anticoagulante oral (TAO) pueden tener determinados factores relacionados con el paciente y, en particular, el apoyo
social (AS) del que puede disponer.
El envejecimiento poblacional y el consiguiente incremento de la patología que lo acompaña, así como la demostración de su potencial
para prevenir la aparición de complicaciones en diversos trastornos
cardiovasculares, han hecho que la anticoagulación oral (TAO) sea
Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo.
Participantes: Todos los pacientes en TAO pertenecientes a 15 cupos
de Medicina de Familia de la provincia de Ourense.
un tratamiento prescrito con frecuencia1. Es sabido que los anticoagulantes orales habitualmente utilizados (acenocumarol en nuestro
medio) precisan una monitorización y ajuste de dosis frecuente para
Mediciones principales. Variables del estudio: Se registró edad,
sexo, medio de procedencia, nivel educativo, patologías concomitantes, presencia de cuidador, AS medido por el método de Blake y McKay y variabilidad del INR como método de valoración del ajuste del
tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 256 casos con una media de edad de 75,4
(9,4) años, siendo la fibrilación auricular la indicación más frecuente
de TAO (84,4%). La media del AS era de 2,2 (1,7) personas, siendo
la desviación promedio del INR de 0,57 (0,19). No se demostraron
diferencias significativas en los pacientes urbanos y rurales en cuanto
a edad o AS. La regresión lineal mostró una menor variación del INR
asociada con el medio rural (p < 0,001) y el número de personas que
constituían la red social de apoyo (p = 0,04).
Conclusiones: La pertenencia al medio rural y una red social más
numerosa se asocian con mejor control en los resultados del TAO.
conseguir que las fluctuaciones del tiempo de protrombina expresado
como International Normalized Ratio (INR) con que se controla sean
lo más pequeñas posible y se sitúen dentro del rango-objetivo prefijado, con la finalidad de evitar un tratamiento insuficiente o el peligro
de una hemorragia1,2
Diversas circunstancias pueden hacer que el control conseguido no
sea adecuado, tanto las relacionadas con uso de otros fármacos, dietas o estados patológicos3, como las que tienen que ver con el cumplimiento por parte del paciente del tratamiento indicado4.
El uso de una medicación potencialmente peligrosa como el acenocumarol precisa que el paciente sea capaz de interpretar adecuadamente las instrucciones de dosificación y posibles problemas en su uso.
Identificar los factores que pueden asociarse a una mala adherencia al
Palabras clave: Anticoagulación oral. Apoyo social. Cumplimiento de
la medicación.
tratamiento puede mejorar la seguridad y, en definitiva, los resultados
del mismo5-7.
El sexo8, el nivel cultural9, el medio de residencia10, entre otros, pueden provocar variaciones en los resultados de diferentes medidas sanitarias. Igualmente, existen pruebas de la relación entre la existencia
de una adecuada red de apoyo social, entendida aquí como el conjunto de personas que pueden proporcionar ayuda a un paciente en
un momento determinado, y la mejora de los resultados de salud11,12,
Correspondencia
Gabriel J Díaz Grávalos
Feria 9 - 32130 Cea (Ourense)
Correo-e: [email protected]
y ello en campos diversos como la enfermedad cardiovascular13 y
cerebrovascular o el cáncer15.
A partir de estas consideraciones, el objetivo de este estudio es anali-
97
Orixinais
CADERNOS
Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral
de atención primaria
zar la influencia que para conseguir un adecuado control de la terapia
TABLA 1
anticoagulante oral pueden tener determinados factores relacionados
Pregunta del método simplificado de Blake y McKay
con el paciente y, en particular, el apoyo social del que puede dispo-
¿Con cuántas personas puede usted contar realmente para que le ayuden
cuando tiene un problema o dificultad?
ner.
Valoración de las respuestas
MATERIAL Y MÉTODOS
Nº de personas
Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluye-
0-1
Ninguna o escasa
ron todos los pacientes con al menos 1 año en TAO, independiente-
2-5
Media
mente del motivo por el que se prescribió, pertenecientes a los 15 cu-
6 o más
Elevada
Valoración de la red
pos de Medicina de Familia de la provincia de Ourense participantes.
Se incluyeron los pacientes que se encontraban en tratamiento entre
El aálisis de los datos se realizó con ayuda del programa SPSS versión
el 1 de junio de 2008 y el 31 de mayo de 2009. Fueron excluidos
15.0 (SPSS Inc.). Las variables categóricas se representaron mediante
aquellos en los que se produjeron interrupciones en el TAO en el
estimación de proporciones y las variables cuantitativas mediante me-
periodo considerado.
dia y desviación estándar (x, DE), con el correspondiente intervalo de
confianza del 95% (IC95). Se utilizó según fue necesario la prueba
Con la finalidad de obtener una variable que determinara con la ma-
de χ2 y la comparación de medias mediante la prueba t de Student.
yor precisión posible el ajuste del tratamiento anticoagulante se elabo-
La relación entre el Grado de control y las variables independientes se
ró una variable sintética. Para ello, y a partir del programa informático
analizó mediante una técnica de regresión lineal múltiple. El análisis
de control del TAO, se obtuvieron los resultados de todas las determi-
se realizó mediante la técnica de pasos hacia atrás. El grado de signifi-
naciones realizadas a lo largo de 12 meses. A continuación se esta-
cación estadística que se consideró fue un valor de p ≤ 0,05.
bleció la media del rango-objetivo de cada paciente y se determinó la
desviación en términos absolutos respecto a dicha media de cada una
RESULTADOS
de las determinaciones realizadas, calculándose la desviación media
Se incluyeron 265 casos, 140 varones (52,8%) y 125 mujeres
a partir de la razón entre la suma de desviaciones y el número de
(47,2%%), con una media de edad de 75,4 (9,4) (IC95 74,3-76,6)
controles del tratamiento anticoagulante oral realizados en un año. Al
años. Fueron excluidos 18 pacientes, fundamentalmente debido a in-
resultado obtenido se le denominó Grado de control. Se establece así
terrupciones en el tratamiento. La Tabla 2 muestra las características
una relación inversa entre el valor de la desviación media y el ajuste
recogidas en los casos incluidos. La media de edad de los varones
de la terapia, de tal forma que un menor valor de la desviación media
era de 73,6 (9,9) años y la de las mujeres de 77,5 (8,4) años (p =
supone una menor variación respecto a la media del rango-objetivo
0,001).
del INR y, por tanto, un mejor control.
Para calcular el tamaño muestral necesario para estimar la variable
Grado de control, y a partir de una prueba piloto con 15 casos, se
TABLA 2
Características recogidas en los casos incluidos
Residencia
calculó una media de la desviación promedio del rango-objetivo del
Urbana
57 (21,5%)
Rural
208 (78,5%)
Ninguno o Primario
248 (93,6%)
INR de 0,56 (DE = 0,19). Considerando una confianza del 95% y una
precisión en la estimación del 3% se determinó un tamaño mínimo
Nivel educativo
de muestra de 154 casos.
Secundario
13 (4,9%)
Universitario
4 (1,5%)
Sí
62 (23,4%)
No
202 (76,2%)
Además, se determinó Edad, Sexo, Medio de procedencia (rural/urbano) (se consideró residencia urbana conforme a los criterios de la
OCDE), Nivel educativo (no educación reglada o educación prima-
Cuidador
ria, secundaria, universitaria), presencia de determinadas Patologías
(demencia, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular,
diabetes mellitus), Patología que indicaba el tratamiento, presencia
El 99,6% (264) de la muestra presentaba algún tipo de patología
de Cuidador y Apoyo social (AS) medido por el método simplificado
del sistema cardiovascular, un 19,6% (52) sufría patología vascular
de Blake y McKay16 (Tabla 1). Además de como variable cualitativa
cerebral y el 21,1% (56) diabetes mellitus.
con 3 categorías (AS escaso o ninguno, medio, elevado), el AS fue
medido a partir del tamaño del grupo de personas que constituían la
Respecto a la indicación principal para el uso de anticoagulación oral,
red de apoyo social como una variable cuantitativa. La variable Grado
en un 84,4% de los casos se correspondía con fibrilación auricular
de control fue considerada como variable dependiente.
crónica o paroxística, seguida de la existencia de valvulopatía (5,3%)
98
Orixinais
CADERNOS
Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral
de atención primaria
y miocardiopatía (3,8%). En 66 casos (24,9%) se determinó más de
ponible generalmente en el medio rural por parte de facultativos y
una indicación de anticoagulación.
enfermeros, pueda ser la causa de una mejor adecuación del paciente a un tratamiento complejo que requiere un cierto grado de
La media del rango-objetivo del INR era de 2,53 (0,14) (IC95 2,51-
aprendizaje y supervisión.
2,55) y la de la desviación promedio (Grado de control) de 0,57
(0,19) (IC95 0,55-0,59), siendo el número medio de cambios de
Los estudios en los que se analiza la adecuación del TAO utilizan
13,1 (2,4) por año. El AS medido mediante el método de Blake
generalmente como medida de control el tiempo de mantenimiento
ofrecía una media de 2,2 (1,7) (IC95 2,0-2,4) personas. 136 ca-
del INR dentro del rango que se considera normal. En este estudio
sos (51,3%) presentaban un apoyo medio, siendo bajo en 116
se ha optado por una aproximación matemática más precisa que,
(43,8%) y elevado en 13 (4,9%).
aunque desde el punto de vista clínico es irrelevante, permite una
mejor valoración de la adecuación del tratamiento a los valores de-
No se demostraron diferencias significativas entre las características
seados.
de los pacientes urbanos y rurales en cuanto a Edad o AS, siendo
mayor en el medio rural la proporción de varones (p = 0,015) y el
Entre las limitaciones del estudio cabe señalar que la distribución
Grado de control observado (p < 0,001).
de algunas variables en la muestra, como el nivel educativo, produce subgrupos muy dispares en número de sujetos, lo que puede
La regresión lineal mostró asociación entre mejor control de la TAO
producir sesgos a la hora de valorar su influencia sobre la variable
y la residencia en medio rural (t = 4,2; p < 0,001) y el número de
dependiente. Por otra parte, como en cualquier estudio retrospecti-
personas que constituían la red de AS (t = 2,1; p = 0,04). Esta re-
vo, los datos obtenidos de las historias clínicas están limitados por el
lación no se constataba cuando se consideraba la variable AS como
grado de adecuada cumplimentación de los mismos. En este caso,
cualitativa. Tampoco se demostró asociación con las demás variables
los registros informáticos del tratamiento anticoagulante permiten
consideradas.
confiar en su fiabilidad.
DISCUSIÓN
Como es lógico, los valores obtenidos se corresponden con los con-
A pesar de ser uno de los tratamientos farmacológicos sometido a
troles realizados. Eso limita considerablemente la valoración de una
monitorización más intensa, la no adherencia al TAO ocurre en un
terapia cuyo fundamento es el mantenimiento a lo largo del tiempo
grado sustancial17.
No hemos encontrado estudios que analicen
de una determinada actividad, en este caso la actividad anticoagu-
expresamente la relación entre AS y los resultados del control del
lante. Sin embargo, cualquier otra medida que se utilice presenta la
tratamiento anticoagulante, aunque sí existe en la literatura alguna
misma limitación, ya que no existe ninguna medida continua que
muestra de cómo un mayor aislamiento social puede producir una
permita conocer la situación real del paciente a lo largo del tiempo
menor adherencia al TAO18, un peor control del mismo19, e incluso
en lo referente a su Grado de control del TAO.
una menor prescripción por parte de los facultativos20. El presente
estudio permite afirmar que la vertiente cuantitativa del AS conside-
La posibilidad de mejorar el resultado de tratamientos que conllevan
rado desde la perspectiva estructural parece mejorar los resultados
un cierto grado de complejidad a través de la mejora del Apoyo
de un tratamiento de cierta complejidad como es el TAO. Existen
social debería ser analizada por medio de estudios prospectivos en
datos sugestivos de mejores resultados sanitarios mediados por la
nuestro medio, al igual que el hecho apuntado de que la calidad
existencia de AS significativo, aunque cabe preguntarse si la cali-
del Apoyo social permitiera compensar un menor tamaño de la red
dad del citado apoyo, no medida en este análisis, influiría también
de apoyo.
en los resultados obtenidos21. Igualmente, existen algunos datos
que permiten relacionar peores resultados en la anticoagulación con
otras características de los pacientes, como puede ser la existencia
de demencia22 o un menor nivel cultural23, que pueden influir en la
adherencia al mismo, pero que en nuestro caso no han supuesto
variación significativa en el Grado de control.
PUNTOS CLAVE
Lo conocido sobre el tema
• El tratamiento anticoagulante oral (TAO) se utiliza ampliamente, precisando un seguimiento cuidadoso de la dosificación y pauta de administración.
• Diversas situaciones pueden influir en el resultado del tratamiento, tanto por dificultar su cumplimiento como por favorecerlo.
El mejor control conseguido en los pacientes residentes en el medio
rural es más difícil de explicar, puesto que no hemos encontrado
• En concreto, el apoyo social ha demostrado obtener mejores resultados sanitarios
en diferentes situaciones de enfermedad.
Lo que aporta este estudio
diferencias en las características sociodemográficas, e incluso en el
• El tamaño de la red de apoyo social mejora el grado de control del TAO.
AS, que permitan justificarlo. Entendemos que quizá una variable
• Igualmente, los residentes en el medio rural obtienen mejores resultados en el
no medida en este estudio, como la mayor cantidad de tiempo dis-
99
Orixinais
grado de control del TAO.
CADERNOS
Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral
de atención primaria
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Para saber de...
Actualización en Obesidad
Actualización en Obesidad
María José López-Villalta Lozano
Médica de familia. CS Présaras (A Coruña)
Alfonso Soto González
Endocrinólogo. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 101-107
1. INTRODUCCIÓN
Entre los factores ambientales y sociales que inducen obesidad se encuen-
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial consecuen-
tran: el estilo de vida, el comportamiento alimentario, que con frecuencia,
cia de la interacción del genotipo y ambiente. En la actualidad es la
se traduce en ingestas calóricas excesivas e hipergrasas, el tamaño de las
enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados.
raciones, la accesibilidad de los alimentos, el ritmo de vida, la incorporación
En las últimas décadas ha experimentado un progresivo y alarmante
de la mujer al mundo laboral, con el consecuente aumento de las comidas
incremento a nivel mundial que se acompaña de un incremento de
rápidas y el sedentarismo, entre otras.
morbimortalidad asociada1.
A nivel fisiológico se han descrito numerosas sustancias que interactúan inLa obesidad se considera un factor de riesgo para el desarrollo de
hibiendo o estimulando la ingesta de alimentos. Las principales sustancias
Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 y enfermedad cardiovascular, además
implicadas son la leptina, la grehlina y el neuropéptido Y (NPY). La leptina
de para ciertos tipos de cáncer. Su impacto sobre la morbimortalidad,
es una hormona sintetizada en el tejido adiposo que induce saciedad fisio-
la calidad de vida y el gasto sanitario la configuran como un importante
lógica. La grhelina es un importante factor orexígeno. El NPY es un péptido
problema de Salud Pública . Con frecuencia se subestima su diagnós-
que estimula el apetito y la ganancia de peso; su expresión está regulada
tico y atención en las consultas de Atención Primaria.
por la leptina. En la compleja regulación aptetito-saciedad existen otros
2,3
muchos factores implicados (Tabla 1).
2. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA
La obesidad es un proceso de patogenia compleja, aún no claramente
TABLA 1
establecida, en la que están implicados factores genéticos y ambientales y
Factores que intervienen en la regulación del apetito-saciedad
que se manifiesta por una expansión patológica de los depósitos adiposos
Factores estimulantes del apetito:
Factores Saciantes:
corporales.
OREXIGÉNICOS
ANOREXIGÉNICOS
Grhelina
Leptina
NPY (Neuropéptido Y)
POM (Propiomelanocortina)
AgRP (Péptido relacionado con el agutí)
CART (Transcriptor regulado por cocaína
gético crónico relacionado casi siempre con factores ambientales modifi-
Orexinas
y anfetamina)
cables como la actividad física y la dieta, junto a factores hormonales en-
Galanina
MSH (Hormona estimuladora de mela-
MCH (hormona concentradoramelato-
nocitos)
nina)
CRH (Hormona liberadora de corticroto-
GABA (Acido gammaaminobutírico)
pina)
Endocannabinoides
TRH (Hormona liberadora de tirotropina)
La expansión de la grasa corporal es consecuencia de un disbalance ener-
dógenos, en un individuo predispuesto genéticamente. El factor genético
justifica un pequeño porcentaje de la obesidad: el 1,8% de los obesos
adultos y hasta el 6% de los niños con obesidad severa tienen obesidad
monogénica dominante causada por mutaciones en el gen del receptor 4
de la melatonina (MCR4)4.
GLP (Péptidos afines al glucagón)
Serotonina, noradrenalina
Colecistoquinina
En los últimos años se han llevado a cabo importantes descubrimien-
El tejido adiposo ha sido considerado clásicamente como un depósi-
tos sobre la compleja regulación del apetito-saciedad que aún no están
to inerte con función de reserva energética exclusivamente. En la ac-
aclarados en su totalidad. En la ingesta de alimentos intervienen factores
tualidad se conoce que tiene función secretora de diversas citocinas
psicológicos, sociales, hormonales y bioquímicos que se integran en el
llamadas adipocitocinas (factores producidos por el tejido adiposo
sistema nervioso central en el área hipotalámica (núcleos ventromedial y
que modulan la función de otros tejidos) que lo convierten en un
paraventricular).
verdadero órgano endocrino. En los últimos años se ha sugerido que
101 Para saber de...
CADERNOS
Actualización en Obesidad
de atención primaria
la obesidad y el Síndrome metabólico (SM) pueden ser enfermeda-
La relación obesidad/ mortalidad describe una curva en J. La menor
des inflamatorias ya que se asocian con marcadores de inflamación
mortalidad se localiza en poblaciones con un índice de masa corporal
crónica de bajo grado. Este estado probablemente sea secundario a
(IMC) entre 20 y 25 kg/m2 , la mayor parte de los estudios poblaciona-
la secrección de adipocitocinas. El aumento de determinadas adipo-
les12 observan un incremento de la mortalidad con IMC superiores de
citocinas: IL-6 (Interleucina-6), TNF-a (Factor de necrosis tumoral-a),
25 kg/m2 que es modesto hasta 30 kg/m2. El mayor riesgo en cuanto
PAI-1(inhibidor del acitvador tisular del plasminógeno), reactantes
a mortalidad y acortamiento de la esperanza de vida es para el paciente
de fase aguda (PCR) y fibrinógeno se relaciona con resistencia in-
obeso con un IMC> 40. Existen muchas evidencias de que la obesidad
sulínica, disfunción endotelial y arterioesclerosis5, que dan lugar al
moderada da lugar a un aumento de la mortalidad de causa vascular,
exceso de riesgo cardiovascular de estos pacientes.
debida a la asociación con otros factores de riesgo como dislipemia, hipertensión arterial, insulinoresistencia y diabetes. La distribución visceral
3. EPIDEMIOLOGÍA
o abdominal de la grasa corporal se correlaciona mejor con el riesgo de
En las últimas décadas se ha observado un continuo y alarmante au-
cardiopatía isquémica que la cantidad de grasa total.
mento de la obesidad a nivel mundial. En Estados Unidos se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública ya que
5. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
ha aumentado desde la encuesta de salud NHANES II (National Health
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial definida por una
and Nutrition Examination Survey: 1976-1980) desde un 25% a un 35
expansión de los depósitos de grasa corporal más allá de los límites fisio-
6
% en la NHANES III (1990-94) . Esta tendencia se ha constatado en
lógicos. Este incremento se considera patológico cuando supera el 20%
Europa y en todos los países desarrollados o en vías de desarrollo. El
en varones y el 30% en mujeres. La grasa corporal puede ser determi-
marcado ascenso de prevalencia ha llevado a la OMS ha considerar la
nada mediante técnicas de valoración de la composición corporal: absor-
obesidad como la pandemia del siglo XXI.
ciometría con rayos X de doble energía (DXA), impedancia bioeléctrica
(BIA), densitometría hidrostática, TAC, RMN. Estos métodos son caros y
España se sitúa en un punto intermedio de prevalencia entre los paí-
poco accesibles, por lo que tienen poca aplicabilidad clínica. En la prác-
ses nórdicos, Francia y Australia que presentan los niveles más bajos y
tica diaria se utilizan métodos antropométricos, considerados indicadores
EEUU y los países del este, que en la actualidad son los que presentan
indirectos del exceso de grasa para el diagnóstico de obesidad.
una prevalencia más elevada. En nuestro país la prevalencia en adultos se sitúa en torno a 15,5% (17,5% en mujeres y 13,2% en varo-
5.1. Obesidad general
nes) según los resultados del estudio Dorica7 realizado a nivel estatal
El método aceptado a nivel internacional en la actualidad para el diag-
el 2005 con datos obtenidos sobre diversos estudios epidemiológicos
nóstico y clasificación de la obesidad es el IMC o Índice de Quetelet. El
institucionales realizados en nuestro país y en diversas comunidades
IMC es un buen indicador indirecto de adiposidad general en la pobla-
autónomas. Las comunidades del noroeste y sudeste del país, junto
ción general (excepto en sujetos muy musculados, ancianos, niños o
con Murcia y Canarias, son las que presentan proporciones más eleva-
embarazadas). Se usa para el diagnóstico de obesidad por su sencillez,
das de sujetos obesos. Otros factores que influyen el la prevalencia son
reproductibilidad y bajo coste. El IMC se define como el cociente entre el
el sexo femenino, bajo nivel de instrucción y la edad.
peso en kilogramos y la talla en metros elevada al cuadrado.
IMC = Peso (en kilogramos) / Talla (en metros)2
Se observa un aumento de prevalencia con la edad: así en la población
mayor de 65 años no institucionalizada se sitúa en torno al 35%8. En
Se considera obesidad los sujetos con IMC superiores a 30 kg/m2 y so-
Galicia, según los resultados de la última encuesta nutricional realizada
brepeso entre 25 y 29,9 kg/m2. En la tabla 2 se muestra la clasificación
en 20079, la obesidad alcanza al 23% de la población (25% en muje-
de la obesidad según el IMC en adultos de acuerdo a los criterios de la
res y 21,5% en varones).
SEEDO 200711.
La prevalencia de obesidad infantil también se ha visto incrementada
TABLA 2
de forma preocupante. En el estudio enKid se estima la prevalencia de
Criterios SEEDO 2007 para definir la obesidad según el (IMC) en adultos11
obesidad en torno al 14%10.
Grado de obesidad
Valor del IMC (kg/ m2)
Normopeso:
18,5 - 24,9
Sobrepeso I
25,0 - 26,9
La obesidad se considera un factor de riesgo para el desarrollo de dia-
Sobrepeso II ( preobesidad)
27,0 - 29,9
betes mellitus tipo 2 (DM-2) y enfermedad cardiovascular además de
Obesidad de grado I
30,0 - 34,9
Obesidad de grado II
35,0 - 39,9
Obesidad de grado III (mórbida)
40,0 - 49,9
Obesidad de grado IV ( extrema)
> 50
4. MORBILIDAD. MORBIMORTALIDAD
para ciertos tipos de cáncer, por lo que se ha convertido en la segunda
causa de mortalidad prematura y evitable después del tabaco2,11.
102 Para saber de...
CADERNOS
Actualización en Obesidad
de atención primaria
5.2. Obesidad abdominal o central
Es importante subrayar que en las guías clínicas se recomienda la me-
El patrón de distribución anatómico de la grasa corporal presenta una cla-
dida del PC en personas con un IMC entre 18,5 y 35 kg/m2, ya que el
ra relación con el riesgo metabólico y cardiovascular. Así la acumulación
riesgo de morbimortalidad asociado está en relación exponencial con la
central en la región abdominal es el patrón llamado androide, por ser
magnitud del exceso de grasa y no añade valor predictivo al riesgo ya
típico de varones. El acumulo de grasa puede disponerse a nivel subcutá-
proporcionado por un IMC superior a 35 kg/m2, tal y como se observa
neo y a nivel perivisceral, siendo esta disposición la que se asocia con
en la tabla 4.
un aumento del riesgo. En el patrón ginoide el acúmulo se produce en
los glúteos, caderas y muslos, predomina en mujeres y no se relaciona
TABLA 4
con el riesgo cardiovascular, incluso se ha considerado que es protector.
Riesgo relativo de presentar comorbilidades asociadas al exceso de peso y
a la distribución del tejido adiposo11. Consenso SEEDO
En la práctica clínica se utilizan medidas antropométricas como indicadores indirectos de distribución de grasa como el perímetro de cintura
IMC (kg/m 2)
(PC), la relación circunferencia de cintura y cadera (CC), la relación entre
Grado
obesidad
la cintura y la talla.
El PC se considera un buen indicador indirecto de acumulación de grasa
visceral y en la actualidad es la medición indicada en los consensos y
guías clínicas para definir la obesidad abdominal o central. Según múltiples estudios la circunferencia de cintura se asocia con el riesgo y mortalidad cardiovascular13. Se mide, en la línea media entre el margen costal
inferior y la espina ilíaca anterosuperior, en bipedestación y en un plano
Normopeso
18,5-24,9
-
Perímetro de cintura
Varón <102 cm
Mujer <88 cm
Varón >102
cm
Mujer >88
cm
Normal
Ligeramente
aumentado
Sobrepeso
25-29,9
-
Aumentado
Alto
Obesidad
30-34,9
I
Alto
Muy alto
Obesidad
35-39,9
II
Muy alto
Muy alto
Obesidad
mórbida
≥ 40
III
Muy alto
Muy alto
14
paralelo al suelo tras una espiración poco profunda .
Se consideran patológicos valores ≥ 102 cm en el varón y ≥ 88 en la
6. ALTERACIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
mujer (Criterios NCEP/ATP III: National Colesterol Education Program /
En un número reducido de sujetos la obesidad es secundaria a causas
Adult Treatment Panel III ) o ≥ 94 cm en el varón y ≥ 80 cm en la mujer
conocidas como síndromes malformativos genéticos, patologías endocri-
según los criterios de la IDF (International Diabetes Federation)16. En re-
nas o bien a causas iatrógenas por el uso de diversos fármacos (Tabla 5).
15
cientes publicaciones de consenso se subraya la importancia de adaptar
estos puntos de corte a las diferentes poblaciones17. En la tabla 3 se
TABLA 5
muestran los puntos de corte de PC propios para la población europea y
Principales causas de obesidad secundaria
asiática para el diagnóstico de obesidad central.
Síndromes genéticos
• Síndrome de Prader Willi
• S. de Laurence-Moon-Bieldt
TABLA 3
• S. de Alstrom
Recomendaciones actuales de perímetro de cintura para diagnóstico de
obesidad central por organización17
*Circulation 2009 ;120:1640-45
• S. de Albright
• S de Cohen
• S. de Carpenter
Perímetro de cintura recomendado para diagnóstico de obesidad central
Población
Organización
Hombres
Mujeres
Europid (origen
europeo)
IDF
≥94 cm
≥ 80 cm
Caucasiana
OMS
≥ 80 cm(riesgo
elevado)
≥94 cm
(riesgo alto)
≥ 102 cm
(riesgo muy elevado)
≥ 88 cm A
(riesgo muy elevado)
Alteraciones hormonales
• Hipotiroidismo
• Síndrome de Cushing
• S. de ovario poliquístico
• Insulinoma
• Síndrome de Stein-Leventhal
• Ciertas lesiones hipotalámicas
Fármacos
• Insulina y antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, meglitinidas.
• Corticoides
Estados Unidos
AHA/NHLBI(ATP-III)
≥ 102 cm
≥ 88 cm
Europea
ESC
≥ 102 cm
≥ 88 cm
• Antipiscóticos tipo Fenotiazida
Asiática (incluye Japón)
IDF
≥ 90 cm
≥ 80 cm
• Anticomiciales: Valproato
Asiática
OMS
≥ 90cm
≥ 80 cm
Japonesa
• Antidepresivos triciclícos
• Anticonceptivos orales
Japanese obesity
Society
≥ 85 cm
≥ 90 cm
IDF (International diabetes federation) OMS (Organización mundial de la salud) AHA/NHLBI( American
Heart Association/ National heart ,lung and blood Institute) ESC (European cardiovascular societies)
103 Para saber de...
• Litio, ciproheptadina
Abandono del hábito tabáquico: Aumento de peso variable (2-10 kg)
Numerosas enfermedades se han asociado a la obesidad, entre las
que destacan la DM-2, la dislipemia, la hipertensión, la enfermedad
CADERNOS
Actualización en Obesidad
de atención primaria
coronaria y cerebro-vascular, la colelitiasis, la osteoartritis y ciertos tipos
definiciones por diversas organizaciones en la última década. En 2009
de cáncer. Las más importantes se recogen en la tabla 6.
se publicó un consenso de todas ellas para la armonización del diagnóstico de SM 17 (Tabla 7). Es necesaria la presencia de 3 de los 5
criterios y recomiendan el uso de los puntos de corte específicos para
TABLA 6
Alteraciones asociadas a la obesidad
Metabólicas
las diferentes poblaciones mostradas en la tabla 3.
• Resistencia a la insulina
TABLA 7
• Diabetes mellitus tipo 2
Criterios para el diagnóstico clínico de Síndrome metabólico11
• Síndrome metabólico
Criterio
Punto de corte
• Dislipemia aterogénica
Perímetro de cintura elevado*
Según población específica
Aumento de triglicéridos
≥ 150 mg/dl
c-HDL descendido
< 40 mg/dl en varones< 50 mg/dl en mujeres
• Enfermedad cerebrovascular
Incremento de la tensión arterial
≥ 130 sistólica y/o diastólica ≥ 85 mm Hg
• Insuficiencia cardiaca congestiva
Elevación de la glucosa
≥ 100 mg/dl
• Hiperuricemia
Cardiovasculares
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía isquémica
• Trombosis periférica
• Hipercoagulabilidad
Respiratorias
• Síndrome hipoventación/obesidad
7. VALORACIÓN DEL PACIENTE OBESO
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
La valoración del paciente ha de ser completa y minuciosa para deter-
• Asma
minar:
Digestivas
- Diagnóstico y grado de obesidad (medición de IMC)
• Colelitiasis
• Esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis
• Reflujo gastroesofágico, hernia de hiato
Musculoesqueléticas
- Tipo de distribución de la grasa corporal (medición del perímetro de
cintura)
- Posibles factores predisponentes: ambientales, genéticos, secunda-
• Osteoartropatías
rios a patología subyacente o terapéuticos.
• Deformidades óseas
Alteraciones de la mujer
- Patología asociada y las comorbilidades presentes en el sujeto obeso.
• Disfunción menstrual
• Síndrome de ovario poliquístico
• Infertilidad
7.1. Anamnesis
• Aumento de riesgo perinatal
Deberá incluir los antecedentes familiares, personales, evolución del
• Incontinencia urinaria
peso (inicio de la obesidad, peso máximo y mínimo, oscilaciones en los
Otras alteraciones
• Insuficiencia venosa periférica
intentos por bajar de peso), actitud ante la ingesta (picoteo, ansiedad,
• Enfermedad tromboembólica
apetito, vómitos, tristeza,….), encuesta alimentaria para valorar los hábi-
• Cáncer (mujer: útero, mama, vesícula y ovario. Varón: colon, recto y próstata)
tos alimentarios (registro de 24 horas, encuestas de frecuencia), valo-
• Hipertensión endocraneal benigna
ración de la actividad física realizada y la motivación para perder peso.
• Acantosis nigricans
• Trastornos del comportamiento alimentario
• Depresión
7.2. Exploración física
• Disminución de la autoestima y calidad de vida
Se recomienda una exploración física, con el objetivo de identificar los
síntomas y signos propios de la obesidad y su patología asociada. De-
Existe una clara asociación entre obesidad y DM-2 que ha sido de-
berá incluir:
mostrada en múltiples y diversos estudios publicados18. En recientes
- Antropometría: peso, talla, IMC y PC
estudios se constata que más del 80% de los pacientes diabéticos
- Tensión arterial medida con manguitos adaptados a sujetos obe-
19
presentan obesidad . El riesgo de padecer DM-2 es directamente proporcional al IMC. La diabesidad es un término acuñado por algunos
autores para definir ésta asociación.
sos
- Datos generales de obesidad: hábito y morfotipo de su aspecto
general, presencia de soplos, presencia de alteraciones abdominales como hepatomegalia, hernias o eventraciones, edemas o
El síndrome metabólico (SM) es una entidad clínica que reúne a un
problemas de insuficiencia vascular periférica, deformidades arti-
conjunto de factores de riesgo que incluye la obesidad abdominal, la
culares, presencia de estrías, plétora facial o intertrigo, alteracio-
dificultad en la utilización de glucosa (resistencia insulínica), la dislipe-
nes de genitales externos como micropene , etc.
mia aterogénica y la hipertensión arterial. Aunque su patogenia no ha
- Datos de resistencia insulínica: acantosis nigricans
sido aclarada por completo se relaciona con un alto riesgo de desa-
- Datos discriminatorios para descartar Cushing: debilidad proximal,
rrollar DM-2 y enfermedad cardiovascular. Se han propuesto múltiples
104 Para saber de...
fragilidad capilar, hipertensión diastólica y estrías rojo-vinosas.
CADERNOS
Actualización en Obesidad
de atención primaria
7.3. Estudios complementarios
hidratos carbono, las hiperproteicas y las bajas en grasa.
Las exploraciones complementarias se dirigen a descartar o confirmar
Las dietas de bajo contenido en hidratos de carbono (dieta tipo At-
la presencia de comorbilidad. En el ámbito de Atención Primaria in-
kins) plantean reducciones del aporte de hidratos de carbono (20%),
cluiría la realización de analítica general (que incluya glucosa, patrón
siendo libre el consumo de grasas y proteínas. La pérdida de peso es
lipídico, función renal, hemograma, función hepática y microalbumi-
rápida y se justifica por la monotonía de la dieta y el poder saciante de
nuria), además de un electrocardiograma, ampliándose según la sos-
las proteínas. Se desconoce su seguridad a largo plazo. Se ha mostra-
pecha clínica.
do eficaz en recientes estudios para la disminución de peso y mostrar
efectos beneficiosos sobre la resistencia insulínica. Su efecto sobre
8. TRATAMIENTO
el perfil lípidico y el control metábolico es inferior a los conseguidos
El tratamiento de la obesidad debe plantearse de forma integral, utili-
por la dieta mediterránea, mientras la reducción de peso es similar
zando todos los recursos terapéuticos disponibles, sin limitarse a es-
en ambas dietas21.
trategias aisladas. El objetivo del tratamiento es conseguir una disminución de peso mantenida en el tiempo y evitar futuras ganancias
Las dietas hiperprotéicas limitan los aportes de grasas y carbohidratos
ponderales para mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad.
con ingestas elevadas de proteínas. Es posible que el efecto saciante
Las opciones terapéuticas actuales son: el tratamiento dietético, la ac-
provoque una disminución de la ingesta, con la consecuente restricción
tividad física regular, el tratamiento farmacológico y el tratamiento con-
calórica. Las dietas bajas en grasas son las que contienen menos del
ductual. En casos graves y que reúnan los criterios consensuados se
20% de grasa. Presentan bajos niveles de adherencia por la baja pala-
plantea la inclusión en un programa de cirugía bariátrica.
tabilidad de la dieta.
8.1. Tratamiento dietético
La adherencia al plan dietético es el factor más decisivo para conseguir
El plan de alimentación junto con la actividad física y el ejercicio son
una pérdida ponderal significativa23,22. Recientemente un ensayo clínico
los pilares básicos para conseguir un balance energético negativo, es
demuestra que las dietas hipocalóricas con diferente reparto de nu-
decir que el aporte calórico de la dieta sea inferior al gasto energético.
trientes consiguen disminuciones de peso similares23.
La dieta debe ser individualizada, equilibrada y adecuada para su edad,
sexo, actividad desarrollada y patologías asociadas.
8.2. Actividad física y ejercicio
Se define como actividad física cualquier movimiento corporal que
Se recomiendan las dietas hipocalóricas equilibradas, que son las que
aumente el gasto energético. El ejercicio físico incluye las actividades
crean un déficit de 500-100 kcal respecto a la dieta habitual y que
voluntarias, planificadas y repetidas orientadas a la mejora del estado
puede conseguir pérdidas del 8-10% del peso inicial al cabo de seis
físico de individuo. La actividad física y el ejercicio siempre deben reco-
meses. La reducción de 500 kcal/día supone reducciones de peso en
mendarse junto al plan dietético, pues de forma conjunta se alcanzan
torno a 0,45 kg por semana20. La distribución de macronutrientes es la
mejores reducciones ponderales24 y el ejercicio contribuye al manteni-
distribución recomendada en una dieta equilibrada: el 50-55% de las
miento del peso perdido a largo plazo. La actividad física regular ade-
calorías de la dieta deben ser aportados por los hidratos de carbono,
más presenta importantes beneficios para la salud.
grasas menos del 35% (saturadas por debajo del 7%, monoinsaturadas 15-20% y poliinsaturadas en torno al 5-10%) del total energético
El plan de actividad física en sujetos obesos debe ser individualizado e
diario. La dieta mediterránea hipocalórica es una buena opción por sus
iniciarse de forma progresiva. La primera medida es reducir el seden-
beneficios sobre la salud cardiovascular ampliamente demostrados. En
tarismo recomendando subir escaleras, no utilizar el coche o prescindir
las dietas muy bajas en calorías el aporte es inferior a 1000 kcal/día.
del uso del mando a distancia. Conforme mejore su capacidad funcio-
El uso de estas dietas suele realizarse en el ámbito hospitalario ya que
nal comenzar con ejercicio como caminar deprisa, nadar, bicicleta es-
requieren un control médico estricto.
tática, etc. La recomendación actual para adultos es la realización de al
menos 30 minutos diarios de actividad física14. Esta intervención puede
Otras recomendaciones generales incluyen: el aumento del consumo
prevenir el aumento de peso pero proporciona una reducción ponderal
de cereales integrales y de fibra, uso prioritario de aceite de oliva sobre
moderada. Realizar más de 250 minutos de ejercicio a la semana se
otras grasas, restringir el consumo de grasas saturadas, disminuir con-
asocia con pérdidas de peso significativas25.
sumo de alimentos y bebidas azucaradas, consumo de proteínas de
alto valor biológico y menor contenido graso (pescado, carnes magras,
8.3. Tratamiento farmacológico
lácteos desnatados, legumbres y cereales) y huir de las dietas milagro.
La indicación de tratamiento farmacológico no debe utilizarse como
una opción terapéutica aislada, sino de forma complementaria al trata-
En los últimos años existe controversia sobre los efectos de otras dietas
miento dietético y ejercicio. Los criterios de indicación de tratamiento
con diferentes proporciones de nutrientes como las dietas bajas en
farmacológico se recogen en la tabla 8.
105 Para saber de...
CADERNOS
Actualización en Obesidad
de atención primaria
gica y la ausencia de patología psiquiátrica mayor, retraso mental, alte-
TABLA 8
11
Criterios de indicación tratamiento farmacológico
raciones del comportamiento alimentario o abuso de alcohol o drogas.
-IMC > 30 Kg/m2
-IMC > 27 Kg/m2 con comorbilidades asociadas + 2 factores de riesgo*
Las técnicas quirúrgicas incluyen:
• Técnicas restrictivas que reducen la cavidad gástrica como la gas-
En la actualidad disponemos de un único grupo de fármacos con indicación aprobada para el tratamiento de la obesidad: los inhibidores de
troplastia vertical anillada o bandeada y la banda gástrica ajustable.
Conllevan mala calidad de vida posterior.
la lipasa pancreática (orlistat). En 2007 fue retirado del mercado euro-
• Técnicas malabasortivas. Derivan los alimentos a porciones distales
peo el rimonabant (antagonista de receptores endocannabinoides) por
del intestino sin absorber. En desuso por las deficiencias nutricionales
la comunicación con casos de depresión asociada a suicidio y a principios de 2010 la sibutramina (inhibidor de la recaptación de serotonina
y adrenalina) por aumento de eventos cardiovasculares.
secundarias.
• Técnicas mixtas. Combinan reducción gástrica con algún tipo de derivación intestinal. Las más representativas son el bypass gástrico Roux en Y.
El orlistat es un fármaco de acción periférica que inhibe las lipasas gás-
La cirugía bariátrica presenta complicaciones graves con mortalidad pe-
trica y pancreática. Reduce la absorción de grasa de la dieta en un
rioperatoria variable pero no despreciable. En los últimos años con el
30% y por tanto el aporte energético total. La dosis habitual es de
uso de la cirugía laparoscópica se ha reducido parte de la morbimorta-
120 mg antes de las principales comidas. Su uso se debe acompañar
lidad asociada.
de restricción en el consumo de grasa. Presenta efectos secundarios
frecuentes: flatulencia, heces oleosas y aumento del número de depo-
Otra opción terapéutica es el balón intragástrico, que consiste en la co-
siciones, estos efectos disminuyen después de las primeras semanas
locación de un balón de suero en la cavidad gástrica que produce sacie-
de tratamiento. Contraindicado en enfermedades gastrointestinales o
dad. No se dispone de datos de su seguridad y resultados a largo plazo.
Inflamatorias intestinales, malabsorción y embarazo. En la actualidad se
comercializa en dosis de 60 mg dispensado en las oficinas de farmacia
TABLA 9
sin receta médica.
Criterios de derivación de pacientes con obesidad27
- IMC > 40 Kg/m2
Existen múltiples moléculas en fase de investigación clínica de diferen-
- IMC > 35 Kg/m2 + 2 factores de riesgo*
te mecanismo de acción como leptina recombinante, antagonistas de
- CC >102 cm en varones y 90 cm en mujeres + 2 factores de riesgo*
la grhelina, liraglutida, tesofesina, exenatide, bupropión entre otros. En
*DM, HTA, Dislipemia, SAOS (Síndrome Apnea obstructiva del sueño)
2010 se ha publicado los resultados de un ensayo clínico con lorcaserina (inhibidor selectivo del receptor 2c de la serotonina). La lorcaserina
9. Criterios de derivación
se asocia a disminuciones de peso y de marcadores de riesgo cardio-
Existe en los últimos años una preocupación creciente por el progresivo
vascular significativos, aunque la disminución de peso es moderada
aumento de la prevalencia de obesidad registrado a nivel mundial. En
26
2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la Estrategia
presenta mejor perfil de seguridad .
Mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud2, solicitando
8.4. Tratamiento conductual
que los estados adoptaran la estrategia a sus entornos socioculturales.
El tratamiento conductual engloba un conjunto de técnicas psicológicas
En España el Ministerio de Sanidad y Consumo presentó en 2005 la
y habilidades para promover la motivación del sujeto obeso y la adop-
Estrategia para la Nutrición, actividad física y prevención de la obesidad
ción de estilos de vida saludables en relación el patrón alimentario y la
(NAOS)29. Propone como meta fundamental fomentar una alimenta-
actividad física. El paciente debe identificar los riesgos que conlleva la
ción saludable e impulsar la práctica regular de la actividad física para
obesidad y los beneficios de la reducción de peso. Deben fijarse obje-
combatir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y
tivos realistas y es el sujeto obeso el que debe decidir su implicación y
con ello reducir la morbilidad y mortalidad asociada.
ritmo a seguir según su grado de motivación
Los ámbitos de actuación para prevenir la obesidad incluyen práctica8.5. Cirugía bariátrica
mente a toda la sociedad: el ámbito familiar, el comunitario, el escolar,
El tratamiento quirúrgico de la obesidad es conocido como cirugía ba-
el sanitario, el empresarial, los medios de comunicación, las sociedades
riátrica. Es un tratamiento con buenos resultados a largo plazo pero no
científicas y las instituciones públicas.
exento de riesgos. Está indicada en pacientes adultos con obesidad
mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) o con IM > 35 kg/m2 en presencia de co-
En esta misma dirección, en Galicia se diseñó el programa PASEA: Pro-
morbilidades mayores, más de cinco años de evolución y fracaso de los
grama Galego de Actividades Saludables, Ejercicio e Alimentación enmar-
tratamientos convencionales27 . Es imprescindible la estabilidad psicoló-
cado en el Plan de Saúde 2006-2009 de la Consellería de Sanidade30.
106 Para saber de...
CADERNOS
Actualización en Obesidad
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Sanidade. Plan de Saúde 2006-2009. Xunta de Galicia.
Para saber de...
El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria
El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la
Atención Primaria
Adrián Vázquez Mascato
María Gema Rivera González
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS
Elviña-Mesoiro. A Coruña
Enfermera. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña.
Carmen Hernández Tuda
Francisco Javier Maestro Saavedra
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS ElviñaMesoiro. A Coruña
Médico de Atención Primaria. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 108-111
en pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser muy
RESUMEN
Palabras clave: Uso Vía Subcutánea
resolutiva para la práctica diaria en nuestras consultas y urgencias de
los centros de salud.
INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la atención primaria de salud el uso de la vía subcu-
INDICACIONES
tánea suele quedar circunscrito a los pacientes oncológicos con pro-
Las principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes1,3:
gresión de enfermedad que precisan un abordaje paliativo, mientras
- Náuseas y vómitos incontrolados.
permanezcan en el domicilio.
- Disfagia o incapacidad para deglutir.
- Oclusión intestinal no subsidiaria de tratamiento quirúrgico.
Aun así, en nuestro día a día, la utilización de esta vía sigue siendo no-
- Bajo nivel de conciencia.
tablemente inferior a otras vías de acceso tales como la intramuscular
- Agitación.
1
y/o la intravenosa .
- Convulsiones.
- Deficiente control de síntomas con medicación oral.
El hecho de que tradicionalmente se hayan empleado otras vías nos
- Situación de agonía.
obliga a profundizar en la búsqueda de alternativas con similar efectivi-
- Sedación paliativa.
dad y con menor impacto sobre el paciente. Desde esta perspectiva la
- Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a
vía subcutánea aparece como una posibilidad a tener muy en cuenta en
administrar, como el resto de vías parenterales.
múltiples situaciones, no reservándose únicamente al paciente en fase
terminal, considerándose como alternativa para el tratamiento cuando
CONTRAINDICACIONES
otras vías de administración son inapropiadas, inadecuadas o cuando
- Estados de shock.
los síntomas precisen mayor control que el obtenido por vía oral.
- Coagulopatías graves.
- Anasarca.
Esta vía se puede utilizar de manera intermitente o continua (de elección), administrando la medicación a través de una palomilla, mediante
VENTAJAS1,3
sistemas de infusión. La infusión continua subcutánea se utiliza habi-
- Es una alternativa a la vía oral que no limita la autonomía del paciente.
tualmente en unidades de cuidados paliativos, siendo escasas las refe-
- Evita o disminuye la ingesta de un número excesivo de comprimidos.
rencias a utilización en atención primaria (AP)2. Pero dada la facilidad,
- Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
efectividad y eficiencia de la técnica, no existen razones para no incor-
- Presenta menos efectos secundarios que la vía intravenosa siendo
porarla a la práctica diaria de dichos equipos.
igual de efectiva.
- Comparada con la vía intramuscular es menos dolorosa.
Por lo tanto, pensar que la vía subcutánea queda relegada para su uso
- Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.
- No necesita heparinización.
Correspondencia
Adrián Vázquez Mascato
Avda. Ernesto Che Guevara 40 C 2º izda 15172 Perillo-Oleiros A Coruña.
[email protected]
108 Para saber de...
- No necesita hospitalización.
INCONVENIENTES
- Inflamación o irritación local. Es la complicación más frecuente. Suele
CADERNOS
El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria
de atención primaria
resolverse cambiando el lugar de punción.
hematoma,…) que comprometan la absorción de medicación o la sali-
- Salida de la palomilla del punto de inserción.
da accidental de la palomilla. Para finalizar se coloca un apósito donde
- Reacción alérgica con las palomillas metálicas o a la medicación ad-
hemos apuntado la fecha de colocación (Figura 2).
ministrada.
- No se pueden utilizar todos los fármacos.
MÉTODO DE COLOCACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
La punción se realiza en el tejido celular subcutáneo. Se utiliza una
palomilla de calibre 21G-27G1,3,4. En su defecto es posible utilizar un
catéter de teflón (Abbocath®) de calibre 18 (Figura 1).
FIGURA 2
Existen zonas donde no se debe de colocar el sistema de infusión3:
- Regiones previamente radiadas (la piel puede estar esclerosada con
menor irrigación).
FIGURA 1
- Lugares próximos a una articulación (disminuye la movilidad del paciente).
Esta indicado explicar el procedimiento al paciente y a la familia y su
- Piel dañada (infectada, inflamada, ulcerada…).
objetivo, solicitando su autorización.
- Miembros con edema (puede disminuir la absorción de medicamentos).
- Tejido mamario.
Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar
- Prominencias óseas (hay menos tejido subcutáneo).
la palomilla con suero fisiológico (aproximadamente 0.5 mililitros (ml))
o directamente con la medicación que vamos a administrar.
MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN
Hay dos técnicas diferentes de administración de fármacos por vía sub-
A continuación, se desinfecta la zona de punción con povidona yodada
cutánea:
o alcohol, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello
1. Infusión subcutánea intermitente (bolos o “bolus”).
(generalmente cara anterior del tórax, pared abdominal anterior, región
deltoidea, cara anterior de los muslos y región escapular en pacientes
agitados)3.
- No se debe administrar más de 2-3 centímetros cúbicos (cc) en
cada bolo.
- La medicación puede administrarse sin diluir.
- No es necesario heparinizar ni realizar lavado con suero después de
Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutáneo,
se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45º sobre la piel y se
coloca encima un apósito transparente (Tegaderm®, Hydrofilm®).
cada bolo.
- Las dosis de los medicamentos pueden administrarse de forma pautada a intervalos horarios regulares, o bien de forma puntual en el
momento en el que el paciente tenga agudización de su sintomato-
Se puede colocar una “corbata” con esparadrapo para fijar bien la aguja
logía (dolor, disnea,…).
o el teflón. Se procede a enrollar el extremo distal de la palomilla (el
- Es una modalidad que pueden usar los familiares o cuidadores.
propio plástico tiende a enrollarse siempre en el mismo sentido) y se
- Pueden aparecer efectos secundarios de la medicación tras la admi-
fija con un nuevo apósito transparente que nos permitirá el control periódico de la zona5, para la detección de problemas locales, (infección,
109 Para saber de...
nistración de una dosis.
- Es importante recordar que al administrar el fármaco quedará un
CADERNOS
El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria
de atención primaria
volumen “muerto” en el recorrido de la palomilla; ese volumen de
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
fármaco procederemos a “empujarlo” con suero fisiológico (en al-
El abanico de fármacos a nuestro alcance para poder utilizar por vía
gunos casos con la misma medicación) para asegurarnos de que la
subcutánea es muy amplio. Es importante que sepamos cuáles po-
totalidad de la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutáneo1.
demos usar en bolo y qué mezclas podemos utilizar en los infusores2.
2. Infusión subcutánea continua (Infusores o Syringe-Drivers)
No todos los medicamentos pueden ser administrados por vía subcutá-
- Los niveles plasmáticos de la medicación son más estables.
- Puede administrase un volumen de hasta 5 cc por hora.
nea debido a las reacciones cutáneas que pueden producir. Metamizol,
diazepam y clorpromazina están contraindicados por vía subcutánea1
(Tabla 1).
- Permite la combinación de diversos medicamentos, con lo que
se pueden tratar diferentes síntomas.
- No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o
ketorolaco.
- Se utilizan bombas de infusión que pueden ser elastoméricas
(“balón”), mecánicas (con mecanismo de jeringa) o electrónicas (con mecanismo de tipo peristáltico)1,3 (Figura 3).
TABLA 1
Medicamentos usados por vía subcutánea
FÁRMACOS
INDICACIÓN
PRESENTACIONES
DOSIS EN 24
HORAS(h)
N-Butilbromuro de
hioscina
-Estertores
-Secreciones respiratorias
-Obstrucción
intestinal
-Dolor
-Disnea
-Tos
-Diarrea
Ampolla de Buscapina®:
1 ml(20 mg/ml)=
20 mg
20 mg/4-6 h
- Si no se dispone de estos mecanismos de infusión, la medicación puede administrarse (diluida en suero o agua) por grave-
Cloruro Mórfico
Fotosensible
dad mediante microgotero.
- Si el paciente tiene dolor u otros síntomas agudizados en el
momento de iniciar la infusión continua, debe recibir una dosis
inicial “de carga” ya que la infusión continua puede tardar tiempo en ser efectiva.
Midazolam
-Convulsiones
-Sedación
Haloperidol
Fotosensible
-Náuseas y vómitos
-Agitación
-Delirio
Ampolla de 1 ml
de Haloperidol® 5
mg/1ml
Levomepromacina
No mezclar
-Delirio
-Agitación
Dexametasona
Fotosensible
Se puede mezclar
sólo con Morfina
-Dolor
-Disnea
-Astenia – Anorexia
-Vómitos
-Compresión
medular
-Obstrucción
intestinal
-Dolor
-Fiebre
Ampolla de Sinogan® de 1 ml: 1
ml (25 mg/ml)=
25 mg
Ampolla de Fortecortin® de 5 ml:
5 ml (8mg/ml) =
40 mg
Diclofenaco
No mezclar
FIGURA 3
Ketorolaco
No mezclar
SÍNTOMAS TRATABLES POR VÍA SUBCUTÁNEA
- Dolor.
Tramadol
- Agitación
- Náuseas, vómitos y diarrea.
- Secreciones excesivas.
- Convulsiones.
Si ha recibido
opioides:
0,5 mg/kg/día
cada 4h
Si recibe morfina
oral pautar la mitad
de la dosis y si la
recibía parenteral
igualar la dosis
De 10-15 mg/24
Ampollas de
Midazolam o Dormi- h en 6 dosis (cada
4 h)
cum®:
Si convulsión 10 mg,
3 ml(5 mg/ml)
si no cede repetir
=15 mg
Para sedación:
Bolo inicial de 15
mg y luego dosis
individualizada
Ampollas de:
1 ml 1%= 10 mg
1 ml 2%= 20 mg
2 ml 2%= 40 mg
Metoclopramida
Ampolla de Voltarén
®: 3 ml (25 mg/ml)
= 75 mg
-Dolor
Ampolla de Droal®
-Fiebre
o Toradol® de 1 ml:
1 ml ( 30 mg/ml) =
30 mg
-Dolor
Ampolla de Tramadol® de 2 ml: 2
ml (100 mg/ml) =
200 mg
Ampollas de
-Náuseas
Primperán® de 2
-Vómitos
ml: 2 ml (5 mg/ml)
Éxtasis gástrica por
compresión tumoral = 10 mg
Vida media de
8-12 h
Como antiemético:
12,5-20 mg/24 h
Resto: 5-30 mg/24
h
12,5-25 mg/24 h
repartido en 2 dosis
Individualizar según
indicación
Vida media 8 horas
75-150 mg/24 h
Dosis máxima de
90 mg/24 h
Vida media 6-8 h
100-400 mg/24 h
Vida media 4-6 h
30-60 mg/24 h
- Disnea y tos.
- Hipertensión intracraneal.
Se recomienda no mezclar más de tres medicamentos por el riesgo
- Fiebre y sudoración4.
aumentado de precipitación o inestabilidad de la solución resultante3.
110 Para saber de...
CADERNOS
El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria
Las mezclas de tres medicamentos más utilizadas en cuidados paliativos son:
de atención primaria
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hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y consiste en la ad-
paliativos. www.fisterra.com
ministración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo.
www.1aria.com
5.
Se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al
día, utilizando el abdomen como lugar de punción1.
Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosado
o suero glucosalino3.
Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes
para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes
para mantener una diuresis adecuada4. Debemos adaptar estas al nivel
de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20
y los 120 cc/hora.
111 Para saber de...
D. Quera, M. Roig, A. Faustino. Colocación y mantenimiento de una vía subcutánea.
FMC 2003; 10 (8):556-7.
Habilidades e Terapéutica
Serie coordinación 061:
PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
Serie coordinación 061: PROGALIAM. Modelo de
colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
Somoza Digón, Jorge
Mourente Díaz, Silvia
Médico de familia. Médico coordinador de la central de coordinación de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
Médico neurofisióloga del sanatorio quirúrgico Modelo de A Coruña
Contreras Martinón, Francisco
Chayán Zas, María Luisa
Médico de familia. Médico coordinador de la central de coordinación de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
Médico de familia. Jefa de servicio de Docencia de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 112-116
CASO CLÍNICO
Es un lunes de Octubre y son las 16:50 horas. Recibimos una llamada en la Central de Coordinación de Urxencias Sanitarias de Galicia
- Helicóptero medicalizado H-4 con base en Ourense con una isocrona
al punto de 20 minutos. Está inoperativo por condiciones meteorológicas adversas.
- 061 (CCUS) de un familiar de un paciente de 77 años de Cambados
- PAC de Cambados con médico y DUE de guardia.
(Pontevedra), que mientras caminaba por la calle sintió un mareo. La
- Hospital del Salnés (a unos 15 minutos del punto).
teleoperadora que recibe la llamada, tras preguntar lo que ocurre aplica
- Hospital de Montecelo de Pontevedra (a unos 25 minutos del punto).
el protocolo informático de mareo y al tratarse de un problema de salud
en vía pública la demanda es clasificada como emergencia por lo que
se la traspasa al médico coordinador encargado de las emergencias
(MER). El médico realiza la anamnesis correspondiente, detectando
que se trata de un paciente varón de 77 años que mientras paseaba
sufrió un episodio de mareo inespecífico con sudoración y sensación
de debilidad generalizada. El paciente está consciente y no refiere dolor
torácico ni disnea y sólo destaca como antecedente de interés una neoplasia de próstata intervenida quirúrgicamente. El médico coordinador
recomienda que el paciente se quede en reposo hasta que llegue la
asistencia, y ante cualquier nueva incidencia que ocurra, hasta nuestra
llegada, que nos vuelvan a llamar.
RECURSOS DE LOS QUE DISPONEMOS EN ESE PUNTO (Figuras 1, 2,
3 y 4):
FIGURA 1
- Ambulancia asistencial de Cambados (A-533), con 2 técnicos en
emergencias sanitarias (TES) y desfibrilador externo semiautomatico
(DESA), que tarda 2 minutos yendo directamente al punto donde
está el paciente.
- Ambulancia medicalizada de Pontevedra (AM-747) que tardaría unos
25 minutos al punto.
- Helicóptero medicalizado H-3 con base en Santiago de Compostela
con una isocrona al punto de 14 minutos. Está inoperativo por condiciones meteorológicas adversas.
Correspondencia
Jorge Somoza Digón.
Central de Coordinación de Urxencias sanitarias de Galicia - 061. Edificio
de Usos múltiples de la CRTVG. San Marcos. 15890.
(Santiago de Compostela -A Coruña-).
112 Habilidades e terapéutica
FIGURA 2
Serie coordinación 061:
PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
CADERNOS
de atención primaria
donde se encuentra el paciente). Aunque este no sea su hospital de
referencia, sí es su centro útil en el caso de precisar una angioplastia transluminal percutánea (ACTP), en un servicio de hemodinámica,
cuanto antes (Figura 5).
FIGURA 3
FIGURA 5
Recursos médicos en la ciudad de Vigo
A los 12 minutos de salir del PAC se encuentran la AM747 con la A-533
(donde va la médica del PAC acompañando al paciente por si es necesario realizar maniobras de soporte vital avanzado).
El médico de la ambulancia medicalizada confirma la sospecha diagnóstica de la médica del PAC e indica la necesidad de reperfusión.
Decide que la más adecuada por el tiempo de inicio de los síntomas, la
FIGURA 4
distancia al servicio de hemodinámica y las características del paciente
es la angioplastia primaria. Comentado el caso con el hemodinamista,
¿Ante esta situación qué le enviaría al paciente?
se acepta el paciente como código 1 (término que indica que el pacien-
Tras realizar el interrogatorio médico telefónico, el médico coordinador
te ha sido aceptado por el hemodinamista de guardia para realizar una
decide enviar una ambulancia asistencial con base en Cambados (A-
ACTP de manera urgente, por lo que se aplica el protocolo establecido)
533) con dos TES y que estima la llegada al punto en dos minutos.
y se realiza el traslado en la AM747 hasta el servicio de hemodinámica
Al llegar al punto uno de los TES nos informa de que el paciente ha mejo-
del Hospital Meixoeiro, llegando a este a las 18:17 horas.
rado del cuadro de mareo, está consciente y se encuentra muy sudoroso.
Decidimos derivar al paciente al PAC de Cambados por cercanía al punto.
Con este traslado directo al servicio de hemodinámica del Hospital
Meixoeiro sin pasar por su hospital de referencia (Hospital del Salnés)
Ocho minutos más tarde de la llegada al PAC, la médica solicita una
ni por el servicio de urgencias del Hospital Meixoeiro, conseguimos
ambulancia asistencial que la recoja para acompañar a este paciente,
ganar mucho tiempo para un paciente en que la premura en aplicarle
puesto que presenta dolor torácico con una TA de 110/70 mm Hg y
el tratamiento es fundamental para el pronóstico final y para salvar la
una frecuencia cardiaca de 46 lpm, evidenciándose en el ECG una
mayor cantidad de miocardio posible.
elevación del segmento ST en II, III y AVF.
A las 19:23 horas se produce una llamada a la CCUS desde el servicio
Ante el claro cuadro de sospecha de SCACEST (Síndrome Coronario
de hemodinámica del Hospital Meixoeiro solicitando el retorno al hos-
Agudo con Elevación del ST) decidimos, de acuerdo con la médico de
pital de referencia del paciente (Hospital Montecelo) en ambulancia
Cambados, que realizaremos transferencia con la ambulancia medica-
medicalizada tras haberle practicado una angioplastia primaria. En la
lizada de Pontevedra (AM-747), por la posibilidad de activar el proto-
misma se objetivó un tronco normal sin lesiones, con una lesión severa
colo PROGALIAM y que el paciente precise ser llevado al servicio de
en el segmento proximal de la descendente anterior (DA) y otra severa
hemodinámica del hospital Meixoeiro de Vigo (a unos 45 minutos de
en el segmento proximal de la circunfleja. Le realizan implante de stent
113 Habilidades e terapéutica
Serie coordinación 061:
PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
CADERNOS
de atención primaria
sobre DA proximal. Sobre la circunfleja no se realiza intervencionismo
hombro. En algunos pacientes como son los diabéticos (enfermedad
por mal calibre del vaso. El paciente se encuentra estable hemodiná-
más precoz), ancianos (enfermedad más severa) y en mujeres jóvenes
micamente.
(enfermedad menos obstructiva) el dolor puede manifestarse atípicamente como disnea brusca, epigastralgia o síncope.
Enviamos la ambulancia medicalizada de Mos AM-751, que realiza el
retorno de este paciente al hospital Montecelo, que es su hospital de
La efectividad del tratamiento del SCACEST está íntimamente relacionada
referencia.
con la precocidad del mismo. Para ello son esenciales tres aspectos:
reconocimiento de los síntomas por parte del paciente, acceso al sistema
COMENTARIOS DEL CASO
sanitario y evaluación clínica inicial adecuada.
En el año 2005 se pone en funcionamiento el programa gallego de
atención al infarto agudo de miocardio (PROGALIAM) con el objeti-
Tan solo el 50% de los pacientes que sufren SCACEST acuden al hospital
vo de disminuir la morbimortalidad del paciente con un infarto agudo
dentro de las primeras 4 horas del inicio de los síntomas. Los factores
de miocardio (IAM) mejorando su calidad de vida. Para conseguir ese
predictivos de retraso en la demanda de asistencia sanitaria se muestran
objetivo se revisaron y consensuaron los protocolos clínicos actuales
en la tabla 1.
sobre IAM en los distintos servicios, hospitales y niveles asistenciales. Se
elaboraron los protocolos organizativos necesarios para su integración
TABLA 1
funcional y se creó una red específica para la atención del paciente con
Factores predictivos de que se produzca retraso en la demanda de asistencia sanitaria de los pacientes que sufren síndrome coronario agudo2
síndrome coronario agudo (SCA).
Sexo femenino.
Tras la introducción de las unidades coronarias, el tratamiento fibrino-
Edad avanzada.
lítico supuso el avance más importante en el tratamiento del infarto
Bajo nivel socioeconómico.
agudo de miocardio con elevación del ST.
Los datos disponibles en la actualidad favorecen la aplicación de angio-
Grupos étnicos minoritarios.
Inicio de los síntomas entre las 6 de la tarde y las 6 de la mañana.
plastia transluminal percutánea (ACTP) frente a la fibrinolisis. La ACTP
tiene la importante limitación de la imposibilidad de disponer de la
El diagnóstico médico de sospecha de SCACEST se basa en la histo-
técnica en todos los hospitales debido a lo costes de los equipos, infra-
ria clínica, exploración física y en el electrocardiograma. Es importan-
estructura y personal con suficiente pericia para su realización con las
te valorar las características y antecedentes personales del paciente
máximas garantías.
(mayor sospecha si hay historia previa de cardiopatía isquémica,
sexo masculino, edad avanzada y existencia de factores de riesgo
En la actualidad en Galicia disponemos de 3 servicios de hemodinámi-
cardiovascular).
ca que funcionan 24 horas al día los 365 días del año. Están situados
en el Complejo hospitalario de A Coruña (CHUAC), Complejo hospitala-
Dentro de la exploración física son importantes la medida de TA,
rio de Santiago de Compostela (CHUS) y Hospital do Meixoeiro (Vigo).
frecuencia cardíaca y la palpación de pulsos periféricos. La inspección física nos puede mostrar afectación del estado general (sudora-
El IAM es una situación urgente en la que el tiempo entre el inicio de
ción, taquipnea, posición ante el dolor…). La auscultación cardíaca
los síntomas, el diagnóstico y tratamiento es clave. El tiempo constituye
suele ser normal y sólo en el caso de tratarse de infartos extensos
un factor determinante para el manejo de esta enfermedad, puesto que
podemos oír un ritmo de galope. La auscultación de un soplo de
significa salvar miocardio.
insuficiencia mitral es poco frecuente y puede traducir una etiología
isquémica por disfunción de músculo papilar o más raramente una
La mortalidad del IAM es mayor en el medio extrahospitalario. Casi dos
rotura de cuerdas tendinosas. La auscultación pulmonar puede mos-
tercios de los pacientes que se mueren por sufrir un síndrome corona-
trar crepitantes bibasales si el paciente está en fallo cardíaco.
rio agudo fallecen en la primera hora tras el comienzo de los síntomas.
El diagnóstico diferencial es obligado con dos patologías: Disección
El síntoma característico del síndrome coronario agudo es el dolor en el
aórtica (dolor interescapular asociado a asimetría de pulsos en extre-
centro del tórax opresivo de intensidad severa, con una duración mínima
midades y posibilidad de auscultar un soplo de insuficiencia aórtica
de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, res-
o a nivel lumbar) y pericarditis aguda (cuadro viral previo, posibilidad
piratorios ni con la postura. Puede estar acompañado de otros síntomas
de fiebre, características pleuríticas del dolor, auscultación de roce
como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo, malestar general,
pericárdico). La administración de tratamiento fibrinolítico en estas
incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u
situaciones puede tener graves consecuencias para el paciente.
114 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Serie coordinación 061:
PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
de atención primaria
En cuanto al diagnóstico electrocardiográfico se debe realizar e interpretar
- Alergia a contraste o fármacos.
el ECG de 12 derivaciones con el fin de diagnosticar los síndromes coro-
- Problemas hematológicos: trombopenia, anemia o tratamiento
narios agudos con elevación del ST (SCACEST) buscando: elevación del
con anticoagulantes.
segmento ST ≥ 0.1 mV en al menos dos derivaciones precordiales ad-
- Insuficiencia renal.
yacentes de los miembros ó ≥ 0.2 mV en dos derivaciones precordiales
- Contraindicaciones para fibrinolisis (Tabla 4) y anti IIb/IIIa (Abcixi-
adyacentes o en aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda.
mab – Reopro® -) (Tabla 5).
- Presencia de sangrado activo o reciente.
El ECG debe estar realizado e interpretado en 10 minutos desde que
tiene lugar el comienzo de la asistencia en los casos de dolor torácico
TABLA 4
persistente.
Contraindicaciones para la fibrinolisis.
ABSOLUTAS
RELATIVAS
TABLA 2
Cualquier sangrado intracraneal.
Historia de HTA severa, crónica o mal tratada.
Localización electrocardiográfica del SCACEST.
Lesión estructural conocida en
HTA severa no controlable en la presentación
vasos cerebrales.
del cuadro (sistólica > 180 mmHg y/o diastóli-
LOCALIZACIÓN
DERIVACIONES
Septal
V1-V2
Neoplasia intracraneal maligna
Historia de ACV isquémico en los 3 meses
Anterior
V3-V4
primaria o metastásica.
previos, demencia o patología intracraneal
Lateral
I, aVL, V5-V6
Inferior
II, III, aVF
Posterior
R > S en V1-V2
Imagen especular
Ventrículo derecho
ca > 110 mmHg).
conocida no cubierta en las contraindicaciones
absolutas.
ACVA isquémico en los 3 meses
Traumatismo, RCP > 10 minutos o cirugía
previos.
mayor hace < 3 semanas.
Sospecha de disección aórtica.
Sangrado interno reciente en las últimas 2 – 4
V4R
semanas.
Sangrado activo o diátesis hemorrá-
La localización electrocardiográfica del SCACEST se muestra en la tabla 2.
gica (excluyendo menstruación).
Tratamiento y manejo extrahospitalario de un paciente con sospecha
Trauma craneal o facial significativo
de SCA:
en los últimos 3 meses.
Punciones vasculares no comprimibles.
Embarazo.
Úlcera péptica activa.
La valoración inicial de un paciente que consulta por dolor torácico agu-
Administración de anticoagulantes.
do, persistente y con indicios de gravedad, se hará de manera urgente
mediante la valoración clínica del enfermo y de su ECG. Lo principal
es acortar los tiempos para el tratamiento de reperfusión y valorar la
TABLA 5
gravedad del paciente (Clasificación Killip, tabla 3).
Contraindicaciones Abciximab (Reopro®).
Sangrado activo.
TABLA 3
ACV en < 2 años.
Clasificación Killip del paciente con IAM.
Traumatismo, cirugía intraraquídea o intracraneal < 2 meses.
CLASE I
CLASE II
CLASE III
Clasificación KILLIP
Cirugía mayor < 2 meses.
Infarto no complicado
Neoplasia intracraneal.
Insuficiencia cardíaca moderada: estertores en
Aneurisma o malformación arteriovenosa.
bases pulmonares, galope por S3, taquicardia.
Diátesis hemorrágica conocida.
Insuficiencia cardíaca grave con edema agudo
HTA severa no controlada.
de pulmón.
CLASE IV
Shock cardiogénico.
Posterior
R > S en V1-V2
Imagen especular
Ventrículo derecho
V4R
Trombocitopenia existente.
Vasculitis.
Retinopatía diabética o hipertensiva.
Insuficiencia renal o hepática.
Tratamiento con anticoagulantes orales.
Embarazo.
Es importante la realización de una anamnesis dirigida buscando facto-
Edema agudo de pulmón.
res de riesgo y antecedentes de patología cardíaca, además de:
1. Hora de inicio del dolor.
Por tanto, ante un paciente que sospechemos un SCA, debemos tener
2. Antecedentes de interés:
la siguiente actitud:
115 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Serie coordinación 061:
PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales
de atención primaria
1- Monitorización electrocardiográfica con posibilidad de desfibrilación
para activar el mecanismo de inclusión del paciente en el programa y
y apoyo ABC (acercar un desfibrilador al paciente). En las primeras
que este sea llevado, si esta indicado, al servicio de hemodinámica de
horas más del 80% de los IAM presentan arritmias, generalmente
referencia o se inicie el tratamiento fibrinolítico lo antes posible.
graves, como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin
pulso, causa principal de muerte en estas situaciones. La rápida
RETORNO DE LOS PACIENTES
desfibrilación contribuye a salvar la vida a estos pacientes.
Tras realizar una angioplastia primaria o de rescate debemos realizar
el retorno del paciente a su hospital de procedencia, siempre que sea
2- Avisar al Centro Coordinador de Urgencias (CCUS - 061), quien va-
posible por su situación clínica. El retorno se realiza por personal del
lorará, en función de disponibilidad y funcionalidad, el recurso más
061 siempre y cuando sea un traslado incluido dentro del PROGALIAM
adecuado a enviar (USVA, ambulancia asistencial con DESA para
(Código 1).
ser medicalizada por un médico de atención primaria o helicóptero
medicalizado.
BIBLIOGRAFÍA
3- Monitorización TA, FC y saturación de oxígeno.
1-
PROGALIAM. Programa galego de atención do infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST. Xunta de Galicia, Consellería de sanidade. Santiago de
4- Oxígenoterapia según saturación O2.
Compostela. 2005.
2-
5- Ácido acetilsalicílico 160-325 mgr. vía oral (preferiblemente sin pro-
nósticas y tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol.
tección gástrica para mejorar la absorción). Administrar de forma
inmediata siempre que no existan contraindicaciones (úlcera activa,
Heras, M. Cardiopatía isquémica en la mujer: presentación clínica, pruebas diag-
2006;59(4):371-81.
3-
alergia a la aspirina…).
De la Mata I, López-Bescós L, Heras M, Banegas JR, Marrugat J, Villar F, et al. Resultados y comentarios. En: Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad Española
de Cardiología, editores. Cardiopatía isquémica en España. Análisis de la situación
6- Canalizar vía venosa periférica teniendo en cuenta la posibilidad de
fibrinolisis posterior. Debemos intentar que sea fácilmente compre-
2001. Madrid: Aula Médica; 2001: 35-91.
4-
Guarinos J. Manejo general y extrahospitalario del paciente con infarto de miocar-
5-
Van der Werf et al. Guías de práctica clínica de la sociedad europea de Cardiología.
sible y se procurará no utiliza vías venosas periféricas en el brazo
derecho, por debajo de la flexura del codo para no interferir en la
dio. Medicine. 2009;10(37):2504-9.
realización de la angioplastia transluminal percutánea por vía radial.
Manejo del IAM en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp
Cardiol, 2009; 62(3):e1-e47.
7- Clopidogrel (Plavix ®) 300 (ó 600 mg en el caso de ACTP).
6-
Gómez Vázquez et al. Manual de soporte vital avanzado en urgencias extrahospitalarias. Santiago de Compostela: Fundación Pública 061-Urxencias Sanitarias de
8- Tratamiento del dolor:
Galicia, Xunta de Galicia; 2005.
7-
A) Nitroglicerina sublingual (0,4 mg cada 5 minutos hasta un total
de 3 dosis. No se administrará a pacientes con TA sistólica<90
mmHg., <50 lpm., >100 lpm o sospecha de afectación del ventrículo derecho ni a los pacientes que utilizasen inhibidores de
fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas.
B) Cloruro mórfico: Es de elección en el caso de dolor persistente
tras la administración de nitratos. Produce analgesia, ansiolisis y
disminuye la demanda miocárdica de oxígeno. Dosis inicial: 3
mg iv, repitiendo cada pocos minutos hasta que ceda el dolor
(controlando la depresión respiratoria). Existe como alternativa
la meperidina, con efecto vagolítico, por lo que estaría indicada
fundamentalmente en el IAM inferior con bradicardia.
En caso de SCACEST, hay indicación de reperfusión urgente. Se valorará
su inclusión en el protocolo PROGALIAM para realizar una ACTP primaria o una fibrinolisis según las características de cada caso. Para ello,
se debe contactar con el 061 e identificar la llamada como “código 1”
116 Habilidades e terapéutica
Fernández-Obanza Windscheid E, Pérez Tenreiro M, Calvo López R, Mayán Conesa
P, Bembibre Vázquez. ABCDE en urgencias extrahospitalarias. Ferrol; 2007.
Habilidades e Terapéutica
ECOMATRIX
ECOMATRIX. Solución na web: Febrícula, rectorragia e
hipertransaminasemia
Vicente Fernández Rodríguez
Médico de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña
María José Cabra Bellido
MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Coruña
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 117-117
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años que consulta por febrícula, astenia, pérdida de peso,
con alteración en el ritmo intestinal y emisión de heces sanguinolentas
autolimitadas en el curso del último mes.
Exploración física anodina.
Analitica: anemia ligera, hipertransaminasemia.
Se realiza ecografía abdominal.
¿Cuál es su diagnóstico?
www.
agamfec
.com
A solución do caso coas fotos e vídeos están na
web:
FIGURA 1
www.agamfec.com
Foto de vídeo 1
FIGURA 2
Foto de vídeo 2
117 Habilidades e terapéutica
Habilidades e Terapéutica
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
Roberto Fernández Álvarez
María José Fernández Domínguez
PAC de Allariz. Allariz. (Ourense)
Unidade docente de M. F. Y C. (Ourense)
Carlos Menéndez Villalva
J. Apolinar Alvarez Mazariegos
Centro de Saúde de Mariñamansa (Ourense)
Centro de Saúde de Allariz. Allariz. (Ourense)
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 118-124
O FENÓMENO DA AGRESIÓN
actos de abuso. A maioría dos traballadores avaliados mediante enqui-
A agresividade é definida polo dicionario da Real Academia Galega
sas ou métodos cualitativos perciben que a violencia é un fenómeno
como un ataque brusco ou violento contra unha persoa e, noutra
en aumento3,6,8. Os incrementos nos rexistros oficiais poden deberse
acepción, como unha acción contraria a algo ou alguén, de carácter
a un aumento real da frecuencia ou a unha maior sensibilización dos
moral ou realizada sen violencia física. A Organización Mundial da
profesionais á hora de comunicar os eventos8.
1
Saúde define a violencia como o uso deliberado da forza física ou do
poder, ben en grao de ameaza ou efectivo, contra un mesmo, contra
Os estudosos do comportamento manteñen apaixonados debates
outra persoa ou contra un grupo ou comunidade, que cause ou teña
sobre o motivo que desencadea respostas agresivas. Para algúns9-10
moitas probabilidades de causar lesións, morte, dano psicolóxico, tras-
os estímulos externos non son imprescindibles, pois a agresividade
tornos do desenvolvemento ou privacións.
experimenta un proceso acumulativo que, cando alcanza uns determinados niveis, debe liberarse para non resultar lesiva para os inte-
Os datos sobre a violencia no ámbito sanitario son escasos e moi
reses do individuo. Algo similar ó que acontece con peixes tilapias9,
heteroxéneos. Por unha banda, as diferentes definicións de agresión
que precisan de veciños hostís para poder combater con eles, pois
poden dificultar a categorización da información . Por outra, en moitos
do contrario acabarían por agredir á súa parella ou á súa proxenie.
casos carécese de canles deseñados para comunicar este tipo de
Este modelo “hidráulico” da agresividade contemplaría o fenómeno
eventos ou, se existen, a cumplimentación é insuficiente debido a
como un trazo inevitable do suxeito que non debe reprimirse senón
2
canalizarse debidamente a través dunha “saída segura”. Procesos si-
3
varias causas .
milares responderían ó concepto de “ruminación”11, segundo o cal a
Coa información dispoñible, as organizacións internacionais conclúen
represión da agresividade despois de ter sufrido un ataque tradúcese
que a violencia constitúe o maior problema dos servizos públicos sa-
nun incremento da virulencia da resposta diferida.
4
nitarios (OMS), e un dos maiores riscos para a saúde, xunto co tabaOutros autores negan o substrato fisiolóxico destas teorías do com-
co, drogas e VIH (ILO).
portamento apelando á inexistencia dun “depósito de enerxía” no orA frecuencia das agresións no medio sanitario é moi variable en fun-
ganismo e ó feito de que o ser humano non só é capaz de responder
ción do tipo e ámbito de estudo, así como da categoría profesional
a un estímulo interno ou externo xerando unha resposta previsible,
5
6
que se considere. Os eventos totais oscilan entre un 12% e un 73% .
senón tamén “operando sobre a fonte do estímulo”12.
7
As agresións físicas móvense entre un 0,5% en médicos de atención
primaria e un 28%9 en enfermeiras de xeriátricos.
Neste senso, estabelecéronse dúas categorías principais de agresividade: a emocional, que ocorre como unha resposta á frustración
Tampouco é doado coñecer con precisión a evolución temporal dos
dun individuo negativamente activado, e a instrumental, que é aquela
que pretende provocar un cambio de actitude no suxeito sobre o
que se exerce a agresión. Outros autores inclúen tamén a lúdica13-14,
Correspondencia
Roberto Fernández Álvarez
Centro de saúde de Allariz, Rua Oliveira s/n, 32660, Allariz (Ourense)
e-mail: [email protected]
que sería máis específica do ser humano e a súa finalidade sería a
obtención de pracer. Non se trataría dun medio ou “instrumento” nin
dunha reacción ante un estímulo, senón dun fin en si mesmo. Un
concepto próximo ó que tamén se chamou a “violencia excedente”15.
118 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
de atención primaria
Distintos autores intentaron categorizar a agresividade con maior ou
O papel da agresividade implícita na propia conduta do profesional ou
menor consenso.
nas características do sistema, e o seu efecto sobre o paciente, non foi
debidamente avaliado. Así, por exemplo, a pesar da avultada frecuen-
En todo caso, parece claro que a causoloxía dos actos de agresión
cia de agresións a enfermeiras, en certos ámbitos o persoal de enfer-
responde a un modelo multifactorial tamén variable en función do
maría revela que son os médicos, e non os pacientes, a súa principal
ámbito de estudo. Un ataque totalmente imprevisto, sen sinais de
fonte de estrés e de falta de confianza nas súas propias habilidades21.
16
aviso, sen motivo e sen escalada de violencia é moi infrecuente . A
Hai elementos atribuíbles ó profesional que poden actuar como ace-
maioría das veces pode identificarse unha razón real ou percibida para
leradores da intensidade do conflito como son a rivalidade e a loita
as agresións, así como un proceso de activación crecente que pode
polo poder, o uso de barreiras na comunicación ou a ausencia de
terminar en violencia física. O seu coñecemento pode axudarnos a
modelos de conduta26.
previr a aparición ou evitar as consecuencias.
As consecuencias da violencia no medio sanitario tamén foron obxecOs pacientes con antecedentes de comisión de actos violentos
to de avaliación, sobre todo en canto ós elevados custes económicos
amosan unha maior tendencia a repetilos17-18, polo que este tipo de
directos e indirectos4. As repercusións sobre o profesional inclúen se-
condutas deberían quedar reflectidas na historia clínica, así como as
cuelas emocionais na esfera do medo, depresión e desmotivación3,6.
circunstancias ou desencadeantes baixo os que emerxe a conduta
Tamén se describe un incremento na probabilidade de cometer erros
violenta.
e un repregue na oferta de atención ós pacientes, o que se denominou “prestación de servizos mínimos”3.
Outros elementos favorecedores son o abuso de drogas ou alcohol1-10, a concorrencia de certa patoloxía psiquiátrica19, ou os factores
Abundan os estudos acerca da epidemioloxía do fenómeno violento
de depresión económica e social, este último o de maior influencia
no ámbito sanitario, sobre todo en países anglosaxóns, pero hai me-
para algúns autores20.
nos bibliografía sobre as consecuencias do mesmo, e poucas evidencias sobre as técnicas de abordaxe. Tentamos condensar a continua-
A frustración do paciente provén en algúns casos de que as súas
ción o que os autores propoñen sobre este tema.
expectativas non se vexan cumpridas por parte do sistema sanitario.
Se ben normalmente os usuarios declaran sentirse agradecidos polo
O CONTROL DO AMBIENTE
traballo que realiza o persoal dos servizos de saúde, cada vez incre-
Hai certos elementos que actúan como coñecidos facilitadores da
méntanse máis as expectativas acerca de cal debe ser o estándar de
resposta agresiva, que deben minimizarse ou eliminarse dos espazos
21
servizo que deben recibir . Ás veces estas son pouco realistas, por
sanitarios.
improcedentes, excesivas ou incorrendo en prácticas de “consumismo sanitario”3. A colisión destas pretensións coas actitudes de moitos
O ruído excesivo e as altas temperaturas son activadores demostrados
profesionais baseadas na lealdade ó sistema sanitario, e non na com-
de condutas agresivas11. Tamén as aglomeracións que determinan
pracencia, deriva na denegación de peticións, o cal se invoca como
compromiso espacial ou invasión do espazo persoal entre suxeitos. A
unha das causas máis importantes de violencia no noso medio22.
presenza dun número excesivo de acompañantes tamén pode xerar
conflitos6; sen embargo, se as persoas que acompañan exercen un
Outras veces trátase de aspiracións lexítimas dos pacientes ás que o
efecto estabilizador sobre o paciente, permitirase a súa estadía.
sistema non da cumprida resposta. As esperas ou demoras de atención aparecen como factores frecuentes de agresión22 e unha das
As actividades de entretemento nas sas de espera, como a lectura,
maiores fontes de insatisfacción dos usuarios23.
televisión ou xoguetes para nenos recoméndanse5. O humor e o divertimento son coñecidos antagonistas da agresividade11.
Esta dialéctica entre expectativas dos pacientes e dos profesionais
pode xerar nos cadros de persoal o que se denominou a “mentali-
Lograr un ambiente relaxante, con cores suaves, decoración agrada-
dade de asedio”3 ou de combate entre dúas frontes, alimentada por
ble, iluminación adecuada, asentos cómodos, é recomendable5. As
distintas fontes de polarización de posturas. Uns, por exemplo, atri-
situacións de incomodidade física tamén se estudaron como un factor
24
búen a carga da culpa ó paciente e os seus familiares , mentres para
que contribúe á xénese de conflitos11.
outros o motivo de non agredir ós profesionais é evitar que “se fagan
as vítimas”25. Estes feitos acaso deberían promover unha reflexión
Deberían reducirse os elementos de “hostilidade” que poidan trans-
sobre a conveniencia de ver a relación cos nosos pacientes como
mitir ó usuario a mensaxe de que se atopa nun ambiente estraño.
unha oportunidade de cooperación e non como unha escusa para a
O paciente debe coñecer a quen debe dirixirse e quen se dirixe a
belixerancia.
el. Así, os uniformes sanitarios con etiquetas de identificación poden
119 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
de atención primaria
actuar como freo á violencia segundo as circunstancias5. As recep-
sionais19, e a variación da frecuencia de actos violentos é difícil de
cións pouco accesibles con estruturas que actúan a modo de barreira,
avaliar, pois os eventos rexistrados incrementáronse, aínda que isto
como reixas, ventanillas ou pantallas de cristal, non se recomendan3,18.
pode atribuírse a unha maior disposición do persoal para comunicalos
Os traballadores de recepción deben ser percibidos polos pacientes
e denuncialos8.
como anfitrións, e nunca como o que foi denominado “dragóns tras
PREVENCIÓN DOS ATAQUES
dunha mesa”18.
A violencia física e as consecuencias derivadas da mesma tamén deDeben estabelecerse marxes de flexibilidade para que as normas non
ben ser obxecto de prevención.
5
sexan interpretadas como obrigacións ou limitacións intolerables . As
constantes mensaxes de interdición ou limitación da liberdade de mo-
Deben retirarse17 do alcance dos pacientes obxectos que poidan ser
vementos deben ser ben seleccionadas e avaliadas, pois as prohibi-
utilizados como armas contundentes (pisapapeis, suxeitalibros) ou
cións e a represión constante de condutas xera respostas agresivas13.
punzantes (abrecartas, tesoiras).
Reducir no posible o que poida interpretarse como unha agresión
Debería considerarse a posibilidade5, segundo os casos, de reservar
5
ós dereitos dos usuarios, como as excesivas demoras ou as trans-
unha sa independente para os pacientes con perturbacións emocio-
gresións de normas de forma inxustificada por parte do persoal ou a
nais, intoxicacións, ou separación de suxeitos enfrontados ou perten-
parquedade á hora de proporcionar información.
centes a bandas que poidan agredirse.
O usuario non debería percibir o organigrama sanitario como unha
A instalación de alarmas silenciosas ou botóns de pánico que poidan
xerarquía onde él representa a inferior das categorías. Iso podería con-
ser pulsados polo profesional sen que o atacante o advirta, e que sexan
ducir a que trate de disputarse o seu posto no escalafón co persoal
detectadas polo resto do persoal, é recomendable18. Actualmente este
subalterno, xerando problemas nas recepcións. Así, os recepcionistas
sistema xa está implantado en centros de saúde do noso medio, aínda
dos centros de saúde advirten que os pacientes que se dirixen a
que non dispoñemos de datos de avaliación dos mesmos.
eles con grosería, a miúdo se comportan con humildade e corrección
cando entran en consulta3. Debería promoverse a práctica de infor-
Recoméndase que as sas de consulta teñan dúas saídas, ou ben que
mar debidamente e dar explicacións ós pacientes3 dun modo activo e
a ubicación do paciente non se sitúe obstaculizando o escape do
cordial, desprovisto de frialdade ou desgana.
profesional cara á porta5.
Deben facilitarse vías de resposta alternativas á violencia5, como os
Outras medidas de aplicación21 en casos seleccionados son a instala-
circuítos de reclamacións formais libres de toda represalia ou buzóns
ción de circuítos pechados de televisión ou sas antipánico.
de suxestións que garanten o anonimato.
A contratación de gardas de seguridade é outra das propostas en
As campañas institucionais trataron de traballar distintos aspectos da
función do volume ou perigosidade do servizo21. Non dispoñemos de
prevención de conflitos promovendo estudos e recollida de datos,
estudos de avaliación desta medida. Algúns profesionais opinan que
lexislación adecuada e canles de atención ás vítimas5. Os aspectos
poden ser efectivos aínda que nunca como medida única ou princi-
máis visibles das mesmas son as mensaxes que tratan de encomiar
pal, e que a “fortificación” dos servizos, en particular os de atención
as condutas amigables e afear as condutas violentas, ou advertir de
primaria, podería ter un efecto contraproducente2. É posible que a soa
forma velada ou explícita das consecuencias das mesmas.
presenza dos mesmos poida ter un efecto disuasor, aínda que tamén
é sabido que a visión de armas é un activador do comportamento
A efectividade das campañas institucionais está, porén, suxeita a con-
violento11,14. Dyer O.8 indica que esta medida non amosou eficacia á
troversia. Unha das máis coñecidas foi a desenvolta en 1999 en Gran
hora de diminuír o número de eventos.
Bretaña coñecida como “NHS Zero Tolerance”, a cal se baseou en
dous presupostos: transmitir á poboación a idea de que a violencia
A agresión física, a pesar de todo, ás veces ten lugar, co cal debemos
exercida contra o persoal do Servizo Británico de Saúde é intolerable
enfrontarnos a unha situación de “violencia de emerxencia”. En tal
e reforzar a conduta dos traballadores acerca de non transixir con
caso o primeiro é intentar a fuxida. Se non é posible e a agresión ten
accións violentas. As mensaxes empregadas de tipo “non imos per-
lugar sen armas, unha recomendación17 pode ser abrazar ó suxeito e
21
mitir a violencia aquí” poden ser confusas , pois podería someter ó
manternos en contacto con el a modo de clinch que utilizan os boxea-
cidadán a un escrutinio innecesario sobre o seu comportamento ou
dores para reducir a enerxía dos golpes do contrario. Técnicas de artes
inducir a idea de que calquera pode ser violento. Non parece que a
marciais baseadas na contención física e non na emisión de golpes,
campaña conseguise diminuír a percepción de risco entre os profe-
como o judo ou a aikido tamén se postulan como útiles.
120 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
de atención primaria
MANEXO DO ENCONTRO AGRESIVO
sería invitalo a unha sala apartada do público, dado que a resposta
As habilidades no manexo de episodios violentos forman parte do
violenta é menos probable nun entorno individual que no seo dun
currículo oculto dos profesionais26 forxado máis ó través das súas pro-
grupo12,14. Na sala elixida sería óptimo poder ofrecer ó interlocutor
pias experiencias que da formación recibida nese campo.
algunha actividade incompatible coa ira, como comer un caramelo,
tomar algunha bebida, acomodarse nunha butaca confortable17. Non
Recoméndase a formación do persoal en técnicas e habilidades de
obstante, se o risco de ataque é elevado, é mellor manterse nun lugar
entrevista e de detección e manexo de situacións de violencia3,5,8.
visible e contar coa participación de outros membros do equipo3.
Esta debe incluír tamén a persoal non sanitario29 e avaliarse a efectividade do entrenamento19. Os programas de formación e obradoiros
Desactivar a agresividade do interlocutor
parecen reducir os episodios de violencia30-31. A capacitación debería
Hai que ter en conta que a resposta agresiva, unha vez iniciada, non
incluír coñecementos das peculiaridades de etnias minoritarias3.
cesa no momento en que cesa o estímulo; requírese un tempo de
desactivación9. Por iso o paso seguinte é un recurso que permita ó in-
A entrevista propiamente dita co “paciente agresivo” esixe coñecer
terlocutor manifestar con liberdade de expresión e de tempo o motivo
algunhas das claves da agresividade e debe partir dunha disposición
do seu estado de ánimo17. Invítase ó paciente a que conte o que lle
xenuína do profesional a participar no diálogo, escoitar os puntos de
ocorre mediante unha pregunta aberta formulada en ton tranquilo e
vista dos demais e querer traballar en colaboración para resolver o
respectuoso. Permitir que unha persoa activada baleire as súas emocións soe actuar diminuíndo o nivel de activación posiblemente debi-
21
problema .
do a que a agresividade poida extinguirse espontaneamente se non
A primeira actividade é o recoñecemento dos sinais verbais e non ver-
atopa novos activadores no seu discorrer, ou ben pola importancia
. Estas poden ser actitudes que traducen tensión:
que clasicamente se lle atribúe ó exercicio de “ventilar as emocións”.
suxeitos sentados no borde da cadeira, mandíbulas tensas, beizos aper-
Para outros, o decisivo non é exteriorizar os sentimentos, e os pacien-
tados, dilatación pupilar, aumento de sudación. Ou poden constituír
tes non se benefician tanto de ser escoitados como de “escoitarse a si
ritualizacións ou simulacións de ataque: puños pechados, actos de gol-
mesmos” ou recibir “insights”, así, cando alguén é capaz de verbalizar
peo da man co puño, dar portazos, etc. O signo predictor máis impor-
os propios sentimentos fai que estes se trasladen dun plano emocio-
5,17
bais de agresividade
tante da violencia inminente é o comportamento motor do paciente .
nal, de difícil control, a outro racional, máis manexable14.
É importante prestar atención ás demandas verbalizadas de queixa,
A isto se refire o denominado principio do “contrabalanceo emocio-
como preguntas repetitivas sobre cando van ser atendidos, aumento
nal”33, en virtude do cal, tras aflorar emocións negativas extremas o
do ton de voz, monólogos, blasfemias.
individuo é levado cara a emocións máis neutras e incluso positivas,
32
sempre que o interlocutor trate de impregnar ó paciente de calma e
serenidade e non ó contrario.
A toma de contacto
Unha idea central da obra de Rof Carballo
13
é que un dos máis po-
tentes desactivadores da violencia é a tenrura. No mesmo campo
Neste senso non serían adecuadas certas fórmulas que interrompen o
semántico podemos situar a empatía, a amabilidade, o afecto ou a
libre fluxo emocional, como as que tratan de restaurar prematuramen-
cordialidade como actitudes que deben presidir o proceso de abor-
te a normalidade vetando expresións espontáneas con intervencións
daxe do paciente agresivo.
do tipo: “non te preocupes” ou “tranquilo”, etc34. Tampouco serían
apropiadas as mensaxes antagónicas ou de censura verbal ou non
O primeiro paso para practicar a empatía é o respecto ós límites que
verbal, salvo actitudes intolerables, nin os intentos de dar explicacións
impón o paciente. Antes de dirixirnos a él debemos utilizar unha
a un individuo plenamente refractario a escoitar33.
fórmula de solicitude de permiso, do tipo “desculpe, ¿podería falar
con vostede un minuto?”17 ou similares, mantendo a distancia de
Controlar o propio estado emocional.
seguridade. Se accede a “abrirnos a porta” xa podemos introducir
A resposta natural a unha agresión soe tomar unha de dúas opcións
elementos de cordialidade, dos cales o primeiro, tras identificarnos
básicas: loita ou fuxida. A resposta recomendable no profesional, sal-
correctamente, é estreitar firmemente as mans. Este acto compárase
vo situacións concretas, sería unha terceira que podería considerarse
cos comportamentos de cese de combate estudados en etoloxía e o
combinación das outras dúas: o que se denomina a actitude asertiva35.
seu significado simbólico podería ser demostrar ó adversario que a
man non alberga armas9.
Para poder acadar esta resposta, un dos elementos máis importantes
é o autocontrol emocional, e diversos autores presentan técnicas para
Se o usuario accede á solicitude de diálogo debemos elixir coidado-
entrenalo. O obxectivo sería conseguir que, polo menos da actitude
samente o lugar adecuado para continuar a conversa, pois o óptimo
do profesional, emane calma e tranquilidade, sen que isto supoña
121 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
de atención primaria
unha renuncia ós propios dereitos nin unha mingua da autoestima.
interesante, pero hai algo que ten aínda máis interese, que é ver que
Elementos como falar a modo e de forma clara, adoitar unha postura
podemos facer agora mesmo por vostede”33.
relaxada coas mans visibles, non amosar a menor intención de defenderse5, son actitudes que axudan a disipar a vontade de empregar
Así, en lugar de seguir o ritmo que trata de impoñer o agresor, o
a violencia. Á vez, hai probas de que as reaccións corporais inflúen
profesional podería incluso desprazar a súa actitude en sentido con-
directamente nas emocións14, e manter actitudes relaxadas e move-
trario, xerando unha “escalada asimétrica”. É coñecido o feito de que
mentos suaves pode xerar sentimentos de sosego ou, por exemplo,
a vontade de persistir causando dano tende a atenuarse cando o con-
pódese mellorar o estado de ánimo co exercicio do sorriso.
tendente se amosa débil ou indefenso9, e que a maioría das persoas
aprenderon que non é correcto agredir a alguén que non é responsa-
No deseño de exercicios para o autocontrol emocional propóñense
ble dos seus sufrimentos14. Así pois, expresar actitudes máis pacíficas
precisamente técnicas baseadas na teoría de que se os estímulos
e inofensivas en tanto que o paciente se amose máis excitado, pode
estresantes inducen signos físicos de tensión, logo, o control des-
ser unha ferramenta útil. Incluso se pode recorrer a comunicar verbal-
tes debe inducir sentimentos relaxantes, ó ser incompatible a relaxa-
mente ó interlocutor que nos sentimos agredidos ou indefensos, o
ción co estrés35. Neste senso, ensaiáronse con éxito as técnicas de
que se denominou técnica do autodescubrimento ou “self disclosu-
relaxación, entrenamento autóxeno, biorretroalimentación, etc. Para
re”33, utilizando fórmulas do tipo: “realmente síntome ferido pola súa
situacións “agudas” poden ser útiles as técnicas de afrontamento con-
actitude, e nestas circunstancias resúltame difícil continuar a entrevis-
sistentes en entrenar a capacidade de relaxación de modo que en
ta...” ou similares.
todo momento e lugar en que se experimente estrés se poida liberar
tensión, e que fan fincapé no control da respiración e doutras reac-
O cambio de conduta tamén se pode favorecer utilizando a reestru-
cións corporais reflexas. Como indutor ou catalizador destes cambios
turación positiva e o reforzamento diferencial de comportamentos al-
cara a “desactivación” propúxose tamén o uso do mantra, que é unha
ternativos11 con solucións do tipo: “estou seguro de que alguén como
palabra que se repite varias veces co fin de manter a concentración
vostede é capaz de sentarse a dialogar” ou ben: “vexo que argumenta
nun obxectivo e liberar a mente doutros pensamentos. Palabras como
perfectamente todo o que afirma”, co fin de gabar ou premiar com-
“tranquilidade”, “calma”, “paz”, etc. indícanse para o este uso35; e tal
portamentos tendentes ó diálogo.
vez poidan ser de utilidade sempre que se vixíe o risco de dirixilas
inapropiadamente ó paciente, tal e como se sinalou anteriormente.
Para conducir ó interlocutor a terreos máis seguros pero sen renunciar ós obxectivos da entrevista ensaiáronse técnicas de entrenamento
Evitar a escalada.
asertivo, onde se propoñen distintas fórmulas de intervención ver-
Cando un desafío é respondido, esta resposta pode inducir un novo
bal35. O “aprazamento asertivo” evitaría responder de forma directa a
desafío de maior intensidade, pois as actitudes negativas actúan como
unha interpelación se iso pode empeorar as cousas, con frases como:
cebadoras de novas actitudes negativas14. A agresividade en si mesma
“é unha cuestión moi complexa...por iso antes de dar a miña opinión
revélase como un indutor potente de novas respostas agresivas, tal
permítame tomar un tempo para pensalo”. O “acordo asertivo” pro-
e como se estudou, por exemplo, nos actos de ensañamento coas
pón comezar con empatía certos enunciados que serán mal recibidos,
vítimas14. Esta resposta devén nunha escalada de violencia cuxo resul-
para favorecer a aceptación dun pacto: “Créame que entendo que
tado é o contrario ó pretendido.
non lle resulte agradable...pero penso que deberíamos...”. A técnica do
“disco roto” ou “disco raiado” trata de transmitir unha decisión inape-
Na escalada violenta pódese identificar un fondo de competitividade
lable de modo cordial, repetindo respostas con idéntico significado,
entre individuos por un obxectivo, que pode ser un territorio, unha
pero con pequenas variacións no significante, e sempre desprovistas
parella sexual, o alimento, etc. A pugna polo control e o poder tamén
de hostilidade. Exemplo: “Entendo, pero comprenda vostede que non
se pode levar ó terreo da consulta, e incluso cando a disputa se tras-
podo acceder ó que me pide...”, e novamente “gostaríame compra-
lada ó plano racional, os suxeitos poden seguir competindo por quen
celo...pero entenda que non me está permitido...”, etc. A técnica de
leva a razón.
“quebrantamento do proceso” trata de cortar cascadas de insultos ou
acusacións con respostas lacónicas do tipo “si”, “quizá”, “puidera ser”.
O obxectivo é que o interlocutor perciba que o profesional non desexa
estabelecer conflitos de poder ou competencia nin persigue a con-
No intento de evitar o enfrontamento e ignorar os desafíos, propóñen-
frontación, senón que trata de traballar cooperativamente co paciente
se ideas como a de profundar e tomar certos elementos da filosofía
para resolver un problema17. É o que se chamou “recondución por
das artes de loita oriental. Rew e cols21. recomendan o coñecemento
obxectivos”33. Para poñela en práctica poderíanse usar fórmulas do
do aikido, tomando un dos seus principios básicos que sería, no canto
tipo: “¿Qué cree que o equipo e máis eu podemos facer por vostede?”
de opoñerse ó contrario, traballar coa súa enerxía para resolver o pro-
ou ben, con máis empatía: “O que vostede me conta paréceme moi
blema. En parecida liña se ten desenvolvido o “judo verbal” ou “judo
122 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar
con palabras”36, unha serie de propostas máis ou menos estruturadas,
de atención primaria
3.
que se está a utilizar para o adestramento de corpos de seguridade en
Naish J, Carter YH, Gray RW, Stevens T, Tissier JM, Gantley MM. Brief encounters
of aggression and violence in primary care: a team approach to coping strategies.
habilidades de comunicación ou como método persoal de autoaxuda.
Fam Pract. 2002 Oct;19(5):504-10
4.
Despersonalizar o conflito
ILO-ICN-WHO-PSI, Framework guidelines for addressing violence in the health
sector, the trainner manual. 2005. Dispoñible Http://www.who.int/violence_in-
Deberíamos procurar que o problema non penetre nas esferas persoais dos interlocutores. O enfrontamento pode ser despersonalizado
jury_prevention/injury/work9/en/
5.
OIT-CIE-OMS-ISP Directrices Marco para afrontar la violencia en el sector de
entendendo que o anoxo do paciente, aínda que executado contra
la salud. 2002. Dispoñible en http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.
o profesional en persoa, poida realmente estar dirixido contra o seu
aspx?IdPaxina=60039
16
rol dentro do sistema ou contra o sistema mesmo . En ocasións a
6.
localización dun inimigo común “responsable” dos nosos males pode
desviar provisionalmente o risco de agresión.
Hobbs FD, Keane UM. Aggression against doctors: a review. J R Soc Med. 1996
Feb;89(2):69-72.
7.
Benveniste KA, Hibbert PD, Runciman WB. Violence in health care: the contribution of the Australian Patient Safety Foundation to incident monitoring and
Nesta liña, o enfoque emotivo-racional
35
opera sobre a base de que
non é a realidade, senón a interpretación que facemos dela, a que
analysis. Med J Aust. 2005 Oct 3;183(7):348-51.
8.
produce reaccións negativas. Na raíz do pensamento irracional estaría
Dyer O. Attacks on NHS staff increasing, MPs say. BMJ. 2003 Jul
26;327(7408):182.
a suposición de que as cousas fanse para un, ou que as persoas de-
9.
berían ser doutra maneira, cando o certo sería, segundo esta liña de
10. Lorenz, K. Sobre la agresión: el pretendido mal.14ª ed. Madrid: Siglo XXI; 1985
pensamento, que as cousas simplemente ocorren, e que a realidade
11. Renfrew, J.W. La agresión y sus causas. Alcalá de Guadaíra: MAD ; 2005.
é exactamente como ten que ser. Así, por exemplo, fronte ó imaxina-
12. Ashley Montagu. La naturaleza de la agresividad humana. Versión de Antonio
rio “esta persoa incrépame porque quere ferirme” ou “o meu paciente
Storr, A. La agresividad humana.1ª ed. Madrid: Alianza Editorial; 1987.
Escohotado. 3ª reimp. Madrid : Alianza, D.L. 1986.
é unha persoa agresiva”, opoñeríamos o máis realista “esta persoa
13. Rof Carballo, J. Violencia y ternura. 2ª ed. Madrid: Ed. Espasa Calpe; 1991.
incrépame porque está anoxado” ou “o meu paciente é unha persoa
14. Berkowitz, L. Agresión : causas, consecuencias y control. Bilbao: Desclée De
que por algunha razón se comporta de modo agresivo”.
Brouwer, D.L. 1996
15. Sampedro, F. A violencia excedente. Santiago de Compostela: Laiovento, 2006.
Chegados a este punto é posible que o perigo pasase e comeza a
etapa de negociación, cuxo obxectivo debe ser lograr un escenario de
ganador-ganador. A partir de agora, na maioría dos casos, poderemos
actuar exactamente como o faríamos en calquera outra situación33.
Non obstante, o feito de culminar con éxito un proceso de desactivación dunha situación de tensión ou agresividade non debe supoñer o
16. Mills R. Violence in the consulting room. A multifactorial strategy for prevention
and harm minimisation. Aust Fam Physician. 2008 Oct;37(10):851-3.
17. Bell CC. Assessment and management of the violent patient. J Natl Med Assoc.
2000 May;92(5):247-53.
18. Wright NM, Dixon CA, Tompkins CN. Managing violence in primary care: an evidence-based approach. Br J Gen Pract. 2003 Jul;53(492):557-62.
peche do episodio. A actuación post-incidente comprende unha serie
19. Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in
de procedementos que non deberían omitirse. Así, deben comuni-
the psychiatric emergency. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006
carse e rexistrase os eventos, incluso os considerados menores nos
Jun;30(4):586-98. Epub 2006 Mar 6.
que non se ocasionase dano5,18,37. A dirección debe implicarse propor-
20. Dixon CA, Tompkins CN, Allgar VL, Wright NM. Abusive behaviour experien-
cionando apoio inmediato e duradeiro a todos os afectados. Debería
ced by primary care receptionists: a cross-sectional survey. Fam Pract. 2004
facilitarse asesoramento legal ó través da administración, sindicatos
Apr;21(2):137-9.
5
e organizacións profesionais . E por último, debe promoverse a reflexión sobre o sucedido tanto desde o plano persoal como desde as
reunións do equipo para mellorar a abordaxe de futuras situacións17.
Non convén deixar de lado o piar invisible no que se sustenta a arte
de desactivar: actuar antes de que as cousas ocorran.
21. Rew M, Ferns T. A balanced approach to dealing with violence and aggression at
work. Br J Nurs. 2005 Feb 24-Mar 9;14(4):227-32.
22. Dyer O. Attacks on NHS staff increasing, MPs say. BMJ. 2003 Jul
26;327(7408):182.
23. Nebot Adell C, Baqués Cavallé T, Crespo García A, Valverde Caballero I, CanelaSoler J. The opinion of the users as opportunity for improvement in primary
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32. Jiménez Busselo MT, et al. Paciente agitado en urgencias. An Pediatr (Barc)
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33. Borrell I Carrió. Manual de Entrevista Clínica. Madrid: Hartcourt Brace; 1998.
34. Epstein RM, Borrell i Carrió F. Pudor, honor, and autoridad: the evolving patientphysician relationship in Spain. Patient Educ Couns. 2001 Oct;45(1):51-7.
35. Davis M, McKay M, R. Eshelman E. Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca; 1985.
36. Berckhan B. Cómo defenderse de los ataques verbales : un curso práctico para
que no te quedes sin palabras. Barcelona : RBA, 2004.
37. Plan para a Prevención da violencia laboral no Servizo Galego de Saúde. Sergas 2007. Dispoñible en: http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.
aspx?IdPaxina=60039
124 Habilidades e terapéutica
CADERNOS
de atención primaria
Colaboración
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
Carlos Rodríguez Moreno
Doctor en medicina y cirugía, especialista en Farmacología Clínica. Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Clínico Universitario Santiago
de Compostela
Carmen Durán Parrondo
Doctora en farmacia, especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacéutica de Atención Primaria, CS Fontiñas, Santiago de Compostela
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 125-130
RESUMEN
terminología popular con terminología técnica. Incluso en foros técnicos,
Resumen: La rosuvastatina es la última estatina comercializada en
nuestro país. A pesar de su agresiva campaña de mercado su evaluación clínica tiene importantes carencias: sólo ha demostrado mejorar
el perfil lipídico pero no ha sido evaluada frente a otras estatinas en
cuanto a variables clínicas de pronóstico cardiovascular. Su evaluación
en variables clínicas se ha realizado frente a placebo y además de que
sus ventajas frente a éste son de escasa relevancia clínica, su principal
ensayo en este campo ha sido duramente criticado por importantes
carencias metodológicas. Por tanto no ha demostrado tener mejor relación beneficio/riesgo que las estatinas clásicas.
científicos y médicos la mayoría empleamos coloquialmente el término
Palabras clave: Drug evaluation, cardiovascular drugs, Hypolipidemic drugs
INTRODUCCIÓN
La rosuvastatina es la última estatina comercializada en nuestro país. Aunque la sensatez de nuestros médicos la mantiene en un segundo plano de
prescripción, la agresiva campaña de mercado y la controversia internacional acerca de su principal ensayo, el Júpiter, da pertinencia a una revisión
de su lugar en terapéutica.
Los argumentos para su promoción por el fabricante son su potencia (necesita menos dosis para conseguir el mismo grado de descenso de LDL
colesterol), el ya consabido pleiotropismo de las estatinas y un proyecto de
evaluación clínica (con el sugestivo nombre de Galaxy) que recuerda al de
la atorvastatina, que cómo aquél, esta basado en variables subrogadas, que
como aquél, tiene varios ensayos clínicos con resultados decepcionantes
que cómo aquél, incluye un ensayo clínico inadecuada y convenientemente interrumpido por unos resultados “inesperadamente favorables” y que
como aquél, viene apoyado en un impresionante despliegue de mercado.
1.- EL ARGUMENTO DE LA POTENCIA
Este argumento es claramente falaz pues intenta confundirnos mezclando
potente como sinónimo de activo, eficaz y eso no es técnicamente correcto: en farmacología la potencia no es más que el desplazamiento hacia
la izquierda (a lo largo del eje de la dosis) de la curva dosis-respuesta de
un fármaco (Figura 1): la morfina es más potente (10 mg) que la meperidina (100 mg) pero menos que el fentanilo (0,1 mg). Pero los tres son
igualmente activos o eficaces para el efecto analgésico y para los efectos
indeseados (mismo efecto máximo, o nivel alcanzado en el eje de vertical,
respuesta, de la curva dosis-respuesta); y por eso diríamos que esas serían
las dosis equipotentes, es decir, las que consiguen el mismo efecto farmacológico. Por tanto, lo correcto es comercializar especialidades con dosis
equipotentes: una ampolla (0.1 mg) de fentanilo alcanza el mismo efecto
analgésico que una ampolla (10 mg) de morfina y que una ampolla (100
mg) de meperidina; y también el mismo grado de depresión respiratoria,
sedación, y otros efectos indeseados. La potencia no es importante desde
un punto de vista clínico y terapéutico, la actividad o eficacia, sí lo es (por
ejemplo la indometacina, 25 mg de dosis terapéutica, es más potente
que la meperidina y sin embargo proporciona menor actividad analgésica).
Esto, asumiendo que se hace lo correcto, esto es: comparar dosis equipotentes. Ahora bien, ¿que pasa si comercializo la morfina en ampollas de
30 mg y la promociono como más “potente” (como sinónimo de mayor
actividad) que meperidina en cuanto el efecto analgésico? Pues que será
cierto porque estoy dando tres veces la dosis equipotente de meperidina.
Esta es una estrategia muy frecuente en algunos campos de la investigación clínica comercial como el de los analgésicos y en especial el de los
aines: si el objetivo es demostrar eficacia frente a un control utilizo dosis
altas y si el objetivo es demostrar menor gastrolesividad (efecto indeseado
directamente relacionado con el efecto terapéutico y con la dosis), empleo
en el ensayo dosis bajas y no equipotentes.
Por tanto, la potencia no sólo no es importante sino que es un elemen-
Correspondencia
Carlos Rodríguez Moreno
Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Clínico Universitario 15706
Santiago de Compostela. [email protected]
125 Colaboración
to que puede ser utilizado para inducir de forma deliberada confusión
respecto a los efectos comparativos de medicamentos del mismo grupo. ¿Es esto lo que ha pasado con la rosuvastatina? ¿Ha sido comercializada a dosis no equipotentes respecto a las otras estatinas y por tanto
CADERNOS
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
de atención primaria
puede bajar más el LDL colesterol pero también producir más efectos
tatina, la cerivastatina, la simvastatina y la pravastatina, durante el primer
indeseados? Con certeza sólo puede saberlo el propio fabricante que
año de su introducción en el mercado farmacéutico analizando la tasa de
dispone de los resultados de todos los estudios dosis-respuesta com-
notificaciones según el número de prescripciones3. Los principales pro-
parativa con diferentes estatinas pero existen algunos indicios de que
blemas comparados fueron rabdomiolisis, proteinuria, nefropatía e insufi-
puede haber sido así:
ciencia renal y en el análisis secundario se incluyeron la toxicidad hepática
y muscular, pero sin rabdomiolisis. Se observó que la rosuvastatina, en
comparación con las demás estatinas, presentaba mayor riesgo de estos
efectos adversos principales y de toxicidad hepática y muscular. Los casos
registrados se observaron preferentemente al inicio del tratamiento y con
dosis moderadas.
Estos datos deben ser tomados con cautela porque son análisis muy indirectos y tienen las limitaciones inherentes a un sistema de notificación
espontánea de reacciones adversas pero nos permiten recomendar la
misma cautela antes de incorporar este nuevo medicamento como una
alternativa de primera línea y sospechar que dar rosuvastatina a dosis
bajas no es bajar más el LDL con mayor seguridad sino el equivalente
a utilizar dosis altas de estatinas. Si mañana (o ayer) nos recomiendan
un nuevo diurético de asa que con dosis de 2 mg induce una diuresis
comparable a 40 mg de furosemida, habrá que esperar con toda seguridad que la hipopotasemia que induce sea también equiparable; lo
FIGURA 1
Curva dosis-respuesta de un fármaco
Su comercialización recibió amplias críticas basadas en sospechas de
1,2
contrario sería una ingenuidad.
2.- LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
inaceptable toxicidad . La oposición a la aprobación de la rosuvastati-
La estrategia comercial del fabricante de rosuvastatina, que implica una
na estaba basada en la información que AstraZeneca entregó a la FDA
inversión de 100,000 millones de dólares1 para el primer año se basa
(Food and Drug Administration) para solicitar su aprobación. En ella se
en un plan de evaluación clínica denominado Galaxy (http://www.ga-
hablaba de dos casos de fallo renal y uno de insuficiencia renal; en esos
laxyprogramme.org/) que consta de 22 ensayos clínicos (y que ha dado
casos los pacientes también presentaban proteinuria y hematuria, signos
lugar a, como mínimo, el doble de publicaciones) de calidad, amplitud,
precoces de toxicidad renal. También hubo un número significativo de
resultados y relevancia variables y orientados a diferentes objetivos pero
pacientes que presentaron proteinuria y/o hematuria y que no llegaron a
que, básicamente, utilizan variables subrogadas o intermedias basadas
tener insuficiencia renal. Además de la toxicidad renal, que no se ha do-
en la argumentación siguiente: la rosuvastatina puede modificar un perfil
cumentado con otras estatinas, la rosuvastatina es la única estatina en la
lipídico aterogénico y otros marcadores de inflamación lo que conllevará
que se documentaron casos de rabdomiolisis antes de su aprobación. Ni
una disminución de la aterosclerosis y por tanto un mejor pronóstico
siquiera la cerivastatina, que se retiró del mercado después de 31 casos
cardiovascular. Sin embargo, el programa sólo resulta equilibrado desde
de rabdomiolisis que terminaron en la muerte de los pacientes, había
un punto de vista comercial y de consumo de recursos ya que consta
provocado ni un solo caso de rabdomiolisis antes de ser aprobada. Debi-
de 14 estudios orientados a valorar de forma algo redundante el efecto
do a esto el fabricante ya no comercializa en España las presentaciones
de rosuvastatina sobre el perfil lipídico y marcadores de inflamación, 5
con dosis de 40 y 80 mg (dosis que tomaban todos los pacientes en los
orientados a valorar su efecto sobre la placa de ateroma a nivel carotídeo
que se detectó la toxicidad mencionada) pero nos da una idea de que la
y coronario y sólo incluye 3 ensayos (Aurora, Corona y Júpiter) donde
toxicidad de la rosuvastatina puede estar muy cerca de las dosis habitual-
se valoran por fin variables clínicas importantes como acontecimientos
mente utilizadas. En Canadá y EE.UU. desde que se ha comercializado la
cardiovasculares y mortalidad.
rosuvastatina se han documentado 3 casos de fallo renal, en todos los
casos los pacientes estaban tomando dosis bajas de 10 mg; dos casos
Los resultados de este programa, en nuestra opinión son modestos e
de daño renal, uno tomaba 10 mg y el otro paciente 20 mg; 3 casos de
insuficientes ya que sólo pueden considerarse satisfactorios en el primer
hematuria, dos de ellos estaban tomando dosis de 10/20 mg; 3 casos
objetivo y quizás de manera menos clara en el segundo pero fallan en
de rabdomiolisis, dos de ellos con dosis de 20/40 mg 2.
demostrar efecto relevante sobre acontecimientos cardiovasculares y sobre la mortalidad cardiovascular y total. Así por ejemplo, el AURORA4 en
Posteriormente fue publicado un análisis de los efectos adversos de la
pacientes en hemodiálisis y el CORONA5 en pacientes con fallo cardiaco
rosuvastatina comunicados a la FDA comparados con los de la atorvas-
no encontraron mejoría de los pacientes a tratamiento con rosuvastatina
126 Colaboración
CADERNOS
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
de atención primaria
en cuanto a acontecimientos cardiovasculares y en cuanto a la mortalidad.
de mortalidad cardiovascular en ambos grupos en la publicación origi-
Además otro ensayo con rosuvastatina en insuficiencia cardiaca llevado a
nal15 ni en la tabla ni en el texto? Dada esta sorprendente omisión, al
cabo por el prolífico grupo independiente italiano, GISSI, también concluyó
lector no le queda otro remedio que calcularlos él mismo a partir de
con resultados negativos para rosuvastatina6.
la tabla de resultados (ver tabla 1). Restando del valor de la variable
combinada (IAM, ictus o muerte cardiovascular) (157 vs. 83) los va-
3.- EL ENSAYO JÚPITER
lores de IAM no mortal (62 vs. 22) más los de ictus no mortal (58 vs.
Y respecto al último, el Júpiter, lo más benevolente que podemos decir de
30)... sí, a nosotros también nos sale la “inequívoca” diferencia de 37
él es que es un ensayo controvertido. Se trata de un ensayo diseñado para
muertes cardiovasculares en el grupo placebo frente a 31 en el grupo
valorar el efecto de 20 mg de rosuvastatina frente a placebo en 18000
de rosuvastatina lo que es una diferencia irrelevante en un ensayo
pacientes sin antecedentes coronarios o cardiovasculares, LDL-C menor de
con 18000 pacientes seguidos durante 2 años y que además no es
130 mg/dl (3.4 mmol/l) y niveles de proteína C reactiva por encima de 2
estadísticamente significativa16. Pero es todavía más sorprendente: lo
mg/l. La variable principal fue compuesta por IAM, ictus, revascularización,
metodológicamente correcto es hablar de mortalidad cardiovascular,
hospitalización por angor inestable y muerte cardiovascular. El ensayo fue
basando ésta en las variables previstas en el estudio, es decir, sólo de
interrumpido de forma prematura (media de 2 años) comunicando una
las variables contenidas en la variable principal combinada del estudio
razón de riesgos para la variable principal de 0,56 (0,46-0,69 IC 95%).
(IAM e ictus). Así que si restamos los IAM no mortales del total de IAM
y los ictus no mortales del total de ictus (ver tabla 2), nos aparece la
A pesar del bombo de su presentación y difusión y de los elogios que ha
mortalidad cardiovascular del estudio, que es igual en ambos grupos
recibido la rosuvastatina, en la literatura se encuentran abundantes críticas
(12), y por tanto no entendemos que sea ésta “la razón inequívoca
a este estudio7-11 y tan desprestigiado está que, el último metaanálisis pu-
para interrumpir el ensayo”
blicado con el objetivo de analizar el efecto de las estatinas
en prevención primaria (y que demuestra una vez más
TABLA 1
que no hay efecto beneficioso sobre la mortalidad), hace
Tabla de resultados del Júpiter
dos análisis independientes, incluyendo o no el JUPITER,
y lo justifica en que las conclusiones y resultados de este
ensayo no son fiables12. Veamos qué se critica del Júpiter:
1.- La misma interrupción del ensayo: Es bien conocido
que interrumpir anticipadamente el estudio cuando
hay resultados positivos es una estrategia frecuente en
los ensayos promocionados por los fabricantes. También ha sido demostrado que los ensayos interrumpidos prematuramente muestran un mayor efecto del
grupo evaluado que los ensayos no interrumpidos y
que ese efecto es independiente de que existan o no
reglas estadísticas de interrupción preestablecidas13.
Es cierto que es aceptable, e incluso conveniente, que
todos los ensayos tengan unas normas preestablecidas para interrumpir un ensayo si se demuestra antes
de finalizar que no es ético mantener el tratamiento
Autorizada a publicación por MMS. Copyright © [2008] Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Tomada de: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195-2207
en uno de los dos grupos. Sin embargo, en el ensayo
Júpiter estas reglas, si existían, no aparecen especificadas en la descripción publicada del protocolo14 y no ha sido aclarado que variable
TABLA 2
y qué valor inesperado de la misma motivó esta interrupción, aunque
Cálculo de la mortalidad cardiovascular en el ensayo Júpiter
oficialmente se menciona una “inequívoca reducción en la mortalidad
cardiovascular”.
2.- La razón aducida para la interrupción: Aquí surge la primera incongruencia: si la razón de interrumpir el ensayos es “inequívoca reducción en la mortalidad cardiovascular”, ¿por qué no aparecen los valores
127 Colaboración
Rosuvastatina
Placebo
IAM fatal
31-22 (9)
68-62 (6)
Ictus fatal
33-30 (3)
64-58 (6)
12
12
total muerte CV
CADERNOS
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
de atención primaria
Además, la diferencia de mortalidad cardiovascular calculada por am-
giere que de haber seguido el ensayo hubieran desaparecido las
bos métodos nos proporciona otra sorpresa: Si la mortalidad por IAM
diferencias o por lo menos es una posibilidad. Curiosamente, en
+ ictus es 12 en ambos grupos y la mortalidad cardiovascular total 37
una posterior publicación de los resultados del ensayo, realizada
vs. 31, está claro que hay 25 muertes en el grupo placebo y 19 en el
para refutar todas estas críticas18, las curvas de mortalidad global
grupo de rosuvastatina cuyos diagnósticos no aparecen en los resulta-
aparecen truncadas justo en el 4 año de forma que la sección don-
dos del estudio y sobre los que no se comenta nada (¿muerte súbita
de aparecía la convergencia ha desaparecido (ver figura 3)
sin diagnóstico de IAM? ¿Roturas de aneurisma? ¿Otras razones?
3.- Mas aspectos chocantes de la interrupción: Si miramos con detenimiento los resultados en el momento de la interrupción y descartamos los componentes de la variable menos relevantes, porque
no son acontecimientos sino decisiones médicas (revascularización
y hospitalización), quedándonos con los acontecimientos cardiovasculares importantes (infarto, ictus y muerte cardiovascular), observamos que, aunque hay grandes diferencias entre el grupo tratado y el
grupo control (83 vs. 157 y como hemos visto éstas diferencias son
sólo en acontecimientos no mortales), la realidad es que un ensayo
con 18000 pacientes fue interrumpido cuando sólo habían ocurrido
240 acontecimientos. ¿Por qué tanta prisa si cómo hemos visto la
mortalidad cardiovascular es similar?
4.- La posible razón de la interrupción. Posiblemente, la razón real
para la interrupción, sea un previsible resultado negativo del ensayo respecto a mortalidad cardiovascular y global. En la primera
publicación del ensayo17 se observa (ver figura 2) que las curvas
FIGURA 3
Curvas de mortalidad por todas las causas (ensayo Júpiter, publicación
de defensa18)
Autorizada a publicación por MMS. Copyright © [2008] Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. Tomada de: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study
Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated Creactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195-2207
de mortalidad por todas las causas iban convergiendo lo que su5.- La plausibilidad de los resultados. La discrepancia entre, ausencia de efecto en mortalidad cardiovascular y un fuerte efecto
protector sobre los mismos acontecimientos cardiovasculares no
mortales, tiene una difícil explicación clínica y sugiere un importante sesgo en la recogida y análisis de los datos. Además, hay
otros datos chocantes: la razón entre IAM fatales (9 para rosuvastatina, 6 para placebo) y no fatales (22 para rosuvastatina y 62
para placebo) es sorprendentemente baja y nos da unas cifras de
letalidad que son difícilmente creíbles sobre todo las del grupo
placebo, 29% (9/22+9) en el grupo de rosuvastatina y 8,8%
(6/62+6) en el grupo placebo cuando es extraordinaria una letalidad del IAM por debajo de 40%19). Por mucho que hayan
variado las cosas desde 1999 (ver proyecto WHOMONICA19), la
letalidad del IAM en el grupo placebo no es creíble. Si lo fuera,
demuestra que la rosuvastatina triplica la letalidad del IAM y ésta
diferencia es estadísticamente significativa.
6 .- la relevancia de los resultados: Aunque aceptáramos como
FIGURA 2
ciertos los resultados sobre acontecimientos cardiovasculares (y los
Curvas de mortalidad por todas las causas (ensayo Júpiter, primera publicación17).
autores expresan los resultados de forma impactante como razón
Autorizada a publicación por MMS. Copyright © [2008] Massachusetts Medical Society. All rights
reserved. Tomada de: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin
to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med.
2008;359:2195-2207
128 Colaboración
de riesgos), es bien sabido que la combinación ensayo muy grande
(aumento importante del poder estadístico de tal forma que para
casi cualquier diferencia puede conseguirse significación estadísti-
CADERNOS
Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
de atención primaria
ca) y presentación de medidas de riesgo relativo, proporciona una
mostrado la rosuvastatina ha sido que puede mejorar el perfil lipídico y
impresión magnificada. Si analizamos el riesgo absoluto (lo que nos
disminuir la progresión (pero no revertir) de la placa de ateroma y no
da una mejor perspectiva del impacto sanitario de la intervención)
sabemos todavía a qué coste en efectos indeseables.
vemos que de cada 100 personas en el grupo control 1,36 experimentan un acontecimiento cardiovascular y la rosuvastatina transfor-
Es importante no perder el norte y recordar que no tratamos a nuestros
maría ese riesgo en 0,77 acontecimientos. Aunque los pacientes no
pacientes con estatinas para bajarles el colesterol sino para conseguir
tenían antecedentes cardiovasculares no pueden ser considerados
un mejor pronóstico cardiovascular. El descenso del colesterol, la PCR,
de bajo riesgo ya que más de la mitad tenían un riesgo cardiovascular
la propia ateroesclerosis, el grosor de la intima carotídea, etc., son mar-
de >10% según criterios de Framingham y más de un tercio tenían
cadores o factores de riesgo de esas complicaciones cardiovasculareses
síndrome metabólico y el análisis por subgrupos revela que la mayo-
y por tanto son objetivos intermedios, subrogados, con valoración de
ría de los acontecimientos ocurren en esta subpoblación.
laboratorio u otras técnicas diagnósticas mientras que disminuir las complicaciones cardiovasculares es el objetivo final, de valor sanitario, que se
7.- El papel de la proteína C reactiva. Utilizar la proteína C reactiva como
objetiva mediante la clínica. Hay innumerables ejemplos en terapéutica
marcador de riesgo cardiovascular es un tema muy controvertido
que nos demuestran que aunque el objetivo intermedio se relacione con
por diferentes razones que van más allá del objetivo de este boletín.
el final no siempre disminuir aquél consigue mejorar éste, y hay ejemplo
“The Emergencing Risk Factors Collaboration”, grupo que aglutina a
cercanos recientes como el caso del ezetimibe, con un mecanismo de
los autores de muchos de los estudios prospectivos de enfermeda-
acción sugestivo y novedoso pero para el que los ensayos clínicos han
des cardiovasculares publicados, generó en 2007 una base de datos
sido incapaces de demostrar un efecto beneficioso en las complicaciones
con registros de 1.100.000 pacientes. Con el soporte financiero del
cardiovasculares. Por tanto, sí importa qué estatina utilizamos, e importan
la British Heart Foundation recientemente han publicado un meta-
menos las diferencias entre ellas sobre objetivos intermedios mientras no
20
análisis , donde exponen sus conclusiones sobre la relación de la
se demuestre que se acompañan de un mayor beneficio cardiovascular.
PCR y la enfermedad cardiovascular. El metaanálisis es de gran tama-
Las estatinas que mejor han demostrado que son capaces de disminuir
ño, utilizando los datos de 22124 pacientes con medidas seriadas y
las complicaciones cardiovasculares en pacientes de riesgo con niveles
sin patología cardiovascular. En su discusión los autores concluyen
altos de colesterol son la simvastatina y la pravastatina y siguen siendo
que, aunque algunos indicadores relacionados con la inflamación
además la elección mas eficiente en ésta indicación.
están asociados con la enfermedad cardiovascular, la mayor parte
de esta asociación depende de los factores de riesgo convenciona-
Parece pertinente incluir aquí las conclusiones a las que llega la guía
les y del fibrinógeno, es decir sería otro marcador de esos factores
elaborada por el sistema extremeño de salud siguiendo la metodología
de riesgo. Por otra parte, son necesarios más estudios, orientados
Grade sobre la rosuvastatina21: “Aunque rosuvastatina ha mostrado ba-
específicamente a identificar y valorar el papel de los indicadores de
jar el col-LDL más que las demás estatinas a igualdad de dosis, mante-
inflamación en general y de la PCR en particular, en la enfermedad
niendo aproximadamente igual el col-HDL:
cardiovascular, en especial como método de ajuste más fino a la
hora de enfocar el abordaje de pacientes de riesgo leve y moderado.
1) no ha demostrado beneficios de resultados en salud frente a esta-
Por tanto, según estos análisis críticos del Júpiter, parece claro que en
2) hay algunos beneficios de resultados en salud de rosuvastatina
este ensayo no hay diferencias ni en la mortalidad cardiovascular ni en la
frente a placebo que son clínicamente irrelevantes en prevención
tinas (porque no se dispone de estudios);
primaria, y aún más irrelevantes en prevención secundaria;
mortalidad global, los resultados sobre acontecimientos cardiovasculares
no son creíbles debido a importantes inconsistencias, la mortalidad car-
3) los riesgos añadidos son similares a los de las estatinas con las que
se ha comparado”.
diovascular en ambos grupos es extraordinariamente baja y la interrupción del ensayo es claramente improcedente. Lo que nos preguntamos
es, si con todos estos sesgos, este ensayo debería haber empezado al-
Nosotros añadimos que en comparación con otras estatinas como
guna vez y volvemos a comprobar el extraordinario cuidado que hay que
simvastatina y pravastatina, la falta de experiencia de uso y las dudas
tener al aceptar las conclusiones de estudios directamente financiados
sobre si su mayor potencia se reflejará también sobre la toxicidad le
por el fabricante del medicamento a prueba.
otorgan una peor relación beneficio/riesgo y que su mucho mayor coste devienen en una inaceptable relación beneficio/riesgo/coste
4.- CONCLUSIONES
No queremos evitar mencionar el sarcasmo de un editorialista del Lancet que mencionaba que el proyecto Galaxy, a pesar de lo hiperbólico
BIBLIOGRAFÍA
de su nombre y de su presentación, es un proyecto con una lógica
1.-
Editorial. The statin wars: why AstraZeneca must retreat. Lancet 2003; 362:1341.
más astrológica que astronómica1. Hasta la fecha lo único que ha de-
2.-
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129 Colaboración
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Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?
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Posibles conflictos de interés:
chronic haemodialysis patients – design and rationale of the AURORA study. Curr
5.-
6.-
7.-
8.-
Control Trials Cardiovasc Med 2005;6:9.
Carlos Rodríguez Moreno ha solicitado y recibido ayudas para viajes a
Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V et al. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic
congresos de los MIR de su servicio hospitalario, ha recibido honorarios
Heart Failure. N Eng J Med 2007; 357: 2248-61
por conferencias y cursos impartidos, ha recibido libros y suscripciones
Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al; GISSI-HF Investigators. Effect of rosu-
a revistas médicas a nombre de su servicio hospitalario y ha recibido
vastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized,
regalos menores como material fungible de oficina (bolígrafos, cuader-
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:1231-9.
nos, calendarios, etc.) de varias compañías farmacéuticas multinaciona-
Donner-Banzhoff N, Sönnichsen A. Statins and primary prevention of cardiovascu-
les (GSK, MSD Sanofi-Aventis, Pfizer) y nacionales (Menarini, Davur y
lar events. BMJ. 2008;337:2576.
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130 Colaboración
Colaboración
O idioma na sanidade galega
O idioma na sanidade galega
Pablo Vaamonde García
Médico de familia. SAP Labañou (A Coruña)
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 131-133
1. O GALEGO EN GALICIA
rio de dous millóns de persoas. Está viva na escola, nas Universidades,
En Galicia conviven dúas linguas desde hai séculos. O idioma propio
nos medios de comunicación, nas feiras e mercados, nas rúas e nos
do país é o galego, pero os acontecementos históricos fixeron que se
parques. Os galegofalantes habituais somos maioría en Galicia. Acorde
producise unha penetración do castelán que, nos ámbitos urbanos,
cos datos do Plan Xeral de Normalización da Lingua Galega (PNL) o
desprazou parcialmente ao galego. Durante décadas, na longa noite de
56% dos galegos fala sempre este idioma e o 30,29% fálao ás veces.
pedra que sufriu este territorio, o galego quedou confinado ao uso no
O galego debe ser o idioma de uso normal ou preferente en Galicia,
medio rural, sendo considerado como propio de xente rústica e inculta.
sen prexuízo de que coñezamos ben e usemos o castelán e outras lin-
O termo “gallego” foi utilizado en moitas ocasións coma un insulto
guas. Pero temos un problema: decrece o seu uso nas novas xeracións
(aínda hai quen o usa a día de hoxe).
urbanas. Entre o 15 e o 27% dos rapaces menores de dez anos que
viven en núcleos estritamente urbanos nunca falan o galego e entre un
Máis non é mala noticia para un país ter dúas linguas, mesmo se unha
10 e un 20% chegan mesmo a non sabelo falar. A comprensión, en
ven imposta polo decorrer da historia. As oportunidades compre apro-
cambio, nunca baixa do 97%. Compre darlle a volta a esta situación,
veitalas na vez de convertelas nun problema. Na actualidade a lingua
pois está en xogo a supervivencia do noso idioma. Nesta tarefa debe
que se atopa en situación máis precaria e que, polo tanto, debe ser
implicarse non só a comunidade educativa senón toda a sociedade. Hai
protexida para evitar a súa desaparición en curto prazo, é o galego.
moitos avós galegofalantes que usan o castelán cos seus netos, colaborando de xeito impune neste lingüicidio. Eles tamén son responsables
Porque compre lembrar que o galego non é propiedade dos habitantes
e non só os nosos gobernantes.
de Galicia: o galego é patrimonio da humanidade. O mundo é mellor
canto máis plural e diverso, tanto no que afecta á riqueza biolóxica
como á diversidade cultural e idiomática. Cada vez que se perde unha
2. O AVANCE NORMATIVO
palabra, en calquera parte do planeta, a humanidade fica máis pobre.
Despois da ditadura franquista o idioma galego ficou nunha situación
A variedade cultural e idiomática é un ben que debemos protexer para
moi precaria que fixo predicir a algúns intelectuais a súa morte en me-
as futuras xeracións.
nos de trinta anos. Xa pasou o prazo e a lingua segue viva, máis para iso
foi preciso un desenvolvemento normativo importante e a intervención
O mito de Babel está contado do revés: non é certo que a proliferación
pública para crear unha situación que evitase o progresivo deterioro. A
de linguas provoque a confrontación e o conflito. A diversidade lingüís-
Constitución Española (1978) foi o primeiro chanzo, co recoñecemento
tica é a nai da poesía, da cultura, do pensamento diverso e plural, da
da pluralidade lingüística de España, continuado polo Estatuto de Au-
intelixencia humana. É urxente protexernos desta devastación que pro-
tonomía de Galicia (1981), que recoñece o galego como lingua propia
duce a morte das palabras, a extinción dos idiomas, xa que podemos
de Galicia e a cooficiliadade co castelán.
quedarnos cun mundo empobrecido, desértico, monótono e triste.
Unha sociedade mono-idiomática sería unha absoluta desgraza para a
A Lei de Normalización Lingüística de Galicia (Lei 3/1983) establece
humanidade, e un hándicap para a intelixencia creativa.
que o galego é a lingua propia de Galicia, e que todos os galegos teñen
o dereito de coñecelo e usalo. Esta norma foi aprobada por unanimida-
A pesar da súa situación precaria o galego segue a ser unha lingua viva
de no Parlamento de Galicia.
e aínda maioritaria. Está presente ou latente en toda a nosa sociedade.
Compre, polo tanto, fuxir do pesimismo. É unha lingua viva no uso dia-
131 Colaboración
O Plan Xeral de Normalización Lingüística (2004), no que tiven a hon-
CADERNOS
O idioma na sanidade galega
de atención primaria
ra de participar, tamén foi aprobado por unanimidade no Parlamento
dica contribúe a desbloquear o galego e a impulsar o seu uso mesmo
galego. Según dixo o presidente Pérez Touriño “o consenso e o diálogo
noutras áreas porque:
foron os impulsores do plan, reflectindo o desexo amplamente maioritario dos galegos de desenvolver a recuperación do galego dende a
-A elevada consideración social que teñen os servizos sanitarios fa-
colaboración, o entendemento e a ausencia de conflitos”. Neste Plan,
vorece que as medidas de normalización do galego que neles se
que segue vixente, establécense unhas liñas estratéxicas e moi diversas
poñan en práctica resulten exemplares e teñan un impacto positivo
medidas de actuación nos diferentes ámbitos sociais, que perseguen os
seguintes obxectivos xerais:
na poboación.
- O gran número de contactos que os cidadáns teñen co sistema sanitario multiplica o rendemento das actividades de promoción do
- Garantir a posibilidade de vivir en galego a quen así o desexe, saben-
idioma que se efectúen no dito sector.
do que conta co amparo da lei e das institucións.
A sanidade é clave para o mantemento e a recuperación do idioma ga- Conseguir para a lingua galego máis funcións sociais e máis espazos
de uso, priorizando a súa presenza en sectores estratéxicos.
lego e os profesionais debemos implicarnos nesta tarefa pois debemos
garantir que ninguén se sinta discriminado polo uso do idioma e porque o uso compartido da lingua favorece a empatía e o entendemento
- Introducir na sociedade a oferta positiva de atender o cidadán ou
entre o doente e o sanitario.
o cliente en galego como norma de cortesía dun novo espírito de
convivencia lingüística.
Normativa existente
Máis a triste realidade é que, agás nos centros de saúde do rural, a
- Promover unha visión afable, moderna e útil da lingua galega que
presenza do galego na sanidade é practicamente inexistente, na fala
esfarele prexuízos, reforce a súa estima e aumente a súa demanda.
e na escrita, sendo nos grandes hospitais de uso residual. Coñecedor
desta realidade o goberno de progreso tentou mudar esta situación e
- Dotar o galego dos recursos lingüísticos e técnicos necesarios que o
capaciten para vehicular a vida moderna.
procurou fomentar o uso do idioma seguindo as directrices do PNL, ditando instrucións sobre o idioma e establecendo obxectivos aos centros
sanitarios vinculados á normalización da lingua nos mesmos.
3. O GALEGO NA SANIDADE
- A Instrución 11/2005, de novembro de 2005, asinada polos Secre-
Tal como recolle o PNL “calquera manual deontolóxico dirá que o pri-
tarios Xerais da Consellería e do Sergas sobre “emprego do galego
meiro que precisa un enfermo é sentirse acollido de maneira persona-
nos documentos da Consellería de Sanidade e do Sergas” establecía
lizada. Neste caso, acollido na súa propia lingua, ese código lingüístico
as seguintes indicacións:
que leva directamente á afectividade da persoa que se quere auxiliar”.
Recorda tamén que “o paciente só explica con precisión os seus sínto-
Primeira. En aplicación do disposto no artigo 6.3 da Lei 3/1983, do 15 de
mas falando a lingua materna, con todos os matices da linguaxe e mes-
xuño, de normalización lingüística, deberá empregarse o idioma galego
mo coas súas representacións mentais que el coñece perfectamente:
nas comunicacións escritas, orixinais ou normalizadas, que se produzan
só o médico que se comunique nesa mesma lingua pode facer un
nos ámbitos de actuación da Consellería de Sanidade e do Sergas.
verdadeiro diagnóstico, máis profundo e máis exacto”.
Exceptúanse aqueles documentos que deban surtir efecto fora do terriDiversos países lexislaron sobre a consideración da lingua materna entre
torio da Comunidade Autónoma de Galicia, e os dirixidos ós interesados
os dereitos dos pacientes. Finlandia foi o primeiro (1992), máis tamén
que así o soliciten expresamente.
Canadá, EEUU e Bélxica teñen lexislado sobre os dereitos lingüísticos.
Segunda. Considérase documento administrativo todo soporte no que se
Situación de inicio
materializan os actos administrativos, ben sexan documentos de decisión
En Galicia dáse o fenómeno da ocultación da propia lingua: o paciente
( resolucións e acordos ), de transmisión ( notificacións, publicacións,
galegofalante inicia o contacto co médico en castelán, pois supón que
oficios e notas interiores ), de constancia ( actas e certificados ), de xuízo
ese é o seu idioma e pretende instalarse no seu territorio lingüístico
( informes ), de constatación doutro anterior (copias), e, en xeral, os emi-
para facilitar a súa axuda profesional. É preciso, polo tanto, que os pro-
tidos ou ditados no marco dos procedementos administrativos.
fesionais fagamos unha oferta positiva. Debe ser o profesional sanitario,
de calquera nivel asistencial, “quen realice o camiño de aproximación
Terceira. Así mesmo, estas instrucións se aplicarán as publicacións,
lingüística ao paciente e non ao revés”.
documentación informativa, cartelería, folletos ou boletíns, elaborados
Tamén se recorda no PNL que a utilización da lingua galega na área mé-
pola Consellería de Sanidade e o Sergas.
132 Colaboración
CADERNOS
O idioma na sanidade galega
de atención primaria
Cuarta. Con independencia da lingua empregada nas solicitudes, de-
A situación actual
nuncias, alegacións, escritos de interposición de recursos, peticións ou
Despois do cambio de goberno, no ano 2009, a situación mudou de
reclamacións, presentadas polos cidadáns ante a Consellería de Sani-
xeito radical. Sen que as medidas propostas e as iniciativas postas en
dade ou Sergas, as contestacións e calquera outra información escrita
marcha tivesen tempo dabondo para producir resultados perceptibles e
emanada da administración sanitaria galega realizarase en galego, sen
permanentes, a utilización da confrontación lingüística como instrumen-
prexuízo do disposto no segundo parágrafo da Instrución Primeira.
to electoral por parte do PP produciu unha paralización total de todas as
medidas adoptadas a prol do idioma.
Quinta. Os impresos normalizados ou aqueles que resulten do emprego ou aplicación de técnicas informáticas ou medios electrónicos,
E non é só que exista un incumprimento das normas vixentes e das
informáticos ou telemáticos, de carácter repetitivo, que deban causa-los
instrucións ditadas senón que se da na actualidade unha exhibición,
seus efectos tanto dentro como fora da Comunidade Autónoma de
por parte das autoridades sanitarias, dunha actitude claramente discri-
Galicia, deberán estar dispoñibles nas linguas galega e castelán.
minatoria respecto do uso do galego. O galego está a desaparecer da
fala e da escrita no ámbito sanitario. A totalidade do equipo directivo
A tales efectos, deberase proceder, no prazo máis breve posible, á
da sanidade pública galega, empezando pola propia conselleira, non
adaptación da documentación correspondente e dos programas infor-
utilizan nunca o noso idioma nas súas comparecencias públicas. A do-
máticos que resulten afectados ás presentes instrucións.
cumentación escrita, as instrucións internas e as circulares, e mesmo
os escritos que circulan pola intranet están escritos exclusivamente en
Sexta. As presentes instrucións deberán difundirse a todos os servizos,
castelán ou en texto bilingüe.
unidades e centros, tanto administrativos como sanitarios, que radiquen
no ámbito territorial dos seus destinatarios”.
Esixe, polo tanto, o momento actual, unha actitude de militancia cordial
pero persistente e firme por parte dos profesionais, para conseguir que
- Asimesmo, na Circular dirixida aos centros hospitalarios, centros de
atención primaria e direccións provinciais do Sergas, sobre os obxec-
a actitude hostil dos gobernantes non deteriore máis a presenza do
galego no noso sector.
tivos do Plan de Obxectivos Estratéxicos (POE) do ano 2006, asinado polo Director Xeral de Asistencia Sanitaria, sinalábase que:
Porque, de non ser así, conseguirá o actual presidente da Xunta pasará
“Dentro dos obxectivos establecidos para o ano 2006 entre o Sergas
á historia (da infamia) como o primeiro dirixente de calquera país do
e as distintas xerencias figura no apartado de Calidade, punto 5, o
mundo que utiliza o poder que lle conceden os cidadáns para atentar
Plan de Normalización Lingüística: aplicación na atención ao usuario.
contra o principal patrimonio cultural do seu país.
Os obxectivos que hai que acadar neste sector son:
• Concienciar ao persoal sanitario e non sanitario da necesidade de
atender e prestar os seus servizos (sanitarios e asistenciais) utilizando prioritariamente a lingua galega e, no seu caso, o idioma en que
o usuario estea instalado.
• Potenciar o emprego da lingua galega na área sanitaria.
• Asegurar que ningún cidadán galego se sinta discriminado ou obstaculizado por utilizar o galego nas súas relacións cos servizos sanitarios, respectando os seus dereitos lingüísticos e culturais.
Por todo o exposto anteriormente establecemos no POE 2006 as
seguintes actuacións a desenvolver:
• Garantir que o idioma galego figure en toda a sinalización interna e externa dos Centros Sanitarios, incluíndo a cartelería e os paneis informativos.
• Garantir que a documentación escrita elaborada nos Centros Sanitarios para usos internos e externos (circulares, notas interiores,
folletos, follas de instrucións, formularios, etc.), sexa redactada integramente en galego.
• Garantir que nos servizos de recepción e de atención ao usuario de
todos os centros sanitarios de Galicia, o saúdo e o primeiro contacto
cos usuarios (telefónico ou de presenza física) se faga sempre en
idioma galego”.
133 Colaboración
Casos Clínicos
Varon de 43 años con disnea: EPOC?
Varon de 43 años con disnea: EPOC?
Blanco Rodríguez, Elena
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Culleredo (A Coruña).
Naya Cendón, Chelo
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del PAC de Culleredo (A Coruña).
Rodríguez de la Iglesia, Miguel A
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Sada (A Coruña
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 134-134
ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 43 años, bebedor moderado, fumador de 40 cig/día y trabajador de una empresa de elaboración y procesado de fibra de vidrio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 2 meses sufrió un proceso catarral y desde entonces presenta
disnea que ha aumentado progresivamente asociada a tos escasamente productiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Constantes vitales normales. Consciente, orientado y colaborador.
Obeso.
- Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.
- Auscultación pulmonar: disminución del MV en ambos campos pulmonares. Roncus dispersos.
- Abdomen: globuloso, blando, depresible y sin visceromegalias.
- EEII: pulsos conservados, no edemas ni signos de flebitis ni trombo-
FIGURA 1
sis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitó:
- Rx. Tórax: sospecha de EPOC y signos de fibrosis pulmonar. (Fig. 1 y 2)
- Analítica:
- Hemograma: normal.
- Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos y GOT normales. GPT: 56 y GGT: 113.
PREGUNTA
¿Cuál sería la actitud más apropiada con este paciente?
a.- Deshabituación tabáquica.
b.- Iniciar tratamiento broncodilatador.
c.- Solicitar una espirometría.
d.- Derivar al especialista de neumología.
e.- Todas son apropiadas.
134 Casos Clínicos
FIGURA 2
Casos Clínicos
Fumador de riesgo
Fumador de riesgo
Rosario Timiraos Carrasco
Médico de Familia. C.S. Acea da Ama- Culleredo- A Coruña
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 135-135
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 65 años, sin antecedentes familiares de
interés. Antecedentes personales: tabaquismo activo desde
los 15 años, (índice tabáquico 50 paquetes/año), diabetes
mellitus tipo 2, HTA, arteriopatía periférica estadío II (pendiente tratamiento quirúrgico de revascularización) y retinopatía diabética no proliferativa.
La exploración física muestra una auscultación cardiaca y
pulmonar sin alteraciones relevantes, TA 130/80, IMC 27
y pulsos pedios ausentes en MMII.
ANALÍTICA
Hemograma normal, glucosa 144 mg/dl, HbA1c 8%, colesterol 205 mg/dl, LDL 128 mg/dl, creatinina 1 mg/dl.
Proteinograma normal. ECG: ritmo sinusal, sin otros hallazgos significativos.
A tratamiento con: Pravastatina 20 mg, Losartan 50 mg,
Amlodipino 10 mg, Metformina 850 mg, Glimepiride 4mg
y Clopidogrel 75 mg.
FIGURA 1
En relación con el consumo de tabaco, se pregunta al paciente si tiene
tos o disnea al hacer ejercicio; sólo refiere tos matutina ocasional.
Se trata de un paciente mayor de 40 años, con elevado riesgo cardiovascular y un importante historial tabáquico, que refiere escasos síntomas respiratorios. Con estos antecedentes está indicado realizar una
espirometría para screening de EPOC. La espirometría se realiza en el
centro de salud, con el siguiente resultado (ver Figura 1).
¿Cuál sería la interpretación y el posible diagnóstico?:
a-Espirometría normal.
b-Patrón obstructivo con PBD(+).
c-Patrón obstructivo con PBD(-).
d-Patrón restrictivo.
135 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Dor en articulacións e febre?
Dor en articulacións e febre?
Roberto Chillón Arce
Médico de Familia. Urxencias Hospital Meixoeiro (CHUVI- Vigo)
Lorena Soto Araujo
DUE. CHUVI- Vigo
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 136-136
Acude a urxencias un varón de 50 anos, sen antecedentes de interés,
que refire dor e inflamación en xeonllos e nocellos que se acompaña
de febre dende fai 4 días. O paciente manifesta estar moi alarmado
pola incapacidade para camiñar que lle produce a dor, que progresivamente vaise incrementando.
Realizando a anamnese, o paciente coméntanos que esta a tomar ciprofloxacino dende hai unha semana por unhas molestias urinarias. Asi
mesmo, a sua muller recalca que xa estivo a tomar outros antibióticos
(amoxicilina e azitromicina) previamente fai un mes por unha infección
no 5º dedo do pe esquerdo. A exploración física do aparato cardiorrespiratorio é normal. En pel e mucosas destacan lesións papulosas eritematosas no glande. A nivel ocular se constata reacción cilio-conxuntival
en ambos ollos, sen secrecións nin erosións corneais ou afectación da
agudeza visual. Na exploración motora chama a atención unicamente
leve inflamación en ámbolos dous nocellos e dor coa presión selectiva
sobre a articulación sacroilíaca esquerda.
FIGURA 1*
Atopamos valores analíticos elevados de VSG e GOT, GGT, GPT, FA,
seroloxías VIH, Borrelia, CMV negativas, asemade os hemocultivos, urocultivos, e as probas radiolóxicas tampouco mostran alteracións significativas.
Con todos os datos expostos,
1. ¿Cal sería a súa sospeita diagnóstica?
a) Artrite Reactiva
b) Mialxias secundarias a un proceso febril ou vírico
c) ITU complicada.
2. ¿Como sería a actitude a seguir co paciente?
a) Alta a domicilio con AINES e vixilancia polo médico de familia
b) Solicitar ecografía renal para ver se ten afectación do aparato
urinario
c) Ingreso hospitalario para estudio e tratamento con AINES e corticoides.
FIGURA 2*
Cortesía da Dra. Socías e Dr. González.
*Imaxes en cor en www.agamfec.com
136 Casos Clínicos
Casos Clínicos
Mujer con T4 libre baja
Mujer con T4 libre baja
Almudena Blanco Río
Médica Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo
María Jesús Cobas Martínez
Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 137-137
CASO CLÍNICO
Mujer de 58 años con antecedentes personales de obesidad.
Consulta por cuadro de 15 días de evolución de debilidad muscular
en miembros inferiores, sobre todo al subir y bajar escaleras, y parestesias nocturnas en manos. Refiere encontrarse triste y deprimida,
con alteraciones del sueño, disminución del apetito y estreñimiento.
No refiere cefalea ni alteraciones de la visión. En la exploración física
nada destacable, salvo el signo de Phalen positivo. En la analítica observamos: T4 libre 0.4ng/dl (0,8-1,8ng/dl) con TSH normal y anticuerpos
antitiroideos negativos.
1º pregunta
¿Cuál es el diagnostico más probable?
1-hipotiroidismo primario
2-Síndrome del eutirideo enfermo
3-Hipotiroidismo secundario.
2ª pregunta
¿Qué prueba pediría a continuación?
137 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
Casos Clínicos
RESPUESTA AL CASO CLÍNICO VARÓN DE 43 AÑOS CON
DISNEA: EPOC?
El diagnóstico se basa en historia clínica (EPOC), radiología de tórax,
Se inicia tratamiento de deshabituación tabáquica, así como tratamiento
diagnóstico temprano estriba en la posibilidad de realizar un enérgico
broncodilatador con: salmeterol 50-propionato de fluticasona 500/12
programa de cesación tabáquica y un estudio familiar que pueda detec-
horas y un anticolinérgico: bromuro de tiotropio/24 horas, se solicita
tar a individuos de alto riesgo en fases más tempranas y la posibilidad
espirometría y se deriva a neumología.
de iniciar un tratamiento sustitutivo con AAT en los individuos que cum-
espirometría, TAC torácico y determinación de AAT. La importancia del
plan los criterios establecidos.
El paciente es visto en la consulta de neumología, y se le solicitan las
siguientes pruebas complementarias con los siguientes resultados:
Existen una serie de CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES EPOC
A NEUMOLOGIA, como son:
- Rx. Tórax: enfermedad pulmonar intersticial con áreas de enfisema.
- Espirometría: FVC: 4.950 (87%), FEV1:1.720 (39%), FVE1/FVC:
34%
- Analítica: Alfa 1 antitripsina: 17.
- Tratamiento del tabaquismo en pacientes con intentos previos infructuosos.
- Descenso acelerado del FEV1.
- Hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes.
- TAC torácico: severos cambios enfisematosos generalizados de ma-
- Indicación de oxigenoterapia domiciliaria.
yor intensidad en bases con engrosamiento difuso de las paredes
- Sospecha de déficit de AAT.
bronquiales y pequeñas bronquiectasias.
- Cor pulmonale.
- Rehabilitación pulmonar.
Con el resultado de las pruebas complementarias se llega al diagnóstico
- Valoración quirúrgica.
de EPOC grave en relación con déficit de alfa 1 antitripsina en paciente
- Realización de pruebas no accesibles desde Atención Primaria.
fumador y agravado por la exposición mantenida a componentes de la
- Predominio de bullas o enfisema.
fibra de vidrio.
- Dudas diagnósticas o terapéuticas.
COMENTARIO
El tratamiento es como cualquier paciente con EPOC, pero a mayores
El enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina es la enfermedad heredita-
son susceptibles de ser tratados con AAT humana purificada, y en es-
ria más frecuente en la edad adulta. Entre las causas del bajo número
tadios más avanzados puede ser necesaria la cirugía y/o el trasplante
de casos detectados destaca el infradiagnóstico, debido a que se atri-
de pulmón.
buye el enfisema únicamente al tabaco, sin investigar la posibilidad del
déficit de AAT. Para paliar este problema, la OMS recomendó en 1997
la determinación de las concentraciones séricas de AAT en todos los
pacientes de EPOC. Se estima que entre el 1%-3% de los pacientes
BIBLIOGRAFÍA
1.-
Alvarez-Sala Walter, J.L. Viejo Bañuelos, J.L. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cróni-
2.-
Eduardo Calvo, Jesús Molina, J. Antonio Quintano, Juan a. Trigueros. Consenso Na-
3.-
Miravitlles M. Enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina: ¿Es realmente una enferme-
con EPOC o enfisema pueden tener un déficit de AAT.
ca. Aspectos clínicos y terapeuticos. Egref, S.A. Madrid 2007.
La alfa 1 antitripsina (AAT) es una proteína plasmática que inhibe las
proteasas segregadas por los leucocitos, macrófagos y bacterias, y ca-
cional sobre EPOC en Atención Primaria. SEMERGEN Y SEMG. Madrid 2007.
taliza la descomposición de proteínas titulares, como las de la pared
alveolar, condicionando la aparición de enfisema pulmonar. En el déficit
dad infrecuente?. Med. Clin, 2004, 123:778-9.
4.-
de AAT aparece con mayor frecuencia el enfisema panlobulillar o panacinar, dónde todo el acino está afectado por igual y sobre todo en los
segmentos pulmonares inferiores.
Esta anomalía es hereditaria con carácter autonómico recesivo. El gen
que codifica la secuencia de aminoácidos de la AAT se encuentra en
el cromosoma 14. El gen, expresado como Pi (protease inhibitor), se
identifica por sus dos alelos. En base a la movilidad electroforética de la
AAT, los alelos reconocidos son M, S y Z, que dan lugar a seis fenotipos,
tres homocigotos ( PiMM, PiZZ y PiSS) y tres heterocigotos (PiMS, PiMZ
y PiSZ). La clínica grave, con niveles séricos de AAT inferiores al 15%
de lo normal, aparece con el fenotipo PiZZ.
138 Casos Clínicos
Joan Ramón Badía. Preguntas y respuestas en la EPOC. Temis Medical, S.L. Barcelona, 2009.
5.-
Vidal R, Miravitlles M. 1995. Informe del Registro Español de Pacientes con déficit de
alfa 1 antitripsina. Arch. Bronconeumol, 31:229-302.
CADERNOS
de atención primaria
Casos Clínicos
RESPUESTA A CASO CLÍNICO FUMADOR DE RIESGO
El paciente se ha mantenido estable, sin presentar sobreinfecciones
respiratorias y con cierta mejoría en las pruebas de función pulmonar
realizadas en el seguimiento. Actualmente no fuma.
NOTA: el modelo de espirómetro Datospir120-C®, calcula los valores
postbroncodilatación de FEV1 y FVC en valor absoluto; debemos dividir
estos resultados por los valores de referencia y multiplicar por 100, para
expresarlos en porcentaje ( importante para calcular FEV1 postbroncodilatación).
COMENTARIO
La EPOC fundamentalmente asociada al consumo de tabaco, es poco
conocida por la población general. Es una enfermedad con elevada
prevalencia, prevenible y tratable pero infradiagnosticada e infratratada
a nivel mundial, con una importante carga sanitaria, económica y social.
En España el reciente estudio EPI-SCAN cifra la prevalencia actual en la
población general de entre 40 y 79 años en el 10,2%. Se estima que
FIGURA 1
más del 70% de los pacientes está sin diagnosticar.
Los pacientes tienden a no notificar sus síntomas ya que pueden ser
- 1º Las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo son aceptables, lo
que nos indica que las maniobras espirométricas se han realizado
mínimos o pueden percibirse como parte normal del envejecimiento o
como clínicamente insignificantes.
de forma correcta y podemos interpretar los resultados.
Las guías actuales de manejo de la EPOC, recomiendan la realización
- 2º Resultados:
a-Relación FEV1/FVC:(40,24% pre) es menor del 70%; indica obstrucción
de la espirometría en cualquier paciente fumador o ex -fumador, mayor
de 40 años, sobre todo si manifiesta algún síntoma respiratorio. La posibilidad de diagnosticar a estos pacientes en estadio leve o moderado,
b-FVC: (105%), >80% del valor teórico; es normal
se encuentra en la atención primaria de salud; para ello es imprescin-
c-FEV1:(59%), <80% del valor teórico; es bajo d- La prueba bron-
dible la realización e interpretación de espirometrías de calidad en AP.
codilatadora es negativa:
FEV1post (1900ml) - FEV1pre (1740ml)= (156ml) es menor de
De esta manera conseguiríamos un diagnóstico precoz, nos ayudaría a
200ml y reversibilidad (9%***) es menor de 12%.
reforzar el tratamiento del tabaquismo, a clasificar la enfermedad según
La espirometría muestra por tanto un patrón obstructivo con PBD(-).
el grado de severidad y a iniciar tratamiento farmacológico con broncodilatadores en los casos que fuera necesario. Todo ello conllevaría una
Con los datos clínicos y con los de la espirometría se confirma el diag-
mejoría significativa de la calidad de vida de nuestros pacientes y un
nóstico de EPOC.
descenso de las reagudizaciones e ingresos hospitalarios.
La clasificación GOLD indica que el diagnóstico se ha de hacer con la
BIBLIOGRAFIA:
relación FEV1/FVC postbroncodilatación que ha de ser menor del 70%
-
Rabe KF, Hurd S, Anzuelo A, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
(en este caso 40,31%**). Para ver el estadío de gravedad nos fijaremos
Disesae. Global strategy for the diagnosis , management, and prevention of chronic
en el FEV1 postbroncodilatación; en este ejemplo es del 64% con res-
obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care
pecto al valor de referencia (1,90 en valor absoluto*), por 1
Med 2007;176 :532-55.
-
Ante este diagnóstico, se insiste en el consejo antitabaco, se inicia
of undiagnosis COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64
tratamiento con bromuro de tiotropio 18mcg/24h y se solicita una Rx
de tórax para completar el estudio. La Rx muestra un nódulo pulmonar.
:863-868 (EPI-SCAN study)
-
Al tratarse de un paciente con EPOC moderado (GOLD II), con varias
comorbilidades, se remite a Neumología para valoración. Se le realiza
una nueva espirometría que confirma el diagnóstico previo, y se solicita
un TAC pulmonar para estudio de nódulo, con resultado de benignidad.
139 Casos Clínicos
M Miravitlles, J B Soriano, F García-Río, et aL .Prevalence of COPD in Spain: impact
Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de
Sanidad y Política Social.
-
Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de EPOC. SEPAR-ALAT 2009
CADERNOS
de atención primaria
Casos Clínicos
RESPUESTA A CASO CLÍNICO DOR EN ARTICULACIÓNS E FEBRE
Asociando todos os signos e síntomas clínicos descritos atopámonos dian-
- ENTESITE, en zonas de inserción de tendóns, con manifestacións
clínicas de lumbalxia, tenosinovite, tendinite…
te dun paciente que cumpre criterios dunha ARTRITE REACTIVA (Síndrome
- LESIÓNS UROXENITAIS, uretrite, prostatite, salpinxite.
de REITER), caracterizada pola triada de uretrite, artrite e conxuntivite.
- LESIÓNS CUTÁNEAS, balanite, úlceras orais, queratodermia…
É importante facer o diagnóstico diferencial con outras patoloxías como
Na analítica atópase unha elevación de reactantes de fase aguda con
podería ser a polimialxia reumática ou a reacción por hipersensibilida-
leucocitose, sen embargo o líquido sinovial é inespecífico para o diag-
de a medicamentos ou a outro tipo de alerxenos.
nóstico clínico. O ANA así coma o Factor Reumatoide son negativos
(ocasionalmente compre subliñar que o Reiter sexual preséntao positi-
A curiosidade deste caso en concreto, radica en que o enfermo foi trata-
vo nun 10% dos casos).
do con distintos fármacos para síntomas e signos diversos, sen boa resposta clínica, dado que todos os síntomas tiñan unha relación entre si.
Existe un consumo intraarticular moi pequeno de complemento C polo
que atóparemolo en maior cantidade no líquido sinovial que en soro.
O concepto de artrite reactiva engloba o grupo de espondiloartropatías
Este dato é o diagnóstico diferencial ca artrite gonocócica.
inflamatorias que aparecen tras unha infección entérica ou xenitourinaria (senón houbera causa infecciosa estaríamos a falar de Espondiloar-
A enfermidade pode evolucionar cara a cronicidade ou recidivar, pero
tropatía indiferenciada).
persistindo a dor en talóns e outras localizacións con secuelas no aparato motor moi frecuentemente.
Na actualidade, fálase indiferentemente de Artrite reactiva ou Sd. Reiter coa
triada xa remarcada de uretrite, conxuntivite, artrite (coma o noso paciente).
Está indicado o tratamento con AINES (Indometacina) en asociación
Soe presentarse en varóns entre os 20-40 anos. En pacientes con SIDA, o
con corticoides. A administración precoz de antibióticos na uretrite
curso clínico e a evolución é máis grave, sendo o HLA B27, presente nun
pode impedir nalgúns casos a evolución cara a artrite reactiva.
80%, un factor de mal prognóstico, pero nunca diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
O mecanismo patoxénico é, na mayoría dos casos, o xermen implicado
- 16 th Edición Harrison Principios de Medicina Interna.
nas afeccións entéricas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
- Vitanem AM, Veale DR, Rhaman MU. Reumatología N°8.Buenos Ai-
Brucella, Clostridium..) e nas infeccións postvenéreas Chlamidia, Urea-
res: Editorial copyright, Americana de Publicación, 2001: Vol 2; 33.
plasma Urealitycum, Streptococcus Pyogenes. Existe unha reactividade
- Farreras Rozman. Medicina Interna.Madrid: Editorial Mosby/Doyma
cruzada entre o antíxeno HLA B27 e o microorganismo que introduce
Libros Modernos,2000: Vol 1;1034-1035.
un plásmido no material xenético do HLA B27. No medio galego o máis
- Enf. Autoinmnes Sistémicas y Reumatológicas año 2005, Ed. Masson
frecuente e a Yersinia, Mycolasma e Borrelia.
- Guías Clínicas Fisterra 2004.
- Sd. Reiter. Guías Clínicas, Serrano Gram P., Ferrando J. Servicio de
A clínica é moi variada :
- ARTRITE (presente nun 100%) dor na parte baixa da espalda sobre
Dermatología H.Clinic. Barcelona , Med.Clinica 2007, Marzo 17,128400
todo, e con síntomas de sacroileite.
RESPUESTA A MUJER CON T4 LIBRE BAIXA
y cortisol basal 2µg/dl (4.5-22.2µg/dl) que refleja la disminución de
La paciente presenta un hipotiroidismo secundario.
la ACTH. Hay una disminución de todas las hormonas de la adenohipofisis excepto la prolactina que está aumentada y la GH que no se
Ante una T4 libre baja el diagnostico de hipotiroidismo es el más pro-
determinó. Existe, pues, un panhipopituitarismo. Con este diagnóstico
bable. La ausencia de elevación de la TSH descarta el hipotiroidismo
la paciente es derivada al servicio de Endocrinología donde mediante
primario, y aunque el síndrome del eutiroideo enfermo puede cursar
RMN se diagnostica de un adenoma hipofisario.
con una T4 baja (S. de la T4 baja) la T4 libre suele ser normal.
Llama la atención las cifras de prolactina alta que podrían explicarse
Ante un hipotiroidismo secundario se debe estudiar la integridad del
bien por un prolactinoma (adenoma productor de prolactina) en este
resto de las hormonas del eje hipotálamo –hipofisario; en esta pa-
caso los niveles de prolactina suelen ser mayores de 100ng/dl o bien
ciente se obtienen los siguientes datos LH 1.1 mU/ml (4-80 mU/ml),
por la compresión del tallo hipofisario por un adenoma no funcionan-
FSH < 0.1 mU/ml (3-30 mU/ml), prolactina 50.4 ng/ml (3-29ng/ml)
te, que impediría la llegada de dopamina (factor hipotalámico inhibi-
140 Casos Clínicos
CADERNOS
de atención primaria
Casos Clínicos
dor de la prolactina) a la hipófisis, al disminuir la inhibición de la prola-
contenido nervioso, causando parálisis de los pares craneales III,IV,VI
ctina, esta se libera, en este caso las cifras suelen estar entre 50-100
y afectación de la rama oftálmica y maxilar del V par.
ng/dl; es en el último supuesto en el que se halla nuestra paciente.
El panhipopituitarismo es debido a la falta de producción de las hor-
El tratamiento del panhipopituitarismo pasa por la restitución de las
monas de la adenohipofisis; aunque las causas son numerosas es
hormonas deficitarias y el tratamiento de la causa desencadenante,
el adenoma hipofisario el responsable del 50% de los casos. Las
en el caso de los adenomas es obligado la valoración quirúrgica.
manifestaciones clínicas se deben al déficit de las distintas hormonas
hipofisarias y son similares a las deficiencias primarias de las glándulas
BIBLIOGRAFÍA
que controlan dichas hormonas (destaca que en la insuficiencia su-
-
Harrison .Principios de medicina interna.Edit.McGraw-Hill.2006.16ª edición.
prarrenal secundaria no aparece la hiperpigmentación, al no estar ele-
-
J.A.Diaz Perez,A.Duran Rodríguez Hervada,I.Runkle de la Vega y M.P. de Miguel
vadas las cifras de ACTH y está preservada la secreción de aldosterona
, que depende del eje renina –angiotensina). Cuando la causa es un
Novoa. Medicine 2004;9(13):782-790.
-
adenoma pueden aparecer síntomas por compresión: cefalea, alteraciones visuales por extensión supraselar y compresión del quiasma,
Neus Potou Vilalta y Ana Carreño de Puig. Gonadotropinas (LH y FSH) y corticotropina (ACTH):Endocrinol Nutr.2007;54(2):109-17
-
R.Velez Silva,Y.Rodriguez Gallego, S. de Castro Valentin, M.Dorval Alcon; N.Docampo
la compresión del tallo hipofisario puede provocar hiperprolactinemia
Perez y M. Gonzalez Merayo. Como no equivocarse con un síncope. Semergen
(por interrupción del paso de la dopamina a la hipófisis), la infiltración
2006;32(9):457-60.
lateral del tumor puede afectar al seno cavernoso y comprimir su
141 Casos Clínicos
Cartas ao director
Prevalencia de síndrome metabólico y estratificación del riesgo cardiovascular
en una población laboral industrial
Prevalencia de síndrome metabólico y estratificación
del riesgo cardiovascular en una población laboral
industrial
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 142-143
Carlos Názara Otero
Isidro López Rodríguez
Médico de Familia. Casa del Mar de Marin-Pontevedra
Médico de Familia. Centro de Salud de Begonte-Lugo
Rafael C. Vidal Pérez
Fernando Otero Raviña
Médico Adjunto. Servicio de Cardiología y UCC, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Miembro del Grupo Barbanza
Doctor en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección de Coordinación Asistencial, Servizo Galego de Saúde. Coordinador del Grupo Barbanza.
Santiago de Compostela
RESUMEN
PARTICIPANTES
Palabras clave: Síndrome metabólico. Obesidad abdominal. Perímetro abdominal. Prevalencia
Individuos procedentes de revisiones de salud efectuadas periódicamente al conjunto de trabajadores de una industria durante 4 semanas (entre febrero y marzo de 2008), cuyos criterios de inclusión
INTRODUCCIÓN
fueron: edad mayor de 18 años, disposición de analítica reciente (tres
El síndrome metabólico (SM) se relaciona con mayor morbilidad y
meses) y la aceptación del trabajador al uso de sus datos con fines de
mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.
investigación. Tamaño muestral de 282 sujetos. Número de sujetos
En los últimos años se han publicado varios estudios sobre la pre-
incluidos, 274. El 2,8% fueron excluidos por no disponer de datos
valencia del SM en distintas Comunidades españolas; sin embargo,
analíticos recientes.
los resultados no son comparables debido a las distintas muestras y
metodologías utilizadas.
MEDICIONES PRINCIPALES.
Medición directa de peso, talla, perímetro abdominal, presión arte-
OBJETIVO
rial, glucemia basal, concentración plasmática de colesterol unido a
1. Estimación de la prevalencia en adultos de ambos sexos de sín-
lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos, mediante proce-
drome metabólico (SM), en una población de trabajadores de
dimientos estandarizados y material homologado. Se consideró que
una empresa del sector industrial, siguiendo los criterios del Adult
había SM ante 3 o más criterios, según la definición de ATP-III.
Treatment Panel III (ATP-III).
2. Identificar los criterios más frecuentes que permiten establecer el
diagnóstico de SM
RESULTADOS.
La edad media de la población estudiada fue de 50,51±7,6 años y
3. Clasificar dicha población en cuánto al nivel de riesgo cardiovas-
la distribución por sexos era de 248 hombres (90,5%) y 26 mujeres
cular (RCV), calculado para cada uno de sus miembros (criterios
(9,5%). Prevalencia de SM fue de 12,1% (intervalo de confianza [IC]
OMS-ISH), a un plazo de 10 años.
del 95% 7,8-16,3). Los criterios de SM más prevalentes fueron obesidad abdominal 32,1% (IC del 95% 25,3-39,0), e hipertensión y
DISEÑO
obesidad, ambas con el mismo porcentaje, 28,8% (IC del 95% 20,2-
Estudio epidemiológico, descriptivo y transversal.
31,7). Dentro de los elementos que se incluyen como factores de
riesgo cardiovascular, los más frecuentes fueron la hipercolesterole-
EMPLAZAMIENTO
mia (38,2%), el tabaquismo (32,8%) y el sedentarismo (26,1%); el
Área de Salud en el ámbito de una industria de Marín.
6,3% de los sujetos estudiados eran diabéticos (Tabla 1). En cuanto
al nivel de riesgo cardiovascular de esta población, encontramos que
el 49.6 % (IC del 95% 42,9-56,2) presentan un RCV que excede
del 10 % a los 10 años y en el 6,7 % de los casos dicho RCV supera
Correspondencia
Fernando Otero Raviña
Sección de Coordinación Asistencial. Servizo Galego de Saúde
Edif. Admvo. San Lázaro15771-Santiago de Compostela
[email protected]
142 Cartas ao director
el 20 % a los 10 años
CONCLUSIONES.
La prevalencia de SM observada es equiparable a la descrita para población general, siendo tanto la obesidad como la hipertensión los criterios
CADERNOS
Prevalencia de síndrome metabólico y estratificación del riesgo cardiovascular
en una población laboral industrial
más prevalentes. Un grupo no despreciable de estos pacientes requeriría una intervención terapéutica inmediata dado su elevado RCV.
de atención primaria
health; 2001.
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Ninomiya JK, L’Italian G, Criqui MH. Association of the metabolic syndrome with
history of myocardial infarction and stroke in the third national health and nutrition
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ENGLISH.AFR-D-E.rev1.pdf
143 Cartas ao director
Medicina Popular en Galicia
Os curandeiros
Os curandeiros
Pablo Vaamonde García
Médico de familia. SAP Labañou (A Coruña
Elena Alonso Deibe
MIR-4 Medicina Familiar e Comunitaria. SAP Labañou (A Coruña)
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 144-149
1. INTRODUCCIÓN
A experta Carme Pernas Bermúdez afirma que “en numerosas ocasións
O concepto
a medicina oficial falla porque a relación entre o médico e o paciente
Os curandeiros tiveron un grande predicamento entre as xentes de
non é a que se establece entre o curanderio e o paciente. A persoa
Galicia, sobre todo no mundo rural. Ata moi avanzado o século pasado
enferma necesita que a comprendan, e moitas veces o seu mal cúrase
era unha das opcións terapéuticas máis utilizadas polos nosos veciños.
máis con palabras que con medicamentos. A medicina oficial sufre un
Téñase en conta que a xeneralización da medicina oficial e o acceso
proceso de deshumanización, é dicir, o médico atende ao paciente
universal da poboación aos servizos sanitarios é un feito ben recente.
pero non do xeito que necesita para ser comprendido, namentres que
Ata hai corenta anos a primeira opción para atender os males da saúde,
o curandeiro sí o fai e coñece ben a psicoloxía dos seus doentes. De aí
tanto dos seres humanos como dos animais, era, con frecuencia, a
o éxito que tivo e segue a ter a medicina popular”.
visita ao curandeiro.
Os estudiosos
Os termos menciñeiro e curandeiro podemos consideralos como sinó-
Os curandeiros, e os santuarios con virtudes curativas, foron estudiados
nimos. Entendo que a utilización de ambos termos está máis determi-
nos últimos anos por numerosos escritores, antropólogos, etnógrafos,
nada por diferencias xeográficas, se ben o etnógrafo Antonio Fraguas
médicos, veterinarios e investigadores diversos:
sinalou que “mentres os menciñeiros fan uso de elementos máxicos e
guez López, Pérez Hervada, Ramón Ballesteros, Lisón Tolosana, Álvaro
naturais non seus procesos curativos, os curandeiros, pola contra, ba-
Cunqueiro, García Sabell, , Taboada Chivite, Cabaleiro Goás, Becoña
séanse no coñecemento da fitoterapie e no uso de elementos naturais
Iglesias, González Reboredo, Blanco Prado, Moure Mariño, Antonio Fra-
que amosan propiedades curativas”.
guas, Mariño Ferro, Marcial Gondar, Emilio González, Vázquez Gallego
Lis Quibén, Rodrí-
e moitos máis.
Sobre as habilidades terapéuticas dos curandeiros o antropólogo Marcial Gondar ten escrito: “O curador tradicional está aberto á totalidade.
Entre as aportacións máis destacadas podemos sinalar a:
Escoita, xunto cos males, historias nas que, ás veces, aparece implicada media aldea, catástrofes, malasortes, desexos, temores..., e a todo
Víctor Lis Quibén (Bos Aires, 1893 - Pontevedra, 1963) foi un des-
isto sabe darlle unha explicación global que satisfai, sen dúbida mellor
tacado falanxista, encargado da organización de Falange Española en
que a medicina oficial, as múltiples demandas que están debaixo da
Pontevedra. Na guerra civil estivo no bando dos sublevados e parti-
enfermidade. Compre desbotar a idea de que as práticas tradicionais son
cipou en diversas actuacións como xefe da autodenominada Guardia
algo en recesión e os seus usuarios, residuos escleróticos dun mundo
Cívica. En total, está considerado responsábel da morte de 20 persoas
práticamente desaparecido; a medicina popular (teoría, prática e xestión
e da detención de 30 máis. Terminada a contenda abandonou a po-
social incluídas) resposta ás necesidades que o mundo culto é incapaz
lítica, dedicándose ao exercicio da profesión médica e á investigación
de satisfacer e testemuña a presencia do simbólico, ancorado no fondo
etnográfica. Pese aos seus antecedentes é autor do libro “La medicina
do ser humano a pesares de tres séculos de racionalidade instrumental.”
popular en Galicia” (1949) texto de referencia obrigada para todos os
estudiosos que posteriormente se achegaron a este tema.
Dacordo con Laín Entralgo, “tódalas prácticas de medicina tradicional
descansan no que os cristianos chaman o conforto: nunha apoiatura
Eduardo Pérez Hervada (A Coruña, 1902-1996), exerceu como médico
crenzal que acompaña a existencia no baleiro do enfermo, que ven a
na súa cidade natal e foi presidente da Real Academia de Medicina de
ser o consolo e a comprensión da persoa enfermo”.
Galicia durante máis de 25 anos. Tamén dirixiu a revista Medicina Galai-
144 Medicina Popular en Galicia
CADERNOS
Os curandeiros
de atención primaria
ca. Colaborador habitual en prensa deixou escrito o libro “Curanderismo
menciñeiros. Vehaí está, senón, o Psicodrama do norteamericano Mo-
en Galicia” (1984), no que afirma que “en calquera tempo e en calque-
reno que, en esencia, consiste en facer representar ao doente unha
ra meridiano atopamos o curandeirismo e a superstición”.
acción teatral na que amosa, dalgún xeito cifrado e altamente simbólico,
o seu propio e íntimo problema”.
Álvaro Cunqueiro (Mondoñedo, 1911- Vigo, 1981) é unha das grandes
figuras da nosa literatura. Achegouse á medicina popular desde a súa
Marcial Gondar Portasany (Pontevedra, 1948, antropólogo) e Emilio
óptica de escritor e deixou unha obra espléndida “Escola de Menciñei-
González Fernández (Santiago, 1943, médico psiquiatra), son autores
ros”, no que retrata a un feixe de persoaxes únicos que se adican ás
e recopiladores do libro “Espiritados. Ensaios de etnopsiquiatría galega”
artes da curación: Perrón de Braña, Borrallo de Lagoa, Xil da Ribeira, La-
(1992), un conxunto de ensaios que tentan facer unha aproximación
mas Vello, o Coxo de Entrebo, Pardo das Pontes, Silva da Posta, o señor
ao coñecemento da medicina popular galega. Afirman que “os médicos
Cordal, Cabo de Lonxe e o Licho de Vilamor. Moitos destes menciñei-
non deben ser fontaneiros, os enfermos non son tuberías. O denomi-
ros, redibuxados pola imaxinación do autor, coñeceunos Cunqueiro na
nador común destes ensaios é reclamar para os doentes a condición
farmacia de Mondoñedo rexentada polo seu pai, don Joaquín, quen lle
de corpos que pensan, desexan e, sobre todo, falan de xeito distinto
ensinou tamén o amor pola natureza, o coñecemento das plantas e o
segundo sexa o seu entronque cultural. Se o sanador descoñece ou
manexo das substancias utilizadas na botica. Él mesmo dí na cabeceira
minusvalora que as persoas que atende viven instaladas nunha cos-
do libro: “xente é esta da que eu falo que coñecín, e algunha de moi
movisión, moitas veces disonante da que envolve o dircurso científico,
perto”. O humor de Cunqueiro impregna cada unha das páxinas deste
está a perder a oportunidade de abrirse a un trato terapéutico efectivo”.
fermoso libro. Cando describe a Pardo das Pontes, por exemplo, dí: “Era
Xosé Ramón Mariño Ferro (Castrofeito, 1950) é profesor de Antro-
moi lido, e por darlle solemnidade ás súas receitas, acostumaba meter
poloxía Cultural na Facultade de Filosofía da Universidade de Santiago
entre o nome da menciña e a dosis un ´verbigracia`. Adoitaba cobrar
de Compostela. Ten publicados numerosos textos sobre esta temática
tres pesetas: seis reás por mirar ao enfermo e outros seis por escribir
e varios libros:‘Antropoloxía de Galicia’, ‘Satán, sus siervas las brujas y
a receita. De propina admitía unha tortilla de chourizo ou de xamón, e
la religión del mal’, ‘Las romerías/peregrinaciones y sus símbolos’, ‘La
un vaso de viño. Iba a Romariz visitar dez enfermos, poño por caso, e
medicina mágica’, e ‘El simbolismo animal’. É tamén autor do libro “La
dez eran as tortillas que papaba”. Os menciñeiros de Cunqueiro prés-
medicina popular interpretada” (1985), no que fai un análise porme-
tanlle moita atención aos seus doentes. Lamas Vello “tiña, como todos
norizado das distintas crenzas, interpretacións e prácticas empregadas
os curadores que eu coñecín, unha postura de amigable escoitar, de
pola medicina tradicional. Afirma que existe unha relación estreita entre
garimoso confesor”. Perrón da Braña “estaba unha hora cumprida cabo
medicina e cultura. “As teorías sobre a etioloxía, diagnóstico e trata-
do doente, fumando, falando de cousas de ir e vir, do tempo que corría
mento das doenzas son parte da cultura humana e difiren tanto como
e máis de xente allea”. Borrallo de Lagoa “levaba a Listeiro –un doente-,
difiren as culturas”
tódalas tardes a pasear; paseos de dúas ou tres leguas, e como quizaves se faría de noite na volta, quedaban a durmir nunha pousada ou
Xesús Vázquez Gallego (Sarria, 1940) xefe do Servicio de Rehabilitación
nun palleiro”. Velaquí unha forma de entender e coñecer o que lle pasa
do Hospital Xeral de Lugo desde 1974, académico da Real Academia
a unha persoa enferma: falar e pasear.
de Medicina e Cirurxía de Galicia, é autor do libro “Tradiciones, mitos,
creencias y curanderismo en medicina popular de Galicia” (1990).
Domingo García-Sabell (Santiago de Compostela, 1908 – A Coruña,
2003) médico, escritor, político, e presidente da Real Academia Galega
2. A BUSCA DA EFICACIA TERAPÉUTICA
durante perto de 20 anos, é unha figura fundamental na nosa histo-
As diferentes culturas estudiadas polos antropólogos coinciden nunha
ria recente. Home de grande cultura, é autor de numerosos ensaios:
busca común da saúde, pero teñen os seus diferentes sistemas médi-
“Notas para unha antropoloxía do home galego” (1972), “Análise exis-
cos autóctonos nos que se responde ás preguntas teóricas sobre que
tencial do home galego enfermo” (1991), Paseata arredor da morte
é a saúde e que é a enfermidade, e nos que se marcan camiños para
(1999), e outros. É tamén autor do magnífico prólogo da “Escola de
previr e tratar a doenza. Así se expresa o antropólogo granadino Briones
Menciñeiros” de Cunqueiro, donde fai algunhas reflexións moi atinadas
Gómez, quen conclúe: “Non hai unha senon moitas concepcións po-
sobre o tema: “Os menciñeiros non se dirixen ao encontro da doenza,
sibles e tratamentos viables das enfermedades”. Polo tanto, non existe
senon ao encontro do home, do seu semellante, anterior e posterior a
só a medicina oficial que se aprende nas Facultades, senon que hai
toda doctrina (..). O doente que acuda ao curandeiro non propón un
sistemas sanitarios subalternos que, na vida de moitas persoas, fanse
conxunto de síntomas para que sexan ordeados por enfermidade, para
compatibles e complementarios ata o punto que cadaquén, coa axuda
que sexan diagnosticados. Propón unha situación vital enigmática, un
da súa rede social, remata facendo o seu propio itinerario terapéutico,
acertixo existencial para que sexa descifrado. Os síntomas son só unha
acudindo a donde cree máis útil en cada caso en función das ofertas
parte do acertixo”. Tamén afirma: “Hoxe moitos calificados psicotera-
dispoñibles no campo social. O curandeirismo ficaría, pois, como “un
peutas acuden a procedementos literalmente superpoñibles aos nosos
modelo asistencial que se dirixe á saúde integral e que, por procede-
145 Medicina Popular en Galicia
CADERNOS
Os curandeiros
de atención primaria
mentos empírico-simbólico-creenciais, busca unha eficacia, combinan-
soas e animais”. Antonio Fraguas, autor de dito texto, fai a seguinte
do modelos propios con outros tomados da relixión e da medicina
reflexión: “o curandeiro diferénciase do menciñeiro por non usar tanto
hexemónicas”.
a medicina máxica e porque a súa actividade encamíñase máis ben a
compoñer ósos e a tratar doenzas especiais e frecuentes nos animais
Na atención aos doentes existen, básicamente, tres elementos que
e nas persoas”.
condicionan a eficacia terapéutica:
As características do curandeiro
1.- A relación de confianza que se entabla co axente de saúde, a quen
Elisardo Becoña, no seu libro Medicina Popular, fixo o grande esforzo
se admite como investido dun poder terapéutico. Só é posible aca-
de resumir as características máis importantes que definen a un cu-
dar a eficacia terapéutica se o curador confía nas súas prácticas, o
randeiro:
doente confía no sanador, e existe, ademáis, un consenso social e
unha opinión colectiva favorable sobre esa práctica terapéutica.
1. O curandeiro é, na maioría dos casos, un home; rara vez unha
muller recibe a denominación de curandeira.
2. Atende todo tipo de enfermidades sen excepción, pero non ten
2.- O soporte material que sirve de mediador do proceso curativo. Hai
determinados obxectos que se consideran impregnados de poder
curativo. Na medicina oficial o obxecto eficaz por antonomasia é
o fármaco (tamén ten un grande prestixio a moderna tecnoloxía
sanitaria). Na medicina popular hai numerosos obxectos que son
trata con espíritus como fai o espiritista ou o corpo aberto.
3. Trata tanto a persoas como aos animales, pero adoita estar especializado máis nunha ou noutra clase de doenza.
4. Ás veces inclúe entre as súas prácticas o amaño de ósos, polo que
, neste caso, fai tamén funcións de compostor.
portadores de capacidade curativa: as plantas e herbas medicinais,
5. A súa aureola é importante en case tódolos casos. De modo frecuen-
a auga, o aceite…Certos lugares tamén están cargados de potencia
te adícanse en exclusiva á función curativa, pero non adoitan pedir
benéfica: os santuarios, as encrucilladas.
remuneración polos seus servizos senon a vontade.
6. Recibe xente de sitios lonxanos, ás veces a centos de quilómetros
3.- O ritual. Tanto a medicina moderna como a popular teñen os seus
da súa residencia. Moitas persoas xa visitaron a outros curandeiros
rituais que forman parte do proceso curativo. A palabra ten unha
ou acudiron á medicina oficial.Tamén se dan casos que compaxi-
grande eficacia terapéutica e forma parte de todas as prácticas sa-
nan ambos tipos de medicina.
natorias. Hai determinados xestos e accións que son parte esencial
7. Utiliza as herbas e outros procedementos naturais (auga, augarden-
do ritual da sanación: tocar, palpar, soplar, cortar, escupir, enterrar…
te, tellas, encrucilladas...). Tamén pode acompañar os elementos
A imposición de mans está presente na maioría dos rituais dos
naturais con oracións ou ensalmos. Rara vez usa obxectos benditos
curandeiros.
nas curacións.
Vemos que non hai tantas diferencias entre as prácticas da medici-
8. Os seus coñecementos téñenos por herencia familiar, por ter man,
na moderna e da medicina popular. Pero no primeiro caso búsca-
por ter nacido con cualidades especiais ou por aprender estas artes
se unha eficacia obxectiva, medible e cuantificable, mentras que a
doutro curandeiro.
medicina tradicional persigue unha eficacia simbólica, imposible de
medir e cuantificar. Máis o certo e que moitas persoas que buscan
As mulleres curadoras
o seu auxilio confirman e defenden a súa acción benefactora.
Dacordo co experto JM Blanco Prado entre as mulleres curadoras pódense distinguir: a sabia, a boa muller, a bruxa e a meiga.
3. O CURANDEIRO
A definición
A sabia é unha muller que amosa sabiduría en canto ás propiedades
O curandeirismo é a práctica de curar doenzas e maleficios por parte
das plantas e, ademáis, é recoñecida nun amplio territorio como unha
dos curandeiros. As técnicas que utilizan éstes non están aprobadas
persoa que cura doenzas ligadas ao mal de aire, o enganido, a a paletilla
pola medicina oficial. Ven ser, polo tanto, unha práctica empírica de
caída. Non ten ningunha relación co ocultismo nin coas forzas do mal.
sanar por diferentes métodos e sistemas naturalistas e paracientíficos
As boas mulleres son aquelas veciñas que, ainda que non poseen a
non recoñecidos pola ciencia moderna. Baséase nas facultados do “do-
popularidade das primeiras, coñecen unha serie de remedios eficaces
tado” e nos coñecementos do curandeiro que utiliza para atender aos
para certas doenzas.
doentes.
O curandeiro ven ser o equivalente actual da figura antigua do chamán:
As bruxas e meigas foron ampliamente estudiadas polo antropólogo
un persoaxe recoñecida pola comunidade como poseedor de poderes
aragonés Lisón Tolosana (Brujería, estructura social y simbolismo en
para axudar aos demáis.
Galicia). Considera que a bruxa opera como representación simbóli-
Na Gran Enciclopedia Galega defínese ao curandeiro como “unha per-
ca do orden, a saúde a e vida; polo contrario a meiga asociase coas
soa con fama de entendido en curar certos males que padecen per-
forzas que introducen o desorde, a enfermidade e a morte. Máis non
146 Medicina Popular en Galicia
CADERNOS
Os curandeiros
hai acordo, porque Antonio Fraguas entende que bruxa e meiga son a
de atención primaria
Existían outros tipos de sanadores na nosa medicina tradicional, ainda
que actualmente son un fenómeno residual:
mesma cousa, mentras que Elisardo Becoña considera que son seres
ambiguos, que poden estar co ben e co mal, así tanto poden sanar a
un neno como botarlle o mal de ollo.
4. Os ensalmadores. Persoas que se consideran dotadas dun poder
sobrenatural ou máxico e que poden curar mediante a utilización
Glosario de sanadores
de ensalmos e esconxuros, acompañados de rituais moi elabora-
Hai moi diversos tipos de curadores en Galicia, ainda que na actuali-
dos (tamén aparece con frecuencia esta figura na medicina popu-
dade persisten, básicamente, os curandeiros, os compoñedores e as
lar asturiana)
sabias. De xeito resumido poderíamos definir os diferentes persoaxes
5. Os espiritistas. Persoas co poder de comunicar a través de sí co es-
que se adican ás artes sanatorias na medicina popular galega do se-
píritu dos mortos. Poden ser tanto homes como mulleres. A xente
guinte xeito:
acuda a eles para coñecer si as almas dos familiares están ben ou
si precisan algo, e tamén para pedirlles favores ou a súa intercesión
en asuntos importantes donde anda por medio a casa ou conflictos
1. Os curandeiros: Son os máis comúns na Galicia rural, que atenden
diversas doenzas que forman parte do noso acerbo cultural: o mal
familiares (Becoña). Comunícanse co máis alá entrando en trance.
de ollo, os males de aire, a caída da paletilla, diversos problemas
6. As carteiras. Utilizan as cartas como ferramenta de traballo, interpre-
relacionados coa gravidez e o parto, algunas doenzas infantís como
tando a partir das mesmas as enfermidades e os asuntos da vida.
o tarangaño, e algúns problemas cutáneos (desde os sabañóns e
Non teñen nada que ver coa prolifereción de botadoras de cartas
as verrugas ata os tirizós). Para atender estes males utilizan dife-
que existen agora no mundo urbano e audiovisual. A xente acude
rentes elementos físicos (herbas, augas, pedras, fregas,..) e deter-
a elas para coñecer o futuro ou para tentar afrontar algun problema
minadas habilidades (o uso da palabra curadora ou a apelación ao
de dificil solución.
sobrenatural).
7. Os arresponsadores. Tiñan como función espantalos lobos e outros
2. Os compoñedores. Tamén denominados compostores, a súa espe-
males mediante a recitacion dun responso, de ahí o seu nome. O
cialidade son as contusións, esguinces e luxacións. Son persoas do-
responso recítanllo a San Antonio, para que protexa o gando de todo
tadas dunha especial habilidade manual e dunha boa capacidade
mal. Para que sexa efectivo o arresponsador ten que ter man: non
de observación e aprendizaxe que acadan unha notable habilidade
serve calquera para o asunto. “Para facer o recitado do responso ten
para manipular e “colocar” os músculos e os tendóns que saen fora
que axionllarse no chan e recitar con fe e sen trabucarse nas pala-
do seu sitio. Tal como relata Elisardo Becoña “estas persoas apren-
bras, pois doutra maneira non fai efecto. Se ao rematar o recitado o
deron a curar os ósos de dúas formas: mediante a cura do gando
arresponsacor sinte ledicia no corazón quere decir que o responso
baixo o seu coidado e pola transmisión de pais a fillos ou dun a
vai ser efectivo: o gando non será comido polo lobo, a persoa non
outro familiar”. É preciso ter man ou cualidades e boa disposición
sufrirá desgracia ou o obxecto perdido será atopado” (Mariño Ferro).
para aprender. Moitos deles, ainda en activo, chegan a ter unha amplia clientela de puntos distantes da xeografía. A grande maioría son
persoas prudentes, que dispoñen de mans fortes e adestradas para
4. O CURANDEIRISMO HOXE.
-
O pluralismo asistencial. Nun traballo publicado en Gaceta Sanitaria
manipular as escordaduras, pero saben remitir ao médico aqueles
(El fenómeno del pluralismo asistencial: una realidad por investi-
casos que se escapan do seu campo de actuación.
gar. Gac Sanit V.18 supl.1 Barcelona mayo 2004) afírmase que a
utilización de medicinas alternativas e complementarias é un fenó-
3. As sabias. Como xa dixemos antes, a sabia ven ser unha especia de
meno de crecente interés no ámbito internacional. A utilización da
bruxa boa, que está en posesión dun don divino. Abordan os ma-
autoaxuda, da automedicación e o recurso dos sanadores situados
leficios que poden sofrir as persoas, provocados polo mal de ollo,
en posicións diferentes das do sistema médico dominante é un
o meigallo e o aire de difunto ou de animal pezoñento. Dacordo
fenómeno que pervive en todo o mundo. O uso de medicinas
con Becoña, a sabia “é coñecida publicamente polos seus poderes
alternativas (homeopatía, acupuntura, naturismo, terapias manipu-
curativos e intervén en grande número de doenzas; é coñecida
lativas, etc) e da medicina tradicional é moi variable no contorno
non só na súa aldea senón noutras e acuden a ela persoas de
europeo: desde un 4% en Suiza ata un 49% de utilización pola po-
lugares ben distantes”. Moitas sabias adquiriron os coñecementos
blación francesa. Nunca enquisa publicada en 2004 concluía que
por transmisión familiar pero é preciso que, chegado o momento,
en 2002 0 36% dos estadounidenses tiña usado algún tipo de
teñan poder. Se unha sabia ten cinco fillas, poñamos por caso, só
“terapia alternativa” nos últimos doce meses. En España a presenza
unha delas adquire o poder de curar. Nas súas curacións utiliza un
de sanadores “populares” forma parte das alternativas terapéuticas
grande número de rituais, en moitos dos cales solicita a axuda de
ainda na actualidade. Diversos traballos amosan que hai unha parte
varias Marías (mulleres que teñen ese nome).
da poboación que fai uso destes servizos.
147 Medicina Popular en Galicia
CADERNOS
Os curandeiros
-
de atención primaria
A substitución. Ángel Arnáiz publicou un artigo en El Correo Gallego
se dedica a estas prácticas. En España non hai ningunha universidade
(31-05-2010) no que afirmaba que “ainda que non hai rexistros
que importa formación reglada en medicinas alternativas. A formación
oficiais destes paramédicos, diferentes estudios cifran en pouco
nestes temas desenvólvese en centros de formación sin acreditación
máis de medio centenar, en toda Galicia, o número de practicantes
oficial, ou, como moito, con recoñecemento de países estrenxeiros
da medicina popular, a maioría con máis de 60 anos ao lombo”.
con lexislación non homologada á española. Tampouco hai organis-
Como sucede co medio rural, que se está a quedar sen mozos,
mos que regulen e vixíen a prealización destas actividades, polo que
a falta de relevo xeneracional fai que perigue a pervivencia des-
as persoas que acuden a estes servizos non dispoñen da posibilidade
ta figura que forman parte da nosa cultura popular e que parece
de discriminar o profesional competente do impostor.
condenada á extinción neste tempo de hipertrofia tecnolóxica. Estase a dar tamén, sobre todo no contorno urbano, un fenómeno
5. FINAL
de substitución: estas prácticas enraizadas na cultura do pobo son
O libro de María
desplazadas por ofertas terapéuticas importadas doutras partes do
Perto da miña parroquia había unha sabia. No Castropombo vivía a se-
planeta e que nada teñen que ver coas nosas raíces: homeopatía,
ñora María, unha muller analfabeta, máis posuidora dunha intelixencia
acupuntura, aromaterapia, terapia floral, biomagnetismo, musico-
prodixiosa. A súa capacidade de observación, a profundidade no análise
terapia, reiki, osteopatía, curación espiritual, iridoloxía, e un longo
das situacións e unha memoria fora do común fóronlle creando, co paso
etcétera, forman parte da lista de ofertas terapéuticas que hoxe
dos anos, un certo prestixio entre os seus veciños, que deron en decir
existen á nosa disposición, sendo todas elas de eficacia cuestiona-
que tiña poderes. Especializouse en quitar o aire e no levantamento de
ble. Deste xeito, a medicina popular, de forte sentido cultural e gran
paletilla. O aire de difunto, ben é sabido, é moi perxudicial, sobre todo
significado antropolóxico, vai esmorecendo sendo suplantada por
para os pequenos, que poden quedar desmedrados. A paletilla, cando
estas prácticas importadas.
cae, deixate sen ánimos, crebado, esmorecido e co corpo disgustado. Ou
se coloca no seu sitio ou non tes forzas para enfrontarte á vida.
-
A regulación. En tempos recentes ten habido polémicas entre a os
representantes da medicina oficial e os practicantes da medicina
Eu cheguei á súa casa unha tarde de verán, canso de andar polos
popular. Os colexios de médicos téñense pronunciado en diversas
camiños, e debía levar mala cara. Ela deseguida me diagnosticou: “tes
ocasións contra estas prácticas que consideran constitutivas dun
a paletilla fora de sitio”. Deixeime facer. Sentoume no chan, a carón da
delito de intrusismo. Os traumatólogos e os fisioterapéutas consi-
lareira, coas pernas estiradas. Ela situouse detrás de mín e levantoume
deran que os compoñedores son unha figura a extinguir e que non
os brazos por enriba da cabeza: “Aquí o tes: a man esquerda está máis
teñen cabida nin función algunha nos tempos de hoxe. José Cou-
baixa ca outra. Hai que volver a paletilla ao seu”. Pasoume polo lombo
ceiro, traumatólogo de Santiago, lembraba nun artigo recente que
uns ramallos de loureiro, namentras murmuraba polo baixo, agarrou
os compostores teñen xogado un papel moi importante na historia
outra vez os brazos e fixo algúns estiramentos ata que estalaron. Volve-
da traumatoloxía. De feito o británico Thomas, considerado como
ron os murmurios e os lostregazos co loureiro. Saín como novo. Ata tiña
pai desta especialidade no século XIX, era fillo e neto de compoñe-
a sensación de que medrara un pouco.
dores. Pero na actualidade, Couceiro entende que para realizar este
tipo de prácticas compre ter unha formación académica adecuada,
Estiven na súa casa moitas veces, máis que nada pola conversación. Al-
polo que aconsella que aos descendentes de compoñedores que
gúns días, sobre todo en fin de semana, tiña media ducia de coches
queiran continuar con este exercicio deberán formarse a tal fin.
aparcados na eira. Vin algun licenciado agardando turno para recibir atención para él ou para a súa xente. Pero ela nunca falou, nin ben nin mal,
É certo que estas actividades viñéronse desenvolvendo durante dé-
de ningun cliente. Tiña moi claro a cuestión do segredo profesional. A
cadas á marxe dunha regulación formal. Non hai unha formación
mín preguntábame cousas do oficio, e prestaba moita atención ás expli-
estruturada, nin unha normativa clara sobre estas actividades, que
cacións. Estou seguro que memorizaba palabras para despois soltalas,
se realizaban sen que houbese problemas de especial relevancia. A
cando houbese ocasión, e darlle un aire máis científico ao seu traballo.
regulación destas actividades viña dada pola propia comunidade. O
curandeiro que realizaba engaño ou que tiña unha mala praxis era
Un día confesoume que tiña un libro agochado no faiado. A pesar de
severamente sancionado pola propia veciñanza. Só acadaban rele-
que non sabía ler, moitas veces deixaba ao cliente agardando e iba
vancia social e conseguían gran prestixio aqueles que acreditaban
consultar o texto máxico. Cando pasaba dos oitenta foi deixando, pouco
cos seus feitos ser uns bos profesionais.
a pouco, o exercicio profesional. Só atendía cousas de moito compromiso, ou a persoas moi achegadas. Tentei convencela varias veces para
É máis doado que se produzan prácticas fraudulentas no crecente fe-
que me deixara o libro en herdanza, pero non houbo maneira. Dáballe
nómeno das “medicinas alternativas” importadas. Con frecuencia apa-
a risa a miña perseverancia. Cando morreu andivo a neta buscando.
recen novas nos xornáis sobre fraudes ou danos causados por quen
Revolveu o faiado enteiro, pero o libro nunca apareceu.
148 Medicina Popular en Galicia
CADERNOS
Os curandeiros
UNHA BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
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Blanco Prado, J.M. Religiosidad popular en el municipio de Begonte. Lugo: Depu-
de atención primaria
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Anthropos, 1987.
tación Provincial, 1993.
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Blanco Prado, J.M. “Algunhas consideracións sobre a menciña popular na provincia
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Becoña Iglesias, Elisardo. Medicina popular. Vigo: Ir Indo, 1989.
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Lisón Tolosana, C. Endemoniados en Galicia hoy. Madrid: Akal, 1990.
Cabaleiro Goás, M. La psiquiatría en la medicina popular gallega. Tese de Doutora-
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Risco, V. “Etnografía. Cultura espiritual”, en Historia de Galiza por Ramón Otero
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149 Medicina Popular en Galicia
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Vázquez Gallego, X. Tradiciones, mitos, creencias y curanderismo en Medicina popular de Galicia. Lugo: Deputación Provincial, 1989.
Humanidades
D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega
D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía GallegaI
Fernando J. Ponte Hernando
Doctor en Medicina y Cirugía. D.E.A. en Historia de la Ciencia. De la Sociedad Española de Historia de la Medicina. De la Asociación
Española de Médicos Escritores y Artistas. C.S. Ribeira Pediatria
Sonia Gonzalez Castroagudín
D.U.E. Matrona Residente II
María Olveira Blanco
Cad Aten Primaria
Ano 2010
Volume 17
Páx. 150-152
Profesora de Educación Primaria. Técnico en Dietética. Estudiante de 3º de Medicina
En aquella penumbra mistérica surgió D. Ángel, más bien bajo, se-
materno de quien sería otro gran cirujano, D. Mariano Gómez Ulla.
rio--carácter frecuente en los cirujanos de pro, comprensible dada
la responsabilidad de su función-- y con bigotes, como los guardias
Tras otras inquietudes, se decidió finalmente por estudiar la Carrera
civiles de entoncesII .
de Medicina, que terminó en cuatro años.
Ángel Baltar Cortés, quién había de
Tuvo como profesores a varias de
ser el más prestigioso cirujano de
las figuras de la llamada Escuela
Galicia de su época, nació en Pa-
Médica Compostelana:
drón, el día 12 de Marzo de 1868,
D. Francisco Romero Blanco, cate-
en una casa de la Rúa Longa.
drático de Anatomía, que se alterFue, el penúltimo de los ocho hijos
naba como Rector con D. Maximi-
que tuvo el matrimonio formado
no Teijeiro, según gobernasen en
por D. Ángel Baltar Varela y Dña.
Madrid Cánovas o Sagasta; a los
Ramona Cortés Giménez, natura-
Dres. D. Francisco Piñeiro Herba,
les y vecinos del lugar.
de Patología Médica y a D. Timoteo
Sánchez Freire, catedrático de Ciru-
D. Ángel Baltar Varela era farma-
gía, que sería su maestro; así como
céutico y fue alcalde de Padrón,
a D. Ramón Varela de la Iglesia,
miembro de la primera promoción
de ocho licenciados en 1861-62,
catedrático de Fisiología, de quién
sería profesor ayudante y que tuvo
FIGURA 1
que se formó en la recién funda-
una gran influencia sobre él.
da--en 1857-- Facultad de Farmacia de Santiago, y propietario de la
botica establecida en 1816 por su tío, D. José Baltar, que asimismo
Baltar obtuvo quince sobresalientes de un total de 24 asignaturas.
fue Alcalde y fundador de la magnífica biblioteca de la que hacían
uso frecuente Rosalía de Castro y su esposo Manuel Murguía, gran-
En 1899, concursa a dicha plaza de profesor ayudante de Fisiología,
des amigos de D. Ángel. Dicha biblioteca ha sido donada por los
ganándola y ejerciendo brevemente la docencia.
Baltar, en 2009, al Museo do Pobo Galego.
Ejercicio profesional
El Bachillerato y La Universidad
Tras un corto tiempo como médico rural en Rois, consiguió una pla-
Entre 1879 y 1884, Ángel Baltar Cortés cursa el bachillerato en el
za de médico del Hospital Real de Santiago de Compostela.
Instituto de Santiago que dirigía D. Manuel Ulla Ibarzábal, abuelo
Inicialmente fue médico de guardia, luego se formó con los ciru-
I
Extractado de: Ponte Hernando, F.J. (2010). Angel Baltar Cortés (1868-1934): Maestro de cirujanos gallegos. Santiago. Ed. Alvarellos. I.S.B.N. 978-84-89323-44-5 (en prensa).
II
Monteagudo García, L. (2000). La cirugía en el Imperio Romano. Anuario Brigantino , nº 23. p. 108
150 Humanidades
CADERNOS
D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega
de atención primaria
janos de número Lanzós y Javier Fernández, a quién sustituye a
vicios de análisis clínicos y anatomía patológica, a cargo del Dr. D.
su muerte. Sobre todo trabajará con el gran cirujano D. Timoteo
Juan Varela Gil, hijo de D. Ramón Varela de la Iglesia, que venía de
Sánchez Freire, que le hará su ayudante.
Alemania, dónde se había especializado en estas áreas, entonces
nacientes. Incorporaron prontamente radioterapia y gran variedad
Componen su Servicio, las salas de San Valentín y San Cosme, con
de técnicas quirúrgicas.
cuyos enfermos desarrollará las excepcionales dotes quirúrgicas que
pronto lo harán famoso.
Fue médico de la Sociedad Benéfica Clases Laboriosas, mutua que
garantizaba una asistencia a los obreros mediante el pago de módicas cuotas.
También fue Director del Hospital, desde el 10 de Octubre de 1923
hasta el 28 de Octubre de 1926. Dejará el Centro para dedicarse al
Sanatorio. Será sustituido como cirujano por D. José Puente Castro.
Cirujanos verdaderamente Generales
Los de la época, eran auténticos Cirujanos Generales, por cuanto
realizaban intervenciones en múltiples localizaciones anatómicas,
que luego han dado lugar a las especialidades. Prácticamente en
todas ellas destacó Baltar, a lo largo de su carrera. El número y
calidad de los testimonios, directos e indirectos, sobre su maestría
es abrumador.
FIGURA 2
El primer sanatorio quirúrgico de Galicia
Los avances médicos --como la aparición, a finales del XIX, de la
Baltar figura, por la puerta grande, en la historia de la cirugía españo-
antisepsia y de la anestesia general-- y sociales de la época de an-
la, como lo atestiguan Laín Entralgo, Granjel y Albarracín, entre otros.
teguerras, demandaban un cambio que fue, en parte, responsable
En particular, en la cirugía ORL y de vías biliares.
de la aparición de Sanatorios dotados de mayores medios técnicos,
con quirófanos más modernos y radiología, radioterapia, laboratorio,
En 1909 con el sanatorio ya en marcha, se fue tres meses a Ale-
anatomía patológica y mejores condiciones de hostelería.
mania a perfeccionar sus técnicas de cirugía laríngea con el profesor
Bier. Para entonces ya tenía hechas bastantes operaciones de la-
El 2 de Febrero de 1908 inauguran D. Ángel Baltar y D. Manuel Va-
ringe, al menos, desde 1907. La consideración de Baltar como una
rela Radío, catedrático de Obstetricia y Ginecología en Santiago y, a
de las figuras representativas del tratamiento del cáncer laríngeo en
partir de 1919, en Madrid, el primer sanatorio quirúrgico de Galicia,
España lo puso de manifiesto públicamente el--Catedrático de O.R.L.
que pronto será modelo para otros, que irán surgiendo, en la propia
de la Universidad Central y Académico--Dr. García TapiaIII , en diver-
Compostela y demás ciudades gallegas.
sas y frecuentes ocasiones.
El sanatorio tendrá dos sedes: La primera en la casa nº 1 del Campo
Asimismo es citado con gran admiración en la Historia de la Cirugía
del Gayo, desde su fundación en 1908 hasta 1922; la segunda en
Biliar españolaIV , por ser el primero que opera las coledocolitiasis
otra mucho más grande, en la Carrera del Conde, esquina al des-
en dos tiempos y en emplear en España un elemento similar al,
aparecido Callejón de Matacanes, hoy calle de Montero Ríos, hasta
entonces desconocido aquí, rodillo de Elliot.
el cierre del mismo el 30 de Agosto, día de San Ramón, de 1963.
Publicaciones científicas e Inventos
Modernas técnicas
Es conocida, la reticencia a publicar sus experiencias y conocimien-
Un aspecto novedoso del Sanatorio fue la incorporación de los Ser-
tos, de que hicieron gala los miembros de la Escuela Médica Com-
III
Sesión del 20 de abril de 1912 de la Real Academia Nacional de Medicina
IV
Domínguez Díaz, J.(2004) Historia de la Cirugía Biliar en España. Madrid. GSF
151 Humanidades
CADERNOS
D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega
de atención primaria
postelana, conocida como A fonte Limpa, la fuente limpia del conocimiento en el arte de curar, medico y quirúrgico. Sin embargo
A raíz de esto, una serie de personalidades, a instancias del propio
fueron buenos inventores.
homenajeado con los fondos sobrantes de la suscripción popular
para obsequiar a Baltar con la medalla y la participación del mismo
No obstante, aunque se creía que había menos, hemos localizado has-
D. Ángel que donó 5000 pesetas de las de entontes impulsaron la
ta diez publicaciones de Baltar, que comentamos en el libro (nota I).
Fundación Baltar para becar, bianualmente, a médicos que quisieran
especializarse en Cirugía en el extranjero; entre ellas:
En cuanto a los inventos, D. Timoteo Sánchez Freire inventó un osteotomo y D. Miguel Gil Casares el palógrafo, del que ya hablamos
D. Luis Blanco Rivero, Rector de la Universidad; D. Jacobo Varela de
en un número anterior de Cadernos.
Limia y Menéndez, ex Gobernador civil; D. Roberto Nóvoa Santos, Catedrático de Medicina; D. Alejandro Rodríguez Cadarso, Catedrático de
D. Ángel Baltar, a su vez, inventó:
- Una pinza de fijación del globo ocular para la operación de catara-
Medicina; D. Fernando Alsina, Director del Sanatorio de San Lorenzo
y muchos otros.
tas,
- Un aparato dispensador de agua estéril para el lavado de manos
de los cirujanos,
- Un protector del seno cavernoso para la cirugía transnasal de hipófisis,
- Un gancho para extracción de monedas y otros cuerpos extraños
de los tractos respiratorio y digestivo,
Baltar murió el 30 de Marzo de 1934, pocos días después de cumplir 66 años, tras sufrir un ACV, mientras operaba, teniendo que
acabar la intervención su hijo Ramón. Hubo grandes muestras de
condolencia de la prensa y personalidades gallegas y nacionales.
Fue hecho hijo predilecto de Padrón, donde tiene una plaza dedicada, y adoptivo y predilecto de Rianxo.
- Un costotomo que quizás es una modificación del osteotomo de
Sánchez Freire, como exponemos en el libro que da origen a este
artículo.
- Un planeador acuático.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1.-
- Se habló de que había inventado un aparato para la fonación de
centenario de la muerte del Dr. Varela de Montes. Santiago. Instituto Padre Sar-
los laringuectomizados, no siendo esto exacto, como explicaremos
en trabajo aparte.
Baltar Domínguez, R (1968) La Escuela Médica Compostelana. Con motivo del
miento de Estudios Gallegos del CSIC.
2.-
Baltar Domínguez, R. (1979). Castelao ante la medicina, la enfermedad y la
muerte. Vigo. Bibliófilos Gallegos. Biblioteca de Galicia. XVIII.
Familia y aficiones
3.-
No fue D. Ángel hombre de participación política, a pesar de pertenecer a una familia influyente y comprometida en la vida de Padrón
4.-
y Rianxo, como su cuñado Tojo, su sobrino Rey Baltar y amigo de
personajes como los Castelao, Dieste, etc.
Cadarso Ladrón de Guevara, A (Coord) (1986). Figuras de la Universidad Compostelana.: El Correo Gallego 5 de julio. pp 23-36.
Carro Otero, J. (1986). D. Angel Baltar Cortés: Protocirujano de Galicia durante el
primer tercio del siglo XX. El Correo Gallego 5 de Julio. Pp 26-28.
5.-
Carro Otero, J. (1998). Materiais para unha historia da Medicina Galega. Santiago
de Compostela. Edit. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade y Servicios Sociais
Era muy dado a la vida familiar y al cine, tenía un proyector en casa ,
Tomo II.
y sobre todo, a la música, que practicaba con virtuosismo, por haber
6.-
tomado, ya desde pequeño, lecciones de solfeo y piano. Tocaba todos
7.-
los días un par de horas para ejercitar la agilidad de los dedos.
8.-
Ría de Arosa, dónde tiene algún verso aceptable dedicado a La Virgen
de Guadalupe, a la ría, sus barcos y sus gentes, y tres estrofas a su
amigo Castelao.
Cruz de Beneficencia y Fundación Baltar
En 1928, el día del Apóstol, el Vicepresidente y ministro de Gobernación, General Martínez Anido le impone en nombre del gobierno de
Alfonso XIII, la Cruz de Beneficencia, en un acto lleno de emoción y
relieve en la Plaza del Obradoiro.
152 Humanidades
Fernandez Teijeiro, J.J. (2007). Ramón Varela de la Iglesia (1845-1922) Positivismo e Histología en Fonseca. Tesis Doctoral. Edit. USC.
También era aficionado a la poesía para la que estaba, sin duda, peor
dotado. En este aspecto publicó bajo el acrónimo A.B.C. el Canto a la
Domínguez Díaz, J. (2004). Historia de la Cirugía Biliar en España. Madrid. GSF.
Laín Entralgo, P.: (1974) Historia Universal de la Medicina. T.VI Positivismo. Barcelona. Edit. Salvat.
9.-
Monteagudo García, L. (2000). La cirugía en el Imperio Romano. Anuario Brigantino , nº 23. p. 108