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Publicado originalmente en Revista Terapia Psicológica, Año XVI, Vol. VII(2), N° 30, 1998, 45-56
ACERCA DE MICHAEL YAPKO Y SU ENFOQUE
DE LA PSICOTERAPIA Y LA HIPNOTERAPIA
ABOUT MICHAEL YAPKO’S PSYCHOTHERAPY
AND HYPNOTHERAPY APPROACH
Ps. Mario Pacheco León
Resumen
Este artículo expone algunas de las ideas principales de Michael Yapko respecto al
proceso diagnóstico en la terapia del enfoque ericksoniano, el uso de la hipnosis en
psicoterapia, y su modelo terapéutico para la depresión.
Abstract
This article exposes some of the main ideas of Michael Yapko concerning the
process of diagnosis in Ericksonian approach, the use of hypnosis in psychotherapy,
and his therapeutic model for depression.
Palabras clave: diagnóstico, hipnosis, depresión.
Key words: diagnosis, hypnosis, depression.
1
INTRODUCCION
Michael Yapko, Ph.D., reconocido terapeuta en Estados Unidos y Europa, ha estado en
Chile dos veces en los últimos tres años dictando Talleres para Psicólogos y Psiquiatras,
“Hipnosis y Depresión” (noviembre de 1996) y “Aplicaciones de la Hipnosis y Directivas en la
Psicoterapia Orientada a la Solución” (mayo de 1998).
Yapko es un terapeuta que se ha destacado por su aporte en la integración de tres
enfoques en el tratamiento de la depresión, los que a primera vista podrían parecer muy
disímiles: hipnosis ericksoniana o de utilización (Pacheco, 1997), terapia cognitiva y terapia
estratégica.
Usa estrategias hipnóticas de utilización cuando corresponde, considera las pautas
cognitivas de los pacientes como parte importante del tratamiento, y propone una terapia activa
en donde se estimule al paciente a llevar a cabo comportamientos fuera de la consulta.
En este artículo se expondrán y analizarán los siguientes tópicos del enfoque de Yapko:
modelo diagnóstico en terapia ericksoniana, hipnosis clínica y su uso en terapia, naturaleza de
la depresión y su tratamiento.
MODELO DIAGNOSTICO EN TERAPIA ERICKSONIANA
Este modelo fue propuesto originalmente por Jeffrey Zeig (Robles, 1991; Winkler y
Chacón, 1991), y ha sido ampliado y difundido por Yapko (1986, 1988).
El modelo consiste en 13 parámetros diagnósticos, expresados en su mayor parte en
continuos, y que reflejarían el estilo individual de vivir, pensar, sentir y comportarse del
paciente (Yapko, 1988). Son una ayuda para identificar y comprender la experiencia subjetiva
del paciente, y construir intervenciones terapéuticas individualizadas que se adapten al modo
singular de funcionar e interpretar el mundo de aquel.
La terapia ericksoniana es una terapia directiva y estratégica (Robles, 1991; Winkler y
Chacón, 1991; Yapko, 1992; Zeig, 1987), que para la construcción de sus intervenciones utiliza
el propio modo de funcionar del paciente y la estructura o pauta de sus síntomas o problema
(Zeig, 1992). Se parte del supuesto que el paciente estará más dispuesto a responder a las
sugerencias o intervenciones del terapeuta cuando éstas se adecuen a su propia visión de
mundo y estilos de procesamiento de la información (Zeig [1992] denomina a esto “terapia
cortada a la medida”).
Estos criterios diagnósticos sirven a tres propósitos generales:
a) Entregar las intervenciones terapéuticas en un estilo que el paciente esté dispuesto
a aceptar: “envoltura para regalo”1 (Robles, 1991; Zeig, 1992).
1
Zeig (1998) afirma que el paciente trae un problema que presenta al terapeuta, le hace “un regalo”, ese
problema tiene una pauta característica que da cuenta de su mantención; el terapeuta indaga esa pauta y
construye una intervención para modificarla, y la dispone de un modo que sea aceptable para que el sujeto la
tome, le devuelve “un regalo” que es la terapia.
2
b) Diseñar y planificar las estrategias terapéuticas para cada paciente en particular.
Una meta terapéutica será mejor acogida si calza con el modelo de mundo del
paciente.
c)
Pueden ser el blanco de la terapia, cuando son una variable que participa en la
producción o mantención de la sintomatología o del problema; a lo cual Yapko
(1998) denomina “déficit experiencial”.
Estos criterios son los siguientes:
1) Estilo cognitivo: Se refiere al estilo de pensamiento del paciente, y puede ser
descrito en dos continuos
Abstracto – Concreto: Informa de cuán capaz es la persona de hacer
abstracciones. Mientras más concreto sea el consultante es menos probable que
generalice aprendizajes a partir del contexto de la terapia sin la asistencia del
terapeuta.
Global – Lineal: Mientras más global sea el estilo de la persona, faltará
organización y prioridad en sus pensamientos y sentimientos. Por ejemplo: “ Tengo
diversos problemas que enfrentar y sé que no puedo tratarlos todos a la vez. Pienso
que primero tengo que hablarle del problema X, después podemos dedicarnos a los
problemas Y y Z” (estilo lineal); “Tengo un montón de problemas, necesito
solucionarlos ahora y espero que pueda ayudarme para que pueda lograr manejar X,
Y, Z, puesto que no puedo por mi mismo” (estilo global)” (Yapko, 1988, p. 41)
El estilo global es una pauta típica de los pacientes deprimidos, y debe ser blanco de
las intervenciones terapéuticas; en el paciente deprimido se coloca el énfasis en el
fraccionamiento de los problemas en componentes más manejables para poder
tratarlos en una forma lineal (Yapko, 1988).
2) Estilo de respuesta: Tiene relación con la forma en que debe entregarse la terapia,
y se distinguen dos continuos: Dirigido por otros – Autodirigido, y Abierto –
Defensivo. Estas dos dimensiones deben ser tomadas en cuenta para determinar si
el acercamiento terapéutico será directo (estilos “dirigido por otros” y “abierto”) o
indirecto (“autodirigido” y “defensivo”).
3) Estilo atencional: Puede considerarse en dos continuos:
Focalizado – Difuso: Cuando las personas son capaces de concentrar su atención
en las ideas, demostrando que pueden de quedarse en una idea el tiempo suficiente
para considerar su significado y sus implicaciones (focalizado), hay una mejor
oportunidad para que el terapeuta introduzca información y obtenga una respuesta
significativa. En contraste, las personas cuya habilidad para concentrarse es difícil
(por presentar un estilo global extremo, por ejemplo), es probable que no responda
con profundidad a las comunicaciones del terapeuta.2
2
Puede afirmarse que en aquellas personas que se ubican en el extremo “Focalizado” del continuo, es mucho
más sencillo inducir trance hipnótico a través de métodos directos, pues la primera fase de una inducción de
trance es la “focalización de la atención” (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Pacheco, 1997).
3
Relevante – Irrelevante: Se refiere a si la persona tiende a responder a los
aspectos más centrales de un problema o a los aspectos periféricos.
4) Estilo perceptual: Este parámetro se refiere a la tendencia natural de amplificar o
disminuir aspectos de la experiencia para mantener un concepto de realidad. Se
expresa en el continuo Amplificador – Reductor de la experiencia. En un extremo
del continuo se encontrarían aquellos que “convierten los granos de arena en una
montaña”, y en el otro aquellos que “hacen de los granos de arena una montaña”
(Yapko, 1988, p. 44).
5) Sistema representacional primario: Este criterio hace alusión a la modalidad
sensorial más usada por el cliente para adquirir, organizar, almacenar y recuperar la
información. Grinder y Bandler (1982) reconocen los sistemas visual, auditivo y
kinestésico (Huneeus, 1986). Estas representaciones poseen además intensidad. Los
síntomas pueden ser el producto de imágenes visuales negativas o un diálogo interno
(auditivo) negativo. Mientras mayor sea la intensidad de la representación, mayor
será la reacción emocional.
Para obtener influencia terapéutica y comunicarse realmente con el paciente, el
terapeuta puede estructurar sus mensajes en el sistema representacional más usado
por el paciente.
6) Consideraciones del desarrollo: La época y el ambiente en el cual se crió el
paciente tienen relación con sus experiencias, sus valores y su visión de mundo.
Asimismo, la etapa del desarrollo en que se encuentra la persona tiene sus propios
desafíos y tareas que necesitan ser manejadas, o incluidas en la terapia. (Elsner et
al., 1988; Haley, 1980; Lankton y Lankton, 1983). Milton Erickson, además de tomar
en cuenta estas tareas del desarrollo, siempre hacía su terapia considerando la
próxima etapa del desarrollo (Lankton, 1985), de modo que incluía como metas en la
terapia aquellas habilidades que serían necesarias más adelante.
7) Posición en la familia y dinámicas familiares: La socialización en la familia de
origen entrega a cada persona una visión de mundo, un sistema de valores,
estrategias para resolver problemas, y diversos roles y experiencias que pueden
seguir jugando un papel a lo largo de la vida. El terapeuta necesita conocer cómo
estas diversas pautas están jugando un rol en la vida actual del paciente.
8) Grado de individuación: Este criterio da origen al continuo Dependencia –
Independencia, y se relaciona con la capacidad para poner límites y lograr un
adecuado equilibrio entre la individualidad y la participación en una red social.
9) Características de la programación de edad y valores: A lo largo del desarrollo
se adquieren valores y estilos de relación con el mundo y uno mismo, que se
manifiestan en dos continuos:
Orientación hacia las tareas – Orientación hacia las personas: Este valor está
implicado en la atmósfera y eficacia en las distintas organizaciones a las cuales
pertenece el individuo; y determinará el grado en que el paciente se involucrará en
4
la terapia (se relacionará estrechamente con el terapeuta como el vehículo primario
del tratamiento, o como un instrumento para obtener el alivio de los síntomas
[Yapko, 1988]).
Rigidez – Flexibilidad: Este continuo determina en parte cómo responderá el
paciente a la terapia. Mientras más rígido sea el paciente, la información
proveniente del terapeuta tendrá menos impacto. Erickson (Erickson y Rossi, 1979)
decía que la labor del terapeuta era colocar flexibilidad donde había rigidez.
10)
Grado de dominio de la experiencia: Este criterio está compuesto por tres
continuos:
Locus de control externo – Locus de control interno: Se refiere al grado de
control percibido por el individuo respecto a sus experiencias
Víctima – Dueño de la experiencia: Este continuo está determinado por los
diversos contextos en los cuales se da la experiencia de la persona y la eficacia
relativa percibida. Mientras sean más los contextos en los cuales el individuo pueda
responder con eficacia, será más generalizado el sentimiento de sentirse dueño de la
experiencia. Cuando el sujeto siente que sus síntomas o experiencias están más allá
de su control, se crea la disposición mental a sentirse una “víctima”.
Intrapunitivo – Extrapunitivo: Tiene relación con la culpa y con el grado de
control percibido sobre la experiencia. El individuo puede culparse inapropiadamente
(intrapunitivo) por su actuación en circunstancias que nadie podría haber manejado
mejor; o puede culpar a otros (extrapunitivo) por las dolencias o problemas que son
respondabilidad de él.
11)
Orientación temporal: Dependiendo del sistema de valores, la historia
personal y el grado de compomiso emocional, la persona puede estar orientada hacia
una dimensión temporal o hacia otra. La orientación temporal hacia el pasado lleva
a una excesiva preocupación por lo vivido o no vivido, mientras que se despreocupa
del presente o el futuro. Una orientación temporal más en el presente puede indicar
una falta de previsión hacia las consecuencias futuras del comportamiento. Cuando
las metas futuras son muy dominantes en la persona, empieza a vivir a expensas de
las realidades del presente. Yapko (1988) afirma que esto es un asunto de grados,
puesto que nadie puede vivir exclusivamente en una única orientación temporal sin
perturbar seriamente el sentido de realidad.
12)
Orientación externa versus orientación interna: Aquellas personas muy
sensibles a sus propias experiencias internas, sentimientos, motivos y necesidades,
poseen una orientación interna. En contraste, otras personas tienen una elevada
consciencia de los demás, de los cambios en el ambiente y los eventos externos en
general (orientación externa). También aquí es un asunto de grados; los extremos
del continuo puede llevar a desequilibrios emocionales y psicosomáticos.
13)
Capacidad
disociativa:
Se
refiere
a
la
habilidad
para
separar
(compartimentalizar) los componentes de una experiencia. En aquellas personas que
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no poseen una buena habilidad para disociar una experiencia de otras, lo que les
sucede en un contexto contamina otras experiencias en otros contextos.
HIPNOSIS CLINICA Y SU USO EN TERAPIA
Existen muchas definiciones de la hipnosis, sin embargo es muy difícil definirla en
términos distintos a los fenomenológicos, debido a lo cual esas definiciones carecen de precisión
científica. Y quizá sea muy difícil su definición exacta, debido a su naturaleza subjetiva
inherente (Yapko, 1992).
Yapko define a la hipnosis en su aplicación al contexto clínico del siguiente modo: “La
hipnosis es un proceso de comunicación de influencia en la cual el clínico extrae y guía
asociaciones internas del cliente para establecer o fortalecer asociaciones terapéuticas en el
contexto de una relación de colaboración y disposición a responder mutua, orientada a metas.”
(Yapko, 1992, p. 36-37)
Esta definición amplia, que coloca el énfasis en los aspectos relacionales de la hipnosis,
permite identificar pautas hipnóticas en cualquier terapia, puesto que la mayoría de las terapias
intentan influenciar la experiencia del cliente.
Yapko (1992) distingue seis razones para el uso de la hipnosis en la psicoterapia en
general, y con los pacientes deprimidos en particular:
(1)
Amplifica la experiencia subjetiva. Una de las utilidades de la experiencia hipnótica
es que puede amplificar porciones de la experiencia subjetiva para hacerlas más
accesibles al tratamiento. La hipnosis puede ser usada en una forma de diagnóstico
o de terapia.
(2)
Facilita la interrupción de pautas. La hipnosis sirve para interrumpir las pautas de
la experiencia del paciente y construir nuevas, más adaptativas. Por ejemplo, un
procedimiento tan simple como una relajación hipnótica, al suministrar un breve
período de alivio a la agitación o ansiedad de un paciente, le está indicando que los
síntomas pueden cambiar, son maleables y no fijos.
(3)
Posibilita el aprendizaje experiencial. La hipnosis puede contribuir mucho al
aprendizaje de experiencia del paciente, puesto que coloca el énfasis en la
experiencia directa. El terapeuta que utiliza en forma hábil la hipnosis no está
atado a los parámetros rígidos de la “realidad”, pudiendo ayudar a crear nuevas
realidades experienciales en el paciente durante el período de trance, que pueden
ser aplicadas a otros contextos fuera de la consulta.
(4)
Permite la asociación y contextualización de respuestas deseadas. Las sugestiones
posthipnóticas (Pacheco, 1997) facilitan que los aprendizajes experienciales
obtenidos durante la sesión terapéutica sean generalizados a otros contextos en la
vida vigil usual del paciente.
(5)
Modela flexibilidad, estimulando diversas formas para relacionarse con uno mismo.
Cuando el terapeuta usa estrategias de utilización (Pacheco, 1997), adaptadas a
6
cada paciente en particular, para llevarlo a la experiencia de trance, está
comunicándole al paciente que hay distintas formas de relacionarse y que los
límites de la percepción pueden ampliarse.
(6)
Ayuda a construir focos. La inducción/evocación de trance hipnótico hace necesario
concentrar la atención del paciente en una realidad externa o interna, con el
objetivo de debilitar los esquemas conscientes de orientación de realidad (Pacheco,
1997); y el terapeuta deberá percatarse de la habilidad del paciente para lograr
esto (Criterio diagnóstico N° 3), y adaptar su estrategia a ese estilo particular de
prestar atención. Yapko sugiere que cuando un paciente presenta dificultades para
prestar atención y, por lo tanto, para concentrarse en las metas terapéuticas, el
terapeuta puede usar una o dos sesiones utilizando estrategias hipnóticas para
ayudarlo a construir ese foco. Aconseja que esas sesiones sean grabadas para que
el paciente pueda escucharlas en casa, y la práctica repetida puede contribuir a
establecer una habilidad creciente para concentrarse en forma provechosa (Yapko,
1992).
Trances terapéuticos y trances sintomáticos
Otra de las buenas razones para incluir a la hipnosis en la psicoterapia es el concepto de
“trances sintomáticos” (Gilligan, 1987) o “autohipnosis negativa” (Araoz, 1985), que establece
una similitud entre los fenómenos sintomáticos y los fenómenos hipnóticos. El concepto de
trance sintomático se refiere al hecho que las personas pueden haber generado una visión de si
mismas y la vida que los llevan a experiencias sintomáticas no deseadas.
Para que un trance sea terapéutico, debe poseer las siguientes características (Gilligan,
1987):
1.
Aumentar la estimación de si mismas de las personas y de las experiencias de vida.
2.
Facilitar un rapport positivo y significativo entre el individuo y los otros significativos
en su vida.
3.
Fomentar la flexibilidad –la habilidad para adaptarse a las circunstancias cambiantes
de la vida.
4.
Las respuestas del individuo son apropiadas al contexto, sus intenciones y deseos.
5.
Fomentar la habilidad para reconocer, aceptar y utilizar efectivamente las diferentes
partes de si mismo.
6.
Facilitar que el individuo sea motivado por posibilidades positivas, y esté orientado
responsablemente hacia metas.
Los trances sintomáticos presentan las siguientes características (Gilligan, 1987):
1.
Formas auto-limitantes y autodestructivas para responder a las experiencias de la
vida.
2.
Un rapport pobre con los otros significativos, creando relaciones insatisfactorias e
incluso autodestructuvas.
7
3.
Percepción de la realidad como algo rígido, abrumador, inductor de dolor, y
mostrando la persona un déficit para adaptarse a las circunstancias cambiantes de
la vida.
4.
Respuestas conductuales inapropiadas al contexto.
5.
Rechazo de si mismo que se manifiesta en falta de habilidad para aceptar y utilizar
apropiadamente las diferentes partes de si mismo.
Bajo este concepto de trance sintomático, se acostumbra en hipnoterapia a asociar los
síntomas que presenta el paciente con los fenómenos hipnóticos clásicos (Pacheco, 1997), que
se manifiestan en forma involuntaria durante el evento de trance, así como los síntomas se
expresan en forma involuntaria en la vida cotidiana. Es decir, cómo crea el paciente (en forma
inadvertida) la experiencia subjetiva disfuncional. Un principio de tratamiento en hipnoterapia
es que una vez que se ha determinado la similitud de los síntomas con los fenómenos
hipnóticos, pueden usarse experiencias de trance y fenómenos hipnóticos complementarios a los
síntomas para expandir el mundo experiencial del paciente o interrumpir la pauta disfuncional
del síntoma, para reemplazarla por otra más adaptativa.
Para comprender mejor este concepto, revisemos la siguiente lista de fenómenos
hipnóticos clásicos (Pacheco, 1997) que se presentan en la depresión Yapko, 1992, p.92):
•
Regresión de edad (incluidas la hipermnesia y el revivir hipnótico)
Preocupación por el pasado.
Recuerdo/volver a experimentar heridas, rechazos, humillaciones del pasado.
Uso del pasado como punto de referencia para tomar decisiones vitales.
•
Progresión de edad
Proyección de los daños del pasado a contextos futuros.
•
Amnesia
Pérdida del recuerdo consciente de los éxitos pasados o de la retroalimentación
positiva.
•
Catalepsia
Retardo psicomotor y postura rígida.
•
Disociación.
Afecto depresivo independiente del contexto.
Atención negativa a lo selectivo.
Disociación del contexto presente a favor de una orientación hacia el pasado.
Etiquetamiento negativo de “partes” de si mismo.
•
Respuestas ideodinámicas
Pensamientos depresiógenos, sentimientos, sensaciones y conductas automáticas.
•
Alucinaciones
Percepción de rechazo y negación, donde no están presentes.
Falta de habilidad para ver o escuchar la retroalimentación positiva.
•
Alteración sensorial
Relaciones alteradas con el cuerpo a través de síntomas fisiológicos.
8
Percatarse sensorial y gozo sensorial diminuidos.
•
Distorsión de tiempo
Experiencia extendida del pasado y de las incomodidades del presente.
Experiencia disminuida de las posibilidades futuras.
Según Yapko (1992), cuando se considera a la depresión como una consecuencia de un
trance sintomático, estamos en una mejor posición para apreciar la fenomenología de la
depresión del paciente. Aquellas terapias que han mostrado ser más confiables en el
tratamiento de la depresión –terapia cognitiva, enfoque interpersonal y de resolución de
problemas– son aquellas que proveen experiencias complementarias a la estructura de trance
en que se encuentra el paciente. Como las pautas disfuncionales que conforman el trance
sintomático son inconscientes para el paciente deprimido, el trabajo del clínico es identificar y
expandir esas pautas para facilitar una mayor adaptabilidad y flexibilidad en las respuestas a las
exigencias de la vida. Esto convierte al terapeuta en un agente de cambio activo en esta
terapia.
A la hora de decidir el tipo de encuadre hipnótico para tratar al paciente, Yapko (1988,
1990, 1992, 1995) aboga por un encuadre de utilización (Erickson y Rossi, 1979; Gilligan,
1987;
Pacheco,
1997;
Zeig,
1992);
en
donde
los
acercamientos
terapéuticos
son
individualizados y construidos de acuerdo a las pautas que mantienen los síntomas en el
paciente.
NATURALEZA DE LA DEPRESION Y SU TRATAMIENTO
Aunque el avance de la psicofarmacología en las últimas décadas ha permitido un gran
desarrollo de potentes antidepresivos, no hay pruebas confiables para la premisa que la
depresión es un trastorno cuyas causas son solamente biológicas. Esto ha llevado a dos puntos
de vista que parecen totalmente incompatibles: un enfoque exclusivamente biológico y un
enfoque exclusivamente psicosocial respecto al origen y tratamiento de la depresión.
Yapko (1992) expone los siguientes hechos que hacen pensar que la postura puramente
biológica está errada: (1) Si el aumento constante de la frecuencia de la depresión en los
últimos 50 años correspondiera únicamente a factores genéticos, es poco probable que el
patrimonio genético de la población pueda cambiar tan rápidamente; (2) A pesar que los
antidepresivos poseen la habilidad para reducir rápidamente los síntomas de la depresión,
cuando se usan en forma aislada, la frecuencia de recaídas es significativamente más elevada
que cuando se combinan con psicoterapia o los pacientes sólo han recibido psicoterapia efectiva.
Por otra parte, las teorías psicológicas que usan un lenguaje abstracto y vago, y que
recurren a constructos de personalidad y psicodinamismos hipotéticos (como por ejemplo,
“rabia contra si mismo”, “reacción a la pérdida”) tampoco han podido explicar adecuadamente
la depresión, ni construir tratamientos terapéuticos efectivos (Yapko, 1992).
Sin embargo, el cambio de foco en la psicología desde los conceptos abstractos hacia las
pautas específicas que los individuos usan para organizar y responder a sus percepciones de la
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vida; conjugado con los estudios epidemiológicos, interculturales y de los distintos tratamientos,
han llevado al reconocimiento que diversas formas estereotipadas de respuesta a las
circunstancias de la vida pueden llevar a la experiencia de la depresión. (Yapko, 1992)
Según Yapko (1992), las pautas “depresiógenas” (que colocan al individuo en riesgo de
deprimirse) derivan de diversas fuentes: culturales, familiares e individuales.
Yapko distingue las siguientes influencias culturales para la depresión:
a) El rompimiento de las relaciones familiares; facilitado por la alta tasa de divorcio, la
separación geográfica, los cambios frecuentes de trabajo. Estos factores han
perjudicado la habilidad para la construcción de relaciones familiares que sirvan de
amortiguador a la depresión.
b) Ambigüedad del género y otros roles de identidad.
c)
El rápido avance de la tecnología y los cambios de hábitos relacionados con la
eficiencia laboral, y el uso del tiempo libre de los individuos.
d) El fomento inadvertido de la impulsividad por parte de las profesiones de la salud
mental, y de la publicidad, que aconsejan a las personas que vivan en “el aquí y en
el ahora”, que satisfagan sus necesidades ahora3, lo cual dificulta que los individuos
tomen en consideración las consecuencias de sus conductas, muchas veces
autodestructivas.
Respecto a las influencias familiares, Yapko (1999) destaca el hecho que los niños
aprenden por aprendizaje observacional pautas disfuncionales de resolución de problemas e
interpretación de la vida, que les modelan sus padres.
La influencia de la historia individual se refiere a cómo el individuo ha desarrollado
pautas específicas de pensamientos, sentimientos, percepciones, comportamientos y relaciones,
que lo llevan a reaccionar en forma depresiva ante eventos vitales traumáticos y transiciones
vitales.
Tratamiento para la depresión
Yapko (1992) propone una terapia breve para la depresión, con un formato que coloque
énfasis en el aprendizaje activo por parte del paciente. Las razones para que la terapia sea
breve (no más de 20 sesiones) son dos: (1) Los estudios indican que aproximadamente en el
80% de los casos de depresión mayor, ésta remite espontáneamente entre cuatro y diez meses;
y si esos pacientes están en una terapia de larga duración, la remisión de los síntomas no puede
ser tomada como un indicador de efectividad terapéutica; y (2) Existe evidencia que alrededor
del 20% de los pacientes con depresión mayor se convierten en depresivos crónicos, al tomar
decisiones vitales que mantendrán la depresión más allá del punto en que tendría que remitir.
3
Una empresa bancaria tiene un eslogan que dice, “Usted lo quiere, lo tiene”. El énfasis en el uso del “dinero
de plástico” y el consejo “Compre ahora, pague mañana”, también contribuirían a la impulsividad en las
cuestiones económicas, con todas las posibles consecuencias dañinas para el individuo, la familia y la
sociedad.
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De este modo, mientras más pronto pueda intervenir activamente el terapeuta para prevenir
esas decisiones erróneas que pueden llevar a la depresión crónica, el tratamiento será más
efectivo.
Yapko afirma que la terapia breve puede ser efectuada cuando el terapeuta se concentra
deliberadamente en las dimensiones resaltantes de la depresión, y no en constructos
hipotéticos4 que darán lugar a una terapia prolongada.
Yapko (1992) ha bosquejado las siguientes fases en el tratamiento de la depresión:
♦ Entrevista y obtención de información.
♦ Construcción de expectativas.
♦ Facilitación de flexibilidad.
♦ Expansión del marco de referencia.
♦ Experimentación con opciones.
♦ Solidificación de la especificidad situacional.
♦ Integración de mecanismos de retroalimentación.
♦ Incorporación
♦ Finalización del tratamiento
A continuación se describirá cada una de estas fases del tratamiento.
Entrevista y obtención de información
Los objetivos de la entrevista inicial son los siguientes:
(1)
Identificar los problemas sobresalientes (contenido o motivo de consulta) que
están relacionados con la condición del cliente deprimido:
(2)
Identificar las pautas “depresiógenas” usadas por el paciente en el pasado y que
probablemente usará nuevamente para organizar sus percepciones y responder a
las experiencias vitales.
(3)
Identificar los recursos del paciente que se necesitarán para que se recupere.
(4)
Establecer una actitud y un comportamiento que fomente una relación terapéutica
que pueda ser definida como de colaboración. Aquí el terapeuta debe evaluar la
disposición a responder del paciente, y si ésta es baja, deberá usar estrategias
para aumentarla.
(5)
Evaluación de la urgencia de alivio de los síntomas a través del uso de hipnosis5.
Las
estrategias
hipnóticas
(individualizadas)
pueden
ser
una
poderosa
herramienta para disminuir la ansiedad del paciente.
Yapko (1988)ha descrito las siguientes pautas “depresiógenas”:
4
Cuando Yapko coloca énfasis en las "dimensiones resaltantes" de la depresión, en lugar de constructos
hipotéticos; está significando que el tratamiento que propone está centrado en el "proceso" (de hacerse
depresivo), y no en los "contenidos" (hipótesis teóricas).
5
La experiencia de trace implica un predominio del sistema parasimpático, con la relajación consiguiente.
Además de estar relajando al paciente, esta intervención le indica al paciente que sus síntomas pueden
cambiar (estilo atribucional inestable), lo cual crea disposición a cooperar en el tratamiento.
11
•
Estilo cognitivo: El pensamiento depresivo es global, y estos pacientes se muestran
más concretos en su estilo.
•
Estilo
atencional:
Generalmente
se
dan
juntos
un
pensamiento
global
y
concentración difusa.
•
Estilo perceptual: El paciente deprimido tiende a minimizar las posibilidades
positivas, mientras que exagera las negativas.
•
Sistema
representacional
primario:
Los
sentimientos
depresivos
pueden
ser
experimentados en forma directa o ser el producto de imágenes visuales negativas o
diálogo interno (auditivo) negativo.
•
Posición en la familia y dinámicas familiares: Los miembros de la familia que han
sido emocionalmente negados o que han recibido respuestas inconsistentes, o que
han sido víctimas de abuso físico y/o emocional, pueden desarrollar un sentimiento
de desamparo y victimización a una edad temprana, que los hará proclives a la
depresión.
•
Características de la programación de edad y valores: En los pacientes deprimidos
pueden haber valores que crean o amplifican la condición depresiva. Uno de ellos es
el “perfeccionismo”. También se observa en estos pacientes una marcada rigidez.
•
Grado de dominio de la experiencia: Un síntoma clave descrito para la depresión es
el de “desamparo”, que lleva a la posición de ser víctima de sus dolencias. Otra
pauta típica es la culpa y recriminación hacia si mismos (intrapunitivo).
•
Orientación temporal: Aunque un paciente deprimido podría estar orientado a
cualquier dimensión temporal en una forma desequilibrada, en general se
encuentran orientados hacia el pasado. Esta orientación, que generalmente va
acompañada de dolor, tiene el efecto que el paciente no se percate de las
alternativas del presente que le podrían proporcionar alivio, estabilizándose una
expectativa negativa para el futuro, que puede convertirse en una profecía de
autocumplimiento.
•
Orientación interna versus orientación externa: En general, el foco del paciente
deprimido es interno, absorbiéndose en su incomodidad subjetiva.
•
Capacidad
disociativa:
Generalmente
presenta
una
compartimentalización
disminuida de las experiencias. Esta pauta está estrechamente relacionada con los
conceptos de “pensamiento todo o nada”, “sobregeneralización” y “filtro mental”
descrito por Beck.
Construcción de expectativas
Según Yapko, es fundamental para el éxito de la terapia, que se imparta al paciente, en
todas las formas posibles, la noción que el futuro tiene una promesa realista de cambio. Esta
noción debe ser dirigida de modo que el paciente pueda obtener algún nivel de esperanza que lo
motive a participar en el tratamiento.
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Los pacientes deprimidos presentan un estilo atribucional “estable”, es decir, nada
cambiará. Este estilo atribucional puede limitar o incluso impedir una participación provechosa
en el tratamiento.
Esta fase de construcción de expectativas, que debe llevarse a cabo lo más
tempranamente posible en la terapia (primera o segunda sesión), tiene como meta ayudar a
movilizar al paciente desde un estilo atribucional estable respecto a la depresión, hacia un estilo
atribucional
inestable
(“las
cosas
cambiarán”).
Esta
intervención
suministra
evidencia
experiencial directa que la experiencia puede cambiar.
El ejemplo siguiente ofrece un modo de cómo puede presentarse una estrategia
hipnótica al paciente deprimido, para facilitarle un darse cuenta que la experiencia es maleable:
Sólo siéntese con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y
permítase cerrar los ojos, de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y
simplemente explorar...no hay nada que tenga que hacer... nada que tenga que decir...
es sólo un poco rato de tranquilidad para que se experimente... un poco diferente.
Después de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted sabe... y usted sabe de si
mismo
lo
suficiente
como
para
saber
cuán
bien
puede
sentirse...
sentado
tranquilamente... sin nada que hacer... nada que experimentar... sólo permitiendo la
experiencia de advertir que ocurre algo... cuando su cuerpo comience a relajarse...
cuando sus pensamientos comiencen a divagar cómodamente... a ningún lugar en
particular... o quizá a algún lugar en particular... lo que puede mirar hacia adelante para
ser... que podría estar lejos... o sólo parece lejos... hasta que tenga la experiencia de
estar realmente ahí.. cuando lo que parecía tan lejos se convierta en maravillosamente
inmediato... y ¿no es esa la forma en qué es la vida? Después de todo, usted sabe cómo
un niño chico está muy atrapado... en el vivir día a día... él realmente no ha aprendido
aun a pensar respecto al futuro... solamente conoce el ahora... y cuando usted le dice
que usted lo llevará a algún lugar especial la próxima semana... él está muy
impaciente... porque para un niño la próxima semana parece como cien años allá lejos...
pero el niño madura... y se entera... y nadie puede cambiar ese hecho... y el niño se
convierte en un adolescente... y los adolescentes se convierten en adultos... y el cambio
es inevitable... y por qué no elegir esa clase de cambios.. y usted sabe cómo hacerlo...
porque aunque el último año usted ha ido y vuelto del Este... y podría no haber pensado
mucho en eso... aun... pero hay un montón de cosas por manejar, aparentemente todas
a la vez... cuando usted se muda... y cambia su vida para lo mejor... con oportunidades
nuevas... metas nuevas... y no sabía exactamente cuánto le gustaría su nuevo hogar... o
exactamente como serían sus nuevos amigos... pero había suficiente confianza que
usted podía ajustarse... y crecer es cómodo... e hizo la mudanza con éxito... porque lo
había planeado... y tomó algunos riesgos calculados, inteligentes y la habilidad para
planear... y tomar riesgos inteligentes, calculados... es aun una parte de usted... aunque
no le ha prestado mucha atención a eso... pero puede comenzar a planear ahora... paso
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a paso...de cuáles cosas hacerse cargo primero... y cuáles cosas dejar para después...
cuáles cosas por las que puede hacer mucho... y con cuáles cosas no tiene nada que
hacer... y mientras mira hacia adelante, puede usar su habilidad para planear... y su
habilidad para estar mucho más claro respecto a lo que está haciendo... y lo que hará...
la parte profunda de usted que ya sabe que hay una vida diferente y de mejor calidad
que emergerá... y le da una cómoda sensación interna... mientras está dejando esas
cosas fuera... y puede darse cuenta que su respiración se ha hecho más lenta...
su
pulso se ha hecho más lento... y puede dirigirse al futuro... de las formas de su habilidad
para planear... y tomar riesgos calculados, inteligentes... como cuando se trasladó... tan
tranquilamente como lo hizo... de modo que cuando se traslade de nuevo... a través de
este período de su vida... puede estar tranquilo... y cuando sepa que ... profundamente
dentro de usted... puede absorber ese aprendizaje... y usarlo en más formas de las que
podría darse cuenta conscientemente... sorprenderse en la mejor de las formas... de
modo que tome el tiempo que quiera para completar esta experiencia por si mismo... y
después puede reorientarse a una velocidad gradual, cómoda... y permitir que sus ojos
se abran cuando esté listo para...(Yapko, 1992, p. 127-128)
Facilitación de flexibilidad
El objetivo de esta fase es tratar la rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta
que es típica de los pacientes deprimidos. La facilitación de la flexibilidad le comunica al
paciente: (1) que hay una variedad de puntos de vista válidos para interpretar las experiencias;
(2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades para resolver problemas; y (3) que
debe responder a los eventos externos y descubrir cómo se relacionan con las experiencias
internas (Yapko, 1992).6
Expansión del marco de referencia
Cuando el marco de referencia se amplia y es hace flexible, la rigidez puede disminuir.
Yapko sugiere el que el terapeuta provea al paciente de nuevas opciones de pensar, sentir y
comportarse. Esto podría consistir en la adquisición de nuevas habilidades para relacionarse con
otros, o aprender a pensar más objetivamente (como lo sugiere la terapia cognitiva), o
aprender a reconocer y utilizar recursos personales en una forma más hábil.
Esta fase de la terapia ocupa la mayor parte del tratamiento,y es en la cual es probable
que se use hipnosis para fomentar puntos de vista alternativos, y se asignen tareas y
experimentos conductuales.
Experimentación con opciones
Puesto que Yapko concibe a la terapia como un proceso de aprendizaje experiencial,
esta fase implica la movilización del paciente para que experimente a través de tareas las
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consecuencias positivas de los nuevos marcos de referencia. Sugiere el uso de tareas que
impliquen una mayor flexibilidad y mejores habilidades para resolver los problemas actuales y
anticipar nuevas respuestas ante los problemas que puedan surgir en el futuro.
Solidificación de la especificidad situacional
Esta fase se refiere a la necesidad de ayudar al paciente a reconocer las exigencias
típicas de las situaciones vitales que enfrenta, y que implican creencias, valores y actitudes. Es
necesario llevar al paciente deprimido desde su foco marcadamente interno, a un foco externo,
que le permita tomar en cuenta las claves externas que ayudan a discriminar las respuestas
más adecuadas a esas situaciones.
Esta fase implica crear circunstancias que interrumpirán las pautas típicas en el
paciente, a la vez que lo estimulen a desarrollar nuevas pautas.
Integración de mecanismos de retroalimentación
Es una meta necesaria en el paciente deprimido ayudarlo a reconocer las claves que
entrega el ambiente y que pueden retroalimentar su comportamiento. También implica
fomentar un foco más externo, lo cual puede ser llevado a cabo a través de tareas o hipnosis
"orientada externamente".
Incorporación
En la medida que el paciente ha tenido la oportunidad de aprender y experimentar con
nuevas opciones de comportamiento, y ha descubierto que esas nuevas respuestas son eficaces,
puede integrar a su propio repertorio esas nuevas respuestas.
Finalización del tratamiento
Para Yapko (1992), la terapia puede finalizar cuando el paciente ha demostrado la
maestría necesaria para manejar las situaciones de la vida en forma efectiva, con una mínima o
ninguna dirección de parte del terapeuta.
Otras consideraciones en el tratamiento de la depresión
1) El papel de los antidepresivos en el tratamiento.
Puesto que para Yapko la depresión es el resultado de ciertas pautas subjetivas en la
organización de la experiencia, más que un trastorno de origen puramente biológico, considera
que los medicamentos poseen un valor limitado en el tratamiento.
Para él, los medicamentos son adecuados al principio del tratamiento de aquellos casos
en los cuales la depresión es tan severa que impida participar en el tratamiento. Los
antidepresivos debieran administrarse por un período de tiempo limitado, con la meta de una
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Yapko ha compilado en When Living Hurts, 91 estrategias terapéuticas que pueden utilizarse a lo largo de
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eventual reducción y retiro total. Propone que los medicamentos sean retirados cuando los
síntomas hayan remitido y las pautas depresiógenas hayan sido interrumpidas.
2) Presencia de co-morbilidad.
Yapko indica que los estudios han mostrado que hay un porcentaje considerable de
pacientes cuya depresión mayor está sobrepuesta a un desorden de personalidad. Sugiere que
en estos casos el tratamiento debe estar abocado primero a los síntomas de la depresión y las
pautas depresiógenas, para luego continuar tratando el desorden de personalidad.
Aunque las técnicas que se utilicen en estos tratamientos serán las mismas que para la
depresión sin otro trastorno asociado, el tiempo de la terapia será más largo.
3) Contraindicaciones para un tratamiento directivo.
Yapko indica que la terapia de apoyo es el tratamiento aconsejable en aquellos casos en
los cuales el cliente se percata que el episodio depresivo es un estado pasajero asociado a
circunstancias específicas (por ejemplo, fallecimiento de seres queridos, pérdida del trabajo),
que no traerá consecuencias perdurables en su vida; y si el terapeuta evalúa que el paciente no
está en peligro de formar actitudes o comportamientos disfuncionales perdurables en base a esa
experiencia.
Para Yapko, la contraindicación más seria para un tratamiento directivo como el que
propone, es cuando el terapeuta es incapaz de predecir todas las respuestas posibles que el
paciente podría generar a las directivas terapéuticas.
Finalmente, otra contraindicación para cualquier tipo de tratamiento de la depresión, es
que el terapeuta encuadre a la depresión como una enfermedad recurrente, o etiquete el
trastorno como un fenómeno patológico e inmutable.
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