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I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO
CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATÉGICA BREVE
EVALUACIÓN EN HIPNOSIS Y PSICOTERAPIA ERICKSONIANA1
Brent B. Geary
Como todos los otros aspectos del enfoque ericksoniano, la evaluación está íntimamente
unida a la utilización. Esta es la fábrica del modelo ericksoniano –utilización entrelazada con
evaluación. El terapeuta es un diseñador, que corta a medida el tratamiento para que encaje con
las circunstancias particulares del paciente. La evaluación provee las medidas con las cuales son
confeccionadas las intervenciones. Esto permite que el clínico decida qué utilizar y cómo utilizarlo.
EVALUACIÓN COMO PROCESO
Erickson desdibujaba las fronteras entre la evaluación y otros aspectos del tratamiento.
Demostró que la evaluación es un proceso, no una fase estática. La evaluación es permanente;
ocurre a la largo de la terapia. Los profesionales [en la tradición] ericksonianos están conscientes de
la evaluación desde el contacto inicial con un paciente hasta el termino [de la terapia]. La
perspectiva de la utilización promueve una fuente de información continua (v.g., retroalimentación
de parte del paciente, cambios en la red social, las propias asociaciones del paciente) y la
evaluación de esos ítem que son descartados y aquellos que son incorporados con fines
terapéuticos.
Principios clave
La evaluación en el marco ericksoniano se apoya en dos axiomas guía.
Todo puede ser utilizado
Erickson, desde luego, era la ejemplificación de esta proposición. Utilizaba aspectos de su
propia personalidad y su experiencia, las dinámicas en la relación terapéutica, y una multitud de
variables asociadas con sus pacientes. Incluso factores supuestamente indeseables (v.g., resistencia,
falta de insight, tratamientos previos fracasados) eran incorporados a las técnicas de Erickson
(Haley, 1973). Su trabajo ilustró las múltiples dimensiones en la vida de cada persona y todo lo que
podía ser utilizado en cada encuentro: tiempo, espacio, lo real y lo imaginado, esperanzas, temores,
“Assessment in Ericksonian Hypnosis and Psychotherapy”, In B. Geary and J. Zeig (Eds.), The Handbook of
Ericksonian Psychotherapy, Phoenix: The Milton H. Erickson Foundation Press, 2001, p. 1-17
(Traductor: Ps. Mario Pacheco)
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logros, habilidades. Así, una faceta importante de la evaluación es mantener una perspectiva
amplia y abierta respecto a la miríada de posibilidades que existen para la utilización.
No todo será utilizado
Existen demasiados datos, muchas experiencias que señalar y usar en una sesión particular o
a través de todo el proceso de tratamiento. Por consiguiente, la segunda tarea crucial del
tratamiento es escoger esos aspectos del contexto terapéutico que ofrecen una mayor promesa de
tener un impacto cuando son utilizados. Este es el arte de la evaluación; en un tratami ento
individualizado, cada terapeuta descubrirá una multitud de cosas que pueden ser utilizadas y crear
a partir de ellas una terapia adecuada al paciente en particular.
EVALUACIÓN TRADICIONAL
La hipnosis tradicional ha empleado métodos acostumbrados –tests de susceptibilidad o
hipnotizabilidad para evaluar el grado en el cual los individuos pueden o responderán a sugestiones
para alterar la percepción, la memoria y el comportamiento (Kilhlstrom, 1985; Weitzenhoffer y
Hilgard, 1959, 1962). Esto obedece a la proposición que la hipnotizabilidad es una característica
relativamente estable entre las personas (Hilgard, 1965). A menudo se usan otros métodos de la
evaluación psicológica que se suponen valiosos en la dirección del modo en el cual la hipnosis es
incorporada en la psicoterapia, incluyendo instrumentos psicométricos objetivos, instrumentos
proyectivos, entrevistas diagnósticas estructuradas, y reportes de terceros. Los profesionales de
diversas orientaciones podrían usar también metodologías de medición para evaluar constructos
teóricos específicos (v.g., fortaleza del ego, regresión, disociación, nivel de desarrollo) que se ven
como destacados en su perspectiva. Desde este punto de vista, la evaluación es algo diferente a la
del modelo ericksoniano. Aquí, la evaluación es concebida como una fase inicial del proceso
terapéutico, seguida por el tratamiento y las mediciones de los resultados.
Los ericksonianos no obtienen necesariamente la información a partir de fuentes
estandarizadas. Sin embargo, las mediciones de la hipnotizabilidad, la personalidad y otras variables
no ocupan un lugar central en el enfoque ericksoniano. La premisa es que todo proceso mental
intacto puede beneficiarse en algún grado con la hipnosis2. El grado en que es posible, se mide a
través de la intervención clínica más que por la administración de un conjunto de procedimientos
que llevan a resultados cuantificables. Al igual que las herramientas de autorreporte, los métodos
objetivos y proyectivos pueden suministrar información valiosa, y no hay dudas que muchos
profesionales ericksonianos utilizan esos instrumentos. Pero el contexto primario para la evaluación
en el enfoque ericksoniano continúa siendo la narrativa del paciente y su disposición a cooperar en
la relación psicoterapéutica.
[N.T.] Esta frase permite suponer que para el autor la hipnosis es una terapia en si misma. Erickson no habría
estado de acuerdo con tal afirmación.
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DIMENSIONES DE LA EVALUACIÓN
Un número de áreas proveen val iosa información para ayudar a los profesionales a
responder la difícil interrogante, “Si puedo utilizar todo, ¿qué utilizo?” Hay un amplio rango de
variables del paciente, el terapeuta y la relación, que forman un conjunto comprensivo sobre las
cuales construir.
Disposición hacia el tratamiento
La motivación para el tratamiento ha sido reconocida desde hace mucho como una de las
variables más críticas en la psicoterapia (Mann, 1973; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). Son
particularmente útiles para la organización de esta variable compleja, dos concepciones de la
disposición hacia el tratamiento. Fisch, Weakland y Segal (1982) clasificaron a los pacientes que se
presentan a terapia como “vitrineantes”, “quejosos” o “compradores”. La determinación del nivel
de motivación deriva de la forma en que los pacientes (abierta o encubiertamente) responden a
dos interrogantes: (1) “¿Hay un problema?” y (2) “¿Está dispuesto a trabajar en el problema?” Los
vitrineantes responden con un “No” a ambas preguntas; los quejosos dicen “Sí” a la primera, pero
“No” a la segunda; y el comprador replica afirmativamente a ambas preguntas. Los autores
bosquejan varias estrategias y procedimientos para trabajar con todos los niveles de motivación.3
Prochaska y sus colegas (Prochaska, 1991; Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska,
DiClemente y Norcross, 1992) han identificado cinco fases que las personas atraviesan en forma
típica cuando se comprometen en el cambio personal. La primera fase, Pre-contemplación, está
marcada por una falta de conciencia o una subvaloración del problema y el individuo no tiene la
intención de cambiar su comportamiento en el futuro cercano. La contemplación está
caracterizada por “donde quiero ir, pero no estoy preparado aun” (Prochaska, DiClemente y
Norcross, 1992, p. 1103), estando consciente que el problema existe y pensando en el cambio, pero
sin actuar. La persona en la tercera fase, Preparación, comienza con instituir medidas conductuales
para el cambio, pero no al grado de emprender acciones efectivas. La fase de Acción, implica
gastar tiempo y energía para la modificación del comportamiento y experiencia con la firme
intención de conquistar el(los) problema(s). La fase final, Mantención, implica la consolidación del
progreso y estabilización del comportamiento para evitar recaídas. Prochaska (1995) añadió
posteriormente una sexta fase y final, Terminación, durante la cual “hay cero tentación por
involucrarse en el comportamiento problema, y hay un 100 por ciento de confianza (autoeficacia)
que uno no se involucrará en el antigua problema, independientemente de la situación” (p. 253).
Esos investigadores abogan por “la necesidad de evaluar la fase en la disposición del cliente para el
cambio e intervenir de acuerdo a ella” (Prochaska, DiClmente y Norcross, 1992, 1110). Hay
abundante investigación que apoya esa recomendación, y la disposición para el tratamiento es
una variable que todos los terapeutas debieran tener en mente.
[N.T.] Se sugiere revisar I. Berg y S. Miller, Trabajando con el problema del alcohol, Gedisa, Barcelona, 1996, para
conocer las sugerencias de la Terapia Breve Orientada a la Solución de Milwaukee en este punto.
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Expectativa
La expectativa es un factor tremendamente poderoso en la forma en que los pacientes
responden al tratamiento y esto es especialmente verdadero respecto a la hipnosis.4 Sin embargo,
las expectativas de los pacientes respecto a la hipnosis puede ser una hoja de doble filo. En su lado
positivo, las impresiones favorables respecto a las posibilidades que puede revelar la hipnosis en la
vida de uno añaden una tremenda influencia a la disposición a responder del paciente a las
intervenciones hipnóticas. Por otro lado, las expectativas no realistas son las peores enemigas de la
hipnosis. A menudo los pacientes sueñan que con una sola aplicación de la hipnosis cambiarán su
carácter esencial, o pautas de comportamiento de larga data, u obtendrán otras soluciones
mágicas. En sus 22 años de práctica de la hipnosis, este autor ha escuchado, por ejemplo,
requerimientos para la hipnosis para “Haga que deje de comer”, “Capacíteme para que mi esposo
deje de consumir cocaína”, “Ayúdeme a extraer el estado de mi yo que estaba presente antes que
yo aprendiera a hablar, de modo que pueda aprender un nuevo lenguaje sin la interferencia del
lenguaje que habla.” Es necesario que los profesionales averigüen las expectativas que tienen los
pacientes acerca de la hipnosis, para modificarlas si fuera necesario, para que sean realistas y
alcanzables. No hacer esto es destinar la terapia a desacuerdos o al fracaso.
Fenómenos hipnóticos5
Diversos clínicos (Geary, 1994; Gilligan, 1987; Wolinsky, 1991) han hecho notar las simi litudes
entre los estados hipnóticos y los procesos implicados en los problemas psicológicos y en los
problemas interpersonales. Específicamente, la consciencia focalizada que es característica del
trance es un rasgo cardinal de las dificultades que llevan los pacientes a la psicoterapia. Los
ejemplos son abundantes: la melancolía y la ruminación en la depresión, la fijación en el miedo y la
evitación en los desórdenes de ansiedad, las peleas repetitivas en las relaciones, et c. De esto se
desprende que los basamentos de los estados de trance terapéutico, los fenómenos hipnóticos,
también estarían presentes en otras situaciones parecidas al trance, como aquellas que se
encuentran en los desórdenes emocionales e interpersonales.
Geary (1994) propuso un sistema en el cual los fenómenos de trance que están implicados
en la mantención de los problemas presentados pueden ser evaluados y utilizados. Desde esta
perspectiva, los fenómenos hipnóticos son vistos en un continuo de experiencia (Tabla 1).
[N.T.] Ver, W. Matthews, J. Conti and L. Starr, «Ericksonian Hypnosis: A Review of the Empirical Data». In W.
Matthews and J. Edgette (Eds.), Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives.
Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998
5 [N.T.] Véase el concepto de “trance sintomático” en Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Avanzado. Co-creando
un contexto para el cambio. Instituto Milton H. Erickson de Santiago
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Tabla 1
Continuo de los Fenómenos de
Trance
Regresión de edad --------------
-----------------------------------------------
----------------Progresión de
Amnesia ----------------------------
-----------------------------------------------
-------------------------Hipermnesia
Anestesia ---------------------------
------------- Analgesia ---------------------
Catalepsia -------------------------
-----------------------------------------------
--
edad
--------------------Hipersensibilidad
-----------Flexibilidad/Movimiento
Disociación -------------------------
-----------------------------------------------
----------------------------Asociación
Alucinación positiva -------------
-----------------------------------------------
---------------Alucinación
--
negativa
Expansión de tiempo -----------
-----------------------------------------------
----------Condensación de
--
tiempo
Sugestión posthipnótica
-----------------------------------------------
------------Sugestión
prehipnótica6
Los diversos fenómenos hipnóticos representan los polos extremos de la mayoría de ese
continuo. Sin embargo, no todos los fenómenos hipnóticos tienen complementos que también son
fenómenos hipnóticos. En esos casos, se han agregado las etiquetas apropiadas para los opuestos
de
esos
fenómenos
hipnóticos
particulares
(v.g.,
progresión
de
edad,
hipersensibilidad,
flexibilidad/movimiento). Los marcadores conductuales y perceptuales de los respectivos
fenómenos hipnóticos (y sus complementos) son usados en forma figurativa en este sistema. Por
ejemplo, debido a que la alucinación positiva es una creación de una experiencia sensorial que no
es real, las fantasías encontradas en los celos pueden ser consideradas como representantes
metafóricas de las alucinaciones positivas. Está claro que una definición psiquiátrica estricta no
incluiría esas experiencias. De este modo, las definiciones de los fenómenos hipnóticos deben
poseer alguna similitud para que esas clasificaciones tengan utilidad clínica. Un examen con ojos
figurativos del fenómeno de trance puede permitir que consideremos el problema bajo una nueva
luz. Los pacientes a menudo se presentan en estados de “rigidez” (catalépticos), iracundos
(hipersensibles), aprehensivos (progresión de edad), o son incapaces de extraer (disociados de) los
recursos que los ayudarían a lograr sus metas en la vida.
Una ventaja de este sistema es que los elementos de los problemas son traducidos de
inmediato en procesos hipnóticos. En la utilización clínica, el profesional decide cuáles fenómenos
(siempre hay diversos fenómenos implicados en cualquier problema) ofrecen los mayores
potenciales cuando son el blanco de la intervención. A veces un fenómeno específico que está
implicado en un problema será utilizado en forma isomórfica, es decir, en la misma forma. Por
[N.T.] Geary denomina “sugestiones prehipnóticas” a aquellos temas que se discuten con el cliente antes de
inducir/evocar trance hipnótico (fase de “preparación” en la microdinámica de la inducción de trance y
sugestión terapéutica [M. Erickson, E. Rossi & S. Rossi, Hypnotic Realities , New York: Irvington, 1976]), y que facilitan
el proceso de trance y los fenómenos hipnóticos que se busca extraer.
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ejemplo, el individuo celoso podría ser estimulado a continuar generando alucinaciones positivas ,
pero se le dan instrucciones para que las modifique en escenarios más benignos. Otras veces, los
complementos de los mismos fenómenos tienen una mayor promesa para efectuar cambios en los
síntomas. Uno podría usar metáforas orientadas a la acción que estimulan el movimiento, por
ejemplo, en el tratamiento de un paciente deprimido inactivo y retirado del entorno social. Este
enfoque une la evaluación y la utilización desde el inicio de la terapia.
Variables del paciente
Todos los pacientes aportan fortalezas, limitaciones y un estilo peculiar de expresión, al
encuentro terapéutico. El método ericksoniano generalmente busca la identificación y la utilización
de los recursos mientras da un rodeo o se acomoda a las limitaciones. Por tanto, las capacidades y
las restricciones deben ser evaluadas para formular un plan de tratamiento realista.
Zeig (en Robles, 1991) ofrece un conjunto de criterios para la evaluación cuyo foco son las
formas en que los pacientes interactúan con el ambiente interno y externo. Por ejemplo, algunos
individuos tienden a preferir estilos de procesamiento de la información lineal o en mosaico, y
aumentan algunas experiencias mientras reducen otras. Zeig recomienda que los entrevistadores
evalúen esas variables, así como también otras, tales como si la persona es focalizada o difusa en su
estilo atencional, si tienden a ser extra o intrapunitivos, o si son absorbedores o emisores en los
contextos relacionales. La información obtenida de esta “evaluación de acción” es diseñada para
el “foco del terapeuta, suministrando información acerca de cómo el paciente ‘hace’ el
problema.”
Erickson parecía ser particularmente sagaz respecto a las habilidades que poseían los
pacientes, buscando transferir esos talentos a las soluciones potenciales a los problemas. También
probaba los referentes experienciales, ejemplos del pasado del paciente que podían ser repetidos
en la memoria y/o la acción para superar dificultades contemporáneas. Haley (1973) también
señaló la habilidad de Erickson para evaluar los niveles del desarrollo, transiciones y obstáculos en la
vida de los pacientes. Otra área de evaluación, discernir la función de un síntoma, ha sido muy
refinada en la terapia familiar, pero esto por cierto atañe también al proceso terapéutico individual
y de pareja.
Variables del terapeuta
La evaluación es presentada a menudo como un concepto unilateral, con el escrutinio del
paciente como el único foco. Sin embargo, ya que al menos están implicadas dos personas en la
relación terapéutica, la evaluación debiera ser una calle de doble vía. El terapeuta debe
comprometerse en un evaluación de si mismo para determinar si está calificado o no para tratar a
un paciente en particular, qué formas de reacción provoca el paciente, y cuáles habilidades de
dispone el terapeuta son las más destacadas para un caso específico. Los terapeutas pueden
recordar a los pacientes pasados que presentaron problemas y estilos similares para estimular su
pensamiento acerca de qué podría ser beneficioso o efectivo en la situación actual. Las
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asociaciones que son generadas en la terapia durante las conversaciones terapéuticas pueden ser
muy valiosas. Uno puede escuchar los temas (v.g., problema, esperanza, mantener/dejar), los
símbolos (v.g, “Este calor en mi estómago”) y las metáforas (“Es como si estuviera en un tren rápido y
no pudiera encontrar el freno de mano”) para estimular sus ideas acerca de los acercamientos que
podrían ser valiosos para el paciente. Las experiencias y las reacciones personales del terapeuta
debieran ser una parte integral de todo proceso de evaluación.
La relación terapéutica
La importancia de la evaluación continua de la dinámica en la relación terapéutica no
puede ser subestimada. Destacados psicoterapeuta de todas las corrientes psicoterapéuticas dan
énfasis al rol crítico que juega una alianza positiva al proveer información acerca de los
fundamentos de una técnica específica. Diversas investigaciones dan un fuerte apoyo a esta
afirmación (Orlinsky, Grave y Parks, 1994)7. Como la hipnosis a menudo acelera e intensifica el
proceso de la relación, el profesional que emplea métodos hipnóticos debe vigilar el modo en el
cual las variables de la relación surgen y se desarrollan. Por ejemplo, la confianza en el terapeuta es
extremadamente importante si los pacientes están absortos y utilizan procesos hipnóticos en su
grado máximo. Entonces, antes de iniciar la hipnosis, es deseable que el terapeuta preste atención
al nivel de confianza que está presente en la terapia. La empatía, el respeto, ser genuino –aquellas
cualidades que Rogers identificó hace mucho como esenciales para la estimulación del cambio–
son sobresalientes en la actualidad y es vital que los profesionales ericksonianos las evalúen durante
el proceso terapéutico.8
Valores
La reciente investigación de Shalom Schwartz y sus colegas (Schwartz, 1992, 1994; Schwartz y
Bilsky, 1987) ha sistematizado el estudio de los valores y han hecho que estén más disponibles para
su uso en psicoterapia. Debido a que los valores “guían la selección o evaluación del
comportamiento y los sucesos” (Schwartz y Bilsky, 1987, p. 551), son extremadamente importantes en
la génesis y la mantención de los problemas y son fuerzas poderosas respecto al cambio. El trabajo
de Erickson está repleto con ejemplos de las formas en las cuáles es discernía los valores de los
[N.T.] Véase:
Duncan, B., Hubble, M., and Miller, S. (1997).Psychotherapy with “Impossible Cases” The Efficient Treatment of
Therapy Veterans. New York: Norton.
Duncan, B.; Miller, S.; and Hubble, M. (1998) An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works. In W.
Matthews and J. Edgette (Eds.), Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives.
Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p. 203-235
Duncan, B. and Miller, S. (2000) The Heroic Client. Doing Cliented-Directed, Outcome-Informed Therapy. San
Francisco: Jossey-Bass
Hubble, M.; Duncan, B. and Miller, S. (Eds.) (1999) The Heart of Soul of Change: What Works in Therapy.
Whashington: American Psychological Association
Miller, S.; Duncan, B., and Hubble, M. (1997) Escape from Babel. Toward a Unifying Language for Psychotherapy
Practice. New York: Norton
8 [N.T.] Aunque desde el punto de vista de Duncan et al., es el prop io paciente quién debiera retroalimentar al
terapeuta en este aspecto; es decir, preguntándole en forma directa, sesión a sesión, acerca de la alianza.
Véase: Duncan, B.; Miller, S. y Hubble, M. (in press) Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work: Directing
Attention to “What Works” in Treatment (www.talkingcure.com)
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pacientes y los utilizaba con fines terapéuticos (Geary, 1998). La evaluación de los valores permite
que el terapeuta investigue acerca de la motivación y los significados que son evidentes en la vida
del paciente. La consideración de los valores suministra información vital respecto a la forma en la
cual la terapia puede ser adaptada hacia lo que es más importante para un individuo en particular.
Por ejemplo, las estrategias hipnóticas para una persona que está orientada hedonísticamente
serán dramáticamente diferentes de aquellas diseñadas para ayudar a una persona que coloca un
gran énfasis en la tradición y en la conformidad. Sherman (1988) discutió las diversas formas en que
Erickson incorporaba los principios de la psicología social en su terapia. El estudio de los valores
exhibe otra forma en la cual la psicología social ha aportado un conocimiento valioso que los
profesionales pueden usar en beneficio del paciente.
Métodos directos e indirectos
Ya que la evaluación clínica está orientada hacia la formulación de las intervenciones
terapéuticas, desde el inicio del contacto con el paciente, el profesional ericksoniano está
recogiendo información con la cual decidir qué acercamiento tomar con esa persona en terapia.
Erickson empleaba técnicas directas e indirectas, aunque las últimas han sido enfatizadas en los
escritos acerca de su enfoque. Sin embargo, el campo ericksoniano ha sido algo descuidado en
proveer una guía clara respecto a los contextos en los cuales dos diversos mét odos bajo las
categorías directo e indirecto son más terapéuticamente apropiados. Este autor cree que la
siguiente guía para el uso de los métodos directos e indirectos es útil en la evaluación de los
acercamientos alternativos. Debiera advertirse que se ha encontrado una efectividad igual en las
sugestiones directas e indirectas en las investigaciones de hipnosis (Lynn, Neufeld y Maré, 1993)9 y
que los terapeutas ericksonianos usarán, en realidad, una combinación de esas técnicas. También,
el lector debiera recordar que las guías están basadas en la experiencia clínica y la evidencia
anecdótica más que en estudios bien controlados. Además, ya que son de naturaleza
necesariamente general, hay situaciones específicas en las cuales ellas no se ajustan
completamente.
Estilo atribucional del paciente
Algunas personas ven al ambiente externo como el determinante de su comportamiento. Se
ven a si mismos respondiendo a fuerzas que provienen del exterior. Otras personas tienen una
[N.T.] Las investigaciones acerca de la eficacia de la sugestiones directas vs. las indirectas, a mi juicio, se
enmarcan dentro de la tradición “moderna” en psicoterapia (es decir, la técnica como variable independiente
que ocasiona cambios en la variable dependiente; es decir, causalidad lineal), y no consideran que el “conejillo
de indias” sobre el cual se aplican es un individuo que posee motivaciones y expectativas, y por lo tanto la
respuesta a esas intervenciones estará determinada por el modo particular de reaccionar a la influencia social
del individuo en ese contexto (cuya naturaleza es muy diferente si se trata del laboratorio psicológico o el
encuentro terapéutico). El asunto no es si esas “intervenciones” son más o menos eficaces por si mismas; sino que
deben incluirse en el estudio las variables individuales de cada sujeto, en esa relación particular. Al respecto es
interesante que Erickson haya considerado como una variable crucial para sus acercamientos terapéuticos el
estilo de respuesta del cliente a la interacción cliente-terapeuta; al tomar en cuenta esa variable, la diferencia y
eficacia de los acercamientos directos o indirectos adquiere sentido. (Véase, M. Pacheco [2002] Psicoterapia
Ericksoniana: El Legado de Milton H. Erickson a la Psicoterapia Actual)
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perspectiva diferente, sosteniendo que ellos son agentes activos en el control de lo que deciden
hacer en un momento dado. La forma en que el paciente atribuye el control y la influencia puede
ser una consideración importante al escoger un acercamiento. Ya que el terapeuta es parte del
ambiente externo, los individuos con un estilo externo podrían responder mejor a los métodos
directos y claros cuando los influencian en las direcciones positivas. A la inv ersa, aquellos que
consideran que su es su derecho decidir qué hacer y cuándo hacerlo, podrían adaptarse mejor a
una acercamiento indirecto en el cual los terapeutas ofrecen posibilidades más que dictar las
formas de comportarse.
Estilo cognitivo del paciente
Las personas que son concretas en su pensamiento generalmente responderán mejor a la
comunicación que es más directa respecto a la expectativa y los propósitos, mientras que aquellos
con un estilo más abstracto son mejores en recoger mensajes que pueden estar intercalados en una
comunicación más metafórica. La terapia debiera ser diseñada para tomar en cuenta las
necesidades y estimular la motivación del paciente al nivel que es mejor para su comprensión. Los
terapeutas pueden evaluar cómo sus pacient es procesan la información para transmitir mensajes
terapéuticos en las formas que sean más adecuadas a las preferencias de éstos.
Estilo del terapeuta
En el espíritu de la evaluación de si mismo, los clínicos debieran ser conscientes de los estilos
que ellos encuentran que les son más cómodos. Algunos profesionales no son adeptos a ser directos
con los pacientes; otras encuentran que la abstracción, las anécdotas y la comunicación
metafórica son difíciles. Aunque los métodos particulares pueden ser aprendidos y es deseable que
los terapeutas desarrollen un bagaje lo más amplio posible de técnicas terapéuticas, deben
permanecer fieles a sus preferencias de estilo, lo que les permitirá mantener el contacto humano
esencial, más que solamente aplicar técnicas.
El rol que el paciente quiere que el terapeuta juegue
Los pacientes acuden a terapia por una variedad de razones y desean diferentes formas de
interacción con los terapeutas. Algunas personas quieren un guía, otras necesitan consejos, y otros
buscan la calidez de una relación acogedora. En un nivel simbólico, los pacientes buscan
terapeutas que serán padres, profesores, amigos, compañeros y un presentador de otras figuras.
Debido, a que sobre todo, la psicoterapia es el suministro de un servicio, es apropiado que el
terapeuta se asegure del rol que los pacientes quieren que juegue. Esto puede ayudar a guiar el
papel que el terapeuta toma en la relación. Si un paciente quiere que un terapeuta actúe como un
consultor, los métodos indirectos que ofrecen posibilidades son consistentes con el deseo del
paciente. En otros casos, los métodos directos podrían ser relevantes si el cliente busca consejos y
dirección.
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Pacientes temerosos/aprensivos
La hipnosis está plagada de mitos y creencias erróneas. Muchos pacientes que son
candidatos para los procedimientos hipnóticos10 están nerviosos respecto a lo que podría suceder.
Es sensible y respetuoso ser relativamente directo con esos pacientes en las fases iniciales de la
terapia hipnótica. Cuando se dan mensajes claros respecto a los procesos hipnóticos se puede
ayudar a aliviar los temores y se permite que las sugestiones sean más efectivas. Después que la
aprensión se ha calmado, otras variables asumen más importancia en el diseño del enfoque de la
terapia.
Situaciones de crisis
Los métodos indirectos son esencialmente contraindicados en las situaciones en las cuales
los pacientes presentan o experimentan circunstancias apremiantes. Los individuos en crisis están en
un estado aumentado de disposición a responder y responden muy rápidamente a las
comunicaciones directas. A medida que la naturaleza apremiante de la situación se calma, los
métodos indirectos pueden ser más útiles.
El grado de resistencia anticipada o encontrada
Se ha abogado que los métodos indirectos son particularmente útiles con los pacientes
resistentes (Zeig, 1980). Sin embargo, los ericksonianos han ignorado a menudo el hecho que
muchos pacientes también son resistentes a los métodos indirectos. Durante la evaluación, el clínico
puede probar la disposición a responder y/o la resistencia a los métodos directos o indirectos. En
esta forma, la resistencia a las intervenciones puede ser disminuida o rodeada11 a través de otras
opciones respecto a cuáles métodos usar.
Mantener la influencia en la relación terapéutica
Si a un sujeto se le dice durante la hipnosis que ocurrirá algo y eso no sucede, el fracaso será
atribuido a la inadecuación del paciente o del terapeuta, ya que a menudo los métodos directos
corren ese riesgo12. Si hay incertidumbre respecto a qué respuesta ocurrirá, es mejor ofrecerla como
una posibilidad; es decir, a través de una sugestión indirecta. Por otro lado, la credibilidad del
terapeuta aumenta si le dice al sujeto hipnótico que algo ocurrirá y eso sucede. En las situaciones
en las cuales hay una elevada expectativa que una experiencia ocurrirá, las sugestiones directas
generalmente trabajan bien. La ocurrencia de elevada probabilidad en hipnosis incluye la
[N.T.] Desafortunadamente el autor de este artículo no incluyó sus criterios para determinar cuándo es
adecuado usar los “procedimientos” hipnóticos. ¿Será acaso en aquellas situaciones en las cuales la queja del
cliente se asemeja a una experiencia hipnótica? Pareciera que aquí nuevamente se desliza la visión de la
hipnosis como terapia que pareciera tener el autor.
11 [N.T.] O transformada en cooperación. Recuérdese el objetivo de las intervenciones paradojales en terapia
estratégica, de las cuales, según Haley, Erickson fue el inventor (Terapia para resolver problemas. Amorrortu
Editores, B. Aires, 1980).
12 [N.T.] Aquí obviamente el terapeuta se ha colocado en una posición de experto, que augura la ocurrencia de
un evento. Podríamos afirmar que el riesgo a que se refiere Geary, es el riesgo al que siempre se expone el
terapeuta al asumir ese rol.
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relajación (cambios en la respiración, tono muscular, etc.), alteraciones perceptuales (v.g., aumento
de la realidad [de la experiencia], analgesia y anestesia), catalepsia y amnesia espontánea para
porciones de la sesión hipnótica. Son menos confiables la amnesia específica, la levitación de
mano, los recuerdos específicos y las alucinaciones. El terapeuta aumenta sus oportunidades para
mantener la influencia terapéutica al sugerir que los eventos de baja probabilidad de ocurrencia
podrían o pueden ocurrir y que las alteraciones con una elevada probabilidad de ocurrencia
sucederán.
Metas del tratamiento
A medida que se obtiene la información acerca de la naturaleza y la historia del problema,
y sus significados para el paciente, y otros factores relevantes, el terapeuta y el paciente identifican
las metas de la terapia (aunque, desde luego, el paciente podría expresar sus metas al inicio del
encuentro). Similarmente como con las expectativas por la hipnosis, las metas de los pacientes
tienen que ser clarificadas, reformuladas y/o negociadas. Los pacientes a menudo tienen objetivos
que no se comprenden a que son poco realistas para el encuentro terapéutico (v.g., “No quiero
sentir ansiedad nunca más”). Los terapeutas siempre se orientan hacia dos metas. Cada sesión tiene
un objetivo particular que es un incremento en el alcance de la meta jerárquica para el proceso
terapéutico completo. Ambas deben ser realistas y alcanzables. Corresponde al terapeuta formular
objetivos que puedan ser satisfechos y promover los tipos de cambio que el paciente desea.
Otras variables
Las consideraciones anteriores no constituyen una lista exhaustiva de los factores que
pueden ser evaluados en el proceso psicoterapéutico. Algunos profesionales ericksonianos
consideran las variables familiares (v.g., orden de nacimiento, reglas y roles de la familia, secretos
familiares) que pueden tener influencia en el origen y mantención del problema y, por consiguiente,
son usados en el tratamiento. Erickson estaba interesado si su paciente se había criado en un
ambiente rural o urbano, utilizando en su terapia los respectivos temperamentos que creía eran el
resultado de esas crianzas (Zeig, 1985). Pueden obtenerse datos valiosos al preguntarles a los
pacientes respecto a las formas típicas en que ellos cambian, cómo creen que su problema se
resolverá, las veces que en el pasado se han sobrepuesto a esa dificultad, y qué fortalezas o
recursos personales creen que serán más útiles para lograr lo que ellos buscan.13 Cualquier área que
se aborde en el tratamiento es posible de ser utilizada y debiera ser considerada.
[N.T.] El hecho que el autor haya dejado para el final y trate en un espacio tan reducido otras variables para la
evaluación, que en otros enfoques son claves para el tratamiento (por ejemplo, Enfoque Orientado a las
Soluciones), es una indicación más de la postura (implícita) de Geary para el rol del terapeuta: el terapeuta
como un experto, que utiliza las diversas variables obtenidas en el proceso de la evaluación para diseñar
intervenciones que ofrecer a sus pacientes. Véase , M. Pacheco, “La terapia ericksoniana en un mundo
posmoderno”, Revista de Psicoterapia Ericksoniana, N° 1, 2002)
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CASO EJEMPLO
Rhonda, una mujer de 36 años, casada, dos hijos, buscó ayuda para su depresión. Describió
su disforia en términos de estar “atascada, sin llenar a ningún lado.” Rhonda dijo que se sentía
“desplazada” de su vida, su familia y su trabajo. Se quejó que “Ya no siento las cosas como antes.”
Presentó un recuento secuencial, cronológico, de una serie de eventos de los últimos seis años que
ella encontraba que habían alterado su ánimo. Rhonda admitió que tenía una tendencia a “tomar
las cosas a mal”, que estaba propensa a interpretar los comentarios de otros como críticas y pensar
en ellas “durante días.” Al preguntarle qué era lo más molesto de su depresión, replicó “Creo que es
mi falta de goce, la falta de energía que siento. Incluso parece que no tengo la misma clase de
motivación para estar comprometida con mis hijos y ayudarlos como antes.” Había asistido a
psicoterapia previamente, dijo, “Pero sólo hablábamos. Dejé de ir. Yo quería experimentar algo,
sentir algo.” Rhonda estaba tomando medicamentos y encontraba que eran útiles “en parte”, pero
estaba interesada en la hipnosis, porque: “Quizá pueda ayudarme a sentir más energía, más viva.
Quiero comenzar a concentrarme en lo que es bueno para mi, lo que necesito hacer por mi misma.
Quiero sentirme mejor respecto a cómo puede ser el futuro. Consideraría que esto es exitoso si fuera
capaz de moverme de 5 a 7 [en una escala de 10 puntos] en mi ánimo.”
A partir de esta breve sinopsis de la primera sesión con Rhonda, se destacan un número de
áreas de evaluación descritas en este capítulo, por su influencia en la forma en que la hipnosis fue
llevada a cabo. La descripción de esta paciente de estar “atascada” y “no llegan a ningún lado”
es una representación clásica de catalepsia. Además. Rhonda estaba experimentando disociación
(el desplazamiento de su vida, su familia y su trabajo) y analgesia en el nivel emocional, como se
muestra en su lamento respecto a “no sentir lo mismo que antes.” La regresión de edad también
estaba implicada en el recuento de Rhonda de los eventos que habían ocasionado la declinación
en su ánimo. Parecía que ella tenía una expectación realista respecto a la hipnosis; todos sus
objetivos estaban por cierto dentro del método solicitado. Rhonda exhibía un estilo lineal y
absorbente (según el criterio de Zeig), y estaba especialmente perturbada por la forma en que la
depresión había interferido con su habilidad para derivar gozo (“hedonismo” en el sistema de
valores de Scwartz) de la vida y ser amorosa y útil (“benevolencia”) con sus hijos. El estilo atribucional
de Rhonda tendía a ser externo; su estilo cognitivo era moderadamente abstracto. Su solicitud al
terapeuta parecía ser que éste jugara el rol de facilitador y no había una resistencia identificable.
Rhonda parecía estar preparada para el tratamiento.
La
sesión
hipnótica
inicial
empleó
un
acercamiento
que
implicó
intervenciones
complementarias para la catalepsia, la disociación, analgesia y regresión de edad. Se usó una
combinación de métodos directos e indirectos para acomodarse, respectivamente, a su estilo
atribucional externo y su habilidad para abstraer de las analogías y las anécdotas. La inducción de
hipnosis fue lograda en un modo secuencial (utilizando el estilo de procesamiento lineal),
dirigiéndola hacia los sistemas sensoriales, con relajación progresiva en el cuerpo. Se ofrecieron
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sugestiones que Rhonda disfrutaría totalmente el conjunto de sensaciones e imágenes en “este
lugar”, borrando algo que sonara como “desplazamiento”, un juego en base a una de las palabras
que usó para describir sus experiencias con la depresión. Se le recordó que mucha de las cosas que
ella escuchara y experimentara “estarían con ella durante días”, de modo que ella pudiera
considerarlas y personalizar el material en su vida. Al utilizar la progresión de edad, se le solicitó que
se imaginara en algún punto en el futuro admirando los logros de sus hijos y reconociendo su rol vital
en el desarrollo de ellos. También se le sugirió que su mente inconsciente “podía moverla de 5 a 6;
algo que realmente su inconsciente pude hacer con facilidad. Y si puede moverla de 5 a 6, por
cierto que puede ayudarla a moverse de 6 a 7.”
Se ofrecieron sugestiones posthipnóticas que le permitirían sentirse conectada con su vida,
su familia y su trabajo, y permitieran que el gozo que ella había derivado durante la hipnosis se
expandiera a sus actividades diarias. Se mezclaron algunas breves analogías respecto a la
“conexión” (v.g., los carros de un tren, la energía de los imanes). Rhonda escuchó la cinta de audio
casi todos los días. Reportó gran satisfacción con los resultados y, a través de los siguientes seis
meses, mejoró en forma constante. Las sesiones hipnóticas posteriores construyeron sobre la
información derivada de la evaluación inicial e incorporaron comentarios que Rhonda iba
ofreciendo.
PROCESO DE LA EVALUACIÓN
La evaluación realmente nunca termina. La evaluación inicial suministra la plataforma para
la psicoterapia. Pero los clínicos continúan evaluando la disposición a responder de sus pacientes,
tanto en el consultorio como en sus reportes de las experiencias entre las sesiones. Debido a que la
terapia generalmente está compuesta de múltiples encuentros, se mantiene un foco consistente
con el grado en el cual el tratamiento está facilitando el cambio en la dirección deseada. Ya sea
que se utilicen métodos hipnóticos u otros métodos, la evaluación del proceso terapéutico
promueve ajustes constantes y un refinamiento en la utilización. La última evaluación ocurre, desde
luego, cuando los pacientes deciden si han logrado o no sus ambiciones terapéuticas. Si las han
logrado, la evaluación ha llegado a su término. Si no las han logrado, el ciclo de la evaluación
comienza nuevamente.
CONCLUSIÓN
La utilización es el combustible que impulsa a la psicoterapia ericksoniana, un vehículo que
permite a los terapeutas y a los pacientes a navegar grandes distancias en el cambio y evolución
personal. La evaluación es el mecanismo por medio del cual el rango de posibilidades para la
utilización puede ser acotado e individualizado. La evaluación y la utilización están en una relación
recíproca: a través de la evaluación se refina lo que será utilizado y ésta, a su vez, estimula más
material para ser evaluado. El principio revolucionario de Erickson de la utilización continúa
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reverberando a través del mundo de la psicoterapia. Promueve una concepción de la evaluación
como un tema perpetuo en el proceso de la psicoterapia. Es tan esencial para la utilización como lo
es la melodía para una canción.
Puntos claves
Ø
La evaluación comienza con el primer contacto del terapeuta y el paciente.
Ø
La evaluación no finaliza hasta que termina la terapia.
Ø
Todo puede ser utilizado; todo puede ser evaluado.
Ø
La evaluación que el terapeuta hace de si mismo es tan importante como la
evaluación del paciente.
Ø
La evaluación y la utilización son inseparables.
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