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ANEXO #2
CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA DEL HOSPITAL
Gracias por elegir a Provena Health – Resurrection Health Care para recibir servicios de atención médica. Ofrecemos una variedad de
programas de asistencia financiera para cumplir con las necesidades de sus pacientes. Nuestros programas son únicamente para los cargos de
hospital de Provena Health – Resurrection Health Care. Tenga presente que recibirá una factura aparte de cada profesional médico
independiente, o grupos de profesionales médicos, por la atención médica, tratamiento o servicios prestados. El Programa de asistencia
financiera no cubre esos cargos.
Además de nuestros Programas de asistencia financiera, usted también puede ser elegible para programas públicos tales como Medicaid,
AllKids o Medicare. Es posible que sea necesario solicitar asistencia de esos programas antes de pedirla a un Programa de asistencia
financiera. Nosotros podemos ayudar a los pacientes a identificar los programas públicos financiados por el estado y en el proceso de
inscripción.
Los Programas de asistencia incluyen:
Programa
Asistencia
financiera
Disponible para
Descuento automático
en pagos por cuenta
Pacientes sin seguro
propia para personas
sin seguro
Descuento por
Pacientes asegurados
evento
y sin seguro
catastrófico
Programa de
plan de pago
Descripción
Pacientes asegurados y sin Ofrece atención gratuita o con descuento
seguro
basado en los ingresos y tamaño de la
familia de acuerdo con las Directrices
federales de pobreza
Pacientes asegurados
y sin seguro
Cómo solicitarlo
Llene la Solicitud del programa de
asistencia financiera
Ofrece un descuento automático del 40%
No es necesario presentar una solicitud
El programa limita los costos de
desembolso directo cuando las deudas
médicas específicas por nuestra atención
médica en nuestros hospitales excedan
del 15% del ingreso bruto de la familia del
paciente
Ayuda a los pacientes con sus
obligaciones financieras a través de
establecer convenios de pago
Determine si sus gastos de desembolso
directos exceden del 15% del ingreso
bruto de la familia. Si es así, llene la
Solicitud del programa de asistencia
financiera
Comuníquese con un Asesor financiero* o
con Servicio al Cliente llamando al
888-740-4111
Para ayudarnos a determinar si usted califica para recibir asistencia financiera, le agradeceremos completar, firmar y devolver la
solicitud que se adjunta acompañada de las copias de los siguientes documentos correspondientes:
 Declaración del impuesto federal sobre la renta, de

  Licencia de conducir o identificación emitida por el estado
preferencia (o)
2 recibos recientes de pago de salario u otra prueba de
ingresos
Si corresponde, envíe lo siguiente:
  Carta de adjudicación del Seguro Social
  Declaración de habitación y alimentación (si no hay
ingresos) disponible en
 Carta de adjudicación de beneficios de compensación


www.provenaresurrection.org/financialassistance
por desempleo
Envíe el formulario completo y los documentos de respaldo a:
Provena Health
Financial Counseling
1000 Remington Blvd., Suite 110
Bolingbrook, IL 60440
Nosotros le enviaremos una respuesta dentro de los siguientes 45 días después de recibir la solicitud completa y los documentos de
respaldo. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda adicional, comuníquese con nosotros llamando al 888-740-4111 o en
www.provenaresurrection.org/FinancialAssistance para obtener información adicional sobre los Programas de asistencia
financiera disponibles.
*Asesores financieros: Provena Covenant Medical Center:217-337-2257 • Provena Saint Joseph Hospital:847-931-5562 • Provena Saint Joseph Medical Center:815-741-7146 •
Provena St. Mary’s Hospital: 815-937-2028 • Provena Mercy Medical Center:630-801-2558 • Provena United Samaritans Medical Center:217-443-5000 ext.5128,5151 • Holy Family
Medical Center: 847-954-5485 • Our Lady of the Resurrection Medical Center: 773-794-7626 • Resurrection Medical Center: 773-792-5010 • Saint Francis Hospital: 847-316-2402 ó
847-312-2012 • Saint Joseph Hospital: 773-665-6476 • Saints Mary and Elizabeth Medical Center: 312-770-3164 ó 312-770-2897
Anexo #2
Programa que solicita:
 Asistencia financiera (atención gratuita/con descuento)
 Descuento por evento catastrófico
NOTA: Esta solicitud es únicamente para los cargos de hospital de Provena Health - Resurrection Health Care (no incluye los cargos
profesionales de médicos independientes).
Solicitud de asistencia financiera para el hospital
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE*:
-
Apellido
Fecha de la solicitud:_______________________
ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE TODA LA INFORMACIÓNNombre
Inicial del segundo nombre
* Si el paciente es menor de edad o estudiante de tiempo completo, anote a los padres/tutores legales como solicitante y co-solicitante
2. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PACIENTE/PADRES): Relación con el paciente:(encierre en un círculo):
Paciente Cónyuge
Estado civil (encierre en un círculo): Soltero Casado
Padre/madre
Divorciado
Inicial del segundo nombre Número de Seguro
Social
Fecha de nacimiento

Apellido
Otra 
Separado

Nombre
Dirección
Teléfono
Empleador actual
Dirección
Teléfono
3. INFORMACIÓN DEL CO-SOLICITANTE (CÓNYUGE/PADRES): Relación con el paciente: (encierre en un círculo):
Apellido
Nombre
Paciente Cónyuge
Inicial del segundo nombre Número de Seguro
Social
Dirección
Años en el empleo
Padre/madre
Otra

Fecha de nacimiento
Teléfono
Empleador actual
Dirección
Número total de dependientes:
Nombre del dependiente
(que no sean el solicitante ni el co-solicitante)
Teléfono
Fecha de nacimiento
Años en el empleo
Relación
4. INFORMACIÓN DE INGRESOS:
Anote todos los ingresos brutos del hogar. Incluir sueldos brutos, salarios, dividendos, intereses, beneficios del Seguro Social, compensación a los
trabajadores, estipendios de capacitación, manutención regular de miembros de la familia que no viven en el hogar, pensiones del gobierno, pagos del
seguro o anualidades, ingresos por alquileres, regalías, patrimonios, fideicomisos y estipendios de veteranos.
Fuentes de ingresos mensuales del hogar
Marque todos los que correspondan y anote los montos
 Ingresos por empleo
 Seguro Social
 Discapacidad
 Desempleo
 Manutención de cónyuge/hijos
 Propiedad en alquiler
 Ingresos de inversiones
 Otro:
 Otro:
Total de ingresos mensuales
$
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$
Si no tiene ingresos mensuales, es necesario que proporcione la información de quién está brindándole habitación y
alimentación. Le agradeceremos llenar la Declaración de habitación y alimentación como documentación de que no tiene
ingresos mensuales.
Disponible en www.provenaresurrection.org/financialassistance
7. COMENTARIOS/INFORMACIÓN ADICIONAL:
Firma del solicitante
Fecha
Firma del co-solicitante
Fecha
8. FIRMA: Llenar este formulario no es una garantía de elegibilidad para la Asistencia financiera ni para ningún otro programa. Al firmar certifico que toda
la información es válida y está completa. Si mis circunstancias financieras cambian, lo notificaré inmediatamente a Provena Health – Resurrection Health
Care.
Envíe el formulario completo y los documentos de respaldo a:
Provena Health
Financial Counseling
1000 Remington Blvd., Suite 110
Bolingbrook, IL 60440
Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda, comuníquese con nosotros llamando al 888-740-4111 o en
www.provenaresurrection.org/FinancialAssistance para obtener información adicional sobre nuestros Programas de asistencia financiera.
Asesores financieros: Provena Covenant Medical Center: 217-337-2257 • Provena Saint Joseph Hospital: 847-931-5562 •
Provena Saint Joseph Medical Center: 815-741-7146 • Provena St. Mary’s Hospital: 815-937-2028 • Provena Mercy Medical
Center: 630-801-2558 • Provena United Samaritans Medical Center: 217-443-5000 ext.5128, 5151 • Holy Family Medical Center:
847-954-5485 • Our Lady of the Resurrection Medical Center: 773-794-7626 • Resurrection Medical Center: 773-792-5010 •
Saint Francis Hospital: 847-316-2402 ó 847-312-2012 • Saint Joseph Hospital: 773-665-6476 • Saints Mary and Elizabeth Medical
Center: 312-770-3164 ó 312-770-2897