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MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER
Solicitud de Asistencia financiera
Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para
ayudarnos a determinar si califica para recibir asistencia financiera, complete la solicitud y devuélvala
junto con las copias de los documentos según se indica en la solicitud.

Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON
DESCUENTO. Completar esta solicitud ayudará a Mercy Hospital and Medical Center a
determinar si usted puede recibir servicios gratuitos o con descuento u otros programas
públicos que puedan ayudarle a pagar su atención médica. Presente esta solicitud en el
hospital.

SI NO TIENE SEGURO, NO ES NECESARIO QUE TENGA UN NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL PARA CALIFICAR PARA ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO. Sin embargo,
un número de Seguro Social es necesario para algunos programas públicos, incluyendo
Medicaid. No es necesario que proporcione un número de Seguro Social pero ayudará al
hospital a determinar si califica para algún programa público.

Complete este formulario y preséntelo en el hospital en persona, por correo, por correo
electrónico o por fax para solicitar atención gratuita o con descuento dentro de los 60 días
posteriores a la fecha del alta o de recibir atención como paciente ambulatorio.

El paciente reconoce que ha hecho esfuerzos de buena fe para proporcionar toda la
información que se requiere en la solicitud para ayudar al hospital a determinar si el paciente es
elegible para recibir asistencia financiera.

Nota: Si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad supuestos de Mercy Hospital and
Medical Center según lo que se describe en su política de Elegibilidad supuesta o es
supuestamente elegible de otra manera para recibir asistencia financiera debido al ingreso
familiar del paciente, entonces el paciente no tendrá que completar la sección GASTOS
MENSUALES de esta solicitud.

La determinación de elegibilidad afectará solamente la parte que usted adeuda a la fecha de la
recepción de la solicitud completa y la determinación de elegibilidad es a discreción exclusiva
de Mercy Hospital and Medical Center.

Se retrasará o denegará la determinación de esta solicitud si no se proporciona toda la
información solicitada al momento de la solicitud.
Rev. 04/15-1
Reorder No. 13748S
INFORMACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre del paciente: ___________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________
N.° de Seguro Social del paciente (no es obligatorio si el paciente no está
asegurado):____________________
N.° de teléfono: ________________________________________
Dirección de correo electrónico: ____________________________
Dirección postal: ________________________________________
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¿Participó en o fue afectado por un supuesto crimen o accidente?
SÍ / NO
¿Era usted residente de Illinois al momento en que recibió los servicios de Mercy?
SÍ / NO
Nota: Si su cónyuge/pareja es el codeudor o si el paciente es menor de edad y el padre o tutor del
menor es el codeudor, entonces escriba el nombre, dirección y número de teléfono del codeudor a
continuación.
Nombre del codeudor: _________________________________
N.° de teléfono del codeudor: ____________________________
Dirección del codeudor: _________________________________
_________________________________
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA/HOGAR:
Número de personas en el hogar del paciente: ________________________
Número de personas dependientes del paciente: ______________________
Edades de los dependientes del paciente: ____________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO E INGRESO FAMILIAR:
¿El paciente o cónyuge, pareja, padres/tutores del paciente (para menores de edad) trabajan
actualmente? SÍ / NO
Si es así, proporcione la siguiente información sobre cada empleador (nombre, dirección, número de
teléfono). Adjunte hojas adicionales si es necesario.
Nombre del empleador: __________________________________
Número de teléfono del empleador: ________________________________
Dirección del empleador: ________________________________
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Nombre del empleador: __________________________________
Número de teléfono del empleador: _________________________
Dirección del empleador: _________________________________
Si está divorciado o separado, ¿su cónyuge/pareja es responsable financieramente de la atención
médica del paciente según un acuerdo de disolución/separación? SÍ / NO
Si es así, explique:
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Proporcione el ingreso mensual bruto del paciente de cualquiera de las siguientes fuentes. Incluya
casos en donde el cónyuge, pareja o padre/tutor es el codeudor del paciente:
Salarios:
_____________
Trabajo por cuenta propia:
_____________
Compensación por desempleo:
_____________
Seguro Social:
_____________
Discapacidad del Seguro Social:
_____________
Pensión de veteranos:
_____________
Discapacidad de veteranos:
_____________
Discapacidad privada:
_____________
Compensación de los trabajadores:
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Asistencia temporal para familias necesitadas
(Temporary Assistance for Needy Families, TANF):
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Ingreso por jubilación:
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Manutención de menores, pensión alimenticia y otro apoyo al cónyuge:
Otros ingresos:
INGRESO MENSUAL BRUTO TOTAL:
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INFORMACIÓN DEL SEGURO/BENEFICIOS:
Describa cualquier seguro médico privado o seguro patrocinado por el gobierno (como Medicare,
Medicaid o Administración de veteranos):
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¿Ha solicitado algún programa médico patrocinado por el gobierno (aunque se lo hayan denegado)
dentro de los últimos seis meses? SÍ/NO
Si es así, describa los programas:
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¿Dejó algún empleo durante los últimos 30 días?
SÍ / NO
Si es así, ¿califica para recibir beneficios de Cobra?
SÍ / NO
Si es así:
Nombre del empleador: ___________________________________________
Nombre del seguro médico: ______________________________________
INFORMACIÓN SOBRE LOS ACTIVOS Y VALOR ESTIMADO DE LOS ACTIVOS:
Marque cualquier opción que aplique y describa el valor actual de cada activo:
Bienes inmuebles, incluyendo
Valor actual (todos los bienes inmuebles):
residencia/hogar
__________
Automóviles/otros vehículos
Valor actual (todos los vehículos):
_________
Cuenta de cheques y ahorros
Valor actual (todas las cuentas):
_________
Acciones
Valor actual:
__________
Certificados de depósito
Valor actual:
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Fondos mutuos
Valor actual:
__________
Cuenta de ahorros para la salud/
Valor actual:
__________
VALOR ACTUAL:
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cuenta de gastos flexibles
ES POSIBLE QUE MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER LE SOLICITE QUE PRESENTE
DOCUMENTACIÓN PARA VERIFICAR EL VALOR DE SUS ACTIVOS. LA DOCUMENTACIÓN
ACEPTABLE PUEDE INCLUIR LOS ESTADOS DE CUENTA DE INSTITUCIONES FINANCIERAS O
DE TERCEROS SIMILARES QUE VERIFIQUEN EL VALOR DE LOS ACTIVOS.
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GASTOS MENSUALES ESTIMADOS:
Indique los gastos mensuales estimados de lo siguiente:
Vivienda
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Servicios públicos
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Alimentación
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Transporte
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Cuidado infantil
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Préstamos
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Gastos médicos
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Otros gastos
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GASTOS MENSUALES TOTALES:
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CERTIFICACIÓN:
Certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta según mi mejor criterio. Solicitaré
cualquier asistencia estatal, federal o local para la que pueda ser elegible para ayudarme a pagar esta
factura del hospital. Entiendo que la información proporcionada la puede verificar el hospital y autorizo
al hospital a comunicarse con terceros para verificar la precisión de la información proporcionada en
esta solicitud. Entiendo que si proporciono información falsa deliberadamente en esta solicitud, no seré
elegible para recibir asistencia financiera, cualquier asistencia que se me otorgue puede revertirse, y
seré responsable del pago de la factura del hospital.
Firma del paciente/codeudor: _________________________________
Fecha: _________
DOCUMENTACIÓN DE APOYO:
Para verificar el ingreso familiar, proporcione al menos uno (1) de los siguientes documentos del
paciente/codeudor y de cada miembro del hogar del paciente/codeudor:
Una copia de la declaración de impuestos más reciente con los anexos
Una copia del formulario W-2 y formularios 1099 más recientes
Si le pagan en efectivo, una carta de un empleador que indique la cantidad de pago
semanal
Carta de adjudicación del Seguro Social (ingreso o discapacidad) o carta de
adjudicación de compensación por desempleo
Copias de dos (2) recibos de pago más recientes solo si no puede presentar uno de los
documentos anteriores.
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Para verificar la residencia del paciente, proporcione al menos uno (1) de los siguientes:
Tarjeta de identificación válida emitida por el estado (como licencia de conducir)
Recibo de la renta o contrato de arrendamiento
Factura reciente de servicios públicos residenciales
Tarjeta de registro del vehículo
Tarjeta de registro para votar
Correo dirigido al paciente en una dirección de Illinois de una fuente
gubernamental u otra fuente confiable
Una declaración de un miembro de la familia del paciente que resida en la misma
dirección que el paciente y presente una verificación válida de la residencia del paciente
Una carta de un albergue para personas sin hogar, de un hogar temporal
o de otro centro similar que verifique que el paciente reside en el centro
Envíe la solicitud y todos los documentos de apoyo necesarios dentro de sesenta (60)
días hábiles.
*** NO SE PUEDEN PROCESAR LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS ***
Envíela a:
Mercy Hospital and Medical Center
Cashier’s Office c/o PFS Department
2525 South Michigan Avenue
Chicago, Illinois 60616
N.° de fax: 312-567-7904
Dirección de correo electrónico:
[email protected]
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, comuníquese con el
Departamento de Servicios financieros al paciente (Patient Financial Services Department) para hablar
con un Asesor financiero al número de teléfono que aparece a continuación.
Departamento de Servicios financieros al paciente: 312- 567-2147
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