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MÉDICOS DE FAMILIA R E V I S T A —DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA— DE MEDICINA DE FAMILIA Y C O M U N I T A R I A Nº 3. • VOL. 8 ENERO 2007 COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA Directora: Carmen López Rodríguez Subdirectora: Natalia Crespi Villarías Comite editorial: Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, David Caballos Villar, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Blanca Novella Arribas, Iván José Valero López. Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria. JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Presidenta: Ana Pastor Rodríguez- Moñino. Vicepresidente: Paulino Cubero González. Secretaria: EsperanzaCalvo García. Tesorera: Yolanda Ginés Díaz. Vocal de Comunicación: Blanca Novella Arribas. Vocal del PAPPS: Isabel del Cura González. Vocal de Residentes: Iván José Valero López. Vocal de Investigación: Ricardo Rodrigo Barrientos. Vocal de Formación: Paloma Roset Monrós. Vocal de GdT: Ana Isabel González González. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Carlos Estévez Muñoz, Ricardo Rodríguez Barrientos, Paloma Roset Monrós. Vocal: David Caballos Villar. Vocal de Apoyo a Formación: Jesús MAría Fernández Tabera. REVISTA EDITADA POR: SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected] ISSN: 1139-4994 EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright. © SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Diseño y maquetación: GL Impresores SUMARIO EDITORIAL, 3 LOS MÉDICOS DE FAMILIA NOS MOVILIZAMOS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID.| DE LA CÁMARA GONZÁLEZ C., COSTA ZAMORA P., KLOPPE VILLEGAS P., PRIETO OZARCO A. TEMAS DE ACTUALIDAD, 6 LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD | CORTÉS RUBIO J.A. ACTIVIDADES, 9 NOTICIAS DE LA SMMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES NOTICIAS DE RESIDENTES, 10 ALEGACIONES DE LA semFYC AL PROYECTO DEL REAL DECRETO FORMATIVO DE LOS MIR. FORO 25, 13 EL CATÁLOGO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA: ¿OPORTUNIDAD O AMENAZA?.| DE LA CÁMARA GONZÁLEZ C., COSTA ZAMORA P., LOECHES P., MOLERO GARCÁ JM., MUÑOZ GONZÁLEZ F., PALOMO PINTO ML., SÁNCHEZ CELAYA J.J. TRIBUNA DE OPINIÓN, 15 1.- ACUERDOS SINDICALES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO| CUBERO GONZÁLEZ P. 2.- CALENDARIOS VACUNALES, POLÍTICA SANITARIA Y OTRAS SUTILEZAS | GÓMEZ MARCO J.J. CASOS CLÍNICOS, 18 1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN POSTPARTO: A PROPÓSITO DE UN CASO | DEL CASTILLO ESCOBAR A., MÉNDEZ-CABEZA VELÁZQUEZ J., CEBRIAN PATIÑO E. 2.- ASTENIA PROGRESIVA Y DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS COMO PRESENTACIÓN CLÍNIA DE UN ADENOCARCINOMA BRONQUIAL. | DEL CASTILLO ESCOBAR A., MÉNDEZ-CABEZA VELÁZQUEZ J., CEBRIAN PATIÑO E. 3.- ENERMEDAD CELÍACA ENMASCARADA TRAS UN SÍNDROME DE COLON IRRITABLE: USO RACIONAL DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. | GARCÍA CANFRÁN A., PEREZ MARTÍN C., MATEO BARRIENTOS M., PLAZAS ANDREU N., ROSSEL SEMINARIO R. 4.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE VÉRTIGO CENTRAL. | PÉREZ MARTÍN C., GARCÍA CANFRÁN A., PLAZAS ANDREU N., DIZ RODRIGUEZ L., RUIZ RAMOS R. MONOGRAFÍA, 32 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA | RODRIGUEZ RIBEIRO D., CABRERA VÉLEZ R., QUIÑÓNEZ SANPEDRO J. REVISIÓN TERAPEÚTICA, 38 VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER ¿YA? | GÓMEZ MARCO J.J., ÁLVAREZ PASQUÍN M.J. EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS, 40 EL RESIDENTE EXTRANJERO EN ESPAÑA (CUBA)| RODRÍGUEZ VIERA, RENÉ INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 43 E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO. | ÁVILA DE TOMÁS, JF., DÍAZ GÓMEZ CALCERRADA, C., MUÑOZ GÓMEZ, B. CARTAS AL DIRECTOR, 46 PRESCRIPCIÓN EXCLUSIVA, COLABORATIVA O DELEGADA...| AMADOR ROMERO J. CARTA RÉPLICA AL ESCRITO DE TRIBUNA DE OPINIÓN DE SU REVISTA PUBLICADO EN OCTUBRE DE 2006 VOLUMEN 8 REVISTA Nº 2 CONTESTACIÓN RÉPLICA A TRIBUNA DE OPINIÓN RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 49 LEY DE DEPENDENCIA| BONILLO DÍAZ I DE DIOS SANZ, J.J. AGENDA, 51 EDITORIAL LOS MÉDICOS DE FAMILIA NOS MOVILIZAMOS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID Durante los últimos meses los médicos de familia (MF) de Madrid hemos tenido ocasión de hacer visible el malestar acumulado durante años, a causa del deterioro de nuestras condiciones de trabajo. La resolución de la OPE extraordinaria y de la OPE 2003-2005 han disminuido la incertidumbre de los profesionales, y probablemente ha facilitado la intervención en la defensa de nuestro perfil profesional. Un reflejo patente de esta activación de los MF ha sido el seguimiento masivo de la huelga convocada el 10 de noviembre de 2006, que consiguió dos objetivos capitales simultáneamente: extender entre los profesionales la convicción de que “se puede hacer algo”, y difundir a un sector extenso de la población las necesidad de disponer de tiempo para poder atenderles con calidad en los Centros de Salud. La respuesta en este sentido ha sido muy positiva, y nos confirma la pertinencia de desarrollar una alianza estratégica con las entidades ciudadanas en los distintos ámbitos d e la Comunidad Autónoma de Madrid (CM). Se han producido otras convocatorias de huelga en este periodo, atendiendo a distintas siglas y reivindicaciones. Ello refleja una situación organizativa dispersa, que puede debilitar nuestra efectividad, y que en los próximos meses nos obligará a continuar buscando la mayor confluencia posible dentro de unas líneas de coherencia entre unos y otros. En el entorno externo, la situación pre-electoral para los comicios locales y autonómicos en la primavera de 2007, ofrece una oportunidad interesante para presentar ante la sociedad las valoraciones y propuestas que se han ido desarrollando, interviniendo a través de foros, debates, prensa profesional y general, etc. Como otro elemento de interés, el Ministerio de Sanidad ha presentado en el Consejo Interterritorial el 11 de diciembre de2006 el Proyecto Atención Primaria 21 (AP 21), cuyo objetivo es ofrecer un marco estratégico para la Atención Primaria (AP) en el que figuren todos los elementos que precisa para ser viable, y además conseguir el apoyo de todas las Comunidades Autónomas (CCAA), las Sociedades Científicas vinculadas a AP, y expertos reconocidos. Se abre ahora la siguiente fase en la que cada CA deberá aplicar estas estrategias en su ámbito, fase que lógicamente dependerá de la implicación de los sectores políticos correspondientes y del nivel de presión que consigan ejercer profesionales y ciudadanos. En nuestro entorno concreto, la Consejería de Sanidad no se ha manifestado por el momento ante la conflictividad reflejada en este periodo, pese a la evidencia de los graves problemas expresados como causa de las movilizaciones, y se remite al Plan de Mejora 2006-2009 como solución a todos los problemas planteados y alternativa a la propia estrategia AP 21. En este complejo contexto, los MF constituimos un elemento clave e imprescindible para promover y dinamizar las actuaciones que conduzcan a un proceso de cambio. Nuestra lucha ha de coordinarse con todos los sectores que intervienen en la AP (enfermería, profesionales administrativos, trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas….), y como ya decíamos, con todo el entorno comunitario. Pero si los MF no asumimos la responsabilidad de liderar el proceso como parte indisoluble de nuestro compromiso profesional, será difícil que se produzca el avance que necesitamos. Y ello se debe a la coincidencia existente, hoy y en nuestro entorno concreto, entre el desarrollo del perfil profesional del MF y el modelo de atención de calidad satisfactoria para los ciudadanos, lo que comporta un muy interesante elemento estratégico, que ya demostró su eficacia en el pasado al diseñar el actual modelo de Atención Primaria. ¿Qué retos se nos plantean para los próximos meses? En primer lugar, conseguir la máxima participación de los MF de Madrid para elaborar y difundir alterna MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA tivas a los problemas que nos preocupan, y movilizarnos para conseguir respuestas concretas en plazos concretos. Las SSCC, y en particular SoMaMFYC, tienen aquí un campo de responsabilidad, así como en la coordinación con el resto de sectores profesionales y ciudadanos implicados. Durante esta etapa es necesario desplegar de forma organizada un amplio debate a nivel profesional y socia en el que se identifiquen los puntos clave que amenazan la AP en Madrid, y sus alternativas a corto, medio y largo plazo. Disponemos de información extensa sobre la situación madrileña: el objetivo ahora es transformarla en un proyecto de cambio hacia el futuro, que podamos compartir y completar con nuestro propio entorno, pero sobre todo con las fuerzas políticas que han de definirse en sus alternativas de gobierno, y a las que hemos de exigir compromisos y plazos muy concretos para la sanidad madrileña. Nº3 VOL 8 ENERO 2007 En este proceso de definición d e prioridades y planteamiento de alternativas partimos de las propuestas ya elaboradas por distintos grupos d e profesionales de AP: las reivindicaciones d e la Plataforma 10 Minutos, las estrategias del Proyecto AP21, los estudios realizados en Madrid por el Foro 25, y otras aportaciones de interés. Precisamos revisar también las propuestas del Plan de Mejora que planteó la Consejería de Sanidad, y valorar con datos el nivel de cumplimiento alcanzado. El desarrollo de estas líneas de trabajo ha de producirse sin dilación en los primeros meses del año, y para ello contaremos con la participación de todos los socios que lo deseen, a través de las propuestas generadas desde SoMaMFYC. Contamos, por lo tanto, con el conocimiento de lo que hay que hacer, así como con un colectivo de profesionales que acumulan años de experiencia en AP y compromiso demostrado con su calidad. El reto es pasar a la actuación organizada y conseguir, todos juntos, visualizar un futuro mejor para la AP, ya que ES POSIBLE SI NOSOTROS LO HACEMOS POSIBLE. Cristina de la Cámara González Pilar Costa Zamora Pilar Kloppe Villegas Asunción Prieto Orzanco Grupo Coordinador del Foro 25 /SoMaMFYC INSCRIPCIÓN Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria C/ Fuencarral, 18, 1º B 28004 Madrid Teléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79 e-mail: [email protected] Apellidos . ........................................................................................................................................................... Nombre...................................................................................................... D.N.I. .............................................. Dirección............................................................................................................................................................. Localidad.............................................................................. Población ............................................................. CP .................................. Teléfono...................................... E-mail.................................................................... Nº de Colegiado....................................................................................... Especialista en MFC ❏ Residente en Formación ❏ Año Otra especialidad..................................................................................... Lugar de trabajo....................................................................................... Banco...................................................................................................... Dirección Banco...................................................................................... CP........................ Localidad............................................... Población ........................................................... Cód. Cuenta Cliente: Entidad............ Oficina........................DC ............ Nº Cuenta......................................... En..................................................... , a . ................de........................................................................... de 2006 Firma TEMAS DE ACTUALIDAD LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. El 15 de septiembre se aprobó en Consejo de Ministros el Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Antecedentes En España se definieron las prestaciones sanitarias en el Real Decreto 63/95 ahora derogado. En esta norma se describían de forma más o menos genérica las siguientes prestaciones sanitarias: atención primaria, atención especializada, la prestación farmacéutica, las prestaciones complementarias (transporte sanitario, dietéticos, ortoprótesis y oxigenoterapia) y los servicios de información y documentación sanitaria. Quizás de esta norma, lo que tuvo mayor repercusión fueron las exclusiones que establecía: el psicoanálisis y la hipnosis, la cirugía del cambio de sexo, los tratamientos en balnearios y curas de reposo, la cirugía estética que no estuviera relacionada con accidentes, enfermedades o malformaciones congénitas y algunas otras cuestiones. De este conjunto de prestaciones se desarrolló una mayor pormenorización en relación a las ortoprótesis y los productos dietéticos, existiendo listados más concretos de aquellos que son financiadas por el sistema sanitario público. Además, muchas comunidades desarrollaron sus carteras de servicios en algunas materias como en el caso de la atención primaria, habiendo descrito no solo los servicios de atención primaria, sino también los sistemas de evaluación del grado de cumplimiento de los criterios de inclusión en cada servicio y las normas de calidad de los mismos. En relación a atención especializada algunos servicios de salud han enfocado sus carteras de servicios hacia la descripción de los servicios o unidades que tienen disponibles en cada uno de los hospitales dependientes de dichos servicios. Contenido de la cartera de servicios comunes El nuevo real decreto recoge las prestaciones que se está ofertando por los distintos servicios autonómicos de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, por lo que no contempla nuevas prestaciones sobre las actuales. No obstante, dado el tiempo transcurrido y los avances tecnológicos, así como el hecho de que el texto anterior era muy genérico en su formulación, la nueva normativa sí introduce modificaciones respecto al contenido de las prestaciones que se definió en el Real Decreto 63/95. Con este texto, se pretende precisamente, destacar estas novedades por ser lo que creemos que puede resultar de mayor interés. La Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud que se establece en el Real Decreto 1030/2006 pretende garantizar la atención integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, recogiendo los principios establecidos en la Constitución Española. Los servicios contenidos en dicha Cartera no tienen la consideración de mínimos, sino de básicos y comunes, es decir, los fundamentales y necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. En el articulado se establecen algunos aspectos como los requisitos que deberán tener los servicios para incluirse en la cartera, las bases de la actualización de la cartera, el papel de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación dependiente del Consejo Interterritorial y la cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas. En relación al contenido de los servicios, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establecía el catálogo de prestaciones sanitarias. Por este motivo, el Real Decreto 1030/2006 de Cartera de servicios, incorpora en una serie de anexos, uno por cada una de esas prestaciones sanitarias: salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, prestación de productos dietéticos y de transporte sanitario. Pasamos a detallar los aspectos más novedosos de cada uno de los anexos. En todo caso, se excluyen todos los procedimientos con finalidad estética, que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, los tratamientos en balnearios y las curas de reposo. Salud pública La salud pública aparece por primera vez entre las prestaciones sanitarias, aunque todavía con un desarrollo genérico. Podrá ser desarrollada más adelante con más profundidad. TEMAS DE ACTUALIDAD LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Atención primaria y la hipnosis) y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable, incluyendo la rehabilitación cardiovascular y la logopedia. En relación al decreto 63/95, la nueva cartera de atención primaria aporta una mayor pormenorización y detalle de los servicios. Así, se incluye la atención a la patología aguda; se concretan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos accesibles desde atención primaria (por ejemplo el acceso a la ecografía, mamografías, TAC o endoscopia digestiva). Incluye servicios ya clásicos en atención primaria no recogidos hasta ahora en una norma estatal como la cirugía menor, la realización de infiltraciones, etc. Hay una mayor descripción de las actividades de prevención y promoción de la salud; y se incluye, también por primera vez la atención familiar y la atención comunitaria, que no se mencionaban en el real decreto del año 95. Además, la cartera de servicios de atención primaria, recoge de forma más detallada la fisioterapia, los servicios de atención a la mujer, al niño, se incluye la del adolescente y se detalla mucho más la atención a los enfermos crónicos, la atención domiciliaria y la atención a las personas mayores. Se incluye la atención a personas con conductas de riesgo (fumadores, consumidor excesivo de alcohol y otras). Igualmente, amplía el contenido de la atención paliativa a terminales y la atención a la salud mental; y describe de forma más detallada los servicios incluidos dentro de la atención a la salud bucodental, recogiendo la atención bucodental a los discapacitados. Atención especializada En relación a la cartera de atención especializada, el real decreto amplia su contenido de forma importante sobre la normativa anterior, que sólo establecía de forma general las modalidades de la asistencia especializada, el acceso y una breve descripción del contenido de la asistencia hospitalaria. El nuevo decreto recoge la asistencia especializada en consultas, hospital de día médico y quirúrgico, programas de alta hospitalaria precoz y hospitalización a domicilio. Se detallan de forma explícita algunos servicios como: terapia fotodinámica para algunas indicaciones, anestesia epidural para el parto normal, tratamiento de la obesidad mórbida, bombas portátiles para la infusión subcutánea de insulina, la PET (tomografía por emisión de positrones), y la PET combinada con el TAC, la capsuloendoscopia en indicaciones concretas y los dispositivos intrauterinos. También se ha desarrollado más el contenido de los transplantes de órganos y tejidos, las técnicas de reproducción humana asistida, la atención a la salud mental, y la rehabilitación. Además, ha sido objeto de una mayor pormenorización la atención paliativa a enfermos terminales, la atención a la salud mental (que sigue excluyendo el psicoanálisis Atención a la urgencia Un anexo se dedica a la definición, acceso y contenido genérico de esta prestación. Prestación farmacéutica Dada la regulación existente en esta materia, el anexo recoge tan solo los aspectos generales del contenido de la prestación, las exclusiones, la prescripción y la participación económica de los usuarios. En todo caso esta prestación se regirá por la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y demás disposiciones aplicables. Productos ortoprotésicos Aquí se incluyen los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas las ortesis y las ortoprótesis especiales. La cartera de servicios detalla más los implantes quirúrgicos y las prótesis externas, incluyendo algunos productos que ya se estaban ofertando como las sillas de ruedas de aluminio o dispositivos implantables para la administración de fármacos, y también otros que estaban en uso tutelado como el esfínter anal artificial o la prótesis endovascular de aorta torácica. Productos dietéticos También se ha actualizado la prestación de productos dietéticos, habiéndose revisado la clasificación de los productos dietéticos e incluyendo nuevas dietas como las dietas cetogénicas para el tratamiento de la epilepsia y la dieta para encefalopatía hepática crónica con intolerancia a las proteínas. Transporte sanitario La cartera de servicios incluye el transporte sanitario. Se ha desarrollado más este apartado respecto al decreto del 95, y sobre todo se han incluido las responsabilidades acordadas entre las comunidades autónomas en relación a los traslados de pacientes de una región a otra. MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Actualización de la Cartera de Servicios comunes El decreto incorpora un elemento fundamental: las bases del procedimiento para actualizar el contenido de dicha cartera. Dicho procedimiento, acordado con las comunidades autónomas, exigirá que las nuevas tecnologías a introducir hayan sido evaluadas en seguridad, eficacia, efectividad y utilidad por la Agencia de evaluación de tecnologías del Instituto de Salud Carlos III en colaboración con otros órganos propuestos por las comunidades autónomas. Asimismo, los nuevos productos sanitarios, medicamentos, productos dietéticos u otro tipo de productos, se incluirán una vez que se compruebe que estos cumplen todos los requisitos legales de autorización y se ajusten a la normativa; y además, las nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos se incluirán en la Cartera Nº3 VOL 8 ENERO 2007 de Servicios cuando cumplan una serie de requisitos, como su contribución efectiva a la prevención, diagnóstico, tratamiento de enfermedades, eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento; o que aporten una mejora, en términos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia o utilidad terapéutica demostrada, respecto a otras alternativas. En definitiva, la nueva normativa se constituye en una buena herramienta no solo descriptiva de los servicios sanitarios que se ofertan a la población, sino también la base para realizar una evaluación previa a la inclusión de nuevos servicios en el catálogo de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. La oferta de servicios del sistema sanitario público en España es una de las más amplias del mundo y de ello tenemos que estar todos orgullosos. Un paso más en la definición de los derechos de los usuarios, suponía definir los servicios sanitarios que se garantizan, de una forma explícita y detallada a todos los ciudadanos del Estado Español independientemente de su origen o lugar de residencia, como se ha hecho con el real decreto de Cartera. José Alfonso Cortés Rubio Subdirector General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologías Ministerio de Sanidad y Consumo ACTIVIDADES NOTICIAS DE LA SMMFYC PRESENTACIÓN DE LA GUÍA DEL INMIGRANTE Como reza el prólogo: “El éxito de la primera edición de la Guía de Atención al Inmigrante y el constante aumento del fenómeno de la inmigración en nuestro país ha llevado a la SoMaMFYC a impulsar una segunda edición de la obra” Su presentación tuvo lugar el día 14 de noviembre en la sede de la SoMaMFYC, calle Fuencarral nº 18 Los doctores Alberto Alonso y Joaquín Morera, coordinadores del documento, disculparon la presencia de la tercera responsable, Doctora Helena Huerga que se encontraba en África en ese momento, donde realiza labores asistenciales desde hace más de 3 años. Baste este dato para ejemplificar la cercanía a la realidad de todo lo escrito en este magnífico libro. Pero no es sólo que los coordinadores conozcan a fondo la realidad de la población que inmigra a nuestro país, sino que muchos de los autores son médicos que, ejerciendo su profesión entre nosotros, proceden de muchos de los sitios de donde nos llegan los inmigrantes. La guía se estructura en 3 módulos bien diferenciados: Aspectos sociales de la atención del inmigrante, en la que destaca el magnífico capítulo del Dr.Olalla que describe con exahustividad la situación actual de la inmigración y las desigualdades en salud. Se hace una revisión de los aspectos legales y éticos de la atención sanitaria a inmigrantes y se describen los recursos sociosanitarios disponibles y el papel de los mediadores. Por otra parte se dedica un amplio capítulo a los aspectos clínicos de la atención al inmigrante, tanto desde el punto de vista del examen de salud, la entrevista clínica, las vacunaciones, como la descripción clínica y el tratamiento de las enfermedades más prevalentes en esta población con especial atención a las enfermedades infecciosas importadas. En este apartado se incluye un capítulo muy interesante sobre valoración del niño inmigrante y la adopción internacional. Por último se incluyen una serie de capítulos que permiten una aproximación al inmigrante según su procedencia, que permite al profesional comprender algo mejor los mitos, realidades y necesidades de salud de cada una de las poblaciones de origen de la mayor parte de los inmigrantes que acogemos. Como dijo durante el acto el Dr. Alberto Alonso, “los inmigrantes esperan de nosotros dedicación y esfuerzo y como se refleja en esta obra los médicos de familia ya estamos en ello”. Blanca Novella Arribas Vocal de Comunicación de la SoMaMFYC PLATAFORMA 10 MINUTOS El 10 de Noviembre tuvo lugar la huelga convocada por la Plataforma 10 Minutos a nivel nacional, apoyada sobre todo por las sociedades científicas, tras años de posicionamientos simbólicos. El seguimiento fue masivo en la Comunidad de Madrid, gracias al compromiso en su difusión de SoMaMFYC, SEMG y AMPAP, sociedades que han sabido encontrar en la mejora de Atención Primaria motivos suficientes para unir sus esfuerzos. Y, sobre todo fue un éxito por la implicación espontánea de los médicos de familia y pediatras que quisieron expresar su profundo malestar y su preocupación por el futuro de la sanidad madrileña. También fue un éxito la asamblea celebrada en la misma jornada, con una participación muy numerosa, y un gran interés por mantener la presión sobre las administraciones con nuevas actuaciones. En este sentido la recogida de firmas es la primera iniciativa que permitirá exponer claramente el grado de apoyo de los profesionales ante los responsables políticos. La Plataforma 10 Minutos ha propuesto ya un calendario de acciones para la primavera, incluyendo recogida de firmas de los ciudadanos y dos nuevas jornadas de huelga para Abril y Mayo, precedidas de contactos con las administraciones. En este caso, la reivindicación central será la desburocratización de la consulta, centrado en la simplificación del modelo de receta, anclado desde hace años en el modelo por todos conocido, que convierte al médico en un emisor de chequesdescuento, y supone hasta el 30% del tiempo de atención al paciente. La decisión de realizar los cambios legales corresponde al MSC junto con las comunidades y sobre todos ellos recae la responsabilidad de tomar ya las decisiones que permitan desactivar un conflicto evitable. Paulino Cubero González Vicepresidente de la SoMaMFYC MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº3 VOL 8 ENERO 2007 NOTICIAS RESIDENTES ALEGACIONES DE LA semFYC AL PROYECTO DEL REAL DECRETO FORMATIVO DE LOS MIR Este conjunto de alegaciones surgen de reuniones mantenidas entre semFYC y el vocal de residentes de semFYC ante la próxima aprobación del real decreto que regula aspectos formativos de los médicos residentes. Queremos hacer un resumen de algunos de los aspectos que consideramos de mayor relevancia en lo que a nuestra formación compete: CAP II. De las unidades docentes: Las Unidades Docentes deben establecer los criterios para garantizar los derechos de formación de los residentes y que sus obligaciones laborales no lesionen sus derechos formativos. Deben definir con antelación mínima de seis meses el número de guardias, las horas dedicadas a la asistencia y el total de horas dedicadas a la formación, de tal manera que se cumpla, sin prejuicio para el residente, su horario laboral incluyendo formación y asistencia) Ante colisión de intereses deben prevalecer las obligaciones formativas del residente. 10 CAP III. Órganos docentes de carácter colegiado. Comisiones de docencia: significativas en su estructuración final, que dificulten la homogeneidad funcional a nivel estatal. Si bien el objeto del real decreto es determinar y clasificar las especialidades en ciencias de la salud cuyos programas formativos conducen a la obtención del correspondiente título de especialista, regular las unidades docentes, los órganos colegiados y unipersonales que intervienen en la supervisión, organización de los períodos formativos por el período de residencia, no queda clara en el texto la definición de unidad docente, ni el ámbito de actuación de las comisiones de docencia. Art 5. Acreditación de unidades docentes: En la actualidad existen dos modalidades de unidades docentes. Una modalidad constituida como comisión de docencia de diversas especialidades agrupadas en un centro (hospital) y otra modalidad de ámbito comunitario que se viene encargando de los residentes de medicina familiar y comunitaria (unidad docente de atención primaria). A su vez existen dos comisiones de docencia, comisión de docencia de centro y comisión de docencia de unidad, ésta última incluye la comisión asesora de las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria. El texto deja en el aire la configuración final de ambas entidades, sobre todo la primera (unidades docentes) en espera de que sean las propias CCAA las que articulen su composición, pero las líneas definitorias de base no parecen muy claras, pudiendo aparecer diferencias Se debería introducir en esta artículo la evaluación de las unidades docentes (tanto de su funcionamiento como de la calidad del sistema de formación) como establece el artículo 26 de la Ley 44/2003 del 21 de noviembre. Art 10. Funciones de las comisiones de docencia: Pensamos debe incluir la acreditación y reacreditación de los tutores como una función más de las comisiones de docencia. Asimismo, pensamos que aunque el itinerario formativo debe basarse en el programa propuesto por la comisión nacional de las distintas especialidades, el hecho de que la comisión de docencia tenga libertad plena para desarrollar dicho plan docente, sin evaluación posterior prevista de forma ordinaria en el texto, también podría llevar a falta de homogeneidad formativa incluso a nivel de las propias CCAA . Faltaría incluir cómo se desarrollaría la evaluación de las comisiones de docencia, o cómo se articularían las unidades de garantía de calidad que realicen dicha evaluación, en el contexto de todo el dispositivo docente. Art 11. Composición de las comisiones de docencia: Incluir los técnicos de salud en las comisiones de docencia. ACTIVIDADES Art 12. El jefe de estudios. Concepto y nombramiento: El responsable de la unidad docente es el coordinador de la misma que, entendemos en el texto, es el equivalente al Jefe de Estudios. No se incluye qué organismo o estructura regula la propia labor del coordinador de la unidad docente, ni los supuestos en los que podría o debería ser cesado/sustituído, y cómo se manejaría tal situación. CAP IV. Órganos docentes de carácter unipersonal: Art 16. Acreditación y reacreditación de tutores: Se precisaría desarrollar unos criterios mínimos y que fueran comunes a todas las CCAA en cuanto a la regulación de acreditación, reacreditación y evaluación de los tutores . En la reacreditación de tutores, así como en las unidades docentes ha de establecerse la importancia que ha de tener la evaluación que realicen los residentes de los mismos. Para ello, se ha de garantizar en los órganos de decisión la participación de los residentes. Igualmente, se realizarán encuestas de calidad a los residentes, que ponderarán en la decisión final de reacreditación. Art 17. Incentivación y mejora de la competencia del tutor: Debe también considerarse en este apartado al resto de personas que participan en la formación de los residentes, como serían los colaboradores docentes, los técnicos de salud y el jefe de estudios. CAP VI. Evaluación: Consideramos oportuno que en este capítulo se regulen los mecanismos de evaluación de los residentes con problemas de salud mental. Art 34. Evaluación final y sus revisiones: Proponemos que la prueba para poder revisar la calificación obtenida en la evaluación final, sea una prueba de competencia. Éstos como hemos mencionado son sólo algunos de los puntos de discusión que se están tomando en cuenta a la hora de discutir este real decreto formativo. En próximas publicaciones esperamos contar con más material para informaros de cómo siguen las negociaciones con el Ministerio al respecto, y si finalmente se llega a un acuerdo. FUNDACION DE AMIRCAM (ASOC. DE MED. INTERNOS RESID. DE LA COM. AUTONOMA DE MADRID) Por parte de los residentes viendo la necesidad de trabajar en la mejora de las condiciones laborales y formativas de los MIR, es que surge esta Asociación. El 17 de octubre, en el salón de actos del Colegio de Médicos de Madrid se realizó el acto de constitución y presentación oficial de la AMIRCAM. Esta Asociación pretende agrupar y representar los aproximadamente 5000 MIR que trabajamos en la Comunidad Autónoma de Madrid (25% de los MIR españoles), y surge en el contexto de 2 actos de especial relevancia: 1. El éxito de los MIR de Cataluña que han conseguido en colaboración con el colectivo médico de dicha comunidad mejoras en sus condiciones laborales y salariales. 2. La publicación por parte del Ministerio de Sanidad del Real Decreto del Regulación de la Relación Laboral y Formativa para los Médicos Residentes. AMIRCAM se encuentra actualmente abocada a la tarea de representarnos ante autoridades del Ministerio de Sanidad y de la Consejería de la Comunidad Autó11 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA noma de Madrid con quienes han mantenido reuniones, así como con sindicatos y asociaciones para posicionarse y negociar mejoras respecto del actual Real Decreto que regula a los Residentes. Desde aquí les enviamos las felicitaciones por la iniciativa, deseamos éxito en la continuidad y logro de los objetivos que se han marcado y animamos a quienes quieran participar en esta labor. Para más información respecto de la Asociación pueden dirigirse a la pág web: http:// amircam.43i.net, allí encontraréis información, documentación, estatutos de la asociación, solicitudes de inscripción. JORNADAS MADRILEÑAS DE RESIDENTES Las próximas Jornadas se realizarán el 9 de Marzo del 2007. Invitamos a todos los Residentes de Familia a participar activamente: sea en la organización, envío de pósters, comunicaciones orales, o aportando ideas para mejorar estas instancias de intercambio, actualización y puesta a punto de nuestras actividades como Residentes Para más información al respecto pueden contactar con integrantes de la vocalía de Residentes: Iván Valero López: vocal de residentes de la SoMaMFYC E_mail: ivanvalero_vocaliamadriz@ hotmail.com Silvina Gómez Pou Vocalía de Residentes de la SoMaMFYC 12 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 FORO 25 EL CATÁLOGO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA:¿OPORTUNIDAD O AMENAZA? El acceso a las pruebas que los médicos de familia necesitamos para diagnosticar adecuadamente a nuestros pacientes es todavía una asignatura pendiente en la Comunidad de Madrid. La disponibilidad de estas pruebas se caracteriza actualmente por una gran heterogeneidad entre las diferentes Áreas de Salud. Un ejemplo frecuente, un paciente en un Área determinada puede ser diagnosticado y tratado de un ulcus péptico en un plazo razonable directamente por su médico de familia, y sin embargo, en el Área colindante precisa solicitar cita con un digestólogo (con probable demora superior a un mes), y después de acceder por esta vía a la endoscopia, deberá esperar de nuevo un plazo dilatado para disponer de los resultados y el tratamiento. Obviamente, esta situación refleja un grave problema de ineficiencia e inequidad, que hemos de afrontar como profesionales de forma responsable. La formación del médico de familia le aporta los conocimientos para diagnosticar y tratar todos los procesos patológicos asumibles desde el primer nivel. Pero en la práctica de la Comunidad de Madrid solo las pruebas de laboratorio y de radiología son accesibles de forma reglada para todos los profesionales. Algunos procedimientos como ecocardiograma, ergometría, densitometría, tomografía axial computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) están vetados por el momento en nuestro nivel, y otros muchos (las distintas modalidades de ecografía, endoscopias digestivas, mamografías) son de acceso variable según la decisión que hayan considerado oportuna los servicios centrales y los especialistas de referencia. Y todo ello en una situación de listas de espera inadmisibles para el diagnóstico de los pacientes en un tiempo adecuado, que paulatinamente va derivando en una búsqueda de soluciones en el ámbito de la sanidad privada por parte de aquellos ciudadanos que pueden permitírselo. La Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria ha planteado desde hace años la gravedad de este problema, por su repercusión en la calidad de la atención hacia los ciudadanos y por su impacto negativo sobre el desarrollo del perfil profesional. En los congresos autonómicos y en las reuniones del Foro 25 se ha valorado la situación específica de cada Área y se han dirigido propuestas de mejora hacia la Consejería de Sanidad. Por fin, en los últimos meses, nuestra Sociedad ha sido invitada a participar en la elaboración de un Catálogo de Pruebas Diagnósticas para Madrid. Consideramos positivo el trabajo desarrollado en este periodo junto al resto de Sociedades Científicas de Atención Primaria, ya que se ha conseguido definir criterios razonables de acceso a un amplio número de pruebas. Sin embargo, aún están pendientes de ser aceptadas algunas pruebas que consideramos inherentes a nuestra capacidad de intervención (ecocardiograma, ecografía gineco-obstétrica, TC craneal)), y no se ha diseñado todavía el proceso de implantación en las Áreas que introduzca un cambio real en nuestra actuación (el borrador actual del Catalogo se puede consultar en la pagina web de la Consejería www.madrid.org). Nos preguntamos además, si es lógico que se nos propongan estrictos criterios de acceso a una serie de técnicas diagnósticas sin que se aplique la misma exigencia de utilización eficiente de las pruebas para los profesionales de segundo nivel. Existen dificultades previsibles en el desarrollo futuro de este Catálogo, atribuibles a los distintos actores que intervienen en su aplicación. La Administración Sanitaria deberá intervenir a través de sus gerencias y en el marco de las Áreas de Salud, en concreto en sus hospitales de referencia, para que se organice el acceso desde Atención Primaria a las pruebas incluidas. Ello supone además un esfuerzo presupuestario, y la necesaria evaluación sobre la efectividad de estas medidas. De otra parte, y aunque en Atención Especializada son muchos los profesionales que desean un cambio en su relación con los profesionales del primer nivel, existen aún resistencias importantes en algunos sectores para entender el concepto de continuidad asistencial y eficiencia diagnóstica. Será por lo tanto necesaria una intervención que facilite el cambio en este tipo de actitudes. Pero también en nuestro propio entorno podemos en- 13 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA contrar dificultades para asumir una mayor implicación en nuestra capacidad resolutiva: en ocasiones, por el agobio de la presión asistencial, o por temor a las demandas inadecuadas de los pacientes, o por inseguridad en nuestro nivel de conocimientos. Todo ello puede disminuir nuestro entusiasmo porque se nos oferten más medios diagnósticos. Como sociedad científica tenemos una responsabilidad clara ante la oportunidad de mejora que nos ofrece un nuevo Catálogo de Pruebas Diagnósticas. Hemos de ser capaces de transmitir a nuestros compañeros la necesidad de mantener y desarrollar las capacidades que adquirimos en nuestro periodo formativo y que configuran nuestro perfil profesional, exigiendo paralelamente aquellas condiciones de trabajo que hagan factible aplicarlo. Desde SOMAMFyC se puede apoyar el proceso formativo que permita utilizar con criterios científicos las distintas pruebas diagnósticas. Ésta es, además, una ocasión de redefinir nuestra relación con el segundo nivel, bajo criterios de eficiencia y comunicación efectiva entre profesionales sanitarios. Y, ante todo, mejoraremos la atención que prestamos a nuestros pacientes, y aumentaremos su satisfacción al disminuir las listas de espera y el frecuente recurso a la atención urgente. Como conclusión, podemos plantearnos como objetivos para el futuro próximo: • Cerrar el proceso de elaboración del Catálogo en colaboración con la Consejería de Sanidad y con las demás sociedades científicas de Atencion Primaria, exigiendo que recoja todas las pruebas cuyo acceso consideramos necesario (Tabla 1). • Asegurar que la Consejería se comprometa a establecer un proceso de planificación, implementación y evaluación de la aplicación del catálogo, a través de órganos de seguimiento en los que participen las sociedades científicas, tanto a nivel central como en las diferentes Áreas de Salud. • Promover la intervención activa de los médicos de familia en la adecuada utilización de las pruebas diagnósticas, facilitando su acceso a la información y formación precisas. 14 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 Tabla 1. Pruebas complementarias que deben ser accesibles desde atención primaria • Hematología • Bioquímica • Serología • Inmunología • Microbiología • Anatomía patológica • Radiología: craneal, tórax, abdomen, ósea, contraste • Doppler • Ecografía partes blandas, obstétrica, ginecológica, abdominal, genital, cardiaca • Mamografía • TC • RMN • Densitometría • Monitorización ambulatoria de la presión arterial • Prueba de esfuerzo, Holter , MAPA • Audiometía • Endoscopia digestiva alta y baja • Electromiograma • Gammagrafía • Aprovechar esta oportunidad para hacer más visible hacia los ciudadanos el papel de la Atención Primaria como base del sistema sanitario, y difundir hacia el entorno comunitario las mejoras conseguidas con nuestro esfuerzo para mejorar la calidad de la atención. C. de la Cámara González P. Costa Zamora P. Loeches J. Mª Molero García F. Muñoz González M.L. Palomo Pinto M. Sánchez Celaya Miembros del grupo de trabajo sobre Pruebas Diagnósticas de SoMaMFYC TRIBUNA DE OPINIÓN ACUERDOS SINDICALES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO Tras tres años de “paz social” firmada entre la Consejería de Sanidad y sindicatos al inicio de la legislatura, el año 2006 ha terminado en medio de un encadenamiento de huelgas y firmas de acuerdos que condicionarán la situación profesional de los médicos de Madrid en general y de los de Atención Primaria en particular. Los siguientes párrafos recogen una aproximación a lo firmado, aunque de forma simple y con una visión seguramente personal y no compartida por los responsables sindicales. El primer acuerdo al que se ha llegado es en el modelo de Carrera Profesional. Sin duda es un paso necesario y esperado durante bastantes años, en el que se ponen las esperanzas del reconocimiento de la excelencia profesional y del compromiso con la organización. El desentendimiento inicial del Ministerio de Sanidad, poniendo en manos de las comunidades autónomas la creación de 17 modelos de carrera, fue una pésima noticia y ha dado lugar a posteriores acercamientos para fijar unas bases comunes que permitan homologar niveles en los cambios de destino laboral dentro del Sistema Nacional de Salud. En base a esa concordancia se ha limitado el acceso al personal estatutario fijo, olvidando la tradición de interinidades prolongadas durante lustros, como ha puesto de manifiesto la OPE extraordinaria recientemente terminada, con secuelas todavía en la Atención Primaria madrileña. A diferencia de los trienios, un reconocimiento de la antigüedad, la Carrera Profesional debería ser aplicada por igual a personal fijo e interino, como estímulo continuo independiente de la vinculación a la empresa. De este modo se evitarían agravios futuros si la Administración no es capaz de mantener en plazos adecuados el sistema de provisión de plazas. Por lo demás, el modelo acordado en Madrid, reconoce los méritos laborales, docentes, discentes, investigadores, de compromiso con la organización e incluso las peculiaridades de los puestos más desfavorables, con la idea de que cualquier médico pueda alcanzar el nivel más alto si demuestra los méritos solicitados, con escalones de permanencia obligada de al menos 5 años. Los dos primeros niveles carecen de dificultad facilitando al máximo la entrada en carrera y los dos más altos se supone que han de marcar la diferencia. La futura puesta en marcha mostrará en los próximos años los aciertos y las carencias del modelo teórico, ya que parece deseable que la graduación en la dificultad marque la diferencia y sirva de estímulo permanente. Mientras, queda por resolver la resolución de la fase transitoria. Para evitar el atasco inicial cada médico será asignado al nivel correspondiente a su antigüedad, aunque no se especifica si serán los mismos 5 años por nivel, u otro número a fijar. También queda por aclarar algo en lo que desde la sociedad hemos insistido en nuestras aportaciones al modelo previo, y es la necesidad de no perjudicar a los médicos de familia pre-95 en el reconocimiento del tiempo trabajado frente a los compañeros que no han hecho el MIR. Es decir, se podría dar la paradoja de que se asigne un nivel de carrera inferior a los médicos con formación especializada cuando la carrera persigue premiar el desarrollo profesional. En cuanto a la remuneración pactada en los niveles, situados entre los más altos del Estado, permitirá a los médicos de Madrid sentirse más reconocidos en su tarea, pues la mayoría no se sienten bien pagados, ni en comparación con los médicos de nuestro entorno europeo, ni con profesiones de status similar o incluso inferior de otros ámbitos laborales. De manera simultánea se han alcanzado acuerdos en la Comisión de Seguimiento del Acuerdo Marco, en aspectos laborales y profesionales, que pretenden paliar el deterioro de las condiciones laborales observadas en los últimos años. Sin embargo, aunque valorando positivamente lo obtenido, la carencia de médicos consecuencia de la falta de planificación, el éxodo de médicos hacia otros países, autonomías o destinos laborales, y la saturación de los Centros de Salud por la desproporción entre actividad asumida y condiciones de trabajo, no parece suficiente para desactivar el estado de malestar plasmado en las movilizaciones de los 10 minutos. En los próximos años será generalizada la absoluta falta de suplentes, inexistentes ya en pediatría y en medicina 15 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA de familia en las áreas sanitarias que han sido menos previsoras o menos capaces en la gestión de personal. Mientras tanto, los acuerdos reconocen la incapacidad del sistema para garantizar la asistencia, compensando económicamente a los profesionales por el sobreesfuerzo realizado, siempre que el suplente sea solicitado y no se encuentre. De hecho, supone romper definitivamente con el modelo de gestión de suplentes en base a un presupuesto acordado entre los equipos y la gerencia dentro del Contrato-Programa. Es más que previsible que los equipos pasen a solicitar los suplentes sistemáticamente y eviten los doblajes fuera del horario, asumiendo jornadas de 13 horas, porque el dinero pactado parece más rentable para la administración, ya que el ahorro en el capítulo de suplentes es mayor que el previsible gasto en compensar a los profesionales. Nº3 VOL 8 ENERO 2007 Pero una vez cambiadas las reglas del juego de asumir el trabajo en equipo en condiciones dignas, parece obvio que la solución pasa por conseguir a medio plazo que las plantillas de los Centros de Salud sean las idóneas, que permitan el derecho a los periodos de descanso, la formación continuada, la investigación y todo aquello que la Carrera reconoce como méritos y como desarrollo profesional. En definitiva, plantear la necesidad de una mayor autonomía de los Equipos de Atención Primaria, tanto en organización como en recursos, frente al modelo que se nos propone, basado en la Gerencia Unica, que aún nos debilitará más. Destaca positivamente en los acuerdos alcanzados el replanteamiento de los horarios en los EAP, con un 60% de los profesionales trabajando en turno de tarde hasta las 21 horas, a diferencia de otras comunidades, y difícilmente sostenible cuando estamos hablando de conciliar la vida laboral y familiar. Es importante que se comience a hablar del tema y se reconozca de alguna manera la “penosidad” del turno ya que será importante en el diseño de los recursos futuros, si de verdad se quiere hacer atractivo el trabajo en Atención Primaria. Cubero González P. 16 TRIBUNA DE OPINIÓN CALENDARIOS VACUNALES, POLÍTICA SANITARIA Y OTRAS SUTILEZAS En el campo de la salud y dentro de las actividades preventivas, las vacunas son material sensible: por lo que han supuesto en el campo de la salud pública (erradicación total de la viruela, erradicación casi completa de la polio, eliminación del sarampión,..). Gozan además de gran aceptación social (hay personas que incluso piensan que es “obligatorio” cumplir el calendario vacunal). Además del valor individual que reportan, tienen un valor poblacional y por tanto social; es la socialización de las vacunas. En justa medida a lo que han supuesto para el control y erradicación de enfermedades que causaban grandes catástrofes, epidemias, muerte, etc; también las vacunas son un buen antídoto social; la mayoría favorablemente, otros sin embargo en contra (grupos anti-vacunas). En todo caso, las vacunas constituyen un campo de interés para amplios grupos sociales: sanitarios, padres, políticos, gestores, prensa. Las vacunas están de moda y venden. ¡Vaya si venden!. A medida que aparecen en el escenario sanitario “nuevas vacunas” las cosas se van complicando; del calendario vacunal infantil hemos pasado (como no podría ser de otra manera) al calendario del adulto o de la persona: vacunación en inmigrantes, gestantes, inmunodeprimidos, viajeros; y esto, sí que nos atañe a los médicos de familia. Actualmente, las competencias sanitarias en materia de vacunas dependen de las Comunidades Autónomas y existe un organismo coordinador para fijar políticas sanitarias comunes para toda España: el Consejo Interterritorial. Las decisiones tomadas en este marco, deberían ser asumidas por todas las CCAA; no obstante, éstas decisiones no son vinculantes (error histórico); y para muestra un botón: la reciente decisión de los responsables sanitarios madrileños de incluir en el CV sistemático (y financiado) de la vacuna heptavalente neumocócica y el adelanto de la vacunación de varicela en el segundo año de vida. Esta decisión no sienta un precedente, ya lo hizo Cataluña rebajando la vacunación antigripal a los 60 y la más que discutible vacunación antineumocócica polisacárida a la misma edad), pero ha removido y enfrentado a Ministerio, resto de CCAA, sociedades científicas y profesionales… ¿Por qué? tanto el Ministerio de Sanidad como la Consejería de Sanidad de Madrid elaboraron dos informes técnicos “aparentemente contradictorios”. La decisión ha sido tomada en base a un informe técnico elaborado en la Comunidad de Madrid. Otro informe a petición del Ministerio desaconsejaba por el momento dichos cambios. Lejos de establecer una discusión profunda de ambos informes (la verdad no es absoluta; los dos apuntan una parte de la misma); el fondo que más nos preocupa es que la divergencia de ambas autoridades debería sustanciarse antes de tomar decisiones que afecten a los ciudadanos y no dar esa sensación de disparidad de criterios que parecen obedecer más a cuestiones políticas que de salud pública. No existen razones epidemiológicas claras para realizar cambios en el calendario vacunal de forma local. Y ¿qué pensamos los médicos de familia?. El PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud) y la semFYC a propuesta de los grupos de infecciosas y del grupo de infancia y adolescencia, en la reunión anual del PAPPS que tuvo lugar en Barcelona (otubre 2006), hicieron un comunicado en este sentido con dos ideas claras: unificación de los sistemas de registro y control de enfermedades infecciosas, como base fiable para la toma de decisiones y la aplicación de un calendario vacunal UNIFICADO para TODAS las CCAA. Al hilo de éste comunicado; también se pueden hacer otras reflexiones complementarias: 1. ¿Deben estar centralizadas determinadas cuestiones de salud pública? 2. ¿Se debe cambiar el “modus operandi” del Consejo Interterritorial dotándolo de capacidad ejecutiva? 3. ¿Debemos los médicos de familia participar y estar presentes en los Comités asesores de vacunas autonómicos para que se escuche nuestra opinión? En definitiva, vacunas para TODOS o para NADIE (según). José Javier Gómez Marco. Médico de Familia. CS. Las Calesas. Área 11. SERMAS. Coordinador Grupo Infecciosas del PAPPS-semFYC. 17 CASOS CLÍNICOS 1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN POSPARTO: A PROPÓSITO DE UN CASO del Castillo Escobar A.*, Méndez- Cabeza Velásquez J.*, Cebrian Patiño E.** *Médico de Familia. **Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Atención Primaria de Torrelodones. Área 6. Madrid. INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la obstrucción de los vasos de la circulación pulmonar debido a la lisis de trombos venosos fundamentalmente en las grandes venas del sistema venoso profundo. Otras formas de embolismo menos frecuente se producen por embolismo séptico o fragmentos de cualquier órgano o material extraño como aire, secreción corporal etc. El TEP no es una enfermedad, sino la consecuencia de la migración de trombos: sobretodo de los miembros inferiores (90% de los casos), venas profundas del muslo, pelvis, poplíteas, femorales e iliacas; se origina el concepto de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Se calcula que un 11% de los pacientes con TEP fallecen en la primera hora, la sintomatología clásica de disnea, tos, taquipnea y dolor torácico a veces es inespecífica y variable. Factores de riesgo para la ETV serían: inmovilidad superior a tres días, obesidad mayor a 175% del peso ideal, insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción venosa de cualquier causa, trauma, intervenciones quirúrgicas, edad superior a 40 años y anticonceptivos orales, patología neoplásica (adenocarcinomas pulmonares, mama y digestivos) y posparto como es el caso que nos ocupa. CASO CLÍNICO Mujer de 31 años con antecedentes personales de parto eutócico una semana antes de su consulta, fumadora habitual de 10 cigarrillos al día desde hace 2 años, anticonceptivos orales hasta hace 1 año. Antecedentes familiares: abuela con 3 episodios de tromboembolismo pulmonar. Consulta a su médico de Atención Primaria por sensación de cansancio, dolor a nivel de miembro 18 inferior derecho, no enrojecimiento ni aumento de diámetro de miembro inferior, no dolor torácico, ni abdominal, sensación distérmica no termometrada. Anamnesis por aparatos normal. Ante la sospecha de ETV se deriva a centro hospitalario. A la exploración física (al ingreso): TA:115/80 Fc: 98 lpm Tª: 36,5 ºC Sat: O2 97% FR: 24 rpm Buen estado general. Bien hidratada. Torax: AC: rítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado. Extremidades: se palpa cordón venoso en miembro inferior derecho sin eritema. Exploraciones complementarias: Hemograma: leucocitos 9.200 (57% neutrófilos); hemoglobina: 15,7; Hematocrito 41,7: plaquetas 226.000. Bioquímica: normal Coagulación: actividad de protrombina 76%; APTT 33,6; INR 1.22 Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm. T negativa en V1 V4 y signos de sobrecarga derecha. GAB: pH:7.42; Pa O2: 80; PaCO2: 28; bicarbonato: 20. Rx Torax: dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha. TAC-Helicoidal: defectos de repleción intravascular en ambas arterias pulmonares principales, así como ambas arterias interlobares y segmentarias de todos los lóbulos pulmonares compatible con trombosis bilateral. Arteriografía pulmonar: Trombosis bilateral más extenso en arteria pulmonar derecha. Se realiza trombectomía mecánica y se perfunde con bolus de 200.000 unidades de Urokinasa. Se pauta perfusión continua de Urokinasa (100.000 unidades/hora) y anticoagulación sistémica. Eco-Doppler en miembro inferior derecho se observa un TVP en territorio de vena poplítea. Con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral masivo. Trombosis venosa profunda en vena CASOS CLÍNICOS 1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN POSPARTO poplítea derecha se pauta perfusión continua de Urokinasa (100.000 U/d y anticoagulación sistémica durante su estancia en recuperación, evolucionando favorablemente. Después de alta neumológica se inicia anticoagulación con Acenocumarol para mantener niveles de INR de 2.5. son asintomáticos y muchos casos sin alteración radiológica. La clínica es variable e inespecífica, presentación clásica consiste en: tromboflebitis, disnea súbita, dolor torácico y hemoptisis con placa de tórax normal y gammagrafía con múltiples defectos segmentarios de perfusión. DISCUSIÓN Las exploraciones complementarias que se realizan ante la sospecha de TEP: ECG: el clásico patrón S1 Q3 T3 de cor pulmonale aparece sólo en el 11% de los casos, indica una embolia de gran tamaño. Frecuente es la presencia de T negativa en precordiales derechas. Rx Tórax: en un 30% son normales, a veces puede verse el signo de Westemark (oligoemia focal), el signo de Palla (aumento de calibre de la arteria pulmonar descendente derecha. (Figura 1). Otro signo es joroba de Hampton (retracción de la pleura por la pérdida de volumen secundaria al infarto pulmonar). El TEP es un problema muy frecuente e infradiagnosticado. La embolia pulmonar puede presentarse en múltiples formas que oscilan entre la asintomática y la muerte súbita. Probablemente es el problema médico grave que más frecuentemente se queda sin diagnosticar. La incidencia de TEP oscila entre 23 y 69 casos por 100.000 habitantes/año(1,2). Es ligeramente más frecuente en varones y casi el doble en negros que en blancos(3,4). En los pacientes no tratados la mortalidad es del 30%, mientras que el tratamiento anticoagulante la disminuye al 8% (5). Se considera que en el 99% la causa etiológica es debida a los émbolos de una trombosis venosa profunda. Generalmente se originan en 95% en venas de miembros inferiores, venas profundas del muslo y pelvis, poplíteas, femorales e ilíacas. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aparece en personas que tienen factores de riesgo intrínsecos o predisponentes a los que se añaden factores desencadenantes (tabla I). La clínica de TEP: la afectación del paciente depende mucho del tamaño del embolo y del estado previo del corazón y pulmones. La mayoría Arteriografía pulmonar: es la prueba más fiable y con mayor utilidad para el diagnóstico de TEP. (7,8). Debe hacerse dentro de las primeras cuarenta y ocho horas de un episodio clínico para lograr el mayor rendimiento diagnóstico. Tomografía computarizada helicoidal de tórax y resonancia magnética (RM): en pacientes en los que está contraindicada la arteriografía pulmonar, la RM y TC son alternativas no invasivas. La TC permite visualizar émbolos pulmonares de hasta 4 mm, sin embargo es poco sensible, ya que émbolos de menor tamaño pasan desapercibidos(9). RM: es prueba útil sobre todo para la vascularización pélvica. Tiene una alta especificidad y moderada sensibilidad. Tabla I. Factores de riesgo y desencadenantes de (ETEV) FACTORES CONGÉNITOS - Hiperhomocisteinemia - Mutación del factor V de Leyden - Gen anómalo de la protrombina - Déficit de proteína C - Déficit de proteína S - Déficit de antitrombina III - Desfibrinogenemia - Alteraciones del plasminógeno FACTORES ADQUIRIDOS - Neoplasia maligna - Edad avanzada - Embarazo, anticonceptivos y estrógenos - Obesidad - Varices - Enfermedad tromboembólica - Enfermedad médica: infarto agudo miocardio - ACVA, hemiplejia, insuficiencia cardíaca, sepsis, shock - Anticuerpos anticardiolipina FACTORES DESENCADENANTES - Cirugía, parto - Inmovilización - Traumatismos - Quemaduras - Viajes prolongados 19 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Fig. 1.- Tórax simple. Dilatación de la arteria pulmonar descendente derecha. (“signo de la salchicha”). Ecografía Doppler: método no invasivo con alta aceptación, detecta el sistema venoso superficial y profundo, permite la visualización de trombos parcialmente oclusivos. Pronóstico: el TEP es causa importante de mortalidad. Las consecuencias respiratorias y hemodinámicas del TEP dependen del tamaño del émbolo, vasoconstricción refleja y del estado cardiorespiratorio previo del paciente(10). Nº3 VOL 8 ENERO 2007 Tratamiento: el tratamiento del TEP se basa en la anticoagulación con heparina, clásicamente se ha utilizado la heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa, pero las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden legar a sustituir a ésta en el futuro. Los objetivos del tratamiento son: prevenir la aparición del TEP masivo, reducir la morbilidad del evento agudo, prevenir las recurrencias y minimizar el riesgo de oclusión vascular permanente. Los fibrinolíticos: producen una lisis del émbolo y mejoran más rápidamente que la heparina la vascularización pulmonar. Una vez administrado hay que continuar con heparina no fraccionada. En caso de utilizar Estreptoquinasa (STK) la recomendación para el tratamiento del TEP consta de una dosis de 250.000 UI/IV seguidos de una infusión IV de 100.000 UI/h durante 12 a 24 h. En el caso del activador tisular del plasminógeno (tPA) la dosis recomendada es de 100 mg en infusión en 2 horas /IV(11). Acenocumarol. No se utiliza como tratamiento inicial del TEP, pero debe comenzarse su administración desde el primer día junto a la heparina, se puede suspender la heparina a partir del 5º día si el control de protrombina muestra un INR de 2-3 durante dos días seguidos. BIBLIOGRAFÍA 1. Anderson JA Jr, Wheeler HB, Golberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population based perspective of the hospital incidente and casefatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worceter DDT study.Arch Intern Med 1991; 151: 933-8. 2. Heit JA, Silvestein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O Fallon M, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-63. 3. Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M. Acute pulmonary embolis. Clinical out comes in the Internacional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1368-72. 4. Giuntini C, di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A. Epidemiology Chest 1995; 107 (supl 1): 35-95. 5. Vaz Fragoso CA. Pulmonary thromboembolism. En: Rabel RE (ed): Conn Current Terapy 2000. Philadelphia, WB Saunders Company. 2000. pp 218-224. 6. Courtney DM, Kline JA.Identification of prearrest clinical factors associated with outpatient fatal pulmonary embolism. Acad Emerg Med 2001; 8: 1136-42. 7. Kumar AM, Parker JA. Ventilation- perfusion scintigraphy. Emerg Med Clin North Am. 2001; 19: 957-73. 8. Gottschalk A, Juni JE, Sostman HD, Coleman RE, Thrall J, Mc Kusick KA, et al. Ventilation perfusion scintigraphy in the pioped study. Par I. 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INTRODUCCIÓN El carcinoma bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano, la mortalidad por dicha causa ha aumentado en las últimas décadas y en especial en mujeres. Se diagnostica tanto en fumadores como en no fumadores, aunque existe estrecha relación con el hábito de fumar. La etiología del cáncer bronquial se debe considerar factores hereditarios, contaminación ambiental, hábitos personales y ocupacional. La supervivencia a un año de diagnóstico es del 20% y los cinco del 5%, de cada 100 pacientes se calcula que 80 ya son inoperables cuando se realiza el diagnóstico y de los 20 restantes que pueden ser operados no todos son resecados y en estos últimos sólo el 6 ó 7 vivirán más de 5 años. Los factores pronósticos en el cáncer pulmonar pueden ser individuales como el estado general del paciente, la extensión de la enfermedad y el tipo histológico. El procedimiento más usual para establecer el diagnóstico de extensión tumoral es el TNM (tumor primitivo, ganglios regionales y metástasis a distancia). Una variedad de clasificación histológica de carcinoma pulmonar es el adenocarcinoma bronquioloalveolar como es el caso que nos ocupa (Fig.1) CASO CLÍNICO Mujer de 52 años de edad que comienza tres meses antes con astenia progresiva, no pérdida de peso, dificultad respiratoria de moderados esfuerzos consulta a su médico de cabecera por dificultad a la movilidad de la mano y brazo izquierdo con sensación de hormigueo. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Fig.1 Carcinoma bronquioloalveolar No hipertensión arterial, dislipemias ni diabetes mellitus. Exploración física: Peso: 60,8 Kg Talla: 1.56 m. IMC: 29 Bien hidratada, nutrida y perfundida. No ictericia ni palidez cutáneo mucosa. Hábito cushinoide. C.C: no aumento de presión venosa yugular, carótidas rítmicas y simétricas. No bocio, no se palpan adenopatías en cadenas accesibles. No parálisis facial. Extremidades superiores: pérdida de fuerza y sensibilidad en ambos miembros superiores. Tórax: auscultación cardiaca, rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: roncus diseminados en ambos campos pulmonares. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan masas ni megalias. Extremidades inferiores: no existen datos de focalidad neurológica en la exploración, no signos de TVP (trombosis venosa periférica). La paciente es derivada a un centro hospitalario para su estudio. 21 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Analítica general: Hemograma: leucocitos 5.900 (neutrófilos 4100), Hemoglobina 9,6, plaquetas 130.000; velocidad de sedimentación globular 20. Bioquímica: albúmina 3,4, colesterol 298 mg/dl, LDH 876. CA-15.3: 1166 Gasometría sin O2: pH 7,47, pO2 44, pCO2 32 saturación 83%. VIH negativo, CEA, alfafetoproteína, CA-19.9 normales. Rx cervical: rectificación de columna cervical sin otros hallazgos. Rx Torax: suelta de globos bilateral, ensanchamiento hiliar derecho. Pruebas de función respiratoria: CVF: 2730 (106%), FEV1 2090 (96%). TAC craneal: múltiples lesiones hiperdensas de 1 cm, cortico subcorticales a nivel supra e infratentorial, compatible con metástasis múltiples. TAC Toracoabdominal: nódulos pulmonares múltiples bilaterales mediastínicos, infiltrado alveolar compatible con broncograma aéreo y efecto masa paracardíaco. Broncoscopia: infiltración tumoral de la mucosa en todos los segmentarios de LSD y LMD. Mamografía: sin alteraciones. Ecografía tiroidea:pequeño nódulo en lóbulo tiroideo derecho. Biopsia bronquial: adenocarcinoma de patrón bronquioloalveolar. Punción bronquial y broncoaspirado: Adenocarcinoma bronquial. Diagnóstico anatomopatológico: Adenocarcinoma bronquioloalveolar derecho T3 N2 M1 (pulmonar bilateral y metástasis cerebrales). Se inicia tratamiento quimioterápico paliativo mediante el esquema: Cisplatino 75 mg/m2 y Taxotene 75 mg/m2 cada 21 días. Nº3 VOL 8 ENERO 2007 DISCUSIÓN El carcinoma broncopulmonar representa el 90% de todos los tumores pulmonares. Ocupa el primer lugar de todos los cánceres que afectan al varón y su frecuencia aumenta en la mujer. Los factores etiopatológicos de cáncer pulmonar cabe destacar la polución urbana, tabaco, factores individuales, polución profesional y factores locales (cicatrices en tejido pulmonar, lesiones tuberculosas, granulomas, heridas y traumatismos). Clasificación histológica; existe variedad histológica de carcinoma pulmonar, destacan: carcinoma escamoso (epidermoide o espinocelular), carcinoma de células pequeñas, carcinoma de células grandes y adenocarcinoma como es el caso que nos ocupa(1). El adenocarcinoma se caracteriza por la existencia de tipos de crecimiento tubular, acinoso o papilar y/o producción de moco por las células tumorales. Comprende los subtipos: adenocarcinoma de células acinosas, adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma bronquioloalveolar y carcinoma sólido con formación de moco(2). El adenocarcinoma bronquioloalveolar es relativamente raro y representa el 1-2% de todos los carcinomas broncopulmonares, representa el 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente periférico, no tiene relación con los antecedentes tabáquicos(2). Los criterios histológicos son la presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus. Está constituido por células binucleadas que tienen mucina en el 80% de los casos(2,3). El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos(4,5). La diseminación extratorácica es predominantemente vía hemática, los órganos más comprometidos son el hueso, hígado, suprarrenal y encéfalo como es el caso que nos ocupa(6,7). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 22 Coombes RC. Paraneoplastic síndromes in lung cancer. En:Smith JF, Arnold E (eds). The management of lung cancer. Londres, 1984; 150. Mountain CF. The relationship of prognosis to morphology and the anatomic extent of disease: Studies of a new clinical staging system. En: Israel L, Chahinian APH (eds). Lung cancer: natural history, prognosis and therapy. Nueva York, academic Press, 1986; 107-140. Yesner R, Carter D. Pathology of carcinoma of the lung: Changing pattern. Clin Chest Med 1982; 3:257-289. Ahmad K, Fayos JV, Kirsh MM. Apical lung carcinoma. 1984; 54:223-7. Black P, Alexander E, Loeffer JS. New treatmens for metastatic brain tumor. En: Salcman M, ed. Current techniques in neurosurgery. Philadelphia: Current Medicine, 1996: 151-6. Davis PC. Diagnosis of cerebral metastasis. AJR 1991; 156:1039-46. Sousa de Meneces M, Creissard P, Linden H van der. Metastases intracranianas de origen broncopulmonar. Neurobiología 1986; 49(3): 221-30. CASOS CLÍNICOS 3.- ENFERMEDAD CELIACA ENMASCARADA TRAS UN SINDROME DE COLON IRRITABLE: USO RACIONAL DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS García Canfrán A, Pérez Martín C., Mateo Barrientos M., Plazas Andreu N., Rossel Seminario R. Residentes de 3º año de los C.S de Monterrozas, Las Rozas y Majadahonda. INTRODUCCIÓN La enfermedad celiaca es una enteropatía crónica de mecanismo inmune(1), desencadenada por una susceptibilidad genética individual a la ingesta del gluten procedente de los cereales(1,2) (trigo, cebada y centeno) que produce una lesión morfológica que va desde cambios mínimos en la mucosa hasta una atrofia total de las vellosidades. Esto hace que exista un amplio abanico de posibilidades de presentación que oscila entre las formas más abigarradas con afectación multisistémica, hasta formas oligosintomáticas, muy frecuentes en adultos. Estas formas oligosintomáticas son las que pueden pasar desapercibidas y sobre las que debemos hacer hincapié, por las complicaciones a largo plazo que supondría la no instauración de tratamiento (dieta exenta de gluten)(1,3,4). Uno de los procesos que pueden mimetizar una celiaquía es el síndrome de colon irritable, con una prevalencia de 12%(5), que cursa con hábito intestinal alterado y disconfort o dolor abdominal, pero en este caso no suele haber repercusión analítica como ocurre en la celiaquía(6) que se suele acompañar de anemia ferropénica(7,8) (forma más frecuente de presentación), déficit de vit K, D, hipocalcemia, aumento de transaminasas. A continuación presentamos un caso que muestra la relación entre el diagnóstico de estas dos entidades. CASO CLÍNICO Mujer de 34 años con antecedentes personales de carcinoma de mama izquierda tratada con cuadrantectomía más linfadenectomía y quimioterapia. Diagnosticada hace años de colon irritable con colonoscopia normal, en tratamiento desde entonces con espasmolíticos. Acude de nuevo por recaída de su cuadro diarreico, pero en esta ocasión acompañado de importante deterioro general con pérdida de 12 Kg de peso, edemas maleolares con fóvea, con anemia, ferritina en el límite bajo de la normalidad, hipoproteinemia, hipoalbuminemia (en ausencia de proteinuria), hipertransaminasemia. Se realiza estudio completo donde destaca: anticuerpos anti-gliadina IgA: positivos, anti-endomisio IgA: positivos, anti-reticulina: positivos. Biopsia de duodeno distal e ileon terminal: inflamación crónica inespecífica y signos focales de atrofia parcial de vellosidades y atrofia subtotal de vellosidades con signos de duodenitis crónica. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La enfermedad celiaca del adulto, es una de las enfermedades genéticas más comunes. La importancia de los factores genéticos se apoya en la prevalencia de un 10%(9,10) de esta enfermedad entre los familiares de primer grado. Se calcula su prevalencia entre 1 de cada 130(9,10), hasta 1 de cada 300 individuos entre la población general. Alrededor del 20% de los casos aparecen en personas mayores de 60 años(2). Muchos adultos debutan con diarreas episódicas, flatulencia y disconfort abdominal(9), que encaminan a un diagnóstico erróneo de síndrome de colon irritable(11). Además del cuadro gastrointestinal, ha aumentado el reconocimiento de otras manifestaciones como fracturas óseas, infertilidad, síndromes psiquiátricos, neuropatía periférica, ataxia, aftas orales recurrentes, hipoplasia del esmalte dental(7,8,12), etc. La accesibilidad, y la alta sensibilidad y especificidad de los marcadores serológicos(1,8,9) (que en el caso de los anticuerpos anti-endomisio llega a 97-100%) facilita el diagnóstico de enfermedad celiaca. Estas pruebas serológicas se usan para evaluar a los pacientes en los que se sospeche celiaquía, para monitorizar la respuesta a la dieta sin gluten y como método de screening en pacientes con manifestaciones atípicas y extraintestinales(8). A pesar de las sospechas confirmadas por las pruebas de laboratorio incluidos marcadores serológicos, el diagnóstico viene dado por la prueba principal: la biopsia de mucosa de intestino delgado(1,7,8,9). La importancia de este caso clínico radica en los sínto- 23 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA mas comunes banales que presentan algunas enfermedades como colon irritable, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, y las herramientas que tenemos a nuestro alcance para realizar un diagnóstico de certeza. El uso racional de las pruebas diagnósticas requiere el uso razonado y secuencial de pruebas de criba que ofrezcan un alto valor predictivo y que permitan efectuar un diagnóstico de presunción con alto grado de certidumbre. De esta forma sólo se indicarán las pruebas confirmatorias de riesgo iatrogénico o coste elevado (como la propia biopsia intestinal)(8) a individuos Nº3 VOL 8 ENERO 2007 con alta probabilidad de padecer el cuadro. Para optimizar su labor diagnóstica, el médico de familia debe también incluir consideraciones de coste beneficio en sus decisiones en relación con las posibles consecuencias clínicas de cometer un error falso positivo(13) o falso negativo. En nuestro caso, las alteraciones analíticas básicas (anemia, hipertransaminasemia...) halladas en pacientes con supuesto colon irritable, justificarían la determinación de los anticuerpos antiendomisio, como test de screening fiable en dicha subpoblación seleccionada de las consultas de AP. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 24 H R Green P; Jabri B. Coeliac disease. Tha Lancet; Aug 2, 2003; 362,9381. Freeman H; Lemoyne M; Pare P. Coeliac disease. Berst Practice & Research Clinical Gastroenterology; 2002; 16:37-49. Seraphin P; Mobarhan S. Mortality in Patients with Celiac Disease. Nutrition Reviews; Apr 2002;60(4):116-124. Antolioni D. A.Celiac Disease: A Progress Report. Mod Pathol 2003;16 (4):342-346. Mertz H.R. Irritable Bowel Syndrome.N Engl J Med 2003;349: 2136-46. Campo López C; Alonso Estellés R; Montero Alonso; Todolí Parra J; Bosch Aparicio; Calabuig Alborch J.R.Enfermedad celiaca del adulto: estudio de 21 casos y revisión de la bibliografía.Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 236-239. Kennedy N.P; Feighery C.Clinical Features of coeliac disease today. Biomed & Pharmacother 2000; 54: 373-80. Farrell R.J; Kelly C.P. Diagnosis of Celiac Sprue. The American Journal of Gastroenterology 2001; 96:3237-3246. Farrel R.J; Kelly C.P. Celiac Sprue. N Engl J Med, January 17, 2002;346(3):180-187 Fasano A; Berti I; Gerarduzzi T; Not T; et al. Prevalence of celiac Disease in At-Risk and Not-At-Risk Groups in The United States.Arch Intern Med Feb 10, 2003; 163:286-292. Sander DS; Carter MJ; Hurlstone DP; Pearce A; Ward AM; McAlindon ME; et al. Irritable bowel syndrome: Could it be celiac disease. CMAJ; Feb 19, 2002;166(4) Cross A.H; Golumbek P.T. Neurologic manifestations of celiac disease.Neurology 2003;60:1566-1568. Lee A; MSEd; Newman J.M.Celiac diet: its impact on quality of life. Journal of The American Dietetic Association; Nov 2003; 103,(11):15331535. CASOS CLÍNICOS 4.- A PROPOSITO DE UN CASO DE VÉRTIGO CENTRAL Pérez Martín C.*, García Canfrán A.*, Plazas Andreu N.*, Diz Rodríguez L.*, Ruiz Ramos R.** *Médicos residentes de MFyC de 3er año. Área 6. Madrid. **Médico especialista en MFyC. C.S. “El Abajón” Las Rozas. Área 6. Madrid. duodenal y una hernia de hiato intervenida quirúrgicamente. Acude a la consulta por sensación de mareo y cervicalgia presentando contractura de ambos trapecios, sin una mejoría clara con un AINE y un relajante muscular. A los 7 días de la primera visita, aunque presenta una mejoría de la cervicalgia, persiste sensación de mareo que define como giro de objetos, acompañado de vómitos y visión borrosa. En la exploración física destacaba una contractura muscular cervical, sin hallazgos significativos en la auscultación cardiopulmonar ,en la exploración neurológica ni en la otoscopia. No presentaba nistagmo patológico, alteraciones de la marcha ni de la coordinación. La presencia de diplopia asociada a un vértigo nos hace pensar en un origen central, por lo que se deriva el paciente a urgencias del hospital INTRODUCCIÓN Cuando un paciente dice tener “mareo” es importante establecer un diagnóstico diferencial ya que en el 50% de los casos estaremos ante un vértigo(1). La importancia de este síntoma no solo radica en que tenga una prevalencia del 1% (2) y sea un síntoma desagradable que puede afectar a la vida cotidiana del paciente; sino que hasta en un 25% de los casos es la manifestación de una afección del SNC. CASO CLÍNICO Paciente de 45 años cuyos antecedentes personales eran ser fumador de hasta 40 cigarrillos al día, una ulcera Tabla 1 Diagnóstico diferencial del vértigo VÉRTIGO PERIFERICO VÉRTIGO CENTRAL SÍNDROME VESTIBULAR COMPLETO INCOMPLETO CLÍNICA -Crisis súbitas y cortas. -Síntomas vegetativos (nauseas, sudoración, vómitos…) -Síntomas otológicos (acúfenos, hipoacusia) -Progresivo y mantenido -Síntomas neurológicos (diplopia, disartria, parestesias, dismetrías…) EXPLORACIÓN FÍSICA NISTAGMO -Concomitante con vértigo -Unidireccional -Horizonto-rotatorio -Armónico con exploración vestibuloespinal -Simétrico en ambos ojos. -Puede ser aislado. -Puede cambiar de dirección -Puede ser vertical -Disarmónico con exploración vestíbulo-espinal. -Puede ser asimétrico ROMBERG, PRUEBA DE BARANY Y MARCHA EN ESTRELLA Hacia lado lesionado Variable 29 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA de referencia donde, tras realizar TAC craneal y RM se identifica una lesión cerebelosa izquierda sugestiva de metástasis que el anatomopatólogo informa como carcinoma indiferenciado. Se realiza un estudio de extensión y rastreo del tumor primario, siendo la exploración física, los marcadores tumorales y los estudios de imagen con TAC abdominal y torácico normales; identificándose únicamente en la PET una captación suprarrenal que se interpreto como metástasis. El paciente siguió tratamiento con radioterapia y seguimiento por el servicio de oncología radioterápica. - Los vértigos centrales no son tan bruscos ni intensos como los periféricos y en ocasiones las alteraciones neurológicas asociadas no existen o pasan desapercibidas(3). Incluso se puede cometer la negligencia de infravalorar los síntomas descritos por el paciente y englobarlos dentro de un cuadro de malestar general, astenia , cervicoartrosis , estrés…Es por ello importante, en primer lugar no olvidar la posibilidad de un vértigo central ante un paciente con mareo. En segundo lugar hay que dedicar el tiempo necesario a la anamnesis (sensibilidad para el vértigo del 87%)(1) y a hacer una exploración sistemática y minuciosa(4,5,6). Por último es preciso conocer las enfermedades más frecuentes que pueden manifestarse con este síntoma(1,2,7): - 30 Alteraciones vasculares en el territorio vertebrobasilar. - Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar. Se manifiesta con vértigo que suele asociarse con signos de alteración troncoencefálica como ataxia, disartria, disfagia, diplopia, drops-attacks (caídas con los giros de la cabeza por fenómenos compresivos sobre arteria vertebral), alteraciones sensitivas, alteraciones de los pares craneales…Hay que pensar en esta causa de vértigo en pacientes con factores de riesgo vascular. - Isquemia de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), con hipoacusia neurosensorial y parálisis facial ipsilateral - Isquemia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) ó Síndrome de Wallenberg que clínicamente se caracteriza por vértigos, disfagia, disartria, diplopia, hipoestesia facial ipsilateral, hipoestesia corporal contralateral, síndrome de Horner y ataxia. Hemorragia cerebelosa, se suele acompañar de cefalea intensa occipital y ataxia. - Esclerosis múltiple. En el 5% de los casos debuta como un vértigo, asociandose posteriormente a neuritis retrobulbar, diplopia, paresias y/o parestesias - Migraña basilar. La cefalea, occipital y pulsatil, se puede preceder de síntomas de disfunción troncoencefálica tales como vértigo, disartria, diplopia, ataxia y síndrome confusional que persiste durante 20-30 minutos. - Epilepsia del lóbulo temporal, en donde la crisis de desequilibrio o automatismo se pueden asociar con vértigo. A veces el vértigo constituye el aura en epilepsias infantiles. - Tumores, siendo los más frecuentes los del ángulo pontocerebeloso y fosa posterior: Schwanomas ( neurinomas del acústico y facial), meningiomas, colesteatomas, tumores metastáticos y gliomas del tronco cerebral. - Malformaciones de la fosa posterior y de la uni cervico-occipital: - Malformación de Arnold-Chiari con descenso de las estructuras de la fosa posterior por debajo del foramen magno. - Siringobulbia que es la presencia de cavidades quísticas en el bulbo. - Síndrome de Klippel-Feil que consiste en la fusión de vértebras cervicales que originan un cuello corto. - Impresión basilar. - Traumatismos craneales. - Otros: fármacos, tóxicos, infecciones, síndromes paraneoplásicos…. DISCUSIÓN El vértigo es una sensación ilusoria de movimiento, generalmente de giro de objetos en torno a uno mismo. En relación a su origen se dividen en periféricos, si la alteración está en el oido interno y nervio vestibular, y centrales si la alteración es en el tronco o cerebelo. Es fundamental el diagnóstico diferencial de ambos (Tabla 1), ya que el manejo y el pronóstico son diferentes(3) Nº3 VOL 8 ENERO 2007 Aunque la mayoría de los vértigos son manifestación de procesos benignos que se resuelven de manera espontánea o con tratamiento en poco tiempo, existe la posibilidad de que se trate de un síntoma de una enfermedad neurológica importante(7). Es por ello que ante un paciente que refiere”mareo”, si la clínica no está bien definida, la exploración es anodina, se prolonga en el tiempo, responde mal a los tratamientos habituales y por supuesto se asocia CASOS CLÍNICOS 4.- A PROPOSITO DE UN CASO DE VÉRTIGO CENTRAL a alguna alteración neurológica, hay que pensar en el vértigo central. Será fundamental evitar prejucios que nos hagan considerar el “mareo” como algo banal, como parte de la patología crónica del paciente o como queja asociada a una situación psicosocial. Como siempre en medicina el simple hecho de pensar en los diagnósticos menos frecuentes, nos da la posibilidad de poder descartarlos o confirmarlos. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salazar Scheifler MJ. Mareo y vértigo. En: Guía de actuación en Atención Primaria,2ªed. Barcelona: SemFyC; 2002.P.163-69. Roquer González J. Problemas neurológicos. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Compendio de Atención Primaria. Madrid: Harcourt;2000. P.513-515 Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119(1):55-9. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, Moreno PM, Bracero F, Castillo JL, Salinero J. Diagnosis of common causes of vertigo using a structured clinical history. 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Se trata de una infección adquirida en la comunidad iniciada por un contacto sexual(2) En determinados casos se da el nombre erróneo de EIP crónica a las secuelas que de este síndrome agudo pueden derivarse. Debido a la contigüidad de las estructuras anatómicas de las vías genitales altas que pueden afectarse es difícil la individualización clínica de cada uno de estos cuadros. A pesar de ello, se estima que siempre debe estar presente, desde el punto de vista anatomopatológico, una salpingitis. En ocasiones la salpingitis puede ser muy leve y el cuadro ofrecer poca sintomatología; son las llamadas EIP silentes o atípicas, que pueden pasar totalmente inadvertidas pero que pueden dejar secuelas diversas. La importancia del problema radica en que un aumento en el número de infecciones genitales en mujeres jóvenes, se asocia a una mayor incidencia de esterilidad. La EIP es, además, un factor importante en el aumento de embarazos ectópicos. Por otra parte, son frecuentes las recurrencias asociadas a secuelas dolorosas permanentes. Se afirma que la EIP es causa del 30% de las infertilidades, del 50% de los embarazos ectópicos y de la mayoría de los casos de algias pelvianas(1). Todo esto entraña un elevado coste económico y social. La falta de signos y síntomas patognomónicos conduce a un retraso en el diagnóstico, lo que conllevará un tratamiento tardío y reduce la posibilidad de evitar secuelas por ello se recomienda que para iniciar el tratamiento sólo se precisa una adecuada sospecha clínica. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual para países desarrollados se cifra en el 1-2% de las mujeres sexualmente activas(1). Los datos referidos varían en función de que las enfermas hayan sido ingresadas o de que sean tratadas en régimen ambulatorio. La epidemiología es compleja y se han identificado algunos factores de riesgo implicados en el desarrollo de la enfermedad (tabla 1)(1,2) Cabe destacar que actualmente el uso del DIU no muestra un aumento en la incidencia de EIP, así como el uso de ACO no la disminuye, sin embargo el uso de los mismos, sí disminuye la severidad del cuadro clínico(2). Es necesario destacar que la presencia de gérmenes patógenos no conduce necesariamente a EIP; probablemente intervienen la cuantía y virulencia de los gérmenes, la susceptibilidad del huésped así como las lesiones cervicales o el volumen de la menstruación. Tabla 1. EIP: factores de riesgo. 32 CARACTERÍSTICAS PERSONALES: - Jóvenes - Residencia urbana - Bajo nivel socioeconómico y cultural - Solteras, divorciadas y separadas INFECCIÓN ACTUAL: - Gonorrea - Clamidia - Vaginosis bacteriana ANTICONCEPCIÓN: - Ningún método - Nulo papel de espermicidas - DIU * - Anticoncepción hormonal oral (ACO) y métodos de barrera * CONDUCTA SEXUAL: - Promiscuidad - Alto nº de compañeros en los 30 días previos - Alta frecuencia de coitos - Primer coito muy joven - Infección del compañero ANTECEDENTES : - EIP previa OTROS: - Lavados vaginales - Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas. - Etnia afroamericana MONOGRAFÍA ETIOLOGÍA No es fácil conocer con precisión los gérmenes causantes de la infección, puesto que no siempre los hallados en endocérvix coinciden con los encontrados en las trompas. Normalmente se divide a los gérmenes causales en exógenos (de transmisión sexual) y endógenos (vaginales), a los que hay que añadir un grupo de patógenos intestinales y respiratorios, admitiéndose todo tipo de combinaciones entre ellos. En la tabla 2 se detallan los más habituales(3). Entre los gérmenes exógenos destacan: Neisseria gonorrhoeae o gonococo. Diplococo Gram negativo intra/extracelular. Produce una intensa reacción inflamatoria aunque produce escasas secuelas debido a su rápida respuesta al tratamiento. Con frecuencia la infección cursa de forma asintomática; sólo el 15% de infecciones por gonococo desarrollan una EPI. El germen se aísla durante los primeros 7 días y desaparece gradualmente de las lesiones. Es posible que actúen como organismos inicialmente invasores que faciliten el acceso de otros gérmenes endógenos menos agresivos, pero que contribuyan a hacer progresar el cuadro. Clamidia trachomatis. Germen intracelular obligado de difícil aislamiento. Es el germen que con mayor frecuencia causa EIP en Europa. Causa cuadros clínicos de escasa sintomatología, pero con un daño hístico grave como resultado de la respuesta inmunitaria que desencadena, lo que da lugar a importantes secuelas. Puede permanecer confinado en la mucosa tubárica varios meses tras la colonización inicial, originando una lesión progresiva si no es adecuadamente tratado. Puede producir EIP asintomática. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Tabla 2. Microorganismos causales de EIP FRECUENTES RAROS Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis Infección polimicrobiana con participación de flora mixta aerobia y anaerobia. Actinimyces israelii Haemophilus influenzae Estreptococo del grupo B Coccidioides immitis Mycobacterium tuberculosis Micoplasmas. Se duda de que se trate de gérmenes comensales o de auténticos patógenos. La flora aerobia y anaerobia de la vagina puede colonizar e infectar el tracto genital superior. Las más frecuentes Escherichia coli, Streptococus pyogenes, Klebsiella, Proteus y Gardnerella vaginalis entre las aerobias y Peptostreptococus, Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas entre los anaerobios. Existen cuadros polimicrobianos, el 35% asociados a gonococo. No está aclarado el papel de algunos virus en la EIP como herpes simple o citomegalovirus. El VIH podría facilitar el ascenso de la flora vaginal a las trompas originando cuadros de evolución más tórpida. PATOGENIA El punto de partida es una infección de transmisión sexual que ascendiendo a través del cérvix alcanza las diferentes estructuras del aparato reproductor como queda reflejado con mayor detalle en el cuadro 1. Es de destacar que la mayoría de los DIU actuales no intervienen en la patogenia de la EIP(4), sin embargo, históricamente el DIU ha sido considerado un factor de 33 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA riesgo en la producción de EIP, y como tal ha de ser tenido en cuenta. digestivos como náuseas y vómitos pueden indicar la presencia de afectación peritoneal. CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO El cuadro clínico de la EIP ofrece un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde endometritis subclínica a sepsis intraabdominal mortal; depende en parte de los agentes causales, pero sobre todo de las lesiones anatómicas producidas. En general se admite que las infecciones por manipulación iatrogénica y quizás en mujeres portadoras de DIU tienen menor gravedad que las debidas a transmisión sexual directa. El inicio del cuadro suele ser agudo y aparatoso, pero a veces es insidioso y progresivo. Se asocia hasta en un 75% con el inicio de la menstruación y los 7 días siguientes (especialmente cuando el agente causal es el gonococo). Un tercio de los casos pueden ser asintomáticos, más frecuentemente si se asocia a toma de anticonceptivos hormonales. Un resumen de los síntomas habituales se muestra en la tabla 3. Para el diagnóstico de la EIP no existe una prueba diagnóstica única y es el diagnóstico clínico de sospecha la clave principal. Los clínicos deben mantener un umbral bajo de sospecha para el diagnóstico de esta enfermedad(2) con especial atención a la población adolescente aunque nieguen relaciones sexuales previas. Los aspectos más destacados para llegar a la sospecha diagnóstica son: - - - Tabla 3: Sintomatología habitual de EIP DOLOR: constante, de intensidad creciente progresiva, localizado en hipogastrio y ambas fosas iliacas, aumenta con los movimientos y la presión abdominal, dispareunia y duración < 2 semanas FIEBRE: 38ºC LEUCORREA y en ocasiones metrorragia SÍNTOMAS URINARIOS disuria, polaquiuria, tenesmo vesical SÍNTOMAS DIGESTIVOS: náuseas y vómitos si afectación peritoneal El dolor es el síntoma más constante y suele presentarse con intensidad creciente. Habitualmente se localiza en hipogastrio y en ambas fosas iliacas aunque el proceso afecte a una sola trompa Se exacerba con los movimientos y la presión abdominal. Frecuentemente se asocia dispareunia. La duración del episodio doloroso suele ser breve; la persistencia durante más de 3 semanas difícilmente podrá ser achacada a una EIP, a menos que se haya propagado a peritoneo. La fiebre mayor de 38 ºC se presenta en un 50% de casos. La leucorrea es muy frecuente. En ocasiones hay metrorragias El resto de la sintomatología es inconstante, pero debe ser cuidadosamente valorada: puede haber una alteración del estado general dependiendo de la intensidad del cuadro, pueden asociarse síntomas urinarios como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Los síntomas 34 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 - Anamnesis. Historia sexual, riesgo de enfermedad transmisible, uso de anticonceptivos, existencia de maniobras exploratorias instrumentales y antecedentes de cuadros previos de EIP. Exploración general. Dolor provocado en ambas fosas iliacas, posiblemente irritación peritoneal (Blumberg positivo) y raramente contractura de la musculatura abdominal. Exploración ginecológica. Puede ser difícil por resistencia de la paciente debido al dolor que se suele desencadenar. La visualización vaginal muestra casi siempre flujo abundante purulento y en ocasiones maloliente. Puede haber colpitis o cervicitis. En el tacto bimanual se observa dolor a la movilización del cuello y cuerpo uterino con anejos dolorosos. También el fondo de saco de Douglas es doloroso y puede estar ocupado. Laboratorio. En la tabla 4 se muestra un resumen de las pruebas de laboratorio recomendadas. Una prueba de embarazo es obligada para descartar embarazo ectópico y sus complicaciones. Se observará leucocitosis en menos de la mitad de las pacientes acompañada de neutrofilia proporcional a la gravedad del cuadro clínico. La velocidad de sedimentación glomerular (VSG) puede estar aumentada con normalización tardía. Igualmente podría aparecer un aumento de las proteínas inflamatorias como es el caso de la proteína C reactiva (PCR). Tabla 4. Pruebas diagnósticas de laboratorio recomendadas Prueba de embarazo * Examen en fresco del exudado vaginal Hemograma y VSG. PCR opcional Detección de clamidia y gonococo Analítica de orina + Sangre oculta en heces + En el examen del flujo vaginal se determina la presencia de leucocitos en fresco; puede ser el dato MONOGRAFÍA - - - de laboratorio más sensible para el diagnóstico de EIP (78% si se observan más de 3 leucocitos por campo). Además se puede realizar una tinción de Gram. La observación de leucocitos en sangre periférica en cantidades normales y menos de 3 leucocitos en flujo vaginal posee un alto valor predictivo negativo: 11% de probabilidad de padecer EPI que llega hasta el 0% si además la VSG es negativa. La detección de anticuerpos séricos es de escasa utilidad salvo en el caso de una infección por clamidias. Para el diagnóstico diferencial además se puede solicitar analítica de orina y sangre oculta en heces que en caso de ser positivos disminuiría mucho la posibilidad de que el dolor abdominal fuera de origen ginecológico. Estudio bacteriológico. Examen de exudados del tracto inferior con tinción de Gram en el caso de infección por gonococo, y con inmunofluorescencia en infección por clamidias(5). Se tomará preferentemente de endocérvix aunque puede intentarse en exudado vaginal. La negatividad no les excluye como causantes de EIP. Ecografía. Permite apreciar de forma indolora el estado de los anejos y seguir la evolución del proceso. Resulta inespecífica si el proceso está limitado a las paredes endosalpingianas. Más útil resulta la ecografía transvaginal. Laparoscopia. Considerada el procedimiento diagnóstico más específico (100%) aunque poco sensible (50%). Facilita el diagnóstico diferencial con otros procesos, permite realizar estudios bacteriológicos y ciertos procedimientos terapéuticos. A pesar de los inconvenientes (agrava las molestias, encarece la asistencia y añade complicaciones quirúrgicas y anestésicas) no debería eludirse en mujeres en las que ha fallado el tratamiento ambulatorio, en pacientes en las que no se muestra mejoría tras 72 horas de tratamiento hospitalario o para hacer diagnóstico diferencial(2). Los criterios mínimos para el diagnóstico laparoscópico de EIP son: hiperemia acentuada de la serosa, edema de la pared tubárica y exudado espeso a través de la trompa o a través de las fimbrias si son permeables. La falta de signos y síntomas patognomónicos conduce a un retraso en el diagnóstico, lo que conllevará un tratamiento tardío y reduce la posibilidad de evitar secuelas. Con el fin de evitar la realización sistemática de laparoscopias existen diversos criterios para ayudar al diagnóstico (tabla 5)(1), establecidos por el centro de control de enfermedades (Centers for Disease Control, CDC). Sin embargo, el mejor modo de diagnosticar ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Tabla 5 Criterios diagnósticos de los CDC para la EIP Criterios diagnósticos CRITERIOS MÍNIMOS Dolor a la palpación en abdomen inferior Dolor a la palpación anexial Dolor a la movilización cervical CRITERIOS ADICIONALES Temperatura bucal < 38.3 ºC Leucocitos en exudado vaginal, VSG o proteína C reactiva elevadas Demostración de gonococos o clamidias CRITERIOS CONFIRMATIVOS: Endometritis en biopsia endometrial Trompas engrosadas con líquido libre en pelvis o masa tuboovárica en RM ECO Hallazgos laparoscópicos de EIP Se aconseja iniciar el tratamiento empírico en las mujeres sexualmente activas que presentan los tres criterios mínimos. Los otros criterios adicionales ayudarán al diagnostico, y los tres finales servirían para confirmar casos específicos. Tabla 6. Diagnóstico diferencial de EIP Ginecología: Embarazo ectópico* Dismenorrea Embarazo complicado Quiste ovárico Torsión anexial Tumor ovario Endometriosis Ovulación Dolor funcional * El embarazo ectópico debe ser siempre excluido mediante la realización de una prueba de embarazo. Gastrointestinal: Apendicitis Colecistitis Estreñimiento Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria intestinal Sd. intestino irritable Aparato Urinario: Cistitis Pielonefritis Nefrolitiasis Uretritis EIP es tener sospecha de su existencia: se debe iniciar tratamiento en una mujer sexualmente activa con dolor abdominal bajo junto con dolor a la movilización anexial o cervical y una prueba de embarazo negativa Los diagnósticos diferenciales principalmente son el embarazo ectópico y la apendicitis. Otros procesos pueden verse en la tabla 6(2). PRONÓSTICO Un diagnóstico precoz seguido de un tratamiento correcto que incluya a la paciente y a su compañero sexual, debe conducir a una restitutio ad integrum. Sin embargo, las recurrencias se producirán hasta en un 25% de casos. 35 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Las secuelas son frecuentes: - En un 20-50% queda un cuadro de algias pelvianas crónicas durante la actividad física, coito u ovulación secundarias a un síndrome adherencial o a salpingitis crónica. - La esterilidad se observa en 15, 35 y 55% de mujeres después de uno, dos y tres episodios de EIP respectivamente(6). - Se ha constatado un aumento en la probabilidad de futuros embarazos ectópicos de un 10-50% según la gravedad del episodio de EIP(7). La mortalidad es baja aun en ausencia de tratamiento. PREVENCIÓN Basada en una adecuada educación sexual evitando promiscuidad y recomendando el uso del preservativo en las relaciones sexuales. Es adecuado plantear la realización de pruebas para descartar otras enfermedades de transmisión sexual como VIH, hepatitis, sífilis o papilomavirus. Se debe hacer tratamiento a la pareja si hubo contacto sexual en los 2 meses previos. TRATAMIENTO Para iniciar el tratamiento sólo se precisa una adecuada sospecha clínica como ya ha quedado comentado. El primer paso consiste en decidir si el tratamiento ha de ser ambulatorio o si se requiere hospitalización. No existen datos que muestren que las adolescentes se beneficien de la hospitalización(2) aunque se argumenta que el ingreso podría mejorar la adherencia terapéutica y el seguimiento. Existen estudios que comparan ambos regímenes con resultados similares a corto y largo plazo(8). En la tabla 7 se muestran las indicaciones de hospitalización. El tratamiento deberá controlar la infección aguda y prevenir las secuelas que serán menores cuanto antes se inicie este. La terapia antimicrobiana debería ser específica, sin embargo, como los gérmenes causales no serán conocidos en el inicio se comenzará con un tratamiento empírico de amplio espectro que cubra a los más frecuentes, inicialmente: gonococo, clamidia, anaerobios y anaerobios Gram -. De este modo existen diversas pautas de tratamiento recomendadas(9,10), para pacientes hospitalizadas (tabla 8) o en régimen ambulatorio (tabla 9) ordenadas por preferencia de uso. Si se instaura tratamiento ambulatorio se debe verificar que la respuesta sea adecuada mediante evaluación clínica a las 72 horas del inicio, mientras que el tratamiento hospitalario requiere evaluación clínica, analítica y ecográfica. En ambas situaciones hay que realizar una 36 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 evaluación final a los 7 y 21 días. Es importante favorecer y comprobar el cumplimiento del tratamiento completo para evitar el desarrollo de Tabla 7. Indicaciones para la hospitalización en la EIP - Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio: drogadicción, adolescentes (debatido), seguimiento problemático, intolerancia oral. - Infección grave: irritación peritoneal en hemiabdomen superior, shock séptico, fiebre >38ºC, leucocitosis >11000/mm3 - Sospecha de infección por anaerobios: antecedentes de manipulación intrauterina, portadora de DIU, sospecha de absceso. - Diagnóstico incierto: necesidad de descartar cualquier otra causa de abdomen agudo, - Fracaso tras 48h de tratamiento - Embarazo. salpingitis subagudas. Se debe hacer tratamiento a la pareja si hubo contacto sexual en los 2 meses previos como ya quedó comentado. El tratamiento se complementará con las medidas generales correspondientes (fluidoterapia, abstinencia sexual, posición semisentada, control de constantes, etc.). El tratamiento quirúrgico se plantea ante la persistencia de abscesos tuboováricos u otras masas pelvianas que no se resuelven mediante tratamiento médico. Se valorará cuando la respuesta al tratamiento no sea la adecuada al cabo de 96 horas de su inicio. Se planteará como urgencia quirúrgica la rotura del absceso tuboovárico(11). MONOGRAFÍA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Tabla 8: Regímenes recomendados para el tratamiento parenteral de la EIP Régimen A: Cefoxitina 2g iv/6h + doxiciclina 100mg iv o Vo/12h x 48 horas + Doxiciclina oral (100mg/12h) hasta 14 días. Régimen B: Clindamicina 900mg iv/8h + gentamicina 2mg/kg/día/8h. Suspender 48 horas después de la mejoría clínica y continuar tratamiento oral con doxiciclina (100mg/12h) o clindamicina (450mg Vo/6h) hasta un total de 14 días. Régimen C: Ofloxacino 400 iv/12h Levofloxacino (500mg iv/24horas) Con o sin metronidazol (500mg iv/8horas), pasar a vo tras la mejoría clínica y mantenerlo durante 14 días. Regímenes parenterales alternativos: Amplio espectro en los que las quinolonas se refuerzan con metronidazol para cubrir los anaerobios o con doxiciclina cuando parecen ofrecer poca cobertura frente a clamidias. Tabla 9: Regímenes recomendados para el tratamiento ambulatorio de la EIP Régimen A: Ofloxacino 400mg oral/12h o levofloxacino 500mg Vo/24h x 14 días Valorar metronidazol 500mg/12h si sospecha de anaerobios. Régimen B: Ceftriaxona 250mg im dosis única + doxiciclina 100mg oral/12h x 14 días con o sin metronidazol 500mg/12h x 14 días. BIBLIOGRAFÍA 1. Usandizaga JA, Escalante JM. Infecciones pelvianas. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2ªed. Madrid: McGraw-Hill; 2004. p. 229-242. 2. Livengood CH. Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease in adults. En: Rose BD (ed). Uptodate 14.2. Waltham, MA: Uptodate; 2006. 3. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y abceso tuboovárico (ATO). 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Ness, RB, Soper, DE, Holley, RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: Results from the pelvic inflammatory disease evaluation and clinical health (peach) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:929. 9. Centers for Diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51(No. RR-6):178. 10. Terapéutica antimicrobiana sobre datos clínicos. En: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Guía Sanford. Guía de terapéutica antimicrobiana 2005 (ed española). Madrid: Editorial Médica A.W.W.E. S.A./S.L.; 2006. p.1-55. 11. Repollés Escarda M. Urgencias en ginecología. En: Lobo Martínez E, Juan de Lerma A. Manual de Urgencias Quirúrgicas 3ªEd. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid; 2005. p.411-426 37 REVISIÓN TERAPEÚTICA VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER… ¿YA? Gómez Marco J.J.* Álvarez Pasquín M.J.** *Coordinador Grupo Infecciosas del PAPPS-semFYC. CS Las Calesas. Área 11. **Grupo de infecciosas del PAPPS-semFYC CS Santa Hortensia. Área 2. Médicos de Familia. El VVH (virus varicela zóster)(1) es un herpervirus humano que tiene dos aspectos clínicos: la primoinfección (varicela) y la reactivación herpes zoster (HZ). Tras la primoinfección, se acepta que el virus se acantona en los ganglios sensitivos dorsales para reactivarse en la edad adulta apareciendo la clínica típica de la infección por herpes zoster: afectación de la piel más dolor neuropático. Tienen una distribución típicamente metamérica ipsilateral pero también otras localizaciones como el herpes oftámico. En los países occidentales el 90% de la población adulta ha pasado la varicela y por tanto es población de riesgo para padecer infección por zóster. La incidencia estimada de HZ es de 2,2-14/1000h/año., variable según la edad. La mayoría de la infecciones se producen en mayores de 60 años. En una consulta estándar de un médico de familia es esperable entre 3-5 casos de HZ al año. Los dos factores determinantes para la infección son: la edad y las situaciones de inmunodepresión(2). El objetivo del tratamiento de HZ es, además de controlar el dolor, prevenir o minimizar la aparición de complicaciones (Tabla 1). Estas aparecen en un 12% de los casos, siendo las más frecuentes: la neuralgia pos-herpética (NPH), las sobreinfecciones bacterianas y la afectación oftálmica. La NPH es la complicación más frecuente y se define como dolor crónico neuropático, a veces invalidante y refractario al tratamiento. La duración del mismo no está claramente establecida en la literatura; mientras unos autores hablan de 3 meses de duración, otros de forma consensuada lo establecen en 1 mes(3-5). Esta secuela supone una merma en la salud física y psíquica de lo enfermos, un gasto importante en fármacos (analgésicos, AINES, antidepresivos, antiepilépticos…) así como carga asistencial (primaria, neurólogo, unidad del dolor….). Sin embargo, debemos hacer notar que hay pocos datos publicados para poder cuantificar lo que supone la neuralgia posherpética en nuestro medio(6). VACUNAS VVH 1. Vacunas para prevenir la primoinfección (varicela, niños). 2. Vacunas para prevenir la infección por herpes zóster (adultos) La mayoría de los casos de varicela ocurren en niños menores de 10 años y suelen tener un curso benigno; las complicaciones (neumonía) ocurren raramente. En el año 2005, el Consejo Interterritorial aprobó la introducción de una vacuna de varicela atenuada en una cohorte de niños entre 10-14 años, que no hayan pasado la enfermedad ni estuvieran vacunados previamente. La hipótesis más plausible y esperable es que el contacto con el virus (inmunidad natural) o por vacunas (inmunidad adquirida) disminuye la infección en la edad adulta por herpes zóster y por tanto sus complicaciones(7). Mientras que ésta hipótesis esperamos que se confirme, se ha publicado un ensayo clínico(8) de una vacuna de virus atenuados. El objetivo del mismo es si esta vacuna Tabla 1: Complicaciones del herpes zóster (2) 38 NEUROLOGICAS Neuralgia postherpética. Neuropatía motora Polineuropatía zóster(Guillén Barré) Herpes zóster oftálmico. Encefalitis. CUTANEAS/ LOCALES Sobreinfección bacteriana Herpes zóster ótico Herpes zóster oftámico Diseminación cutánea(asociada a complicaciones viscerales). Herpes zoster sin herpes. Herpes recurrente(inmunodeprimidos). VISCERALES Neumonitis. Hepatitis. Artritis. Pericarditis. Esofagitis. REVISIÓN TERAPÉUTICA VACUNA PARA EL HERPES ZÓSTER… ¿YA? administrada a personas mayores de 60 años con antecedentes de varicela es eficaz para disminuir la infección de herpes zóster y como objetivo secundario medir la eficacia para prevenir la neuralgia postherpética. Los datos más relevantes del estudio se reflejan en la Tabla 2: Resumen datos más relevantes (Oxman et al. N Engl J Med 2005; 352:2271-84)(8) El objetivo principal fue medir la eficacia de la vacuna frente a la infección; la incidencia de herpes zóster fue de 11 casos por 1000 personas año en el grupo placebo y de 5,4 en el grupo vacunado (p<0,001) con una eficacia del 51,3% (IC95% de 44 a 57). Esta eficacia fue menor en el grupo de 70 años o más en comparación con el grupo de 60-69 años. Por otra parte, se observó 107 casos de NPH en el grupo placebo frente a 27 en el grupo que recibió la vacuna, siendo la eficacia para reducir la neuralgia postherpética de 66,5% (IC95% de 47 a 79); sin detectarse diferencias de edad ni sexo. Respecto a la seguridad de la vacuna, fue bien tolerada siendo los efectos graves muy poco frecuentes y similares en los dos grupos de estudio. Los efectos secundarios locales más frecuentes en el grupo vacunado fueron: eritema, dolor, calor local y prurito. En algunos casos aparecieron episodios de erupciones cutáneas similares al herpes zóster o varicela. Esta publicación nos sugiere algunas reflexiones: • La dosis empleada en este ensayo es 14 veces mayor que la dosificación de las vacunas de varicela auto- rizadas; parece que esta dosificación era necesaria para conseguir un aumento significativo en la inmunidad celular en la población estudiada (mayores de 60 años). • Con la introducción de la vacuna de la varicela en calendario vacunal sistemático es esperable que se confirme la hipótesis de que dicha vacunación disminuirá la incidencia de infección por herpes zóster en la edad adulta y por tanto de sus complicaciones. Habrá que esperar los cambios epidemiológicos que sucedan. • Otra cuestión a plantear, es que al ser una vacuna atenuada está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, un colectivo que va en aumento (oncológicos, terapias inmunosupresoras, mayor supervivencia de éstos pacientes). De ahí el interés de la búsqueda de vacunas inactivadas, que sería más interesante para su uso tanto en mayores de 60 años como en personas inmunodeprimidas, concretamente en pacientes trasplantados(9). • Además, falta saber si serán necesarias dosis de recuerdo (duración de la protección), si es coste/eficaz(10) y si es en éstos momentos es una prioridad sanitaria para incluirla en el calendario vacunal del adulto y ser financiada con dinero público. En resumen, este trabajo abre unas expectativas para mitigar un problema clínico relevante, pero han de ser resueltas algunas incógnitas antes de poder ser aplicada en nuestra práctica clínica diaria. Tabla 2 T. Muestra Edad media GRUPO VACUNA GRUPO PLACEBO INTERPRETACION 19.270 19.276 N= 38.546 69 años 69 años (60-80) años Tiempo seguimiento 3,12 años 3,12 años (1-4,9) años. Incidencia HZ 315 casos 642 años Eficacia 51%(41-57) Incidencia NPH 80 casos 27 años Eficacia 66%(47-79) Efectos secundarios +++ + Más frecuentes aunque leves grupo vacuna BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. García A, Guerra-Tapia A, Torregrosa JV. Tratamiento y prevención del herpes zóster. Med Clin (Barc) 2005;125:215-220. Arranz Izquierdo J. Tratamiento del herpes zóster: evidencias actuales. FMC 2005;12:51-58. Helgason S, Petursson G, Gudmundsosn S, Sigurdsson JA. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: prospective study with long term follow up. BMJ 2000;321:794-6. 4. Kost RG, Starus SE. Posherpetic Neuralgia-Pathogenesisi, Treatment, and Prevention. N Engl J Med 1996;335:32:32-42. 5. Dworkn RH, Schmader KE.Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis 2003;36:877-882. 6. Sanz Pozo B, Criado Vega E, Quintana Gómez JL, Merino Moina M, Bravo Acuña J. ¿Cómo tratamos el herpes zoster en Atención Primaria?. Medifam 2002;12:36-48. 7. 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Madrid Cuando surgió la idea de relatar mi experiencia como residente en España, específicamente en Madrid, siendo yo inmigrante cubano, ya naturalizado, temí la posibilidad de que ésta no se ajustara a un patrón específico dentro de lo que podrían ser las vivencias de otros residentes de medicina no españoles. Simplemente porque el acervo cultural, las experiencias sociales y políticas que cada inmigrante trae consigo cuando se pone en contacto con el sistema de salud en España son muy particulares. Hacedle la pregunta a un residente de un país de la Unión Europea y comparad la respuesta con otro de América Latina o África por ejemplo. Esto nos hace diversos, y llegamos con un enfoque diferente en cada caso. Siendo de Cuba, país entregado desde hace casi 50 años al (mal) llamado socialismo real, donde existe una sanidad pública como en España, que no es secreto que durante algunos años ha cosechado triunfos en atención primaria, de cierto modo, uno llega familiarizado con la atención al paciente, la forma de distribución de los recursos dentro del sistema y los planes de los diferentes problemas de salud, entre otros. Tengo la convicción, como la mayoría de los ciudadanos españoles, que el acceso a la sanidad debe ser universal y mayormente pública. Independientemente de que el sistema cubano y el español no sean idénticos, sí tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de la población de una forma accesible y con la mayor calidad. Tengo entendido que el modelo de atención primaria implantado en España bebió, entre otras fuentes, de la experiencia cubana, con logros palpables en diferentes ámbitos, como la disminución de los índices de mortalidad infantil, el aumento de la expectativa de vida, la educación para la salud y el plan de estudio de Medicina Familiar y Comunitaria LA CARRERA. La principal diferencia en el estudio de la carrera de medicina en España en relación con Cuba es la amplitud e intensidad de la actividad práctica del los estudiantes cubanos, que desde tan temprano como el segundo 40 año, comienzan a realizar procederes terapéuticos, y otras actividades de naturaleza práctica de forma regular. Para ilustrar esto: el primer día de comenzar el segundo semestre de segundo año, nos llevaron a aprender a realizar extracciones de sangre en el banco del Hospital Calixto García de La Habana, por cierto, uno de los más antiguos y con mas historia de América. Recuerdo que estando en tercero de carrera, inmersos todos en propedéutica y medicina interna, llegaban en época de vacaciones unos muchachos españoles a rotar por mi planta. Lo hacían voluntariamente y por su cuenta, sin pertenecer a ningún programa de intercambio de estudiantes. Lo hacían porque en Cuba podían -como ellos mismos decían- “tocar a los pacientes”. Uno de nuestros profesores se los llevaba de ronda a palpar hígados, tiroides, hacer tactos, paracentesis, poner vías intravenosas y cualquier otra cosa que apareciera. A nosotros, estudiantes cubanos, acostumbrados a esto como algo natural, nos hacia mucha gracia que “los españolitos” no se fueran a aquellas increíbles playas con nosotros en vacaciones, sino que prefirieran quedarse de “ratones de hospital”; categoría acuñada por un famoso profesor de medicina cubano para definir a esos estudiantes que prácticamente viven en el hospital e invariablemente resultan ser los mejores médicos de cada promoción. Esta es una diferencia importante dado que el contacto del paciente con el estudiante en España está mediado por la judicalización de la sociedad actual, mientras que en Cuba esto está regulado en mayor medida por comités disciplinarios formados generalmente por los propios facultativos. El acceso a Internet ha modificado muchas cosas en los últimos 10 años y en aquellos países del tercer mundo donde los médicos tienen acceso a información médica actualizada, se ha reducido el gap informativo con respecto a los países del primer mundo. En Cuba, Internet está extremadamente controlada, y en su mayor parte, por motivos políticos está prohibida, pero el personal médico puede acceder a la mayoría de las redes de EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS información sanitaria que existen actualmente. La otra gran diferencia es el año de Internado Rotatorio que se realiza en Cuba, de alguna manera similar a como sucede en Estados Unidos, que se cumple en el sexto año y consiste sobre todo en rotar nuevamente pero con categoría de Interno por las especialidades de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Ginecología y Obstetricia y Medicina de Familia, que son, en definitiva las especialidades cruciales dentro del sistema sanitario, y que viene a resultar una categoría bastante similar a lo que podría ser un residente de primer año en España. Por eso la enorme diferencia entre un R1 cubano al llegar a un hospital en España, con sus “coerres” españoles. Además de que en la mayoría de los casos muchos de nosotros tenemos una especialidad previa estudiada. A veces ese R1 que te atiende en alguna urgencia en Madrid es, desde hace tiempo, cardiólogo o cirujano. Un Interno en Cuba, al terminar la carrera ha realizado tantas guardias como un R1 en España, en la mayoría de los casos con igual o más responsabilidad. Las diferencias se reajustan a medida que avanza la especialidad porque considero que el nivel de enseñanza en España es alto (aunque también se debe decir que es irregular en algunos casos) y además el acceso a la información para el residente está muy democratizado a raíz de las nuevas tecnologías y el hecho de que la residencia es gratuita en la mayoría de los casos, del mismo modo que sucede en Cuba. El camino hacia la especialidad es objeto de discusión en ambos países. Mientras un médico español debe realizar el MIR para acceder a una especialidad, es evidente que esto no depende sólo de su deseo, sino del resultado del examen, de su puntuación académica y de la disponibilidad de plazas. En Cuba quizás la oposición para la especialidad es menos rigurosa que en España, pero hay que decir, que por una disposición ministerial, excepto una ínfima minoría de alumnos de expediente brillante, todos los médicos deben hacer la especialidad de Medicina de Familia para posteriormente optar por otra especialidad. Este asunto es controvertido porque en tanto es verdad que los médicos graduados resultan terminar con un perfil mucho más amplio, de cierto modo se frustran, en una moderada cantidad de casos, sueños vocacionales. Parecido a lo que ocurre en España si no se obtiene la especialidad deseada, a menos que se insista en realizar el examen hasta obtenerla. Algo que no está al alcance de todos, y mucho menos de los inmigrantes, que en muy pocos casos cuentan con la holgura económica de algunos estudiantes españoles generalmente aportada por sus padres como ayuda en su inicio laboral. Pocos EL RESIDENTE EXTRANJERO EN ESPAÑA (CUBA). pueden renunciar a la estabilidad de un empleo ofrecido por una entidad pública, con todos los beneficios para los residentes de otros países que eso puede significar. Pero para presentarse al MIR es necesario homologar el título; algo que en el caso de los médicos cubanos por parte de España no es difícil: el trámite de homologación es gratuito, y en el caso cubano, por la similitud de planes de estudio y los convenios, está garantizado. Sin embargo, es en Cuba donde las trabas son inconmensurables para obtener la documentación; generalmente la deniegan, o los precios para obtenerla son sencillamente abusivos (unos tres mil euros), razón que obliga a los médicos a trabajar previamente en cualquier tipo de empleo para ahorrar la cantidad necesaria y enviarla a sus familiares para realizar los trámites. Trámites cuyo éxito no está garantizado. Además de que simplemente se “castiga” a los médicos que intentan salir del país hasta 10 años a la espera de la autorización para la salida, o que en aquellos casos que han logrado salir del país sin consentimiento de las autoridades, se les impide regresar aún de visita durante muchos otros años. Todo esto hace que el camino hacia la profesión en España para los médicos cubanos sea largo y tortuoso. En mi opinión el MIR es un examen dispar, por lo caprichoso de lo examinado; es una criba que no necesariamente define al mejor médico, porque solamente mide información teórica, sin tener en cuenta habilidades prácticas, aptitudes y actitudes de otra naturaleza necesarias para ser un facultativo competente. Una de las características que he notado a veces conspicuamente ausentes en algunos estudiantes “estrella” cuando del MIR se trata son : relación médico paciente y sobre todo eso que llamamos sentido común. Algo que evidentemente sólo lo da la práctica médica. LA RESIDENCIA. La vida hospitalaria en España tiene sus propias características, pero en general, es bastante similar en casi todas partes. Largas jornadas, guardias constantes, rotaciones variadas, vida curricular y extracurricular medianamente intensa. El salario es bajo, un reclamo general de los residentes. Nuevamente, aquellos que tienen apoyo familiar se ven menos afectados. No he conocido a ningún residente cubano que cuente con este tipo de apoyo, por lo tanto, para nosotros, ese salario debe cubrir todas las necesidades, y esto generalmente incluye vivienda, familiares a cargo, las remesas para la ayuda económica a los familiares en Cuba entre otras muchas, como la compra de material médico y libros; y aunque parezca superfluo decirlo, para la vida social con los compañeros. 41 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA El aprendizaje en España es bastante autónomo, y por lo tanto depende en gran medida del propio residente; sin embargo no dudaría en recomendar a alguien realizar la residencia en España, por su alto nivel científico y el buen acceso a actividades formativas. En algunos casos sabemos que esto depende del equipo de tutores y profesores y esto puede ser diferente en cada caso, pero creo que la posibilidad de solucionar las zonas débiles en la enseñanza está, en general, al alcance del residente. Por ejemplo, un residente en Cuba está constantemente expuesto a evaluaciones y exámenes de diferente envergadura durante toda la residencia y eso es una diferencia importante con los residentes españoles, que están sujetos a una enseñanza más libre y autónoma. Los métodos tienen diferencias pero opino que un estudiante adulto debe tener la posibilidad de escoger. El plan de estudio de la especialidad de Medicina de Familia en Cuba y España tiene como diferencia fundamental que al haber sido Interno en el sexto año de medicina el residente cubano se hace cargo de una consulta desde el inicio de la residencia, cosa que no ocurre en España hasta el último año y de forma parcial. Otra gran diferencia es que por lo mismo, el residente cubano tiene la responsabilidad, desde el comienzo, de la realización con éxito de los planes de salud y esto incluye, atención a la población pediátrica y las mujeres embarazadas entre otros, cosa que de cierto modo es opcional en España. Una diferencia fundamental entre los sistemas de salud resulta ser que el sistema español es mucho menos paternalista e intrusivo que el cubano. La ejecución de muchos de los planes de salud en Cuba recaen sobre el médico de familia, que muchas veces contra su voluntad se ve envuelto en problemas que tienen matiz político, como la identificación de la población de riesgo de enfermedades de transmisión sexual, (por ejemplo identificar junto a la policía a las prostitutas o la ya debatida reclusión durante la década de los (90 de los pacientes VIH positivos) cosas que violarían las leyes en España. Ha sido necesario hacer un esfuerzo importante para familiarizarme con infinidad de nombres de medicamentos, los habituales y otros nuevos; en muchos casos, marcas comerciales, cosa que no ha sido fácil, proviniendo de un lugar donde los medicamentos son llamados casi siempre por el nombre de su principio activo; así como lo ha sido el aprender a manejar la relación del médico con la industria farmacéutica, algo para lo que somos prácticamente “vírgenes” los médicos cubanos. 42 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 La relación médico-paciente en España en mi caso ha sido excelente, probablemente porque compartimos infinidad de referentes culturales, y debido a la relación histórica de los pueblos cubano y español. De forma más clara: muchos de nuestros abuelos son españoles. Debo decir que tanto por parte de mis compañeros, profesores y personal sanitario en general como por los pacientes me he sentido acogido desde que ejerzo la carrera activamente en España. Sin dejar de señalar que la población inmigrante es cada vez mayor, y que esto se hará universal en pocos años, como ocurre con la diversidad étnica y geográfica que existe ya desde hace años en países como Estados Unidos. Este tema probablemente es casuístico para cada residente extranjero y depende en diferente grado del dominio del idioma, el conocimiento de las características de la población tratada, la capacidad de universalizar el discurso médico y ético en el proceso de comunicación y hasta de aspectos raciales, ya que la inmigración es un tema controvertido y objeto de discusión social en aquellos países receptores como es el caso de España. He tenido la suerte de tener un tutor excelente, como médico y como persona y eso ha hecho de mi experiencia en la residencia un viaje cálido y lleno de situaciones gratificantes, persona que será siempre un referente para mi actividad profesional. De hecho el último año de residencia me resultó extremadamente breve y sin embargo pude establecer lazos de amistad y camaradería probablemente inextinguibles. De igual modo sucedió con algunos compañeros de residencia. La aparición en el escenario de la salud de residentes de otros países es un hecho que va en aumento, y es tema de debate en los medios de comunicación (Ver articulo “Uno de cada tres nuevos médicos en España ya es extranjero” Diario El País, Sección Sociedad, Emilio de Benito, Madrid 2/12/2006) y espero que este breve relato de mi experiencia sirva para ilustrar este fenómeno que apunta hacia una universalización tanto de los actores de salud como de la población que la recibe. INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO. Ávila de Tomás José F.*, Díaz Gómez Calcerrada C.**, Muñoz Gómez B.** Médicos de Familia. * EAP Pizarro ** EAP Castilla La Nueva. Área Sanitaria 9 Madrid En un mundo donde la obtención de información es cada vez más sencilla y donde la salud ha adquirido una importancia grande, Internet se erige como gran fuente de información, no solo para los profesionales sino también para los enfermos y familiares. Además de la posibilidad de información unidireccional a través de artículos u otro tipo de información procedente de sanitarios o instituciones, existe la posibilidad de crear grupos de afectados donde se pueden intercambiar todo tipo de experiencias. Los grupos, que en un principio funcionarían como vehículo de intercambio de experiencias personales, se convirtieron en autopistas de intercambio de información. La experiencia de este tipo de grupos más importante se llevó a cabo a partir de 1994, en el departamento de neurología del Hospital General de Massachussets con el objeto de desarrollar nuevas formas de intercambio de información utilizando en aquel momento las tecnologías emergentes. Se formaron grupos de afectados para intercambiar experiencias personales. En poco más de un año los responsables de esta página web accesible a cualquier persona observaron una serie de características: http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7449/ 1188?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFOR MAT=&fulltext=epatients&andorexactfulltext=and&se archid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&reso urcetype=HWCIT 1. El número de participantes era mayor de lo esperado por lo que se establecieron diferentes grupos dependiendo de la enfermedad o el proceso que les afectaba. 2. De forma progresiva iban apareciendo enlaces externos que contenían información clínica relevante de mayor o menor calidad. Un hecho importante es que en menos de un año, esta experiencia que en un principio se planteó como un intercambio de experiencias personales, se había transformado en una vía de intercambio de información donde era necesario la intervención de profesionales sanitarios que filtraran la veracidad del contenido de los enlaces externos que aparecían en los grupos. En marzo de 1995 el Hospital General de Massachussets crea la comunidad virtual “Brain Talk Communities” donde se alojan una serie de grupos compuestos por pacientes y familiares afectados de diferentes enfermedades neurológicas. Desde el día 20 de agosto de 2006, los grupos no están operativos apareciendo el mensaje de error de servidor en el navegador cuando intentamos conectarnos a los mismos. Muchos de los participantes creen que no se volverán a instaurar. En una comunidad virtual que trata temas de psiquiatría (Pyschcentral.com), cuando se aborda el tema de la desaparición de las “Brain Talk Communities” la vivencia de la mayoría de las personas que participan es a favor absoluto de la comunidad virtual. Leyendo las aportaciones de los pacientes en el foro ( que es accesible en la siguiente URL http://psychcentral.com/blog/archives/2006/08/11/whathappened-to-the-braintalk-communities/) es curioso ver cómo el grupo evoluciona desde unos primeros mensajes de tristeza por la desaparición de la comunidad hasta la búsqueda de las soluciones localizando o creando nuevas comunidades que se enlazan desde este grupo. Este hecho nos lleva a varias conclusiones claras respecto a este nuevo tipo de pacientes: 1. Son pacientes afectados de enfermedades o procesos crónicos con gran implicación en su proceso de enfermar y que desean estar informados puntualmente sobre los nuevos avances científicos en relación a su proceso. 2. La información directa de su médico ya no es su43 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA ficiente vía de información. Necesitan segundas o terceras opiniones y un contacto directo con las fuentes de información. 3. La mejor forma de obtener esta información es crear una red amplia (comunidad virtual) donde se sume el trabajo individual de cada uno de los participantes y se puedan intercambiar experiencias personales y también información científica sobre la enfermedad que nos afecta. 4. Se ha demostrado con la reorganización espontánea de las comunidades virtuales, que un grupo no se puede crear y destruir a conveniencia de quien lo crea. Un grupo es autónomo y llega un momento que tiene vida propia. De esta forma los participantes de la “Brain Talk Communities” se están reorganizando y les podemos encontrar en la comunidad “Neuro Talk”. No hemos podido averiguar si detrás de esta comunidad hay una institución o grupo de profesionales o si ha surgido de forma espontánea. (http://neurotalk.psychcentral. com/) Lo importante es que las comunidades de pacientes están apareciendo como una necesidad del “nuevo paciente” que se ha denominado “e-paciente”. En España desde el año 2003 se han organizado las asociaciones de pacientes y tienen su propia participación en Internet (http://www.webpacientes.org/fep/) . En mayo de 2003 se celebró en Barcelona una reunión entre profesionales, representantes de usuarios sanitarios y asociaciones de afectados en la que se determinó el decálogo de los pacientes y que forma parte de la TABLA 1: DECÁLOGO DE LOS PACIENTES 1. Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes. 2. Decisiones centradas en el paciente. 3. Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado. 4. Relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutua. 5. Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para profesionales. 6. Participación de las pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia sanitaria. 7. Democratización formal en las decisiones sanitarias. 8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la política sanitaria. 9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos. 10. Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes 44 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 “Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes” (tabla 1). . Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes. Se establece el concepto de e-paciente como aquel paciente que interesado en su proceso toma un papel activo en el mismo de colaboración con los profesionales sanitarios teniendo pleno conocimiento de sus derechos y deberes. Se podría considerar como el exponente más elevado de participación conjunta en la toma de decisiones. Para ello el paciente ha de tener conocimientos importantes a adecuados a su nivel de comprensión sobre el proceso que padece y, en este sentido, Internet es una herramienta básica en la obtención de información. De esta forma se ha creado la Universidad de los Pacientes (http://www.universidadpacientes.org) que depende de la Universidad Autónoma de Barcelona y la Biblioteca Josep Laporte y que plantea su razón de ser a partir de las premisas que podemos ver en la Tabla 2. TABLA 2. .¿POR QUÉ UNA UNIVERSIDAD DE PACIENTES?. Porque queremos atender las necesidades existentes de información y conocimiento sobre salud y manejo de la enfermedad por parte de pacientes, familiares y cuidadores. Porque existe un nuevo modelo de paciente con un mayor grado de implicación en las estrategias de responsabilidad y abordaje de la enfermedad. Porque en los últimos años se han visto reforzados los conceptos y el valor social de la salud, el bienestar y la calidad de vida por parte de los pacientes y de la población. Porque la educación sanitaria de los pacientes contribuye a una mejora de la calidad del sistema sanitario. Porque la universidad es el espacio social de generación y compartición de conocimiento. Porque los pacientes siempre pueden ayudar a otros pacientes. La Universidad de los Pacientes en http://www.universidadpacientes.org/about/index. php?pag=perque&lang=cast Esta universidad además de contar con grandes adelantos técnicos en herramientas de comunicación (como la creación de un podcast) ha desarrollado su primer aula denominada: “Nos mueve su salud. Le acompañamos INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA al médico” accesible en la URL http://www.universidadpacientes.org/aula-es1/elkit/index.php?pag=kit01 con el apoyo de las tres grandes sociedades científicas de atención primaria. También posee una gran cantidad de recursos electrónicos en numerosas áreas de salud. Otra de las grandes actividades dirigidas a los e-pacientes en nuestro país la podemos encontrar en la web www.webapcientes.org donde nos detenemos en tres grandes servicios que presta: 1. Foro español de pacientes (www.webpacientes. org/fep/). Que agrupa a la mayoría de asociaciones de pacientes y tiene una función investigadora y formadora a usuarios. Organiza numerosos actos entre los que podemos destacar el Congreso Español de Pacientes o un curso de búsqueda de información en Internet. 2. Centro de Documentación para pacientes (www. webpacientes.org/doc). Se trata de un servicio dirigido a los ciudadanos para ampliar conocimientos e información sobre diferentes aspectos en salud en Internet. Los recursos han sido previamente E-PACIENTES: LA NUEVA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO. filtrados y su calidad ha sido contrastada. Para acceder a este centro de documentación hay que registrarse previamente. Nos ofrece también la posibilidad de solicitar publicaciones con un coste entre 3 y 18 euros. 3. Revista “e-pacientes” (http://www.webpacientes. org/2005/epacientes/) . Revista electrónica con información de actualidad sobre salud. Cada vez los profesionales sanitarios que trabajamos en atención primaria somos más conscientes de la necesidad de la participación activa de los pacientes en su proceso de enfermar o cuidarse. Los autocuidados son herramientas básicas tanto para procesos agudos como crónicos. Para que este autocuidado se a posible es necesario que el paciente conozca su enfermedad y las posibilidades terapéuticas o de manejo y estas iniciativas de pacientes pueden ser una fuente importante de información y conocimientos a las que les podemos remitir. 45 CARTAS AL DIRECTOR PRESCIPCIÓN EXCLUSIVA, COLABORATIVA O DELEGADA… El pasado mes de julio de 2006 el Parlamento Español aprobaba la “ Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios “ más conocida como “ Ley del Medicamento” que desgraciadamente fue presentada por la ministra de Sanidad Dª Elena Salgado con frases como “ no hay ninguna pretensión de recortar competencias de un colectivo, sino de ordenar las cosas y asignar a cada uno las tareas de acuerdo a su formación, con la finalidad de evitar efectos adversos de los medicamentos, que suponen el 30% de las urgencias hospitalarias”, lamentablemente, y para añadir un motivo de discordia al trabajo diario de los equipos de atención primaria, fueron coreadas y apostilladas por determinados grupos corporativos y el mismo colegio oficial de médicos de nuestra comunidad, con perlas como “ Sigue, pues, todo como estaba: enfermería tomando la tensión y la temperatura, y los médicos preguntando, explorando, diagnosticando y prescribiendo el tratamiento correspondiente” o por si fuera poco reflexiones del tipo “¿ nos podríamos permitir pagar la factura farmacéutica si hubiera 250.000 enfermeras y enfermeros armados con el lápiz de prescriptor?. Seguro que no, pero qué chollo para la industria farmacéutica”, en el editorial de su órgano de expresión el pasado agosto. ¿Puede el desconocimiento ser tan atrevido? ¿Se pretendía finalizar con más de 25 años de trabajo en equipo, no exento de dificultades y necesitado en sí mismo de una reforma dentro de la histórica reforma de la atención primaria? ¿Dónde quedó Alma Ata y la “Salud para todos” centrado en el paciente y en su comunidad? No cabe duda que la situación actual no es ni tan ideal como todos desearíamos pues la conocida como Prescripción colaborativa basada en protocolos, no está generalizada en todos los equipos, pero tampoco sería ético imputar ese 30% de urgencias hospitalarias por efectos adversos de los medicamentos al tipo de profesional prescriptor exclusivamente. Además ha generado un efecto boomerang contra el trabajo en equipo, donde no pocas compañeras enfermeras han visto como se consideraba “ilegal” y “ 46 no ajustado a derecho” su actividad diaria habitual, distorsionando un equilibrio, en ocasiones frágil, entre profesionales que trabajan por la salud de sus comunes pacientes. Por otra parte existen datos objetivos dentro y fuera de nuestro país que deberían haberse tenido en cuenta por los legítimos representantes del pueblo español durante el trámite parlamentario de dicha ley. Así, la experiencia inglesa, primera en el mundo que implantó en 1999 la “prescripción colaborativa o delegada” incluso con medicamento como narcóticos u opiáceos en enfermedades específicas, paliativos o urgencias médicas, así como la “ Prescripción independiente” a cargo de enfermería en determinadas patologías y procesos debidamente protocolizados y que frente a la resistencia y el alarmismo de determinados colectivos detractores no se ha traducido en un aumento en el número de demandas por responsabilidad civil hacia enfermeras, ha aumentado el nivel de satisfacción de los pacientes y no se ha traducido en un incremento del coste sanitario por medicamentos . Aquí y con la variabilidad habitual de nuestra práctica, la prescripción delegada o colaborativa se realiza con más de 200 fármacos o productos sanitarios según un estudio reciente del Consejo General de Enfermería, por lo tanto y si veinticinco años más tarde de la reforma de nuestra querida Atención Primaria, deseamos mantener el espíritu del equipo multidisciplinar deberemos delegar competencias entre los diferentes miembros del equipo, así contemplado en la LOPS (ley Orgánica de las profesiones sanitarias) para superar de una vez y para siempre este conflicto que desgasta nuestras mentes, despilfarra nuestros esfuerzos y nos distrae del que ha de ser el único objetivo de nuestro trabajo, la Salud Integral de nuestros pacientes en su comunidad. Fdo: Fco Javier Amador Romero Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria EAP Los Ángeles. Área 11 IMSALUD CARTAS AL DIRECTOR Carta réplica al escrito de Tribuna de Opinión de su revista publicado en Octubre de 2006 volumen 8 revista nº 2 Sra. Directora: Habiendo leído con interés el escrito de Tribuna de Opinión HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO, MAÑANA…publicado por los Doctores Jiménez Vázquez, Ogando Díaz y García Pérez en el número de octubre de 2006, como Pediatra de Atención Primaria creo necesario añadir una serie de puntos al interesante escrito que nos ocupa: 1. Coincido punto por punto con el argumento presentado en las 2 primeras columnas en las que se presenta una clara exposición de motivos por los que en Verano (aunque no sólo en ese periodo) la carga asistencial se ve sensiblemente incrementada cuando la previsión es justamente la contraria. 2. Es en el momento en que se alude a las dificultades surgidas especialmente en las consultas de Pediatría donde como Pediatra estoy solo “parcialmente” de acuerdo, reconociendo como parche la retribución de doblajes y, entendiendo como solución a medio plazo la “fidelización” de profesionales con condiciones “atractivas”, hecho que también incluiría a Pediatras. El reconocimiento laboral y curricular también debería ser ampliado a Pediatras que se encargan de la atención de adolescentes enclavados en su consulta y “remolones” a la hora del cambio de médico o simplemente asignados a pediatras con cupos no masificados pero que acuden sin cita en horarios de cupos desmesurados. 3. Las situaciones criticas a las que se hace referencia en diversos puntos de la comunidad son absolutamente ciertas y, en cuanto a la pediatría, que si “ha sido mas grave” no puedo estar de acuerdo en que en innumerables ocasiones han sido los médicos de familia los responsables de la atención pediátrica a coste cero. Creo, sinceramente que en los centros en donde existe más de un pediatra por turno (que son muchos) e, incluso en los que existe 1 solo por cada turno, hemos sido los pediatras de forma absolutamente mayoritaria quienes hemos asumido los pacientes de los compañeros ausentes sin ningún tipo de restricción de agenda por parte de la administración sanitaria. Tan solo en aquellas situaciones de pediatra único (Zona Rural, centros muy pequeños o Incapacidades laborales cortas coincidentes con vacaciones o días libres de otros compañeros que ya estaban en curso) se han producido situaciones en las que el Médico de Familia ha tenido que ver niños; las más de las veces, al menos en los casos en los que tenemos conocimiento, esto, o no ha ocurrido o los niños han sido derivados a centros de salud cercanos con Pediatra presente. 4. Abundando más en el punto anterior comentaremos que, desde antes del verano existen situaciones extremas en las que la ausencia de pediatras ha supuesto una carga ingente para otros pediatras y no para sus compañeros médicos de familia. Ejemplos no faltan: Reducciones de jornada no cubiertas con suplente (no se encuentra…. o no se busca suficientemente) en las que se intenta “compactar” el máximo posible de pacientes en una agenda reducida o como hemos descrito anteriormente se envían pacientes (si era pediatra de turno único) a el/los centro/s de Salud más cercanos o accesibles donde si existe pediatra, sobrecargando a este último; igualmente ocurre con permisos vacacionales concedidos y condicionados a la obtención de suplente en donde finalmente un pediatra de turno contrario y mismo Área Sanitaria ha doblado turno para que su compañero (y las más de las veces amigo) disfrute del merecido descanso. 5. Para finalizar, considero adecuadas y justas las medidas que Secciones Sindicales, Sociedades de Atención Primaria y otros agentes consideran como oportunidades de mejora, no solo de la atención al paciente adulto, sino también al infantil, al que, en ocasiones desplazamos inconscientemente a un segundo plano de atención sanitaria. Por último reiterar la disposición de los Pediatras de Atención Primaria como asociación para estudiar, organizar y planificar junto a otros colectivos sanitarios y a grupos sindicales de este mismo ámbito las medidas que contribuyan a mejorar el servicio que prestamos a los usuarios, quienes, -no olvidemos-, representan el punto de apoyo sobre el que basamos nuestro desempeño profesional. Dr. Francisco José Sanz Santaeufemia Pediatra AP. Miembro de amPap. EAP Navas del Rey. 47 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA CONTESTACIÓN REPLICA A LA TRIBUNA DE OPINIÓN En relación a la réplica a la Tribuna de opinión enviada por el Dr. Francisco José Sanz, médico pediatra del EAP Navas del Rey, queríamos hacer las siguientes consideraciones: En primer lugar, agradecer el interés de un compañero especialista en Pediatría por una revista que se encuentra principalmente enfocada la medicina de familia y los profesionales que la ejercen. En este sentido, queríamos explicarle que nuestra tribuna de opinión está precisamente enfocada desde y para los médicos de familia, y ello explica que nos hayamos centrados en la perspectiva de esta especialidad. No obstante, somos sensibles a la situación de los compañeros de Pediatría en los equipos, y por ello se hace especial mención a su situación que precede en tiempo e intensidad a la de los médicos de familia. En relación a su comentario sobre la cobertura de las ausencias de pediatras a coste cero, ciertamente en la mayoría de los casos son los pediatras los que se suplen unos a otros, pero también es cierto que en ocasiones lo tienen que hacer los médicos de familia, sobre todo cuando los pediatras de turno de tarde se acogen a su derecho de reducción de jornada para la conciliación de la vida laboral y familiar. En este sentido, los acuerdos recientemente firmados por el sindicato Médicos de Madrid-CESM y la Consejería han logrado que por fin se reconozca y retribuya esta sobrecarga, además de otras claras mejoras en la esfera laboral .1 En cuanto a la falta de reconocimiento curricular, en este caso creo que se trata de un problema que sí afecta exclusivamente a los médicos de familia que cubren consultas de pediatría (en la actualidad son más del 20% las consultas de pediatría cubiertas por médicos de familia, y la falta de reconocimiento curricular de estas situaciones ha quedado dramáticamente patente por ejemplo en la resolución de la OPE de consolidación de Médicos de familia en Equipos de Atención Primaria, que ha dejado sin posibilidad de consolidar a profesionales que habían dedicado una parte importante de su ejercicio profesional a la atención pediátrica en un momento en que no era fácil conseguir especialistas en Pediatría para ello). A nuestro juicio, es excepcional la situación de un pediatra atendiendo a población de las consultas de Medicina de Familia por la ausencias de estos, y desconocemos la existencia de problemas en la baremación de OPEs o bolsas de trabajo de Pediatría por este motivo. Finalmente, el Sindicato Médicos de Madrid-CESM, está trabajando con ahínco en la búsqueda de soluciones 48 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 para la mala situación laboral de los médicos de Atención Primaria de nuestra comunidad. La reciente firma de los acuerdos a los que se ha llegado con la Consejería de Sanidad suponen como mínimo el reconocimiento de esta realidad y su compensación económica. Quedan pendientes de desarrollo la adecuación de las plantillas y la limitación de la demanda entre otros temas; pero, además, habrá que ser creativos en un momento en que la oferta de profesionales está en crisis. Estamos trabajando con las distintas sociedades de primaria en la elaboración de documentos de propuesta sobre las demandas máximas que permitan compaginar la optimización de la asistencia con el mantenimiento de la calidad asistencial y la máxima carga mental asumible por los facultativos. Y continuaremos en esta línea de trabajo y de presión hasta que lo consigamos, en un esfuerzo conjunto en el que, esperamos, nos podremos encontrar con todos los facultativos que, como el firmante de la réplica, estén preocupados por la situación actual de nuestras consultas. Ana Mª Giménez Vázquez* Miguel Angel García Pérez Beatriz Ogando Díaz Médicos especialistas en MFyC. Médicos de Madrid -CESM-Madrid. *Presidenta del Sector de Atención Primaria RECURSOS SOCIO SANITARIOS LEY DE DEPENDENCIA Durante los últimos meses se ha estado trabajando en la elaboración de la llamada Ley de Dependencia. Dicha Ley será la base de la atención social a personas dependientes, por ese motivo dedicaremos este artículo a hacer un breve resumen de dicha legislación. Proyecto De Ley 5 de Mayo de 2006 PROMOCION DE LA AUTONOMIA PERSONAL Y ATENCION A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA. La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de la política social de los países desarrollados. El reto no es otro que atender las necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en situación de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal. Este reconocimiento se ha puesto de manifiesto en numerosos documentos y decisiones de organismos internacionales como la OMS, El Consejo de Europa y la Unión Europea. En España, los cambios demográficos y sociales están produciendo un incremento progresivo de la población en situación de dependencia. Por una parte, es necesario considerar el importante crecimiento de la población de más de 65 años, que se ha duplicado en los últimos 30 años, para pasar de 3,3 millones de personas en 1970 (un 9,7 por ciento de la población total) a más de 6,6 millones en 2000 (16,6 por ciento). A ello hay que añadir el fenómeno demográfico denominado «envejecimiento del envejecimiento», es decir, el aumento del colectivo de población con edad superior a 80 años, que se ha duplicado en sólo veinte años. Asimismo, diversos estudios ponen de manifiesto la clara correlación existente entre la edad y las situaciones de discapacidad, como muestra el hecho de que más del 32% de las personas mayores de 65 años tengan algún tipo de discapacidad, mientras que este porcentaje se reduce a un 5% para el resto de la población. A esta realidad, derivada del envejecimiento, debe añadirse la dependencia por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitación, que se ha incrementado en los últimos años por determinadas enfermedades crónicas y alteraciones congénitas y, también, por las consecuencias derivadas de los índices de siniestralidad vial y laboral. El propio texto constitucional, en sus artículos 49 y 50, se refiere a la atención a personas con discapacidad y personas mayores y a un sistema de servicios sociales promovido por los poderes públicos para el bienestar de los ciudadanos. Hasta ahora, la cobertura de necesidades ha sido atendida desde los ámbitos Autonómico y Local en el marco del Plan Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales y desde la Administración General del Estado los Planes de Acción para las Personas con Discapacidad y para Personas Mayores,. Por otra parte, el sistema de Seguridad Social ha venido asumiendo algunos elementos de atención, tanto en la asistencia a personas mayores como en situaciones vinculadas a la discapacidad: gran invalidez, complementos de ayuda a tercera persona en la pensión no contributiva de invalidez y de la prestación familiar por hijo a cargo con discapacidad, asimismo, las prestaciones de servicios sociales en materia de reeducación y rehabilitación a personas con discapacidad y de asistencia a las personas mayores. Por ello, la Ley regula las condiciones básicas de promoción de la autonomía personal y de atención a las personas en situación de dependencia mediante un Sistema Nacional de Dependencia . El sistema tiene por finalidad la garantía de esas condiciones y la previsión de los niveles de protección desde un punto de vista integral. Las prestaciones y Catálogo de servicios de atención del Sistema Nacional de Dependencia se configuraran mediante un Programa Individual de Atención por parte de los servicios sociales, propios y concertados, correspondientes de las Comunidades Autónomas. En el catálogo de servicios se especifican los siguientes: 1. Servicio de Prevención de las situaciones de dependencia. Tiene por finalidad prevenir la aparición o el agravamiento de enfermedades o discapacidades y de sus secuelas, mediante el desarrollo coordinado, entre los servicios sociales y de salud, de actuaciones de promoción de condiciones de vida 49 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA saludables, programas específicos de carácter preventivo y de rehabilitación dirigidos a las personas mayores y personas con discapacidad y a quienes se ven afectados por procesos de hospitalización complejos. fines de semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales. El servicio de atención residencial será prestado por las Administraciones Públicas en centros propios y concertados. 2. Servicio de Teleasistencia: mediante el uso de tecnologías de la comunicación y de la información, con apoyo de los medios personales necesarios, en respuesta inmediata ante situaciones de emergencia, o de inseguridad, soledad y aislamiento. Puede ser un servicio independiente o complementario al de ayuda a domicilio. Este servicio se prestará a las personas que no reciban servicios de atención residencial y así lo establezca su Programa Individual de Atención. La dependencia y su valoración de clasificará según los grados: 1. Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, al menos una vez al día. 3. Servicio de Ayuda a Domicilio. Es el conjunto de actuaciones llevadas a cabo en el domicilio con el fin de atender sus necesidades de la vida diaria, prestadas por entidades o empresas, acreditadas para esta función: 3. Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar las actividades de la vida diaria varias veces al día, por su pérdida total de la autonomía física, mental, intelectual o sensorial necesita la presencia indispensable y continua de otra persona. a) b) Servicios relacionados con la atención de las necesidades domésticas o del hogar: limpieza, lavado, cocina u otros. Servicios relacionados con la atención personal, en la realización de las actividades de la vida diaria. 4. Servicio de Centro de Día y de Noche: con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía personal y apoyar a las familias o cuidadores. Cubre las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación, orientación para la promoción de la autonomía, habilitación o atención asistencial y personal. La tipología de centros incluirá Centros de Día para menores de 65 años, Centros de Día para mayores, Centros de Día de atención especializada por la especificidad de los cuidados que ofrecen y Centros de Noche. 5. Servicio de Atención residencial: ofrece servicios continuados de carácter personal y sanitario. Se prestará en los centros residenciales habilitados al efecto según el tipo de dependencia, grado de la misma e intensidad de cuidados que precise la persona. La prestación de este servicio puede tener carácter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o temporal, cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia o durante vacaciones, 50 Nº3 VOL 8 ENERO 2007 2. Grado II: Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, al menos dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia del cuidador principal. El Sistema Nacional de Dependencia fomentará la gestión de calidad de la atención a la dependencia y a través del Consejo Territorial se acordarán criterios e indicadores de calidad para la evaluación y la mejora continua de la prestación de los diferentes servicios; asimismo fomentará la realización de Guías de buenas prácticas. Los poderes públicos promoverán los planes de formación que sean necesarios para la implantación de los servicios que establece la ley en su catálogo de servicios. Por último señalar que en la Ley se establecen una serie de infracciones y sus correspondientes sanciones para impedir el fraude; y de esta manera conseguir que la Ley de Dependencia cumpla correctamente sus objetivos. Esperamos que la tramitación y posterior desarrollo de la Ley de Dependencia ayude en la labor de todos aquellos que de alguna manera colaboramos en el tratamiento de las personas con dependencia. Lidia Bonillo Díaz, trabajadora social y enfermera Juan José de Dios Sanz, médico Área 6 de Atención Primaria, Madrid AGENDA AULA DE FORMACIÓN DE LA SoMaMFYC PRIMER TRIMESTRE DE 2007 ENERO • Taller de Terapia Familiar Breve: Una opción para el abordaje familiar en la consulta de Atención Primaria (20 horas). Sede SoMaMFYC. 15, 16, 22 y 23 de enero de 2007. 9 a 14h. FEBRERO • Curso Metodología en educación para la salud con grupos. Primer nivel (20h). Sede SoMaMFYC. 20, 21, 27 y 28 de febrero de 2007. 16 a 21h. Grupo de trabajo del PACAP-Madrid. MARZO • IX Jornadas de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Hotel Meliá Avenida de América. 9 de marzo de 2007. • Curso de Introducción en Metodología de Investigación para Médicos de Familia: Módulo de Epidemiología Básica (20 horas). Sede SoMaMFYC. 19, 20, 26 y 27 de marzo. 9 a 14h. Organizan: SoMaMFYC y Cátedra UAM-Novartis de Medicina de Familia y Atención Primaria ABRIL • XVI CONGRESO DE LA SoMaMFYC. 20 de abril de 2007. Se podrá acceder a más información sobre cada uno de los cursos a través de la página web. Las inscripciones pueden hacerse por correo electrónico ([email protected]), correo postal o fax (915229979), indicando nombre completo, mail/teléfono de contacto y curso. 51