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Editorial .......................................................................................... 8 Dr. Ramiro Alvarado Artículo Original ............................................................................ 11 Efectividad Analgésica de la Terapia Neural Dra. María Eugenia Hinojosa Dr. Wálter Armando Álvarez Artículo de Revisión ........................................................................ 22 Adhesiolisis Epidural Efectividad, complicaciones y técnica Dr. Marco Narváez Articulo de Revisión ........................................................................ 39 Enfermería en las Unidades de Dolor Lic. Silvia Paucara Temas de Actualización ................................................................... 48 Dolor en el Anciano Ph. D. Dr. Osvaldo Jofre Mendizábal Manejo del Dolor en Emergencias .................................................... 52 Dr. Pablo César Borda Revisión Bibliográfica...................................................................... 61 Control de Síntomas. Medicina paliativa Dra. Karin Glasinovic Paiva Notas de Actualidad en Salud........................................................... 76 Problemática de Salud en Bolivia Dr. Ramiro Alvarado Actualidad - A.B.D........................................................................... 78 Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor......... 88 Requisitos para publicación.............................................................. 88 REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR Publicación Semestral Órgano Oficial de la Asociación Boliviana del Dolor Volumen 3 - Año 2 La Paz - Bolivia 2012 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR DIRECTOR EDITOR Dr. Ramiro Alvarado COMITÉ EDITORIAL Dr. Eduardo Mazzi Dr. Nataniel Claros Dr. Wálter Álvarez Lic. Jannett Apure Dra. Karin Glasinovic Dr. Marco Narváez Dra. Jenny Vargas Depósito Legal: 4-3-72-11 Dirigir Correspondencia a: ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR E-mail: [email protected] [email protected] Calle: José Aguirre Achá Nº 710 Zona Sur, La Paz - Bolivia Casilla Postal 1701 La Paz - Bolivia Pág. Web: www.dolor-bolivia.org.bo 2 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR ABD Dr. Marco A Narváez Dra. Jenny Vargas Ballester Dr. Víctor Barrios Meave Dr. Wálter Álvarez Sarmiento Dr. Ramiro Alvarado Reyes Dr. Freddy Fernández Rocabado Presidente Vice-Presidente Secretario General Secretario Hacienda Vocal Vocal abd 3 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR Acosta Fernández Patricia, MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Aguilar Álvarez Vivian, MD. MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Alvarado Ramiro, MD NEUROCIRUGÍA Álvarez Sarmiento Wálter, MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Apure Berrios Janett, Lic. TERAPIA FÍSICA Barrios Meave Víctor, MD NEUROCIRUGÍA Borda Mazuelos Pablo, MD ANESTESIOLOGÍA Camargo Fuentes Yovana, MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Canaviri Antonio, MD ANESTESIOLOGÍA Castillo Guerrero Iván, MD NEUROCIRUGÍA (Tarija) Chumacero Trillo Ivett, MD CIRUGÍA GENERAL (Cochabamba) Claros Beltrán Nataniel, MD CIRUJANO GENERAL Cuéllar Núñez José, MD NEURÓLOGO (Santa Cruz) Curcuy Verónica, MD ANESTESIOLOGÍA Diestra Ledesma Lilian, MD PSIQUIATRÍA-MED. PSICOSOMÁTICA Duchén Mauricio, MD ANESTESIOLOGÍA Durán Pacheco Noemí, MD ANESTESIOLOGÍA Echenique Cuéllar Jorge, MD. MEDICINA GENERAL (Tarija) Esteves Estefano, MD ANESTESIOLOGÍA Fernández Rocabado Freddy ANESTESIOLOGÍA Flores Reynaga David, MD ANESTESIOLOGÍA Glasinovic Paiva Karin, MD MEDICINA PALIATIVA - DOLOR Hinojosa Aguilar María, MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Hurtado Alarcón Mónica, MD ANESTESIOLOGÍA Kawashita Claudio, MD ANESTESIOLOGÍA La Fuente Choque Alex, MD ANESTESIOLOGÍA Lipacho Zambrana Norma, MD FARMACIA Loayza Castro Lino, MD ANESTESIOLOGÍA (Cochabamba) Magdonalld Betzabeth, Lic. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Magne Dina, MD FARMACIA Maldonado Ayoroa Antonio, MD CARDIOLOGÍA Maldonado Frank Johan, MD ANESTESIOLOGÍA 4 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Maldonado Juan Carlos, MD ANESTESIOLOGÍA Mamani Condori Rubén, MD ANESTESIOLOGÍA Martínez Flores David, MD ORTOPEDIA - TRAUMATOLOGÍA Martínez Prieto Sandro, MD ANESTESIOLOGÍA Martínez Otálora Osmar, MD Martínez Vargas Óscar, MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL Marañón Montaño Ariel, MD ANESTESIOLOGÍA Montesinos Henry, MD ANESTESIOLOGÍA Molina Peñaranda Jorge, MD ANESTESIOLOGÍA Mollinedo Durán Mauricio, MD MEDICINA INTERNA Monzón Noemí, MD FARMACIA Narváez Tamayo Marco, MD ANESTESIOLOGÍA - DOLOR Parrado Aramayo Fernando, MD ANESTESIOLOGÍA Paucara Monroy Silvia, Lic. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Pastén Vargas Rolando, MD REUMATOLOGÍA Portugal Callejas Santy, MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Quino Espinoza Aldo, MD ONCOLOGÍA Requena Oroza Eduardo, MD CIRUGÍA GENERAL Ríos Roxana, MD ANESTESIOLOGÍA Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija) MEDICINA GENERAL Simons R. Cristian, MD (Tarija) OTORRINOLARINGOLOGÍA Sáenz Claudia, MD ANESTESIOLOGÍA Salinas Ríos Pilar, MD PSICOLOGÍA Solis Quisberth Freddy, MD ANESTESIOLOGÍA Torres Mayta Miguel, MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA Torres Martínez Amado, MD ANESTESIOLOGÍA Torres Fabián, MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA Ugarte Urquidi Marcelo, MD (Tarija) OTORRINOLARINGOLOGÍA Valle Aráoz Juan, MD NEUROCIRUGÍA Vargas Jenny, MD ANESTESIOLOGÍA Vela Sanabria Sonia, Lic. ENFERMERÍA Villca Nieves, Lic. ENFERMERA QUIRÚRGICA Vera Paz Mery, MD MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN abd 5 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR Volumen 3 - Año 2 2012 CONTENIDO Editorial .......................................................................................... 8 Dr. Ramiro Alvarado Artículo Original ............................................................................ 11 Efectividad Analgésica de la Terapia Neural Dra. María Eugenia Hinojosa Dr. Wálter Armando Álvarez Artículo de Revisión ........................................................................ 22 Adhesiolisis Epidural Efectividad, complicaciones y técnica Dr. Marco Narváez Articulo de Revisión ........................................................................ 39 Enfermería en las Unidades de Dolor Lic. Silvia Paucara 6 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Temas de Actualización ................................................................... 48 Dolor en el Anciano Ph. D. Dr. Osvaldo Jofre Mendizábal Manejo del Dolor en Emergencias .................................................... 52 Dr. Pablo César Borda Revisión Bibliográfica...................................................................... 61 Control de Síntomas. Medicina paliativa Dra. Karin Glasinovic Paiva Notas de Actualidad en Salud........................................................... 76 Problemática de Salud en Bolivia Dr. Ramiro Alvarado Actualidad - A.B.D........................................................................... 78 Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor......... 88 Requisitos para publicación.............................................................. 88 abd 7 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EDITORIAL Dr. Ramiro Alvarado El avance en la medicina y las mejoras en la salud han conseguido que a partir de las últimas décadas del siglo pasado se observe un marcado aumento de la longevidad de las personas, la esperanza de vida se ha extendido hasta más de los 80 años en las mujeres y más de 75 años en los varones; y por otro lado el índice de natalidad se ha reducido en forma alarmante, por tal motivo se ha producido un aumento de la población mayor de 80 años, de manera que estamos frente a retos de aprender sobre los cambios relacionadas con la edad en la experiencia y sobre todo en el tratamiento del dolor de este grupo de pacientes. Las demandas de dolor se han incrementado notoriamente las diferentes especialidades de la consulta externa, pero sobre todo en la asistencia primaria de salud. El dolor es muy frecuente en este grupo etario, ya que muchas enfermedades que cursan con dolor tienen más prevalencia en los pacientes de la llamada tercera edad, como en el cáncer, la neuralgia postherpética, el dolor vascular y las afecciones reumáticas como la osteoartritis y la osteoporosis, además estas personas son las más concurrentes en las consultas de dolor, es importante también puntualizar, que el dolor debe ser catalogado como una enfermedad y no como parte de un síndrome o como un signo clínico. El dolor es un componente esencial en la calidad de vida, este es un parámetro que a medida que avanza la edad adquiere cada vez más importancia. Actualmente, con los avances en la farmacología médica el dolor casi siempre puede ser controlado, pero en las personas de la tercera edad se hace más difícil su control y muchas veces es debido a la poca atención que se le presta al anciano en el campo de la salud y sobre todo del dolor que es subdiagnosticado. Es, pues, nuestra responsabilidad estudiarlos detenidamente y ofrecerles lo que en el tratamiento del dolor es imprescindible un abordaje multidisciplinario en estos casos comandados lógicamente por un geriatra o algologo, el manejo multidisciplinario e integral nos podrá conducir a un resultado más óptimo, donde los analgésicos, los fármacos coadyuvantes, las medidas no farmacológicas y en último caso los procedimientos mínimamente invasivos que han venido a enriquecer nuestras posibilidades de tratamiento, es por eso que el dolor debe ser tratado para mejorar las actividades diarias del anciano y darles una mejor calidad de vida. 8 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EFECTIVIDAD ANALGÉSICA DE LA TERAPIA NEURAL VERSUS TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN PACIENTES CON CERVICALGIA SIMPLE CRÓNICA, MEDIDA A TRAVÉS DE LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA ANALGESIC EFFECTIVENESS OF THE NEURAL THERAPY VERSUS CONVENTIONAL TREATMENT IN PATIENT WITH SIMPLECERVICAL PAIN CHRONICLE, MEASURE TO INCLINATION OF THE VISUAL ANALOG SCALE Dra. María Eugenia Hinojosa Aguilar* Dr. Wálter Armando Álvarez Sarmiento** RESUMEN Objetivo: Demostrar la efectividad de la Terapia Neural versus el tratamiento convencional en pacientes con cervicalgia simple crónica, a través de la Escala Visual Análoga. Material y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo. Se estudiaron pacientes con cervicalgia simple crónica, de diciembre 2009 a diciembre 2011, divididos en dos grupos, el primero recibió terapia neural y el segundo recibió tratamiento convencional (terapia física y AINEs). Resultados: Se estudiaron 42 pacientes, de ellos 22 recibieron terapia neural y 20 tratamiento convencional. La edad promedio en el primer grupo fue de 51,85 años, y en el segundo de 45,75, con predominio del sexo femenino del 100% en el primer grupo y de 70% en el segundo. El grado de mejoría del dolor según la EVA posterior a la terapia neural fue: gran mejoría en 41%, y posterior a tratamiento convencional fue: gran mejoría en 5%.En ambos tratamientos se observó disminución del puntaje de la EVA de forma significativa (p< 0,05). El promedio de sesiones de terapia neural fue de 1.54, y de tratamiento convencional fue de 17. Al concluir ambos tratamientos, los pacientes que quedaron con un EVA menor a 4 fueron 18 de 22 pacientes que recibieron terapia neural, y 9 de 20 que recibieron tratamiento convencional, existiendo diferencia significativa entre los puntajes finales (Chi cuadrado de Pearson de 6,18, p=0,013), valor de Riesgo Relativo de 1.8. Conclusión: La terapia neural es más efectiva que el tratamiento convencional en la cervicalgia simple crónica. Palabras clave: Terapia Neural, Tratamiento Convencional, Cervicalgia Simple Crónica. ABSTRACT Objective: To demonstrate the effectiveness of the Neural Therapy versus the conventional treatment in patient with simple cervical pain chronicle, through the Visual Analog Scale (VAS). * Médico Fisiatra Hospital Viacha C.N.S. La Paz - Bolivia **Médico Fisiatra Jefe Servicio Medicina Física y Rehabilitación Hospital Materno Infantil C.N.S. La Paz - Bolivia abd 11 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Material and Methods: Prospective cohort study. They were studied patient with simple cervical pain chronicle, of December 2009 to December 2011, divided in two groups, the first one received neural therapy and the second he/she received conventional treatment (physical therapy and Non-Steroidal Anti-inflammatory drugs). Results: 42 patients were studied, of them 22 received neural therapy and 20 conventional treatment. The age average in the first group was of 51,85 years, and in the second of 45,75, with prevalence of the feminine sex of 100% in the first group and of 70% in the second. The grade of improvement of the pain according to the VASlater to the neural therapy was: great improvement in 41%, and later to conventional treatment it was: great improvement in 5%. In both treatments decrease of the score of the VAS in a significant way was observed (p <0,05). The average of sessions of neural therapy was of 1.54, and of conventional treatment it was of 17. When concluding both treatments, the patients that were with a VAS< 4 18 of 22 patients that received neural therapy, and 9 of 20 that received conventional treatment, existing significant difference among the final score were (Chi-Squared Test 6,18, p=0,013), value of Relative Risk of 1.8. Conclusion: The neural therapy is more effective than the conventional treatment in the simple cervical pain chronicle. Key words: Neural therapy, Conventional Treatment, simple cervical pain chronicle. Introducción El síndrome cervical es una patología frecuente en adultos, aproximadamente el 23 al 70% de la población ha padecido dolor o rigidez cervical en algún momento de su vida.Tiene diversas presentaciones clínicas como ser: cervicalgia simple, síndrome de insuficiencia vertebrobasilar, síndrome cervicocefálico y síndrome radicular.(1,2) Se considera como cervicalgia simple al dolor localizado exclusivamente en la región cervical de origen local o de partes blandas adyacentes, sin compromiso neurológico.(2) La cervicalgia simple crónica, de tiempo de evolución mayor a tres meses, se produce por un espasmo crónico de los músculos cervicales posteriores, especialmente en personas con actividad u ocupación que amerite posturas corporales prolongadas con consiguiente esfuerzo sobre estos músculos, como en dibujantes, secretarias, mecanógrafos, informáticos. Existen además otros factores que se pueden sobreagregar, déficit postural, falta de condiciones ergonómicas en el puesto de trabajo, falta de higiene ocupacional, desconocimiento de la educación sanitaria y estrés laboral lo que desencadena dolor después de un periodo de trabajo, o al levantarse del descanso nocturno, aspectos que se relacionan frecuentemente más con el sexo femenino. El paciente se queja de dolor persistente, asociado a limitación de los movimientos de la región posterior del cuello. Al examen físico existe dolor a la presión en la zona suboccipital, músculos paravertebrales cervicales y trapecios, con contractura muscular, limitación para los movimientos y otras ocasiones incluso neuralgia occipital.(1, 2, 3) En cuanto a su tratamiento, se encuentran diversas técnicas de terapia física, tratamientos multimodales y terapia farmacológica acorde a la escalera analgésica de la OMS entre otros, así como hoy en día el Intervencionismo como parte del cuarto peldaño. 12 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR El Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Materno Infantil (H.M.I.), cuenta con un equipo profesional multidisciplinario para la atención y abordaje de pacientes con cervicalgia simple crónica, que previo triage, evaluación médica especializada y firma del consentimiento informado, son programados para iniciar su tratamiento mediante procedimientos invasivos de diversa magnitud o bien son referidos para terapia física en áreas de rehabilitación mediante aparatología y técnicas manuales a cargo del personal de fisioterapia. La terapia neural denominada también terapia neural de Huneke, reacción a distancia de los anestésicos locales, anestesia curativa, terapia segmental o neuralterapia, causa una repolarización celular, buscando neutralizar irritaciones que afectan el tono neurovegetativo, constituyendo un tratamiento efectivo para el dolor. Terapia Neural significa tratamiento mediante el Sistema Nervioso, especialmente el Vegetativo, el cual se halla presente de un modo mayoritario en la piel. El sistema nervioso es entendido como un integrador de los diferentes órganos y tejidos de nuestro cuerpo, pues es una red de información que llega a todas las células a través de la matriz extracelular. Esto hace que cualquier irritación que altere las propiedades de una parte de este sistema, estará afectando a su totalidad, y se sentirán y apreciarán las repercusiones allí donde se halle una predisposición a la disfunción.(10) Un campo de interferencia es una irritación que permanece en la memoria y que en determinado momento uno o varios de ellos pueden causar cambios patológicos en un momento dado.Cada célula equivaldría a una pequeñísima batería de potasio con un potencial de 40 a 90 mili voltios. Cada estímulo produce caída del potencial de acción; despolarización. Normalmente la célula lo recupera de inmediato: repolarización; la energía necesaria para ello procede mayoritariamente del metabolismo del oxígeno. Si los estímulos irritantes son muy frecuentes o muy fuertes, la célula pierde la capacidad de responder ante éstos, por lo que se encontrará en un estado de despolarización permanente, debilitada y enferma. A nivel de la membrana celular se altera el funcionamiento de la bomba de sodio - potasio, esto puede provocar descargas rítmicas, actuando como campos interferentes. Los anestésicos locales poseen un alto potencial energético, alrededor de 290 milivoltios, y al ser inyectados en microdosis en las zonas de irritación, despolarizadas, tienen la capacidad de repolarizar y estabilizar el potencial de membrana de las células afectadas, permitiéndoles así recuperarse y estabilizar el sistema neurovegetativo. De esta forma pretende reactivar los mecanismos de regulación para que el propio organismo produzca sus propias reacciones autocurativas, desarrollen su actividad y le conduzcan a un nuevo orden mediante su propia fuerza vital. Por eso se complementa con medidas higiénicas y educación sanitaria.(6, 8, 9, 10, 11, 12) La Terapia Neural es un método de tratamiento utilizado desde hace varios años en todo el mundo, así como en nuestro medio, brindando excelentes resultados para el alivio del dolor, reflejados en la bibliografía internacional. No se cuenta con estudios concluyentes sobre los beneficios de la Terapia Neural en nuestro medio, y debido a su técnica poco compleja, el acceso a los agentes neuralterápicos en el vademécum de nuestro medio y el menor uso de recursos humanos para su aplicación, el objetivo del presente trabajo, es demostrarla efectividad de esta versus el tratamiento convencional en pacientes con cervicalgia simple crónica, a través de la Escala Visual Análoga (EVA). abd 13 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Los objetivos específicos son caracterizar la población de pacientes con cervicalgia simple crónica en ambos grupos, determinar el grado de mejoría del dolor posterior a ambos tratamientos, y mencionar el número promedio de sesiones. Material y Métodos Se realizó un estudio de Cohorte prospectivo. El universo fueron los pacientes asegurados a la Caja Nacional de Salud - Regional La Paz transferidos al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Materno Infantil, diagnosticados de Cervicalgia Simple Crónica, de diciembre 2009 a diciembre 2011. La muestra fueron pacientes mayores de 18 años, sin exclusión de género, con diagnóstico de Cervicalgia Simple Crónica que cumplieran los criterios de inclusión y de exclusión para recibir tratamiento con Terapia Neural o Tratamiento Convencional: Pacientes para Tratamiento Convencional Criterios de Inclusión: Dolor EVA igual o mayor a 4, Firma del Formulario de Consentimiento Informado por el paciente. Criterios de Exclusión: Portadores de marcapaso, procesos infecciosos dérmicos en región cervical, alergia a medios de contacto de los electrodos, Hipertensión Arterial Sistémica no controlada, diabetes descompensada, cardiopatías no controladas, paciente anticoagulado, trastornos orgánicos o psicológicos que impidieran la compresión de la terapia, abandono del tratamiento. Pacientes para Terapia Neural Criterios de Inclusión: Dolor EVA igual o mayor a 4, firma del Formulario de Consentimiento Informado por el paciente, previa aplicación de la Terapia Neural. Criterios de Exclusión: Alergia a los anestésicos locales o a corticoides, procesos infecciosos activos, Hipertensión Arterial Sistémica no controlada, diabetes descompensada, cardiopatías descompensadas, paciente anticoagulado, trastornos orgánicos o psicológicos que impidieran la compresión de la terapia, abandono del tratamiento. El tipo de muestra fue no aleatorio, puesto que los pacientes eligieron el tipo de tratamiento a seguir, posterior a la explicación de las características de cada uno. FASES METODOLÓGICAS Fase inicial: Atención del paciente en consulta externa. • Se comenzó con la elaboración de la Historia Clínica Fisiátrica del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, y la distribución de pacientes ya sea para Terapia Neural o para Tratamiento Convencional según los criterios de inclusión y exclusión, y la elección del paciente, desde diciembre de 2009 a diciembre 2011. • Firma del formulario de consentimiento informado. 14 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Fase de tratamiento: Figura N° 1 Aplicación de Terapia Neural Terapia Neural: • La Solución Neuralterápica se preparó de las siguientes maneras: 1) Lidocaína al 2% más Bupivacaína, en una proporción de 6:4, utilizando 0.2 ml por punto de aplicación (en promedio 0.12 ml de Bupivacaína y 0.08 ml de Lidocaína); 2) Lidocaína más Bupivacaína más Dexametasona: 0.2 ml por punto de aplicación (0.08 ml de Bupivacaína, 0.08 ml de lidocaína, 0.04 ml de dexametasona); 3) Lidocaína más Dexametasona: 0.2 ml por punto de aplicación (0.16 ml de lidocaína y 0.04 ml de Dexametasona); 4) Lidocaína más Triamcinolona: 0.2 ml por punto de aplicación (0.16 ml de Lidocaína y 0.04 ml de triamcinolona); o 5) Lidocaína sola: 0.2 ml por punto de aplicación. • La elección de la solución neuralterápica dependió del grado de dolor y características individuales de cada paciente (criterios de inclusión y exclusión). • El procedimiento fue: localización de los puntos dolorosos a través del examen físico, asepsia y antisepsia regional, aplicación intramuscular en los puntos de dolor, con aguja de insulina, crioterapia post aplicación, por 10 minutos.(Figura N° 1) • Las sesiones se realizaron de forma semanal. • Se efectuó el control de cada paciente de forma semanal, haciendo énfasis en el registro del puntaje de EVA, reevaluándolo para ver la necesidad de una nueva aplicación de Terapia abd 15 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Neural según el grado de dolor, tratamiento farmacológico coadyuvante con AINEs, para otorgarle el alta médica por mejoría, u otra eventualidad. Tratamiento Convencional: Es de tipo multimodal, y consiste en: • Termoterapia superficial. • Electroanalgesia regional. • Masoterapia descontracturante. • Autoestiramiento muscular cervical. • Ejercicios propios de columna cervical. • Educación sanitaria e higiene postural. • Entrenamiento a paciente en uso de calor húmedo en domicilio. • A ello se asocia el uso de AINEs por vía oral. Las sesiones se agruparon en ciclos, cada ciclo constó de 10 sesiones. Las sesiones se realizaron tres veces por semana, con una duración aproximada de 45 minutos, en Área Adultos del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, a cargo de los profesionales en Fisioterapia. Posterior a la conclusión del primer ciclo de Terapia Física, el paciente es enviado a control médico, reevaluándolo para ver la necesidad de nuevas sesiones según el puntaje de EVA, tratamiento farmacológico coadyuvante, para otorgarle el alta médica, u otra eventualidad. Fase final: Recolección de datos. Se realizó la recolección de datos demográficos, número de sesiones, y principalmente puntuación de EVA al finalizar el tratamiento, obtenidos de las Historias Clínicas, Formulario de Procedimientos Invasivos, y/o de las Hojas de Tratamiento de Terapia Física. Para medir el grado de mejoría del dolor posterior a cada tratamiento se aplicó la siguiente relación: alguna mejoría: disminución del dolor de 25%; moderada mejoría; disminución del dolor de 50%; gran mejoría: disminución del dolor de 75%; ausencia de dolor: remisión del dolor de 100%. Se tomó el puntaje de EVA< 4 para medir la efectividad de los tratamientos. Análisis de los datos El estudio estadístico se realizó con SPSS 17.0. Se utilizó la T de Student para comparar las medias, χ2 de Pearson para comparar ambos tratamientos, con un índice de confiabilidad de 95% (p < 0,05). Además se aplicó la prueba estadística de fuerza de asociación Riesgo Relativo. 16 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Resultados Desde diciembre de 2009 a diciembre de 2011 se atendieron 54 pacientes con diagnóstico de Cervicalgia Simple Crónica, de ellos 22 recibieron Terapia Neural y 20 recibieron Tratamiento Convencional. • La edad promedio en el grupo que recibió Terapia Neural fue de 51,85 años (rango de 19 a 73 y DE± 17.5). • La edad promedio en el grupo que recibió Tratamiento Convencional fue de 45,75 años (rango de 19 a 76 y DE± 18.7). • Todos los pacientes que recibieron Terapia Neural fueron del sexo femenino (100%). De los pacientes que recibieron Tratamiento Convencional, 70% (14) fueron del sexo femenino. • La puntuación del dolor según la EVA previa a la Terapia Neural fue: de 7 a 9 puntos con 18 pacientes (75%), de 4 a 6 puntos con 6 pacientes (25%). • La puntuación del dolor según la EVA previa al Tratamiento Convencional fue: de 7 a 9 puntos con 10 pacientes (50%), de 4 a 6 puntos con 9 pacientes (45%), 10 puntos un paciente (5%). • El grado de mejoría del dolor según la EVA posterior a la Terapia Neural fue: gran mejoría en 9 pacientes (41%), moderada mejoría en 8 pacientes (36%), alguna mejoría en 4 pacientes (18%), ninguna mejoría en un paciente (5%). Ningún paciente presentó remisión completa del dolor.(Figura N° 2) Figura N° 2 Grado de mejoría del dolor según EVA posterior a Terapia Neural Fuente: Elaboración propia. • De los pacientes que recibieron Terapia Neural, la media de puntaje en la EVA pre tratamiento fue de 6,86, y la media post tratamiento fue de 2,73 observándose disminución de dicho puntaje de forma significativa (p< 0,05). abd 17 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • El grado de mejoría del dolor según la EVA posterior al Tratamiento Convencional fue: alguna mejoría en 13 pacientes (69%), moderada mejoría en 4 pacientes (21%), gran mejoría en un paciente (5%), ninguna mejoría en un paciente (5%). Ningún paciente presentó remisión completa del dolor.(Figura N° 3) Figura N° 3 Grado de mejoría del dolor según EVA posterior a Tratamiento Convencional Fuente: Elaboración propia. • De los pacientes que recibieron Tratamiento Convencional, la media de puntaje en la EVA pretratamiento fue de 6,25, y la media post tratamiento fue de 4,20 observándose igualmente disminución de dicho puntaje de forma significativa (p< 0,05). • El promedio de sesiones de Terapia Neural fue de 1.54. El promedio de sesiones de Tratamiento Convencional fue de 17. • Al concluir ambos tratamientos, los pacientes que quedaron con un EVA menor a 4 fueron 18 de 22 pacientes que recibieron Terapia Neural, y 9 de 20 que: Cuadro N° 1 Efectividad analgésica de la terapia neural vs. Tratamientoconvencionala través de EVA TERAPIA NEURAL TRATAMIENTO CONVENCIONAL TOTAL EVA < 4 18 9 27 EVA > 4 4 11 15 TOTAL 22 20 42 Fuente: Elaboración Propia. 18 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Recibieron Tratamiento Convencional, existiendo diferencia significativa entre los puntajes finales posterior a ambos tratamientos (Chi cuadrado de Pearson de 6,18, significancia asintónica de 0,013). El estadístico de fuerza de asociación Riesgo Relativo es de 1.8, lo que indica que los pacientes con cervicalgia simple crónica que reciben Terapia Neural tienen una probabilidad de disminuir el puntaje de dolor en la EVA a menos de 4 puntos de 1.8 veces mayor que los pacientes que reciben tratamiento convencional. Ello demuestra la efectividad analgésica de la Terapia Neural en la cervicalgia simple crónica.(Cuadros N° 1 y 2) Discusión La cervicalgia simple crónica frecuentemente tiene como elección terapéutica al tratamiento multimodal, con la combinación de aparatología y terapia física, con buenos resultados en cuanto a la disminución del dolor. La terapia neural es una alternativa excelente para tratar cuadros de dolor persistente, o aquellos que no mejoraron con la terapia física o en centros asistenciales donde no se cuente con esta. En nuestro trabajo se observó que ambos tratamientos redujeron el puntaje de dolor en la escala visual análoga, sin embargo el promedio de las sesiones de Terapia Neural de 1,54 en relación a 17 sesiones promedio de Tratamiento Convencional nos refleja además las ventajas en cuanto a un menor tiempo de tratamiento, así mismo un mayor ahorro de recursos humanos y materiales. Cuadro N° 2 Prueba estadística Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Valor gl Chi-cuadrado de Pearson 6,185a 1 ,013 Corrección por continuidadb 4,686 1 ,030 Razón de verosimilitudes 6,360 1 ,012 Estadístico exacto de Fisher ,023 Asociación lineal por lineal 6,038 Nº de casos válidos 42 1 ,015 ,014 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,14. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. La relación del tipo de solución Neuralterápica utilizada en algunos pacientes, si bien no fue analizada en los resultados, se debió a la intensidad de dolor y a la presencia de ciertos criterios de inclusión y exclusión en cuanto a los fármacos utilizados, puesto que la Bupivacaína tiene una acción más prolongada, y los corticoides potencian la acción del anestésico local. Es necesario también indicar abd 19 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR que la triamcinolona ha dejado de llegar al país y fue reemplazada en el listado de medicamentos esenciales, por lo que fue utilizada sólo hasta mediados del año 2010, dando paso así al uso de la dexametasona como una alternativa por su bajo costo. La no complejidad de la técnica, el acceso a los agentes neuralterápicos en el vademécum de nuestro medio, y el menor uso de recursos humanos para su aplicación y tratamiento de este cuadro clínico, sitúa a la Terapia Neural como un tratamiento ideal, siempre que sea aplicada de forma adecuada,con un diagnóstico específico. El presente estudio se considera una línea de base para la realización de estudios próximos, con un mayor número de pacientes y con más variables, con el objetivo profundizar los resultados obtenidos, validad aún más esta técnica como tratamiento y buscar la mejoría en la calidad de vida y funcionalidad en pacientes con Cervicalgia. La Terapia Neural se constituye así en una buena opción terapéutica para el tratamiento de este tipo de entidades. Referencias 1. Pérez O, Vázquez A, Hernández M. Dolor Cervical. En: Sánchez I, Ferrero A, Aguilar J, Climent J, Conejero J, Flores M y col, Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid (España): Editorial Médica Panamericana; 2006. P. 379 — 85. 2. Jordán-Bilbao la Vieja H. Síndromes Osteomusculares Cervicales. Colección Rehabilitación. Bolivia (La Paz); 2007. P. 169 - 82. 3. Cid J, de Andrés J, Reig E, del Pozo C, Cortés A y García-Cruz J.Cervicalgias y lumbalgias mecánicodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualización. [Internet]. RevSocEsp Dolor 2001;8 (2): p. 79 - 100.[Acceso 3-12-11]. Disponible en: http://www.elseiver.es. 4. Hoppenfeld S. Exploración Física de la Columna Vertebral y las Extremidades. México D.F.: Editorial El Manual Moderno; 1979. P. 181 – 215. 5. Bloom F. 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Disponible en: www. terapianeural.com. 11.Tornés C, Expósito O, Vázquez E, Ladrón de Guevara M. Terapia Neural en el Hombro doloroso de diferente etiología. [Internet]. Cuba, 2006. [Acceso 22-06-11]. Disponible en: www.terapianeural.com. 12.Chiriboga C, Rodríguez Z, Proaño P, Salinas F. Dolor cervical y Terapia Neural: Resultados en 64 casos. [Internet]. Ecuador, 2006. [Acceso 22-06-11]. Disponible en: www.terapianeural.com. 13.Segura P. Diseño de un modelo de historia clínica para terapia neural acorde con la reglamentación actual en Colombia. [Internet]. Colombia, 2010. [Acceso 29-07-11]. Disponible en: http://www.dolor-pain.com/terapia_neural.html. abd 21 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ADHESIOLISIS EPIDURAL Efectividad, Complicaciones y Técnica Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo* DEFINICIÓN Es una técnica intervencional percutánea, de acceso por el hiato sacro, mediante la cual se aborda el espacio epidural y está destinada al tratamiento de la fibrosis post quirúrgica de columna, o al dolor crónico de espalda y extremidad inferior secundaria a síndrome adherencial. Neuroplastia epidural, lisis de adhesiones o fibrosis epidural, adhesiolisis percutánea, cateterización de las raíces por acceso epidural, neurolisis epidural, tratamiento percutáneo de las adhesiones epidurales, lisis epidural de adhesiones. Son entre otras, algunas de las denominaciones con las que se conoce este procedimiento y han sido base de la revisión sistemática de la literatura realizada. La información se obtuvo de artículos en inglés publicados entre diciembre 2002 a diciembre 2011, de bases de datos como: EMBASE, PubMed, Web of Science, y MD Consult. Se tomo como base de la evaluación de los estudios randomizados, los criterios utilizados por el grupo de revisión Cochrane de enfermedades musculo esqueléticas. Los estudios involucrados en este trabajo, son estudios experimentales, aleatorizados, con un alto rigor estructural en su diseño metodológico; los cuales nos aportan evidencia basada en investigación seria, formal y sistemática. Para el análisis de calidad se utilizó 5 niveles de evidencia para la efectividad de la Adhesiolisis. Tabla 1. MBE. Calidad de Evidencia I: Evidencia obtenida de al menos un estudio aleatorizado controlado. II-1:Evidencia obtenida de un estudio controlado sin aleatorización. II-2:Evidencia obtenida de un buen diseño de cohorte o estudios de casos y controles de mas de un centro o un grupo de investigación. II-3:Evidencia obtenida de múltiples series con o sin intervención. Resultados de estudios experimentales no controlados. III: Opinión de autoridades respetables, basados en experiencia clínica, estudios descriptivos o reporte de comités de expertos. Tabla 2. MBE. Grados de recomendación 1A:Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia. 1B:Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia. 1C:Recomendación fuerte, baja calidad o muy baja calidad de evidencia. * Médico Anestesiólogo. Master en diagnóstico y tratamiento del dolor. Hospital Obrero Nº 1. Hospital Materno Infantil C.N.S. [email protected] 22 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 2A:Recomendación débil, alta calidad de evidencia. 2B:Recomendación débil, moderada calidad de evidencia. 2C:Recomendación débil, baja calidad o muy baja calidad de evidencia. El dolor de espalda baja tiene una prevalencia que va de 35% - 75% a 12 meses después del ataque agudo. Es ampliamente aceptado que el 90% es de corta duración y que la mayoría de los pacientes mejoran por si solos. Kushlich et al, identifican claramente los tejidos generadores de dolor de espalda, como: - disco intervertebral (anillo fibroso) - raíz nerviosa -duramadre - articulación facetaría - músculos y ligamentos Comúnmente se asume que las anormalidades encontradas en las imágenes de la resonancia magnética nuclear (RMN), reflejan la etiología del dolor de espalda baja. Sin embargo; un trabajo muy interesante, realizado por Jensen et al; quienes revisaron RMN de pacientes asintomáticos, demostraron que en más del 52% de estas imágenes, existía información sugerente de patología considerada potencialmente quirúrgica. La prevalencia de dolor después de la cirugía de columna lumbar o lumbo-sacra, posterior a la laminectomía descompresiva, se estima que va de un 5% a 46%. Signo-sintomatología que se presenta después de la intervención quirúrgica y que en la mayor parte de los casos, está relacionada con la cicatrización epidural. Una revisión retrospectiva, que incluye 182 revisiones de cirugía fallida de espalda baja; revelo que el común denominador en todos estos casos; era la fibrosis epidural y que esta; era proporcionalmente manifiesta a mayor número de intervenciones. Es decir; a la cirugía repetitiva. Ross et al (23) estudiaron la cicatrización epidural después de la disectomía lumbar, encontrando que había una significativa relación entre la excesiva cicatrización fibrótica epidural y el dolor radicular recurrente. Ellos concluyeron que la fibrosis epidural era la causa del dolor en el síndrome de cirugía fallida de espalda. Por otro lado, de manera experimental en ratas de laboratorio, fue Harrington y su grupo de investigadores quienes demostraron que el glutamato, desde el disco intervertebral podía causar inflamación, hiperalgesia y dolor como el factor responsable posterior a la infusión de este compuesto bioquímico en el espacio epidural de las ratas. La reacción inflamatoria puede crear inflamación crónica en la raíz nerviosa produciendo atrapamiento así como adherencias que permanecen aun después de resuelta la inflamación. Por tanto las adherencias epidurales pueden producirse por escape de material del disco intervertebral sin necesidad de cirugía espinal previa, aspecto que removió drásticamente los preceptos en este tema. De manera experimental; Mac Carron et al, reportaron una reacción inflamatoria en la columna vertebral después de la inyección de núcleo pulposo homogenizado en perros. abd 23 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR FISIOPATOLOGÍA de la FIBROSIS EPIDURAL Hay varias posibles causas para que se produzca la fibrosis epidural, estas incluyen: - desgarro anular en el disco intervertebral -hematoma - tratamiento quirúrgico - medio de contraste intratecal -infección La fibrosis epidural es una enfermedad progresiva. Se ha demostrado la invasión de tejido conectivo fibroso en el post operatorio de hematomas, como una causa de fibrosis epidural, se ha investigado el efecto irritativo del material que sale desde el núcleo pulposo hasta el saco dural, adyacente a la raíz nerviosa, independiente de la compresión de estas estructuras. El síndrome radicular lumbo-sacro es conocido como: ciática, radiculitis, radiculopatía, Sd. Irritativo radicular, dolor de la raíz nerviosa. La primera descripción relacionada al dolor radicular y al disco, esta descrita en la literatura americana en el reporte de MixterAmbarr en 1934. El Dolor radicular es fácil de reconocer; está definido por el dolor irradiadohacia la pierna (por debajo de la rodilla) hasta los dedos del pie. La fisiopatología del dolor lumbar radicular hasta el día de hoy, está sujeta a investigación y controversia. Esta fisiopatología no asume hoy; solo un componente mecánico, sino más bien, involucra otros factores como la inflamación de la raíz nerviosa comprimida, un componente vascular y un fenómeno de neurotoxicidad. Kuslich et al, por su parte, ratificaron que las estructuras involucradas en esta entidad; son: el disco, la articulación facetaria, los ligamentos, la fascia, los músculos y la duramadre de la raíz nerviosa, como tejidos capaces de transmitir dolor de espalda baja. El disco intervertebral humano en la columna lumbar ha sido reconocido como causal de dolor de espalda y de extremidad inferior. Este dolor es secundario a la disrupción del disco, herniación del disco y compresión radicular. Entre algunas entidades que comparten algunas de sus características, están la estenosis espinal y osteoartritis a nivel lumbo-sacro. La radiculitis química y el dolor residual después de la cirugía, también conocido como síndrome post quirúrgico de columna; son factores comunes en la causa del dolor de espalda y la extremidad inferior relacionada al disco. En el periodo post operatorio de la cirugía de columna vertebral lumbar; existe la presencia normal y habitual de hematomas. Estos se localizan en el espacio epidural lumbar, son invadidos por tejido fibroso denso proveniente del periostio y de la superficie profunda de la musculatura para-vertebral. El tejido fibroso en el espacio epidural se adhiere a la duramadre y a la raíz nerviosa. Esto causa inmovilización mecánica de la raíz nerviosa a la duramadre. Esta inmovilidad mecánica contribuye al dolor de espalda y de la extremidad inferior, y habitualmente inicia su desarrollo después de la laminectomía lumbar. La Rocca y MacNab han ratificado en varias de sus publicaciones, la presencia de tejido conectivo fibroso secundario a la presencia de un hematoma epidural, como la causa determinante de la fibrosis epidural. Sin embargo, y de manera sorprendente, sugieren que la fibrosis en el canal espinal puede también desarrollarse sin intervención quirúrgica; en este caso, están involucrados, factores determinantes, como la infección, los medios de contraste intratecal y el 24 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR desagarro anular. Otro trabajo, esta vez de Cooper et al; corrobora lo antes presentado, pues en este grupo de trabajo, identificaron fibrosis peri-radicular y anormalidades vasculares ocurridas con discos intervertebrales herniados. Parke and Watanade demostraron, también, adhesiones epidurales en el 40% de cadáveres con hernia de disco lumbar L4-L5; 36% L5-S1 y el 16% en el nivel L3-L4. La fibrosis perineural puede interferir con la nutrición mediada por el líquido cefalorraquídeo; la cual puede favorecer quela raíz nerviosa se torne hiperestésica e hipersensible a la compresión. MANEJO INTERVENCIONAL La Epidurografia fue introducida en 1921 por Sicard y Forestier, siendo Hatten quien en 1980, describió por primera vez la epidurografía y el bloqueo selectivo de nervios a través del hiato sacro. Posteriormente; Hitchcock administró solución salina hipertónica intratecal y más adelante sería Racz y colaboradores, quienes utilizarán a nivel epidural con el objetivo de romper las adhesiones. Todos estos hechos fueron fundamentales e ingresó el término: “defecto de llenado”, concepto que es considerado relacionado y coherente con la fibrosis epidural. Es sabido que la administración de esteroides epidurales bajo guía radiológica es un tipo de tratamiento muy utilizado en los enfermos con dolor crónico de espalda y radiculopatía lumbo-sacra, sin embargo las adhesiones epidurales o la fibrosis epidural evitan que la medicación fluya de manera libre y en adecuadas concentraciones al área afectada. Desde entonces se han realizado, una serie de técnicas con diferentes particularidades; desde la adición de Hialuronidaza, el controvertido uso de Ozono hasta la más actual y prometedora inclusión de la radiofrecuencia durante el mismo procedimiento a objeto de “romper” el tejido cicatrízal o la consiguiente fibrosis epidural, motivo de la presente revisión. Una vez que el defecto de llenado ha sido identificado y resuelto a través de la Adhesiolisis Epidural Percutánea, se elimina el efecto deletéreo de la cicatrización epidural, lo que permite la directa aplicación de los fármacos necesarios al mismo nervio o tejidos a ser tratados en el marco del dolor de espalda baja y/o de miembros inferiores. La Adhesiolisis Percutánea ha sido utilizada en el manejo intervencional del dolor refractario de espalda baja y de extremidad inferior. El propósito de la lisis de las adhesiones epidurales es el de eliminar las cicatrices y de asegurar la entrega de los fármacos administrados en altas concentraciones y en el área objetivo o “blanco” al que con esta técnica podemos acceder de manera directa y específica. La lisis epidural de adhesiones y el depósito directo de corticoides en el canal espinal también se logra con una vista tridimensional a través de la epiduroscopía o también conocida como endoscopia espinal. Esta revisión sistemática se llevó a cabo para actualizar la evidencia científica disponible sobre la efectividad y las complicaciones de la Adhesiolisis Epidural y trata de responder 6 fundamentales cuestionamientos. 1.¿La Adhesioliosis epidural percutánea es un tratamiento efectivo? 2.¿La Adhesiolisis epidural percutánea es superior a los esteroides epidurales? 3.¿La adición de cloruro de sodio en solución, mejora la efectividad de la Adhesiolisis percutánea? 4.¿La adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis epidural percutánea,mejora su efectividad? abd 25 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 5.¿La Adhesiolisis Epidural percutánea es un tratamiento seguro? 6.¿La Adhesiolisis Epidural percutánea es superior a la terapia estándar? Los estudios que forman parte de esta investigación; incluyen pacientes con hernia de disco lumbar, así como también pacientes con Sd. Post laminectomía. Si bien en la técnica misma de la Adhesiolisis Epidural Percutánea, existen preceptos que se comparten plenamente; existen algunas diferencias que se irán mencionando en el transcurso del texto. Inicialmente, destacan los reportes de: Heavner et al, evalúan el procedimiento con el catéter epidural implantado posterior a la técnica misma de la Adhesiolisis por un lapso de 3 días. La administración de fármacos el 2do y el 3er día a diferencia de Manchikanti et al, que evalúan sus resultados en 1 día de Adhesiolisis Percutánea. Veihelmann et al, y Gerdermeyer et al, describen en su protocolo 3 días de tratamiento en todos sus estudios. Entre ellos varios grupos con solución salina y/o Hialuronidasa. En cuanto al parámetro de evaluación de la intensidad del dolor y posterior alivio; por ejemplo Heavner et al, utilizan el McGillPainQuestionnaire y la escala visual análoga (EVA). El grupo de Manchikanti utiliza la EVA y son considerados también otros parámetros como por ejemplo, los del Oswestry Disability Index, el estado laboral, el consumo de opiáceos, el rango de movilidad, así como también escalas de evaluación psicológica y el retorno a la actividad laboral. Todos estos datos son rescatados en el marco de la metodología estructural de sus trabajos. Las respuestas a las interrogantes planteadas son: 1. ¿La AdhesioliosisEpidural Percutánea, es un tratamiento efectivo? Los estudio muestran resultados positivos, es decir con alivio del dolor a corto y a largo plazo, en respuesta a esta técnica (Adhesiolisis Epidural Percutánea). Comparativamente con otros 3 estudios, dos de ellos muestran importante alivio a corto plazo y solo 1 de los tres estudios muestra alivio del dolor a largo plazo. Es fundamental considerar, que previamente se ha designado un tiempo de 3 meses de alivio como a corto plazo y más 3 meses como alivio a largo plazo. 2. ¿La Adhesiolisis Epidural Percutánea es superior a los esteroides epidurales? Heavner et al, y Manchikanti et al; demostraron que la Adhesiolisis Epidural fue superior a la administración epidural de esteroides y ambos grupos de trabajo coinciden en que el alivio es claramente superior a favor de la Adhesiolisis Epidural. Todos los estudios muestran superioridad de la Adhesiolisis sola y de la Adhesiolisis con neurolisis con solución salina hipertónica sobre la inyección epidural de esteroides. Los otros estudios revelan evidencia de alivio del dolor con Adhesiolisis en el grupo de pacientes incluidos después de falta de respuestaaltratamiento con inyección de esteroides bajo guía radiológica. 3. ¿La adición de cloruro de sodio en solución, mejora la efectividad de la Adhesiolisis Percutánea? 26 Los autores de ambos grupos de trabajo notan diferencia significativa y demuestran mejoría significativa con la adición de solución de cloruro de sodio hipertónica. abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 4. ¿La adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis Epidural Percutánea,mejora su efectividad? Los autores concluyen que no está demostrada la mejoría del resultado con la adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis Epidural Percutánea. 5. ¿La Adhesiolisis Epidural Percutánea es un tratamiento seguro? Heavner et al, no reportan efectos adversos. Manchikanti et al, reportan como complicaciones de esta técnica: - - - - - Bloqueo sub aracnoideo 2%. Infección leve, secundaria al procedimiento en 0,75%. Absceso epidural en un enfermo 0,75%. Punción subaracnoidea 1,5%. Complicaciones menores como: erupción dérmica, picazón de fácil y rápida resolución. En ninguno de los estudios se reportan aracnoiditis, parálisis, paresia, alteraciones vesicales u otras complicaciones serias. En el estudio de Veihlman et al, se reportaron 15 casos de déficit sensorial transitorio; y 2 pacientes en los cuales se reconoció la presencia de un fragmento del catéter en el espacio sub-aracnoideo; en ambos casos este fragmento fue removido por cirugía, sin déficit sensorial ni motor. 6. ¿La Adhesiolisis Epidural Percutánea, es superior a la terapia estándar? En pacientes con fibrosis epidural y cicatrización post quirúrgica; la Adhesiolisis Epidural Percutánea, demostró ser superior a la inyección de esteroides epidurales y muy superior al tratamiento conservador asociado a Fisioterapia. Todos los estudios randomizados mostraron la efectividad de esta técnica con el alivio del dolor a corto y largo plazo. Consecuentemente la evidencia para esta técnica: la Adhesiolisis Epidural Percutánea es fuerte a corto y largo plazo; con alivio efectivo con intervenciones únicas o repetidas en el dolor de espalda baja y de extremidad inferior secundario al síndrome de cirugía fallida de columna o fibrosis epidural lumbar. La evidencia en el manejo de la monoradiculopatía secundaria por hernia de disco es moderada a corto y largo plazo. En cuanto a la adición de solución de cloruro de sodio hipertónico, la evidencia es moderada tanto a corto como lago plazo en la mejora del alivio del enfermo sometido a Adhesiolisis Epidural Percutánea. En tanto que la evidencia para la adición de Hialuronidasa, todavía es muy limitada. COMPLICACIONES La complicación más común reportada de la Adhesilisis Epidural Percutánea y de la endoscopia espinal, en la columna lumbar, fue la punción dural, compresión medular espinal, ruptura o sección del catéter y la infección. abd 27 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Otras potenciales complicaciones incluyen: - Inyección intravascular. - Lesión vascular o nerviosa. - Embolismo cerebral, vascular pulmonar, reacción a los fármacos esteroides o a la solución salina, a la Hialuronidasa. Sobrecarga hemodinámica por la administración de altos volúmenes de líquidos que resultan en excesiva presión hidrostática epidural, lesión cerebral. La compresión de la médula espinal sigue a la inyección rápida dentro el espacio epidural, la cual puede causar un incremento en la presión intra-espinal con riesgo de hemorragia cerebral, disturbios visuales, cefalea y compromiso del flujo sanguíneo en la médula espinal. Como sea, la complicación reportada después de la inyección epidural ha sido la pérdida de la visión como complicación de la Adhesiolisis y la neurolisis con solución salina hipertónica. Se ha reportado que el potencial daño del cordón espinal es más probable con la adición de solución salina hipertónica durante la Adhesiolisis Percutánea, que con otros procedimientos epidurales, incluyendola inyección epidural o la inyección de agentes coadyuvantes. El trauma neural es una potencial complicación, es importante considerar que no existen casos reportados de estas complicaciones, con el acceso caudal y el transforaminal. Sin embargo, existen también algunos reportes que muestran el potencial daño y perjuicio sobre todo relacionado al uso de preservativos de la medicación utilizada. Estos casos son de delicada evolución y requieren vigilancia cercana por un periodo prudente. La incidencia de aracnoiditis está relacionada con el escape de solución salina hipertónica hacia el espacio subaracnoideo, así como también la administración intratecal inadvertida de corticoide. La infección epidural, más que por el mismo procedimiento en forma directa; se ha atribuido a que puede deberse a un efecto inmuno-supresor de los corticoides. Talu and Erdine, en una revisión de 250 casos de pacientes sometidos a Adhesiolisis Epidural Percutánea, reportaron 3 casos (1,2%) de absceso epidural y un paciente con cefaleasevera. Wagner et al, reportaron un caso de severa meningitis, posterior a la Adhesiolisis Epidural Percutánea. Ritcher, en un análisis retrospectivo de varios centros en Alemania (38 centros), obtuvo los siguientes resultados: - - - - - 22 casos de infección espinal. 14 con déficit neurológico. 6 hematomas residuales. 2 fistulas de LCR. La punción sub dural o sub aracnoidea no deseada, con la administración de anestésico local o solución salina hipertónica es una de las complicaciones de este procedimiento. Perkins et al, describieron las complicaciones de un catéter de Adhesiolisis seccionado y secuestrado en una raíz nerviosa. El enfermo había sido sometido a 2 cirugías previas de columna por dolor 28 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR de espalda baja con radiculopatía secundaria a dolor de origen discal. Tres meses después de la Adhesiolisis el paciente presentó recrudecimiento del dolor y radiculopatía a la electromiografía. El catéter fue removido intacto por una laminectomía y el enfermo no presento daño. Entre otras complicaciones incluidas en la Adhesiolisis Epidural Percutánea, pero en este caso por acceso transforaminal, son la penetración intravascualar y el trauma neural por la misma vía de ingreso. La incidencia de inyección vascular epidural documentada por contraste en la imagen fluoroscopíca y aspiración negativa de sangre varía de 5 a 11%. Efectos adversos relatados por la administración de esteroides y generalmente atribuidos a la farmacología química de estos fármacos. La mayor complicación teórica de los corticoides incluye: aracnoiditis, supresión córtico suprarrenal, hipocortiscismo, Cushing, osteoporosis, necrosis avascular del hueso, miopatía esteroidea, aumento de peso, retención de líquidos, hiperglucemia, hipertensión, hipokalemia, lipomatosis epidural, hemorragia retinal, aumento de la presión intraocular, formación de catarata sub-capsular, insomnio, cambios de humor, psicosis, rubor facial, cefalea, disturbios gastro-intestinales y menstruales. La inyección de solución salina hipertónica en el espacio subaracnoideo es muy temida debido a la posibilidad de provocar arritmia cardiaca, hipertensión, taquipnea, edema pulmonar, coagulopatía, mielopatia, parálisis y perdida del control de esfínteres. Manchikanti et al, evaluaron prospectivamente el efecto del esteroide neuroaxial en relación con el peso y densidad de la masa ósea. Los resultados seriales determinan que el peso y densidad de la masa ósea, no muestran cambios significativos después de un año de control. Concluyendo que la administración de bajas dosis de esteroides neuroaxiales son seguros en el paciente que sufre dolor crónico y falta de respuesta a las modalidades terapéuticas conservadoras. Este tratamiento es favorable en el rango riesgo beneficio. DISCUSIÓN La técnica de la Adhesiolisis supera la dificultad de entrega de diverso tipo de fármacos en el sitio especifico de la lesión, abriendo un espacio perineural de la cicatrización y consiguiente fibrosis epidural de la columna post quirúrgica. Esta revisión sistemática ofrece fuerte evidencia para el rol de la Adhesiolisis Epidural Percutánea. Moderada evidencia para la inyección de solución de cloruro de sodio hipertónico y evidencia negativa para la inyección de Hialuronidasa en el manejo del dolor de espalda baja crónica y del dolor radicular. De esta manera, una vez realizada la lisis de estas trabéculas fibróticas y de tejido conectivo; los esteroides y anestésicos locales, pueden alcanzar el lugar apropiado para proveer el efecto antiinflamatorio y de bloqueo neural previsto. La Adhesiolisis Epidural Percutánea y la Adhesiolisis endoscópica son superiores a la inyección epidural de esteroides bajo guía radiológica. Gerdesmeyer, en su estudio realizado en Alemania, reporta 25 pacientes con el diagnóstico de radiculopatía monosegmentaria lumbar, tratados con la neurolisis percutánea usando la técnica de Racz. Una de sus conclusiones fue que la técnica de Racz provee seguridad y efectividad para este especial grupo de pacientes. abd 29 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Veihelmann et al, compararon neuroplastía epidural a la fisioterapia en pacientes con historia de dolor de espalda baja y ciatalgia crónica. El estudio concluye que solo los pacientes del grupo de la neuroplastía epidural tuvieron una significativa disminución en los valores de la EVA y el Oswatry Scores. La variación en los resultados de los estudios presentados se debe a varios factores, incluidos la experiencia técnica del profesional y los fármacos administrados entre otros. RAZONAMIENTO Se ha postulado que la inflamación, edema, fibrosis y la congestión venosa; son mecanismos de presión en el ligamento longitudinal posterior, anillo fibroso y nervio espinal lo cual reduce o anula la liberación de nutrientes al nervio espinal o a la raíz nerviosa. La sensibilización central, va a estar presente en pacientes con radiculitis, con hernia discal, estenosis y fibrosis epidural. Hence considera razonable tratar el dolor de espalda baja (con o sin radiculopatía), con la aplicación local de antiinflamatorios, con el objetivo de reducir el edema (ej. solución salina hipertónica, corticoide), anestésico local y Hialuronidasa, para promover la lisis. La lisis percutánea de adhesiones está indicada en pacientes con una correcta evaluación, diagnóstico apropiado y posterior al tratamiento conservador inefectivo que haya sido probado. El mecanismo de acción subyacente, de la administración epidural de corticoides y anestésico local no está totalmente bien comprendido. Se cree que el bloqueo neuronal alcanzado; altera o interrumpe el input de los nociceptores, mecanismo reflejo de las fibras aferentes con actividad auto-sostenible de las neuronas y el modelo (patrón) de actividad neuronal central. Los corticoides han mostrado que reducen la inflamación por inhibición en la síntesis o liberación de un número de mediadores pro inflamatorios y a causa de los efectos reversibles del anestésico local. En contraste, el anestésico local se ha descrito que provee alivio sintomático de corto a largo plazo por supresión de descargas nociceptivas, bloqueo de transporte axonal del arco reflejo simpático, bloqueo en la sensibilización además de efectos puramente antiinflamatorios. El efecto de larga duración del anestésico local en el bloqueo nervioso ha sido fehacientemente demostrado en múltiples estudios (17, 20, 72, 89). Percutáneos adhesioliosis in low back pain. Pain Physicians. Marc-April 2010). Sato et al, (92) evaluó el efecto analgésico prolongado de la bupivacaina epidural en modelos de dolor neuropático en ratas y concluye que la administración repetitiva de bupivacaina en el espacio epidural en ratas, ejerce un efecto analgésico, posible de inducir cambios plásticos en el input nociceptivo. Tachihara et al, (37) demostraron también en ratas que la infiltración de la raíz nerviosa previene el mecanismo de la alodinea. CONCLUSIÓN La Adhesiolisis Epidural Percutánea y la lisis endoscópica de adhesiones está indicada en los casos de cicatrización y fibrosis epidural. Esta revisión sistemática identifica fuerte evidencia para la Adhesiolisis Epidural Percutánea y la endoscopia espinal en el manejo del dolor de espalda baja crónica y refractaria, así como también en el dolor de extremidades inferiores secundarias a la misma etiopatogenia. En resumen podemos concluir; que la Adhesiolisis Percutánea con o sin solución hipertónica (neurolisis) es un tratamiento efectivo y seguro para el dolor de espalda baja crónico refractario. 30 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TÉCNICA Como toda técnica invasiva, dentro el arsenal terapéutico intervencional para el manejo del dolor lumbar post quirúrgico, este procedimiento requiere la evaluación previa del enfermo, el diagnóstico correcto, considerar sus indicaciones precisas y considerar de manera anticipada, las contra indicaciones de la técnica. Son indispensables las pruebas de coagulación pertinentes y el consentimiento informado mediante el cual, el paciente y su entorno esté al tanto y comprenda la técnica, sus beneficios, alcance, limitaciones, potenciales riesgos y complicaciones. Es deseable que el enfermo luego del primer proceso de selección sea valorado por un Anestesiólogo y posteriormente tratado mediante sedación consiente para proveer la cooperación del enfermo, que es esencial en esta técnica. En casos necesarios profundizar la sedación por periodos cortos y limitados. El monitoreo no invasivo según las recomendaciones de la ASA es necesario. Este procedimiento de manera imprescindible, debe realizarse en ambiente quirúrgico, bajo guía de imagen (arco en C o intensificador de imágenes) con el correspondiente material de protección a la radiación. Se recomienda en el preoperatorio inmediato la profilaxis antibiótica que corresponda. Una vez que el paciente ha cumplido de manera satisfactoria todas las normas quirúrgicas y de seguridad que correspondan; se procede a realizar la Adhesiolisis Epidural Percutánea. Paciente en decúbito prono, confortable con soporte acolchado debajo del abdomen y de ambas piernas, ambos pies deberán encontrarse en rotación externa de manera que esta posición pueda facilitar el acceso caudal. Este acceso puede realizarse también por vía interlaminar o transforaminal. Sin embargo, en términos de mayor seguridad se recomienda el acceso caudal para la Adhesiolisis lumbo-sacra y la interlaminar o foraminal en la Adhesiolisis cervical. Identificado el hiato sacro, se procede con la asepsia y antisepsia de la región. Se prefiere anestesia local infiltrativa para este lugar y posterior acceso por debajo y lateral al hiato sacro con un abordaje contra lateral al lado afectado que abordemos. Introducimos el trocar del equipo de Adhesiolisis según la técnica de Racz, tomado desde un inicio la guía de imagen desde el ingreso por el hiato sacro, con visión antero-posterior. Inmediatamente después de la introducción nos vamos a visión lateral de rayos para iniciar nuestro ascenso por el espacio epidural. Con el cuidado que corresponde, descartamos mediante aspirado, la presencia de sangre o líquido cefalo raquídeo a través del trocar de acceso. Luego de ello administramos 10 ml de contraste no iónico del tipo de iohexol o metrizamida, en el espacio epidural, el cual va a “bañar” las raíces nerviosas que dejan el canal medular. Esta imagen asemeja las ramificaciones de un árbol y el signo que buscamos posterior a la inyección de contraste; es el conocido “defecto de llenado” que es la visión de amputación de la raíz nerviosa que no se llena o no se “pinta” con nuestro contraste. Este aspecto, como es sabido, se debe a las adherencias o fibrosis en la raíz. Es importante mencionar que la administración del contraste “siempre” debe ir acompañada de la visión directa a través del intensificador de imágenes. Su valor e importancia, esta justificada pues además de permitirnos ver el defecto de llenado mencionado, nos alerta, o evita un probable paso de contraste al líquido céfalo raquídeo, un vaso sanguíneo o al espacio subdural. En términos de seguridad y reconfirmación del espacio en el cual se encuentra nuestro trocar y posterior catéter, administramos abd 31 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR anestésico local, que en tiempo y forma deber revelar la presencia epidural del fármaco y de ese modo hemos descartado también la posición subdural o subaracnoidea de nuestro equipo. Si por el contrario obtenemos sangre en nuestro aspirado, es recomendable, recolocar la aguja y si obtenemos LCR, nuestra conducta debe ser: reprogramar nuestra intervención para los posteriores días. A través de nuestro introductor o trocar, insertamos el catéter. Para este efecto, es óptimo el de Racz Tun-L-Kath o Racz Tun-L-Kath-XL de punta espiral. Iniciamos nuestro ascenso y en ocasiones puede tener mediana dificultad, aspecto usual, cuando la fibrosis y las adherencias son consistentes. Acá tenemos un par de alternativas útiles. Si disponemos de un equipo de radiofrecuencia, la aplicación de esta técnica nos facilitará notablemente nuestro acceso y permitirá deshacer las bandas de tejido conectivo de la fibrosis epidural. También existen reportes con el uso de hasta 50 ml de Ozono con la posibilidad de favorecer este procedimiento. Una vez alcanzado nuestro punto objetivo, volvemos a administrar de 5 a 10 ml de contraste y analizamos la distribución del contraste. Nuevamente en busca del defecto de llenado y la imagen de amputación en el contraste de las raíces comprometidas. Es ahí donde nos dirigimos para liberar estas adherencias, sea a través del alambre guía del catéter de Racz, o a través de la radiofrecuencia o si tenemos un canal de acceso para la inserción de una sonda Foley. Será con uno de estos 3 métodos; (según disponibilidad y/o experiencia) que iremos liberando las raíces comprometidas. Si vamos a utilizar radiofrecuencia; se recomienda luego de la “liberación” de las bandas fibróticas, aplicar termo-coagulación pulsada del ganglio de la raíz dorsal de la raíz afectada con una estimulación sensitiva a 50 Hz y motora a 2 Hz. La lesión por termo-coagulación deberá ser de 6 a 8 minutos. Esta técnica puede ir a través de la vía de acceso lateral o de lo contrario a través del catéter de Racz, conectando el mismo a un equipo de radiofrecuencia a través de una pinza “cocodrilo”. Posterior a ello se administra el anestésico local y el corticoide. Son de preferencia Ropivacaina o levo Bupivacaina en el primer caso y el acetato de Triamcinolona o la Metilprednisolona en el segundo. En cuanto a la administración de la Hialuronidasa, hay muchos reportes a favor y otros en contra, esta decisión será precedida de la experiencia personal del operador y posterior a un análisis de costo beneficio en cada caso. Para finalizar, se fija el catéter con un punto de seda o nylon y la asepsia de la región. Ya con el paciente en recuperación se perfunde10 ml de solución salina hipertónica al 10% en un lapso de 20 a 30 minutos, seguidos de un bolo de solución salina fisiológica de 3 ml, para evitar la obstrucción del catéter. Repetimos el procedimiento de la perfusión el segundo y el tercer día, previa administración de un bolo del anestésico local recomendado. Al tercer día retiramos el catéter y el paciente es reevaluado en forma estrecha. En el manejo posterior del paciente sometido a esta técnica, es de vital importancia iniciar de manera precoz la fisioterapia destinada al fortalecimiento muscular y ejercicios de estiramiento de la columna vertebral, entre ellos destacan en decúbito supino, la flexión de los muslos sobre las caderas, las rodillas sobre las piernas y la flexo extensión de ambos miembros inferiores. Estas sesiones se realizan en forma diaria en turnos de mañana y tarde. 32 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Referencias 1. Machikanti L, Falco FJE, Boswell MV, Hirsch JA. Facts, fallacias, and politics of comparative effectiveness research: Part I. Basic considerations. Pain Physician 2010; 13:E23-E54. 2. Machikanti L, Falco FJE, Boswell MV, Hirsch JA. Facts, fallacias, and politics of comparative effectiveness research: Part II. Implications for intervencional pain management. Pain Physician 2010; 13:E55-E79. 3. 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Pain Physicians 2010;13(4):E215-64. 36 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ENFERMERÍA EN LAS UNIDADES DE DOLOR Silvia Paucara* INTRODUCCIÓN FLORENCE NIGTHINGALE El dolor es una de las experiencias humanas más complejas y la causa más frecuente de estrés fisiológico y psicológico. Es el principal motivo de la visita de los pacientes al centro de salud y también de la automedicación. Interrumpe otras actividades y condiciona conductas y comportamientos1. La Unidad del Dolor es una unidad multidisciplinaria donde se tratan todas las patologías que cursan con dolor, tanto el dolor agudo como el crónico, ya sea éste maligno o benigno. En las unidades de dolor, la enfermería constituye un factor fundamental, es el puente entre el paciente, la familia y el resto del equipo y como miembro del equipo asistencial. La misión de la Unidad del Dolor es brindar alivio no solamente del dolor, sino también del manejo adecuado de síntomas que conlleva una enfermedad, basándose en una atención integral para mejorar la calidad de vida del paciente, cubriendo sus necesidades de forma holística2. El objetivo de la unidad del dolor no es sólo quitar el dolor, sino los síntomas que le acompañan; es decir, conseguir el máximo “confort” de nuestros pacientes; esto lo lograremos con los recursos disponibles, su gestión y un buen control de calidad que nos indica si los resultados son correctos2. RESPONSABILIDAD DE ENFERMERÍA Enfermería es una profesión que tiene bases teórico prácticas que fundamentan día a día su labor en el área de la salud. Sus bases sólidas le permiten desarrollar habilidades y destrezas que la caracterizan3. La enfermería debe estar actualizada en cuanto al avance de la analgesia, la cual es necesaria para que lleve a la práctica las indicaciones médicas con inocuidad y seguridad. Así se cambia el concepto erróneo de sólo ejecutar órdenes, ahora se valoran efecto y complicaciones de los fármacos , optimizan los recursos disponibles y recomiendan otras posibilidades terapéuticas como las diferentes vías de * Lic en Enfermeria y Master en Enfermería Quirúrgica. Hospital Obrero Nº 1, Unidad del Dolor. abd 39 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR administración o participan activamente en el intervencionismo. Por todo lo anterior, el personal debe conocer con amplitud el dolor como signo de alarma y síntoma por su componente emocional. La enfermera comparte la responsabilidad del tratamiento de los pacientes, por lo cual es muy importante seguir unas pautas de actuación de las prescripciones facultativas. De la misma forma representa un eslabón fundamental en la Unidad del Dolor porque es el profesional que se ocupa de la esfera bio-psico-social del paciente a lo largo de todo el proceso. Esta misma, es quien pasa más tiempo con el paciente con dolor. Por lo tanto, estamos en una posición ideal, especializada o desde las unidades de dolor para influir en la mejora de la calidad de vida del paciente, cuidar con calidad supone por parte de los profesionales un aprendizaje permanente y un desarrollo de sus competencias3. El eje central de la enfermería es el cuidar, es nuestra esencia, nuestra razón de ser y nuestro objeto de estudio. Los cuidados son un acto de asistencia, de apoyo o de facilitación, para un individuo o grupo, con necesidades evidentes o anticipadas para mejorar su condición o su manera de vivir. Pero este acto de cuidar o acompañar no es un ejercicio puramente intuitivo, sino que incluye una determinada técnica y un sentido social y ético, supone una aportación definitiva de la enfermería al conjunto de ciencias de la salud, tal y como el curar es el elemento diferencial de la medicina según la tradición hipocrática. Cuidar y curar son procesos complementarios e interdisciplinarios. OBJETIVOS El objetivo que la enfermera sigue en la Unidad del Dolor es el aumentar la calidad analgésica, para disminuir o evitar el dolor, y conseguir un nivel óptimo de independencia y calidad de vida del paciente y un buen control del tiempo de actuación de la enfermera, mediante 4. 1. 2. 3. 4. 5. Información, preparación del paciente y de su tratamiento. Vigilancia del paciente durante el tratamiento. Valoración y registro. Actividad educativa del paciente/familia. Apoyo psicológico. OBJETIVOS A CORTO PLAZO - Mejorar la seguridad, calidad asistencial y satisfacción de los pacientes con dolor. - Mejorar la calidad de vida de los pacientes y aumentar la satisfacción de los pacientes y sus cuidadores por la atención integral que se les ofrece4. 40 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR GESTIÓN DE ENFERMERÍA La Enfermera cumple un rol de coordinación de la Unidad organiza y distribuye la actividad asistencial, programa consultas, quirófanos y bloqueos, y se hace responsable diariamente de la atención del paciente en estrecha colaboración con el equipo médico. FUNCIONES La enfermería en las unidades de dolor es el puente entre el paciente, los familiares y el resto de los profesionales de la salud se las puede resumir en5. 1.Función 2.Función 3.Función 4.Función de programación. de coordinación. asistencial. docente. FUNCIÓN DE PROGRAMACIÓN En las Unidades de Dolor la Enfermera es capaz de modificar el plan de trabajo establecido conjuntamente con el equipo médico, atendiendo complicaciones y prioridades que frecuentemente suelen surgir a lo largo de la jornada laboral. FUNCIÓN DE COORDINACIÓN La enfermera es un nexo entre la familia, paciente y médico. El paciente después de la consulta médica persigue una comunicación con la enfermera para aclarar sus dudas, nos ve más cerca, usamos un lenguaje que suele entender, no le da vergüenza hacer preguntas que a él le puedan parecer simples, etc. En general favorecemos y facilitamos la comunicación6. También mantiene una coordinación con otros servicios tanto del hospital (farmacia petición de fármacos, cargas de bombas, servicios quirúrgicos) como externos, hospitalización, atención primaria, enfermería de otros servicios, etc. FUNCIÓN ASISTENCIAL Es la función principal de la enfermera en la Unidad de dolor y abarca el control integral del paciente desde que ingresa a la consulta, se consideran estos aspectos: *Observación. * Signos y síntomas. *Entrevista. abd 41 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR * * * * * Test de valoración. Informar y preparar al paciente. Administrar los tratamientos. Preparar el material a utilizar. Adecuar las consultas para técnicas específicas y locales. * * * * La respuesta al tratamiento. La respuesta familiar. El grado de ansiedad que provoca el síntoma en el paciente y/o familia. El cuidado, manejo de los aparatos, junto con la reposición de la medicación. Controlar: Ayuda psicológica y apoyo moral a través de: * * * * Ajustar expectativas. Facilitar la comunicación. Favorecer la relación. Empatizar con los problemas de los pacientes7. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (FUNCIÓN ASISTENCIAL) Gran parte de la ansiedad que produce el dolor a los pacientes puede ser aliviado por la enfermera, que es la que permanece las 24 horas del día con el enfermo hospitalizado, proporcionando le comodidad, aplicándole correctamente el tratamiento, liberándose de sus temores y sobre todo poniendo en práctica un método tan sencillo como es el de la observación. Con la observación podemos ver el comportamiento externo del paciente por eso es importante hacer una valoración cuidadosa de las característica del dolor y de la sintomatología que la acompaña, que suele venir representada por unos signos y síntomas, (depresión, expresión facial, posturas a la movilización o en la sedestación) que nos pueden servir a la hora de valorar el dolor en los niños y en aquellos pacientes que no saben o que no pueden expresarse, por eso es importante la observación, bien por parte de enfermería si el paciente está hospitalizado, o por parte de los familiares si el paciente está en el domicilio, por este motivo la necesidad de un analgésico puede pasar desapercibida si no se realiza un seguimiento eficaz del paciente 8. – En la entrevista con el paciente y/o familia son importantes los primeros momentos. Hay que cuidar los detalles, como son8: Presentarse. No demostrar que tenemos prisa. Preparar un ambiente cálido dejando que el paciente se exprese libremente y pueda describir y señalar la localización de su dolor, 42 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR y como experiencia emocional el dolor es algo subjetivo, sólo el paciente sabe si le duele, como le duele, debe ser él mismo quien lo cuantifique. No se debe basar en mitos y creencias falsas, como que el recién nacido no siente o no experimenta dolor, o que al enfermo “casi no le duele”, que “está exagerando”, o que es adicto y sólo quiere el medicamento. Esto demuestra la falta de información y preparación de los profesionales del área de la salud al no saber valorar la intensidad real del dolor en un paciente. Mantener comprensión y tolerancia sobre todo en aquellos pacientes que están deprimidos. Mantener una actitud positiva ofreciendo salidas, aunque sólo sean parciales a todas sus dificultades, tanto como evitar actitudes pesimistas. La entrevista es sin duda la más utilizada debido a la gran información que proporciona, se realizan unas preguntas a las que el paciente va respondiendo verbalmente, suele tener un carácter estructurado y rígido. En la primera entrevista se anota: • Localización y distribución del dolor mediante señalización en el mapa corporal. • Calidad del dolor. • Intensidad mediante escalas y test. • Duración y periodicidad. Cuando vemos a un paciente con dolor crónico el único dato que tenemos es el que nos dice el paciente: tengo dolor, y no debemos juzgar si es o no es cierto. No se debe subestimar el dolor y las necesidades de analgésicos, debemos, por tanto, conocer los métodos adecuados de valoración, formando parte de un equipo multidisciplinario y consigamos el objetivo que se pretende con el tratamiento de estos pacientes. FUNCIÓN DOCENTE La enfermera necesita de una formación y práctica adecuada que nos permita realizar nuestra labor de una manera eficaz y porque es necesario que demos información correcta al paciente y familia que son a quienes va dirigida esta función9. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (FUNCIÓN DOCENTE) Todo el personal de salud que forma parte de la unidad del dolor, cumple un rol de gran importancia como es el de enseñar al paciente y familiares que es donde va dirigida esta función. Se debe: Enseñar a los familiares a conocer los signos y síntomas que deben observar en los pacientes, (en caso de no poder acudir a las citas médicas), y así poder transmitir mejor al equipo médico, para que pueda tener un mayor conocimiento de la situación. abd 43 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Explicar detalladamente los cuidados que debe tener la familia y cómo hacerlo; especialmente la asepsia y el manejo de tratamiento para su casa. Enseñar a la familia de los pacientes (sobre todo los oncológicos, en estado avanzado de la enfermedad) que están en el domicilio, los cuidados y recomendaciones que son necesarios para un buen funcionamiento y control de este tipo de tratamiento. Enseñar a los pacientes y a los familiares lo importante que es el manejo de los medicamentos y respetar las horas de administración de estos. Recomendar a los pacientes y familiares hábitos alimenticios y modificar los cambios intestinales, ya que algunos de los tratamientos farmacológicos en la Unidad del Dolor producen estreñimiento u otras molestias. No obstante, a pesar de delegar tareas en la familia y/o en el resto del equipo, la enfermera no ha de perder nunca su rol, y ha de ser quien siga supervisando los cuidados día a día, bien personalmente o a través del teléfono directo de la Unidad. Evaluando de otro modo las funciones de la Enfermera se las puede clasificar en10. • Control del dolor agudo. • Control del dolor crónico. • Control del dolor por cáncer. Control del dolor agudo Se atiende en las áreas de urgencia, recuperación, hospitalización postquirúrgica, unidad de los cuidados intensivos, salas de labor, expulsión y recuperación, traumatología y otras. La participación de enfermería se destaca por un tiempo determinado (del inicio del síntoma a las 24 o 72 hrs, una semana a un mes) como el caso de: - Pacientes postoperados con analgesia con horario estricto, más rescates y suspensión posterior a las 72 horas. - Cuidados catéteres e infusiones en el post operatorio o en cuidados intensivos. - Vigilancia en la hospitalización. - Facilitar la recuperación y rehabilitación de los pacientes en menos días. - Valoración continua por los cambios fisiológicos en el paciente, en relación con el dolor y su intensidad. Control del dolor crónico El personal de enfermería también es necesario en cualquier área donde se atiendan pacientes de la tercera edad con enfermedades crónico degenerativas o que manifiesten dolor, los cuales no deben permanecer hospitalizados, sino ser educados para que controlen sus síntomas en su hogar1 . 44 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Control de dolor por cáncer Al mismo tiempo la enfermera cumple un rol fundamental en la oncología, tanto en el área hospitalaria como en el hogar del enfermo porque estos pacientes necesitan una vigilancia continua y estrecha con respecto al tratamiento antiálgico y la evolución de su enfermedad, el ajuste continuo de los analgésicos y la valoración continua de sus síntomas y de la dinámica familiar10. VALORACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR El dolor es un indicador del organismo cuando existe una alteración o lesión externa o interna. Es un signo de alarma o protección de que algo ocurre en el exterior, pero también es una respuesta posterior a un estímulo nocivo, que se expresa como “Dolor”. La respuesta depende de la intensidad del estímulo, sin olvidar que cada individuo lo experimenta de diferente forma y lo relaciona con experiencias previas, educación, factores familiares, culturales y familiares que intervienen en dicha reacción. El dolor es subjetivo, no existe una forma definitiva para decir cuánto duele. El dolor debe ser evaluado con exactitud, pero clínicamente al paciente se le dificulta esa aseveración. Por esta razón enfermería cuenta con 5 parámetros rápidos y fáciles de aplicar para practicar una minuciosa semiología del dolor y ofrecer de inmediato una dosis del fármaco específico, que controle la molestia y facilite al médico la exploración posterior para llegar al diagnóstico y definitivo y establece un tratamiento, que son: • Localización – Es necesario detallar el sitio exacto, como proximal, distal, medial y lateral en relación con la zona afectada. • Cualidades – Es importante señalar las características del dolor, se clasifica en dolor visceral, somático y neuropático. • Intensidad – Al cuantificar el dolor este deja de ser un síntoma subjetivo y pasa a ser un signo objetivo. • Tiempo y duración – Se registra cuando empieza el dolor, cuando desaparece, en cuanto tiempo vuelve a surgir, cuánto tiempo dura sin él y desde cuando lo manifiesta. • Conducta no verval – Si el paciente no puede expresar o explicar sus características, ya sea por edad, nivel cultural, problemas en los sentidos o cualquier otra situación que lo imposibilite se valora de acuerdo con la conducta, posturas antilógicas y fascies de dolor que sean indicadores de cuantificación para iniciar tratamiento11. CONTROL DE CALIDAD Entendemos por calidad todas las acciones que realizamos para conseguir la máxima satisfacción, en nuestro caso “el alivio del dolor total” de todos y cada uno de nuestros pacientes, y les debemos asegurar que son las mejores que se pueden proporcionar con los recursos disponibles. La OMS, en 1984, declara que: “Todos los Estados miembros deberán crear mecanismos que garanticen la calidad de la atención que prestan a la población”. Así pues, la calidad es un derecho de los pacientes, “el derecho a la protección de la salud”. abd 45 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA EN LA UNIDAD DEL DOLOR La enfermería especializada tiene competencias en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Planes de cuidados (DIAGNÓSTICOS DE LA NANDA). Procedimientos y protocolos. Prevención y promoción de la salud. Cuidar a las personas en situaciones específicas. Comunicación y relación con el usuario. Trabajo en equipo y relación interprofesional. Comunicación intraprofesional. Velar por el mantenimiento de las competencias profesionales. Incorporar a la práctica los principios éticos y legales necesarios para el buen desarrollo de la profesión. 10.Implicación y compromiso profesional. PROCEDENCIA ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITAL PACIENTE con dolor UNIDAD DE DOLOR Valoración por enfermería Consulta media: 1. (MF y C) 2. Anestesia* Planes de Cuidados Derivados de la aplicación del método científico a la solución de problemas en los cuidados de enfermería de forma organizada y sistemática, realizando diagnósticos de enfermería en base a diagnósticos de la Nanda se caracterizan por11. • • • • • • 46 Aumento del grado de satisfacción profesional. Estimula la creatividad y el espíritu innovador. Utiliza metodología dinámica y cambiante. Se adapta a las necesidades del paciente y a la consecución de objetivos. Estimula las actividades interpersonales favoreciendo una mayor comunicación. Contempla la especificidad de cada paciente, lo que nos permite una personalización y adaptación de los planes de cuidados. abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Los planes de cuidados en base al proceso de Atención de Enfermería constan de: • • • • Valoración. Planificación. Ejecución. Evaluación. Referencias 1. López-Soriano F., Lajarin B., Rivas F. Monitorización de la Calidad en las Unidades del Dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007; 54:639. 2. Bobenrieth Astete MA. El artículo científico original. Estructura, estilo y lectura crítica. Granada: Juan de Andalucía, Escuela Andaluza de salud Pública; 1994. 3. National Library of Medicine Recommended Formats for Bibliographic Citation [Internet]. Bethesda: National Library of Medicine; Diciembre 2003, [acceso 17 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/pubs/formats/recommendedformats.html Rodríguez Bonache MJ. ¿Cómo se debe citar un artículo científico? Rehabilitación (Madrid). 2002; 36:67-69. 4. Sawyer J., Haslam L., Daines P., Stilos K. Pain prevalence study in alarge Canadian teaching hospital. Pain Manag Nurs. 2010; 11:45-55. 5. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. BOE. 1987;91:11379-11383. 6. López-Soriano F., Lajarin B., Rivas F. Monitorización de la Calidad en las Unidades del Dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007; 54:639. 7. Strohbuecker B., Mayer H., Evers G.C., Sabatowski R. Pain prevalence in hospitalized patients in a German university teaching hospital. J Pain Symptom Manage. 2005; 29:498-506. 8. Melotti R.M., Samolsky-Dekel B.G., Ricchi E., Chiari P., Di Giacinto I., Carosi F., et al. Pain prevalence and predictors among inpatients in a major Italian teaching hospital. A baseline survey towards a pain free hospital. Eur J Pain. 2005; 9:485-95. 9. Sawyer J., Haslam L., Robinson S., Daines P., Stilos K. Pain prevalence study in a large Canadian teaching hospital. Pain Manag Nurs. 2008; 9:104-12. 10.Vallano A., Malouf J., Payrulet P., Baños J.E. Catalan Research Group for Studying Pain in Hospital. Prevalence of pain in adults admitted to Catalonian hospitals: a cross-sectional study. Eur J Pain. 2006; 10:721-31. 11.Gerbershagen K., Gerbershagen H.J., Lutz J., Cooper-Mahkorn D., Wappler F., Limmroth V., et al. Pain prevalence and risk distribution among inpatients in a German teaching hospital. Clin J Pain. 2009; 25:431-7. abd 47 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Dolor en el anciano Ph. D. Dr. Osvaldo Jofre Mendizábal* El dolor en la tercera edad, que según la OMS (organización mundial de la salud) se refiere a las personas mayores de 65 años o también llamados “adultos mayores”. En nuestro medio, dada la menor esperanza de vida, se toma en cuenta desde los 60 años. En la mayoría de estos pacientes, el dolor es mas frecuente, pero no mas intenso; lo que pasa es que con el paso del tiempo, baja el umbral de tolerancia al dolor, en muchos casos se presenta atenuado y las características no son las habituales en relación a los adultos. Las enfermedades cuyo principal síntoma es el dolor se suelen traducir por estados de shock, taquicardias, trastorno confusional, trastornos digestivos diversos, astenia, adinamia, hiporexia, etc. Sin embargo, existe el polo opuesto; están los ancianos que exageran o se inventan este síntoma para inspirar “lástima” o tratar de centralizar la atención alrededor de su persona y que se ocupen más de ellos. En algunos casos no poco frecuentes, puede ser expresión de un trastorno mixto, ansioso depresivo. Para poder tratar el dolor en forma eficaz y no solamente en forma paliativa y sintomática, primero debemos hacer un diagnóstico certero y para eso es muy importante conocer también algunas de las Características de las enfermedades en Geriatría, donde entre otros, puede existir el dolor como síntoma, debemos entonces tomar en cuenta: I. Tipos de enfermedades. Los procesos de envejecimiento resultan a veces difíciles de diferenciar de la enfermedad. No es fácil determinar dónde termina lo fisiológico y dónde empieza lo patológico. Lo que cambia es la frecuencia de dichas enfermedades. No existen enfermedades propias del anciano. Aunque algunas de ellas se les apelliden seniles, como la demencia senil, enfisema senil, osteoporosis involutiva senil, etc.; estas mismas enfermedades se pueden producir en edades más tempranas. Dicho de otra manera, las enfermedades de los jóvenes, también pueden ser padecidas por el anciano. Lo que cambia no es la enfermedad sino: A.El terreno donde se asienta la misma: Ya que se trata de un organismo disminuido en sus defensas, por factores endógenos o genéticos y exógenos. También disminuye su capacidad de adaptación y reserva. Existen alteraciones morfológicas y funcionales. B. Situaciones de enfermedad: Repercusión funcional, psíquica y social que sobre el anciano comporta la enfermedad. II. Anciano enfermo. Es difícil encontrar ancianos que no presenten enfermedad manifiesta. El Doctor Alberto Morelli (Montevideo - Uruguay) afirmó que todos los mayores de 65 presentan una multipatología permanente y simultánea, en un mínimo de 3, es cuestión de saberlas detectar; tomando en cuenta las llamadas discapacidades como los trastornos visuales, hipoacusia, la osteoporosis, los trastornos degenerativos por desgaste como los articulares (artrosis, etc.). Si * Especialista en Geriatría y Gerontología [email protected] 48 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR se le pregunta al paciente, sólo refieren enfermedad el 50% de los mismos. Si se hacen estudios longitudinales en la población anciana, se encuentra enfermedad en el 80%. III.Pruripatología. Lo común es encontrar afectados varios órganos y sistemas que a veces se interrelacionan, pero que en muchas ocasiones son independientes, en la consulta externa o ambulatoria, la media encontrada es de 3 a 4, en el hospital; la media de enfermedades es algo superior entre 5 a 6, si nos referimos a autopsias; la media se duplica con respecto a la última. Los principales factores que favorecen la aparición de esta patología múltiple son: A.Alteración de la homeostasis o capacidad de mantener constante el medio interno, a pesar de los cambios externos. En situaciones básales o de reposos el anciano es capaz de mantener su homeostasis, pero si lo sometemos a un estrés, padece una enfermedad, o una intervención quirúrgica, la homeostasis se deteriora y puede variar el pH plasmático, la presión osmótica, el volumen plasmático, los niveles de glucemia, etc. B.La interacción entre unos sistemas del organismo con otros, precisamente por el deterioro de ese control de la homeostasia y de la capacidad funcional. Por ejemplo, una isquemia cerebral puede estar originada por alteraciones del ritmo cardiaco; una infección respiratoria puede originar una insuficiencia cardiaca, etc. C.Los largos periodos de latencia de muchas enfermedades geriátricas que hacen que en un determinado se pueda superponer cualquier otro proceso agudo, donde recién aparece el dolor. D.Alteraciones inmunitarias que hacen que algunas enfermedades de este tipo indican de manera más frecuente en el anciano. E.La movilidad en estos pacientes que origina graves alteraciones en diversos órganos y sistemas. F. La yatrogenia, en el anciano, es mayor que en cualquier otra edad y en muchas ocasiones viene a contribuir a esa pluripatologia que encontramos. IV.Plurifarmacia. Como consecuencia de la misma no es infrecuente encontrar pacientes ancianos que toman más de 4 o 5 fármacos diferentes. Ante este arsenal terapéutico es difícil que no exista interacción entre un fármaco y otro. Por otra parte, las alteraciones prias del envejecimiento hacen que estén alteradas la farmacocinética y la farmacodinámica de muchos medicamentos, porque es frecuente que se produzcan efectos iatrogénicos. El 10 a 15 % de todos los ancianos se automedican, abusando fundamentalmente de analgésico y tranquilizantes, en nuestro medio, acudiendo frecuentemente a la farmacia, directa o indirectamente por medio de un familiar, por otro lado y al menos el 50% no realizan correctamente el tratamiento prescrito por el médico. Por eso se debe anotar en un papel y con letra legible las indicaciones y en presencia de algún familiar o allegado. abd 49 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Normas en la terapéutica farmacológica del dolor: 1. Tratamiento farmacológico de la enfermedad o enfermedades. 2. Prioridad hacia la enfermedad o condiciones más graves del anciano. 3. Emplear dosis mínimas eficaces que en general deberán ser menores que en el adulto joven. Tomar en cuenta las reacciones secundarias y adversas en el: Sistema cardiovascular. La hipotensión ortostática, insuficiencia circulatoria y taquicardia. Sistema nervioso central. Sedacion, mareos, somnolencia, temblor y en casos aislados convulsiones epileptiformes. Sistema gastrointestinal. Frecuentemente nauseas y ocasionalmente irritación que se manifiesta por vómito y gastralgia. 4. Tener en cuenta la posible interacción de los fármacos y las contraindicaciones como la hipersensibilidad o alergia conocida a alguno de los componentes, somníferos, otros analgésicos y psicotrópicos. Pacientes con antecedentes de estados convulsivos, la administración simultánea con inhibidores de ka MAO y medicamentos antidepresivos (tricíclicos, serotoninérgicos). 5. Conocer la absorción, distribución y eliminación del médicamente que hay que emplear. 6. Considerar la función de los órganos del anciano, especialmente la insuficiencia renal o hepática severa. 7. Emplear una mínima cantidad de fármacos, los más eficaces y con menores efectos secundarios. Para citar un ejemplo, los opioides y sus agonistas de acción central, producen depresión del centro respiratorio y una respiración más superficial que favorece la aparición del IRA (infección respiratoria aguda), con o sin neumonía, con mayor razón si existe EPOC, dependencia o adicción a los mismos en el uso prolongado. Dentro de las precauciones y advertencias, los opioides no se deben administrar en pacientes con hipotiroidismo o hipoadrenalismo. 8. Utilizar la vía de administración más fisiológica, siempre que sea la más eficaz y la más sencilla. Tomando en cuenta la vida media de los metabolitos, que en los casos de insuficiencia renal y hepática podría estar prolongada. 9. Utilizar un plan terapéutico lo más sencillo posible con pocos fármacos y pocas tomas diarias para facilitar su correcta realización por el propio paciente o sus familiares. Tomar en cuenta la alteración de los reflejos, el estado de conciencia y la lucidez, las caídas y posibles fracturas sobre un fondo de osteoporosis. 10.Los fármacos se utilizarán estrictamente el tiempo mínimo necesario. 11.Previo al tratamiento se debe averiguar si los procesos que cursen con dolor de moderado a severo, son de origen agudo o crónico, también valorar la conveniencia de utilizar un 50 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR analgésico preoperatorio, como complemento de anestesia quirúrgica, en el post operatorio y procedimientos de exploración diagnostica que cursen con dolor. REFERENCIAS Beck, H. ; Castellani, J. y Guillet.: Morbilitéchez les personnes agées. Revista geriatric., 8, 2,55-57,2009. Bourliére, F.: Biologíe et Clinique, del patient con dolor. Flamarion, París, 2010. Brandlmeier, P.: Multimorbilidad entre los pacientes de edad avanzada. Alldemeinmedidizin Der Landart, 20,21-26, 2007. Lambrazo, J.: Prende en charge une personne àgée, c´est 1-24. Medís-Mcgrauw-Hill, París 2009. De Nicle, P.: Criterios generales de terapéutica del anciano, págs. 45-66. JIMS. Barcelona, 2011. abd 51 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR MANEJO DEL DOLOR EN EMERGENCIAS Dr. Pablo César Borda Mazuelos* El manejo del dolor en Emergencias es un tema verdaderamente extenso, más aún en la atención primaria, ya que en primer lugar hay que diferenciar 2 tipos de Emergencias; las Emergencias Pre Hospitalarias y las Intrahospitalarias, y de acuerdo a estos 2 tipos es que el manejo aún en patología similar suele ser diferente (1-2-3-6-7-8). A continuación exponemos en forma resumida y actualizada el tema de acuerdo a diferentes protocolos de manejo. Para tener una mejor idea del concepto del “Dolor en Emergencias” tomemos en cuenta que se trata de un dolor de tipo agudo, teniendo en cuenta que el dolor en sí es aproximadamente el 60 a 70% del motivo de consultas en la Unidad de Emergencias (fuente: Caja Bancaria Estatal de Salud – La Paz, Bolivia) y si bien en la mayoría de los casos la Emergencia es de tipo aguda, no significa que el Dolor Crónico no se reagudice y nos cause inconvenientes ,mas la diferencia radica en que con el dolor crónico ya se tiene un historial de lo que el paciente ha estado llevando mientras que en forma aguda todo es nuevo (Dentro de este cuadro tenemos a la reagudización del dolor oncológico por ejemplo) (9). DIFERENCIAS DE ESCENARIO – ACTUACIÓN EMERGENCIAS; PRE HOSPITALARIA Vs. INTRA HOSPITALARIAS Para comenzar tenemos una gran diferencia entre escenario y el englobe de las patologías o hechos sobre un paciente. Las Emergencias Pre Hospitalarias engloban en códigos por colores dependiendo la gravedad del hecho desde código azul como más leve hasta código Rojo como el más severo (Triage) (12-14), el color varía dependiendo el compromiso de vida del paciente y el tiempo de actuación del equipo (10-11-12–14). Mientras, por su parte las Emergencias Intrahospitalarias cuentan con la ventaja de ya definir las Emergencias de acuerdo a la especialidad correspondiente, es así que tenemos: PREHOSPIATALARIAS CÓDIGO AZUL CÓDIGO VERDE CÓDIGO AMARILLO CÓDIGO ROJO INTRAHOSPITALARIAS MEDICINA INTERNA TRAUMATOLOGÍA CIRUGÍA PEDIATRÍA NEUROLOGÍA GINECOOBSTETRICIA La Clasificación de Emergencias Prehospitalarias está dada por las normas de Triage. El Código Azul hace más referencia a movimientos simples. (Inyectables o Traslados de muy baja complejidad). * Médico de Emergencias. BLS – ACLS – PALS – FCCS – PHTLS – ATLS – SAMI ASISITR SRL. – Sistema Médico de Ambulancias – Caja Bancaria Estatal de Salud [email protected] 52 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Como segundo gran punto –éste es el más importante– el manejo de cada una de las Emergencias tanto Pre como Intrahospitalarias se resumen a PROTOCOLOS, de ahí que se ven las grandes diferencias. Como se conoce ya, a nivel intrahospitalario cada especialidad maneja su propio protocolo de actuación que, si bien es casi estandarizado algunas veces es propio de cada especialidad (13-1516). Mientras que a nivel Prehospitalario las Emergencias se rigen bajo los protocolos estandarizados a nivel internacional de: BLS (Soporte Vital Básico), ACLS (Soporte Vital Avanzado), PALS (Soporte Vital Avanzado Pediátrico), PHTLS (Soporte Vital Avanzado del Trauma Pre Hospitalario), ATLS (Soporte Vital Avanzado en Paciente Traumatizado), ITLS (Soporte Vital Avanzado Internacional de Trauma), etc. (1-2-3-4-5-6-7-8). PROTOCOLOS EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS PROTOCOLO DEL DOLOR INTRAHOSPITALARIO A; Ask. Preguntar sistemáticamente el dolor. B; Believe. Creer en lo que el paciente refiere. C; Choose. Elegir Apropiadamente las opciones terapéuticas. D; Deliver. Realizar las intervenciones a tiempo. E; Empower.Habilitar a los pacientes y a sus familias para que participen en el cuidado y el tratamiento del dolor. BLS – ACLS – PALS C; Compresión. A; Vía Aérea. B; Buena Respiración. D; Desfibrilación. PHTLS – ITLS – ATLS A; Vía aérea / Control de columna Cervical. B; Respiración. (Breathing) C; Circulación / Control Hemorragias. D; Déficit Neurológico. E; Exposición y Entorno. NOTA. Cada Especialidad maneja protocolos independientes de acuerdo a la misma, más el protocolo del dolor es seguido por cada una de ellas. Finalmente tenemos una última diferencia que va de la mano con lo anteriormente señalado, y es el lugar y la importancia que tiene el dolor en las Emergencias tanto Pre como Intrahospitalarias. Este punto viene a ser muy controversial ya que el objetivo que nos hemos planteado es el de no subvalorar el dolor, y si bien un paciente acude a Emergencias por cualquiera que sea el motivo, lo hace con un cuadro correspondiente a una especialidad en sí pero más el concomitante del dolor. Para ser más específico me refiero al manejo general de los pacientes a nivel de Emergencias: abd 53 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR A) MANEJO PREHOSPITALARIO (6-8) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 8. 9. 10. Preparación, Fase de coordinación del equipo médico. Triage, Selección y Clasificación de Pacientes. Revisión Primaria (ABCDE) o (CABDE). Dependiendo el tipo de emergencia. Reanimación, En caso de identificar lesiones que ponen en riesgo la vida. Anexos Para Revisión Primaria y Reanimación, Monitorización, Catéteres y sondas. Consideraciones de Eventual Traslado. Revisión Secundaria, Revisión de Cabeza a pies. Historia Clínica A.M.P.LI.A. (Alergias, Medicamentos tomados habitualmente, Patología Previa/Embarazo, Libaciones y últimos alimentos, Ambiente y eventos relacionados con el Trauma) Anexos de Revisión secundaria, Estudios especializados. Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación, Re evaluar nuevamente desde A hasta E. Acá el paciente ya puede ser tratado por Dolor en caso de ser intenso (Analgésico, opiáceos o ansiolíticos endovenosos, mejor evitar la vía intramuscular) administrarlos en dosis pequeñas y repetitivas en casos requeridos. Cuidados Definitivos. Acá podemos observar como pasa a segundo plano o casi como último paso el manejo del Dolor como síntoma, ya que el paciente en las emergencias prehospitalarias no va a morir por el dolor o el dolor en si no es un síntoma principal, el paciente tiene riesgo de pérdida de vida por un motivo diferente por lo que es primordial salvar la vida del paciente antes que calmar su dolor. B) MANEJO INTRAHOSPITALARIO (8-9-13-15-16) 1. Historia Clínica. o Historia de la enfermedad actual. o Medicamentos que Utiliza. o Alergia a Medicamentos. o Historia Médica. o Historia Social. 2. Historia del Dolor. oDesencadenante. oDuración. oCaracterísticas. o Factores de Alivio o Exacerbación. o Calificación del Dolor, Cuando es posible. 54 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 3. Examen Físico. o Guardar atención a la respuesta del dolor. o Enfoque en las partes corporales con dolor. o Evaluación funcional. 4. Estudios Diagnósticos o Rayos X. o Pruebas de Laboratorio. oTAC. oRSM. 5. Referencia al Especialista. o Evaluaciones quirúrgicas. o Evaluaciones por Traumatología y Ortopedia. o Evaluación Anestesiológica. o Deben ser referidos a la especialidad correspondiente con prontitud. Como se ve en este último punto, la derivación al especialista correspondiente es el paso a seguir en la atención primaria, ya que no se pueden acaparar pacientes o retrasar este punto que es primordial. Cabe recalcar que cada especialidad tiene un protocolo diferente ante cualquier tipo de Emergencia en su respectiva especialidad, por lo que en la atención primaria se brinda todos los datos pertinentes y manejo inicial a fin de poder amalgamar el manejo de Emergencias Intrahospitalario con los protocolos de manejo de cada especialidad. Lo más importante a señalar en este manejo inicial en la sala de Emergencias es: No anular el dolor si no disminuirlo hasta hacerlo tolerable, pues de lo contrario enmascara síntomas que nos serían de mucha ayuda en el paciente. Otra gran diferencia a nivel de tratamiento es el uso de ciertos medicamentos en la escala analgésica del dolor, me refiero más a la parte del trauma en sí como Emergencia ya que es este último el que supera en porcentaje a las otras causas del dolor no sólo a nivel latinoamericano si no a nivel mundial. En la etapa Intrahospitalaria tenemos a disposición todo un stock de medicamentos gracias a la disponibilidad de farmacias ya sea dentro o en las cercanías del Centro de Salud (1er a 3er nivel), por lo que podemos hacer uso del escalón analgésico de la OMS, más la ayuda principal de los especialistas. Mientras que en la atención de Emergencias Pre Hospitalarias el arsenal de medicamentos se resume a lo estrictamente necesario para los protocolos ya señalados (BLS, ACLS, PALS, ITLS, PHTLS, ATLS, etc.) por lo que se tienen AINES, Corticoides, opioides menores y raras veces opioides mayores además de los medicamentos en Emergencias Cardio Pulmonares, por lo que el manejo es estrictamente paliativo y circunstancial hasta ser derivado a un centro especializado (Como dictan protocolos) para su manejo definitivo. Finalmente, podemos decir que es un amplio y árido campo el manejo del Dolor En Emergencias pues como decía el Profesor Knox H. Todd, “el tratamiento del dolor en Urgencias sigue siendo una asignatura pendiente”, pues aún no hemos estandarizado los manejos y protocolos de dichas Emergencias así como tampoco se han realizado los estudios pertinentes de investigación. abd 55 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REFERENCIAS 1. American Heart Associaton; “SVAP – PALS. Soporte Vital Avanzado Pediátrico”; 2008 Ed. Español. 2. American Heart Association; “SVB – BLS. Soporte Vital Básico”; 2008. Ed. Español. 3. American Heart Association; “AVCA – ACLS. Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado”. 2008 Ed. Español. 4. American Heart Association; “Guías de RCP y ACE”. 2005. Ed. Español. 5. American Heart Association; “Guías de RCP y ACE”. 2010. Ed. Español. 6. PHTLS Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons; “PHTLS. Atención Básica y avanzada del Truama Pre Hospitalario”. 2010. Elsevier Mosby. 7. The Alabama Chapter College of Emergency Physicians (ALACEP); “ITLS. International Trauma life Support”. 2010. Ed Inglés. 8. Colegio Americano de Cirujanos Comite de Trauma; “ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma para Médicos”; 2008. Ed. Español. 9. Rabah E.; “Alivio del Dolor en la Práctica Clínica”; 2009. Ed. Mediterráneo. 1: 13-16. 3: 2728. 4:29-38. 12:77-81. 13:87-90. 10.Frederick M. Burkle, et. Al; “Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas en los Estados Unidos y en China: Una Comparación Evolucionista”. Emergencias Médicas – SIEM. 1996, año 1 No 2, 63-76. 11.Dr. Jorge A. Neira, et. Al. “La Importancia de la Capacitación del Recurso Humano y del Control de la Calidad en la Atención del Paciente Traumatizado. Emergencias Médicas – SIEM. 1996, año 1 No 2, 77-90. 12.Crose E., Rois O.; “Triage”; Emergencias Médicas – SIEM. 1997, Año 2 – No 5. 29-42. 13.M. A. Espina Boixo, I. Rodrigo Díaz, F. J. Bravo Romero, M. R. García Lobato.; El manejo del dolor en los pacientes traumatizados en emergencias”. emergencias 2004;16: 80-84. 14.http://telennia.net/crm/triage.html. 15.www.urgenciasdonostia.org – Dr. Borja Mugabure / 2010. “Tratamiento del Dolor Agudo en Urgencias”. 16.www.reeme.arizona.edu – Dr. Peralta Hugo A. / 2010. “Manejo del Dolor en Central de Emergencias. 56 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR CONTROL DE SÍNTOMAS Dra. MSC Karin Glasinovic Paiva* Introducción Estamos conscientes de que los tratamientos del cáncer mejoran continuamente, estamos seguros de que el cuerpo médico hace el mejor esfuerzo para encontrar el mejor camino para la cura y/o control del cáncer, sin embargo, pese a tanta dedicación, y tecnología moderna; cada año incrementan las cifras de personas que mueren por cáncer. Otras enfermedades de las mismas características (Diabetes, sida, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, respiratoria, enfermedades degenerativas neurológicas, etc.). Aumentan todavía más estas cifras, con lo que son y serán muchos los enfermos que requieran del manejo de cuidados paliativos. El cuidado paliativo tiene como base fundamental el control de los síntomas, su filosofía no es alargar el sufrimiento y la agonía del paciente, sino de lo contrario de brindar calidad de vida. Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial. Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario tener en cuenta los principios del control de los síntomas, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), propone los siguientes: a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea por infiltración del parénquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma. b) Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo está preocupado y quiere saber porqué tiene los síntomas. Explicar, asimismo, la etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia. c) La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer. d) Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas...). * Medicina Paliativa – Dolor. Master en tratamiento del dolor. [email protected] abd 61 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La correcta monitorización nos ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerirá la validación previa por el equipo del instrumento de medida. e) Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del paciente. f) Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento. Detallar muy bien los medicamentos que tiene que tomar el enfermo, con qué intervalos, la vía de administración, si es conveniente tomarlas con las comidas o no, los medicamentos que tiene que tomar a horas fijas y los que puede tomar sólo si los precisa (medicación de rescate), etc. También es importante que el enfermo sepa para qué sirve cada uno de los medicamentos (éste es para el dolor, este otro para el estreñimiento, etc.). Este último punto puede tener una importancia, a veces, determinante; por ejemplo, la Amitriptilina, que es un antidepresivo, lo utilizamos frecuentemente para el control del dolor neuropático. Cuando el enfermo llegue a casa y lea el prospecto del medicamento, puede quedar confundido y “sospechar” que le damos un psicofármaco porque no creemos en su dolor, o peor aun cuando recetamos un anticonvulsivante creerá que hemos confundido la historia clínica, dirá que él no tiene convulsiones y no volverá, perdiendo la opción de mejorar el control de su dolor. Debemos informar al enfermo de los efectos secundarios que posiblemente presente. Explicarle que los prospectos informativos que el fabricante introduce en el envase son extraordinariamente exhaustivos por imperativos legales y en él constan las complicaciones que pueden surgir, por remotas que éstas sean. Algunos preparados, sobre todo los comprimidos de liberación retardada, deben ser deglutidos enteros, sin masticar y sin moler. Enfermo y familia deben saber que si, por cualquier motivo, en algún momento no los puede tragar, nos debe avisar para buscar otra alternativa. g) Síntomas constantes, tratamiento preventivo. Algunos síntomas en estos enfermos son permanentes. En estos casos, deben darse los medicamentos de forma constante nunca “a demanda”, para evitar la aparición de dicho síntoma y utilizar preventivamente aquellos que sugiera una probable aparición, por ejemplo en el uso de morfina antieméticos los primeros días e indicar laxantes para evitar el estreñimiento. Cuando tengamos que comenzar a darle morfina, es fácil sospechar que vuelva a vomitar. Por este motivo, en el mismo momento de prescribírsela, comenzaremos a darle antieméticos de forma profiláctica, por lo menos provisionalmente. h) Revisar, revisar y revisar. Es difícil conocer de antemano las dosis que necesitará cada enfermo, sobre todo de algunos medicamentos (analgésicos, laxantes y psicofármacos). Además, todos estos fármacos tienen efectos secundarios, que varían mucho de unos pacientes a otros y que debemos controlar de cerca. Por otra parte, el cáncer es una enfermedad progresiva, lo que hace 62 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR que la situación vaya cambiando también progresivamente. Estos cambios serán más frecuentes e importantes a medida que la enfermedad avanza, llegando en las fases agónica y preagónica a producirse en cuestión de horas o minutos. i) No limite los tratamientos al uso de fármacos. Recuerde siempre el posible beneficio de la aplicación de calor o frío, la administración de masajes, la dieta, la terapia ocupacional, rehabilitación, relajación, etc. La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá una traducción clínica evidente en nuestros pacientes y su calidad de vida. Es imprescindible que el equipo médico evalúe elabore, asuma y practique los objetivos terapéuticos en cada síntoma, además de realizar la evaluación no sólo al paciente sino involucrar a la familia y/o al cuidador principal. Dentro los síntomas encontrados, sin duda el principal motivo de consulta y considerado por muchos autores como el 5to signo vital. El dolor. Dolor La International Association for the study of pain (IASP) define el dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”. Esta definición implica la aceptación del componente emocional y subjetivo del dolor. Conocer los principios generales que deben regir para el control de los síntomas de los enfermos en situación avanzada y terminal. Conocer los criterios que deben seguirse para el correcto uso de los fármacos en pacientes terminales. Conocer los principios generales y los criterios para el uso adecuado de los analgésicos en el alivio del dolor neoplásico. Detectar las causas que con mayor frecuencia conducen, tanto a una sobredosificación como a una infradosificación de los analgésicos. Aprender a identificar y a evitar o corregir las causas de fracaso en el alivio del dolor del enfermo avanzado o terminal, ya sean por parte del enfermo o los familiares, como por parte de los profesionales de la salud. Cuidados paliativos. Control de síntomas. Marcos Gómez Sancho y Manuel Ojeda Martín. abd 63 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Para el alivio del dolor producido por el cáncer la Organización Mundial de la Salud, ha diseñado un plan bastante sencillo. Se trata de una “escalera analgésica” que consta de tres peldaños correspondientes a tres categorías de analgésicos: Analgésicos no opioides, analgésicos menores Analgésicos opioides débiles Analgésicos opioides potentes Escalera analgésica O.M.S. Uso de Analgésicos Con respecto al uso de analgésicos hay que tener en cuenta una serie de hechos. Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. No se deben infravalorar las quejas y se debe calmar el dolor. La potencia de la analgesia la debe determinar el dolor y nunca el grado de supervivencia prevista. Se debe usar preferentemente la vía oral. Si se tiene que modificar la vía hay que modificar las dosis (de manera que sean equianalgésicas). El control del dolor es multimodal. Existen diversos factores que pueden modificar el umbral de dolor. Debe ir acompañado inexcusablemente de medidas de soporte. Factores que aumentan el umbral del dolor • Sueño • Reposo • Simpatía • Comprensión • Solidaridad • Actividades de diversión • Reducción de la ansiedad • Elevación del estadio de ánimo Factores que disminuyen el umbral del dolor • Incomodidad • Insomnio • Cansancio • Ansiedad • Miedo • Tristeza • Rabia • Depresión • Aburrimiento • Introversión • Aislamiento • Abandono social 64 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Estas posibles modificaciones en el umbral del dolor lleva a que las dosis se deberán ajustar individualmente. Ya que el componente emocional juega un papel importantísimo en la percepción del dolor en el enfermo canceroso, hay que actuar sobre este aspecto de manera contundente. Hay unas situaciones emocionalmente importantes: la noche, el ingreso y el alta hospitalaria, la soledad y los fines de semana. En el tratamiento del dolor a veces es necesario utilizar medicamentos coadyuvantes (ansiolíticos, antidepresivos, corticoides). No todos los dolores son aliviados por los analgésicos y se utilizarán estos coanalgésicos. El dolor es mejor prevenirlo, sobre todo si es un dolor crónico, por lo que hay que tomar los analgésicos a horas fijas. El intervalo con que hay que administrarlos lo determina la duración de su efecto. Además, la aparición del dolor hace recordar la enfermedad, hace que se pierda la confianza en el equipo médico, y hace que se precisen dosis mayores para conseguir la analgesia. Anorexia La anorexia asociada a la caquexia genera un importante impacto emocional tanto en el paciente como en la familia, es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento, para no dar falsas esperanzas. Antes de indicar un tratamiento deberemos descartar causas reversibles, por ejemplo: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas, vómitos, saciedad precoz, etc. • En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides y el acetato de megestrol. • Dentro los corticoides más utilizados están la prednisona y la dexametasona estos producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar. Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de Dexametasona o 10–15 mg de prednisona) y durante cortos periodos de tiempo. • Acetato de Megestrol. Derivado sintético de los progestágenos que produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día. • Ciproheptadina. Algún estudio clínico demuestra que produce aumento del apetito. Su principal indicación son los pacientes con síndrome carcinoide. • Cannabinoides. Se utilizan como antiemético en pacientes a tratamiento con quimioterapia. Producen aumento del apetito con frecuentes efectos adversos centrales (somnolencia, confusión y alteraciones de la percepción). abd 65 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Boca seca y/o dolorosa Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son: • Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia. • Fármacos (opioides, anticolinérgicos). • Infecciones bucales (candidiasis, herpes). • Deshidratación. Tratamiento de la boca seca: • Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos. • Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un hisopo o con un palito con algodón. • Aumentar la salivación: chupar dulces, chicles sin azúcar. Tratamiento de la boca dolorosa: • En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día: o Lidocaína viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar. o Hidróxido de aluminio y Lidocaína al 2% en partes iguales. o Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua). • En mucositis podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): Difenhidramina al 0.25%, Hidróxido de aluminio y Solución de Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina o Fluconazol: 50-100 mgr/ día 5-7días o bien dosis única de 200mg. Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides. Recomendaciones para pacientes con Mucositis: Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico) • Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). • Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. • Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas. • Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados. 66 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Estreñimiento Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.). Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos). Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo oncológico avanzado. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio. Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 horas Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Periodo de latencia de uno a dos días. Ej. Lactulosa, Lactitol y Polietilenglicol. Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Periodo de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + Osmóticos). Bromuro de metilnaltrexona, fármaco indicado en el tratamiento del estreñimiento producido por opioides. Dosificación en pacientes de 62-114 Kg de 1 inyección subcutánea (12mg/0.6ml) cada 48 horas. Efectos adversos mas frecuentes, dolor abdominal, náuseas, flatulencia, diarrea, mareos. En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal: • Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal. • Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un enema fosfatado de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual. • Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos. abd 67 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Diarrea Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal). Tratamiento: Loperamida 4mg/3-4 veces al día, Codeína 30-60mg/ 6-8horas (presenta efectos colaterales a nivel central) o Morfina (MST 10-30 mg/12 horas). Si existe esteatorrea: Pancreatina, puede provocar prurito perianal, o Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina) Diarrea de origen biliar: Colestiramina, 1 sobre/8 horas. Diarrea secundaria a Radioterapia: Se produce en un 50% de los pacientes y suele manifestarse en la tercera semana de tratamiento. Existen estudios con resultados no concluyentes sobre la utilidad de Sucralfato 1-2 gramos/día y salicilatos en su prevención. En su tratamiento pueden ser de utilidad Naproxeno (250-500 mg/12 horas). Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortenemas). Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusión de Octreótide a dosis de 100-150 mcg tres veces al día por vía subcutánea. Disfagia Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente: • Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica. • Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral. • Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina) Insomnio Un gran porcentaje de pacientes cursa con insomnio, sus causas son múltiples, las principales son: • Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia... • Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína...). 68 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • Trastornos psiquiátricos, en el día el paciente se encuentra controlado o distraído con el ruido de la tele, la calle, teléfono, etc.; sin embargo, en la noche se siente abandonado, no controlado ni distraído, por lo cual tienen miedo a no despertar. Los medicamentos más utilizados son: • Hipnóticos: Zolpiden, Zopiclona, Zaleplon. • Benzodiacepinas: Loracepan, Lormetazepan, Flurazepan, Flurnitrazepan. • Antihistamínicos: Hidroxicina. • Antidepresivos: Amitriptilina 10-25 mg/noche, Trazodona 50-150 mg/noche. Náuseas y vómitos Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Como la mayoría de los síntomas se debe evaluar si existen otras causas: Secundarios al cáncer Edema cerebral Obstrucción intestinal Hipercalcemia Hepatomegalia Toxicidad tumoral Lesión gástrica Dolor Estreñimiento Secundarios al tratamiento Quimioterapia Radioterapia Fármacos Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento Uremia Úlcera péptica Infección Es necesario tratar las causas reversibles, siempre priorizando la vía oral. Considerar el uso de la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. Dentro las causas y la etiología podemos encontrar: • En el caso de vómitos inducidos por opioides: o Haloperidol 1’5 – 10 mg/12-24 horas. Vía oral o Sc. o Metoclopramida 5-10 mg/6-8 horas, oral o Sc. o Fenotiacinas a dosis bajas: Levomepromazina 6.25 mg/ una o dos veces día. • Vómitos inducidos por la quimioterapia: o Ondansetron 8-16 mg/24 horas. o Dexametasona 4-20 mg./24 horas. Oral, Sc. IM. o Lorazepan en vómitos anticipatorios a la quimioterapia. En ocasiones en pacientes con vómitos post-quimioterapia es necesario combinar los tres fármacos. abd 69 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • Estasis gástrico: Metoclopramida y/o procinéticos. • Vómitos por hipertensión intracraneal: Dexametasona y/o Radioterapia paliativa. • En caso de obstrucción intestinal usar: o Antieméticos: del tipo del haloperidol por vía Sc 2’5-5 mg/8-12 horas (si la obstrucción intestinal es completa no usar Metoclopramida) o Tratamiento del dolor: •Dolor cólico con Hioscina 10-20 mg./6 horas. •Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutánea. o Dexametasona: 40-80 mg./24 horas. Parenteral. o Octreotide 0,1-0,2 mg/8-12 horas. SC para reducir las secreciones intestinales. Disnea Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea como infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca. Habitualmente la disnea secundaria a proceso tumoral y/o a su tratamiento es de comienzo gradual. La disnea secundaria a la Radioterapia (Neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca. En el tratamiento de la disnea secundaria al proceso tumoral debemos tener en cuenta ciertos puntos: • Medidas generales: Humidificar el ambiente, oxígeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama. • Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea). • Dentro los fármacos mas utilizados están: o Diazepam 5-10 mg/8-12 horas v.o. o Lorazepam 0.5-2 mg v. sublingual o Midazolam 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusión v. subcutánea o Clorpromazina 25-100 mg/24 horas vía .I.M. • Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente): • Corticoides indicados en linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias. Dexametasona 10-40 mg/24h. oral o parenteral. • Valorar ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizadores. 70 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • En crisis aguda de disnea administrar Morfina y/o Benzodiacepinas. En los últimos días de vida en el paciente con disnea debemos utilizar la medicación por vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizando morfina por vía oral debemos convertirla a la dosis correspondiente de morfina subcutánea. Dentro de las benzodiacepinas se recomienda Midazolam a dosis de 2.5-5 mg/4 horas. Estertores premorten Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulación de secreciones. Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía. Suelen coexistir tanto secreciones bajas como altas, es recomendable poner al paciente en decúbito lateral así como retirar las secreciones acumuladas en la orofaringe. Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina (Buscapina), 10-20 mg/6-8 horas por vía subcutánea. Fiebre tumoral Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar por la clínica y por las pruebas complementarias necesarias la existencia de otras causas de fiebre. El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no asteroideos naproxeno en dosis de 250-500 mg/12 horas que es el único fármaco que suprime la fiebre de origen tumoral. Hipo Puede deberse a: fármacos (opioides, corticoides, benzodiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia, hiponatremia) o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos: • • • • Clorpromazina 10-25 mg/8 horas. Fármaco de 1ª elección. Baclofen 5-10 mg/8 horas. Algunos autores lo consideran de primera elección. Haloperidol 1.5 mg/3 veces al día. Gabapentina 300 mg/8 horas. Puede ser útil cuando el hipo tiene una causa neurológica (metástasis cerebrales). abd 71 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • Nifedipino 10-20 mg/8 horas. • Valproato sódico 500-1000 mg/día. Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensión gástrica, usar Metoclopramida o procinéticos. Delirio y/o agitación El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de consciencia con pérdida de memoria y desorientación temporoespacial que se produce en un corto periodo de tiempo y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico. Dentro las principales causas tenemos: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación. El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa. De no encontrar una causa etiológica, deberemos iniciar el tratamiento en base a: • Neurolépticos. El Haloperidol es de elección 2-5 mg/24 horas. Oral o Sc. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se añade Midazolam 5-15 mg SC o IV. • En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede intentarse la sedación con clorpromacina 12’5-25 mg/4-6 horas Sc o con Midazolam inicialmente un bolo Sc de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg/2-4 horas. o en infusión continua 30-100mg/24 horas. Sialorrea Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica: • Hioscina: 10-20 mg/6-8 horas. • Amitriptilina 25 mg/noche. Tos Tiene una etiología multifactorial. Suele exacerbar otros síntomas (dolor, vómitos, insomnio). Debemos descartar: • Efecto secundario de fármacos (IECA). • Insuficiencia cardiaca (de predominio nocturna y en decúbito). • Infección respiratoria. • Reflujo gastro-esofágico. 72 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Úlceras Se producen por afectación tumoral primaria o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser controlar el dolor, olor y el sangrado. Se valorará la posibilidad de utilizar radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado. La limpieza de las úlceras neoplásicas se realizará de forma cuidadosa, retirando suavemente los apósitos (con frecuencia es necesario humedecerlos previamente ) y a continuación irrigando con suero salino fisiológico. Control del exudado: o Limpieza de la herida con la frecuencia necesaria. o Se pueden utilizar parches absorbentes de Alginato o Hidrofibra. • Control del olor: o Metronidazol tópico y/u oral. o Parches de carbón activado y Plata. • Control del sangrado: o Gasas impregnadas de acido tranexámico o ácido aminocaproico o sucralfato. o Apósitos de Alginato cálcico. o Si presenta algún punto sangrante se puede cauterizar con Nitrato de plata. • Control del dolor: o Utilizar fármacos analgésicos según la escalera analgésica de la OMS. o Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (Midazolan y/o Morfina por vía subcutánea) 30 minutos antes de realizar la cura. CONCLUSIONES Existen una serie de principios que hay que tener en cuenta a la hora de tratar a estos enfermos. Los síntomas pueden ser debidos a distintos factores. Pueden ser originados por el cáncer, por los tratamientos administrados, por la debilidad que presentan estos pacientes, o bien ser debidos a causas totalmente ajenas al cáncer. En necesario explicarle al paciente los síntomas que tiene, ya que suele estar preocupado. También la familia debe estar bien informada y esto hará que sea más colaboradora (esto es especialmente importante cuando los cuidados van a estar a cargo de esta). abd 73 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EL tratamiento a aplicar deberá centrarse en varios puntos, no sólo en las medidas farmacológicas, sino también en las no farmacológicas. Además, hay que individualizar el tratamiento, y explicárselo al paciente, aceptando los posibles efectos secundarios. Las instrucciones deben ser claras, escritas con buena letra y explicar bien como deben tomarse los medicamentos, la posología, cuáles deben ser tomados a horas fijas y cuáles puede modificar según los síntomas que pudieran aparecer. Se debe explicar para que se prescriben, sobre todo si tienen otros usos que puede hacer recelar al paciente y hacer que pierda la confianza en nosotros. Si los síntomas son constantes hay que dar medicamentos de forma fija y no a demanda. Es necesario revisar el tratamiento todas las veces que sea necesario e ir ajustando las dosis para llegar al mejor control sintomático con los menores efectos secundarios posibles. Es preferible usar la vía oral a otras formas de administración, evitando dar pastillas grandes y de mal sabor. Se deberá explicar al paciente y al familiar qué fármacos pueden molerse y cuáles no. En los casos en que la vía oral sea imposible se deberá preferir la vía subcutánea, por su efectividad y la facilidad de uso. La vía tras dérmica (parches) es otra alternativa aunque hay poco medicamentos en esta presentación. La vía rectal, sublingual, la inhalatoria y la nasal son otras vías disponibles. La intramuscular es mejor no usarla ya que es dolorosa y no ofrece ninguna ventaja sobre la subcutánea. La intravenosa, sólo si es muy necesario y por cortos periodos. La administración de los medicamentos debe ser sencilla y restringir en lo posible el número de ellos. Mejorará el cumplimiento terapéutico, evitará errores. A veces, se puede diversificar la forma de tomarlos (pastillas, sobres, etc.) que puede hacer que el enfermo tenga la impresión de que no toma tantos. Debemos recordar a los ciudadanos y también a los profesionales en salud sobre el verdadero rol, el cual es “Aliviar el sufrimiento humano”. REFERENCIAS 1 Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 4ª ed. Pamplona: Eunsa; 2002. 2 Gómez Sancho M. Medicina paliativa en la cultura Latina. Madrid: Aran; 1994. 3 Gómez Sancho M, Ojeda M. Cuidados Paliativos, control de síntomas. Las Palmas de Gran Canaria: Unidad de Medicina Paliativa, Hospital El Sabinal; 1999. 4 Gómez-Batiste X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados Paliativos en Ontología. Barcelona: Jins;1996. 5 González Barón M, Ordóñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Panamericana; 1996. 74 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 6 Back I. Palliative Medicine Handbook [Internet]. Wales: BPM Books; 2004 [Acceso 09/11/10]. Disponible en: book.pallcare.info. 7 Berenstein EG, Ortiz Z. Acetato de megestrol para el tratamiento del síndrome de anorexiacaquexia; 2005 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 8 Billing JA. Recent advances in Palliative Care. BMJ 2000;321:555-558. 9 Doyle D, Hanks G, Macdonald N. Texbook of Palliative Medicine. 2rd ed. Oxford University Press;2005. abd 75 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR PROBLEMÁTICA DE SALUD EN BOLIVIA Dr. Ramiro Alvarado Una de las conquistas logradas por la Confederación Médica Sindical de Bolivia, predecesora del Colegio Médico, que fue disuelta por D.S., durante el gobierno del General Hugo Banzer, que después de años de luchas, huelgas, paros, etc., se pudo lograr la promulgación del Decreto número 9325 del año 1970, que favorece al cuerpo médico, la jornada laboral de seis horas de trabajo, ante la naturaleza de la profesión que realizan nuestros galenos, como sucede en los países del entorno latinoamericano, además del D.S. de 1985 que extiende dicha jornada de trabajo, también para enfermeras, biotecnólogos y nutricionistas. Ahora, el Gobierno trata de cercenar derechos logrados hace más de 45 años, pretendiendo retrotraer un derecho laboral, legalmente logrado, con la imposición de ocho horas de trabajo para todo el sector de salud, sin argumentos justificables. Por esta iniciativa de incrementar la carga horaria del personal de salud, es absolutamente comprensible que la población se encuentre preocupada y demande mejores condiciones de atención de su salud a nivel de los Sistemas de Seguridad Social y del Sistema Público de Salud, es absolutamente incomprensible que el Ministerio de Salud y Deportes, cabeza del sector de las políticas de salud en el país, asuma y haga creer a la población que, con esta medida se mejorarán las prestaciones de atención de salud en las diferentes regiones del país, tanto urbanas como rurales. El resultado inmediato, a no muy largo plazo, será previsiblemente más desastroso para la población que acuda a los hospitales públicos y de la seguridad social, pues sin respaldos académicos ni científicos se atenderán las enfermedades. La complejidad y tipicidad de cada caso patológico no siempre es similar. Por esa razón fundamental, el tratamiento de salud no es cuestión del tiempo que se le dedique, sino de la calidad profesional y responsabilidad del galeno tratante. Otro tema, si no el más delicado, es el descuido y carencia de infraestructura, equipamiento e insumos necesarios en las entidades de salud. El estado boliviano, nunca ha prestado seria atención a la salud o por lo menos nunca la ha priorizado en la práctica, como manda la CPE y las necesidades del pueblo. Si analizamos los avances que se han dado en Bolivia en Salud Primaria, estos son, fundamentalmente, resultados de la cooperación internacional. Si observamos lo que sucede con el Tercer Nivel de atención, es la misma situación. Son contados y absolutamente insuficientes los proyectos de inversión, presupuestados y ejecutados por el estado en infraestructura. Nos hacen falta recursos actualizados de diagnóstico y tratamientos adecuados para una salud óptima. Dedicarse a la infraestructura en todo el país y preocuparse mínimamente por la atención al nivel hospitalario de las zonas rurales, donde existe una carencia espantosa en los sistemas de salud. Lo hecho en los últimos años, sólo obedece a la cooperación internacional y esto no ha cambiado cuando se compara lo dejado por los anteriores gobiernos llamados neoliberales, si comparamos con 76 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR lo que sucede con el Gobierno, que se dice popular, en beneficio de las clases más desposeídas y se desdice por su indiferencia. Desde el punto de vista jurídico, el decreto que pretende imponer el gobierno a las 8 horas de asistencia (no de trabajo) es completamente inconstitucional, porque además se estrella contra las normas constitucionales y de pactos internacionales a los que nuestro país está suscrito. Es por estos y muchos motivos que el cuerpo médico debe mantenerse firme y evitar la promulgación de un atropello, ya que una conquista social y laboral no puede ser abrogada caprichosamente; al contrario, continuar en la demanda de un aumento racional en el presupuesto de salud en las previsiones económicas de la nación ya que en la actualidad sólo se destina el 6.8%, constituyéndose en la más baja de Latinoamérica. abd 77 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD - ABD Por primera vez en nuestro país, tendremos el agrado de recibir al PRESIDENTE de la IASP; organización matriz de nuestra querida ABD, así como también lo es, de más de 87 países a nivel mundial. Así será; el Dr. Fernando Cerveró Santiago, eminente profesional en el mundo del Dolor y la investigación, tiene confirmada su llegada para el mes de las fiestas patrias en Bolivia. Un apretado resumen de su vasta actividad en la Medicina del Dolor a tiempo de saludar su presencia y expresarle nuestra más cordial y sincera bienvenida. Catedrático de Anestesiología, Profesor Asociado de Fisiología y Neurología. Director del Centro Alan Edwards de Investigación sobre el Dolor, Universidad McGill. (Montreal, Québec, Canadá). Títulos: Doctor en Medicina (Univ. Complutense, Madrid), Doctor en Ciencias (Univ. de Edimburgo, UK). Cargos previos: Catedrático de Fisiología (Universidad de Alcalá, Madrid, 1994-2002) Profesor Agregado de Fisiología (Universidad de Bristol, Inglaterra, 1983-1994). Científico Asociado (Facultad de Medicina Johns Hopkins, Baltimore, USA, 1990-1991). Profesor Adjunto de Fisiología (Universidad de Edimburgo, Escocia, 1975-1983). Distinciones: Miembro de número de la Academia Europea (desde 1995). Editor en Jefe de la Revista European Journal of Pain (2000-2005). Miembro del Comité Ejecutivo de la International Association for the Study of Pain (2002-2008). Editor Asociado de la Revista PAIN (desde 2006). Editor de la Sección de Dolor de la Revista European Journal of Neuroscience (2007-2011). Premio de Investigación de la Universidad de Alcalá (1999). Cátedra de Investigación del Canadian Institute of Health Research (desde 2003). Premio J.J. Bonica de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2008). Presidente-electo de la IASP (International Association for the Study of Pain) (2012-2014). 78 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Publicaciones Escogidas: 1. Cervero, F. (1994) Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol. Rev. 74, 95-138. 2. Cervero, F. (1996). Visceral nociceptors. In Neurobiology of Nociceptors.Eds. Belmonte, C. & Cervero, F. Oxford University Press (Oxford). pp 220-240. 3. De Felipe, C., Herrero, J.F., O’Brien, J.A., Palmer, J.A., Doyle, C.A., Smith, A.J.H., Laird, J.M.A., Belmonte, C., Cervero, F. and Hunt, S.P. (1998) Altered nociception, analgesia and aggression in mice lacking the Substance Preceptor. Nature 392, 394-397. 4. Cervero, F. & Laird, J.M.A. (1999) Visceral Pain. The Lancet, 353, 2145-2148. 5. Galan, A., Laird, J.M.A. & Cervero F. (2004) In vivo recruitment by painful stimuli of AMPA receptor subunits to the plasma membrane of spinal cord neurons. Pain 112, 315-323. 6. Cervero, F. and Jensen, T.S. Eds. (2006) Pain. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 81. Elsevier (Edinburgh) 911 pp. 7. Price TJ, Rashid MH, Millecamps M, Sanoja R, Entrena JM and Cervero F. (2007) Decreased nociceptive sensitization in mice lacking the fragile X mental retardation protein: role of mGluR1/5 and mTOR. J. Neurosci. 27:13958-13967. 8. Cervero F (2009) Spinal cord hyperexcitability and its role in pain and hyperalgesia. Exp. Brain Res. 196:129–137. 9. Cervero F (2009) Pain, friend or foe? A neurobiologic perspective. Regional Anesthesia and Pain Medicine 34: 569-574. 10.Cervero F. and Laird J.M.A. (2009) Spinal mechanisms of visceral pain and hyperalgesia. In M. Malcangio Ed.Synaptic plasticity in pain.Springer (Heidelberg, London, New York).pp 289306. 11.Pitcher M.H. and Cervero, F. (2010) Role of the NKCC1 co-transporter in sensitization of spinal nociceptive neurons. Pain. 151: 756-762. abd 79 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD - ABD El mes de agosto será para los miembros de la ABD y para la sociedad médica interesada en los últimos avances, investigación, ciencia y práctica del DOLOR NEUROPÁTICO, un motivo de regocijo científico y compartir nuestras experiencias en este importante capítulo del DOLOR. Una de las principales actividades organizadas por la ABD par esta gestión es el SIMPOSIO INTERNACIONAL DE DOLOR NEUROPÁTICO. Evento al cual invitamos muy cordialmente a nuestros amigos Neurólogos, Neurocirujanos, Algiólogos, Anestesiólogos, Internistas, Médicos de Atención Primaria y a todos quienes les apasione el conocer más de las bases moleculares hasta los mecanismos de producción; su manifestación clínica y su repercusión sistémica y las bases actuales de la terapéutica en este singular y predominante tipo de dolor. Este nuestro encuentro se realizará en el salón de conferencias del Hotel Camino Real en la zona sur de nuestra ciudad. Los esperamos… 80 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD - ABD PROGRAMA PRELIMINAR SIMPOSIO INTERNACIONAL DOLOR NEUROPÁTICO De lo molecular a lo clínico-terapéutico! Agosto 09, 2012 Hrs. 15:30 – 16:00 Hrs. 16:00 – 16:30 Hrs. 16:30 – 16:50 RECESO De la Investigación en DN a su aplicación clínica Dr. Fernando Cervero S. Fisiopatología del DN aplicada al Tratamiento Dr. José Cuéllar Mecanismo central y periférico de la Hiperalgesia. Dr. Mauricio Duchén Hrs. 17:30 – 17:50 Hrs. 17:50 – 18:10 Hrs. 18:10 – 18:30 Hrs. 18:30 – 18:50 Agosto 10, 2012 Cronificación del dolor y papel de la glía Dr. Martín Aliaga Evaluación neurológica del paciente con DN Dr. Ramiro Alvarado R. Diagnóstico clínico del DN Dr. Jorge Fernández G. Pruebas neurofisiológicas de utilidad en DN Dr. Luis Orozco Hrs. 09:00 – 09:30 Hrs. 09:30 – 10:00 Hrs. 10:00 – 10:30 RECESO Neuroplasticidad y Dolor Dr. Fernando Cervero S. Síndrome de Dolor Regional Complejo Dr. Freddy Fernández Rocabado. Farmacoterapia en Dolor Neuropático Dr. Fidel Segales Pabón. Hrs. 11:15 – 11:35 Hrs. 11:35 – 11:55 Hrs. 11:55 – 12:15 Nuevas fármacos en DN (Capsaicina, Lidocaina, Tapentadol) Dr. Raúl Villanueva Tamayo Neuralgia Post Herpética Dr. Juan Carlos Durán. Enfermedades Sistémicas asociadas a DN Dra. Jenny Vargas B. abd 81 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Hrs. 12:15 Hrs. 15:30 Hrs. 16:00 Hrs. 16:30 RECESO Hrs. Hrs. Hrs. Hrs. Hrs. 82 – 12:35 – 16:00 – 16:30 – 17:00 17:45 – 18:15 18:15 – 18:45 18:45 – 19:15 19:20 – 19:40 19:40 – 20:00 Neuropatía Diabética Dolorosa Dra. Celina Castañeda de la Lanza Dolor Post Laminectomía Dr. Jaime Linares Epidemiología del Dolor Neuropático. Unidad del Dolor HO-HMI. CNS. La Paz - Bolivia. Dr. Jair Aguilar - Dr. Narváez Dolor en el paciente con lesión de Médula Espinal Dr. Víctor Barrios M. Evidencia en Dolor Crónico Post quirúrgico Dr. Nataniel Claros Beltrán Aspectos Psicosociales en el paciente con DN Lic. Pilar Salinas Dolor Neuropático en el paciente con cáncer y algoritmo de manejo. Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo Mensaje Presidente Electo IASP: Dr. F. Cervero CLAUSURA abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD - ABD La Asociación Boliviana del Dolor tiene programada su actividad académica, científica y de actualización para esta gestión. El detalle lo encuentras en este documento que esta a tu disposición en nuestra pagina web: www.dolor-bolivia.org.bo y que también puedes solicitarlo directamente a nuestros directivos. ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR CONGRESOS INTERNACIONALES de DOLOR Gestión 2012 Febrero 3 al 6 Miami – FLORIDA. USA WORLD CONGRESS INTERVENTIONAL PAIN. WIP Febrero 22 al 25 Quito – ECUADOR Taller: DISPONIBILIDAD DE OPIÁCEOS PARA AMÉRICA LATINA. Mayo 17 al 20 Puerto Plata, REPÚBLICA DOMINICANA I ENCUENTRO LATINOAMERICANO: INTERVENCIONISMO en DOLOR Junio 5 al 11 Barcelona - ESPAÑA IX CONGRESO ESPAÑOL DEL DOLOR Agosto 25 al 31 Milan – ITALIA WORLD CONGRESS ON PAIN. IASP. Septiembre 26 al 29 Bahía - BRASIL X CONGRESO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DEL DOLOR (IASP CHAPTER) II Reunión del GRUPO ABC del Dolor. Cono Sur. Octubre 2 al 7 San Pedro Sula - HONDURAS CONGRESO CENTROAMERICANO DEL DOLOR REUNIÓN IBEROAMERICANA DEL DOLOR Son actividades científicas con participación o representación de la ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR en esta gestión. ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR CRONOGRAMA de CONFERENCIAS y TEMAS de INGRESO Gestión 2012 Febrero 14 Dra. Wendy Siles. Dr. Marco A. Narváez T. Marzo 13 Dr. Nataniel Claros Beltran. Medicina Basada en la Evidencia Dr. Ramiro Alvarado. Vertebroplastia. Dolor Neuropático Periférico Intervencionismo en Dolor por cáncer ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR SEDE de CONFERENCIAS y TEMAS de INGRESO Gestión 2012 PROGRAMA ACTIVIDAD ACADÉMICO - CIENTÍFICA Febrero, Marzo y Abril: Abril 10 Manejo de patología de columna Criterios Generales. Dr. Marcel Jemio. Ortopedista de Columna. Mayo 15 Dr. Juan Carlos Maldonado: Lic. Soraya Velasco. Junio 12 Radioterapia en Dolor por cáncer. Indicaciones, usos y complicaciones Dr. Aldo Quino. Oncólogo RT. Octubre y Noviembre: Julio 10 Aspectos Psicológicos en el paciente con dolor crónico. Lic. Salinas. Psicóloga Clínica. Diciembre: Agosto 14 Medicina complementaria y alternativa en Dolor Enfermería en Unidades de Dolor Dolor osteo-articular crónico Dr. Rolando Pasten. Internista-Reumatólogo Noviembre 13 Manejo del Dolor en el anciano Dr. Alberto Andrade. Internista - Geriatra Diciembre 11 PHARMA-INVESTI S.R.L. Mayo: 24-26 Agosto y Septiembre: INTI C. Lucas Jaimes 1959. Miraflores. (Frente Hospital Materno-Infantil) Depresión en el enfermo con Dolor Crónico Dra. Lilian Diestra. Psiquiatra JORNADA INTERNACIONAL de FARMACOLOGÍA de los ANALGÉSICOS Auditório Instituto Gastro-Enterológico Boliviano- Japonés ABD – Ministerio de Salud y Laboratorios BAGÓ de Bolivia. Pje. Jáuregui Nro. 2255 Sopocachi Junio: Reunión Nacional: Grupo de Trabajo DOLOR NEUROPÁTICO 8-9 Estudio Epidemiológico y guías clínicas para Bolivia ABD - Pfizer-Bolivia Laboratorios BAGÓ de BOLIVIA C. Vincentti. Esq. Muñoz Cornejo Nro. 2808 Sopocachi Agosto: RECALCINE C. Inofuentes Nro. 7840. Esq. Calle 15 Calacoto 9 - 10 CIENCIAS BÁSICAS en DOLOR Hotel Europa. Dr. Fernando Cervero. PRESIDENTE ELECTO IASP Reunión trabajo con la PRESIDENCIA de la IASP en BOLIVIA Enfermedad Cardiovascular y Analgesia. Dr. Mauricio Mollinedo. Internista Hipertensiologo Septiembre 11 Dolor PO en cirugía torácica Dr. Claudio Antonio. Morfina subaracnoidea en APO Dra. Mirka Rivera. Octubre 9 Laboratorios BAGÓ de BOLIVIA C. Vincenti. Esq. Muñoz Cornejo Nro. 2808 Sopocachi Mayo, Junio y Julio: Gestión 2012 INTI-BRAUN - BOLIVIA Corresponde al segundo martes de cada mes y la actividad programada se inicia a las 20:00 horas y finaliza a las 22:00 horas. TODAS las reuniones de la Directiva el primer martes de cada mes, se realizarán en la sala ejecutiva de Laboratorios BAGÓ indefectiblemente. • Septiembre, se celebrará en la misma reunión mensual el DÍA del MÉDICO • Octubre, se celebrará un acto especial por el DÍA MUNDIAL CONTRA el DOLOR. • Diciembre, posterior a la reunión mensual, tendremos la CENA de CLAUSURA. Octubre: Reunión Nacional: Grupo de Trabajo DOLOR AGUDO 26 - 27 Estudio Epidemiológico y guías clínicas para Bolivia ABD – Pfizer-Bolivia Noviembre: ACTUALIDAD del DOLOR por CÁNCER 15 - 17 Radisson Hotel RECALCINE Para los ASOCIADOS que deseen; se tomará un test de evaluación de las 10 conferencias y 5 temas de ingreso y se certificará, como: Educación Médica Contínua. Gestión 2012. Recordarte el cambio en nuestra dirección web, que ahora es: www.dolor-bolivia.org.bo tenemos información útil referente a la temática del dolor, actividad nacional e internacional en Dolor y muchos otros aspectos de interés. abd 83 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD - ABD El Congreso Mundial del DOLOR de la IASP se desarrollará en la ciudad de Milán - ITALIA este próximo mes de agosto; del 27 al 31. Este magno evento al cual ya se ha confirmado la participación de al menos 6 profesionales de nuestro país y miembros de la ABD; espera contar con tu asistencia y así conformar una delegación numerosa de nuestro País. El Congreso Mundial de la IASP es el mayor encuentro de esta especialidad a nivel mundial, puedes acceder a mayor información al respecto en este sitio web: www.iasp-pain.org. 84 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Congreso Centro Americano del Dolor y Cuidados Paliativos en la hermana República de Honduras está siendo desarrollado por nuestra muy apreciada colega, la Dra. Carolina Haylock; quien ha enviado una gentil invitación para nuestra participación en esta actividad prometedora. Mayor información, puedes adquirir en nuestra página web o en su dirección correspondiente: www.congresodeldolor.com. abd 85 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD – ABD Estimados colegas y amigos lectores de la Revista Boliviana del Dolor: Es un placer escribirles estas letras para darles oficialmente a conocer la fundación en el mes de mayo de 2012 de la Academia Latinoamericana de Médicos Intervencionistas en Dolor, ALMID o la Academia. La organización tiene por objeto principal servir a la gente de cada uno de los países latinoamericanos a través de la educación médica continua y la elevación del nivel de entrenamiento de los médicos que usan terapias intervencionistas como herramienta para aliviar el dolor. Se trata de llegar a los médicos que trabajan aliviando el dolor de vuestros vecinos, hermanos, padres y amigos, con una oferta de educación para mantenerlos al día y que hagan de esa atención a las personas un proceso más seguro, eficaz y lleno del carisma que regala el sentirse seguro y bien compenetrado de las mejores y más modernas técnicas en nuestra disciplina. La Academia desea acoger y dar todas las facilidades a aquellos que tienen hambre de elevar su nivel científico en medicina intervencionista para el alivio del dolor. ¿Cómo participar? Muy simple, acercándose a los simposios que la Academia llevará a cabo anualmente y en forma rotativa en los Congresos Anuales de los Capítulos Nacionales de la IASP. Además se puede participar del grupo de discusión de casos clínicos en internet. Quizá la manera más relevante de integrase sea haciéndose miembro y luego certificándose con la ALMID como miembro titular al cumplir los requisitos necesarios. La Academia no desea convertirse en un ente político y pseudocientífico, sino más bien preservar el exclusivo interés académico como su norte para hacer tangible la mejoría de la atención de las personas. El Directorio que tengo el privilegio de presidir es asesorado por un Consejo de distinguidos académicos latinoamericanos que trabajan en Norteamérica, quienes gentil y generosamente han apoyado esta iniciativa educacional y científica. El Presidente de la Sociedad Boliviana los mantendrá al tanto de las actividades de la Academia para que puedan aprovechar de esa manera todas las oportunidades que vayamos desarrollando. Un afectuoso saludo para cada uno de ustedes. Juan Francisco Asenjo MD FRCPC Presidente Academia Latinoamericana de Médicos Intervencionistas en Dolor AssociateProfessor McGill University Health Center Montreal Qc Canada 86 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD – ABD - Para finalizar este acápite informativo con datos de actualidad y relevancia en el mundo del Dolor; te comentamos que se ha realizado en la ciudad de Quito el pasado mes de febrero, el TALLER: DISONIBILIDAD DE OPIODES PARA LATINOAMÉRICA. Compartimos contigo el recuerdo postal de este evento. abd 87 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REQUISITO PARA SER MIEMBRO DE LA ABD 1. Carta de Postulación con el aval de dos miembros de la ABD. 2. Inscribirse a la IASP. 3. Asistencia Regular a las reuniones de la Asociación. REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor. 1. Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaría de la Asociación Boliviana del Dolor o enviados al Director - Editor de la revista, casilla de correo 1701, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos los artículos serán propiedad de la revista de la Asociación Boliviana del Dolor, por lo tanto es obligación de los autores conservar una copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no devolverá el material enviado. 2. Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptaran trabajos presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresarán la opinión de la Asociación Boliviana del Dolor. 3. Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación donde se indicará la siguiente información: Si hubo una publicación anterior o envió de duplicado del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o medios de divulgación. Se declara que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente, a consideración de otras publicaciones. Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar conflictos de intereses. Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores. Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud. Se indica la dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para permitir una comunicación posterior. Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas. 88 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 4. El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico. 5. Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales: El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word, letra “Times New Roman” tamaño 12 en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm, En todos los bordes. La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización o de revisión que pueden llegar a 15 páginas. Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en un disco compacto (CD) con una etiqueta autoadhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta. Los trabajos tiene características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de manuscrito: Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión. Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión. El formato de los tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas, actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc. Puede ser diferente según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el comité editorial de la revista de común acuerdo con el autor. 6. los trabajos deberán contar con los siguientes apartados: PÁGINA INICAL: a) Título El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación de ser posible, se debe realizar su traducción en inglés. b) Autores Debe indicarse la lista de autores según el orden que figuraran en la publicación. Los autores deben ser identificados con su nombre de pila, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de la página el grado académico, cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el título de médico cirujano se los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de apoyo económico si existen. abd 89 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en el trabajo y por lo tanto eran públicamente responsables de su contenido. SEGUNDA PÁGINA c) Resumen y palabras clave Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen un artículo original. El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una conclusión del trabajo. A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del estudio, las que no deben exceder más de cinco palabras y con su respectiva traducción en inglés, bajo el título de “key-words”. TEXTO: a) Introducción Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando sea pertienente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias. b) Materia y Métodos Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, Incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con una autorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas. 90 abd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados. c) Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente en ambos. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de los mismos, que estoy corresponde a la sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo. - Cuadros Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo. - Figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño de ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un dibujante profesional, no envié el original, remita 2 fotografías en blanco y negro en tamaño de 10 por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha indicando su orientación espacial. Envié las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. d) Discusión Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su abd 91 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destacó en la introducción; evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. e) Referencias Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite de las referencias a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos, colocados como súper índice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Índex Medicus. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistas de circulación común. Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite sólo la bibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. 92 abd Editorial .......................................................................................... 8 Dr. Ramiro Alvarado Artículo Original ............................................................................ 11 Efectividad Analgésica de la Terapia Neural Dra. María Eugenia Hinojosa Dr. Wálter Armando Álvarez Artículo de Revisión ........................................................................ 22 Adhesiolisis Epidural Efectividad, complicaciones y técnica Dr. Marco Narváez Articulo de Revisión ........................................................................ 39 Enfermería en las Unidades de Dolor Lic. Silvia Paucara Temas de Actualización ................................................................... 48 Dolor en el Anciano Ph. D. Dr. Osvaldo Jofre Mendizábal Manejo del Dolor en Emergencias .................................................... 52 Dr. Pablo César Borda Revisión Bibliográfica...................................................................... 61 Control de Síntomas. Medicina paliativa Dra. Karin Glasinovic Paiva Notas de Actualidad en Salud........................................................... 76 Problemática de Salud en Bolivia Dr. Ramiro Alvarado Actualidad - A.B.D........................................................................... 78 Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor......... 88 Requisitos para publicación.............................................................. 88
