Download Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con Dolor

Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
La documentación existente sobre la eficacia de la evaluación y el tratamiento multidisciplinario y
multidimensional coordinado del paciente con dolor crónico, muestra resultados muy favorables hacia esa
modalidad de atención.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Bonica afirma que los mejores resultados, en este sentido, se obtienen dentro del ámbito de un equipo
multidisciplinario. En 1961 inicia su trabajo en la Clínica del Dolor de la Universidad de Washington,
agrupando a 20 profesionales de 13 especialidades diferentes y actualmente continua siendo un modelo
frente al cual resulta necesario comparar cualquier iniciativa asistencial.9
Recientemente Yaari y colaboradores sostienen que, aquellos pacientes que han sufrido situaciones
traumáticas en algún momento de su vida, presentan mayores niveles de dolor, mayores niveles de
depresión, refieren más sitios dolorosos, y consecuentemente tienden a utilizar en exceso los servicios
médicos.10
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido el dolor como: “Una
experiencia sensitiva y emocional molesta, asociada a una lesión hística real o potencial o descrita en
términos de tal lesión”.11
La experiencia sensorial en el paciente que padece dolor crónico es influenciada, la mayoría de las veces,
por problemas sociales, psicológicos y existenciales. Los pacientes sufren y éste sufrimiento es
multifactorial: físico (dolor, vómitos, disnea), social (falta de recursos económicos, burocracia del sistema
sanitario), psicológico (ansiedad, depresión, trastornos cognitivos) y existencial (ansiedad por la muerte
inminente, remordimientos, falta de esperanza, vida conflictiva).
Concordando con esta línea de pensamiento, en la mayoría de las Clínicas del Dolor, los procesos de
evaluación son guiados por este concepto del DOLOR TOTAL, sabiendo que el dolor afecta a la persona
enferma en todas sus dimensiones. Se trata de encontrar el sustrato físico que avale el padecimiento
reportado por el paciente y se trata de investigar de que manera los aspectos psicológicos, espirituales y
sociales interfieren en la percepción dolorosa.12
Además, resulta infrecuente que el paciente con dolor crónico oncológico o no oncológico se presente a la
consulta con dolor como síntoma único. Habitualmente el dolor se acompaña de otra sintomatología
concurrente, en algunos casos con mayor repercusión física que el propio dolor, del cual resulta necesario
separarla y en algunos casos efectuar un tratamiento concomitante específico. La intensidad del dolor y
síntomas asociados a la primera consulta en un centro de evaluación y tratamiento que presentaron
pacientes con diferentes síndromes de dolor crónico se muestra en la Tabla 1.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
TABLA 1
Intensidad del Dolor y Síntomas Asociados a la Primera Consulta*
Grupo de Trabajo Dolor Hospital Tornú (n = 214)
EVA
13
Dolor Cansancio Náuseas Depresión Ansiedad Somnolencia Apetito Bienestar Insomnio
Media
78
49
5
40
51
27
28
60
35
DS
22
35
14
36
37
33
33
30
37
*Síntomas medidos con Escala Visual Análoga (EVA), dolor crónico no oncológico.
Tanto la duración del dolor, como el mecanismo, las características, los trastornos adaptativos, los trastornos
de abuso de sustancias, los problemas psicológicos mayores, se constituyen en predictores de síndromes
dolorosos de difícil resolución y pacientes de difícil manejo.
La tabla 2 nos ilustra sobre el mecanismo del dolor involucrado en una población hospitalaria, evidenciando
en esa población una alta incidencia de síndromes de dolor neuropático (64,5%).
TABLA 2
13
Intensidad Mecanismo del dolor - Grupo de Trabajo Dolor Hospital Tornú (n = 214)
Visceral
Somático
Neuropático
Mixto
Psicógeno
Desconocido
Media
51
27
28
60
35
El Gráfico 1 muestra el tiempo de padecimiento del dolor hasta la primera consulta, cuyo promedio fue de 48
meses (1-240) y la Tabla 3 resume los factores predictores de dolor de difícil manejo.
TABLA 3
14
Factores Predictores de Dolor de Difícil Manejo (Edmonton Staging System)
1. Dolor neuropático, mixto o idiopático.
2. Trastornos psicológicos mayores.
3. Trastornos de somatización.
4. Trastornos de abuso de sustancias o alcoholismo.
4. Desarrollo de tolerancia.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
GRAFICO 1
13
Distribución del Tiempo de Duración del Dolor - Grupo de Trabajo Dolor Hospital Tornú (n = 214)
(Promedio: 48 meses / Rango: 1-240)
8 0
7 0
Nro. de Pacientes
6 0
5 0
4 0
3 0
2 0
+120mes es
60-120mes es
12-60mes es
6-12mes es
3-6mes es
1-3mes es
0-1mes
0
nd
1 0
Para poder llevar a la práctica el planteo que precede, es necesario consensuar la adopción de métodos e
instrumentos de evaluación comunes, de este modo utilizando un lenguaje homogéneo frente al paciente
con dolor podremos comparar y compartir experiencias y ser realmente efectivos desde el punto de vista
asistencial.
Consideraciones Esenciales para el Monitoreo, la Evaluación y la Medición del
Dolor15
Como ya fuera dicho, los pacientes al referir dolor lo hacen desde la totalidad de su persona y no debe ser
reducido a la mera expresión verbal de la intensidad, por lo tanto resulta indispensable una aproximación
multidimensional, cuantificando todos los aspectos involucrados, tratando de identificar la influencia de cada
factor sobre la percepción dolorosa.
La herramienta fundamental de aproximación que disponemos es la comunicación. El dolor es un fenómeno
comunicacional, el paciente nos expresa la sensación que esta padeciendo a través del lenguaje verbal y no
verbal, su comportamiento y su actitud frente al dolor. Debemos utilizar todos los canales disponibles para
favorecer la comunicación.
El contacto telefónico, en este sentido, es comparable a la consulta cara a cara en cuanto a facilitar las
intervenciones de promoción de la salud y promover el acceso al cuidado de personas con desórdenes
crónicos. La posibilidad de disponer una línea telefónica directa por parte de los pacientes resulta un recurso
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
invalorable al momento de favorecer el proceso de comunicación. Durante los primeros seis meses del
corriente año hemos recibido 2406 llamados telefónicos consultando sobre diversos aspectos del
tratamiento.16
Ahora bien, ¿Cuales son las fuentes para obtener ésta información multidimensional?
La entrevista clínica con el paciente y en determinados casos con la familia o los cuidadores,
confeccionando una Historia Clínica.
Examen físico cuidadoso, especialmente desde el punto de vista neurológico.
Exploración funcional, imágenes y laboratorio.
Valoración de la conducta.
Valoración de la autonomía.
Finalizada la evaluación deberíamos poder reconocer:
1. El tipo de dolor:
Agudo
Crónico
2. El mecanismo generador del dolor:
Nociceptivo somático
Nociceptivo visceral
Neuropático
Mixto
Psicogénico
Idiopático
3. La localización (¿Adonde duele?)
4. La intensidad del dolor (¿Cuánto duele?)
Un dolor de intensidad 5 ó mayor reduce sustancialmente la calidad de vida, produce cambios en el
humor, trastornos del sueño, genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse.
Escalas de auto-evaluación.
Escalas multidimensionales.
5. Las características (¿Cómo es?)
Fecha de comienzo.
Continuo o intermitente.
Periódico, rítmico.
Superficial, profundo.
Localizado o difuso.
Se acompaña de sensaciones anormales.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
6. Los factores que lo modifican (alivian o empeoran)
7. Anamnesis farmacológica detallada.
Describiendo las drogas utilizadas con anterioridad, la vía de administración, las dosis prescritas, la
respuesta obtenida y los efectos indeseables provocados por los medicamentos.
8. El perfil psicológico.
Ansiedad.
Depresión.
9. Los factores de riesgo, que implicarían un dolor de difícil manejo.
Abuso de sustancias.
Alcoholismo.
10. Una evaluación social.
11. El mecanismo fisiopatológico involucrado.
Escalas de Autoevaluación17
Escala verbal (categórica)
¿Cuál es la intensidad de su dolor?
0 Sin dolor
1 Leve
2 Moderado
3 Severo
4 Insoportable
Escala verbal numérica
¿En una escala de 0 a 10 (ó 0 a 100), cual es el nivel de su dolor?
0 = sin dolor.
10 = máximo dolor posible.
Escala visual análoga
Corresponde a una línea horizontal de 100 mm de longitud en la cual el paciente traza una marca
transversal de acuerdo con la intensidad de su dolor.
______________________________________________
Sin dolor
máximo dolor
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
Escala visual numérica
0
1
2
Sin dolor
3
4
5
6
7
8
9
10
máximo dolor
Diario de dolor
Información que recolecta el paciente sobre la evolución del dolor en cuanto a intensidad, calidad y
relación con otros eventos, durante determinados períodos del día.
Escalas Multidimencionales
McGill Pain Questionnaire18
Este cuestionario ampliamente utilizado en la población anglosajona, proporciona información
subjetiva del paciente en las áreas sensorio-discriminativa, afectivo-motivacional, evaluativa y otras
áreas del dolor.
El cuestionario consta de un listado de palabras (descriptores) que nombran al dolor de diferentes
modos, distribuidos en Clases y Subclases.
Ha sido traducido y validado en idioma castellano, su aplicación resulta de utilidad en la práctica clínica
diaria para evaluación y seguimiento. Se usa con frecuencia en investigación.
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)19
El Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (Edmonton Symptom Assessment System o
ESAS) consta de escalas visuales análogas para medir la intensidad de 10 síntomas: dolor, cansancio,
falta de aire, nauseas, depresión, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito e insomnio. La evaluación
puede ser completada por el paciente sólo o con la asistencia de enfermería o de voluntarios. La
evaluación se completa en pocos minutos.
El sistema ESAS resulta útil en la evaluación inicial y en el seguimiento de los síntomas. Permite
además al equipo médico, discutir con el paciente el significado de la magnitud de un síntoma dado,
cuando la descripción verbal o la conducta del paciente durante una entrevista no es coherente con la
intensidad que de ese síntoma se expresa. Es importante tener en cuenta que la interpretación debe
ser hecha en el contexto de la evaluación multidimensional, la expresión de un síntoma es la resultante
de variables físicas, psicosociales, espirituales, y existenciales.
El sistema ESAS puede ser utilizado además para documentar las características de una población en
las diferentes áreas de un Programa de Cuidados Paliativos y como control de calidad de la atención
médica brindada.
Otros instrumentos
• Escala Frutal Análoga (EFA)
• The Brief Pain Inventory (BPI)
• Memorial Pain Assessment Card (MPAC)
• Pain Distress Scales
• Tarjeta de Evaluación del Dolor del Memorial
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
Evaluación Psicosocial20
Si bien la evaluación psicosocial debe ser realizada por especialistas en el tema, debemos considerar
algunos conceptos básicos para tener presentes durante la entrevista clínica, que nos facilitarán la
comprensión de la experiencia dolorosa de nuestro paciente.
Preguntas que deberíamos hacer al paciente:
¿Qué piensa de su dolor?
¿Qué conocimiento tiene sobre su enfermedad?
¿Qué significado le otorga a su dolor?
¿Qué experiencias previas ha tenido con el dolor?
¿Qué experiencias previas han tenido con el dolor sus familiares?
¿Cómo ha resuelto situaciones parecidas en el pasado?
Un aspecto importante es investigar el impacto del dolor sobre áreas como el sueño, la actividad en general,
el estado de ánimo, el vínculo con los otros, la actividad sexual, la situación laboral, y la autoestima.
Un instrumento que completa la evaluación de la dinámica familiar es la confección del “Genograma
Familiar”, con el cual rápidamente se sitúa al paciente en referencia a su entorno, proporcionando una visión
global de complejas normas familiares y los conflictos presentes. El genograma es la representación gráfica
de la familia que registra información sobre sus miembros y sus relaciones durante por lo menos tres
generaciones.
Valoración del Estado Cognitivo21
Los trastornos cognitivos son muy frecuentes en los pacientes con cáncer avanzado, SIDA y gerontes con
dolor crónico, a pesar de ello, los equipos de salud, el personal de enfermería y las familias muchas veces
no detectan la presencia de éstos problemas.
La aparición de trastornos cognitivos perturba la evaluación del dolor por lo que resulta imperativo prevenir y
reconocer precozmente éstos trastornos a fin de evitar consecuencias distresantes para el paciente, sus
cuidadores y poder llevar a cabo una terapéutica correcta.
El MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT) es una herramienta validada de evaluación, muy utilizada para
detección de trastornos cognitivos en diferentes poblaciones incluyendo pacientes con cáncer avanzado.
Evalúa orientación a tiempo y espacio, memoria reciente y a corto plazo, cálculo lenguaje y construcción. El
máximo puntaje es 30 y un resultado de 23 o menor, es generalmente aceptado como indicador de trastorno
cognitivo. Su confección insume aproximadamente cinco minutos.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
Cuestionario Cage22
Es una herramienta de evaluación para la detección de alcoholismo. Consta de 4 preguntas. Dos o más
respuestas positivas indican antecedente de alcoholismo.
El antecedente de alcoholismo puede ser un indicador de pobre adaptación ante situaciones estresantes o
críticas que pueda enfrentar el paciente en su vida.
Estos mismos mecanismos de mala adaptación pueden conducir a comportamientos que interfieran en el
adecuado manejo del dolor y otros síntomas.
Evaluación:
¿Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol?
¿Se ha sentido molesto por críticas de otras personas acerca de su consumo de bebidas alcohólicas?
¿Se ha sentido mal o culpable por su consumo de bebidas alcohólicas?
¿Ha sentido la necesidad de tomar alcohólicas por la mañana para sentirse bien?
Conclusión
El impacto del dolor crónico sobre la comunidad, en términos de salud, costo laboral e interferencia con la
actividad diaria no ha sido cuantificado, sin embargo es conocida su alta prevalencia. 23,24
Ahora bien: ¿Es realmente eficaz, en el medio socio-sanitario de un hospital general, la evaluación,
monitoreo y tratamiento multidimensional multiprofesional coordinado del paciente con dolor crónico?.25
Intentando responder a este interrogante y apoyándonos en bibliografía existente, se analizaron las historias
clínicas de 88 pacientes con dolor crónico de diferente etiología, que completaron un programa ambulatorio
de atención multidisciplinaria coordinada, por un lapso mínimo de 90 días durante los años 1999-2000. El
programa incluyó una evaluación multidimensional y un tratamiento acorde con la patología y la repercusión
sobre el paciente de otros factores como su situación emocional, psicológica y social. Los tratamientos
realizados abarcaron desde prescripciones farmacológicas, no farmacológicas, terapia física, técnicas
grupales psico-educativas de afrontamiento del dolor, técnicas invasivas anestesiológicas y/o quirúrgicas, de
acuerdo con el resultado de la discusión de cada caso consensuada en ateneo.
Las variables evaluadas fueron Intensidad del Dolor, Cansancio, Bienestar e Insomnio, utilizando escalas
verbales numéricas (EVN) 0-10, donde 0 (cero) significa ausencia del síntoma y 10 (diez) significa el peor
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
síntoma posible. El tratamiento estadístico se efectuó comparando las diferentes variables en dos momentos
distintos, al inicio del tratamiento, al día 7, al día 30 y al día 90, con el test Diferencia de Medias.
La comparación de las medias de las variables medidas, Dolor, Cansancio, Bienestar e Insomnio, al
comienzo del tratamiento y al final del mismo (días 1 y 90), mostraron una diferencia muy significativa entre
ambas, a nivel de p<0,0001. Este nivel de significación tan alto, avala la eficacia del abordaje
multidimensional, multiprofesional coordinado, del paciente con dolor crónico, a pesar de las limitaciones
socioeconómicas y sanitarias con las que debemos lidiar diariamente para llevar a cabo la tarea.
Reflexión Final
La percepción dolorosa implica una experiencia individual, por consiguiente el manejo del dolor debe ser
personalizado. Podríamos enumerar los principios básicos del tratamiento del dolor de la siguiente manera:
1) Creer en el dolor del paciente.
2) Reconocer los aspectos psicosociales del dolor.
3) Tratar el dolor y las con-causas subyacentes apropiada y oportunamente.26
Bibliografía
1.
Newman R, Seres JL, Yospe LP, Garlington B. Multidisciplinary treatment of chronic pain: long-term follow-up pf lowback pain patients. Pain. 1979 Feb; 4 (3): 283-92.
2.
Aronoff GM, Evans WO, Enders PL. A review of follow-up studies of multidisciplinary pain units. Pain. 1983 May; 16
(1): 1-11.
3.
Maruta T, Swanson DW, McHardy MJ. Three-year follow-up of patients with chronic pain who were treated in a
multidisciplinary pain management center. Pain. 1990 Apr; 41 (1): 47-53.
4.
Deardoff WW, Rubin HS, Scott DW. Comprehensive multidisciplinary treatment of chronic pain: a follow-up study of
treated and non-treated groups. Pain 1991. Apr; 45 (1): 35-43
5.
Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a metanalytic review. Pain 1992
May; 49 (2): 221-30
6.
Becker N, Sjogren P, Bech P, Olsen AK, Eriksen J. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients
managed in a Danish multidisciplinary pain center compared to general practice: a randomized controlled trial. Pain
2000 Feb; 84 (2-3): 203-11
7.
Coughlin AM, Badura AS, Fleischer TD, Guck TP. Multidisciplinary treatment of chronic patients: its efficacy in
changing patient locus of control. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jun; 81 (6): 739-40
8.
Peat GM, Moores L, Goldingay S, Hunter M. Pain management program follow-ups. A national survey of current
practice in the United Kingdom. J Pain Symptom Manage 2001 Mar; 21 (3): 218-26
9.
Bonica JJ. Basic principles in managing chronic pain. Arch Surg. 1977 Jun; 1 12 (6):783-8.
10. Yaari el al. Chronic Pain in Holocaust Survivors. J Pain Symp Man. 1999; 17:181-187.
11. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. IASP Press. 1994.
12. Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, Sjogren P, Bech P Eriksen J. Pain epidemiology and health related
quality of life in chronic non-malignant patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain 1997
Dec;73(3):393-400
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Evaluación y Tratamiento Multidimensional del Paciente con
Dolor Crónico (El Trabajo en Equipo)
Dr. Fernando J. Leone - Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento del Dolor
Enfermero Lic. Hugo Leal - Hospital General De Agudos “Dr. E. Tornu” GCBA
Dirección Electrónica: [email protected]
13. Leone FJ, Curci C, Bashkansky D y otros. Características del dolor y síntomas asociados a la primera consulta, en
pacientes con dolor crónico no oncológico. Actas 29° Congreso Argentino de Anestesiología. Rosario 2000. pag
307-311.
14. Bruera E, Macmillan K, Hanson J, MacDonald RN. The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report.
Pain (1989); 37:203-209.
15. Wenk R, Leone F, Bertolino M y Col. Monografía sobre Cuidados Paliativos. Unidad de Cuidados Paliativos Hospital
General de Agudos “E. Tornú”. GCBA. 1998.
16. Car J, Sheikh A. Telephone consultations. BMJ (2003); 326: 3.
17. Carlsson AM. Assessment of chronic pain: Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain
1983; 16: 87-101.
18. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: 277-299.
19. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton symptom assesment system (ESAS): a
simple method for the assessment of palliative care patients. J. Palliat Care 1991; 7:6-9.
20. McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en la evaluación familiar. Gedisa 1987;1: 17-23.
21. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.
22. Buchsbaum DG, Buchanan RG, Centor RM, et al. Screening for alcohol abuse using CAGE scores and likelihood
ratios. Ann Intern Med 1991; 115:774-777.
23. Nuprin Pain Report. Clin J Pain 1986; 1: 49-53.
24. Smith BH, Elliot AM, Chambers WA, Smith WC, Hannaford PC, Penny K. The impact of chronic pain in the
community. Fam Pract 2001 Jun;18(3):292-9.
25. Leone FJ, Curci C, Baskansky D y col. ¿El abordaje multidimensional del paciente con dolor crónico, es realmente
eficaz? Actas 30° Congreso Argentino de Anestesiología. Bariloche, 2001. pag. 165.
26. Katz WA. The needs of a patient in pain. Am J Med 1998 Jul 27;105(1B):2S-7S.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003