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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
CODO DOLOROSO - EPICONDILITIS
Macroproceso: Atención al cliente
Proceso: Todos los procesos asistenciales
asistencial
Responsable:
Versión: 1
Fecha de creación: Noviembre Código: DA0400-149
- Médicos Especialistas.
De 2010
- Médicos Generales.
Fecha de última actualización:
- Personal de Enfermería.
- Personal asistencial de
Fecha de próxima actualización:
apoyo.
Noviembre de 2013
Elaboró:
Revisó:
Aprobó:
Carlos Alberto Velásquez Córdoba
David Warren Santamaria
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Medico y Cirujano
Cargo:
Ortopedia y traumatología
Cargo:
Director Médico
Firma
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN)
4. ASPECTOS CLÍNICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO
11. ACCIONES DE ENFERMERÍA
12. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
15. ANEXOS
16. ALGORITMOS
17. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS
18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
19. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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CODO DOLOROSO - EPICONDILITIS
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1. POBLACIÓN OBJETO:
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan un codo doloroso incluyendo la
epicondilitis. .
2. USUARIOS DE LA GUÍA:
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Apoyo diagnóstico y Terapéutico (consulta externa especializada)
• Cirugía
• Rehabilitación.
3.1 Alcance de la guía
La presente guía aplica para todo paciente que presente sintomatología de codo doloroso compatible
con epicondilitis o “codo de tenista” en los servicios asistenciales de la Clínica Medellín.
Excluye
• lesiones óseas traumáticas (como las fracturas)
• artritis (reumatoidea, por microcristales, gotosa, infecciosa).
• codo doloroso por luxación.
• Lesiones malignas (tumores óseos).
3.2 Objetivos de la guía
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con codo doloroso
b) Establecer el diagnóstico de epicondilitis.
c) Iniciar el tratamiento de dicha patología.
d) Conocer las indicaciones quirúrgicas del codo doloroso y hacer el manejo posquirúrgico.
e) Proponer y realizar y programa de rehabilitación del paciente con codo doloroso.
4. ASPECTOS CLINICOS
El codo doloroso es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y de
ortopedia en todo el planeta.
Inicialmente este diagnóstico era considerado en pacientes que
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realizaban actividades deportivas como el Tenis o el golf En la actualidad se considera una patología
asociada al ambiente laboral.
De acuerdo con el ministerio de la Protección Social, hay tres patologías de carácter laboral que
mostraron un incremento significativo entre 2000 y 2004. El síndrome del manguito Rotador, la
Tenosinovitis de Quervain y la epicondilitis.
La prevalencia de epicondilitis en la población general es del 1 al 3%. En relación con el trabajo la
epicondilitis lateral ocurre en 59 por cada 10.000 trabajadores/año y 7.4% de los trabajadores
industriales lo sufren alguna vez en USA. Del total de casos de lesiones de codo, las tendinopatías
son las más frecuentes, cuando estas ocurren 85 % a 95 % tienen la forma de epicondilitis lateral, 10
% a 15 % corresponden a epicondilitis medial y el 5 % restante son tendinitis del tríceps y el síndrome
del compartimento del ancóneo.
De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001, la epicondilitis fue
reportada por 7 países de la comunidad, donde 4157 casos correspondían a epicondilitis lateral y 428
a epicondilitis medial. La epicondilitis fue la segunda causa de enfermedad ocupacional reconocida en
el 2001. Cerca del 60% de los casos se diagnosticaron en hombres. De acuerdo con la actividad
económica la incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construcción, actividades
manuales que involucren ensamble operación de máquinas. Los casos fueron interpretados como
secundarios a trabajo repetitivo en un 90% o factores biomecánicos en un 7%.
En nuestra institución ocupa una de las diez primeras causas de cirugía ortopédica.
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos con la Clasificación Internacional de
enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía.
M770 Epicondilitis Media
M771 Epicondilitis Lateral
Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que
se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que consultan por sintomatología compatible con
epicondilitis.
Palabras clave: Codo doloroso, epicondilitis, epitrocleitis, codo de tenista..
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución
relacionadas con el dedo en gatillo. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en
diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult,
Medscape). Se usaron como criterios de búsqueda los términos epicondilitis, elbow pain tennis elbow
bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.
La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en
evidencia clínica. Para la elaboración de la presente guía se recogieron recomendaciones de varios
artículos publicados en diversos medios. En especial se tomo como base el documento expedido por
el Ministerio de la Protección social de Colombia (Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia
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para Desórdenes Musculoesqueléticos), GATISO publicada en 2006. Se complementaron dichas
recomendaciones con otras publicaciones que se mencionan en la bibliografía.
Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al
final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la
metodología AGREE (Appraisal of Guidelines research and Evaluations).
En las tablas 1 y 2 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica. Dado que no todos los
artículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias
para efectos de la presente guía.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable
de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en
diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.
Aclaración:
En esta guía se incluyen procedimientos, medicamentos y terapias que no son comunes en nuestro
medio, sin embargo se registran en la guía con fines académicos o en caso de pacientes
provenientes de otros países o que vengan con alguna terapia prescrita en otros lugares.
6. DEFINICIONES
6.1 Epicóndilo: (Del griego epi=sobre y cóndilo =prominencia ósea). es una prominencia ósea del
extremo distal del húmero, en cuyo sitio se insertan estructuras musculares encargadas de la
pronación o de la supinación del antebrazo.
Existe un epicóndilo medial y un epicóndilo lateral
(también llamada epitróclea).
6.2 Epicondilitis: La epicondilitis también llamada “codo de tenista”.
Se manifiesta por dolor
localizado en la inserción de los músculos epicondíleos (en especial los extensores) que aumenta con
la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva.
6.3 La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M771) corresponde a una lesión tendino perióstica de la
inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor
común de los dedos (ECD). Tambien es conocido como codo de tenista
6.4 La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770) se ubica en el epicóndilo medio de los tendones
correspondiente a los músculos flexores del puño, de los dedos y pronadores en su sitio de inserción
en la cara interna distal del húmero. También es conocido como Codo de golfista
7. ETIOPATOGENIA
La epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también llamada codo del
tenista; corresponde a una lesión tendino perióstica de la inserción del tendón común de los músculos
extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo
externo del húmero.
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La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores
y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o medial) del húmero.
Se cree que la patología corresponde a un desgarro crónico en el origen de extensor radial corto del
carpo y el desarrollo de tejido de granulación. Se han observado cambios degenerativos de
hiperplasia fibrovascular sin cambios inflamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis
A continuación se listan los músculos que se insertan en el eplicóndilo y la epitróclea. (epicondilo
medial)
Epicóndilo (medial)
• Segundo radial externo
• Extensor común de los dedos
• Supinador corto
• Extensor propio del meñique
• Cubital postenor
• Ancóneo
Epitróclea (epicondilo lateral)
• Pronador redondo
• Palmar mayor
• Palmar menor
• Flexor superficial
• Flexor profundo
• Cubital anterior
El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El pico de máxima incidencia se
sitúa entre los 40 y 50 años de edad. Sólo el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis
son jugadores de tenis, teniendo en cuenta que este tipo de patología es excepcional en jugadores
jóvenes y pueden padecerla según los estudios revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores
de 30 años.
Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades
profesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una
fuerte intensidad de dolor al inicio del cuadro.
La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen
altas demandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores
de la construcción y chefs. También se ha visto con frecuencia en mecanógrafos y personas que
pasan varia horas frente a un computador.
Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de
papel, muebles, constructores.
Aunque no se registran en las estadísticas de patologías laborales también se ha visto presente en
amas de casa, músicos etc.
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Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas.
La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del
tenista. Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han
relacionado con la patología:
-
Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf.
Utilizar un modelo equivocado de palos de golf
Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis
Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta
Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:
Tiros de golf
Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés)
Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro
con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El pico de máxima incidencia se
sitúa entre los 40 y 50 años de edad y es más frecuente en hombres (evidencia C). Sólo el 5% al
10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadores de tenis, teniendo en cuenta que este
tipo de patología es excepcional en jugadores jóvenes y pueden padecerla según los estudios
revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 años.
Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades
profesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una
fuerte intensidad de dolor al inicio del cuadro.
La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen
altas demandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores
de la construcción y chefs.
Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de
papel, muebles, constructores.
Se ha evidenciado un incremento en las personas que suele pasar varias horas frente a un
computador.
Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas.
La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del
tenista. Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han
relacionado con la patología:
-
Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf.
Utilizar un modelo equivocado de palos de golf
Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis
Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta
Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:
o Tiros de golf
o Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés)
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Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro
con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.
En el ámbito ocupacional el principal factor de riesgo es el movimiento reiterado de pronación y
supinación de la mano con el codo en extensión.
Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la exposición a la combinación de factores de
riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y evidencia trabajo fuerte con epicondilitis (Nivel 2+
recomendación B)
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
Los criterios diagnósticos de la epicondilitis son dolor en el codo, dolor en el epicondilo lateral o
media, y dolor en los epicondilos con la flexión o extensión resistida de la muñeca (estudios nivel 4)
(evidencia C)
La epicondilitis lateral puede establecerse como diagnóstico luego de descartar patologías articulares,
neurológicas y metabólicas (nivel 4) (evidencia C)
El diagnóstico de la epicondilitis es clínico, evidenciando el dolor en la cara lateral o medial del
epicóndilo humeral según el caso, el cual se exacerba con maniobras de extensión o flexión de l a
muñeca respectivamente.(Evidencia B)
En la tabla No. 3 se presentan los criterios diagnósticos.
9.1 AYUDAS PARACLÍNICAS
No existen paraclínicos que puedan ser tenidos en cuenta como prueba de oro para el diagnóstico de
la epicondilitis (Evidencia A)
Resonancia Magnética Nuclear. El cambio más frecuente es un adelgazamiento en el tendón
extensor común . Dicho hallazgo se observa en el 55% de los casos en el codo afectado y un 27%
en el codo asintomático. Se puede observar en un 3% de los individuos sanos por lo que no se
considera una prueba confiable para la comprobación del diagnóstico.
Electromiografía y velocidad de conducción: Es útil para descartar atrapamientos proximales del
nervio cubital, radial o del plejo braquial con dolor reflejo en codo.
Los estudios de radiología simple están limitados a descartar patología traumatica, o estudio de
tumores en especial cuando existe deformidad. Las radiografías son generalmente negativas. En la
vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo,
espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para descartar afectación
radiohumeral , en ocasiones por delante del epicóndilo la radiografía sugiere una avulsión en forma
de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución o bien puede haber periostitis
cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular.
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El Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón
aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y
engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá
aspecto más heterogéneo. Su sensiblidad y especificidad no la convierte tampoco en prueba de oro
9.2 Diagnostico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías articulares que comprometan la articulación
del codo tales como
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osteocondritis discecante,
artrosis de codo
Acumulación de cristales (ej. ácido úrico)
Inicio de enfermedades auto inmunes con componente monoarticular inicialmente
Atrapamientos de nervio periférico en codo.
Fibromialgia.
Desgarros musculares
Rediculopatía cervical
Evidencia C
10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO.
El manejo inicial del paciente con epicondilitis debe ser siempre conservador, orientado a aliviar el
dolor y mantener o recuperar la capacidad funcional del mismo y controlar los factores de riesgo.
Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en el
epicondilitis. Se debe informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en
pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas.
En tratamiento conservador se puede hacer con manejo farmacológico, fisioterapia (supervisada o en
casa), educación e información.
Analgesia:
Se recomiendan ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (1-2 semanas),
combinados o no con analgésicos puros tipo acetaminofén. (evidencia B)
El diclofenaco tópico ha sido estudiado en el tratamiento de la epicondilitis lateral de carácter crónico
y ha demostrado disminución del dolor. Sin embargo, los estudios no tienen fueza estadística con
respecto al tamaño de la muestra.
Otros medicamentos
También se ha propuesto el uso de analgésicos como el acetaminofen, opiaceos, y derivados
opioides para el manejo del dolor agudo. Ninguno de ellos ha demostrado resolución de la patología
pero se ha observado mejoría sintomática.
Tratamiento Térmico
La aplicación de calor o hielo puede mejorar la sensación de dolor.
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Inmovilización
En la epicondilitis lateral el uso del brace de codo (codera) debe ser evaluado en forma individual.
Aunque está indicado en períodos cortos, en algunos pacientes puede producir atrapamiento
nerviosos o agravar el estado agudo.
Fisioterapia:
La fisioterapia pasiva y activa esta indicada para el maneo de la epicondilitis. Se recomienda iniciarla
bajo la supervisión de un fisioterapeuta y continuar en casa. (Evidencia c)
El ultrasonido y la ionización con diclofenaco han demostrado en algunos estudios una reducción del
dolor y el mejoramiento de la funcionalidad enlos pacientes con epicondilitis lateral. Sin embargo en
otros estudios el laser y el ultrasonido no han mostrado diferencias significativas con el placebo.
•
•
Ejercicios de estiramientos
Pueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afectado. Los
estiramientos incluyen el brazo, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro,
mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos
anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no
mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa
de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la
flexibilidad mediante los estiramientos.
Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación
apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo contribuirán a
prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el
brazo estirado; manteniéndose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el
mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión
Ejercicios de fortalecimiento
Se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia
abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una.
(Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20
repeticiones).
Infiltración de corticosteroides.
La evidencia mustra que mejora los síntomas por tiempo mas prolongado (evidencia B).
Dichas infiltraciones solor están reservadas para los casos donde el dolor limita la funcionalidad,
debido a los efectos colaterales de los esteroides.
La mejoría del dolor luego del mes es significativamente mejor con la infiltración de esteroides (92%)
con respecto al uso de naproxeno (57%). Sin embargo la recidiva de la sintomatología es igual al
año en ambos grupos.
Se recomienda consultar el documento POT0403- 013 Procedimiento operacional técnico.
Infiltraciones. Disponible en la Intranet (procedimientos médicos)
Acupuntura y terapias alternativas
Algunos autores atribuyen los efectos analgésicos de la acupuntura a la liberación de endorfinas,
incrementando los niveles de 5 hidroxitriptofano en el cerebro. Ha demostrado mejoría en los
síntomas (hasta del 86%) en estudios pequeños (22 pacientes). Aun no hay evidencia fuerte que
recomiende su uso aunque tampoco hay evidencia que la desaconseje.
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Modalidades físicas como masaje, diatermia, biofeedback no han sido soportadas por estudios
médicos de alta calidad, pero pueden ser utilizadas en el manejo inicial de los síntomas
Técnicas invasivas
Se ha reportado mejoría mediante la perforación con un alambre de Kirschner calibre 0.62 en la zona
dolorosa de la inserción muscular previa anestesia local (5-6 perforaciones). El dolor mejoró en el
100% de los casos (30 pacientes). La duración de la mejoría fue de 7-21 días. Se considera que el
dolor mejora por la eliminación de tejido fibroso en el proceso inflamatorio.
Ondas de choque.
Se ha estudiado el uso de ondas de choque (similares las usadas en la litotripsia) las cuales producen
analgesia. Sin embargo aún no hay consenso sobre la dosis óptima por lo que no se recomienda su
uso cotidiano.
Modificación ocupacional y deportiva
• Reducción de la manipulación de pesos y herramientas o movimientos repetitivos en
pronación y supinación del antebrazo asociado con flexión y/o extensión de la muñeca.
• Control de los movimientos del antebrazo y la muñeca asociados con agarres fuertes.
• Las manipulaciones de elementos debe hacerse cerca al cuerpo evitando posiciones
antigravitacionales de los brazos.
• Control de la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante adecuaciones en la
organización del trabajo
• Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo
lateral excesivamente
Otras medidas recomendadas para los deportistas son
• Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola
en el tenis.
• Disminuir la tensión del cordaje.
• Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista
• Practicar el deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la
mano.
• Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar
• Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar.
• Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u
otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o
destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan.
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de la epicondilitis lateral solo se considerara en casos muy severos cuando el
tratamiento conservador y la intervención ocupacional hayan fallado. La mayoría de autores
recomienda realizar la cirugía luego de un año de persistencia de los síntomas sin mejoría con
tratamiento conservador. (Evidencia C). Dicha intervención es poco exitosa.
La indicación quirúrgica en la epicondilitis medial es aún menos frecuente y sus resultados son aun
más pobres.
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Actualmente la técnica recomendada consiste en la resección del tejido fibroso, realizándose con
anestesia local y sin internación. Requiere una semana de inmovilización con férula o cabestrillo para
luego iniciar los ejercicios.
Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido a procedimiento
quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamente diligenciado.
a) F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico (si requiere manejo por
anestesiólogo) (si amerita)
b) F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento
especial adulto.
Reposo e incapacidad
Se ha visto ventajas al recomendar reposo durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor
comenzar con rehabilitación precoz.
La incapacidad del codo doloroso dependerá de cada caso individual. En la Tabla No.3
se
describen en promedio los días de incapacidad sugeridos en la guía publicada por el ministerio de la
protección social cuando se hace modificación o no de la actividad laboral. Se hace claridad que la
determinación de la incapacidad es individual.
11. ACCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados estándar de enfermería
- Reciba el paciente y ubíquelo en el sitio de atención.
- Ayúdelo a cambiarse la ropa (si lo amerita)
- Revise los signos vitales
- Establezca los diagnósticos de enfermería y determine las necesidades y riesgos del paciente.
- Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento.
- Cumpla órdenes médicas. Administre los fármacos adecuados por prescripción médica.
Recuerde los diez correctos.
- Coloque la inmovilización si esta es ordenada por el médico.
En caso de cirugía
- Verifique si tiene en regla los exámenes prequirúrgicos, si es del caso e informe al médico
cualquier anormalidad.
- Cuando el paciente es programado para cirugía, verifique que tiene el ayuno necesario.
- Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes.
- Vigile en el paciente la aparición de dolor, el estado neurológico, la funcionalidad de sondas y
drenes (si aplica), etc.
- Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia
escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el
tratamiento en el servicio.
- Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los
familiares dejando nota escrita en la historia clínica.
- Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite
administrativo según el caso de hospitalización o alta.
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Atención postoperatoria del paciente
- Cubra la herida en forma aséptica.
- Cambie los apósitos según necesidad
- Controle la movilidad del paciente
- Tenga en cuenta las normas de bioseguridad (lavado de manos, uso de instrumental estéril).
- Administre los medicamentos prescritos (si aplica).
- Evalúe, color, temperatura, y edema de la piel
- Informe al médico si hay hemorragia evidente.
Atención postoperatorio al paciente con dolor.
- Administre analgésicos es caso de necesitarlos.
- Comunique al cirujano si hay alguna evidencia de complicación.
- Cambie la posición y realice las actividades según orden del médico.
Alta a su domicilio a paciente sometido a cirugía de codo
- Muestre al paciente y familiares, el tratamiento y los cuidados indicados por el médico.
Refuerce las indicaciones dadas por el médico con respecto a medicación, controles y citas de
revisión.
- Estimule la deambulación precoz
- Refuerce las indicaciones dadas por el médico con respecto a reposo, ejercicios, etc.
PREVENCIÓN
-
-
Se ha propuesto como mecanismos de prevención el uso correcto de los elementos de trabajo
y deportivos (raquetas, martillos etc.). Es importante que el tamaño y peso de cada
herramienta sea individualizado.
También se ha propuesto la rutina del precalentamiento antes de practicar deporte o iniciar
una actividad física.
Algunos artículos recomiendan el uso de hielo después de ejercitarse o trabajar.
La adecuada adopción de medidas ergonómicas frente al ambiente laboral se ha propuesto
también como una forma de prevención.
12. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA
-
En urgencias: mejoría sintomática.
En consulta externa. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad usual. O
paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo. y/o seguimiento.
En cirugía. Paciente sin complicaciones durante el procedimiento.
En rehabilitación. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad laboral/personal.
O paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo y/o seguimiento.
13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
-
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir molestias gastrointestinales. Se debe ser
cuidadoso con su uso en paciente con ulcera péptica, gastritis, esofagitis. Se contraindican en
presencia de hemorragia digestiva activa.
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Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados en pacientes con historia de alergia a
AINES.
Los corticosteroides sistémicos pueden producir disminución en la defensa inmune, además
pueden incrementar la presión arterial, la glicemia, favorecer el aumento de los lípidos
sanguíneos, atrofia muscular, osteoporosis, síndrome de Cushing etc.
Los corticosteroides infiltrados pueden producir: atrofia dérmica, artritis bacteriana, hemartrosis y
tromboflebitis. Han sido asociados con laxitud ligamentaria, inestabilidad articular y calcificación o
ruptura de los tendones y cápsula articular.
Contraindicaciones para la infiltración con glucocorticoides
- Ausencia de diagnóstico preciso.
- Trastornos de la coagulación
- Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares, o bien en caso de
bacteremia.
- Infiltraciones previas repetidas ineficaces.
- Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa.
- Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente
inflamadas.
La radiografía simple debe ser evitada en pacientes con sospecha de embarazo.
La resonancia magnética nuclear está contraindicada en paciente con antecedentes de clip de
aneurismas, prótesis y marcapasos.
14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
2) Pertinencia médica.
a) El manejo en urgencias de la epicondilitis puede ser realizado por medico de planta.
b) El manejo en consulta de la epicondilitis debe ser realizado por un especialista:
(ortopedista, fisiatra, reumatólogo)
c) Todo manejo quirúrgico de un paciente con epicondilitis debe ser realizado por un
especialista con formación quirúrgica.
d) Cuando se detecte una patología de base se debe iniciar manejo concerniente a su
estabilización.
e) Toda derivación a manejo quirúrgico requiere al menos una de las siguientes
condiciones
i) persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico.
ii) Limitación funcional mayor de 12 meses a pesar de tratamiento conservador.
3) Pertinencia de laboratorio y ayudas diagnosticas.
a) Para el diagnostico de la epicondilitiis no se requiere ningún examen de laboratorio
clínico. Todo examen realizado debe justificarse en la historia con base en otra
sospecha clínica. (como por ejemplo descartar una diabetes descompensada, artritis
reumatoidea, etc.).
b) En el dolor agudo no es obligatorio la solicitud de pruebas radiológicas antes de iniciar
tratamiento.
4) Pertinencia de medicamentos.
a) El manejo agudo del dolor se hará con al menos alguno de los siguientes grupos de
medicamentos: analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides,
opiáceos y análogos.
b) El manejo crónico del dolor se hará con al menos uno de los siguientes grupos de
medicamentos. (analgésicos comunes, esteroides, AINES).
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c) Los aines estarán contraindicados cuando exista alergia conocida a ellos o presencia
de hemorragia digestiva activa.
d) La infiltración con esteroides debe estar precedida de un consentimiento informado
explicando sus riesgos y posibles complicaciones.
5) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Todo paciente con dificultades para el retorno a su actividad laboral usual debe ser
enviado a un programa de rehabilitación y/o evaluado por especialista (Fisiatra,
ortopedista, reumatólogo, etc.)
b) El paciente con dolor por epicondilitis puede ser manejado con terapias no
convencionales (ultrasonido, estimulación electromagnética, láser, acupuntura, etc.)
(opcional)
c) Todo procedimiento quirúrgico debe ser realizado en una sala de cirugía o de
procedimientos quirúrgicos.
d) Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido a
procedimiento quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamente diligenciado
i) F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico (si requiere manejo por
anestesiólogo)
ii) F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento
especial adulto.
e) Todo paciente post quirúrgico debe salir de la institución con
i) instrucciones de revisión,
ii) instrucciones de retiro de puntos,
iii) analgésicos,
iv) inmovilización (si aplica)
v) actividades y restricciones. (incapacidad, si aplica)
15. ANEXOS
15.1 TABLAS
Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia
Nivel Niveles de evidencia
1++ • Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de alta
calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
• ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
1+
• Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien
conducidos (baja probabilidad de sesgos)
• ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
1• Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de sesgos*
2++ • Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y
controles
• Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal
2+
• Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal.
2• Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o
azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal*
3
• Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos)
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• Consenso formal, opiniones de expertos
El signo “-“ (menos) indica que no se deben recomendar dichas acciones.
Tabla No. 2 Grado de la evidencia
A Basado en evidencia de alto nivel (I o II), estudios bien realizados con interpretación y uniformes
por un panel de expertos.
B Basado en estudios de alto nivel, bien realizados, pero con interpretación variable según un panel
de expertos
C Basado en evidencia de bajo nivel (II o menos) con hallazgos inconsistentes y/o diferentes
interpretaciones y conclusiones por un panel de expertos.
Tabla No. 3 Síntomas, signos y criterios diagnósticos
Epicondilitis lateral
Epicondilitis medial
Síntomas
Dolor en la cara
lateral del codo
exacerbado por
movimientos
repetidos de la
muñeca.
Dolor procedente de
la cara lateral del
codo
Debilidad del agarre
Examen físico
Dolor a la palpación del
epicóndilo lateral
Dolor localizado en el
epicóndilo lateral con la
extensión resistida de la
muñeca.
Dolor lateral del codo
exacerbado por
movimientos repetidos de
la muñeca.
Criterios diagnósticos
Dolor o ardor del codo.
Y
Dolor a la palpación de la
región epicondilar lateral
Y
Dolor localizado en el
epicóndilo lateral con la
extensión resistida de la
muñeca.
Dolor en la cara
medial del codo
exacerbado por
movimientos
repetidos de la
muñeca.
Dolor procedente de
la cara medial del
codo
Debilidad del agarre
pero menor que en
la epicondilitis
lateral
Dolor a la palpación del
epicóndilo medial
Dolor localizado en el
epicóndilo lateral con la
flexión resistida de la
muñeca.
Dolor o ardor del codo.
Y
Dolor a la palpación de la
región epicondilar medial
Y
Dolor localizado en el
epicóndilo medial con la
flexión resistida de la
muñeca.
Tomado de la Guía GATISO para desórdenes musculoesqueléticos relacionados con movimientos
repetitivos del Ministerio de la Protección social.
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Tabla No. 4
Incapacidad con modificación de actividad y Sin modificación de actividad
Lesión
Recomendación del American collage of Recomendación
del
ocupational and enviroment Medicina.
National
health
Interview Survey
con modificación de la sin modificación
actividad*
de la actividad*
epicondilitis
1 día
7 días
22 días.
* Esta tabla no es de obligatorio cumplimiento. El tiempo de incapacidad podrá variar a criterio
médico
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16. ALGORITMOS
17. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS:
Guías relacionadas
- F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1
- F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial
adulto V2.
- DA0400-110 Instructivo para la obtención y diligenciamiento del consentimiento informado V1
- ET0405-001 Estándar Técnico Rehabilitación
- POT0403- 013. Infiltraciones.
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Anexo 1.
Instrucciones para pacientes.
EPICONDILITIS
¿Que es?
El codo de tenista es una inflamación de la protuberancia ósea que se encuentra en la parte externa
del codo, causando dolor y sensibilidad en el área. El término médico para el codo de tenista es
epicondilitis lateral. Tambien puede existir dolor en la parte interna del codo. En este caso se llama
epicondilitis medial. (codo de golfista).
La articulación del codo se compone del hueso del brazo superior (húmero) y uno de los huesos del
brazo inferior (cúbito). Las protuberancias de hueso que se encuentran en la parte inferior del
húmero se llaman epicóndilos. La protuberancia que se encuentra en la parte externa del codo se
llama epicóndilo lateral y en el lado interno epicondilo medial Los músculos del antebrazo que
extienden su muñeca se conectan a esta protuberancia por medio de tendones.
¿Por que ocurre?
La epicondilitis generalmente se relaciona con el sobreuso o con un traumatismo directo sobre la
zona. El dolor es más intenso después de un uso intenso o repetitivo de la extremidad. Las
actividades que suponen prensión fuerte o rotaciones del antebrazo lo agravan especialmente.
Entre las actividades que pueden producir el codo de tenis son el tenis y otros deportes de raqueta,
la carpintería, el trabajo de máquina, escribiendo, y trabajo en computadora.
Síntomas
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•
•
•
•
Los síntomas de codo de tenista son:
dolor o sensibilidad en la parte externa del codo
dolor al enderezar o levantar la muñeca y la mano
dolor que se hace más agudo cuando se levanta un objeto pesado
dolor cuando uno cierra el puño, agarra un objeto, aprieta una mano o gira la manija de una
puerta
dolor que se dispara del codo hacia el antebrazo o hacia la parte superior del brazo.
¿Cómo se diagnostica?
Su l médico preguntará sobre sus actividades. Le examinará el codo y el brazo. En algunas
ocasiones puede solicitar radiografías aunque ellas no son necesarias para el diagnóstico.
Tratamiento
•
•
•
Colocar hielo sobre el codo por 20 ó 30 minutos cada 3 ó 4 horas durante 2 ó 3 días o hasta que
el dolor desaparezca.
Puede utilizar analgésicos como el acetaminofén.
En algunos casos su medico puede recomendar el uso de una codera o brace de codo.
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Su medico le puede recomendar un medicamento antiinflamatorio como ibuprofeno. Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides pueden causar sangrado del estómago, problemas
renales y otros problemas. Tómelos exactamente como se lo recetó su médico.
Su médico puede dar una inyección de un medicamento corticosteroide.
En casos graves, es posible que haya que operarlo.
Tendrá que dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras
actividades que mueven el codo en forma repetida (deportes de raqueta, martillar, o destapar
frascos) hasta que sus síntomas desaparezcan. Practique otro deporte. Si juega al tenis, es
posible que tenga que usar una raqueta con un mango más grueso o cambiar la forma de
mantener o pivotar su raqueta.
Trate de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral
excesivamente.
Haga los ejercicios recomendados por su profesional médico o terapeuta físico.
Que ejercicios se puede realizar?
Comience con los ejercicios una vez que haya permanecido sin dolor durante algunos días. Los
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El
estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo como se describirá contribuirán a
prevenir el desequilibrio muscular.
Ejercicios de Estiramiento
Extender firmemente la muñeca con el
brazo estirado; mantenerse así
durante 4-6 segundos y repetir de 4 a
6 veces. Repetir el mismo ejercicio,
pero esta vez flexionando la muñeca
con el codo en extensión.
Ejercicios de Fortalecimiento
Importante: Estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad
mediante los estiramientos.
Realizar flexiones y extensiones de la
muñeca (rápido hacia arriba,
lentamente hacia abajo) cogiendo un
peso con la mano. Hacer dos tandas
con 20 ó 30 repeticiones cada una.
(Pueden añadirse ejercicios de
prensión apretando una pelota de
goma, pero limitándolos a 20
repeticiones).
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Para prevenir el codo de tenista:
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Use la forma apropiada al realizar deportes o actividades laborales. Por ejemplo, maneje su
raqueta en forma correcta y use un mango adecuado para su mano.
Haga ejercicios de precalentamiento antes de jugar al tenis o de hacer otras actividades con su
codo o los músculos del brazo. Estire lentamente su codo y los músculos del brazo antes y
después de hacer ejercicio.
Colóquese hielo en el codo después de ejercitarse o trabajar.
Cuando realice actividades laborales, use la postura correcta y coloque los brazos de manera
que durante el trabajo el codo y los músculos del brazo no se usen excesivamente.
18. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores
de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.
19. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Riesgos ProfesionalesPontificia
Universidad Javeriana. Guía de atención integral Basada en la Evidencia para desordenes
musculoesqueleticos (GATI-DME) relacionado con Factores de riesgo en el Trabajo. 2006
Mendez B. Epicondilitis. Guias clínicas. 2001;1 (55) Guías fisterra. Disponible en línea en
http://www.fisterra.com/guias2/PDF/epicondilitis.pdf
Stephens, M., Beutler, A., Usaf, M. O’connor, F. Musculoskeletal Injections: A Review of the
Evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-976
García Santos J., Rodríguez Alonso JJ. Infiltraciones locales en Atención Primaria(II). Miembro
superior. Semergen 2002: 28(4): 195-206.
Rotés Sala. Técnicas de Infiltración en Reumatología. Barcelona : Iatros Ediciones; 1996.
Stanley Hoppenfeld. Exploración física de la columna vertebral y extremidades. México: Editorial
El Manual Moderno; 2000.
Pecho VA Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano.En: Cirugía ortopédica y
traumatológica II.Disponible en http://sisbid.usmsn.edu.pe. (ultimo acceso sep 2010)
Nesme AW, Bermúdez HR Una alternativa de tratamiento en la epicondilitis o codo de tenista,
mediante multiperforaciones percutáneas. Rev Mex Ortop Traum 1999; 13(4): 338-340.Disponible
en imbiomed .com.mx.
Bravo, T, Lopez, Y, Martín, J, Capote A., López M, Hernandez J.
Epicondilitis. (articulo
electrónico) disponible en http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml
Maigne, R. Manipulaciones en Epicondilitis. Ann Med Phys 1986, 29:57-64 (traducción
disponible en http://www.sofmmoo.com/espagnol/maigne-r_epicondilitis.pdf
Cartagena F.
Epicondilitis en el tenista.
Documento online disponible en
http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/262.pdf Ultimo acceso sept 2010
Epicondilitis (codo de tenista )
información para pacientes. Disponible en
http://www.traumazamora.org/infopaciente/epicondilitis/epicondilitis.html
Jacobson JA, Daffner RH, Weissman BN, Bennett DL, Blebea JS, Morrison WB, Resnik CS,
Roberts CC, Rubin DA, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovic M, Wise JN, Haralson RH III, Payne
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CODO DOLOROSO - EPICONDILITIS
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Versión: 1
WK, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria chronic elbow pain.
[online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2008. 8 p
Work Loss Data Institute. Elbow (acute & chronic). Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute;
2008. 161 p
Bussieres AE, Peterson C, Taylor JA. Diagnostic imaging guideline for musculoskeletal complaints
in adults-an evidence-based approach-part 2: upper extremity disorders. J Manipulative Physiol
Ther 2008 Jan;31(1):2-32.
American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Elbow disorders. Elk
Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM);
2007. 67 p
20. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
ACTUAL
FECHA DE LA
ACTUALIZACIÓN
NATURALEZA DEL CAMBIO
1
Noviembre de 2010
Creación de la guía, teniendo en cuenta que es una de las
principales causas de atención.
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