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DISFUNCIÓN DE ATM. BANDERAS ROJAS. Dra. Felicidad Alemany Roig. SERVICIO CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL H. UP LA FE. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR • SUPERFICIES ÓSEAS. • CÁPSULA ARTICULAR • LIGAMENTOS. • DISCO ARTICULAR. • MÚSCULOS. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR • La ATM presenta un papel fundamental en la masMcación, deglución, fonación y expresividad facial. • Indispensable tanto para las necesidades básicas de alimentación como para la vida de relación social del paciente ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR • Interviene en el desarrollo y crecimiento facial • Importante representación en el cortex sensorial • Gran incapacidad Tsica con secuelas psicológicas PATOLOGIA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR • Engloba un gran número de trastornos, no sólo de origen traumáMco, neoplásico, autoinmune, infeccioso….. • .... sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja estructura. EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL • La patología más frecuente es la denominada “disfunción o trastorno interno de la ATM y de la musculatura masMcatoria”. • El 75% de la población ha tenido algún signo a lo largo de su vida, y el 33% algún síntoma. • Se esMma una incidencia en nuestro medio de 1´8-­‐3´9 casos nuevos por cada 100 personas y año. EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL • Los signos aparecen por igual en ambos sexos. • Las mujeres Menen síntomas con una frecuencia 3 veces mayor. • La demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una diferente percepción del dolor. EPIDEMIOLOGÍA. REPERCUSIÓN SOCIAL • Tiene una incidencia mínima en la edad infanMl. • En España, el 5% de la población, 700.000 varones y 1.400.000 mujeres, requiere tratamiento, • pero menos del 1% lo solicitan. MEDIDAS PREVENTIVAS • Prevención primaria no facMble • Una vez hecho el diagnósMco, sí se puede frenar la progresión, por lo que la prevención secundaria y terciaria sí parece desarrollable. • Protección adecuada frente a traumaMsmos • En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma puede evitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM DIAGNÓSTICO • El diagnósMco inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento. • Cuanto más preciso sea el diagnósMco, menos complejo y más predecible será el tratamiento. HISTORIA CLINICA • EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA. ITEMS A ABORDAR: -­‐ Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor, limitación de la apertura oral. -­‐ VAS y caracterísMcas del dolor. -­‐ TraumaMsmos, aperturas prolongadas. -­‐ Alteraciones del sueño. Factores posturales. -­‐ Episodios de bloqueo o luxación mandibular. -­‐ Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes. -­‐ Parafunciones. EXPLORACIÓN FÍSICA • SIMETRIA FACIAL. • PALPACIÓN: tumefacción, inflamación, chasquidos o crepitación, valorar el desplazamiento condilar, artriMs, quistes, tumores, dolor de origen arMcular. • EXPLORACION INTRAORAL: MAO, laterodesvaciones, protusión, desvio de línea media, tejidos blandos y duros, oclusión, prótesis…. • EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR: Pares craneales, ojos, oído, musculatura masMcadora y cervical, presencia de contracturas, puntos gaMllo…Columna cervical. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • PROBLEMAS CONGÉNITOS O DE DESARROLLO. • PROBLEMAS INTERNOS DE ATM. • PROBLEMAS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA. PROBLEMAS CONGÉNITOS O DE DESARROLLO – APLASIA. – HIPOPLASIA. – CONDILOLISIS. – HIPERPLASIA – NEOPLASIA. PROBLEMAS INTERNOS DE ATM – ALTERACIÓN MORFOLÓGICA (DISCRASIA) – DESPLAZAMIENTO ARTICULAR DISCAL. • CON REDUCCIÓN / SIN REDUCCIÓN. – HIPERMOVILIDAD ARTICULAR. • SUBLUXACIÓN, HIPERTRASLACIÓN, LAXITUD LIGAMENTOSA. – DISLOCACIÓN. • “OPEN LOCK”, SUBLUXACIÓN O LUXACIÓN. – ENTIDADES INFLAMATORIAS. • SINOVITIS / CAPSULITIS – ARTRITIDES • OSTEOARTROSIS / OSTEOARTRITIS / POLIARTRITIS – ANQUILOSIS • FIBROSA / ÓSEA. PROBLEMAS DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA • DOLOR MIOFASCIAL. – SIND. DOLOROSO MIOFASCIAL, FIBROMIALGIA, CEFALEA TENSIONAL. • MIOSITIS. • ESPASMO – TRISMUS AGUDO O MIOESPASMO O CALAMBRE. • REFLEJO DE GRUPO. • CONTRACTURA MUSCULAR. – TRISMUS CRÓNICO, FIBROSIS MUSCULAR. • HIPERTROFIA. • NEOPLASIA. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR -­‐ Dolor periarMcular bien localizado, responde a la palpación manual y manipulación funcional. -­‐ Clic de apertura en luxación meniscal reducMble. -­‐ Clic recíproco, suele indicar una posición fija del menisco adelantado. -­‐ En desplazamientos de larga evolución, suele desaparecer el clic de apertura, limitándose la misma. -­‐ En un año, más de dos tercios de los pacientes suelen recuperar su apertura oral así como disminuir el cuadro doloroso. -­‐ Es una patología que a medida que evoluciona adquiere un “silencio” sintomáMco, pudiendo en fases finales reaparecer la clínica en forma de cuadro osteoartríMco/osteoartrosis. -­‐ No hay evidencia de que la disfunción sea siempre progresiva. ETIOLOGIA • De naturaleza mulMfactorial. • Factores predisponentes, como el estrés, ansiedad, artriMs degeneraMva, hábitos parafuncionales. • Sobre ellos actuarían unos factores: iniciadores y perpetuadores, como sobrecarga funcional, traumaMsmos agudos, laxitud arMcular, aumento de la fricción arMcular, osteoartrosis. NORMAS TRATAMIENTO -­‐ Médicos Rehabilitadores, -­‐ Odontoestomatólogos, -­‐ Protésicos Dentales, -­‐ Fisioterapeutas, -­‐ Psicólogos, -­‐ Cir. Maxilofaciales. -­‐ y, si es preciso, Unidades del Dolor. TRATAMIENTO CONSERVADOR PRIMERAS VISITAS SERVICIO CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL H. U. Y P. LA FE ENTRE AÑOS 2.010-­‐2.015 15.881 PRIMERAS VISITAS ATM; 9% RESTO; 91% SEGUNDAS VISITAS SERVICIO CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL H. U. Y P. LA FE ENTRE AÑOS 2.010-­‐2.015 33.304 SEGUNDAS VISITAS ATM; 15% RESTO; 85% DISTRIBUCIÓN POR EDADES Y SEXOS 250 200 150 126 100 50 0 192 184 212 212 137 56 12 MUJERES HOMBRES TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 2.010-­‐2.015 EXODONCIAS; 15% 3% 3% ARTROCENTESIS
; 10% ARTROSCOPIA; 20% EMINECTOMIA; 7% REDUCCIÓN CERRADA LUXACIÓN; 22% MENISCOPEXIA; 10% ARTROPLASTIA; 10% TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • ARTROCENTESIS. • ARTROSCOPIA • CIRUGÍA ABIERTA. – MENISCOPEXIA. – DISCECTOMIA. – RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS. – RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON PRÓTESIS ATM CRITERIOS QUIRÚRGICOS • NORMAS (AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN) – Lesión arMcular ATM documentada por P. imagen – Evidencia de que los síntomas y hallazgos objeMvos son por lesión estructural. – El dolor o la disfunción de tal magnitud que consMtuyen una incapacidad importante para el paciente. – No efecMvidad de tratamiento conservador apropiado previo. – Tratamiento conservador previo junto a factores contribuyentes que puedan afectar al resultado quirúrgico como hábitos parafuncionales, problemas médicos o dentales simultáneos. CRITERIOS QUIRÚRGICOS • CRITERIOS O MATICES (GOSS-­‐OKESON-­‐DOLWICK) – ATM sea la causa del dolor-­‐disfunción masMcatoria suponga empeoramiento significaMvo del estado de salud del paciente. – Tto no quirúrgico previo haya sido apropiado y no efecMvo. – Dolor localizado claramente en ATM bajo condiciones de carga y función. – Clara interferencia mecánica que impida la correcta función de la ATM. – El paciente solicite tratamiento quirúrgico. – Que no haya contraindicaciones médicas o psicológicas para la cirugía. ARTROCENTESIS • Lavado arMcular. • Clásicamente se realiza sin visión de la arMculación. • Se entra en el espacio arMcular superior mediante una punción, se lava con un fluido y se puede manipular manualmente la arMculación. • La mayoría de los estudios publicados han invesMgado únicamente su eficacia en el tratamiento del bloqueo agudo de ATM (closed-­‐lock). ARTROCENTESIS ARTROCENTESIS. INDICACIONES • Bloqueo discal agudo de la ATM (closed lock) que no responde a la manipulación pasiva mandibular ni al tratamiento conservador. • Bloqueo discal subagudo de la ATM (entre 1 y 3 meses de evolución) que no responde a tratamiento conservador. • Bloqueo discal de la ATM al cierre ( open lock.) • Síndrome de disco fijo, adherido o anclado (anchored disc phenomenon) diagnosMcado mediante RMN. • TraumaMsmos de la ATM con dolor crónico persistente, además de capsuliMs procedentes del síndrome de laMgazo cervical (whyplash). • Algunos casos de enfermedad arMcular degeneraMva dolorosa (osteoartrosis) que no responden a tratamiento conservador. • Artropa|as inflamatorias (artriMs reumatoide, artriMs crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis) con importante dolor arMcular. • Pacientes que pueden rechazar la artroscopia o que no pueden ser someMdos a un procedimiento bajo anestesia general. ARTROCENTESIS. CONTRAINDICACIONES: • Patología psiquiátrica, • Anquilosis fibrosa u ósea, • ArMculaciones mulMoperadas, • Patología infecciosa regional (dermaMMs) • Patología regional tumoral. ARTROSCOPIA • Lisis, lavado y manipulación, la más frecuentemente uMlizada. • Técnicas reposicionadoras del disco. Se refieren a las técnicas denominadas de “sutura o resutura” aunque también puede considerarse la electrocoagulación de los tejidos retrodiscales. • Introducción de sustancias intraarMculares (corMcoides, sustancias viscoelásMcas, plasma rico en factores de crecimiento). • ArtroplasMa (remodelación o modificación de superficies arMculares). • Láser. ARTROSCOPIA • No es una panacea. • Es necesario que los pacientes afectos de las indicaciones citadas a conMnuación “agoten” un período de tratamiento conservador entre 3 y 6 meses para reconocerlo como candidato a esta terapeúMca. • No obstante, la mayoría de los problemas intra-­‐arMculares puede ser subsidiarios de este tratamiento. ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA. INDICACIONES. • La American AssociaMon of Oral and Maxillofacial Surgery reconoce cinco indicaciones: – Síndrome dolor-­‐disfunción o lesión interna arMcular. Fundamentalmente los estadíos II, III y IV de Wilkes o de Bronstein. – Enfermedad arMcular degeneraMva. Posiblemente con menor porcentaje de éxito. – SinoviMs. – Hipermovilidad dolorosa o casos de luxación recidivante mandibular de eMología discal. – Hipomovilidad como consecuencia de adherencias intraarMculares. ARTROSCOPIA. INDICACIONES. • Otras indicaciones adicionales: – Artropa|as de eMología inflamatoria (artriMdes sistémicas). – Sintomatología arMcular posterior a Cirugía OrtognáMca. – Revisión de la ATM en casos de implantes intraarMculares ARTROSCOPIA. CONTRAINDICACIONES. • Infección cutánea, óMca o arMcular. • Tumor con riesgo de extensión. • Patología psiquiátrica. • Pacientes en los que sea diTcil palpar la ATM (obesidad, mulMoperados). • Anquilosis ósea o fibrosa severa. MENISCOPEXIA • Trata de reposicionar el disco en posición normal. • Debe exisMr un disco de morfología normal • Se suele exMrpar una cuña de tejido retrodiscal ayudándose de un clamp vascular MENISCOPEXIA • Puede asociar otras técnicas: – reducción del polo lateral del cóndilo – osteotomía subcondílea – reducción de la altura de la eminencia arMcular. MENISCOPEXIA MENISCOPEXIA • Conseguir una resMtución más anatómica y fisiológica de la ATM alterada • Conseguir una adecuada dinámica arMcular • Asegurar mejor lubricación y nutrición de los diversos componentes intraarMculares. • Es importante mantener el disco (evita los excesos de carga arMcular y reduce la superficie de fricción) MENISCOPEXIA. INDICACIONES. • Síndrome de disfunción de la arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador. • Síndrome de disfunción de la arMculación que no ha respondido a otros procedimientos mínimamente invasivos (artrocentesis y artroscopia). Suele tratarse de estadios de Wilkes IV o V. • Síndrome de disfunción temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se manejan otros procedimientos mínimamente invasivos. • Pacientes que rechazan la artroscopia. MENISCOPEXIA. CONTRAINDICACIONES. • • Absolutas: patología psicógena o patología infecciosa regional (dermaMMs). RelaMvas: -­‐ enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM, -­‐ otras situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-­‐quimioterapia, inmunosupresión,…) -­‐ Inflamación aguda de la cápsula arMcular. -­‐ Ausencia de criterios de eMología arMcular de la sintomatología (dolor no localizado en la arMculación, no relación con movimientos o carga) -­‐ Posibilidad de solventar la sintomatología mediante técnicas mínimamente invasivas (artrocentesis o artroscopia en casos de bloqueo agudo). -­‐ No realización de tratamiento conservador previo. DISCECTOMIA • Consiste en la exMrpación de la porción central avascular del disco y, si exisMera perforación en el ligamento posterior, éste también debería ser exMrpado. • La mayoría de los cirujanos dejan una pequeña canMdad de inserción anterior y posterior para prevenir la hemorragia excesiva que provocaría una fibrosis consiguiente. DISCECTOMIA • La selección cuidadosa del paciente en la discectomía, acompañada con un daño arMcular mínimo y preservación de la sinovial, combinada con un reposo precoz de la arMculación y posterior rehabilitación arMcular puede saMsfacer todos los objeMvos terapéuMcos. • Los resultados aportados a largo plazo son mejores que a corto plazo después de discectomía o de uMlización de cualquier Mpo de susMtución discal con materiales autógenos o aloplásMcos. • Finalmente, hay datos insuficientes para apoyar el uso ruMnario de cualquier Mpo de implante interposicional en el Mempo de la discectomía. INDICACIONES CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ATM • Síndrome de disfunción de arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador u otros procedimientos mínimamente invasivos. • Síndrome de disfunción de arMculación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se maneja otros procedimientos minimamente invasivos. • Algunos casos de enfermedad arMcular degeneraMva dolorosa (osteoartrosis) que no responda a tratamiento conservador. • Artropa|as inflamatorias o metabólicas con clínica dolorosa. • Pacientes que rechazan la artroscopia. • Anquilosis de ATM de Mpo fibroso u óseo. • ReMrada de implantes colocados previamente. • Tumores de la ArMculación Temporomandibular. RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS • Procedimiento de elección en un paciente en crecimiento y que presenta un deterioro, destrucción o aplasia de esta arMculación. • El desarrollo de nuevos materiales para la confección de prótesis de ATM no ha conseguido desplazar a los injertos autólogos RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS • Las principales desventajas que se atribuyen a la morbilidad adicional en las zonas dadoras y de la variabilidad de su comportamiento biológico con respecto a capacidad de reabsorción, desarrollo de anquilosis y crecimiento del injerto. • Su mayor desventaja probablemente sea que retrasan el inicio de la rehabilitación en el postoperatorio. PRÓTESIS ATM • Indicadas para deterioro, destrucción o aplasia de esta arMculación en un individuo adulto VENTAJAS -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Falta de morbilidad de lugar donante. Tiempo intraoperatorio reducido. Periodo de hospitalización acortado. Capacidad de funcionalidad inmediata sin necesidad de fijación intermaxilar. -­‐ Mantenimiento de una oclusión estable postquirúrgicamente debido a la falta de cambios de dimensión del implante. -­‐ Oportunidad de corregir una retrognaMa o mordida abierta simultáneamente con el apoyo rígido de una prótesis aloplásMca bilateral. DESVENTAJAS -­‐ Presencia de par|culas procedentes del deterioro de los materiales uMlizados y, por lo tanto formación de granulomas a cuerpo extraño. -­‐ Fracaso de la prótesis secundario a la pérdida de los tornillos de fijación o fractura como consecuencia de la faMga del material. -­‐ Limitaciones propias de la prótesis de stock en cuanto a una perfecta adaptación al remanente óseo del hueso temporal o rama mandibular en cada caso. Esta limitación se ha solucionado con el diseño de “prótesis a medida”. -­‐ Coste elevado de la prótesis. -­‐ Necesidad no predecible de cirugía de revisión. -­‐ Uso restringido en pacientes en crecimiento. CRITERIOS DE ÉXITO • • • • • • • • • Función mandibular correcta: MAO> 35 mm Adecuada oclusión dentaria. Disminución significaMva del dolor. No limitación dietéMca. Prevención del potencial desarrollo de posterior patología. Estabilidad de resultados. Mínima morbilidad. Finalización del tratamiento en el Mempo planeado. SaMsfacción de las expectaMvas del paciente. Muchas gracias por la atención.