Download Disfunciones en articulación témporo-mandibular

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Y FISITRÍA
FISITRÍ
TÉCNICAS KINÉSICAS
KINÉ
III
“Trastornos
Temporomandibulares”
Prof. Titular: Lic. Laura Legal
Alumnos:
Dib, Paula
Pessano, Carolina
Poglajen, Sonia
Stanicio, Mara Belén
Año Lectivo: 2013
Indice:
Introducción…………………………………………………………2
Análisis del Articulo Científico……………………………………..3
Encuestas a profesionales…………………………………………8
Conclusión de las encuestas………………………………………12
Protocolo de tratamiento…………………………………………..13
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Introducción:
Para realizar el siguiente trabajo hicimos una búsqueda y selección
de
un
artículo
científico
referido
a
los
trastornos
temporomandibulares. Se procedió a analizar y resumir el mismo,
para luego compararlo con encuestas realizadas a profesionales
kinesiólogos que trabajan la ATM, sacar conclusiones y, en base a
lo aprendido en la cursada y tras esta investigación, realizar un plan
de tratamiento adecuado.
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Análisis del Artículo científico:
“Terapia manual de los ligamentos accesorios mandibulares para el
tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular.”
Palabras claves – términos MESH
("Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh]) AND (
"Temporomandibular Joint Disorders/etiology"[Mesh] OR
"Temporomandibular Joint Disorders/rehabilitation"[Mesh] OR
"Temporomandibular Joint Disorders/therapy"[Mesh] )
Síntesis
Introducción:
1. Reseña anato-biomecánica
Articulación temporomandibular:
El sistema estomatognático está formado por distintas estructuras:
maxilar superior, maxilar inferior, arcos dentales, tejidos blandos
(glándulas salivales, suministros nerviosos y vasculares), músculos
masticatorios y la articulación temporomandibular (ATM).
Estas estructuras se encargan de funciones como la succión,
masticación, fonación, deglución, bostezo, entre otras. El sistema
además incluye al hueso hioides y a los músculos que se conectan
con el esternón, la mandíbula, la escápula, las fascias del cuello y
otros elementos del mismo.
La ATM tiene conexiones musculares y ligamentosas con la región
cervical, formando un complejo funcional llamado sistema cráneocérvico-mandibular.
La ATM es una articulación diartrodial doble bicondílea, formada por
dos carillas articulares: el cóndilo del maxilar inferior, y el cóndilo del
temporal junto a su cavidad glenóidea. Cada articulación posee un
menisco intraarticular, dos ligamentos laterales (interno y externo) y
tres accesorios (esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar).
Ligamentos principales:
El ligamento lateral externo va desde el tubérculo cigomático y
raíz longitudinal del cigoma hacia la parte posteroexterna del cuello
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del maxilar inferior. Es el principal medio de unión de esta
articulación.
El ligamento lateral interno va desde el borde interno de la
cavidad glenoidea hacia la parte posterointerna del cuello del
cóndilo.
Ligamentos accesorios:
El ligamento esfenomaxilar se inserta desde la base del cráneo en
la espina del esfenoides y se dirige hacia la parte media de la rama
ascendente del maxilar inferior (cisura de Glasser). Se ubica entre
los dos músculos pterigóideos.
El ligamento estilomaxilar se inserta en la apófisis estiloides cerca
del vértice y va hacia el borde parotídeo del maxilar inferior, en su
ángulo.
El ligamento pterigomaxilar se inserta en el gancho del ala interna
de la apófisis pterigoides y se dirige hacia el extremo posterior del
borde alveolar del maxilar inferior. Sirve de punto de inserción al
constrictor superior de la faringe y a algunos fascículos del
buccinador.
2. Alteraciones temporomandibulares
Son un conjunto de síntomas y signos que afectan partes blandas y
óseas. Incluyen: chasquidos, restricciones de movilidad, dolor de
cabeza, dolor de cuello, rigidez, etc.
El diagnóstico de estas alteraciones consiste en la palpación de
esta articulación (observando la línea media), de los músculos
masticatorios y cuello; y se llevan a cabo distintos tests.
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Prevalencia
La disfunción de la ATM es 1.5 a 2 veces más frecuente en mujeres
que en hombres. El dolor suele aparecer luego de la pubertad
(prevalencia máxima entre 20 y 40 años). Por estos dos motivos, se
cree que puede haber un nexo entre su patogénesis y el eje
hormonal femenino.
La AAOP (American Academy of Orofacial Pain) estima que entre el
40% y 75% de la población desarrolla- por lo menos- un signo de la
enfermedad y un 33% dice haber tenido- al menos- un síntoma. Sin
embargo, solo el 5% de los adultos sintomáticos requiere
tratamiento y un porcentaje aún menor desarrolla sintomatología
crónica.
Disfunción de los ligamentos accesorios
Los ligamentos contienen mecanorreceptores que proveen de un
feedback sensitivo para la coordinación muscular. Sin dicho
feedback, la coordinación motora decae notablemente.
La propiocepción de estos ligamentos es conducida hacia el núcleo
mesencefálico del nervio trigémino. Esto significa que cualquier
alteración de los ligamentos accesorios también afectará la
percepción de la propiocepción del sistema estomatognático. Estos
ligamentos tienen una alta sensibilidad y capacidad de inflamarse.
La disfunción de los ligamentos accesorios se debe principalmente
a traumas directos o indirectos, a microtraumatismos, hipoxia, o
estress. Las disfunciones también pueden deberse a extracciones
dentales.
Los ligamentos estilohióideo y estilomaxilar son estructuras que,
cuando se encuentran alteradas, producen dolor de garganta con
posibilidad de irradiarse hacia la cara, orejas y la ATM. Otros
síntomas pueden ser: dolor neurálgico, disfonía, dolor de oído y
disfagia. Un aumento de tensión o fibrosis del ligamento
esfenomaxilar produce una tracción de la base del esfenoides
homolateral. Como este ligamento y el estilomaxilar unen el maxilar
inferior a la base del cráneo, una disfunción en el cráneo puede
llevar a una alteración en el maxilar inferior y viceversa.
Si se produce un movimiento excesivo de la ATM o se está en
presencia de un síndrome de hipermovilidad benigno, el ligamento
se alargará teniendo como resultado una articulación laxa.
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Un tono fascial disminuido o rigidez ligamentaria pueden contribuir a
inestabilidades de la ATM que, frecuentemente, se asocian a dolor
e hipermovilidad.
Por otra parte, ligamentos muy cortos pueden comprimir al cóndilo
contra la cavidad glenoidea y desplazar el disco hacia adelante,
disminuyendo la movilidad normal.
3. Tratamiento
En el artículo se apunta a un tratamiento integral, que tenga en
cuenta no solo la ATM en sí, sino también todas sus relaciones con
otras partes del cuerpo. Por tal motivo, menciona la normalización
del movimiento respiratorio como factor para reducir la tensión de la
duramadre a nivel sacro, vertebral y craneal, y disfunciones
somáticas.
Se otorga relevancia el tratamiento osteopático del hioides, ya que
cualquier torsión del mismo dará consecuencias negativas en la
mecánica de la ATM, además de distorsionar la información
propioceptiva, esencial para el control de la postura.
Se sostiene que los desórdenes de la ATM son de los más difíciles
de manejar, por lo que su abordaje debería ser multifactorial y
multidisciplinario.
Las distintas terapias utilizadas están enfocadas a reducir el dolor y
mejorar el rango articular.
La disminución o ausencia de dolor mejora el funcionamiento de la
ATM, y la buena calidad de vida es indicio de éxito en el
tratamiento.
Observaciones
El artículo avala el tratamiento fisioterapéutico, ejercitación y
terapias manuales para aliviar el dolor musculoesquelético, reducir
la inflamación y restaurar la funcionalidad oral motora. Dentro de las
terapias manuales, se mencionan las manipulaciones osteopáticas
que actúan a nivel de los fluidos corporales, pero se aclara que
pocos estudios evaluaron su efecto específico sobre la ATM.
Uno de los principales objetivos de las terapias manuales es reducir
la tensión ligamentaria, normalizando el tono basal del aparato
fascio-músculo-ligamentario, mejorando la propiocepcion y
aumentando la activación muscular.
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Conclusión
Como ya hemos mencionado, siguiendo los principios de la
osteopatía, se considera se suma importancia la interrelación
funcional entre la cabeza, el cuello, la ATM y el cuerpo como un
todo en el tratamiento de estas alteraciones.
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Modelo De Encuesta
Nombre:
Matrícula Nº:
Se presenta un paciente con un cuadro compatible con una
disfunción temporomandibular (dolor en ATM y cuello, chasquidos,
asincronía en apertura y cierre de la boca, o bruxismo):
1. ¿Cómo lo evalúa? (Parámetros a tener en cuenta, tests)
2. ¿Cuáles son las patologías más frecuentes?
3. ¿En qué población predominan estas patologías? ¿Se
asocian a otras alteraciones?
4. ¿Qué tratamiento aplica? (Maniobras, tiempos, frecuencia)
5. ¿Cuáles fueron los resultados que ha obtenido?
Encuesta 1
María Susana Bancalari
NM: 1954
1. Evualúo cómo están las cervicales, el dolor, la curvatura;
músculos anteriores y posteriores del cuello, su tono; y la ATM
en sí. Fijo la mordida, cómo muerde, si tiene bruxismo
2. Traba mandibular, mordida inversa, bruxismo.
3. Predomina entre los 25 y 50 años, principalmente asociado al
estrés, y estrecha relación con las cervicales.
4. Aplico RPG, posición de rana al piso; relajación de los músculos
masticatorios con elongaciones (maniobra intrabucal), relajación
de los músculos faciales, manipulaciones de la ATM, puntos
gatillos. Trabajo sobre las cervicales bajando la tensión,
decoaptación. La sesión es de, aproximadamente, 40/ 50
minutos. Comúnmente las sesiones de RPG se realizan una vez
por semana, pero cuando se trata de trastornos de la ATM son
cada 15 días, por ser maniobras muy dolorosas. Al trabajar
sobre puntos de acupuntura, la zona queda sensible.
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5. Al comenzar el tratamiento, muchos vienen derivados de
odontólogos porque rompen las placas rígidas de descanso.
Una vez hecho el tratamiento, más las pautas que les doy a los
paciente, a partir de autoposturas para relajar toda la columna
(debido a que se debe relajar el origen que lo causa), no las
vuelven a partir. Se puede observar que hay una respuesta
positiva.
Encuesta 2
Nombre: Marcelo Boglioli
Matrícula Nº: 10296
1. Evaluación exhaustiva en relación con la posición de la cabeza y
la postura en general, ya que cuando hay un desequilibrio
postural, alteración en la alineación de la columna cervical y
dorsal la atm participa en la adaptación para mantener la
alineación postural global. Primero una buena anamnesis,
preguntar si tiene ruidos o chasquidos, dolor local o irradiado,
cefaleas, acufenos, cervicalgia. Inspección estática (ver las
simetrías craneales) y dinámica: movimientos cervicales y de
atm, movimientos mandibulares de frente, se puede observar la
apertura en forma d c o z según las disfunciones, y si las
diducciones son simétricas. Apertura aproximadamente de tres
dedos. Palpación externa apoyando un dedo por debajo del
lóbulo de la oreja solicitando movimiento de apertura, cierre,
diducción, etc., observando si hay asimetrías. Palpación interna:
dedo dentro del conducto auditivo externo con el pulpejo hacia
adelante para percibir el movimiento en ambas articulaciones y
se ve si hay chasquido o resalto.
2. Las patologías más frecuentes son las aperturas en c, esto se
produce por espasmos del pterigoideo externo contralateral y el
temporal del mismo lado; en diducción derecha actúa temporal
derecho y pterigoideo ext izquierdo. Y los problemas en la
apertura donde puede haber un problema mecánico de rodado y
deslizar. El cóndilo se desliza hacia adelante y rueda hacia
atrás. O puede ser un problema muscular y se trabaja el vientre
anterior del digástrico y pterigoideo externo y los músculos supra
e infrahiodeos que le dan sosten al hiodes para que los
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músculos de la apertura puedan accionar sobre el maxilar
inferior.
3. Predominan en pacientes que tienen alteraciones oclusales
(ortodoncias), patologías cervicales y posturales, algún
traumatismo (latigazo cervical), laxitud ligamentaria, procesos
infecciosos o inflamatorios, desequilibrios musculares. Y se da
tanto en adolecentes como adultos.
4. El tratamiento depende de las disfunciones que tenga. Siempre
se comienza con la técnica de desensibilización para tomar
contacto con los tejidos, relajarlos y abordarlos de la manera
más correcta. Se puede aplicar puntos gatillos, energías
musculares, streching o bombeos, trabajo de la columna cervical
etc.
5. Los resultados en la mayoría son muy buenos, pero para esto
debemos hacer énfasis en la evaluación, para saber que tratar y
también trabajar en forma global ya que la atm tiene interrelación
con otras partes de nuestro cuerpo.
Encuesta 3
Nombre: Cristina Oleari
MN: 4316
1. Implemento evaluación global de la postura, donde se evalúa de
pies a cabeza, llegando a diagnóstico postural funcional por
regiones (cervico-cefálica, columna y tronco, cintura escapular y
MS, cintura pélvica y MI) en los tres planos. E incluyo siempre
(sea que consulte por TMD o no) la evaluación de la oclusión
con parámetros de línea media, con la clasificación de Angle y
con la dimensión vertical. Además puntos dolorosos a la
palpación sobre la ATM y sobre los músculos masticadores,
palpación de movimiento de ATM (dentro de conducto auditivo
externo), ruidos (clicking) audibles y/o palpables; y amplitud de
apertura y su relación con la diducción (4:1). Presencia de otros
síntomas: acufenos, vértigos, mareos, cefaleas, etc.
Si trae espinograma, se observa la curva cervical, altura de
hioides, distancia C0-C1. Si trae algún otro estudio Rx
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odontológico como panorámica y laminografía seriada de ATM,
se observan más signos.
2. Bruxismo, maloclusion o alteración de la oclusión (“mordida
invertida”), TMD
En una estadística de 100 pacientes, 32% presentaron
signos y/o síntomas de TMD
•
POR DERIVACION ODONTOLOGICA CON DIAGNOSTICO
DE PATOLOGIA ATM
6 casos
•
DIAGNOSTICO PRECOZ POR MOTIVO DE CONSULTA
CERVICAL/CEFALEAS
6 casos
•
OTROS MOTIVOS DE CONSULTA CON ANTECEDENTES
DE BRUXISMO/ MAREOS
4 casos
•
OTROS MOTIVOS DE CONSULTA SIN ANTECEDENTES
LOCALES O PRÓXIMOS
16 casos
3. No tengo estadísticas que confirmen prevalencias en edades. Si
leí trabajos de México que están presentes los signos y
síntomas de DOLOR- LIMITACION- DESVIACION- RUIDOS en
niños de 3 a 6 años. Y como experiencia personal, los pacientes
abarcan distintas edades sin notar prevalencia en algún rango
especialmente.
Por la evaluación instrumentada postural global, se observan
alteraciones de columna cervical (rectificación e hiperlordosis),
posición cefálica alterada (prevalencia de antepulsión y roto
inclinaciones), alteraciones posturales en cintura escapular con
asociación en posición del hioides, sindromes de respirador
bucal y trastornos deglutorios
4. Método de reeducación postural con abordaje global “Tres
Escuadras” y maniobras específicas sobre la región de ATM
5. Los resultados fueron muy favorables pero en trabajo
interdisciplinario con odontólogos y osteópatas.
A las 10 sesiones implemento el mismo protocolo de evaluación
inicial, con medición del VAS para el dolor, objetivación de
parámetros posturales, flexibilidad global de cadena posterior,
índice de mejoría postural global y medición de amplitud de
apertura; todo con fotografía clínica, medición de distancias,
ángulos y en algunos casos incorporando en software kinovea
para objetivar mejor.
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Conclusión de las encuestas
De acuerdo a la información recaudada, podemos concluir que si
bien el tratamiento kinesico de toda patología debería ser global y
funcional, apuntando a mejorar los causales de la misma y no solo
las consecuencias sintomáticas o compensatorias, esto debe
respetarse estrictamente en las disfunciones temporomandibulares,
debido a su estrecha relación postural con la columna cervical y
posición de la cabeza, a través de distintas estructuras (musculo,
fascia, etc).
Si se sigue esta metodología de trabajo, previa a una evaluación
exhaustiva y un correcto diagnostico, puede afirmarse que los
pacientes responderán positivamente en la gran mayoría de los
casos, mas allá de la técnica elegida por el profesional.
Cabe destacar que no hay formulas o recetas, cada paciente es
único y merece ser tratado como tal, probando diferentes
alternativas, y viendo su evolución. Por todo esto, el kinesiólogo no
debe limitarse y pensar que una sola técnica le servirá para todo,
por mas comprobados que estén sus efectos, sino adecuar el
tratamiento a su comodidad, conocimientos, disponibilidad de
materiales y al paciente.
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Protocolo de tratamiento:
Nuestro abordaje
Evaluación:
- Anamnesis:
Motivo de consulta.
Dolor, características del dolor (inicio, localización, exacerbación,
alivio, duración), EVA.
Sintomatología asociada.
Antecedentes. Cirugías.
Tratamiento previo.
Chasquidos.
Traumatismos recientes o de larga data.
Ocupación.
Hobbies o deportes.
Medicación.
- Inspección estática:
Aspecto general del paciente.
Vistas anterior, laterales y posterior: Postura (antepulsión o
retropulsión de hombros), asimetrías en ojos, orejas, nariz, dientes,
boca, cuello, hombros, escápulas.
Puedo utilizar fotografías, plomada, mediciones, etc. para objetivar
mi evaluación y ver la evolución.
- Inspección dinámica:
Apertura y cierre bucal, diducciones, antepulsión y retropulsión
(comparación bilateral).
Movimientos de cuello.
Patrón respiratorio. Pueden utilizarse videos, maniobras y
mediciones con el mismo fin que en la inspección estática.
- Palpación:
Articulación temporomandibular.
Hioides.
Columna cervical.
Tono y trofismo de músculos masticatorios (temporal, masetero,
ptergóideo interno y pterigóideo externo) y del plano anterior y
posterior del cuello.
Diafragma.
- Tests y escalas:
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Test de apertura bucal
VAS
-Estudios Complementarios: Rx, RMN
Tratamiento:
Nuestro objetivo es reestablecer el equilibrio funcional, actuando en
diferentes estructuras, desde lo general a lo específico.
* Método POLD- Inducción Resonante Primaria. Para lograr un
estado de somatoplasticidad y poder generar- posteriormentemodificaciones en los tejidos.
* Tracción cervical. Buscamos decoaptar las superficies de las
articulaciones interapofisarias cervicales y la occípito-atlóidea, y
estirar pasivamente los tejidos que las unen: ligamentos, cápsulas y
músculos. De este modo relajamos las estructuras, aliviamos la
sintomatología y mejoramos la movilidad
* Tracción de las ATM. También buscamos la descompresión
articular, estirar cápsulas, ligamentos principales y accesorios, y
musculatura masticatoria, con todos los beneficios anteriormente
logrados.
* Movilización pasiva de la columna cervical. Según zonas de
hipomovilidad detectadas en la evaluación.
* Concepto de Mulligan. Agregamos el componente activo a la
movilización y la carga, lo cual nos permitirá obtener resultados mas
duraderos.
* Movilización pasiva de la clavícula. Por prestar inserción a los
músculos ECOM y esterno-cleido-hióideo, los cuales podrían
hallarse afectados.
* Movilización pasiva y activa de la escápula. Debido a que
ofrece inserción a los músculos: romboides, trapecio, angular del
omóplato y omohióideo.
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* Movilización pasiva del hueso hioides. Para devolverle la
movilidad a los músculos supra e infra hióideos y al esqueleto de la
lengua y- de esta manera- reestablecer su relación con la ATM.
* Relajación del diafragma: Inhibición del centro frénico,
maniobra palpatoria del tejido muscular, streching de la cadena
inspiratoria y anclaje. Por ser el músculo de relevo de cadenas
miofasciales. Con el fin de disminuir la tensión, revertir/ prevenir
alteraciones producidas por su retracción: bloqueo del tórax
superior e inferior, antepulsión de cabeza y cuello, dorso curvo,
rectificación cervical y lordosis diafragmática.
* Movilización de la ATM con Kaltenborn. Movilización manual de
la articulación hipomóvil con movimientos de deslizamiento, según
plano de tratamiento.
* Pompage en músculos cervicales (ECOM, escalenos,
trapecio, angular del omóplato) y masticatorios (masetero,
temporal, pterigóideo interno y pterigóideo externo). Con
objetivo nutricional, trófico y de acondicionamiento para maniobras
posteriores.
* Punto gatillo en músculos cervicales y masticatorios. Por ser
una técnica funcional, poco agresiva, que disminuye la tensión y
alivia el dolor al producir un equilibrio entre fibras intra y
extrafusales.
* Energía muscular en músculos cervicales y masticatorios.
Para restituir restricciones de movilidad de las articulaciones a nivel
cervical y de la ATM, y de los músculos tendientes a la hipertonía,
acortamiento y rigidez.
* Streching en músculos cervicales y masticatorios. Utilizamos
los movimientos ventilatorios para ganar mayor rango de
movimiento.
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