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Curso de formación
para higienistas dentales
El papel del higienista dental
en el tratamiento odontológico
de la articulación
temporomandibular (ATM)
© SANED 2012
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D. L.:
ISBN:
Composición y fotomecánica: Grupo AGA
Curso de formación para higienistas dentales
Índice
TEMA 1. Aparato estomatognático .................................................................................... 05
TEMA 2. Estudio de las arcadas dentarias .......................................................................... 27
TEMA 3. Posiciones y movimientos mandibulares.............................................................. 39
TEMA 4. Oclusión funcional óptima .................................................................................. 51
TEMA 5. Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio ........................ 65
TEMA 6. Semiología de la disfunción del aparato estomatognático .................................. 77
TEMA 7. Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular ................................................ 87
ANEXO. Respuestas razonadas del test de autoevaluación ................................................ 99
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..
Curso de formación para higienistas dentales
Índice de autores
Dr. Luis Javier Gil Villagrá
Médico. Especialista en prótesis bucofacial por la Universidad Complutense de Madrid (UCM).
Doctor en Odontología. Profesor de prótesis de la Universidad Europea de Madrid (UEM).
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Dr. José Manuel Tello Martínez
Médico. Odontólogo. Profesor de Prótesis de la UEM.
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Dr. Pablo Díaz-Romeral Bautista
Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM.
Profesor de Prótesis de la UEM.
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Dr. Jaime Orejas Pérez
Biólogo por la Universidad de Navarra. Odontólogo.
Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM.
Profesor de Prótesis de la UEM.
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Dr. Ignacio Ortiz Collado
Odontólogo. Máster en Implantología oral por la UEM.
Profesor de Prótesis de la UEM.
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Dr. Jorge Nieto Salas
Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM.
Profesor de Prótesis de la UEM.
Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.
Salvador González Fuster
Higienista Dental. Clínica Dental Leticia Lenguas Silva
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..
Aparato estomatognático
Aparato estomatognático
Dr. Jorge Nieto Salas
Estudio anatómico y funcional de los componentes del aparato estomatognático
Los aparatos o sistemas en el organismo constan de elementos que trabajan en conjunto. Estos
elementos se relacionan generalmente en función de su localización dentro del cuerpo humano.
El aparato estomatognático es una unidad funcional que se encarga, fundamentalmente, de la masticación, el habla y la deglución, aunque también participa en el sentido del gusto y la respiración.
Los componentes del aparato estomatognático son: los dientes con sus tejidos de soporte,
huesos, músculos, ligamentos y articulaciones, así como su sistema de control neurológico.
Para poder entender mejor las funciones de este complejo aparato vamos a tratar inicialmente las partes anatómicas de las que consta. De esta manera, vamos a centrar el estudio
en los dientes y tejidos de soporte, huesos, articulaciones témporo-mandibulares, músculos
y ligamentos relacionados(1,5).
Dientes y tejidos de soporte
Corona
Hueso alveolar
Raíz
Ligamento
periodontal
FIGURA 1.
Pieza dental: corona,
raíz y el ligamento
periodontal que fija la
misma al hueso alveolar.
Paquete
vasculonervioso
La dentición humana está formada por 32 dientes permanentes. Podemos diferenciar dos partes (Fig. 1):
Porción superior: la corona, visible por encima de la encía.
Porción inferior: la raíz, queda sumergida en el periodonto.
Los dientes se mantienen en la cavidad oral fijados mediante los tejidos periodontales o periodonto, que está formado por: encía, ligamento periodontal, cemento radicular
y hueso alveolar.
El ligamento periodontal consta de un conjunto de fibras
que fijan el diente, por medio del cemento, al hueso alveolar. Tienen distintas direcciones según la zona de la raíz y
se encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuerzas al hueso durante el contacto funcional de los dientes(5).
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Curso de formación para higienistas dentales
Los 32 dientes están distribuidos por igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar y mandibular.
El arco maxilar es algo más grande, lo cual facilita que los dientes maxilares queden superpuestos a los mandibulares, tanto vertical como horizontalmente durante la occlusion(1).
Estructuras óseas
Para poder entender perfectamente el aparato estomatognático, veremos las principales estructuras óseas de las que consta: los huesos maxilares, temporales y la mandíbula (Fig. 2).
Nos vamos a centrar en los tres huesos principales; dos de ellos sostienen los dientes: el
maxilar y la mandíbula; el tercero, el temporal soporta la articulación de la mandíbula con
el cráneo.
Mandíbula
La mandíbula es el único hueso móvil del cráneo, ya que las demás articulaciones son suturas y no permiten movimientos. En la mandíbula es de interés la parte de la rama, que es la
que se relaciona íntimamente con la parte articular del cráneo.
La mandíbula es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y constituye el
esqueleto facial inferior. Está suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos
y otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad.
La rama es la lámina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis: en la parte anterior de la rama está la apófisis coronoides, una estructura importante
por ser el punto de inserción del músculo temporal. Actúa como limitante en movimientos
de lateralidad, ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posición.
En la parte posterior está el cóndilo de la mandíbula que se une a la rama mediante el cuello condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de máxima importancia, ya que es la parte
de articulación activa de la mandíbula con el cráneo.
La apófisis coronoides y el cóndilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea.
Maxilar
Dos huesos, unidos por el rafe medio palatino, albergan los procesos alveolares y los dientes de la arcada superior. Constituye un elemento óseo fijo del aparato estomatognático y
la mayor parte del esqueleto facial superior.
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Aparato estomatognático
Cóndilo de la mandíbula
Hueso temporal
Conducto auditivo externo
Arco cigomático
Apofisis coronoides de la
mandíbula
Apofisis estiloides
Maxilar
Mandíbula: Rama
Angulo
Cuerpo
C1
C2
C3
FIGURA 2. Maxilar,
mandíbula, hueso
temporal.
Hueso hioides
Hueso temporal
De este hueso, lo más importante es la porción que ofrece la articulación con la mandíbula,
es decir la cavidad articular o cavidad glenoidea y la eminencia o tuberosidad articular. La
parte articular más importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con la
que se relaciona el cóndilo (cara anterior del mismo) y no exactamente con el fondo de la
cavidad glenoidea; esta zona está recubierta por tejido fibroso propio de la articulación.
Articulación temporomandibular
Normalmente se habla de ATM, o articulación temporomandibular, de
manera individual, pero se debe
tener en cuenta que se trata de dos
articulaciones unidas y que funcionan
a la par: una no se mueve sin la otra.
Es una articulación doble entre el cráneo y la mandíbula de gran complejidad, que se estudia de manera individual para mejor comprensión (Fig. 3).
En cuanto a su capacidad de movimientos, se puede considerar al la
ATM como una articulación ginglimoartrodial, ginglimoide por permi-
Hueso temporal
Disco
Cóndilo
Músculo pterigoideo
externo
FIGURA 3.
Temporal, cóndilo,
disco, tuberosidad,
pterigoideo.
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Curso de formación para higienistas dentales
Hueso temporal
tir movimientos de rotación de bisagra y artrodial por permitir, a su vez,
movimientos de translación.
Articulación
témporo-discal
Disco
Articulación
cóndilo-discal
FIGURA 4.
ATM con sus 2
superficies
articulares.
Visión frotal.
La ATM es una articulación compleja, puesto que está compuesta por
tres elementos: dos huesos (mandíbula y temporal) y un disco articular
que permite movimientos complejos actuando como un hueso interpuesto. Además, sus movimientos están limitados por los dientes (Fig. 4).
Condilo
Todas las partes activas de la articulación están recubiertas (o formadas
en el caso del disco) por tejido conjuntivo fibroso y denso, avascular y sin inervación, no por
tejido cartilaginoso hialino, para obtener una menor degeneración con el tiempo y para
tener una mayor capacidad de reparación.
Las superficies articulares no entran en contacto directamente, sino que están separadas
por un líquido sinovial que tiene dos funciones: por un lado se encarga de aportar los nutrientes necesarios a los tejidos avasculares y por otro actúa como lubricante para disminuir
el rozamiento entre superficies.
La ATM presenta un disco interpuesto entre las porciones óseas que las hace congruentes;
está formado por tejido conjuntivo fibroso y se puede deformar de manera reversible durante la función(2).
Por delante el disco se une en su parte superior del margen anterior de la tuberosidad y en la inferior al cóndilo; entre ambas uniones se une al músculo pterigoideo externo (porción superior).
Ligamentos
Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo colágeno que no se distiende y por
tanto actúan como limitantes pasivos de los movimientos articulares, protegiendo así la articulación y estructuras vecinas(5).
Los ligamentos de la ATM son de dos tipos: funcionales o intrínsecos y accesorios o extrínsecos, y están bien irrigados e
inervados.
Ligamentos funcionales
FIGURA 5.
Disco articular con
ligamentos
colaterales.
8
- Ligamentos discales o colaterales: cuando miramos la ATM
de frente se ven dos ligamentos a ambos lados del disco articular, uno en su porción interna o medial y otro en la externa
o lateral que lo unen al cóndilo; estos ligamentos son los liga-
Aparato estomatognático
mentos discales o colaterales y son los que
dividen la cavidad articular en dos subcavidades: una superior y otra inferior (Fig. 5).
Debido a que el cóndilo está unido al disco
por estos ligamentos en el compartimento inferior, sólo se podrán producir movimientos
de rotación pura a través de un eje que pase
por ambos cóndilos. Los movimientos de
translación se llevarán a cabo en el compartimento superior y se desplazará en conjunto el
complejo cóndilo-disco(3).
FIGURA 6.
Cápsula articular.
- Cápsula articular: Se trata de un ligamento que
rodea y envuelve la articulación; está insertado
en el temporal y en el cuello del cóndilo y evita
la luxación de éste en los movimientos mandibulares. Al igual que los ligamentos colaterales está
bien inervado y vascularizado(5) (Fig. 6).
Porción horizontal
Porción oblicua
- Ligamento temporomandibular: Este ligamento consta de dos porciones (Fig. 7):
- Porción oblicua o externa: Sale de la tuberosidad articular del temporal y rodea por
fuera el cuello del cóndilo, insertándose en
su porción posterior. Se encarga de limitar el
movimiento de apertura en eje de bisagra.
- Porción horizontal o interna: Parte de la tuberosidad articular y se inserta en la parte
anterior del cóndilo y del disco articular, evitando su desplazamiento hacia atrás.
FIGURA 7.
Ligamento
temporomandibular.
Cápsula articular
Espina del esfenoides
Ligamento
esfenomandibular
Ligamentos accesorios o extrínsecos
Contribuyen a limitar los movimientos de la
ATM:
- Ligamento esfenomandibular: Tiene su inserción en la língula de la mandíbula y su origen
en la espina del esfenoides. No tiene efectos limitantes importantes (Fig. 8).
Apofisis
estiloides
Surco
milohiodeo
Ligamento
estilomandibular
FIGURA 8.
Ligamentos
accesorios.
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Curso de formación para higienistas dentales
- Ligamento estilomandibular: Se origina en la apófisis estiloides y se inserta en el ángulo de la mandíbula. Limita
la protrusión y apertura excesiva de la mandíbula.
- Ligamento pterigomandibular: Su origen se encuentra en
el gancho pterigoideo hasta el trígono retromolar.
Músculos
Músculo masetero
Los músculos son los elementos encargados de proporcionar los movimientos mandibulares. En el aparato estomatognático son de especial interés los músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideo
externo), pero no limitaremos el estudio a estos pares de
músculos, sino que también repasaremos otros músculos
motores de la mandíbula y músculos coadyuvantes.
FIGURA 9. Músculo
masetero.
Músculo pterigoideo
interno
Músculos de la masticación
- Masetero: Discurre desde su origen, en el arco cigomático,
hasta su inserción, en la rama de la mandíbula en su cara externa (Fig. 9). Es uno de los músculos más potentes de la
masticación; consta de dos porciones: superficial y profunda.
FIGURA 10.
Músculo
pterigoideo
interno o medial.
Músculo temporal
PA
PM
PP
- Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simétrica del músculo masetero por la parte interna de la
mandíbula y discurre entre la fosa pterigoidea y el ángulo
interno mandibular. Al igual que el masetero, se encarga
de la elevación mandibular(5) (Fig. 10).
- Músculo temporal: Es un músculo grande y en forma de
abanico que va de la fosa temporal a la apófisis coronoides pasando bajo el arco cigomático. Tiene tres porciones,
la más anterior muy vertical y la más posterior casi horizontal(5) (Fig. 11).
FIGURA 11.
Músculo temporal;
PA, porción
anterior; PM
porción media; PP,
porción posterior.
10
- Músculo pterigoideo externo:
Está formado por dos fascículos:
Fascículo superior: Es la porción más pequeña de las dos
de que consta este músculo. Transcurre desde el ala
Aparato estomatognático
Músculo pterigoideo externo
fascículo superior
mayor del esfenoides hacia atrás y fuera
hasta su inserción en la cápsula articular y
en el disco (en la cara anterior de éste) y
cuello del cóndilo(5) (Fig. 12.1).
Fascículo inferior: Es la mayor y más importante; parte de la cara externa de la lámina
pterigoidea externa y va hacia atrás, arriba y
hacia fuera hasta insertarse en el cuello del
cóndilo (Fig. 12.1).
Músculo pterigoideo
externo fascículo inferior
FIGURA 12.1.
Músculo pterigoideo externo.
Músculos coadyuvantes
Además de los músculos mencionados, en la
dinámica mandibular intervienen otros músculos importantes en mayor o menor medida
(Fig. 12.2).
Músculos
suprahioides
- Músculos infrahioideos: Se encargan de
fijar el hueso hioides.
Músculo trapecio
- Músculos suprahioideos:
Músculo digástrico: Y más concretamente el
vientre anterior de este músculo que parte
del hueso hioides y se inserta en la parte interna del cuerpo de la mandíbula, cerca de
la línea media(5).
Hueso hioides
Músculos
infrahioides
Músculo
esternocleistomastoideo
FIGURA 12.2.
Músculos coadyuvantes.
Milohioideo
- Esternocleidomastoideo y músculos posteriores del cuello
Biomecánica de la ATM y su relación con las
acciones musculares
Analizaremos los músculos clasificándolos
según su función principal; para ello lo más importante es fijarse en su punto de origen e inserción y entender que los músculos sólo ejercen acción mediante contracción de sus fibras:
FIGURA 13.
La contracción de ambos pterigoideos
externos produce el movimiento de
protrusión mandiblar.
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Curso de formación para higienistas dentales
Músculo temporal
PA
PM
PP
Músculos predominantemente elevadores que actúan en
los movimientos de cierre mandibular (Fig 14; Fig 9).
- Masetero
- Pterigoideo interno o medial
- Porción anterior y media del músculo temporal
- Fascículo superior del músculo pterigoideo externo
Músculos de la retrusión mandibular
FIGURA 14.
Músculo temporal;
su posición
anterior tiene
función elevadora.
- Porción posterior del temporal: Se debe a que esta porción consta de fibras casi horizontales. Además contribuye a mantener la posición de reposo postural.
Músculos de las lateralidades mandibulares
- Fascículo inferior del músculo pterigoideo externo (contralateral):
El pterigoideo externo es el músculo más importante en la dinámica mandibular, ya que es
casi exclusivamente el único capaz de provocar movimientos de protrusión y lateralidad.
La porción inferior es la mayor y más importante, parte de la cara externa de la lámina pterigoidea externa y va hacia atrás, arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Es importante conocer la disposición de esta porción del músculo para entender posteriormente toda la dinámica mandibular(5).
Debido a la disposición de sus fibras, cuando este fascículo se contraiga unilateralmente, el
cóndilo del que tira se desplazará hacia abajo, hacia dentro y hacia delante y, por tanto, la
mandíbula se desplazará en conjunto hacia el lado opuesto(4).
En definitiva, la mandíbula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo que
se contrae.
- Parte posterior del músculo temporal (homolateral)
Músculos encargados de la protusión mandibular
- Parte inferior del músculo pterigoideo externo
Si ambos músculos se contraen bilateralmente ambos cóndilos se verán traccionados hacia delante y abajo, produciéndose un desplazamiento hacia delante de la mandíbula (Fig. 13).
12
Aparato estomatognático
- Pterigoideos internos: También tienen cierta acción protrusora.
Músculos predominantemente depresores
Pterigoideo externo: En concreto la porción inferior. Su contracción provoca un movimiento
de translación condilar, así pues se contrae: durante el movimiento de apertura y cierre
habitual. Durante el movimiento de apertura en relación céntrica a partir de 25 mm de
apertura, sacando al cóndilo de relación céntrica para poder seguir abriendo (2º arco del
movimiento de apertura bordeante posterior)(5).
Milohioideo: Es un músculo plano, de fibras paralelas que, iniciándose en la línea milohioidea de la mandíbula, se dirigen medialmente terminando en un rafe tendinoso que se extiende desde la superficie interna del mentón hasta el cuerpo del hueso hioides, pasando
por una línea media a lo largo de los límites entre los dos milohioideos. La parte
posterior del músculo se inserta en el
cuerpo del hioides. Ambos músculos milohioides, uniéndose, constituyen el
fondo muscular de la boca, diafragma
óris, que cierra por abajo la cavidad
bucal.
Músculo digástrico: Y más concretamente
el vientre anterior de este músculo que
parte del hueso hioides y se inserta en la
parte interna del cuerpo de la mandíbula,
cerca de la línea media. Por tanto, cuando el hueso hioides esté fijo, esta porción
provocará apertura al contraerse y tirar
de la mandíbula (Fig. 15).
Músculo digástrico
FIGURA 15.
Músculo
digastrico.
Acción conjunta de los dos fascículos del pterigoideo externo
La porción superior, involucrada en el cierre, y la inferior, involucrada en la apertura, permiten:
- Asentamiento de la cabeza del cóndilo contra la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal.
- El movimiento gradual y controlado del cóndilo durante su translación.
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Curso de formación para higienistas dentales
Músculos coadyuvantes
Además de los músculos mencionados, en la dinámica mandibular intervienen otros músculos importantes en mayor o menor medida.
- Músculos infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides para establecer un punto fijo
para que el vientre anterior del digástrico pueda contraerse y traccionar de la mandíbula
para provocar apertura mandibular.
- Músculos suprahioideos: Ayudan en la coordinación, apertura y retrusión.
- Esternocleidomastoideo y múculos posteriores del cuello: Estabilizan la cabeza.
Biomecánica de la ATM: movimiento del cóndilo y el disco articular durante el movimiento
de apertura y cierre mandibular habitual
La articulación entre el cráneo y la mandíbula es muy compleja, pues está compuesta por
dos articulaciones temporomandibulares que no pueden trabajar completamente la una
sin la otra y además ve limitados sus movimientos entre otras estructuras por los dientes.
Debido a su morfología, y por su complejidad, podemos dividir el compartimento articular
de la ATM en dos sistemas distintos:
Compartimento inferior
Complejo cóndilo-disco; actúa de forma conjunta en la parte inferior de la articulación y es
responsable del movimiento de rotación de bisagra de la mandíbula; se debe a la fuerte
unión del disco al cóndilo por medio de los ligamentos colaterales (Fig. 4).
Compartimento superior
Complejo cóndilo-disco en relación a la cavidad glenoidea, en este sistema se llevan a cabo
los movimientos con desplazamiento del sistema cóndilo disco, ya que este complejo no
está fuertemente unido a la cavidad articular del temporal. Aquí el disco no está fuertemente unido a la fosa articular, y hay un movimiento libre de deslizamiento entre estas superficies, en la cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza hacia delante en un movimiento de translación (Fig. 4).
El disco articular actúa como una verdadera superficie articular, divide una cavidad articular
aislando el líquido sinovial y facilita el movimiento entre las partes óseas(5).
14
Aparato estomatognático
Las superficies articulares se mantienen constantemente en contacto. Esta situación se
mantiene gracias a la constante actividad de los músculos que traccionan desde la articulación, principalmente los elevadores (Fig. 16.1).
Boca cerrada: Como ya se ha comentado, el disco está unido, por detrás, a los tejidos retrodiscales, su acción es retraer el disco sobre el cóndilo. Cuando la boca está cerrada la lámina no tracciona, está en reposo.
Apertura: Durante el movimiento de apertura mandibular, los cóndilos rotan y se trasladan
en dirección anterior con respecto a la eminencia del temporal. Por término medio, la mandíbula rota unos 2º por cada milímetro de translación. La trayectoria condilar durante este
movimiento tiene un trazado similar al contorno de la eminencia articular.
La distancia total recorrida por el cóndilo es de aproximadamente, 13-15 (14) mm, mientras
que el disco se traslada, en dirección anterior, entre 5-9 (7) mm.
En reposo, el músculo pterigoideo externo, en estado de tono muscular, tira ligeramente hacia
delante del disco; por lo tanto, el cóndilo está en contacto con la zona posterior del disco. Durante la rotación, esta relación se mantiene al igual que al principio del movimiento de translación.
Cuando aumenta esta translación del cóndilo, la fuerza de la lámina retrodiscal es mayor
que la fuerza del pterigoideo superior, con lo cual el disco se va hacia atrás, de manera que
la superficie anterior y media del cóndilo contacta con la parte media y anterior del disco.
Tuberosidad articular
Arco cigomático (seccionado)
Apofisis coronoides
Cóndilo mandibular
Disco articular
Escotadura mandibular
Cuerpo mandibular
Rama mandibular
FIGURA 16.1. Las superficies articulares se
mantinen siempre en contacto.
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Curso de formación para higienistas dentales
Cavidad sinovial superior
Eminencia articular
Lámina elástica superior
Disco articular
Cavidad sinovial inferior
Almohadilla retrodiscal
Fascículo inferior del músculo
pterigoideo lateral
FIGURA 16.2.
El cóndilo rota a
expensas de la
cavidad sinovial
inferior y se traslada
a expensas de la
superior.
Porción anterior de la cápsula
Cóndilo
Cierre: Durante el movimiento de cierre, los cóndilos rotan y se trasladan hacia atrás hasta
su posición de partida, por una trayectoria que se aproxima al contorno de la eminencia articular, aunque al parecer ligeramente por debajo de la trayectoria de apertura (Fig. 16.2).
Sistema neuromuscular
El sistema neuromuscular está formado por músculos y estructuras neurológicas:
Los músculos
Están constituidos por cientos de miles de unidades motoras.
La unidad motora está formada por:
- Un grupo de fibras musculares extrafusales (cada una con su fibra o terminación nerviosa,
constituyendo la placa motora).
- Una sola fibra nerviosa motora (procedente de una sola motoneurona), que en el caso de
los músculos del aparato masticatorio se encuentra en el núcleo motor del trigémino.
Cuanto menos numeroso sea el grupo de fibras musculares inervado por una sola motoneurona, más preciso será el movimiento realizado por el músculo (ejemplo: el pterigoideo
externo tiene menos fibras motoras por neurona que el masetero; por eso, los movimientos producidos por el pterigoideo externo serán más finos y precisos que los del masetero).
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Aparato estomatognático
La función de la unidad motora es la contracción o acortamiento muscular. Al activarse la
neurona, se estimula la placa motora terminal para iniciar la despolarización de las fibras
musculares y eso provoca que las fibras musculares se acorten o contraigan.
La función del músculo en su conjunto puede ser de tres tipos:
Contracción isotónica: Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo
bajo una carga constante. Varía la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la
contracción muscular. Ejemplo: el masetero al masticar (al elevar la mandíbula).
Contracción isométrica: Contracción muscular sin acortamiento. Se mantiene la misma longitud, pero aumenta el tono muscular. Ejemplo: el masetero al apretar los dientes entre sí o
contra un objeto. Es peor para el músculo puesto que se produce un aumento de acúmulo
de catabolitos.
Relajación controlada: Al cesar el estímulo nervioso, el músculo adquiere un tono “de reposo”, quedando a su longitud normal(1).
Las estructuras neurológicas. Las neuronas
Cada músculo esquelético posee una inervación sensitiva y motora.
Neuronas sensitivas o aferentes
Estas neuronas llevan la información sensitiva (por las vías nerviosas aferentes) desde el
músculo al sistema nervioso central (SNC):
Centros superiores (núcleo sensitivo del trigémino): Músculos del aparato masticatorio. Reciben información sobre:
Tono muscular: Estado de actividad muscular (contracción o relajación). Sensaciones de
dolor o molestia muscular (fatiga o daño muscular).
Información propioceptiva desde músculos, tendones, huesos, articulaciones y periodonto
al SNC. Son informaciones sobre presión, posición y movimiento de las estructuras del aparato estomatognático.
El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta
motora (ya sea consciente o por acción refleja), gracias a la acción de las neuronas motoras.
17
Curso de formación para higienistas dentales
Neuronas motoras o eferentes
Están localizadas en:
Núcleo motor del trigémino (tronco encefálico): Fibras nerviosas motoras eferentes que inervan los músculos masticatorios.
Médula espinal cervical (motoneuronas en astas anteriores): Inervan los músculos coadyuvantes de la masticación.
Proporcionan respuesta motora(1).
Los receptores sensitivos
Son estructuras u órganos neurológicos situados en los tejidos que proporcionan al SNC la
información relativa a estos tejidos.
Permiten el equilibrio dinámico del aparato estomatognático gracias a que proporcionan información específica a las neuronas aferentes del SNC acerca de los tejidos de los componentes del aparato estomatognático.
Hay receptores sensitivos especializados que proporcionan información específica a las neuronas aferentes y las devuelven al SNC.
Existen dos tipos fundamentales:
- Unos son específicos para molestias y dolor: Nociceptores.
- Otros proporcionan información relativa a la posición y movimiento de la mandíbula y
otras estructuras orales asociadas: Propioceptores.
Nociceptores
Son las terminaciones nerviosas libres de dientes, músculos, tendones, ATM, etc. Proporcionan información sobre sensibilidad dolorosa y molestias en todos los tejidos ante cualquier
lesión.
Sus neuronas aferentes están en el núcleo sensitivo del trigémino.
Hay varios tipos y responden a: estímulos térmicos, mecánicos y táctiles (presión o movimiento del vello facial: mecanorreceptor)(1).
18
Aparato estomatognático
Propioceptores
Informan sobre la posición y movimientos de la mandíbula y algunos (los periodontales)
sobre la presión que generan los contactos oclusales dentarios. Esta información, una vez
procesada en el SNC, permite una respuesta motora que genera movimientos muy precisos.
Hay varios tipos de propioceptores, los más importantes son:
Los husos musculares:
- Son fibras nerviosas intrafusales rodeadas de tejido conectivo, que se encuentran en el tejido muscular.
- Se estimulan por contracción de fibras intrafusales o distensión de fibras musculares extrafusales.
- Informan sobre los cambios de longitud del músculo, es decir, sobre su mayor o menor
contracción o elongación.
Los órganos tendinosos de Golgi:
- Se encuentran localizados en los tendones.
- Están compuestos por fibras tendinosas rodeadas de espacios linfáticos, envueltos, a su
vez, por una cápsula fibrosa. Están situados en serie con las fibras musculares extrafusales.
- Informan sobre los cambios de tensión en los tendones musculares y se estimulan por el
estiramiento o elongación del tendón o por la contracción del músculo.
Los mecanorreceptores periodontales:
- Se denominan propioceptores periodontales y son muy importantes.
- Responden a las fuerzas oclusales que ocurren durante los contactos dentarios (masticación, etc.) permitiendo así controlar la fuerza masticatoria en condiciones naturales.
- Estos receptores son capaces de detectar cambios en la morfología oclusal (ejemplo: corona u obturación) de, simplemente, decenas de micras (prematuridades, interferencias).
Corpúsculos de Pacini:
- Son órganos ovalados, grandes, formados por láminas concéntricas de tejido conjuntivo.
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Curso de formación para higienistas dentales
En el centro de cada corpúsculo hay un núcleo que contiene la terminación de una fibra
nerviosa.
- Se encuentran en la ATM y se encargan de la percepción del movimiento articular y de la
presión intensa (no del tacto leve).
- La presión que se ejerce sobre los tejidos que los tienen deforma el órgano y la fibra nerviosa.
Función del sistema neuromuscular: acciones reflejas del aparato estomatognático
La información que reciben los receptores sensitivos consigue el equilibrio dinámico de los
músculos de la cabeza y cuello. La actividad muscular es vigilada por los órganos tendinosos
de Golgi y por los husos musculares, el movimiento de las articulaciones y los tendones por
los corpúsculos de Pacini.
Todos los receptores sensitivos proporcionan de manera continuada información al SNC.
Una acción refleja es la respuesta que resulta de un estímulo transmitido en forma de impulso desde una neurona aferente hasta una raíz nerviosa dorsal o su equivalente craneal
(córtex, nervio sensitivo del trigémino) donde se transmite a una neurona eferente que lo
devuelve al músculo esquelético. La respuesta motora consecuente es independiente de la
voluntad del sujeto.
Reflejo miotático, de estiramiento o distensión
Se desencadena por un estiramiento o distensión del músculo. Ese cambio de longitud estimula un huso muscular que desencadena una acción refleja y provoca una contracción del
músculo en cuestión para oponerse al estiramiento súbito.
En clínica puede evidenciarse si relajamos los músculos de la mandíbula, separando un
poco los dientes. Un pequeño golpe brusco hacia abajo sobre el mentón hará que la
mandíbula se eleve de manera refleja. El masetero se contrae y los dientes entran en
contacto.
Es responsable de que exista un tono muscular (estado de pequeña contracción) en los
músculos elevadores que se opone a la fuerza de la gravedad de la mandíbula para evitar la
luxación de ésta. Por tanto, el reflejo miotático es el principal determinante del tono muscular de los músculos elevadores.
20
Aparato estomatognático
Ese tono muscular mantiene la mandíbula a una determinada altura: posición postural de reposo de la mandíbula. Así, cuando en desdentados totales queremos determinar la dimensión vertical de reposo (ya será definida) provocaremos la acción del reflejo miotático(1).
Reflejo nociceptivo
Es un reflejo protector de separación de los dientes que se desencadena cuando se mastica
un objeto duro inesperadamente (piedra en las lentejas) y los receptores periodontales reciben un estímulo doloroso, nociceptivo.
La respuesta motora es:
- Relajación de los músculos elevadores de la masticación.
- Contracción de los músculos depresores de la masticación.
- El resultado es que el sujeto abre la boca de forma refleja para protegerse de ese objeto
duro. Protege tanto a dientes como a periodonto.
Reflejo tactoceptivo
Los receptores periodontales y musculares permiten reconocer al SNC el acto que va a realizar la mandíbula y la fuerza que debe aplicar.
Masticación
Fases:
- Apertura
- Cierre
- Aplastamiento
- Trituración
Fase de apertura
Secuencia, trayecto de la mandíbula en el plano frontal:
- La mandíbula se desplaza hacia abajo desde la posición de máxima intercuspidación hasta
un punto en que los incisivos están separados unos 15-18 mm.
21
Curso de formación para higienistas dentales
- Luego hay un desplazamiento lateral de 5-6 mm de la línea media y se inicia el movimiento de cierre.
Fase de cierre
Ascenso de la mandíbula por contracción isotónica de los músculos elevadores.
Aplastamiento
Se atrapa el alimento entre los dientes: aplastamiento.
Al aproximarse los dientes se reduce el desplazamiento lateral, de forma que, cuando la separación es de sólo 3 mm, la mandíbula tiene un desplazamiento lateral de sólo 3-4 mm
respecto a la posición de partida del movimiento de masticación.
En este momento, los dientes están colocados de tal manera que las cúspides vestibulares de los dientes mandibulares están situados casi directamente debajo de las cúspides
vestibulares de los dientes maxilares, en el lado hacia el que se ha desplazado la mandíbula.
Cuando el bolo queda atrapado entre los dientes comienza la fase de trituración del movimiento de cierre.
Trituración
Contactos dentarios durante el movimiento de trituración: al principio se introduce el alimento y hay pocos contactos pero, a medida que el bolo va fragmentándose, la frecuencia
de los contactos dentarios aumenta.
Hay dos tipos de contactos:
Deslizantes: Plano inclinado de las cúspides; pasan unos sobre otros en apertura y cierre.
Simples: En posición de intercuspidación máxima.
Deglución
Consiste en una serie de contracciones musculares coordinadas que desplazan el bolo alimenticio de la cavidad oral al estómago a través del esófago.
Actividad muscular diferente según la fase: voluntaria, involuntaria y refleja.
Al deglutir, los labios se cierran y los dientes se sitúan en máxima intercuspidación para estabilizar la mandíbula, ésta, quedando fija, permite la contracción de los músculos supra e infrahioideos, que son necesarios para la deglución. Los cóndilos están en relación céntrica(1).
22
Aparato estomatognático
I Fase: fase voluntaria
Formación de la masa o bolo; ésta se coloca
contra la mucosa del paladar, se inicia la contracción refleja en la lengua que empuja el
bolo de atrás hacia delante; cuando éste llega
a la parte posterior de la lengua es trasladado
a la faringe.
II Fase: fase faríngea
El bolo pasa a la faringe y se produce una onda
peristáltica que provoca la contracción de los
músculos constrictores de la faringe y el bolo
desciende hacia el esófago (Fig. 17.1).
El paladar blando cierra las fosas nasales.
La epiglotis ocluye la vía orofaríngea hacia la
tráquea y mantiene el alimento en el esófago.
FIGURA 17.1.
Los movimientos
peristálticos hacen
descender el bolo
por el esófago.
III Fase: paso del bolo por todo el trayecto esofágico
Se abre el cardias y llega al estómago; ésto se
produce gracias a las ondas peristálticas.
La deglución normal del adulto, que utiliza los
dientes para mantener la estabilidad mandibular es llamada somática (Fig. 17.2).
Cuando no hay dientes, como ocurre en el recién nacido, se da la deglución visceral o atípica; la mandíbula se estabiliza colocando la lengua hacia delante y entre los arcos dentarios o
las encías. Esta deglución se lleva a cabo hasta
el momento en que salen los dientes posteriores. Puede ocurrir que haya una malposición
dentaria de los dientes posteriores o mala relación entre arcadas en las que se mantenga la
deglución infantil.
FIGURA 17.2.
En la deglución normal
las arcadas se
posicionan en máxima
intercuspidación y la
lengua se apoya contra
el techo del paladar.
23
Curso de formación para higienistas dentales
Fonación
Es la tercera función básica del sistema masticatorio.
Se produce cuando se fuerza el paso de un volumen de aire de los pulmones a través de la laringe y la cavidad oral por la acción del diafragma.
La contracción y relajación controlada de las cuerdas vocales de la laringe, crean un sonido
con el tono deseado.
La forma exacta adoptada por la boca determina la resonancia y la articulación precisa del
sonido(1).
Bibliografía
1. J.P. Okeson. Oclusión y afecciones temporomandibulares, 4ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1999.
2. M.A. Villa Vigil. “Oclusión y articulación temporomandibular” en: El manual de Odontología.
Barcelona: Masson-Salvat; 1994. pp. 443-572.
3. M. Ash, S. Ramfjord. Oclusión, 4ª ed. Philadelfia: W.B. Saunders Co; 1995.
4. U. Posselt. Fisiología de la oclusión y rehabilitación,. 2ª, ed. Barcelona: Editorial Jims; 1973.
5. Sobotta. Atlas de anatomía humana. Tomo 1. Cabeza cuello y miembros superiores.
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 99)
1ª) Indique cuál de estas afirmaciones es correcta:
a) Las ATM sólo permiten movimientos de rotación pura.
b) El ligamento temporomandibular no se encarga de limitar ningún movimiento.
c) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM izquierda realiza un movimiento de descenso, avance y medialización.
d) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM derecha realiza un movimiento de descenso, avance y medialización.
e) Las ATM sólo pueden realizar movimientos de translación.
2ª) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los músculos que intervienen son:
a) Músculos digástricos y maseteros.
b) Pterigoideo externo izquierdo y porción horizontal del temporal derecho.
c) Sólo los músculos temporales.
24
Aparato estomatognático
d) Los músculos digástricos y pterigoideos internos.
e) Pterigoideos internos, maseteros y porción anterior de los temporales
3ª) Las ATM están formadas por:
a) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales, así como
sus correspondientes discos articulares.
b) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos maxilares.
c) Las apófisis coronoides de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.
d) Apófisis cigomática maxilar y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.
e) Huesos temporales y apófisis coronoides de la mandíbula.
4ª) Señale la afirmación incorrecta:
a) Los dientes están fijados a los maxilares por el ligamento periodontal, el cual nos da el
reflejo nociceptivo al morder algo duro.
b) El movimiento de rotación mandibular se da a expensas del compartimento inferior articular cóndilo-disco.
c) El movimiento de translación mandibular se da a expensas del compartimento superior
articular temporo-discal.
d) El músculo masetero es fundamentalmente un músculo de cierre mandibular.
e) Las ATM no presentan ningún disco interpuesto entre las porciones óseas que la constituyen.
5ª) La contracción simultánea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:
a) Un movimiento de cierre.
b) La lateralidad izquierda mandibular.
c) Una lateralidad derecha mandibular.
d) No generan ningún tipo de movimiento.
e) Un movimiento de protrusión mandibular.
6ª) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes que:
a) Llevan la información desde el sistema nervioso central al músculo.
b) Los músculos no tienen este tipo de neuronas.
c) El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta
motora.
d) No reciben información sobre el tono muscular.
e) Dan sólo información de la temperatura muscular.
7ª) Una contracción isotónica significa:
a) Contracción sin acortamiento.
b) Que el músculo vuelve a un tono de reposo.
c) Contracción con acortamiento y sin variar la longitud del mismo.
d) Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga constante.
e) Multitud de acortamientos en el músculo, pero sin carga.
25
Curso de formación para higienistas dentales
8ª) La mandíbula no está formada por:
a) El cóndilo.
b) La apófisis coronoides.
c) El arco cigomático.
d) La escotadura.
e) La rama.
26
Estudio de las arcadas dentarias
Estudio de las arcadas dentarias
Dr. José Manuel Tello Martínez
“La oclusión es la relación estática de los dientes y constituye un factor fundamental en
todos los aspectos de la dentición”.
Con esta máxima, ya procedente del siglo pasado, se nos recuerda que la alineación y la
oclusión de los dientes son muy importantes en la función masticatoria(1).
Las actividades básicas de la masticación, la deglución y la fonación en gran manera dependen no sólo de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, sino también de la relación de los dientes antagonistas cuando entran en oclusion(1,2,6).
Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que las
controlan, como la anchura de la arcada y el tamaño de las piezas dentarias. También influyen en ello diversas fuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundantes.
Factores y fuerzas que determinan la posición de los dientes dentro de la arcada
La alineación de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidireccionales complejas que actúan sobre los dientes antes y después de producirse la erupción.
Las principales fuerzas antagonistas que influyen en la posición de un diente provienen de
la musculatura circundante(1,2,6).
Fuerzas musculares
F
FIGURA 1.
Los dientes se
posicionan en la
zona neutral de
fuerzas.
F
En erupción, los dientes toman una posición en que las
fuerzas musculares antagonistas estén en equilibrio:
los labios empujan los dientes en dirección lingual y la
lengua empuja en dirección vestibular. Las fuerzas pueden ser tan intensas que además pueden desplazar los
dientes una vez erupcionados. Se denomina zona neutra a aquella zona en que las fuerzas están anuladas y
se consigue la estabilidad del diente (Fig. 1).
Después de la erupción, cualquier cambio o alteración de la magnitud, dirección o frecuencia de estas fuerzas musculares puede, de nuevo, desplazar el diente a una posición
donde las fuerzas se encuentren otra vez en equilibrio.
27
Curso de formación para higienistas dentales
Contactos interproximales
Las superficies proximales de los dientes también
están sometidas a diversas fuerzas. El contacto proximal entre dientes adyacentes ayuda a mantener
los dientes en posición normal.
FIGURA 2.
Los contactos
interproximales y
oclusales
mantienen la
posición de los
dientes.
Parece que hay una respuesta funcional del hueso alveolar y sus fibras gingivales que rodean a los dientes,
que hace que estos se desplacen mesialmente hacia la
línea media. Con el paso de los años, durante la masticación, los dientes sufren un ligero movimiento vestíbulo-lingual y vertical, lo cual puede provocar un desgaste de las áreas de contacto proximales; así, el desplazamiento, en sentido mesial, ayuda a mantener el
contacto entre los dientes y estabiliza la arcada (Fig. 2).
Contactos oclusales
Impiden la extrusión o supererupción de los dientes
al mantener la estabilidad de arcada (Fig. 2).
Cada vez que se cierra la mandíbula se refuerza un
patrón de contacto oclusal correcto y se mantiene la
posición dentaria. Si se pierde el contacto oclusal,
las estructuras de soporte periodontales permitirán
un desplazamiento del diente.
La falta de un solo diente tiene consecuencias muy
importantes, ya que provoca la pérdida de la estabilidad de las arcadas dentarias. Normalmente, cuando existe un diente ausente, el diente distal se mesializa inclinándose, el mesial hace un movimiento
en bloque de rotación y de desplazamiento hacia
distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3).
FIGURA 3.
Al perder los
contactos los
dientes tienden a
moverse.
28
Las nuevas posiciones de los dientes favorecen la aparición de contactos oclusales anómalos tanto en cierre
(prematuridades) como en las lateralidades o en la
protrusión mandibular (interferencias); por tanto, desencadenarán la aparición de problemas disfuncionales.
Se ha observado que la ausencia de 5 o más dientes
está relacionada con la disfunción cráneo-mandibular.
Estudio de las arcadas dentarias
Anatomía funcional de las superficies oclusales de los dientes posteriores
Morfología oclusal de los dientes posteriores
Al examinar una corona de un diente se puede observar que está constituida por numerosas cúspides y surcos. Las principales relaciones estáticas entre las arcadas se llevan a cabo
por medio de las cúspides de los sectores posteriores(2,6).
Cúspides activas
Las cúspides activas son aquéllas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya sea
en fosa o en cresta marginal; se trata de las cúspides vestibulares en los dientes inferiores y
de las palatinas en los dientes superiores. Son cúspides muy importantes, ya que su función
de contacto estabiliza la arcada y mantiene la dimensión vertical en oclusión. Están encargadas de la masticación (Fig. 4).
C. No activas
C. activas
V
V
D
M
P
C. activas
Cúspides no activas
D
26
M
L
C. No activas
36
FIGURA 4.
Primer molar
superior e inferior
izquierdos
indicando sus
cúspides activas y
no activas.
Son aquellas cúspides que, por diferencia en la anchura de las arcadas, quedan fuera de
oclusión. Son las vestibulares superiores y las linguales inferiores (Fig. 4).
Sus funciones son: protección de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimización de
la eficiencia masticatoria, guía hacia máxima intercuspidación en cierre, guía en lateralidad
en algunos casos (función de grupo).
29
Curso de formación para higienistas dentales
Contactos interoclusales
Hay que considerar el componente anterior de las fuerzas, la tendencia migratoria de los
dientes debido al mecanismo involucrado en el arco de cierre mandibular. Los contactos
oclusales neutralizan esta fuerza. Los contactos nunca se dan en un punto y siempre se dan
en un área interproximal (Fig. 6).
Se considera que todo molar o premolar tiene o debe tener como mínimo tres contactos (localizados en cada cúspide activa cuando descansa sobre una fosa) para tener estabilidad necesaria tanto en sentido mesio-distal, como en vestíbulo-lingual: trípode mínimo funcional.
Las fuerzas más beneficiosas para los dientes son aquéllas que llevan una dirección paralela
al eje del diente, es decir, las fuerzas axiales, que es para lo que está preparado el ligamento periodontal. Por tanto, son las fuerzas axiales las más beneficiosas para el diente y sus
tejidos periodontales (encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y hueso alveolar).
Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes están bien alineados y las cúspides
caen sobre las fosas funcionales. Cuanto más cerca caigan las fuerzas del eje del diente
tanto mejor para éste (Fig. 5).
Cuando las cúspides inciden sobre vertientes cuspídeas, es decir, sobre
planos inclinados, las fuerzas no tendrán una dirección axial, sino que se
ejercerán sobre el diente fuerzas oblicuas que son nocivas para el diente
y sus tejidos de soporte: una fuerza oblicua hace que el diente gire en
torno a un punto denominado fulcro y que se generen zonas de compresión y zonas de tensión en el hueso alveolar. Las zonas del hueso que se
ven presionadas por el diente sufrirán una reabsorción ósea mientras que
en las zonas donde el diente, mediante el ligamento periodontal, tracciona del hueso se provocarán procesos de aposición de hueso. Es típica la
presencia de reabsorción ósea que forma una bolsa periodontal por mesial de un diente que se ha inclinado al perderse su diente vecino(1,3,4).
F
F
Distal
F
Mesial
FIGURA 5.
Fuerzas axiales
paralelas al eje
longitudinal.
30
Áreas de contacto
FIGURA 6.
Las áreas de contacto
interproximales
neutralizan la
tendencia migratoria
hacia mesial.
Estudio de las arcadas dentarias
Contactos interproximales o áreas de contacto
Si los vemos desde oclusal los espacios interproximales son más abiertos hacia lingual, puesto que el contacto está más hacia vestibular. La diferencia de tamaño favorece que durante
la masticación, los alimentos escapen hacia esa zona para que la lengua los reintroduzca en
la tabla oclusal (la eficacia de esta tarea es mayor en la lengua que en labios y mejillas).
Alineación dentaria intraarcada
En este apartado vamos a estudiar cómo son las relaciones dentarias dentro de una misma
arcada y cuáles son las principales características de dichas relaciones.
Análisis en el plano horizontal
Curva de Spee
Plano oclusal: La alineación e inclinación de los ejes axiales de los dientes
en la arcada inferior hace que las
cúspides y los bordes incisales queden en una determinada posición; si
unimos con un plano imaginario
todas esas cúspides y bordes incisales en la mandíbula obtenemos el
denominado plano oclusal (Fig. 7).
38
34
36
FIGURA 7.
El plano oclusal
mandibular desde
una visión sagital
presenta una
curvatura cóncava
hacia oclusal.
Las ATM no actúan como superficies planas, sino que su anatomía y función son complejas
y, para una máxima utilización de los puntos dentarios en la oclusión, los dientes han de
estar inclinados; por ello, el plano oclusal es curvo y no recto(1).
Una de las características importantes del plano oclusal es que es paralelo al plano de Camper(6), que es aquel que une, en cada lado de la cara, el borde superior del trago y el borde
inferior del ala de la nariz (espina nasal anterior).
V
V
Tabla
oclusal
L
L
FIGURA 8.
Entre las
cúspides
vestibular (V) y
lingual (L)
se forma
la tabla
oclusal.
Tabla oclusal: Se denomina así a la superficie oclusal comprendida entre las cúspides vestibular y
lingual de los dientes posteriores, concretamente en las vertientes internas de dichas cúspides.
31
Curso de formación para higienistas dentales
La tabla oclusal comprende el 50-60% de la anchura vestíbulo-lingual de los dientes, y en ella es
donde se concentra la mayor parte de las fuerzas oclusales durante la masticación (Fig. 8).
Análisis en el plano sagital
Curva de Spee: Si en el plano sagital trazamos una línea imaginaria que pase por las cúspides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremos como
resultado una línea curva, de dirección antero posterior, cóncava en la mandíbula y convexa
en el maxilar denominada curva de Spee(1,6) (Fig. 7).
Análisis en el plano frontal
V
V
16
P
P
26
FIGURA 9.
El plano oclusal maxilar en un
plano frontal forma una
curvatura convexa hacia oclusal.
En la arcada mandibular los dientes se
encuentran inclinados hacia lingual y en
la arcada maxilar los dientes presentan
inclinación hacia vestibular.
Curva de Wilson: Así se llama a la línea
imaginaria resultante de unir todas las
cúspides, vestibulares y linguales, de
ambos lados de la arcada(1,6) (Fig. 9).
Alineación dentaria entre las arcadas en oclusión
La arcada superior ocluye por vestibular de la inferior debido a la diferencia de tamaño, especialmente por la diferencia de tamaño entre incisivos, y a la inclinación que presentan los dientes (superiores hacia vestibular e inferiores hacia lingual). Por ese mismo motivo no ocluye cada
diente con su homónimo, sino que cada diente ocluye con dos antagonistas, salvo los incisivos
centrales inferiores, que sólo ocluyen con los incisivos centrales superiores, y los terceros molares superiores que ocluyen únicamente con los terceros molares inferiores(1,2,3,6) (Fig. 10).
26
FIGURA 10.
La arcada maxilar
ocluye por vestibular
de la inferior por
tener mayor
tamaño.
32
36
Estudio de las arcadas dentarias
Cuando se observan las arcadas en oclusión en sentido vestíbulo-lingual, los dientes superiores, quedan cubriendo a los dientes inferiores de tal manera que sus cúspides vestibulares tapan a los dientes inferiores. Cuando algún diente inferior cambia su posición y sale
por vestibular de los dientes superiores se denomina mordida cruzada posterior. Cuando se
da este tipo de maloclusión se ven invertidas las cúspides activas y no activas y se producen
con mayor facilidad contactos oclusales nocivos(1,2,3,6).
Al analizarse los contactos oclusales estáticos en sentido mesio-distal se observa en qué
zona de cada diente contacta una cúspide antagonista. Lo habitual es que la cúspide activa,
de punta redondeada y convexa, incida sobre una fosa curva y cóncava actuando como un
mortero, aunque también pueden incidir sobre crestas marginales.
Sin embargo, la principal clasificación de las relaciones de contacto en el sector posterior
hace referencia a la posición anteroposterior de la arcada superior con respecto a la inferior. Se han definido tres clases correspondientes a la posición de los primeros molares.
Clase I de Angle
Es la situación ideal en dentición natural y se define como aquélla en que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular del primer molar inferior vistas de un plano parasagital (1,3,6) (Fig. 11).
26
36
FIGURA 11.
Clase I de Angle.
Clase II de Angle
Es una de las relaciones anómalas; el primer molar superior se encuentra situado más hacia
mesial de su situación en clase I, o lo que es lo mismo, el primer molar inferior se encuentra situado más a distal de su posición normal respecto a su antagonista(1,3,6)(Fig. 12).
Clase III de Angle
Supone la variación inversa a la clase II con respecto a la posición normal de los molares.
En la clase III aparece el molar inferior más hacia mesial o el molar superior más hacia distal de lo normal(1,3,6)(Fig. 13).
33
Curso de formación para higienistas dentales
26
36
FIGURA 12.
Clase II de Angle.
26
36
FIGURA 13.
Clase III de Angle.
Las causas de aparición de las clases II y III pueden ser de muchos orígenes (óseos, dentarios, posicionales).
Relación de contacto en el sector anterior
Debido a la diferencia de tamaño entre las arcadas, los dientes superiores quedan por vestibular de los inferiores. En una posición oclusal no debe haber contacto entre los dientes del
grupo anterior, si bien su separación adecuada será, tan sólo, de unas pocas micras, de tal
manera que entrarán en contacto cuando, al apretar con fuerza, los sectores posteriores se
intruyan (por el ligamento periodontal). Por tanto, los dientes anteriores no actúan como
soporte de la dimensión vertical.
Resalte
Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara vestibular de su antagonista inferior en línea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempre
34
Estudio de las arcadas dentarias
en el punto más desfavorable. El resalte normal es de
1-2 mm, pero esa medida puede variar. Se habla de
mordida cruzada anterior cuando, en oclusión, uno o
más incisivos inferiores quedan por vestibular de los
incisivos superiores (resalte invertido)(1,2,3,5) (Fig. 14).
Sobremordida
Es la cantidad de incisivo central inferior que es cubierto, en su cara vestibular, por el incisivo central
superior correspondiente. Se ve en un plano frontal.
Cuando los incisivos superiores no cubren a los inferiores, dejando un espacio abierto entre ellos, se denomina mordida abierta anterior(1,2,3,5) (Fig. 14).
Sobremordida
Mordida borde a borde
Resalte
Se dice que una mordida está borde a borde cuando,
con los molares en oclusión, los incisivos superiores e
inferiores tienen contacto entre sus bordes incisales,
en este caso, tanto el resalte como la sobremordida
son nulos(1,2,3,5).
FIGURA 14.
Resalte horizontal
y sobremordida
vertical en relación
ideal.
Las situaciones de mordida cruzada anterior, mordida abierta o los grandes resaltes anulan
la función de guía de los incisivos durante los movimientos mandibulares. En esos casos, es
más frecuente que aparezca patología disfuncional de ATM.
Bibliografía
1. J.P. Okeson. Oclusión y afecciones temporomandibulares, 6ª ed., Barcelona, Elsevier 2008.
2. M. Ash, Stanley J. Nelson, Wheleer. Anatomia, fisiología y oclusion dental. Elsevier, 2010.
3. C. McNeill. DDS, Science and practice of occlusion. Quintessence. 1997.
4. A.A. Alonso. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Editorial médica Panamericana. 3ª
reimpresión de 1ª ediccion. 1999.
5. J. Biotti Picand, A. Manns, C. González. Glosario de oclusión dentaria y trastornos temporomandibulares. Ed. Amola.
6. J. dos Santos Junior. Occlusion: principles and Concepts, Ishiyaku EuroAmerica, Inc. Publishers,
Second edition 1996.
35
Curso de formación para higienistas dentales
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 100)
1ª) Los dientes están influidos en su posición en la arcada por (señale la respuesta correcta):
a) La lengua, que es importante respecto a la posición dentaria.
b) No se ven influidos por nada; una vez que han alcanzado el total desarrollo y su situación en la arcada, los dientes ya no se mueven salvo que se pierdan piezas dentarias.
c) La denominada zona neutra, ya que es en ella donde no existe ninguna fuerza sobre los
dientes.
d) El color de los mismos.
e) El habito de cepillado de la persona.
2ª) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta?:
a) Los contactos oclusales correctos, intra e interarcadas, no impiden la migración dentaria.
b) Cuando se pierde un primer molar inferior el diente el diente distal se suele mesializar.
c) La sobreerupción de un diente facilita la aparición de interferencias dentales.
d) La guía canina se origina en los movimientos de lateralidad y/o protrusión en los pacientes con esquema oclusal de mutuamente protegida.
e) Cuando un diente pierde su antagonista, suele extruirse saliéndose del plano oclusal, al
no tener contactos que lo estabilicen en su posición.
3ª) ¿Cuál de estas funciones no lo es de una cúspide no activa en una oclusión ideal?:
a) Proteger a los tejidos blandos.
b) Optimización de la eficiencia masticatoria.
c) Mantener la dimensión vertical oclusal, al estar el paciente en una posición de máxima
intercuspidación.
d) Guiar a la mandíbula en los movimientos de lateralidad en algunos casos (función de grupo).
e) Guiar hacia la máxima intercuspidación en el cierre mandibular.
4ª) Las fuerzas axiales:
a) Se distribuyen bien por el periodonto.
b) Generan facetas de desgaste en los dientes.
c) No mantienen un apoyo tripódico.
d) Son las más beneficiosas para el periodonto.
e) Son las más beneficiosas para el diente.
5ª) Cuando hablamos de resalte normal, ¿a qué nos estamos refiriendo?:
a) Una separación en sentido vertical de 2 mm entre ambas arcadas con la mandíbula en
reposo.
b) Que los dientes antero-inferiores estén por delante de los anterosuperiores en oclusión
(máxima intercuspidación).
36
Estudio de las arcadas dentarias
c) Es la cantidad de incisivo central inferior que es cubierto, en su cara vestibular, por el incisivo central superior correspondiente.
d) Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara vestibular de su antagonista inferior en línea recta. El resalte normal es de 1-2 mm.
e) A que los cóndilos estén posicionados en relación céntrica.
6ª) No es cierto respecto a las cúspides activas que:
a) Son las que realmente ocluyen con el diente antagonista.
b) Son las vestibulares en los dientes inferiores.
c) Son las linguales en los dientes inferiores.
d) Son las palatinas en los dientes superiores.
e) Mantienen la dimensión vertical oclusal.
7ª) La curva de Spee:
a) Se observa desde un plano frontal como resultado de unir con una línea imaginaria las
cúspides activas y no activas de los lados de la arcada.
b) Se observa en un plano sagital como resultado de trazar una línea imaginaria que pasa
por las cúspides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares.
c) Se observa desde un plano horizontal.
d) Nunca genera una curva, siempre es recta.
e) No influye en el plano oclusal
8ª) En una clase I de Angle:
a) La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular
del primer molar inferior vistas de un plano parasagital.
b) El primer molar inferior se encuentra situado más a distal de su posición normal respecto a su antagonista.
c) El molar inferior más hacia mesial o el molar superior más hacia distal de lo normal.
d) El primer molar superior ocluye sólo con el segundo molar inferior.
e) El primer molar superior ocluye sólo con el segundo premolar inferior.
37
..
Posiciones y movimientos mandibulares
Posiciones y movimientos mandibulares
Dr. Pablo Díaz Romeral
L
as posiciones y los movimientos mandibulares representan una serie de relaciones
espaciales entre la mandíbula y el cráneo. Esto es, las posiciones y movimientos mandibulares constituyen lo que se denominan relaciones cráneo-mandibulares. Tanto las
posiciones como los movimientos están determinados por el funcionamiento normal de las
ATM, los músculos, el sistema neuromuscular y el contacto de las arcadas dentarias entre
sí. Todas estas estructuras funcionan íntimamente interrelacionadas, y generan diversas posiciones y movimientos mandibulares(1).
Las principales posiciones mandibulares son la posición postural de reposo, la relación céntrica (RC) y la máxima intercuspidación (MI). Los principales movimientos mandibulares son
el de apertura y cierre, el movimiento de protrusión y el movimiento de lateralidad.
Posiciones mandibulares
Posición postural de reposo y espacio libre interoclusal: dimensión vertical
La posición postural de reposo es la posición de la mandíbula cuando el individuo está descansando confortablemente en una posición recta de su cabeza(2). En esta posición, los músculos
elevadores y depresores están en un equilibrio de contracción tónica debido a un estado de ligera actividad de contracción muscular. En ella, los cóndilos están ligeramente avanzados y descendidos, por lo que los músculos pterigoideos externos también intervienen, si bien los músculos que más contribuyen al mantenimiento de la posición de reposo son los músculos elevadores, para compensar el empuje de la mandíbula hacia abajo debido a la fuerza de la gravedad(3).
En esta posición no hay contacto dentario. Entre ambas arcadas queda un espacio de 2-4
mm denominado espacio libre interoclusal(2-4). Desde esta posición se puede ir a la posición
de MI de manera rápida y eficaz.
La posición postural de reposo no es una posición fácilmente reproducible, pues puede alterarse ante cualquier actividad oral y facial, aunque existen varias técnicas para determinarla. El estrés influye mucho sobre la posición postural de reposo, pues actúa aumentando
el tono muscular, con lo que provoca una disminución del espacio libre(1,3).
El espacio libre interoclusal puede estar alterado: en bruxistas está aumentado por el desgaste dentario y eso hace que aumente el espacio libre interoclusal; también puede estar
aumentado en sujetos desdentados totales y parciales tratados con prótesis antiguas.
39
Curso de formación para higienistas dentales
La dimensión vertical es la altura del tercio inferior de
la cara (Fig. 1). Se mide la distancia en milímetros entre
dos puntos seleccionados: uno fijo situado en la base
de la nariz y otro móvil situado sobre el mentón(2). La
dimensión vertical se puede medir cuando la mandíbula se encuentra en posición de reposo: dimensión vertical de reposo (DVR), o cuando el paciente se encuentra
en posición de máxima intercuspidación (contacto dentario): dimensión vertical oclusal. La diferencia entre
ambas es el espacio libre interoclusal y por ello será de
2-4 mm(3,4).
FIGURA 1. Determinación de la
dimensión vertical mediante un
pie de rey.
Relación céntrica mandibular
La relación céntrica (RC), fisiológicamente hablando, es la posición más importante de la
mandíbula en relación al cráneo, y es el punto de partida de todos los movimientos mandibulares(1,3,5). Ocurre durante la deglución y en un 10% de los sujetos durante la masticación
en MI(3).
Tubérculo posterior
Fosa mandibular
Cavidad sinovial superior
Eminencia articular
Lámina elástica superior
Fascículo superior de músculo
pterigoideo lateral
Disco articular
Cavidad sinovial inferior
Almohadilla retrodiscal
Fascículo inferior del músculo
pterigoideo lateral
Lámina colágena interior
Porción posterior de la cápsula
Porción anterior de la cápsula
Cóndilo
FIGURA 2.
Posición del cóndilo
en RC.
La RC es una relación máxilo-mandibular en la cual ambos complejos cóndilo-disco se encuentran en la posición más antero superior de la cavidad glenoidea y apoyados contra la
vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Esta posición condilar es independiente del contacto dentario(2,5) (Fig. 2).
40
Posiciones y movimientos mandibulares
Cuando los cóndilos están en RC se
puede realizar un movimiento de apertura y cierre mandibular en torno a un eje
de rotación horizontal transverso (eje intercondilar o eje de bisagra terminal) sin
desplazamiento de los cóndilos. Este movimiento de apertura y cierre con rotación condilar pura se da cuando la mandíbula está hacia atrás, sin ser forzada, y
los cóndilos en RC. Tiene lugar en los 25
primeros milímetros de apertura; por
tanto, en cualquiera de esas posiciones,
a diferentes grados de apertura, la mandíbula está en relación céntrica. Es decir
la mandíbula puede permanecer en RC a
distintas alturas y por tanto a diferentes
medidas de DV(1,3-6) (Fig. 3).
FIGURA 3.
Representación del
eje intercondilar de
rotación horizontal
en R.C.
Dado que en RC los cóndilos pueden
rotar en movimiento de apertura y cierre, es una posición clínicamente perceptible y reproducible cuando la mandíbula es dirigida anterior y superiormente por los músculos elevadores, ya
sea guiada por el operador o no (el
Ligamento temporomandibular
FIGURA 5.
Al guiar la mandíbula
hacia atrás el cóndilo
va hacia delante y
arriba (RC).
pterigoideo externo está en estado de tono muscular, casi relajado). Para su registro se recomienda hacer una presión ligera sin
forzar la mandíbula hacia atrás y
llevarla a RC, percibiéndose una
sensación de rotación mandibular
por parte del clínico. Hay que evitar hacer una presión fuerte que
impactaría los cóndilos hacia
atrás(1,3,4,6,7) (Fig. 4 y 5).
FIGURA 4.Técnica
unimanual para guiar
la mandíbula a RC.
La mano derecha
guía hacia atrás
poniendo en
evidencia la rotación
pura de la
mandíbula mientras
que la mano
izquierda manipula
los labios para
permitir ver la
relación de los
dientes y la DV a la
que se toman los
registros.
La RC es una posición funcional no
forzada en la que hay una gran coordinación y equilibrio de la función de los músculos masticatorios.
Por estas razones, ésta es la posi-
41
Curso de formación para higienistas dentales
ción condilar óptima a la hora de hacer determinados tratamientos. Para ello se puede registrar
mediante registros posicionales intraorales. Estos registros sirven para montar el modelo inferior
en el articulador en RC y, de esta forma, realizar la transferencia de la relación máxilo-mandibular del paciente al articulador. Como es el punto de partida de todos los movimientos mandibulares el registro de la RC sirve, entre otras cosas, para hacer análisis oclusales. También sirve
para montar el modelo cuando hay que realizar tratamientos extensos que modifiquen la MI o
la DV del paciente(1,3-6).
La RC no se puede registrar con exactitud en presencia de disfunción del aparato estomatognático (disfunción cráneo-mandibular). Es decir, puede ser determinada clínicamente en
pacientes sin dolor y sin trastornos de la ATM. En sujetos afectados de esta patología, el registro será aproximado pero no exacto, y deberán ser tratados con relajantes musculares y
placas o férulas de relajación antes de su registro.
Máxima intercuspidación. Oclusión céntrica
La máxima intercuspidación (MI) es la posición de la mandíbula en que existe un mayor número de dientes en contacto con sus antagonistas(2). La MI es independiente de la posición
condilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones condilares (Fig. 6).
En un 95% de los sujetos, la RC no coincide con la MI, pero eso no significa que todos estos sujetos
tengan una posición condilar que origine patología cráneo-mandibular. Sí es cierto que, en general,
a mayor discrepancia más frecuente es encontrar patología oclusal. En realidad, esa no-coincidencia
entre RC y MI se debe a que la MI es una posición adquirida lentamente. De esta forma, el aparato
estomatognático se va adaptando a esta posición donde los cóndilos no están en RC, pero el sistema neuromuscular y las ATM están compensados y puede ser compatible con la fisiología(3,5).
Si los cóndilos están en RC y las arcadas dentarias en MI (lo
cual sólo sucede en un 5-10% de los individuos), hablamos de
oclusión céntrica (OC). Es una posición ideal para las ATM y el
sistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es frecuente.
FIGURA 6.
Arcadas dentarias
en máxima
intercuspidación.
42
Pero, en otros casos (y es lo más frecuente) puede ocurrir que
cuando se cierra la mandíbula en RC exista un primer contacto dentario en RC denominado prematuridad. Desde esa posición la mandíbula va a sufrir un decalaje, un deslizamiento hasta la posición de MI, a costa de un desplazamiento condilar ya sea hacia delante o, peor, hacia un lado. Ese desplazamiento se realiza a expensas de la contracción de uno o dos pterigoideos externos que pueden quedar hiperactivados y desencadenar patología disfuncional(1,3-6). Se ha observado que cuando el desplazamiento del cóndilo
desde RC a MI es de 2 mm o más, hay una mayor posibilidad de desarrollar patología articular(8).
Posiciones y movimientos mandibulares
Movimientos mandibulares
El conocimiento de los movimientos es importante, porque pueden dar idea del rango de
movimiento mandibular de un paciente y permiten valorar si la movilidad de las ATM es normal o está restringida, como ocurre en sujetos
con disfunción cráneo-mandibular (Fig. 7).
MI
PR
Movimientos de apertura y cierre
A-C-H
M.A.
Movimiento de apertura y cierre habitual: Es
aquel que se produce desde la MI hasta la máxima apertura. En esta trayectoria se pasa por
la posición postural de reposo o, de otra forma,
desde esta posición de reposo se puede ir a MI
y a máxima apertura. La apertura máxima
suele ser de unos 45 ± 5 mm. Si es menor de
40 mm habrá una disminución de la movilidad
mandibular que puede ser indicativa de la presencia de disfunción cráneo-mandibular. Si es
mayor de 50 mm, se sospechará de la presencia de una luxación o subluxación de ATM(1).
Movimiento de apertura bordeante posterior
desde RC. Es un movimiento de apertura en el
que la mandíbula está retruída; no puede ir
más hacia atrás sin ser forzada. Este movimiento está formado por dos arcos(1,3,5):
- El primer arco se corresponde con una rotación pura sobre el eje intercondilar con los
cóndilos en RC. La apertura de este arco es de
25 mm aproximadamente y lo hace a expensas de un movimiento de rotación puro sobre
el eje intercondilar. Los cóndilos rotan pero no
se trasladan, permanecen en RC (Fig. 8).
- El segundo arco se corresponde con un movimiento combinado de rotación y translación
condilar. La apertura es de 20 mm más, hasta
llegar a los 45 mm de máxima apertura (Fig. 9).
FIGURA 7.
Esquema de Posselt, que
representa los movimientos
forzados o bordeantes.
RC: Relación céntrica.
MI: Máxima
intercuspidación.
PR: Posición de reposo. A-C
H: Apertura y cierre habitual.
MA: Máxima apertura.
RC
MI
FIGURA 8.
Primer arco de
apertura y cierre
bordeante
posterior en RC.
Los cóndilos
rotan en RC.
43
Curso de formación para higienistas dentales
Movimientos funcionales: Son los movimientos de apertura y
cierre habituales, como los que se producen durante la masticación.
MI
Movimiento de protrusión
Primer
arco
Segundo
arco
M.A.
FIGURA 9.
Segundo arco de
apertura y cierre
bordeante posterior
no en RC. Los
cóndilos rotan y se
desplazan por la
eminencia articular.
Los movimientos de protrusión ocurren, por ejemplo, al desgastar el alimento con los incisivos; también ocurre en la fonación al pronunciar la letra S, donde los incisivos casi se
tocan.
La mandíbula se traslada hacia delante y hacia abajo durante
la protrusión. Ambos cóndilos se desplazan, también hacia
delante y hacia abajo unos 10 mm en total. No es un movimiento simétrico y puramente recto, pues es guiado simultáneamente por los pterigoideos externos derecho e izquierdo(1,3,5).
En una ATM normal, el movimiento de
protrusión es igual o mayor de 7 mm medido a nivel dentario (puede llegar a 15
mm hasta la máxima protrusión).
RC
P
RC
P
I.T.C.P.
Inclinación de la
trayectoria cóndilea
en protrusiva
FIGURA 10.
Esquema del
movimiento de
protrusión. Se
aprecia la
trayectoria
condilar sagital
protrusiva con
forma de ∫.
También se
presenta la
trayectoria de los
incisivos en el
movimiento de
protrusión: guía
incisal.
44
I.T.I.P.
Inclinación de la
trayectoria incisal
en protrusiva
La trayectoria que describen los centros
de los cóndilos durante la protrusión,
cuando se proyecta sobre el plano sagital,
se denomina trayectoria condílea sagital
protrusiva. En cada paciente esa trayectoria tendrá una diferente inclinación con
respecto a un plano de referencia horizontal; es lo que denominamos inclinación de la trayectoria condílea (ITC). El
valor medio de la ITC respecto al plano de
Frankfurt es de 40-45°(1,3,5).
Durante el movimiento de protrusión, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo y
hacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores.
Este movimiento se denomina trayectoria incisal protrusiva, y va a terminar cuando los incisivos estén en posición borde a borde, teniendo una longitud media de 5 mm. El ángulo que
forma esta trayectoria con el plano de referencia horizontal se denomina inclinación de la trayectoria incisal protrusiva o inclinación de la guía incisal. Este ángulo debe ser mayor (unos
5°) que la ITC protrusiva sagital para que, al hacerse un movimiento de protrusión, la guía anterior de lugar a la disclusión de los sectores posteriores(1,3,5) (Fig. 10).
Posiciones y movimientos mandibulares
Movimiento de lateralidad
Los movimientos de lateralidad con contacto dentario son los movimientos fisiológicos que se realizan durante la masticación.
LT
El lado hacia el que se desplaza la mandíbula se denomina lado de trabajo (LT), ya
que es por el que se mastica; el lado
opuesto se denomina lado de no trabajo
(LNT). El movimiento de lateralidad se realiza gracias al movimiento de ambos cóndilos, tanto del cóndilo del lado de no trabajo
(que es el que más se mueve) como del
cóndilo del lado de trabajo (Fig. 11).
En ATM normales el movimiento de lateralidad es igual o mayor de 7 mm medido a
nivel dentario(3,5).
LNT
Lateralidad derecha
FIGURA 11.
Movimiento de
lateralidad hacia el
lado derecho del
paciente.
Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: guía canina (que es propioceptiva y
no sólo mecánica), que provoca la disclusión de los sectores posteriores. Esto es lo ideal,
pero también pueden contactar los incisivos o, incluso, los premolares y molares de ese
lado (función de grupo).
Es el movimiento mandibular más complejo de todos y existe en la literatura una gran confusión terminológica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno de
los cóndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que ambos
cóndilos se mueven simultáneamente.
Cóndilo de no trabajo (CNT)
Es el cóndilo que más se desplaza (que más trabaja, en contra de su nombre) y lo hace hacia
delante, hacia abajo y hacia dentro por la eminencia articular, traccionado por el pterigoideo
externo de ese lado cuya contracción, por tanto, dará origen a un movimiento de lateralidad
hacia el lado contrario, que es el lado de trabajo. Así, en un movimiento de lateralidad derecho, el CNT es el izquierdo y el pterigoideo externo que se contrae es el izquierdo(1,3,5-7).
En el plano sagital, el CNT avanza y desciende más que cuando se realiza una protrusión
mandibular debido a la morfología de la cavidad glenoidea. Cuando se superponen ambas
trayectorias se obtiene el ángulo de Fisher, y su valor medio es de 5º.
45
Curso de formación para higienistas dentales
CT
RC (Cóndilo izquierdo)
CNT
FIGURA 12.
A la izquierda:
Movimiento del
cóndilo de no
trabajo en tres
dimensiones (el CNT
baja, se medializa y
avanza). A la
derecha: ángulo de
Bennett, el ángulo
formado por la
trayectoria del CNT
en el plano
horizontal con
respecto a un plano
parasagital.
En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre el plano
horizontal que forma un ángulo con un plano parasagital; dicho ángulo es denominado ángulo de Bennett (AB) y varía entre pacientes, siendo su valor medio de 16º(5) (Fig. 12).
Cóndilo de trabajo (CT)
CNT
CT
Al hacer un movimiento de lateralidad existen dos
posibilidades(1,5,6):
- Que el CT rote, haga una rotación pura en torno a
un eje vertical (movimiento de lateralidad puro), lo
cual no es frecuente.
- Que el CT, además de rotar sobre un eje vertical,
se desplace hacia fuera, lo cual es lo más frecuente (el CT sale hacia fuera para poder rotar). El CT,
además de ir hacia fuera, puede ir hacia arriba,
hacia abajo, hacia delante o hacia atrás. Estos movimientos pueden combinarse (Fig. 13).
Lateral izquierdo
FIGURA 13.
El C.T: suele hacer
movimiento hacia
fuera, arriba y atrás.
46
El movimiento de Bennett es el desplazamiento en
masa o en bloque de la mandíbula hacia un lado (el
lado de trabajo) durante el movimiento de lateralidad. En realidad, el desplazamiento en bloque de la
mandíbula hacia un lado se realiza a expensas de los dos cóndilos, ya que el CT realiza un
movimiento hacia fuera y el CNT realiza un desplazamiento lateral hacia dentro, hacia medial(1,3,5,7). Dicho movimiento en bloque nunca es puro en horizontal hacia medial por incompatibilidad articular(9,10).
Posiciones y movimientos mandibulares
Bibliografía
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Mosby 5a ed; 2003.
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and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 1993; 72 (6):968-979.
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10. Gil Villagrá LJ, Coll Sánchez JA. Correlación entre factores etiológicos, dentarios y neuromusculares y la semio-logía dentocoronal. Parte II. Revista Europea de Odontoestomatología
Nov-Dic 2004; XVI, (6): 281-288.
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 101)
1ª) La posición postural de reposo (PPR):
a) Se genera cuando ambas arcadas dentarias están en la posición de máxima intercuspidación.
b) Los músculos depresores y elevadores nunca deben encontrarse en un estado de equilibrio tónico.
c) Suele generar un espacio entre ambas arcadas de unos 20 mm.
d) Genera un espacio de separación entre ambas arcadas y está condicionado por el tono
muscular.
e) Es siempre la misma y no está influenciada por el estado muscular.
2ª) La relación céntrica:
a) Se refiere a la posición de los dientes de la arcada mandibular al ocluir con los dientes
maxilares.
b) Se entiende solamente como un concepto estático.
47
Curso de formación para higienistas dentales
c) Se entiende sólo como un concepto dinámico.
d) Genera una gran incoordinación y desequilibrio muscular.
e) Cuando coincide esta posición mandibular con la máxima intercuspidación se denomina
oclusión céntrica
3ª) En el movimiento de protrusión mandibular:
a) No importa la inclinación de las trayectorias condíleas para generar disclusión mandibular.
b) Se ve directamente influenciado por el resalte y sobremordida de los dientes anteriores
del sujeto.
c) Se generan dos arcos en dicho movimiento, el primero en RC.
d) La mandíbula se traslada hacia detrás y abajo durante dicho movimiento.
e) En una ATM normal la máxima protrusión llega hasta los 40 mm medido a nivel dentario.
4ª) Señale la respuesta falsa:
a) El cóndilo de trabajo y de no trabajo se mueven de manera similar en los movimientos
de lateralidad mandibular.
b) En un movimiento de lateralidad siempre se generará un lado de no trabajo, que paradójicamente es el lado que más se mueve.
c) En ATM normales, los movimientos de lateralidad son igual o mayores a 7 mm medido a
nivel dentario.
d) Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: guía canina.
e) Es el movimiento mandibular más sencillo.
5ª) En el plano horizontal, el cóndilo de no trabajo:
a) Será siempre el izquierdo.
b) Será siempre el derecho.
c) En este plano no podemos observar ningún movimiento.
d) Se desplaza hacia medial y hacia delante generando el ángulo de Bennett.
e) Su movimiento lo limita el hueso maxilar del lado derecho siempre.
6ª) La máxima intercuspidación:
a) Es cuando contactan los caninos en un movimiento de lateralidad.
b) Para que se puedan dar ambos cóndilos han de estar en la posición de RC.
c) No es la posición mandibular donde se generan el mayor numero de contactos dentarios
entre ambas arcadas.
d) Es independiente de la posición condilar.
e) En el 100% de las personas les coincide con los cóndilos en RC.
7ª) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde un
punto interincisivo:
a) Se genera un único arco.
b) Se generan 3 arcos diferentes.
c) El segundo arco se corresponde con una rotación pura con los cóndilos en RC.
48
Posiciones y movimientos mandibulares
d) El primer arco se corresponde con una rotación pura con los cóndilos en RC.
e) El primer arco se corresponde con un movimiento combinado de rotación y translación.
8ª) La apertura máxima mandibular suele ser de:
a) 45 más menos 5 mm.
b) 30 mm.
c) 70 mm.
d) 25 mm.
e) 65 mm.
49
..
Oclusión funcional óptima
Oclusión funcional óptima
Dr. Jaime Orejas Pérez
L
a preservación de la salud del aparato estomatognático depende, en lo que respecta
a la oclusión, de que existan una serie de características en lo que se refiere a la posición articular y a los contactos dentarios durante la función.
La disfunción del aparato estomatognático (diente, periodonto, músculos y ATM) puede estar
originada por alteraciones de la oclusión dentaria. Una buena parte de los pacientes con signos o síntomas de disfunción cráneo-mandibular (DCM) presentan problemas oclusales(1,13).
Criterios de oclusión ideal
Los criterios que se van a exponer se refieren a la situación ideal en relación a las posiciones y
movimientos mandibulares en un paciente con dentición natural (oclusión funcional óptima).
Posición ideal de las ATM cuando las arcadas dentarias se encuentran en MI
Solamente en un 5-10% de la población ocurre que, al cerrar la mandíbula y engranar los
dientes (MI), los cóndilos se encuentran en la posición de RC; es decir, tiene oclusión céntrica (OC); en estos sujetos, la posición articular es óptima desde el punto de vista funcional
cuando la mandíbula se encuentra en MI(1,4,11,14).
En el resto, al intentar engranar los dientes en MI existe un contacto prematuro que obliga a avanzar la
mandibula. Si ese avance, llamado decalaje, condiciona que los cóndilos de ambos lados salgan de esa
posición de RC, se dirá que esa persona tiene MIOP; si sólo sale uno de RC y el otro no, se denominará
LIOP. Esto no significa necesariamente que presenten DCM(14). En estos casos pueden ocurrir dos cosas:
- Que el aparato estomatognático se encuentre compensado, lo cual es lo más frecuente
(sobre todo en sujetos con decalajes cortos).
- Que puedan aparecer signos o síntomas de DCM.
Sin embargo, la oclusión céntrica solamente será objetivo terapéutico en algunos tratamientos prostodóncicos.
Contactos dentarios ideales en MI
En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea y con mayor fuerza
que los dientes anteriores (con independencia de dónde estén los cóndilos: RC, MIOP o LIOP).
51
Curso de formación para higienistas dentales
Distal
Mesial
FF
FF
37
24
L
CA
CA
Vestibular
Palatino
V
FF
CA
FF
CA
34
FIGURA 1.
Contactos
tripódicos: se
marcan las cúspides
activas y las fosas
funcionales (FF).
En MI los dientes anteriores contactan suavemente, existiendo un
mínimo espacio de 20-30 micras
entre los dientes antero-superiores y los antero-inferiores(2,10).
27
Mesial
Distal
Fuerza no axial
Presión = Reabsorción -
+ Tensión = Aposición
Tensión = Aposición +
- Presión = Reabsorción
FIGURA 2.
Las fuerzas no axiales generan
zonas de presión (reabsorción)
y zonas de tracción
(aposición) ósea.
Los contactos dentarios entre dientes
posteriores deben dar lugar a una
fuerza o carga oclusal vertical, de dirección axial. Las fuerzas paralelas al
eje longitudinal del diente son las
que se transmiten mejor al periodonto. Esto ocurre cuando existen contactos puntuales entre la punta de
una cúspide activa y la fosa o cresta
marginal del diente antagonista(1,4,12).
El contacto óptimo sería el contacto tripódico: tres puntos cercanos a la punta de la cúspide contactan con tres puntos cercanos al
fondo de una fosa, dando como
resultante una fuerza axial (Fig. 1).
En MI pueden, sin embargo, existir contactos oclusales que no se
consideren óptimos.
Los contactos en dientes posteriores entre vertientes cuspídeas (planos inclinados, no entre cúspidefosa o cresta marginal) en MI dan como resultado fuerzas de dirección no axial, es decir fuerzas
horizontales u oblicuas (fuerzas tumbantes). Los dientes posteriores no toleran bien este tipo de
fuerzas (Fig. 2).
Los contactos en dientes anteriores en MI no son axiales, pero son menos intensos, por estar alejados
de músculos y de ATM, por lo que el periodonto los soporta bien. Sólo cuando faltan dientes posteriores se producen contactos intensos entre dientes anteriores en MI, que no son bien soportados.
Contactos dentarios ideales en posiciones y movimientos excéntricos: guía anterior
Al mover la mandíbula hacia delante (protrusión) o hacia los lados (lateralidades), lo ideal
es que sólo contacten los dientes anteroinferiores con los anterosuperiores (guía anterior)
52
Oclusión funcional óptima
provocando que los sectores posteriores no tengan ningún contacto dentario (disclusión)(1,3,4).
Los dientes anteroinferiores están preparados para este tipo de contactos ya que están alejados
de los músculos, zonas de mayor concentración de fuerzas, y además poseen una mayor propiocepción periodontal. Pero para que esto suceda (Fig. 3) debe de existir una correcta(3,5,6,13):
- Sobremordida vertical.
- Resalte horizontal.
Así pues, la guía anterior debe funcionar en:
- Protrusión: Guía incisal (contactos entre los incisivos de ambas arcadas, los caninos pueden ayudar).
- Lateralidad: Guía canina (contactan los caninos del lado de trabajo y también, a veces, el
incisivo lateral y/o el incisivo central del lado de trabajo).
Las funciones de la guía anterior son:
- Permitir la disclusión posterior en movimientos excéntricos.
- Dirigir la dinámica mandíbular gracias a la propiocepción.
- Función masticatoria, fonética y estética.
P
P
P
P
P
P
LT
LT
FIGURA 3.
Contactos de la guía anterior:
P) Contactos de la guía incisal en
protrusiva; LT) Contactos de la guía
canina en lateralidad en LT.
Contactos oclusales no ideales: interferencias oclusales
Son muy importantes, pues pueden dar lugar a patología oclusal en dientes, periodonto,
músculos y ATM, sobre todo cuando hay un aumento de la tensión psíquica (que desenca-
53
Curso de formación para higienistas dentales
dene bruxismo) o cuando las generamos nosotros mismos con nuestros tratamientos odontológicos (iatrogenia), pues pueden descompensar el AE a los cuatro niveles(14).
Se denominan genéricamente interferencias oclusales y pueden clasificarse en:
- Prematuridades en RC: Son interferencias en el movimiento de cierre mandibular en RC.
- Interferencias en los sectores posteriores durante los movimientos excéntricos.
Reabsorción
25
Interferencias en RC: prematuridades
26
Se denominan más adecuadamente prematuridades
en RC. Son aquellos contactos dentarios que ocurren
en el movimiento de cierre mandibular en RC y que
impiden a la mandíbula llegar a una MI manteniendo
la posición de ambos cóndilos en RC(10,11,12).
Reabsorción
Se trata del primer contacto en RC, en los sujetos con
MIOP o LIOP, y son contactos oclusales entre vertientes
cuspídeas (planos inclinados) que dan lugar a un decalaje de la mandíbula de RC a MI generando fuerzas no
axiales. Así pues, se dan en un 90-95% de los sujetos.
FIGURA 4.
Contactos en
RC: Contactan
vertientes
distales
inferiores contra
vertientes
mesiales
superiores y se
produce un
decalaje de la
mandíbula
hasta MI (hacia
mesial en MIOP
y hacia una
lateralidad
en LIOP).
Aquellas personas que no tienen prematuridades
son aquellos que tienen oclusión céntrica.
35
36
Ocurren siempre entre vertientes mesiales de cúspides superiores y vertientes distales de cúspides inferiores (Fig. 4).
Las prematuridades pueden dar lugar a:
- Facetas de desgaste en las cúspides correspondientes.
- Reabsorción ósea vertical en el lado opuesto a la vertiente (lado de presión-reabsorción).
- Dolor del músculo pterigoideo externo a la palpación:
- MIOP: Ambos, en general.
- LIOP: En el lado del cóndilo que se desplaza, es decir, sale de RC.
- Chasquido de ATM (en principio durante el movimiento de apertura y cierre).
Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusión
Ocurren cuando no funciona la guía incisal:
- Sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida.
54
Oclusión funcional óptima
FIGURA 5.
Contactos dentarios
en protrusión
mandibular:
contactan vertientes
mesiales inferiores
contra vertientes
distales superiores.
- Sujetos con mordida abierta anterior.
- Sujetos con dientes anteriores borde a
borde o en clase III dentaria.
- Dientes posteriores superiores extruidos.
- Malposiciones dentarias posteriores.
En resumen: los contactos indeseables suelen
aparecer entre vertientes distales superiores
contra las mesiales inferiores(14) (Fig. 5).
Pueden dar lugar a:
- Facetas de desgaste en las cúspides correspondientes.
- Reabsorción ósea vertical en el lado opuesto a la vertiente (Fig. 6).
- Dolor en el fascículo posterior del músculo
temporal.
- Dolor en los pterigoideos externos.
25
24
36
35
Contactos (llamadas interferencias) no ideales
en un movimiento de lateralidad mandibular
En el lado de trabajo: Contactos entre cúspides homónimas.
Son relativamente frecuentes y no son tan
potencialmente patológicas como las del LNT.
FIGURA 6.
Reabsorción ósea
en lado opuesto de
la vertiente dónde
se genera la
interferencia.
55
Curso de formación para higienistas dentales
Ocurren cuando no funciona la guía canina o, en su defecto, la guía anterior (incisivos y caninos).
Son contactos dentarios posteriores en el LT y tienen lugar entre cúspides
homónimas.
- Contactos entre vertientes externas de cúspides palatinas superiores y
vertientes internas de cúspides linguales inferiores (Fig. 8).
Recesión
FIGURA 7.
Erosiones cervicales y
lesiones óseas en LT.
- Contactos entre vertientes internas de cúspides vestibulares superiores y
vertientes externas de cúspides vestibulares inferiores (Fig. 9).
Cuando este tipo de contactos ocurre repartido por premolares y molares
se denomina oclusión con función de grupo (posterior) y no se consideran
verdaderas interferencias.
LNT
FIGURA 8.
Movimiento de
lateralidad izquierda.
Los contactos en el LT
(izquierdo) aparecen
entre vertientes
externas de cúspides
palatinas superiores y
vertientes internas de
cúspides linguales
inferiores, también
entre vertientes
internas de cúspides
vestibulares superiores
y vertientes externas
de cúspides
vestibulares inferiores.
Los contactos en el
LNT (derecho) se dan
en las vertientes
internas de las
cúspides activas.
LT
DISTAL
MESIAL
LINGUAL
PALATINO
VESTIBULAR
LINGUAL
PALATINO
VESTIBULAR
VESTIBULAR
VESTIBULAR
DISTAL
16
FIGURA 9.
Ejemplo de interferencias en lateralidad izquierda
56
MESIAL
46
Oclusión funcional óptima
Cuando este tipo de contacto ocurre sólo entre un diente posterior superior y otro inferior,
de manera que se desocluyen el resto de los dientes del LT, o bien cuando son causantes de
signos de patología oclusal, se consideran verdaderas interferencias.
Signo de patología por interferencias en el LT serán:
- Facetas de desgaste entre cúspides correspondientes.
- Erosiones cervicales en vestibular en dientes superiores (Fig. 7).
- Recesión gingival en vestibular en dientes superiores.
- Mialgias en músculos elevadores.
LT
FIGURA 10.
Movimiento de
lateralidad derecha.
Los contactos en el LT
(derecho) aparecen
entre vertientes
externas de cúspides
palatinas superiores
y vertientes internas
de cúspides linguales
inferiores, también
entre vertientes
internas de cúspides
vestibulares
superiores y
vertientes externas
de cúspides
vestibulares
inferiores. Los
contactos en el LNT
(izquierdo) se dan en
las vertientes
internas de las
cúspides activas.
LNT
MESIAL
DISTAL
LINGUAL
PALATINO
VESTIBULAR
LINGUAL
PALATINO
VESTIBULAR
VESTIBULAR
DISTAL
FIGURA 11.
Ejemplo de
interferencias en una
latelarilad derecha
16
MESIAL
46
57
Curso de formación para higienistas dentales
En el lado de no trabajo
Son las interferencias más importantes (junto a las prematuridades) por ser las potencialmente más patógenas para el AE(14).
Ocurren cuando no funciona la guía canina (ni la guía anterior en su defecto) o bien cuando ni siquiera la denominada
función de grupo (contactos posteriores en el LT) sirve para
que exista disclusión en el LNT (Fig. 10).
Los contactos nocivos de los sectores posteriores en el LNT
aparecerán entre vertientes internas de cúspides activas (palatinas superiores y vestibulares inferiores). Se denominan,
también, contactos de mediotrusión (Fig. 11).
FIGURA 12.
La correcta técnica
radiográfica pondrá
de manifiesto el
diferente nivel óseo
en vestibular y
palatino.
Pueden dar lugar a signos y síntomas de disfunción del AE:
- Facetas de desgaste en las vertientes cuspídeas (vertientes
internas de cúspides activas) (Fig. 14).
- Erosiones cervicales vestibulares inferiores (estas aparecen también
en LT).
- Recesión de la encía a nivel vestibular inferior.
- Reabsorción ósea vertical en la zona palatina superior con la consecuente recesión de la encía a nivel de las raíces palatinas superiores
(signo muy típico) (Fig. 12 y 13).
FIGURA 13.
Imagen de doble
contorno de las
corticales óseas
debido a la
reabsorción de la
tabla palatina.
- Mialgia del pterigoideo externo del LNT y a veces dolor en los elevadores del LT.
- Dolor y chasquido articular en el LNT.
- Desviación de la mandíbula en apertura hacia el lado enfermo.
14
44
VESTIBULAR
VESTIBULAR
LINGUAL
Esquemas oclusales en prótesis
PALATINO
FIGURA 14.
Facetas de desgate en vertientes internas
de cúspides activas.
58
Es importante estudiar la oclusión en
dentición natural para desarrollar una
oclusión óptima en nuestros tratamientos.
Oclusión funcional óptima
Para Hobo, la oclusión ideal es compatible con el aparato estomatognático, proporcionando
una masticación eficaz y una buena estética sin crear anomalías fisiológicas.
Oclusión balanceada
Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durante
todos los movimientos mandibulares excéntricos(4) (Fig. 15).
Es llamada también oclusión balanceada bilateral y es la indicada en el tratamiento con
prótesis completas y algunas prótesis parciales removibles.
Se trata de conseguir contactos
dentarios simultáneos durante
los movimientos excéntricos:
lateralidad y protrusiva(8).
Las fuerzas oclusales laterales
generadas durante los movimientos son compartidas por
todos los dientes y la articulación cráneo-mandibular(7).
FIGURA 15.
Ejemplo de contactos
en sectores
posteriores en la
oclusión balanceada.
Para reducir fuerzas anómalas
laterales en la masticación, se
busca el mayor número de contactos dentarios en todas las posiciones y movimientos mandibulares entre las protesis completas. De esta forma se limitan las fuerzas anómalas y se evita la pérdida acelerada de los
rebordes alveolares.
Por esto es necesario que exista un área de contacto máximo en la relación de las cúspides
y en todos los movimientos excéntricos.
Decimos que la distribución equilibrada de las fuerzas ayuda a mantener la salud oral.
Es una oclusión que resulta difícil realizar pero se consigue en prótesis completa, en tratamientos de edéntulos, pero muy difícil de realizar.
Oclusión mutuamente protegida
Una oclusión mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen a
los anteriores y viceversa.
En MI los cóndilos están en RC (THIOP u OC).
59
Curso de formación para higienistas dentales
Stallard dijo que los molares eran los responsables del soporte de las cargas oclusales verticales.
En protrusión, los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores (Fig. 16), y durante
los movimientos laterales los caninos protegen a los incisivos y a los dientes posteriores.(3,4,11)
Ésto y la disclusión posterior de la que ya hemos hablado, caracterizan a este esquema oclusal.
Es el esquema oclusal ideal en prótesis fija.
Pasó a llamarse oclusión orgánica, término acuñado por Stallard y Stuart y descrito por Thomas, y se caracteriza por:
- RC en MI.
- Dientes posteriores en relación cúspide-fosa (no en cresta marginal), en contacto diente
con diente.
- Cada cúspide funcional o activa está en contacto con la fosa oclusal antagonista en tres
puntos, y los dientes anteriores están separados, aproximadamente, 20-30 mm en MI.
- En el movimiento de protrusión, los cuatro incisivos maxilares guían a la mandíbula y discluyen los sectores posteriores.
FIGURA 16.
Ejemplo de disclusión en
sectores posteriores en
oclusión mutuamente
protegida.
- En los movimientos de lateralidad, la superficie lingual del canino superior se guía a lo
largo de la pendiente distal del canino mandibular y del reborde mesial de la cúspide vestibular del primer premolar. Ésto se ha denominado también disclusión. Si participan el incisivo central y el lateral del LT también se considera correcto.
Oclusión en función de grupo
FIGURA 17.
Ejemplo de disclusión
posterior en LNT y
contactos en LT en
Este
oclusión en función
de grupo.
bajo
60
Se planteó Schuyler si el canino debería recibir
todas las cargas oclusales durante los movimientos de lateralidad(9).
tipo de oclusión se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado de trao lado activo contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclu-
Oclusión funcional óptima
sión del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (no
hay ningún contacto dental en LNT) (Fig. 17).
Los contactos del LT válidos para la función de grupo son los que se dan entre las vertientes
internas de las cúspides vestibulares superiores con las vertientes externas de las cúspides
vestibulares inferiores. Serán válidos cuando no provoquen signos o síntomas de patología
oclusal.
Cuando se de un contacto posterior único de este tipo que provoque la disclusión del resto
de dientes del LT se considerará una interferencia.
Los contactos entre cúspides linguales inferiores y palatinas superiores son interferencias
nocivas y no intervienen en la función de grupo.
Se busca en prótesis parcial removible a veces.
Bibliografía
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Calif Dent Asso, 26:1-7, 1958.
4. S.Hobo, E.Ichida, T.Garcia. Osteointegración y rehabilitación oclusal, Madrid, Marban, 1997.
5. S. P. Boderson. Anterior guidance the key of successful oclusal treatment. J Prosthet Dent,
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8. W. G.A., Bonwill. The science of the articulation of artificial dentures. Dent Cosmos, 20:321,
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10. M. Ash, Stanley J. Nelson, Wheleer. Anatomía, fisiología y oclusión dental. Elsevier, 2010.
11. A.A. Alonso. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral.
12. C. McNeill. DDS, Science and practice of occlusion. Quintessence. 1997.
13. Jose dos Santos, Jr. Occlusion principles and Concepts, second edition. Ishiyaku EuroAmericana, Inc. Publisher. 1996.
14. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Madrid: Harcourt,
Mosby 5ª ed;2003.
61
Curso de formación para higienistas dentales
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 102)
1ª) En la oclusión funcional optima:
a) La posición condilar, cuando las arcadas dentarias entran en máxima intercuspidación, no
es un factor importante.
b) Los sectores posteriores en máxima intercuspidación reciben fuerzas axiales, existiendo
un mínimo espacio entre los dientes anteriores en esta posición.
c) El resalte y la sobremordida nunca influyen en los movimientos mandibulares.
d) Un 90% de la población tiene OC (oclusión céntrica).
e) Sólo deben de contactar los sectores anteriores en máxima intercuspidación.
2ª) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimiento
de lateralidad:
a) Siempre aparecen en las vertientes externas de las cúspides vestibulares de los dientes
superiores.
b) Se denominan "prematuridades" por darse en la posición mandibular de relación céntrica.
c) Pueden producir dolor y chasquido en la articulación del lado de no trabajo.
d) Siempre generaran patología a nivel de las ATM.
e) Siempre aparecen a nivel de los incisivos superiores.
3ª) En la oclusión mutuamente protegida:
a) Se busca que los caninos generen disclusión de los sectores posteriores en los movimientos de lateralidad mandibular.
b) En el movimiento de protrusión no debe existir una guía anterior funcional.
c) Se generan contactos dentarios en los sectores posteriores en cualquier tipo de movimiento mandibular.
d) No es el esquema oclusal ideal en prótesis fija.
e) Los dientes anteriores nunca protegen a los posteriores.
4ª) Una persona que no tiene prematuridades:
a) Significa que tiene máxima intercuspidación.
b) Posee oclusión céntrica.
c) Nunca tendrá facetas de desgaste.
d) No tiene guías caninas.
e) No tiene guía anterior.
5ª) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusión (señale la respuesta correcta):
a) Ocurren cuando funciona la guía incisal.
b) Nunca sucede en sujetos con mordida abierta anterior.
c) Los dientes superiores extruidos no pueden generar estos contactos.
62
Oclusión funcional óptima
d) No se pueden originar en sujetos con mordida borde a borde.
e) Se pueden generar en sujetos con malas posiciones dentarias posteriores.
6ª) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (señale la
respuesta incorrecta):
a) No son tan potencialmente patológicos como los del LNT.
b) Ocurren cuando funcionan correctamente las guías caninas y anteriores.
c) Tienen lugar entre cúspides homónimas.
d) Pueden dar lugar a signos de recesión gingival en vestibular de dientes superiores.
e) Pueden dar lugar a mialgias en músculos elevadores.
7ª) La oclusión balanceada:
a) Consiste en que exista una buena disclusión de los sectores posteriores en los movimientos mandibulares.
b) Es el esquema de elección para la prótesis fija.
c) Se denomina también oclusión no balanceada bilateral.
d) Se trata de conseguir contactos dentarios simultáneos durante los movimientos excéntricos.
e) Es una oclusión fácil de realizar.
8ª) La oclusión en función de grupo:
a) Se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado de trabajo o lado activo
contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclusión del resto de
contactos posteriores.
b) Los contactos válidos se dan siempre entre las vertientes externas de las cúspides vestibulares superiores.
c) Serán válidos cuando provoquen sólo signos de patología oclusal y no síntomas.
d) Serán válidos cuando provoquen sólo síntomas de patología oclusal y no signos.
e) Se origina cuando en las lateralidades sólo contactan los caninos.
63
..
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
Etiología de los trastornos funcionales del
aparato masticatorio
Dr. Luis Javier Gil Villagrá
L
a primera vez que se empezó a estudiar la etiología de los trastornos temporomandibulares fue a partir de la publicación del artículo del Dr. Costen en 1934. Desde entonces, la
profesión dental empezó a interesarse por el tema, comenzando el estudio científico de
los mismos en los años cincuenta con el análisis de la oclusión y la electromiografía. Durante los
años setenta, y sobre todo, los ochenta, se fijó la complejidad de este tipo de trastornos y en especial de la oclusión y de los trastornos intracapsulares de la articulación temporomandibular.
La prevalencia de los trastornos temporomandibulares es elevada en la población general,
estimándose entre un 40 a un 50%, aunque solamente entre un 5 y un 10% presenta una
gravedad de la situación tal que le haga visitar al profesional. Dado que la prevalencia es
alta, conviene que la etiología sea estudiada con el fin de saber si pertenece al campo de la
profesión odontológica y su tratamiento es de su competencia.
El aparato masticatorio conforma un sistema funcional integrado fundamentalmente por
cuatro componentes, a saber, la articulación temporomandibular (ATM), el sistema neuromuscular, el periodonto y los dientes. Cabría recordar, en primer lugar, que el aparato estomatognático es especialmente complejo en cuanto a su dinámica mandibular, constituyendo un complejo único en el organismo en el que dos articulaciones se mueven simultánea y
solidariamente en los tres planos del espacio, teniendo además un límite absoluto en cuanto a movilidad constituido por los dientes. Cuanto más complejo es un sistema, más probable es que se produzcan alteraciones en este(1).
Debemos recordar que, en el aparato estomatognático, los que mandan son los dientes.
Tanto las articulaciones como las inserciones neuromusculares, así como el periodonto, deberán adaptarse al engranaje entre los mismos, dictando éstos la posición mandibular en la
que se produce el fin funcional para el que fue diseñado el conjunto del aparato, esto es, la
masticación. Por tanto, la articulación y la musculatura deben adaptarse a la oclusión.
Los pacientes que acuden a las consultas odontológicas se pueden clasificar en dos grandes
grupos según la dinámica mandibular que presentan: pacientes que no presentan patología,
esto es, no presentan signos ni síntomas asociados a la oclusión; y los pacientes que presentan sintomatología asociada a su dinámica mandibular. A los primeros los llamaremos en adelante pacientes adaptados y a los segundos, pacientes disfuncionales. Desde el punto de vista
clínico, es fundamental discernir en el diagnóstico si el paciente es disfuncional o está adaptado, pues el plan de tratamiento será diferente. En general, el paciente adaptado requerirá un
tratamiento manteniendo su oclusión habitual, mientras que el paciente disfuncional necesitará un estudio oclusal exhaustivo, en el que se tendrá que valorar el restablecimiento de una
oclusión fisiológica como parte del tratamiento necesario para conseguir la homeostasis.
65
Curso de formación para higienistas dentales
La función normal de nuestro aparato estomatognático presenta un sistema de protección denominado estímulo nociceptivo, consistente en lo siguiente: las funciones básicas son controladas por el
sistema neuromuscular, de tal forma que el tronco cerebral regula la acción muscular mediante engramas que se seleccionan según los estímulos sensitivos. Cuando se recibe un estímulo sensitivo
inesperado se producen unos reflejos de protección que disminuyen la actividad muscular.
En la etiopatogenia, parece claro que los trastornos temporomandibulares tienen un origen
multifactorial presentando múltiples etiologías y correspondiendo con una denominación
bajo la cual se engloban múltiples patologías. En él existen factores predisponentes que incrementan el riesgo de aparición, factores desencadenantes que provocan el comienzo del
trastorno y factores perpetuantes que prolongan la enfermedad, pudiendo tener en ocasiones los tres efectos el mismo factor, pues se trata de trastornos.
El desarrollo de los trastornos funcionales en el sistema masticatorio podría resumirse en que
la función normal más un suceso, consistente en alteraciones locales o sistémicas, superan la
tolerancia fisiológica dando como resultado una respuesta, que origina signos y síntomas de
TTM. Así, durante la función normal del sistema masticatorio pueden suceder alteraciones
(sucesos) que pueden modificar la función. Estas alteraciones pueden ser de dos tipos.
Alteraciones locales o alteraciones sistémicas. Dentro de las primeras, tendríamos:
- Cambios en el estímulo sensitivo o propioceptivo: fractura de un diente o un factor oclusal
agudo, como una corona con contactos oclusales inadecuados.
- Un traumatismo de los tejidos como una inyección de anestesia local, apertura excesiva
de la boca (luxación) o uso no habitual, excesivo, del sistema masticatorio: bruxismo.
- Un estímulo doloroso profundo y constante: altera la función muscular normal por los
procesos de excitación central.
Dentro de las alteraciones sistémicas, nos encontraríamos como factor más importante el
aumento del estrés emocional. Esto conduce a un aumento de la actividad de las vías
gamma eferentes, lo que provoca la contracción de las fibras intrafusales del huso muscular.
Cualquier distensión o estiramiento del músculo provoca una contracción refleja. El efecto
global del estrés emocional es una hipertonicidad muscular. El mecanismo de liberación interno del estrés conlleva un aumento de la tonicidad de los músculos de cabeza y cuello y
reducir el riego sanguíneo al músculo, así como un aumento de la actividad muscular no
funcional (como el bruxismo o el rechinar de dientes).
Existen, además, otros factores sistémicos como la constitución (factor genético, sexo), la dieta
o enfermedades agudas o crónicas que condicionen el estado físico general del paciente.
La tolerancia fisiológica viene determinada fundamentalmente por la estabilidad ortopédica. La máxima estabilidad ortopédica y, por tanto, los objetivos de oclusión vienen dados
por una posición articular funcional óptima (relación céntrica) de los dientes en máxima intercuspidación, y una disclusión de los dientes posteriores en los movimientos excéntricos.
66
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
Por el contrario, la inestabilidad ortopédica viene dada por la falta de armonía entre la posición de máxima intercuspidación y la relación céntrica y alteraciones relacionadas con la
oclusión, contactos dentarios no deseables, así como alteraciones relacionadas con las
ATM: factores anatómicos o un desplazamiento discal.
Cuando se dan estas condiciones, el sistema masticatorio presenta su máxima capacidad de tolerancia. Cuando la estabilidad ortopédica es mala es frecuente que un suceso (alteración local
o sistémica) pueda superar la tolerancia fisiológica, y se pueda alterar la función del sistema.
Cuando la alteración es mayor a la tolerancia fisiológica, la estructura más débil del AE presentará el primer signo de fallo, constituyendo la respuesta:
- Si la tolerancia es menor en los músculos, la sintomatología más frecuente es dolor y limitación del movimiento mandibular.
- Si la tolerancia es menor en las ATM, el principal síntoma será sensibilidad y dolor articular; y el principal signo los ruidos articulares: clicks.
- Si la tolerancia es menor en los dientes, los síntomas y signos más frecuentes serán el
dolor, pulpitis, facetas de desgaste y fracturas.
- Si, por el contrario, la tolerancia es menor en el periodonto, el principal signo será la movilidad.
La etiopatogenia, las causas y los mecanismos de acción, que se presentan en los trastornos
temporomandibulares incluyen los siguientes factores fundamentales:
- Las condiciones oclusales.
- El estrés emocional.
- Las actividades parafuncionales.
- El trauma.
- El dolor profundo.
Estudio de los cinco principales factores etiológicos asociados a la aparición de los TTM
Las condiciones oclusales
Está bien demostrado que las relaciones oclusales influyen en la dinámica mandibular y en
la función del aparato estomatognático. Por lo tanto, cabría esperar que las alteraciones de
67
Curso de formación para higienistas dentales
la función de éste estuvieran relacionadas con la oclusión. Existen diferentes patrones oclusales alterados, y cada uno de ellos influye de manera diferente en los TTM(2). Sin embargo,
no todos los TTM están originados por factores oclusales, pero es el factor más importante
en la génesis de los mismos. Por otra parte, un factor oclusal determinado no siempre
causa un TTM (debe superarse la tolerancia fisiológica del aparato estomatognático). Se
debe tener en cuenta que los dientes y los cóndilos forman un todo, al estar los primeros
alojados en la estructura ósea mandibular que incluye los segundos. Es, por tanto, obvio
que las distintas maloclusiones se reflejarán en diferentes posiciones condilares en la cavidad glenoidea(3). Sin embargo, aunque los primeros estudios se encaminaron a considerar la
oclusión como el único factor etiológico de los TTM, posteriormente se demostró(4) que no
existía ningún factor oclusal aislado que condujera indefectiblemente a la disfunción, revelando entonces la naturaleza multifactorial en la etiología de los trastornos temporomandibulares.
El odontólogo general tiene dos funciones principales en la disfunción cráneo-mandibular:
la prevención y el tratamiento de los TTM y evitar la Iatrogenia como origen de un TTM.
Tanto en uno como en otro, el ámbito fundamental de su actuación será la oclusión. Así,
autores como Dos Santos o Harper(5, 6) reflejan que la necesidad del ajuste oclusal vendrá
dada por el diagnóstico del problema (no ante toda presencia de prematuridades se debe
de hacer), pero que si el tratamiento está ya prescrito, el ajuste oclusal debería ser el tratamiento de elección en presencia de signos o síntomas de trauma oclusal. Dentro de la oclusión, podemos distinguir como factores de riesgo más importantes los siguientes:
Factores oclusales estáticos (factores oclusales predisponentes)
Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relación céntrica),
obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandíbula en el plano sagital) hasta la posición de máxima intercuspidación. Se debe recordar que existen dos factores que pueden influir en un trastorno intracapsular: el grado de inestabilidad ortopédica y la magnitud de la carga. Las inestabilidades ortopédicas con discrepancias de 1 ó 2
mm no suelen crear problemas. Los decalajes de relación céntrica a máxima intercuspidación de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de TTM, pues originan un sobre-esfuerzo en los dos pterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno solo
(LIOP). Se produce un dolor a la palpación y durante la manipulación funcional del pterigoideo externo inferior. Esto es más patológico cuando es originado por un LIOP que por
un MIOP.
Cuando existe una inestabilidad ortopédica y los dientes entran en contacto con la prematuridad, solamente hay un contacto dentario, lo cual representa una posición muy inestable, aunque los cóndilos pueden estar alojados en sus posiciones fisiológicas anterosuperiores contra las pendientes posteriores de las eminencias. Es primordial conseguir una estabilidad articular para mantener la función y, a la vez, mantener el máximo número de contactos oclusales para la masticación; la mandíbula debe desplazarse hacia adelante (decalaje)
68
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
hasta la máxima intercuspidación. Esto puede provocar que los cóndilos no
estén estables cuando los
dientes si lo estén, provocando patología, en especial cuando la carga de los
músculos elevadores o de
un traumatismo sea elevada(1).
- Ausencia de guía anterior, debido a que provoca interferencias en los sectores posteriores en los movimientos de protrusiva (Fig 1).
- Ausencia de más de 5 dientes posteriores, ya que genera una gran inestabilidad ortopédica de la mandíbula y de los dientes, con extrusiones de
antagonistas y mesializaciones de los dientes adyacentes a las pérdidas y
variaciones de la dimensión vertical (Fig 2 y 3).
- Sobreesfuerzo de los
músculos pterigoideos externos y trastorno intracapsular de la ATM. Los
músculos que primero
presentan patología en la
disfunción cráneomandibular son los pterigoideos
externos, los cuales tienen que contraerse para el movimiento de protrusión que se produce entre la posición de relación céntrica a máxima intercuspidación. Asimismo, estarán especialmente sobrecargados cuando
están sometidos a una gran carga (bruxismo).
Factores oclusales dinámicos
FIGURA 1.
Paciente
con mordida
abierta anterior.
La ausencia
de guía anterior es
un factor de riesgo
de TTM por la
aparición de
interferencias en
protrusiva en el
sector posterior.
FIGURA 2.
Las múltiples
ausencias
dentarias
provocan una
disminución
de la dimensión
vertical,
provocando un
colapso posterior.
Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal, repercutiendo
según su anatomía en una función mas completa y armónica(7, 8). En los movimientos excéntricos de la mandíbula (lateralidad y protrusiva) pueden aparecer interferencias que impidan una dinámica mandibular armónica. Las Interferencias pueden estar en el lado de no
trabajo (lado del cóndilo que se desplaza), causando dolor en el pterigoideo externo inferior del lado de no trabajo, los músculos elevadores del lado de trabajo, trastornos del complejo cóndilo-disco en las ATM del lado de no trabajo (ruidos articulares), y dolor miofascialheterotópico(9). Las interferencias en protrusiva y en el lado de trabajo, son menos influ-
69
Curso de formación para higienistas dentales
FIGURA 3.
Las ausencias
dentarias generan
una inestabilidad
ortopédica
de los dientes
adyacentes
y antagosistas
con aparición de
múltiples
interferencias.
yentes en la aparición de síntomas musculares y aumentan la actividad muscular en
los elevadores del lado donde se localiza la
interferencia. Williamson y Lundquist(10) demostraron que si existe una función de
grupo, el masetero y el temporal del lado
de trabajo están activos durante la laterotrusión; mientras que existe guía canina,
solamente el temporal está activo, demostrando las ventajas de esta última respecto
a la actividad muscular.
Lo importante es tratar de buscar una correlación entre los síntomas dolorosos musculares
y determinada interferencias para eliminarla con tallado selectivo.
Cambios agudos en la oclusión (interferencias oclusales agudas)
Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve la
aparición de síntomas en los músculos elevadores por fenómenos de co-contracción protectora prolongada. De esta forma, se pueden desarrollar nuevos engramas musculares para
evitar la interferencia. En la mayoría de los casos, el paciente se adapta. Las interferencias
oclusales de aparición aguda no suelen ser causa de bruxismo de aparición inmediata, pero
sí de dolor muscular. Rugh y cols(11) demostraron que un contacto oclusal prematuro en el
sector posterior inducido experimentalmente (corona alta) no aumentaba la incidencia de
bruxismo nocturno, por lo que se debe pensar que la
presencia de prematuridades puede influir en la hiperactividad muscular de los movimientos voluntarios y,
en menor medida, de los involuntarios. Sin embargo, si
se convierten en un problema oclusal crónico, junto al
estrés, podrían conducir a una parafunción. El bruxismo
nocturno está más relacionado con las modificaciones
en las fases del sueño y con el nivel de estrés que con
las interferencias agudas. Se debe tener en cuenta que
los movimientos voluntarios (generados a nivel de sistema periférico) se benefician de los reflejos nociceptivos de los ligamentos periodontales, mientras que los
movimientos parafuncionales son generados a nivel de
FIGURA 4.
sistema nervioso central y no responden a éstos.
Dinámica mandibular
en el plano frontal:
la extrusión de un
diente, por la
ausencia de su
antagonista, altera
la dinámica
mandibular en el
movimiento lateral.
70
Cambios crónicos en la oclusión
En la mayoría de las ocasiones se trata de interferencias oclusales por la migración de los
dientes vecinos y del diente antagonista tras una exodoncia (Fig 4).
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
También puede ocurrir que una interferencia que apareció de manera más rápida se mantenga en el tiempo y se convierta en un problema oclusal crónico. La reacción ante este tipo de
situaciones suele ser de adaptación, creando nuevos engramas musculares (reflejos de adaptación) que evitan esos contactos nocivos. Suele ser lo más frecuente, sobre todo cuando no
hay estrés, pero puede aparecer una actividad parafuncional ante la presencia de un aumento
de la tensión psíquica (estrés emocional), con la consiguiente hiperactividad muscular propia
del bruxismo. En estos casos se produce el fracaso del mecanismo propioceptivo de defensa
que servía para evitar la interferencia. De esta forma, la mandíbula, en vez de eludir las interferencias, las frota continuamente para desgastarlas, y lo hace de manera inconsciente.
Se ha demostrado que la alteración de la curva de Spee que se produce en estos cambios
crónicos está relacionada con la disfunción, así como una correlación en pacientes con TTM
y el lado donde mastican de manera exclusiva(12).
Por otra parte, existen estudios que relacionan las ausencias dentarias y la oclusión con las
ATM y las alteraciones posturales(13-15).
El estrés emocional
El estrés psicológico o emocional es muy común en la vida cotidiana. El término estrés no se refiere a "macrodisgustos", sino a "microdisgustos cotidianos", de pequeña intensidad pero repetidos, que pueden llegar a causar una alta ansiedad y pueden no llegar a percibirse con claridad.
Los centros emocionales del cerebro (hipotálamo, sistema reticular y, sobre todo, sistema
límbico) influyen en la actividad muscular, aumentando su tono mediante el aumento de la
actividad de las vías neurales gamma-eferentes, que hacen que se contraigan las fibras intrafusales de los husos musculares.
La reacción del individuo puede ser de dos tipos: mecanismos de liberación externa o bien mecanismos de liberación interna, en los que la represión puede conducir a la aparición de trastornos
psicosomáticos o a un aumento de la tensión muscular (hipertonicidad) generalizado. Se puede
considerar el bruxismo, o el apretamiento, como un mecanismo de liberación interna del estrés.
El aumento del estrés puede alterar la función muscular a 3 niveles:
- Aumento de la tonicidad de los masticatorios y de los coadyuvantes. Se produce un aumento en la actividad gamma-eferente, que sensibiliza el huso muscular ante cualquier
distensión o estiramiento.
- Produce un aumento de la actividad muscular no funcional, como es el bruxismo, sobre
todo por la noche.
- Produce una reducción de la tolerancia fisiológica del paciente, relacionada con un aumento de la actividad simpática.
71
Curso de formación para higienistas dentales
Por otra parte, el espacio libre interoclusal disminuye en presencia de tensión emocional,
aumentando la diferencia entre la determinación clínica de dicho espacio (menor) y su determinación electromiográfica, lo cual puede determinar cambios posicionales y dolorosos
articulares(16-17).
El trauma sobre las estructuras del aparato estomatognático
El trauma puede ocasionar trastornos funcionales que afectan más a la ATM (trastornos intracapsulares o alteraciones del complejo cóndilo-disco) que a los músculos. Se pueden distinguir dos tipos de trauma:
- Macrotrauma: Una fuerza repentina intensa puede dar lugar a trastornos intracapsulares,
por elongación de los ligamentos (desplazamiento discal). Se trataría de traumatismos que
afectan directamente a la zona de la articulación temporomandibular, o bien que implican
desplazamiento brusco mandibular.
- Microtrauma: Pequeñas fuerzas repetidamente aplicadas sobre las estructuras por un
largo periodo de tiempo (bruxismo o apretamiento), sobre todo si éstas presentan una inestabilidad ortopédica en máxima intercuspidación (elongación de los ligamentos discales).
El dolor profundo constante
Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteración en la función
muscular. Este dolor profundo constante a menudo altera la función muscular normal por
los efectos de excitación central a nivel del tronco. Los efectos de excitación central pueden
dar lugar a varias manifestaciones clínicas, como el dolor referido (por ejemplo un dolor
profundo en el trapecio que provoque un dolor referido en la ATM) las respuestas motoras
alteradas, como áreas localizadas de hipersensibilidad en los músculos (puntos gatillo); o aparición de una co-contracción protectora (inmovilización muscular), sobre
todo en los músculos elevadores que provoca limitación de apertura, y que si se
prolonga provoca un dolor muscular local.
Las actividades parafuncionales
FIGURA 5.
El bruxismo genera
pérdida de
dimensión vertical
y facetas de
desgaste que
generan nuevas
prematuridades e
interferencias.
72
Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinámica mandibular
sin ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular.
Entre ellas encontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes con
intensidad, frecuencia y persistencia) y otros hábitos orales como morder objetos (bolígrafos, alfileres, etc) (Fig 5).
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
La etiopatogenia del bruxismo tradicionalmente se ha basado en las interferencias oclusales
crónicas. Cuando una interferencia oclusal aguda se mantiene en el tiempo y se le suma estrés, se va a producir una respuesta motora alterada que conlleva una hiperactividad muscular exagerada, la cual puede dar lugar a una actividad parafuncional.
El estrés emocional ya se definió como una tensión psíquica elevada. Al parecer, una situación estresante daría lugar a la aparición de una actividad parafuncional intensa en el sistema masticatorio, que podría servir para atenuar las consecuencias del estrés sobre el resto del organismo.
Por otra parte, las modificaciones en la fase del sueño (transiciones del sueño profundo a sueño
ligero) o las alteraciones del sistema nervioso central, que conduzcan a un predominio de la
neurotransmisión dopaminérgica a nivel central, se acompañan, generalmente, de hiperactividad parafuncional a nivel orofacial. En bruxistas nocturnos, existe un desequilibrio en los dos hemisferios en cuanto a la densidad de los receptores de dopamina a nivel del cuerpo estriado.
Existe una actividad parafuncional diurna y otra nocturna
La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza durante el día. Está relacionado con la existencia de prematuridades en relación céntrica y por
ello se denomina también bruxismo céntrico. Se trata de un hábito inconsciente que puede
observarse en individuos que se concentran en una tarea, que llevan a cabo un esfuerzo físico, o que realizan una actividad estresante.
La actividad parafuncional nocturna se denomina también bruxismo excéntrico y se trata de
episodios aislados de frotamiento o rechinamiento dentario y de contracciones rítmicas de los
músculos que generan movimientos excéntricos con contacto dentario. La mayoría de los episodios se producen al pasar de un sueño profundo a otro menos profundo y es muy frecuente que el paciente no sea consciente y se lo diga su pareja. La duración es entre 5-10 segundos, aunque puede haber episodios de 20 a 40 segundos, y la frecuencia de estos episodios
es también muy variable, siendo 25 veces en toda la noche la media, lo que daría un total
aproximado de 5 minutos por noche, pudiendo llegar a 38 minutos en una noche. Para que
aparezca dolor muscular puede ser suficiente con un apretamiento de 20 a 60 segundos y algunos pacientes con bruxismo nocturno se despiertan con dolor y otros no presentan dolor.
La aparición de los episodios bruxísticos suele coincidir en el tiempo con épocas de estrés.
La influencia de los reflejos de protección neuromusculares está disminuida, por un fracaso
de la propiocepción, sobre todo por la noche. La causa de los síntomas de disfunción se
debe a varios factores: la fuerza de los contactos dentarios es muy grande (26.000
Kg/sg/día), 3 veces mayor a la que ocurre durante la actividad funcional, pero suele ser un
40% menor de la fuerza lograda con un máximo esfuerzo en MI; la dirección de las fuerzas
aplicadas a los dientes es horizontal, no axial (trauma oclusal); la posición mandibular ante
los movimientos excéntricos causa bastante inestabilidad ortopédica en las ATM y el tipo de
contracción muscular es isométrica(18-20).
73
Curso de formación para higienistas dentales
Bibliografía
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74
Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 104)
1ª) Dictamine cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
a) Los TTM (DCM) tienen una etiopatogenia multifactorial.
b) Un factor fundamental en la génesis y tratamiento de los mismos es el oclusal.
c) El estrés emocional es un factor muy común en la vida cotidiana, lo que puede llegar a
causar una gran ansiedad.
d) Existe una correlación entre pacientes con TTM y el lado donde se mastica de manera
exclusiva.
e) Los cambios agudos de la oclusión generan una disminución del tono muscular como
mecanismo de defensa.
2ª) La asociación de mala oclusión y estrés aumenta la incidencia de:
a) Bruxismo céntrico y excéntrico.
b) Hipertonicidad muscular.
c) La a) y la b) Son correctas.
d) La deglución de saliva.
e) No aumenta nada.
3ª) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:
a) Gran decalaje.
b) Coincidencia de máxima intercuspidación con relación céntrica.
c) Interferencias en el lado de trabajo, prematuridades con bajo decalaje y relación clase 1
de Angle.
d) Clase I de Angle y la oclusión mutuamente protegida.
e) Tener guías caninas en los movimientos de lateralidad.
4ª) La aparición de interferencias agudas:
a) No influye en la aparición o aumento del bruxismo.
b) Aumenta la aparición o intensidad del bruxismo.
c) Aumenta sólo la aparición de bruxismo excéntrico.
d) Las interferencias nunca pueden ser de tipo agudo.
e) Disminuyen el bruxismo excéntrico.
5ª) El dolor profundo constante es causa de TTM a través de:
a) Trastorno intracapsular debido a un trauma.
b) Excitación central a nivel del tronco.
c) Las manifestaciones clínicas más frecuentes son a nivel de las articulaciones con trastornos intracapsulares.
d) Nunca podrá causar una alteración en la función muscular.
e) Nunca puede dar una manifestación clínica como el dolor referido.
75
Curso de formación para higienistas dentales
6ª) Acerca de los factores oclusales estáticos, es cierto que (factores oclusales predisponentes):
a) Las prematuridades no generan un decalaje mandibular.
b) Los decalajes de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de los
TTM.
c) La ausencia de más de 5 dientes del sector posterior no genera inestabilidad ortopédica.
d) Los músculos que primero presentan patología en la disfunción craneomandibular son
los maseteros.
e) La ausencia de guía anterior no favorece la aparición de interferencias en los sectores
posteriores en protrusiva.
7ª) Es falso respecto los factores oclusales dinámicos que:
a) Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal.
b) Durante los movimientos excéntricos pueden aparecer interferencias que impidan una
dinámica mandibular armónica.
c) Las interferencias en protrusiva son más dañinas que en el lado de no trabajo.
d) El masetero y el temporal del lado de trabajo están activos durante una laterotrusión.
e) Si existe guía canina en una laterotrusión solamente el músculo temporal está activo.
8ª) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatognático, es cierto que:
a) Se pueden clasificar en frecuentes e infrecuentes.
b) Son todas provocadas por hábitos orales como morder objetos.
c) El bruxismo tiene como única etiopatogenia el estrés emocional.
d) Las interferencias oclusales son la única causa en la etiopatogenia del bruxismo.
e) La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza
durante el día.
76
Semiología de la disfunción del aparato estomatognático
Semiología de la disfunción del aparato
estomatognático
Dr. Ignacio Ortiz Collado
P
ara la realización de un correcto plan de tratamiento, será imprescindible tener una historia clínica y una exploración exhaustivas, en las que se debe contemplar todos los síntomas
y los signos de disfunción del aparato estomatognático (diente, periodonto, músculos y
ATM). Así podremos realizar un correcto plan de tratamiento basado en la interpretación adecuada de la semiología del paciente(1). Estos síntomas y signos de la disfunción del aparato estomatognático pueden dar lugar a la necesidad de tratamiento, como veremos en temas posteriores.
Sabemos, por estudios epidemiológicos, que un 25% de de la población general refiere
algún síntoma de DCM (disfunción cráneo-mandibular). Sin embargo la presencia de algún
signo de DCM en la población general es aún más frecuente (50-60%). Esto significa que
habrá un importante número de pacientes que no sean conscientes de padecer algún trastorno disfuncional cráneo-mandibular. Estos pacientes subclínicos, aparentemente compensados, van a ser relativamente frecuentes en nuestras consultas. La realización de cualquier
tratamiento odontológico en pacientes diagnosticados de DCM resulta especialmente importante, ya que puede derivar en un desequilibrio del AE (aparato estomatognático)(1,2).
Por eso remarcamos la necesidad de realizar un correcto diagnóstico clínico en lo que respecta a la semiología de la disfunción del AE. Dicho término (DAE) engloba :
- La patología dentaria de origen oclusal.
- La patología periodontal relacionada con el trauma oclusal.
- La patología disfuncional de músculos y ATM.
En la aparición de síntomas y signos de DAE también es muy importante la tolerancia estructural de los distintos componentes del AE (dientes, periodonto, músculos y ATM)(3,8).
Manifestaciones de la patología oclusal a nivel dentario (diente y periodonto)
Signos
Desgaste dentario: atricción dentaria. Facetas de desgaste
Las facetas de desgaste son superficies planas, lisas y brillantes de los dientes. Nunca son algo
normal; por ello, siempre que aparezcan debemos hacer un diagnóstico exhaustivo, viendo
los movimientos céntricos y excéntricos y su relación con la localización de las facetas.
77
Curso de formación para higienistas dentales
Es el signo más frecuente de patología dentaria de origen oclusal. Es más, es el signo más
frecuente de DAE. Está causado por las actividades parafuncionales (bruxismo o hábito inconsciente de apretamiento o rechinamiento dentario).
Según la localización de las facetas, podremos indicar la causa de las mismas; así pues, si la
faceta se sitúa en la punta de las cúspides activas, será característico del bruxista céntrico
(apretamiento diurno) y por el contrario si observamos el desgaste en las vertientes y/o
bordes incisales, será característico del bruxista excéntrico (rechinador nocturno)(4,6)(Fig. 1).
FIGURA 1.
Facetas de
desgaste de
diferente grado
de afectación y
localización.
Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III según su magnitud de destrucción:
- Grado I: Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que
afectan solamente al esmalte.
- Grado II: Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible rodeado de esmalte (forma de diana).
- Grado III: Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillenta
rodeada de una capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm. Esto da lugar,
en los dientes posteriores, a una pérdida de la morfología de la cara oclusal que,
en principio, adquiere una forma aplanada, sin cúspides y, más adelante, puede
presentar forma de cáliz o de copa, debido a que la dentina se desgasta a mayor
velocidad que el esmalte(4,6,7,14).
Erosiones cervicales. Abfracción dentaria
Son lesiones en forma de cuña localizadas en las caras vestibulares de los cuellos
de los dientes. Se deben a sobrecarga oclusal de las cúspides vestibulares, lo que
origina la destrucción progresiva del esmalte y la dentina a ese nivel (Fig. 2).
FIGURA 2.
Ejemplo de
abfracción grado II.
78
Estas lesiones pueden ser aplanadas al principio, si bien, después adoptan una forma cuneiforme que puede llegar, incluso, a destruir toda la superficie vestibular del diente, dejando, en estadíos muy avanzados, translucir la pulpa(7,13). Aún así se distinguen tres grados:
Semiología de la disfunción del aparato estomatognático
- Grado I: Sólo se afecta el esmalte.
- Grado II: Afecta a esmalte y dentina.
- Grado III: Llega, prácticamente, a la cámara pulpar.
Aumento de la movilidad dentaria
La movilidad dentaria se debe a un fallo de las estructuras de soporte de los dientes(9,14).
Puede deberse a dos causas:
- Una pérdida de las estructuras de soporte periodontal de
origen bacteriano (enfermedad periodontal).
- Ensanchamiento del ligamento periodontal por fuerzas
oclusales excesivamente intensas y de localización desfavorable sobre un diente con periodonto previamente normal.
Recesión gingival
Si bien en muchas ocasiones la recesión gingival es un signo
de enfermedad periodontal de origen bacteriano a la que se
puede sumar el trauma oclusal, en otros casos puede observarse una recesión gingival en pacientes sin signos inflamatorios periodontales. En estos casos, la recesión puede estar
relacionada con fuerzas oclusales de localización desfavorable y excesivamente intensas(1,9)(Fig. 3).
FIGURA 3.
Recesión gingival de
causa oclusal.
Migraciones dentarias
Desplazamiento del diente cuando el
equilibrio entre los factores que mantienen la posición fisiológica del diente
se perturba por enfermedad periodontal o trauma oclusal. Es típico en los
dientes anterosuperiores que migran
hacia vestibular, produciéndose un
abanicamiento de los mismos en casos
de bruxismo excéntrico, sobre todo si
presentan patología periodontal previa(5,7)(Fig. 4).
Rechinar o apretar los dientes (bruxismo)
FIGURA 4.
Al perder un diente
se rompe el
equilibrio y se altera
la disposición
dentaria inter e
intra-arcada.
Consiste en el hábito inconsciente de
apretamiento, rechinamiento o frota-
79
Curso de formación para higienistas dentales
miento de las arcadas dentarias con intensidad, frecuencia y resistencia(4,6,7,14). Vamos
a encontrar dos tipos:
- Bruxismo céntrico: apretamiento diurno.
- Bruxismo excéntrico: rechinamiento nocturno.
Exostosis óseaas (torus)
Crecimientos óseos anárquicos de diferentes tamaños y formas. Es una defensa ósea
ante sobrecargas oclusales(8,13)(Fig. 5).
FIGURA 5.
Exostosis óseas a
nivel vestibular en el
tercer cuadrante.
Signos radiológicos
A menudo las fuerzas oclusales intensas pueden provocar alteraciones radiográficas en los dientes y en
sus estructuras de soporte. Basta con realizar radiografías periapicales para valorar los signos radiológicos, siendo el mas común el engrosamiento del ligamento periodontal (Fig. 6).
Síntomas
Hipersensibilidad o dolor pulplar
FIGURA 6.
Engrosamiento
del espacio
periodontal
debido a fuerzas
oclusales intensas.
La hipersensibilidad pulpar (sensibilidad al frio)
puede derivar de la exposición dentinaria que provocan las facetas de desgaste, y si no se evita el bruxismo puede aparecer como consecuencia
una pulpitis irreversible (dolor pulpar al frio, al calor e incluso espontáneo)(1,2,8).
Dolor periodontal
Dolor difuso y molesto y que suele presentarse al apretar los dientes y a la percusión, ya
que viene derivado del trauma oclusal. No guarda relación con el dolor provocado por abceso periodontal bacteriano(1,2,8).
Sensación de flojedad dentaria
Puede ser debida a un ensanchamiento del ligamento periodontal en relación al trauma
oclusal. Se trata de una sensación subjetiva del paciente, puesto que la auténtica movilidad
dentaria se considera ya como un signo objetivo(1,2,8).
80
Semiología de la disfunción del aparato estomatognático
Manifestaciones a nivel muscular y manifestaciones a nivel de las ATM
Para englobar el conjunto de signos y síntomas de estas estructuras solemos usar el término de disfunción cráneo-mandibular (DCM), en la actualidad conocido también con el nombre de trastornos temporo-mandibulares (TTM).
Aunque sabemos que, con cierta frecuencia, en un mismo paciente suelen coexistir ambos
tipos de trastornos (musculares y articulares), con un fin didáctico vamos a exponer por separado sus manifestaciones (signos y síntomas)(1,2,12).
Signos y síntomas a nivel muscular
Dolor a la palpación muscular
Es el signo más frecuente de DCM. En
muchas ocasiones, el paciente está
aparentemente compensado y no presenta ningún síntoma subjetivo de
DCM, pero a la exploración podemos
observar la existencia de puntos dolorosos al palpar los músculos masticatorios, denominados por algunos autores
como puntos miositicos(1,2)(Fig. 7).
FIGURA 7.
Palpación muscular a
nivel del masetero.
Mialgias (aparecen por evolución de los signos precedentes)
Suelen ser dolores musculares difusos, de localización facial y periauricular, de carácter errático y periódico, dado que suelen estar relacionadas con actividades parafuncionales cuya aparición está estrechamente ligada a la tensión psíquica elevada(1,2).
Limitación de los movimientos de origen muscular
Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolor
muscular, y es un signo típico de dolor muscular local.
Puede considerarse como limitación:
- < 40 mm de apertura.
- < 7 mm en movimiento de lateralidad y protusiva.
FIGURA 8.
Desviación de la
trayectoria en el
movimiento de
apertura y cierre.
81
Curso de formación para higienistas dentales
Además, puede alterarse la trayectoria del movimiento de apertura y cierre(1,2)(Fig. 8).
Hipertrofias musculares
Sobre todo en ambos maseteros, en bruxismo con apretamiento (céntrico)(12).
Asimetrías faciales
Sobre todo por hipertrofia de un lado (ej. masetero de un lado), generalmente por bruxismo con frotamiento (excéntrico).
Cefaleas tensionales
Por afectación de la musculatura extrínseca o coadyuvante.
Dolores musculares de la columna cervical
Esternocleidomastoideo y trapecio.
Signos y síntomas a nivel articular
Dolor articular
Es un dolor de localización periauricular, en la región
anatómica situada por delante del oído, que no debe
confundirse ni con la otalgia ni con el dolor producido
por la patología muscular(1,2,13)(Fig. 9).
Ruidos articulares
FIGURA 9.
Palpación de la
articulación
introduciendo el
dedo meñique
en el C.A.E.
Es, sin duda, el signo más frecuente de DCM, constituyendo, en ocasiones, un verdadero síntoma cuando el
paciente los percibe. Existen, básicamente, dos tipos de ruidos articulares, que han de explorarse con la campana del fonendoscopio y mediante la palpación externa durante los
movimientos de apertura y cierre(1,2,13).
Chasquidos ("click"): Se deben a la incoordinación entre el cóndilo y el disco articular durante el movimiento. Aparecen en los casos de alteraciones del complejo cóndilo-disco (luxación discal).
El chasquido de apertura acontece cuando, durante la misma, el cóndilo recaptura el disco
que, en un principio, permanecía desplazado en sentido anterior (desplazamiento anterior
del disco).
82
Semiología de la disfunción del aparato estomatognático
Además, durante la aparición del chasquido puede aparecer un dolor articular, considerando en este caso la mayor gravedad del trastorno.
Debemos observar si se producen sólo durante la apertura o bien durante la apertura y
cierre, pues tienen distinto significado diagnóstico. También es importante valorar en
qué momento del trayecto de apertura suceden, pues si aparecen al comienzo nos indican una mayor levedad del trastorno, mientras que si se observan al final de la apertura el significado es de un estadio evolutivo más avanzado. En los desplazamientos discales el chasquido de apertura no sucede en el mismo punto del trayecto que el chasquido de cierre; éste suele estar bastante cercano a la posición de máxima intercuspidación.
Crepitaciones: Son ruidos por la fricción de las superficies articulares entre sí. Cuando aparecen haremos un diagnóstico de presunción de osteoartrosis.
Limitación de los movimientos de origen articular
Disminución de la apertura (< 40 mm).
Un caso típico de disminución de la apertura drástica 20-25 mm con deflexión de la mandíbula hacia el lado afecto en ausencia de ruidos articulares es propio de un diagnóstico de
presunción de bloqueo articular(1,2).
Alteraciones otorrinolaringológicas
En ocasiones puede aparecer sintomatología asociada del área ORL: acúfenos, hipoacusia y
vértigos.
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6. A.G. Lauritzen. Atlas de análisis oclusal, Madrid, H.F. Martínez de Murguía-Editores, 1977.
7. U. Posselt. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. 2ª, ed., Barcelona, Editorial Jims, 1973.
8. Echeverri Guzman y Sencherman Kovalski. Neurofisiología de la oclusión. Editorial Monserrate. Bogotá, Colombia.
83
Curso de formación para higienistas dentales
9. C. McNeill. DDS, Science and Practice of occlusion. Quintessence. 1997.
10. J. Biotti Picand, A. Manns, C. González. Glosario de oclusión dentaria y trastornos temporomandibulares. Ed. Amola.
11. P.E. Dawson. Funcitional occlusion from JMJ tosmiledesign. 2009.
12. A. Isberg. Disfunción de la articulación Temporomandibular. Ed Artes Medicas. Suecia 2001.
13. A. E. Manns. Manual Práctico de oclusión dentaria. Ed. Amola 2006.
14. J. dos Santos Junior. Occlusion: principles and treatment, Quintessence, 2007.
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 105)
1ª) Indique cuál de las siguientes opciones sería un síntoma, a nivel dentario, de la DCM:
a) Atricción dentaria.
b) Dolor periodontal.
c) Exostosis óseas.
d) Dolor muscular.
e) Limitación de la apertura.
2ª) Las facetas de desgaste en grado 2:
a) Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que afectan solamente al esmalte.
b) Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillenta rodeada de una
capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm.
c) Siempre de forma convexa.
d) Siempre aparecen en los cuyos de los dientes.
e) Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible rodeado de esmalte.
3ª) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmación incorrecta:
a) Los clicks se deben a la incoordinación entre el cóndilo y el disco articular durante el movimiento.
b) Las crepitaciones son ruidos por la fricción de las superficies articulares entre sí.
c) Pueden existir chasquidos de apertura mandibular.
d) El chasquido en apertura puede ir acompañado de dolor.
e) Han de explorarse con la membrana del fonendoscopio y mediante la palpación interna
durante los movimientos de apertura y cierre.
4ª) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
a) Existen dos tipos bruxismo.
b) La recesión gingival es un síntoma asociado al trauma oclusal.
c) Las erosiones cervicales son lesiones en forma de cuña localizadas en las caras vestibulares de los cuellos de los dientes.
84
Semiología de la disfunción del aparato estomatognático
d) Existen limitaciones de apertura de causa articular.
e) Existen limitaciones de movimientos de lateralidad de causa muscular.
5ª) Referente a la limitación de los movimientos, indique la afirmación correcta:
a) Se considera limitación en la apertura cuando es menor de 7 mm.
b) Será siempre originada por un problema muscular y articular.
c) Una disminución drástica es propia de un diagnóstico de presunción de bloqueo articular.
d) Se considera limitación en la lateralidad cuando es menor de 30 mm.
e) No se pueden producir nunca limitaciones en el movimiento mandibular.
6ª) Son un signo o síntoma a nivel articular de la DCM:
a) Las hipertrofias musculares.
b) Las cefaleas tensionales.
c) Las mialgias.
d) Las crepitaciones.
e) La pulpitis irreversible.
7ª) No son un síntoma a nivel muscular de la DCM:
a) Las abfracciones.
b) Dolor a la palpación muscular.
c) Las mialgias.
d) Las asimetrías faciales.
e) Las cefaleas tensionales.
8ª) ¿En qué consisten las exostosis?:
a) Son crecimientos ordenados y comunes de la encía queratinizada.
b) Son un tipo de manifestación de la DCM a nivel de las ATM.
c) Siempre van acompañadas de un intenso dolor.
d) Es una defensa ósea ante sobrecargas oclusales.
e) Desaparecen al enjuagarse con cualquier antiséptico.
85
..
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
Tratamiento de la disfunción cráneomandibular
Dr. Jaime Orejas Pérez
L
a patología oclusal nos va a presentar un conjunto de signos y síntomas normalmente
derivados de la presencia de una disarmonía oclusal (síndrome de disfunción craneomandibular (-DCM-)(1).
Cuando vamos a realizar un tratamiento odontológico, será imprescindible estabilizar al paciente (eliminando dolores, desviaciones de la mandíbula en apertura-cierre, etc.) antes de
realizar el tratamiento. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes que presenten dolor o alteración de la dinámica mandibular(1, 8, 9).
Según la magnitud del cuadro, variará el pronóstico y la duración del tratamiento:
- En pacientes jóvenes con cuadro agudo y causa justificada, el pronóstico será bueno.
- En pacientes adultos con cuadros crónicos, el tratamiento será de más larga duración y de
pronóstico más comprometido.
Medidas terapéuticas que se pueden realizar
Tallado selectivo
Se trata de un tratamiento irreversible consistente en la eliminación de los contactos indeseables entre arcadas, origen del trauma oclusal.
La sistemática a seguir será el montaje de los modelos de estudio en articulador semiajustable en relación céntrica, realización de un análisis oclusal y eliminación de las prematuridades e interferencias.
Solamente se puede realizar este tratamiento cuando el causante del trauma oclusal es
alguna interferencia puntual. Si en el análisis oclusal se vislumbrase que hubiera que
“tocar” más de 4 ó 5 puntos, el tallado selectivo no es viable debido a la imposibilidad de
reproducir con detalle los retoques en los modelos de escayola en la boca del paciente
(cuando se elimina una interferencia aparece otra en otro punto y así sucesivamente)(3).
Fisioterapia
Se utiliza para la relajación de la musculatura masticatoria.
Las posibilidades con las que podemos contar son las siguientes(1,2,8):
87
Curso de formación para higienistas dentales
- Masajes: Se emplean para la relajación de la musculatura, aumentando la temperatura muscular y facilitando la eliminación de las toxinas catabolizadas durante las fases de contracción.
- Ejercicios terapéuticos: son relevantes en la recuperación funcional del aparato estomatognático; es importante que el profesional instruya al paciente en el uso de las maniobras para evitar resultados indeseables. El paciente debe hacer una serie de ejercicios de
relajación tales como abrir la boca al máximo una serie de veces, etc., así como cuestiones preventivas tales como que no coma cosas duras, etc.
- TENs: Se trata de estimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia: mediante la colocación de
electrodos en los músculos afectados se producen descargas que provocan la contracción y la relajación de los músculos, favoreciendo el drenaje linfático. Se comprueba mediante electromiografía.
- Infrarrojos: El mecanismo de acción es la producción de un calor local que produce vasodilatación, el cual se traduce en un aumento del flujo sanguíneo que aumenta la oxigenación y, por tanto, la eliminación de detritus y la relajación del músculo.
Medicación
Los objetivos por los cuales se prescribe la medicación son los siguientes(2):
- Disminución de la tensión psíquica.
- Relajación de la musculatura.
- Posibilitar las maniobras de tratamiento.
Las medicaciones que se suelen prescribir pertenecen a los siguientes grupos:
- Relajantes musculares: un fármaco relajante muscular actúa directamente a nivel de la
musculatura esquelética, sin que el paciente pierda su estado de conciencia: Robaxisal®
compuesto, Myolastan®, etc.
- Sedantes y tranquilizantes: su utilidad ha sido comprobada experimentalmente y pueden
asistir al médico en el control del dolor: benzodiacepinas: Aneurol®, Valium®, etc.
- Analgésicos: consiste en un grupo heterogéneo de compuestos que son efectivos en dolores sordos de procesos inflamatorios. Sin embargo, son ineficientes en casos de dolor
agudo: paracetamol, etc.
- Antiinflamatorios: algunos fármacos no esteroideos, junto los analgésicos son utilizados en
el control de los procesos inflamatorios dolorosos.
- Agentes vasoactivos: para el tratamiento de cefaleas de origen vascular, que pueden producir efectos secundarios en el aparato masticatorio, conduciendo o agravando una disfunción ya existente.
88
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
- Infiltraciones: en las áreas afectadas.
Agentes físicos
La utilización del frio y el calor son procedimientos que se se pueden utilizar como coadyuvantes en la teapia sintomatológica(1,2).
- Calor: al elevar la temperatura se ejerce una acción a nivel de la función celular. Las respuestas
pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo sanguíneo y de
la permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidez de las ATM.
- Frío: tiene efecto anestésico, reduce el espasmo muscular así como el flujo sanguíneo, reduciendo por consiguiente una respuesta inflamatoria de manera local, el edema y las hemorragias. Se ha comprobado su beneficio en la movilidad mandibular siempre que se
combine con terapia activa de ejercicios.
Soporte psicológico
En pacientes adultos crónicos, se suele asociar como causa o consecuencia de su enfermedad la existencia de una elevada ansiedad. Aparte del tratamiento farmacológico, puede
ayudar la terapia con un psicólogo-psiquiatra.
Placa oclusal o férula de descarga
Se trata de aparatos removibles interoclusales ortopédicos (ortóticos) utilizados en el tratamiento sintomático de los trastornos temporomandibulares (TTM ó DCM)(1,2,8,9).
Las férulas proporcionan de manera temporal una posición articular más estable, su mecanismo de acción es el de deshacer el engrama oclusal del paciente y, por tanto, su patrón
neuromuscular. De esta manera, se reduce la actividad muscular anormal y se fomenta una
función muscular más normal. Tambien se utilizan para proteger a los dientes y estructuras
de sostén de fuerzas anormales que puedan dañar a las mismas.
Tiene una serie de características que las hace muy favorables: son tratamientos no invasivos y reversibles, y nos ayudan a diagnosticar si la etiología del TTM o parte de ella era de
origen oclusal, antes de hacer cualquier tratamiento más invasivo e irreversible.
Indicaciones de la férula de descarga o de relajación
- Tratamiento de la hiperactividad muscular.
- Eliminación del dolor.
89
Curso de formación para higienistas dentales
- Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnóstico, tales como la toma de la
posición mandibular de relación céntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajuste
del articulador.
- Prevención de patología oclusal en pacientes bruxómanos: por una parte nos ayudará a
desprogramar al paciente y, por otra, nos ayudará a que no progrese su sintomatología.
Asimismo, en la rehabilitación de los pacientes bruxómanos, se les coloca previamente al
comenzar el tratamiento protésico una férula con el fin de determinar si aceptan el aumento de la dimensión vertical oclusal con nuestro futuro tratamiento.
- Pacientes periodontales: fundamentalmente para estabilizarlos.
Cuando se realiza una férula de descarga, el síntoma que mejor responde es el dolor, mientras
que el signo que peor responde son los ruidos articulares. Si el paciente sólo presenta ruidos
articulares, sin ningún otro síntoma, recordar que el paciente no precisará de tratamiento(1,9).
Objetivos de las férulas de descarga
- Relajación muscular al desprogramar al paciente, disminuyendo así la actividad parafuncional(1).
- Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionan
según los principios de oclusión funcional optima(6,7) (todos
los contactos contra la férula se dan con los cóndilos en su
posición más fisiológica de RC y el esquema oclusal es el de
mutuamente protegido).
FIGURA 1.
Superponer dibujo
de ambos condilos
en RC.
- Estabilizar la mandíbula respecto al cráneo (disminuye la
carga articular y repone los cóndilos en su correcta posición; se realiza en la posición mandibular ideal (RC)) (Fig. 1).
- Estabilizar las relaciones dentarias y distribuir la carga oclusal por toda la arcada de forma
uniforme(8,9).
- Proteger los dientes frente a la abrasión dentaria (casos de bruxistas).
Mecanismo de confección de las férulas de relajación
Tomar impresiones de ambas arcadas dentarias para obtener unos modelos de escayola
que las reproduzcan con total exactitud(3)
90
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
Transferir los modelos a el articulador
- Modelo superior (maxilar): se toma un registro mediante un arco facial de cómo tiene orientado el maxilar en los tres planos del espacio, con respecto a un plano de referencia cefalométrico (plano de Frankfurt habitualmente). Una vez tomado este registro (registro craneomaxilar), se transfiere esa información del arco facial al articulador, quedando el modelo superior orientado de manera similar que en el paciente, respecto ese plano de referencia y
los complejos condilares que simulan las articulaciones del paciente(3,4,5) (Fig. 2).
- Modelo inferior (mandíbula): hay que tomar un registro de la posición
mandibular más fisiológica(1,3,7) (RC); el material de elección serán ceras extraduras (Moyco). Se guía a la mandíbula a esa posición ideal y se registra
esa posición con las indentaciones que se generan en la cera(3). El grosor
de este registro de cera ha de ser el definitivo que vaya a tener la futura
férula, por lo que hay que asegurarse de que en los sectores posteriores
tenga aprox. 1,5 mm. Si no es así, habrá que repetir el registro, ya que al
utilizar un arco facial arbitrario no podremos variar el grosor directamente
en el articulador separando las ramas del mismo, ya que introduciríamos
errores significativos y, al colocarla en el paciente, no coincidirían los contactos que poseía la férula en el articulador(1,3,8,9) (Fig. 3).
FIGURA 2.
Registro CR-MX y
trasferencia a
articulador
semiajustable con
arco facial
estándar.
FIGURA 3.
Toma de registro
de RC a una DVO
en la que el
registro tenga
como minimo
1,5 mm de grosor
a nivel de
molares y posterior
transferencia al
articulador
semiajustable.
91
Curso de formación para higienistas dentales
FIGURA 4.
En la imagen de la
izquierda se
observa un
aparato incorrecto,
ya que las
propiedades y
características
de su diseño no
corresponden
a una férula de
descarga. En la
imagen de la
derecha se
compara el mismo
con una férula de
descarga.
Habrá veces en las que sea difícil tomar ese registro de RC, o imposible, por lo que habrá
que realizar tratamientos previos farmacológicos o fisioterapéuticos para relajar al paciente
y poder tomar el mismo.
Realizar la férula
Se manda al laboratorio para realizarla según las indicaciones del clínico. Se realizan en
acrílico rígido termo o autopolimerizable transparente, material que cumple los requisitos
exigidos para el tratamiento (Fig. 4):
- Que sea rígido y no deformable para que sea capaz de desprogramar.
- Que se puedan hacer rebase y retoques.
Localización de la férula
- Cuando se diseñen para la colocación nocturna, se deben de colocar superiores (fundamentalmente casos de bruxismo excéntrico).
- Cuando se diseñen para su uso diurno, se deben de colocar en la arcada inferior, dado
que las superiores afectan sobremanera a la estética y a la fonación (Fig. 5).
- Independientemente de lo anterior, se deben de colocar en la arcada que nos proporcione
mayor estabilidad y retención(1).
- Otro factor a tener en cuenta es que siempre que existan ausencias dentarias, si tenemos
estabilidad, deberemos de colocarlas en la arcada con las ausencias, pues de esta forma
nos ayudará a estabilizar los dientes adyacentes a la brecha así como su antagonista.
92
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
- Si el paciente posee los cordales, y no van a ser extraidos, han de cubrirse
con la férula, ya que si no se puede provocar la extrusión de los mismos.
FIGURA 5.
Ejemplo de férula
en arcarda
superior (imagen
izquierda); y en
arcada inferior
(imagen derecha).
Diseño de la férula
- Tienen que ser retentivas, quedando estables una vez insertadas. La retención la genera el
propio diseño de la férula, para lo cual ha de llegar a las líneas de máximo contorno dentario; no se debe de colocar ningún tipo de retenedor de alambre forjado(2).
- La férula no debe de estar en contacto
con el periodonto para que, de esta
forma, no se favorezca una gingivitis
(Fig. 6).
- Debemos de realizarla con guías caninas para proporcionar una oclusión
mutuamente protegida(5,6,7). Es decir,
que en las lateralidades derecha e izquierda sólo contacten los caninos de
la arcada inferior versus la férula produciendo la disclusión de los sectores
posteriores. Esta disclusión ha de ser la menor posible ya que sino elongaremos la musculatura demasiado, desencadenando el reflejo miotático
(desencadena una contracción, dificultando la relajación muscular) (Fig. 7).
FIGURA 6.
La retención se
genera por llegar al
ecuador de los
dientes sin tocar el
periodonto y sin
ganchos.
- Asimismo, debemos diseñarla con guía anterior, de tal forma que proporcionemos una
disclusión posterior (también la mínima posible) cuando el paciente mueve la mandíbula
hacia delante (protrusiva), a la vez que esa guía anterior conducirá la mandíbula a la posición de oclusion céntrica (los cóndilos en RC cuando el paciente ocluya su arcada mandibular versus la ferula)(1,5,9) (Fig. 8).
93
Curso de formación para higienistas dentales
FIGURA 7.
La férula aporta guías caninas en
ambas lateralidades generando
la disclusión de los sectores
posteriores (en articulador).
FIGURA 8.
En el movimiento de protrusión la guía anterior genera la
disclusión de los sectores posteriores (en articualador).
- Debemos de proporcionar estabilidad
oclusal: todas las cúspides y bordes incisales de los dientes de la arcada que no
posee la férula (si la férula es de la arcada superior, será la mandibular y viceversa) han de tener apoyo en la férula y
los apoyos han de ser de la misma intensidad, para que la función muscular
sea simétrica y bilateral. Solamente podemos aceptar como excepción el que
no apoyen las cúspides linguales de los
premolares inferiores cuando éstas tengan una morfología con una altura
mucho menor a las vestibulares(1,7,9) (Fig.
9).
- El plano oclusal donde contacatan las cúspides ha de ser plano, liso, pulido y sin indentaciones ni marcas profundas que nos
pueda favorecer el “engatillamiento” de la
mandíbula.
- La dimensión vertical de la férula ha de
ser la mínima para que no desencadene
reflejo miotático, pero la suficiente para
que tenga la suficiente rigidez y no se
parta o perfore (aproximadamente 1,5
mm en caras ocluales de los sectores posteriores) (Fig. 10).
FIGURA 9.
Contactos de todas las cúspides activas y no activas y
bordes incisales de la arcada antagonista contra la férula.
94
El tiempo de uso que se debe de hacer de
ella dependerá de la sintomatología del
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
paciente, pero hay que
tener en cuenta que se
suele necesitar de periodos prolongados para
poder desprogramar al paciente. En casos de bruxismo, aún después del tratamiento protésico puede
ser necesario la utilización
de la férula de manera
crónica.
FIGURA 10.
La dimensión vertical que dá la férula será la mínima en sectores posteriores
aproximadamente 1,5 mm y su superficie será plana, sin indentaciones
Ajuste de la férula
Al recibir la férula del laboratorio habrá que ajustarla
en boca, ya que se van a
producir pequeñas variaciones que hay que corregir. Éstas se producen por
la propia técnica de fabricación y porque en el laboratorio habitualmente sueltan el modelo de la platina
de montaje del articulador
y, al volver a posicionarlo
introducen errores.
El objetivo es que el paciente logre contactos simultáneos y de la misma intensidad de todas las cúspides y bordes incisales con la posición mandibular de
RC (Fig. 11).
FIGURA 12.
Férula en boca, contactos simultáneos y de igual
intensidad en todas las piezas de arcadas
antogonista en la posición mandiblar de RC.
FIGURA 11.
Contactos de
cúspides de arcada
antagonista vs la
férula en la
posición
mandibular de RC
(puntos azules) y
guias caninas y
anterior
en protrusión y
lateralidades
(líneas rojas).
Asimismo, en los pacientes a los cuales
nos haya sido difícil tomar el registro de
RC, habrá que ir ajustando la férula
hasta conseguir este objetivo oclusal de
oclusión céntrica y mutuamente protegida.
95
Curso de formación para higienistas dentales
FIGURA 13.
Férula en boca, se producen las guías caninas
logradas en el articulador en ambas
lateralidades con la consiguiente disclusión
de los sectores posteriores en boca.
FIGURA 14.
Reproducción de la guía anterior en boca
lograda previamente en el articulador.
El objetivo de la férula es que el paciente ocluya coincidiendo la máxima intercuspidación con la relación céntrica (THIOP), por lo que si no hemos sido capaces de
tomar una correcta relación céntrica en el primer momento (cosa habitual en pacientes con DCM) tendremos
que ir ajustando ésta hasta conseguirlo (Fig. 12).
Con nuestros ajustes oclusales en la férula debemos lograr guías caninas en las lateralidades derecha e izquierda (Fig. 13) y una guía anterior en el movimiento de
protrusión (Fig. 14). Es decir, ha de reproducirse el
mismo esquema oclusal en boca que el logrado en el articulador, generándose la mínima disclusión posible en
los sectores posteriores de ambos lados de la arcada al
realizar dichos movimientos (Fig. 14).
Bibliografía
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Mosby 6ª ed; Mayo 2008.
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5. S. Hobo, E. Ichida, T. Garcia. Osteointegración y rehabilitación oclusal, Madrid, Marban, 1997.
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Aires: Panamericana 1ª ed; 1999.
8. C. McNeill. DDS, Science and practice of occlusion. Quintessence. 1997.
9. Jose Dos Santos, Jr. Occlusion principles & treatment. Quintessence ,1ª edicion Octubre 2007.
96
Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular
Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo
(página 106)
1ª) Una férula de descarga:
a) Es un tratamiento irreversible a nivel de las ATM del paciente.
b) Hace que al entrar en oclusión ambas arcadas (estando la férula colocada en boca) la
mandíbula se posicione en relación céntrica.
c) Nunca logra proteger a los dientes de los desgastes producidos al bruxar.
d) Debe de tener el mayor grosor posible, para ser más resistente.
e) Colocada, hace que el paciente no pueda realizar ningún tipo de movimiento excéntrico.
2ª) En el diseño de una férula:
a) Ésta debe de estar en íntimo contacto con el periodonto.
b) No debe tener guías anterior ni laterales que produzcan la disclusión de los sectores posteriores en los movimientos mandibulares.
c) No debe de aportar estabilidad oclusal.
d) El plano oclusal debe estar indentado para favorecer el engatillamiento de la mandíbula.
e) Todas las cúspides y bordes incisales de la arcada antagonista a la férula han de ocluir
con la misma intensidad contra la férula.
3ª) Es fundamental:
a) Que la férula sea realizada en un material rígido.
b) Que se realice en un articulador semiajustable en el que previamente se han transferido
los modelos del paciente de manera correcta, estando el modelo mandibular en la posición de relación céntrica.
c) Las opciones a) y b) son ciertas.
d) Que, en alguna zona, la férula este perforada para que contacten dientes antagonistas.
e) Que, en oclusión, sólo toquen los dientes anteroinferiores cuando el paciente cierra la
boca.
4ª) Dentro de las indicaciones de una férula de descarga, se encuentran:
a) El tratamiento de la enfermedad periodontal es una de sus principales indicaciones.
b) Evitar que el paciente desarrolle caries a nivel de las caras oclusales de los molares.
c) La hiperactividad muscular y el dolor no se encuentran dentro de las mismas.
d) A todos los pacientes se les debería hacer una férula.
e) Desprogramar al paciente favoreciendo el poder tomar registros de la posición mandibular de relación céntrica.
5ª) Señale la respuesta incorrecta:
a) Utilizar el calor no sirve para nada en el tratamiento de las tensiones musculares.
b) La terapia de un psicólogo o psiquiatra puede ser necesaria en los pacientes bruxistas.
c) Tratamientos como los TENs y masajes ayudan en el tratamiento del paciente disfuncional.
97
Curso de formación para higienistas dentales
d) Existe medicación para disminuir la tensión psíquica.
e) La aplicación de frío tiene efecto anestésico y reduce el espasmo muscular.
6ª) Señale la respuesta correcta:
a) La férula sólo se puede diseñar para estar colocada en el maxilar superior.
b) La férula debe de ser lo más blanda posible.
c) Una vez transferido el modelo inferior al articulador con su registro de cera en RC, no debemos variar la dimensión vertical en el mismo, ya que introduciríamos errores.
d) El modelo inferior se transfiere al articulador en máxima intercuspidación.
e) El articulador no se debe utilizar en la realización de una férula de descarga.
7ª) En el ajuste de la férula:
a) No hace falta ajustarla.
b) El objetivo es que sólo contacten los dientes de un lado de la arcada.
c) Las guías caninas en la férula deben de generar la máxima disclusión posible en los sectores posteriores.
d) En los pacientes que nos haya sido difícil tomar el registro de RC habrá que ir ajustándola hasta lograr la oclusión céntrica y el esquema de mutuamente protegida.
e) La guía anterior debe favorecer que, en protrusión, haya contactos en los sectores posteriores.
8ª) Dentro de la medicación en el tratamiento de la DCM:
a) Un objetivo será posibilitar las maniobras del tratamiento.
b) El objetivo fundamental es aumentar la tensión psíquica del paciente.
c) Nunca se deben de usar antiinflamatorios.
d) Los relajantes musculares no actúan a nivel de la musculatura esquelética.
e) Los analgésicos como el paracetamol son muy eficientes en el tratamiento del dolor
agudo.
98
Aparato estomatognático
Anexo. Respuestas razonadas del test
de autoevaluación
TEMA 1
1ª) Indique cuál de estas afirmaciones es correcta:
La respuesta correcta es la c)
"Debido a la disposición de sus fibras (pterigoideo externo izquierdo) cuando este fascículo
se contraiga unilateralmente, el cóndilo del que tira se desplazará hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante y, por tanto, la mandíbula se desplazará en conjunto hacia el lado
opuesto".
2ª) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los músculos que intervienen son:
La respuesta correcta es la b)
"Los músculos que intervienen principalmente en un movimiento de lateralidad derecho
son: el Pterigoideo externo izquierdo y la porción horizontal del musculo Temporal derecho".
3ª) Las ATM están formadas por:
La respuesta correcta es la a)
"La ATM es una articulación compleja, puesto que está compuesta por tres elementos: dos
huesos (mandíbula y temporal) y un disco articular".
4ª) Señale la afirmación incorrecta:
La respuesta correcta es la e)
"La ATM dispone de dos huesos y un disco articular que permite movimientos complejos
actuando como un hueso interpuesto".
5ª) La contracción simultánea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:
La respuesta correcta es la e)
"Músculos encargados de la protusión mandibular. Si ambos músculos se contraen bilateralmente ambos cóndilos se verán traccionados hacia adelante y abajo, produciéndose un desplazamiento hacia adelante en la mandíbula, los pterigoideos internos también tienen una
cierta acción protrusora"
6ª) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes, que:
La respuesta correcta es la c)
"Estas neuronas llevan la información sensitiva (por la vías nerviosas aferentes) gracias a la
acción de las neuronas motoras."
99
Curso de formación para higienistas dentales
7ª) Una contracción isotónica significa:
La respuesta correcta es la d)
"Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga constante. Varía la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la contracción muscular
quedando a su longitud normal."
8ª) La mandíbula no está formada por:
La respuesta correcta es la c)
"El arco cigomático es parte del hueso maxilar, no mandibular".
TEMA 2
1ª) Los dientes están influidos en su posición en la arcada por (señale la respuesta correcta):
La respuesta correcta es la a)
"La alineación de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidireccionales complejas que actúan sobre los dientes antes y después de producirse la erupción. Las principales fuerzas antagonistas que influyen la posición de un diente provienen
de la musculatura circundante"
2ª) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta?:
La respuesta correcta es la a)
"CONTACTOS INTERPROXIMALES: Las superficies proximales de los dientes también están
sometidas a diversas fuerzas. Normalmente cuando existe un diente ausente, el diente distal se mesaliza inclinándose, el mesial hace un movimiento en bloque de rotación y de desplazamiento hacia distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3)."
3ª) ¿Cuál de estas funciones no lo es de una cúspide no activa en una oclusión ideal?:
La respuesta correcta es la c)
"Sus funciones son: protección de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimización
de la eficiencia masticatoria, guía hacia máxima intercuspidación en cierre, guía en lateralidad en algunos casos (función de grupo)".
4ª) Las fuerzas axiales:
La respuesta correcta es la a)
"Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes están bien alineados y las cúspides caen sobre las fosas funcionales. Cuanto más cerca caigan las fuerzas del eje del diente
tanto mejor para éste (Fig. 5)".
5ª) Cuando hablamos de resalte normal, ¿a qué nos estamos refiriendo?:
La respuesta correcta es la d)
100
Aparato estomatognático
"FIG 14. Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara
vestibular de su antagonista inferior en línea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempre
en el punto más desfavorable el resalte normal es de 1-2 mm, pero esa medida puede variar".
6ª) No es cierto respecto a las cúspides activas que:
La respuesta correcta es la c)
"Las cúspides activas son aquéllas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya sea
en fosa o en cresta marginal; se trata de las cúspides vestibulares en los dientes inferiores y
de las palatinas en los dientes superiores. Son cúspides muy importantes ya que su función
de contacto estabiliza la arcada y la mantiene la dimensión vertical en oclusión. Están encargadas de la masticación (Fig. 4)".
7ª) La curva de Spee:
La respuesta correcta es la b)
"CURVA DE SPEE: Si en el plano sagital trazamos una línea imaginaria que pase por las cúspides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremos
como resultado una línea curva, de dirección antero posterior, cóncava en la mandíbula
convexa en el maxilar denominada curva de Spee".
8ª) En una clase I de Angle:
La respuesta correcta es la a)
"CLASE I DE ANGLE: Es la situación ideal en dentición natural y se define como aquélla en
que la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular
del primer molar inferior vistas de un plano parasagital".
TEMA 3
1ª) La posición postural de reposo (PPR):
La respuesta correcta es la d)
"En esta posición, los músculos elevadores y depresores están en un equilibrio de contracción tónica debido a un estado de ligera actividad de contracción muscular. Entre ambas arcadas queda un espacio de 2-4 mm denominado espacio libre interoclusal("
2ª) La relación céntrica:
La respuesta correcta es la e)
"Si los cóndilos están en RC y las arcadas dentarias en MI (lo cual sólo sucede en un 5-10%
de los individuos), hablamos de oclusión céntrica (OC). Es una posición ideal para las ATM y
el sistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es frecuente.""
3ª) En el movimiento de protrusión mandibular:
La respuesta correcta es la b)
101
Curso de formación para higienistas dentales
"Durante el movimiento de protrusión, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo y
hacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores".
4ª) Señale la respuesta falsa:
La respuesta correcta es la a)
"Es el movimiento mandibular más complejo de todos y existe en la literatura una gran confusión terminológica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno de
los cóndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que ambos
cóndilos se mueven simultáneamente con características individuales. "
5ª) En el plano horizontal, el cóndilo de no trabajo:
La respuesta correcta es la d)
"En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre el
plano parasagital; dicho ángulo es denominado ángulo de Bennett y varía entre pacientes,
siendo su valor medio de 16° (Fig. 12). "
6ª) La máxima intercuspidación:
La respuesta correcta es la d)
"La máxima intercuspidación (MI) es la posición de la mandíbula en que existe un mayor
número de dientes en contacto con sus antagonistas. La MI es independiente de la posición
condilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones concilares".
7ª) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde un
punto interincisivo:
La respuesta correcta es la d)
"El primer arco se corresponde con una rotación pura sobre el eje intercondilar con los cóndilos en RC. La apertura de este arco es de 25 mm…..". (Fig. 9)"
8ª) La apertura máxima mandibular suele ser de:
La respuesta correcta es la a)
"Movimiento de apertura y cierre habitual: Es aquel que se produce desde la MI hasta la
máxima apertura. En esta trayectoria se pasa por la posición postural de reposo o, de otra
forma, desde la posición de reposo se puede ir a MI y a máxima apertura. La apertura máxima suele ser de unos 45±5mm".
TEMA 4
1ª) En la oclusión funcional optima:
La respuesta correcta es la b)
"En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea y con mayor
fuerza que los dientes anteriores (con independencia de dónde estén los cóndilos: RC,
102
Aparato estomatognático
MIOP o LOP). En MI los dientes anteriores contactan suavemente, existiendo un mínimo espacio de 20-30 micras entre los dientes antero-superiores y los antero-inferiores".
2ª) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimiento
de lateralidad:
La respuesta correcta es la c)
"Pueden dar lugar a signos y síntomas de disfunción del AE entre otros: dolor y chasquido
articular en el LNT".
3ª) En la oclusión mutuamente protegida:
La respuesta correcta es la a)
"Una oclusión mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen a
los anteriores y viceversa. En los movimientos de lateralidad, la superficie lingual del canino
superior se guía a lo largo de la pendiente distal del canino mandibular y del reborde mesial de la cúspide vestibular del primer premolar. Esto se ha denominado también disclusión. Si participan el incisivo central y el lateral del LT también se considera correcto."
4ª) Una persona que no tiene prematuridades:
La respuesta correcta es la b)
"Se denominan más adecuadamente prematuridades en RC. Son aquellos contactos dentarios que ocurren en el movimiento de cierre mandibular en RC y que impiden a la mandíbula llegar a una MI manteniendo la posición de ambos cóndilos en RC ".
5ª) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusión (señale la respuesta correcta):
La respuesta correcta es la e)
"Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusión. Ocurren cuando no funciona la guía incisal: sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida. Sujeto con mordida
abierta anterior. Sujetos con dientes anteriores borde a borde o en clase III dentaria. Dientes posteriores superiores extruidos. Mal posiciones dentarias posteriores. "
6ª) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (señale la
respuesta incorrecta):
La respuesta correcta es la b)
"Son relativamente frecuentes y no son tan potencialmente patológicas como las del LNT.
Ocurren cuando no funciona la guía canina o, en su defecto, la guía anterior (incisivos y caninos) "
7ª) La oclusión balanceada:
La respuesta correcta es la d)
"Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durante
todos los movimientos mandibulares excéntricos. Es una oclusión que resulta difícil de realizar pero se consigue en prótesis completa, en tratamientos de edéntulos, pero muy difícil
de realizar".
103
Curso de formación para higienistas dentales
8ª) La oclusión en función de grupo:
La respuesta correcta es la a)
"Este tipo de oclusión se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado del trabajo o lado activo contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclusión del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (no
hay ningún contacto dental en LNT)".
TEMA 5
1ª) Dictamine cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
La respuesta correcta es la e)
"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve la
aparición de síntomas en los músculos elevadores por fenómenos de contracción protectora prolongada".
2ª) La asociación de mala oclusión y estrés aumenta la incidencia de:
La respuesta correcta es la b)
"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinámica mandibular sin ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular. Entre ellas
encontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes con intensidad, frecuencia y persistencia) y otros hábitos orales como morder objetos (bolígrafos, alfileres, etc)".
3ª) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:
La respuesta correcta es la a)
"Los decalajes de relación céntrica a máxima intercuspidación de más de 2-3 mm son uno
de los principales factores de riesgo de TTM, pues originan un sobre esfuerzo en los dos
pterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno sólo (LIOP)"
4ª) La aparición de interferencias agudas:
La respuesta correcta es la a)
"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a nivel de sistema nervioso central y no responden a éstos. "
5ª) El dolor profundo constante es causa de TTM a través de:
La respuesta correcta es la b)
"Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteración en la función
muscular. Esto dolor profundo constante a menudo altera la función muscular normal por
los efectos de excitación central a nivel del tronco".
6ª) Acerca de los factores oclusales estáticos, es cierto que (factores oclusales predisponentes):
104
Aparato estomatognático
La respuesta correcta es la b)
"Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relación céntrica),
obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandíbula en el plano sagital) hasta la posición de máxima intercuspidación. Los decalajes de relación céntrica a máxima intercuspidación de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo en
TTM".
7ª) Es falso respecto los factores oclusales dinámicos que:
La respuesta correcta es la c)
"Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal, repercutiendo
según su anatomía en una función más completa y armónica. Las interferencias en protrusiva
y en el lado de trabajo, son menos influyentes en la aparición de síntomas musculares y aumentan la actividad muscular en los elevadores del lado donde se localiza la interferencia".
8ª) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatognático, es cierto que:
La respuesta correcta es la e)
"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinámica mandibular sin
ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular".
TEMA 6
1ª) Indique cuál de las siguientes opciones sería un síntoma, a nivel dentario, de la DCM:
La respuesta correcta es la b)
"Síntomas: hipersensibilidad o dolor pulpar, dolor periodontal, sensación de flojedad dentaria".
2ª) Las facetas de desgaste en grado 2:
La respuesta correcta es la e)
"Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III según su magnitud de destrucción:
Grado II. Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible rodeado de
esmalte (forma de diana)."
3ª) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmación incorrecta:
La respuesta correcta es la e)
"Signos y síntomas a nivel articular: dolor articular, ruidos articulares, chasquidos, crepitaciones, disminución de la apertura y alteraciones otorrinolaringológicas".
4ª) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
La respuesta correcta es la b)
"Recesión gingival. Si bien en muchas ocasiones la recesión gingival es un signo de enfermedad periodontal de origen bacteriano a la que se puede sumar el trauma oclusal, en
105
Curso de formación para higienistas dentales
otros casos puede observarse una recesión gingival en pacientes sin signos inflamatorios
periodontales. En estos casos, la recesión puede estar relacionada con fuerzas oclusales de
localización desfavorable y excesivamente intensas".
5ª) Referente a la limitación de los movimientos, indique la afirmación correcta:
La respuesta correcta es la b)
"Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolor muscular, y es un signo típico de dolor
muscular local. Puede considerarse como limitación -<40 mm de apertura, -<7 mm en movimiento de lateralidad y protusiva. Además, puede alterarse la trayectoria del movimiento
de apertura y cierre".
6ª) Son un signo o síntoma a nivel articular de la DCM:
La respuesta correcta es la d)
"Son ruidos por la fricción de las superficies articularse entre sí. Cuando aparezcan haremos
un diagnóstico de presunción de osteoartrosis".
7ª) No son un síntoma a nivel muscular de la DCM:
La respuesta correcta es la a)
Signos y síntomas a nivel muscular: Dolor a la palpación muscular, mialgias (aparecen por evolución de los signos precedentes), limitación de los movimientos de origen muscular, hipertrofias
musculares, asimetrías faciales, cefaleas tensionales, dolores musculares de la columna cervical".
8ª) ¿En qué consisten las exostosis?:
La respuesta correcta es la d)
"Crecimientos óseos anárquicos de diferentes tamaños y formas. Es una defensa ósea ante
sobrecargas oclusales".
TEMA 7
1ª) Una férula de descarga:
La respuesta correcta es la b)
"Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionan según los principios de oclusión
funcional optima (todos los contactos contra la férula se dan con los cóndilos en su posición
más fisiológica de RC y el esquema oclusal es el de mutuamente protegido).
2ª) En el diseño de una férula:
La respuesta correcta es la e)
"Debemos de proporcionar estabilidad oclusal: todas las cúspides y bordes incisales de los
dientes de la arcada que no posee la férula (si la férula es de la arcada superior, será la
mandibular y viceversa) han de tener apoyo en la férula y los apoyos han de ser de la
misma intensidad,…".
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Aparato estomatognático
3ª) Es fundamental:
La respuesta correcta es la c)
"Se realizan en acrílico rígido termo o autopolimerizable transparente. Que se realice en un
articulador semiajustable en donde previamente se han transferido los modelos del paciente de manera correcta estando el modelo mandibular en la posición de relación céntrica".
4ª) Dentro de las indicaciones de una férula de descarga, se encuentran:
La respuesta correcta es la e)
"Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnóstico, tales como la toma de la
posición mandibular de relación céntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajuste
del articulador".
5ª) Señale la respuesta incorrecta:
La respuesta correcta es la a)
"Calor: al elevar la temperatura se ejerce una acción a nivel de la función celular. Las respuestas pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo sanguíneo y de la permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidez
de las ATM."
6ª) Señale la respuesta correcta:
La respuesta correcta es la c)
"Hay que tomar un registro de la posición mandibular más fisiológica; el material de elección serán ceras extra duras. Se guía a la mandíbula a esa posición ideal y se registra esa
posición con las identaciones que se generan en la cera. El grosor de este registro de cera
ha de ser el definitivo que vaya a tener la futura férula, por lo hay que asegurarse de que
en los sectores posteriores tenga aprox. 1,5 mm. Si no es así, habrá que repetir el registro."
7ª) En el ajuste de la férula:
La respuesta correcta es la d)
"Al recibir la férula del laboratorio habrá que ajustarla en boca, ya que se van a producir
pequeñas variaciones que hay que corregir. Asimismo, en los pacientes a los cuales nos
haya sido difícil tomar el registro de RC, habrá que ir ajustando la férula hasta conseguir
este objetivo oclusal de oclusión céntrica y mutuamente protegida".
8º) Dentro de la medicación en el tratamiento de la DCM:
La respuesta correcta es la a)
"Los objetivos por los cuales se prescribe medicación son los siguientes: disminución de la
tensión psíquica, relajación de la musculatura, posibilitar las maniobras de tratamiento".
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