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Protocolo de Mejoría de Seguridad y Calidad
Propósito: Este documento describe los requerimientos que deben cubrirse por las organizaciones de cuidado de la salud
que llevan a cabo cirugías de labio/paladar hendido financiadas por Smile Train. La seguridad del paciente es siempre
nuestra prioridad #1. Este Protocolo de Mejoría de Seguridad y Calidad define los elementos básicos necesarios para
asegurar cirugías seguras y para proporcionar la revisión y mejoría continua de la calidad del servicio.
Parte 1: El Proceso de Revisión de Calidad
Requerimiento 1.1: Mantener expedientes completos, organizados y exactos de los pacientes que recibieron el
cuidado financiado por Smile Train al:
 Usar el Expediente Médico de los pacientes a los que se les realizaron cirugía de labio/paladar hendido
patrocinados por Smile Train. El centro de salud acuerda que estos expedientes -- serán usados como parte de
Smile Train Express, una base de datos de cuidado de labio/paladar hendido gratuita y global
(www.smiletrainexpress.org).
Requerimiento 1.2: Tener un proceso organizado para la revisión de los resultados de cirugías por personal clínico
al:
 Tener una reunión programada regularmente en la cual los miembros del personal médico (cirujanos y
anestesiólogos) revisan todos los expedientes de los pacientes (ver Requerimiento 1.1) por lo menos cada 4
meses, discutir los resultados quirúrgicos y eventos centinela (ver Requerimiento 1.3) si los hubiera, y discutir
oportunidades de mejoría en la calidad de las cirugías.
 La instalación de cuidado de la salud mantendrá actas de estas reuniones las cuales revisarán los socios locales
para evaluar el proceso de revisión de calidad.
Requerimiento 1.3: Revisar oportunamente todos los eventos centinela. Un evento centinela es un evento
inesperado que involucra la muerte o una lesión física o psicológica seria (ejemplos de eventos centinela incluyen,
pero no se limitan a, muerte del paciente, paro cardíaco, paro respiratorio, accidente cerebro vascular, aspiración,
o neumonía por aspiración) al:
 Reportar- todos los eventos centinela a los socios locales dentro de las siguientes 24 horas por teléfono o correo
electrónico. Los socios locales reportarán estos eventos a la oficina principal de Smile Train en Nueva York, por
teléfono o correo electrónico, en las siguientes 24 horas. Los socios locales serán responsables de obtener
confirmación de Smile Train de que esta notificación ha sido recibida.
 Completar y presentar el Formulario de Evento Inicial de Smile Train (Parte Uno del Reporte de Evento
centinela) al socio local dentro de cinco (5) días hábiles al evento. El socio local reenviará inmediatamente este
formulario a la oficina principal de Smile Train en Nueva York.
 Revisar las circunstancias alrededor del evento centinela con el propósito de entender la causa del evento y, de
ser apropiado, desarrollar cambios para evitar que dichos eventos sucedan de nuevo. Al llevar a cabo esta
revisión, el centro seguirá el formato del Formulario de Análisis del Evento de Smile Train (Parte Dos del
Reporte de Eventos centinela). El centro puede, si lo desea, presentar también un reporte escrito del evento. El
centro presentará el Formulario de Análisis del Evento con el expediente del paciente (que contiene registros
pre y postoperatorios, incluyendo registros de anestesia, de cuarto de recuperación y notas de evolución del
médico y enfermeras, reportes de laboratorio, preoperatorios y transoperatorios) con el reporte escrito
opcional a su socio local dentro de los siguientes 30 días de calendario al evento. Los Socios Locales reenviará el
Reporte de Evento centnela (Parte Uno y Dos) a la oficina principal de Smile Train en Nueva York dentro de las
siguientes 24 horas de haber recibido el reporte.
Parte 2: La Selección de Pacientes para Cirugía de Labio/Paladar Hendido
Requerimiento 2.1: Establecer un proceso para asegurar que los paciente elegidos para cirugía están lo
suficientemente saludables para someterse a la cirugía ,al:
 Asegurar que a cada paciente que se somete a cirugía de labio/paladar hendido se le ha hecho un historial,
examen físico completo y una autorización de salud por un médico de cuidado primario (pediatra o médico
1
familiar) que esté familiarizado con el estatus de salud promedio y con los problemas comunes de salud de la
localidad en la cual está ubicada el centro de la salud.


El historial y el examen físico deben incluir trabajo básico de laboratorio para descartar anemia e infección
respiratoria o del tracto urinario. Los niños con un peso demasiado bajo deben ser examinados por parásitos
intestinales y tratados preoperatoriamente si es posible. Se debe considerar la evaluación preoperatoria para la
detección de malaria y profilaxis en áreas endémicas.
Smile Train no patrocinará cirugías para ningún paciente al que, en este historial y examen físico, se le
encuentre en alto riesgo de desarrollar problemas con la anestesia durante o después de la operación. Todos los
pacientes que se sometan a cirugías financiadas por Smile Train deben calificar para un estatus físico clase 1 o
clase 2 de la Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiology ASA, por sus siglas en
inglés) (los pacientes ASA 1 no tienen trastornos orgánicos, fisiológicos, bioquímicos o psiquiátricos y el
proceso patológico para el cual se hará la operación está localizado y no conlleva un trastorno sistémico; los
pacientes de la clase 2 de la ASA son aquellos con trastornos sistémicos de leves a moderados causados ya sea
por la condición a ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patofisiológicos, incluyendo a los niños
saludables con labio o paladar hendido).
Parte 3: La Cirugía
Requerimiento 3.1: Poder proporcionar anestesia con seguridad a niños pequeños, al:
 Hacer que la anestesia sea proporcionada por un anestesiólogo con experiencia en el cuidado de niños pequeños
según se documenta por los casos hechos por ese anestesiólogo/anestesista durante los 24 meses anteriores.
 Hacer uso de máquina de anestesia y (o de preferencia con) monitores de dióxido de carbono o tener, como
mínimo:
 Vaporizadores para Halotano.
 Un abastecimiento de oxígeno que funcione.
 Un formulario adecuado de medicamentos que incluya antibióticos, hipnóticos intravenosos (Ej., Tiopental),
analgésicos intravenosos y orales, relajantes musculares (Ej., succinicolina ) y medicamentos de emergencia (Ej.,
Atropina, lidocaína, dexametasona).
 Un libro de consulta actual sobre anestesia pediátrica.
 Usar oxímetros de pulso, de tamaño apropiado para niños, durante la cirugía.
 Tener brazaletes del tamaño apropiado para tomar la presión sanguínea y estetoscopios precordiales.
 Tener y usar otro equipo de anestesia (incluyendo entubamiento endotraqueal, catéteres y entubamiento
intravenoso, tubos para suministrar aire a los pulmones, mascarillas, laringoscopios y navajas laringoscópicas,
estiletos, circuitos, catéteres de succión, agujas y jeringas desechables) del tamaño apropiado para la edad del
niño.
 Todo este equipo debe estar en condiciones apropiadas de funcionamiento. Si algo del equipo
especificado no está funcionando apropiadamente, las cirugías patrocinadas por Smile Train deberán
ser suspendidas.
 Registrar los detalles (ritmo cardiaco, presión sanguínea, datos de ventilación, agentes y medicamentos
administrados, etc.) de cada anestésico sobre un formulario estándar y archivar el formulario para revisión
posterior.
Requerimiento 3.2: Tener cirujanos calificados para llevar a cabo cirugía de labio/paladar hendido, al:
 Valerse de cirujanos entrenados y con experiencia en el área para realizar las cirugías de labio y paladar
hendido.
Requerimiento 3.3: Llevar a cabo cirugías de labio/paladar hendido como una parte regularmente pasa en un
programa quirúrgico continuo, al:
 Demostrar al socio local que las cirugías de labio/paladar hendido ocurren regularmente, a través de compartir
información sobre calendarios quirúrgicos.
 Demostrar al socio local que la instalación tiene experiencia en el servicio de cirugía de labio/paladar hendido,
habiendo desempeñado cirugías de labio/paladar hendido durante el último año.
Requerimiento 3.4: Proporcionar un ambiente quirúrgico seguro, al:
 Usar la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (World Health
Organization Surgical Safety Checklist) para asegurar que cada equipo quirúrgico confirme verbalmente que los
los pasos de seguridad necesarios han sido completados. Se anexa una copia de la lista de verificación a este
protocolo.
 Tener personal de sala de operaciones experimentado.
 Tener personal familiarizado con la técnica aséptica y con el trabajo en máquinas de esterilización.
2


Tener la habilidad de coagular sangrados intraoperativamente .
Tener la capacidad de anestesia descrita en el Requerimiento 3.1.
Parte 4: Cuidado Postoperatorio y de Emergencia
Requerimiento 4.1: Proporcionar cuidado seguro posterior a la anestesia, al:
 Tener una política y procedimiento de que los anestesiólogos retiren los tubos a los pacientes cuando estén lo
suficientemente despiertos para tener los reflejos necesarios y lograr un regreso de las vías respiratorias
superiores normal.
 Tener a un cirujano inmediatamente disponible en la suite de la sala de operaciones hasta que el paciente esté
respirando espontáneamente, se le retiren los tubos, y tenga una vía respiratoria despejada.
 Tener una unidad designada para cuidado posterior a la anestesia que este continuo a o en la suite de la sala de
operaciones.
 Tener una cadena de mando médica claramente definida, comunicación y responsabilidad para el cuidado de los
niños en las primeras 24 horas después de la cirugía de labio/paladar hendidos. Esto incluye la disponibilidad
inmediata de un médico capaz de tratar cualquier complicación que pudieran ocurrir.
 Tener y usar oxímetros de pulso (de nuevo, del tamaño apropiado para niños) para monitorear el cuidado
posterior a la anestesia de los pacientes.
 Dotar a la unidad de cuidado posterior a la anestesia con personal clínico capacitado en recuperación que tenga
el cuidado posterior a la anestesia como una parte regular de su trabajo. La capacitación en el cuidado durante
la recuperación debe incluir el reconocer la hipo/hipertensión, obstrucción de las vías respiratorias, depresión
respiratoria e hipoxemia según se detecta por un oxímetro de pulso.
 Tener un número suficiente de personal experto en cuidado posterior a la anestesia para que la observación
individualizada sea posible la primera noche después de la cirugía. Específicamente, todos los pacientes en el
área de recuperación deben ser monitoreados por un(a) enfermero(a) hasta que estén completamente
despiertos ó llorando y todos los pacientes deben ser evaluados a intervalos regulares frecuentes en caso de
sangrado postoperatorio.
Requerimiento 4.2: Ser capaz de intervenir para proporcionar cuidado intensivo si un paciente lo necesita, al:
 Tener protocolos escritos establecidos y conocidos por el personal para cuidado de emergencia, triage , RCP
(resucitación cardiopulmonar) y transfusiones sanguíneas.
 Tener en el lugar inmediatamente disponible una máquina de succión, medicamentos para resucitación, un
sistema de infusión de oxígeno y abastecimiento de oxígeno, monitores de electrocardiograma (ECG), presión
sanguínea y equipo de resucitación.
 Tener la habilidad de intubar niños y apoyar su respiración con respiradores mecánicos y proporcionar
monitoreo de 24 horas por personal clínico capacitado; o al
 Tener un acuerdo funcional de transferencia actual con un centro de salud que pueda proporcionar este tipo de
cuidado intensivo.
He leído el Protocolo de Mejoría de Seguridad y Calidad y certifico que [Proveedor] cubre y se apegará a estos
requerimientos
Por y a nombre de [Proveedor]
(Coordinador titular del programa de subvención)
_____________________________________________________
Firma
______________________________________________________
Nombre y Título
______________________________________________________
Fecha
3
4
Reporte de Evento Sentinel
Parte 1: Formulario Inicial del Evento (Debe recibirse notificación verbal o por correo electrónico dentro de 24 a 48 horas.
Este formulario debe ser recibido por Smile Train dentro de 5 días hábiles del evento).
Otro
Fecha del Evento: (dd/mm/aaaa) ____/ ____/ ______
Nombre del Hospital:
Naturaleza del Evento:
Muerte del Paciente
Nombre del Socio/Organización:



Nombre Del Paciente:
Lesión del Paciente
Complicación Seria
Fecha de Nacimiento del Paciente (dd/mm/aaaa):
Tipo de Operación (Marque la que aplique):








Reparación Primaria de Labio
Reparación Primaria de Paladar Hendido
Revisión de Labio/Nariz
Reparación Secundaria de Paladar Hendido (Velofaríngeo)
Injerto Óseo Alveolar
Reparación Primaria de Labio/Nariz
Reparación de Fístula
Otro: __________________________________________
Nombre del Cirujano:
Nombre del Anestesiólogo:
Explicación Inicial de Lo que Le Sucedió al Paciente:
El Protocolo de Mejoría de Seguridad y Calidad de Smile Train requiere que las instalaciones presenten un reporte
detallado de su revisión de este evento dentro de 30 días del evento. Cuál es la fecha esperada para que el hospital
complete su investigación y presente la Parte Dos del Reporte de Evento centinela (Formulario de Análisis del Evento):
___/___/____ (dd/mm/aaaa). Todo el financiamiento de cirugías por The Smile Train en su instalación puede, a discreción
de Smile Train, ser temporalmente suspendido hasta que The Smile Train haya recibido y llevado cabo su revisión del
Reporte de Evento Sentinel para este evento.
Por y a nombre de [Proveedor]
_____________________________________________________
Firma
______________________________________________________
Nombre y Título
______________________________________________________
Fecha
Por favor envíe este formulario a Smile Train por fax al (212-689-9199) o por correo electrónico a
([email protected]) para Smile Train.
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Parte 2: Formulario de Análisis del Evento (Este formulario debe ser recibido por el Smile Train dentro de 30 días del
evento).
PARFecha del Evento: (dd/mm/aaaa) ____/ ____/ ______
Nombre del Hospital:
Naturaleza del Evento:
Muerte del Paciente
Nombre del Socio/Organización:



Nombre de la Persona que Llena el Reporte:
Lesión del Paciente
Complicación Seria
Tipo de Persona que Llena al Reporte:



Cirujano
Anestesiólogo
Otro: ______________________________
Qué sucedió y cuando ocurrió este evento (marque todas las que puedan aplicar):
Evento
Preoperatorio
Durante la cirugía
Postoperatorio
Infección Incisional



Dehiscencia



Fístula



Problema con



Medicamento
Sangrado Excesivo



Aspiración



Paro Respiratorio



Neumonía



Sepsia



Accidente



Cerebrovascular
Paro Cardiaco



Muerte



Otros



En su opinión, estuvieron estos eventos relacionados con (marque todo lo que aplique):






Proceso de Evaluación Física
Procedimientos de Observación del Paciente
Niveles de Dotación de Personal
Capacitación de Aptitud del Personal
Evaluación/Calificación del Personal
Supervisión del Personal





Después de salir del hospital













Comunicación con el Paciente/Familia
Adecuación del Apoyo Tecnológico
Mantenimiento/Administración del Equipo
ambiente físico
Etiquetado o Distribución de Medicamentos
¿Hubo necesidad de equipo que no estaba disponible?
De ser así, ¿de qué tipo?
¿Hubo necesidad de habilidad médica particular que no
estaba disponible? De ser así, ¿de qué tipo?
¿Conocía el personal los procedimientos a seguir en
casos como éste? Si no, ¿qué tipos de información de
procedimiento hubieran sido útiles?
¿Qué acciones está tomando su organización como resultado
de este evento?
¿Cómo mediría si estas acciones han ayudado a evitar
que ocurran mayores problemas?
¿Qué proceso utilizó para recabar la información requerida
para este reporte?
Por favor díganos que cree que le sucedió al paciente y por qué. ¿Qué hubiera podido hacerse para evitar el evento
adverso?
Por favor anexa una copia de la hoja clínica del paciente conteniendo todos los registros pre y postoperatorios,
incluyendo el registro de anestesia, todas las notas de progreso del médico y las enfermeras, reportes de laboratorio,
reportes de la operación e historial preoperatorio/físico, a este formulario. Por favor envíe por email a
[email protected] o por correo a Smile Train, 41 Madison Avenue, 28th Floor, New York, NY, 10010, US
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Expediente Médico del Paciente
La cirugía que _____________________ (Nombre Del Paciente) está a punto de decidir está apoyada por Smile Train. Smile Train es una beneficencia
internacional infantil que trabaja con médicos y hospitales para erradicar la prevalencia de labios s y paladares hendidos.
Smile Train mantiene expedientes médicos de los pacientes que se someten a cirugía. Éstos expedientes incluyen información tal como: los nombres y
direcciones de los pacientes y sus padres, diagnóstico clínico, otra de información relevante de salud, procedimientos quirúrgicos, y resultados. Estos
expedientes también incluyen fotos de todos los pacientes tomadas antes y después de la cirugía.
Smile Train usa esos expedientes para propósitos de revisiones de calidad quirúrgica, educación, evaluación y relaciones públicas ella actualizarán
cualesquier usos adicionales de la información se dan a conocer. La información de salud personal contenida en los expedientes médicos se mantendrá
en la base de datos de labio y paladar hendido mundial basada en la web de The Smile Train (www.smiletrainexpress.org). Solamente personas
autorizadas, como médicos y otro personal médico tendrán acceso a los expedientes y la base de datos.
Smile Train no compartirá su información de salud con terceras partes no autorizadas tales como comercializadores o vendedores. Adicionalmente,
Smile Train mantendrá su información de salud privada y confidencial implementando estándares de seguridad que limiten el acceso a la base de
datos a solamente personal autorizado según se determine por Smile Train. Smile Train también le permitirá ver los datos contenidos en la
base de datos de expedientes médicos y eliminará su nombre e información de salud de la base de dat os si se le solicita.
Entiendo la información escrita arriba. Doy permiso para enviar a Smile Train un Formulario de Expediente Médico de Smile Train completo
de mí mismo (si tiene la mayoría de edad en la jurisdicción apropiada)/mi hijo/mi hija/otro (por favor ponga un círculo en uno).
Doy permiso a Smile Train de usar esta información de salud para propósitos de evaluación de calidad, educación, evaluación y de relaciones públicas.
Firma Del Paciente/Padre de Familia/Tutor
Fecha
Firma del Testigo
Fecha
PARTE UNO: INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Información General
Número de Expediente del Paciente
¿Firmó el padre de familia/tutor el formulario de Consentimiento del Tutor?
Apellido
Género
Segundo Nombre
Masculino
Femenino
Desconocido
Raza
Dirección
No
Nombre
Asiática
C.P./Código postal
Fecha de Nacimiento
Caucásica (blanca)
Africana (negra)
Asiática (Hindú)
Mixta
¿Es este paciente patrocinado por Smile Train?
Nombre del Hospital
Otra
Sí
No
País
Información del Padre de Familia/Tutor
Apellido
Relación con paciente
Segundo Nombre
Madre
Padre
¿Cómo supo el paciente acerca de The Smile Train?
Abuelo/a
Hermano
Organización de Beneficencia
Hermana
Nombre
Tía
Hospital/médicos
Tío
Primo/a
Amigo/a
Periódico y televisión
Otra
Internet
Amigos y parientes
Historial Familiar
Duración del embarazo: _____meses
¿Tuvo complicaciones durante el parto?
No sabe
Sí
No
¿Consumió la madre alcohol durante el embarazo?
¿Tuvo la madre complicaciones durante el embarazo?
No sabe
Sí
¿Fumaba la madre durante el embarazo?
No
Sí
Sí
No
No sabe
¿Alguno de los padres y/o hermanos, hermanos/hermanas tienen un labio , paladar hendido o división que involucre la cara?
¿Algún otro pariente (primos, tías, tíos, abuelos) tiene un labio , paladar hendido, o división que involucre la cara?
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____/____
Provincia
Teléfono
Nombre del Socio/Organización
sólo proceda si la respuesta es SÍ
(dd/mm/aaaa)____/
Población/Aldea/Ciudad
País
Sí
Sí
Sí
No
No
No sabe
No sabe
No
No sabe
No sabe
Otro
Desconocido
Diagnóstico
Altura del Paciente
Peso del Paciente
De ser así, elija el tipo de cirugía que tuvo el Paciente
¿Tuvo el paciente cualquier cirugía de labio o paladar antes de esta evaluación? Sí
Cirugía de Labio
Cirugía de Paladar Hendido
No
Cirugía de Labio y Paladar Hendido
Diagnóstico (Descripción del Labio y Paladar al nacer o antes de cualquier cirugía)
Labio
Izquierda del Paciente
Derecha del Paciente
Alveolo
Tipo de Labio :
Tipo de Labio : 1 – Ningún Labio
2 – Completo
3 – Incompleto
Paladar Duro
Izquierda del Paciente
Izquierda del Paciente
Derecha del Paciente
1 – Ningún Labio
2 – Completo
3 – Incompleto
Velo del Paladar
Tipo de Paladar Hendido: 1 – Ningún Paladar Hendido
2 – Completo
3 – Incompleto
4 – Submucoso
¿Hay deformidades craneofaciales adicionales?
Derecha del Paciente
Tipo de Paladar Hendido: 1 – Ningún Paladar Hendido
2 – Completo
3 – Incompleto
4 – Submucoso
Sí
No
No sabe
¿Tiene este paciente insuficiencia velofaríngea posterior a una reparación de paladar hendido previa?
Sí
No
No sabe
¿Tiene este paciente anormalidades en cualquiera de las siguientes áreas? (marque todas las que puedan aplicar)
Corazón
Sistema Urinario
Ojos
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Nariz
Sí
Oídos
Sí
Extremidades (brazos/piernas) Sí
¿Tiene el paciente alergias?
Sí
No
No
No
No
No sabe
Dedos de manos o pies Sí
Piel
Sí
Lengua
Sí
No
No
No
Cráneo
Mandíbula
Habla
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Crecimiento
Retardado
Sí
No
Retraso Mental
Sí
No
Alergias a Medicamentos
Otras alergias
Otros Problemas de Salud
Nombre del Evaluador
Título del Evaluador
Empleado
Fecha de Evaluación: (dd/mm/aaaa)
Cirujano
Enfermero/a
Otro
____/ ____/ ______
PARTE DOS: INFORMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Tratamiento Quirúrgico
Fecha de admisión: (dd/mm/aaaa)
Fecha del tratamiento Quirúrgico: (dd/mm/aaaa)
____/ ____/ _____
Nombre del Cirujano
____/ ____/ _____
Nombre del Anestesiólogo
Fecha del Alta: (dd/mm/aaaa)
Método de Anestesia
____/ ____/ _____
General
Local
Tipo de Operación (Marque todos los procedimientos quirúrgicos que se llevaron a cabo en el tiempo de esta hospitalización)
Reparación Primaria de Labio/Nariz Unilateral (parcial o completa)
Reparación de Fístula
Tipo de Reparaciones
Reparación Primaria de Labio/Nariz Bilateral (parcial o completa)
Reparación Secundaria de Paladar Hendido (Velofaríngea)
Revisión de Labio/Nariz
Labio Unilateral
Variante de Rotación-Avance
Variante Triangular
Otras
Labio Bilateral
Línea Recta
Colgajo en Bigote
Otras
Paladar
Variante Langenbeck
Variante Pushback
Otras
¿Hubo otras complicaciones, lesión o mortalidad del paciente?
Sí
No
Injerto de Hueso Alveolar
Otra: __________________________________________
Si no, por favor vaya directamente a Comentarios Adicionales sobre la Intervención abajo.
Si sí, ¿resultaron estas complicaciones en la muerte del paciente o en lesión seria física o psicológica del paciente?
Si no, por favor indique el tipo de complicación:
Reparación Primaria de Paladar Hendido
Transfusión sanguínea
Problemas respiratorios
Comentarios Adicionales Sobre la Intervención (Opcional):
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Dehisciencia
Sí
No
Si sí, por favor complete el Reporte de Evento
Alimentación retrasada
Fístula
Regreso a la Sala de Operaciones
PARTE TRES: RESULTADOS
Registros Fotográficos
Foto Preoperatoria (por favor marque una)
Frontal
Intra-oral
Fecha de la Foto: ____/ ____/ ______ (dd/mm/aaaa)
Coloque la
foto aquí
Reparación Labio (Frontal)/Reparación paladar (Intra Oral)
Foto Postoperatoria (por favor marque una)
Frontal
Intra-oral
Fecha de la Foto: ____/ ____/ ______ (dd/mm/aaaa)
Coloque la foto aquí, la herida
debe estar limpia y libre de
sangre
Reparación Labio (Frontal)/Reparación paladar (Intra Oral)
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Foto Postoperatoria (Sonrisa Frontal)
Fecha de la Foto: ____/ ____/ ______ (dd/mm/aaaa)
Coloque foto aquí, la herida
debe estar limpia y libre de
sangre
Sonrisa Frontal
(Opcional) Por favor anexe cualquier otra foto opcional de este paciente aquí
Por favor marque todas las que apliquen
vista en previa en contrapicado (worm’s eye view)
vista posterior en contrapicado (worm’s eye view)
Fecha de Fotos: ____/ ____/ ______ (dd/mm/aaaa)
Opcional
cara lateral previa hendidura
cara lateral posterior a la hendidura