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Los principales problemas de salud
Osteoporosis
Francisco Vargas Negrín
Médico de familia.
CS Doctor Guigou. Santa Cruz de Tenerife.
Álvaro Pérez Martín
Médico de familia.
CS Los Valles. Cantabria.
José Ramón López Lanza
Médico de familia.
CS El Alisal. Cantabria.
EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestra población, afectando de manera más común a las mujeres, sobre todo tras la menopausia. Actualmente, la definición más aceptada es «enfermedad esquelética
sistémica caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas»1.
En nuestro medio, supone un importante problema de salud
pública, aunque en España la incidencia es menor que en otros
países europeos2, sobre todo nórdicos, registrándose una prevalencia del 35-40% en mujeres a partir de los 50 años, y afectando a la mitad de las mujeres > 70 años.
El problema real de esta enfermedad lo constituyen las fracturas. Existen datos sobre las fracturas vertebrales, complicación más frecuente, muy variables en función de la población
estudiada y del método para definir la fractura, que sitúan la
prevalencia media de este tipo de fractura por encima de los
50 años en alrededor del 16% de las mujeres y del 12% de
los hombres3. Aunque muchos casos cursan de manera asintomática, no podemos olvidar las secuelas a largo plazo, como el dolor, la deformidad de la columna y las alteraciones respiratorias.
La fractura de cadera afecta, aproximadamente, al 5% de las
mujeres mayores de 65 años, con unas 7,2 fracturas por 1.000 habitantes4, y una relación mujer/hombre de entre 2 y 3. En relación con la mortalidad secundaria a las fracturas de cadera, en
la fase aguda del ingreso, oscila entre el 5,6 y el 8,3%, ascendiendo
al cabo de 1 año a valores cercanos al 30%5. La morbilidad que
genera esta fractura es elevada, con una gran cantidad de incapacidades, necesidades de traslado a centros de crónicos e importante deterioro de la calidad de vida ya que sólo un tercio de
los supervivientes vuelven a su situación previa a la fractura.
maneciendo estable en el varón, siendo la relación de 4:1, y
con un pico de incidencia máximo en personas mayores de
85 años (120 casos por 10.000 habitantes/año)6.
Por último, un factor que no debemos olvidar son las caídas,
que suponen el principal factor desencadenante de las fracturas.
En España, un tercio de los mayores de 65 años se cae por lo menos una vez al año y las mujeres se caen el doble que los hombres.
Estos datos seguramente se verán incrementados en un futuro debido a la mayor longevidad de la población y al incremento de las osteoporosis secundarias a otras enfermedades y
tratamientos.
CATALOGANDO AL PACIENTE
En general, siguen aceptándose los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1994 para la clasificación de
la osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la
densitometría ósea (DMO) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujeres
posmenopáusicas de raza blanca). Se considera en esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones
estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO
media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada
con DXA (absorciometría de rayos X de energía dual) central,
WHO Scientific Group, 20047 (tabla 1).
Esta clasificación tiene varias limitaciones: de forma estricta, sólo es adecuada para mujeres posmenopáusicas de raza
blanca, no considera el componente cualitativo del hueso, su
aplicación principal es en columna lumbar y cadera, y pueden
existir interferencias en la medición por patología degenerativa o calcificaciones paravertebrales.
El tercer tipo de fractura que hay que considerar es la distal
de radio. Se suele producir por caídas con la mano en extensión y su incidencia aumenta con la edad en las mujeres, per-
En hombres de más de 50 años se considera también el
T-score, aplicándose la citada clasificación de la OMS. En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años de
edad, se toma el Z-score (en relación con sujetos normales
de la misma edad y sexo), normal hasta –2,0.
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Tabla 1
Clasificación T-score
Diagnóstico densitométrico
DMO valor T o T-score
Normal
T > –1,0
Osteopenia (baja masa ósea)
T < –1,0 y > –2,49
Osteoporosis
T < –2,5
Osteoporosis grave
o establecida
T < –2,5 + fractura
por fragilidad
DMO: densitometría ósea.
WHO Scientific Group, 20047.
El Z-score no se usa para definir la osteoporosis, no obstante, un valor bajo de Z-score identifica individuos con baja
DMO, más baja que lo esperado para la edad.
Es importante distinguir entre «osteoporosis enfermedad» y
«osteopenia y osteoporosis densitométrica», como resultado
de la DXA. La osteopenia y osteoporosis densitométrica son un
factor de riesgo y no son enfermedad alguna. Su valor para la
toma de decisiones terapéuticas es limitado, especialmente en
el caso de la osteopenia.
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Sexo (mujeres > hombres).
Edad (a mayor edad, mayor pérdida de masa ósea).
Raza (< DMO en población blanca y asiática).
Menopausia precoz (< 40 años) y deficiencia de estrógenos en la premenopausia.
Bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 20 kg/m2) y alteraciones del estado nutricional.
Antecedentes personales de fracturas previas por traumas
leves.
Antecedentes hereditarios/familiares de primer grado de
osteoporosis.
Sedentarismo.
Tabaco.
Alcohol.
Alto recambio óseo (incremento de los niveles de los marcadores óseos).
Trasplante de órganos (todo tipo de órganos sólidos, trasplante de médula ósea).
Diabetes (especialmente diabetes tipo 1).
Entidades asociadas a baja masa ósea: antecedente de
ciertas enfermedades (tabla 2) o de la ingesta de algún
medicamento (tabla 3).
Tabla 2
DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN
FÍSICA, EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Si bien la historia clínica y la exploración física constituyen el primer paso de la valoración del paciente, el diagnóstico
definitivo, hoy por hoy, se realiza mediante pruebas complementarias: densitometría que muestra un valor inferior a –2,5
T-score y/o radiografías que confirmen la existencia de fracturas. No hay signos o síntomas que permitan, por sí solos, establecer un diagnóstico definitivo de osteoporosis; la sospecha
clínica de la enfermedad precisa la confirmación mediante las
pruebas complementarias.
Anamnesis
Debemos interrogar especialmente sobre los factores de
riesgo de osteoporosis, de fracturas y aquellos que favorecen
las caídas (consumo de fármacos, déficits visuales o cognitivos,
inestabilidad, caídas frecuentes previas).
Factores de riesgo de padecer osteoporosis
Dado que habitualmente la enfermedad cursa de forma
silente, se recomienda su detección temprana para prevenir
e interferir, en la medida de lo posible, en la evolución natural de la enfermedad8. Son factores de riesgo de baja masa
ósea:
11
Entidades asociadas a baja masa ósea
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Osteomalacia
• Hiperparatiroidismo
• Hipertiroidismo
• Hipogonadismo
• Síndrome de Cushing
• Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual
• Insuficiencia renal crónica
• Litiasis renal, hipercalciuria
• Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria,
hepatitis crónicas)
• Síndrome de malabsorción
• Enfermedad celíaca
• Gastrectomía; cirugía bariátrica
• Artropatías inflamatorias crónicas
• Diabetes tipo 1
• Osteogénesis imperfecta
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Inmovilización prolongada (más de 3 meses)
• Enfermedades hematológicas crónicas
• Mieloma múltiple
• Neoplasias hematológicas
• Cáncer de mama
• Cáncer de próstata
• Neoplasias en general
• Sida
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Tabla 3
Tabla 4
Fármacos que se asocian con disminución
de la densidad ósea y/o mayor fragilidad ósea
Factores de riesgo de caída
Factores intrínsecos
• Corticoides (5 mg prednisona/día durante 3 meses o más)
• Hormona tiroidea en dosis supresivas de la TSH
• Análogos de la GnRH
• Antiandrógenos
• Inhibidores de la aromatasa
• Anticonvulsivos
• Anticoagulantes
• Furosemida
• Tiazolidindionas
• Litio
• Inhibidores de la bomba de protones
• Antiácidos que contienen aluminio
• Colestiramina
• Antirretrovirales
GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; TSH: hormona tiroestimulante.
Factores de riesgo de fracturas osteoporóticas
El principal factor de riesgo de fractura es el incremento de
la edad, a partir de los 65 años cada 5 años se produce un aumento del riesgo de fractura del 20-40%.
Aparte de la edad, los principales factores de riesgo de
fractura osteoporótica son: baja masa ósea, antecedentes
de fracturas por fragilidad (a partir de los 50 años), herencia (antecedente de fractura por fragilidad en familiar de primer grado,
especialmente materno con fractura de cadera), tabaquismo,
bajo peso (IMC < 20 kg/m2), ingesta de corticoides, caídas.
• Edad superior a 65 años
• Deterioro relacionado con el envejecimiento:
– Pobre control postural
– Propiocepción defectuosa
– Debilidad de EEII
• Trastornos de la marcha, equilibrio y la movilidad secundarios
a enfermedades
• Déficit visual
• Déficit cognitivo o depresión
• Pérdida de conocimiento súbita
Factores extrínsecos
• Riesgos personalizados
• Calzado inapropiado
• Vestido inapropiado
• Polimedicación
• Sedantes
• Antihipertensivos
• Déficit de vitamina D
Factores ambientales
• Riesgos en el interior de la casa:
– Iluminación defectuosa
– Desniveles y escaleras
– Suelos en mal estado
– Cables
– Mascotas
• Riesgos exteriores:
– Clima
– Tráfico y transporte público
– Obstáculos urbanos
Con la intención de estimar el riesgo de fractura que presenta un individuo se han desarrollado diversas herramientas de estimación como el índice Fracture (riesgo de fractura a 5 años,
mujeres posmenopáusicas caucasianas, > 65 años), FRAMO (escala de riesgo de fractura a 2 años en mujeres, fundamentalmente de cadera), OSTEORISK (mujeres con osteoporosis en Latinoamérica) y, más recientemente, la herramienta de evaluación
del riesgo de fractura FRAX de la OMS (www.shef.ac.uk/frax) y
el QFractureScores (para población de Reino Unido).
grado de movilidad de la columna, la presencia de deformidades en la columna o una pérdida importante de talla (puede
orientar la sospecha de osteoporosis si existe cifosis o pérdida
de altura [> 3 cm/año]).
Factores de riesgo de caídas
Exploraciones complementarias
Se enumeran en la tabla 4.
EEII: extremidades inferiores.
Tomada, con permiso, de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F.
Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Barcelona; 2008.
Densitometría mineral ósea dual con fuente de
rayos X (DXA)
Especial atención a la exploración de la espalda: valorando
la presencia de dolor a la palpación de las apófisis espinosas, el
La DXA lumbar anteroposterior y fémur proximal se considera el método por excelencia para medir la DMO. En casos
de escoliosis, artrosis graves, piezas metálicas, múltiples
aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición, se recomienda la evaluación de ambas caderas.
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Exploración física
Peso, talla, IMC.
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a) Técnicas de medición:
Los aparatos más usados son los DXA (dual energy x-ray absorptiometry) por su mejor exactitud, precisión, reproducibilidad y por las bajas dosis de radiación utilizada. Los resultados
se expresan en g/cm2. Puede haber diferencias en las mediciones realizadas con equipos de diferentes marcas o de la misma
marca pero de distintos modelos, de manera que para realizar
el seguimiento de un paciente determinado es recomendable
efectuar las mediciones con el mismo equipo o al menos de la
misma marca y modelo.
La tomografía axial computada o QCT (quantitative computerized tomography) evalúa la DMO en unidades de volumen (g/cm3). Inconvenientes: la grasa del paciente influye en
el resultado, mayor irradiación. Hay ventajas en aquellos casos
con importante calcificación de aorta abdominal. Está aceptada para medir la columna lumbar exclusivamente.
El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) permite estudiar la calidad ósea.
La columna y el fémur proximal pueden ser determinados
por los equipos DXA central o QCT axial. El esqueleto periférico puede ser medido por: DXA periférica, QCT periférica
(pQCT), QUS de tibia o de calcáneo.
Ventajas de los equipos periféricos: aparatos más baratos
(comparativamente con los de medición central), fácil traslado
de un lugar a otro, baja radiación o ausencia de ésta en el caso
de los QUS. Pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y como cribado de pacientes para decidir el uso de DMO
axial o no (un resultado de DMO bajo debe confirmarse con
una DXA axial). Limitaciones: no hay criterios uniformes para
realizar el diagnóstico de osteoporosis, no es útil para el seguimiento de los pacientes.
b) Indicaciones:
Las recomendaciones de la International Society for Clinical Densitometry (The Official Positions of ISCD, 2007)9
son:
– Cualquier persona en quien se esté considerando indicar tratamiento farmacológico.
– Cualquier persona en tratamiento, para monitorizar el efecto del mismo.
– Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la
que la evidencia de pérdida ósea pueda conducir al tratamiento.
– Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos deberían
realizar una DXA de acuerdo con las indicaciones listadas anteriormente.
Radiografías
La radiografía está indicada ante la posibilidad de fractura
en cualquier localización.
La radiografía de columna dorsal y lumbar, en posiciones anteroposterior y de perfil, es la principal prueba diagnóstica en
atención primaria para la detección de fracturas vertebrales. Se
aconseja evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en las radiografías de columna realizadas por cualquier otro
motivo, de manera especial en los pacientes con factores de riesgo. Se usa principalmente la proyección lateral en inspiración (columna torácica y/o lumbar). Las características radiológicas son:
– Se asocian signos radiológicos de osteopenia.
– Suelen verse de T4 a L4.
– Pueden ser fracturas vertebrales múltiples.
– Respetan los pedículos.
– No suele existir desplazamiento.
– Conservan el espacio interdiscal.
Si bien la mayoría de las fracturas vertebrales son de origen
osteoporótico, hay que realizar diagnóstico diferencial con
otras posibles causas: enfermedades productoras de osteoporosis secundaria, fracturas traumáticas de alto impacto, inmovilización crónica, espondilitis séptica, mieloma múltiple, neoplasias malignas primarias, patología metastásica (próstata,
mama, riñón, pulmón, tiroides).
– Mujeres de 65 años de edad o más.
– Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores
de riesgo de fractura.
– Mujeres que durante la transición menopáusica presentan
factores de riesgo, como bajo peso corporal, fractura previa
(por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo.
– Hombres de 70 años de edad o más.
– Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para
fracturas.
– Adultos con fracturas por fragilidad ósea.
– Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja
masa ósea o pérdidas de masa ósea.
– Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa
ósea o producir pérdida de masa ósea.
Laboratorio
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No hay pruebas específicas de laboratorio para el diagnóstico, pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se pueden dar dos situaciones básicas: sujetos que han sufrido una fractura de bajo impacto o sujetos que no:
– El sujeto que ha sufrido una fractura de bajo impacto puede
no presentar clínica evidente o tener clínica de dolor, limitación funcional y deformidad. Las localizaciones más frecuen-
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tes son: vértebra, muñeca y cadera. El objetivo es diagnosticar los casos sintomáticos a partir de la valoración habitual
de cualquier fractura (v. Monografía AMF [Noviembre 2009]
Fracturas) y en los casos asintomáticos tiene especial importancia el diagnóstico de las fracturas vertebrales10. La gran
mayoría de las fracturas vertebrales son asintomáticas o cursan con mínima clínica que no precisa consulta médica.
Cuando presenta clínica, se manifiesta principalmente con la
aparición de dolor; los signos característicos que nos hacen
sospechar una fractura vertebral son:
• Dolor difuso en la espalda (dorsalgia/lumbalgia, aguda o
crónica).
• Disminución de la altura.
• Existencia de deformidades vertebrales.
• Acumulación de factores de riesgo de masa ósea baja.
• La presencia de otra sintomatología, como fiebre o escalofríos, debe hacernos sospechar un origen diferente al osteoporótico, que suele tener peor pronóstico.
– En el paciente que no ha sufrido ninguna fractura el objetivo es detectar la presencia de fragilidad ósea y estimar el
riesgo de sufrir una fractura. Para ello se recomienda la búsqueda de factores de riesgo de baja masa ósea (osteopenia,
osteoporosis), factores de riesgo de fractura y de caídas y, en
función de la valoración de éstos, evaluar el riesgo de fractura en el futuro con la finalidad de decidir qué intervenciones
aplicar en cada caso.
La herramienta FRAX de la OMS:
estimación del riesgo de fracturas
El FRAX es una herramienta de evaluación de riesgo de
fracturas que combina factores de riesgo clínicos con o sin
DMO y que tiene utilidad en atención primaria para detectar
grupos de alto riesgo, optimizar los recursos de diagnóstico y
tratamiento oportunos disponibles, y como instrumento de
ayuda en la toma de decisiones en el tratamiento11.
El FRAX, que no es una herramienta de diagnóstico, calcula
la probabilidad a 10 años para cualquiera de las cuatro fracturas osteoporóticas principales (Major Osteoporotic Fractures):
cadera, vertebral clínica, muñeca y húmero proximal.
Se reconocen ciertos factores de riesgo y otros no (tabla 5).
Emplea factores de riesgo calculados globalmente pero también emplea tasas de fracturas y mortalidad país-específicas.
Para los países que no disponen aún de datos de FRAX país-específico, la recomendación es usar el FRAX con los datos epidemiológicos del país que más se asemeje.
Tabla 5
Factores de riesgo considerados en el FRAX
• País de residencia (a septiembre de 2009): Argentina, Austria,
Bélgica, China, España, Estados Unidos, Finlandia, Francia,
Alemania, Hong Kong, Italia, Japón, Líbano, Nueva Zelanda,
Reino Unido Suecia, Suiza, Turquía
• Raza: (sólo en el modelo de EE.UU.: blanca, hispana,
afroamericana, asiática)
• Edad: acepta edades entre 40 y 90 años
• Sexo: hombre-mujer
• Peso (kg) y talla (cm): empleados para calcular el IMC
• Fractura previa: en la vida adulta de forma espontánea,
o traumática que en un individuo sano no se hubiera producido
• Antecedente familiar: padres con fractura de cadera
• Corticoides: 5 mg prednisona/día durante 3 meses en el pasado
o actual
• Artritis reumatoide (diagnóstico confirmado)
• Tabaquismo (actual)
• Consumo de alcohol: 3 medidas al día
• Osteoporosis secundaria a:
– Diabetes mellitus tipo 1
– Osteogénesis imperfecta en adultos
– Hiperparatiroidismo de larga evolución no tratado
– Hipogonadismo o menopausia prematura (⬍ 45 años )
– Desnutrición crónica o malabsorción intestinal
– Enfermedad hepática crónica
• DMO: en T-score o en g/cm2 del cuello femoral
de andrógenos, entre otros). La calculadora del FRAX al contestar «Sí» a osteoporosis secundaria no cambia el riesgo de
fracturas, cuando se ingresa el valor de DMO. No permite combinaciones de factores de riesgo secundarios. No considera una
DMO baja en la columna lumbar (sólo acepta el cuello femoral). No considera ni el número ni la gravedad de las fracturas
vertebrales. No considera la dosis, ni la duración de la exposición con corticoides, tabaco y alcohol. Respecto al peso de la
persona, la constitución delgada no contribuye al riesgo si se
conoce la DMO.
Se recomienda no usar el FRAX en pacientes que ya reciben
tratamiento.
Entre las limitaciones cabe destacar que algunos factores
de riesgo para fracturas no están incluidos (p. ej., deficiencia de
vitamina D, caídas, actividad física, marcadores de remodelado
óseo, tratamientos previos para osteoporosis, fármacos como
los anticonvulsivos, inhibidores de la aromatasa, deprivación
La National Osteoporosis Foundation (NOF) de los EEUU recomienda emplear FRAX para calcular el riesgo de fractura sólo
en pacientes con osteopenia en columna, cuello femoral o cadera total. La NOF establece que las mujeres posmenopáusicas
y los hombres mayores de 50 años con un T-score de –2,5 o
menos en la cadera o en la columna vertebral o aquellos con
una fractura previa en la cadera o columna vertebral deben ser
tratados. Además, sobre la base del cálculo del riesgo de fractura, los pacientes con baja masa ósea (T score entre –1,0 y
–2,5 en el fémur, el cuello o la columna) deben ser tratados
cuando existe una probabilidad a 10 años de fractura de cade-
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ra que es ≥ 3% o una probabilidad a 10 años de cualquier fractura importante relacionada con la osteoporosis ≥ 20% (FRAX
adaptado a Estados Unidos).
Es importante señalar que el FRAX es para los pacientes no
tratados, para ayudar a decidir cuándo tratar, y no se aplica a
pacientes que ya toman un medicamento contra la osteoporosis. Tampoco es ideal para pacientes con factores de riesgo y
baja densidad ósea en la columna pero con densidad ósea normal en la cadera12.
Las nuevas guías del National Osteoporosis Guideline
Group (Reino Unido) (2009) indican que «el FRAX debe ser calculado usando los algoritmos disponibles en la página web
(www.shef.ac.uk/frax) y debe instaurarse tratamiento si los
pacientes están por encima del umbral de intervención; debe
de medirse la DMO por DXA si el valor está entre el umbral de
evaluación superior e inferior».
La figura 1 recoge los algoritmos para la detección de casos
y las decisiones de tratamiento en mujeres posmenopáusicas
con y sin antecedentes de fracturas según la National Osteoporosis Foundation (NOF) en los EE.UU. y la National Osteoporosis Society (NOS) en el Reino Unido.
TERAPÉUTICA
El objetivo terapéutico fundamental no es aumentar la
masa ósea, sino evitar la aparición de fracturas, que es la complicación más importante en estos pacientes13.
Existen diferentes guías clínicas de numerosas sociedades
científicas que han tratado de unificar los criterios para el manejo de la osteoporosis, pero continúa sin existir un criterio
unánime, principalmente en cuestiones controvertidas como
los pacientes a los que se debe tratar, cuándo comenzar el tratamiento, qué tipo de tratamiento se debe recomendar, el
tiempo de duración del tratamiento y el seguimiento que se
debe realizar.
Medidas no farmacológicas
Tabla 6
Evidencia científica de las intervenciones
no farmacológicas
Intervención
DMO
Fractura
vertebral
Fractura
de cadera
Ejercicio físico
A
BoC
B
Cese de fumar
BoC
BoC
BoC
Calcio dietético
BoC
BoC
BoC
Reducción del
consumo de alcohol
D
D
BoC
Protectores de cadera
–
–
A
DMO: densitometría ósea.
Las recomendaciones se han clasificado en cuatro grados de evidencia:
Grado A: basado en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
o, al menos, un ECA bien diseñado.
Grado B: estudios sistemáticos de cohortes, de casos y controles, ECA de baja calidad.
Grado C: series de casos, estudios de cohortes de baja calidad.
Grado D: opinión de expertos sin criterios de valoración explícitos.
Aunque es en la época de crecimiento cuando se produce un
aumento mayor de la masa ósea, en la edad adulta el ejercicio
ayuda a mantenerla, además de mejorar la función muscular15.
En una revisión Cochrane, tanto los ejercicios aeróbicos
como los de carga y contrarresistencia demostraron utilidad
para mejorar la masa ósea, incluido caminar16. Los ejercicios de
extensión de columna o los que refuercen la faja muscular abdominal son útiles para evitar las fracturas vertebrales. Están
contraindicados los ejercicios de flexión forzada o rotación de
la columna por el riesgo de producir fracturas.
Todos los ejercicios que mejoren la coordinación y el control
postural, y los que refuercen la musculatura y la flexibilidad de
los miembros, son útiles para reducir el riesgo de caídas y, por
tanto, el de fracturas, entre éstos se encontrarían el tai-chi, el
baile o el jogging.
En general, se calcula que la intervención sobre el ejercicio
reduce un 12% el riesgo de caídas y un 19% el número de
éstas.
El ejercicio físico se debe recomendar a toda la población,
adaptándolo tanto a la edad como a las características físicas
del paciente14, practicado con regularidad, al menos 3 días a la
semana durante un mínimo de 20-30 min, ya que mantiene
la movilidad funcional y estimula los reflejos (prevención de
caídas).
Se debe recomendar abandonar el consumo de tabaco y el
alcohol. El tabaco acelera la pérdida de masa ósea, presentando una relación muy clara y directa con la pérdida de masa y
el riesgo de fractura17, a través de un efecto tóxico directo sobre las células óseas, además de una alteración en el calcio
(menor absorción intestinal) que produce hiperparatiroidismo
secundario y aumento de la resorción ósea; si esto ocurre en
edades jóvenes, aparece el efecto en un hueso en crecimiento
con las consiguientes repercusiones a medio/largo plazo, entre las que se encuentra un menor pico de masa ósea. Por otra
parte, el alcohol parece tener un efecto dual, con ligera ga-
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Estas medidas son especialmente aplicables en Atención
Primaria, y están dirigidas a alcanzar un pico de masa ósea lo
más alto posible, a evitar o minimizar la pérdida de masa ósea
y a reducir los traumatismos (tabla 6).
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Osteoporosis
Figura 1
Algoritmos para la detección de casos y las decisiones de tratamiento en mujeres posmenopáusicas
con y sin antecedentes de fracturas, según la National Osteoporosis Foundation (NOF) en EE.UU.
y la National Osteoporosis Society (NOS) en el Reino Unido
DXA: densitometría ósea con absorciometría de energía dual con rayos X; FRAX: herramienta de evaluación del riesgo de fractura.
a
Fractura por fragilidad previa, sobre todo de la cadera, muñeca y columna vertebral incluyendo fracturas vertebrales morfométricas.
b
Basado en las directrices del Reino Unido por NOGG.
Tomado de: Saag KG, Geusens P. Progress in osteoporosis and fracture prevention: focus on postmenopausal women. Arthritis Res Ther. 2009;11:251.
nancia de masa ósea con ingestas leves, probablemente debido al aumento de estrógeno endógeno, pero con incremento
del riesgo de fractura ósea con una ingesta moderada/alta,
sobre todo si es de forma crónica. El incremento del riesgo de
fractura ósea se produce por un aumento de la acción inhibitoria sobre los osteoblastos y por alteraciones en el sistema
nervioso que favorecen las caídas18; además, tomado de forma crónica, produce un aumento del número de osteoclastos
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y niveles más altos de calcio sérico, con descenso de la hormona paratiroidea (PTH), lo que sugiere una resorción ósea
aumentada, debido a un efecto del alcohol directo sobre el
hueso.
La dieta debe ser rica en todos los nutrientes básicos, oligoelementos y vitaminas, pero con principal atención al calcio y
a la vitamina D. Hay que asegurar una ingesta de calcio y vitamina D suficientes, ajustadas a las necesidades, principalmente en los grupos de riesgo (niños, embarazadas, mujeres posmenopáusicas y ancianos). Se recomienda una ingesta de
calcio diaria de, aproximadamente, 1.000 mg para la población
general y de 1.500 mg para las mujeres posmenopáusicas y
embarazadas y jóvenes en época de crecimiento. La ingesta
adecuada de calcio durante la época de crecimiento hasta la
adolescencia es fundamental, pero luego continúa presentando una influencia sobre la masa ósea y la mineralización. Sólo
en casos de no alcanzar la cantidad necesaria diaria mediante
la ingesta en la dieta se debe complementar con suplementos
farmacológicos.
La vitamina D favorece la absorción intestinal de calcio y
mejora la función y la coordinación neuromuscular, produciendo una reducción significativa del riesgo de caída19, siendo las necesidades diarias de, aproximadamente, 800 UI/día;
el sol continúa siendo la principal fuente. La vitamina D en
monoterapia, sin calcio, no demostró ninguna reducción
del riesgo de fracturas, pero como evidenció el metaanálisis
Cochrane (2005), la administración junto con calcio reduce
significativamente la incidencia de fracturas no vertebrales
y de cadera, sin apreciar efecto sobre las fracturas vertebrales13.
Las medidas para reducir las caídas son igual de importantes. Se deben evitar eliminando los obstáculos (alfombras,
baño mal adaptado, etc.) y los riesgos tanto intrínsecos, como
extrínsecos y medioambientales de caída. También se debe valorar la eliminación de medicación que limite o afecte a los órganos de los sentidos o del equilibrio (ansiolíticos, betabloqueantes, etc.). Por último, los protectores de cadera son
útiles en pacientes con riesgo de caídas para evitar la fractura
de cadera20.
Medidas farmacológicas
En cuanto a las medidas farmacológicas, tenemos los bifosfonatos, calcitonina, raloxifeno, ranelato de estroncio y hormona paratiroidea (tabla 7).
Tabla 7
Evidencia científica de las intervenciones
farmacológicas
Fármaco
GR y NE en la reducción de fracturas
Fr vertebral Fr no vertebral Fr de cadera
Calcio
EPC
EPC
EPC
Vitamina D
EPC
EPC
EPC
Vitamina D + calcio
EPC
A-1a
A-1a
Alendronato
A-1a
A-1a
A-1a
Risedronato
A-1a
A-1a
A-1a
Ibandronato
A-1b
EPR
EN
Etidronato
A-1a
EN
EN
Ranelato de estroncio
A-1a
A-1a
EPR
Raloxifeno
A-1b
EN
EN
Calcitonina
B-2b
EN
EN
Teriparatida
A-1a
A-1a
EN
THS
A-1a
A-1a
A-1b
Grados de recomendación (GR) y nivel de evidencia (NE) usando los criterios del Centro
de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
EN: evidencia no demostrado; EPC: eficacia pendiente de clarificar. Resultados
heterogéneos en distintos ECA/RS. Es posible que el efecto se vea influido por
poblaciones con distintos riesgos, diferentes dosis empleadas, fenómeno umbral,
cumplimiento terapéutico, etc. EPR: evidencia pendiente de ratificar; FDA: Food
and Drugs Administration; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia;
THS: tratamiento hormonal sustitutivo.
Tomada, con permiso, de Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F.
Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Barcelona:
semFYC ediciones; 2008.
den presentar problemas gastrointestinales (molestias abdominales, esofagitis) con la administración.
El etidronato fue el primero en aparecer, se administra en
ciclos, presentando evidencia sólo en reducción de fracturas
vertebrales. No debe administrarse en casos de hipercalciuria o
hipocalcemia.
El alendronato aumenta la masa ósea, reduce los marcadores de remodelado, y presenta evidencia en reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera13. En
pacientes con osteoporosis, consigue una reducción del riesgo
de fracturas no vertebrales del 51% y de cadera, del 55%21.
Puede ser administrado diariamente y semanalmente; existe
asociado a vitamina D.
Se encuentran comercializados el etidronato, el alendronato, el risedronato, el ibandronato y el zoledronato. Todos pue-
El risedronato presenta evidencia en reducción de fracturas
vertebrales (36%) y no vertebrales (39%) incluidas las de cadera22. Disminuye también los niveles de los marcadores de remodelado y puede administrarse diaria, semanal o mensualmente.
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Bifosfonatos
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El ibandronato tiene evidencia en reducción de fracturas
vertebrales (50-60%) y no vertebrales23,24. Puede administrarse también diaria o mensualmente.
El zoledronato reduce las fracturas vertebrales, no vertebrales
y de cadera25; su administración es intravenosa una vez al año.
Calcitonina
Previene la pérdida ósea de una manera dosis-dependiente
y disminuye la incidencia de las fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica en un 30%, presentando
además una disminución del dolor tras la fractura; no presenta evidencia en fracturas no vertebrales. Puede ser útil para
controlar el dolor temporalmente en caso de fracturas o cuando existan contraindicaciones para utilizar otros fármacos13.
Raloxifeno
Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos.
El estudio MORE demostró una reducción del riesgo de fractura vertebral del 40% en mujeres con osteoporosis con y sin
fracturas vertebrales prevalentes y osteopenia26; además, en
mujeres posmenopáusicas reduce el riesgo de cáncer de mama
invasivo. Su administración está contraindicada con antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica,
insuficiencia renal grave o cáncer de mama o endometrio.
Ranelato de estroncio
Es una molécula con acción dual, forma hueso e impide su
pérdida; produce un aumento de la masa ósea de forma continuada hasta valores del 14% en la columna y del 10% en la cadera a los 3 años, parte de este aumento se debe al estroncio
que se deposita en el hueso; también aumenta los marcadores
de formación y disminuye los de resorción ósea. Es eficaz para
disminuir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres
con osteoporosis, existiendo estudios post hoc en subgrupos
de alto riesgo donde podría ser eficaz para las de cadera; los
últimos estudios demuestran la eficacia durante al menos
5 años13. No se debe administrar en pacientes con insuficiencia
renal grave.
Hormona parotiroidea
Se utiliza la teriparatida (1-34) y la PTH 1-84. La teriparatida produce un aumento de la masa ósea principalmente a nivel lumbar, reduciendo las fracturas vertebrales (65%) y no
vertebrales (35%) en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida27. Su uso se ha asociado también a una reducción de la raquialgia. No se debe administrar en pacientes
con riesgo aumentado de osteosarcoma, en la enfermedad de
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Paget o en pacientes con metástasis óseas o hipercalcemia.
Cuando se usa secuencialmente al alendronato produce un
mayor aumento de la masa ósea. La PTH 1-84 presenta una
disminución del riesgo de fractura vertebral del 58%, pero no
de otro tipo de fracturas28.
Por último, como terapia de futuro el denosumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ligando RANK que evita
la activación del osteoclasto; no comercializado aún, a través
del estudio Freedom ha demostrado reducción de fracturas
vertebrales, no vertebrales y de cadera29.
No se recomienda, en general, la asociación de varias terapias farmacológicas a la vez, ya que el efecto no aumenta de
manera importante y sí los posibles efectos secundarios y la relación precio-eficacia.
Es importante revisar el cumplimiento terapéutico del paciente, pues es uno de los principales causantes de la falta de
eficacia del tratamiento.
La figura 2 recoge el algoritmo de tratamiento de la osteoporosis según las diferentes características, a partir de la evidencia científica encontrada.
SEGUIMIENTO
No está aún bien establecido cómo debe realizarse el seguimiento del paciente con osteoporosis, pero algunas guías recomiendan cuál debe ser el papel en este seguimiento de los
equipos de Atención Primaria (tabla 8).
Sí parece existir un mayor consenso en el seguimiento mediante densitometría del paciente una vez diagnosticado30,
de modo que sabemos que la prueba de referencia para el seguimiento de la osteoporosis, tratada o no, es la DXA central
(grado de recomendación A). El intervalo entre medidas es
variable: más de 2 años en pacientes con osteoporosis sin
Tabla 8
Pautas de seguimiento en Atención Primaria
• Cumplimiento terapéutico y efectos secundarios del fármaco
• Vigilancia sobre la aparición de fracturas
• Control sobre la instauración de tratamientos o nuevas
enfermedades implicadas en el desarrollo de baja masa ósea
• Valoración física anual que incluya peso y talla, y valoración
del riesgo de caída
• Radiología bianual para detección de nuevas fracturas
(controvertido)
• No es preciso la realización de analíticas de control, ni de niveles
de vitamina D, ni de marcadores de remodelado óseo
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Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis
AP: atención primaria.
Tomada, con permiso, de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F. Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria, Barcelona; 2008.
tratamiento (grado de recomendación A), de 1-2 años en pacientes en tratamiento para la osteoporosis (grado de recomendación A), y de 6-12 meses en circunstancias especiales
(tratamientos crónicos con corticoides o trasplantes de órganos sólidos) (grado de recomendación C).
factores que contribuyen a esta situación, como el incumplimiento terapéutico, una inadecuada absorción intestinal, una
insuficiente ingesta de calcio y vitamina D o el desarrollo de
patologías con efectos adversos sobre la masa ósea.
Cuando la DMO es estable o ha mejorado, es indicador de
una buena respuesta al tratamiento. El hallazgo de un descenso en sus valores debería alertarnos sobre la necesidad de realizar una nueva evaluación para descartar la presencia de
La duración del tratamiento, en el caso de las medidas higiénico-dietéticas es indefinida, mientras que para el tratamiento farmacológico deberíamos basarnos en la duración de
los estudios de eficacia y seguridad realizados con cada fármaco, pero este punto aún no está del todo aclarado.
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RESUMEN
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestra población, caracterizada por un aumento
de la fragilidad del hueso y mayor susceptibilidad a fracturas.
Habitualmente cursa de forma silente.
Si bien la historia clínica y la exploración física constituyen
el primer paso de la valoración del paciente, el diagnóstico definitivo, hoy por hoy, se realiza por medio de pruebas complementarias: densitometría (T-score < –2,5) y/o radiografías que
confirmen la existencia de fracturas. No hay pruebas específicas de laboratorio.
Ante un paciente que no ha sufrido ninguna fractura, se recomienda la búsqueda de factores de riesgo de baja masa ósea
(osteopenia, osteoporosis), de fractura y de caídas, y evaluar el
riesgo de fractura.
El FRAX® de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es
una herramienta de evaluación del riesgo de fracturas a 10 años
que combina factores de riesgo clínicos con o sin densitometría ósea.
La densitometría ósea dual con fuente de rayos X (DXA) de
columna y cadera es el método por excelencia para medir la
densidad mineral ósea (DMO).
El objetivo terapéutico fundamental es evitar la aparición
de fracturas.
Las medidas no farmacológicas incluyen hacer ejercicio físico, evitar el consumo de tabaco y alcohol, seguir una dieta variada y equilibrada con un aporte adecuado de calcio
(1.000 mg/día) y vitamina D (800 UI/día), prevenir las caídas y
emplear protectores de cadera en ocasiones.
Los fármacos disponibles pueden frenar la destrucción ósea
(bifosfonatos, raloxifeno, estrógenos), formar hueso (teriparatida, paratormona, calcitonina) o tener acción dual (ranelato
de estroncio). En general, los bifosfonatos son los fármacos de
primera elección. La duración del tratamiento farmacológico
no está establecida.
El seguimiento del paciente implica valorar la adherencia y el
cumplimiento del tratamiento, detectar los efectos secundarios
y revisar periódicamente la masa ósea (DXA lumbar y cadera).
Cuaderno del médico de familia. Osteoporosis
Diagnóstico
Clínica: habitualmente asintomática.
• Paciente con fractura por fragilidad: dolor, deformidad, incapacidad funcional. Valorar factores de riesgo de baja masa ósea, de fractura
y de caída. Buscar fracturas vertebrales asintomáticas en radiografías realizadas por otros motivos.
• Pacientes sin fractura: buscar factores de riesgo de baja masa ósea, fractura y caída. Factores de riesgo de fractura: edad avanzada, baja
masa ósea, antecedentes de fracturas por fragilidad (> 50 años), fractura por fragilidad en un familiar de primer grado, tabaquismo, bajo
peso (IMC ⬍ 20 kg/m2), ingesta de corticoides, caídas.
• Valorar el riesgo absoluto de fractura: herramienta FRAX® de la OMS con o sin densitometría.
Pruebas complementarias:
• Laboratorio: sin hallazgos específicos.
• Radiografía: fracturas vertebrales: proyecciones AP y lateral.
• Densitometría: DXA de columna lumbar y cadera. T-score: normal T > –1,0, osteopenia T < –1,0 y > –2,49, osteoporosis T < –2,5,
osteoporosis grave o establecida T < –2,5 + fractura por fragilidad. Indicada si va a seguir tratamiento.
Tratamiento
Objetivo: evitar fracturas.
Medidas no farmacológicas:
• Ejercicio físico: 3 días/semana, 20-30 min. Ejercicios aeróbicos, de carga, contrarresistencia.
• Abandonar el tabaco y el alcohol.
• Dieta variada y equilibrada. Ingesta de calcio: 1.000 mg/día, si mujer posmenopáusica 1.500 mg/día. Vitamina D: 800 UI/día.
• Prevenir caídas. Evitar fármacos hipotensores, sedantes. Retirar obstáculos en domicilio. Protectores de cadera.
Medicas farmacológicas:
Asegurar el cumplimiento de medidas no farmacológicas, suplementos de calcio y vitamina D.
• Fármacos 1.ª línea: bifosfonatos (alendronato, risedronato).
• Fármacos 2.ª línea: ranelato de estroncio, raloxifeno, ibandronato, etidronato.
• Fármacos 3.ª línea: calcitonina, teriparatida, paratormona, estrógenos (THS).
• Osteoporosis corticoidea: alendronato, risedronato.
Seguimiento
• Valorar la adherencia y el cumplimiento. Detectar efectos secundarios.
• Revisión con densitometría (DXA lumbar y cadera). Periodicidad: más de 2 años en pacientes con osteoporosis sin tratamiento
(recomendación A), de 1-2 años en pacientes sometidos a tratamiento (recomendación A), de 6-12 meses en circunstancias especiales
(tratamientos crónicos con corticoides, trasplantes de órganos sólidos) (recomendación C). Detectar mala respuesta al tratamiento.
• Duración del tratamiento: no establecida. Según eficacia y seguridad.
AP: atención primaria; DXA: Densitometría ósea dual con fuente de rayos X; IMC: índice de masa corporal; THS: Tratamiento hormonal sustitutivo.
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Osteoporosis
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LECTURAS RECOMENDADAS
Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F. Osteoporosis.
Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Barcelona:
semFYC; 2008.
Manual actualizado, completo y muy práctico dirigido específicamente al
médico de familia y al manejo de la patología en la consulta habitual de
atención primaria.
Ferrer A, Estrada MD, Borrá A, Espallargues M. Guía para la indicación de la
densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura y en el control
evolutivo de la osteoporosis. Med Clín (Barc). 2009;132(11):428-36
Revisión actualizada sobre las indicaciones de densitometría. Aporta un
algoritmo de toma de decisiones muy válido para la práctica clínica.
González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, Del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. (Comité de Redacción, en representación del
Comité de Expertos de la SEIOMM para la elaboración de las Guías.) Rev Clin
Esp. 2008;208(Supl 1):1-24
Última actualización de la guía de la SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral).
BIBLIOGRAFÍA
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