Download (CEDOR) BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA CLÍNICA

Centro Diagnóstico de la Osteoporosis
y Enfermedades Reumáticas
(CEDOR)
CEDOR
BASES Y PRINCIPIOS DE LA
DENSITOMETRÍA CLÍNICA
Dr. Luis Vidal Neira
Dr. Arturo Pareja Cruz
Lima – Perú
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA
CLÍNICA
CEDOR
Primera Edición 2005
Editado por: EDIYUSA
Composición y Diagramación:
Ediyusa
Katia Núñez Y.
LIMA - PERÚ
Prohibida la copia o reproducción de una parte o todo el contenido
de la presente edición sin autorización de los autores.
Todos los derechos reservados.
El contenido del presente texto es responsabilidad de los editores.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Editores Principales:
Dr. Luis Fernando Vidal Neira
Médico Jefe del Servicio de Reumatología
Hospital de Apoyo María Auxiliadora - MINSA - Perú
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional
Society for Clinical Densitometry
Médico Consultor del Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y
Enfermedades Óseas (CEDOR)
CEDOR
Dr. Arturo Pareja Cruz
Médico Densitometrista del Centro Diagnóstico de la
Osteoporosis y Enfermedades Óseas (CEDOR)
Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional
Society for Clinical Densitometry
Médico Consultor en Densitometría Ósea del Servicio de Reumatología
Hospital de Apoyo María Auxiliadora - MINSA - Perú
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Colaboradores en la presente Edición:
Dr. Jorge Barnaby Rodríguez
Médico de la Dirección de Prevención de Riesgos y Daño Nutricional
del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional
de Salud
Auditor Lider de ISO 9000 Certificado por IQA
Medico Certificado en Densitometría Clínica por la Sociedad
Latinoamericana de Densitometría Clínica (SOLAD)
Diplomado en Gestión de Recursos Tecnológicos en Salud - PUCP
CEDOR
Dr. Rolando Vargas Gonzáles
Profesor de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Piura
Médico Endocrinólogo del Servicio de Especialidades Médicas
Hospital Regional Cayetano Heredia - EsSALUD
Dr. Luis Yushimito Rubiños
Médico Densitometrista por la Sociedad Latinoamericana de
Densitometría Clínica (SOLAD)
Profesor de la Unidad de Post Grado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA
CLÍNICA
ÍNDICE
Descripción
Página
11
Presentación ...................................................................
Sección I: Definición de la osteoporosis y aspectos clínicos.... 13
1. Introducción y definición de términos.............................................13
2. Definición de la osteoporosis........................................................... 17
3. Tipos de hueso................................................................................. 20
4. Manifestaciones clínicas................................................................... 22
A. Fracturas en huesos periféricos........................................ 23
B. Fracturas vertebrales......................................................... 24
25
5. Factores de riesgo para osteoporosis y fracturas por fragilidad..
6. Clasificación de la osteoporosis....................................................... 26
CEDOR
Sección II: Densitometría ósea: principios básicos y análisis de
la imagen......................................................... 29
7.1 Principios básicos.............................................................................. 30
7.2 Anatomía densitométrica............................................................... 32
A. División del esqueleto en densitometría........................ 32
B. Tipos de escaneo y equipos de densitometría ósea... 33
C. La columna en densitometría........................................... 36
D. El fémur proximal en densitometría.................................39
E. El antebrazo en densitometría......................................... 41
7.3 Criterios para considerar que una adquisición está
correctamente tomada .................................................................. 43
7.4 Regiones de interés (ROI) y análisis de la adquisición........... 45
A. Medición de la columna vertebral................................... 46
B. Medición de la cadera........................................................ 48
C. Medición del antebrazo...................................................... 52
7.5 Soluciones a problemas encontrados durante la adquisición. 53
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección III: Densitometría ósea en el diagnóstico de la
55
osteoporosis.....................................................................
8.1 Qué nos informa una densitometría ósea................................... 55
8.2 Diagnóstico de la osteoporosis mediante densitometría osea 59
8.3 Diagnóstico de la osteoporosis en poblaciones especiales.......... 61
62
8.4 Artefactos en densitometría.........................................................
A. Artefactos en la adquisición de la columna................... 63
B. Artefactos en el fémur proximal..................................... 72
8.5 Cuando debe de solicitarse una densitometría ósea.................. 73
8.6 Cómo debe de evaluarse el cambio en densitometrías seriadas... 74
Sección IV: Predicción del riesgo de fracturas mediante
densitometría ósea............................................................. 77
9.1 Aspectos generales................................................................................ 77
9.2 Factores de riesgo de osteoporosis.................................................... 80
81
9.3 Factores de riesgo de fractura.....................................................
9.4 Riesgo de fractura basado en la densidad mineral ósea........... 82
83
9.5 Umbral de fractura.......................................................................
9.6 Predicción de riesgo de fractura global y sitio específico........... 84
A. Predicción de riesgo de fractura global......................... 85
B. Predicción de riesgo de fractura sitio específico............ 85
9.7 Aplicando datos de riesgo relativo de fractura en la práctica
clínica........................................................................................................ 86
A. Riesgo de fractura global...................................................... 86
B. Riesgo de fractura sitio-específico...................................... 87
9.8 Medidas del riesgo de fractura en el curso de la vida................. 88
A. Riesgo de fractura en el curso de la vida restante........ 88
B. Riesgo de fractura a lo largo de la vida......................... 89
C. Riesgo de fractura a 5 y 10 años de vida.......................... 89
CEDOR
Sección V: Recomendaciones para el paciente y el reporte de
la densitometría .................................................................... 91
10.1 Recomendaciones para el paciente............................................. 91
A. Recomendaciones para el día de la prueba.................... 91
B. Recomendaciones antes de tomarse la densitometría ósea.... 91
10.2Información que debe de contener el reporte de una
densitometría........................................................................................ 92
10.3 Limitaciones de la densitometría ósea......................................... 94
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección VI: Métodos radiológicos de diagnóstico en osteoporosis 95
11.1 Radiología convencional ............................................................. 95
11.2 Radiogrametría........................................................................... 100
11.3 Medición del calcar femoral................................................... 102
11.4 Índice de Singh............................................................................. 103
Sección VII: Ultrasonido cuantitativo............................................. 104
12.1 Introducción ................................................................................ 104
12.2 Bases técnicas para la ultrasonografía cuantitativa........... 106
12.3 Qué nos informa el ultrasonido.............................................. 109
12.4 Ultrasonido de calcáneo y riesgo de fracturas................... 110
12.5 Aplicaciones prácticas del ultrasonido de calcáneo.......... 112
12.6 Tipos de equipo de ultrasonido de calcáneo..................... 113
Sección VIII: Otros métodos de diagnóstico y densitometría
periférica por Tecnología DXA................................ 114
13.1 Tomografia computarizada cuantitativa.......................... 114
13.2 QCT periferica (pQCT).............................................................. 116
13.3 Densitometría periférica por DXA......................................... 116
A. Absorciometría simple de rayos-X (sSXA)........ 117
B. Absorciometría periférica dual de rayos X (pDXA) 118
CEDOR
Sección IX: Evaluación médica y exámenes auxiliares que
deben solicitarse en pacientes con osteoporosis.. 119
14.1 Evaluación clínica...........................................................................119
121
14.2 Exámenes de laboratorio...............................................................
123
14.3 Exámenes auxiliares adicionales...................................................
14.4 Utilidad de la densitometría en el manejo del paciente.. 124
Sección X: Posiciones Oficiales de la Sociedad Internacional de
Densitometría Clínica..................................................... 125
Anexos
Anexo 1: Fórmulas de conversión.......................................................... 138
Anexo 2: Cálculo del cambio significativo mínimo.......................... 140
Anexo 3: Cálculo del riesgo de fractura.............................................. 144
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
CEDOR
10
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
PRESENTACIÓN
El Centro Diagnóstico de Osteoporosis y Enfermedades
Reumáticas (CEDOR), tiene el agrado de presentar al Cuerpo
Médico Peruano, el presente libro titulado “Bases y Principios de
la Densitometría Clínica”, en cuya elaboración han participado
distinguidos profesionales, expertos en el tema y que desarrollan su
actividad profesional y su práctica diaria en el área de las enfermedades
metabólicas óseas.
El presente libro esta dividido en diez secciones que revisan aspectos
teóricos y prácticos acerca del diagnóstico de la osteoporosis, centrando
la información en la densitometría ósea, que es el tema principal de esta
edición. Para quienes desean conocer en detalle los aspectos básicos de
la densitometría ósea, recomendamos la lectura secuencial del presente
libro, pues en las primeras secciones se definen términos y conceptos que
serán empleados frecuentemente en las siguientes secciones.
En la primera sección “Definición de la Osteoporosis y Aspectos
Clínicos” se revisan los aspectos básicos y clínicos de la osteoporosis;
así como su repercusión en la salud de las personas.
La segunda y tercera sección tituladas “Densitometría Ósea:
Principios Básicos y Análisis de la Imagen” y “Densitometría Ósea
en el Diagnóstico de la Osteoporosis” detallan todos los aspectos
concernientes a la anatomía densitométrica, análisis de la adquisición
e interpretación racional de los valores numéricos en un prueba de
densitometría ósea. Se remarca en especial las alternativas para la
toma de decisiones en caso de artefactos que puedan estar alterando los
resultados.
Las bases teóricas y la aplicación práctica de conceptos
epidemiológicos, así como también la manera disponible al momento
actual para calcular riesgos de fractura empleando la densitometría ósea se
revisan en la cuarta sección titulada “Predicción del riesgo de fractura
mediante densitometría ósea”, elaborada por el Dr. Jorge Barnaby.
En la quinta sección titulada “Recomendaciones para el Paciente
y el Reporte de la Densitometría” se detallan los consejos prácticos
para los pacientes que van a ser sometidos a una prueba de densitometría
ósea; y la información que se sugiere proporcionarles antes de hacerse la
prueba. En esta sección también se revisa los detalles sobre la manera
de reportar los resultados.
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
11
El papel de otros exámenes auxiliares en el diagnóstico, tamisaje
o seguimiento de la osteoporosis, como la radiología convencional y
el ultrasonido de calcáneo se revisan en la sexta y séptima secciones,
tituladas “Métodos Radiológicos de Diagnóstico en Osteoporosis”
y “Ultrasonido Cuantitativo”. En la octava sección titulada “Otros
Métodos de Diagnóstico y Densitometría Periférica por Tecnología
DXA” se revisa la aplicación en la práctica clínica de la densitometría
periférica, la cual conjuntamente con el ultrasonido de calcáneo se
emplean de manera bastante difundida en nuestro país como pruebas de
tamisaje para osteoporosis.
En la novena sección “Evaluación Médica y Examenes Auxiliares
que deben solicitarse en Pacientes con Osteoporosis” se presentan
las recomendaciones generales para el manejo inicial del paciente con
diagnóstico reciente de osteoporosis. En particular se hace énfasis en
la batería mínima de exámenes auxiliares a solicitar y cuando sospechar
causas secundarias de osteoporosis.
En la parte final del libro con la autorización de la International
Society for Clinical Densitometry se presentan la traducción de
las “Posiciones Oficiales de la ISCD”, que incluyen una serie de
recomendaciones sobre los criterios a tomar en cuenta en la práctica
racional de la densitometría. Estas “Posiciones Oficiales de la ISCD”
han sido traducidas por primera vez al español y son de particular utilidad
práctica pues incluyen tópicos relacionados a como y cuando solicitar
una densitometría ósea, como interpretar correctamente los valores, que
regiones de interés (ROIs) tomar en cuenta para el diagnóstico y que
criterios utilizar para hacer el diagnóstico de osteoporosis en poblaciones
especiales.
Finalmente deseo sinceramente que el presente libro sirva de
ayuda tanto a los médicos que manejan pacientes con osteoporosis y
enfermedades metabólicas óseas durante su práctica clínica; así como a
todos los profesionales de la salud que deseen ampliar sus conocimientos
sobre este tópico.
CEDOR
Muy atentamente:
Maritza Wilman Ortiz
(CEDOR)
12
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección I
DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y ASPECTOS
CLÍNICOS
1. INTRODUCCION Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El presente libro revisa sistemáticamente aspectos básicos y
prácticos acerca del diagnóstico de la osteoporosis, centrando
la mayoría de información en la interpretación correcta de la
densitometría ósea, considerada al momento actual la prueba de
elección y es el estándar de oro para establecer el diagnóstico y
hacer el seguimiento de esta enfermedad.
Sin embargo, desde que no es posible tratar extensamente los
alcances de una prueba diagnóstica, sin conocer la enfermedad;
los capítulos iniciales revisan los aspectos principales de la
osteoporosis y su repercusión en la salud de las personas.
CEDOR
En el lenguaje médico cotidiano, empleamos en el contexto de las
enfermedades metabólicas del hueso una serie de términos, que
consideramos importante definir antes de abordar extensamente
el tema.
La definición de osteoporosis esta estrechamente ligada con el
concepto de “masa ósea”, el cual es un término de uso común y
se emplea para referirse a la cantidad de hueso bien mineralizado
que tiene cualquier persona en determinado momento de su vida.
La densidad mineral ósea (DMO) es la forma matemática con la
cual se expresa la masa ósea.
La densitometría nos valora la densidad mineral ósea (DMO),
la cual resulta de dividir el contenido mineral óseo (CMO) entre
el área (A). El contenido mineral óseo se expresa en gramos
(g) y el área en cm2; por lo tanto la DMO se expresa en g/cm2.
Como podemos apreciar la densitometría ósea nos expresa una
densidad “de área”; este concepto es importante puesto que los
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
13
cambios de posición o el posicionamiento incorrecto de las áreas
escaneadas pueden alterar de manera importante la DMO (ver
figura 1).
Figura 1
Relación entre el área escaneada y la densidad mineral
ósea
CEDOR
Si tomamos un objeto (hueso) de forma oval, con un determinado contenido
mineral ósea y es escaneado en una posición determinada (a); luego volvemos
a escanear el mismo objeto, pero esta vez en una posición diferente (b). El
contenido mineral óseo sigue siendo el mismo, pero el área es diferente (c). Desde que la densidad mineral ósea resulta de dividir el contenido mineral
óseo (CMO) entre el área (A), este cambio en el área, se traduce en cambios
importantes en la DMO.
La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero
no proporciona información acerca de las deficiencias en la
mineralización, desde que en la osteoporosis el hueso es
cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido,
la densitometría ósea resulta de utilidad para el diagnóstico
y seguimiento de esta enfermedad. Sin embargo, no es útil
para el diagnóstico de enfermedades que se caracterizan por
una mineralización insuficiente del material osteoide como la
osteomalacia (ver figura 2).
14
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 2
Osteoporosis y osteomalacia
Hueso bien
formado
Hueso normal
Hueso bien formado,
pero disminuido en
cantidad
Osteoporosis
Hueso no bien
mineralizado, pero
puede ser normal en
cantidad
Osteoide
Resultado de la mineralización
La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero no proporciona información
acerca de las deficiencias en la mineralización. En osteoporosis el hueso es
cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido, la densitometría
ósea resulta de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. Sin
embargo, no es útil para el diagnóstico de enfermedades que se caracterizan por una
mineralización insuficiente del material osteoide como la osteomalacia.
CEDOR
El hueso es un tejido que se encuentra en continuo recambio
gracias al proceso de “remodelamiento óseo”, mediante el cual
se van removiendo porciones de hueso viejo y se reemplazan por
hueso nuevo y recién sintetizado. El proceso de remodelamiento
óseo se lleva a cabo en las denominadas “unidades de
remodelamiento óseo”, en las cuales los osteoclastos se encargan
del proceso de resorción y formación de la cavidad de resorción,
la cual es luego ocupada por los osteoblastos, que sintetizan la
matriz osteoide, la cual posteriormente se mineraliza y da lugar
al hueso bien formado. Los osteoblastos son atrapados en el
material osteoide y se denominan osteocitos, los cuales juegan
un papel importante en la homeostasis del calcio.
Como anteriormente mencionamos, para que el hueso se forme,
el primer paso es el depósito de material osteoide en la cavidad
de resorción, el cual luego se mineraliza y da lugar al hueso bien
formado. El proceso de formación del hueso, nos permite entender
que en la osteoporosis el hueso es cualitativamente normal, pero
cuantitativamente esta disminuido. En la osteomalacia en cambio
ocurre una mineralización tardía o retardada del material osteoide,
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
15
de manera que la densitometría ósea en esta enfermedad puede
mostrar un hueso cuantitativamente normal, pero no valora el
estado de mineralización.
La osteoporosis es una enfermedad sistémica crónica, cuyas
complicaciones y en particular la fractura de cadera y vértebras,
están asociadas con una importante morbilidad y mortalidad;
además de provocar dolor, limitación funcional y afectar de manera
importante el desenvolvimiento de las actividades cotidianas.
La densitometría ósea, es una de las pruebas más nuevas dentro
del arsenal diagnóstico para las enfermedades metabólicas del
hueso. Si bien es cierto que su interpretación diagnóstica final
sobre el estado del hueso radica en la valoración correcta de los
valores del T-score; como clínicos es recomendable no limitarnos
a un simple valor numérico para establecer un diagnóstico y
tratamiento; sino más bien aprovechar al máximo la información
que nos proporciona este método de diagnóstico.
CEDOR
El extraordinario avance tecnológico de la densitometría ósea
en los últimos años, ha hecho que esta técnica inicialmente
considerada como una prueba básicamente cuantitativa, se
convierta en una técnica de imágenes y nos brinde información
adicional que se debe de interpretar para obtener el máximo
provecho de esta prueba.
Revisamos también a lo largo del texto, el papel de otras técnicas
de medición de la densidad mineral ósea y el lugar que ocupan
actualmente en el diagnóstico y manejo de la osteoporosis.
Algunos métodos que anteriormente se empleaban de manera
sistemática para establecer el diagnóstico de esta enfermedad,
han sido desplazados por la densitometría ósea; sin embargo esto
no significa de ninguna manera que sean obsoletos. El ejemplo
mas patente quizás lo represente la radiología convencional.
Algunas décadas atrás, los métodos radiológicos eran empleados
de manera rutinaria para determinar si un paciente tenía o no
osteoporosis. Al momento actual la densitometría ósea es más
sensible y detecta más tempranamente la pérdida de masa
16
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
ósea en relación a la radiología convencional, de manera que es
considerada el método de elección para establecer el diagnóstico
de osteoporosis.
A pesar de esto, consideramos que todo paciente con un
diagnóstico reciente de osteoporosis (por densitometría), debe
de tener al menos un estudio radiológico de la columna toráxica y
lumbar. El estudio radiológico nos complementará la información
que obtengamos en densitometría, pues nos permitirá valorar la
presencia de complicaciones de esta enfermedad (Ej. colapsos
vertebrales), pero la mayor importancia radica en establecer un
diagnóstico diferencial mínimo, pues nos permitirá descartar otras
enfermedades que pueden asociarse a osteoporosis en algunos
casos y en establecer un segundo diagnóstico en otros.
A lo largo de todo el texto, estamos básicamente haciendo
referencia al diagnóstico de la osteoporosis en la mujer
posmenopáusica, que representa el grupo mayor de pacientes
que padecen esta enfermedad y no estamos haciendo referencia
mayor acerca del diagnóstico de la osteoporosis en mujeres
premenopáusicas, niños y varones.
CEDOR
Este manual esta básicamente dirigido a los clínicos y a todos
aquellos profesionales que tienen a su cargo el manejo de
pacientes con enfermedades metabólicas óseas, para que sirva
de consulta en todos los aspectos relacionados al diagnóstico de
la osteoporosis.
2. DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica y
multifactorial, con un profundo impacto en la salud de las personas
y en su calidad de vida. Las complicaciones más temidas de esta
enfermedad son las fracturas, en particular la fractura de cadera y
las fracturas vertebrales (colapsos vertebrales), los cuales están
asociados con una importante morbilidad y mortalidad.
La definición moderna de la osteoporosis debe de incluir tres
elementos:
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
17
• Disminución de la masa ósea.
• Deterioro de la micro-arquitectura ósea, que llevan a una
fragilidad del hueso.
• Incremento de la susceptibilidad al desarrollo de fracturas por
fragilidad.
Una de las definiciones para la osteoporosis, que integra mejor
estos factores es la siguiente: “Una enfermedad sistémica
caracterizada por una disminución de la masa ósea y el deterioro
de la micro-arquitectura del tejido óseo, con el subsiguiente
aumento de la fragilidad ósea e incremento de la susceptibilidad a
las fracturas”. (Definición de Consenso Internacional. Anónima.
Am J Med. 1993; 94: 646.)
El Instituto Nacional de Salud (USA), define a la osteoporosis
de la siguiente manera: “Un desorden esquelético caracterizado
por el compromiso de la fortaleza ósea, predisponiendo a un
incremento en el riesgo de fracturas. La fortaleza del hueso
refleja la integración de dos factores principales: densidad ósea
y calidad ósea”. (NIH Consensos Development Panel. JAMA.
2001; 285: 785).
CEDOR
Desde el punto de vista densitométrico, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) define a la osteoporosis en mujeres caucasianas
posmenopáusicas, basado en la medición del T-score, el cual
representa la densidad mineral ósea del paciente expresada
como el número de desviaciones estándar debajo o encima del
valor medio de la densidad mineral ósea para el adulto joven
(ver tabla 1).
18
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Tabla 1
Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tabla
para
el diagnóstico
de1 la osteoporosis en
Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para elmujeres
diagnóstico caucásicas
de la osteoporosis en
mujeres caucásicas
Categoría Diagnóstica
Normal
Valor del T - score
Valor del T- score entre ± 1 desviación estándar
Osteopenia
Valor del T- score entre -1 hasta –2,49
desviaciones estándar
Osteoporosis
desviaciones
Valor del T - score igual o menor de -2,5
Osteoporosis severa o establecida
Valor del T - score igual o menor de -2,5 desviaciones
estándar; más fractura(s) por fragilidad.
Según la OMS, se define osteopenia cuando el valor del T-score
se encuentra entre 1,0 y 2,49 desviaciones estándar por debajo
del valor de la media para el adulto jóven (T-score >-2,5 y <-1).
La osteoporosis se define cuando el valor del T-score se encuentra
2,5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para
el adulto joven (T-score <-2,5). La OMS define a la osteoporosis
como severa cuando existe un T-score <-2,5 desviaciones
estándar por debajo del valor de la media para el adulto joven,
más el antecedente de fractura por fragilidad.
CEDOR
La OMS define una fractura por insuficiencia como una fractura
causada por una injuria que no es suficiente para producir fractura
en un hueso normal y que ocurre como consecuencia de una
reducción en la resistencia del hueso a la compresión o torsión.
Clínicamente una fractura por fragilidad se define como aquella
que ocurre como resultado de un trauma mínimo, como una caída
desde la posición de bipedestación (o menor) o en la ausencia
de un traumatismo identificable.
Las definiciones que previamente hemos revisado, enfocan tres
aspectos importantes de la osteoporosis: Disminución de la masa
ósea, deterioro de la micro-arquitectura ósea con el incremento en
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
19
la fragilidad del hueso y una mayor susceptibilidad al desarrollo de
fracturas por fragilidad. El resultado final de la enfermedad es el
desarrollo de una fractura, la cual lógicamente va a depender de los
factores antes mencionados.
Como se comentó anteriormente, con la densitometría ósea
estamos midiendo únicamente la densidad mineral ósea (masa
ósea) y no estamos valorando los cambios en la micro-arquitectura
ni la calidad del hueso; sin embargo, la relación entre densidad
mineral ósea (DMO) y riesgo de fractura ha sido claramente
establecida y se considera que la disminución de la DMO es
el mayor factor que predice el desarrollo de una fractura por
osteoporosis en aquellos pacientes sin fracturas previas. Se
calcula que por cada desviación estándar por debajo del valor
basal (media del pico de masa ósea o media de una población
referencial por edad y sexo), el riesgo de fractura aproximadamente
se duplica.
CEDOR
La osteoporosis es más prevalente en las mujeres posmenopáusicas,
pero también puede afectar a varones y a personas jóvenes.
Todas las razas son susceptibles de presentar osteoporosis y sus
complicaciones, pero se reconoce que esta enfermedad afecta
más frecuentemente a la raza blanca.
3. TIPOS DE HUESO
En el esqueleto humano, el 80% del hueso es cortical (o compacto)
y el 20% trabecular (o esponjoso). El hueso trabecular contiene
a la medula ósea en su interior, mientras que el hueso cortical es
una estructura más sólida y forma la parte exterior de los huesos.
El hueso trabecular forma la parte interna de los huesos y se
encuentra predominantemente en la columna vertebral y en la
muñeca; este tipo de hueso se renueva en cerca del 25% cada
año; mientras que el hueso cortical predomina en la diáfisis de los
huesos largos y se renueva en cerca del 3% cada año.
El hueso trabecular es metabólicamente más activo que el hueso
cortical y refleja más rápidamente los cambios metabólicos que
el hueso cortical; de manera que si se desea evaluar cambios
20
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
en la densidad mineral ósea derivada de alguna enfermedad
o intervención terapéutica, el cambio será observado más
tempranamente en las regiones con predominio de hueso
trabecular. La proporción entre hueso cortical y trabecular varía dependiendo
del lugar anatómico que se estudie y al perderse más
tempranamente hueso trabecular que cortical, la DMO en un
mismo paciente varía en las diferentes áreas escaneadas,
de manera que se puede encontrar hueso normal en un área
Tabla
2
Tabla 2
Tipos de
hueso
por
áreas
anatómicas
Tipos de hueso por áreas anatómicas
Porcentaje
relativo
de
hueso
cortical
y trabecular
Porcentaje relativo de hueso cortical
y trabecular
en diferentes regiones del esqueleto
en diferentes regiones del esqueleto
Región de Interés
!0DE#OLUMNA$8!
#OLUMNALATERAL$8!
#UELLO&EMORAL
¬REA7ARD
2EGI˜N4ROCANT£REA
#ALCÖNEO
2EGI˜NDEL
2ADIODISTAL REGI˜NDEL
2ADIOMM
2ADIOMM
2ADIOULTRADISTAL
&ALANGES
#UERPOTOTAL
% Hueso Trabecular
% Hueso Cortical
CEDOR
anatómica y osteopenia u osteoporosis en otras (ver tabla 2).
En la osteoporosis posmenopáusica, el primer hueso que se
pierde es el trabecular, lo cual se asocia con una mayor pérdida
en áreas con mayor proporción de este tipo de hueso, como radio ultradistal y vértebras, por lo tanto en estas áreas se refleja
primero la pérdida de DMO, que en áreas que tienen un mayor
contenido de hueso cortical (fémur).
Algunas enfermedades como el hiperparatiroidismo tienen en
cambio una predilección por las regiones que son de composición
predominantemente cortical y causan desmineralización
principalmente en el cuello femoral o el tercio medio del radio
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
21
(región del 33%).
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Uno de los aspectos más importantes que el clínico debe de tomar
en cuenta es la naturaleza asintomática de la osteoporosis, por lo
cual a esta enfermedad se le denomina “la enfermedad silente”.
Generalmente el paciente no refiere síntomas hasta que ocurren
las complicaciones, como fracturas frente a traumatismos mínimos
o colapsos vertebrales. Por esta razón, el clínico debe de conocer
bien la enfermedad y solicitar una evaluación de la DMO en toda
paciente con sospecha o en riesgo de presentar osteoporosis,
aún en ausencia de síntomas.
La osteoporosis se asocia con una disminución de la masa ósea,
con el subsiguiente riesgo de fracturas, pero esta disminución por
si misma no se asocia a síntomas ni signos y la pérdida progresiva
Tabla 3
CEDOR
•
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas de la osteoporosis
Fracturas por fragilidad
Dolor lumbar
Disminución de talla
Cifosis dorsal
Depresión
Problemas respiratorias
Problemas digestivas
Incapacidad funcional
de masa ósea puede persistir sin provocar manifestaciones, hasta
que se produzcan las complicaciones.
La historia clínica y el examen físico pueden detectar cambios
relacionados a osteoporosis pero solamente en estadios muy
avanzados. El cuadro clínico completo de esta enfermedad
comprende:(ver Tabla 3) fracturas por fragilidad, dolor lumbar,
pérdida de talla, incremento de la cifosis dorsal (“joroba de la
viuda”), dificultad respiratoria por disminución mecánica de la caja
toráxica, síntomas gastrointestinales, depresión e incapacidad
física. Sin embargo, generalmente dos manifestaciones clínicas
de esta enfermedad son las que dominan el cuadro clínico: las
22
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
derivadas de las fracturas periféricas frente a traumatismos
mínimos y las asociadas a los colapsos vertebrales, principalmente
en la columna lumbar.
A. Fracturas en huesos periféricos
Las fracturas representan el evento más significativo en el curso
de la enfermedad, por su asociación con síntomas y su importante
morbilidad y en algunos casos mortalidad. Generalmente las fracturas
son causadas por traumatismos mínimos y que usualmente no
provocan una fractura en hueso sano, o como resultado de
fuerzas iguales o menores a las de una caída desde la posición
de bipedestación. Las fracturas más frecuentes asociadas a
osteoporosis en huesos periféricos ocurren en antebrazo, cadera
y húmero.
La fractura más temprana en el curso evolutivo de la enfermedad
ocurre en el antebrazo distal, se presenta a partir de los 50 años y
alcanza su pico entre los 60 y 70 años. La fractura de antebrazo
distal no se asocia con un incremento de la mortalidad, pero sí se
asocia con complicaciones como algodistrofia o síndrome del túnel
del carpo que pueden incrementar o prolongar los síntomas.
CEDOR
La fractura de cadera representa la complicación más temida de
esta enfermedad y se asocia con una mortalidad cercana al 20%
después del primer año de producida la fractura y una discapacidad
severa en más del 50% de pacientes. Se presenta más en mujeres
mayores de 70 años, con una relación 2:1 por sexo. La fractura de
cadera generalmente es causada por una caída desde la posición
de bipedestación, ocasiona dolor intenso, incapacidad funcional
importante, rotación externa del miembro inferior y se requiere
hospitalizar al paciente. La mayor parte de las fracturas de cadera
son causadas por un impacto directo y el riesgo disminuye si la
caída no impacta directamente sobre la cadera.
La elevada mortalidad de la fractura de cadera es generalmente
debida a complicaciones pre y post operatorias o complicaciones
derivadas del reposo prolongado (infecciones, trombosis venosa
profunda, embolismo pulmonar y neumonía).
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
23
Existen dos tipos mayores de fractura de cadera: la fractura
cervical y la fractura trocantérica, las cuales tienen un patrón
epidemiológico y clínico diferente.
La fractura trocantérica ocurre más frecuentemente en mujeres
mayores, esta asociada con una disminución de la DMO en el
trocánter y con una DMO en el cuello femoral que puede ser
incluso normal. Este tipo de fractura no se asocia con historia
materna de fractura femoral y ocurre más comúnmente en mujeres
que han experimentado otro tipo de fracturas por osteoporosis.
Las fracturas trocantéricas tienden a dejar mayores secuelas
que las fracturas cervicales y tienden a ocurrir a edad algo más
temprana que estas últimas. Adicionalmente, las características
de la caída, el hábito corporal y la longitud del eje de la cadera
tienden a ser similar para ambos tipos de fractura.
B. Fracturas vertebrales
CEDOR
Las fracturas vertebrales, también denominadas colapsos
vertebrales, son las fracturas más comúnmente asociadas a
osteoporosis y se presentan usualmente en mujeres mayores
de 50 años. Clínicamente se asocian con dolor lumbar, cifosis,
disminución de talla (aproximadamente se pierde alrededor de 1-3
cm. de talla por cada vértebra fracturada) y síntomas derivados
de la reducción del volumen del tórax y abdomen.
Sin embargo la mayoría de fracturas vertebrales cursan
asintomáticas y se calcula que solo el 30% de las fracturas
vertebrales detectadas por radiología han sido diagnosticadas
clínicamente. Los diferentes tipos de fracturas vertebrales y su
implicancia se revisan con más detalle en la sección VI.
El dolor lumbar puede ser debido a la misma fractura vertebral,
en cuyo caso el dolor es agudo, se puede irradiar en metámera
y se tiende a exacerbar con los movimientos y esfuerzos. En
casos crónicos, el dolor lumbar se puede deber al espasmo de
la musculatura paravertebral. El médico debe de diferenciar
entre ambas situaciones clínicas, pues el manejo es diferente;
en el caso de un colapso vertebral el medicamento de elección
24
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
es calcitonina (de preferencia intra-nasal), junto con analgésicos
y reposo. En el caso de dolor por espasmo de la musculatura
paravertebral, el uso de mioespasmolíticos esta indicado. Si
ambas situaciones coexisten, hay que usar una combinación
racional de los medicamentos anteriormente mencionados.
Las fracturas vertebrales también se pueden asociar a dolor
costal anterior, compresión interna de los órganos abdominales
y toráxicos, deterioro de la imagen corporal, inestabilidad del
equilibrio corporal e incremento en la mortalidad.
5. FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS Y
FRACTURAS POR FRAGILIDAD
Se han descrito una serie de factores de riesgo tanto para
osteoporosis como para las fracturas por fragilidad. Algunos de estos
factores de riesgo son modificables, otros en cambio no se pueden
modificar. La aplicación en medicina de estos factores de riesgo
es importante pues nos permite identificar grupos de pacientes
en los cuales es necesario realizar algún tipo de intervención
diagnóstica o terapéutica. Los principales factores de riesgo
tanto para osteoporosis como para fracturas por fragilidad los
CEDOR
Tabla 4
Factores para identificar
personas que deben ser
Tabla 4
Factores
para identificar
que deben
sometidas a una
sometidas
a unapersonas
evaluación
deserosteoporosis*
evaluación de osteoporosis*
Recomendaciones
prácticas
el diagnóstico
y manejo de la
Recomendaciones prácticas
para elpara
diagnóstico
y manejo de la osteoporosis
en Canada
- 2002
osteoporosis
en Canadá
- 2002
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores de riesgo mayores
Edad mayor de 65 años.
Fractura vertebral compresiva.
Fractura por fragilidad lluego de
los 40 años.
Historia familiar de fractura por osteoporosis
(especialmente fractura de cadera en la madre)
Tratamiento con corticoides sistémicos por más
de 3 meses.
Síndromes de malabsorción
Hiperparatiroidismo primario
Propensión para caídas.
Osteopenia aparente en estudios radiológicos.
Hipogonadismo.
Menopausia temprana (antes de los 45 años).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores de riesgo menores
Artritis reumatoide.
Historia pasada de
hipertiroidismo.
Terapia crónica con anti convulsivantes..
Baja ingesta de calcio dietario
Fumadores.
Excesiva ingesta de alcohol.
Excesiva ingesta de cafeína.
Peso menor de 57 K.
Pérdida de peso > 10% en relación
a los 25 años de edad..
Terapia crónica con heparina.
(*) )Se recomienda solicitar una evaluación de la densidad mineral ósea en toda
persona con un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
25
Tabla 5
Factores de riesgo para el desarrollo de fracturas por fragilidad
International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2003
Factores de riesgo mayores
•
•
•
Historia materna de fractura de cadera.
Fractura previa con traumatismo de baja intensidad antes de los 45 años.
Tratamiento con corticoides por tiempo prolongado.
Factores de riesgo menores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fumador actua l.
Autoevaluación con salud disminuida.
Tratamiento actual con benzodiacepinas de larga acción.
Historia de uso de anticonvulsivantes..
Historia de hipertiroidismo.
Peso actual menor que a los 25 años de edad.
Talla mayor de 168 cm. a los 25 años de edad.
Falta de caminata como forma de hacer ejercicio.
Más de 4 tazas de café o te al día.
Estar de pie menos de 4 horas al día.
Visión pobre
Frecuencia cardiaca en reposo menor de 80 latidos por minuto.
Incapacidad de levantarse de una silla sin usar las manos.
CEDOR
La ISCD recomienda que los factores de riesgo sean preguntados y listados mediante
cuestionarios de autoevaluación, pero no deben de ser empleados directamente
para cuantificar el riesgo. Se debe de informar al médico tratante sobre la presencia
de factores de riesgo en el paciente que fue sometido a una densitometría ósea, con
la recomendación de que sean tomados en cuenta al decidir alguna intervención
terapéutica en el paciente.
podemos apreciar en las tablas 4 y 5. Sin embargo la discusión
de los factores de riesgo excede los objetivos del presente libro
y son revisados más extensamente en las diferentes referencias
(ver tablas 4 y 5).
6. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis primaria se refiere a la condición clínica en
la cual la pérdida de masa ósea se atribuye a la menopausia
26
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Tabla 6
Clasificación de la osteoporosis
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
27
o al envejecimiento. Clásicamente se divide en el tipo I
(posmenopáusica) y tipo II (senil), aunque para algunos autores
ambas formas representan dos estadios evolutivos de la misma
enfermedad. (ver tabla 6).
En la osteoporosis tipo I, la pérdida de hueso es a predominio
trabecular y se asocia con fracturas de columna y antebrazo;
mientras que en la osteoporosis tipo II existe además pérdida de
hueso cortical y se asocia con fracturas de huesos largos como
el fémur.
La osteoporosis secundaria es aquella en la cual la disminución de
la masa ósea se debe a otras causas identificables diferentes de
la menopausia o envejecimiento; y existen múltiples enfermedades
en las cuales la pérdida de densidad mineral ósea es parte del
cuadro clínico. Es importante en todo paciente en el cual se
hace el diagnóstico de osteoporosis, establecer un diagnóstico
diferencial mínimo, antes de asumir que es una osteoporosis
primaria.
CEDOR
Como el lector podrá apreciar las causas secundarias de
osteoporosis son numerosas y en todo paciente con diagnóstico
inicial de osteoporosis, se recomienda al menos una evaluación
mínima de laboratorio e imágenes, antes de asumir que se trata
de una osteoporosis primaria e iniciar el tratamiento. Este tema
se revisa más extensamente en la sección IX.
28
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección II
DENSITOMETRÍA ÓSEA: PRINCIPIOS BÁSICOS Y ANÁLISIS
DE LA IMAGEN
Se han empleado diferentes técnicas para evaluar la densidad
mineral ósea y establecer el diagnóstico de la osteoporosis
(ver tabla 7). Algunas de estas técnicas han sido sencillas y su
aplicación fue sistemáticamente valorada en el momento en el cual
se empleaban; mientras que otras en cambio han sido usadas de
manera más restringida.
Tabla 7
Métodos de medición de la masa ósea
-%4/$/32!$)/,œ')#/3
q
q
q
q
q
2ADIOLOGÓACONVENCIONAL
2ADIOGRAMETRÓA
°NDICEDE3INGH
-EDICIØNDELCALCARFEMORAL
4OMOGRAFÓACUANTITATIVACOMPUTARIZADA
CEDOR
$%.3)4/-%42)!œ3%!
q
q
q
q
!BSORCIOMETRÓAFOTØNICASIMPLE30!
!BSORCIOMETRÓADUALFOTØNICA$0!
!BSORCIOMETRÓASIMPLEDERAYOS838!
!BSORCIOMETRÓADUALDERAYOSX$8!
/42/3
q
q
5LTRASONOGRAFÓA
2ESONANCIAMAGNÏTICANUCLEAR
Cuando solicitamos una densitometría ósea, la técnica
universalmente empleada es la absorciometría dual de rayos X
(DXA). Esta técnica es rápida, precisa y somete al paciente a
una baja dosis de radiación, por lo cual se emplea de manera
sistemática para valorar la DMO en la práctica clínica y en la
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
29
investigación de la eficacia de nuevos fármacos para el tratamiento
de la osteoporosis.
Revisaremos en este capítulo las técnicas de diagnóstico más
empleadas, pero se hará énfasis en el empleo de la absorctiometría
dual de rayos X (DXA) considerada el “estándar de oro” para
compararla con otras técnicas disponibles.
7.1. PRINCIPIOS BÁSICOS
El objetivo de la densitometría es cuantificar la densidad de la
masa mineral ósea (hidroxiapatita de calcio) en un medio que
contiene grasa, músculo y médula ósea, además del mineral y
otros componentes.
Las técnicas iniciales de densitometría ósea emplearon como
principio la atenuación de fuentes de energía provenientes de
radionúclidos mono-energéticos. En la absorciometría fotónica
simple (SPA) y en la absorciometría fotónica dual (DPA) se empleó
generalmente como radionúclido el 153Gd con fuentes de energía
de fotón de 44 y 100 KeV.
CEDOR
Posteriormente se emplearon como fuentes de energía a los
rayos X y surgió la absorciometría simple de rayos X (SXA) y
posteriormente la absortiometría dual de rayos X (DXA).
La densitometría basada en rayos X utiliza como fuente de
energía fotones procedentes de un tubo de rayos X y compara la
atenuación de los rayos X en el tejido medido con la atenuación
del sistema de referencia conteniendo una muestra mineral de
composición conocida, el cual en la mayoría de sistemas es la
hidroxiapatita de calcio.
El término “atenuación” de rayos X se refiere a como se remueven
los fotones en el haz de rayos X al atravesar los tejidos; y es
determinada básicamente por la densidad y espesor del tejido. Si
el grado de atenuación puede ser cuantificado, es posible también
valorar cuantitativamente la densidad del tejido.
En el sistema DXA la densidad mineral ósea es valorada en
30
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
una localización específica y la imagen obtenida se basa en la
atenuación de dos haces de rayos X de diferente energía (alta y
baja), valorando la atenuación de dos energías de fotón diferente.
La atenuación del hueso a baja energía es mayor; mientras que
a alta energía la atenuación del hueso es similar que la del tejido
blando.
En el sistema DXA existen dos tipos principales de equipos, los
denominados “péncil beam” y los “fan beam”, la diferencia entre
ambos es que los “péncil beam” producen el escaneo punto por
punto, pues el haz de rayos X se va moviendo con el único detector
mientras se produce el escaneo de la persona. En los equipos
“fan beam” se emplea múltiples haces de rayos X y múltiples
detectores. La precisión es similar entre ambos, pero los “fan
beam” tienden a tener un tiempo de escaneo menor.
Con la densitometría ósea se busca básicamente valorar lo
siguiente:
• Valoración del riesgo de fractura.
• Valoración de la necesidad de tratamiento.
• Monitorizar los cambios como respuesta al tratamiento.
CEDOR
Cuando nos referimos a una densitometría ósea completa, la
ISCD recomienda el escaneo de dos áreas centrales: columna
AP y cadera. Los equipos centrales valoran la DMO en diferentes
regiones (antebrazo, columna lateral etc.) pero siempre valoran
columna AP y cadera, que son las áreas anatómicas de elección
para establecer el diagnóstico de osteoporosis. El estudio de
cuerpo entero se emplea para valorar principalmente composición
corporal y no para el diagnóstico de la osteoporosis.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
31
7.2 ANATOMÍA DENSITOMÉTRICA
A. División del esqueleto en densitometría
En densitometría ósea existen varias formas de dividir al esqueleto
dependiendo del tipo de hueso, las dos clasificaciones más
comunes son:
• Esqueleto axial y apendicular.
• Esqueleto central y periférico.
Cuando se emplea el término de “esqueleto axial”, en densitometría
se refiere básicamente a la columna, mientras que el “esqueleto
apendicular” se refiere a las extremidades.
La otra forma de dividir al esqueleto es en central y periférico.
El “esqueleto central” incluye a la columna y al fémur proximal
(cadera); mientras que los demás huesos forman parte
del “esqueleto periférico”, en particular antebrazo, dedos y
calcáneo.
CEDOR
Notaremos que a diferencia de la manera tradicional en la
cual algunos términos se usan comúnmente en medicina,
en densitometría los criterios para su empleo son distintos.
Un ejemplo claro es como empleamos el término “esqueleto
axial”. En medicina se emplea para referirse a la columna,
articulaciones sacroiliacas, cráneo, costillas y esternon; mientras
que en densitometría se emplea para referirse básicamente a la
columna. El segundo término que en densitometría no guarda
concordancia es el de “esqueleto central”, pues se incluye dentro
de esta clasificación a la porción proximal del fémur (cadera),
que como es de nuestro conocimiento forma parte del esqueleto
periférico en medicina.
Esta última división del esqueleto en central y periférico se
emplea no solo para hacer la división anatómica de las regiones
a estudiarse, sino también al tipo de prueba que cada equipo
de densitometría ofrece. Por ejemplo el término de esqueleto
“central” en densitometría se refiere a la valoración de la columna
32
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
y la porción proximal del fémur. En este contexto se denominan
como “equipos centrales” o “densitómetros centrales” a los
equipos que realizan la adquisición en estas dos áreas anatómicas
(así el equipo incluya también la medición en otras áreas
anatómicas adicionales, Ej. antebrazo). Mientras que los “equipos
periféricos” o “densitómetros periféricos” son los que valoran la
DMO únicamente en regiones periféricas o apendiculares, como
el radio ultradistal, radio distal, calcáneo y falanges.
B. Tipos de escaneo y equipos de densitometría ósea
En general, los equipos de densitometría ósea pueden escanear
diferentes áreas anatómicas (columna, cadera, antebrazo, etc.), en
las cuales nos proporcionan información sobre las denominadas
Regiones de Interés (ROI). Una ROI es el área anatómica en
la cual específicamente se valora la densidad mineral ósea con
propósitos diagnósticos. Los equipos de densitometría ubican
de manera automática las ROI y nos sirven para establecer el
diagnóstico del estado de la densidad mineral ósea en determinada
área anatómica específica (ver sección 7.4).
CEDOR
Algunas de las áreas escaneadas tienen utilidad diagnóstica y
otras más bien son útiles para el monitoreo del tratamiento o para
el tamisaje; en la tabla 8 sólo se está incluyendo los lugares de
escaneo con tecnología DXA y no se está discutiendo la utilidad
de cada área o ROI en la predicción del riesgo de fractura, pues
este tópico se revisa en extenso más adelante.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
33
Tabla 8
Lugares de escaneo, regiones de interés y su utilidad empleando tecnología DXA
CEDOR
Se denominan “equipos centrales” o “densitómetros centrales” a
los equipos que realizan la adquisición en la columna AP y fémur
proximal (cadera). Generalmente los “equipos centrales” son
capaces de escanear otras áreas anatómicas (Ej. Antebrazo o
cuerpo completo).
Los “equipos periféricos” o “densitómetros periféricos” son
los que valoran la DMO únicamente en regiones periféricas o
apendiculares, como el radio ultradistal, radio distal, calcáneo
y/o falanges.
Una “densitometría ósea completa”, con propósitos diagnósticos o
de monitoreo del tratamiento consiste en el escaneo de dos áreas
anatómicas: la columna en posición antero-posterior (columna AP)
34
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
y el fémur proximal (o cadera). En el caso de que por cualquier
razón la columna o cadera no puedan ser evaluadas, se debe de
escanear el antebrazo (tercio medio o radio 33%).
Es importante diferenciar a la densitometría ósea completa del
escaneo de “cuerpo entero” o “cuerpo completo”, el cual consiste
en escanear todo el cuerpo del paciente. Este tipo de prueba nos
sirve primariamente para valorar la composición corporal, pues
nos indica la cantidad de hueso, tejido magro y grasa. Una utilidad
adicional del escaneo de cuerpo entero es para el diagnóstico del
estado óseo en los niños. El escaneo de “cuerpo entero” o “cuerpo
completo” no nos sirve para el diagnóstico de la osteoporosis
en mujeres posmenopáusicas y no debe de confundirse con la
“densitometría ósea completa”.
Algunas áreas son de utilidad para el diagnóstico, como la columna
AP y el fémur proximal; mientras que otras tienen utilidad solo en
el tamisaje, como el calcáneo o el radio distal. Algunos equipos
periféricos pueden incluso escanear dos áreas anatómicas
periféricas (Ej. Antebrazo y calcáneo); pero sin escanear ningún
área central (columna o cadera) (ver tabla 9).
CEDOR
Tabla 9
Tipos de equipos de densitometría
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
35
C. La columna en densitometría
La columna vertebral esta compuesta por un conjunto de
vértebras que se unen entre si mediante diferentes articulaciones
y ligamentos; y que en conjunto dan protección a la médula espinal
y permiten el movimiento armónico del eje del cuerpo. La columna
vertebral se segmenta en cinco partes diferentes: columna
cervical, columna dorsal, columna lumbar, sacro y cóccix.
La columna lumbar esta compuesta por 5 vértebras, las cuales
tienen cuerpos vertebrales de mayor tamaño que las vértebras
toráxicos o cervicales. Esta área de la columna proporciona la
mayor parte de flexibilidad del tronco. La mayoría de los grandes
músculos de la región dorsal se insertan en los elementos
posteriores de las vértebras lumbares (ver figura 3).
CEDOR
Figura 3
Elementos vertebrales
Cada vértebra tiene elementos anteriores y posteriores, en la
parte anterior esta el cuerpo vertebral, compuesto mayormente
por hueso trabecular, rodeado por una capa de hueso cortical).
El cuerpo vertebral es el que soporta mayoritariamente las
presiones y el peso a la cual la columna esta normalmente
sometida y se amortigua en los discos intervertebrales. Los
elementos posteriores forman un arco que sirve para el paso y
protección de la médula espinal y consisten en los pedículos,
las láminas, las apófisis transversas, la apófisis espinosa y las
superficies o carillas articulares superior e inferior.
36
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
En la columna lumbar vamos a encontrar dos articulaciones entre
las vértebras: la articulación anterior o discal y la articulación
posterior o interapofisiaria. Ambas articulaciones permiten que las
vértebras adyacentes se articulan con las contiguas. La articulación
discal contiene a los discos intervertebrales, los cuales permiten a
la columna ser flexible y proporcionan una amortiguación entre las
vértebras.
La apariencia de la imagen de la columna en una adquisición
antero-posterior, está predominantemente determinada por la
densidad relativa de los diferentes elementos que configuran la
vértebra completa. Las apófisis transversas no son tomadas en
cuenta en la valoración de la masa ósea de la vértebra (ver figura
4). El cuerpo vertebral es observado en esta proyección con
dificultad por que tiene una densidad ósea igual o menor que los
elementos posteriores. En la adquisición antero-posterior deben
de valorarse (siempre que sea posible) desde L1 hasta L4.
CEDOR
Figura 4
Columna lumbar antero-posterior en densitometría.
Anatomía de las vértebras lumbares en densitometría (Se
han remarcado los bordes para enfatizar la forma de las
vértebras).
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
37
La forma de la vértebra en la imagen obtenida por densitometría,
puede ser de ayuda en la identificación de las vértebras lumbares
(ver figura 4):
• Las vértebras L1, L2 y L3 se caracterizan a menudo por
tener una forma de U o de Y.
• La vértebra L4 tiene forma de X o de H.
Aunque las apófisis transversas no suelen verse en las
exploraciones DXA, a veces son visibles en la vértebra L3, debido
a que tiene la apófisis más grande que las demás vértebras.
Al analizar una adquisición de columna antero-posterior, es de
utilidad tener algunas referencias anatómicas que nos permitirán
ubicarnos topográficamente. La última vértebra que tiene costilla
es T-12 y por lo tanto la primera vértebra sin costilla es L1. Las
crestas iliacas generalmente están a la altura de la cuarta vértebra
lumbar o del disco L4-L5.
CEDOR
Cuando un estudio DXA es realizado en la posición de decúbito
lateral, L4 no puede ser analizada en la mayoría de individuos,
por la superposición pélvica y L1 generalmente no es analizada
por la superposición de las costillas, en cualquier posición en la
que se realice la exploración. Por esta razón en el estudio de la
columna lateral por densitometría, solo debe de analizarse L2 y
L3 (ver figura 5).
38
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 5
En la adquisición lateral de columna sólo se pueden evaluar
L2 y L3, por la superposición importante de la última costilla
(L1) y de la cresta iliaca (L4).
CEDOR
D. El fémur proximal en densitometría
El fémur es el hueso largo de mayor tamaño, ligeramente
curvado y se extiende desde la articulación de la cadera, hasta
la articulación de la rodilla. Se articula a la cadera mediante
la cabeza femoral que se une al acetábulo y se une a la tibia
mediante sus condilos.
La porción proximal del fémur se compone de la cabeza femoral,
el cuello femoral y los trocánteres mayor y menor, el diseño del
cuello lo hace potencialmente más frágil con respecto a otras
áreas del fémur, ya que aquí es donde se producen el mayor
número de fracturas de cadera. Todas estas regiones se distinguen
mediante el examen radiológico y la mayoría de equipos centrales
de densitometría ósea nos identifican 4 regiones de interés cuya
importancia en la valoración de la densidad mineral ósea se revisa
en la sección III (ver figura 6):
•Cadera total.
•Cuello femoral.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
39
•Región intertrocantérica .
•Triángulo de Ward.
La forma de la cabeza femoral al articularse con el acetábulo le
proporciona gran movilidad a la articulación de la cadera, por esta
razón en la adquisición de la cadera, el posicionamiento del paciente
es importante para obtener resultados válidos.
CEDOR
Figura 6
Anatomía del fémur proximal
Durante la adquisición de la cadera, el fémur proximal debe de
tener una rotación interna de 15º a 20º en relación a la mesa
del densitómetro, en esta posición la DMO del cuello femoral
es la menor, recordemos que fisiológicamente el cuello femoral
presenta una torsión anterior (anteversión) de cerca de 15 a 20°.
Si la rotación del cuello femoral aumenta o disminuye, el valor de
la DMO puede estar incrementado. Con el paciente en decúbito
dorsal se posiciona el pie en un soporte triangular, girando toda
la pierna a examinar sujetándola con bandas, de esta manera
obtendremos una buena adquisición.
40
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
La longitud del cuello femoral puede también disminuir o aumentar
al disminuir la rotación del cuello femoral desde la posición
básica. Cuando el fémur esta en paralelo al plano de la mesa del
densitómetro, el haz de rayos X pasa a través del cuello femoral
en un ángulo de 90º con el cuello femoral. Con los cambios
en la rotación, el cuello femoral no es paralelo a la mesa del
densitómetro y el haz de rayos X a traviesa con un ángulo mayor
o menor de 90º, lo cual puede resultar en un acortamiento de
la longitud del cuello femoral y en un aumento de la DMO. La
única manera visual de comprobar si el cuello femoral ha sido
adecuadamente rotado es mediante la visualización del tamaño
y forma del trocánter menor, el cual debe ser apenas visible en
la imagen de la adquisición.
Debemos de tener en cuenta que la región del cuello del fémur es
la región más adecuada para predecir las fracturas sub-capitales,
medio-cervicales y de base del cuello femoral, que en conjunto
constituyen el 63% de todas las fracturas del fémur proximal; la
región del trocánter mayor es la región que puede predecir el 37%
del resto de fracturas del fémur proximal.
CEDOR
La precisión de la medición de la DMO en el cuello femoral es
altamente dependiente del grado de rotación del cuello femoral
entre un estudio y otro.
E. El antebrazo en densitometría
El antebrazo esta formado por dos huesos (cubito y radio) que
se extienden desde el codo hasta la muñeca y se disponen en
forma paralela, una membrana interósea une ambos huesos. El
cúbito está fijado más firmemente al húmero que al radio y en su
porción proximal se encuentra una prominencia ósea denominada
olécranon. El radio se hace más ancho en su porción distal para
hacer contacto con los huesos de la muñeca. La cabeza del cúbito
se ubica en su extremidad distal, mientras la cabeza del radio en
su extremidad proximal.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
41
En el antebrazo se han descrito diferentes regiones de interés,
las más comunes son (ver figura 7):
• Región del 33% o tercio medio del radio.
• Región del 50%.
• Región del 10%.
• Región de 8 mm.
• Región de 5 mm.
Figura 7
Regiones de interés en el antebrazo
33% o región del tercio medio
50%
10%
región ultradistal radio
Calculando longitud
CEDOR
Región de 5 mm
Región de 8 mm
Distancia del punto de separación
entre radio y cúbito
• Radio ultradistal (UD) es variable entre 4% y 5%.
A pesar de que existen diferentes regiones de interés en el
antebrazo, la nomenclatura es sencilla. Los sitios designados por
un porcentaje están basados en su localización en relación a la
longitud total del cubito (así su localización este referida al cubito o
al radio). La región del 10% por ejemplo esta localizada en el sitio
del radio el cual representa el 10% de la longitud total del cubito.
Los sitios designados con un valor en milímetros se refieren a la
distancia tomando como referencia de partida la unión entre el
cubito y el radio. Las regiones 5 mm y 8 mm están localizadas
a 5 y 8 mm de distancia de la unión del cubito con el radio
respectivamente.
En el antebrazo hay que tener en cuenta que la dominancia si ejerce
un efecto importante en la densidad mineral ósea y existe una
42
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
diferencia de hasta el 13% en la DMO entre el brazo dominante y el
no dominante. Esta diferencia se hace mayor en los deportistas.
Como mencionamos anteriormente el antebrazo se emplea
con propósitos diagnósticos para osteoporosis solo cuando por
alguna razón no se puede escasear la columna AP o el fémur
proximal. En este caso, la ROI de elección es la region del 33%
del antebrazo (ISCD 2003).
7.3 CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE UNA ADQUISICIÓN
ESTÁ CORRECTAMENTE TOMADA
Antes de interpretar los valores de la DMO, el clínico debe
primero de asegurarse que la prueba haya sido tomada con una
técnica aceptable, pues de lo contrario, los resultados pueden
ser erróneos y llevarnos a tomar decisiones diagnósticas o
terapéuticas equivocadas. Hay que asegurarse especialmente
que las ROI estén correctamente localizadas y el posicionamiento
del paciente haya sido correcto.
CEDOR
En columna lumbar, una adquisición se considerará bien tomada
si cumple las siguientes condiciones (ver figura 8):
· La columna debe de estar bien centrada.
·Debe de haber similar proporción de tejidos blandos a ambos
lados de la columna,
· Deben de verse los arcos costales (T-12).
· La imagen debe de incluir la mitad de T12 y la mitad de L5.
·Deben de insinuarse las crestas ilíacas y no deben de
observarse cuerpos extraños en el examen.
· Las líneas de división deben de estar correctamente
colocadas
· Los márgenes vertebrales laterales e intervertebrales estén
correctamente posicionados.
El número de vértebras se puede contar a partir de las crestas
iliacas hacia arriba o a partir de las costillas hacia abajo. Para
numerar las vértebras se debe de comenzar tomando como
referencia que la última vértebra con costilla que es T12 y esta
técnica es la recomendada en la radiología convencional. De
manera que se empieza a contar a la primera vértebra sin costilla
como L1 y se continúa contando hacia abajo.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
43
Figura 8
Criterios para que DT columna este bien tomada
Alternativamente las vértebras se pueden numerar desde abajo,
tomando como referencia que las crestas iliacas coinciden con
el disco L4-L5, pero cuando existen 6 vértebras lumbares, contar
desde la cresta iliaca hacia arriba induciría a denominar a L2
como primera vértebra lumbar. Este error se evitaría empezando
a contar desde arriba y tomando como L1 a la primera vértebra
sin costilla.
En la cadera, el posicionamiento correcto del paciente es
esencial para la interpretación de una densitometría ósea y el
miembro inferior debe de ser rotado internamente de manera
técnicamente correcta para obtener una adquisición adecuada.
Una manera de asegurarse que la rotación ha sido correcta es
que el trocánter menor (que es una estructura posterior) debe
apenas ser visible.
En cadera, es importante tomar en cuenta los siguientes aspectos
para considerar que la adquisición a sido tomada apropiadamente
(ver figura 9):
· La cadera debe de estar centrada.
·El fémur debe de estar vertical.
· Los tejidos blandos deben de distribuirse uniformemente a los
lados de la diáfisis femoral.
·Debe de poderse ver toda la cabeza femoral y el acetábulo
·El trocánter menor solo debe de insinuarse.
CEDOR
44
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
· Las líneas de división deben de estar correctamente
colocadas.
·No deben de observarse cuerpos extraños en el examen.
Para valorar el antebrazo, se debe de seleccionar el brazo
no dominante, salvo que exista algún proceso que pueda
potencialmente alterar los resultados (Ej. Artritis, fracturas etc.),
en cuyo caso se deberá de escanear el antebrazo dominante.
El informe del antebrazo ya no forma parte de una densitometría
ósea completa, pero debe de tomarse en cuenta esta región
anatómica si por cualquier razón no puede evaluarse la columna
o cadera. En este caso el área anatómica que debe de reportarse
ya no es el radio distal o ultradistal, sino mas bien el radio 33%
(ver figura 7).
Figura 9
Criterios para que una densitometría de cadera se
considere que está bien tomada
CEDOR
• La diáfisis debe ser vertical.
• Los tejidos blandos deben estar distribuidos
a los lados de la diáfisis femoral.
• La rotación interna adecuada se debe comprobar con:
- Debe ser visible toda la cabeza femoral
y el acetábulo.
- El trocanter menor debe ser pequeño o
solo insinuarse.
• Ausencia de artefactos.
7.4 REGIONES DE INTERÉS (ROI) Y ANÁLISIS DE LA
ADQUISICIÓN
Una región de interés (ROI) se define como el área anatómica
en la cual específicamente se valora la densidad mineral ósea
con propósitos diagnósticos. En todas las áreas a escanearse
(columna, cadera, antebrazo etc.), existen localizaciones
específicas que los equipos de densitometría ubican de manera
automática y nos sirven para establecer el diagnóstico del estado
de la densidad mineral ósea del paciente.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
45
En la columna vertebral los equipos de densitometría nos reportan
los valores de densidad mineral ósea de cuatro vértebras; L1, L2,
L3 y L4. Adicionalmente hay dos ROIs descritas: La ROI L1-L4 y
la ROI L2-L4, la primera nos informa el promedio de la densidad
mineral ósea de cuatro vértebras (L1 a L4), mientras que la ROI
L2-L4 nos informa el promedio de la densidad mineral ósea de
tres vértebras (L2 a L4). Entre ambas, la de elección es la ROI
L1-L4, pues valora un mayor número de vértebras.
En la cadera, los equipos generalmente proporcionan valores de
cuatro ROI: Cuello femoral, región trocantérica, triángulo de Ward
y cadera total. En antebrazo existen varios ROI, de las cuales el
radio ultradistal y el radio 33% son los más usados.
A. Medición de la columna vertebral
La columna lumbar por su sensibilidad a los cambios con la
edad, la menopausia y otras causas de pérdida de la densidad
mineral ósea, es probablemente la región esquelética mas
estudiada mediante tecnología DXA. La columna vertebral es
extremadamente útil para predecir riesgo de fractura y hacer
seguimiento de diferentes enfermedades y la monitorización del
tratamiento.
CEDOR
En columna vertebral, los equipos de densitometría nos
proporcionan automáticamente los valores de DMO (incluidos
los T-score) de las siguientes vértebras: L1, L2, L3 y L4 y
automáticamente nos proporcionan un T-score promedio entre los
valores de DMO de estas 4 vértebras. A esta región de interés
se le denomina ROI L1-L4 y como anteriormente mencionamos,
es la que se emplea para el diagnóstico. En la mayoría de
equipos de densitometría ósea es posible visualizar L5, pero por
su importante superposición con la pelvis, esta vértebra no es
evaluada (ver figura 10).
En general L1 es la que tiene una menor DMO. Los valores del
contenido mineral óseo (CMO), el área de la vértebra y la DMO
van a ir aumentando ligeramente desde L1 hasta L3. En L4 desde
que el área de la vértebra es mayor en comparación con L3 y a
46
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
pesar del correspondiente incremento en la CMO, la DMO de L4
generalmente es similar a L3 o incluso algo menor. Es importante
siempre recordar este aspecto, pues si encontramos que los
valores de DMO son más elevados en L1 ó L2 en relación a L3 ó
L4, se debe de sospechar la presencia de un colapso vertebral o
de causas focales de elevación de la DMO a este nivel.
CEDOR
Figura 10
ROIs de columna lumbar
Otro aspecto importante a tomar en cuenta es que los T-score
de cada una de las 4 vértebras individuales (L1, L2, L3 y L4), se
deben de encontrar dentro de 1 desviación estándar. Cuando
existe una diferencia mayor de 1 desviación estándar en una de
las vértebras, es recomendable excluirla del análisis y sospechar
alguna causa que explique esta diferencia (colapso vertebral,
enfermedad articular degenerativa, infecciones etc.)
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
47
Una vértebra colapsada por ejemplo, al reducir el área, provoca
un incremento en los valores de DMO en esa vértebra y por lo
tanto eleva falsamente el T-score total (L1-L4). Enfermedades que
causan osteopenia localizada en una vértebra (Ej. Infecciones), al
disminuir a DMO en la vértebra afectada, nos disminuye también
el valor promedio del T-score L1-L4, induciéndonos a error. La
enfermedad articular degenerativa en columna lumbar puede
afectar la articulación anterior (también llamada discal) o puede
afectar la articulación posterior o interapofisiaria. En ambos casos,
el resultado es un aumento focal de la DMO en la (s) vértebras
afectada (s) y elevar falsamente el T-score total (L1-L4).
Si se ha decidido eliminar una vértebra del análisis, no se debe
simplemente de promediar los valores de los T-score de las
vértebras restantes pues necesitamos un valor de DMO en relación
al área. Es recomendable emplear el siguiente procedimiento,
tomando en cuenta que la DMO resulta de la división de la CMO
entre el área de la vértebra (DMO = CMO / Área). Se procede a
sumar los valores de CMO de las vértebras restantes, sumar los
valores de las áreas de las vértebras restantes y finalmente dividir
la CMO promedio entre el área promedio, con lo cual se obtiene
el promedio de la DMO de las vértebras restantes.
CEDOR
B. Medición de la cadera
El examen de la cadera se debe de efectuar eligiendo a la
cadera que no tenga asociada alguna condición que altere de
alguna manera los resultados del estudio (Ej. Fracturas previas,
osteoartritis etc.). Sin embargo, la mayoría de equipos modernos
cuentan al momento actual con un software que escanea las dos
caderas a la vez (“fémur dual”). Se ha reportado recientemente
que la densidad mineral ósea no es similar en ambas caderas,
lo cual refuerza la ventaja de evaluar ambas caderas al mismo
tiempo de ser posible.
48
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
En la cadera existen 4 ROIs importantes: cuello femoral, región
trocantérica, triángulo de Ward y cadera total, las cuales fueron
seleccionadas por representar áreas críticas de la cadera donde
se producen las fracturas (ver figura 11). El cuello femoral es la
región donde se producen las fracturas subcapitales, cervicales
medias y las fracturas de la base cervical, las cuales constituyen
el 63% de todas las fracturas en el fémur proximal, El trocánter es
la región donde se producen el 37% de las fracturas restantes. La ROI de cadera total es considerada la más importante, entre
otras razones porque proyecta un área más grande, lo cual facilita
la medición. La ROI del cuello femoral contiene una cantidad
proporcional de hueso trabecular y cortical; y representa la región
más reproducible del fémur después de la ROI de cadera total.
La ROI del trocánter tiene una alta proporción de hueso trabecular
y para algunos autores es el área que responde más rápidamente
al tratamiento.
CEDOR
La ROI del triángulo de Ward representa la región con mayor
contenido de hueso trabecular en la cadera, por lo cual los
resultados de medición de la DMO a este nivel son menores que
en las otras ROI. La precisión de las mediciones de la DMO
también es menor en el triángulo de Ward en relación a las otras
ROIs de la cadera, por lo cual es la región menos adecuada para
estudios longitudinales. Esta ROI no debe de ser seleccionada
para establecer el diagnóstico de osteoporosis.
En el análisis de la cadera, se debe de considerar para el
diagnóstico, el menor valor del T-score de cualquiera de las 3
siguientes áreas: cuello femoral, región trocantérica o cadera total.
El triángulo de Ward no se debe considerar para el diagnóstico,
pues como mencionamos anteriormente posee una elevada
proporción de hueso trabecular.
En el examen de cadera dual, la ROI que debe de escogerse
para el diagnóstico es aquella que tenga el menor T-score entre
ambas caderas de las siguientes áreas: cuello femoral, región
trocantérica o cadera total.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
49
CEDOR
Figura 11
ROIs de Cadera
En el cuello femoral, se describe una medición que resulta útil
para predecir el riesgo de fractura de cadera y se denominada
“longitud axial de la cadera” (denominada como HAL, por las
siglas del Inglés: “Hip Axial Lenght”), la cual es considerada como
un factor de riesgo independiente de la DMO para fracturas de
cadera, particularmente las del cuello femoral. Este hecho puede
explicar la razón por la cual las mujeres asiáticas al tener una
menor longitud axial de la cadera, podrían tener un menor riesgo
de fractura a este nivel (ver figura 13).
50
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 12
ROI Cadera dual
En el caso del examen de cadera dual, la ROI que debe de escogerse para el
diagnóstico es la que tenga el menor T-score entre ambos lados de las siguientes
áreas: cuello femoral, región trocantérica o cadera total.
CEDOR
La longitud axial de la cadera se define como la distancia que
va desde la parte interna del piso pélvico, hasta el borde externo
del trocánter mayor a lo largo del eje del cuello femoral. Se ha
reportado que por cada incremento en la desviación estándar
de la longitud axial de la cadera, se incrementa en 1.9 el riesgo
de fractura de cuello femoral y en 1.6 el riesgo de fractura
trocantérica.
Otros autores han dividido a la longitud axial de la cadera en dos
segmentos, uno de los cuales es la “longitud del eje del cuello
femoral” (denominada como FNAL, por las siglas del Inglés:
“Femoral Neck Axial Lenght”), pero que aparentemente no
tiene un valor predictivo importante para fractura de cadera en
comparación con la “longitud axial de la cadera (HAL)”.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
51
Figura 13
Longitud del eje de la cadera
CEDOR
La longitud axial de la cadera (HAL) se define como la distancia que va desde la parte
interna del piso pélvico (B), hasta el borde externo del trocánter mayor (A), a lo largo del
eje del cuello femoral. La longitud del eje del cuello femoral (FNAL), se extiende desde
el borde externo del trocánter mayor (A) hasta el ápice de la cabeza femoral (E).
C. Medición del antebrazo
En el antebrazo existen diferentes ROIs, de las cuales las dos
más importantes han sido el radio ultradistal y el radio 33%. Hasta
hace algunos años atrás se consideraba la ROI del radio ultradistal
para establecer el diagnóstico de osteoporosis. Sin embargo;
en la última reunión de Consenso de la ISCD, se considera que
el antebrazo no debe de informarse como parte de la rutina del
estudio de densitometría ósea. El antebrazo debe de escanearse
si por alguna razón, no puede realizarse la valoración de la
columna o cadera. En este caso la recomendación es emplear
como ROI del antebrazo el radio 33% en lugar del radio ultradistal
(ver figura 7).
52
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Adicionalmente, debido a su elevada concentración de hueso
cortical, algunas enfermedades como el hiperparatiroidismo
provocan pérdida temprana de la DMO a este nivel.
7.5 SOLUCIONES A PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE
LA ADQUISICIÓN
Existen algunos errores observados al analizar la adquisición
que pueden y deben de ser corregidas por quien examina la
adquisición, antes de emitir el informe.
El posicionamiento incorrecto del paciente es detectable durante
el análisis de la imagen y debe ser solucionado re-posicionando
al paciente y repitiendo la adquisición correspondiente. Si se
verifica la presencia de objetos extraños externos (Ej. Monedas,
botones de metal, etc.) que se encuentran en el área escaneada,
es recomendable también repetir la adquisición pero removiendo el
objeto extraño.
CEDOR
Si durante el análisis de la imagen se observan artefactos que
no pueden ser removidos, es importante advertir en el informe
que podrían estar alterando los valores de la DMO.
Hay que verificar que las líneas de división estén correctamente
posicionadas. Las líneas que delimitan la imagen deben de
estar colocadas de manera que divida la imagen de acuerdo a
su correspondencia anatómica. En la columna vertebral, cuando
existe escoliosis marcada es donde generalmente se produce error
al colocar las líneas de división automáticamente. En estos casos
es necesario reposicionar manualmente las líneas de división (ver
figura 14).
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
53
Figura 14
Reposicionar las líneas de división
Igualmente hay que verificar que las líneas de división estén correctamente posicionadas. Las líneas que delimitan la imagen deben de estar colocadas de manera que divida la
imagen como anatómicamente corresponde. En la columna vertebral, cuando existe
escoliosis marcada es donde generalmente se produce error al colocar las líneas de
división automáticamente. En estos casos es necesario reposicionar manualmente las
líneas de división.
CEDOR
54
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección III
DENSITOMETRÍA ÓSEA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
OSTEOPOROSIS
8.1 QUÉ NOS INFORMA UNA DENSITOMETRÍA ÓSEA
Un examen de densitometría, nos proporciona una serie de valores
que debemos saber interpretar de manera correcta. En general
siempre nos va a presentar los valores en cada una de las áreas
escaneadas. La siguiente información es la que la mayoría de
equipos de densitometría ósea proporciona (ver figura 15):
• Valor absoluto de la concentración mineral ósea (CMO) en
gm.
• Valor absoluto del área escaneada (en cm2).
•El valor de la densidad mineral ósea (se obtiene de dividir la
CMO entre el área escaneada y se expresa en gm / cm2).
• Valores porcentuales con relación al adulto joven y los valores
porcentuales ajustados a la edad, según la base de datos del
equipo empleado.
• Valor del T-score.
• Valor del Z-score.
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
55
Fig. 15
Hoja de resultados (1)
CEDOR
56
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Fig. 16
Hoja de resultados auxiliares (2)
CEDOR
57
La densitometría ósea mediante técnica DXA genera una imagen
de la región escaneada en dos dimensiones, proporcionando dos
medidas directas: el contenido mineral óseo en gm (CMO) y el área de
la región anatómica estudiada en cm2. A partir de estos dos valores
se obtiene la densidad mineral ósea areal (CMO/Área) expresada
en gm/cm2. Al ser una densidad de área, el posicionamiento
del paciente es un factor importante, pues cambios en el área
examinada, al cambiar el área proyectada, se pueden traducir
en cambios en la densidad mineral ósea.
El valor porcentual con relación al adulto joven expresa el porcentaje
de la DMO del paciente con relación a sí mismo, considerando la
edad, sexo, talla y peso (generalmente los equipos usan como
valor referencial la DMO que debería tener el paciente a los 29
años). El valor porcentual con respecto a la edad expresa la
DMO del paciente con relación a una población de referencia de
la misma edad y sexo del paciente. El primero de éstos es de
mucha utilidad pues nos permite hacer el seguimiento y monitoreo
de la DMO ósea al evaluar respuesta al tratamiento.
CEDOR
La densitometría evalúa el contenido mineral óseo de cada
paciente y éste valor lo compara de manera automática con dos
valores de referencia:
-El valor que la persona debería tener en condiciones ideales con
relación a su edad, sexo, talla y peso (la mayoría de equipos usa
como valor referencial la DMO que debería tener el paciente a los
29 años, de acuerdo a su edad, talla, sexo y peso); a este valor se
le denomina “T-score” y se expresa en desviaciones estándar.
El T-score se calcula como:
T-score =
DMO Medido - DMO media del adulto
joven
Desviación estándar del joven adulto
Ejemplo:
DMO del paciente = 0,90 g/cm2
DMO media pobl. Joven = 1,0 g/cm2
Desviación estándar población joven = 0,10 g/cm2
58
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
T-score =
0,90 g/cm2 - 1,0 g/cm2
= - 1,0
0,10 g/cm2
La media del joven adulto y la desviación estándar (DS) son
usualmente derivadas de un grupo de sujetos sanos con edades
entre 20 y 39 años compatibles en sexo y raza, desde que el pico
de la masa ósea se encuentra dentro de este margen de edad.
- A su vez también la densitometría compara automáticamente
el valor del paciente con el valor promedio de una población de
referencia para su edad y sexo. A este valor se le denomina “Zscore” y se expresa también en desviaciones estándar.
El Z-score es similar en concepto al T-score, excepto que la
DMO media y la DS se obtiene utilizando una población sana de
referencia para su edad y sexo, en lugar del grupo joven normal
como referencia. El Z-score es calculado de la ecuación:
CEDOR
Z -score = DMO Medida -DMO media de compatibilidad de edad
Desviación estándar de compatibilidad de edad
Ejemplo:
DMO del paciente = 0,900 g/cm2
DMO media sujetos sanos de misma edad y sexo = 0,980 g/cm2
Desviación estándar población similar = 0,10 g/cm2
Z-score =
0,900 g/cm2 - 0,980 g/cm2
0,10 gm/cm2
= - 0,8
8.2 DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS MEDIANTE
DENSITOMETRÍA OSEA
El T-score es el que se emplea para valorar como se encuentra
la DMO en un paciente; y nos define tres estadios en cada región
evaluada: masa ósea normal, osteopenia u osteoporosis. De acuerdo
a estos valores del coeficiente T, los tres estadios mencionados, se
definirían de la siguiente manera:
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
59
•Masa ósea normal: Cuando el T-score se encuentra entre
valores que van desde +1 hasta –1 DS
•Osteopenia: Cuando el T-score se encuentra entre valores que
van desde –1 hasta –2,49 DS
• Osteoporosis: Cuando el T-score es igual o por debajo de –2,5
DS
•Osteoporosis severa: Adicionalmente, se define una
osteoporosis como severa, cuando el valor del T-score es igual
o por debajo de –2,5 DS y el paciente tiene el antecedente de
haber sufrido una fractura.
Es conveniente recordar que los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la osteoporosis
solo se aplican para mujeres blancas posmenopáusicas. Estos
criterios no se aplican para varones, mujeres jóvenes, niños u
otros grupos étnicos.
Al momento actual aún no esta claro si las fracturas ocurren a un
mismo valor de DMO en mujeres caucasianas y no-caucasianas,
adicionalmente no todos los fabricantes de equipos DXA ajustan
los T-score para raza y se requiere una mayor evaluación de este
aspecto a futuro. Mientras aún no este claramente definido, la
posición oficial de la ISCD es emplear como referencia una base
de datos de mujeres caucasianas (válido dentro de los Estados
Unidos de América), tanto para las mujeres de esta raza, como
para las de otras razas.
CEDOR
Los criterios de la OMS solo se aplican en columna, cadera y
antebrazo; y cuando se emplea tecnología DXA. No deben de
emplearse en otros lugares anatómicos ni tampoco cuando se
emplea tecnología diferente a la DXA (ultrasonido, TAC etc.).
El Z-score salvo situaciones especiales no debe de emplearse
para establecer el diagnóstico de osteoporosis; pero cuando los
valores de este coeficiente son menores de -2,0 DS se debe de
sospechar alguna causa secundaria de osteoporosis.
El Z-score no se emplea para el diagnóstico de la osteoporosis
en mujeres posmenopáusicas ni varones mayores de 20 años.
60
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
El Z-score se utiliza para el diagnóstico de la osteoporosis solo
en los siguientes grupos:
1. Mujeres premenopáusicas, mayores de 20 años hasta antes
de la menopausia.
2.Niños, varones y mujeres menores de 20 años.
8.3 DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS EN POBLACIONES
ESPECIALES
Existen tres grupos en particular para los cuales la ISCD ha
propuesto criterios especiales ha ser tomados en cuenta para
valorar la densidad mineral ósea: Mujeres pre-menopáusicas
(mayores de 20 años hasta antes de la menopausia), varones y
niños (varones o mujeres menores de 20 años).
En las mujeres pre-menopáusicas en primer lugar los criterios
propuestos por la OMS no deben ser aplicados y se debe
emplear el Z-score en lugar del T-score para valorar el estatus
óseo. En este grupo se recomienda no usar únicamente el
criterio densitométrico; sino más bien considerar el diagnóstico de
osteoporosis si además de una DMO baja, se encuentran causas
secundarias de osteoporosis.
CEDOR
En varones mayores de 65 años, se deben de emplear los Tscore y se establece el diagnóstico de osteoporosis si el T-score
es menor o igual que -2,5 DS. En varones entre los 50 y 65 años
además de un T-score menor o igual que -2,5 DS, se requiere que
se identifique otro factor de riesgo para fractura para establecer el
diagnóstico de osteoporosis. En varones menores de 50 años, no
se debe establecer el diagnóstico de osteoporosis solo en base
a criterios densitométricos.
Los varones de cualquier edad con causas secundarias de baja
densidad ósea (por Ej. terapia con glucocorticoides, hipogonadismo,
hiperparatiroidismo, etc) pueden ser diagnosticados clínicamente
de osteoporosis con los hallazgos de una DMO baja.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
61
En niños (varones o mujeres menores de 20 años) el T-score no
debe ser utilizado y en su lugar se debe de emplear el Z-score.
El T-score no debe de aparecer en reportes densitométricos en
niños.
El diagnostico de osteoporosis en niños es difícil de establecer
pues un problema común es aún no contar con bases de datos
estandarizadas y el diagnóstico no debe de ser hecho en base al
criterio densitométrico por si solo. Se sugiere que se emplee el
término de “baja densidad ósea para la edad cronológica” cuando
el Z -score es menor de -2,0 DS.
La columna y el cuerpo completo son los sitios de preferencia
para realizar las mediciones en niños. El valor de una DMO en
la predicción de fracturas en niños no esta claramente definida y
tampoco existe un acuerdo de los estándares para ajustar la DMO o
el contenido mineral óseo (CMO) para factores tales como tamaño
óseo, pubertad, madurez esquelética y composición corporal. Si se
realizan ajustes estos deben de ser consignados en el reporte.
CEDOR
8.4 ARTEFACTOS EN DENSITOMETRÍA
Durante el análisis de una densitometría ósea, se debe de descartar
la presencia de artefactos, los cuales pueden alterar las mediciones
y llevar a conclusiones erróneas.
Al encontrar un artefacto removible (Ej. botones de metal o
cremalleras), lo recomendable es remover el artefacto y repetir
la adquisición. Si el artefacto es transitorio (Ej. tabletas de calcio
recientemente ingeridas, rezagos de contraste intestinal con
bario), la conducta adecuada es volver a citar unos días después
al paciente y repetir el examen.
Los artefactos, en particular cuando dependen de alteraciones
estructurales de la persona (Ej. enfermedad articular degenerativa,
colapsos vertebrales etc.), deben siempre de sugerir realizar
exámenes auxiliares, en particular estudios radiológicos, para
visualizar y tipificar mejor los artefactos.
62
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
A. Artefactos en la adquisición de la columna
A nivel de la columna las causas potenciales de artefactos son la
enfermedad articular degenerativa, las excrecencias óseas (fitos),
las calcificaciones de diferente origen (aórtica, pancreática etc.),
la litiasis renal y vesicular, cambios escleróticos degenerativos,
contrastes radiologicos e ingestión de tabletas de calcio. Es
recomendable no ingerir tabletas de calcio al menos 48 horas
antes de someterse a una densitometría ósea.
Enfermedad articular degenerativa
La osteoartritis (enfermedad articular degenerativa) es una de las
enfermedades que afecta más prevalentemente al ser humano.
La enfermedad articular degenerativa a nivel de columna lumbar
produce un pinzamiento asimétrico del espacio discal, esclerosis
subcondral y la formación de excrecencias óseas (fitos) denomi
nadas”osteofitos”. Los principales cambios que se producen en
una densitometría ósea por efecto de la enfermedad articular
degenerativa son los siguientes (ver figuras 17 y 18):
CEDOR
•
•
•
•
•
Existe aumento de la DMO en más de una vértebra y
puede incluso afectar toda la columna
No hay reducción de la altura vertebral.
Presencia de áreas de mayor radio-opacidad asimétrica
visible en la imagen de la adquisición de columna.
La región del cuello femoral y las vértebras no afectadas
no muestran aumento de la DMO, o pueden incluso
mostrar reducción de la DMO
Generalmente afecta a L4 ó L3
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
63
Figura 17
Efecto de la enfermedad articular degenerativa en la
DMO
CEDOR
Figura 18
Efecto de la enfermedad articular degenerativa en la
DMO
64
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Presencia de fitos
Los fitos son excrecencias óseas que aparecen en el reborde
vertebral, en las proximidades de la zona articular (ver figura 19).
En densitometría, la presencia de fitos puede dar como resultado
un falso incremento en la DMO de la columna, en algunos trabajos
realizados se puede observar incrementos en DMO que pueden
ir desde 9% a 13% a nivel de la columna.
Los tipos de fitos más comunes son los osteofitos y los
sindesmofitos. Los osteofitos son característicos de la enfermedad
articular degenerativa (osteoartritis), se asocian usualmente con
pinzamiento del espacio intervertebral y tienen una orientación
horizontal (ver figuras 19 y 20). Los sindesmofitos en cambio
traducen generalmente un proceso inflamatorio como espondilitis
anquilosante (u otra espondiloartropatía seronegativa) o una
infección (Ej. Brucelosis) (ver figura 21).
CEDOR
Figura 19
Osteofitos y sindesmofitos
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
65
Figura 20
Efecto de la enfermedad articular degenerativa y los
colapsos vertebrales en la DMO
CEDOR
En el estudio radiológico se aprecia colapso vertebral en L1, nótese en la densitometría
ósea el incremento en la DMO en esta vértebra. Existen además osteofitos y esclerosis
en L3 y L4, lo cual explica el incremento de la DMO en estas vértebras.
66
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 21
Efecto de los sindesmofitos en la DMO
CEDOR
En el estudio radiográfico de columna lumbar se aprecia esclerosis desde L2 hasta L4 y
formación de sindesmofitos en L2 y L3. Esto explica el notorio incremento en la DMO en
columna, particularmente en L3 y L4.
Fracturas vertebrales
Las fracturas vertebrales (colapsos vertebrales) pueden ser de
diferentes tipos (ver sección radiología) y para el clínico son de
importancia tanto diagnóstica como pronostica. Una fractura
vertebral reduce el área de la vértebra pero conserva el contenido
mineral óseo, lo cual resulta en un falso incremento de la densidad
mineral ósea en la vértebra colapsada (ver figura 22).
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
67
Figura 22
Efecto de los colapsos vertebrales en la DMO
Las fracturas vertebrales generalmente afectan vértebras altas
(L1, L2), se debe de tener presente que la densidad mineral
ósea se va incrementando paulatinamente desde L1 hasta L4,
de manera que se debe de sospechar la presencia de un colapso
vertebral cuando la densidad mineral ósea sea mayor en L1 ó en
L2 en relación a L3 y L4 (ver figura 22).
CEDOR
Las características de un colapso vertebral en la densitometría
son las siguientes:
• Área de mayor radio-opacidad en la vértebra afectada.
• Reducción de la altura y el área de la vértebra.
• Incremento de la DMO en la vértebra colapsada.
• Generalmente se afecta L1 ó L2.
• En general osteoporosis en un examen anterior.
• Las vértebras no fracturadas y el fémur no necesariamente
presentan reducción en la DMO.
Ante la sospecha de fracturas o colapsos vertebrales es
recomendable la confirmación radiológica. Se recomienda la
evaluación radiológica de la columna toráxica y lumbar (ver
figuras 23 y 24).
68
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 23
Efecto de los colapsos vertebrales en la DMO
CEDOR
Figura 24
Efecto de los colapsos vertebrales en la DMO
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
69
La recomendación es excluir del análisis la(s) vértebra(s)
fracturada(s) y tomar como valor de la ROI el promedio de las
tres restantes, de acuerdo al procedimiento seguido en la sección
7.4. A pesar que es recomendable que una vértebra fracturada
sea excluida del análisis densitométrico, esto reduce el número
máximo de vértebras a ser analizadas, si bien es cierto, se admite
el análisis con 3 ó hasta con 2 vértebras lumbares, lo ideal de
ser posible es analizar las 4 vértebras lumbares, cuyo promedio
mostrará un mejor valor y precisión.
Calcificación aórtica
Las calcificaciones aórticas son frecuentes en la población de
adultos mayores y desde que en este grupo etáreo, la presencia
de osteoporosis es mayor, este artefacto es frecuente de encontrar
durante un exámen de desitometría de rutina y pueden observarse
como calcificaciones en placas o lineales.
Estudios realizados han demostrado que la presencia de
calcificaciones aórticas no incrementan significativamente la
densidad mineral ósea DMO de la columna, pero si el área de la
calcificación es demasiado grande, una alternativa es analizar la
columna en posición lateral.
CEDOR
Enfermedad interapofisiaria
A diferencia de la alteración de la DMO en la calcificacion de
la aorta, la esclerosis ósea que generalmente se presenta por
osteoartritis en la articulación interapofisiaria (denominada
también enfermedad interapofisiaria), eleva significativamente la
DMO en columna. Se ha desarrollado un sistema de graduación
para la esclerosis, que va del grado 0 (no esclerosis), hasta el
grado 3 (esclerosis máxima). La presencia de un grado 1 no
tendria efecto significativo sobre la DMO mientras que un grado
2 ó 3 producirían un aumento marcado de la DMO.
Contrastes radiológicos
La presencia de contrastes radiologicos en la adquisición influira
en los resultados de las mismas, pues se superpone al ROI que
vamos a analizar y puede inducir a errores en la determinación de
70
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
la linea de base, produciendose de esta manera una disminución
de la DMO calculada.
Si un paciente se ha realizado un examen utilizando medios de
contraste, se debe de esperar por lo menos 72 horas para poder
realizar una densitometría ósea. En el caso del uso de contrastes
venosos, como por ejemplo para estudios renales, estos son
eliminados de forma más rápida y raramente provocan problemas
a las pocas horas.
Laminectomías
Las laminectomías se asocian a una disminución de la densidad
mineral ósea en las vértebras afectadas, sin provocar cambios
en las vértebras no sometidas a cirugía, en las cuales es posible
valorar la densidad mineral ósea. Observando con cuidado la
imagen de la adquisición es posible notar la ausencia de la apófisis
espinosa y las láminas en las vértebras sometidas a este tipo de
cirugía (ver figura 25).
CEDOR
Si no es posible valorar al menos dos vértebras, no es
recomendable tomar en cuenta la columna para el diagnóstico.
Figura 25
Efecto de las Laminectomías en la DMO
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
71
Artefactos externos
Por lo general antes de que un paciente sea sometido a una
densitometría ósea, se le proporciona camisones especiales, con
lo cual se reduce la posibilidad de artefactos externos provenientes
de las prendas de vestir, como cierres metálicos, botones, adornos
y otros, los cuales interferirian con la exactitud y precision de los
resultados.
B. Artefactos en el fémur proximal
En la cadera, la presencia de osteoartritis puede causar hipertrofia
en las trabeculas del cuello femoral y ademas engrosamiento de
la corteza media, lo cual puede aumentar la densidad mineral
ósea, tanto en cuello femoral como en el area del triangulo de
Ward. Las fracturas de cuello femoral, los implantes quirurgicos y
prótesis (ver figura 26), tambien alteran la densidad mineral ósea
del area a medir, para esta ultima los equipos modernos contienen
programas con la capacidad de sustraer estos elementos y realizar
un buen analisis (figura 27).
CEDOR
Hay que tener en cuenta que podemos visulizar en la imagen
densitometrica areas calcificadas que estan adheridas a la region
osea y son sumados al mismo alterando de esta manera la DMO
y CMO calculada.
Figura 26
Prótesis de Cadera
72
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 27
Presencia de cuerpo extraño en la adquisición de cadera
CEDOR
8.5 CUANDO DEBE DE SOLICITARSE UNA DENSITOMETRÍA
ÓSEA
Diferentes Instituciones y Sociedades Médicas han propuesto
lineamientos destinados a servir de guía que permitan identificar a
personas en riesgo de tener una densidad mineral ósea disminuida
y que deberían ser sometidos a un examen de densitometría.
Lógicamente hay que tomar en cuenta que los lineamentos
planteados por cada Institución o Sociedad Médica deben de
servir de referencia, pues la decisión final de cuando solicitar una
densitometría a un paciente en particular depende de factores
individuales.
Prácticamente no existe alguna contraindicación absoluta para un
examen de densitometría ósea, con la excepción del embarazo,
por lo cual descartar gestación es el primer paso antes de efectuar
la densitometría ósea.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
73
En la tabla 4 presentamos el Consenso Canadiense (2002)
acerca de cuando solicitar la valoración de la densidad mineral
ósea (ver tabla 4).
8.6 CÓMO DEBE DE EVALUARSE EL CAMBIO EN
DENSITOMETRÍAS SERIADAS
La densitometría seriada tiene utilidades bien definidas en el
manejo del paciente con osteoporosis. En primer lugar, nos
permite monitorizar la respuesta al tratamiento al encontrar que la
densidad mineral ósea se estabiliza o incrementa en los controles.
En las personas en las cuales no se ha iniciado tratamiento
farmacológico para osteoporosis, la densitometría seriada podría
ser de ayuda en decidir iniciar un tratamiento si se demuestra una
pérdida significativa de masa ósea.
La densitometría seriada también nos permite identificar a los
pacientes que continúan perdiendo masa ósea a pesar de
estar recibiendo tratamiento y en los cuales se debe plantear
descartar causas secundarias de osteoporosis o re-evaluar el
tratamiento.
CEDOR
Existe controversia acerca de cómo expresar la medida del
cambio en las mediciones seriadas de la densidad mineral ósea.
El cambio se puede expresar como una diferencia absoluta en la
medida de la densidad mineral ósea (gm/cm2 para DXA ) o como
un cambio relativo expresado en porcentaje.
La evidencia indica que el error en la medición absoluta es
similar en pacientes osteoporóticos ancianos, pacientes más
jóvenes y personas normales, por lo cual la diferencia absoluta
entre las medidas seriadas expresadas en gm/cm2, deben de ser
empleadas para determinar el cambio, más que el valor relativo
expresado en porcentaje.
La variabilidad en estudios a corto plazo en personas jóvenes
con DMO normal es evaluada con DXA es de alrededor del 1%
en columna vertebral. En poblaciones mayores con una alta
prevalencia de osteoporosis, este valor se eleva a 1,7%. La
74
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
variabilidad a largo plazo es de alrededor del 2% al 3%. La
variabilidad en el cuello femoral es mayor (3,2%), que en la región
total de la cadera (2,5%).
La ISCD recomienda establecer los intervalos entre los exámenes
de densitometría de acuerdo al estatus propio del paciente, pero
generalmente se debe de tomar una densitometría de control al
primer año de haber iniciado el tratamiento y posteriormente se
pueden espaciar los exámenes una vez que se haya establecido
el efecto terapéutico. La mejor manera de evaluar con que
frecuencia se debe de hacer los controles debe de basarse en la
precisión de cada Centro y en el “Cambio Significativo Mínimo”
(Last Significative Change).
Los procedimientos para calcular la precisión de cada Centro y
el “Cambio Significativo Mínimo (LSC)” se revisan en el anexo 3
del presente libro.
CEDOR
En condiciones clínicas que se asocian con una pérdida rápida
de masa ósea (Ej. Uso de corticoides), es apropiado establecer
periodos mas cortos de tiempo para los exámenes de control.
Al hacer la densitometría de control, se debe de estar seguro de
emplear el mismo ROI, lo cual significa que el paciente debe de
ser posicionado de la misma manera que en el examen basal,
el ROI debe de ser del mismo tamaño y localización y se debe
de estar seguro que no existan artefactos nuevos (Ej. Colapsos
vertebrales etc.); y el tamaño de las áreas totales escaneadas
(en cm2) debe de ser similar (dentro de un 2%).
Se considera que la columna AP es el área de preferencia para el
monitoreo; pues debido a su alto contenido de hueso trabecular, la
columna es el lugar anatómico que muestra el mayor incremento
en la DMO en los pacientes tratados y el que más disminuye en
los pacientes sin tratamiento. Además es el lugar anatómico con
mejor precisión.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
75
Alternativamente la cadera se puede emplear cuando no sea
técnicamente posible valorar la columna AP. La ROI de cadera
total es la de elección para el monitoreo debido a que tiene una
mejor precisión y más hueso trabecular que el cuello femoral,
pero los cambios pueden observarse de manera más lenta. En
la región intertrocantérica los cambios se presentan de manera
más temprana y esta región muestra una tasa de cambio incluso
similar a la columna AP. Las otras ROI de la cadera, incluyendo el
cuello femoral y el triángulo de Ward´s no deben de ser empleados
para el monitoreo debido a su pobre precisión.
El examen de cuerpo entero no es de utilidad en el monitoreo del
paciente con osteoporosis, pero si es de utilidad en el monitoreo
de la pérdida de hueso en niños.
El antebrazo no debe de usarse para el monitoreo de los pacientes
con osteoporosis debido a que la respuesta al tratamiento es
pobre; sin embargo si es de utilidad en el monitoreo de los
pacientes con hiperparatiroidismo.
CEDOR
El objetivo principal del monitoreo de los pacientes que son
sometidos a tratamiento es identificar a los pacientes con pérdida
significativa de la DMO. Debido a que solo es necesario un
pequeño incremento en la DMO para que ocurra una reducción
significativa en el riesgo de fractura. Por esta razón el objetivo
más importante es identificar a los pacientes que continúan
perdiendo masa ósea durante el tratamiento y que por lo tanto
tienen un incremento en el riesgo de fractura.
76
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección IV
PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS MEDIANTE
DENSITOMETRÍA ÓSEA
9.1 Aspectos generales
El avance del conocimiento y desarrollo tecnológico ha
permitido entender mejor en las últimas décadas el impacto
que la osteoporosis tiene sobre la masa ósea y sobre el
sistema de atención de salud de las enfermedades óseas y el
envejecimiento.
El uso de la densitometría en estudios epidemiológicos llevó a la
definición de osteoporosis, hoy aceptada por sucesivos consensos
como una enfermedad progresiva caracterizada por baja masa
ósea y deterioro de la microarquitectura; y cuyo impacto social y
económico está ligado a la fragilidad ósea, a la susceptibilidad a
las fracturas y al incremento de la mortalidad.
CEDOR
Es así que un tema de fracturas pasa de pertenecer del campo
de algunas especialidades médicas, al interés de la sociedad en
general; y de ser un hecho “natural” e irremediable del escenario
del anciano a ser una enfermedad identificable, manejable y
prevenible desde etapas tempranas de la vida.
En 1994, la OMS luego de una reunión de expertos formula
un criterio operativo de diagnóstico para uso epidemiológico
y de investigación, reconociendo la definición anteriormente
aceptada. Desafortunadamente hasta la fecha no disponemos
de instrumentos para evaluar o medir el deterioro de la
microarquitectura ni la predicción del riesgo individual a las
complicaciones.
El punto de corte para considerar osteoporosis fue de 2,5 DS
(desviaciones estándar) por debajo del valor promedio de las
mujeres jóvenes o pico de masa ósea (T-score < -2,5) en columna
o fémur proximal o radio medio. Esto representaba al 30% de
todas las mujeres posmenopáusicas y el 50% o más habían sido
diagnosticadas de alguna fractura en columna, húmero, fémur,
antebrazo o cadera.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
77
Las desviaciones estándar pueden ser expresadas con T-score o
Z-score de la mujer joven. En ausencia de otros criterios se han
adoptado los mismos para el diagnóstico clínico de otras razas y
género diferentes al utilizado inicialmente por la OMS para mujeres
caucásicas.
La OMS resaltó que los individuos que van a ser sometidos a una
densitometría ósea deberían ser evaluados en función al sitio y
técnica de medición y al equipo y población de referencia que usa
el correspondiente fabricante.
El grupo de estudio de la OMS también advirtió que no debe
confundirse el uso de mediciones de densidad ósea para el
diagnóstico con el uso para la predicción del riesgo de fractura
en el individuo evaluado. Es decir, los valores de densidad ósea
pueden ser usados como factores de riesgo para fractura y para
el diagnóstico, pero son distintos. Por esta razón la FDA de EEUU
recomienda el uso de algunos medicamentos para osteoporosis
en individuos por debajo de 2,0 DS del mismo valor usado como
referencia por la OMS (T-score < -2.0), en especial si existen
otros factores de riesgo asociados a la DMO. Los equipos miden
la densidad mineral ósea (DMO) y el contenido mineral óseo
(CMO), pero los efectos del desarrollo de este tema se consideran
indistintos, sin realmente serlo.
CEDOR
El riesgo de cualquier episodio puede medirse como prevalencia,
incidencia, riesgo absoluto, riesgo relativo, riesgo atribuible y
“Odds ratio” o riesgo desigual.
La prevalencia se define como el número existente de casos en
un periodo de tiempo explícito en una población determinada.
Prevalencia = Número sujetos con la enfermedad
Total de población en riesgo
La prevalencia se puede expresar como una proporción (%) o
como un número absoluto por 1000 personas.
La incidencia se define como el número de casos nuevos en un
periodo de tiempo en una población determinada.
78
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Incidencia = Número de casos nuevos en un intervalo de tiempo
Número de sujetos en riesgo en el mismo intervalo de tiempo
La incidencia se expresa generalmente como número de casos
por personas-año.
El riesgo absoluto es la probabilidad de enfermar y es la expresión
de la incidencia. El riesgo absoluto describe la frecuencia de un
evento en una población en riesgo y es esencialmente idéntico a la
tasa de incidencia y se expresa en un periodo de tiempo específico
(Ej. Riesgo absoluto de fractura a 5 años, riesgo de fractura por
1000 personas-año), representa al número de individuos que
desarrollan una enfermedad (fractura) en determinado periodo de
tiempo especifico, dividido entre el número de individuos en riesgo
para hacer la enfermedad al inicio del intervalo de tiempo.
El riesgo atribuible es la diferencia de la incidencia en la población
expuesta menos la incidencia en la población no expuesta, es
decir representa la diferencia entre dos riesgos absolutos. El
riesgo atribuible representa un fuerte indicador de los beneficios de
prevenir factores de riesgo en reducir la ocurrencia de fracturas
CEDOR
El riesgo relativo (RR) y el “Odds ratio” (OR) son indicadores
diferentes y provienen de tipos de estudios distintos. Para las
enfermedades comunes con casos frecuentes, el OR siempre
es mayor y sobreestima el riesgo relativo, pero cuando las
enfermedades son raras o poco frecuentes el OR y el RR se
consideran iguales. Esto permitió que con estudios casos-control,
mas baratos y factibles se puedan evaluar diferentes riesgos y
tecnologías.
El RR y el OR se pueden emplear para establecer cual es el
lugar(es) esquelético(s) que tienen el mejor valor predictivo para
determinados tipos de fractura. El lugar anatómico que tenga el
mayor incremento en el riesgo relativo para fracturas en relación
a la DMO, sería el sitio esquelético con el mejor valor predictivo
en relación a otro(s) lugar(es) anatómico(s) para determinado tipo
de fractura. Clásicamente se valora el incremento del riesgo de
fracturas, por la disminución en una DS en la DMO.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
79
Para la densitometría en particular se han propuesto otros
indicadores cuantitativos como umbral de fractura, riesgo de
fractura en el curso de la vida y probabilidad de fractura en el
tiempo restante de vida.
9.2 Factores de riesgo de osteoporosis
Las enfermedades no se desarrollan en forma aleatoria y por
lo tanto, todas las personas tienen desiguales probabilidades
de sufrirlas. Los factores de riesgo inclinan las probabilidades
de sufrir alguna enfermedad o evento y están asociados a las
causas que producen la enfermedad y a la frecuencia que ellas
tienen en la población. En la sección I se puede hacer evidente
que existen un gran número de causas. Sin embargo, son las
mujeres posmenopáusica el grupo de riesgo más numeroso de
sufrir osteoporosis, por la disminución de hormonas sexuales. En
el caso de los hombres sucede algo semejante en relación a la
disminución de las hormonas sexuales. Ambos grupos aportan un
número diferente de personas y por períodos diferentes de tiempo,
dado que los hombres presentan el problema a mayor edad y
por lo tanto los sobrevivientes representan un menor número.
Asimismo la diferencia del pico de masa ósea con el umbral de
fractura es mayor que en las mujeres y por lo tanto tardan más
tiempo en cruzarlo.
CEDOR
Asimismo, existen otros factores muy comunes como uso de
medicamentos en especial corticoides y otros asociados al
estilo de vida como alcohol, tabaco, sedentarismo con ejercicios
ausentes o inapropiados, ingesta de calcio en cantidad, tipo de
sal y asociación con otros nutrientes en especial con minerales
como fósforo, flúor, magnesio y zinc, producción de vitamina D
relacionado a la ingesta, tiempo, cantidad e intensidad de luz
solar en relación a la cantidad de melanina cutánea, ropa, clima
y latitud.
La asociación de estas variables durante la vida nos permitirá
predecir la DMO existente, a partir del pico de masa ósea que el
individuo logró.
80
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Actualmente se están haciendo esfuerzos para mejorar nuestra
capacidad predictiva combinando los hallazgos densitométricos
con marcadores bioquímicos, encontrando individuos con pérdida
lenta y con pérdida rápida. En el abanico de posibilidades una
persona con DMO baja asociado con un cuadro de pérdida rápida,
será mas probable de encontrar en menor tiempo diferencias
densitométricas.
Con el pico alcanzado de masa ósea y la edad actual, o la
diferencia en la densitometría entre dos edades es posible inferir
un resultado esperado de DMO y sospechar alguna patología
cuando se encuentra una diferencia significativa. Sin embargo, es
conveniente remarcar que los factores de riesgo para osteoporosis
no son buenos predictores de la DMO; por el contrario, los factores
de riesgo si son buenos predictores del riesgo de fractura.
9.3 Factores de riesgo de fractura
CEDOR
Las fracturas se producen cuando el impacto o fuerza aplicada es
mayor que la resistencia y flexibilidad del hueso para resistirla. La
fragilidad del hueso asociada a la edad y a la osteoporosis es un
problema de salud pública debido a que basta una caída desde
la posición de bipedestación, para que ocurra una fractura de
cadera, pelvis o antebrazo, con la pérdida de la calidad de vida e
incremento del riesgo de muerte “per se” o incremento del riesgo
de una segunda fractura.
Las caídas están asociadas a las condiciones del Individuo, del
terreno y de la actividad o velocidad a la que está sometido. En
el primer caso se incluyen las condiciones sensoriales (visión,
atención, equilibrio, orientación), condiciones mioneurales como
masa muscular, reflejos y otras como masa no muscular (Índice
de Masa Corporal) y estilos de vida.
Las condiciones del terreno incluyen escaleras, regularidad,
uniformidad del piso, o piso resbaladizo entre otras. Se ha
descrito que la población de zonas rurales tiene mayor incidencia
de fracturas con incremento de la incidencia de caídas.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
81
A una misma DMO, las variables que intervienen en la incidencia
de las caídas y en la protección del hueso serán diferentes. Sin
embargo, aunque no se puede aún predecir el riesgo individual de
fractura, existe suficiente evidencia para predecir los incrementos
de riesgo de fractura en los rangos de DMO clasificados según la
OMS, debido a las probabilidades de ocurrencia de los eventos
asociados.
Es importante anotar que debido a las diferentes causas que
producen las fracturas y la frecuencia de ocurrencia, el análisis de
riesgos debe ser hecho por lugar o sitio de fractura. La incidencia
de fracturas tiene un comportamiento bimodal, en la edad escolar
y adolescencia y entre los 40 a 50 años. En la adolescencia y a
menor edad, la fractura de Colles es la más frecuente. A mayor
edad por su frecuencia e importancia destacan las vertebrales,
de antebrazo y de pelvis que incluye al fémur.
En el caso del flúor, se encontró que aumentaba la densidad
mineral ósea, sin embargo se describió astillamiento de las
coronas dentarias y en algunos casos incremento de fracturas en
otros huesos, lo cual nos remite al tema de la calidad del material
óseo y su resistencia a los impactos, porque la DMO es una de
las variables. Sin embargo actualmente se acepta el flúor a dosis
bajas dentro del arsenal de medicamentos disponibles para el
manejo terapéutico de la osteoporosis.
CEDOR
9.4 Riesgo de fractura basado en la densidad
mineral ósea
Todas las variables que intervienen en la disminución de la DMO,
de las caídas y las fracturas se pueden clasificar en cualitativas
y cuantitativas, es decir algunas son mesurables y otras no
son fáciles de medir a pesar de tener comportamientos dosisefecto.
Los trabajos clásicos que permitieron la clasificación operativa de
la OMS en 1994, se basaron en una mayor incidencia de fracturas
a menor densidad mineral ósea y por debajo del límite establecido.
Con este instrumento se pueden comparar poblaciones y establecer
la prevalencia y riesgos absolutos y relativos de las poblaciones en
función de la edad, género, raza y lugar.
82
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
La siguiente pregunta fue aplicar la información al paciente individual
para predecir una o varias fracturas y tomar decisiones sobre tratar o no
tratar al paciente. Las preguntas se relacionaron a que tipo de equipo
usar, donde tomar la DMO, cuanto predice el valor encontrado, sirve
la cuantificación de un sitio específico para otro sitio o para el riesgo
global. En este sentido el uso del riesgo relativo, que representa la
división de dos riesgos absolutos, significa cuanto mas riesgo tiene
un grupo en relación al otro grupo. Los riesgos absolutos son los
encontrados en estudios prospectivos poblacionales con muchos
años de seguimiento.
Entre los objetivos de la Epidemiología está la capacidad de
predicción, la capacidad de pronosticar el comportamiento del evento
y comparar la capacidad de intervención como eficacia, eficiencia,
costo-beneficio, entre otras, es por estas razones que es necesario
la determinación de los riesgos.
Una de las aplicaciones de la densitometría ósea es la valoración
del riesgo de desarrollar fracturas por fragilidad y esta información
debe de ser proporcionada al clínico, para que sea de apoyo en
la toma de una decisión terapéutica.
CEDOR
En general, la DMO correlaciona bien con la fortaleza del hueso y
en la ausencia de fracturas, la disminución de la DMO representa
el mejor predictor de fracturas en estudios prospectivos. La
relación entre la DMO y el riesgo de fracturas es exponencial y
representa una gradiente, que se incrementa conforme disminuye
la DMO.
9.5 Umbral de fractura
Uno de los indicadores que inicialmente se planteo que podría
servir para la predicción de las fracturas en clínica fue el “umbral
de fractura”, bajo el supuesto que debe existir un nivel por debajo
del cual la fuerza del hueso es insuficiente para resistir una caída
desde la posición de bipedestación. Intuitivamente el concepto
es comprensible y se estimó que para las mujeres el valor del
umbral de fractura expresado como CMO era 0,97 g/cm2 en
columna lumbar, de 0,95g/cm2 en el cuello femoral y 0,92 g/cm2
para la región intertrocantérica. En otro estudio empleando la
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
83
misma tecnología, pero diferente diseño encontraron que el valor
promedio de la CMO de 0,624 ± 0,055 g/cm2 representaba el
umbral de fractura de cuello del fémur y el valor de 0,548 ± 0,066
g/cm2 representaba el umbral de fractura del trocánter.
Con la información disponible y utilizando intervalos de confianza
se definió un umbral de fractura para cuello femoral de 0,73 g/cm2,
para fractura vertebral de 0,98 g/cm2 y 0,68 g/cm2 para fractura
del trocánter. Riggs encontró que el 94% de los pacientes con
fractura del trocánter y 74% con fractura de cuello del fémur tenían
valores por debajo de los límites así establecidos. Es decir, en una
persona con un valor de determinado de DMO y una predicción
de pérdida anual de DMO, se puede estimar el número de años
que esta persona demorará en llegar al umbral de fractura.
9.6 Predicción de riesgo de fractura global y
sitio específico
CEDOR
La predicción del riesgo de fractura se puede expresar de
diferentes maneras, las más empleadas son el “riesgo de fractura
global” y el “riesgo de fractura sitio específico”.
El término de riesgo global se refiere a la posibilidad de predecir
cualquier fractura (en cualquier lugar anatómico) a partir de la
medición de la DMO en determinados lugares anatómicos que
han probado su valor predictivo.
El riesgo sitio-específico se refiere a la posibilidad de desarrollar
una fractura en algún lugar anatómico en particular (Ej. Antebrazo,
columna, cadera), a partir de la medición de la DMO en esa misma
área anatómica u a partir de la medición de la DMO en otra área
anatómica en particular.
Riesgo global significa la posibilidad de sufrir fracturas en cualquier
lugar anatómico relacionadas a osteoporosis (Ej. Antebrazo, o
columna o cadera). Este riesgo global se puede calcular a partir
de la DMO valorada en lugares anatómicos específicos. Un
ejemplo de riesgo global es valorar el riesgo de que una persona
sufra cualquier fractura a partir de la medición de la DMO en la
columna.
84
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
A. Predicción de riesgo de fractura global
El riesgo de fractura global siempre se elabora a partir de
la información tomada en algún “sitio específico”. Varios
investigadores han evaluado y encontrado diferentes riesgos para
hombres y mujeres, en distintos sitios específicos y diferentes
tecnologías. En la tabla 12 se puede visualizar el resumen de
lo encontrado en un meta análisis elaborado por Marshall et al.
con los diferentes riesgos relativos de cada autor y el intervalo
de confianza elaborado en el meta análisis por sitio específico.
Todos encontraron que el riesgo relativo se incrementa por cada
disminución de una desviación estándar por debajo del valor de
referencia.
Es necesario destacar los trabajos de Melton y Cummings, los cuales
usualmente son tomados para elaborar los cálculos de predicción de
riesgos como veremos mas adelante en la sección 9.7.
CEDOR
B. Predicción de riesgo de fractura sitio específico
La predicción del riesgo de fractura sitio específico se puede
realizar a partir del mismo sitio anatómico o a partir de otro
sitio específico, se ha demostrado que existen algunos lugares
con mejor valor predictivo que otros, pero todos han mostrado
utilidad.
En las tablas 12 y 13 elaboradas a partir del meta-análisis de
Marshall, se pueden apreciar los diferentes riesgos relativos y
Odds ratio encontrados por algunos autores. Este meta-análisis
representa una importante compilación de estudios publicados
en Inglés.
Es necesario puntualizar que el riesgo de fractura sitio específico
de columna es diferente al riesgo de fractura sitio específico
de cadera, ya que el impacto, etiopatogenia, diagnóstico y
sintomatología inciden en la capacidad de tener datos de
prevalencia e incidencia reales a nivel poblacional. Por esta razón
que los datos de fractura de columna han sido mejor evaluados por
estudios tipo caso-control, y por lo tanto los datos son expresados
como Odds ratios.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
85
9.7 Aplicando el riesgo relativo de fractura en
la práctica clínica
A. Riesgo de fractura global (RFG)
A pesar de que los cálculos que mostramos en esta sección
no cumplen rigurosamente algunos criterios metodológicos,
representan al momento actual la mejor manera de utilizar la
información para extrapolar los datos obtenidos en la densitometría
al campo clínico.
Utilizando los riesgos relativos presentados por Marshall (ver tabla
10), se puede extrapolar el riesgo de fractura global a partir de la
medición de la DMO en lugares anatómicos determinados.
Tabla 10
Resumen del meta-análisis de Marshall et al: Riesgo relativo (Intervalo
de confianza al 95%) de fractura por cada disminución de 1 DE en la
densidad ósea por debajo del promedio ajustado para la edad
CEDOR
El riesgo de fractura global será igual al riesgo relativo elevado
al valor absoluto del T-score encontrado en la densitometría
RFG=RR(T-score)
Por ejemplo, si el T-score es -2,8 DS tomado en columna lumbar
AP y tenemos según Marshall que el riesgo relativo es 1,5.
Entonces el riesgo de fractura global será 1,5(2,8) = 3,11.
Es
decir, tiene un riesgo 3 veces mayor de fracturarse con relación
a los pacientes que tienen una DMO de columna dentro del limite
normal.
86
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
B. Riesgo de fractura sitio-específico (RFSE)
El riesgo sitio-específico se relaciona al riesgo de desarrollar
fracturas en un lugar anatómico específico (Ej. Cadera). Sin
embargo, esto no significa que la medición se haga en el mismo
lugar, pues el riesgo de desarrollar fracturas en un lugar del
esqueleto, se puede calcular a partir de la medición de la DMO
en cualquier otro sitio del esqueleto (Ej. Riesgo de fractura de
columna con una DMO reducida en antebrazo, riesgo de fractura
de cadera con una DMO educida en columna, etc.). Basado en los
hallazgos de Marshall (ver tabla 11), la medición de la DMO en la
cadera tiene el valor predictivo más alto para fractura de cadera
(riesgo relativo = 2,6 por cada disminución en una desviación
estándar de la DMO) y la valoración de la DMO en la columna
tiene el valor predictivo más alto para fracturas vertebrales (riesgo
relativo = 2,3 por cada disminución en una desviación estándar
de la DMO).
CEDOR
El riesgo de fractura sitio-específico será igual al riesgo
relativo elevado al valor absoluto del T-score encontrado en la
densitometría
RFSE=RR(T-score)
Tabla 11
Riesgo relativo de fractura por cada disminución de una desviación estándar en la
DMO (ajustada por edad)
Tomada de la referencia (Marshall).
En general la forma más común del cálculo se basa en los
resultados de la tabla 11, para lo cual, el procedimiento consiste
en elevar el riesgo específico de la fractura que deseamos valorar,
al T-score del paciente. Si por ejemplo el T-score de un paciente
es -1,8 en columna lumbar y se desea calcular el riesgo relativo
de fractura vertebral, este valor es de 2,3 por cada disminución
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
87
en la desviación estándar), entonces se eleva el valor del riesgo
relativo al T-score del paciente de la siguiente manera:
Riesgo relativo de fractura vertebral = 2,3 (1,8) = 4,48
9.8 Medidas del riesgo de fractura en el curso de
la vida
A. Riesgo de fractura en el curso de la vida restante
Este indicador fue originalmente propuesto en 1987 por Ross,
(RLFP=Remaining Lifetime Fracture Probability) el cual
expresa un tipo de riesgo global, es decir, es la probabilidad de
presentar alguna fractura en el resto de la vida.
Este concepto incluye algunos hechos comprobables empíricamente,
como que es evidentemente racional que conforme incrementa la
edad las probabilidades de sobrevivencia disminuyen y aumenta
exponencialmente el riesgo de fractura.
CEDOR
Por ejemplo si comparamos una mujer de 60 años y una mujer
de 80 años con igual DMO, ambas tienen el mismo riesgo actual
de fractura, sin embargo la expectativa de vida de una de ellas
es menor que la otra; y por lo tanto la mujer de 60 años llegará
con menor densidad ósea que la que tiene la mujer de 80 años y
bajo el supuesto de que no se haya intervenido terapéuticamente
tendrá un mayor riesgo de fractura.
En la página Web www.medsurf.com tienen un servicio en línea
con el modelo matemático. Se pueden ingresar los datos por ellos
solicitados como cantidad y lugar de la DMO, sexo, raza y edad
del paciente y automáticamente tiene una probabilidad o riesgo
de fractura. Si el resultado fuera RLFP=4 debe interpretarse que
la expectativa en el resto de su vida el paciente puede sufrir 4
fracturas. El modelo no puede predecir el lugar de las fracturas
esperadas.
88
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
B. Riesgo de fractura a lo largo de la vida
En 1992 Black et al y en 1993 Suman et al, desarrollaron otro
indicador parecido al Riesgo Absoluto que denominaron Riesgo de
Fractura a lo largo de la vida (LRF = Lifetime Risk of Fracture),
para lo cual utilizaron la información publicada hasta ese entonces
y desarrollaron un nomograma, mediante el cual se podía predecir
el riesgo de fractura. Una persona mas joven que otra a pesar
de tener igual riesgo actual tiene en el futuro mayor riesgo de
fractura.
Cummings et al en el 2002 con los valores encontrados en el
estudio NHANES III publicó los riesgos de fractura de cadera a
lo largo de la vida en base al T-score del DMO del cuello femoral.
Así por ejemplo una mujer caucasica de 70 años con un T-score
= –2,5, tendría un LRF=33%, pero una mujer de 80 años con el
mismo T-score sería LRF=30%
CEDOR
C. Riesgo de fractura a 5 y 10 años de vida
En el 2001 Kanis, con los datos de Suecia y NHANES III, propuso
tablas de referencia de riesgo global y sitio específico expresados
como porcentajes para hombres y mujeres, en función de a la
edad actual y T-score encontrado, incluyendo como en el caso
de Cummings, riesgos de fractura con DMO o T-score positivos
y muy por encima de los límites para diagnosticar osteopenia y
osteoporosis en el momento de la prueba. Es decir, utilizando
criterios semejantes a los usados por el Nacional Institute of Health
(USA) para enfermedad cardiaca propone para osteoporosis tres
niveles de riesgo: alto, medio y bajo. Un riesgo a 10 años mayor
del 20% sería un riesgo alto, un riesgo entre 10 al 20% sería un
riesgo medio y riesgo menor al 10% sería un bajo. Es interesante
anotar que a mayor edad e igual DMO o T-score, existe un mayor
riesgo de fractura a 10 años.
Por ejemplo, una mujer de 45 años con T-score igual a 0, tendrá
riesgo global de fractura a 10 años de 2,8%; a los 50 años con
un T-score igual a -2,0, tendrá un riesgo global de fractura a 10
años de 9,2%; a los 55 años con un tiene T-score de -3,0 tendrá
un riesgo global de fractura a 10 años de 16,8%; a los 60 años
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
89
con un T-score de -3,0, tendrá un riesgo global de fractura a 10
años de 20,2%.
La interpretación sería que a los 55 años aún con diagnóstico de
osteoporosis el riesgo de fractura es moderado y a los 60 años
presenta riesgo alto de fractura a 10 años.
CEDOR
90
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección V
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Y EL REPORTE
DE LA DENSITOMETRÍA
10.1
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
Es recomendable informar al paciente algunos detalles de la
densitometría ósea para obtener su mejor colaboración durante
la adquisición. Hay que informarle que la prueba no es dolorosa
y que no se le va a colocar ninguna inyección ni sustancia de
contarse. Conviene también comentarle que la prueba dura
aproximadamente unos 30 - 35 minutos, en los cuales un
tecnólogo certificado en densitometría lo posicionará en la camilla
y el equipo de densitometría se encargará de valorar la densidad
mineral ósea. La prueba es extremadamente sensible a cualquier
cambio mínimo de posición y que debe de esforzarse en no
moverse durante el escaneo.
CEDOR
A. Recomendaciones para el día de la prueba
Al momento de hacer la cita informar al paciente que debe de
evitar usar ropa interior que tenga objetos metálicos, pues pueden
alterar los resultados. Es importante sugerirle también que trate de
venir con las prendas de vestir holgadas y sin adornos (collares,
cadenas, brazaletes) y proporcionarle una bata antes de la prueba,
para que esté más cómoda.
B. Recomendaciones antes de tomarse la densitometría
ósea
•
•
•
No se haga esta prueba si esta embarazada o sospecha
estarlo. Esta es la única contraindicación formal para una
densitometría ósea
Es importante que suspenda cualquier medicamento que
contenga calcio al menos las 48 a 72 horas previas al
examen de densitometría ósea.
Si tiene alguna prótesis, debe de informar a la
tecnóloga.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
91
•
•
•
Si tiene cálculos biliares o renales, no representan una
contraindicación para la prueba, pero infórmele a la
tecnóloga pues puede alterar los resultados.
Si ha tenido una densitometría anterior, recomendarle
traerla el día de la prueba.
Si tiene estudios radiológicos, recomendarle traerlos el
día de la prueba.
Convienen hacer estas recomendaciones por escrito, al momento
en el cual el paciente toma su cita para hacerse la prueba.
Informarle al paciente que una vez que se ha terminado la
prueba, un médico certificado en densitometría ósea revisará los
resultados y le entregará un informe, el cual va a contener las
imágenes de las áreas evaluadas (columna y cadera) y el estado
de sus huesos con respecto al contenido de calcio.
10.2 INFORMACIÓN QUE DEBE DE CONTENER EL REPORTE
DE UNA DENSITOMETRÍA
CEDOR
El informe de una adquisición es automáticamente impreso por
el equipo, en el cual se presentan los parámetros de medición
esqueléticos como concentración mineral ósea, área escaneada,
densidad mineral ósea y los T-score y Z-score de las regiones de
interés de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial
de la Salud.
El informe debe de contener los datos de filiación e información
sobre el paciente, como: edad, género, raza, fecha de nacimiento,
peso y talla. Entre los antecedentes, es importante preguntar
específicamente por la historia familiar de osteoporosis y fracturas
por fragilidad, estado hormonal (tiempo transcurrido desde la
menopausia), cambio reciente en el peso y factores de riesgo
para caídas (uso de sedantes, problemas de equilibrio, problemas
de la visión etc.).
Adicionalmente se le debe de solicitar información específica
sobre algunos factores que podrían estar alterando los resultados
y ser fuente de error, como ingesta de calcio el día del examen,
92
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
estudios con contraste recientes, antecedente de cirugía de
columna o cadera etc.
Se debe también de solicitar información acerca de factores
que puedan afectar los valores de densidad mineral ósea, tanto
disminuyéndolos, como uso de medicamentos (corticoides etc.)
o incrementándolos (agentes anti-resortivos), talla a los 25 años
y talla actual y antecedentes de fractura por fragilidad.
En la información técnica se debe consignar claramente la marca
del equipo, el modelo y el fabricante, los lugares anatómicos en
los cuales se realizó la adquisición (columna, cadera etc.) y una
copia de los formatos de las áreas escaneadas.
En el análisis del examen, el Centro debe de consignar si hubo
problemas con el posicionamiento correcto (Ej. No se pudo hacer
una rotación adecuada de la cadera por posible osteoartritis), las
regiones de interés que se analizan (ROIs) y si existe la presencia
de artefactos que podrían estar alterando la medición.
CEDOR
La interpretación de la adquisición también debe de ser reportada,
para el diagnóstico se debe de emplear los criterios de la
Organización Mundial de Salud, cuando estos son aplicables, en
caso contrario conviene comentar la(s) razón(es) por las cuales no
son aplicables (Ej. Mujer premenopáusica). Se debe de consignar
también si existe riesgo de fractura y recomendaciones para
descartar causas secundarias de osteoporosis y si a criterio de
los resultados del examen, se requiere intervención terapéutica
en el paciente.
Si se recomienda la periodicidad con la que puede hacerse un
control, este consejo se debe basar en la precisión del Centro y
en el Cambio Mínimo Significativo (Last Significative Change)
(ver anexo 3).
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
93
10.3 LIMITACIONES DE LA DENSITOMETRÍA ÓSEA
El error de precisión de los equipos de densitometría ósea es
bastante bajo y de alrededor del 1% al 3%; sin embargo también
se debe de considerar el error de precisión de los tecnólogos, por
lo que se recomienda que cada centro calcule el error de precisión
de cada tecnólogo y del centro, tomando el promedio de los errores
de precisión de cada uno de los tecnólogos.
Los resultados de una densitometría ósea están influenciados
de manera importante por el posicionamiento del paciente y por
la presencia de artefactos, por lo cual tanto el personal técnico
como los médicos que interpretan los resultados deben de estar
debidamente entrenados. Si existe un posicionamiento incorrecto,
lo más recomendable es volver a tomar la adquisición.
La densitometría ósea valora la pérdida de densidad mineral
ósea, pero no valora las alteraciones de la microarquitectura del
hueso, la cual conjuntamente con la masa ósea y la distribución
geométrica del material óseo son responsables de la eficacia
mecánica del hueso.
CEDOR
Con la densitometría ósea estamos valorando cantidad de hueso,
pero no nos proporciona información acerca de los defectos de
mineralización; por esta razón no es de utilidad para enfermedades
como osteomalacia, en la que existe primariamente un defecto
en la mineralización.
94
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección VI
MÉTODOS RADIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO EN
OSTEOPOROSIS
11.1 RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
La radiología ha sido el método inicial para valorar los cambios
que produce la osteoporosis en los huesos; y a pesar de que en
esta entidad los cambios radiológicos se producen de manera
progresiva, las alteraciones más tempranas se evidencian sólo
cuando el sujeto ha perdido al menos el 25% al 30% de su masa
ósea. Sin embargo es conveniente mencionar que la radiología
en el paciente con osteoporosis sigue vigente y todo paciente
con osteoporosis debe de tener al menos un estudio radiológico
de columna toráxica y lumbar como parte de la evaluación inicial,
para descartar causas secundarias de osteoporosis y establecer
un diagnóstico diferencial mínimo.
CEDOR
Tabla 12
El término de “osteopenia” en radiología es diferente al que
se emplea en densitometría ósea y es la expresión de la
“radiotransparencia” visible en un estudio radiológico. La
osteopenia se define por la disminución en el volumen del hueso
mineralizado que resulta de una disminución del calcio total y una
disminución de la absorción de rayos X por el hueso; y produce
cambios diferentes en hueso cortical y trabecular
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
95
En las áreas anatómicas con alto contenido de hueso trabecular
como los cuerpos vertebrales, se puede visualizar con mayor
facilidad los cambios radiológicos evolutivos que se presentan
en el paciente con osteoporosis. Al inicio, la pérdida de mineral
óseo trae como consecuencia una desaparición de las trabeculas
horizontales, disminuyendo la densidad ósea en el cuerpo
vertebral y permitiendo que resalten los platillos vertebrales
superior e inferior. Aunque el estudio de la densidad ósea por
radiología puede estar influenciado por múltiples factores (como
distancia foco-placa, kilovoltaje, tipo de placa, etc), la observación
de los cambios en la densidad ósea entre el cuerpo vertebral y los
platillos (de una misma vértebra) minimiza las posibles influencias
comentadas y el resalte de los platillos vertebrales, ya es sugerente
de osteoporosis e indicativo de que el sujeto ha perdido al menos
el 25% al 30% de su masa ósea (ver figura 27).
Figura 27. Cambios radiológicos en el paciente con
osteoporosis
CEDOR
Las características radiológicas en osteoporosis consisten en resalte de platillos
vertebrales e hipertrofia de las trabeculas verticales
96
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Si la pérdida de hueso continua progresando, provoca que se
hipertrofien las trabeculas verticales para tratar de compensar las
fuerzas y presiones a las cuales está sometido el cuerpo vertebral,
las cuales radiológicamente resaltan, dando a las vértebras una
característica “estriación vertical”. En estadios más avanzados y
si la pérdida de hueso es más acentuada, las trabeculas verticales
también se reabsorben y los cuerpos vertebrales se colapsan al
no soportar el peso y las presiones a las que están sometidos
los platillos.
El colapso vertebral puede tomar varios aspectos, generalmente
el hundimiento de los platillos es central y la vértebra adquiere
un aspecto bicóncavo. Semejando una imagen en “cola de
pescado”. El colapso también puede ser anterior y como se
inicia en el platillo superior, la vértebra adquiere un aspecto “en
cuña”; mas raramente toda la vértebra se puede comprimir en
forma simétrica, provocando una “imagen en galleta” del cuerpo
vertebral, este último tipo de colapso siempre debe alertarnos en
plantear un diagnóstico diferencial mínimo, antes de asumir que
se debe a osteoporosis (ver figura 28).
CEDOR
Figura 28. Tipos de colapso vertebral
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
97
Frente a un colapso vertebral el clínico siempre debe de estar
alerta y luego de una historia clínica detallada y un examen físico
minucioso, debe de plantear un diagnóstico diferencial mínimo con
infecciones como tuberculosis y brucelosis o neoplasias primarias y
secundarias. Es de particular importancia para elucidar correctamente
el diagnóstico que se estudien cuidadosamente diferentes detalles
en las radiografías de columna, particularmente el borramiento o
ausencia de pedículos, el cual no ocurre en osteoporosis pero si en
neoplasias o infecciones y la presencia de discitis, que se presenta
en infecciones crónicas como brucelosis.
Otra utilidades de la radiografía de columna vertebral es valorar la
deformación de los cuerpos vertebrales (morfometría vertebral) y esta es
la base para aplicar diferentes índices de deformaciones en la columna
vertebral, los cuales no son útiles para el diagnóstico, pero sí son de gran
valor para el seguimiento y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
La forma más sencilla de realizar la morfometría vertebral es medir las
tres alturas del cuerpo vertebral (anterior, media y posterior) y se define
que existe un colapso vertebral, cuando alguna de estas alturas es menor
de las demás en 4 mm o en el 20% del valor (3) (ver figura 29).
CEDOR
Figura 29. Morfometría vertebral
Se define como colapso vertebral, cuando
la pérdida de altura en una de las
mediciones, (ha, hm o hp) es de 4 mm o
98
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Otra utilidad importante de la radiología de la osteoporosis está
en el seguimiento de los colapsos o deformidades vertebrales y
su estabilización en respuesta al tratamiento. Desde hace más
de 4 décadas se ha tratado de evaluar diferentes formas de
seguimiento de la osteoporosis mediante el estudio radiológico
de la columna lumbar. Se han descrito diferentes métodos, desde
solo cualitativos –como la “Clasificación de la deformidad vertebral
de Smith”, hasta métodos semicuantitativos como el “Indice
radiológico de deformidad vertebral de Meunier” o el “Score de
deformidad vertebral de Kleerekoper”, los cuales no revisaremos
en detalle en el presente capítulo, pero que se pueden encontrar
en detalle en la referencias bibliográficas consignadas.
El estudio radiológico del hueso cortical; y en particular en la
radiografía de manos es de utilidad para valorar el tipo de resorción
ósea, pues es de ayuda en diferenciar algunas causas de pérdida
de densidad mineral ósea. En general existen 3 tipos de resorción
ósea en hueso cortical:
• Resorción endosteal: Existe una expansión endosteal
con adelgazamiento cortical por aumento del canal
endosteal. Este tipo de resorción ósea es característico
de la osteoporosis posmenopáusica.
• Resorción intracortical: Se caracteriza por una estriación
longitudinal (tunelización) y traduce una pérdida acelerada
de densidad mineral ósea, como en algodistrofia.
• Resorción subperióstica: Se caracteriza por una
resorción ósea a predominio subperióstico, que produce
una definición irregular de superficie ósea externa. Es
característica del hiperparatiroidismo.
CEDOR
Una forma rápida de evaluar la densidad mineral ósea es valorar
el espesor de la cortical en el segundo metacarpiano (ver figura
30), para lo cual se han descrito diferentes técnicas, de las cuales
la más empleada ha sido la radiogrametría.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
99
Figura 30
Diferencia en el espesor de la cortical en el punto medio
del segundo metacarpiano
CEDOR
11.2 RADIOGRAMETRÍA
A nivel del esqueleto periférico se han utilizado diferentes métodos
radiológicos para cuantificar la masa ósea y uno de los más
empleados ha sido la radiogrametría, la cual se basa en medir el
espesor de cortical en el punto medio del segundo metacarpiano
derecho y requiere tomar una radiografía de mano en posición
palmo-placa a distancia foco-placa de 1 metro a 80 Kv y 3-5
mAs. El espesor de la cortical se obtiene de la diferencia entre la
medición del ancho externo (D) y el ancho medular (d) y este valor
se encuentra diminuido en pacientes osteoporóticos cuando se
comparan con sujetos normales por edad y sexo (ver tabla 15).
100 Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 31. Técnica para valorar la radiogrametría
Con esta técnica, el diagnóstico de osteoporosis se establecía
en base a diferentes criterios, como cuando el valor de la
radiogrametría en un paciente se encontraba dos desviaciones
estándar por debajo del valor promedio para su edad y sexo; o
cuando se encontraba por debajo del percentil 20% para su edad
y sexo (ver figura 31 y tabla 13).
CEDOR
Existen diferentes técnicas para medir el espesor de la cortical,
pero el empleo de un lente amplificado milimetrado, permite
efectuar la medición hasta en décimas de milímetro y parece
ser el más preciso y reproducible. Los valores del espesor de
la cortical varían de acuerdo a edad y sexo y su medición nos
permite apreciar los cambios evolutivos en la masa ósea en un
individuo o población.
Tabla 13
Diagnóstico de la osteoporosis por radiogrametría
EDAD
(años)
ESPESOR CORTICAL
(D-d) en mm
Desviación
Estándar
-1 DS
-2,5 DS
Percentil 20%
Diametro
Periosteal/2
20 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
4.57
4.79
4.34
3.58
3.33
0.89
0.92
0.83
0.56
0.54
3.68
3.87
3.51
3.02
2.79
2.35
2.49
2.26
2.18
1.98
3.65
3.8
3.47
2.86
2.6
3.89
3.94
4.01
3.97
3.8
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
101
La radiogrametría es una técnica sencilla, fiable, cómoda y los
resultados son reproducibles y se describe una buena correlación
con la densitometría ósea y permite valorar los cambios en la
densidad mineral ósea por edad y sexo (ver figura 32). Sin
embargo, este método permite valorar solamente hueso cortical
y desde que en la osteoporosis el hueso trabecular es el primero
que se pierde, el diagnóstico esta considerablemente retardado
en relación a la densitometría ósea. Este método tampoco ha sido
valorado de manera adecuada en el seguimiento de la respuesta
terapéutica y a pesar de tener sus ventajas, no constituye el
método de elección al momento actual.
CEDOR
Figura 32
Valores de radiogrametría en una población sana de Lima
11.3 MEDICIÓN DEL CALCAR FEMORAL
El calcar femoral es una banda de hueso cortical localizado
inmediatamente sobre el trocanter menor en el fémur cortical. Se
considera que el valor normal del espesor del hueso medido a
este nivel debe de ser mayor de 5 mm. Valores por debajo de 5
mm son considerados patológicos y sugerentes de osteoporosis
(ver figura 33).
102
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 33. Medición del calcar femoral
CEDOR
11.4 ÍNDICE DE SINGH
El Índice de Singh se basa en que los patrones de desaparición de
las trabeculas en el fémur proximal son predecibles. Los autores
consideran que la disposición y grosor de los 5 grupos principales
(grupo compresivo principal, grupo compresivo secundario,
grupo del trocánter mayor, grupo tensil principal y grupo tensil
secundario) dependen del estrés que normalmente afecta a esta
área y conforme la persona va perdiendo densidad mineral ósea,
estos grupos trabeculares se van haciendo más delgados y menos
visibles en el estudio radiológico. Singh introdujo su clasificación
justamente basándose en como desaparecían estos patrones,
la cual incluía grados del 1 al 6; siendo los más bajos los que
indicaban una mayor pérdida de densidad mineral ósea.
Este método permitía diferenciar a pacientes osteoporóticos de
personas normales, era reproducible, pero dependía de la calidad
de la radiografía y su reproducibilidad no era homogénea entre
investigadores. Adicionalmente, estudios recientes indican que el
patrón de pérdida de las trabeculas en el fémur no sigue el patrón
inicialmente descrito en este método.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
103
Sección VII
ULTRASONIDO CUANTITATIVO
12.1 INTRODUCCIÓN
Las técnicas de ultrasonido emplean ondas sonoras con frecuencias
por debajo del límite audible y proporcionan información sobre
las propiedades del medio a través del cual se desplazan,
dependiendo de la manera en la cual las ondas son modificadas
por el medio. El empleo de diferentes técnicas de ultrasonido
con propósitos diagnósticos en medicina resulta atractivo por
la ausencia de radiación ionizante y su habilidad para obtener
imágenes en tiempo real. El empleo del ultrasonido en hueso con
propósitos diagnósticos se ha basado fundamentalmente en los
cambios en la velocidad y amplitud de las ondas sonoras; y solo
recientemente proporcionan imágenes en tiempo real.
CEDOR
Entre las áreas anatómicas que evalúan las diferentes técnicas
de ultrasonido, el calcáneo ha sido el más empleado hasta el
momento actual y existe considerable información bibliográfica
sobre diferentes aspectos del ultrasonido de calcáneo. La
fácil accesibilidad, sus características anatómicas y la elevada
proporción de hueso trabecular son algunas de las razones por
las cuales el calcáneo es considerado el lugar de elección para
aplicar las técnicas de ultrasonido (ver tabla 14). Entre otras áreas
que valora el ultrasonido se encuentran la tibia y las falanges. En
el presente capítulo, revisaremos principalmente la aplicación del
ultrasonido de calcáneo en la valoración de la densidad mineral
ósea (DMO) y el riesgo de fracturas.
104
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Tabla 14
El calcáneo y ultrasonido
La medición de la densidad mineral ósea (DMO) en columna
y cadera mediante densitometría ósea por tecnología DXA es
considerada la prueba de elección para el diagnóstico de la
osteoporosis. Con la tecnología DXA convencional es posible
medir la densidad mineral ósea, la cual es el factor que predice
más fuertemente el riesgo de fracturas. Sin embargo, la densidad
mineral ósea, explica por si sola cerca del 70% a 75% de la varianza
en la fortaleza del hueso, mientras que el porcentaje remanente
se puede deber a otros factores, tales como alteraciones en la
microarquitectura ósea, daño acumulado por fatiga y el estado
de remodelamiento óseo.
CEDOR
La microarquitectura del hueso se refiere a la disposición
tridimensional de las trabéculas; y se puede definir como una
combinación de la porosidad (fracción de volumen), conectividad
(grado de conexión de las fibras trabeculares) y la anisotropía
(dependencia orientacional de la conectividad). Debido a la
importancia de la densidad mineral ósea, numerosas técnicas
se han desarrollado para cuantificarla; sin embargo, éstas
proporcionan solo información limitada acerca de la estructura
intrínseca del hueso.
Entre los métodos disponibles al momento actual, para evaluar
la densidad mineral ósea y predecir el riesgo de fractura, se
encuentra la ultrasonografía ósea cuantitativa, una técnica no
invasiva y libre de irradiación, que proporciona información no
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
105
solo acerca de la densidad mineral ósea, sino también acerca de
la arquitectura y elasticidad del hueso.
12.2
BASES TÉCNICAS PARA LA ULTRASONOGRAFÍA
CUANTITATIVA
El ultrasonido cuantitativo emplea una onda mecánica de
frecuencia no audible (entre los 20 Hz a 100 MHz). La energía
mecánica es transmitida a través del medio y alcanza el lado
opuesto. A medida que la energía de la onda de ultrasonido
atraviesa el hueso, el sonido interactúa con la malla trabecular y
cortical del hueso, vibra en una microescala, de manera que la
forma, la intensidad y la velocidad del sonido son progresivamente
alteradas durante su pasaje.
Por esta razón el tejido óseo se puede caracterizar en términos
de ultrasonografía por dos parámetros: la velocidad del pasaje
de la onda (SOS) y la atenuación de la intensidad de la onda de
ultrasonido (BUA). La evaluación de estos parámetros, pueden
permitir deducir las propiedades mecánicas del hueso, los cuales
a su vez son importantes determinantes de la rigidez y resistencia
frente a cargas y el subsiguiente riesgo de fractura.
CEDOR
A medida que la banda de ultrasonido pasa a través de un material,
pierde algo de su energía en relación a la densidad del hueso y a
factores relacionados con la calidad del hueso, como conectividad
trabecular y porosidad. A esta atenuación en la intensidad de la
onda de ultrasonido se le denomina BUA (”broadband ultrasound
attenuation”) y se expresa en decibeles por megahertz (dB/MHz).
La intensidad de una onda plana disminuye exponencialmente con
la distancia de manera similar a la energía ionizante, dependiendo de
fenómenos clásicos de onda como difracción, dispersión, absorción
de energía y conversión. El mecanismo de atenuación de la onda
de ultrasonido en el hueso trabecular predominantemente es la
dispersión, mientras la absorción predomina en el hueso cortical.
Valores elevados de BUA indican una mayor densidad ósea.
106
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Figura 34
Ultrasonido de calcáneo
CEDOR
La velocidad de propagación de la onda de ultrasonido a través
del hueso, denominada SOS (“speed of sound”) es el segundo
parámetro importante del ultrasonido de calcáneo y se determina
dividiendo la distancia recorrida (diámetro óseo o espesor) entre
el tiempo de tránsito. La velocidad resultante es expresada
en metros por segundo y depende tanto de las propiedades
mecánicas del medio (hueso), como del modo de propagación.
Las ondas longitudinales son la manera en que comúnmente
se propaga el ultrasonido a través de los tejidos. La naturaleza
compleja del hueso, hace difícil tener un modelo de relación entre
las propiedades mecánicas del hueso y el SOS. Sin embargo; se
pueden relacionar mediante la siguiente ecuación:
SOS = (E/p)½
Donde E es el módulo de elasticidad (una medida de la resistencia
a la deformación) y p es la densidad física del hueso.
El BUA y el SOS están moderadamente interrelacionados, con un
coeficiente de correlación de alrededor de 0,7. Esta moderada
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
107
correlación sugiere que están influenciados por diferentes
propiedades del hueso.
Las diversas casas comerciales de equipos de ultrasonido,
emplean un tercer parámetro, que resulta de la combinación
matemática del SOS y el BUA; y reciben una denominación,
dependiendo de la casa comercial. En el caso de General Electric
- Lunar, esta combinación matemática se denomina ”Índice de
Stiffness”, los equipos de la marca Hologic lo denominan QUI o
“Indice de Ultrasonido Cuantitativo”. Otras denominaciones para
esta este parámetro son el IS o “Indice de fortaleza” (DMS-SA)
y el “soundness” (Norland). Sin embargo, aún no está claro si
estos parámetros combinados ofrecen algunas ventajas sobre la
valoración del SOS y BUA por separado.
A partir de los valores de los parámetros combinados y
comparándolos con una población referencial para edad y
sexo, la mayoría de los equipos de ultrasonido de calcáneo
proporcionan un T-score; sin embargo los puntos de corte y
algoritmos desarrollados para la densitometría por tecnología DXA
no son aplicables cuando se emplea el ultrasonido de calcáneo;
y por lo tanto los criterios de la Organización Mundial de la Salud
tampoco lo son.
CEDOR
Este hecho refleja fundamentalmente la falta de normatividad
en los parámetros referenciales de ultrasonido de calcáneo
para personas jóvenes; de manera que se requieren mayores
estudios para determinar los puntos de corte específicos del
ultrasonido de calcáneo para clasificar a los pacientes de acuerdo
a los criterios de la OMS. Por esta razón no es recomendable
al emplear el ultrasonido de calcáneo clasificar a los pacientes
como portadores de osteoporosis, osteopenia o hueso normal,
pues esta clasificación no es aplicable a esta técnica y más bien
se debe de valorar los resultados en función a la predicción del
riesgo de fracturas.
Este último aspecto es de importancia pues nos permite entender
que el ultrasonido de calcáneo no debe ser empleado de manera
108
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
sistemática para el diagnóstico de la osteoporosis, pero si para
valorar el riesgo de fractura en un paciente individual.
En general se considera que la precisión de los equipos de
ultrasonido de calcáneo es excelente y parece que la precisión
para el SOS es mejor que para el BUA. La precisión del BUA,
expresada como porcentaje de coeficiente de variación, oscila
entre 2% y 5%, mientras que los valores del SOS han sido
descritos entre 0,5% y 1,5%. Nehj evaluó la precisión de 6 equipos
diferentes de ultrasonido de calcáneo y encontró que la precisión
expresada como porcentaje de coeficiente de variación de la raíz
media cuadrada (RMS-%CV), varió para BUA entre 0,11 y 0,42 y
para SOS entre 1,39 y 6,30. Empleando métodos estandarizados,
los parámetros del ultrasonido cuantitativo son comparables, pero
ligeramente menores a los de la densitometría ósea de columna
o cuello femoral.
12.3 QUÉ NOS INFORMA EL ULTRASONIDO
CEDOR
A pesar de que la ultrasonografía cuantitativa y la densitometría
ósea se emplean con las mismas indicaciones, ambas técnicas
se basan en propiedades físicas distintas y evalúan diferentes
propiedades del hueso. La densitometría ósea es dependiente
solo de la cantidad de tejido óseo mineralizado; mientras que los
parámetros del ultrasonido de calcáneo además de la masa ósea,
depende de otros factores adicionales, como la conectividad,
engrosamiento de las trabéculas y anisotropía. Estas propiedades
son referidas colectivamente como “factores de calidad del
hueso”.
Tanto la masa ósea, como las propiedades mecánicas se unen en
el denominado “módulo elástico”, que se relaciona a la resistencia
al estrés y determinan la velocidad de transmisión de la onda de
ultrasonido a través del hueso. A pesar de que la masa ósea juega
un papel de principal importancia en determinar la resistencia del
hueso al estrés, la posibilidad de evaluar separadamente la masa
ósea y las propiedades biomecánicas del hueso, pueden permitir
una mejor evaluación del riesgo de fractura.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
109
El análisis de la literatura sugiere que solo una proporción cercana
al 50% de la variabilidad de los parámetros del ultrasonido
cuantitativo de calcáneo pueden ser explicados por la densidad
mineral ósea, la varianza restante estaría determinada por otras
propiedades del hueso que se miden mediante la ultrasonografía
y que han sido revisadas en las secciones precedentes.
Los cambios en los parámetros del ultrasonido cuantitativo con
la edad han mostrado una correlación inversa, tanto en estudios
de corte, como longitudinales. Estudios transversales han
demostrado también la utilidad de los parámetros de ultrasonido
en diferenciar a pacientes osteoporóticos de normales.
Cuando se comparan parámetros de ultrasonido de calcáneo con
DMO en otras localizaciones (columna o cadera), la correlación
es pobre, con coeficientes de correlación que oscilan entre 0,2 a
0,8. Esta correlación en cambio se hace más aceptable cuando
se valora tanto los parámetros de ultrasonido de calcáneo como la
DMO en la misma área anatómica (calcáneo) y se ha reportado un
coeficiente de correlación bastante aceptable (entre 0,6 y 0,8).
CEDOR
Debido a que la correlación entre los parámetros de ultrasonido de
calcáneo y la DMO central (columna o cadera) como mencionamos
anteriormente es modesta, un número determinado de individuos
con disminución de los valores de ultrasonido de calcáneo va a
tener una DMO normal; mientras que un número determinado
de sujetos con valores normales de ultrasonido de calcáneo van
a tener una disminución de la DMO a nivel central. Sin embargo,
a pesar de esta pobre correlación entre DMO y parámetros de
ultrasonido de calcáneo, la habilidad de ambos métodos para
predecir riesgo de fractura parece ser similar.
12.4 ULTRASONIDO DE CALCÁNEO Y RIESGO DE
FRACTURAS
Desde el punto de vista práctico es más importante valorar
la habilidad del ultrasonido de calcáneo en predecir el riesgo
de fracturas, que correlacionar matemáticamente los valores
110
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
obtenidos con ultrasonido cuantitativo con los obtenidos con
tecnología DEXA, o clasificar a los pacientes como osteoporóticos
o no-osteoporóticos.
La habilidad de los parámetros del ultrasonido de calcáneo para
discriminar entre personas normales y pacientes con fractura de
cadera ha sido demostrada en diferentes estudios trasversales
y restrospectivos, en los cuales la disminución de 1 desviación
estándar en los valores del SOS y BUA se asoció con un
incremento del riesgo de fractura de cadera (RO entre 2,0 y 2,8)
para SOS y para BUA (RO entre 2,4 y 3,4).
Estos hallazgos han sido confirmados en estudios prospectivos
empleando ultrasonido de calcáneo, patella y falanges (ver
tabla 15). En estos estudios se demuestra una fuerte evidencia
que los parámetros de ultrasonido de calcáneo son capaces de
predecir el riesgo de fracturas en mujeres post-menopáusicas.
Dos de los estudios prospectivos más grandes, el EPIDOS y
el SOF demuestran también asociación entre los parámetros
del ultrasonido de calcáneo y el riesgo de fractura de cadera.
En el estudio EPIDOS, la relación entre la DMO en cadera y la
fractura de cadera fue similar a la observada con los parámetros
de ultrasonido de calcáneo, aproximadamente un incremento en
dos veces en el riesgo de fractura de cadera por cada desviación
estándar en la disminución de los parámetros del ultrasonido de
calcáneo. En el estudio SOF el riesgo relativo para fractura de
cadera fue significativamente mayor para la DMO en cadera (RR
= 2,6) que la observada para el BUA (RR = 2,0).
CEDOR
Ambos estudios, EPIDOS y SOF sugieren que tanto la DMO como
los parámetros del ultrasonido de calcáneo predicen fracturas de
cadera de manera independiente, pero la combinación de ambos
parámetros (DMO y ultrasonido de calcáneo) no es mejor que el
valor predictivo de cada uno por separado.
Para algunos autores, la habilidad de los parámetros del
ultrasonido de calcáneo y de la medición de la DMO de calcáneo
para predecir fracturas espinales y no espinales es similar.
Entre los dos parámetros comúnmente valorados, BUA y SOS,
ambos parecen tener la misma habilidad en predecir fracturas,
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
111
pero no existe evidencia de que los parámetros combinados que
proporcionan las casas comerciales que manufacturan equipos
(Índice de Stiffness, Índice de ultrasonido cuantitativo etc.) tengan
ventaja en predecir riesgo de fractura que cualquiera de los dos
parámetros por separado (BUA y SOS).
Por su precisión, accesibilidad y bajo costo, al momento actual se
considera que el ultrasonido de calcáneo representa una excelente
alternativa para predecir fracturas si es que la medición de la DMO
no esta disponible o accesible.
Tabla 15
Ultrasonido de calcáneo y predicción del riesgo de fractura
CEDOR
12.5 APLICACIONES PRÁCTICAS DEL ULTRASONIDO DE
CALCÁNEO
Como mencionamos anteriormente, no es recomendable emplear
el ultrasonido de calcáneo para clasificar a los pacientes como
osteopénicos u osteoporóticos, de acuerdo a los criterios de la
OMS, pues los puntos de corte aún no están bien establecidos.
La mayor utilidad de esta técnica esta en el tamisaje, pues nos
permite identificar en una población a los pacientes con masa
ósea baja, los cuales serían tributarios de una evaluación posterior
112
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
mediante DXA central u otras técnicas de diagnóstico. Sin
embargo, parece ser que la mayor utilidad actual del ultrasonido
de calcáneo esta en la predicción del riesgo de fracturas.
12.6
TIPOS DE EQUIPO DE ULTRASONIDO DE
CALCÁNEO
La mayoría de los equipos de ultrasonido requiere de algún tipo
de acoplamiento entre los trasductores y el hueso. Los primeros
modelos diseñados usaban el agua como medio de acoplamiento,
de manera que el pie se colocaba directamente en una batea
de agua en la cual también se encontraban los trasductores. A
estos modelos se les denomina “equipos húmedos”. Los modelos
modernos emplean gel como medio de acoplamiento, el cual es
colocado entre el transductor y el talón y otros emplean alcohol.
Estos últimos modelos son denominados “equipo secos” pues no
requieren de inmersión del pie en el agua.
CEDOR
Se dispone también de equipos de ultrasonido de calcáneo
que nos brindan una imagen en tiempo real, lo cual ayudaría a
mejorar el posicionamiento correcto del paciente, que es uno de
los factores que ayudan en la precisión de los equipos.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
113
Sección VIII
OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y DENSITOMETRÍA
PERIFÉRICA POR DXA
13.1 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA
La tomografía computarizada cuantitativa (QCT, del ingles
quantitative computed tomography) es uno de los principales
métodos para realizar mediciones de la densidad mineral ósea.
Esta técnica tiene como ventaja ser la única que proporciona
medidas en tres dimensiones o mediciones de densidad
volumétrica (mg/cm3 ), a diferencia de la densidad areal (gm/cm2)
que nos proporciona la densitometría por tecnología DXA. La QCT
también permite una separación espacial de hueso trabecular y
cortical.
El tomógrafo computarizado posee un fantoma que contiene
soluciones de densidad conocida, que aplicado bajo la zona
lumbar del paciente permite corregir las variantes físicas de la
información densitometrica digital de cada imagen de tomografía
computarizada para dar una densidad real en cualquier área de
interés.
CEDOR
Los estudios de QCT de columna utilizan un fantoma que contiene
varias concentraciones de K2HPO4 , primero se realiza un escaneo
global y luego cortes en forma seriada, se eligen cortes de 8
– 10 mm de grosor, tomando las áreas de interés en el centro
de cuerpos vertebrales (siempre y cuando no muestren una
deformación significativa), usualmente desde D12 a L3.
Un corte adecuado, bien centrado debe pasar por los pediculos,
la presencia de condensaciones centrales nos pueden indicar
una compresión central, una línea densa indica oblicuidad de la
vértebra que es compatible con una escoliosis y solo permiten
cortes adecuados en una o dos vértebras.
Mediante un programa automatizado se calculan la media de
las unidades TC o Hounsfield del examen de los estándares y
114
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
se calculan parámetros según una ecuación de regresión, que
nos proporciona el resultado del centro vertebral en mg/cm3. El
coeficiente de variación entre distintos instrumentos de medición
varía de 3 a 4%, como fuente de error esta presente el contenido
graso en medula. Los exámenes requieren aproximadamente
30 minutos.
Por lo general la densidades disminuyen de D12 a L4 en alrededor
de 20 a 30 mg/cm3, esto debido a que el tamaño de las vértebras
aumenta, la textura de la trabeculación puede no ser homogénea
y porque disminuyen los requerimientos mecánicos por unidad
de superficie del corte transaxial.
La densidad la podemos encontrar aumentada en fracturas
centrales, degeneración discal, escoliosis y tumores osteogenicos,
mientras que la densidad la podemos encontrar disminuida en los
hemangiomas y algunos tumores osteolíticos.
CEDOR
Tomando en cuenta los valores que son aceptados en el contexto
de radiación natural ambiental de 20 mrem por mes (1mrem =
10 uSv), con la QCT podemos estar seguros que un examen de
columna no llega a estos valores (ver tabla 16).
Tabla 16
Radiación proporcionada por la QTC
El QCT de columna ha sido utilizada en estudios de prevalencia de
fracturas por osteoporosis, las fracturas son comunes en valores
encontrados por debajo de 60 mg/cm3; y poco frecuentes por
encima de 110 mg/cm3, igualmente en detección de enfermedades
con alto intercambio en las tasas de hueso trabecular.
En la actualidad aun las pruebas por QCT son muy costosas, los
equipos tienen un costo alto así como su respectivo mantenimiento,
esto hace que no sea una técnica muy difundida en el diagnostico
de la osteoporosis, a pesar de conocer las ventajas que ofrece
el estudio.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
115
13.2 QCT periféricA (pQCT)
El pQCT comparado con el QCT es más accesible en cuanto a
costo y son empleados para la medición de la densidad ósea en
el antebrazo, realizando mediciones volumétricas tridimensionales
(ver tabla 17).
Se realiza una exploración planar que puede durar aproximadamente
1 minuto para identificar el sector articular distal del radio, la
exploración total puede demorar de 5 – 8 minutos. Los resultados
se expresan en mg/cm3, en el área trabecular y cortical.
Tabla 17
Comparación entre la QCT / pQCT
CEDOR
13.3 Densitometría periférica por DXA
En los últimos años se ha incrementado el interés en la tecnología
de medición de masa ósea de regiones esqueléticas periféricas
conocida como densitometría periférica. Esto obedece a que
en países en desarrollo como el nuestro, la falta de recursos
económicos limita la disponibilidad de equipos de densitometría
centrales, a los cuales por cierto, no todos los pacientes tienen
acceso. No obstante debido a su rápido crecimiento y difusión;
esta tecnología aun cuando es de bajo costo y puede ser
llevada a grandes núcleos de población, debe ser empleada
correctamente.
116
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Debido a su renovado interés, se encuentran disponibles
comercialmente una serie de equipos nuevos de densitometría
periférica, que incluyen tecnología de absorciometría dual de
rayos-X (pDXA), que reemplazó a los originales densitómetros
comerciales en la década de 1970, que utilizaban tecnología
de absorciometría de un solo fotón (SPA) y que posteriormente
evolucionaron a la absorciometría simple de rayos-X (SXA). Otras
tecnologías disponibles son el ultrasonido óseo cuantitativo (QUS),
la tomografía cuantitativa periférica (pQCT) y el desarrollo de la
técnica de absorciometría radiográfica (RA) a través de digitalización
de imágenes en radiografías de falanges y contrastación de
densidades a través de softwares innovadores.
A. Absorciometría simple de rayos-X (SXA)
La absorciometría simple de rayos X (SXA) es la contraparte de la
absorciometría de un solo fotón (SPA), así como la absorciometría
dual de rayos-X (DXA) lo es para la absorciometría de doble fotón
(DPA).
CEDOR
Los sistemas SXA son aparatos pequeños y de bajo costo
dedicados al escaneo periférico del esqueleto. En esta técnica
se utiliza una sola fuente de rayos-X para crear una imagen de
puntos distales del esqueleto como el radio ultradistal, cubito y
calcáneo. Un tubo de rayos-X con un generador de bajo voltaje
(40kV) ha reemplazado la fuente radionuclear de los aparatos
SPA, este tubo de rayos-X elimina la necesidad de reemplazar
en forma frecuente la fuente de energía y a la vez evita la recalibración del mismo.
Para compensar el factor de absorción del tejido blando al calcular
la densidad ósea, la parte del área anatómica a medir se sumerge
en un baño de agua para corregir y producir los efectos de la
atenuación de tejido blando o se rodea con un gel que simula un
espesor uniforme de tejido blando.
Su exactitud y precisión son buenas y los mantienen como
métodos de escrutinio utilizados en osteoporosis.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
117
B. Absorciometría periférica dual de rayos X (pDXA)
La tecnología dual de rayos-X también es utilizada en aparatos
portátiles dedicados a la medición de áreas anatómicas periféricas
(antebrazo, falanges, talón). Debido a que usan tecnología DXA no
requieren de un baño de agua o gel alrededor del área anatómica
a estudiar como ocurría en los primeros equipos SXA. Las ventajas de estos equipos son el bajo costo por prueba, son
portátiles, emiten dosis bajas de radiación y permiten llevar el
método de diagnóstico a grandes grupos de población. CEDOR
118
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
SECCIÓN IX
EVALUACIÓN MÉDICA Y EXÁMENES AUXILIARES
QUE DEBEN SOLICITARSE EN PACIENTES CON
OSTEOPOROSIS
14.1 EVALUACIÓN CLÍNICA
La anamnesis y el examen físico en el paciente con sospecha de
osteoporosis deben ser lo suficientemente extensos para identificar
factores de riesgo -personales y familiares- asociados a baja masa
ósea, fracturas por fragilidad y síntomas o signos que sugieran
causas secundarias de osteoporosis. El examen físico no es de
utilidad para el diagnóstico, pero nos proporciona información
valiosa que puede orientarnos para plantear enfermedades
asociadas o causas secundarias de osteoporosis.
Datos como antecedentes de histerectomía, inicio tardío de la
menarquia, tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausia o
menopausia precoz, nos pueden orientar hacia una deficiencia en
el estado hormonal. Una situación equivalente en varones se debe
de plantear cuando hay antecedente de orquitectomía bilateral o de
enfermedades asociadas a deficiencia hormonal como el síndrome
de Klinefelter.
CEDOR
Un aspecto importante a tener en cuenta durante la anamnesis
es interrogar específicamente sobre la medicación que recibe
o ha recibido (ver tabla 18), pues puede estar influenciando de
manera importante en la pérdida ósea. Lógicamente entre los
antecedentes también se debe de interrogar específicamente
sobre consumo de alcohol y tabaco.
Encontrar signos de insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
hipertiroidismo o hipogonadismo nos pueden orientar hacia una
causa secundaria de osteoporosis.
Escleras azules, signos de hipermovilidad articular, aracnodactilia
y paladar en cúpula nos orientan hacia enfermedades hereditarias
del tejido conectivo, algunas de las cuales cursan con una
disminución de le DMO e incremento en el riesgo de fracturas.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
119
La presencia de sinovitis, derrame o cualquier otro signo de
inflamación articular nos sugieren una artropatía inflamatoria,
algunas de las cuales como artritis reumatoide o lupus eritematoso
sistémico cursan no solo con osteoporosis periarticular sino
también osteoporosis generalizada.
Cambios degenerativos en articulaciones como crepitación
y limitación funcional en una persona mayor, sugieren una
enfermedad articular degenerativa. La osteoartritis en columna
lumbar puede ser la responsable de un falso incremento en la
densidad mineral ósea, debido a la formación de osteofitos y a
la esclerosis subcondral. Este efecto es menos acentuado en
la cadera.
Es siempre recomendable -aún en mujeres posmenopáusicas-, el
plantear un diagnóstico diferencial mínimo antes de asumir que
la disminución de la densidad mineral ósea se debe únicamente
a una osteoporosis primaria. Recomendamos este paso en todo
paciente con diagnóstico inicial de osteoporosis por densitometría,
particularmente antes de iniciar un tratamiento.
CEDOR
Los colapsos vertebrales forman parte del cuadro clínico de
la osteoporosis primaria; sin embargo esta combinación de
hallazgos (osteoporosis y colapsos vertebrales), también
forma parte del cuadro clínico de una serie de enfermedades,
entre estas enfermedades neoplásicas (mieloma múltiple),
metabólicas (osteomalacia) o infecciosas (tuberculosis espinal);
de manera que este grupo de pacientes debe de ser evaluado
más cuidadosamente.
Tabla 18
Medicamentos asociados a pérdida de masa ósea
120
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
14.2 EXÁMENES DE LABORATORIO
Es necesario considerar que las pruebas de laboratorio no tienen
utilidad para establecer el diagnóstico de osteoporosis y no deben
de ser empleadas con este fin. Sin embargo, los exámenes
auxiliares son de invalorable utilidad en descartar causas
secundarias de osteoporosis y en el diagnóstico diferencial y
exclusión de enfermedades asociadas. En la tabla 19 mostramos
los momentos clínicos en los cuales es conveniente solicitar una
batería mínima de exámenes auxiliares.
Tabla 19
Pacientes en los cuales es recomendable una evaluación de laboratorio
CEDOR
Todo paciente nuevo en quien se establece el diagnóstico de masa
ósea disminuida, debe ser sometido a una evaluación mínima de
laboratorio. El objetivo de esta valoración inicial es el establecer
un diagnóstico diferencial mínimo y excluir otras enfermedades
que podrían estar afectando al mismo tiempo al paciente.
Los pacientes que presentan historia de fractura por fragilidad
y tienen valores normales de densidad mineral ósea por
densitometría, representa un grupo interesante, en el cual el
diagnóstico diferencial debería de incluir algunas entidades
como osteomalacia, en la cual a pesar de que existe una mayor
fragilidad ósea, la densitometría puede no mostrar cambios.
En algunas enfermedades hereditarias del tejido conectivo,
como la osteogénesis imperfecta es posible encontrar fracturas
múltiples por fragilidad en ausencia de evidencia de disminución
de la densidad mineral ósea mediante densitometría. En otras
entidades como el síndrome de Marfan o las diferentes variantes
del Ehlers-Danlos se describe también un aumento en el riesgo
de fracturas por fragilidad.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
121
El encontrar en una densitometría un valor del Z-score menor
de -2,0 es sugestivo de una causa secundaria de osteoporosis y
el clínico podría considerar hacer una evaluación de laboratorio
más extensa.
El Consenso Peruano recomienda tomar los siguientes
exámenes auxiliares en toda paciente con diagnóstico inicial de
osteoporosis:
Exámenes de laboratorio:
• Hematocrito y hemograma completo.
• Velocidad de sedimentación.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• Fosfatasa alcalina.
• Calcio y fósforo en sangre.
• Creatinina.
• Calcio en orina de 24 horas.
• Examen completo de orina.
CEDOR
Estudios de imágenes:
• Radiografía de columna lumbar frontal y lateral (foco
L-2).
• Radiografía de columna toráxico lateral (foco T-7).
Debe de formar parte de la valoración inicial un estudio radiológico
de columna vertebral, se recomienda solicitar una radiografía
frontal de columna lumbar y dos radiografías laterales, la primera
con foco T-7 y la segunda con foco en L-2. Este estudio radiológico
básico nos permite identificar colapsos vertebrales y excluir
enfermedades asociadas (Ej. Osteoartritis).
Los valores séricos de calcio y fósforo total o ionizado se encuentra
dentro de límites normales en osteoporosis; la elevación del calcio
sérico debe de sugerirnos un descarte de hiperparatiroidismo. La
excreción urinaria de calcio puede estar normal o elevada y sirve
más bien como un parámetro para valora la absorción de calcio
o la tasa de filtración renal.
Los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo no son
de utilidad para establecer un diagnóstico de osteoporosis, pero
nos permiten identificar a las mujeres con osteoporosis y tasa
122
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
de remodelamiento óseo elevado. Una utilidad importante de
los marcadores de resorción ósea es que los valores disminuyen
como respuesta al tratamiento, de manera que son marcadores
de respuesta temprana a la medicación.
14.3 EXÁMENES AUXILIARES ADICIONALES
Si la historia clínica o los exámenes auxiliares sugieren una
causa secundaria de osteoporosis, se deben de incluir, exámenes
adicionales, en general se debe considerar candidatos para
esa valoración más extensa de laboratorio a los varones con
osteoporosis o cuando existe una falta de respuesta al tratamiento
en varones y mujeres. Dependiendo del caso en particular, se
podría solicitar las siguientes pruebas:
• Hormonas tiroideas
• Paratohormona intacta
• Vitamina 25 hidroxi D en sangre
• Cortisol
• Electrolitos séricos
• Marcadores bioquímicos del recambio óseo
• Electroforesis de proteínas
• Aspiración de médula ósea
• Biopsia ósea
CEDOR
Finalmente es necesario recordar que el manejo de cada paciente
debe de ser individualizado y que los lineamientos y recomendaciones
son útiles como una guía general a ser tomada en cuenta como
referencia, pero la decisión final debe depender de la integración
entre los factores de riesgo y aspectos clínicos de cada paciente
en particular, con el apoyo de las técnicas de diagnóstico. Sin
embargo, creemos que el criterio clínico es el que siempre debe de
prevalecer.
En muchas situaciones no contamos con mayor apoyo diagnóstico
ni tecnológico y es justamente cuando el clínico debe de acudir
a su criterio para tomar una decisión. Las situaciones en este
contexto siempre se nos presentan en la práctica clínica y quizás
la más común es cuando tenemos a una paciente de 80 años con
fracturas vertebrales múltiples, pero que por razones económicas
no puede someterse a una densitometría. ¿Que haría el clínico
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
123
frente a esta situación? ¿No iniciar un tratamiento hasta tener
una densitometría?, o simplemente actuar de manera práctica y
asumir que frente a la ausencia de evidencias clínicas de causas
secundarias de osteoporosis o de enfermedades asociadas, iniciar
un tratamiento anti-resortivo.
El resolver estas situaciones lógicamente va a depender de la
decisión del médico responsable del paciente, pero conviene
siempre recordar que tratamos primariamente pacientes y no
exámenes auxiliares. Con este último comentario, no queremos
restar importancia a cualquier examen auxiliar, pues en realidad nos
sirven de gran apoyo, pero la clínica y la integración de los síntomas
y signos con los exámenes auxiliares debe de ser siempre la guía
de nuestra decisión final.
14.4 UTILIDAD DE LA DENSITOMETRÍA EN EL MANEJO DEL
PACIENTE
CEDOR
Se debe de considerar tres situaciones diferentes durante el monitoreo
del paciente con osteoporosis cuando se emplea la densitometría
ósea. La primera situación es cuando la DMO se incrementa por
encima de LSC o cambio significativo mínimo (ver anexo 2), lo
cual indica una buena respuesta y la terapia no debe de cambiar.
La segunda situación es cuando la DMO se mantiene estable (no
disminuye ni aumenta). En estos casos, no se recomienda hacer
ningún cambio en la terapia, debido a que al menos la paciente está
dejando de perder masa ósea y por lo tanto está estabilizada.
La tercera situación es cuando la DMO sigue disminuyendo (por
debajo del LSC) a pesar del tratamiento. En estos casos lo primero
que debemos verificar es que las dos densitometrías que estamos
comparando sean técnicamente aceptables (incluyendo el ajuste
necesario si son equipos de diferente marca) y que los ROIs sean
los mismos. Una vez verificado este aspecto, es recomendable
descartar causas secundarias de osteoporosis y verificar el
cumplimiento al tratamiento. Si a pesar de no existir causas
secundarias de osteoporosis y haber cumplido el tratamiento en
forma correcta, queda a criterio del médico tratante considerar un
cabio en el tratamiento.
124
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
SECCIÓN X
POSICIONES OFICIALES DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE DENSITOMETRÍA CLÍNICA
La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (International
Society for Clinical Densitometry, ISCD) es una sociedad
profesional multidisciplinaria sin fines de lucro, con la misión de
incrementar el conocimiento y la calidad de la densitometría ósea
en los profesionales de la salud, brinda cursos de educación
continua para clínicos y tecnólogos, incrementa el conocimiento
del paciente y el acceso a la densitometría ósea, así como también
brinda soporte a los avances clínicos y científicos en el área.
Con la evolución de la densitometría ósea se han desarrollado
diferencias en tecnología, técnicas de adquisición, base de
datos de referencia, métodos de informe y terminología. Estas
diferencias pueden tener una repercusión adversa en el cuidado
del paciente y en el intercambio de información científica. Para
direccionar estos tópicos la ISCD periódicamente organiza
Conferencias de Desarrollo de Posiciones, mediante un proceso
en el cual un panel de expertos, basados en las revisiones de la
literatura científica por el Comité Científico Asesor de la ISCD,
hace recomendaciones para las posiciones de la ISCD,
CEDOR
Esta presentación es un resumen de las posiciones de la ISCD
aprobadas el 1ero de Noviembre del 2003. Más información se
encuentra disponible en la página web de la ISCD en www.iscd.
org; y en la Revista de Densitometría Clínica (Journal of Clinical
Densitometry).
Indicaciones para el estudio de la densidad mineral ósea
(DMO)
•
•
•
•
Mujeres de 65 años o mayores.
Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con
factores de riesgo.
Hombres de 70 años o mayores.
Adultos con fractura por fragilidad ósea.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
125
•
•
•
•
•
Adultos con alguna enfermedad o condición asociada a
baja masa ósea o pérdida de masa ósea.
Adultos tomando medicación asociada a pérdida de masa
ósea.
Cualquier persona considerada para terapia
farmacológica.
Cualquier persona en tratamiento para monitorear el
efecto del tratamiento.
Cualquier persona que no recibe tratamiento, en quien la
evidencia de pérdida ósea podría ameritar tratamiento.
Mujeres que discontinúan estrógenos deben de ser
consideradas para una densitometría ósea de acuerdo a las
indicaciones arriba listadas.
Base de datos referencial para el T-score
•
Utilizar una base de datos uniforme y normativa de
mujeres caucásicas (no ajustada a raza) para las mujeres
de todos los grupos étnicos.
Utilizar una base de datos uniforme y normativa de
varones caucásicos (no ajustada a raza) para los
hombres de todos los grupos étnicos.
CEDOR
•
DXA central para diagnóstico
1. Sitios del esqueleto a ser medidos
• En todos los pacientes medir la DMO en la columna
antero-posterior (AP) y en la cadera.
• La DMO en el antebrazo debería ser medida bajo las
siguientes circunstancias:
- Cuando la cadera o la columna no
pueden ser medidas o interpretadas.
- Hiperparatiroidismo.
- Pacientes muy obesos (por encima del
límite de peso de la mesa DXA).
2. Región de interés (ROI) en la columna
- Usar L1-L4 en AP para realizar la medida de la DMO
en la columna.
126
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
- Usar todas las vértebras evaluables y solo excluir
vértebras que son afectadas por cambios en
estructuras locales o artefactos. Usar tres vértebras
en el caso de que no se puedan usar cuatro; y usar
dos en el caso de que no se puedan usar tres.
- La proyección de columna lateral no debería de ser
utilizada para el diagnóstico pero puede ser útil en el
monitoreo.
3. Región de interés de la cadera
- Usar el valor más bajo del fémur proximal total,
del cuello femoral o del trocánter.
- La DMO puede ser medida en cualquiera de las
caderas.
- No utilizar el área de Ward para el diagnostico.
- Hay insuficiente información para determinar
si los T-score promedio para la DMO de la cadera
bilateral puedan ser utilizados para el diagnostico.
- La DMO promedio de las caderas puede ser
utilizada para monitoreo, pero de preferencia usar la
cadera total.
CEDOR
4. Región de interés del antebrazo
- Utilizar para el diagnostico el radio 33% del (algunas
veces llamado un tercio del radio) del antebrazo no
dominante. Otras regiones de interés del antebrazo
no son recomendadas.
Densitometría ósea periférica
• Los criterios de la OMS para la clasificación de
osteoporosis y osteopenia no deben ser utilizados en
mediciones de la DMO periférica diferentes a la del
radio 33%.
• Mediciones Periféricas:
1. Son útiles para evaluar el riesgo de fractura.
2. Teóricamente pueden ser usados para identificar
pacientes que podrian tener osteoporosis y para
identificar pacientes que deberian ser tratados; sin
embargo, esto no puede ser aplicado en la práctica
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
127
clínica hasta que se establezcan los puntos de corte
para cada equipo específico.
3. No deben de ser utilizados para monitoreo.
Diagnóstico en mujeres posmenopáusicas
•
•
Deberian ser utilizados los criterios de la OMS (normal,
T-score -1.0 o superior; osteoporosis, T-score -2.5 ó
menor; osteopenia T-score entre -1.0 y -2.5).
Deberia elegirse el T-score mas bajo de la columna AP,
cuello femoral, cadera total, trocánter o radio 33% si es
que ha sido medido.
Diagnóstico en hombres (20 años y mayores)
•
•
•
Los criterios de la OMS no deben de ser aplicados
completamente en hombres.
En hombres de 65 años y mayores, deberia usarse el Tscore y se diagnostica osteoporosis si el T-score <-2.5.
Entre los 50 y 65 años, se podrian usar los T-score y se
establece el diagnostico de osteoporosis si el T-score
es <-2.5 y se identifican otros factores de riesgo de
fractura.
Hombres de cualquier edad con causas secundarias de
baja DMO (por ejemplo, terapia con glucocorticoides,
hipogonadismo, hiperparatiroidismo) pueden ser
diagnosticados clínicamente de osteoporosis en base a
los hallazgos de baja DMO.
El diagnostico de osteoporosis en hombres por debajo
de 50 años no deberia ser hecho en base solo al criterio
densitométrico.
CEDOR
•
•
Diagnóstico en mujeres premenopáusicas (20 años a
menopausia)
•
•
•
128
Los criterios de la OMS no deberian ser aplicados a
mujeres premenopausicas saludables.
Debería usarse el Z-score en vez del T-score.
La osteoporosis puede ser diagnosticada si hay
baja DMO con causas secundarias (ej. Terapia con
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
•
glucocorticoides, hipogonadismo, hiperparatiroidismo)
o con factores de riesgo de fractura.
El diagnostico de osteoporosis en mujeres
premenopausicas no deberia ser hecho en base solo
al criterio densitometrico.
Diagnóstico en niños (hombres o mujeres menores de 20
años)
•
•
•
•
•
Los criterios de la OMS no deben de ser aplicados
completamente en niños.
El T-score no deberia ser usado en niños, en su lugar
deberia ser usado el Z-score.
El T-score en niños no deberia aparecer en informes DXA
ni en sus impresiones.
El diagnostico de osteoporosis en niños no deberia ser
hecho en base solo al criterio densitométrico.
Terminos como “baja densidad mineral ósea para la edad
cronológica” puede ser usada si el Z-score es < -2.0.
El Z-score debe de ser interpretado en el contexto de la
mejor base de datos pediátrica disponible de controles
pareados por edad. La base de datos de referencia debe
ser citada en el reporte.
La columna y el cuerpo completo son los sitios esqueléticos
de preferencia para realizar las mediciones.
El valor de una DMO en la predicción de fracturas en
niños no esta claramente determinada.
No existe un acuerdo de los estándares para ajustar la
DMO o el contenido mineral óseo (CMO) para factores
tales como tamaño óseo, estado puberal, madurez
esquelética y composición corporal. Si se realizan ajustes
estos deberian estar claramente citados en el reporte.
Estudios de DMO seriados deberian ser realizados en
el mismo equipo usando el mismo modo de escaneo,
software y análisis, cuando sea posible. Con el crecimiento
de los niños pueden ser necesarios hacer cambios.
Cualquier desviacion de los protocolos estándar de
adquisición en adultos, como el uso de software de baja
densidad y el ajuste manual de la región de interés,
CEDOR
•
•
•
•
•
•
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
129
deberian ser mencionados en el reporte.
Medición seriada de DMO
•
•
•
•
Evaluaciones seriadas de DMO pueden ser usadas para
determinar si deberia iniciarse tratamiento en pacientes
no tratados porque perdidas significativas podria ser
indicación de tratamiento.
Evaluaciones seriadas de DMO pueden monitorear
respuesta al tratamiento por encontrar incremento o
estabilidad de la densidad osea.
Evaluaciones seriadas de DMO pueden identificar
individuos que no responden por encontrar pérdida de
densidad ósea, sugiriéndo la necesidad de reevaluar
el tratamiento y evaluar causas secundarias de
osteoporosis.
Evaluaciones de DMO de seguimiento deberian ser
hechos cuando el cambio esperado en DMO iguala o
excede al cambio minimo significativo (LSC).
Los intervalos entre evaluaciones de DMO deberian
ser determinados de acuerdo al estado clínico de
cada paciente. Usualmente es apropiado realizarla un
año después del inicio o cambio del tratamiento, con
intervalos mas largos una vez que el efecto terapéutico
este establecido.
En condiciones asociadas con una rápida perdida ósea,
como en el caso de terapia con glucocorticoides, es
apropiado que estas evaluaciones se hagan con mayor
frecuencia.
CEDOR
•
•
Calibración y escaneo del phantom
El programa de control de calidad (QC) en el centro DXA deberia
de incluir el adherirse a las recomendaciones del fabricante para
el sistema de mantenimiento. Adicionalmente, si no han sido
recomendadas por el protocolo del fabricante, los siguientes
procedimientos de control de calidad son recomendados:
130
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
•
•
•
•
•
•
Realizar periódicamente (al menos una vez por semana)
escaneos del phantom para cualquier sistema DXA como
una forma de evaluacion independiente de la calibración
del sistema.
Graficar y revisar los datos de calibración y escaneos del
phantom.
Verificar la DMO media del phantom después de cada
servicio de mantenimiento hecho en el densitometro
Establecer y respetar parámetros de acción correctiva
para solicitar el servicio.
Mantener registro de servicios.
Cumplir con las inspecciones gubernamentales, controles
de radiación y los requerimientos regulatorios.
Evaluaciones de precisión
•
Cada centro DXA deberia determinar su error de precisión
y calcular el LSC. El error de precisión proporcionado por
el fabricante no deberia ser utilizado.
Si un centro DXA tiene más de un tecnólogo, se debe de
establecer el error de precision y el LSC para cada centro
obteniendo el promedio del error de precisión de todos
los tecnólogos. El error de precison de cada tecnólogo
debe estar en un rango preestablecido de rendimiento
aceptable.
Al momento actual y en la ausencia de límites universales
para la industria, el centro debe de usar criterios para
definir rendimientos aceptables.
Un límite universal para la industria (expresada como
el % CV) debería ser establecido para definir un nivel
de destreza mínimo. Este límite podria ser usado para
verificar si es similar el nivel de destreza de los diferentes
tecnólogos.
Todo tecnólogo debe realizar una evaluación de precisión
in vivo con pacientes representativos de la población
representativa del centro.
Cada tecnólogo debería hacer una evaluación completa
de precisión luego de haber aprendido las destrezas
básicas de escaneo (ej. Entrenamiento del fabricante)
CEDOR
•
•
•
•
•
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
131
•
•
•
•
y después de haber escaneado aproximadamente 100
pacientes.
Se debería de repetir una evaluación de precisión si se
instala un nuevo sistema DXA.
Se debería de repetir una evaluación de precisión si ha
cambiado el nivel de destreza del tecnólogo.
Para realizar un análisis de precisión:
1. Medir 15 pacientes 3 veces, ó 30 pacientes 2
veces, reposicionando al paciente después de
cada escaneo.
2.Calcular la raiz cuadrada media de la desviación
estándar (RMS-DS) para el grupo.
3. Calcular el LSC para el grupo con un intervalo
de confianza del 95%
La evaluacion de precisión deberia ser una práctica clínica
estándar. La evaluacion de precisión no es investigación
y potencialmente puede beneficiar a los pacientes. No
debe requerir aprobación de un directorio de revisión
institucional. El realizar una evaluacion de precision es
necesario para cumplir las regulaciones de seguridad
radiológica local. La ejecución de evaluaciones de
precisión requiere el consentimiento de participación de
los pacientes.
CEDOR
Calibración cruzada de sistemas DXA
Hasta que los fabricantes de DXA desarrollen procedimientos
estándarizados prácticos para el phantom y calibración cruzada
in vivo, es necesario reestablecer el nivel basal de DMO en los
nuevos sistemas DXA y no depender de la linea de base adquiridas
con el DXA antiguo o formulas de calibración cruzada.
132
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Informe DXA basal: requerimientos mínimos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Datos demográficos (nombre, número de historia clinica,
fecha de nacimiento, sexo).
Nombre del solicitante que requiere el servicio.
Indicaciones para la evaluación.
Fabricante y modelo del equipo usado.
Calidad técnica y limitaciones del estudio, especificando
porque es invalido o no se incluye un sitio especifico o
ROI.
DMO en g/cm² para cada sitio esquelético.
Los sitios esqueléticos, ROIs y si es apropiado el lado
que fue escaneado.
El T-score y/o Z-score cuando sea apropiado.
Los criterios de la OMS para diagnóstico en mujeres
posmenopáusicas y en hombres mayores de 65 años
o hombres entre 50 y 65 años con otros factores de
riesgo.
Los factores de riesgo incluyendo información sobre
fracturas previas no traumáticas.
Una declaración sobre riesgo de fractura. Cualquier
interpretación de riesgo relativo de fractura debe
especificar la población de comparación (por ej. adultos
jóvenes o pareados por edad). La ISCD está en favor del
uso de predicción de riesgos absolutos de fractura cuando
tales metodologías estén establecidas.
Una recomendación general, es que una evaluación
médica puede ser apropiada para causas secundarias
de una baja DMO.
Recomendaciones para la necesidad y programación del
siguiente estudio de la DMO.
CEDOR
•
•
•
•
Informe DXA de seguimiento: requerimientos mínimos
•
•
Informar con respecto estudio basal o previo y la ROI que
está siendo usada para la comparación.
Informar acerca del LSC del centro y la significación
estadística de la comparación.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
133
•
•
•
Informar si existe cualquier cambio significativo entre el
estudio actual y estudios previos en g/cm² y porcentaje.
Comentarios de cualquier estudio externo incluyendo el
fabricante y modelo en el cual los estudios previos fueron
realizados y si la comparación es apropiada.
Recomendaciones para la necesidad y programación del
siguiente estudio de la DMO.
Reporte DXA: aspectos opcionales
•
•
•
•
Recomendaciones para evaluaciones mayores que
no sean de la DMO tales como rayos X, resonancia
magnética nuclear, tomografia axial computarizada, etc.
Recomendaciones de terapia farmacológica y no
farmacológica.
Agregar el porcentaje comparado a una población de
referencia.
Recomendaciones especificas para la evaluación de la
posibilidad de osteoporosis secundaria.
CEDOR
Informe DXA: aspectos que no deben de ser incluidos
•
•
•
•
•
•
134
Informar que hay pérdida ósea sin conocimiento de la
densidad ósea previa.
Mencionar que existe osteopenia u osteoporosis “leve”,
“moderada” o “marcada” .
Diagnósticos separados para diferentes regiones de
interés (por ej. osteopenia en la cadera y osteoporosis
en la columna).
Expresiones tales “Ella tiene los huesos como una
persona de 80 años de edad ” si la paciente no tiene 80
años
Resultados de sitios esqueléticos que no son técnicamente
válidos.
Cambio en la DMO si no es un cambio significativo
basado en el error de precisión y LSC.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Nomenclatura DXA
•
•
•
DXA
T-score
Z-score
– no DEXA
– no T score, t-score ni t score
– no Z score, z-score ni z score
Dígitos decimales DXA
El número de digitos decimales recomendados para los informes
DXA son:
• DMO:
3 dígitos
(ej: 0,927 g/cm²)
• T-score:
1 dígito
(ej : -2,3)
• Z-score:
1 dígito
(ej : 1,7)
• CMO:
2 dígitos
(ej: 31,76 g)
• Area:
2 dígitos
(ej: 43,25 cm²)
• % base de datos
de referencia
Número entero
(ej: 82%)
CEDOR
NOTAS DEL EDITOR
Esta recomendación sólo es válida en los Estados Unidos de
Norteamérica
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
135
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Sección 1
DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y ASPECTOS
CLÍNICOS
1. Orwoll ES, Bliziotes M, eds., Osteoporosis. Pathophysiology and Clinical Management. 1st. ed., Human Press. Towota, New Jersey, 2003.
2. Sociedad Peruana de Osteoporosis y Enfermedades Óseas. Consenso Nacional para
el Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis en la mujer. 2003.
3. Vidal L, Aguilar O, Piscoya J, eds., Bases y Principios en Reumatología. 2da. Ed.,
Boehringer Ingelheim. Lima, Perú. 1997.
4. Kanis JA, ed., Osteoporosis. 1st. ed., Blackwell Science Ltd. Oxford, London. 1996.
5. Notelovitz M, sd., Osteoporosis, Prevención, Diagnóstico y Manejo. 3ra. ed., Professional Communications Inc., Darien, USA. 1999. 6. Birdwood G, ed., Understanding Osteoporosis and its Treatment. A Guide for
Physicians and their Patients. The Parthenon Publishing Group. 1st. ed., New York,
USA. 1996.
Sección 2
DENSITOMETRÍA ÓSEA EN LA MEDICIÓN DE LA MASA
ÓSEA
CEDOR
7. Bonnick SL. Bone Densitometry in Clinical Practice. Application and Interpretation. 2nd. Edition. 2004; pp: 2 – 3.
8. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for the
prediction of hip fractures Lancet. 1993; 341:72-5.
9. World Health Organization. Assessment of Fracture Risk and Its Application to
Screening for Post-menopausal Osteoporosis. WHO Technical Report, 1994: 1-129.
10. Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC. Official Position of the International
Society for Clinical Densitometry. Journal of Clinical Densitometry. 2004; 7(1): 1-51.
11. Genant HK, Guglielmi G, Jergas M, eds., Bone Densitometry and Osteoporosis. 1st.
ed., Springer-Verlag, Berlin. 1998.
12. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures ofbone mineral
density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ (Clin Res ed.). 1996; 312(7041):
1254-1259. 13. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley J, et al. Bone density at
various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures
Research Group. Lancet 1993; 341 (8837): 72-75.
14. Nevitt MC, Johnell O, Black DM, Esrud K, Genant HK et al: Bone mineral density predicts non-spine fractures in very elderly women. The Study of Osteoporotic
Fractures Research Group. Osteoporos Int. 1994; 4(6): 325-331.
15. Vidal L, Pareja A, Segura J. Bone loss after treatment in spinal brucellosis. 10th Annual
Meeting. Florida, USA. The International Society for Clinical Densitometry. 2004: 42.
136
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Sección 3
OTROS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA
16. Jergas M, Felsenberg D. Assessment of vertebral fractures; in Meunier, Vignon G, Pansu
D, Edoueard C et al. L apprt de la radiologie dans appreciation d’une demineralisation
rachidienne. Cahiers. Med Lyon. 1960;11:166.
17. Barnett E, Nordin BEC. The radiological diagnosis of osteoporosis. Clin Radiol
1960;11:166. 18. Meema HE. The ocurrence of cortical bone atrophy in old age and in osteoporosis.
J Canad Ass Radiol. 1962;13:27.
19. Virtama P, Mahonen H. Thickness of the cortical layer as an estimate of mineral
content of humer and finger bones. Br J Radiol. 1960;33:60.
20. Dequecker MD. Quantitativa radiology: radiogrammetry of cortical bone. Am J
Radiol 1976;49:912.
21. Vidal L. Vidal. Masa ósea medida con radiogrametría en una muestra de mujeres
limeñas sanas. Fronteras Medicina. 1997; 13-24.
22.Jergas M, Schmid G. The role of quantitative ultrasound versus other techniques
in osteoporosis assessment. In, Njeh CF, Hans D, Fuerst Th, Gluer CC, Genant H:
Quantitative Ultrasound. Martin Dunitz Ltda – United Kindom, 1999, pp: 246297.
23.Pareja A, Vidal L. Comparison between the values of bone mineral density by DXA
and ultrasound values. 10th Annual Meeting. Florida, USA. The International Society
for Clinical Densitometry. 2004: 84.
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
137
ANEXOS
ANEXO 1
Fórmulas de conversión
Conversiones para columna AP entre aparatos centrales
DXA
DMO Columna en Hologic QDR-2000 = (0.906 x DMO Columna en Lunar DPX-L)
– 0.025
DMO Columna en Hologic QDR-2000 = (0.912 x DMO Columna en Norland XR-26)
+ 0.088
DMO Columna en Lunar DPX-L = (1.074 x DMO Columna en Hologic QDR-2000) +
0.054
DMO Columna en Lunar DPX-L = (0.995 x DMO Columna en Norland XR-26)
+ 0.135
DMO Columna en Norland XR-26 = (0.983 x DMO Columna en Lunar DPX-L) – 0.112
DMO Columna en Norland XR-26 = (1.068 x DMO Columna en Hologic QDR-2000)
– 0.070
Conversiones para DMO de cuello femoral entre aparatos
centrales DXA
CEDOR
DMO Cuello femoral en Hologic QDR-2000 = (0.836 x DMO Cuello femoral en Lunar
DPX-L) – 0.008
DMO Cuello femoral en Hologic QDR-2000 = (0.836 x DMO Cuello femoral en Norland
XR-26) + 0.051
DMO Cuello femoral en Lunar DPX-L = (1.013 x DMO Cuello femoral en Hologic QDR2000) + 0.142
DMO Cuello femoral en Lunar DPX-L = (0.945 x DMO Cuello femoral en Norland XR26) + 0.115
DMO Cuello femoral en Norland XR-26 = (0.961 x DMO Cuello femoral en Lunar DPXL) – 0.037
DMO Cuello femoral en Norland XR-26 = (1.030 x DMO Cuello femoral en Hologic
QDR-2000) + 0.058
Cálculo para uniformizar DMO (sDMO) en columna PA para
aparatos centrales DXA
sDMO en Columna = 1000 (1.0761 x DMO Columna en Norland XR-26)
sDMO en Columna = 1000 (0.9522 x DMO Columna en Lunar DPX-L)
sDMO en Columna = 1000 (1.0755 x DMO Columna en Hologic QDR- 2000)
138
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Cálculo para uniformizar DMO (sDMO) en cadera total para
aparatos centrales DXA
sDMO en Cadera total = 1000 [(1.012 x DMO Cadera total en Norland XR-26) +
0.006]
sDMO en Cadera total = 1000 [(0.979 x DMO Cadera total en Lunar DPX-L) – 0.031]
sDMO en Columna = 1000 [(1.008 x DMO Cadera total en Hologic QDR-2000) +
0.006]
Cálculo para uniformizar DMO (sDMO) en subregiones de
la cadera para aparatos centrales DXA
sDMO en Cuello femoral = 1000 [(1.087 x DMO Cuello femoral en Hologic) + 0.019]
sDMO en Cuello femoral = 1000 [(0.939 x DMO Cuello femoral en Lunar) – 0.023]
sDMO en Cuello femoral = 1000 [(0.985 x DMO Cuello femoral en Norland) + 0.006]
sDMO en Trocanter = 1000 [(1.105 x DMO Trocanter en Hologic) – 0.017]
sDMO en Trocanter = 1000 [(0.949 x DMO Trocanter en Lunar) – 0.042]
sDMO en Trocanter = 1000 [(0.961 x DMO Trocanter en Norland) + 0.057]
sDMO en Ward’s = 1000 [(0.940 x DMO Ward’s en Hologic) + 0.101]
sDMO en Ward’s = 1000 [(0.980 x DMO Ward’s en Lunar) – 0.106]
sDMO en Ward’s = 1000 [(1.091 x DMO Ward’s en Norland) + 0.001]
CEDOR
Cálculo de DMO de antebrazo ultradistal (su), medio (sm)
y proximal (sp) para cuatro aparatos DXA
suDMO = (0.945 x DMO en PIXI) + 0.015
suDMO = (1.158 x Radio en Hologic + DMO Ulna ultradistal) – 0.019
suDMO = (0.802 x DMO en Osteometer) + 0.071
suDMO = (1.027 x DMO Distal en Norland) + 0.084
smDMO = (1.011 x DMO en PIXI) + 0.033
smDMO = (0.894 x Radio en Hologic + DMO Ulna medio) – 0.030
smDMO = (0.856 x DMO en Osteometer) + 0.094
smDMO = (1.106 x DMO Distal en Norland) + 0.105
spDMO = (1.091 x DMO en PIXI) + 0.119
spDMO = (0.861 x Radio en Hologic + DMO Ulna 1/3) – 0.020
spDMO = (0.917 x DMO en Osteometer) + 0.188
spDMO = (0.596 x DMO Proximal en Norland) + 0.114
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
139
ANEXO 2
Cálculo del “Cambio Significativo Mínimo” (“Last
Significative Change”)
Los estudios de cálculo de precisión se deben de hacer en cada
sitio esquelético (usualmente columna y cadera).
Para tener significación estadística se recomienda escanear 3
veces (con re-posicionamiento entre cada prueba) al menos a 15
personas o escanear 2 veces al menos a 30 personas, evaluando
a pacientes representativos del centro.
Se debe de calcular la DMO promedio, la desviación estándar
(DS) y el coeficiente de variación (CV) y el CV expresado en
porcentaje (CV%). Se puede emplear una tabla como la mostrada
a continuación para ordenar adecuadamente los datos.
CEDOR
140
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Calcular la desviación estándar (DS) de cada sujeto, de acuerdo
al siguiente procedimiento (ver fórmula):
-
Sustraer cada valor de DMO del valor de la DMO promedio.
Elevar al cuadrado las diferencias
Sumarlas
Dividirla entre el número de escaneos menos 1
Xi : Valor de la DMO de cada medición
x : Valor de la DMO promedio
n : Número de mediciones
Calcular el coeficiente de variación (CV) y el CV expresado en
porcentaje (CV%):
CV = DS
x
CEDOR
CV% = DS (100)
x
Una vez obtenidos estos valores, se puede re-ordenar la tabla
de la siguiente manera:
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
141
Con estos resultados tenemos calculado la precisión de cada
uno de los 15 sujetos escaneados, pero se debe de calcular la
precisión de todo el grupo.
El error de precisión se puede expresar de dos maneras:
-Como error de precisión del valor absoluto (en gm/cm2), en este
caso se emplea la raíz cuadrada media de la desviación estándar
(DSRMS).
-Como error de precisión del coeficiente de variación, en este caso
se emplea la raíz cuadrada media del coeficiente de variación
(CVRMS).
Entre ambos se prefiere usar la DSRMS pues es menos influenciada
por los cambios en la DMO, en particular si los cambios son
pequeños. A continuación se muestran las fórmulas (m es el
número de pacientes).
CEDOR
Se calcula el ”Cambio significativo mínimo” (LSC) empleando la
siguiente fórmula:
LSC = Z´ (Pr)
1 + 1
n1 n2
Z´: Intervalo de confianza con el cual se va a trabajar
Pr: Precisión expresada como DSRMS o CVRMS
Para un intervalo de confianza del 95%, el valor del “Cambio
significativo mínimo” (LSC) se puede calcular con la siguiente
fórmula:
142
LSC = 2,77 x Precisión (DSRMS o CVRMS)
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
El LSC depende del error de precisión del Centro y el nivel de
confianza deseado (generalmente 95%). Como se expresa en la
ecuación, a un intervalo de confianza del 95%, el LSC es igual a 2,77
x error de precisión. El valor del LSC se emplea para evaluar dos
aspectos importantes: Calcular si la diferencia entre una densitometría
de control y la basal es real y calcular el intervalo recomendable
para tomarse el siguiente examen de densitometría.
Para interpretar si la diferencia en la DMO de control la basal es
real, se recomienda el siguiente procedimiento:
-Calcular la precisión en términos de valor absoluto (g/cm2)
-Calcular el LSC en términos de valor absoluto
-Sustraer la DMO encontrada de la DMO con la cual nos estamos
comparando (valor basal más reciente)
- Ver si el valor excede el LSC. Si esto ocurre, reportar el cambio
como significativo.
CEDOR
Para calcular el intervalo de tiempo para una densitometría de
control, se recomienda usar la siguiente ecuación:
Intervalo de tiempo =
LSC
Tasa esperada de cambio por año
La tasa esperada de cambio por año va a depender de cada agente
terapéutico y estos valores se pueden encontrar en la literatura.
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
143
ANEXO 3
Cálculo del riesgo de fractura
El cálculo del Riesgo de Fractura de un paciente al cual se le
realiza una densitometría ósea se puede realizar ya sea en
forma aproximada, o en forma exacta empleando una fórmula
matemática.
Cálculo aproximado: Es establecido doblando el valor del riesgo
de fractura por cada desviación estándar que disminuye el T-score
del paciente a partir de -1.0
Ejemplo:
Un paciente con :
T-score = 0,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 0
T-score = -1,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 4
T-score = -2,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 8
T-score = -3,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 16
T-score = -4,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 32
T-score = -5,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 64
T-score = -6,0 tiene un Riesgo de Fracturas = 1: 128
CEDOR
Riesgo relativo de fractura.
El riesgo relativo (RR) de Fractura es un parámetro de la frecuencia
absoluta de fractura.
El cálculo se realiza de la siguiente forma:
R1= Fracturas/ año ( Incidencia con DMO baja)
R2= Fracturas/ año ( Incidencia con DMO alta)
Riesgo Relativo (RR) = R1 / R2
Cálculo exacto: Para este cálculo se realiza la siguiente
fórmula:
Riesgo de Fractura = RR (T-score)
Los valores establecidos para la población caucásica son:
RR de columna = 2,3
RR de cuello femoral = 2,6
144
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
Para realizar el cálculo exacto del riesgo de fractura de un paciente,
es elevado el valor del RR de la región de interés a la potencia del
valor del T-score hallado en el paciente en esa ROI.
Ejemplo:
Una densitometría de columna lumbar reporta un T-score en
L2-L4 de -2,30
Riesgo de fractura vertebral = 2,3 (2.30) = 6,8 (6,8 veces más
riesgo).
Una densitometría de cadera total reporta un T-score de -2,74
Riesgo de fractura en cadera = 2,6 (2.74) = 13,7 (13,7 veces
más riesgo).
CEDOR
Bases y Principios de la Densitometría Clínica
145