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Guía de prácticas clínicas
Pancreatitis Aguda
Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez
CONCEPTO
La pancreatitis aguda (PA) es la reacción inflamatoria aguda del páncreas, que asienta sobre
una glándula anteriormente sana provocando su auto digestión con complicaciones variables
de sistemas orgánicos regionales y distantes.
CLASIFICACIÓN
Pancreatitis aguda leve (PAL):
Está asociada con una disfunción mínima de los órganos y se acompaña de recuperación
total, y carece de los hallazgos que se describen para la pancreatitis aguda severa. Se
caracteriza por la existencia de edema intersticial sin focos de necrosis. .Se relaciona con
menos de tres criterios de Ranson o menos de 8 puntos en el APACHE II.
Pancreatitis aguda grave (PAG): si
1. Fallo de órganos
 Shock (TAS < 90 mmHg).
 Insuficiencia respiratoria (Pao2 < 60 mmHg).
 Fallo renal (nivel de creatinina sérica >2mg/dl
o
176.8 mmol/l después de rehidratación).
 Sangramiento digestivo (>500 ml/24h).
2. Complicaciones locales
 Necrosis pancreática (más del 30% o > 3 cm)
 Abscesos pancreáticos (colección de pus
tenga o no necrosis).
 Pseudoquiste pancreático (colección de jugo
pancreático encerrado por una pared de tejido
fibroso o de granulación).
3. Signos de pronóstico
desfavorable
 Criterios de Ranson ≥3.
 APACHE II ≥ 8
Se asocia con fallas de órganos y/o complicaciones locales como la necrosis, el absceso o el
pseudo quiste. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, áreas hemorrágicas y necrosis
grasa peripancreática e intrapancreática. Se relaciona con tres o más criterios de Ranson u 8
o más puntos en el APACHE
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
Responsables de la atención del paciente:
En el cuerpo de guardia: médico de guardia de cirugía y de la UCIE.
Si pancreatitis aguda leve: médico de guardia de la UTIQ.
Si pancreatitis aguda grave: médico de guardia de la UTI
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis:
En el 80 % de los pacientes se recogen antecedentes de litiasis biliar, de abuso de etanol,
ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas. Los antecedentes de ingestión de algunas
drogas y enfermedades virales, así como los traumas abdominales cerrados son menos
frecuentes.
Cuadro clínico:
Es importante precisar signos y síntomas como:
• Dolor abdominal intenso el cual puede ser en barra, e irradiarse a la espalda.
• Náuseas y vómitos copiosos.
• Deterioro hemodinámico y respiratorio en casos graves.
• Distensión abdominal.
• Presencia de íleo paralítico reflejo.
• Sensibilidad abdominal aumentada.
• Signos y síntomas clínicos de deshidratación.
• Signos y síntomas clínicos de shock hipovolémico.
• Los signos de Mc Cullen y Grey Turner
Exámenes complementarios:
. Hemograma con diferencial: Leucocitosis con disminución del hematocrito.
. Amilasa sérica: Comienza a elevarse en las primeras 2-3 horas con un pico máximo a las
24 horas volviendo a la normalidad entre los 3-6 días. Existen otros procesos en los cuales se
encuentra elevada sin embargo valores 3 veces superiores de lo normal aumenta la
probabilidad de que la causa sea pancreática. El grado de hiper amilasemia no se correlaciona
con la gravedad del proceso
. Lipasa sérica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa al aumentar 3 veces
su valor normal y en conjunto con la amilasa aumenta aún más su valor diagnóstico, se
mantiene elevada por espacio de 10 - 14 días de ahí su utilidad en los diagnósticos tardíos.
. Glicemia: Generalmente elevada.
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. Deshidrogenasa láctica (LDH): › 350 UI/L sospechar pancreatitis aguda necrotizante.
. Transaminansa glutámico oxalacética (TGO). › 250 UI/L
. Calcio sérico: Disminuido debido a la reacción del mismo con los ácidos grasos libres.
. Coagulograma.
. Creatinina sérica.
. Gasometría arterial.
. Urea.
. Ionograma sérico.
. Electrocardiograma
. Lipidograma.
. Rayos X de abdomen simple. Podemos observar signos indirectos de pancreatitis aguda
(Asa centinela, Signo del colon amputado, Íleo generalizado, Márgenes oscuros de psoas,
Duodeno o yeyuno sobre distendido, Estómago desplazado o atónico).
. Rayos X de tórax. Al ingreso y evolutivo (permite complementar diagnóstico clínico ante
sospecha de derrame pleural o complicaciones infecciosas).
. Ultrasonido de vías biliares y páncreas: Tanto diagnóstico como de seguimiento en la UTI
cuando se sospechan complicaciones. Muestra signos de edema pancreático o líquido en la
cavidad de los epiplones o libre en la cavidad peritoneal.
. TAC de páncreas. Útil en el diagnóstico de la entidad y en la detección de complicaciones
después de las 72 h del comienzo del cuadro. Es útil para el pronóstico, pero debe usarse
cuando se sospechan complicaciones (abscesos, pseudoquistes, etc.) y en casos graves. No
se recomienda la práctica temprana y rutinaria de tomografía para el diagnóstico ni para la
clasificación de la pancreatitis aguda grave. Este concepto se basa en la instauración, el
desarrollo y la progresión de la necrosis (más de 72 horas de iniciado el dolor).
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La gravedad de la Pancreatitis según los criterios de Ranson:
En la Admisión:
En el curso de las primeras 48 horas:
- Edad > 55 años.
- Urea > 5 mol/L.
- Leucocitos > 16 000.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Glicemia > 11 mmoL/L.
- Desenso del Hto > 10%.
- LDH > 350 UI/L.
- Calcio sérico < 8 mg/dL.
- TGO > 250 UI/L.
- Déficit de base > 4 mEq/L.
-
Secuestro
de
líquidos
>
6
L.
Criterios de Ranson para la Pancreatitis de etiología no biliar (alcohólica)
Pancreatitis de etiología biliar
En la admisión :
En el curso de las primeras 48 horas:
- Edad >70 años.
- Desenso del HTO> 10%.
- Leucocitos >18000
- Secuestro de líquidos > 4L.
- Glicemia > 12 mmoL/L
- Calcio sérico < 8 mg/dL.
- LDH > 400 UI/L.
- Urea > 2 mg/dl
- TGO > 250 UI/L.
- Déficit de base > 6 mEq/L.
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o más criterios. En pacientes con hasta 2
criterios presentes, la mortalidad es de aproximadamente el 1%; con 3 o 4, alcanza el 16%;
con 5 o 6, el 40%, y con 7 o más el 100%.
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Grados de severidad mediante TAC sin contraste según Balthazar
La tomografía axial computarizada (TAC), especialmente la TAC dinámica con contraste,
permite detectar la presencia y extensión de la necrosis pancreática. La TAC con contraste
está indicada en pacientes con pancreatitis aguda severa que no responden al tratamiento.
Índice de severidad de tomografía computarizada (ITC)
Niveles de evidencia
I-
Evidencia fuerte de al menos una publicación sistemática revisada de múltiples estudios
bien diseñados y randomizados
II- Evidencia fuerte de al menos una publicación correctamente diseñada. Control de la
prueba aleatorizada de un tamaño apropiado y adecuado escenario clínico .
III- Evidencia de pruebas bien diseñadas sin aleatorizar, cohorte o correspondiente a
estudios de caso-control.
IV- Evidencia de estudios poco experimentales bien diseñados por más de un centro o grupo
de investigación u opinión de autoridades respetadas, basada en la evidencia clínica, estudios
descriptivos, o reportes de consensos de expertos.
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Grado de
Nivel de
evidencia
evidencia
A
1a
Fuente
- Revisión sistemática de ensayos clínicos de asignación
Aleatoria, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección).
1b
- Ensayo clínico de asignación aleatoria individual (con intervalos
de confianza estrechos).
1c
- Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
Experimentación.
B
2a
- Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
dirección.)
2b
- Estudios de cohortes individual y ensayos clínicos de asignación
aleatoria de baja calidad (<80% de seguimiento)
2c
- Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos
3a
- Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma dirección)
C
3b
- Estudios individuales de casos y controles.
4
- Serie de casos y estudios de cohorte y casos y controles de baja
calidad
D
5
- Opinión de expertos sin validación crítica explicita
Manejo de la pancreatitis aguda grave PAG
Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enfermedad
(generalmente en la primera semana de evolución) o debido a infección de necrosis
pancreática (más allá de la segunda semana). En consecuencia, la prevención, la detección
y la corrección precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte y
monitorizacion). Las complicaciones locales (necrosis pancreatica, colecciones) son causa
de morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad.
Las medidas de soporte general incluyen:
 Reposo con fowler de 30·.
 Canalizar vena profunda y medir PVC siempre que sea posible
 Monitorización de constantes vitales: c/2h (FR,FC,TA,TEMP,Diuresis,SO 2)
 Colocar sonda vesical.
 Medir pia c/4h
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 Triage apropiado.(SCORES)
 La resucitación de fluidos adecuada.
 Corrección de desequilibrios hidromineral y acido-base.
 Control efectivo del dolor.
 Soporte nutricional
 Evaluación periódica de gasometría, sodio, cloro, potasio y función renal para corregir
posibles desequilibrios.
 Control metabólico: Sólo se administrará insulina ante hiperglicemias marcadas o
cetoacidosis por la gran sensibilidad a la insulina en éstos pacientes.
 La resucitación de fluidos adecuada.
La reposición temprana de fluidos es de vital importancia en el tratamiento de la PA debido a
que la misma se asocia con frecuencia a secuestro de líquido en el retroperitoneo,
vasodilatación, vómitos e incremento de pérdidas insensibles. Por lo que es presiso mantener
un monitoreo estricto de la misma a través de las siguientes metas:




Mantener una PVC: 8-10
Ritmo diurético: 0.5-1 ml/kg/h
Tensión artarial media > 65 mmHg
Hto se debe realizar al ingreso, a las 12 y 24 h
(Recomendación A)
Soluciones a administrar:
 Se prefieren los cristaloides en la mayoría de las situaciones.los expertos sugieren
iniciar la infusión de solución con 250 – 350 ml/h en aquellos pacientes que no
presenten una deplección importante de volumen y en los que si presentan
una
pérdida importante de vulomen recomiendan iniciar con 500-1000 ml /h reajustando la
misma c/1-4h según las variables clínicas.
 Coloides cuando Hto cae por debajo del 25 % y/o el nivel de albúmina sérica es
≤ 2g/dl
Recomendación :
Reposición de volumen tempranamente y de forma agresiva (nivel de evidencia III)
 Analgesia
En este contexto, no hay fármacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar
varios medicamentos como metamizol, opiáceos (no está demostrado que la morfina empeore
el curso de la PA al producir hipertonía del esfínter de Oddi como se afirmaba en el pasado.
Por lo que se pueden usar AINES, OPIACEOS hasta anestesia epidural según necesidad del
paciente.
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 Soporte nutricional:
- El soporte nutriciona debe comenzar tan pronto como sea posible basado sobre las
manifestaciones clínicas iniciales y los indicadores radiográficos de severidad, óptima dentro
de las primeras 48-72h ( Nivel de evidencia II)
- En la pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral liberada distalmente al ángulo de Treitz
es de elección debido a que produce una menor incidencia de infecciones y disminuye la
necesidad de cirugía y la estancia hospitalaria en comparación con la nutrición parenteral
que estaría indicada solo cuando aquella no se tolera ( Nivel de evidencia I)
- La nutrición enteral liberada en el estomago es tan eficaz
como si se perfunde
distalmente (Nivel de evidencia II).
- La nutrición enteral se debe iniciar dentro de las primeras 48 h de ingreso hospitalario
mientras que el inicio de la
nutrición parenteral es recomendable a partir del quinto dia
(Nivel de evidencia II).
 Antibióticoterapia:
- No se recomienda su uso rutinario (Nivel de evidencia II).
- Se recomienda realizar aspiración por aguja fina para diferenciar la necrosis estéril de la
infectada (Nivel de evidencia III).
- Las guías manifiesta que puede usarse antibióticos a demanda basado en
signos clínicos de infección (fiebre alta, aumento de la luecocitosis,
hipotensión), empeoramiento del fallo de órganos o al menos un 30% de
necrosis de la glándula en la TAC contrastada. (Nivel de evidencia III).
- El tratamiento de elección de la necrosis infectada es la necrosectomia y el drenaje, que
deben ser realizados a ser posible en la tercera o cuarta semana de evolución de la
enfermedad, junto con cobertura antibiótica con carbapenem (o vancomicina si los gérmenes
son grampositivos). Este tratamiento antibiótico puede permitir el retraso de la necrosectomia
o incluso hacerla innecesaria (Nivel de evidencia II).
Elección:
Imipenem: 500mg cada 6 horas iv
O si no
Meropenem a dosis de 1 gr cada 8 horas iv.
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Alternativas:
Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas con Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv.
Piperacilina–Tazobactam, a dosis de 4-0.5 gr cada 8 h i.v.
Amoxicilina-Clavulánico, a dosis de 2gr cada 6 h i.v.
-Tratamiento de las complicaciones sistémicas. La aparición de insuficiencia respiratoria,
renal, sepsis y hemorragia digestiva, se tratarán según las normas habituales.
19) Hemoderivados: Glóbulos si tiene Hb inferior 80 g/L. Plasma fresco congelado si presenta
alteraciones de la coagulación
- Las colecciones liquidas sintomáticas se deben tratar
mediante drenaje percutáneo (Nivel
de evidencia IV)
- En caso de seudoquiste, si hay restos necróticos se aconseja
el drenaje quirúrgico.
- En ausencia de estos restos, el tratamiento de elección será el drenaje endoscópico si existe
comunicación con el conducto pancreático principal y el drenaje percutáneo o endoscópico
en
caso de ausencia de comunicación. La cirugía se reserva como segunda alternativa en
estos
supuestos
(Nivel de evidencia III).
 CPRE
Indicaciones:
-
Realizar dentro de las 1ras 24h(preferiblemente) para aquellos ptes con pancreatitis
biliar severa complicada con falla de órganos o con colangitis superpuesta.
-
Ptes con manifestaciones clínicas o radiográficas de persistencia del calculo en el
conducto biliar común (calculo visible en conducto biliar común o dilatación del
mismo o íctero o valores anormales de las enzimas hepáticas
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Paciente con
Pancreatitis aguda
Monitorización de constantes (A)
Analíticas de control (B)
Fluidoterapia (C)
Analgesia (D)
No
¿Predicción de gravedad?
APACHE II o APACHE-O ≥ 8
Ranson o Imrie ≥ 3
FO múltiple o persistente
SRIS persistente (E)
PCR >150 mg/l a partir 48 h
Hematocrito > 44%
BUN > 20 mg/dl
Pancreatitis sin predicción
de gravedad
Dieta oral
Valorar tratamiento etiológico
Sí
Pancreatitis potencialmente grave
Valorar ingreso en UCI (F)
TC abdominal a partir 72 h (G)
Soporte nutricional (H)
Valorar profilaxis TVP-TEP
Valorar indicación CPRE (I)
(A) Se medirá idealmente cada 2 h, hasta la estabilización del paciente: temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y diuresis. Monitorizar saturación de O2 de forma
continua los primeros días; en pacientes con saturación de oxigeno baja (< 95%), taquipneicos, con
trabajo respiratorio o disnea se debe realizar una gasometría arterial.
(B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolución de hematocrito y BUN-urea con fluido
terapia) y diarias hasta estabilización del paciente.
(C) Guiada por exploración física, diuresis y analítica.
(D) Pauta (véase ejemplo en el texto).
(E) SRIS persistente: > 48 h (véase definición en pie de tabla 36-2).
(F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de
desarrollarlo.
(G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl.
(H) Su indicación en la mayoría de estudios de calidad fueron: APACHE II ≥ 8 puntos, Imrie o Ranson ≥
3
puntos o PCR > 150 mg/l.
Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgánico; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica; PCR: proteína C reactiva; BUN: nitrógeno ureico en sangre; TC: tomografía computarizada;
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TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismoTerapia
pulmonar;intensiva
CPRE: colangiopancreatografia
retrograda
endoscópica.
Lo que nunca debe olvidarse
 Reposición enérgica de volumen
 Analgesia adecuada
 Seguimiento diario sin amilasa
 Scores diarios
 Tac pasadas 48 – 72 horas
Lo que No debe hacerse
No puncionar para cultivar liquido
No reponer volumen suficiente
No estratificar riesgo
Amilasa diaria
Tac antes de 72 horas
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Evaluación de la adherencia a las guías de buenas prácticas
Preguntas básicas
A
Se realizó el diagnóstico oportunamente
B
Se indicó UTS abdominal y/o TAC ante sospecha de
SI
NO
PORQUÉ
SI
NO
PARCIAL
complicaciones intra abdominales.
C
Se indicaron exámenes complementarios al ingreso del
paciente
incluyendo
amilasa,
coagulograma
y
evolutivamente otros como pruebas de función hepática
y cultivos en caso de sepsis?
Preguntas complementarias
1
Se realizó aporte adecuado de líquidos utilizando la 10
0
medición de la
presión venosa central
2
Se realizó evaluación diaria de los complementarios 10
0
pertinentes
3
4
5
6
7
8
9
10
Se administro analgesia adecuada
Se mantuvo un BHM adecuado
Se utilizaron los criterios de Ranson y APACHE II para
evaluar el riesgo
Se realizó manejo adecuado según los valores de PIA
Se comenzó con la nutrición enteral en las primeras 4872h si no contraindicaciones.
Se detectaron y trataron las complicaciones de forma
adecuada
Se inicio con nutrición parenteral al 5to día si
contraindicación de la nutrición enteral
Se utilizó terapia con antimicrobianos de forma adecuada
si procede
10
10
10
0
0
0
10
10
0
0
10
0
10
0
10
0
Si no se cumple una de las preguntas básicas no existe adherencia a las guías
Evaluación:
Puntuación
90 – 100
80-89
70-79
60-69
< 60
Desempeño
Excelente
Bueno
Adecuado
Suficiente
Deficiente
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Bibliografía
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