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CURSO PARA RESIDENTES · MESA 2: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PANCREATITIS AGUDA
Dr. Pablo Miranda
Hospital Universitario de La Princesa · Madrid
Aspectos prácticos en el diagnóstico y tratamiento
de la pancreatitis aguda
1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la pancreatitis aguda?
E
l diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) debe realizarse en las primeras 48 horas desde el ingreso y se basa en la presencia de al menos dos de estos tres criterios:
• Datos clínicos compatibles: dolor abdominal predominantemente epigástrico o difuso (típicamente irradiado a espalda en un 40-70% de los casos), náuseas y vómitos (hasta el 90%). Un
5-10% de los casos no presentan dolor abdominal, pero éstas suelen estar ligadas a cirugías
abdominales o casos en los que el paciente presenta un cuadro de shock.
• Datos de laboratorio compatibles: se acepta una amilasa y/o lipasa (más sensible y específica)
elevadas 3 veces por encima del límite alto de la normalidad como diagnósticas de PA, siendo
sólo “sugerentes” de PA las elevaciones menores.
• Datos radiológicos compatibles en TAC abdominal, si necesario, que puede utilizarse para confirmar una sospecha clínico-analítica, ya que parece ser el método diagnóstico más fiable.
2. ¿Cuáles son las etiologías más frecuentes?
Las PA pueden tener múltiples etiologías pero colelitiasis y alcohol producen el 75-80% de las
PA. Una ALT > 150 es muy sugerente de PA de origen biliar. La mejor herramienta quizás sea una
buena historia clínica: antecedentes de cólicos biliares, historia de abuso de alcohol…
3. ¿Todas las pancreatitis agudas presentan elevación de la amilasa? ¿Existen causas
de hiperamilasemia diferentes de la pancreatitis aguda?
La amilasa se eleva unas 6-12 horas tras el inicio de los síntomas y tiene una vida media de unas
10 horas. Permanece elevada unos 3-5 días después del inicio de los síntomas.
La concentración de amilasa en sangre en PA es normalmente mayor de 3 veces el límite alto
de la normalidad, pero puede no elevarse o hacerlo de una manera menos llamativa, como
sucede en: las pancreatitis secundarias a hipertrigliceridemia, pancreatitis leves o en resolución y
en reagudizaciones de pancreatitis crónica, sobre todo alcohólicas.
Existen diversas situaciones extrapancreáticas que pueden producir hiperamilasemia:
isquemia intestinal y perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, cirugía, trauma, apendicitis, colecistitis, enfermedad celíaca (macroamilasemia), acidosis o cetoacidosis (hasta un 25%
elevan lipasa), insuficiencia renal, macroamilasemia (no hay amilasuria), salpingitis…
La LIPASA tiene una mayor vida media que la amilasa permaneciendo elevada hasta 10-14
días. En general, se prefiere a la amilasa para el diagnóstico de PA por ser más específica de origen pancreático. Una elevación mayor de 3 veces el límite alto de la normalidad tiene una especificidad del 98% para PA.
4. ¿Cuál es la utilidad de la amilasuria?
Diagnóstico de macroamilasemia (amilasa elevada en sangre y no excretada en orina) y de pancreatitis aguda en presencia de hiperlipidemia.
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5. ¿Qué sistemas de puntuación o marcadores debemos utilizar para estimar la
gravedad de la PA?
De acuerdo con las recomendaciones del club biliopancreático español para valorar la gravedad
al ingreso podríamos basarnos en la impresión clínica, APACHE-O, hematocrito > 46%, SIRS y la
presencia de fallo orgánico. A lo largo de la evolución disponemos de otras herramientas como
la respuesta a fluidoterapia del hematocrito a las 24 horas, PCR y Ranson a las 48 horas, TAC
abdominal pasadas 72 horas (Baltasar: necrosis), vigilancia de fallo orgánico (sobre todo si persiste > 48 horas).
De forma independiente se relacionan con peor pronóstico la obesidad, el derrame pleural o
la presencia de infiltrado pulmonar, BUN al ingreso, PCR a las 48 horas y hemoconcentración.
6. ¿Cuándo se considera que se trata de una pancreatitis aguda grave?
La PA es grave cuando hay fallo orgánico y/o complicaciones locales (necrosis >30%, absceso,
pseudoquiste) o cuando utilizamos un sistema de predicción de gravedad que así lo clasifique.
Recientemente se ha descrito la PA moderadamente grave en la que existen complicaciones locales pero no existe fallo orgánico, siendo en estos pacientes la mortalidad y la necesidad de ingreso en UCI menor que en pacientes con PA grave (con fallo orgánico).
7. ¿Es realmente necesaria la reposición de líquidos de forma abundante? ¿Qué
cantidad de líquidos administrar? ¿Qué tipo de sueroterapia?
Debemos mantener una diuresis > 0,5 mL/kg/h mediante una buena reposición con cristaloides.
Para ello, se recomienda administrar un bolo de unos 20cc/Kg de cristaloide en los primeros 3090 minutos. Podemos ayudarnos del hematocrito y BUN/creatinina e iones para saber cual esta
siendo el resultado.
Se recomienda una reposición abundante de líquidos (> 2,5 L/día, si no hay contraindicación,
unos 200cc/h al menos durante las primeras 24 horas) aunque se han descrito mayores complicaciones cardiorrespiratorias en pacientes que reciben más de 4 l/día. Es posible que el uso de
Ringer lactacto disminuya la presencia de SIRS, según un estudio reciente.
8. ¿Es normal que aparezca fiebre en la evolución de la enfermedad? ¿Qué debemos
hacer ante su aparición?
Es normal que aparezca fiebre y leucocitosis, motivo por el que se puede poner antibioterapia
empírica hasta ver resultados de hemo y urocultivos/cultivo de necrosis pancreática. Si no hay evidencia microbiológica de infección debemos retirarlos.
9. ¿En qué momento considerar el soporte nutricional? ¿Nutrición enteral vs.
Parenteral? ¿Nasogástrica vs. Nasoyeyunal?
Debemos instaurar soporte nutricional enteral en los pacientes que vayan a estar en ayunas más
de 7 días, preferiblemente en las primeras 72 horas, mediante sonda nasoyeyunal o nasogástrica. La nutrición parenteral total se reserva para situaciones de intolerancia a la nutrición enteral.
10. ¿Cuándo se puede iniciar la tolerancia oral? ¿Cómo debemos iniciarla y
progresarla?
Cuando haya cesado el dolor y el íleo paralítico (normalmente 24-48 h). Se puede iniciar una dieta
baja en grasas directamente tras comprobar la tolerancia a líquidos.
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11. ¿Cuándo debemos indicar una prueba de imagen? ¿Cuál?
La mejor técnica para establecer el diagnóstico y valorar la gravedad de la PA es el TAC abdominal con contraste intravenoso. Debemos retrasar su realización hasta 72 horas para valorar mejor
la extensión de una posible necrosis. Sólo en caso de duda diagnóstica debemos realizar un TAC
antes de las 72 primeras horas. Si el paciente no está mejorando clínicamente también está indicado un TAC.
12. ¿Cuándo debemos instaurar tratamiento antibiótico? ¿Cuál?
Imipenem en caso de necrosis pancreática extensa (>30% de la glándula). No se recomienda el
uso de antibióticos de forma profiláctica. Además, el uso de antibióticos durante más de 14 días
se asocia con la aparición de sobreinfecciones bacterianas.
13. ¿Cuando recurriremos al tratamiento quirúrgico?
La cirugía debe indicarse en necrosis infectada, fallo multiorgánico persistente a pesar de tratamiento médico óptimo o síntomas como obstrucción, preferiblemente pasadas 3 semanas del inicio de la PA. En la actualidad se recomienda el drenaje percutáneo o endoscópico de la necrosis
pancreática y si esto fracasa una necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva (centros
con experiencia).
14. ¿Cuándo está indicada la CPRE? ¿En qué momento?
PA con colangitis aguda asociada o fallo orgánico, preferiblemente en las primeras 24 horas. En
PA con dilatación de la vía biliar, coledocolitiasis o aumento de la bilirrubina se recomienda drenar la vía biliar en las primeras 72 horas. En malos candidatos a coleciscectomía por riesgo quirúrgico elevado podemos realizar una CPRE con esfinterotomía para prevenir nuevos episodios.
15. ¿Cuándo debemos realizar coleciscectomía? ¿En qué momento?
En las PA de origen biliar se debe realizar coleciscectomía durante el mismo ingreso, debido al elevado riesgo de recidiva (30-50% de los pacientes sin coleciscectomía). Si no es posible llevar a
cabo la cirugía durante el mismo ingreso, debe planearse antes de 2-4 semanas desde el alta. En
PA graves debemos esperar a que la situación clínica sea favorable, desaparezcan las colecciones
y disminuya la inflamación.
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