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Violencia refractaria y estructura de salud
Ateneo clínico
VII Ateneo clínico de la Revista de Psiquiatría del Uruguay - 28/4/03 - Hospital Vilardebó
Autores
Mario Orrego
Médico Psiquiatra. Profesor
Agregado Clínica Psiquiátrica.
Facultad de Medicina. Universidad de la República
Sandra Romano
Profesora Adjunta Clínica
Psiquiátrica. Facultad de
Medicina. Universidad de
la República
Pablo Fielitz
Médico Psiquiatra.Asistente de
Clinica Psiquiátrica. Facultad
de Medicina. Universidad de
la República
Ma. Celia Barrios
Médico. Residente de Psiquiatría
Andrea de los Santos
Médico. Postgrado de Psiquiatría
R.A., 29 años, soltero, hijo de 10 años*,
desocupado, vive en casilla ruinosa, parcialmente destruida por daños ocasionados por
él, contigua a la casa de su abuela.
Motivo de ingreso
Traído desde su domicilio por la ambulancia
de SAE, contra su voluntad, con intervención
de la policía, por trastornos conductuales, heteroagresividad y conductas de riesgo en las
que no mide consecuencias.
El paciente intentó entrar por la fuerza
en casa de los abuelos, luego de romper una
pared en su casa y prender fuego unos papeles.
Según él refiere: “No tengo ni idea, les dije
que había una viuda negra [una araña], rompí
la pared y puse un papel del BPS prendido
fuego... Quería dormir en la cocina y no me
dejaban entrar”.
Historia del trastorno actual
Datos obtenidos de entrevistas con el
paciente, con la abuela, médicos tratantes y
de la revisión de la historia clínica.
Lydia Giorgieff
L i c e n c i a d a e n Tr a b a j o
Social
Sandra Álvarez
Comenzó a ingerir bebidas alcohólicas e inhalar cemento diariamente desde la pubertad.
Fuma marihuana, y consume cocaína cuando
tiene oportunidad y dinero para comprarlas.
El consumo es continuo, en particular el de
cemento. En sucesivas hospitalizaciones se
plantea el ingreso del paciente a un plan de
desintoxicación y rehabilitación, pero él se
niega. R. admite el consumo y sostiene que no
tiene interés en abstenerse. Gasta el dinero
de su pensión por incapacidad en comprar las
sustancias. Roba a los familiares y vecinos,
vende objetos de su casa (actualmente desmantelada) y de la propiedad de su abuela,
a quien exige que le proporcione dinero para
continuar consumiendo y ante la negativa la
amenaza o golpea.
Trastornos conductuales
Presenta aparentemente trastornos conductuales desde la infancia; se agravan en
la pubertad**.
Autoagresividad: Se comprueba en el examen
físico la presencia de cicatrices en ambos miembros superiores, producto de autolesiones.
Composición y características del grupo familiar
Jacinta Vera
Psicóloga
Consumo de sustancias
Símbolos utilizados
Jubilada
Técnico
mecánico
empleado
65
Hombre
72
Mujer
Licenciada en Psicología
* El hijo, L.M., desde los
seis meses está a cargo de
la abuela de R.
** La abuela es imprecisa
en aportar estos datos,
existiendo contradicción en
los registros de diferentes
ingresos al hospital. Inicio
de trastornos en la infancia
o a los 11 años.
Fallecimiento
Vivienda de la abuela: De
material, techo de chapa,
mal estado de conservación,
organizada y aseada.
Matrimonio
No se
tratan hace
años
Hábitat de R: Sucio, caótico, sin
límites definidos con el exterior
(puertas, techo, paredes),
collage de chapa, mampostería
y madera. Sin instalaciones
básicas de servicios, escaso
mobiliario (parrilla de madera
y un sillón)
Vive en Bs. As. hace
aprox. 20 años
Hijo
Divorcio
Separación
29
10
Muerto a
Adoptado
los 14 a.
de niño
por la policía durante
un robo
Preso
Muerto
en el
penal
Adoptada
de niña.
Vive en
EE.UU.
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Se engloba en un
subgrupo a quienes
conviven; el trazo entre
subgrupos indica viviendas adyacentes
Heteroagresividad: Ha presentado reiterados
episodios de agresión física hacia su abuela, el
esposo de esta y su hijo. A los 17 años hirió a
su abuela de una puñalada en el abdomen y
posteriormente “con una honda le vació un
ojo” al abuelastro. En todas las internaciones
experimentó episodios de excitación psicomotriz, heteroagresividad hacia otros pacientes,
y rotura de objetos, frente a situaciones de
frustración por oposición a sus deseos.
Conductas perversas: La abuela refiere que
estando intoxicado ha presentado episodios de
exhibicionismo público (pasea desnudo por el
terreno), promiscuidad, zoofilia, abuso sexual
e intento de violación a su hijo y a ella misma.
El paciente no recuerda estos hechos. Reconoce
haber tenido relaciones hetero y homosexuales
en presencia de su hijo.
Ha tenido varias denuncias en la seccional
policial de parte de la abuela y los vecinos;
la mayor parte de las mismas terminan con
la conducción del paciente a emergencia del
Hospital Vilardebó. Nunca estuvo en prisión;
medidas de seguridad curativas en sala 11
durante tres años por ataque a la abuela.
Evolución y complicaciones
Ha presentado zoopsias y alucinaciones
cenestésicas con elementos de despersonalización, referidas en el ingreso de 1997.
En varios ingresos presentó alucinaciones
auditivas, ideas delirantes a temática persecutoria y desorganización del discurso.
Sus vínculos sociales, generados en torno
a las conductas adictivas y antisociales, se
restringieron progresivamente; actualmente
sus contactos son mínimos, y “vive todo el día
encerrado consumiendo”.
En los últimos años la alteración del juicio
crítico es notoria, haciéndose muy objetiva
circunstancialmente, en el manejo del dinero
(vende objetos al día siguiente de comprarlos
por menos de la mitad del costo inicial, invierte
el total de su pensión en “un asado con vino”,
efectúa transacciones económicas con otros
pacientes en las que sale perjudicado), y el
estilo cada vez más intrépido e irreflexivo de
la conducta de acción (en varias oportunidades
ha encendido fuego sin evaluar adecuadamente
el riesgo de incendio).
Examen psiquiátrico en sala (evolutivo, a
los dos meses del ingreso)
El paciente se presenta en ropa de calle,
aseado, con un prolijo arreglo de pañuelo en
la cabeza. Adelgazado.
Mímica y gestualidad vehementes, concordantes con el relato. Inquietud psicomotriz
moderada.
Sin trastornos de la atención ni de la concentración. Sin conciencia de enfermedad.
Actitud, en general, desafiante; por momentos
colabora pero aporta poca información y minimiza sus trastornos conductuales. Reivindicativo con relación a la situación de internación
y familiar. Agresivo y amenazante.
Fue imposible establecer un vínculo empático
en las entrevistas. Flujo verbal moderadamente
aumentado. Discurso pobre y concreto, centrado en reivindicaciones; por momentos se
desorganiza, perdiendo el hilo conductor. Al
ingreso presentaba ideas de daño y perjuicio,
pobres y mal sistematizadas. Eutimia de base;
disforia circunstancial.
Conductas basales, con alteración del ritmo
del sueño y alimentación irregular.
Patrón de personalidad egosintónico y haloplástico; comportamiento y estilo vincular
caracterizados por la inestabilidad emocional, agresividad e imposibilidad de diferir la
satisfacción de sus deseos y necesidades.
Ateneo clínico
* Uno de ellos fue muerto por
la policía mientras cometía un
robo. Otro murió en prisión y el
otro continúa en prisión.
Biografía
Es el mayor de una fratría de diez hermanos,
cuatro de los cuales nunca conoció porque
nacieron en el exterior. Su madre abandonó
la casa paterna a los 18 años; ejercía la prostitución y se fue a vivir a Bs. As. cuando él
tenía 8 años. R. no conoció a su padre. Fue
criado en Montevideo por la abuela materna
y el abuelastro, junto a tres de sus hermanos*,
dado que los otros dos nacidos en el país fueron
adoptados y nunca más los vio.
Estuvo internado en dependencia de INAME
a los 11 años de edad, con otro hermano, no
consignándose motivos.
Escolaridad
Primaria completa, incidentada, repitiendo
e interrumpiendo cursos; completó 6to a los 18
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 53
años* en escuela nocturna. Conoce operaciones
matemáticas elementales. La investigación de
los antecedentes escolares realizada por Lic.
T. Social permitió reconstruir con documentación la historia escolar desde 1982 hasta
1988. (Tabla 1)
Ateneo clínico
changas, por períodos inferiores a dos meses,
y últimamente no mayor a dos días.
Pareja
Vivió en pareja con una mujer de mayor
edad (>15) durante algunos meses a los 18
años, con la cual tuvo el hijo (LM) que cría
su abuela; también era adicta al alcohol y
sustancias psicoactivas, e hizo abandono del
hijo a los pocos meses de nacer. Nunca efectuó visitas a su hijo, ni aun cuando residió
circunstancialmente en algún momento en
la vecindad.
Antecedentes laborales
Trabaja inicialmente en una fábrica de
embutidos en tareas elementales; fue despedido a los dos meses por concurrir intoxicado
con drogas. Más adelante similar situación en
una empresa de limpieza; finalmente, realiza
ESCUELA
Nº 151
Nº 66
Sanguinetti nocturna
Hospital Musto (HMs)
H. Vilardebó Sala 11(HV_S11)
H. Vilardebó (HV_SA))
Consulta en Emergencia
Casa de Salud
Domicilio
Consultas en Policlínica
19941
AÑO
CURSO
ASISTENCIA
1982
1983
1984
1984
1985
1986
1987
1988
1º
2º
2º
2º
2º
3º
4º
4º
S/P
Numerosas faltas
5 meses y 1⁄2
1 mes sin faltas
9 meses 74 faltas
9 meses 32 faltas
1 mes 1⁄2, deserción
1995
2
4
LUGAR
1997
5
1998
10
8
6
CONDUCTA**
Bueno
Regular
Regular B.
Regular
Regular B.
Regular B.
Bueno R.
Regular
Regular D.
Bueno R.
Regular
Regular D.
1999
2000
7
H. Maciel
HV_SA
H. Maciel
Enviado de H.V. p/ trat. de farmacodependencia
Enviado por Juez por no concurrir a control
Enviado de H.V p/ trat. de politoxicodependencia
10 1997
ACRI HV
Episodio de heteroagresividad
Flunitrazepam NL
4 1995 2ª H: 3 m.
5 1996
11
12
13
14
3ª H: 4
1⁄2 m
1E
H. Musto
H. Musto
1997
6ª H: 3 a. HV_S11_SA
2000
2000 3 C.P Pol. Periferia
2001
E
ACRI HV
2002 E 4 d
ACRI HV
MOTIVO / DIAGNÓSTICO AL INGRESO 3
Trastornos conductuales. Farmacodependencia
Al ingreso intenso aliento a cemento
Interrupción de trat. e inhalación de cemento
Enviado por Juez.
“Drogadicción”. Intoxicación aguda
Reingreso de fuga. Intoxicación por drogas.
Episodio de excitación psicomotriz
Procedente de H. Musto
Proviene de juzgado. “Violencia privada”
Farmacodependencia. Apragmatismo
Enviado desde Hospital Vilardebó
Heteroagresividad, riesgo de incendio. Delirante
Excitación, heteroagresividad. Episodio psicótico
15 2002 7ª H 45 d. HV_S11_SA Heteroagresividad. Incoherente, acelerado, ¿F20?
16 2002
17 2002
18 2002
E
E
E
ACRI HV
ACRI HV
ACRI HV
Heteroagresividad
Heteroagresividad
Heteroagresividad
15
14 16 17
18
19
(Los números de cada fila corresponden a los indicados en el gráfico anterior)
7 1997 3 C.P
8 1997 5ª H: 7 d.
9 1997 2 C.P
H. Musto
1E
2003
12
9
HV_SA
H. Musto
3 1995
2002
13
6 1996 4ª H: 20 d.
2 1994 1 H: 21⁄2 m
2001
11
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Inestabilidad y c. antisociales
Haloperidol Levopromazina
Pronóstico de alta peligrosidad
Alta a pedido de su abuela
Inhala cemento en el baño, pasa a
Haloperidol Levopromazina
sala de seguridad. Fuga
Agresivo, consume alcohol, se
Haloperidol Levopromazina
solicita traslado judicial a H. V.
Haloperidol
Pensión por incapacidad
Levopromazina
Pipotiazina 100
Abandona tratamiento
“ No justifica internación aquí”
Pipotiazina 100
Abandona tratamiento
er
RESULTADO
Promov.
Repite
Pase a esc. Nº 66
Repite
Promov. extra edad
Promov. por convenio
Repite
3
TABLA: RESUMEN DE CADA INTERVENCIÓN
ATENCIÓN2
1996
RENDIMIENTO
NL depósito y v/o
RSP Levo CBZ
Haloperidol BZD
NL i/m
DPA Levo
RSP 3 -» Halo 10
NL i/m BZD i/m
NL i/m BZD i/m
CIE - 10
INDICACIONES ALTA
Piportil 100 mg
F19 F60.31
Grupo terapéutico
F19 F60.3
F19
F60
¿F20?
F19 F60
F19.5 F60.31
F19.5 F60
Traslado a H. Vilardebó.
Piportil 100mg
Pipotiazina 50 mg
Control H. Maciel
NL depósito y v/o
Control H. Maciel
Instit. especializada FD
Control H. Maciel
Pipotiazina 100
NL depósito y v/o
Casa de salud
Reingreso Casa de salud
Crisis excitación. Agresivo. Cuarto
F19.5 F60.2
fuerte varias veces
3 entrevistas. Abandona trat.
¿F20? F60
Rectifica.
“Imputable, no justifica ingreso”
F60 Domicilio. Haloretard 200
Excitación. Intento fuga,
Casa de salud
F19.5 F60
traumatismo de pie, se saca el yeso
Pipotiazina 100 mg
F19 F60
F19 F20
Haloperidol 50 mg c/sem.
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Planteo diagnóstico
Evaluado en sala y en ateneo se plantea la
existencia de una encefalopatía producida por
consumo de larga data de múltiples sustancias
tóxicas, con deterioro cognitivo y trastornos
conductuales. Correspondería en la CIE-10
a un trastorno psicótico residual y de inicio
tardío inducido por sustancias, en este caso
F19.74 - Demencia inducida por múltiples
sustancias tóxicas.
Con relación a la estructura de personalidad
previa del paciente se plantea la presencia de
un trastorno disocial de la personalidad (F60.2),
o de un trastorno de inestabilidad emocional
de la personalidad de tipo impulsivo (F60.31).
Con relación a este diagnóstico, no existía
consenso de opiniones por la imposibilidad de
precisar los datos de escolaridad* y conducta
antes del inicio del abuso de sustancias; la
desinformación impidió en ese momento mayor
certeza. Posteriormente los datos aportados por
el informe de la trabajadora social confirmaron
la existencia de trastornos conductuales de
tipo disocial desde la infancia.
Tratamiento farmacológico actual
Decanoato de haloperidol 200 mg c/3 semanas.
Carbamazepina 1400 mg/día. Levopromazina
75 mg/día.
Procedimientos realizados
Entrevistas seriadas al paciente y la familia.
Evaluación psicológica. Se adjunta informe.
Evaluación social, que incluyó visita domiciliaria e investigación de antecedentes escolares.
Exámenes de sangre y orina de rutina, que
no mostraron alteraciones.
Dosificación de metabolitos de THC y cocaína
en orina durante la internación: negativa.
Coordinación con médicos que trataron al
paciente anteriormente.
Coordinación con el equipo de Psiquiatría
de niños del Hospital Pereira Rossell, donde
es atendido el hijo del paciente.
Evolución en sala
El paciente permanece en sala de internación
abierta del Hospital Vilardebó. Ha mantenido
una actitud amenazante y reivindicativa sin
mayores trastornos conductuales salvo en
ocasión en que rompe un vidrio, ante la
negativa del alta; las entrevistas son similares
desde el ingreso. En los últimos días antes de
este ateneo ha manifestado su intención de
no continuar el consumo de sustancias con
argumentos pueriles; como, por ejemplo: “Eso
es cosa de niños, yo soy grande”.
Ateneo clínico
* A la fecha en que se realizó el
ateneo anterior no estaba completa
la evaluación social ni los estudios
psicológicos.
Situación familiar actual
La abuela es una persona que presenta
elementos de deterioro; es difícil obtener de
ella información precisa. En diversas entrevistas se consigna diferentes datos respecto
de lo mismo, en particular, con relación al
inicio de los trastornos conductuales y la
escolaridad:
- Conductas antisociales desde la infancia,
desde los 11 o desde 18 años.
- Escolaridad primaria, parcial o completa,
repite cursos y fue abanderado, cambios de
escuela.
Si bien manifiesta que no quiere vivir con
su nieto, solicita el alta para él y refiere que
contrató a una persona para arreglar la casa
habitación contigua de R.; con anterioridad
expresó intención de mudarse con el bisnieto
a una casa de salud. En internaciones anteriores de R. la situación planteada fue similar
a la presente.
El abuelo no concurre al hospital, y ha
formulado que no quiere ocuparse de nada
relacionado con R.
El hijo de R. está a cargo de la abuela. Concurre a la escuela; tiene indicado tratamiento
psicológico y siquiátrico, pero no concurre desde
hace varios meses a control, según informe
del equipo tratante.
Opiniones de los médicos tratantes en los
diferentes ingresos
En los sucesivos ingresos del paciente se
ha consignado:
- La peligrosidad del paciente, para sí mismo y
para los demás, en particular, su familia.
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 55
Ateneo clínico
- El consumo continuo de múltiples sustancias, en ocasiones, dentro del hospital.
- La interrupción reiterada del tratamiento
farmacológico y de los controles clínicos.
- La conveniencia de que no vuelva a su
domicilio.
- La posibilidad de institucionalización.
En dos internaciones se coordinó al alta el
ingreso a casas de salud en las cuales el paciente
estuvo poco tiempo. En dos oportunidades se
solicitó ingreso a la Colonia Etchepare, una
de ellas por orden judicial, pero el perfil del
paciente no correspondía con los requisitos
de la institución y fue rechazado.
En sucesivas consultas al servicio de emergencia e internaciones en salas del Hospital
Vilardebó, el cuerpo médico ha planteado
que el paciente no presenta un trastorno
que justifique el ingreso o la permanencia
en sala de agudos.
El equipo tratante plantea este paciente
al ateneo de la Sociedad de Psiquiatría con
interés en la discusión de los diversos planteos
diagnósticos, pero fundamentalmente respecto
de los procedimientos y programas terapéuticos a seguir.
Informe de la interconsulta con el equipo
tratante del hijo del paciente
Informe psiquiátrico-psicológico de L.M.,
hijo de R.A. Ps. Miriam Tato, Dra. Adriana
Martínez Schiavo (27 de marzo de 2003)
L. es un escolar de 10 años que cursa 4° año
en colegio privado con buen rendimiento y
adecuada integración social. Su núcleo familiar está constituido por su bisabuela paterna
de 72 años, jubilada y bisabuelo de 65 años,
empleado.
Concurre por primera vez al C. H. Pereira
Rossell, Policlínica de Psiquiatría Pediátrica,
el 17/2/2002 derivado para evaluación y tratamiento por el Juzgado Letrado de Familia de
13° Turno (Soriano 1287 piso 1, oficio 307/99
con fecha 5/5/99).
Presenta desde el punto de vista psiquiátrico,
según DSM IV:
Eje I: trastorno por déficit atencional con
hiperactividad.
Elementos depresivos que no llegan a
constituir un trastorno.
Eje II y III: Sin particularidades.
Eje IV: Situación de riesgo social y familiar donde la patología del padre (tanto
psiquiátrica como sus conductas adictivas
y delictivas) influyen en forma sumamente
negativa en el desarrollo psicoafectivo de
L. Padre sumamente violento, verbalizando
amenazas de muerte hacia el niño y sus
bisabuelos, lo que en una oportunidad los
obligó a abandonar su domicilio durante
varios meses. Madre abandónica.
Por momentos se identifica con conductas
paternas (heteroagresividad verbal y de
hecho contra sus bisabuelos, así como episodios aislados de robos), las cuales ceden o
desaparecen frente a los señalamientos en
el marco del seguimiento psicológico, lo que
pensamos deja en evidencia su capacidad de
resilience, y de buen potencial que se infiere
en este niño.
A esto se agrega la importante disfunción
familiar con serias disputas entre sus bisabuelos, siendo su bisabuelo una figura poco
continente, que estimula la no concurrencia
a los controles así como el no cumplimiento
del tratamiento.
Se valoriza el rol fundamental del colegio al
cual concurre L., en lo que se refiere al sostén
tanto afectivo como del aprendizaje.
Con referencia al tratamiento se ha realizado
múltiples intervenciones a través de entrevistas
psiquiátricas (seguimiento y farmacológico),
psicológicas, en forma conjunta y en forma
independiente, con el niño a solas y con su
bisabuela (ha sido imposible entrevistar al
bisabuelo por su negativa a concurrir). También ha recibido seguimiento y tratamiento
desde el punto de vista social.
Se realizó coordinaciones con sus diferentes
maestras, y con directora del Colegio.
El niño ha presentado una buena evolución,
hasta el momento, pero todo lo anteriormente
descrito lo hace sumamente vulnerable en lo
que se refiere a su desarrollo global futuro.
página 56|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Violencia refractaria y estructura de salud
Informe psicológico de R.A.
Ps. Jacinta Vera. Lic. en Ps. Sandra Álvarez
Daissón (25 de abril de 2003)
Motivo de consulta: Evaluación de la
personalidad, derivado por Psiquiatría.
Técnicas aplicadas: Entrevista, Tests
Gráficos, T.A.T., Rorschach, Test de Inteligencia Weschler (Wais).
Descripción física del paciente: El
paciente tiene una presentación normal.
Su complexión es normal, su vestimenta es
adecuada; lleva ropa propia de calle. El único
aspecto a destacar en su apariencia son los
tatuajes. En el brazo tiene uno muy grande
con la imagen de una víbora. No presenta
expresiones emocionales, ni mímica, ni gestualidad exageradas.
Conducta durante la evaluación: Su
actitud es arrogante, burlona y negativa.
El paciente niega las acciones que ha realizado, que constan en su historia clínica. R.A.
muestra una actitud de estar engañando y
él mismo refiere que ha engañado a otro
psiquiatra “haciéndose el loco para conseguir la pensión”. Dice que no está ni loco, ni
confuso. Hace comentarios negativos. Mira
con desconfianza. Comprende las consignas
pero opone resistencia a las mismas. Muestra
agresividad. Secuencialmente no pudo realizar
un proceso hacia un mejor relacionamiento
con el entrevistador.
TEST
INFORMACIÓN
COMPRENSIÓN
ARITMÉTICA
ANALOGÍAS
DÍGITOS
VOCABULARIO
Puntaje
bruto
6
13
9
4
13
22
PUNTAJE VERBAL
Dígítos-Símbolos
23
Completamiento de fig. 10
Diseño con cubos
32
Ordenamiento de lám. 20
Rompecabezas
30
PUNTAJE DE EJECUCIÓN
PUNTAJE TOTAL
PUNTAJE VERBAL
PUNTAJE DE EJECUCIÓN
PUNTAJE DE ESCALA COMP
Puntaje Tabla por edad X
en escala de Weschler 10
5
7
8
5
12
7
44
5
8
10
9
8
40
84
(5) =-5 D
(7) =-3 D
(8) = -2
(5) =-5 D
(12) =+2 F
(6) =-4 D
Ateneo clínico
Funcionamiento yoico
(5) =-5
(8) = -2
(10)= 0
(9) =-1
(9)= -1
44
40
84
Aspectos intelectuales:
Análisis de dispersión.
Análisis del deterioro.
•Subtests que se conservan (S C):
Inf+Comp Fig+Voc+Romp (5+8+7+8)
•Subtests que no se conservan (SNC):
Símb-dígitos+Analo+cubos+dígitos (5+5+10+12)
•Deterioro bruto:
1-(SNC)x100=1- (5+5+10+12)x100=14,2 %
•Deterioro bruto-Deterioro fisiológico
(de acuerdo con la edad)= Deterioro Neto
14,2-1= 13,296
En suma: En cuanto al deterioro podemos
afirmar que R.A. no presenta deterioro neto
de sus capacidades intelectuales.
Del análisis del test de inteligencia surge
que el rendimiento de R.A. es normal bajo,
mostrando un desempeño mejor en los subtests
ejecutivos que sin diferencias significativas
muestran su perfil, en donde el hacer está
más jerarquizado que el hablar, poner en
hechos lo que no se puede decir en palabras.
Esto también se manifiesta en las entrevistas.
R.A. rinde menos que su potencial pero no
presenta indicativos de deterioro. En cuanto a
su pensamiento se verifica que se maneja con
un pensamiento funcional. R.A. es capaz de
relacionar los conceptos verbales tomando en
cuenta el uso y la función de los conceptos. En
algunos momentos muestra un pensamiento
concreto cuando es incapaz de seleccionar lo
esencial al objeto. Resalta, al igual que en
las entrevistas, en el desempeño de aquellos
tests vulnerables a la ansiedad, la ausencia en
R.A. de angustia. No presenta problemas ni
de atención ni de concentración; sin embargo,
es muy vulnerable a la frustración. R.A. tiene
capacidad de análisis y de síntesis especialmente
en la conceptualización no verbal.
CI 83
CL88
CI 84
La imagen que R. A. tiene de sí mismo es
por un lado de suspicaz y capaz de engañar
pero, por otro, de fragilidad, como expresa en
el plano manifiesto:
“Hecho pedazos”, que “no he logrado lo
que aspiraba” (ser enfermero). En cuanto
a la imagen de sí mismo referida a aquellos
aspectos latentes, R.A. no se ve a sí mismo
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 57
Ateneo clínico
como adecuado y valioso, y este hecho lo
expresa gráficamente dibujando un tronco
de un árbol, que simboliza el sí mismo, con
heridas narcisistas; y en su desempeño en
los tests proyectivos temáticos se siente “una
ruina”, “no cree que sirva para mucho”.
R.A. atribuye sus dificultades al mundo
externo. Sus comportamientos son egosintónicos. La prueba de realidad y el índice de
realidad están intactos.
Aspectos afectivos de la personalidad y
áreas de conflicto
El tono afectivo predominante es agresivo y
aún las mociones pulsionales sexuales están
teñidas de “engaño”, de “adulteración”, de
descontrol. Los otros no cuentan.
Existe una ausencia total de empatía,
hecho probado en la ausencia total de contenido humano en el Rorschach: los otros
no cuentan.
Aparecen también contenidos siniestros: dos
conejos que se están comiendo a sus hijos, y
lo dice en un tono desafectivizado. Existen
conflictos con sus relaciones objetales más
primitivas. Y R.A. permite que lo pulsional
(violento o sexual) irrumpa sin restricciones,
sin pudor, sin vergüenza.
Dentro de los mecanismos de defensa con
que R.A. se maneja en la entrevista y en su
actuación en los tests proyectivos, predomina
la identificación proyectiva y la negación.
Relaciones interpersonales
Existe un fracaso en las relaciones interpersonales. Los otros no cuentan para esta
persona, más que como medio para sus fines.
No se siente seguro frente a los demás. No
se siente comprometido afectivamente con
nadie. Las relaciones que ha tenido tanto con
hombres como con mujeres han carecido de
afecto. La idea de familia que R.A. tiene es
de disgregación, “se esparcen”, “cada uno
por su lado”.
Área psicosexual
A pesar de que R.A. dice haber mantenido
relaciones con su mismo sexo (en la penetración, dice “sentía como si me violaran”, “no
tenía placer”), no se identifica como homosexual. Vemos esas relaciones, así como toda
su conducta sexual, como una consecuencia
de su funcionamiento regido por el principio
del placer, sin diques que contengan sus pulsiones. La imagen que tiene de la mujer es de
“changón”, “le saca la calentura al hombre” y
dibuja la figura femenina de piernas abiertas y
castrada, con muñones por manos. El hombre
es “duro”. No es un área conflictiva para él.
Por el contrario, existe una actitud en R.A. que
nos advierte que él se considera, en el plano
sexual, en posesión de algo que los demás no
tenemos o no nos permitimos hacer.
Diagnóstico
De lo analizado en las diferentes técnicas
aplicadas puede observarse que:
R.A. muestra inestabilidad en las relaciones interpersonales. Carece de empatía y se
observa un total desprecio hacia “los otros”.
Su autoimagen también es inestable. Ha tenido
un comportamiento impulsivo y heteroagresivo (a su vez el paciente tiene marcas en
los brazos que indican autoagresividad). No
tolera la frustración.
A lo largo de la evaluación, la actuación de
R. A. es expresiva en cuanto a la irrupción
de elementos pulsionales, tanto agresivos
como sexuales, no existiendo diques como la
vergüenza o el pudor. (Ver análisis de gráficos
y Machover.)
El paciente refiere ideas persecutorias. Dice
que su abuela lo acusa porque está senil. Por
otro lado, el paciente niega o minimiza los actos
que ha cometido y la violencia doméstica se
transforma en “malentendido” o “diferencia
de opiniones”.
Niega el abuso de sustancias y justifica
su violencia. No presenta ninguna señal de
remordimiento o culpa; por el contrario, se
ve como víctima. Su actitud ha sido amenazante y se ha jactado de haber engañado a un
profesional de la salud mental.
R.A. ha fracasado en la construcción de
un entramado social y no muestra respeto
hacia los demás, ni advierte la necesidad de
reglas que regulen el funcionamiento social,
hecho que lo ha llevado a que lo detuvieran
en varias ocasiones.
página 58|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Violencia refractaria y estructura de salud
Las relaciones “afectivas” han estado teñidas de engaño, falsificación, promiscuidad y
disgregación.
La personalidad está dominada por pulsiones
sexuales y hostiles y se rige por el principio
del placer. Cuando habla de su sexualidad se
sonríe, dando la impresión de que sabe algo
que los demás no sabemos.
Las pruebas de realidad están intactas y las
funciones intelectuales también.
Este paciente no toma en cuenta a los demás
y no siente culpa. No existen diques superyoicos
que contengan las mociones pulsionales.
Sin un censor que frene sus impulsos, también está ausente la angustia. Actúa; pone en
hechos lo que no puede decir con palabras.
Su agresividad e impulsividad son su energía
ansiosa.
En suma: Por lo observado en las entrevistas
y en la realización de las técnicas aplicadas se
observa que R.A tiene un trastorno antisocial
de personalidad, que es la base relevante para
su comportamiento, sin dejar de advertir que
las sustancias que ha consumido potencializan
esas conductas.
Evaluación neuropsiquiátrica de la conducta
agresiva
magnética ayudan a la evaluación diagnóstica
de estas condiciones.
Ateneo clínico
Informe funcional por tomografía electromagnética
Registra evidencia de soporte a la hipótesis de encefalopatía disfuncional; subtipo
III (sin epilepsia activa, ni antecedentes
comiciales)
R.A., 29 años. Fecha: 25-04-03. Psicosis tóxica
(adicción), descontrol mayor de impulsos, síndrome cognitivo.
Verifica la existencia de disfunciones focales
izquierdas fronto temporales.
1. Localiza generador lento-paroxístico de
máximo gradiente en localización frontal (Gyrus
frontal medio), ubicados en la misma área (9
de Brodmann), y con relación espacial inmediata (iguales coordenadas para dos planos
Y=38, Z=36, y diferencia de coordenadas en
el plano X=-24 dentro -señal paroxística- /
X=-31 fuera -señal lenta-).
2. Localiza generador paroxístico de menor
gradiente en localización temporal Gyrus
Temporal Medio, área 21 de Brodmann,
coordenadas X=-52, Y=3, Z=-20.
La dificultad mayor en la comprensión de
los síndromes neuropsiquiátricos reside en la
naturaleza multidimensional de sus manifestaciones psicopatológicas y alteraciones del
substractum. Son producto de disfunciones
neuronales de centros o regiones discretas
del SNC, con repercusión eventual sobre
estructuras a distancia por efectos de red de
distribución o fenómenos de campo físicos.
Se acompañan de cambios en el metabolismo
y perfusión cerebral, y de la regulación de
la transmisión neuroquímica. La disfunción
puede provocar gran variedad de fenómenos
clínicos transitorios o crónicos. La nominación
encefalopatías disfuncionales, fue acuñada por
nosotros en 1997, y alude al concepto de trastornos psiquiátricos debidos a disfunciones
transitorias o prolongadas de grupos neuronales que alteran el funcionamiento cerebral.
La fisiopatología se evidencia en los estudios
funcionales; el SPECT y la tomografía electro-
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 59
Ateneo clínico
El estudio de poblaciones específicas de grandes series de pacientes comórbidos (correlación
EEG clínica psiquiátrica) marca la tendencia de
localización anterior y lateralización izquierda
para las disfunciones de mayor repercusión
cognitiva: trastornos esquizofrenosímiles y
trastornos de personalidad con descontrol
mayor de impulsos (Referencia: Encefalopa-
tías Disfuncionales y Trastornos Psiquiátricos,
Dr. Mario Orrego 1997).
La disfunción multifocal se correlaciona
con secuelas toxicas de adicción; adviértase
que el estudio EEG se efectúa con el paciente
estable a los tres meses de convalecencia de
la psicosis tóxica.
Máximo gradiente paroxístico; epicentro en localización frontal izquierda
(Loreta Explorer II)
(X= -24, Y= 38, Z= 36)
1st Best Match (d= 3 mm)
Brodmann área 9
Gyrus Frontal medio
Lóbulo Frontal
Máximo gradiente lento; epicentro en localización frontal izquierda
ESPECTRO DE FRECUENCIAS EEG (6 Hz)
(Loreta Explorer III)
(X= -31, Y= 38, Z= 36)
1st Best Match (d= 3 mm)
Brodmann área 9
Gyrus Frontal Medio
Lóbulo Frontal
página 60|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Violencia refractaria y estructura de salud
Localización de generadores paroxístico y lento frontales izquierdos
Ubicados en la misma área (9 de Brodmann), y en relación espacial inmediata (iguales coordenadas para dos planos Y=38,
Z=36, y diferencia de coordenadas en el plano X=-24 dentro -señal paroxística- / X=-31 fuera -señal lenta-).
Ateneo clínico
Cartografía cerebral de especímenes anatómicos Talairach – Tourmoux
Ubica Topografía
(X= -24, Y=38, Z=36); Brodmann área 9; Gyrus Frontal
medio; Lóbulo Frontal, del generador paroxístico.
Ubica Topografía
(X= -31, Y= 38, Z= 36); Brodmann área 9; Gyrus Frontal
Medio; Lóbulo Frontal, del generador lento.
Localización del generador paroxístico temporal izquierdo (no constituye gradiente máximo)
Cartografía cerebral de especímenes anatómicos Talairach – Tourmoux
Ubica Topografía
(X=-52, Y=3, Z=-20); Brodmann área 21; Gyrus
Temporal Medio; Lóbulo temporal, del generador
paroxístico.
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 61
Ateneo clínico
Dr. Eugenio Bayardo: Agradezco a la
Sociedad de Psiquiatría y a la Cátedra su
invitación para este Ateneo. También debo
excusar mi necesidad de retirarme antes
de término, lo que me obliga a dirigirme a
ustedes en sus momentos iniciales. Al mismo
tiempo, deseo recordar que mi condición de
funcionario judicial puede imponerme reserva
sobre algunos aspectos extremos.
Conocí a esta persona en el año 2000, cuando
ya hacía tres años que se encontraba internada
en el Servicio de Seguridad.
Informé sobre ella en más de una ocasión
y mis hallazgos periciales fueron concordantes con los que conocemos de sus médicos
tratantes y con los resultantes de su estudio
psicológico. Este último destacó hoy sus
aspectos narcisistas; el trastorno antisocial
de personalidad diagnosticado por mí era
de trastorno del espectro narcisista, con
elementos paranoides y conductas infractoras reiteradas. Como suele ocurrir, existía
comorbilidad con un trastorno por abuso de
sustancias psicoactivas, compensado en ocasión de los hechos imputados y en ocasión del
examen pericial, por abstinencia relativa en
medio controlado. Así, concluía en el primer
Informe, había podido apreciar el eventual
carácter ilícito de sus actos y determinarse
según su verdadera apreciación, como había
podido hacerlo respecto a las conductas de
introducción y comercio de drogas ilícitas
denunciadas por la Dirección del Hospital,
aun cuando parte de unos y de otras hubieran
transcurrido en condición de intoxicación por
marihuana semiplena y voluntaria.
En mi opinión, la internación psiquiátrica
había incidido negativamente, debilitando
accesoriamente sus controles pulsionales
y alentando sentimientos de impunidad, al
tiempo que su presencia en el Establecimiento
distorsionaba los fines y funciones asistenciales del mismo.
Como puede que algunos de los presentes
no lo recuerden, debo precisar que nuestra
función es asesora y que nuestra opinión no
obliga al decisor, que es siempre el Juez de
la causa.
Por ello, meses después debí elevar un
Informe ampliatorio y en consecuencia
fui más allá de mis términos anteriores y
habituales, señalando que desde una perspectiva psiquiátrico-forense la condición del
procesado no encuadraba en las previsiones
del artículo 30 del Código Penal, que determina las premisas de la inimputabilidad por
“locura” o de los artículos 31, 32 y 33, que
la establecen para las intoxicaciones plenas
e involuntarias y para la “locura” inducida
por alcohol u otras sustancias psicoactivas.
También definía su situación como la de un
“cuerdo” cuya peligrosidad desbordaba los
recursos de los establecimientos asistenciales y
cuya contención y tratamiento debían hacerse
en el marco del sistema penal.
Esta opinión encuadra en los criterios
internacionales, que excluyen expresamente
el trastorno de personalidad antisocial de las
condiciones que determinan la inimputabilidad,
como lo hacía el Proyecto de Código Penal
Modelo de la Academia Legal Americana o de
las circunstancias que justifican una internación psiquiátrica compulsiva, como lo hizo el
Acta Británica de Salud Mental de 1983.
Creo que es necesario que reflexionemos
sobre esto.
Cuando internamos a una persona cuya
alteración dominante es la conducta antisocial
reiterada y esta persona no va a recibir beneficio del tratamiento psiquiátrico, actuamos
como fiscales que propusieran para ella una
pena de reclusión perpetua.
Mi nuevo Informe reiteraba lo que había
expresado. El internado no recibía beneficio
perdurable de su internación. Su medicación
solo podía ofrecer un control farmacológico
transitorio de su impulsividad agresiva y
aquella la exacerbaba a través del encierro
y de la frustración o habría de hacerlo más
adelante. De ser necesaria su reclusión en
un establecimiento para la contención de
sus conductas, aquel debería pertenecer al
sistema penal, en razón de su posesión de
conciencia y voluntad, de la inexistencia de
tratamientos psiquiátricos para su trastorno
de personalidad antisocial y de su derecho
a conocer un término justo y cierto para su
reclusión.
La internación injustificada puede ser tolerada
durante un tiempo, pero posteriormente no lo
es y debemos recordar que se han reiterado
homicidios y suicidios dentro de los hospitales,
página 62|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Violencia refractaria y estructura de salud
por parte de hombres o mujeres internados
indefinidamente en estas condiciones.
Mi propuesta alternativa, que fue aceptada, fue disponer el cese de sus Medidas de
Seguridad Curativas y su egreso precedido
por una acción del Departamento de Servicio
Social del Hospital, orientada a satisfacer sus
necesidades iniciales de asistencia en Policlínicas externas, alimentación en comedores
del INDA, transporte mediante pase libre y
alojamiento.
Como ustedes saben, esto no resultó eficaz
para prevenir su reincidencia y tampoco lo fue
para impedir su reingreso, tan explícitamente
desaconsejado.
Quiero concluir resumiendo mi opinión
relativa a las causas de los problemas derivados de la asistencia de enfermos mentales
infractores en el Hospital Vilardebó, de lo que
se ha denominado la criminalización creciente
de los hospitales psiquiátricos a nivel mundial
y de la tendencia paradójica a la asilarización
de los Servicios de Seguridad dentro de los
sistemas de Salud mental comunitaria. No
encuentro mejor manera de hacerlo que citar
un Memorándum sobre el tema, que elevamos
recientemente con el Dr. Nelson Bó Sánchez
y que más allá de la facultad decisoria de los
Jueces, destaca la conveniencia de su conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones médicas a la internación psiquiátrica
compulsiva admitidas internacionalmente, a
título de líneas de guía.
Su primera indicación es la existencia comprobada de un trastorno mental y la segunda
es la disponibilidad de un tratamiento eficaz
con beneficio terapéutico perdurable luego del
egreso. La tercera, la cuarta y la quinta son el
riesgo directo, previsible e inminente de auto
o heteroagresividad física, daño material grave
o deterioro psicofísico severo en ausencia de
tratamiento; la sexta es el rechazo, incumplimiento o imposibilidad de ese tratamiento en
condiciones ambulatorias y la séptima es la
ausencia de alternativas asistenciales menos
restrictivas.
Las contraindicaciones también son siete.
La primera es la ausencia de trastornos psiquiátricos o su simulación con la finalidad de
eludir una sanción penal, facilitar una fuga o
aprovisionarse de sustancias psicoactivas. La
segunda es la inexistencia de tratamientos de
probada eficacia que requieran la internación.
La tercera es la propuesta de tratamientos
que se hayan demostrado ineficaces en ocasiones anteriores. La cuarta es el propósito
meramente intimidatorio, custodial o coactivo
ante personas con trastornos de conducta y
conflictos vinculares. La quinta excluye los
trastornos de personalidad no descompensados. La sexta los trastornos por abuso de
sustancias no descompensados cuando no
existe propósito de abstinencia ambulatoria
posterior a la internación y la séptima es la
ausencia de un proyecto terapéutico racional
y realista.
Estas contraindicaciones a la internación
médica compulsiva no obedecen a nihilismo
terapéutico. Resultan del reconocimiento de
un límite ético, que no permite la restricción
de libertad, cuando el estado actual del conocimiento médico no ofrece nada en cambio.
En los mismos países, su contrapartida ha
sido el retorno a la decisión médica sobre los
enfermos mentales infractores, cuando éstos
permanecieron bajo la disposición de la Justicia
durante el plazo que les hubiera correspondido
como pena, de haber sido imputables.
Ateneo clínico
Entrevista con el paciente
Prof. Mario Orrego (Preliminar, sin el
paciente): En este ateneo en particular interesa
no solo considerar la situación del paciente,
sino, también de la familia, y los problemas
intrafamiliares derivados de su presencia en
el hogar. En su seno hay un niño de 10 años,
y la bisabuela de 72 años que lo custodia
tiene patología activa, con riesgo, y por tanto
sobrevida limitada. El bisabuelastro, de 65
años, ha explicitado que tiene responsabilidad
limitada respecto de los roles parentales. Una
preocupación del equipo es que este niño va
a quedar sin custodia en algún momento,
y en situación de riesgo importante por la
presencia del padre.
–Prof. M. Orrego (Apertura, con el paciente):
Todos los que estamos presentes somos
profesionales. Comenzaremos por algunas
preguntas. Tenemos particular preocupación
por la relación con tu hijo.
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 63
Ateneo clínico
–Paciente: Yo no lo veo para nada, no me
interesa el gurí. Yo se lo daría a la madre
lo antes posible, y me lavaría las manos
enseguida. Yo no lo tendría que mantener;
yo pienso que los viejos [su abuela y abuelastro] son viejos. Aparte la madre lo quería
naturalizar a él.
–Prof. M. Orrego: ¿Qué significa eso?
–Paciente: Ella es esposa de un soldado de
comunicaciones; le quería dar el apellido del
esposo que tiene ahora. Si se lo quieren dar
a la madre, yo no tengo ningún problema.
–Prof. M. Orrego: ¡Pero la madre nunca se
ocupó de él!
–Paciente: Pero ella lo quería, ella me pidió
a mí cómo íbamos a hacer para que ella lo
tuviera de vuelta. Yo se lo quiero dar a la
madre.
–Prof. M. Orrego: A nosotros nos llama la
atención tu falta de sentimientos hacia el
niño.
–Paciente: No, si yo no tuve padre ni madre…
¡por qué va a tener él! …Que se quede con
la madre.
–Prof. M. Orrego: ¿Tú en ningún momento
experimentas preocupación por la situación
de tu hijo, de que puede quedar sin protección, “en banda”?
–Paciente: No, porque va a estar en familia,
con los abuelos, las tías. Yo sinceramente no
tengo nada que ver con el niño.
–Prof. M. Orrego: ¿No necesitas verlo o protegerlo?
–Paciente: No, porque yo soy una persona
lisiada, operada, no puedo laburar, lo que
puedo hacer son changas nomás. No lo puedo
mantener, algún día va a querer championes
nuevos, un pantalón nuevo, va a querer ir al
baile, y yo no se lo puedo comprar. Los tíos y
la madre se lo van a poder comprar.
–Prof. M. Orrego: Estoy recordando que cuando
estaba por nacer, habían hecho un acuerdo
con la madre...
–Paciente: Yo le había dicho que era un entretenimiento para la abuela, y por eso ella lo
podía criar; si era varón lo criaba mi abuela
y si era nena lo criaba ella.
–Prof. M. Orrego: Fue un trato que hicieron
hace diez años.
–Paciente: Sí, pero la madre lo quiere igual.
–Prof. M. Orrego: Pero sabemos que la madre
no se preocupó por él cuando era pequeño,
y ni aun siendo vecina.
–Paciente: Porque mi abuela la corría de casa,
junto con mi abuelo la corrían de casa. No
la dejaban pasar la puerta, la corrían siendo
que ella era la hermana de un cabo de comunicación, y los hermanos son todos cabos de
comunicación ahora.
–Prof. M. Orrego: ¿Cuándo fue la última vez
que viste a tu hijo?
–Paciente: Siempre que estoy en casa lo veo.
Yo no quiero saber de nada con el pibe, a
mí no me interesa. Si yo no puedo estar
con la madre, yo para que quiero un pibe si
no puedo estar con la madre. La madre ya
tiene como siete hijos, ¿para qué la quiero
yo ahora? Si yo estuve internado y ella tuvo
como siete hijos más.
–Prof. M. Orrego: ¡Pero es tu hijo! ¿No experimentas la necesidad de cuidarlo?
–Paciente: No, para nada.
–Prof. M. Orrego: Tu dijiste que no tuviste
padre y madre… ¿tú piensas de algún modo
que a él no le va a pasar nada malo… [¿Por
estar en la misma condición?] [Interrumpe
el paciente]
–Paciente: No, no le va a pasar, si él está con
la madre no le va a pasar nada.
–Prof. M. Orrego: ¿De alguna manera llegas
a pensar, porque eso es importante, que tú
puedes ser un riesgo para el niño?
–Paciente: [Enojado y vehemente] ¿Le parece?
¿No tengo buena conducta yo? ¿Qué le hace
pensar a usted que yo soy un riesgo para
el niño?
–Prof. M. Orrego: Bueno, el hecho de que
a veces en el curso de las intoxicaciones
suceden cosas…
–Paciente: ¡Yo no tomo ni me drogo más!
–Prof. M. Orrego: Esa es una decisión inteligente, ¿cuándo fue tomada?
–Paciente: Hace tiempo que le dije a la abuela
que no me drogo más; es ella la que sigue
diciendo que me drogo.
–Prof. M. Orrego: Al ingreso en enero te hicimos
análisis…[Detección de metabolitos tóxicos]
[Interrumpe el paciente]
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–Paciente: Pero la abuela es fantasiosa, ella
ve visiones y me las cuenta a mí como que
yo lo hubiera hecho. Ella ve visiones mías y
me las cuenta como si yo las hubiera hecho.
Es fantasiosa.
–Prof. M. Orrego: Nosotros sabemos que ella
a veces aporta datos erróneos… Por ejemplo,
que fuiste abanderado en la escuela.
–Paciente: No, nunca fui abanderado.
–Prof. M. Orrego: Cuando ingresaste al hospital
te realizamos estudios de orina y detectamos
que habías consumido sustancias.
–Paciente: Sí, consumo de sustancias, pero
no hay ningún problema con eso, porque
yo la he dejado.
–Prof. M. Orrego: Pero de alguna manera en
todos los ingresos queda confirmado que
ingresaste en malas condiciones… [Interrumpe el paciente]
–Paciente: Con hambre. Si yo en la mayoría
de las internaciones vengo porque tengo
hambre. Yo mismo busco la forma de internarme porque me estoy muriendo de hambre,
me hacen pasar mucha hambre en mi casa,
me matan de hambre, no tienen corazón,
comen encerrados ellos y yo miro. La abuela
está muy equivocada, ella no está ni para
ella. Se mea, se orina encima...
–Prof. M. Orrego: Ella es muy anciana.
–Paciente: A ella la tendrían que haber operado; el doctor que fue a casa le dijo que si
no la operaban en ese momento después no
la iban a poder operar.
–Prof. M. Orrego: ¿Tú piensas que ella se
encuentra deteriorada?
–Paciente: Está muy deteriorada. No calcula
bien, no sabe lo que es la plata. Si yo le pido
que me compre un par de championes, no
me lo compra, la deposita y después no sabe
cómo sacarla.
–Prof. M. Orrego: Al respecto del calzado...
[Interrumpe el paciente]
–Paciente: No tengo nada para ponerme,
estoy de chinelas.
–Prof. M. Orrego: Pero el otro día fuimos a
tu casa, porque queríamos ver cómo vivías,
…y casualmente ella nos mostró un par de
championes nuevos que tú rechazaste.
–Paciente: Le voy a mostrar. ¿Vio esto?…
[señala el talón] no son iguales, porque
yo a estos championes les tengo que poner
una goma y no me sirven, porque si no no
me entra el pie. Si me los pongo el talón me
queda afuera. Es impresionante lo que sufro,
no aguanto más. Yo me tengo que ocupar
de mis cosas, porque mi abuela no me sabe
comprar un pantalón ni nada.
–Prof. M. Orrego: ¿No te parece que la abuela
necesita de tu ayuda?
–Paciente: Necesita un tratamiento y de que
ella se quede quieta, porque ella hace muchas
denuncias al pedo.
–Prof. M. Orrego: Estuve en el lugar donde
habitas.
–Paciente: ¿Vio la pared roja que hay entrando
al medio, que está agarrada de la puerta?
Bueno, en esa pared hay agujeritos que tiene
un papel del BPS; con eso tapé donde estaba
la tarántula esa.
–Prof. M. Orrego: ¿De qué tamaño era la
araña?
–Paciente: Era de muestra, de exposición; era
una araña venenosa, casi me mata.
–Prof. M. Orrego: ¿Realmente tenías la certeza
de que la araña te iba a atacar?
–Paciente: Era inmensa de grande, cómo
no me iba a hacer algo. Era una necesidad
de que me dejara entrar a la cocina [casa
contigua] porque yo iba a comer. Esa noche
por lo menos iba a tratar de comer ya que
no había comido en todo el día.
–Prof. M. Orrego: ¿Qué fue lo que hiciste
exactamente?
–Paciente: Le pedí que me dejara ir a la cocina,
si el abuelo ya se iba a laburar, si yo me crie
en esa casa.
–Prof. M. Orrego: Fuera de ese detalle del
papel… el resto del lugar se encuentra bastante deteriorado.
–Paciente: Sí, está bastante deteriorado.
–Prof. M. Orrego: Hay una puerta que le falta
una parte… Hay un pedazo de techo que no
está. Le pregunté a tu abuela y ella dijo que
cuando tú estás mal destrozas todo.
–Paciente: Ella se aferra a eso, pero ese techo
no estaba, unas chapas que me habían regalado en el verano las vendí porque estaban
muy agujereadas. Pensé que la abuela se iba
Ateneo clínico
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 65
Ateneo clínico
a tranquilizar y yo iba a poder comprar las
cosas con tiempo. Yo ya estaba por comprar las
chapas para ponerlas en el invierno, pero la
abuela no me deja hacer nada. Llega el verano
y se alborota, no hay quien la banque.
–Prof. M. Orrego: ¿Reconoces que a veces
estás turbulento, un poco desorganizado, y
que rompes cosas?
–Paciente: No, yo no rompo nada. Si se me
caen es porque se me cayeron.
–Prof. M. Orrego: ¿Recuerdas el incidente
en que agrediste al abuelo y lo heriste en
un ojo?
–Paciente: Él tiene el ojo, ve con ese ojo. Fue
con un hondazo en defensa propia, porque
él tenía un palo de cuatro metros que me
lo quería meter por el culo y sacar por la
boca.
–Prof. M. Orrego: ¿Qué edad tenías cuando
pasó todo eso?
–Paciente: Diecisiete años.
–Prof. M. Orrego: ¡Le tiraste con una
honda!
–Paciente: Sí, para poder salir del cuarto. Si
se me abalanzó un negro gigante, con algo
me tenía que defender.
–Prof. M. Orrego: ¿Para qué quería él entrar
ahí?
–Paciente: No sé, me querría matar. Si me lo
hace ahora le rompo la cabeza a piñazos.
–Prof. M. Orrego: ¿Era el único que trabajaba?
–Paciente: Yo estaba trabajando y ponía para
la comida también. Ahora cuando salga le
voy a decir a esa gente si me dan otra oportunidad de laburo.
–Prof. M. Orrego: El problema es que consumiendo drogas... [Interrumpe el paciente]
–Paciente: No consumo drogas, solo uso la
plata para la comida. A mí no me alcanza
la plata para la droga, y nadie me la va a
regalar. Yo no consumo más, cuando salía
de casa era solo por laburo.
–Prof. M. Orrego: Pero el estudio de orina al
ingreso dio positivo.
–Paciente: Pero vendría de atrás, algo viejo.
–Prof. M. Orrego: ¡Estás muy enojado!
–Paciente: ¿Y cómo no voy a estar enojado?
¡Si estaba laburando!
–Prof. M. Orrego: El dato que tenemos es que
faltabas todos los días al trabajo.
–Paciente: No, señor, yo laburaba un día sí y
otro no, porque era pensionista, porque a los
pensionistas no le dan laburo. Me dijeron que
si había algo me avisaban, pero que por el
momento no fuera más. Conseguí ese laburo,
pero iba en días salteados, justo cuando tenía
que ir a laburar pasó eso de la cocina.
–Prof. M. Orrego: ¿Y la araña dónde
estaba?
–Paciente: Al lado, rompí todos los vidrios
para que saliera alguien, si me habían dejado
sin comer.
–Prof. M. Orrego: ¿Y tú ahora qué quieres
hacer, exactamente?
–Paciente: Yo estoy esperando que me den el
alta. Lo primero que voy a hacer cuando me
pongan la plata en la mano es comprarme
un par de championes, voy a comprar unas
tiras de asado y los voy a hacer a las brasas.
Tomaré un jugo o coca.
–Prof. M. Orrego: Bueno, ahora vamos a
considerar tu situación y luego nos comunicamos.
Comentarios
Prof. Mario Orrego: Al ingreso el paciente
presentaba una psicosis tóxica como tantas
otras veces; la anécdota nuclear del episodio
es lo que aún refiere vívidamente. Cuando
se encuentra en esas condiciones tiene una
evaluación paranoide de las situaciones: es la
araña, o el abuelo con el palo, que lo quieren
aniquilar; y tiene la convicción de que el peligro
es real. O sea, que en circunstancias tóxicas
efectúa una interpretación analógica y paranoide
delirante de la realidad, y se vuelve defensivo,
hostil y exterminador. Habitualmente, en esas
condiciones destruye la casilla, sale y ataca;
el recinto es un desastre: tiene una organización caótica del espacio, no hay límites, todo
está hecho pedazos, faltan sectores de techo,
pared y aberturas. La abuela refiere que la
desmantela a efectos de vender los materiales y lograr dinero para el consumo, después
de gastar su pensión; pero, obviamente, el
resultado es producto del descontrol mayor
y la excitación psicomotriz.
página 66|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Violencia refractaria y estructura de salud
Semiológicamente, en la evolución en sala,
en el primer mes de estadía presentaba fundamentalmente un síndrome desorganizativo,
y cuando podía hilvanar algo y procesar el
pensamiento, tenía ideas delirantes. Dudábamos acerca de si tenía alucinaciones en ese
momento; al parecer, las había experimentado
en la Urgencia. Se mantuvo mucho tiempo
excitado, agresivo, violento, y luego fue mejorando hacia los dos meses. Aún mantiene las
ideas de daño y perjuicio con relación a la
familia.
La abuela en realidad es una anciana con
deterioro, correlacionado a patología cardiovascular, y hace lo que puede; tiene a su
cuidado, a los 72 años, al bisnieto, el hijo del
paciente, de 10 años. Como el paciente dice,
esa “adopción” fue parte de “un trato” con
la compañera, desde antes del nacimiento:
si era varón lo criaba él (la abuela), y si era
nena la criaba ella. La madre del niño también era adicta, con trastornos de conducta,
y portadora de una lesión cerebral secuelar
postraumática.
La preocupación mayor con relación a la
asistencia de la patología del paciente, es
respecto a los procedimientos, en el sentido
de qué hacer con él, dado que queda excluido
de los programas de la estructura sanitaria
actual. Entretanto, otra preocupación es de
qué manera se disminuye el riesgo a este niño,
que ahora está con la abuela enferma, y que
en algún momento va a quedar sin ningún
respaldo, dado que, como constataron, él no
asume para nada el rol de protección a la cría.
Tiene afectados los registros evolutivos de la
especie, relativos al afecto fraterno, que se
encuentran arraigados en el cerebro instintivo;
realmente llama la atención la magnitud de
la carencia de ternura de esta persona.
Prof. Ángel Ginés: Llama la atención la
intensa disposición paranoide del paciente.
¿Quienes lo han asistido piensan que esta es
una condición permanente o que este estado
corresponde a este período? Da la impresión
de que su contacto con la realidad –con interpretación paranoide permanente durante la
entrevista– es bastante precario; más allá de
los aspectos antisociales, parece estar inmerso
en un mundo persecutorio. Una pregunta que
nos hacemos es si los actos antisociales los
realizó en ese estado.
Prof. Sandra Romano: La actitud del
paciente está también vinculada al reclamo
del alta. Hace un mes y medio que espera la
instancia del ateneo con la idea de que acá
se va a poder resolver la situación. Ha estado
muy reivindicativo con este tema e interpreta
que, de alguna manera, se están haciendo las
cosas como para que no se pueda ir, o que las
condiciones en que se plantea su salida del
hospital no son las que él quiere. Teme que
en lugar de ir a su casa, vaya a una casa de
salud o similar. Yo creo que eso es bastante
adecuado a la realidad, lo que interpreta él
con relación a su atención. Tenemos muchas
dudas en cuanto a cómo establecer un plan
para el alta, que dé seguridad.
Ateneo clínico
Prof. Laura Viola: Quiero agradecer la
invitación, que ofrece una valiosa oportunidad
de intercambio entre ambas clínicas, y felicitar
la presentación del paciente. Se trata de un
paciente que presenta un cuadro muy evolucionado con relación al consumo de sustancias,
presentación clínica que es muy infrecuente
en la práctica de la Psiquiatría Pediátrica.
Por otra parte, las conductas antisociales,
el trastorno narcisista de la personalidad de
base, que es importantísimo en este paciente,
forman parte de cuadros complejos habituales en nuestra consulta donde las carencias
afectivas primarias, las discontinuidades en
los vínculos, la negligencia o el maltrato en
su forma más general y los abandonos, suelen
estar en la base y los consideramos factores
patogénicos de fundamental importancia en
la génesis de estos trastornos. Encontramos
en el paciente una historia personal de
abandonos reiterados, un núcleo familiar
inconsistente y expulsivo, cuya integración
se ve profundamente afectada por muertes,
encarcelamiento, entregas en adopción, alterándose la continuidad en los vínculos con
rupturas y separaciones definitivas. No hay
ninguna continencia familiar, y obviamente,
él no puede establecer con su hijo de 10 años
ningún vínculo empático, que por otra parte
no tiene interiorizado. Sabemos desde Stern
que los modelos de trabajo interno, que se
construyen a partir de las experiencias de
crianza, son estables y permiten establecer
hipótesis predictivas en cuanto a los modelos
de apego. Probablemente exista además una
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Ateneo clínico
cierta rivalidad, competencia con su hijo, en la
medida que el niño ocupa el lugar de único que
él tiene; porque, curiosamente, él establece un
vínculo con la abuela, como en esos vínculos
ambivalentes que vemos con la madre, en la
que la abuela pasa a tener el lugar de la madre,
y adonde se reclama un lugar privilegiado con
respecto a él. El otro, de 10 años, no puede,
bajo ningún punto de vista, funcionar como
integrante ni el padre asumir un rol de cuidador. Pero lo que quería decir, además, es que
por la historia que él tiene de trastornos del
comportamiento y expulsiones del colegio, de
las escuelas, de comportamientos agresivos,
seguramente debe de haber sido absolutamente imposible contener a esta persona.
Hubiéramos podido hacer, probablemente,
en ese momento, el diagnóstico de un trastorno explosivo intermitente, un trastorno de
conducta, y seguramente hubiéramos pedido
un EEG, en los que a menudo se ven alteraciones a nivel témporo-parietal. Esto forma
parte de historias que vemos en los trastornos explosivos. Con todos estos antecedentes
familiares y todo lo demás, hubiéramos, en
esa época, indicado reguladores del comportamiento como carbamazepina. Seguramente,
una intervención oportuna hubiera podido
modificar la evolución tórpida del paciente,
incidiendo favorablemente en el pronóstico.
Con relación al niño de 10 años, tiene una presentación, según la historia pues no lo conozco
personalmente, por déficit atencional, y tiene
además un trastorno del comportamiento en
la casa, con una presentación limpia a nivel
escolar, lo que alude bastante a los trastornos
cíclicos, de inicio muy precoz. Por el tipo de
presentación y con esta historia familiar no
sería de extrañar que el síntoma distractibilidad correspondiera más al conjunto de
alteraciones que venimos planteando que a
un trastorno por déficit atencional, ya que falta
la repercusión escolar que solemos encontrar.
Habría que pensar si no vamos a tener un niño,
producto de una tercera generación donde
la repetición transgeneracional puede hacer
prever una evolución muy tórpida.
En el caso del uso en este momento de la
carbamazepina, quizá deberíamos esperar
más tiempo para ver su efecto, ya que en
estos pacientes está demostrado que tres
meses de uso es muy poco, recién después
de los 4 a 6 meses de tratamiento adecuado
en cuanto a monitorización de dosis se puede
ver algún efecto.
Dra. Adriana Martínez: Con referencia a
nuestro paciente L. de 10 años, cursando 4to.
año escolar con buen rendimiento e integración,
queremos destacar que presentó un ADDH,
síntomas depresivos que no constituyen un
trastorno.
El factor riesgo fundamental para un desarrollo estable en la vida futura de L. y de pronóstico desfavorable es la situación familiar
y social, donde la patología del padre influye
en forma muy negativa.
A esto se le agrega el trastorno de vínculo
existente entre los bisabuelos y L., así como
entre la pareja misma.
Dr. Pablo Fielitz: El paciente está tratado
actualmente con ácido valproico 1200 mg por
día y neurolépticos de depósito. Si se piensa en
la terapéutica, lo que nunca se probó, y dado
que esta persona puede estar circulando por
las calles, es un fármaco antiandrógeno, del
tipo de acetato de ciproterona o medroxiprogesterona, como inhibidores de la impulsividad
sexual. No se ha manejado hasta ahora, y hay
controversia ética en este tipo de medicación,
porque prácticamente elimina todo impulso
sexual, lo sano y lo no sano; pero si se considera
el riesgo social puede tener cabida, teniendo
en cuenta las conductas sexuales perversas
o transgresoras que tiene y que en algún
momento va a volver al medio.
Prof. Guzmán Martínez Pesquera: El
diagnóstico es bastante claro, se inscribe en
los trastornos de personalidad y dentro de
ese capítulo se trata de un trastorno de personalidad antisocial. El hecho señalado por
los profesores Ginés y Gaspar, llama mucho
la atención, porque este tipo de trastorno no
tiene como característica la que se presenta en
este paciente. Un antisocial puede hacerse el
perseguido, pero siempre es muy inauténtico.
En este paciente aparece la persecución como
real, con gran miedo a que puedan matarlo; es
una forma delirante. Podría ser considerada
como una complicación, con similitud a lo que
antes se conocía como paranoia alcohólica,
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trastorno permanente producto de la droga
que es el alcohol. Por otra parte, se ha demostrado en este paciente importantes alteraciones
encefálicas, localizadas en los lóbulos frontal y
temporal, hecho que debe ser tenido en cuenta
muy especialmente. Frente a este hallazgo creo
que debe plantearse el uso de psicofármacos
como la carbamazepina y los antipsicóticos.
Me parece interesante traer la concepción de
Piaget, cuando sostenía que las personalidades
antisociales podrían considerarse “dementes
éticos” por su incapacidad para incorporar
normas ético-morales. Estas personalidades
presentan una indiferencia afectiva, que en
él se ve muy claramente cuando se refiere al
hijo y manifiesta: “no me importa”, “tanto
me da”. Es incapaz de simular cierto aprecio por el hijo, aunque más no fuera para no
ser criticado por las personas que lo están
entrevistando.
Desde el punto de vista médico legal es una
persona muy peligrosa y creo que en salvaguardia de la sociedad podría plantearse medidas de
seguridad eliminativas, situándolo en la cárcel,
en un hospital carcelario que ya no existe en
el país, pero que existía hace unos años. Pero
sea cual sea su ubicación, lamentablemente,
debe ser excluido de la sociedad.
Realmente, cuando uno se pone a pensar qué
se puede obtener con el tratamiento, confieso
que mi expectativa es decepcionante.
Quiero felicitar a los psicólogos que han
hecho un estudio muy bueno y repetir lo
que he manifestado otras veces: cuando los
estudios psicológicos son realizados por personas bien preparadas en esta materia, son
de gran ayuda en el diagnóstico y en este caso
particular coinciden los datos obtenidos por
medio de los diferentes test aplicados con el
diagnóstico clínico.
Dr. Danilo Rolando: En relación con
los diagnósticos planteados estoy completamente de acuerdo. Solo deseo hacer una
breve referencia respecto de la personalidad
del paciente.
Como se ha manifestado, todo apunta a sostener el diagnóstico de trastorno antisocial de
la personalidad, sustentado en una historia
de trastornos conductuales severos desde su
infancia y adolescencia, el tipo de relaciones
objetales de carácter explotativo-parasitarias,
las conductas psicopáticas en el medio familiar
y también en el medio hospitalario.
Por otro lado, en relación con los elementos
paranoides que han destacado los profesores
Ginés y Gaspar, si bien la ideación paranoide
pudo corresponder a la psicosis orgánica-tóxica,
pienso que constituyeron una “amplificación”
de tendencias paranoides más permanentes
en el paciente, que se observan aun después
de la mejoría clínica y en su curso de vida, de
modo que parecen formar parte de sus rasgos
de personalidad.
Entonces, dentro del planteo diagnóstico,
me hizo pensar en el cuadro descrito por Otto
Kernberg como “narcisismo maligno”, uniendo
los trastornos paranoides y narcisistas. No
obstante, me inclino a mantenerlo como un
trastorno antisocial de la personalidad, dado
que no presenta las características distintivas
del “narcisismo maligno”, en la medida que
en este paciente no aparecen, ni por asomo,
sentimientos altruistas, preocupación por el
otro, sentimientos depresivos y de culpa.
En relación con los elementos paranoides,
desde mi punto de vista, estarían también
insertos dentro de sus rasgos de personalidad.
Ateneo clínico
Psic. Sandra Álvarez: Discrepo con el
planteo de ideas paranoides, y creo que este
paciente quiere demostrarnos que es víctima.
Él no confunde la realidad, él no tiene un
problema, y la prueba de realidad se conserva.
Puede equivocarse en la forma en que nos va
a convencer para que se firme el alta, porque
se puede equivocar cualquier persona a la
que no le falle el juicio, pero todo el tiempo
minimiza sus actos y le echa la culpa a los
demás, como una forma de decir “acá soy yo
el víctima”, “no me dan de comer”, “yo soy
un desgraciado”. No se trata de que él crea
que vengan extraterrestres, no hay un delirio
sistematizado, no hay psicosis.
Con respecto a lo que planteaba el Dr. Fielitz, creo que no debemos confundir que en
las perversiones sexuales de este paciente el
deseo no va a desaparecer por más o menos
hormonas; nunca el deseo fue solamente un
problema químico.
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Ateneo clínico
Dr. Pablo Fielitz: Ha sido comprobado
que con fármacos antiandrogénicos, casi se
termina aboliendo el deseo sexual. En algunos países hay programas de tratamiento
de este tipo para delincuentes sexuales. No
logran eliminar un 100% el deseo sexual,
pero provocan un descenso significativo, y
aparentemente ese protocolo se encuentra
respaldado por los datos de tasa de recidivas
baja en delitos sexuales.
Prof. Manuel Alcalde: En cuanto a diagnóstico estamos todos más o menos de acuerdo.
En cuanto a pronóstico y tratamiento, también
estamos de acuerdo en lo poco que podemos
hacer, en las pocas herramientas terapéuticas
que tenemos para trabajar con estos casos.
Pero a mí también me quedó pendiente el
tema de los aspectos supuestamente persecutorios que aparecen en la entrevista con
él, y no estoy de acuerdo con el Prof. Ginés
ni con el Prof. Gaspar en ese sentido. Yo no
creo que esté perseguido. Puede haber algo
de manipulación, quizá, pero me inclinaría a
pensar que más bien esto tenga que ver con el
aspecto infantil y demandante de personalidad
que tiene. Quiere que lo alimenten, que le
compren championes, que lo traten como si
él fuera el niño de la casa, y entonces no da
lugar a que haya otro –como se manifestaba
aquí hace unos instantes– que esté ocupando
esa situación de hijo, y así él ocupar la posición
de padre. Me inclino más a plantear esa posición infantil en la que está fijado, en la cual
el consumo de sustancias pudiera explicarse
también, desde esa personalidad demandante
y voraz que tiene.
Dr. Pablo Fielitz: Un tema que estuvo
planteado en el ateneo pasado y que hoy se
reitera, es el problema de los pacientes que,
a nuestro entender, son legalmente responsables de sus actos, y desde el sistema judicial
aparecen con declaraciones de inimputabilidad. Incluso en un caso como este, donde el
forense informó en reiteradas oportunidades
que de acuerdo con su experiencia técnica, el
paciente era responsable de sus actos. Porque
la historia natural de este sujeto es que hubiese
sido procesado y enviado a prisión; es más,
él en algún momento manifestó que preferiría estar en COMCAR y no en el hospital,
y probablemente sea el lugar más adecuado
de acuerdo con su funcionamiento. Pero la
realidad es que no tenemos ningún lugar
para este tipo de pacientes. En las cárceles
funcionan mal, porque hacen frecuentemente
intentos de autoeliminación, manipulan,
generan conflictos, disturbios, motines. En
los hospitales también funcionan mal, porque
no tenemos lugares diseñados ni pensados
para este tipo de pacientes; de manera que
no vamos a encontrar ningún lugar ideal
donde derivarlo, porque no existe. Recalco
ese problema y, además, el de que cuando un
paciente es declarado inimputable, frente a
otro delito, la carátula de inimputable anterior
hace que las chances de que nuevamente sea
declarado inimputable sean altísimas; es algo
frecuente y que complica después las estrategias de deshospitalización.
Prof. Héctor Puppo: Estoy de acuerdo con
el diagnóstico que se ha hecho. Con respecto a
la duda de si está delirando, creo que no; creo
que es uno de los mecanismos de la personalidad que él tiene. El problema es qué se hace
con estos enfermos, al que yo personalmente
no le veo solución. Dudo un poco con respecto
a las medidas eliminativas permanentes que
mencionó el Dr. Martínez Pesquera. Creo que
en nuestro código no existen más esas medidas. En el hospital no puede estar este tipo
de pacientes, porque como decía el Dr. Fielitz
generan muchos problemas asistenciales, de
distribución de drogas, etc. ¿Pero adónde los
enviamos?. ¿A la cárcel…? ¿Con qué delito?…
si no lo tienen, o los delitos que han cometido
son evidentemente leves, y en poco tiempo
van a salir de la cárcel. Entonces, lo que tendríamos que estudiar entre todos, y este que
es un Ateneo de la Sociedad de Psiquiatría,
sería fundamental considerar cómo se podría
organizar, ver, pensar y crear algo en este
momento, aunque sea un momento muy difícil.
Hace como 30 años que venimos hablando de
este tipo de enfermos, que no tienen un lugar
en las instituciones, y llegan las comisiones de
derechos civiles, americanas o no, y observan
que estamos cometiendo transgresiones éticas.
Habría que preguntarles a los miembros de
esas comisiones acerca de lo que hacen en los
países de origen, en los que ellos viven, con
estas poblaciones de pacientes. Yo he recorrido
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muchos países, y las personalidades antisociales
no tienen cabida en los establecimientos de
los que he tomado conocimiento; por lo tanto,
el problema es universal. Como dice el Dr.
Bayardo, y tiene razón, si no está enfermo, si
no ha cometido delitos legales, ¿por qué está
internado en el hospital? Evidentemente, no
debería de estar. ¿Pero puede estar en la calle?
Ese es el problema de fondo en este Ateneo
de la Sociedad de Psiquiatría. Justamente,
son las sociedades científicas, junto con las
autoridades, y la Cátedra de Psiquiatría, las
que tendrían que proyectar la creación de
un lugar en la organización. El Programa de
Salud Mental le dedica a este tipo de enfermos
dos renglones: crear una organización o un
sistema que trate a este tipo de pacientes. Se
ha cumplido en muchos aspectos con creces,
pero evidentemente aún le falta mucho por
cumplir, en otros. El tema es abordar, estudiar cómo se puede solucionar este tipo de
problemas. Desde el punto de vista médico,
y aun desde el trabajo de equipos multidisciplinarios, la experiencia indica que no tienen
solución, o que es muy poco lo que se puede
lograr. Desde luego que tenemos que pensar
soluciones entre todos para estos pacientes,
porque son resistentes: acá no pueden estar,
afuera no pueden estar, y no sabemos dónde
enviarlos.
Prof. Sandra Romano: Hay dos aspectos
en la consideración de los problemas clínicos que plantea este paciente: por un lado
la discusión de qué deberíamos hacer y qué
tipo de estructuras se debería crear, y, por
otro, analizar la situación concreta en la que
estamos hoy. Como equipo tratante una de las
cosas que nos planteamos es si damos el alta
a este paciente. ¿En que condiciones?, ¿con
qué tratamiento? ¿O lo dejamos internado?
Dentro de lo que hoy tenemos, aunque sea
restringido, qué es lo que sería más pertinente
hacer en estas condiciones.
Prof. Héctor Puppo: Legalmente corresponde darle el alta, porque ya ha pasado el
período de desintoxicación, con la duda de que
es muy peligroso para él y para la sociedad,
lo cual es otro problema.
Prof. Ángel Ginés: Estos problemas son de
la mayor importancia y resultan pertinentes
para la asistencia a corto, mediano y largo
plazo de este paciente y su núcleo familiar;
pero desbordan ampliamente a este caso, hacia
una creciente incidencia que lamentablemente
se está generando en nuestra realidad social,
cargada de riesgos.
La defensa de los derechos humanos y la
protección de los pacientes, sus familias y la
comunidad incluye el derecho a la asistencia
de estas personas, que debe ser realizada por
el sistema sanitario y a la vez, subrayemos,
por el sistema y las instituciones sociales. Pero
la red de sostén social –familia, comunidad e
instituciones especializadas– es muy precaria
o inexistente; entonces aparece permanentemente la dificultad insoluble de hacernos cargo
desde el servicio asistencial de situaciones, en
rápido incremento de prevalencia, en las que
la red social es imprescindible.
Resulta urgente concebir un Proyecto en el
que cooperen el Programa Nacional de Salud
Mental con el Poder Judicial, el Ministerio del
Interior e instituciones educativas y comunitarias para la asistencia y rehabilitación de
estas personas en las que se implican de modo
complejo los trastornos psicopatológicos con
la descomposición social.
Ateneo clínico
Prof. Laura Viola: Este tema hay que
plantearlo incluso desde el aspecto de la violencia familiar, donde hay un niño en peligro y
donde no podemos tener garantías en cuanto
a su seguridad, o sea, que se debería hacer un
nuevo informe al juez, explicando que hay una
situación de violencia familiar, por lo que este
hombre no debería ser reinserto al domicilio,
porque va a atacar a la abuela y agredir al niño,
con tal de que no moleste. No podemos dar el
alta sin un informe al juez, incluso al juez de
menores y solicitando las medidas de protección
para este niño que evaluamos como en riesgo,
no sólo de violencia física sino también y fundamentalmente, para su desarrollo ulterior en
los aspectos emocionales y de personalidad. A
este núcleo familiar, desde el punto de vista
de la psiquiatría pediátrica, este hombre no
puede volver. Esto es fundamental.
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 71
Ateneo clínico
Prof. Mario Orrego: Entiendo que existe
la necesidad de trabajar, para orientar al niño
hacia un hogar sustituto, en acuerdo con la
abuela, oportunamente, no en lo inmediato,
dado que ella tiene sobrevida limitada. Hay
que ir considerándolo para anticiparse a esa
situación. Obviamente, ella sola no lo puede
resolver, porque se encuentra sobrecargada
por la historia y la actualidad.
Prof. Laura Viola: Me parecen importantes
las conexiones que se hicieron a nivel de los
centros educativos. Nos es mucho más seguro
tener un niño con estas características y en este
contexto familiar, ubicado en hogares sustitutos, ofreciéndole un lugar de continentación
que pueda garantizar la continuidad de los
cuidados. No aparece como una necesidad
inmediata buscar un hogar sustituto, pero
eventualmente hay que tenerlo en cuenta.
Prof. Mario Orrego: El Profesor Murguía
envió su opinión al Ateneo. La Lic. Georgieff
estuvo encargada de visitarlo en el Sanatorio
en donde se encuentra internado, comunicarle
la historia clínica y anotar sus comentarios.
Antes de transmitirlos como cierre del
Ateneo, voy a referirme a dos tópicos claves
en la consideración de los múltiples problemas asistenciales que replantean de continuo
estas patologías.
Pienso que la Sociedad de Psiquiatría del
Uruguay, que está representada oficialmente
hoy aquí por dos delegados, dado que este es
su Ateneo, debe organizar un grupo de trabajo que propicie la concreción del Hospital
Judicial en algún momento. Su creación fue
recomendada hace décadas y, muy de acuerdo
con la tradición verbalista de nuestro país, aún
no se ha realizado. Se tendría que constituir
un grupo de trabajo institucional permanente
a esos efectos, para que, en algún momento,
se logre la creación de una estructura sanitaria especializada, diferente del hospital
psiquiátrico y el establecimiento carcelario,
que pueda atender de modo debido a estas
patologías tan complejas.
Respecto de la patología, el paciente tiene
problemas de larga data, característicos de
trastorno de la personalidad, pero identificamos que en adición, muy complicado por
la dimensión biológica. Tiene afectación
de las funciones de su cerebro en lugares
claves para la psiquiatría, de expresión comportamental, tales como el lóbulo frontal y
el lóbulo temporal del hemisferio izquierdo.
Las disfunciones en estas topografías se ven
asociadas fundamentalmente a trastornos
cognitivos y descontrol mayor de impulsos.
Son evidencias que se documentan tanto en
las psicosis esquizofrenosímiles como en los
trastornos graves de personalidad. Constituyen
fisiopatología que abona a favor del patrón de
decodificación paranoide identificado, y que
resulta tan obvio y sorprendente en sus reacciones, cuando pierde el precario equilibrio al
interpretar eventos. Los sucesos inesperados
le generan un tipo proyectivo de violencia: la
araña es inequívocamente una “viuda negra”
fatal, y el abuelo es un monstruo que lo va
a aniquilar mediante “empalamiento”; son
cosas tremendas las que refiere. Entonces, es
un trastorno de personalidad con un patrón
de SNC particular inestable disfuncional
consolidado (encefalopatía disfuncional), que
tiene a la época una evolución autónoma, independiente a la administración de sustancias
psicoactivas. Realmente mejoró en el control
de la agresividad en sala con la progresión de
dosis a 20 mg/kg de CBZ asociada a haloperidol
depósito 200 mg cada tres semanas. La doble
cobertura neuroléptica y anticomicial fue útil
en el control del comportamiento, pero recién
a tres meses de su administración e ingreso,
y el estudio realizado EEG actual, aún tiene
marcadores de disfunción, bien focalizados.
Son factores que explican la entidad de sus
trastornos. Inevitablemente se agravan en la
evolución de la libre vida cotidiana marginal
de estas personalidades. Sabemos que el consumo de sustancias al alta ha sido su patrón de
comportamiento habitual, y que ese es factor
muy clave en la recaída a situaciones críticas
desde el punto de vista biológico, con expresión
de las peores versiones de su personalidad y
crapulización, tal cual ocurre en los períodos
del alcoholismo complicado y evolucionado.
Entiendo que tendríamos que comunicarle al
juez acerca de la elevada peligrosidad, y de
que no es conveniente su reingreso al hogar,
pero también que los riesgos disminuyen con
cumplimiento del tratamiento, y la conveniencia
de respaldar jurídicamente la continuidad de
la asistencia. La Prof. Viola sugiere además
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que se establezcan medidas cautelares de alejamiento del hogar. Se trata de un conjunto de
medidas extremas, obligatorias, providenciales,
y tentativas, para reducir el impacto destructivo humano de esta patología, e idealmente
interrumpir este desastre.
A continuación se da lectura en toda su
extensión a las opiniones del Profesor Daniel
Murguía, precedidas de un reparo de orden
metodológico: quiere dejar constancia sobre la
dificultad y riesgo de opinar sobre un paciente
que no ha visto, y expresa:
Nació y se educó en un ambiente iatrogénico, con madre que ejercía la prostitución
y hermanos delincuentes. Ha presentado
conductas antisociales que van más allá de
lo que generalmente produce el ambiente, y
ha tenido algunas conductas discordantes. La
relación de pareja la estableció con una persona
de sesgo similar, también adicta al alcohol y
drogas. Ha presentado conductas violentas,
y llama la atención la falta de emotividad y
empatía, aun hacia su hijo. Se podría decir
que es producto de un ambiente patológico,
actuando sobre una personalidad muy frágil
y susceptible a descompensarse. La adicción a
las drogas puede ser también propia de la personalidad mórbida. Si nos basamos solamente
en las conductas, tendemos a pensar que es
un ejemplo de la acción del medio ambiente
en donde se desarrolló su personalidad, en
el cual las inconductas eran la norma y la
forma habitual de relacionarse entre los individuos. Pero la gravedad e intensidad de esas
inconductas supera lo ambiental. Impresiona
sobre todo la indiferencia en la confrontación
de las transgresiones y delitos cometidos, y
su falta de capacidad de vincularse con emotividad. Para Minkowski sería un elemento
para diagnosticar esquizofrenia; a fines del
siglo XIX, y principios del XX, estos cuadros
se interpretaban, por la vulnerabilidad del
enfermo y las circunstancias críticas de vida,
como esquizofrenias reactivas, no genuinas.
Su estar en la vida es absolutamente indiferente. Vive sin interés por nada, es un vivir
que se asemeja a un vivir esquizofrénico; la
compulsión tan intensa a drogarse puede estar,
asimismo, correlacionada. Las lesiones prefrontales se encuentran en las esquizofrenias,
aunque sin descargas paroxísticas. Esto último
respondería a otra patología, probablemente
evolutiva.
Ateneo clínico
Agradecimiento
Los autores del presente ateneo agradecen
al equipo de enfermería de la sala 8 bis del
Hospital Vilardebó, coordinado por la Licenciada Sandra Pérez.
Orrego M, Romano S, Pablo Fielitz P, Barrios M, de los Santos A, Giorgieff L, Vera J, Álvarez S.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 73