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Hipertensión arterial
en niños y adolescentes
Luisa Fernanda Rojas Rosas
Médica y cirujana – PUJ
Pediatra y nefróloga – UdeA
Hospital General de Medellín, RTS - Baxter
Contenido
• Epidemiología
• Diagnóstico de HTA
• Estudio del paciente con HTA
• Tratamiento de la HTA
EPIDEMIOLOGÍA
Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066
Moore WE, et al. Prev Chronic Dis, 2006;
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/oct/05_0236.htm
Wang Y, Lobstein T. Int J Pediatr Obes, 2006; 1(1): 11-25
Lo JC, et al. Pediatrics, 2013; 131(2): 415-424
Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066
Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054
La HTA en pediatría no es tan
infrecuente, no es “tan
secundaria”
DIAGNÓSTICO DE HTA
Tamización
• Niños menores de 3 años con factores de riesgo
• Prematuridad, muy bajo peso al nacer y necesidad de UCI en periodo
neonatal
• Cardiopatía congénita (corregida o no)
• ITU recurrente, hematuria o proteinuria
• Enfermedad renal o malformación urológica
• Historia familiar de enfermedad renal congénita
• Trasplante de órganos sólidos o MO y cáncer
• Tratamiento con medicamentos que aumenten la PA
• Otras enfermedades asociadas con HTA (neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa)
• Hipertensión endocraneana
• Todos los niños mayores de 3 años en cada consulta pediátrica o por
lo menos una vez al año
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Shapiro Ej, et al. Pediatrics, 2012; 130:604-610
Definiciones en HTA
• HTA:
• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p95 para la
edad sexo y talla*, en tres o más oportunidades
• Prehipertensión:
• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p90, pero
menor que p95
• En adolescentes, una PA mayor o igual a 120/80 debe
ser considerada como prehipertensión
*CDC
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños
• Utilizar el brazalete apropiado para el tamaño del brazo
del niño
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños
• El método auscultatorio es ideal
• Utilizado para la construcción de las tablas de PA en niños
• Los monitores miden la PAM a partir de la cual se obtienen datos
de PAS y PAD
• Las mediciones elevadas (≥p90) obtenidas con dispositivos
oscilométricos deben ser confirmadas por auscultación
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
O´Brien E, et al. J Hypertens, 1990; 8(7): 607-619
Medición de PA en niños
• Las tomas elevadas de PA se deben confirmar en varias
evaluaciones antes de diagnosticar HTA
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
McNiece KL, et al. J Pediatr, 2007. 150:640-644
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)
• Indicaciones
• Durante el diagnóstico
•
•
•
•
Confirmación de HTA antes de iniciar tratamiento
Diabetes tipo 1
Enfermedad renal crónica
Trasplante de órgano sólido
• Durante el tratamiento
• Evaluación de HTA refractaria
• Evaluación del contorol adecuado de la PA en niños con daño de
órgano blanco
• Síntomas de hipotensión
Lurbe E, et al. An Pediatr (Barc), 2010; 73 (1): 1-28
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)
• Mediciones cada 15-30min durante el día y 20-60min durante
la noche
• Por lo menos una lectura válida cada hora
• Interpretación
• Promedio de PAS y PAD (diurno y nocturno)
• Carga de PAS y PAD (diurna y nocturna)
• Anormal ≥25%
• Dipping nocturno
• Disminución del promedio de PAS y PAD ≥10%
([Promedio de PA diurno-nocturno]/promedio de PA diurnox100)
AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558
Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558
MAPA
AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
ESTUDIO DEL PACIENTE CON HTA
Renal
Otros
Cardiaco
HTA
Central
Pulmonar
Iatrogénico
Endocrino
Evaluación inicial
• A todos los pacientes con HTA (PAS y/o PAD ≥p95)
• Historia clínica y examen físico completos
• Estudio de posible origen renal
• Ecografía renal
• Creatinina, BUN, citoquímico de orina, ionograma, hemograma
• Evaluación de comorbilidades
• Perfil lipídico y glicemia
• Evaluación de compromiso de órgano blanco
• Ecocardiograma
• Examen de retina
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Evaluación inicial
• A todos los pacientes con HTA estadio 2 (≥p99 + 5mmHg) o
“niños pequeños” con HTA estadio 1 (≥p95 – <p99 + 5mmHg)
• Imágenes para estudio de HTA renovascular
•
•
•
•
•
Eco doppler de vasos renales
Renograma con IECA
AngioRMN
AngioTAC
Arteriografía
• Determinación de renina plasmática
• Esteroides plasmáticos y urinarios
• Catecolaminas plasmáticas y urinarias
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Kapur G, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2010. 12(1): 34-39
Baracco R, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2012. 14(5): 316-321
Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054
No es fácil identificar a los
niños en riesgo de HTA
secundaria con base en la edad
y el estadio de la HTA
HTA
Evaluación de órgano blanco
HC-EF
Ecocardiograma
Estudio renal
Ecografía
Hipercotisolismo
(esteroides)
Sd. Cushing
Feocromocitoma
(catecolaminas)
Taquicardia,
flushing,
diaforesis,
palidez
HTA renovascular
(renina)
…
Fondo de ojo
Creatinina, BUN,
ionograma,
uroanálisis
Hipertiroidismo
(TSH, T3, T4)
HTA monogénica
(renina)
Taquicardia,
pérdida de
peso, diarrea,
exoftalmos
Hipokalemia y
alcalosis
metabólica
Evaluación inicial normal…
• Continuar estudio:
• “Niños pequeños” con HTA estadio 1 o 2
• Adolescentes no obesos, sin factores de riesgo
cardiovascular, con HTA estadio 1 o 2
• Tratar y estudiar de acuerdo con evolución
• Adolescentes obesos con HTA estadio 2 o con factores
de riesgo cardiovascular con HTA estadio 1 o 2
• HTA de difícil control (3 antihipertensivos, con diurético)
• Crisis hipertensivas
Kapur G, Baracco R. Curr Hypertens Rep, 2013. 15: 433-443
HTA renovascular
- Eco doppler
- Renograma pre
y postcaptopril
- AngioTAC
- AngioRMN
Angiografía
TRATAMIENTO DE LA HTA
Prehipertensión (≥p90-<p95 o >120/80)
• Cambios en el estilo de vida
• Tratamiento farmacológico solo si hay FR cardiovascular
• Reevaluar en 6 meses
HTA estadio 1 (≥p95-p99+5mmHg)
• Reevaluar en 1-2 semanas
• Cambios en el estilo de vida
• Tratamiento farmacológico en casos específicos
HTA estadio 2 (>p99+5mmHg)
• Cambios en el estilo de vida
• Iniciar tratamiento farmacológico
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
HTA estadio 1
• Indicaciones de tratamiento
•
•
•
•
•
•
HTA sintomática
HTA secundaria
HTA con daño de órgano blanco
Diabetes (Tipo 1 y tipo 2)
HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas
Factores de riesgo cardiovascular
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Tratamiento farmacológico
IECA’s
ARA II’s
Calcioantagonistas
Betabloqueadores
Diuréticos
Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014
Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014
Ferguson MA, Flynn JT. Pediatr Nephrol, 2013 (online).
IECA – ARA II
• De elección en HTA renovascular
• Contraindicado en estenosis bilateral de arterias renales
• En CoAo, solo en postquirúrgico si no hay estenosis residual
• Retarda la progresión de la enfermedad renal crónica
• Aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de
DM de novo
• Monitoreo constante del potasio sérico y función renal
• Contraindicado en la gestación
Beta-bloqueadores
• De elección en CoAo antes y después de la corrección
quírurgica o endovascular
• Evitar como primera linea en pacientes obesos
• No se debe utilizar en DM insulinodependiente
• Disminuye el rendimiento deportivo
• Evitar betabloqueadores No-cardioselectivos en pacientes con
asma/hiperreactividad bronquial
Calcio-antagonistas
• Mejor efecto antihipertensivo en HTA diastólica
• Contraindicado en enfermedad renal poliquística
• Puede causar taquicardia
• El nifedipino de acción prolongada NO se debe fraccionar
Diuréticos
• Mayor beneficio como terapia aditiva, no en monoterapia
• Monitoreo constante de electrolitos
• Evitar en deportistas de alto rendimiento
• Riesgo de DHT y trastornos electrolíticos
NO existe guía para la elección
del tratamiento farmacológico
Caso clínico
• Niña, 7 años, meningoencefalitis por E. faecalis
• HTA de dificil control (4 antiHTA)
•
•
•
•
•
Función renal normal
Alcalosis metabólica, hipokalemia leve
Renina 1.3
Aldosterona 0.97
TAC con calcificaciones surarrenales
• Exceso aparente de mineralocorticoides
• Tratamiento: Espironolactona
Caso clínico
• Niña de 8 meses
• Diagnóstico prenatal de quiste de ovario
• Falla ventilatoria en periodo neonatal
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•
•
Disfunción miocárdica severa, FEVI 25%
Función renal normal, sin alteración metabolica o electrolítica
Cortisol y función tiroidea normales
Eco doppler normal
Renograma pre y postcaptopril sugestiva de HTA renovascular
AngioTAC normal
• HTA secundaria a compresión vascular por quiste de ovario
GRACIAS