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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
ARTÍCULOS ESPECIALES
Manejo de pacientes obstétricas,
Testigos de Jehová
Jorge Varas C1, Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, Antonia Valenzuela Va,
M. José Cordero Ra, Consuelo Sanhueza La.
RESUMEN
La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová proscribe las transfusiones de sangre para sus
adherentes, obedeciendo según sus creencias, a un mandato divino. Actualmente en Chile
existen 119.455 Testigos de Jehová, por lo que es altamente probable que nos veamos
enfrentados al dilema de atender a un paciente y no poder realizar una transfusión. El
rechazo a tratamiento en una situación crítica es un problema médico, legal y ético por lo que
es necesaria la creación y aplicación de protocolos para su manejo. Los programas de
medicina y cirugía sin transfusiones sanguíneas, creados para evitar el uso de sangre y
derivados, manejan a estos pacientes durante el pre, intra y posoperatorio. En Chile existe
experiencia en cirugías sin transfusiones, sin embargo, su implementación requiere equipos
multidisciplinarios.
El médico tiene el deber de informar y el paciente el derecho de rechazar el tratamiento, el
médico tiene el derecho de rechazar la solicitud de un paciente, si sus valores se contraponen
con los del paciente. Han existido varios casos judiciales en los que médicos y hospitales han
interpuesto recursos de protección para autorizar transfusiones de sangre a las cuales se opone
el paciente o parientes de éste invocando motivos religiosos, los que han sido acogidos por la
Corte de Apelaciones y luego confirmados por la Corte Suprema. La paciente obstétrica Testigo
de Jehová representa un riesgo único en cuanto a morbilidad y mortalidad materna. En
nuestro Hospital existe escasa experiencia con respecto a este tipo de pacientes, siendo un
desafío para el equipo médico la implementación de un programa de medicina y cirugía sin
transfusión sanguínea y el desarrollo de un protocolo hospitalario con conductas bien
definidas que sean transmitidas oportunamente al paciente.
Palabr as clave: Testigo de Jehová, transfusión, cirugía sin sangre.
1
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
a
Internas de Medicina, Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
217
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
ABSTRACT
The Jehovah’s Witness religious community prohibits the blood transfusions for its adherents,
obeying according to its beliefs to a divine mandate. At the moment in Chile there are 119,455
Jehovah’s Witnesses, reason why it is probable that we faced the dilemma to take care of a
patient and not to be able to make a transfusion. The rejection to treatment in a critical
situation is a medical, legal and ethical problem reason why it is necessary the creation and
application of protocols for its handling. The medicine and surgery bloodless programs, created
to avoid the use of blood and its derivatives, handle these patients during the pre, intra and the
postsurgical event. There is experience in Chile of bloodless surgeries; nevertheless, its
implementation requires a multidisciplinary team. The doctor must inform and the patient
should make the decision, having this one the right to reject the treatment and the doctor to
reject the request of a patient, if the system of own values of the doctor hits those of the patient.
Several judicial cases have existed in which doctors and hospitals have interposed protection
resources to authorize blood transfusions to which the patient or relatives of this one is against
invoking religious reasons, those that have been accept by the Appeal Court and then
confirmed by the Supreme Court. The Jehovah‘s Witness obstetrical patient represents an
unique risk as far as morbidity and maternal mortality, reason why it is necessary to have in
mind strategies different from the conventional therapy in these situations. In our hospital
there is little experience with this type of patients, being a challenge for the medical team to
implement medicine and surgery bloodless programs or to develop a protocol for the handling
these patients.
Key words: Jehova’s Witness, transfusion, bloodless surgery.
INTRODUCCIÓN
La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová fue
fundada en 1884 en Penssylvania1 y recién en julio
de 1945 las transfusiones de sangre fueron proscritas
para sus adherentes2. La decisión de rechazar cualquier tipo de transfusión, ya sea, sangre total,
glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma,
nace de la interpretación literal de la Biblia, basados
en el entendimiento de ésta, la cual respetan como
palabra de Dios. Este entendimiento se basa en
pasajes bíblicos como Génesis 9:3, 4; Levítico 17:10 y
Hechos 15:28, 29. El primer pasaje citado contiene el
mandato dado a Noé, el que señala que la sangre no
se debía consumir; siendo a él a quien Dios le señaló
que la sangre debía considerarse algo especial. En la
segunda cita, la cual fue provista a los israelitas, Dios
les advierte que “cualquier hombre (...) que comiera
cualquier clase de sangre, ciertamente fijaría su
rostro contra el alma que estaba comiéndola”, esto
llevaría a que la persona fuera “cortada de entre su
pueblo”. Y el tercer pasaje muestra la reunión
celebrada en Jerusalén, donde los apóstoles y ancianos decretaron que los cristianos deberían “abstenerse de sangre”3. En relación a sus creencias, la
abstención de sangre obedece a un mandato divino,
y el castigo si ésta se realizara sería perder la vida
eterna en el Reino de Dios.
218
Sin embargo, al interior de la comunidad de los
Testigos de Jehová existe un movimiento disconforme y algunas veces contradictorio a las políticas de
transfusión de su comunidad: “Testigos de Jehová
Asociados para la reforma en el uso de la sangre”4.
Este movimiento visualiza la transfusión y el uso de
productos sanguíneos diferentes a la albúmina (clásicamente aceptada) como un procedimiento semejante al trasplante de órganos, intervención que
generalmente está permitida por su fe5.
Las “cirugías sin sangre”, que se realizan en
pacientes que por razones religiosas se oponen a
transfusiones, cuando no hay existencia disponible
de sangre, cuando los suministros no son seguros o
por incompatibilidad, presentan mayor riesgo que la
población general. Un estudio realizado en Estados
Unidos en mujeres Testigos de Jehová mostró que
éstas tienen 44 veces más de riesgo de muerte
materna, por hemorragia obstétrica mayor6.
Rehusar el tratamiento por parte de los pacientes
es algo que sucede frecuentemente en la práctica,
pero la mayoría no corresponden a tratamientos
vitales, el rechazo en una situación crítica es discutido en el ámbito médico y es un problema ético.
Debido a lo antes descrito es necesaria la creación y
aplicación de guías clínicas para el manejo de estas
situaciones, incluyendo mecanismos diferentes a la
terapia transfusional convencional.
MANEJO
En respuesta a la negativa a transfundirse de este
grupo, a nivel mundial se han creado Programas de
Atención Médico-Quirúrgicas sin uso de sangre7. En
su desarrollo se comprobó que los límites de la
tolerancia a la anemia eran mucho mayores de lo
presupuestado, que las indicaciones de la transfusión
no están claras y que su uso está lejos de ser
inocuo8. Actualmente en Chile existen 119.455 Testigos de Jehová9, por lo que es altamente probable
que como médicos nos veamos enfrentados al
dilema de atender a un paciente y no poder, en caso
necesario, realizar una transfusión.
Es importante entonces poner en conocimiento
de los pacientes esta reforma para una elección más
idónea en el momento de aceptar o rechazar algún
tipo de producto sanguíneo.
MANEJO
MÉDICO-QUIRÚRGICO10
Los principios ocupados en los Programas de Medicina y Cirugía Sin Transfusiones Sanguíneas (PMCSTS)
para evitar el uso de sangre y derivados son: realizar
una evaluación preoperatoria del paciente, conocer y
practicar estrategias de preparación de éstos, restringir las pérdidas, optimizar el transporte y considerar
estrategias tendientes a minimizar el consumo de
oxígeno y, diseñar estrategias en equipo tanto en el
intra, como en el posoperatorio.
1. Evaluación preoperatoria. Incluye anamnesis y
examen físico completo, con énfasis en la detección de anemia y hemorragias, ingesta de medicamentos que interactúen con la hemostasia y
exámenes de laboratorio (hemograma, ferritina,
vitamina B12, ácido fólico y pruebas de coagulación). En los pacientes que ingieren fármacos o
que tienen coagulopatías, el manejo debe ser
adecuado a cada situación.
2. Estrategias de preparación. Entre los objetivos
específicos considerados en pacientes que se
realizarán una cirugía sin transfusión de sangre
está aumentar el hematocrito al máximo durante
el preoperatorio, así como tratar la anemia11. Esto
se realiza administrando hierro oral o endovenoso y usando eritropoyetina humana recombinante. Se ha demostrado que el uso de ésta última es
una intervención segura y eficaz durante el
embarazo con mínimos efectos adversos y por
tanto, constituye una herramienta importante
para el manejo de estas pacientes12-14. Además
de aumentar el hematocrito en caso de anemia,
se debe identificar la causa de ésta y tratarla.
3. Minimizar pérdidas de sangre en el perioperatorio. Esto incluye restringir al máximo las pérdidas
DE PACIENTES OBSTÉTRICAS,
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
por extracción; limitando el muestreo innecesario, realizando, en lo posible, análisis de micrométodos, efectuar controles y toma de muestras
por técnicas no invasivas, y la prevención de
otras pérdidas, como por ejemplo la vía digestiva.
4. Mantención de oferta de oxígeno tisular. Esto se
logra optimizando la función de bomba y la
volemia.
5. Estrategias en el intraoperatorio. Se incluyen la
hemodilución intraoperatoria, las técnicas quirúrgicas para minimizar las pérdidas de sangre,
utilización de técnicas mínimamente invasivas,
utilización de fármacos que disminuyen el sangrado perioperatorio (como por ejemplo ácido
tranexámico, aprotinina y desmopresina), mantener temperatura adecuada en pabellón, realizar
anestesia en hipotensión controlada, recuperación de sangre intraoperatoria y autotransfusión.
El uso de cell saver proporciona sangre autóloga
en forma rápida y eficiente, disminuyendo los
requerimientos de sangre alogénica. Hay que
considerar que mediante este método se recuperan sólo glóbulos rojos, lo que deteriora la
coagulación por mecanismos de extracción de
plaquetas, factores de coagulación y proteínas.
La autotransfusión no es aceptada por todos los
pacientes Testigos de Jehová.
6. Manejo en el posoperatorio. En el posoperatorio
es importante diagnosticar y tratar precozmente
las hemorragias y, manejar racionalmente los
factores relacionados con la hemostasis.
MANEJO
OBSTÉTRICO
Tratar a un paciente Testigo de Jehová en situaciones
médicas de urgencia es una situación difícil y
durante el embarazo se suman mayores dilemas, ya
que no sólo se trata de una paciente, sino que el
médico debe abogar también por el bienestar del
feto. Además la paciente obstétrica Testigo de Jehová
se encuentra en un mayor riesgo de morbimortalidad
materna. Singla et al, describió de forma retrospectiva durante un período de once años, el resultado
obstétrico de este grupo y lo comparó con la
población obstétrica general. Encontró una frecuencia de 512 muertes maternas por 100.000 nacidos
vivos en comparación con 12 muertes maternas por
100.000 nacidos vivos en la población general, lo
que se traduce en un riesgo de muerte 44 veces
mayor debido a hemorragia obstétrica mayor6.
Son numerosas las cirugías exitosas realizadas sin
la utilización de transfusión alogénica en obstetricia15, entre las cuales se describe la histerectomía
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electiva16; cáncer cervical en paciente embarazada17
y la placenta previa18.
También en la literatura se describen casos en
que la paciente ha fallecido como consecuencia de
una hemorragia masiva y la negación a la transfusión19.
Estudios internacionales describen su experiencia
quirúrgica en pacientes ginecológicas u obstétricas
Testigos de Jehová. Éstos muestran que las cirugías
se pueden realizar, que la morbilidad posoperatoria
no es mayor que en la población general y recomiendan que se establezcan protocolos de manejo15,20,21.
El personal de la salud que atiende a estas
pacientes, debe estar preparado para el manejo de
las hemorragias, la mayoría de las veces de carácter
urgente y de forma masiva. Los esfuerzos deben
enfocarse en las pacientes con factores de riesgos
conocidos para inercia uterina, como son útero
sobredistendido por embarazos múltiples, trabajo de
parto prolongado y macrosomía fetal; y en los
pacientes con potenciales hemorragias22.
Las pacientes obstétricas Testigos de Jehová,
tienen mayor riesgo de muerte materna debido a
hemorragia. El médico debe informar de este mayor
riesgo, cuando los derivados sanguíneos son rechazados6.
Se requiere de tratamiento quirúrgico rápido y
agresivo cuando la hemorragia obstétrica se presenta
en esta población6.
EXPERIENCIA
NACIONAL E INTERNACIONAL
A nivel internacional se enumeran distintas razones
para el desarrollo de PMCSTS, dentro de éstas se
encuentra el respeto a los pacientes que se niegan a
la transfusión, las complicaciones de la transfusión
alogénica como la anafilaxia, la incompatibilidad de
grupo, el riesgo de infecciones virales y bacterianas23-25, entre otras. Por tanto, el desarrollo de estos
programas benefician a pacientes que se niegan a
recibir una transfusión y a los pacientes en general,
es así como a nivel internacional constituye una meta
esperable minimizar las transfusiones26. Hasta el año
2000 en el mundo había 180 centros asistenciales con
el PMCSTS, de los cuales 120 se encontraban en
Estados Unidos27. Son numerosas las cirugías realizadas sin la utilización de transfusión alogénica, entre
las cuales están el by pass de arteria coronaria,
aneurisma de aorta abdominal, trasplante cardiaco,
trasplante hepático, cirugía traumatológica28-34.
Existe una recopilación de lo aprendido en el
manejo de pacientes Testigos de Jehová a través del
220
mundo. Esto se encuentra en el Hospital Information
Services International-For Jehovah’s Witnesses (HIS).
Es un centro de investigación científica que posee
una base de datos con publicaciones médicas, éticas
y jurídicas. En esto cooperan las sucursales que los
Testigos de Jehová tienen a través del mundo,
quienes cuentan con una Red Asistencial dirigida por
los Servicios de Información sobre Hospitales (SIH)
quienes reportan al HIS la experiencia obtenida.
Ambos servicios –HIS y SIH– trabajan con Comités
de Enlace con los Hospitales (CEH). Los miembros
de estos CEH sirven de interlocutores entre médico y
paciente, a petición de este último. De modo que,
esta Red Asistencial, que trabaja con la comunidad
médica, juega un papel importante, reduciéndose al
mínimo las confrontaciones, potenciando de esta
manera la cooperación y comunicación35.
En Chile el Director de Servicios de Información
sobre Hospitales-Chile para Testigos de Jehová junto
con sus coordinadores desarrollan y organizan el
programa en conjunto con el director médico, vínculo de comunicación entre el paciente y el equipo
médico. Además remite los pacientes a los médicos
especialistas del centro y trabaja con los traslados de
pacientes de otros hospitales que van a buscar
tratamiento sin sangre, desarrolla programas educativos y sistemas de información y comunicación36.
En Chile existe experiencia en cirugías sin transfusiones8. Los centros asistenciales con experiencia
en este tipo de cirugías son el Hospital Clínico
Universidad de Chile, Hospital Clínico Universidad
Católica, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar,
Hospital Dipreca, Hospital Roberto del Río, Hospital
Dr. Luis Calvo Mackenna y Clínica Antofagasta27.
La implementación de un PMCSTS es factible en
hospitales y clínicas de Chile8. Es importante para el
desarrollo de éstos, la integración de grupos multidisciplinarios y la introducción de estrategias pre,
intra y posoperatorias que permiten el tratamiento de
pacientes con gran cirugía, con riesgos aceptables y
sin vulnerar los principios del consentimiento informado.
BIOÉTICA
EN EL MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
Por lo general al discutir un caso de bioética, se
ocupan los principios mínimos y máximos, que son
cuatro. Los mínimos corresponden a justicia, que se
relaciona con la distribución de los recursos, y no
maleficencia, que se refiere a no dañar. Los máximos
corresponden al respeto de la autonomía del paciente y a la beneficencia. Los problemas éticos surgen
MANEJO
de la confrontación de estos principios. Al atender a
una paciente Testigo de Jehová embarazada los
problemas éticos surgen rápidamente.
Al aplicar los principios éticos, la no maleficencia
se vería violada en caso de, si por comodidad o por
rutina, el equipo sanitario no emplea todos los
medios a su alcance para evitar o reducir la hemorragia, si no se ha efectuado un estudio preoperatorio
completo para descartar y tratar las patologías, si no
se valora el riesgo quirúrgico, si el profesional, por
no implicarse en un mayor riesgo, no aplica el mejor
tratamiento posible de los que se dispone o también
si se administra una transfusión de sangre sin ser
necesario. ¿Pero en el caso de ser necesario una
transfusión la no maleficencia para estos pacientes,
sería dejarlos morir y no realizar una transfusión o
realizar una transfusión, salvando la vida del paciente pero sentenciarlo a perder la vida eterna en el
Reino de Dios? La mayoría de los Testigos de Jehová
preferirían morir a perder la vida eterna, es así como
los médicos de estas pacientes deben entender este
concepto antes de tomar cualquier decisión37.
El principio de autonomía se refiere a la capacidad de tomar decisiones informadas y es el antónimo
del paternalismo. Este principio es esencial para
establecer una buena relación médico-paciente. El
médico tiene el deber de informar y el paciente, con
esta información debe tomar la decisión teniendo el
derecho, a su vez, de rechazar algún tratamiento una
vez que ha entendido su diagnóstico y las alternativas de su manejo. Se vería afectado si realizamos
algún acto médico sin el consentimiento informado
del paciente. Entonces es posible decir que cuando
se trata de adultos, se deben respetar las ideas
religiosas de las personas aun cuando esto vaya
contra las propias, respetando así el principio de
autonomía. El caso de los Testigos de Jehová es
particularmente complejo ya que involucra muy
profundamente la situación de las familias en el
movimiento religioso. Es recomendable evaluar muy
bien las consecuencias de actuar imprudentemente,
es posible salvar la vida física, pero también es
posible poner en grave riesgo la vida social del
paciente y de su familia.
Entonces, frente a este tipo de situaciones hay
que evaluar bien la situación, con actitud de respeto,
intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente el problema. Se recomienda recurrir a la
persuasión como una herramienta que facilite una
buena comprensión del problema y ayude a tomar
decisiones en conjunto, sin confusiones respecto de
cuáles son los principios que se están defendiendo y
hasta dónde se puede transar en ellos.
DE PACIENTES OBSTÉTRICAS,
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
Por otra parte el médico tiene el derecho de
rechazar la solicitud de un paciente, si el sistema de
valores propios del médico choca con los del
paciente, y transferir al paciente a otro médico.
JURISPRUDENCIA
En Chile, en los últimos 15 años, han existido varios
casos judiciales en los que médicos y hospitales han
interpuesto recursos de protección para autorizar
transfusiones de sangre a las cuales se opone el
paciente o parientes de éste invocando motivos
religiosos. Todos estos fallos están publicados en
http://microjuris.com/MJCH/Chile.cfm, principal proveedor de información jurídica en la red, y han sido
acogidos por la Corte de Apelaciones y luego
confirmados por la Corte Suprema.
El recurso de protección es una acción constitucional de emergencia cuyo propósito es proteger los
derechos fundamentales ante acciones y omisiones
de terceros ilegítimas y arbitrarias38. Los recursos de
protección que se han interpuesto en casos de
transfusiones de sangre se fundan en el artículo 19,
Nº 1 de la Constitución Política39, esto es, en el
derecho a la vida que dicha Carta Fundamental
asegura a todas las personas (En: Redondo Caro,
José Francisco con Carrillo Sáez, Domingo [Recurso
de protección/12-09-2002] Corte de Apelaciones de
Coyhaique). Se argumenta que el juramento y rol
profesional del médico lo obligan a él y a las
instituciones sanitarias a preservar la vida de sus
pacientes con todos los medios naturales a su
alcance, como hoy día se considera la transfusión de
sangre, que no es un medio artificial sino que los
avances científicos han permitido descubrir de qué
modo ésta puede contribuir a prolongar y mejorar la
vida de otro, sin que el donante se perjudique por el
aporte que efectúa. Se persigue, en definitiva, tutelar
un derecho preponderante, valorado de acuerdo con
las normas socioculturales generalmente admitidas y
el acatamiento de las normas éticas y técnicas que
integran la Lex Artis médica.
Los argumentos de las partes demandadas se han
basado en la profesión de la religión de la Congregación Testigos de Jehová, que se opone terminantemente a que se efectúe transfusiones de sangre,
basándose su creencia en la Biblia, en el Antiguo
Testamento, Génesis, Capítulo 9, versículo 4 que
textualmente dice: «sólo carne con su alma –su
sangre– no deben comer», según Traducción del
Nuevo Mundo de las Santas Escrituras, Edición 1985,
Publicaciones Watchtower Bible and Tract Society of
New York, U.S.A.
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La Corte de Apelaciones y la Corte Suprema han
acogido los argumentos de los demandantes y han
señalado que procede acoger el recurso de protección
interpuesto ante negativa del paciente y familiares
quienes invocando razones de índole religiosa se oponen a la práctica de una transfusión de sangre dispuesta
por el médico tratante, pudiendo para ello recabar el
auxilio de la fuerza pública en caso de oposición.
Si bien es cierto, nuestra Constitución, en el
artículo 19, Nº 6 asegura a todos los habitantes la
libertad de conciencia, la manifestación de todas las
creencias y el ejercicio libre de todos los cultos que
no se opongan a la moral, a las buenas costumbres o
al orden público, debe prevalecer el derecho a la
vida por sobre lo anterior y se deduce que habiendo
solicitado la atención médica, el paciente también
busca preservar su salud y conservar su vida.
En conclusión, en nuestro país ha existido una
unívoca tendencia jurisprudencial a favor del derecho a la vida en los casos de transfusiones de sangre.
COMENTARIOS
La paciente obstétrica Testigo de Jehová representa
una situación única en cuanto al alto riesgo de
morbilidad y mortalidad materna6.
En nuestro Servicio existe experiencia limitada
con respecto a este tipo de pacientes, siendo un
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222
desafío para el equipo médico la implementación de
un protocolo hospitalario para el manejo de pacientes sin transfusión de sangre.
Siendo la medicina una ciencia no exacta, se
tienen que seguir desarrollando y aplicando estrategias que concilian la práctica de la medicina, respetando las convicciones de sus pacientes.
Sin embargo, como es de conocimiento de todos
los que a diario se ven enfrentados a urgencias
Gíneco-Obstétricas, en donde está presente la posibilidad de hemorragias de gran cuantía y en forma
violenta, la transfusión sanguínea es absolutamente
imprescindible para salvar la vida de las pacientes.
La profesión del médico es salvar vidas y no
permitir la muerte del paciente cuando ésta es
completamente evitable mediante una transfusión.
Por tanto ¿puede ser enjuiciado un profesional que
cumple con su deber, apegado además a la Constitución chilena que protege el derecho a la vida?
El Consentimiento Informado, firmado por el
paciente y/o sus familiares, respecto al rechazo a una
transfusión sanguínea, ¿libera al médico de responsabilidad penal, cuando la paciente fallece por anemia
aguda?
Estas y otras interrogantes respecto a este grupo
especial de pacientes nos motivaron a tratar este
tema de la manera más completa y objetiva posible,
quedando abiertas las puertas para el debate que
necesariamente debe ocurrir.
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