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ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
R EV .
OBSTET
.
GINECOL
.-H
OSP .
S ANTIAGO O RIENTE D R . L UIS T ISNÉ B ROUSSE
F UNDADA
EN EL AÑO
2006
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Director Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Dr. Carlos Gómez Ewert
Sub D irector Médico
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
D r. Patricio G ayán B arba
Dr. Manuel Sedano Lorca
D irector de R evista
D r. Patricio G ayán B arba
Editor Jefe
Dr. Jorge Varas Cortés
C omité E ditorial
D r. Jorge T isné T orreblanca
Dr. Manuel Sedano Lorca
Dr. Italo Campodónico Garibaldi
Dr. Ricardo Benítez Molina
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y
ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
153
INDICE
VOL 1, Nº 3, DICIEMBRE 2006
EDITORIAL
Dr. Jorge Varas C.
NOTAS HISTÓRICAS
Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Emérito.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Manejo laparoscópico de masa anexial compleja,
en mujeres mayores de 50 años.
157
159
Dr. Jean P. Frez B.
Dra. Karen Sepúlveda S.
Dra. Alejandra Catalán B.
Dra. Emilia Zamora G.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Andrés Roos T.
Int. Pía Cid R.
Int. Jovanka Pavlov N.
Int. Melanie Althausen K.
163
Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica
ambulatoria: Análisis de 1312 casos.
Int. Julio Jiménez G.
Int. Jorge Hiriart B.
Int. Sebastián Coda E.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Marcos Olivares V.
Dra. Emilia Zamora G.
Dr. Javier Ilabaca S.
171
Contribución de la histeroscopia diagnóstica en el
diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal,
con énfasis en la metrorragia disfuncional.
Dra. Emilia Zamora G.
Dr. Jean P. Frez B.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Marcos Olivares V.
Int. Julio Jiménez G.
176
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Eduardo Faúndez P.
Dra. Alicia Espinoza P.
Int. Karen García A.
Int. M. Loreto Godoy V.
Dra. Lorena Espinoza U.
183
Embarazo gemelar con feto acardio y
corioangioma placentario.
Dr. Jorge Varas C.
Int. Karen García A.
Int. M. Loreto Godoy V.
Dra. Lorena Espinoza U.
188
Apendicitis aguda en el embarazo.
Dra. Angélica Díaz R.
Dr. Pedro Barrios R.
Int. Fernando Bravo S.
Int. Cristián Padilla C.
Int. Pablo Soffia S.
193
CASOS CLÍNICOS
Placenta percreta y hemoperitoneo:
Urgencia obstétrica extrema.
155
Gemelos unidos toracoonfalópagos.
Presentación de un caso.
Dra. Andrea Osorio O.
Dr. Juan G. Rodríguez A.
Dr. José Lattus O.
Dr. Juris Liepins B.
Int. José Lasen de S.
Int. Jorge Hiriart B.
197
Embarazo gemelar monocorial–monoamniótico:
Presentación de un caso.
Dr. Domingo Laiz R.
Dra. Susana Aguilera P.
Dr. Hernán Rojas V.
Dra. Corina Barrientos B.
Int. José Lasen de S.
Int. Jorge Hiriart V.
Dr. José Lattus O.
Dra. Fancy Gaete V.
203
Patología oftalmológica y embarazo:
Discusión de conducta actual frente a resolución del parto.
Caso clínico.
Dr. Jorge Varas C.
Int. Karen García A.
Dra. Emilia Zamora G.
207
Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica.
Dr. Ramón Almuna V.
Int. Constanza Valdés P.
Int. M. Consuelo Sanhueza L.
Int. Antonia Valenzuela V.
Int. M. José Cordero R.
Dr. Rodrigo Carvajal
211
Síndrome de Moebius.
Dra. Beatriz Milet L.
Dra. Ximena Alegría P.
215
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Ramón Almuna V.
Int. Constanza Valdés P.
Int. Antonia Valenzuela V.
Int. M. José Cordero R.
Int. Consuelo Sanhueza L.
217
Dr. Sócrates Aedo M.
Dr. Arnaldo Porcile J.
Dr. Daniel Vera C.
224
Telemedicina: Una herramienta poco explotada.
Dr. Andrés Herrera V.
233
Revista de Revistas
Dr. José Lattus O.
Int. José Lasen de S.
237
ARTÍCULOS ESPECIALES
Manejo de pacientes obstétricas, Testigos de Jehová
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Aspectos endocrinos de la endometriosis.
CARTAS AL EDITOR
238
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
239
156
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 157
EDITORIAL
E
ditar una Revista científica no es una tarea
sencilla y no está exenta de dificultades.
Sin embargo, con el esfuerzo de todos hemos
sido capaces de avanzar por el camino trazado para
colaborar al progreso de la Obstetricia y Ginecología,
de nuestro hospital, de la medicina nacional y para
beneficio de nuestras pacientes y sus hijos.
Dificultades de diversa magnitud han sido superadas, constituyendo una fuente de motivaciones
adicionales el poder superarlas, generando a partir
de ellas nuevas ideas.
Artículos de investigación, casos clínicos, artículos
especiales y de revisión se han ido sumando hasta
lograr llegar a este tercer número con el cual cumplimos nuestro primer año de vida.
Cada uno de los autores y coautores ha dedicado
parte de su tiempo y de su vida, con verdadera
vocación, para colaborar en este proyecto que era al
mismo tiempo un desafío y que hoy ya podemos
comenzar a dimensionar.
Las palabras de apoyo entregadas por diversas
autoridades, nos comprometen a seguir trabajando
en nuestra Revista, tanto en su publicación continua
como en la calidad de sus artículos científicos.
Me he permitido incluir en Notas Históricas, el
discurso del Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, con motivo
de su designación como Profesor Emérito de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile, en ceremonia
realizada el 14 de diciembre de 1992, en el Salón de
Honor de dicha casa de estudios. En él podemos
claramente apreciar y valorar su personalidad, su trayectoria, su vocación, sus valores humanos, sus principios
éticos y su visión de nuestra querida especialidad.
Invito a ustedes a leer detenidamente este mensaje que refleja la figura de un Maestro y a extraer de
su ejemplo de vida, ideas, pensamientos y valores
para ser mejores cada día.
Dr. Jor ge Var as C.
Editor Jefe
157
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 159-162
NOTAS HISTÓRICAS
Dr. Luis Tisné Brousse, Profesor Emérito
REALIZADA EL
S
DISCURSO DEL PROFESOR DR. LUIS TISNÉ BROUSSE,
14 DE DICIEMBRE DE 1992, EN EL SALÓN DE HONOR
eñor Rector de la Universidad de Chile, señor
Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, señor Presidente de la Academia de
Medicina, Autoridades Universitarias, Académicos,
Instructores y alumnos de la Escuela de Delegación de
Puericultura de nuestra Facultad, señoras y señores.
Es para mí motivo de orgullo el alto honor que
me confieren el señor Rector de la Universidad de
Chile y la Facultad de Medicina al concederme el
Título de Profesor Emérito, decisión y benevolencia
que me mueven a expresar indefinibles sentimientos
de gratitud hacia las autoridades de nuestra sesquicentenaria Casa de Estudios.
No puedo ocultar que al tener conocimiento del
Decreto que me comunicaba tan señalada distinción
recordé con afecto a nuestros maestros. También a
quienes me enseñaron en el diario convivir en
laboriosas jornadas de hospital, consultorios y servicios de urgencia y a las sucesivas generaciones de
médicos, que hasta hoy nos transmiten sus experiencias en las sesiones de la Sociedad de Obstetricia y
Ginecología, en la Revista y en los Congresos de la
especialidad.
Recordé con simpatía a quienes colaboraron con
mis inquietudes y responsabilidades en los distintos
niveles de atención médica, con el solo estímulo de
nuestros comunes sentimientos hacia las mujeres y
sus familias que, en los servicios públicos, confían en
nosotros sin conocernos.
Estas remembranzas se extendieron a diciembre
de 1925, fecha en que por primera vez ingresé a este
Salón de Honor a fin de rendir las pruebas para optar
al grado de Bachiller en Humanidades.
EN
CEREMONIA
UNIVERSIDAD
DE LA
DE
CHILE.
La estricta disciplina impuesta por don Gabriel
Amunátegui Jordán, profesor de Derecho Constitucional, que dirigía el sorteo de asignaturas en austera
ceremonia, nos hizo comprender a los estudiantes
que estábamos en el ámbito de la Universidad de
Chile.
Por decidida inclinación ingresé a la Escuela de
Medicina en abril de 1926 y egresamos en enero de
1933, período de agitación política con desbordes,
contiendas e inestabilidad del personal docente de la
Universidad, en que el alumnado participó con
rebelde entusiasmo juvenil.
Nuestro curso compuesto por 130 condiscípulos
era la única promoción de médicos de aquellos años,
incluidos 20 estudiantes de la Universidad de Concepción que continuaban el segundo ciclo en la
Escuela de Medicina de nuestra Universidad.
En quinto año fuimos alumnos de Clínica Obstétrica del Profesor Carlos Mönckeberg, en un edificio
moderno, inaugurado el 1º de junio de 1927, al lado
del antiguo Hospital San Vicente de Paul. Su estructura muy funcional, elegante y confortable fue
planificada por el Profesor y su hermano arquitecto
Gustavo Mönckeberg, recordando las mejores maternidades visitadas en viajes por Europa.
El auditorio, que aún se conserva, es semicircular;
el cielo tiene forma de bóveda y en la parte que
enfrenta a los asistentes, se encuentra un gran
cuadro pintado que representa a la pareja humana y
el nacimiento de su primer hijo, bajo el cual se lee la
siguiente inscripción: “Madre, Mujer y Enferma son
tres grandes títulos superiores a todas las grandezas
humanas. Aprended a respetarles”.
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Esta inscripción y muchos otros conceptos que
expresaba en las clases producto de su experiencia,
sabiduría y cultura incluso con alcances poéticos, se
grababan en la mente de los alumnos como normas
de conducta y ética médica.
Fuimos los últimos internos que vivimos durante
un año en los hospitales de Santiago, Valparaíso y
Concepción, alojando en piezas individuales lo que
nos permitió una práctica intensiva y recibir de parte
de los médicos residentes, nuestros voluntarios instructores, experiencia, enseñanza de actitudes con
los enfermos y disciplina asistencial.
Personalmente usufructué de estas ventajas como
interno en Cirugía y Medicina del antiguo San Juan de
Dios que se ubicaba en la Alameda Bernardo
O’Higgins entre San Francisco y Santa Rosa y Obstetricia en la Maternidad del Hospital del Salvador.
Al obtener el título de médico ingresé a la
Asistencia Pública y policlínicos del Servicio Médico
del Seguro Obrero en los cuales adquirí práctica de
urgencia y atención en consultorios periféricos,
durante veinte años.
El hospital siempre atrae al médico de vocación
porque es un recinto donde concurrimos para aprender de quienes saben más y entregan sus conocimientos con generosidad, en las salas, auditorios y
pabellones.
A fines de 1935 decidí especializarme en Gíneco–
Obstetricia porque es la especialidad en que la
prevención rigurosa, la medicina interna y la cirugía
colaboran desde el consultorio hasta el hospital para
prevenir o solucionar patologías en etapas iniciales o
avanzadas a fin de liberar a mujeres y niños de
riesgos, accidentes y secuelas.
Ingresé a la Maternidad del Salvador en calidad
de médico ad–honorem cuyo jefe, el profesor Víctor
Manuel Avilés, había remodelado el Servicio con su
habitual y exigente dinamismo, en beneficio de la
Asistencia Obstétrica, enseñanza y sobre todo con
salas y pabellones muy confortables para las pacientes y el personal.
El Dr. Avilés se destacaba por su habilidad técnica,
autoridad académica y expresivos sentimientos hacia
la congoja ajena, atributos que modelaron su escuela.
En el Hospital del Salvador laboraban renombrados Jefes de Servicios Clínicos entre los que sobresalía el Dr. Hernán Alessandri y médicos de nuevas
generaciones cuyos conceptos y técnicas renovadas
crearon Subespecialidades de reconocidas proyecciones asistenciales.
Emergieron los Institutos de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales, de Enfermedades MédicoQuirúrgicas del Tórax, la Fundación López Pérez de
Oncología, el Servicio de Medicina Psicosomática y
160
Psiquiatría Social. Se amplió el Servicio de Anatomía
Patológica y se crearon laboratorios clínicos especializados.
Iguales actividades exhibía el Hospital de Niños
Luis Calvo Mackenna cuya responsabilidad técnica se
extiende a la atención de recién nacidos en la
Maternidad del Salvador y consultorios periféricos o
atención primaria como se denomina actualmente a
estas actividades.
Tan prolífica diligencia de servicios e institutos
constituyó un complejo asistencial-docente y de
investigaciones, de la Beneficencia y la Universidad
de Chile, cuyas publicaciones prestigiaron a los
establecimientos del Área Oriente de Santiago.
La vocación, el espíritu de progreso, talento e
investigaciones de médicos de los servicios que
además concurrían a cursos y becas en Europa y
Estados Unidos, daban lugar al intercambio de
experiencias en las sociedades científicas entre las
cuales fue fundada la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología en 1935.
En estas florecientes condiciones laborales del
Hospital del Salvador, surgieron trabajos de interesantes resultados, en lo que se refiere a diagnósticos
y terapéuticas médico-quirúrgicas, los que se encuentran en las revistas nacionales de esos años.
En homenaje a todos sus esforzados autores
recordaré los originales estudios de otoneurología
del Dr. Santiago Riesco Mac Clure y del fisiólogo Dr.
César Fernández, conocimientos que cultivaron en
equipo los Drs. Jorge Otte Gabler y Arturo Tello del
Hospital Ramón Barros Luco.
El Dr. Riesco fue contratado por Universidades de
Estados Unidos para divulgar y enseñar sus experiencias
en servicios de la especialidad y en cursos de postgrado.
El Instituto de Neurocirugía destacó recientemente estos valores, a la entrada del establecimiento, en
una piedra sobriamente elaborada que, entre rosales,
ostenta una inscripción que dice “A José Santiago
Riesco forjador y difusor de la Neurocirugía en Chile,
América y Europa”.
Al ritmo de los avances en Fisiopatología y
Farmacología Obstétricas, Medicina Interna y Cirugía, Prevención Social y Estadísticas, los médicos del
Servicio de Obstetricia renovaron conocimientos y
criterios en diversos cuadros Gíneco-Obstétricos en
coordinación con los especialistas y laboratorios de
todos los servicios e Institutos del Área y el Instituto
Bacteriológico en cultivos de anaerobios y preparación de antitoxinas.
Los cuadros más frecuentes de morbilidad y
mortalidad correspondían a sepsis puerperales, hemorragias masivas, toxemia gravídica, shock, anemias crónicas, desnutrición y tuberculosis.
DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. PROFESOR EMÉRITO
Desde los años cuarenta los índices biomédicos
nacionales, entre los que se encuentran los Materno
Perinatales, han descendido a equivalentes de países
con ingresos de US$ 6.000 per cápita, no obstante que
el promedio de nuestro país no alcanza a US$ 3.000.
Estos convincentes resultados, que se han obtenido en los últimos cincuenta años, durante los cuales
hemos tenido el privilegio de participar como actores
en Gíneco–Obstetricia y de los avances en otras
especialidades como un beneficiario muy agradecido,
se deben a múltiples causas de las cuales una síntesis
de las principales corresponden a las siguientes:
1. Vocación médica que conduce al perfeccionamiento científico y a laborar en hospitales con
espíritu de servicio público.
2. Administración eficiente de los escasos recursos
disponibles con efectos multiplicadores aunque
siempre sobrepasados por la demanda de los
usuarios del sector público.
3. Descubrimiento de las sulfas y antibióticos.
4. Modificación de los programas de estudio de
medicina, en los años cuarenta, que favorece la
instrucción y práctica de alumnos e internos en
salas y pabellones.
5. Creación del Servicio Nacional de Salud, en 1952,
que permitió extender las acciones médicas a
todo el territorio nacional.
6. Formación de los médicos generales de zona a
iniciativa del Colegio Médico, entre 1953 y 1958,
que desplegaron sus actividades progresivamente
en todas las provincias con derecho a becas de
retorno y un reglamento de concurso de méritos
que rigió hasta 1973.
7. Aumento de las promociones de matronas, enfermeras y asistentes sociales.
8. Vigencia del programa de Planificación Familiar
desde 1965, que reduce multiparidad y el número
de abortos.
9. Desarrollo de la Medicina Preventiva, Higiene
Ambiental, Educación y Extensión de las comunicaciones.
10. Tecnología moderna de diagnóstico y tratamiento.
En concordancia con estas políticas de salud,
desde 1959 a 1975, creamos 11 consultorios maternales en el Área Oriente, hasta la precordillera a fin de
cubrir poblaciones rurales agrícolas, ribereñas y
marginales, extensión que permitió realizar el programa de Atención Integral de la Mujer con acciones
preventivas, curativas y de educación.
Desde esa experiencia realizada con personal
médico del hospital en rotación periódica, sostenemos que la ubicación de consultorios en poblaciones
expuestas, como eran las marginales de Peñalolén, la
Faena, Lo Hermida y otras, demuestra que la morbilidad desciende por atención médica aun antes que
lleguen la urbanización y otros servicios de utilidad
pública y que el clínico experto con sus diagnósticos
precoces en equipo con matronas y asistentes sociales, al prevenir la patología grave, reduce la utilización de tecnología de alto costo y la limita a las
verdaderas e indispensables indicaciones.
Desde 1961 a 1973 fui asesor obstetra del Departamento Médico de la Superintendencia de Seguridad
Social y durante esos catorce años visité hospitales,
consultorios y postas de apartadas comarcas, desde
Arica a Porvenir y de cordillera a mar.
El encuentro con ex–alumnos y médicos generales de zona nos permitió acumular experiencia que
exponíamos en nuestros informes y en las clases
dándole a la enseñanza obstétrica una orientación
hacia las realidades nacionales.
Decisiones económicas que dañaron a los hospitales del sector público y la supresión de los
concursos de méritos, entre otros factores, crearon
deficiencias asistenciales que el cuerpo médico y los
beneficiarios, actualmente pueden criticar.
El Dr. Ignacio González Ginouvés, de la Escuela
de Lucas Sierra, Profesor de Cirugía y ex rector de la
Universidad de Concepción, en un discurso en 1977,
reproducido por la Revista Vida Médica, afirmaba que
“El hospital era también nuestra escuela de comportamiento y ética profesional que recibíamos de nuestros
jefes y mayores. Nos guiábamos por los ideales de la
sana medicina, la justicia social, la equidad y la
igualdad ante la enfermedad. Lo que construimos se
deteriora y resquebraja, lo que respetamos como ética
y esperanza se ha esfumado, ante valores de dudosa
aleación, pero mejor mercado”.
En conceptos de alcances semejantes se expresa el
Cardenal Fiorenzo Angelini, Presidente del Consejo
Pontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios,
quien en una reciente entrevista dice: “El templo
verdaderamente universal de la humanidad no son las
grandes basílicas. Son los hospitales. Un porcentaje
mínimo de los creyentes de cada religión va a su
templo. Al hospital van creyentes y no creyentes,
cristianos y no cristianos. Sin embargo, en la actualidad, afirma, con veinte siglos de cristianismo aún
discutimos sobre la humanización de la medicina, y
debemos insistir continuamente en todo el mundo
que el enfermo no es una cosa, ni un número, sino
que una persona a quien debemos venerar. En esta
sociedad moderna tan industrializada y tecnológica,
no vemos en el enfermo, no digo el rostro de Cristo,
ni siquiera a un miembro de la casa”.
Tan expresivas y autorizadas opiniones convergen con nuestra experiencia en la necesidad de
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rectificar conductas y éticas, de organizaciones económicas y médicas, en relación al acto humanitario
del médico cuando el enfermo recurre a sus conocimientos y conciencia. Es necesario recuperar y
desarrollar requisitos básicos substanciales en el
funcionamiento de los servicios públicos, especialmente en los que están asociados a la docencia,
como se realiza en los países intelectual y económicamente desarrollados.
Me asiste la seguridad que nuestra medicina
conservará su prestigio y eficiencia, optimismo que
encuentra apoyo en la vocación de los médicos que
con su trabajo ad–honorem e investigaciones sostienen a las sociedades científicas y revistas de alto
contenido técnico y docente.
Testimonio de iguales alcances constituye la
Corporación Nacional de Certificación de Especialidades Médicas que con el trabajo ad–honorem de
150 médicos representantes de las Facultades de
Medicina, Colegio Médico, Sociedades Científicas y
162
Academia de Medicina han acreditado la especialización de 5.000 médicos para prestigio de los postulantes y garantía de los beneficiarios.
A las Universidades les corresponde la responsabilidad de analizar los descubrimientos científicos y
tecnológicos de la modernidad, e investigar los
beneficios y riesgos que significan para el hombre
conducción y compromiso que las Universidades de
Chile y Católica han entregado, en coincidencia
histórica, a los médicos humanistas de excepcional
nivel cultural, los Rectores Jaime Lavados Montes y
Juan de Dios Vial Correa, decisión que prestigia a la
Medicina Chilena.
Puedo agregar, con íntima complacencia, que
ambos rectores y el señor Decano Dr. Alejandro
Goic, en un período de sus estudios de pregrado o
postgrado fueron alumnos del Hospital del Salvador.
Muchas gracias.
Dr. Luis Tisn é Br ousse
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Manejo laparoscópico de masa anexial
compleja en mujeres mayores de 50 años
Jean P Frez B1; Karen Sepúlveda S1; Alejandra Catalán B2, Emilia Zamora G2,
Jaime Corvalán A2; Andrés Roos T2, Pía Cid Ra, Jovanka Pavlov Na, Melanie Althausen Ka.
RESUMEN
Se presenta la experiencia quirúrgica de la Unidad de Endoscopia del Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el manejo laparoscópico de masas
anexiales complejas en las mayores de 50 años. Se analizaron 30 pacientes operadas entre
agosto de 2002 y junio de 2006, evaluando características epidemiológicas y clínicas, la
correlación anátomo-patológica en la biopsia contemporánea y diferida, la evolución y el
manejo laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales aparentemente benignas. El
promedio de edad fue de 59,7 ±7,66 años, el 100% correspondió a un hallazgo ecográfico, con
un volumen promedio de 45,4 ±43,2 cm3. El CA 125 fue positivo en límite inferior en una
paciente. Se realizó anexectomía unilateral en el 53,3%, y el diagnóstico anatomopatológico
más frecuente fue el cistoadenoma en el 34,5%, con una correlación entre biopsia
contemporánea y diferida del 89,5%. No hubo complicaciones derivadas de la cirugía. Todo
esto reafirma que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores
anexiales complejos aparentemente benignos.
Palabr as clave: Masa anexial, manejo laparoscópico, mujeres posmenopáusicas.
SUMMARY
We present our surgical experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Dr. Luis Tisné
Brousse Hospital, in the laparoscopic management of the complex adnexals masses in the
greater ones of 50 years. 30 patients operated between August of 2002 and June of 2006 was
analyzed, characteristic epidemiologists and clinics, the correlation contemporary and
deferred pathological anatomy, the evolution and the laparoscopic use in the processing of
1
Becados Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente. Universidad de Chile.
2
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia
Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad
de Chile.
a
Internas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dr. Jean P Frez B.
Email: [email protected]
163
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170
anexiales masses was evaluated. The average age was 59, 7 ± 7 , 66 years; the 100%
corresponded to an echographic finding, with an average of 45,4 ± 43,2 cm3. CA 125 was
positive in inferior limit in one patient. Anexectomy was made in 53,3%, and the more
frequent diagnosis was Cistoadenoma in 34,5%, with a correlation between biopsy
contemporary and deferred about 89,5%. There were no complications derived from surgery.
All this reaffirms that laparoscopy is an excellent technique for management of benign
complex adnexals tumors.
Key words: Adnexal mass, laparoscopic management, postmenopausal women.
INTRODUCCIÓN
C
on el aumento del uso de la Ecografía Transvaginal en la posmenopausia, como complemento
del examen pélvico clínico, un mayor número de
casos de masas pélvicas anexiales se están detectando.
Tomando en cuenta que el manejo de los
tumores ováricos benignos y malignos difiere diametralmente, es muy importante determinar el riesgo
preoperatorio de malignidad de dichos tumores.
Múltiples metodologías se han utilizado para determinar el riesgo de malignidad de las masas anexiales:
morfología ecográfica1-8,41, Doppler color y Power
Doppler del flujo sanguíneo ovárico7-11,41,42, marcadores tumorales (CA 125) en toma única12-15 o
seriada16.
Tomando en cuenta estos principios y, en conjunto con la Unidad de Oncología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, un grupo de pacientes fueron
seleccionadas para el manejo laparoscópico de las
lesiones anexiales complejas aparentemente benignas. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra
experiencia quirúrgica en este grupo de mujeres.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas de
pacientes mayores de 50 años, con el diagnóstico de
masa anexial compleja operadas laparoscópicamente por
la Unidad de Laparoscopia del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse entre el 20 de agosto de 2002 y el 30 de junio de
2006. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y
del acto operatorio, relacionándolas con el resultado de la
biopsia y la evolución clínica de las pacientes.
En la evaluación de las pacientes, se les realizó
una detallada historia clínica, y ecografía ginecológica
transvaginal realizada por especialistas del Servicio,
cumpliendo con los criterios ecográficos de tipificación de masa anexial compleja (presencia y grosor de
la pared y tabiques, proyecciones papilares y áreas
sólidas, ecogenicidad) y de presunción de benignidad/malignidad (Criterios de Jeong)7, descritos en la
literatura8,41,42. Igualmente, se solicitó CA 125 como
marcador tumoral para determinar el comportamiento
biológico de la lesión anexial. Aquellas pacientes que
presentaron algún grado de sospecha de malignidad,
basados en los criterios de referencia del American
College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG)17 y
su actualización posterior por la Clínica Mayo18-19
(Tabla 1) fueron derivadas a la Unidad de Ginecología
Oncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Broussé para
su evaluación de factibilidad de manejo laparoscópico. Se seleccionaron para manejo laparoscópico aquellas pacientes que presentaron diagnóstico
preoperatorio de masa anexial compleja aparentemente benigna.
La laparoscopia se realizó con una punción
principal umbilical de 10 mm y 2 ó 3 punciones
accesorias de 5 ó 10 mm en fosas ilíacas y suprapúbicas según fuese necesario. Durante el procedimiento,
se realizó una revisión detallada de la cavidad
abdomino-pélvica, toma de citología del líquido
intratumoral en algunas ocasiones, análisis del anexo
contralateral y de la lesión, estudio de la masa o sus
paredes a través de biopsia diferida y en algunas
ocasiones mediante biopsia rápida.
Tabla 1. Criterios de referencia a Oncología Ginecológica para masas pélvicas recientemente diagnosticadas.
Criterios de la ACOG17 Modificados por Clínica Mayo. (Wesley 2006)18-19
Premenopáusica (<50 años)
Posmenopáusica (!50 años)
CA 125 >50 U/mL
Ascitis
Evidencia de metástasis abdominal o a distancia
CA 125 >35 U/mL
Ascitis
Evidencia de metástasis abdominal o a distancia
164
MANEJO LAPAROSCÓPICO
DE
MASA ANEXIAL COMPLEJA
EN
MUJERES
MAYORES DE
50
AÑOS
Edad
10%
27%
50-59
60-69
>70
63%
Figura 1. Distribución etárea de las pacientes con masas anexiales complejas operadas vía laparoscópica en el
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006.
Los datos fueron procesados mediante Excel
versión 2003 obteniendo los promedios y porcentajes
en cada una de las variables numéricas analizadas.
RESULTADOS
De un total de 233 masas anexiales en mujeres
mayores de 50 años operadas por el equipo, 30
correspondieron a masas complejas susceptibles de
manejo laparoscópico (12,9%).
La edad promedio fue de 59,7 ±7,66 años (rango:
50-78 años) (Figura 1).
En el 100% de los casos se diagnosticó la masa
anexial compleja por examen ecográfico de rutina, y
no como detección ecográfica asociada a algún tipo
de sintomatología derivada de la masa anexial.
El tamaño de la masa anexial fue de 45,4 ±43,2
cm3 (rango: 8,7-190 cm3).
Se solicitó CA-125 al total de pacientes, con un
promedio de 10,4 ±10,2U/mL. Sólo un caso presentó
un valor de 43 U/mL
Todos los tumores operados fueron considerados
como benignos a la inspección laparoscópica. Sólo
en el 10% de los casos se realizó quistectomía
exclusivamente, teniendo que efectuar la anexectomía unilateral en el 53,3%, y bilateral en el 20% de
los casos (Tabla 2, Figura 2).
En el 82,1% de los casos la masa correspondió a
ovario y 17,9% extraovárico (Tabla 3, Figura 3). El
informe anatomopatológico más frecuente correspondió
a cistoadenoma en el 34,5% de los casos (1 Mucinoso
[3,4%] y 9 Serosos [31,0%]), seguido por quistes serosos
en 17,2% e hidrosalpinx en 13,8%. En un caso no se
realizó estudio anatomopatológico ya que en la laparoscopia diagnóstica se comprobó que se trataba de un
Síndrome Adherencial con presencia de anexos normales. Cabe destacar que la correlación entre el informe de
la biopsia contemporánea y diferida alcanzó a 89,5% en
cuanto a la certeza diagnóstica histológica y de 100% en
cuanto a informe de benignidad.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos
(rango: 20-120 minutos), y el promedio de días de
hospitalización fue de 1,1 días. No hubo complicaciones quirúrgicas inmediatas ni tardías en las pacientes estudiadas.
DISCUSIÓN
La prevalencia de masas anexiales confirmadas ecográficamente en la población general varía entre
0,17%-5,9% de las mujeres posmenopáusicas asintomáticas y 7,1%-12% en mujeres sintomáticas1,2,20.
La estrategia de diagnóstico y manejo de tumor
anexial en una mujer posmenopáusica conlleva a
una decisión importante en cuanto a la vía de
abordaje para resolver en forma segura y definitiva la
lesión descrita.
Por mucho tiempo, y aun en nuestros días, la
laparotomía es la vía de abordaje más frecuente a
utilizar, debido al temor a que la lesión corresponda a
165
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170
Tabla 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las
pacientes con masas anexiales complejas operadas
en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto
de 2002 y junio de 2006
Tipo Procedimiento
Nº
%
Quistectomía
Anexectomía unilateral
Anexectomía bilateral
Laparoscopía diagnóstica
Tumerectomía
Anexectomía bilateral con
histerectomía
Total
3
16
6
2
1
10,0
53,3
20,0
6,7
3,3
2
30
6,7
100,0
Tabla 3. Diagnóstico anatomopatológico en las
pacientes con masas anexiales complejas operadas
en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto
de 2002 y junio de 2006
Diagnóstico Histológico
N°
%
Cistoadenofibroma
Teratomas maduros
Quistes foliculares
Ovarios involutivos
Leiomioma
Quistes Endometriósicos
Quistes serosos
Hidrosalpinx
Cistoadenomas
Total
3
1
1
1
1
3
5
4
10
29
10,3
3,4
3,4
3,4
3,4
10,3
17,2
13,8
34,5
100
Figura 2. Tipo de cirugía laparoscópica
realizada en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y
junio de 2006.
Figura 3. Diagnóstico anatomopatológico en
las pacientes con masas anexiales complejas
operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, entre agosto de 2002 y junio de
2006.
un cáncer y exista la necesidad de realizar protocolo
de etapificación, por el riesgo de ruptura del tumor
que varía entre 6% a 27%21-23, o por el riesgo de
metástasis tumorales en el sitio de punción. En esta
última situación se han reportado incidencias entre
0%-2,3%, lo cual es comparable a la laparotomía24-26.
La laparoscopia aparece como una técnica adecuada en muchos casos en que se seleccionan las
pacientes con un estudio preoperatorio exigente,
permitiendo además la evaluación intraoperatoria del
tumor.
166
Usando sólo criterios ecográficos la predicción de
benignidad o malignidad (Tabla 5) en masas anexiales (Ueland, Score DePriest !5)8 se logra, en globo,
una Sensibilidad del 98,1%, Especificidad 80,8%,
Valor Predictivo Positivo de 0,409; Valor predictivo
negativo de 0,997, con una Razón de Verosimilitud
(+) [LR +] de 5,1 y Razón de Verosimilitud (-) [LR-] de
42,5. Si a estos criterios agregamos el uso del
Doppler que nos informa sobre la presencia y
localización del flujo sanguíneo, la cantidad de flujo
y su velocimetría (Tabla 6, Score de Alcázar !6)41 la
Sensibilidad aumenta al 100% y la Especificidad
MANEJO LAPAROSCÓPICO
Tabla 5. Puntaje total del Índice Morfológico Tumoral
y su correlación con la histología tumoral
(Ueland 2003)8
Puntaje
N
Benigno
Maligno
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
10
65
79
88
73
54
28
13
13
13
6
442
10 (100%)
65 (100%)
78 (99%)
88 (100%)
73 (100%)
43 (80%)
19 (60%)
8 (62%)
1 (8%)
3 (23%)
1 (17%)
389 (88%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (1%)
0 (0%)
0 (0%)
11 (20%)
9 (32%)
5 (38%)
12 (92%)
10 (77%)
5 (83%)
53 (12%)
aumenta al 96% (LR+ 24,5; LR- 50,5) en la premenopausia y al 94% (LR+ 16,4; LR- 49,5) en la posmenopausia, convirtiéndose en una muy importante
herramienta en la determinación de la malignidad de
una masa anexial.
Aunque no existen exámenes de laboratorio
aprobados para la detección temprana del cáncer
ovárico, el CA 125 se ha utilizado ampliamente como
herramienta de screening. Es una mucina (glicoproteína) codificada por el gen MUC16 ubicado en el
brazo largo del cromosoma 19 en la posición 13.2, de
elevado peso molecular y que se sintetiza en el
epitelio celómico, por lo que puede ser producido
por diferentes estructuras como los mesotelios (pleura, peritoneo y pericardio) y estructuras derivadas de
los conductos de Müller. Sus resultados deben
evaluarse en el contexto de cada paciente, dado que
existen variadas patologías benignas que elevan los
valores de esta proteína: patologías hepáticas (cirrosis, hepatitis crónica, hepatitis granulomatosa), procesos con afectación de serosas (derrame pleural,
DE
MASA ANEXIAL COMPLEJA
EN
MUJERES
MAYORES DE
50
AÑOS
derrame pericárdico, tuberculosis peritoneal, síndrome de Meigs, colagenosis, etc.), patología ginecológica no maligna (endometriosis, salpingitis, miomas,
quistes y tumores benignos de ovario, etc.), procesos
fisiológicos del endometrio (primer trimestre del
embarazo, posparto y menstruación), sarcoidosis,
colitis, diverticulitis, pancreatitis y tras los tres primeros meses de cirugía abdominal27-29. Debido a que
estos procesos patológicos benignos ocurren menos
frecuentemente en la posmenopausia, el CA 125 es
más útil en este grupo de mujeres. Un estudio
reportó que valores preoperatorios de CA 125 >65 U/
mL predicen acertadamente el cáncer ovárico en el
49% de las mujeres premenopáusicas y en el 98% de
las posmenopáusicas13. Por otro lado, se encuentra
elevado en aproximadamente el 90% de las pacientes
con estadios avanzados del cáncer ovárico, pero sólo
en el 50% de las pacientes en estadios tempranos30.
La evaluación ecográfica transvaginal en conjunto
con el uso de los marcadores tumorales, y su
evolución durante la fase diagnóstica, permite tener
una orientación en cuanto a la posibilidad de
malignidad de una masa anexial. Es especialmente
útil la combinación de los niveles de CA 125 y la
determinación de la Morfología Tumoral Ecográfica,
reportándose incluso valores de hasta 94% en la
Sensibilidad de detección de Cáncer Ovárico15 (Figura 4, Tabla 4), con casi 100% de Especificidad cuando
se utilizan valores iguales o superiores a 135 U/mL
de CA 12516.
Van Nagell31 en julio de 2005 propone un
algoritmo de seguimiento de pacientes portadoras de
masas anexiales complejas en la mujer posmenopáusica, en el cual destaca que pacientes con tumores de
hasta 5 cm de diámetro y CA 125 normal, podrían
seguirse con control ecográfico y serológico (CA 125)
en 1 mes. Si el tumor incrementa su complejidad o
presenta valores ascendentes de CA 125, se debe
realizar manejo quirúrgico de la masa. En cambio, si
la masa o la complejidad disminuyen, manteniendo
un CA 125 normal, se podría manejar conservadoramente con seguimiento cada 3 a 6 meses. Si
Tabla 6. Score Ecográfico de Alcázar41
Valor
Proyecciones
Papilares
Áreas sólidas o
tumor sólido
Localización
flujo sanguíneo
Velocimetría
Doppler
0
2
4
No
Si
-
No
Si
Ausente o periférico
Central
Otro
Alta velocidad/Baja resistencia
-
167
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170
Tabla 4. Criterios Ecográficos de Benignidad y Malignidad de las masas anexiales7. (Jeong, 2000)
Benigno
Maligno
Baja ecogenicidad
Pared quística fina
Quiste unilocular,
si es septado debe tener un septo fino
Ausencia de increscencias o excrescencias
Ecogenicidad moderada en lesiones sólidas
Paredes o septos de densidad irregular
inicialmente el CA 125 es elevado o se incrementa en
los controles, debe realizarse manejo quirúrgico de la
lesión. Pacientes con tumores complejos iguales o
mayores a 5 cm de diámetro con proyecciones
papilares o evidencia ecográfica de fluido extratumoral, deben ser derivadas a oncoginecólogo para su
evaluación.
La evaluación laparoscópica intraoperatoria con
énfasis en la superficie tumoral, visualización de
vasos sanguíneos en la cápsula tumoral, componente
intratumoral, presencia de ascitis, componente adherencial, etc.; permitiría una aproximación mayor para
descartar cáncer32.
La mayoría de los informes histológicos corresponden sólo a biopsias diferidas, lo que podría ser
una crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura se
sugiere la biopsia rápida como elemento crucial para
la toma de decisiones33.
Por otra parte, la posibilidad de encontrar una
lesión maligna por laparoscopia en pacientes previamente seleccionados fluctúa entre 0,4% a 1% según
lo reportado en la literatura nacional e internacional34-38.
Con los resultados de nuestra serie, que aún es
pequeña y presenta el sesgo de una cuidadosa
selección de las pacientes candidatas al manejo
laparoscópico, y basados en la buena correlación
encontrada con los datos de la literatura revisada,
concluimos que la laparoscopia es una vía segura
cuando se respetan todas las normas sugeridas en el
manejo de las masas anexiales en la posmenopausia39-40, con una baja tasa de complicaciones en
manos de personal debidamente entrenado para
abordar masas anexiales complejas, y que lo más
importante en el manejo de éstas es la selección
objetiva de la paciente, como el estudio y manejo
completo en todos los casos.
168
Presencia de proyecciones papilares
Figura 4. Índice de Morfología Tumoral.
Planteamos con convencimiento, que esta vía de
abordaje permite el tratamiento completo de las
lesiones anexiales complejas aparentemente benignas, acortando días de hospitalización, logrando una
recuperación más rápida y disminuyendo el dolor
posoperatorio.
Todo esto apunta a que la laparoscopia es la
técnica por excelencia para el manejo de los tumores
anexiales complejos aparentemente benignos.
MANEJO LAPAROSCÓPICO
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21.
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23.
24.
25.
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DE
MASA ANEXIAL COMPLEJA
EN
MUJERES
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Agradecimientos
Dr. Miguel A. Celis M., Unidad de Oncología Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Dr. Clemente
Arab E., Unidad de Oncología Ginecológica, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse; Sra. Marjorie Berríos S.
Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
×××
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 171-175
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Experiencia clínica en histeroscopia
diagnóstica ambulatoria:
Análisis de 1.312 casos
Julio Jiménez G3, Jorge Hiriart B3, Sebastián Coda E3, Jaime Corvalán A1,
Marcos Olivares V1, Emilia Zamora G1, Javier Ilabaca S2.
RESUMEN
Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia
de Salud Cordillera Oriente-Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio
de 1998 hasta mayo de 2006. El total de histeroscopias fue 1.312. El promedio de edad fue
52,9 años (18-91 años). El procedimiento fue exitoso en 89%, presentando patología en 83%
de las histeroscopias. Los motivos de consulta más frecuentes fueron sangrado uterino anormal
(33,9%), engrosamiento endometrial (17,5%) y pólipo endometrial (8,4%). Los hallazgos
histeroscópicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (25,6%), mioma uterino (20,7%) y
atrofia endometrial (13,6%). Se encontró cáncer en 13 casos. Se tomaron 429 biopsias (32,6%)
resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron pólipo
endometrial (13,9%), hiperplasia simple sin atipias (9,0%) y con atipias (0,9%), cáncer en 13
pacientes (3,0%) e hiperplasia compleja con atipias en 3 pacientes (0,6%). El 57% de las
pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, grupo donde se encontró el mayor
porcentaje de patología. La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento seguro y bien
tolerado que permite precisar el diagnóstico de alteraciones endometriales en gran parte de los
casos.
Palabr as clave: Histeroscopia diagnóstica.
SUMMARY
We present our experience of Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia de Salud
Cordillera – Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective review of the
Diagnostic Hysteroscopy from Julio 1998 until May 2006. The total of the procedures was 1312.
The average age was 52, 9 years (18-91). The procedure was successful in 89%, founding
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente.
2
Becado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile,
Campus Oriente
3
Internos de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente.
Correspondencia a: Julio Jiménez G.
E mail: [email protected]
171
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 171-175
pathology in 83% of the hysteroscopies. The most frequents reasons for consultations were
abnormal uterine bleeding (33.9%), endometrial thickened (17.5%) and endometrial polyp
(8.4%). The most frequent hysteroscopic founding were endometrial polyp (25.6%), uterine
myoma (20.7%) and endometrial atrophy (13.6%). Carcinoma was found in 13 cases. Biopsy
were taken in 429 cases (32.6%), been normal in 170 biopsies (39.6%). The most frequent
histological founding were endometrial polyp (13.9%), Simple hyperplasia without atypical
cells (9.0%) and with atypical cells (0.9%), Cancer in 13 patients (3.0%), complex hyperplasia
with atypical cells in 3 patients (0.6%). 57% of patient were older than 50 years, group were
was found the higher pathology percentage. The diagnostic hysteroscopy is a safety procedure
and acceptable which is able to diagnostic endometrial alterations in most of cases.
Key Words: Diagnostic hysteroscopy.
INTRODUCCIÓN
L
a histeroscopia tiene sus inicios en 1807 cuando
Phillip Bozzini inventó el primer endoscopio
conocido con el fin de visualizar el interior del útero
y la vejiga1. En 1970 Edstrom2 describe la utilización
una solución de Dextrane 32% para la distensión
uterina logrando una adecuada visualización de la
cavidad uterina, permitiendo así el diagnóstico visual, la toma dirigida de biopsias de lesiones del
endometrio y la cirugía intrauterina.
Los avances en endoscopia uterina han sido
vertiginosos apoyados por el desarrollo tecnológico
de instrumental adecuado para el procedimiento,
permitiendo disminuir las molestias, necesidades
anestésicas y la permanencia intrahospitalaria de las
pacientes3.
Actualmente la histeroscopia diagnóstica se realiza con endoscopios rígidos o flexibles de pequeño
calibre (5-8 mm) permitiendo la realización en forma
ambulatoria con mínimos requerimientos de anestesia local.
Las indicaciones de histeroscopia son3,5,6: Sangrado uterino anormal en la pre y posmenopausia,
diagnóstico de leiomiomas submucosos y pólipos
endometriales, localización y retiro de dispositivos
intrauterinos (DIU) y de otros cuerpos extraños,
engrosamiento endometrial, evaluación de infertilidad, diagnóstico y manejo de adherencias intrauterinas, diagnóstico de malformaciones uterinas,
colecciones líquidas endometriales, evaluación de
cavidad uterina en usuarias de tamoxifeno y metaplasia ósea.
Las contraindicaciones absolutas son3,5,6: Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo, infección
cervical, sangrado uterino masivo, cáncer cervicouterino conocido y perforación uterina reciente.
Contraindicaciones relativas son3: adenocarcinoma endometrial, estenosis cervical severa, útero
mayor de 12 cm y falta de entrenamiento del
operador.
172
La causa más frecuente de indicación es el
sangrado uterino anormal con reportes nacionales
del 40%8 y algunos internacionales de hasta el 87%4.
La histeroscopia diagnóstica es considerada como
un procedimiento útil, bien tolerado y costo efectivo
para un conjunto de patologías con un alto porcentaje de éxito en la realización del mismo3-5,7-10.
El objetivo de esta publicación es describir las
histeroscopias diagnósticas ambulatorias realizadas
entre julio de 1998 y mayo de 2006, considerando el
diagnóstico de derivación, diagnóstico histeroscópico y resultado de biopsias realizadas.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se revisaron todas las histeroscopias diagnósticas
realizadas desde julio de 1998 a mayo de 2006 en la
Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de
Referencia de Salud Cordillera – Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse. De un total de 1.335 se eliminaron 23
por no contar con la información para realizar la
revisión.
La información se obtuvo del libro de pabellón
de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente, registrándose la
fecha, edad, diagnóstico previo, toma de biopsia y
conclusión histeroscópica. El resultado de la biopsia
se obtuvo de las fichas clínicas de las pacientes.
En la evaluación de las pacientes se realizó
historia clínica completa, además de examen ecográfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico
previo, con el que se presentaban al estudio
histeroscópico. Una a dos horas antes del procedimiento se administró a las pacientes un comprimido
de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de
saco vaginal. Se utilizó un anestésico local consistente en lidocaína en aerosol aplicada directamente
sobre el cuello del útero. El tamaño y posición del
útero fueron evaluados por examen bimanual del
operador.
EXPERIENCIA CLÍNICA
El equipo consta de óptica e histeroinsuflador
Cooper, videograbadora Samsung, videoprinter y
monitor Sony. Se utilizó espéculo vaginal (Cuzco)
para la visualización del cérvix, aseptización con
polividona yodada y dilatación hasta Hegar 8. Luego
se introduce el histeroscopio Karl Storz de visión
antero-oblicua de 30º y 8 mm de diámetro.
Para la distensión de la cavidad uterina se utilizó
CO2.
Durante el procedimiento se realizó una exhaustiva revisión de la cavidad endometrial y en los casos
estimados por el operador, se tomó muestra de tejido
para biopsia, utilizando Pipelle.
Los datos obtenidos fueron procesados mediante
Excel versión 2003.
Tabla 1. Motivo de consulta
Sangrado Uterino Anormal
Engrosamiento Endometrial
Pólipo endometrial ecográfico
Mioma submucoso
Colección líquida endometrial
Metaplasia ósea
DIU extraviado
Otros
N
%
445
346
230
111
89
28
25
38
1.312
33,9
26,4
17,5
8,4
6,7
2,1
1,9
2,8
100
EN
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS
1.312
CASOS
RESULTADOS
Se realizaron 1.312 histeroscopias diagnósticas. El
promedio de edad fue 52,9 años, con un rango
desde los 18 a los 91 años.
El procedimiento no se pudo realizar o fue
incompleto en 144 pacientes (10,97%), presentándose 2 casos de complicaciones (falsa vía).
Del total de pacientes 445 (33,9%) fueron enviadas
a histeroscopia por sangrado uterino anormal (SUA)
(como primer o segundo diagnóstico), 346 (26,4%)
por engrosamiento endometrial (EE), 230 (17,5%) por
pólipo endometrial, 111 (8,4%) por mioma submucoso (MsM), 89 (6,7%) por colección líquida endometrial
(CLE), 28 (2,1%) por metaplasia ósea (MO) y 25 (1,9%)
por dispositivo intrauterino (Tabla 1).
El diagnóstico histeroscópico, excluyendo las histeroscopias frustras, fue pólipo endometrial en 300 (25,6%)
pacientes, mioma uterino en 242 (20,7%), normal en 200
(17,1%), atrofia endometrial en 160 (13,6%), hiperplasia
endometrial en 146 pacientes (12,5%). Se encontró
cáncer endometrial en 13 casos. El resto de los hallazgos
se detallan en la Tabla 2. Se distribuyó por rangos de
edad los diagnósticos más frecuentes, los que se
presentan en la Tabla 3 y Figura 1.
Se tomaron 429 biopsias durante los procedimientos (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los
hallazgos histológicos más frecuentes fueron: pólipo
endometrial en 60 pacientes (13,9%), hiperplasia
simple sin atipias en 39 pacientes (9,0%) y con
atipias en 4 pacientes (0,9%), cáncer en 13 pacientes
(3,0%), hiperplasia compleja sin atopias en 1 paciente y con atipias en 3 pacientes (0,6%). El resto de los
resultados de las biopsias se detallan en la Tabla 4.
DISCUSIÓN
Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico
Pólipo Endometrial
Mioma
Normal
Atrofia Endometrial
Hiperplasia Endometrial
Colección líquida endometrial
DIU
Sinequias
Metaplasia ósea
Cáncer
Pólipo endocervical
Otros
Total
DE
n
%
300
242
200
160
146
24
14
35
14
13
10
24
1.168
25,6
20,7
17,1
13,6
12,5
2,0
1,1
2,9
1,1
1,1
0,8
2,0
100
La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento
que puede ser realizado en forma segura ambulato-
Tabla 3. Diagnósticos histeroscópico por rango de edad
<30 31-40
Pólipo
Mioma
Normal
Atrofia
Hiperplasia
Otros
total
6
1
16
0
3
3
29
503
26
23
49
2
17
10
127
(43%)
41-50
86
80
71
21
55
34
347
51-60
>60
102
80
76
48
43
21
78
59
40
31
47
40
386 279
665 (57%)
173
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 171-175
Figura 1. Diagnósticos histeroscópicos por rango de edad.
Tabla 4. Resultados de biopsias
Normal
Pólipo Endometrial
Hiperplasia simple sin atípias
Biopsia Insuficiente
Mioma
Cáncer endometrial
Endometritis
Metaplasia ósea
Hiperplasia simple con atípias
Hiperplasia compleja con atípias
Hiperplasia compleja sin atípias
Otros
Total
N
%
170
60
39
27
14
13
6
5
4
3
1
87
429
39,6
13,9
9,0
6,2
3,2
3,0
1,3
1,1
0,9
0,6
0,2
20,2
100
riamente y fuera del pabellón, en un recinto
adecuado y cómodo para la paciente y el histeroscopista.
Constituye un excelente procedimiento diagnóstico, permitiendo apreciar el aspecto del endometrio y
tomar muestras dirigidas de las lesiones sospechosas
con bajo riesgo asociado al procedimiento3,4,8-10,12.
En nuestro centro se realizan histeroscopias diagnósticas con un porcentaje de éxito del 89% y un
174
bajo índice de complicaciones. Se encontró patología
en el 83% de las histeroscopias realizadas.
Los diagnósticos son similares a otras series
nacionales e internacionales destacando la presencia
de pólipos endometriales, mioma submucoso, atrofia
endometrial e hiperplasia endometrial8,9,11,13-15.
El 57% de las pacientes corresponde a mujeres
mayores de 50 años, rango donde se concentran la
mayor cantidad de hallazgos patológicos de la serie,
encontrándose el total de los diagnósticos de cáncer
dentro de este grupo etáreo.
La realización de grandes series clínicas permite
desarrollar análisis científicos significativos, para esto se
debe realizar un buen registro de los diferentes
parámetros involucrados en los procedimientos. Permite también el adecuado adiestramiento de histeroscopistas logrando la difusión de esta técnica entregando
herramientas diagnósticas de alta sensibilidad en algunas patologías de la mujer.
El Servicio de histeroscopias diagnósticas del
Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente
se ha desarrollado desde sus inicios, no sólo como
una entidad de diagnóstico, sino que también se
ha orientado, mediante el registro y análisis de sus
actividades, como un aporte a los conocimientos
relacionados a la ginecología. La difusión de esta
serie está relacionada con la realización de otras
publicaciones donde se analizará las características
de los hallazgos histeroscópicos en forma aislada.
EXPERIENCIA CLÍNICA
EN
REFERENCIAS
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175
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 176-181
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Contribución de la histeroscopia diagnóstica
en el diagnóstico diferencial
del sangrado uterino anormal,
con énfasis en la metrorragia disfuncional
Emilia Zamora G1; Jean P Frez B2; Jaime Corvalán A1; Marcos Olivares V1;
Julio Jiménez G3.
RESUMEN
Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro Referencia
Salud (CRS) Cordillera-Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes
con diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA), desde julio de 1998 hasta mayo de 2006.
El total de procedimientos fue de 378. La edad promedio de las pacientes fue de 52,6 años,
grupo que se dividió en premenopáusicas y posmenopáusicas. En el grupo de las
premenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue normalidad, seguido de
pólipo endometrial y miomatosis uterina. El diagnóstico histológico más frecuente fue
endometrio proliferativo. La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de
73%. En el grupo de las posmenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue
atrofia endometrial, seguido de pólipo endometrial y normalidad. El diagnóstico histológico
más frecuente fue hiperplasia endometrial simple sin atipias. La correlación entre el
diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 86,7%. Se concluye que la histeroscopia
diagnóstica tiene un importante rol en el estudio del SUA y, en particular contribuye a
descartar causas orgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncional, siendo un método
seguro, rápido, que permite una total visualización de la cavidad endometrial y eventual toma
de muestra para biopsia, con baja tasa de complicaciones y relativo bajo costo.
Pa la br a s cla ve : Histeroscopia diagnóstica, sangrado uterino anormal, metrorragia
disfuncional.
SUMMARY
We present our experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia Salud
Cordillera-Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective revision of the
Outpatient Hysteroscopy carried out to patient with diagnostic of Abnormal Uterine Bleeding
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia
Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad
de Chile.
2
Becado Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente, Universidad de Chile.
3
Interno Escuela de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dra. Emilia Zamora G.
E mail: [email protected]
176
CONTRIBUCIÓN
DE LA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL,
CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL
(AUB), from July 1998 until May of 2006. The total of procedures was 378. The average age of
the patients was 52.6 years, group that was divided in premenopausal and postmenopausal
patients. In the group of the premenopausal patients the more frequent hysteroscopic diagnosis
was normality, followed by endometrial polyp and uterine myomatosis. The more frequent
histological diagnosis was proliferative endometrium. The correlation between the hysteroscopic
diagnosis and the biopsy was 73%. In the group of postmenopausal patients the more frequent
hysteroscopic diagnosis was endometrial atrophy, followed by endometrial polyp and
normality. The more frequent histological diagnosis was endometrial hyperplasia without
atypia. The correlation between hysteroscopic diagnosis and the biopsy was 86.7%. We
conclude that the hysteroscopy has an important list in the study of the AUB and, in particular
it contributes to discard organic causes in the diagnosis of dysfunctional uterine bleeding,
being a sure and quick method that allows a total visualization of the endometrial cavity and
eventual taking of sample for biopsy, with drop rate of complications and relative low cost.
Ke y wor ds: Outpatient hysteroscopy, abnormal uterine bleeding, dysfunctional uterine
bleeding.
INTRODUCCIÓN
E
l sangrado uterino anormal (SUA) es uno de los
motivos de consulta más frecuentes en ginecología, tanto en adolescentes como en otros grupos
etarios1. Existe una gran variedad de causas de SUA,
las que podrían clasificarse en tres grandes categorías: orgánica, iatrogénica y disfuncional (Tabla 1).
Las causas orgánicas incluyen enfermedades sistémicas como la enfermedad de von Willebrand,
patología tiroidea, insuficiencia renal y lesiones del
tracto reproductivo, como miomas y pólipos. Las
causas iatrogénicas incluyen el uso de hormonas
exógenas, medicamentos no hormonales que pueden afectar los procesos de coagulación y cuerpos
extraños como los dispositivos intrauterinos. Descartando las causas orgánicas e iatrogénicas, el resto de
los sangrados uterinos anormales pueden ser clasificados como metrorragia disfuncional.
La metrorragia disfuncional puede ocurrir con
ciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede también
coexistir con lesiones estructurales asintomáticas
como pólipos endometriales y miomas subserosos o
intramurales1. Su diagnóstico implica descartar otras
Tabla 1. Etiología de SUA
Causas Orgánicas
– Enfermedades Sistémicas
– Lesiones del Tracto Reproductivo
Causas Iatrogénicas
– Hormonas
– Medicamentos no Hormonales
Causas Disfuncionales
– Anovulatorias
– Ovulatoria
causas de metrorragia realizando un exhaustivo
estudio de la cavidad endometrial; los métodos
clínicos mayormente usados son la ultrasonografía
transvaginal, la sonohisterografía con solución salina
y la histeroscopia2.
El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del
Centro de Referencia de Salud Cordillera-Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, en relación a la contribución de la
histeroscopia diagnóstica en el diagnóstico diferencial
de los sangrados uterinos anormales, con énfasis en la
metrorragia disfuncional.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se hizo una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con diagnóstico de SUA, efectuadas en la Unidad de Endoscopia
Ginecológica del Centro de Referencia de Salud
Cordillera-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, desde
julio de 1998 hasta mayo de 2006.
Se analizaron variables clínicas, epidemiológicas
y del procedimiento, relacionándolas con el diagnóstico histeroscópico y el resultado de la biopsia en los
casos en que se realizó.
En la evaluación de las pacientes se realizó una
historia clínica completa, además de un examen
ecográfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico
previo, con el que se presentaban al estudio histeroscópico. Una a dos horas antes del procedimiento se
administró a las pacientes un comprimido de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de saco
vaginal. Se utilizó un anestésico local consistente en
lidocaína en aerosol aplicada directamente sobre el
cuello del útero.
Durante el procedimiento se realizó una exhaustiva revisión de la cavidad endometrial y en los casos
177
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 176-181
estimados por el operador, se tomó muestra de tejido
para biopsia, utilizando un Pipelle.
Los datos obtenidos fueron procesados mediante
Excel versión 2003.
RESULTADOS
De un total de 416 histeroscopias diagnósticas
realizadas a pacientes con diagnóstico previo de SUA
entre julio de 1998 y mayo de 2006, 38 (9,1%)
resultaron frustras, por lo que no fueron consideradas para el análisis. La causa más frecuente que
obligó a abortar el examen fue el dolor de la
paciente, seguido del hecho de no poder traspasar el
orificio cervical externo y a continuación los casos de
metrorragia activa en la paciente, lo que impidió una
buena visión al operador (Tabla 2).
Excluyendo el grupo recién mencionado, el total
de procedimientos realizados correspondió a 378.
La edad promedio de las pacientes sometidas al
procedimiento fue de 52,6 años (rango: 25–91 años)
(Figura 1). Sin embargo, para homologar el análisis
con la literatura, se dividió el total en dos grupos:
premenopáusicas (menores de 48 años) correspondiente a 123 pacientes (33%) y, peri o posmenopáusicas (igual o mayores de 48 años), correspondiente
a 255 pacientes (67%) (Figura 2).
En el grupo de las premenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue de normalidad
(43,1%) (incluye la visualización de endometrio
proliferativo y secretor), seguido de pólipo endometrial (16,3%) y de miomatosis uterina (19%) (Tabla y
Figura 3). Se tomó muestra para biopsia en 42 de 123
pacientes. El diagnóstico histológico más frecuente
fue endometrio proliferativo (13,8%) (Tabla y Figura
Figura 1. Distribución por edad de histeroscopias
diagnósticas realizadas a pacientes con SUA en Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 y mayo de
2006.
178
Tabla 2. Causas de suspensión del procedimiento
Causas de suspensión del procedimiento
Nº
%
Dolor
Cuello uterino infranqueable
Metrorragia activa
Escape de CO2 por orificio cervical
Orificio cervical externo no identificado
Falsa vía
No especificado
Total
14
13
6
1
1
1
2
38
36,8
34,2
15,8
2,6
2,6
2,6
5,3
100
5). La correlación entre el diagnóstico histeroscópico
y la biopsia fue de 73%.
En el grupo de las posmenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue atrofia endometrial (29,8%), seguido de pólipo endometrial (22,7%)
y de normalidad (16,5%) (incluye la visualización de
endometrio proliferativo y secretor) (Tabla y Figura
4). Se tomó muestra para biopsia en 89 de 255
pacientes. El diagnóstico histológico más frecuente
fue hiperplasia endometrial simple sin atipias (Tabla
y Figura 5). La correlación entre el diagnóstico
histeroscópico y la biopsia fue de 86,7%.
DISCUSIÓN
El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de
consulta más frecuentes en ginecología, siendo múltiples sus causas de origen (Tabla 1)1. Es muy importante una cuidadosa evaluación de esta condición, ya
que el cáncer endometrial puede diagnosticarse en
Figura 2. Distribución de histeroscopias diagnósticas
realizadas a pacientes pre y posmenopausia con SUA en
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 y
mayo de 2006.
CONTRIBUCIÓN
DE LA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL,
CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Tabla 3. Diagnóstico histeroscópico en mujeres
premenopáusicas con SUA realizados en Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998
y mayo de 2006
Diagnóstico histeroscópico
N
PE
M
EE
AE
HESSA
EP
ES
CLE
Sq
Total
Nº
%
47
20
19
15
7
6
4
3
1
1
123
37,4
16,3
15,4
12,2
5,7
4,9
3,3
2,4
0,8
0,8
100
N: normal; PE: pólipo endometrial; M: miomatosis;
EE: endometrio engrosado; AE: atrofia endometrial;
HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; EP:
endometrio proliferativo; ES: endometrio secretor;
CLE: colección líquida endometrial; Sq: sinequia.
Tabla 4. Diagnóstico histeroscópico en mujeres
posmenopáusicas con SUA realizados en Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998
y mayo de 2006
Diagnóstico histeroscópico
AE
PE
N
M
EE
CA
HESSA
M + EE
Sq
MO
AE + MO
CLE
EP
ES
HQ
Piometra
Total
Nº
%
76
58
40
34
24
9
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
255
29,8
22,7
15,7
13,3
9,4
3,5
0,8
0,8
0,8
0,8
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
100
AE: atrofia endometrial; PE: pólipo endometrial; N:
normal; M: miomatosis; EE: endometrio engrosado;
CA: cáncer; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin
atipia; Sq: sinequia; MO: metaplasia ósea; CLE: colección líquida endometrial; EP: endometrio proliferativo;
ES: endometrio secretor; HQ: hiperplasia quística.
Premenopáusicas
50
40
30
20
10
Posmenopáusicas
0
N
PE
M
EE
AE
HESSA
EP
ES
Figura 3.
80
60
40
20
10
0
AE
cerca de 10% de las mujeres posmenopáusicas con
metrorragia. Los pólipos endometriales y los miomas
uterinos submucosos son anormalidades frecuentes
en las mujeres premenopáusicas, habiéndose reportado en más de 40% en los casos de SUA7 y más
frecuentemente aún en mujeres con terapia hormonal
de reemplazo8,9. La hiperplasia endometrial se observa comúnmente en mujeres premenopáusicas entre
edades de 40 a 45 años, obesas o con terapia
estrogénica sin progestágeno10.
La histeroscopia ha sido considerada como el
gold standard para la evaluación de la cavidad
PE
N
M
EE
CA
HESSA
Figura 4.
uterina11,12. Aunque en general produce malestar en
las pacientes, es un procedimiento ampliamente
aceptado, ya que permite realizarse en forma ambulatoria, no requiere de exámenes de laboratorio
previos, permite una rápida reinserción al trabajo y
es de costo relativamente bajo13. Además permite la
toma de biopsia bajo control visual16. Las complicaciones asociadas al procedimiento son muy bajas,
<1%, incluyendo hemorragias, infecciones, perfora-
179
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 176-181
Tabla 5. Diagnóstico histológico en histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con SUA
en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998 y mayo de 2006
Premenopáusicas
Diag. Histológico
Nº
EP
HESSA
PE
HESCA
ES
M
Endometritis
17
15
4
2
2
1
1
Posmenopáusicas
Diag. Histológico
Nº
HESSA
PE
AE
EP
CA
M
N
Actinomyces
28
23
15
9
5
5
3
1
EP: endometrio proliferativo; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; PE: pólipo endometrial; HESCA:
hiperplasia endometrial simple con atipia; ES: endometrio secretor; M: miomatosis; AE: atrofia endometrial; CA:
cáncer; N: normal.
Premenopáusicas
20
15
10
5
0
EP
HESSA
PE
HESCA
ES
Posmenopáusicas
M
Endo
metritis
30
25
20
15
10
5
0
HESSA PE
AE
EP
CA
M
N
Actino
myces
Figura 5.
ción uterina y posible daño a órganos adyacentes. En
nuestra serie en sólo un caso se produjo una falsa
vía, debiendo suspender el examen.
Schwarzler et al en 1998 y Dueholm et al en 2001
describen a la histeroscopia como la más sensible
para diagnóstico de pólipos endometriales (92%) con
una especificidad de 82%. Para los miomas uterinos
submucosos una sensibilidad de 82% y especificidad
de 87%14,15. Cepni et al en 2005 describen un valor
predictivo positivo para la histeroscopia en el pólipo
endometrial de 81% en mujeres premenopáusicas y
de 77% en mujeres posmenopáusicas17.
En nuestra serie, la correlación entre el diagnóstico histeroscópico y el resultado de la biopsia fue de
73% para las premenopáusicas y de 86,7% para las
posmenopáusicas, sin embargo se tomó muestra
para estudio histológico en menos de la mitad de los
procedimientos en ambos grupos, lo cual puede
constituir una crítica a nuestro trabajo, ya que en la
180
literatura se sugiere realizar biopsia endometrial por
aspiración o curetaje a todas las pacientes sometidas
a histeroscopia diagnóstica.
La metrorragia disfuncional puede ocurrir con
ciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede también
coexistir con lesiones estructurales asintomáticas
como pólipos endometriales y miomas subserosos o
intramurales1. Su diagnóstico implica descartar otras
causas de metrorragia realizando un exhaustivo
estudio de la cavidad endometrial. La metrorragia
disfuncional anovulatoria es más común en las
edades extremas del ciclo reproductivo (perimenarquia y perimenopausia) y en mujeres con síndrome
de ovario poliquístico. En este caso, la prolongada
exposición del endometrio a la estimulación estrogénica, sin la oposición de progesterona, puede manifestarse en un sangrado irregular, prolongado y
excesivo. La metrorragia disfuncional ovulatoria ocurre entre la adolescencia y la perimenopausia. Usual-
CONTRIBUCIÓN
DE LA
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL,
CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL
mente se manifiesta en un sangrado regular y con un
patrón predecible1,3. Sus causas no están bien definidas, pero las teorías sugieren una pérdida o desequilibrio en los procesos de hemostasia a nivel
endometrial y alteraciones en la síntesis y relación de
ciertas prostaglandinas vasoconstrictoras (PGF2-∀) y
vasodilatadoras (PGE2), resultando una mayor sensibilidad endometrial a la vasodilatación, con una
consecuente disminución de la agregación plaquetaria4-6.
En nuestro análisis, la histeroscopia diagnóstica
contribuyó a descartar causa orgánica en el 43,1% de
mujeres premenopáusicas y en el 16,5% de las
posmenopáusicas con SUA. En estas pacientes se
podría determinar que la causa del SUA es disfuncional y probablemente respondieron a manejo médico
de su patología.
Con los datos expuestos y los resultados obtenidos, podemos concluir que la histeroscopia diagnóstica tiene un importante rol en el estudio del SUA y,
en particular para contribuir a descartar causas
orgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncional, siendo un método seguro, rápido, que permite
una total visualización de la cavidad endometrial y
eventual toma de muestra para biopsia, con baja tasa
de complicaciones y de relativo bajo costo.
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181
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 183-187
CASO CLÍNICO
Placenta percreta y hemoperitoneo:
Urgencia obstétrica extrema
Jorge Varas C1, Jaime Corvalán A1, Eduardo Faúndez P1, Alicia Espinoza P2,
Karen García Aa, M. Loreto Godoy Va, Lorena Espinoza U 3.
RESUMEN
La placenta percreta corresponde a una alteración de la placentación, de baja incidencia,
pero asociada a graves complicaciones, por lo que la sospecha antenatal es de gran
importancia. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que
determina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obstétrica extrema. Se
enfatiza la importancia del diagnóstico antenatal y el manejo en equipo. Se revisa la literatura
asociada al tema.
Palabr as clave: Placenta percreta, hemoperitoneo, urgencia obstétrica.
SUMMARY
Placenta Percreta is an abnormally attachment of placenta, which has a low incidence but
with serious complications, so the antenatal suspicion is very important. We report a case of
placenta percreta with peritoneum massive hemorrhage, which threats the patients life,
becoming in an obstetric extremely emergency. The importance of antenatal diagnostic and
the team work is emphasized. Literature report related is reviewed.
Key words: Placenta percreta, peritoneum hemorrhage, obstetric emergency.
INTRODUCCIÓN
E
l acretismo placentario corresponde a una altera
ción de la placentación, con adherencias anormales de la placenta a la pared uterina por ausencia
parcial o total de una decidua basal normal y el
desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de
Nitabuch. Las vellosidades coriales invaden el miometrio, pudiendo estar involucrado uno, algunos o
todos los cotiledones1,2.
1
Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Unidad de Anestesiología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
a
Internas de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
Correspondencia a: Jorge Varas C.
Email: [email protected]
183
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 183-187
Existen tres variantes de esta condición. En la
forma más común, la placenta acreta (78%), las
vellosidades coriales están adheridas al miometrio
sin penetrar en él. Menos común es la placenta
increta (15%), en la cual existe invasión miometrial
profunda. Por último se encuentra la placenta percreta (5%) definida como la invasión vellositaria de todo
el espesor miometrial con perforación de la serosa,
pudiendo llegar a peritoneo o vejiga. Si bien es la
forma menos frecuente, es la que produce la mayor
morbimortalidad materna y perinatal1-3.
La incidencia reportada varía ampliamente desde
1 en 540 a 1 en 70.000 nacimientos, con una
incidencia promedio aproximada de 1 en 7.0002,4.
Según otros autores la incidencia fluctúa entre 1 en
540 y 1 en 93.000 partos5.
Entre los factores de riesgo conocidos que se
asocian a esta patología tenemos: edad materna
mayor de 35 años, multiparidad, placenta previa,
cesárea anterior, cirugía uterina, legrados uterinos,
abortos previos, antecedentes de endometritis, ablación endometrial y radiación uterina1,2.
La morbimortalidad materna está significativamente aumentada en placenta percreta. La mortalidad secundaria a hemorragia y sus complicaciones
puede llegar al 10%7.
Otras complicaciones que se pueden presentar
son la rotura uterina, lesión de vía urinaria y
digestiva1.
El diagnóstico se debe sospechar en aquellas
pacientes con los factores de riesgo mencionados,
asociado a una ultrasonografía modo B y flujo
Doppler que muestre signos sugerentes de placentación anormal, constituyendo el principal examen de
apoyo diagnóstico4. Otros exámenes complementarios son los marcadores bioquímicos (alfa fetoproteína, creatinin-fosfoquinasa), la resonancia nuclear
magnética y la cistoscopia principalmente para evaluar compromiso vesical. El diagnóstico definitivo se
realiza mediante estudio anatomopatológico.
Existen dos estrategias para el manejo de la
placenta percreta: la histerectomía y resección de los
órganos involucrados y el manejo conservador dejando la placenta in situ después del parto.
Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que determina riesgo
vital de la paciente, constituyendo una emergencia
obstétrica extrema.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 39 años de edad, multípara de dos,
ambos partos por operación cesárea (último en
184
diciembre de 2001) recién nacidos de 4.200 y 4.100
gramos, respectivamente.
Embarazo actual con fecha de última menstruación
4 de marzo de 2006. Ultrasonografía obstétrica realizada el 19 de junio concluye “Gestación de 15+2
semanas, según biometría fetal, acorde con amenorrea. Imagen compatible con hematoma subamniótico”.
Permanece hospitalizada del 21 al 28 de julio por
metrorragia, que cede espontáneamente. Se realiza
ultrasonografía (24/07/06) que señala: “Gestación
20+2 semanas percentil 50-75. Placenta previa oclusiva. ¿Acretismo placentario?”.
El control ecográfico del 10 de agosto informa:
“Gestación 22+5 semanas, percentil 75-90. Placenta
acreta oclusiva total”, hospitalizándose ese mismo
día en Sala de Alto Riesgo Obstétrico.
El 22 de agosto la ultrasonografía concluye:
“Gestación 24+3 semanas, percentil 75-90. Placenta
previa oclusiva. Acretismo placentario”.
Evoluciona asintomática hasta la mañana del 23
de agosto en que presenta dolor abdominal difuso y
meteorismo. Se le administra supositorio antiespasmódico y metoclopramida en dos oportunidades,
persistiendo con náuseas, sin vómitos, muy quejumbrosa.
Evaluada por Residencia Obstétrica a las 13:30
horas, se comprueba presión arterial 131/67 mm Hg,
temperatura axilar 36,8°C y rectal 37,4°C. Abdomen
muy distendido, meteorizado, doloroso difusamente
a la palpación, con ruidos hidroaéreos escasos. Útero
en reposo, latidos cardiacos fetales 140 por minuto,
regulares. Se plantean diagnósticos: Multípara de
dos, embarazo 24+4 semanas, doble cesarizada,
placenta previa oclusiva, acretismo placentario, abdomen agudo. Se indica ayuno, hidratación parenteral, se solicitan exámenes y evaluación por cirujano
de turno.
La ultrasonografía abdominal informa: “Vesícula
biliar amplia, de paredes delgadas, sin visualizarse
imágenes de cálculos en su interior. Riñones no se
identifican imágenes que sugieran nefrolitiasis ni
hidronefrosis. Escasa cantidad de líquido libre distribuido en forma laminar en el espacio de Morrison.
Abundantes asas intestinales con peristaltismo aumentado y gran contenido aéreo, principalmente en
flancos y fosas ilíacas. No es posible identificar
imagen compatible con apéndice cecal inflamado o
presencia de plastrón apendicular”.
Hematocrito 29%, hemoglobina 10,3 gr%, recuento de leucocitos 17,9. Pruebas hepáticas y enzimas
pancreáticas normales.
Evaluada por cirujano de turno, se decide exploración quirúrgica con diagnóstico de apendicitis
PLACENTA PERCRETA
aguda. Se realiza laparotomía de Mc Burney, inicialmente bajo anestesia espinal. Al llegar a cavidad
peritoneal se constata abundante cantidad de sangre,
por lo que se realiza cierre por planos para exploración por gíneco–obstetra.
Bajo anestesia general, se realiza laparotomía
media infraumbilical: “Abierto peritoneo se comprueba hemoperitoneo masivo, originado en rotura uterina a nivel de ángulo derecho del segmento inferior
por el que protruye trofoblasto y sangra profusamente. Se amplía rotura uterina y se extrae sin dificultad
feto vivo, sexo femenino, 650 gramos. Realizada la
extracción fetal se evidencia acretismo placentario
con sangrado masivo, profuso e imposibilidad de
extraer placenta. Se procede a histerectomía obstétrica, con ligadura de anexos, ligamentos redondos y
arterias uterinas. Se realiza histerectomía subtotal,
persistiendo el sangrado en muñón cervical por lo
que se continúa con extirpación del cérvix, logrando
controlar la hemorragia, con sutura hemostática. Se
comprueba punto de sangrado en infundíbulo-pélvico izquierdo, por lo que se decide realizar anexectomía. Finalmente se encuentra lesión vesical de
aproximadamente 1 cm que se amplía para exploración, comprobando mucosa vesical sana. Sutura de
vejiga en dos planos, revisión de hemostasia y cierre
de pared abdominal por planos. Sonda Foley vesical
evidencia hematuria”.
Se estima pérdida sanguínea en aproximadamente una volemia y media. Se aporta un total de 11
litros de volumen: cristaloides, coloides y hemoderivados. La paciente permanece 2 horas 45 minutos en
pabellón.
Ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo
(UTI) intubada ventilando espontáneamente con
apoyo de ambú, consciente, sin dolor, hemodinámicamente estable, hipotérmica. Permanece un día en
UTI y un día en Unidad de Cuidado Intermedio,
siendo posteriormente trasladada a Sala de Ginecología. Se retira sonda Foley el 30 de agosto y es dada
de alta el 31 de agosto de 2006.
Controlada en forma ambulatoria los días 7 y 20
de septiembre, la paciente se encuentra en buen
estado general, asintomática, en tratamiento con
sulfato ferroso. La herida operatoria se encuentra
cicatrizada, cúpula vaginal sana, orina clara.
El recién nacido permanece hospitalizado en UTI
Neonatal, con peso de 1.405 gramos el 15 de octubre
de 2006.
El informe anátomo–patológico señala (examen
macroscópico): “Útero, placenta y cuello en conjunto
de 663 gramos. El cuello está separado de la placenta.
Cuerpo uterino de 13 cm de longitud por 9 cm de
diámetro transverso y 10 cm de diámetro anteroposte-
Y
HEMOPERITONEO: URGENCIA
OBSTÉTRICA EXTREMA
rior. En la región ístmica se aprecia tejido placentario
exuberante y cordón umbilical. Abierto el útero, el
miometrio mide 2,5 a 5 cm de espesor con cavidad
endometrial de 3 x 4 cm con endometrio hemorrágico
de 0,2 cm de espesor. La placenta es de inserción baja,
se aprecia desgarrada e impresiona incompleta, en la
región cervical ístmica infiltra profundamente la pared
llegando en zonas hasta la superficie serosa. El disco
es de 10 x 8 cm de ejes mayores y el espesor es hasta
3 cm, membranas opacas y cordón umbilical de
inserción marginal de 18 cm de longitud por un cm de
diámetro. Cuello uterino separado del cuerpo es de 9
cm de longitud por 5 cm de diámetro con exocérvix
blanquecino, tiene una incisión suturada alta de 5 cm
de longitud y el canal es muy irregular. Anexo
izquierdo con trompa de 7 cm de longitud por 0,7 cm
de diámetro con extremo fimbriado, serosa lisa y
pared de 0,1 cm de espesor. Ovario de 3 x 2 x 1 cm.
Al corte, heterogéneo”.
Concluyendo: “Útero grávido, placenta de inserción ístmico-cervical. En este punto la pared cervical
se encuentra adelgazada, con vellosidades coriales
en su espesor. Tejido vellositario de tercer trimestre
con vascularización adecuada, cordón umbilical de
inserción marginal y membranas ovulares dentro de
límites histológicos normales, endometritis aguda
focal, cervicitis crónica. Parénquima ovárico con
cuerpo lúteo y folículo quístico. Trompa uterina
normal”.
DISCUSIÓN
La placenta percreta es un cuadro infrecuente, sin
embargo no existe ningún estudio en nuestro medio
que muestre su real incidencia. Pese a su baja
frecuencia, es necesario un alto índice de sospecha
para el diagnóstico precoz y manejo adecuado de las
graves complicaciones que puede originar.
La sospecha clínica se basa en la presencia de los
factores de riesgo previamente mencionados, con
énfasis en los antecedentes de placenta previa,
cesárea anterior y cualquier procedimiento o patología que conduzca a cicatriz uterina; dado que el
cuadro es asintomático la mayoría de los casos.
Cuando se hace clínicamente evidente, la principal
manifestación es la hemorragia, que puede presentarse antes, durante o posterior al parto, correspondiendo a su vez a una complicación que puede
poner en peligro la vida de la paciente. La pérdida
sanguínea intraoperatoria significativa puede necesitar transfusión sanguínea masiva, con las complicaciones que ello implica, como coagulación
intravascular diseminada, reacciones postransfusio-
185
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 183-187
nales, aloinmunización, sobrecarga de volumen y
menos comúnmente infecciones7.
De las otras complicaciones, la lesión vesical se
puede sospechar frente a un cuadro de hematuria
macroscópica (20% de los casos) o más frecuentemente de microhematuria, asociado a retención
placentaria u otras complicaciones como shock o
coagulopatía por consumo1.
El antecedente de cesárea anterior se considera
de gran relevancia, puesto que la incidencia de
acretismo placentario ha aumentado principalmente
asociado al mayor número de partos por cesárea. Las
cesáreas previas se relacionan con un riesgo aumentado de placenta previa y ésta a su vez se asocia a un
aumento de acretismo placentario (75% de las placentas
percretas se asocian con placenta previa). Aproximadamente el 25% de las pacientes con placenta previa y una
cesárea anterior presentan placenta acreta/percreta y casi
50% de las pacientes con placenta previa y dos cesáreas
anteriores presentan placenta acreta/percreta2,6,7.
La ultrasonografía modo B y flujo Doppler tiene una
sensibilidad de 93% y especificidad de 79% para el
diagnóstico de esta patología, según algunos autores7,8.
Entre los criterios ecográficos tenemos: 1. La ausencia o
adelgazamiento (<1 mm) de la zona hipoecogénica
miometrial normal en el segmento inferior (probablemente el criterio de mayor sensibilidad para el screening
de placenta percreta); 2. La presencia de espacios
lacunares vasculares en el parénquima placentario (“apariencia de queso suizo”, asociado a placenta acreta en
87,5%); 3. Adelgazamiento, irregularidad y disrupción
focal de la interfase hiperecogénica entre las paredes
uterina y vesical, signo muy sospechoso de invasión de
esta última; 4. Extensión del tejido placentario más allá
de la serosa uterina, hallazgo poco frecuente pero casi
patognomónico de placenta percreta4,7,10. La evaluación
con Doppler color de una placenta acreta/percreta no ha
mostrado tener mayor sensibilidad que la evaluación
mediante ultrasonografía modo B. Sin embargo, estudios
recientes sugieren que el power Doppler puede aumentar el nivel de certeza en la identificación de la zona
miometrial, en la determinación del grado de invasión7.
Como estudio complementario, la resonancia
nuclear magnética puede ser útil especialmente en el
compromiso vesical y en la visualización de la pared
uterina lateral y posterior cuando existe implantación
posterior de la placenta. La cistoscopia inmediatamente antes de la cirugía puede ayudar en el
diagnóstico de compromiso vesical y permite una
preparación del equipo quirúrgico para una probable cirugía extensa ya sea por necesidad de cistectomía parcial, dificultad en la disección vesical o
identificación de uréteres y lesión ureteral7.
186
Los niveles séricos de alfa-fetoproteína aumentados por paso de sangre fetal a la circulación materna,
pueden orientar el diagnóstico de acretismo placentario. El aumento de la concentración de creatininfosfoquinasa también se asocia a placenta acreta/
percreta debido a la invasión trofoblástica del miometrio con lisis de la fibra muscular secundaria1,5.
Con respecto al enfrentamiento terapéutico, es de
gran importancia la sospecha diagnóstica prenatal ya
que permite la planificación oportuna con parto
controlado, minimizando los riesgos maternos y
fetales. En este sentido se recomiendan controles
periódicos con ultrasonografía, considerar la hospitalización frente a cualquier complicación y disponer
de personal entrenado e implementación adecuada
(entre ellos los hemoderivados).
De las dos estrategias para el manejo de la
placenta percreta; el manejo conservador, si bien
permite que el embarazo siga su curso, tiene el
riesgo de presentar una complicación anteparto
como una hemorragia profusa, compromiso digestivo con irritación peritoneal, disfunción del tracto
urinario o hematuria. En estos casos se debe
considerar la interrupción del embarazo. Algunos
autores recomiendan la interrupción del embarazo
a las 34-35 semanas, previa maduración pulmonar,
ya que se ha visto que la incidencia de hemorragia
anteparto aumenta marcadamente desde las 36
semanas5. Una estrategia es la programación de
cesárea, dejando la placenta in situ, con el uso
posterior de quimioterapia adyuvante con metotrexato para contrarrestar la función placentaria y
aumentar la tasa de resorción.
La mayoría de los casos se resuelven mediante
histerectomía obstétrica, siendo el objetivo de los
últimos estudios la optimización de la resección
quirúrgica de la placenta y de los órganos involucrados (útero, vejiga, colon), realizada por personal
experimentado, dado la gravedad del cuadro5. Se
recomienda histerectomía fúndica o corporal alta, no
insistiendo en la remoción placentaria por el riesgo
de sangrado incontrolable.
Existen signos intraoperatorios que nos orientan
al diagnóstico de acretismo placentario entre ellos;
una distorsión, solevantamiento o hipervascularización acentuada del segmento inferior, tejido placentario invadiendo la serosa uterina u otros órganos1.
Con respecto al caso clínico expuesto, se destaca
gravedad extrema del cuadro con riesgo vital de la
paciente. Llama la atención que si bien el diagnóstico
de placentación anormal fue sospechado prenatalmente con un curso asintomático hasta las 24+3
semanas, presenta cuadro de abdomen agudo de
PLACENTA PERCRETA
Y
HEMOPERITONEO: URGENCIA
OBSTÉTRICA EXTREMA
causa no precisada, constatándose hemoperitoneo
masivo en la laparotomía. Sin una sospecha clínica
previa y hospitalización oportuna, el manejo multidisciplinario adecuado de la paciente no hubiese
sido posible. Por lo anterior, se recomienda control
prenatal estricto, hospitalización preventiva y ultrasonografía obstétrica precoz y seriada.
Se destaca la actuación del equipo de Residencia
Gineco-Obstétrica, de Anestesiología, Cirugía y de UTI
en la resolución del caso, con resultados óptimos.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 188-192
CASO CLÍNICO
Embarazo gemelar con feto acardio y
corioangioma placentario: Caso clínico
Jorge Varas C1, Karen García A2, M. Loreto Godoy V2, Lorena Espinoza U 3.
RESUMEN
Se presenta caso clínico de embarazo gemelar con feto acardio asociado a la presencia de
corioangioma placentario, diagnóstico confirmado mediante estudio anatomopatológico de la
placenta y sus anexos. Se revisa la literatura existente en relación a ambas patologías. Se
destaca la importancia del estudio histopatológico para la certificación del diagnóstico
prenatal de corioangioma y para el diagnóstico de feto acardio que no había sido detectado
previamente.
Palabr as clave: Embarazo gemelar, feto acardio, corioangioma.
SUMMARY
We present a case of twin pregnancy with an acardiac fetus associated to placental
chorioangioma. The diagnosis was made by hystopathologic study of placenta and its annexes.
Literature search related with these pathologies was made. We emphasized the importance of
hystopathologic study for certification prenatal diagnosis of Chorioangioma and for diagnosis
of Acardiac Fetus who were not detected previously.
Key words: Twin pregnancy, acardiac fetus, chorioangioma.
INTRODUCCIÓN
E
n la actualidad el embarazo múltiple ha aumenta
do en forma importante, debido fundamentalmente al empleo de técnicas de reproducción asisti-
1
Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Internas 7° Año de Medicina. Campus Oriente. Facultad de
Medicina. Universidad de Chile.
3
Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia a: Jorge Varas C.
Email: drjorgevaras @ gmail.com
188
da. Esto trae como consecuencia un incremento de
los embarazos de alto riesgo, debido a las complicaciones maternas y fetales propias del embarazo
múltiple, como preeclampsia, rotura prematura de
membranas, restricción de crecimiento intrauterino,
EMBARAZO
prematuridad, polihidroamnios. Complicaciones menos frecuentes corresponden a fetos unidos o siameses y anomalías congénitas.
El feto acardio corresponde a una malformación
congénita que se presenta en embarazos múltiples
monocigóticos, caracterizado por la ausencia total o
parcial de tejido cardiaco en uno de los fetos. Se
estima que aproximadamente el 1% de los embarazos múltiples monocoriales y 1 de cada 35.000
embarazos presenta este tipo de malformación1.
El feto acardio se desarrolla in útero en forma
separada de su gemelo homólogo, el cual es habitualmente normal2. Sin embargo, se produce una
condición denominada secuencia de riego arterial
gemelar invertido, en la cual el feto acardio desarrolla severas malformaciones incompatibles con la vida
y el feto sano es sometido a un esfuerzo cardiaco
extremo, pudiendo desarrollar insuficiencia cardiaca
con un aumento del riesgo de mortalidad entre 50%
a 70%1.
Otra entidad clínica, que es más frecuente en
embarazo múltiple, especialmente gemelar, es el
corioangioma. Esta patología también llamada hemangioma, mixoma o fibroma placentario, es el
tumor no trofoblástico más frecuente de la placenta3,5,8. Corresponde a una malformación arteriovenosa benigna, que puede ser única, múltiple o más
raramente difusa. Pueden ser redondos, ovoides o
reniformes, encapsulados como una masa dominante
firme y bien definida dentro del parénquima placentario5,8. Se reporta una incidencia de 1% de las
placentas examinadas microscópicamente5,8, y una
incidencia clínicamente evidente de 1 de cada 3.500
a 1 de cada 9.000 nacimientos5, siendo más frecuente
en primíparas, embarazos con fetos de sexo femenino y como mencionamos anteriormente en embarazos gemelares3,8.
La mayoría son tumores pequeños (80%)3, sin
embargo tumores mayores de 4 a 5 cm se asocian
con mayor frecuencia a complicaciones, dentro de
las cuales se describen: polihidroamnios (con y sin
trabajo de parto prematuro), hemorragia anteparto,
anomalías fetales (hemangioma de hígado y piel),
restricción del crecimiento intrauterino, anemia y
trombocitopenia fetal, distocias, insuficiencia cardiaca, hidrops y muerte fetal secundaria a circuito
arteriovenoso en la circulación fetal4-7,9.
El siguiente caso clínico, ocurrido recientemente
en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse se presenta con el
propósito de dar a conocer la presencia de estas
patologías, la importancia del estudio antenatal y su
posterior confirmación anatomopatológica.
GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO
CASO
CLÍNICO
Paciente de 24 años, multípara de 2 (operación
cesárea enero 2002; parto normal febrero 2003). Sin
antecedentes mórbidos. Durante su tercer embarazo
a las 29 semanas de gestación, es hospitalizada en la
Unidad de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro Servicio, con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo severo del embarazo, con cifras tensionales de 162/90,
administrándole sulfato de magnesio y corticoides.
Se realizan exámenes de laboratorio entre los que
destaca: Proteinuria 2.441 mg/24 hr, ácido úrico 6,6
mg/dl, TTPA 29,6 segundos, protrombina 100%,
hematocrito 23,3%, hemoglobina 7,7 gr/dL, plaquetas
289.000, LDH 696 U/L y pruebas hepáticas normales.
La ultrasonografía obstétrica (17/03/06) concluye
“Gestación de 29 semanas por fecha de última
menstruación operacional (20/08/05), calculada por
ecografía precoz, bajo el percentil 5 de la curva de
crecimiento intrauterino. Restricción de Crecimiento
Intrauterino (RCIU). Déficit ponderal de 34%. Doppler de arteria umbilical normal. Líquido amniótico
normal. En la placenta se observa una formación
nodular prominente, que mide 75 por 121 mm, que
contiene múltiples imágenes quísticas pequeñas,
pudiendo corresponder a un corioangioma”.
Se decide la interrupción del embarazo mediante
operación cesárea, a las 30 semanas, con diagnósticos de Síndrome Hipertensivo severo del embarazo,
RCIU severo, presentación transversa, comprobando
durante la intervención quirúrgica la presencia de
meconio en el líquido amniótico. Recién nacido
femenino de 925 gramos, apgar 7-8. Placenta y
membranas de 980 gramos, con zonas tumorales y
quísticas e inserción velamentosa del cordón.
El estudio anatomopatológico macroscópico, revela placenta que impresiona corresponder a dos
discos unidos: el mayor mide 18,5 x 15 x 4,5 cm con
superficie fetal gris blanquecina y superficie materna
con cotiledones desgarrados y múltiples vesículas de
1 a 2 cm de eje mayor. Superficie fetal con vasos
gruesos que confluyen hacia cordón umbilical de
inserción velamentosa a 4 cm del borde del disco.
Uno de los vasos que convergen hacia este cordón
se dirige (o proviene) al disco más pequeño que
mide 13 x 8,5 x 3 cm en la que se encuentra adherida
área ovoide de 4,5 x 2,5 cm pardusca, macerada
(¿tejido embrionario?).
En la superficie fetal cercana al borde del disco
menor, se observa un área granular violácea de 8 cm
de diámetro. No se identifica tabique o membrana
separando ambos discos placentarios. Cordón umbilical troncal, presenta tres vasos sanguíneos, mide 20
cm de longitud y 1,1 cm de diámetro.
189
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 188-192
·
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·
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·
Diagnóstico anatomopatológico:
Muestra constituida por dos discos placentarios
unidos, con un cordón de inserción velamentosa,
con tres vasos sanguíneos.
Tejido vellositario con dismadurez acentuada y
degeneración hidrópica de vellosidades coriales
(Figura 1).
Hemangioma (Corioangioma) de 8 cm de diámetro (disco menor) (Figura 2).
Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cm
de eje mayor, en relación a disco menor (Figura
3).
Hallazgos compatibles con embarazo gemelar
con feto acardio.
El recién nacido es hospitalizado durante 24 días
en Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal, y 25
días en Unidad Intermedio, con diagnósticos: recién
nacido de pretérmino (30 semanas), pequeño para
edad gestacional, infección connatal, íleo séptico,
hipermagnesemia, hipoprotrombinemia del prematuro, enfermedad hemolítica por incompatibilidad 0/A,
hemorragia intraventricular grado I, estenosis relativa
de ramas pulmonares, anemia, hernia inguinal izquierda y observación de hipoacusia derecha.
La madre evoluciona con cifras tensionales elevadas siendo manejada con nifedipino con buena
respuesta, otorgándose el alta a los cuatro días
posoperatorios.
DISCUSIÓN
El caso presentado, describe una malformación
infrecuente denominada feto acardio, en la cual uno
de los fetos presenta ausencia total de tejido cardiaco
(holocardio) o tejido miocárdico rudimentario (pseudocardia), mientras que el otro tiene función cardia-
Figura 1. Tejido vellositario con dismadurez acentuada y degeneración hidrópica de vellosidades coriales.
Figura 2. Corioangioma de 8 cm de diámetro (disco menor).
190
EMBARAZO
GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO
Figura 3. Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cm de eje mayor, en relación a disco menor. Hallazgos
compatibles con embarazo gemelar con feto acardio.
ca normal1. Algunos autores sostienen que la falla
primaria sería la falta de fusión de los tubos cardiacos primitivos, entre los días 14 a 21 del desarrollo
embrionario, período en el cual se fusionan los
primordios cardiacos. Otros piensan que se debería a
una comunicación vascular anormal, con atrofia
secundaria de las estructuras ya formadas, producida
por una inversión del torrente sanguíneo en el feto
anormal por anastomosis entre los vasos de los
cordones umbilicales de ambos fetos2.
La placentación monocorial se asocia a múltiples
anastomosis vasculares que comunican las circulaciones arteriales de ambos gemelos. El feto sano se
comporta como perfusor y el malformado como
receptor, el cual desarrolla severos defectos con
mayor desarrollo de tronco en desmedro de extremidades superiores y cabeza, debido a la mejor
perfusión de los territorios irrigados por la arteria
aorta abdominal e ilíaca primitiva.
La ultrasonografía permite sospechar el diagnóstico
en presencia de un embarazo gemelar monocorial,
asociado a la ausencia de latido cardiaco en uno de los
polos embrionarios o una masa heterogénea multilobulada con imágenes hiperecogénicas correspondientes a
elementos óseos, y el otro feto estructuralmente normal. La velocimetría Doppler permite calcular el índice
de resistencias vasculares entre el feto perfusor y el
receptor. Sin embargo su aplicación es limitada ya que
no existen diferencias significativas1.
Respecto a corioangioma, corresponde a un
hemangioma placentario compuesto de vasos capilares proliferados, bien diferenciados y separados por
escaso tejido conjuntivo. Se pueden distinguir tres
patrones histológicos distintos: angiomatoso o vascular maduro (compuesto por numerosos vasos sanguíneos frecuentemente capilares), celular o inmaduro
(formado por células primitivas presumiblemente
endoteliales compactadas), degenerativo (cambios
mixoides, hialinización, necrosis o calcificaciones)3,4.
Su etiología es desconocida, sin embargo se piensa
que puede originarse de una proliferación excesiva
de angioblastos indiferenciados (mesénquima coriónico) en una o más vellosidades (avalado por las
malformaciones telangectásicas en las adyacencias y
en las vellosidades distales). De igual manera se
piensa que la hipoxia es un factor que interviene en
la angiogénesis placentaria3.
Los grandes corioangiomas pueden ser diagnosticados fácilmente mediante ultrasonografía, observándose como una lesión subcoriónica compuesta de
imágenes hipoecogénicas alrededor de un centro
ecogénico. La combinación de hallazgos como polihidroamnios, cardiomegalia, irregularidades placentarias y RCIU ayudan a sospechar el diagnóstico de
pequeños corioangiomas. La utilización del Doppler
color puede facilitar el diagnóstico si se identifican
vasos sanguíneos al interior del tumor3,5.
Nuestro caso clínico corresponde a un embarazo
gemelar monocorial, en el cual se presentan ambos
tipos de patologías: feto acardio y corioangioma placentario, las que ocurren precisamente en este tipo de
embarazos y que podrían explicar las diversas complicaciones observadas: síndrome hipertensivo del embarazo, RCIU, distocia de presentación, parto prematuro.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 188-192
Respecto al estudio, la ultrasonografía mostró
alteraciones morfológicas placentarias, que asociadas
con el hallazgo de RCIU hicieron sospechar el
diagnóstico de corioangioma, no así el de feto
acardio. Sin duda, el estudio histopatológico fue
fundamental en el diagnóstico de feto acardio y en la
confirmación del diagnóstico de corioangioma.
El manejo conservador continúa siendo una
conducta aceptada, a menos que exista una insuficiencia cardiaca que haga considerar la interrupción
del embarazo en caso de embarazos cercanos al
término, o utilización de procedimientos intervencionistas obliterativos de cortocircuitos placentarios, no
exentos de riesgo1. En caso de corioangioma se
recomienda manejo conservador en tumores menores de 5 cm; en los mayores, vigilancia estrecha por
la posibilidad de desarrollar las complicaciones antes
mencionadas. El pronóstico dependerá de las complicaciones3.
En conclusión, es fundamental un alto índice de
sospecha clínica y ecográfica para el diagnóstico de
estos tipos de patologías, que nos permitirán el
diagnóstico precoz, reduciendo y manejando adecuadamente las complicaciones materno-fetales. Así
mismo, es de gran importancia el estudio anatomopatológico para la certificación en la sospecha
prenatal de estas patologías y para el diagnóstico de
aquellas que no fueron detectadas previamente.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 193-196
CASO CLÍNICO
Apendicitis aguda en el embarazo
Angélica Díaz R1, Pedro Barrios R1, Fernando Bravo Z2, Cristián Padilla C2,
Pablo Soffia S3.
RESUMEN
La apendicitis aguda es una causa común de cirugía no obstétrica durante el embarazo. Es de
difícil diagnóstico en la mujer y más aún en la embarazada.
Se presenta un caso clínico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse durante julio del año 2006, en una paciente embarazada con
apendicitis aguda, de evolución atípica, que requirió apoyo diagnóstico imagenológico (TAC)
y resolución con drenaje percutáneo.
Palabr as clave: Apendicitis, embarazo, TAC.
SUMMARY
Appendicitis is the most common non obstetric surgery during pregnancy. The diagnosis is
difficult in women and much more in pregnant.
We present a clinic case occurred at Obstetrics and Gynaecology Service, Dr. Luis Tisné
Brousse Hospital in july 2006, in a pregnant patient with acute appendicitis, with an atipic
evolution, who requires imagenologic support (TAC) and percutaneous drainaje resolution.
Key words: Appendicitis, pregnancy, TAC.
INTRODUCCIÓN
L
a apendicitis aguda es la causa más común de
cirugía no obstétrica durante el embarazo1,2. La
incidencia de apendicitis durante la gestación a nivel
mundial es de un caso por cada 1.200 embarazos3.
Sin embargo, algunos autores postulan que esta tasa
es aún menor ya que el embarazo podría tener un
efecto protector frente a esta enfermedad4.
El diagnóstico de apendicitis aguda no es fácil en
la mujer, más aún durante el embarazo. Durante éste
existen cambios fisiológicos y anatómicos, como
leucocitosis relativa y desplazamiento del apéndice
por el útero grávido, lo que retrasa el diagnóstico5.
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
3
Servicio de Radiología. Hospital Padre Hurtado.
Correspondencia a: Dr. Angélica Díaz R.
E mail: [email protected]
193
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 193-196
Paciente de 40 años, multípara de 2, con antecedente
de doble cicatriz de cesárea y miomectomía (1996),
cursando embarazo de 26+2 semanas. Consulta en
urgencia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse el 15/
07/06 por dolor abdominal mal definido y contracciones uterinas dolorosas aisladas. Ingresa con diagnóstico de síndrome de parto prematuro. Al ingreso
afebril (36,2ºC), PA 106/62 mmHg, en buen estado
general, bien hidratada y al examen dirigido destaca
un abdomen blando, depresible e indoloro, con
ruidos hidroaéreos presentes y normales. En el
examen ginecobstétrico destaca dinámica uterina
presente (2/10 minutos), latidos cardiacos fetales 140
por minuto, regulares. Al examen con espéculo:
Cérvix cerrado, con flujo genital de aspecto micótico.
Ecografía transvaginal: cervicometría 50 mm, funnel
(-). Exámenes de ingreso: leucocitos 12.100 x mm3
con 12% de baciliformes, hematocrito 34,9%, sedimento urinario con hematuria microscópica (eritrocitos 12-20 por campo). Se indica corticoterapia,
tocolisis con fenoterol y terapia antibiótica con
ampicilina más eritromicina.
Evoluciona afebril, con dolor abdominal mal
definido en cuanto a localización y carácter, intermitente, de mediana intensidad, sin signos de irritación
peritoneal. Persiste dinámica uterina a pesar de
terapia tocolítica con fenoterol por lo que se agrega
nifedipino. Cursa con taquicardia materna 110 latidos
por minuto, leucocitos 12.700 x mm3, PCR 15,5. Sin
modificaciones cervicales. Cultivo vaginal negativo y
estudio de líquido amniótico no concluyente (realizado tres días posterior a inicio de terapia antibiótica), de aspecto claro, leucocitos 600 x mm3, glucosa
44 mg/dl, gram y cultivo negativos. Sedimento
urinario y urocultivo negativos.
Al quinto día de ingreso por persistencia de dolor
abdominal difuso se solicita ecografía abdominal que
muestra pequeña cantidad de líquido libre en la
gotera parietocólica y se solicita evaluación por
equipo de cirugía quienes descartan patología de
resolución quirúrgica. Se agrega diarrea, sin productos patológicos, de dos días de duración que se
interpreta como secundaria a uso de antibióticos y se
trata con biolactus orales.
Al día 11 de evolución se realiza ecografía
transvaginal que muestra colección líquida de aspecto organizado en fondo de saco. Ecografía abdominal
muestra ligera distorsión de la grasa peritoneal en
fosa ilíaca derecha, pero no se logra determinar si las
imágenes visualizadas son de origen intestinal o
anexial. Se cambia tratamiento antibiótico a ceftriazona más metronidazol.
En evaluación conjunta multidisciplinaria (equipo
de alto riesgo obstétrico, internistas y cirujanos) se
decide realizar tomografía axial computada (TAC)
abdominopélvico, que muestra colección encapsulada en fosa ilíaca derecha en relación a apéndice
cecal dilatado y engrosado, compatible con absceso
de origen apendicular (Figuras 1 y 2). Se realiza
Figura 1. Colección encapsulada en fosa ilíaca derecha.
Figura 2. Instalación de drenaje pigtail.
Todo esto resulta en un incremento del riesgo de
complicaciones y además aumento de la morbilidad
o mortalidad tanto materna como fetal.
CASO
194
CLÍNICO
APENDICITIS
punción guiada bajo TAC y se instala pigtail para
drenaje, a través del cual se extraen 80 cc de pus de
mal olor, vaciándose completamente la colección. Se
envían muestras a cultivo las que a las 48 horas
muestran desarrollo de Escherichia coli sensible a
antibióticos habituales. El drenaje se maneja con
irrigación diaria de 5 cc de solución fisiológica. Se
recolectan 50 a 100 cc diarios de secreción purulenta.
Evoluciona en buenas condiciones, sin dinámica
uterina y con disminución del dolor abdominal.
Al día 4 posdrenaje la paciente refiere pérdida de
líquido por genitales, sin sangrado. En el examen con
espéculo se aprecia pérdida de líquido turbio a través
del cérvix. Se realiza cesárea de urgencia por rotura
prematura de membranas a las 28+4 semanas de
embarazo. Durante la intervención quirúrgica se aprecian adherencias múltiples, sin líquido libre intraabdominal, líquido amniótico escaso y turbio enviando
muestra a cultivo cuyo resultado es negativo. Se extrae
por polo cefálico recién nacido de sexo masculino,
1.435 gramos de peso, apgar 9-9. Se realiza revisión de
la pelvis con imposibilidad de explorar corredera
parietocólica derecha por múltiples adherencias. Se
mantiene tratamiento antibiótico por 14 días, con
buena evolución posoperatoria. Se controla con TAC
al segundo día de puerperio encontrándose regresión
del proceso inflamatorio apendicular, retirándose catéter pigtail (Figura 3). Se da de alta en buenas
condiciones al sexto día de puerperio.
En control ambulatorio puerperal, la paciente se
encuentra en buenas condiciones generales, sin
dolor abdominal, en lactancia materna. Lactante en
buenas condiciones, con desarrollo normal y sin
complicaciones neonatales.
Figura 3. Control posretiro drenaje.
AGUDA EN EL EMBARAZO
DISCUSIÓN
El cuadro de apendicitis aguda es un desafío diagnóstico, más aún durante el embarazo. Este hecho ya
fue señalado por Hancock en 1848, quien describió
el primer caso de apendicitis en una mujer embarazada6. Esto es más difícil si consideramos los cambios anatómicos que presenta el ciego durante el
embarazo, como lo señaló Baer5. Todo esto resulta
en un retraso en el diagnóstico de esta patología que
puede llevar a importantes complicaciones que incluso pueden resultar en mortalidad fetal, la que se
ha comunicado en hasta 5%7. Las complicaciones
maternas o fetales se derivan directamente de un
retraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El
diagnóstico se basa en los elementos de una detallada anamnesis y examen físico, los que permiten
establecer conductas en la mayor parte de los casos
con el apoyo de elementos sencillos de laboratorio8.
Sin embargo, esta aproximación tiene un margen de
error que varía entre 12% y 23%8,9. En el estudio
realizado por Butte et al, en nuestro país, se
concluye que el diagnóstico de esta patología es
tardío en las embarazadas, llegando incluso a cifras
de 25% de pacientes con apendicitis perforada con
una morbilidad de 28,3% en el mismo grupo10.
En la mujer no gestante el diagnóstico ya tiene
sus dificultades, al considerar los diagnósticos diferenciales propios de ella, desde el embarazo ectópico, ovulación hemorrágica y otras patologías
anexiales. En la mujer embarazada el espectro
diagnóstico diferencial se amplía a las complicaciones propias de la gestación y el cuadro clínico se
modifica por los cambios anatómicos y fisiológicos
que el embarazo conlleva. Se ha descrito que sólo en
50% de las pacientes embarazadas que cursan una
apendicitis aguda se presentan náuseas o vómitos y
el 25% se presentará afebril11. El síntoma cardinal es
el dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha11, el que
puede estar acompañado de contracciones uterinas.
Creemos que la clave diagnóstica es indagar acuciosamente en la temporalidad de los síntomas, ya que
el dolor abdominal en muchos casos precede el
inicio de las contracciones uterinas12. Indagando
retrospectivamente en la anamnesis, la paciente
refiere dolor abdominal desde una semana antes de
la aparición de contracciones uterinas dolorosas.
Por otro lado el recuento de leucocitos en la
embarazada es de menor utilidad que en la población general, debido a un aumento fisiológico que se
ve en el curso del embarazo.
En un estudio realizado por Tracey et al, se
concluye que la incidencia de apendicitis perforada
en el tercer trimestre es mayor, lo que refleja una
195
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 193-196
mayor tardanza en el diagnóstico y por tanto un
mayor número de complicaciones hacia el final del
embarazo2.
En cuanto a exámenes de apoyo para el diagnóstico, se describe la tomografía axial computada como
un examen imagenológico seguro en población no
obstétrica para la identificación de apendicitis y
aparece como útil, seguro y no invasivo para realizar
el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo17.
Cabe destacar que el uso de imágenes durante el
embarazo (ya sea radiografías o TAC) es motivo de
controversia para el equipo médico. Existen revisiones
que señalan que el uso de imágenes diagnósticas
durante el embarazo no se asocia con efectos adversos significativos si son a bajas dosis, hecho que se
encuentra estandarizado según examen imagenológico y trimestre del embarazo13,14. Para el caso específico de una TAC de abdomen, la dosis media utilizada
en útero es 8 mGy y la dosis máxima es 49 mGy. El
riesgo de anomalías para el feto es realmente significativo a partir de los 500 mGy14,15. En este caso la dosis
aproximada sería de 8 mGy de acuerdo a los
parámetros utilizados durante el examen.
Otra herramienta descrita es la resonancia magnética, que aparece como un examen promisorio
para el diagnóstico de apendicitis en una paciente
embarazada con dolor abdominal agudo cuando no
se puede visualizar el apéndice ecográficamente16,
aunque no existe experiencia en nuestro medio en
esta patología.
El tratamiento es quirúrgico, no existiendo diferencias significativas en cuanto al abordaje, ya sea
abierto o laparoscópico, aunque se sugiere el uso de
la vía abierta en el primer y segundo trimestre del
embarazo1.
En este caso, el diagnóstico tardío obligó a un
manejo médico, con terapia antibiótica y drenaje
percutáneo. Creemos por tanto, que una adecuada y
acuciosa historia clínica nos ayudará a hacer un
diagnóstico más preciso, sin esperar la presencia de
los síntomas clásicos de la apendicitis en las pacientes embarazadas.
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196
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 197-201
CASO CLÍNICO
Gemelos unidos toracoonfalópagos.
Presentación de un caso
Andrea Osorio O 1, Juan Guillermo Rodríguez A1, José Lattus O 1, Juris Liepins B1,
José Lasen de S2, Jorge Hiriart B2.
RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un embarazo con fetos unidos toracoonfalópagos, diagnosticado
por ecografía a las 16 semanas de gestación, su evolución clínica y el resultado perinatal. Se
expone un resumen de la historia clínica y una revisión bibliográfica de este tipo de
malformaciones.
Palabr as Clave: Gemelos unidos, toracoonfalópagos.
SUMMARY
A clinical report of pregnancy with thoracoonphalopagus conjoined twins diagnosed by
ultrasound scan to 16 weeks of gestation, the clinical evolution and perinatal results. There is
exposed a summary of the clinical history and a bibliographical review of this type of
malformations.
Key words: Conjoined twins, thoracoonphalopagus.
INTRODUCCIÓN
L
os gemelos unidos o siameses son individuos
monocigóticos, de un mismo huevo fecundado y
monocoriónicos que se desarrollan unidos entre sí
por alguna parte de su anatomía. Son del mismo
sexo y genéticamente idénticos. Son más frecuentes
del sexo femenino 3 es a 1, ocurre 1 cada 50.000 a
100.000 partos y tan sólo 1 de cada 200.000 sobrevive1-4. Son resultado de una división tardía (después
del día trece de gestación) de un embarazo monocigótico, dando lugar a dos fetos fusionados.
CASO
CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 26 años,
G2P1A0, con recién nacido sano de 3.480 gramos en
1999, procedente de Santiago.
Ingresa al Centro de Referencia Perinatal Oriente
(CERPO), cursando embarazo de 16 +2 semanas de
1
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) y Unidad de
Medicina Perinatal, Servicios y Departamento de ObstetriciaGinecología y Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Juan Guillermo Rodríguez A.
E mail: [email protected]
197
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 197-201
gestación, concordante con ecografía precoz de las 7
semanas, con diagnóstico de embarazo gemelar,
toracoonfalópagos, corazón único. Sin antecedentes
mórbidos de importancia, refiere tabaquismo suspendido a las 6 semanas de gestación.
En nuestro centro, se controla periódicamente
con ecografía obstétrica cada 3 semanas, y ecocardiografía fetal, tanto en CERPO como en Hospital
Luis Calvo Mackenna.
El control con Doppler obstétrico a las 20, 34 y
36+3 semanas resultó en rangos normales.
En base al estudio ecocardiográfico, y en conjunto con el equipo de cardiología del Hospital Luis
Calvo Mackenna se concluye la no factibilidad de
separación de éstos.
Se le ofrece consejería y manejo psicológico con
psicóloga de la Unidad. La paciente fue evaluada por
ésta en la primera sesión, sin embargo, rechaza
futuras intervenciones con esta profesional.
En reunión equipos de CERPO, Neonatología,
Alto Riesgo Obstétrico, Centro Cardiovascular Hospital Luis Calvo Mackenna, Comité de Ética y Dirección
de nuestro hospital, se discute manejo posnatal a
seguir. Debido a la no factibilidad de separación ni
sobrevida de ambos fetos y por las múltiples malformaciones cardiacas, se plantea como alternativa
Tabla 1. Controles Ecotomografía Obstétrica
Controles
Feto A
19 sem
22+2 sem
25+6 sem
29 sem
32 sem
DBP
DFO
Hemisferio
Ventrículo Ant.
Ventrículo Post.
Cerebelo
AC
Fémur
Talla
PEF
Pc (Vaccaro)
Pc MINSAL
Cordón
37
50
50
3,2
4,0
19
119
23
21
53
67
26
5,3
5,7
26
155
36
28
400
3 vasos
3 vasos
63
85
29
5
5,4
26
204
43
32
740
10-25
25-50
3 vasos
77
90
37
4,6
5,7
36
239
52
37
1242
10-25
25-50
3 vasos
79
105
38
6
6
37
270
57
40
1668
5-10
25-50
Único 5 vasos
40
52
19
3,0
6,0
18
114
22
21
50
69
22,5
6
6
23
157
35
28
393
67
88
30
4,6
5,7
3 vasos
3 vasos
64
81
31
5,4
6
25
206
44
33
769
10-25
25-50
3 vasos
79
103
38
6,5
6,5
44
265
57
40
1614
5-10
25-50
Único 5 vasos
Feto B
DBP
DFO
Hemisferio
Ventrículo Ant.
Ventrículo Post.
Cerebelo
AC
Fémur
Talla
PEF
Pc (Vaccaro)
Pc MINSAL
Cordón
225
49
36
1090
Bajo 5
10-25
3 vasos
Descripción
Ambos fetos de sexo masculino
Ambos fetos se encuentran unidos a nivel tóraco-abdominal compartiendo corazón único y parte del hígado.
Resto de la anatomía fetal normal.
Conclusión
Gestación gemelar doble, monocorial monoamniótica
Toracoonfalópagos con corazón único.
198
GEMELOS
UNIDOS TORACÓPAGOS
Tabla 2. Controles Ecocardiografía Fetal
Controles
19+2 sem
21 sem
31 sem
Toracoonfalópagos con masa
ventricular única,
con tres ventrículos
Canal AV mal balanceado
Insuficiencia moderada
de una válvula AV
Toracoonfalópagos
Masa cardiaca única
Toracoonfalópago ubicado
a la derecha, ventrículo único
Toracoonfalópago ubicado
a la izquierda,
canal AV mal balanceado
Corazón único con tres
ventrículos, insuficiencia
de una válvula AV moderada
Atresia pulmonar del
feto ubicado a la derecha
Conclusión
cuidados mínimos, previa evaluación en el posparto
inmediato por equipo de neonatología y cardiología
infantil.
A las 33 semanas es hospitalizada por amenaza
de parto prematuro que se maneja con tocolisis
(nifedipino vía oral) para realizar inducción de
madurez pulmonar con betametasona 12 mg/día por
dos días, intramuscular. Cervicometría de control
indica longitud de cuello de 32 mm con funnel
negativo. Se decide alta.
Último control en CERPO a las 36+3 semanas, se
indica hospitalización a las 36+6 semanas para interrupción a las 37 semanas de gestación mediante
operación cesárea electiva. Sin embargo, a las 36+4
semanas de gestación presenta rotura prematura de
membranas por lo que se decide interrupción del
embarazo mediante cesárea con cardiólogo infantil
presente en sala de UTI neonatal.
Se realiza laparotomía media infraumbilical, histerotomía segmentaria arciforme. Amniotomía da salida
a líquido amniótico claro. Se extrae sin dificultad
ambos fetos: Recién nacidos (RN) toracoonfalópagos
masculinos. Alumbramiento dirigido. Revisión instrumental y escobillonaje de la cavidad uterina. Histerorrafia en un plano y peritonización. Revisión ambos
anexos sanos. Hemostasia satisfactoria. Cierre pared
por planos. Orina clara, útero retraído, loquios normales.
Nacen RN gemelar toracoonfalópagos con corazón único y compartiendo parte del hígado (Figura
1). Nacen en regulares condiciones, con apoyo de
O2 a flujo libre. Apgar 4-5 cada uno, bradicardia
mantenida y poco esfuerzo respiratorio. Presentan
un onfalocele común de aproximadamente 10 cm y
soplo cardiaco IV/VI multifocal. Sin dismorfias en
genitales ni extremidades.
Evaluado en conjunto con equipo neonatología
se concluye aportar medidas de soporte básico
debido a que de acuerdo a ecocardiografía posnatal
se confirma que estos gemelos están fuera de
cualquier terapia específica. Se autoriza la presencia
de los padres. A 1 hora 15 minutos de nacer se
constata el fallecimiento de ambos gemelos.
DISCUSIÓN
La frecuencia de embarazos múltiples ha aumentado
considerablemente en el último tiempo, a lo cual ha
contribuido de manera importante los tratamientos
de infertilidad y la fertilización in vitro5-7. Hasta el
momento se desconoce cuáles son los factores que
inciden en la división tardía, que da origen a los
gemelos unidos o siameses1.
La mortalidad perinatal de los gemelos unidos ha
sido reportada en 70%-80% de los casos, desconociéndose la tasa de pérdidas espontáneas en el
primer trimestre1. Aunque el 60% de los gemelos
unidos nacen vivos, 35% vive sólo un día y no suelen
sobrevivir a la separación quirúrgica, cuando presentan fusión cardiaca3.
Debido a que existen muchos sitios de unión,
Spencer R. propuso una clasificación simplificada de
los gemelos unidos en ocho tipos según el sitio de
unión (cefalópagos, toracoonfalópagos, onfalópagos,
isquiópagos, parápagos, craneópagos, pigópagos y
raquípagos) y los gemelos atípicos8.
Los gemelos unidos toracoonfalópagos (73%-75%
del total) corresponden a individuos simétricos cuya
conexión se encuentra en la región esternal o cerca
de ella, con los individuos situados cara a cara. La
anatomía interna es variable, habitualmente tienen
órganos separados, excepto el hígado2,9,10, aunque
las cardiopatías congénitas están presentes en el 75%
de gemelos toracoonfalópagos con algún grado de
fusión del saco pericárdico en 90% de los casos11.
199
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 197-201
Figura 1. Gemelos toracoonfalópagos.
Estudio por imágenes
La ecografía como medio diagnóstico constituye una
herramienta imprescindible para la detección prenatal
precoz de malformaciones congénitas fetales, lo que
permite ofrecer una mejor atención materno-infantil, que
repercute notablemente en la morbilidad perinatal9.
La sospecha diagnóstica mediante ultrasonido
para un diagnóstico temprano de gemelos unidos,
consiste en la visualización en un saco gestacional de
dos embriones, muy o totalmente adyacentes entre sí
y como todo embarazo monoamniótico, por la
presencia de un solo saco vitelino. En ultrasonidos
posteriores se confirmará la sospecha con la identificación de dos fetos fusionados entre sí a través de
diferentes segmentos corporales1.
La publicación de casos de diagnóstico ultrasonográfico precoz es muy infrecuente, y demuestra que
frente a embarazos monocoriales, monoamnióticos,
aun cuando rarísimo, debe sospecharse la presencia
de fetos fusionados1. El uso de ultrasonografía
tridimensional puede ser útil para la confirmación
diagnóstica y clasificación del tipo de gemelos
unidos sospechado mediante ultrasonografía bidimensional12.
Los hallazgos ecográficos más significativos en
fetos toracoonfalópagos corresponde a la visualización de un solo foco de actividad cardiaca, imposibi-
200
lidad de separar los cuerpos de ambos fetos de su
porción ventral y la posición fetal cara a cara10.
La resonancia magnética se puede utilizar como
complemento a la ultrasonografía prenatal, particularmente en casos de malformaciones fetales complejas; además, el detalle anatómico que proporciona
puede contribuir en la planificación de la cirugía y
facilita el consejo a la familia13,3.
Manejo
El manejo de esta patología comienza cuando se
hace el diagnóstico. El término electivo del embarazo
es a menudo aconsejado cuando hay fusión cardiaca
o cerebral, y cuando va a resultar en deformidades
severas después de la separación4. Después del
nacimiento, según el grado de anormalidad y las
condiciones de los fetos, se puede realizar la separación quirúrgica4,14.
Los mejores candidatos a la separación son los
onfalópagos, a pesar de lo compleja que resulta la
cirugía de hígado, intestino y pared abdominal.
Nunca se ha conseguido que sobrevivan siameses
toracoonfalópagos que comparten corazón y es
excepcional la sobrevivencia de uno de ellos2, ya
que usualmente los fetos toracoonfalópagos tienen
unido el corazón, haciendo imposible la separación
quirúrgica15.
GEMELOS
Resultado perinatal
Los intentos de separación han sido progresivamente
más osados a lo largo del presente siglo, por el
avance notable de la medicina y hay numerosos
casos de éxito y también de fracasos, con uno o dos
sobrevivientes, algunos publicados y otros no2.
La tasa de supervivencia para la separación
electiva de los gemelos unidos es aproximadamente
de 80%, la cual disminuye si se realiza una separa-
UNIDOS TORACÓPAGOS
ción de emergencia, como cuando uno de los
gemelos está muerto o amenaza la supervivencia del
otro gemelo4,14.
En relación a los gemelos toracoonfalópagos,
sólo tres casos de separación exitosa han sido
reportados en la literatura; en el primero uno
sobrevivió alrededor de un mes, el segundo caso,
uno sobrevivió dos años después de la separación y
el tercero, en el momento de la publicación una de
las gemelas aún vivía a la edad de 15 años16.
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201
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 203-206
CASO CLÍNICO
Embarazo gemelar monocorialmonoamniótico: Presentación de un caso y
revisión de la literatura
Domingo Laiz R1, Susana Aguilera P1, Hernán Rojas V1, Corina Barrientos B2, José
Lasen de S3, Jorge Hiriart B3, José Lattus O 1, Fancy Gaete V4.
RESUMEN
Se presenta un caso clínico de gestación gemelar monocorial-monoamniótica (GMM) resuelto a
las 35 semanas por operación cesárea. Se realiza además una revisión bibliográfica referida a
este tipo de embarazos.
Palabr as clave: Gestación gemelar monocorial - monoamniótica.
SUMMARY
A clinical report of a case of monochorionic-monoamniotic twins resolved at 35th week of gestation
performing a cesarean section. Also a complete bibliographic review about this type of pregnancies
is informed.
Key words: Monochorionic & monoamniotic twins.
INTRODUCCIÓN
L
os GMM resultan de la división tardía de un
oocito fertilizado. Estos embarazos son relativamente infrecuentes, estimándose una incidencia de 1
en 10.000 embarazos. Además, los GMM son el tipo
de placentación menos frecuente, correspondiendo
solo al 1%-5% de los embarazos monozigotos1,2.
La problemática se centra en la altísima mortalidad, de
la cual 40%-70% es debida a patología funicular, la que
genera sufrimiento fetal secundario a enredos, enrosca1
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile, Campus
Oriente.
2
Becada Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
3
Interno Medicina Universidad de Chile.
4
Anátomo-Patóloga, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Dr. Domingo Laiz R.
E mail: [email protected]
miento y nudos de los cordones umbilicales, restringiendo la adecuada perfusión de uno o ambos fetos. La
mortalidad de los embarazos GMM es altísima llegando a
20%-60%3, correspondiendo 50%-62% a embarazos que
se prolongan más allá de las 32 semanas4. La elevada
mortalidad después de las 32 semanas se asocia a las
patologías funiculares descritas. El resto de la mortalidad
se debería a transfusión feto-fetal, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y
parto prematuro espontáneo o programado5.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 22 años, primigesta, en control en Hospital
San Juan de Dios debido a embarazo gemelar monocorial-monoamniótico diagnosticado a las 17 semanas de
gestación. Tiene como antecedente un amniodrenaje de
700 cc a las 24+4 semanas debido a polihidroamnios. Se
realizó maduración pulmonar completa a las 28 semanas
de gestación. La ecografía de las 32 semanas, sugiere
203
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 203-206
RCIU del gemelar II y un síndrome de transfusión fetofetal. Es hospitalizada el 7 de septiembre 2006 en dicho
hospital debido a que tenía programada cesárea electiva
a las 35 semanas de gestación.
Debido a falta de apoyo neonatal se deriva al
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse por presentar amenaza de parto prematuro con dinámica uterina de 2/10
minutos, sin rotura de membranas. A su ingreso a
nuestro Servicio se realiza examen físico que resulta
normal y examen obstétrico que muestra cuello
cervical cerrado. La monitorización electrónica pesquisa latidos cardiacos fetales Gemelo I 140 por
minuto y Gemelo II 143 por min, ambos fetos
activos. Ingresa con diagnósticos de: 1) Primigesta, 2)
Embarazo gemelar monocorial-monoamniótico de
35+1 semanas 3) Síndrome de transfusión feto-fetal,
4) RCIU gemelar II, 5) Maduración pulmonar completa y 6) Amenaza de parto prematuro.
Se realiza operación cesárea de urgencia. Al
extraer ambos fetos se comprueba nudo verdadero y
entrecruzamiento entre ambos cordones (Figura 1).
Alumbramiento dirigido completo objetivándose gestación monocorial-monoamniótica (Figura 2). Se envía la
placenta a anatomía patológica (Biopsia N° 606940) que
informa: “placenta monocorial-monoamniótica de 1.230
grs, una sola cavidad amniótica con membranas periféricas y superficie fetal con vasos prominentes que incluye
dos cordones umbilicales de inserción excéntrica a 4 cm
de distancia entre ellos. El cordón umbilical N° 1 mide 57
cm de longitud, con tres vasos y presenta 2 nudos
verdaderos. El cordón umbilical N° 2 mide 74 cm, con
tres vasos y se encuentra enredado con el cordón N°1 en
un nudo verdadero laxo. Las membranas ovulares no
presentan alteraciones histológicas”.
La evolución de los gemelos fue la siguiente:
Epicrisis del Gemelo I, informa un Recién Nacido
Pretérmino Pequeño para Edad Gestacional (RNPT
PEG) de 35+1 semanas, peso al nacer 2.265 g, talla 44
cm, perímetro cefálico 32,5 cm y sexo femenino. Hija
de madre sana, de 22 años, con embarazo controlado.
Nace por cesárea en buenas condiciones generales,
Apgar 8-9, líquido amniótico claro. Evoluciona alimentándose con buena tolerancia, con hematocrito normal
e ictericia fisiológica con bilirrubina total de 12,3 mg/dl.
Se da de alta, el día 20.09.2006, con diagnósticos de
RNPT PEG 35+1 semanas, gemelar I e ictericia fisiológica, con peso al alta de 2.105 grs.
Epicrisis del Gemelo II, informa un RNPT PEG de
35+1 semanas, peso al nacer 1.830 g, talla 43 cm,
perímetro cefálico 31 cm y sexo femenino. Hija de madre
sana, de 22 años, con embarazo controlado. Nace por
cesárea en buenas condiciones generales, Apgar 8-9,
líquido amniótico claro. Evoluciona alimentándose dentro de las 24 horas con algunos residuos alimentarios y
sangre digerida, dextro normal, poliglobulia asintomática
e ictericia fisiológica con bilirrubina total de 10,3 mg/dl.
En relación a su poliglobulia se realizó electroforesis con
hematocrito de 72% y control posterior de 58%. Se da de
alta, el día 20.09.2006, con diagnósticos de RNPT PEG
35+1 semanas, gemelar II, ictericia fisiológica y poliglobulia asintomática tratada y con peso al alta de 1.754 grs.
Figura 1.
Figura 2.
204
DISCUSIÓN
En general los gemelos dizigotos son más comunes
que los monozigotos, correspondiendo estos últimos
al 31%6. La incidencia de embarazos monozigotos es
relativamente estable a nivel mundial, representando
0,4%-0,5% de los nacimientos, lo que no ocurre con
los dizigotos que tienden a variar principalmente en
relación a la etnia y terapias de fertilización asistida7.
La patogenia de los embarazos múltiples monozigóticos y el tipo de placentación guarda relación con el
momento en que ocurre la división posfertilización donde
la: 1) Placentación bicoriónica-biamniótica se genera
EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL-MONOAMNIÓTICO
cuando ocurre la división previo a la etapa de mórula, o
sea dentro de los 3 días posfertilización; 2) Placentación
monocorial-biamniótica entre los días 4 a 8 posfertilización; 3) Placentación monocorial-monoamniótica cuando
ocurre la división entre los días 8 a 12, y 4) Siameses si la
división ocurre pasado los 13 días posfertilización.
Los factores involucrados en el día en que se
genera la división posfertilización son desconocidos
aún, pero existen algunos factores que se suponen
podrían estar relacionados, como son el sexo de los
gemelos y la fertilización in vitro.
Los estudios internacionales han demostrado que
existe una mayor prevalencia en embriones femeninos respecto de los masculinos en relación a gemelos monozigotos e incluso en siameses8. De hecho la
razon9,10 gemelos monozigotos masculinos vs gemelos monozigotos femeninos es de 0,281.
En relación a las técnicas de fertilización in vitro
usando manipulación de la zona, se ha visto que
éstos tienen mayor frecuencia de embarazos múltiples. De hecho, aproximadamente el 17% de los
embarazos múltiples ocurren en mujeres, que usaron
este método, cifra que es mayor en GMM2.
Los embarazos GMM se caracterizan porque tienen
una sola placenta, con un corión y un amnios. En
general los cordones umbilicales se insertan en una zona
central o excéntrica, aproximadamente a 6 cm de
separación entre cada uno, mientras que un tercio tienen
inserciones marginales o velamentosas11. Las anastomosis vasculares entre los GMM casi siempre están presentes, pero la transfusión feto-fetal es menos común que en
gemelos monocoriales-biamnióticos12.
El diagnóstico de la monoamniocidad se realiza de
manera clínico-anatómica cuando los gemelos presentan
las siguientes características13. 1) Mismo sexo, 2) Placenta única, 3) Ausencia de membranas entre los gemelos.
El diagnóstico prenatal se puede realizar mediante
ecografía. El método óptimo para su diagnóstico es la
ecografía transvaginal antes de las 14 semanas, idealmente entre la 9ª y 10ª semana, cuando se visualiza la
división de las membranas amniótica y corial14. Avanzado el primer trimestre y a inicios del segundo trimestre,
la monoamniocidad se debe sospechar si existe una
placenta con dos polos fetales sin sugerencia que exista
una membrana intergemelar. A pesar de esto, existen
casos en que una membrana intergemelar fina no es
visualizada (monocorial-biamniótica), lo que tiene un
valor predictivo positivo de sólo 9%-25% para diagnosticar monoamniocidad15. El signo patognomónico de
monoamniocidad es el entrelazamiento funicular1. El
entrelazamiento o anudamiento funicular se diagnostica
con ecografía Doppler que muestra los nudos y 2
distintos latidos cardiofetales.
Los GMM están sujetos a las mismas complicaciones
de los embarazos gemelares, pero además están ex-
puestos a riesgos propios de la monozigocidad (síndrome de transfusión feto-fetal) y de la monoamniocidad.
Las complicaciones más frecuentes de la monoamniocidad son: 1) Entrelazamiento funicular, ya sea por
enredos, enroscamientos y nudos verdaderos, 2) Bajo
peso de nacimiento, 3) Malformaciones congénitas.
El entrelazamiento de los cordones umbilicales es la
complicación más frecuente de los GMM, incluso
encontrándose en dos tercios de estos embarazos.
Inicialmente los enredamientos o anudamientos son
sueltos, pero muchas veces estos se tensan, generando
sufrimiento e incluso muerte fetal. En la mayoría de los
embarazos GMM existe compresión intermitente de los
cordones, lo que se ha asociado a morbilidad neurológica posterior16. En general el 65% de los enredamientos o anudamientos se diagnostican durante el parto y
sólo 35% de manera antenatal. Se ha observado que las
tasas de pérdida debido a enredamiento de cordón
aumentan progresivamente desde la semana 30 en
adelante, con una mortalidad a las 30-32 semanas de
6% y una mortalidad a las 33-35 semanas de 11%.
En relación al bajo peso al nacer, se ha observado
que hasta 20% de los partos de GMM tienen más de
20% de discordancia de peso al nacer, lo cual se ha
relacionado principalmente con el síndrome de transfusión feto-fetal, aunque el enredamiento funicular también ha sido propuesto como una causa importante17.
La tasa de malformaciones congénitas en los
monozigotos es del 3,7%, mientras que en los dizigotos de 2,5%. Además estas malformaciones serían aun
más frecuentes en los GMM.
El manejo de los embarazos monoamnióticos es
en general similar al de cualquier embarazo gemelar
con ciertas excepciones.
La vigilancia prenatal y el parto de este tipo de
embarazos debe ser lo más temprano posible durante el tercer trimestre debido a la altísima tasa de
mortalidad perinatal. En pacientes hospitalizados, se
debe monitorizar los latidos cardiacos fetales desde
la semana 28 en adelante por 2-4 horas diarias para
evaluar la reactividad y ausencia de desaceleraciones
variables. Además se debe realizar una ecografía
Doppler umbilical seriada para detectar flujo alterado
sugerente de compresión u obstrucción cordal.
Existe suficiente información que determina la edad
gestacional más adecuada para que ocurra el parto. La
literatura recomienda las 32 semanas para realizar el
parto, debido a la alta mortalidad perinatal que llega a
ser sobre el 10% pasada las 32 semanas18. La vía del
parto recomendado es la cesárea con la función de
evitar complicaciones asociadas al enredamiento de
cordones umbilicales, no obstante existen reportes de
partos vaginales exitosos5,19-21. Se ha visto que realizar
la cesárea antes de las 32 semanas conlleva un
excelente pronóstico neonatal22,23.
205
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 203-206
Además los riesgos asociados al parto de pretérmino son menores que el continuar el embarazo más allá
de las 32 semanas. Respecto al caso clínico expuesto, se
programa la cesárea electiva para la semana 35 de
gestación, lo que implica riesgos importantes, siendo
los buenos resultados perinatales de este caso, una
excepción a lo descrito en la literatura.
En conclusión se propone en la literatura el
siguiente protocolo de manejo de estos embarazos
que permite otorgarle una sobrevida de estos fetos
superior al 90%5,19,21,23:
1. Ecografía desde las 15 a 18 semanas
2. Ecografía seriada para evaluar crecimiento fetal
cada 2 semanas.
3. Inducción de madurez pulmonar desde las 24 a
26 semanas.
4. Monitorización electrónica diaria desde las 24 a
26 semanas.
5. Amniocentesis desde las 32 a 34 semanas para
certificar madurez pulmonar.
6. Interrupción electiva del embarazo (de preferencia cesárea) desde las 32 semanas o previo si
presenta signos de sufrimiento fetal en la monitorización electrónica.
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206
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 207-210
CASO CLÍNICO
Patología oftalmológica y embarazo: discusión
de conducta actual frente a resolución del
parto. Caso clínico
Jorge Varas C1, M. Loreto Godoy Va, Karen García Aa, Emilia Zamora G1.
RESUMEN
Durante el embarazo se producen una serie de cambios que afectan los distintos órganos y
sistemas, entre ellos el visual. El conocimiento de éstos y su mecanismo de producción nos
permite evitar procedimientos innecesarios. Se presenta el caso clínico de una paciente
embarazada con antecedente de alta miopía bilateral. El objetivo es discutir el manejo actual
de estas pacientes durante el embarazo y parto. Es fundamental un control obstétrico y
oftalmológico periódico, no existiendo contraindicación del parto vaginal a menos que exista
alguna complicación o patología obstétrica que lo amerite.
Palabr as claves: Embarazo, alta miopía, parto.
SUMMARY
During the pregnancy many changes are produced in all systems, including the visual system.
The knowledge of these changes and it’s production mechanism let us to avoid unnecessary
procedures. We present a case of a pregned woman with bilateral high myopia. The objective of
this work is to discuss the contemporary management of these patients during the pregnancy
and delivery. It’s essential a periodic obstetric and ophthalmologic checking, without the
contraindication of a vaginal delivery, unless another obstetric pathology or complication
condition it.
Key words: Pregnancy, high myopia, delivery.
INTRODUCCIÓN
L
1
os cambios que ocurren en los órganos de los
sentidos durante el embarazo han sido poco
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
a
Internas de Medicina. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
estudiados y, específicamente, las manifestaciones
oculares que se producen durante la gestación.
Conocerlas resulta de gran importancia para
evitar procedimientos innecesarios.
En el embarazo se produce una disminución de
la presión intraocular, lo que se atribuye en parte a
un incremento del flujo de salida del humor vítreo.
La mayoría de las embarazadas presenta un leve,
pero mesurable incremento del grosor corneano, que
se piensa, se debe a la presencia de edema. También
se observan opacidades castaño rojizas en la superfi-
207
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 207-210
cie posterior de la córnea (espigas de Krukenberg)
con una frecuencia mayor a la esperada. Se postula
que este aumento de la pigmentación se debe a
efectos hormonales. Además, se encuentra disminuida la sensibilidad corneana, puede existir una pérdida transitoria de la acomodación tanto en el
embarazo como en la lactancia y en ocasiones un
ligero ascenso de la tensión de la arteria central de la
retina1. Pese a todos estos cambios, el fondo de ojo
es normal y toda alteración del mismo es sospechoso
de alguna patología2.
Funcionalmente se puede presentar fatiga visual
por los trastornos de acomodación, acentuación de
los trastornos de refracción, especialmente aumento
de la miopía y más excepcionalmente hemianopsia
bitemporal, así como parestesias musculares y amaurosis transitoria, las que ameritan mayor estudio2.
Los vicios de refracción, por otra parte, son un
defecto óptico por el cual la imagen de un objeto no
es proyectada en forma precisa en el plano retinal,
incluyen la miopía, hipermetropía y astigmatismo.
Nos referiremos a la miopía por ser la patología
presente en nuestro caso clínico. Ésta corresponde al
defecto refractivo en el cual los rayos paralelos
procedentes del infinito se enfocan por delante de la
retina. Se puede clasificar según su etiología en
miopía axial, la más frecuente, producida por aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular;
miopía de curvatura, producida por aumento de la
curvatura corneal o más raramente del cristalino,
generalmente son poco intensas y miopía de índice,
por aumento del índice de refracción del cristalino.
En cuanto a la clínica, la mala visión de lejos es el
síntoma característico, pero hay que distinguir dos
tipos de situaciones: la miopía simple, variante
fisiológica de la normalidad de evolución limitada
hasta los 22 ó 23 años y la miopía patológica, magna,
progresiva o maligna, supone una situación patológica que se cree debida a una alteración del desarrollo
del segmento posterior del globo ocular. Oftalmoscópicamente, se observa un cuadro denominado coriorretinosis miópica en el que existe una atrofia
coriorretiniana generalizada, la cual puede afectar
tanto a la mácula (reducción de la agudeza visual)
como a la retina periférica, con la aparición de
degeneraciones predisponentes al desprendimiento
de retina (especialmente en alta miopía). El tratamiento consiste en la corrección del defecto óptico
mediante gafas, lentes de contacto o métodos quirúrgicos.
Por su parte, el desprendimiento de retina se
define como la separación entre la retina neurosensorial del epitelio pigmentario por líquido subretiniano. Existen tres tipos de desprendimientos:
208
regmatógenos (causados por roturas en la retina);
exudativos (relacionados con procesos inflamatorios
o tumorales); y traccionales (retinopatía diabética
proliferante y traumatismos penetrantes)3.
En los desprendimientos regmatógenos la acumulación de líquido subretiniano produce separación
de la retina originando una pérdida del campo visual
correspondiente a la zona del desprendimiento.
Entre los factores de riesgo tenemos: miopía, traumatismos, hemorragia vítrea, uveítis, glaucoma e historia familiar de desprendimiento de retina. El paciente
debe ser referido al oftalmólogo para su valoración e
intervención quirúrgica.
Los desprendimientos exudativos se deben a
enfermedades sistémicas, retinovasculares o como
respuesta a la inflamación de la retina o de la
coroides. Producen una disminución de la función
visual correspondiente al área de la retina afectada.
La agudeza visual central puede permanecer intacta,
o por el contrario, verse severamente afectada4-6.
Entre las etiologías tenemos: causas oculares (coriorretinopatía serosa central, tumores coroideos, posquirúrgicos, retinocoroiditis infecciosa, etc.); causas
sistémicas (alteraciones vasculares o hemodinámicas
agudas: crisis hipertensivas, síndrome hipertensivo
del embarazo, falla renal o vasculitis). En el diagnóstico pueden emplearse la ecografía ocular, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear,
angiografía fluoresceínica, angiografía con verde
indocianina, y la tomografía de coherencia óptica. El
tratamiento debe dirigirse a la corrección del proceso
subyacente4-7.
Los desprendimientos traccionales se deben a
bandas fibrosas en el vítreo que surgen de la
organización de exudados inflamatorios y de hemorragias en el vítreo, siendo la causa más frecuente la
retinopatía diabética. Otras causas son los cuerpos
extraños intraoculares, las lesiones oculares perforantes, etc. El tratamiento consiste en la realización
de una vitrectomía.
Las alteraciones retinianas en forma de desprendimiento de retina seroso constituyen una de las
complicaciones infrecuentes de la preeclampsia8.
Patogénicamente se relaciona con alteraciones en la
circulación coroidea y del epitelio pigmentario de la
retina (EPR), demostrable angiográficamente8,9.
La finalización de la gestación así como el control
de la preeclampsia (hipertensión arterial, edema y
proteinuria desarrollados en el tercer trimestre de
gestación) permiten una mejoría del proceso retiniano alcanzándose agudezas visuales finales cercanas a
la basal10,11.
Se presenta el caso clínico de una paciente con
antecedente de alta miopía bilateral, cursando emba-
PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA
razo de 39 semanas. El objetivo de este trabajo es
discutir el manejo actual de estas pacientes durante
el embarazo.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 30 años, con antecedente de alta miopía
bilateral. Multípara de 1, con cesárea anterior en el
año 2001 por rotura prematura de membranas y
dilatación estacionaria. Cursando embarazo de 39
semanas, ingresa a nuestro Servicio el día 24 de
septiembre de 2006.
En agosto de 2006 fue evaluada por oftalmólogo,
quien recomienda “evitar el trabajo de parto con el
objeto de disminuir riesgos de desgarro y desprendimiento de retina”.
La ecografía obstétrica muestra gestación de 39
semanas, percentil 50, con líquido amniótico moderadamente aumentado. Placenta alta en pared posterior.
El día 27 de septiembre se realiza operación
cesárea sin incidentes, con diagnósticos de multípara
de 1, embarazo de 39 +3 semanas, cicatriz de cesárea
anterior, trabajo de parto y vicio de refracción
severo. Se realiza laparotomía de Pfannenstiel, histerotomía segmentaria arciforme y amniotomía que
da salida a líquido con meconio ++, extrayéndose
feto por polo cefálico, de sexo femenino, 3.545 gr.
Apgar 8-9. Alumbramiento dirigido, limpieza de la
cavidad uterina, histerorrafia y peritonización. Inspección de anexos normales, cierre de pared por
planos. La madre y el recién nacido presentan una
buena evolución clínica.
DISCUSIÓN
Con respecto a este tema existe escasa información
actual publicada. Sin embargo, se sabe que la miopía
y el desprendimiento de retina se ven influenciados
durante el embarazo, principalmente en pacientes
con factores de riesgo asociados. En la miopía el
edema corneal desencadenado por el mismo embarazo predispone a su aparición o la intensifica. En
cuanto al desprendimiento de retina, se sabe que la
preeclampsia es un factor de riesgo importante para
Y
EMBARAZO: DISCUSIÓN
DE CONDUCTA ACTUAL FRENTE A RESOLUCIÓN DEL PARTO
el desprendimiento seroso. A su vez las pacientes
con alta miopía tienen mayor riego de presentar un
desprendimiento de retina3.
En el síndrome hipertensivo del embarazo se
produce una hipertensión arterial acelerada, brusca e
intensa que lleva a necrosis arteriolar precapilar con
exudación al epitelio pigmentado llegando a producir un desprendimiento de retina seroso, usualmente
bilateral y buloso que se acompaña de compromiso
de visión, reversibles durante las primeras semanas
posparto, pudiendo recurrir en el mismo ojo en
embarazos subsecuentes. En estadio severo, y en
eclampsia, se puede producir oclusión arterial, neuropatía óptica isquémica, papiloflebitis isquémica,
neovascularización periférica y ceguera cortical, causando pérdida visual.
La preeclampsia por lo general responde satisfactoriamente a la finalización de la gestación, así como
al control adecuado de la presión arterial mediante
reducción del peso, y medicación antihipertensiva12.
La coriorretinopatía central serosa es una alteración macular caracterizada por desprendimiento retinal seroso localizado (foveal), que afecta gestantes
primíparas o multíparas sanas (se observan exudados
serosos subretinianos en 90% de pacientes embarazadas en comparación con menos del 20% en la
población general). La aparición del cuadro es en el
tercer trimestre del embarazo, resolviéndose en el
primer trimestre posparto. Es posible encontrar exudados subretinianos que se piensa son por fibrina y
en casos severos se aprecia fibrosis subretiniana
residual4-6.
El manejo de estas pacientes se basa principalmente en un control tanto obstétrico como oftalmológico periódico, detectando precozmente cualquier
complicación. La resolución del parto puede efectuarse mediante parto vaginal siempre que no exista
otra patología asociada que condicione operación
cesárea.
En nuestro caso clínico se recomendó evitar el
trabajo de parto, sin embargo, esta conducta actualmente es discutida por el solo hecho de presentar
alguna de estas alteraciones oftalmológicas. Se acepta el concepto de lograr un buen control clínico,
indicando la resolución del parto mediante cesárea
en aquellos casos en que exista alguna patología
obstétrica que lo amerite.
209
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 207-210
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 211-214
CASO CLÍNICO
Ictericia en paciente con hiperemesis
gravídica
Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, M. Consuelo Sanhueza La, Antonia
Valenzuela Va, M. José Cordero Ra, Rodrigo Carvajal2.
RESUMEN
Introducción: La hiperemesis gravídica corresponde a una patología de la mujer embarazada
caracterizada por la presencia de vómitos persistentes, que se ha asociado a alteraciones
hepáticas, con elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia. En Chile sólo dos artículos
han reportado hiperemesis gravídica con compromiso hepático. Caso Clínico: Paciente de 35
años, multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas. Consultó en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
por cuadro de cinco semanas de evolución con vómitos alimentarios abundantes, ictericia y
baja de peso. Exámenes de laboratorio mostraron alteraciones en las pruebas hepáticas. Se
trató con hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina, evolucionando
favorablemente. Comentario: Se ha descrito en la literatura que hasta 32% de las pacientes
hospitalizadas por hiperemesis gravídica tienen alteraciones en las pruebas hepáticas
atribuibles exclusivamente a ésta, mientras que 50% tendría enfermedad hepatobiliar
asociada. En el caso clínico presentado, al iniciar el tratamiento de la hiperemesis gravídica
hubo regresión de las alteraciones hepáticas, lo que evidencia que la presencia de ictericia en
esta paciente era una manifestación más de hiperemesis gravídica.
Palabr as clave: Hiperemesis gravídica, ictericia, compromiso hepático.
SUMMARY
Introduction: Hyperemesis gravidarum corresponds to a pathology of the pregnant woman
characterized by incoercible vomits, that has been associated to hepatic alterations, with
elevation of aminotransferases and bilirubin. In Chile only two articles have reported
hyperemesis gravidarum with hepatic commitment. Case report: Thirty five years old patient,
with pregnancy 8 +5 weeks, was admitted at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital with a history of 5
weeks of vomiting, jaundice and loss of weight. Laboratory tests showed alterations in the
1
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.
a
Internas de Medicina, Campus Oriente. Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Rodrigo Carvajal.
E mail: [email protected]
211
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 211-214
hepatic function. She was treated with parenteral hidratation, anti-emetic drugs and
pyridoxine, with a favorable evolution. Commentary: The literature has described that up to
32% of the patients hospitalized with hyperemesis gravidarum have alterations of the hepatic
function and this is attributable to the hyperemesis gravidarum, and a 50% would have a
hepatobiliar disease associated. In this clinical case when initiating the treatment, the hepatic
function regress to normality, which evidence that the presence of jaundice in this patient was
a manifestation of hyperemesis gravidarum.
Key words: Hyperemesis gravidarum, jaundice, hepatic commitment.
INTRODUCCIÓN
La hiperemesis gravídica (HG) se ha definido como
la presencia de vómitos persistentes por más de 15
días con un volumen diario de 600 cc1, asociado a
pérdida de peso (mayor al 5%), deshidratación,
alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, déficit
nutricional e intensa cetonuria2-4. Se presenta mayormente en el primer trimestre del embarazo. Se estima
una incidencia de 5 por 1.000 embarazos5.
La HG se ha asociado a alteraciones hepáticas,
con elevaciones de transaminasas, generalmente
menor a tres veces lo normal e hiperbilirrubinemia
directa6. De realizarse una biopsia hepática, ésta
saldría normal, o podría mostrar evidencias de
colestasia7. En Chile sólo dos artículos han reportado
HG con compromiso hepático1,8. Se presenta por lo
inusual del caso.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 35 años, multípara de 1, cursando
embarazo de 8+5 semanas. Ingresa al Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, con historia de 5 semanas de
evolución caracterizada por vómitos alimentarios
abundantes, aproximadamente quince episodios
diarios, asociado a ictericia, dolor abdominal difuso,
coluria y baja de peso cuantificada en seis kilos.
Previo al ingreso consultó en dos oportunidades al
servicio de urgencia por presentar deshidratación,
secundaria a los vómitos. Al momento de su
ingreso, destacaba paciente ictérica y deshidratada,
con resto del examen físico segmentario sin alteraciones.
Es hospitalizada con los diagnósticos: multípara
de 1, embarazo 8+5 semanas e hiperemesis gravídica.
Se solicitan exámenes de laboratorio dentro de los
que destacaban VHB y VHC no reactivos, cetonuria
positiva, TSH 0,03 y T4 de 17,6, y pruebas hepáticas
cuya evolución se muestra en las Figuras 1, 2 y 3. Se
realiza ecografía obstétrica que muestra gestación de
8+6 semanas acorde con amenorrea. La ultrasonografía abdominal fue informada normal.
212
Se inicia tratamiento de hidratación parenteral,
fármacos antieméticos y piridoxina.
Evoluciona favorablemente, cediendo los vómitos, la deshidratación y la coluria, siendo dada de
alta seis días luego de su ingreso.
DISCUSIÓN
Es normal encontrar un aumento progresivo de las
fosfatasas alcalinas (FA) durante los primeros meses de
embarazo dado principalmente por el aporte de la
placenta, llegando a valores hasta cuatro veces lo
normal9,10. Con respecto a las otras pruebas hepáticas,
transaminasas (TA), bilirrubina y gamaglutamiltransferasa (GGT), en forma normal mantienen valores similares
a los observados en mujeres no embarazadas o bien
disminuyen levemente, por lo que un aumento de estos
valores deberá hacer sospechar de una patología
hepatobiliar agregada9-11. Debemos considerar que
hasta el 50% de las pacientes con HG que requieren
hospitalización presentan enfermedad hepatobiliar asociada y el 32% de las alteraciones en pruebas hepáticas
son atribuibles a la HG únicamente12. Esta se presentará con los síntomas y signos ya descritos propios de la
enfermedad además de alteraciones del laboratorio
hepático: aumentos de las TA, lo que ocurre hasta en
50% de las pacientes (generalmente el alza es moderada, menor a tres veces el valor normal, con valores no
superiores a las 200 UI/dl) e hiperbilirrubinemia moderada, las cuales generalmente retornan a valores normales cuando cesan los vómitos13.
La fisiopatología de la HG no está aún completamente dilucidada, pero se sabe que involucraría a los
cambios hormonales producidos en el inicio del
embarazo, los centros eméticos del tronco cerebral y
a la disfunción del sistema nervioso y músculo liso
enteral, resultando en una alteración de la motilidad
gastrointestinal2. Con respecto a la causa de la
disfunción hepática asociada a HG la teoría más
aceptada postula que existiría una alteración en la
oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo cual
también se ha observado en el síndrome HELLP y en
la esteatohepatitis aguda del embarazo14.
ICTERICIA
EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
213
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 211-214
Otras posibles complicaciones maternas, aparte
de las alteraciones hepáticas, asociadas a la HG
incluyen rotura esplénica, perforación esofágica,
síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax, neuropatía
periférica y síndrome de Wernicke. En el feto se
asocia a restricción del crecimiento fetal y a una
mayor mortalidad14.
El tratamiento deberá ser iniciado con apoyo
psicológico de la paciente, enérgica rehidratación
parenteral con la paciente hospitalizada, corrección
de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base que
pueda presentar y reiniciar una alimentación paulatina según la tolerancia del paciente. La terapia
farmacológica en el tratamiento de la hiperemesis
gravídica incluye piridoxina y doxylamina, medica-
mentos de primera línea y únicos aceptados por la
FDA14. También se han utilizado antieméticos como
fenotiazina, clorpromazina y droperidol, antihistamínicos (meclizina y dramamina), la metroclopramida,
que produce un aumento de presión a nivel del
esfínter esofágico y corticoides (metilprednisolona
en dosis de 16 mg 3 veces al día)15. En casos más
severos, puede llegar a ser necesario el uso de
nutrición parenteral total16. En el caso presentado, la
paciente luego del tratamiento con antieméticos y
rehidratación adecuada presentó una mejoría tanto
clínica como de los valores de laboratorio, volviendo
a valores normales rápidamente, siendo dada de alta
en buenas condiciones generales, sin complicaciones
para ella o para el feto.
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214
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 215-216
CASO CLÍNICO
Síndrome de Moebius
Beatriz Milet L, Ximena Alegría P.
RESUMEN
El síndrome de Moebius es un cuadro de rara ocurrencia, caracterizado por parálisis del VI y
VII par craneano, que determina una parálisis facial congénita bilateral. Existen asociaciones
con factores teratogénicos, como el misoprostol, en el embarazo.
Palabr as clave : Síndrome de Moebius, aplasia nuclear infantil, parálisis oculofacial
congénita y diplejia facial.
SUMMARY
Moebius syndrome is an infrecuent entity, which is characterized by palsy of VI and VII
craneal nerves, resulting in bilateral facial paralysis. Associations with teratogenic factors have
been described, including the use of misoprostol during pregnancy.
Key words: Moebius syndrome, facial nerve aplasia, congenital oculo facial palsy, bilateral
facial palsy.
INTRODUCCIÓN
E
l síndrome de Moebius constituye un cuadro
poco frecuente, caracterizado por compromiso
del VI y VII par craneano. Esto se traduce en una
parálisis facial bilateral congénita y del músculo recto
externo del ojo, resultando en una fascie de máscara
y estrabismo convergente.
Esta malformación fue descrita inicialmente por
Von Graete y Saemisch en 1880, sin embargo
Moebius describió un estudio completo de la enfermedad en 1892 al comunicar 43 casos de parálisis
facial congénita y adquirida. La etiopatogenia de esta
enfermedad es controvertida, atribuyéndose a alteraciones en el desarrollo embrionario mesodérmico o
ectodérmico. También se describen asociaciones con
teratógenos y factores hereditarios.
Dentro de las alteraciones encontradas, se describe la presencia de hendiduras palatinas, paladar
Servicio de Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P.
E mail: [email protected]
ojival, malformaciones auriculares, anomalías en
miembros superiores, sindactilia, agenesia de músculo pectoral o glándula mamaria (síndrome de Poland) y retardo mental en el 10% de los pacientes. El
tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y está
orientado a la corrección del cierre palpebral, pliegue epicántico y corrección de la ptosis facial.
CASO
CLÍNICO
Hijo de madre de 22 años, primigesta que cursó con
embarazo controlado en Centro de Referencia Perinatal
Oriente (CERPO) del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por diagnóstico
antenatal de artrogriposis, Restricción del Crecimiento
Intrauterino (RCIU), polihidroamnios, mano en garra y
pie bot bilateral en ecografía obstétrica de 24 semanas.
Se efectúa ecocardiograma fetal (27/06/06) normal, y
cariograma fetal 46 XX.
Nace por cesárea debido a deterioro de unidad
fetoplacentaria, presentando líquido amniótico claro,
abundante. Recién nacido pretérmino de 36 semanas, pequeño para la edad gestacional, sexo femeni-
215
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 215-216
no, 1.685 g, talla 42,5 cm, circunferencia craneana
32,5 cm, APGAR 2-5. Nace en malas condiciones
generales, sin esfuerzo respiratorio, requiriendo ventilación a presión positiva con bolsa y máscara e
intubación endotraqueal, dificultosa por rigidez en
apertura mandibular. Presenta al examen físico fascie
hipomímica, con hipotonía generalizada, sin movimientos espontáneos de extremidades, fontanela
anterior amplia, pabellón auricular de implantación
baja, fisura palatina, pie bot derecho y mano en garra
derecha. Se introduce sonda nasogástrica hasta cámara gástrica sin inconvenientes. Es hospitalizado en
UTI y conectado a ventilación mecánica.
Evoluciona presentando movimientos espontáneos de extremidades superiores e inferiores en
forma progresiva, hasta vencer gravedad. Sin embargo, sin mímica facial ni respiraciones espontáneas,
con dependencia a ventilación mecánica hasta ahora.
A los 34 días de vida presenta una crisis hipóxica con
convulsión tónico clónica generalizada de tres minutos de duración, por lo que se inicia tratamiento con
fenobarbital. No repite eventos convulsivos.
Se realizan ecografía encefálica y renal normal (28/
07/06). Se obtiene el antecedente de uso de misoprostol durante el primer trimestre del embarazo, en dosis
altas. Se realiza evaluación por neurología, y dado los
antecedentes maternos, recién nacido con diplejia facial
periférica, parálisis VI par bilateral, microglosia, artrogriposis temporomandibular, parálisis IX y posiblemente
X par craneano, se plantea el diagnóstico de síndrome
de Moebius secundario a uso de misoprostol.
DISCUSIÓN
El misoprostol es una droga sintética, análoga de
prostaglandina E1, comercializada para el tratamiento
del síndrome ulceroso debido a su efecto antisecretor y
protector de la mucosa gástrica. En adición, son
conocidos sus efectos uterotónicos, provocando con-
REFERENCIAS
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5. GONZÁLEZ CH, MARQUES DÍAZ MJ. Congenital abnormali-
216
tracciones uterinas y metrorragia con el resultado de
una expulsión total o parcial del contenido uterino. En
Brasil ocurren alrededor de 1.500.000 abortos anuales,
dentro de los cuales en 50%-75% de los casos se utiliza
misoprostol como droga abortiva1. No obstante, existe
una tasa de fracasos2 y alrededor de 80% de los
embarazos llegan a término. En estos casos, el riesgo de
efectos adversos en fetos expuestos a misoprostol se
encuentra aún en estudio. El uso de misoprostol en los
primeros dos meses de vida podría causar un evento
isquémico en el tronco encefálico en desarrollo, siendo
consecuencia de síndrome de Moebius3.
En los últimos quince años, reportes de casos han
sugerido que el misoprostol podría tener efectos teratogénicos4,5. En particular, puede ser causa de secuencia
de Moebius, una enfermedad poco frecuente caracterizada por parálisis congénita del sexto y séptimo par
craneano, con/sin parálisis de otros pares, asociado a
anomalías de miembros y defectos craneofaciales.
Estudios prospectivos que evalúan la relación entre
el uso de misoprostol y estas anomalías son controversiales. Schuler et al6 no encontraron efectos teratogénicos en un grupo de 86 mujeres expuestas en
comparación con un grupo control. Sin embargo, en un
estudio de cohorte de 4.862 mujeres embarazadas, da
Silva Dal Pizzol et al7 encuentran un riesgo de anomalías 2,6 veces mayor respecto a aquellas no expuestas.
Dentro de las malformaciones a nivel cerebral,
existe un riesgo aumentado de presentar holoprocencefalia y extrofia vesical. En relación a asociación
con síndrome de Moebius, el riesgo en pacientes
expuestos a misoprostol es de 25,31 y la asociación
con defectos de miembros sería de 11,8 veces8.
Al parecer, existe una asociación entre el uso de
misoprostol durante el primer trimestre de embarazo y
el desarrollo de malformaciones, dentro de ellas síndrome de Moebius. Por este motivo, resulta importante
realizar mayores estudios para dilucidar el desarrollo de
otras malformaciones y prevenir su uso en el tratamiento del síndrome ulceroso en embarazadas.
ties in Brazilian Children associated with Misoprostol
misuse in first trimestre pregnancy. Lancet 1998; 351:
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and other substances utilized for interruption of
pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 71-2.
8. DA SILVA DAL PIZZOL T, KNOP FP, MENGUE SS. Reprod
Toxicol 2006 May 31. En publicación.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
ARTÍCULOS ESPECIALES
Manejo de pacientes obstétricas,
Testigos de Jehová
Jorge Varas C1, Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, Antonia Valenzuela Va,
M. José Cordero Ra, Consuelo Sanhueza La.
RESUMEN
La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová proscribe las transfusiones de sangre para sus
adherentes, obedeciendo según sus creencias, a un mandato divino. Actualmente en Chile
existen 119.455 Testigos de Jehová, por lo que es altamente probable que nos veamos
enfrentados al dilema de atender a un paciente y no poder realizar una transfusión. El
rechazo a tratamiento en una situación crítica es un problema médico, legal y ético por lo que
es necesaria la creación y aplicación de protocolos para su manejo. Los programas de
medicina y cirugía sin transfusiones sanguíneas, creados para evitar el uso de sangre y
derivados, manejan a estos pacientes durante el pre, intra y posoperatorio. En Chile existe
experiencia en cirugías sin transfusiones, sin embargo, su implementación requiere equipos
multidisciplinarios.
El médico tiene el deber de informar y el paciente el derecho de rechazar el tratamiento, el
médico tiene el derecho de rechazar la solicitud de un paciente, si sus valores se contraponen
con los del paciente. Han existido varios casos judiciales en los que médicos y hospitales han
interpuesto recursos de protección para autorizar transfusiones de sangre a las cuales se opone
el paciente o parientes de éste invocando motivos religiosos, los que han sido acogidos por la
Corte de Apelaciones y luego confirmados por la Corte Suprema. La paciente obstétrica Testigo
de Jehová representa un riesgo único en cuanto a morbilidad y mortalidad materna. En
nuestro Hospital existe escasa experiencia con respecto a este tipo de pacientes, siendo un
desafío para el equipo médico la implementación de un programa de medicina y cirugía sin
transfusión sanguínea y el desarrollo de un protocolo hospitalario con conductas bien
definidas que sean transmitidas oportunamente al paciente.
Palabr as clave: Testigo de Jehová, transfusión, cirugía sin sangre.
1
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
a
Internas de Medicina, Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
217
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
ABSTRACT
The Jehovah’s Witness religious community prohibits the blood transfusions for its adherents,
obeying according to its beliefs to a divine mandate. At the moment in Chile there are 119,455
Jehovah’s Witnesses, reason why it is probable that we faced the dilemma to take care of a
patient and not to be able to make a transfusion. The rejection to treatment in a critical
situation is a medical, legal and ethical problem reason why it is necessary the creation and
application of protocols for its handling. The medicine and surgery bloodless programs, created
to avoid the use of blood and its derivatives, handle these patients during the pre, intra and the
postsurgical event. There is experience in Chile of bloodless surgeries; nevertheless, its
implementation requires a multidisciplinary team. The doctor must inform and the patient
should make the decision, having this one the right to reject the treatment and the doctor to
reject the request of a patient, if the system of own values of the doctor hits those of the patient.
Several judicial cases have existed in which doctors and hospitals have interposed protection
resources to authorize blood transfusions to which the patient or relatives of this one is against
invoking religious reasons, those that have been accept by the Appeal Court and then
confirmed by the Supreme Court. The Jehovah‘s Witness obstetrical patient represents an
unique risk as far as morbidity and maternal mortality, reason why it is necessary to have in
mind strategies different from the conventional therapy in these situations. In our hospital
there is little experience with this type of patients, being a challenge for the medical team to
implement medicine and surgery bloodless programs or to develop a protocol for the handling
these patients.
Key words: Jehova’s Witness, transfusion, bloodless surgery.
INTRODUCCIÓN
La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová fue
fundada en 1884 en Penssylvania1 y recién en julio
de 1945 las transfusiones de sangre fueron proscritas
para sus adherentes2. La decisión de rechazar cualquier tipo de transfusión, ya sea, sangre total,
glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma,
nace de la interpretación literal de la Biblia, basados
en el entendimiento de ésta, la cual respetan como
palabra de Dios. Este entendimiento se basa en
pasajes bíblicos como Génesis 9:3, 4; Levítico 17:10 y
Hechos 15:28, 29. El primer pasaje citado contiene el
mandato dado a Noé, el que señala que la sangre no
se debía consumir; siendo a él a quien Dios le señaló
que la sangre debía considerarse algo especial. En la
segunda cita, la cual fue provista a los israelitas, Dios
les advierte que “cualquier hombre (...) que comiera
cualquier clase de sangre, ciertamente fijaría su
rostro contra el alma que estaba comiéndola”, esto
llevaría a que la persona fuera “cortada de entre su
pueblo”. Y el tercer pasaje muestra la reunión
celebrada en Jerusalén, donde los apóstoles y ancianos decretaron que los cristianos deberían “abstenerse de sangre”3. En relación a sus creencias, la
abstención de sangre obedece a un mandato divino,
y el castigo si ésta se realizara sería perder la vida
eterna en el Reino de Dios.
218
Sin embargo, al interior de la comunidad de los
Testigos de Jehová existe un movimiento disconforme y algunas veces contradictorio a las políticas de
transfusión de su comunidad: “Testigos de Jehová
Asociados para la reforma en el uso de la sangre”4.
Este movimiento visualiza la transfusión y el uso de
productos sanguíneos diferentes a la albúmina (clásicamente aceptada) como un procedimiento semejante al trasplante de órganos, intervención que
generalmente está permitida por su fe5.
Las “cirugías sin sangre”, que se realizan en
pacientes que por razones religiosas se oponen a
transfusiones, cuando no hay existencia disponible
de sangre, cuando los suministros no son seguros o
por incompatibilidad, presentan mayor riesgo que la
población general. Un estudio realizado en Estados
Unidos en mujeres Testigos de Jehová mostró que
éstas tienen 44 veces más de riesgo de muerte
materna, por hemorragia obstétrica mayor6.
Rehusar el tratamiento por parte de los pacientes
es algo que sucede frecuentemente en la práctica,
pero la mayoría no corresponden a tratamientos
vitales, el rechazo en una situación crítica es discutido en el ámbito médico y es un problema ético.
Debido a lo antes descrito es necesaria la creación y
aplicación de guías clínicas para el manejo de estas
situaciones, incluyendo mecanismos diferentes a la
terapia transfusional convencional.
MANEJO
En respuesta a la negativa a transfundirse de este
grupo, a nivel mundial se han creado Programas de
Atención Médico-Quirúrgicas sin uso de sangre7. En
su desarrollo se comprobó que los límites de la
tolerancia a la anemia eran mucho mayores de lo
presupuestado, que las indicaciones de la transfusión
no están claras y que su uso está lejos de ser
inocuo8. Actualmente en Chile existen 119.455 Testigos de Jehová9, por lo que es altamente probable
que como médicos nos veamos enfrentados al
dilema de atender a un paciente y no poder, en caso
necesario, realizar una transfusión.
Es importante entonces poner en conocimiento
de los pacientes esta reforma para una elección más
idónea en el momento de aceptar o rechazar algún
tipo de producto sanguíneo.
MANEJO
MÉDICO-QUIRÚRGICO10
Los principios ocupados en los Programas de Medicina y Cirugía Sin Transfusiones Sanguíneas (PMCSTS)
para evitar el uso de sangre y derivados son: realizar
una evaluación preoperatoria del paciente, conocer y
practicar estrategias de preparación de éstos, restringir las pérdidas, optimizar el transporte y considerar
estrategias tendientes a minimizar el consumo de
oxígeno y, diseñar estrategias en equipo tanto en el
intra, como en el posoperatorio.
1. Evaluación preoperatoria. Incluye anamnesis y
examen físico completo, con énfasis en la detección de anemia y hemorragias, ingesta de medicamentos que interactúen con la hemostasia y
exámenes de laboratorio (hemograma, ferritina,
vitamina B12, ácido fólico y pruebas de coagulación). En los pacientes que ingieren fármacos o
que tienen coagulopatías, el manejo debe ser
adecuado a cada situación.
2. Estrategias de preparación. Entre los objetivos
específicos considerados en pacientes que se
realizarán una cirugía sin transfusión de sangre
está aumentar el hematocrito al máximo durante
el preoperatorio, así como tratar la anemia11. Esto
se realiza administrando hierro oral o endovenoso y usando eritropoyetina humana recombinante. Se ha demostrado que el uso de ésta última es
una intervención segura y eficaz durante el
embarazo con mínimos efectos adversos y por
tanto, constituye una herramienta importante
para el manejo de estas pacientes12-14. Además
de aumentar el hematocrito en caso de anemia,
se debe identificar la causa de ésta y tratarla.
3. Minimizar pérdidas de sangre en el perioperatorio. Esto incluye restringir al máximo las pérdidas
DE PACIENTES OBSTÉTRICAS,
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
por extracción; limitando el muestreo innecesario, realizando, en lo posible, análisis de micrométodos, efectuar controles y toma de muestras
por técnicas no invasivas, y la prevención de
otras pérdidas, como por ejemplo la vía digestiva.
4. Mantención de oferta de oxígeno tisular. Esto se
logra optimizando la función de bomba y la
volemia.
5. Estrategias en el intraoperatorio. Se incluyen la
hemodilución intraoperatoria, las técnicas quirúrgicas para minimizar las pérdidas de sangre,
utilización de técnicas mínimamente invasivas,
utilización de fármacos que disminuyen el sangrado perioperatorio (como por ejemplo ácido
tranexámico, aprotinina y desmopresina), mantener temperatura adecuada en pabellón, realizar
anestesia en hipotensión controlada, recuperación de sangre intraoperatoria y autotransfusión.
El uso de cell saver proporciona sangre autóloga
en forma rápida y eficiente, disminuyendo los
requerimientos de sangre alogénica. Hay que
considerar que mediante este método se recuperan sólo glóbulos rojos, lo que deteriora la
coagulación por mecanismos de extracción de
plaquetas, factores de coagulación y proteínas.
La autotransfusión no es aceptada por todos los
pacientes Testigos de Jehová.
6. Manejo en el posoperatorio. En el posoperatorio
es importante diagnosticar y tratar precozmente
las hemorragias y, manejar racionalmente los
factores relacionados con la hemostasis.
MANEJO
OBSTÉTRICO
Tratar a un paciente Testigo de Jehová en situaciones
médicas de urgencia es una situación difícil y
durante el embarazo se suman mayores dilemas, ya
que no sólo se trata de una paciente, sino que el
médico debe abogar también por el bienestar del
feto. Además la paciente obstétrica Testigo de Jehová
se encuentra en un mayor riesgo de morbimortalidad
materna. Singla et al, describió de forma retrospectiva durante un período de once años, el resultado
obstétrico de este grupo y lo comparó con la
población obstétrica general. Encontró una frecuencia de 512 muertes maternas por 100.000 nacidos
vivos en comparación con 12 muertes maternas por
100.000 nacidos vivos en la población general, lo
que se traduce en un riesgo de muerte 44 veces
mayor debido a hemorragia obstétrica mayor6.
Son numerosas las cirugías exitosas realizadas sin
la utilización de transfusión alogénica en obstetricia15, entre las cuales se describe la histerectomía
219
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
electiva16; cáncer cervical en paciente embarazada17
y la placenta previa18.
También en la literatura se describen casos en
que la paciente ha fallecido como consecuencia de
una hemorragia masiva y la negación a la transfusión19.
Estudios internacionales describen su experiencia
quirúrgica en pacientes ginecológicas u obstétricas
Testigos de Jehová. Éstos muestran que las cirugías
se pueden realizar, que la morbilidad posoperatoria
no es mayor que en la población general y recomiendan que se establezcan protocolos de manejo15,20,21.
El personal de la salud que atiende a estas
pacientes, debe estar preparado para el manejo de
las hemorragias, la mayoría de las veces de carácter
urgente y de forma masiva. Los esfuerzos deben
enfocarse en las pacientes con factores de riesgos
conocidos para inercia uterina, como son útero
sobredistendido por embarazos múltiples, trabajo de
parto prolongado y macrosomía fetal; y en los
pacientes con potenciales hemorragias22.
Las pacientes obstétricas Testigos de Jehová,
tienen mayor riesgo de muerte materna debido a
hemorragia. El médico debe informar de este mayor
riesgo, cuando los derivados sanguíneos son rechazados6.
Se requiere de tratamiento quirúrgico rápido y
agresivo cuando la hemorragia obstétrica se presenta
en esta población6.
EXPERIENCIA
NACIONAL E INTERNACIONAL
A nivel internacional se enumeran distintas razones
para el desarrollo de PMCSTS, dentro de éstas se
encuentra el respeto a los pacientes que se niegan a
la transfusión, las complicaciones de la transfusión
alogénica como la anafilaxia, la incompatibilidad de
grupo, el riesgo de infecciones virales y bacterianas23-25, entre otras. Por tanto, el desarrollo de estos
programas benefician a pacientes que se niegan a
recibir una transfusión y a los pacientes en general,
es así como a nivel internacional constituye una meta
esperable minimizar las transfusiones26. Hasta el año
2000 en el mundo había 180 centros asistenciales con
el PMCSTS, de los cuales 120 se encontraban en
Estados Unidos27. Son numerosas las cirugías realizadas sin la utilización de transfusión alogénica, entre
las cuales están el by pass de arteria coronaria,
aneurisma de aorta abdominal, trasplante cardiaco,
trasplante hepático, cirugía traumatológica28-34.
Existe una recopilación de lo aprendido en el
manejo de pacientes Testigos de Jehová a través del
220
mundo. Esto se encuentra en el Hospital Information
Services International-For Jehovah’s Witnesses (HIS).
Es un centro de investigación científica que posee
una base de datos con publicaciones médicas, éticas
y jurídicas. En esto cooperan las sucursales que los
Testigos de Jehová tienen a través del mundo,
quienes cuentan con una Red Asistencial dirigida por
los Servicios de Información sobre Hospitales (SIH)
quienes reportan al HIS la experiencia obtenida.
Ambos servicios –HIS y SIH– trabajan con Comités
de Enlace con los Hospitales (CEH). Los miembros
de estos CEH sirven de interlocutores entre médico y
paciente, a petición de este último. De modo que,
esta Red Asistencial, que trabaja con la comunidad
médica, juega un papel importante, reduciéndose al
mínimo las confrontaciones, potenciando de esta
manera la cooperación y comunicación35.
En Chile el Director de Servicios de Información
sobre Hospitales-Chile para Testigos de Jehová junto
con sus coordinadores desarrollan y organizan el
programa en conjunto con el director médico, vínculo de comunicación entre el paciente y el equipo
médico. Además remite los pacientes a los médicos
especialistas del centro y trabaja con los traslados de
pacientes de otros hospitales que van a buscar
tratamiento sin sangre, desarrolla programas educativos y sistemas de información y comunicación36.
En Chile existe experiencia en cirugías sin transfusiones8. Los centros asistenciales con experiencia
en este tipo de cirugías son el Hospital Clínico
Universidad de Chile, Hospital Clínico Universidad
Católica, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar,
Hospital Dipreca, Hospital Roberto del Río, Hospital
Dr. Luis Calvo Mackenna y Clínica Antofagasta27.
La implementación de un PMCSTS es factible en
hospitales y clínicas de Chile8. Es importante para el
desarrollo de éstos, la integración de grupos multidisciplinarios y la introducción de estrategias pre,
intra y posoperatorias que permiten el tratamiento de
pacientes con gran cirugía, con riesgos aceptables y
sin vulnerar los principios del consentimiento informado.
BIOÉTICA
EN EL MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
Por lo general al discutir un caso de bioética, se
ocupan los principios mínimos y máximos, que son
cuatro. Los mínimos corresponden a justicia, que se
relaciona con la distribución de los recursos, y no
maleficencia, que se refiere a no dañar. Los máximos
corresponden al respeto de la autonomía del paciente y a la beneficencia. Los problemas éticos surgen
MANEJO
de la confrontación de estos principios. Al atender a
una paciente Testigo de Jehová embarazada los
problemas éticos surgen rápidamente.
Al aplicar los principios éticos, la no maleficencia
se vería violada en caso de, si por comodidad o por
rutina, el equipo sanitario no emplea todos los
medios a su alcance para evitar o reducir la hemorragia, si no se ha efectuado un estudio preoperatorio
completo para descartar y tratar las patologías, si no
se valora el riesgo quirúrgico, si el profesional, por
no implicarse en un mayor riesgo, no aplica el mejor
tratamiento posible de los que se dispone o también
si se administra una transfusión de sangre sin ser
necesario. ¿Pero en el caso de ser necesario una
transfusión la no maleficencia para estos pacientes,
sería dejarlos morir y no realizar una transfusión o
realizar una transfusión, salvando la vida del paciente pero sentenciarlo a perder la vida eterna en el
Reino de Dios? La mayoría de los Testigos de Jehová
preferirían morir a perder la vida eterna, es así como
los médicos de estas pacientes deben entender este
concepto antes de tomar cualquier decisión37.
El principio de autonomía se refiere a la capacidad de tomar decisiones informadas y es el antónimo
del paternalismo. Este principio es esencial para
establecer una buena relación médico-paciente. El
médico tiene el deber de informar y el paciente, con
esta información debe tomar la decisión teniendo el
derecho, a su vez, de rechazar algún tratamiento una
vez que ha entendido su diagnóstico y las alternativas de su manejo. Se vería afectado si realizamos
algún acto médico sin el consentimiento informado
del paciente. Entonces es posible decir que cuando
se trata de adultos, se deben respetar las ideas
religiosas de las personas aun cuando esto vaya
contra las propias, respetando así el principio de
autonomía. El caso de los Testigos de Jehová es
particularmente complejo ya que involucra muy
profundamente la situación de las familias en el
movimiento religioso. Es recomendable evaluar muy
bien las consecuencias de actuar imprudentemente,
es posible salvar la vida física, pero también es
posible poner en grave riesgo la vida social del
paciente y de su familia.
Entonces, frente a este tipo de situaciones hay
que evaluar bien la situación, con actitud de respeto,
intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente el problema. Se recomienda recurrir a la
persuasión como una herramienta que facilite una
buena comprensión del problema y ayude a tomar
decisiones en conjunto, sin confusiones respecto de
cuáles son los principios que se están defendiendo y
hasta dónde se puede transar en ellos.
DE PACIENTES OBSTÉTRICAS,
TESTIGOS
DE JEHOVÁ
Por otra parte el médico tiene el derecho de
rechazar la solicitud de un paciente, si el sistema de
valores propios del médico choca con los del
paciente, y transferir al paciente a otro médico.
JURISPRUDENCIA
En Chile, en los últimos 15 años, han existido varios
casos judiciales en los que médicos y hospitales han
interpuesto recursos de protección para autorizar
transfusiones de sangre a las cuales se opone el
paciente o parientes de éste invocando motivos
religiosos. Todos estos fallos están publicados en
http://microjuris.com/MJCH/Chile.cfm, principal proveedor de información jurídica en la red, y han sido
acogidos por la Corte de Apelaciones y luego
confirmados por la Corte Suprema.
El recurso de protección es una acción constitucional de emergencia cuyo propósito es proteger los
derechos fundamentales ante acciones y omisiones
de terceros ilegítimas y arbitrarias38. Los recursos de
protección que se han interpuesto en casos de
transfusiones de sangre se fundan en el artículo 19,
Nº 1 de la Constitución Política39, esto es, en el
derecho a la vida que dicha Carta Fundamental
asegura a todas las personas (En: Redondo Caro,
José Francisco con Carrillo Sáez, Domingo [Recurso
de protección/12-09-2002] Corte de Apelaciones de
Coyhaique). Se argumenta que el juramento y rol
profesional del médico lo obligan a él y a las
instituciones sanitarias a preservar la vida de sus
pacientes con todos los medios naturales a su
alcance, como hoy día se considera la transfusión de
sangre, que no es un medio artificial sino que los
avances científicos han permitido descubrir de qué
modo ésta puede contribuir a prolongar y mejorar la
vida de otro, sin que el donante se perjudique por el
aporte que efectúa. Se persigue, en definitiva, tutelar
un derecho preponderante, valorado de acuerdo con
las normas socioculturales generalmente admitidas y
el acatamiento de las normas éticas y técnicas que
integran la Lex Artis médica.
Los argumentos de las partes demandadas se han
basado en la profesión de la religión de la Congregación Testigos de Jehová, que se opone terminantemente a que se efectúe transfusiones de sangre,
basándose su creencia en la Biblia, en el Antiguo
Testamento, Génesis, Capítulo 9, versículo 4 que
textualmente dice: «sólo carne con su alma –su
sangre– no deben comer», según Traducción del
Nuevo Mundo de las Santas Escrituras, Edición 1985,
Publicaciones Watchtower Bible and Tract Society of
New York, U.S.A.
221
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 217-223
La Corte de Apelaciones y la Corte Suprema han
acogido los argumentos de los demandantes y han
señalado que procede acoger el recurso de protección
interpuesto ante negativa del paciente y familiares
quienes invocando razones de índole religiosa se oponen a la práctica de una transfusión de sangre dispuesta
por el médico tratante, pudiendo para ello recabar el
auxilio de la fuerza pública en caso de oposición.
Si bien es cierto, nuestra Constitución, en el
artículo 19, Nº 6 asegura a todos los habitantes la
libertad de conciencia, la manifestación de todas las
creencias y el ejercicio libre de todos los cultos que
no se opongan a la moral, a las buenas costumbres o
al orden público, debe prevalecer el derecho a la
vida por sobre lo anterior y se deduce que habiendo
solicitado la atención médica, el paciente también
busca preservar su salud y conservar su vida.
En conclusión, en nuestro país ha existido una
unívoca tendencia jurisprudencial a favor del derecho a la vida en los casos de transfusiones de sangre.
COMENTARIOS
La paciente obstétrica Testigo de Jehová representa
una situación única en cuanto al alto riesgo de
morbilidad y mortalidad materna6.
En nuestro Servicio existe experiencia limitada
con respecto a este tipo de pacientes, siendo un
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222
desafío para el equipo médico la implementación de
un protocolo hospitalario para el manejo de pacientes sin transfusión de sangre.
Siendo la medicina una ciencia no exacta, se
tienen que seguir desarrollando y aplicando estrategias que concilian la práctica de la medicina, respetando las convicciones de sus pacientes.
Sin embargo, como es de conocimiento de todos
los que a diario se ven enfrentados a urgencias
Gíneco-Obstétricas, en donde está presente la posibilidad de hemorragias de gran cuantía y en forma
violenta, la transfusión sanguínea es absolutamente
imprescindible para salvar la vida de las pacientes.
La profesión del médico es salvar vidas y no
permitir la muerte del paciente cuando ésta es
completamente evitable mediante una transfusión.
Por tanto ¿puede ser enjuiciado un profesional que
cumple con su deber, apegado además a la Constitución chilena que protege el derecho a la vida?
El Consentimiento Informado, firmado por el
paciente y/o sus familiares, respecto al rechazo a una
transfusión sanguínea, ¿libera al médico de responsabilidad penal, cuando la paciente fallece por anemia
aguda?
Estas y otras interrogantes respecto a este grupo
especial de pacientes nos motivaron a tratar este
tema de la manera más completa y objetiva posible,
quedando abiertas las puertas para el debate que
necesariamente debe ocurrir.
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223
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 224-232
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Aspectos endocrinos de la endometriosis
Sócrates Aedo M, Arnaldo Porcile J, Daniel Vera C.
RESUMEN
La endometriosis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmática en la que las actuales
alternativas terapéuticas son insatisfactorias especialmente en los casos de recurrencia. En
años recientes ha habido un gran progreso en entender la endocrinología de la enfermedad, lo
que producirá cambios en el manejo de la enfermedad, ante lo cual se procede a revisar la
relación existente entre la endometriosis, aromatasa, ciclooxigenasa y resistencia a
progesterona con un enfoque clínico, para así proporcionar a nuestras pacientes un manejo
actualizado acerca del problema de la endometriosis.
Palabr as clave: Endometriosis, aromatasa, estrógeno, inhibidor de aromatasa.
SUMMARY
The endometriosis continues being nowadays an enigmatic disease in which the present
therapeutic alternatives are unsatisfactory specially in the cases of recurrence. In recent years
there has been a great progress in understanding the endocrinology of the disease, which will
produce changes in the handling of the disease, before which it is come to review the existing
relation between the endometriosis, aromatase, ciclooxygenase-2 and resistance to
progesterone with a clinical approach, thus to provide to our patients a handling updated
about the problem of the endometriosis.
Key words: Endometriosis, aromatase, estrogen, aromatase inhibitor
INTRODUCCIÓN
L
a endometriosis se caracteriza por la presencia de
glándulas y estroma endometrial fuera de la
cavidad endometrial1, originando morbilidad, la que
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M.; Los Conquistadores
2251. Depto 2. Providencia. Stgo. Chile, Fono-FAX 2326859.
E mail: [email protected]
224
incluye dolor pélvico crónico, múltiples cirugías e
infertilidad. La prevalencia de la endometriosis pélvica se estima en 6% a 10% de la población femenina
general, pero en mujeres con dolor pélvico crónico
y/o infertilidad su frecuencia se eleva a cifras de
entre el 35 al 40%1-3.
A pesar de la alta prevalencia y de ser reconocida
en el pasado siglo como una importante causa de
infertilidad y dolor pelviano crónico1, la endometriosis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmática en la que las actuales alternativas terapéuticas
ASPECTOS
son insatisfactorias especialmente en los casos de
recurrencia4.
Cómo se origina la enfermedad es un misterio y
existen varias teorías para explicar su génesis. De
todas ellas, la de la implantación a partir de la
menstruación retrógrada1,5 es la que más aceptación
tiene, aunque no se puede descartar otra teoría
totalmente e incluso es posible que se llegue a
desarrollar la misma enfermedad a partir de varios
orígenes.
En los últimos años las principales líneas de
investigación (genética, endocrina e inmunológica)
han intentado responder qué alteraciones inician o
mantienen el implante en las pacientes afectas de
endometriosis y en este contexto, se ha logrado
determinar que la enfermedad tendría un patrón
hereditario poligénico6-11 en que múltiples factores
inmunológicos y endocrinos9,10 jugarían un rol en la
fisiopatología de la enfermedad.
Existen evidencias de que la endometriosis tendría un componente hormonal significativo en su
fisiopatología1,7,9,10 (Tabla 1), lo que ha motivado el
estudio de la endocrinología de la enfermedad, con
lo que se ha evidenciado, que a nivel del implante
endometriósico existirían ciertas aberraciones moleculares endocrinas (ciclooxigenasa, aromatasa y resistencia a progesterona)4,12-14 que contribuirían
significativamente a la patogénesis de la endometriosis. Ahora bien, considerando las implicancias tanto
diagnóstica, como terapéutica que dichos aspectos
tendrán sobre el manejo de la enfermedad es que
hemos decidido realizar la presente comunicación.
AROMATASA,
ENDOMETRIOSIS Y CICLOOXIGENASA TIPO
2
En el ovario la producción de estradiol (estrógeno
bioactivo) es producido a partir del colesterol en una
serie de conversiones enzimáticas que involucran la
ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS
cooperación paracrina de las células de la granulosa
y la teca. Las dos etapas limitantes que controlan la
síntesis de estradiol son: a) una al inicio, en la
entrada de colesterol a la mitocondria de la célula de
la teca, que es regulada por la proteína aguda de
esteroidogénesis (Proteína StAR) y, otra, b) en la
célula de la granulosa que es la P450 aromatasa, que
es un complejo enzimático que se ubica en el
retículo endoplásmico liso, y cuya función es la
producción estrogénica, para lo cual aromatiza los
esteroides estrogénicos C-18 a partir de esteroides C19 (Figura 1)14,15.
En años recientes se ha logrado demostrar la
presencia de significativa actividad de StAR y P450
aromatasa no sólo en los implantes endometriósicos
(endometrio ectópico), sino también en el tejido
endometrial uterino (endometrio eutópico) de las
pacientes afectadas por la enfermedad (no existiría
actividad de StAR y P450 aromatasa en tejido endometrial en mujeres sanas12-14,16.
Lo anterior plantea la posibilidad de hacer el
diagnóstico de endometriosis mediante el empleo de
la biopsia endometrial, buscando por medio de la
técnica de PCR la actividad StAR y aromatásica en el
endometrio de las mujeres sospechosas de tener la
enfermedad. A este respecto en la Tabla 2 se muestra
el resumen de dos trabajos, que utilizando la técnica
de PCR para aromatasa, han demostrado su utilidad
en el diagnóstico de endometriosis17-19.
En el implante endometriósico existen una serie
de condiciones, en especial, el aumento de sustancias inflamatorias tales como: VEGF-1 e ILß-14,1214,16,20, que favorecen la inducción de una enzima
denominada ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), la que
sería responsable de la producción de sustancias en
el proceso inflamatorio, en especial la prostaglandina
E2. Dicha prostaglandina E2 sería un estímulo significativo para inducir la actividad de la proteína StAR y
aromatasa observada en el implante endometriósico
Tabla 1. Evidencias de la participación endocrina en la endometriosis1,7,9,10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Poco frecuente antes de la menarquia y después de la menopausia
Ablación ovárica determina regresión completa
Rara en mujeres con amenorrea
Mejora o se estabiliza durante episodios de amenorrea fisiológica
Embarazo frecuente y precoz en la vida reproductiva parece prevenir la aparición de la enfermedad
Concomitancia con otras patologías estrógeno dependientes (hiperplasia endometrial, mioma uterino)
Se pone manifiesto o empeora con medicación hormonal
Síntomas y signos cíclicos y paralelos a las variaciones hormonales del ciclo menstrual
Los implantes tienen receptores de estrógenos y progesterona que además no siguen los mismos
cambios cíclicos que en el endometrio eutópico
225
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 224-232
Figura 1. Esteroidogénesis ovárica14,15. Las etapas limitantes
en la síntesis de estradiol están dadas a 2 niveles a) Proteína
StAR: determina el ingreso de colesterol a la célula de la teca
b) P450 aromatasa: ocurre en la célula de la granulosa y
determina la transformación de andrógenos a estrógenos.
P450SCC= Enzima citocromo P450SCC (colesterol side chain
cleavage); P450C17= 17-Hidroxilasa (17/20 liasa) citocromo
P450; 3ß-HSD-2= 3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2;
17ß-HSD-1= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1; 17ßHSD-2= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2.
Tabla 2. Resumen de dos trabajos en que se empleó la biopsia endometrial en la detección de aromatasa en el
endometrio eutópico y luego se compara este resultado, con la detección quirúrgica tradicional de endometriosis.
Es de hacer notar que ambos trabajos presentan aspectos críticos en su metodología
Aspecto a
diferenciar
Aromatase p450 messenger RNA expression
in eutopic endometrium is not specific marker
for pelvic endometriosis19.
Detection of aromatase cytochrome p-450
in endometrial biopsy specimens as
diagnostic test for endometriosis 18.
Tipo estudio
Prospectivo, observacional, multicéntrico en
Londres
Estudio retrospectivo, caso control en
Japón
Características
muestra
60 pacientes en edad reproductiva que se
realizaron laparoscopia por subfertilidad,
estudio de dolor pélvico o esterilización
Se incluyeron 105 pacientes en edad
reproductiva que se realizaron laparoscopia
o laparotomía
Intervención
Biopsia endometrial al momento de la laparoscopia.
Biopsia endometrial en endometrio eutópico
Técnica para
medir PCR
Medición de P450 mRNA por RT-PCR
Medición de P450 mRNA por RT-PCR
y análisis inmunohistoquímico.
Diagnóstico
de
endometriosis
Hecho en laparoscopia con clasificación
American Fertility Society.
Hecho con estudio de biopsia de útero
extraido en 91 casos y 14 casos con biopsia
por laparoscopia con clasificación
American Fertility Society.
Resultados
Por problemas de muestreo se evaluaron 58
pacientes para el diagnóstico de endometriosis
la sensibilidad fue de 82% especificidad de 59%
valor predictivo positivo de 76% y valor
predictivo negativo de 67%
La presencia de aromatasa P-450 sólo fue
obtenida en sujetos con adenomiosis, miomatosis
o endometriosis y en ningún caso en sujetos
libres de enfermedad con sensibilidad
de 91% y especificidad de 100%
Aspectos
críticos
Había 7% de pacientes con anticonceptivos
hormonales orales.
Sólo se realizó diagnóstico por laparoscopia.
Se empleó la biopsia de útero en 91
de 105 casos
226
ASPECTOS
y tejido endometrial eutópico de la mujer afecta de
endometriosis4,12-14,16,20. En otras palabras el implante debiera ser considerado un sitio de inflamación “patológico” donde se producen diversas
sustancias entre las cuales destaca la prostaglandina
E2, la que sería responsable de inducir la actividad
de la proteína StAR y aromatasa, favoreciendo así la
síntesis local de estradiol. A su vez la mayor
producción de estradiol en el implante sería un
estímulo significativo para activar la producción de
COX-2 y así se produce un feed-back positivo, en el
cual la inflamación favorece la producción de estradiol y el estradiol favorece la inflamación (Figura 2).
El endometrio de las mujeres sin endometriosis no
presenta actividad para la P450 aromatasa. En cambio
el tejido endometrial de las mujeres (endometrio
eutópico) con endometriosis moderada a severa presenta RNAm para aromatasa, siendo dichas cantidades
muy inferiores a las detectadas en el propio implante
endometriósico11,16, lo cual plantea un defecto genético en mujeres con endometriosis que se manifiesta
por este sutil aumento de la expresión de aromatasa
en este endometrio eutópico.
De la observación anterior es posible plantear
que en las pacientes con endometriosis existiría un
endometrio defectuoso con producción aberrante de
aromatasa y proteína StAR, de tal forma que cuando
este endometrio alcanza la cavidad pélvica durante el
fenómeno de la menstruación retrógrada, causaría
una reacción inflamatoria por acción de prostaglandinas y citokinas, que aumentarían en forma marcada la producción de aromatasa y proteína StAR, y por
ende se produce un aumento en la síntesis de
estrógenos locales a nivel de implante, lo que según
hemos señalado es un estímulo para producir infla-
ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS
mación (inducción COX-2) y esta misma inflamación
a su vez induce más producción estrogénica local
generándose así un feed-back positivo, lo cual contribuiría en forma significativa a la formación y desarrollo de implantes endometriósicos4,12-14,16,20.
RESISTENCIA
A LA PROGESTERONA EN LA ENDOMETRIOSIS
La androstenediona es transformada por acción de la
aromatasa en estrona (E1). Dicha estrona, es un
estrógeno débil que requiere ser transformado en
estradiol (E2) para lograr una acción estrogénica real.
La enzima responsable de la conversión de estrona a
estradiol es la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada
tipo 1. En cambio la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 va a ser responsable de la conversión
de estradiol a estrona por tanto inactiva el estradiol
transformándolo a un estrógeno débil como la
estrona (Figura 1)21-23.
Durante la fase lútea las células glandulares
endometriales expresan la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 224, en esto la progesterona tendría
un rol fundamental24,25. La expresión de la actividad
enzimática de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 en el epitelio endometrial, tendría un rol
protector contra la acción del estradiol en el endometrio eutópico, por tanto la acción de la progesterona en la expresión de la 17-ß hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 debiera ser considerada una
propiedad antiestrogénica de la progesterona25.
En el implante endometriósico se ha observado
que existiría una activación de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 121,26, en cambio la actividad
17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 estaría
Figura 2. Factores que promueven la actividad
aromatasa en el implante endometriósico. Se
produciría un feed back positivo, en el cual el
estrógeno induciría actividad inflamatoria (activación COX-2) y a su vez la actividad inflamatoria
(producción de prostaglandina E2) sería un
factor significativo en el aumento de la síntesis
de estrógenos. Contribuirían inicialmente a este
fenómeno tanto VEGF-1 e ILß-1 que son reconocidos factores que inducen la actividad de la
COX-24,12-14,16,20.
VEGF= vascular endotelial grow factor; IL-1ß=
interleuquina 1-ß; COX-2= ciclooxigenasa tipo
2; PGE2= prostaglandina E2; E2=estradiol;
A=andrógenos.
227
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reducida, lo cual plantea que en el implante endometriósico estaría reducida la inactivación del estradiol21-23. Vista así las cosas en el implante
endometriósico existiría un mecanismo deficiente
para inactivar el estradiol26, lo cual en conjunto a la
expresión aberrante de aromatasa y proteína StAR,
favorecerían el aumento de los niveles locales de
estradiol en dicho implante.
Además de los efectos mitogénicos directos del
estradiol, éstos acontecimientos se pueden ver como
una acción defectuosa de la progesterona, que no
puede inducir la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 en el implante endometriósico. Esto es
importante porque solamente mitad de pacientes
experimentan reducción del dolor con uso de progestinas. Otra evidencia de la resistencia a progesterona
en el implante endometriósico se demuestra en
estudios con dioxina, una toxina ambiental asociada al
desarrollo de endometriosis. El efecto de la dioxina
pareciera ser el bloqueo del efecto inhibitorio de la
progesterona en el desarrollo de la lesión endometriósica en asociación con defectos en la expresión del
TGF-ß (transforming growth factor-ß)27,28.
Recientemente se ha demostrado que el implante
endometriósico a diferencia del endometrio eutópico
expresaría solo una isoforma del receptor de progesterona PR-B lo cual pudiera tener asociación con la
pérdida del control progestínico del tejido endometriósico29 (Figura 3).
IMPLICANCIAS
CLÍNICAS
De acuerdo a lo que hemos planteado, en la endometriosis existirían una serie de condiciones que favore-
Figura 3. La falta de inactivación del
estradiol por el tejido endometriósico sería
una consecuencia de la resistencia a la
progesterona29. Se propone este modelo
para explicar la acción deficiente de la
progesterona en endometriosis. En ausencia de PR-B, los efectos sin oposición de
PR-A pueden dar lugar a niveles crecientes
del estradiol (E2), diferenciación y apoptosis deficiente, y proliferación incontrolada.
PR-B= receptor progesterona tipo B;
PR-A=receptor de progesterona tipo A;
E2=estradiol; E1=estrona; 17ß-HSD2=
17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa
tipo 2.
228
cerían la inflamación y biosíntesis local de estrógenos
a nivel del implante, lo que permitiría explicar el
comportamiento biológico de la enfermedad.
En la actualidad el diagnóstico y tratamiento
inicial de la endometriosis, debiera contemplar la
cirugía1, pero esto a la luz de lo que hemos
señalado, siempre debiera ir seguido de un tratamiento médico crónico permanente, dado que las
alteraciones biomoleculares12-14 descritas en el implante tienen un componente genético11 significativo
que predispone indudablemente a la paciente a
presentar nuevas recidivas de implantes en el tiempo
y tal vez esta sea la causa de las recidivas, en
aquellas pacientes que se abandonan después del
tratamiento quirúrgico. De acuerdo a la experiencia
observada en la unidad creemos conveniente la
recomendación, obviamente dependiendo la severidad del caso de endometriosis, el empleo poscirugía
de anticonceptivos hormonales orales combinados
Una de las estrategias terapéuticas en la endometriosis es la producción de un estado de hipoestrogenismo lo cual es logrado mediante el empleo de
Danazol® o analógos GnRh. El Danazol® no es muy
empleado por sus efectos secundarios (masculinización) en cambio los GnRh agonistas son generalmente empleados con éxito para controlar el dolor
durante las primeras etapas del tratamiento, pero el
dolor reaparece hasta en 75% de las tratadas con
dicha medicación30,31.
Hay varias explicaciones potenciales para falta de
respuesta al tratamiento con GnRH análogos en las
mujeres con endometriosis. Primero, el efecto de
supresión de la secreción ovárica del estrógeno es
transitoria una vez terminado el tratamiento de 6
meses, la secreción ovárica estradiol se reasume y se
ASPECTOS
estimula el crecimiento de la endometriosis residual.
Otra explicación probable para la falta de respuesta
al tratamiento con GnRH análogos es la presencia de
sitios extraglandular múltiples para la biosíntesis del
estrógeno. Es decir la producción significativa de
estradiol continúa en el tejido adiposo, piel, y el
implante endometriósico por sí mismo durante el
tratamiento de análogos de GnRH. Por tanto, el
bloqueo de la actividad de la aromatasa en estos
sitios extra ováricos al usar un inhibidor de la
aromatasa podría posibilitar la remisión de la enfermedad por períodos más largos (Figura 4).
Es así como se abre una nueva alternativa
terapéutica para el manejo de la endometriosis
recurrente, donde ya existen resultados clínicos
promisorios con el empleo de inhibidores de la
aromatasa (Tabla 3)32-37.
Es clínicamente relevante señalar que la actividad
de la ciclooxigenasa es inhibida por drogas antiinflamatorias no esteroidales tales como Aspirina®, ibuprofeno,
Voltaren® y son usadas para tratar el dolor asociado a la
ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS
endometriosis con tasas de éxito variables1. Los mecanismos de acción están basados en una inespecífica
inhibición de la cicloxigenasa y por tanto una inhibición en la síntesis de prostaglandinas.
Los nuevos inhibidores específicos de la COX-2,
(roxecoxib, valdecoxib, celocoxib), podrían proporcionar una buena alternativa terapéutica en la endometriosis38-40, pero su uso no ha sido aún aprobado
para el manejo de la esta patología38. Los problemas
con el empleo de estos productos estarían dados por
una parte por los eventuales riesgos teratogénicos y
por otro lado por sus efectos colaterales durante el
empleo crónico, motivo por el cual recientemente se
retiro del mercado roxecofib (2004) y valdecoxib
(2005)41-43.
En resumen el uso de inhibidores de la aromatasa
e inhibidores de la COX-2 puede ser, actualmente
únicamente recomendado para pacientes con endometriosis severa recurrente, (definida según los estudios clínicos realizados) debido a que aún, estas
alternativas terapéuticas se encuentran en estudio4,14.
Figura 4. Sitios de acción de los inhibidores de la aromatasa para tratar endometriosis. Esta figura representa las
fuentes del estrógeno endógeno en mujeres con endometriosis: [1] ovario y tejido extra-ovárico (tejido adiposo/piel)
y [2] la biosíntesis local en implante endometriósico. Los agonistas de GnRH eliminan el estradiol secretado por el
ovario. En los casos resistentes al tratamiento con agonistas de GnRH o en endometriosis posmenopáusica, el uso de
los inhibidores de la aromatasa bloquearía la formación de estrógeno a nivel extra-ovárico, ovárico e implante
endometriósico. La producción de estrógeno en el implante endometriósico puede ser crítica, al momento de
controlar el crecimiento de dicho implante. La endometriosis recurrente, especialmente después de la ooforectomía,
puede presentar lesiones que son extremadamente sensibles a niveles bajos del estradiol, y así supresión de la
producción del estradiol tanto en tejido extraóvarico (tejido adiposo y piel) y en tejido endometriósico puede ser
necesario para el tratamiento eficaz de la endometriosis.
A=andrógenos; E2=estradiol.
229
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 224-232
Duración
(meses)
1
Tamaño
muestra
Liberación dolor, reducción
tamaño lesiones
Liberación dolor, reducción
tamaño lesiones
Resultados
principales
Tabla 3. Resumen de trabajos clínicos con empleo de inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la endometriosis
Medicación
9
1
Indicación
Anastrazole
9
10
100% liberación dolor
Tipo estudio
Letrozole
6
90% liberación dolor,
100% de reducción
tamaño lesiones
80
Autor
Endometriosis postemenopáusica no
respondente a tratamiento médico
o quirúrgico
Letrozole + acetato
de Noretindrona
6
Liberación dolor,
reducción tamaño lesiones
Año
Reporte caso
Endometriosis postemenopáusica no
respondente a tratamiento médico
o quirúrgico
Anastrazole + análogos
GnRH
2
93% liberación dolor
Reporte caso
Estudio
prospectivo
piloto
Endometriosis premenopáusica
6
10
1998
Ailawadi
et al.
Randomizado
Letrozole + progesterona
6
Endometriosis postemenopáusica no
respondente a tratamiento médico
o quirúrgico
2004
Soysal et al.
Anastrazole+anticonceptivo
hormonal oral
Takayamma
et al.
2004
Reporte caso
Endometriosis premenopáusica no
respondente a tratamiento médico
o quirúrgico
Endometriosis premenopáusica no
respondente a tratamiento médico
o quirúrgico
Raíz et al.
2004
Shippen
et al.
Piloto
prospectivo
2004
2005
Ámsterdam
et al.
230
ASPECTOS
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 233-236
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Telemedicina:
Una herramienta poco explotada
Andrés Herrera V.
RESUMEN
El uso de telemedicina ha tenido un crecimiento importante en Chile y el mundo, debido al
desarrollo de la tecnología y la capacidad de manejo de datos digitales. Sin embargo,
numerosos proyectos han fallado en su implementación. Se describe una breve historia de la
telemedicina, su desarrollo en nuestro país y una visión personal del futuro de ésta,
intentando explicar el por qué de sus fallas y cómo aprender de ellas.
Palabr as clave: Telemedicina.
SUMMARY
Telemedicine have grown in Chile as in the world, mainly because of the development in
technology and the capacity of managing digital data. Although many projects have failed in
their implementation. We describe a brief history of telemedicine, its development in our
country and a personal vision of its future, trying to explain the reasons of its failures and how
to learn of them.
Key-words: Telemedicine.
E
n los últimos años se ha producido un aumento
de aplicaciones prácticas de telemedicina, favorecido por el desarrollo de tecnologías de información y comunicaciones, que hacen más accesibles
capacidades de manejo de datos, audio y video en
forma digital. La telemedicina no es más que una
nueva herramienta al servicio de la medicina. La
motivación principal de su uso fue en un principio la
de poder acercar los cuidados médicos salvando
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dr. Andrés Herrera V.
E mail: [email protected]
barreras de distancia para poblaciones rurales, comunidades aisladas, tripulaciones de barcos, o en las
fuerzas armadas1.
Se define Telemedicina como “La distribución de
servicios de salud, en el que la distancia es un factor
crítico, donde los profesionales de la salud usan
información y tecnología de comunicaciones para el
intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o
daños, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los proveedores de salud pública,
todo ello en interés del desarrollo de la salud del
individuo y su comunidad.”(O. M. S. 1998).
La historia de la telemedicina ha seguido el ritmo
del desarrollo de las telecomunicaciones: el telégra-
233
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 233-236
fo, el teléfono, la radio, la televisión y los enlaces por
satélite se han aprovechado para uso médico desde
el primer momento de su introducción. Desde inicios
de la centuria de 1900, se ha utilizado la medicina a
distancia y existen ejemplos de equipos que fueron
desarrollados para la transmisión de resultados de
rayos X a través del telégrafo en Australia2.
Telemedicina existe como tal, desde fines de la
década de 1950. Una de las primeras implementaciones se efectuó en la Universidad de Nebraska en
Estados Unidos, y consistió en un circuito cerrado de
televisión bidireccional comunicado por microondas,
desde un centro médico universitario hacia un
hospital a 200 kilómetros de distancia, para tratamiento y educación médica.
En los años sesenta, se inició el programa de
telemedicina en vuelos espaciales de la NASA (Programa STARPAHC), de tal manera que el personal en
tierra podía monitorear las respuestas biomédicas de
los astronautas al vuelo espacial y proporcionarles el
apoyo médico necesario. A mediados de los ’60 se
implementó la primera estación telemédica en el
Massachussets General Hospital de Boston, llamado
“Telediagnosis”, dirigido por los Drs. Byrd, Fitzpatrick, y Sanders, que acuñaron el término “Telemedicina” y realizaron determinaciones de presión
arterial, análisis de sangre y electrocardiograma entre
miles de usuarios del aeropuerto de Boston.
Los primeros proyectos, estuvieron dirigidos a la
teleconsulta y a la teleeducación.
El desarrollo de la telemedicina hasta su sofisticado
nivel actual ha pasado por muchas etapas, íntimamente
relacionadas con aspectos tecnológicos. Así, el creciente nivel de complejidad que desde la década de 1960
han ido adoptando las telecomunicaciones, revolucionó este campo. El mayor aporte, lo brindó el advenimiento de la computación, que posibilitó el
almacenamiento masivo de datos médicos y su transferencia a otros sitios para ser consultados. Las primeras
implementaciones de telemedicina y computadoras
ofrecían la posibilidad de consultar grandes bases de
datos e historias clínicas, y de proveer educación
médica a distancia. En los últimos veinte años, es
cuando hace eclosión la computación gráfica, modificando todas las prácticas médicas, por la posibilidad de
incorporar imágenes a las herramientas con que había
contado la telemedicina hasta ese momento. Finalmente, el advenimiento de las grandes redes de computadoras, entre ellas Internet, transformó la telemedicina
en un recurso al alcance de grandes sectores de la
población y la comunidad médica.
La telemedicina desarrollada a nivel mundial, ha
tenido como meta, facilitar una mejor atención en
salud para contribuir a la equidad, la accesibilidad, la
234
eficiencia, evitar los desplazamientos desde sitios
lejanos a las grandes urbes, y con ello, mejorar la
satisfacción de profesionales y usuarios y reducir los
costos globales3-5.
TELEMEDICINA
EN
CHILE
Nadie puede negar que Chile tiene un escenario
topográfico casi único. Siendo sus bordes la montaña
de Los Andes por un lado y el Océano Pacífico por el
otro, se expande por unos pequeños 177 kilómetros
de este a oeste y unos enormes 5.152 kilómetros por
ruta carretera desde Arica a Punta Arenas. Esta
geografía le otorga algunas claras ventajas y desventajas.
La población chilena se estima en 15.000.000 de
habitantes, sin embargo es una población mal distribuida, con una densidad país de 20,4 hab/Km2 y la
capital Santiago con 401,9 hab/Km2. Los médicos
están aun más centralizados que la población general. El 60% de los médicos de Chile lo hace en la
capital, donde habita la mayor parte de la población.
El costoso transporte de pacientes, falta de apoyo
diagnóstico para los centros primarios y de médicos
especialistas fuera de Santiago, sumado a tasas de
morbilidad elevadas, son grandes dificultades para el
Sistema de Salud Chileno6,7.
Como ejemplo, se puede citar el ámbito de la
imagenología, servicios basados en la existencia del
equipo adecuado y de los profesionales capaces de
realizar diagnósticos. Existe un número insuficiente
de radiólogos, los que en algunas regiones son
menos del 50% de los necesarios. A través de la
telemedicina se podría resolver ese “cuello de botella” y entregar servicios de diagnóstico de calidad, a
la población de las diversas regiones6-8.
La integración de la telemedicina en el Sistema de
Salud Chileno, comienza a nivel experimental el año
1996, al realizar el Dr. Mena una conexión entre los
departamentos de patología y radiología de los
Hospitales Sótero del Río y el Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, ubicados a
16 kilómetros de distancia. Esta experiencia es
reconocida a nivel internacional como el primer
proyecto formal de telemedicina en nuestro país.
Posteriormente, el año 1998 se inicia una experiencia entre el Servicio de Cardiología del Hospital
Luis Calvo Mackenna y el Servicio de Cardiología de
la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill,
Estados Unidos, siendo ésta una de las primeras
experiencias internacionales de telemedicina. Al terminar el financiamiento del proyecto piloto, se
suspende esta actividad.
TELEMEDICINA:
Ese mismo año, el Ministerio de Salud de Chile,
pone en marcha un proyecto piloto para transmitir
radiografías y biopsias. Se realiza una conexión entre
los hospitales de Coquimbo y La Serena, y los de
Combarbalá e Illapel. En la Región del Maule, en
tanto, Talca se vinculó con Linares y Cauquenes, y en
la Región de La Araucanía, los hospitales de Villarrica, Nueva Imperial y Angol se comunicaron con el
Hospital Base de Temuco. El proyecto se suspende
el año 2001 por críticas respecto de la calidad de
imágenes.
El año 1999 el Dr. Lobos de Clínica Las Condes
comienza a realizar telediagnóstico entre ese Centro
y la Isla Juan Fernández.
En el 2000, la Universidad de Chile y el Dr.
Palestrini ingresan al programa Argonauta que transmitía imágenes radiológicas desde la Antártica y
pretende contar con un sistema de telemonitoreo de
pacientes.
Ese mismo año, la Universidad Católica de Valparaíso y el Dr. Orellana, presentan un Centro de
Investigación en Telemedicina, financiado en parte
como Proyecto FONDEF, creado inicialmente para la
transmisión e interacción sincrónica de imágenes
cerebrales tridimensionales entre centros hospitalarios distantes a través de Internet a alta velocidad
El año 2001 se crea la red temática de Telemedicina e Informática Médica, con apoyo de Cyted. Ésta
tiene por objeto posibilitar y facilitar la cooperación
y el intercambio de conocimiento entre los grupos
en los temas de telemedicina, sistemas de información clínicos, imágenes y señales biomédicas. Participan nueve grupos internacionales de España,
Venezuela, Cuba, Brasil, Méjico y Chile, concretando
sólo algunos proyectos9.
El Ministerio de Salud de Chile, estableció un
proyecto para el período 2004-2010 por 6 mil
millones de dólares para digitalizar la administración
médica, acelerar la infraestructura de tecnologías de
la información y comunicaciones en todo el país.
Actualmente la Universidad de Concepción, ha
implementado en la Facultad de Medicina, la Unidad
de Telemedicina con la finalidad de gestionar conocimientos relacionados con telemedicina y disciplinas afines, creando condiciones académicas,
científicas y tecnológicas que permitan mejorar la
calidad de la docencia en salud10.
CONSIDERACIONES
EN
TELEMEDICINA
Un sinnúmero de experiencias y proyectos no han
logrado el impacto epidemiológico nacional que se
esperaba de ellos.
UNA HERRAMIENTA POCO EXPLOTADA
Un estudio realizado el año 1998, demostró que
la mayor barrera de implementación de telemedicina
en Chile, en ese momento, era el alto costo de la
implementación de los sistemas, siendo el 64% de las
causas, falla en la ejecución de proyectos. Esta
barrera ha ido disminuyendo con la impresionante
reducción de costos de la tecnología, el amplio
acceso a ésta y al incremento en las capacidades de
transmisión de datos digitales.
El segundo lugar en las barreras, se debía al
rechazo del estamento médico de implementar estas
nuevas tecnologías, correspondiendo a 51% de las
dificultades para realizar proyectos. La aceptación
por los profesionales es una cuestión básica que está
relacionada con aspectos tales como: cambio de las
rutinas normales de trabajo; reestructuración de
responsabilidades; exigencias de colaboración; esfuerzo y tiempo requerido para formación y dominio
de las nuevas técnicas; tiempo requerido para entrenar a los pacientes; aumento del tiempo invertido en
las teleconsultas, etc.
Para muchas organizaciones, los mayores problemas que se han encontrado al poner en marcha un
programa de telemedicina no han sido técnicos sino
resistencias de carácter organizativo y de factores
humanos y profesionales, sin olvidar las cuestiones
económicas. Para la operación de un sistema de
telemedicina se requiere tecnología y una infraestructura relacional. La primera se puede comprar
pero la segunda constituye el verdadero reto que a
menudo no se tiene en cuenta. En los proyectos
complejos de iniciativa institucional resulta fundamental un liderazgo apropiado y la gestión del
cambio en la organización. La telemedicina es comunicación. Por ello, la colaboración es un aspecto
fundamental para el éxito en la implantación práctica
de sistemas de telemedicina y muy particularmente
en la conexión primaria-especializada.
Una reflexión acerca de la manera en que puede
configurarse la salud en esta nueva sociedad, permite intuir que el contacto directo con el paciente y la
adecuada satisfacción de sus necesidades puede
depender en gran medida del correcto uso de la
informática y las telecomunicaciones.
Al considerar la situación del profesional médico
ante la telemedicina es ilustrativo considerar las
directrices éticas hechas públicas por el Comité
Permanente de Médicos Europeos (CPME) en 1997.
Una de las cuestiones más importantes a tener en
cuenta es la relación médico-paciente así como los
marcos legales y reguladores del ejercicio de la
profesión en este nuevo contexto11.
Por otro lado, surgen interrogantes médico-legales, aún no resueltas en la legislación chilena,
235
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 233-236
cuestiones de seguridad y de quién debe tener
acceso a información confidencial de los pacientes.
Como expone Litewka en un artículo recientemente publicado en el Acta Bioética, “no queda claro
cuáles serían los canales por los cuales interactuarían
el público, los proveedores de salud y los pacientes,
así como tampoco los mecanismos que regularían el
ejercicio de la telemedicina, protegiendo la confidencialidad de la información recolectada, el respeto por
la autonomía de los usuarios y su derecho a decidir
una forma alternativa de atención.
Quienes apoyan el uso de la telemedicina en
América Latina, afirman, sosteniendo un punto de vista
utilitario, que esta práctica contribuiría a una mayor
equidad, al ofrecer mejor uso de los recursos disponibles
a un mayor número de habitantes. Queda por verse si
los problemas irresueltos de inequidades y accesibilidad
a los sistemas de salud en la región pueden ser
superados por la atención remota. No debería soslayarse
el efecto casi hipnótico que genera una tecnología
apasionante combinado con los intereses de grupos
financieros y políticos locales, ávidos unos de vender y
otros de figurar como responsables de cambios revolucionarios en aras del bienestar de la población”12.
El doctor Jean Paul Jacob predijo en el 2004 que los
próximos 30 años estarán marcados por la desaparición
de las computadoras y la creciente presencia de la
computación invisible. Una computación omnipresente, donde los dispositivos electrónicos de bolsillo que
utilicemos estarán interconectados por Internet, teniendo los negocios, la gente y la salud siempre en la mano.
Así, la medicina deberá adaptarse a estos cambios, que
van a un ritmo peligrosamente rápido, ya que no
permiten que se solucionen cuestiones éticas, legales y
científicas de gran importancia. Es de esperar que en el
futuro la tecnología en medicina logre complementar el
nivel de tecnología y las aplicaciones capaces de
otorgar beneficios a los pacientes.
REFERENCIAS
8. CYTED Red iberoamericana de telemedicina e informática médica [citada 02 de marzo 2006] Disponible
en la World Wide Web: http://www.cyted.org/
Menu5/RedConsul.asp?CodRed=175
9. Treatment by telegraph (1917): Excerpt from the
obituary of John Joseph Holland (1876-1959). Journal of Telemedicine and Telecare 3, pp 223, 1997.
10. Portal telemedicina TELMED. Portal Telemedicina
Universidad de Concepción 2004.
11. TAYLOR PATRICK. A survey of research in telemedicine:
telemedicine systems. J Telemed Telecare 1998; 4: 1-17.
12. DEL POZO FERNANDO. Telemedicina: una visión del
pasado y del futuro. Todo Hospital, nº 178: 444-52,
Julio, 2001.
13. Portal TMT Telemedicine. Web Medical Center.
[citado 15 Febrero 2006] Disponible en la World
Wide Web http://www.e-tmt-telemedecine.com/
index.php?famille=10&ss_famille=3&language=es
14. Grupo de Bioingeniería y Telemedicina. Universidad
Politécnica de Madrid [citado 02 marzo 2006. Disponible en la World Wide Web: http://www.gbt.tfo.upm.es
15. ATA. American Telemedicine Association. [citado 02
marzo 2006. Disponible en la World Wide Web:
http://www.atmeda.org/
16. IMIA. International Medical Informatics Association.
[citado 02 marzo 2006. Disponible en la World Wide
Web: http://www.imia.org/
17. SLACK WARNER. Cybermedicine: how computing empowers doctors and patients for better health care.
Ed. Jossey-Bass, Estados Unidos, primera ed. 1997.
18. SHORTLIFFE EDWARD. Medical informaticas: Computer
applications in health care and biomedicine. Ed.
Springer, Estados Unidos, segunda ed, 2001.
1. INFOMED. Red telemática de Salud en Cuba. Portal
de Salud en Cuba [citado 02 marzo 2006] 2000.
2. Standing Committee of Europeans doctors: Ethical
guidelines in telemedicine 1997 [citado 15 Febrero
2006] Disponible en la World Wide Web: http://
cpme.dyndns.org:591/adopted/cp%201997_033.pdf
3. LITEWKA SERGIO. Telemedicina: un desafío para América Latina. Acta bioeth. [online]. 2005, vol.11, no.2
[citado 06 Marzo 2006], p.127-132. Disponible en la
World Wide Web: http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1726-569X200500020
0003&lng=es&nrm=iso
4. COSOI P EDUARDO. Telemedicina en el Mundo. Rev
Chil Pediatr [online]. mayo 2002, vol.73, no.3 [citado
20 Febrero 2006], p.300-301. Disponible en la World
Wide
Web:http://www.scielo.cl/scielo.php?script
=sci_arttext&pid=S037041062002000
300014&lng=es&nrm=iso
5. MENA BELTRÁN. Telemedicina en Chile. Telemedicine
and Telehealth Networks, 1996. [citado 01 Marzo
2006] Disponible en la World Wide Web: http://
escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemedpaper-esp.html
6. VILLALOBOS EVA. TELMED-UDEC: Un Nuevo Horizonte
de Integración de las TIC en la Salud Chilena .
RevistaeSalud.com; Vol 1, No 3 (2005) [citado 10
Febrero 2006] Disponible en la World Wide Web:
http:// www.revistaesalud.com/ojs/index.php/revistaesalud/article/view/27
7. Telemedicina, C.I.D.T.E.L, Portal Telemedicina Universidad de Valparaíso 2000.
236
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 237
REVISTA DE REVISTAS
Factores de riesgo para la atención
del parto instrumentado con
Espátulas de Thierry en primíparas
Chafika Mazouni, Geraldine Portu, Florence Bretelle, Anderson Moundou, Helene
Heckenroth & Marc Gamerre. Acta Obstetricia et Ginecológica. 2006; 85: 298–301.
Análisis y resumen: Dr. José Lattus O., Interno de Medicina José Lasen de S.
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, Universidad de Chile. Campus Oriente Peñalolén.
Mail: [email protected]
RESUMEN
El propósito de este trabajo de investigación fue
identificar los factores de riesgo del parto instrumentado con Espátulas de Thierry en las primíparas y
compararlo con igual número de partos espontáneos
normales.
Material y método. Se trata de un estudio de tipo
caso y control llevado a cabo en un hospital público
de nivel terciario en el Departamento de Obstetricia
y Ginecología y Departamento de Bioestadística de
Marsella, Francia entre enero 2001 y diciembre 2003.
Fueron evaluadas un total de 582 nulíparas, cursando
con embarazo único de término, mayor de 37
semanas, en presentación cefálica y que tuvieron su
parto por vía vaginal con o sin instrumentación. Para
ello se consideró como control a la primípara que
evolucionó a parto vaginal espontáneo y que seguía
inmediatamente a una primípara cuyo parto vaginal
fue instrumentado. Se utilizó las Espátulas de Thierry
ejecutadas por un residente especialista o médico en
especialización tutorado por residente, en cabeza
fetal en planos medio bajo o III plano y en el IV
plano o plano de salida, sin rotaciones cefálicas, ya
que en el servicio no se ejecuta este tipo de
maniobras. Se utilizó anestesia epidural continua con
ropivacaína al 0,15%, más sufentanyl 0,5 ∝g/ml en
todas las pacientes. El análisis estadístico consideró
el OR para cada factor de riesgo y un P-value <0,05
como significativo.
Resultados. El total de partos fue de 4.841 en el
periodo estudiado, de los cuales 422 (8,7%) fueron
instrumentados, de estos 312 fueron primíparas. El
número final de cohorte 291 partos con fórceps y 291
partos espontáneos vaginales en primíparas. La indicación de la instrumentación fue sufrimiento fetal en
el 42%, expulsivo detenido 50%, y ambos en el 8%
restante. Los factores de riesgo independiente para la
atención del parto instrumental de tipo fórceps, en
este caso Espátulas de Thierry, fueron un peso
estimado mayor de 4.000 g (OR: 6.5; 95% CI: 1.626.9), distocia de posición cefálica en occípito posterior (OR: 5.8; 95% CI: 2.5-13.8), y anestesia peridural
(OR: 7.7; 95% CI: 4.1-14.7), edad mayor a 35 años
(OR: 2.4; 95% CI: 1.1, 5.1), inducción electiva del
trabajo de parto (OR: 2.1; 95% CI: 1.4, 3.1), prolongación de la fase latente o primer estadio del trabajo de
parto por más de 420 min. (OR: 2.3, 95% CI: 1.3, 4.2),
y un trabajo de parto prolongado en la segunda fase
de 2 horas promedio (OR: 1.6, 95% CI: 1.1, 2.4).
Conclusiones. Es importante identificar a las
pacientes primíparas que tienen los factores de
riesgo descritos cuando son admitidas al hospital.
Una edad mayor de 35 años y la inducción electiva
del trabajo de parto constituyen factores de riesgo
importantes para la resolución del parto con fórceps.
Por otro lado, la anestesia epidural tiene una influencia significativa en el aumento del número de partos
instrumentados en pacientes primíparas, explicado
por la modificación de la actividad uterina, que se
relacionaría con distocia cervical, prolongando así, el
trabajo de parto. Por lo demás las distocias de
posición cefálica occípito posteriores y un peso fetal
mayor de 4.000 g también son factores de riesgo
importantes para la resolución del parto con fórceps
en las pacientes primíparas.
237
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 238
CARTAS AL EDITOR
Santiago, 24 de octubre de 2006
Señor
Dr. Jorge Varas C.
Editor Jefe
Revista Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
Presente
Estimado Dr. Varas:
Son tantas las reminiscencias de la vida médica vivida, que hacen de ella un íntegro de difícil
prospección. Cómo no recordar su primer turno en el viejo Hospital del Salvador, recién
llegado de Quemchi, en la zona insular. En lontananza, no conjeturaba que llegaría a
alcanzar una publicación con la impronta de Luis Tisné Brousse.
Esta idea suya, de difícil consecución, estoy cierto es el producto de años de observación,
participación y deseo de superación, en ímprobas jornadas laborales académicas y societarias
en el ámbito de la especialidad. Hay que tener arrojo para emprender tan extenuante pero
confortante labor y estimular a los pares y hacerlos suyos, esta magnífica ideación.
En un farragoso devenir de la práctica médica chilena, con sombras y luces, una centella de
ciencia y reflexión, es altamente halagüeño en el diario acaecer nosocomial, no exento de
desapacibles jornadas por inequidades humanas, en el impoluto arte de sanar. Un grupo
humano al servicio del prójimo hace un ejemplo, mayor realce si lo grafica y edita para el
mejor hacer y superación de los congéneres.
Este tipo de revista y sus publicaciones clínicas, eran el Alma Mater de Luis Tisné B. y muchos
lo conocieron haciendo, estimulando este acervo cultural entre sus colegas, pares, discípulos y
seguidores. El hospital que lleva su nombre es un reconocimiento sin igual, esta Revista es su
fluido vital. Hago votos para que todos aportemos algo a tan loable iniciativa, es lo más difícil;
escribir lo que se hace.
Hoy me encuentro en otros menesteres de la labor médica, y desde allí oteo sin remilgos entre
otros el quehacer científico nacional. Dr. Varas: Ha sido una gran idea, un desafío mayor, el
solo intento merecen dos palabras muy profundas: Muchas Gracias.
DR. JORGE TISNÉ TORREBLANCA
Presidente
Consejo Regional Santiago
Colegio Médico de Chile A.G.
Nota del Editor
Agradezco muy sinceramente las expresiones del Dr. Jorge Tisné Torreblanca, referente a nuestra Revista de
Obstetricia y Ginecología creada recientemente. Reitero mi compromiso a seguir trabajando en la senda de
ideales, vocación, valores humanos, principios éticos que trazara el Profesor Dr. Luis Tisné Brousse.
238
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejando
un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las
páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,
empezando por la página del título. Debe entregarse dos
ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una
copia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5
líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,
justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes
deben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para
el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”
pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no
deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dos
Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al
Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles
hasta 6 referencias y una tabla o figura.
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,
”Resultados” y “Discusión”.
Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y
“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros
formatos pero deben ser aprobados por el Editor.
3. Artículos de Investigación.
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada
trabajo será el siguiente:
3.1. Página del Título
La primera página del manuscrito debe contener:
1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicación.
2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada
nombre debe identificarse con número en “superíndice”, el
3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e
Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la
ejecución del trabajo.
4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número
de fax y correo electrónico.
5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio
de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.
Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando
si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo
influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis
o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o
aprobación del manuscrito.
6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autores
que no sean médicos y use dichos superíndices para
identificar su título profesional o su calidad de alumno de
una determinada escuela universitaria.
7) Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras.
8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse
en nuevas páginas.
3.2 Resumen.
La segunda página debe contener un resumen en español e
inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del
estudio o investigación, el material y método empleados, los
resultados principales y las conclusiones mas importantes.
Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key
words).
3.3 Introducción.
Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la
literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,
en lo posible, a no más de 200 palabras.
3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).
Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
número de casos u observaciones, los métodos estadísticos
utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se
efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
3.5 Resultados.
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no
pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el
texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los
resultados en esta sección.
3.6 Discusión.
Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una
revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen
en “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias de
sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con
los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite
formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
3.7 Agradecimientos.
Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron
contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas e instituciones a quienes los
lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y
sus conclusiones.
3.8 Referencias.
Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,
239
identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la
frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada
referencia debe ser la siguiente:
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o
los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando
sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros
y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen
los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su
idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,
abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de
publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del
artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care
and maternal health during adolescent pregnancy:a review and
meta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.
b) Para capítulos en libros. Ejemplo:
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del
riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del
artículo y revista de origen tal como para su publicación en
papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se
obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:
Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en
www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.
Deben ser originales y venir en hojas separadas.
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio
(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un título
que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto
del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque
un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos
generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las
abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo
de mención en el texto del trabajo.
Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla
(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese
claramente el contenido.
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su
rostro para proteger su anonimato.
Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se
haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas
y presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Con
todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún
paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio
Médico de Chile A. G. )
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no
por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada
con el Editor.
3.10 Unidades de medida.
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.
Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
240
3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los
artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que no
cumplan con los requisitos antes señalados.
4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono
4725293. E mail: [email protected]
Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),
que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en
particular, realizar siempre una verificación independiente de los
diagnósticos y dosis de fármacos.
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso
internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la
Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos
en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.
TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
Equivalente
Gramo
Hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
segundo
kilo-(prefijo)
deci-(prefijo)
centi-(prefijo)
mili-(prefijo)
no significativo
número de observaciones
probabilidad (estadístico)
cpm
cps
Ci
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
s
k
d
c
m
NS
n
P
Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para
indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común
en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal
Medicine 90: 98 – 99, 1979.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
DE LAS
“INSTRUCCIONES
A LOS
AUTORES”)
REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA.
LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO.
AMBOS
DOCUMENTOS DEBEN SER
○
○
○
○
○
(EXTRACTADAS
DEBE SER
TODOS
1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se
espera la decisión de los editores de esta Revista.
2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los
“Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los
“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.
4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la
Revista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en
libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas
pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de
circulación amplia.
7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y
Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente.
Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que
aprobó su protocolo.
8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en
abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las
fotografías.
9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el
tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.
10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización
escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las
personas involucradas en ellas.
12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá
contacto con la Revista.
Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
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ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO
241
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El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el
espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
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DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,
a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente
responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.
En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que
designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:
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TÍTULO DEL MANUSCRITO
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Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de financiamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (definir)
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g
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k
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Concepción y diseño del trabajo
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
Aprobación de su versión final
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CODIGOS DE PARTICIPACION
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242
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NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
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Con flicto de in ter eses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y
Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o
explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
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d
e
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Tabla: Códigos de Par ticipación