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CASO
CLÍNICO
CLINICAL
CASE
Linfoma de mama, Informe de un caso.
Breast lymphoma, A case inform.
Víctor Manuel Rivera-Mellado*, José Eduardo Contla-Hosking**, Roberto Cuba-Velez-de-Villa*,
Carlos Romeo Penagos-González***
RESUMEN
ABSTRACT
El compromiso de la mama por linfoma, tanto en forma primaria como secundaria, es poco frecuente. Las similitudes
clínicas con el cáncer de mama dificultan el diagnóstico preoperatorio de linfoma mamario. El linfoma primario de la mama
(PBL por sus siglas en inglés) es una enfermedad rara que se
presenta entre 0.4% y 0.5% de todos los tumores malignos de
la mama. El PBL se presenta predominantemente en mujeres,
sin embargo, existen reportes en hombres. El PBL se presenta
como una masa en el pecho y no existen datos clínicos o
radiológicos específicos. El tratamiento del PBL incluye radioterapia y quimioterapia, dependiendo del estado y grado de la
enfermedad. Es importante obtener el diagnóstico preciso, y la
resección quirúrgica por lo regular no es necesaria. Se presenta
un caso de una mujer de 52 años de edad canalizada a la
consulta de Patología Mamaria por presentar mastitis en mama
derecha de más de 30 días de evolución, con presencia de un
nódulo. Se realizaron los estudios de gabinete pertinentes para
corroborar el diagnóstico. Al momento del reporte la paciente
continúa recibiendo quimioterapia.
The commitment of the breast by lymphoma, both primary
and secondary, is very rare. The clinical similarities with breast
cancer make it difficult for the preoperative diagnosis of breast
lymphoma. Primary Breast Lymphoma (PBL) is a rare disease
that occurs between 0.4% and 0.5% of all malignant breast
tumors. The PBL occurs predominantly in women, however,
there are reports in men. Primary breast lymphoma appears as
a node in the breast tissue, and there are not specific clinic or
radiologic signs. The treatment of PBL includes radiotherapy
and chemotherapy, depending on the stage and grade of the
disease. It is important to obtain the precise diagnosis, and
usually surgical resection is not required. A case of a woman of
52-year-old referred to the consultation of mammary pathology
by 30 day-evolution right breast mastitis, with the presence of
a nodule is presented. The relevant cabinet studies were carried
out to confirm the diagnosis. At the time of the report the patient
continues to receive chemotherapy.
Palabras clave: linfoma, neoplasias de la mama, linfoma
primario, linfoma secundario, revisión.
Key word: lymphoma, breast neoplasms, primary breast
lymphoma, secondary breast lymphoma, review.
Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodríguez”. Secretaría de Salud de Quintana Roo. México.
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. México.
***
Centro Radiológico de Cancún. México.
Correspondencia: Víctor Manuel Rivera-Mellado. Calcetoc, SM 50, Mza. 14, interior 32. Cancún, Quintana Roo, México. C.P. 77533.
Correo electrónico: [email protected]
*
**
Recibido: 29 de mayo de 2015.
Aceptado: 09 de septiembre de 2015.
REVISTA SALUD QUINTANA ROO ISSN 2007 - 1671
Volumen 8 No. 31 mayo - agosto 2015 p. 19-22
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Rivera-Mellado VM, Contla-Hosking JE, Cuba-Velez-de-Villa R, Penagos-González CR
INTRODUCCIÓN
El compromiso de la mama por linfoma, tanto en forma primaria como secundaria, es poco frecuente. Debido a las similitudes clínicas
con cáncer de mama, el diagnóstico preoperatorio de linfoma mamario
resulta difícil(1). Los linfomas son un grupo heterogéneo de cánceres
derivados del sistema inmunitario, y representan aproximadamente
5% de todos los cánceres en los Estados Unidos de América. Esta
enfermedad se caracteriza por la proliferación alargada de nódulos
linfáticos o tejido linfático secundario, y puede derivar o afectar
cualquier parte del cuerpo humano(2).
El linfoma primario de la mama (PBL por sus siglas en inglés) es
una enfermedad poco frecuente que se presenta entre el 0.4% y 0.5% de
todos los tumores malignos de la mama(3,4). Si bien la etiología de esta
enfermedad aún no se esclarece, los factores de riesgo identificados
incluyen infecciones crónicas como la de Epstein Barr, estados de
inmunosupresión -como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)- o la inducida en los receptores de trasplante, enfermedades
de la colágena, exposición al medioambiente y herencia(2). El linfoma
primario es menos frecuente que el linfoma secundario, y suele
tratarse de un tipo de linfoma de células B o de Linfoma No Hodgkin
(LNH), este último representa solo 0.25% (rango 0.12%-0.53%) de
todos los tumores malignos de la mama(5).
Muchos linfomas de la mama son linfomas de células B, raramente
son linfomas de células T o linfomas histiociticos(6). El linfoma primario bilateral afecta predominantemente a pacientes jóvenes y se
asocia frecuentemente con linfoma de Burkit(7). El linfoma difuso de
células B grande (LDCBG) es el más común de los LNH y comprende
30% de los casos recién diagnosticados. La mayoría de los pacientes
presentan masas que crecen rápidamente, a menudo con síntomas
locales y sistémicos (designados síntomas B con sudores nocturnos
recidivantes o pérdida de peso)(8).
Algunos casos de LDCBG tienen antecedentes con un trasfondo
prominente de células T reactivas y, a menudo, de histiocitos; es el
denominado linfoma de células T y células B grandes ricas en histiocitos. Este subtipo de linfoma de células grandes, con frecuencia
presenta compromiso en hígado, bazo y médula ósea; sin embargo, el
desenlace es equivalente al de los pacientes estadificados con LDCBG.
Algunos pacientes de LDCBG en el momento del diagnóstico tienen
un componente simultáneo de crecimiento lento de células B pequeñas; si bien la supervivencia general (SG) parece similar, después de
la administración de quimioterapia multifarmacológica hay un riesgo
mayor de recidivas de escasa malignidad(8).
En 1972, Wiseman y Liao definieron por primera vez el PBL de
acuerdo a los siguientes criterios: el tumor debe estar en o cerca de
la glándula mamaria; no debe de existir evidencia de enfermedad
diseminada; no debe existir historia de linfoma previo; y los nódulos
linfáticos, si se encuentran presentes, deben ser ipsilaterales con el
tumor primario(5,9).
La mayoría de pacientes con PBL son mujeres, sin embargo
existen algunos reportes en hombres. Estas diferencias suponen que
existe una patogenia que depende de las hormonas(9). Los linfomas
tienen una edad bimodal de presentación, con picos en la mitad de la
cuarta a la séptima década de la vida. Aunque el cáncer ocurre más
frecuentemente en la mama izquierda, el linfoma primario de la mama
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se presenta más frecuentemente en la mama derecha con un radio
de distribución de 60:40. El linfoma de mama bilateral sincrónico
se presenta en 10% de las pacientes, y la enfermedad contralateral
metacrónica se presenta en 15% de éstas. Inicia a menudo como
una masa, algunas veces acompañada de dolor, localizada más
frecuentemente en el cuadrante superior externo(6,9).
El PBL es una neoplasia poco común de la mama, con una incidencia menor a 0.6% de todas las enfermedades malignas de la mama.
Su baja incidencia se atribuye a la poca cantidad de tejido linfático
mamario, en comparación a otros órganos, pero se han reportado
casos en pacientes de hasta 12 años(6,9,10).
Esta enfermedad se presenta como una masa en el pecho, y
no se presentan datos clínicos o radiológicos específicos. Muchas
pacientes son tratadas inicialmente como pacientes con cáncer de
mama, y varios estudios describen el tratamiento quirúrgico como
primera opción (y algunas veces el único)(4,9). Los linfomas mamarios
se presentan comúnmente como una masa lobular irregular con
márgenes indistintos en la mamografía, y como masas sólidas hipervascularizadas irregulares con márgenes indistintos en el ultrasonido.
Estas imágenes deben alertar al radiólogo para presumir un linfoma
de mama. La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus
siglas en inglés) demuestra el hipermetabolismo de todos los linfomas
mayores de 2 cm en algunas series(6). En los casos de aplicación de
medio de contraste, muchas lesiones presentan un halo circunscrito
o masa ovales(6,11).
El tratamiento del PBL incluye radioterapia y quimioterapia,
dependiendo del estadio y grado de la enfermedad. Es importante
obtener el diagnóstico preciso, y la resección quirúrgica por lo regular
no es necesaria. La cirugía, por lo tanto, debería ser utilizada para
diagnóstico y ser mínimamente invasiva en virtud a la alta morbilidad
y mortalidad observada en varias series. La cirugía no debe utilizarse
como única modalidad en el caso de los linfomas de la mama, y si ésta
se realiza, y se diagnostica linfoma, debe utilizarse terapia sistémica
en todos los casos(4,9).
De igual manera, el tratamiento de esta neoplasia incluye tratamiento combinado, que es la modalidad CHOP (Ciclofosfamida,
adriamicina, vincristina y prednisona)(12). La mayoría de pacientes con
enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidad
combinada o con quimioterapia combinada sola. Entre los pacientes
con enfermedad en estadio avanzado, 50% de ellos se curan con
quimioterapia combinada con base en doxorrubicina y rituximab(8).
En el International Prognostic Index (IPI), para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células B grandes), se identifican
cinco factores importantes de riesgo para el pronóstico de SG:
1. Edad (≤60 vs. >60 años).
2. Lactato-deshidrogenasa láctica (LDH) sérica (normal vs. elevada).
3. Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
4. Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
5. Compromiso de un sitio extra ganglionar (0 o 1 vs. 2–4).
Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de
50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG de 5 años. En
este estudio también se identifican pacientes con riesgo alto de recaída,
de acuerdo con sitios específicos de compromiso, como médula ósea,
sistema nervioso central (SNC), hígado, pulmones y bazo.
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Linfoma de mama.
Para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se
utilizan modificaciones del IPI ajustadas por edad y estadio de la
enfermedad. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobreexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico
particularmente precario.
Los pacientes de LDCBG con coexpresión de CD20 y CD30,
pueden caracterizar un subgrupo con una molécula distintiva única,
un pronóstico más favorable y una posible consecuencia terapéutica
para el uso de una sustancia anti-CD30 específica, como brentuximab
vedotina. Los pacientes de LDCBG sin complicaciones, después de
2 años tienen una SG similar a la de la población general, según edad
y sexo(8).
Para los pacientes con compromiso testicular o de los senos paranasales, se recomienda la profilaxis del SNC (habitualmente con 4 a
6 inyecciones de metotrexato intratecal). Algunos médicos emplean
dosis altas de metotrexato intravenoso (habitualmente cuatro dosis)
como alternativa al tratamiento intratecal, porque la administración
del fármaco mejora y la morbilidad del paciente disminuye.
La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es objeto de polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.
En análisis retrospectivos, la adición de rituximab a los regímenes
con base en CHOP redujo de modo significativo el riesgo de recaída
en el SNC(2,8,9,11,12).
Figura 1. Mastografía Céfalo Caudal (CC), la flecha muestra la lesión
ovoidea en cuadrante superior externo de la mama derecha.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de paciente femenino de 52 años de edad, originaria de la
ciudad de México, D.F., de ocupación empresaria, quien acude a la
consulta de patología de mama, canalizada por mastitis en mama
derecha de más de 30 días de evolución, con presencia de un nódulo
a propósito de este evento.
Los antecedentes heredofamiliares resultaron positivos para
cáncer: madre con cáncer de colon, tía en línea directa con cáncer
de mama, abuela materna con cáncer de mama, y abuelo materno
con cáncer de próstata.
Como antecedentes personales se detectó amigdalectomía en la
infancia, tabaquismo y alcoholismo positivo, hipertensión controlada
con losartan e hidroclorotiacida, alérgica a AINES.
Los antecedentes gineco-obstétricos indicaron menarca a los 11
años, gesta 7, para 2, 5 abortos, primer hijo a los 24 años, amamantamiento positivo por tres meses a ambos hijos, terapia anticonceptiva
oral durante 4 años, histerectomía por miomatosis y menopausia a
los 50 años. Entre los aspectos mamarios, solo comenta secreción no
reciente de características blanquecinas por el pezón, la cual cedió
espontáneamente. Niega trauma, mastitis, exéresis o mastodinia.
Es canalizada a la consulta de patología de mama por presencia
de nódulo mamario de 24 días de evolución, con aumento de tamaño.
Se observó aumento de volumen en la mama derecha, dolor con
irradiación hacia el complejo areola-pezón, coincidiendo con infección de vías aéreas.
Se valora a la paciente, y al realizar mastografía y ultrasonido
mamario, se presenta calificación BI RADS 2, diagnóstico de absceso
mamario cuadrante supero externo mama derecha, condición fibroquística, con imagen ovalada en cuadrante superior de mama derecha,
lo cual se corrobora mediante ultrasonido (figuras 1 y 2).
Clínicamente se palpa nódulo en mama derecha, cuadrante inferior externo de unos 3 cm. Se solicitan tiempos de coagulación para
realizar biopsia trucut, y en su segunda visita nota crecimiento de ganglios de cuello en ambos lados.
Se tomó biopsia por aspiración con aguja fina baaf de nódulo de
cuello derecho, y se tomó biopsia con aguja de corte del nódulo de
mama derecha, con reporte histopatológico de: Linfoma No Hodgkin
de tipo a clasificar para la biopsia por aspiración con aguja fina del
cuello, en tanto que, para la biopsia con aguja de corte de mama derecha, el reporte fue de Linfoma no Hodgkin de células grandes difuso.
En cuanto a los resultados de laboratorio, se encontró: hemoglobina
12.5, hematocrito 39.7, leucocitos de 23.000 con linfocitos mayores a
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Figura 2. Mastografía Media oblicuo lateral derecha (MOLD), la flecha
muestra la imagen ovoidea hacia el cuadrante superior y externo de
la mama derecha.
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65%, monocitos 9.6%, eosinófilos 1.6%. En cuanto a imagenología se
realizaron estudios de extensión con tomografía axial computarizada
que reporta: esteatosis hepática, seudoquiste de páncreas vs adenomegalia retroperitoneal, esplenomegalia y colitis, adenomegalias mesentéricas y adenomegalias cervicales.
Se solicitó segunda opinión y lectura histopatológica para inmunohistoquímica, con los diagnósticos de tejidos blandos con
proliferación linfoide atípica. Al momento del reporte, la paciente
se encuentra en tratamiento con quimioterapia.
DISCUSIÓN
Al igual que otros casos reportados, esta paciente no presentó síntomas específicos en el desarrollo de esta enfermedad. El linfoma
de mama se caracteriza por la proliferación alargada de nódulos
linfáticos o tejido linfático secundario; puede derivar o afectar cualquier parte del cuerpo humano(2).
La paciente motivo del reporte, presenta varios factores del
International Prognostic Index (IPI) para el Linfoma no Hodgkin
(LNH), como la edad menor a 60 años, reporte normal de DHL,
estado funcional al momento de la biopsia de 1, el estadio de su neoplasia fue de II, según los estudios de extensión y el compromiso de
sitio de la neoplasia extra ganglionar fue positivo, según reporta la
tomografía axial computarizada que se le solicitó. Esto hizo que la
paciente tuviera una tendencia hacia un mal pronóstico, de acuerdo a
este índice de pronóstico internacional. En la actualidad la paciente
se encuentra recibiendo tratamiento con quimioterapia.
CONCLUSIÓN
En nuestro medio, aun es difícil el poder obtener estudios más sofisticados para el diagnóstico de linfoma de la mama, como lo es la
tomografía por emisión de positrones, o bien la resonancia magnética
nuclear (RMN). Por esta razón, frecuentemente se utilizan los medios
que están al alcance, como son la clínica, el ultrasonido, la mamografía, y también un medico patólogo experimentado para realizar el
diagnóstico de linfoma de la mama.
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