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ISSN 0009-7411
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Contenido
CIRUGÍA Y CIRUJANOS
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana
de Cirugía
FUNDADA EN 1933
Editorial
127 La sobresaturación de los servicios de urgencias médicas
Jorge Alberto Castañón-González, Carlos Polanco-González, Sergio Camacho-Juárez
Artículos originales
129 142 150 157 163 170 Metástasis a ganglio centinela de pacientes con carcinoma ductal in situ de la mama
Eva Ruvalcaba-Limón, María de Jesús Garduño-Raya, Verónica Bautista-Piña, Claudia Trejo-Martínez,
Antonio Maffuz-Aziz, Sergio Rodríguez-Cuevas
Tumores carcinoides apendiculares. Evaluación de los resultados a largo plazo en un hospital de tercer
nivel
Juan Manuel Suárez-Grau, Salud García-Ruiz, Carolina Rubio-Chaves, Manuel Bustos-Jiménez, Fernando
Docobo-Durantez, Francisco Javier Padillo-Ruiz
Abordaje laparo-endoscópico transgástrico para lesiones de difícil acceso. Modelo experimental
Marcel Adalid Tapia-Vega, Carlos Ernesto Morales-Chávez, Itzé Aguirre-Olmedo, Adolfo CuendisVelázquez, Martín Edgardo Rojano-Rodríguez, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson
Tratamiento quirúrgico del hipospadias y sus complicaciones en relación con la edad del niño
Joel Arreola-García, Osvaldo Daniel Castelán-Martínez, Rodolfo Rivas-Ruiz, Carlos Abel MoralesGonzález, Fernando González-Ledón, Mario Díaz-Pardo
Plasma rico en plaquetas versus paracetamol oral para el tratamiento de la osteoartrosis temprana de
rodilla. Estudio preliminar
Carlos Acosta-Olivo, Francisco Esponda-Colmenares, Félix Vilchez-Cavazos, Jorge Lara-Arias, Oscar
Mendoza-Lemus, Tomas Ramos-Morales
Evaluación de la adquisición de habilidades psicomotrices básicas en procedimientos laparoscópicos
en estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima
Emilio Prieto-Díaz-Chávez, José Luís Medina-Chávez, Rafael Martínez-Lira, Rebeca Millán-Guerrero,
Clemente Vázquez-Jiménez, Benjamín Trujillo-Hernández
Vol. 82, No. 2, MARZO-ABRIL 2014
Casos clínicos
177 183 188 195 200 206 212 Liposarcoma mixoide de mediastino anterior. Reporte de caso y revisión de la bibliografía
Javier Luna-Martínez, Daniel Molina-Ramírez, Carlos Javier Mata-Quintero, Luis Roberto García-Arrona,
Diana Pérez Peña-Rosas, Erwin Eduardo Mondragón-Pinzón
Churg-Strauss manifestación abdominal
Roberto Suarez-Moreno, Luis Virgilio Ponce-Pérez, Miguel Ángel Margain-Paredes, Heriberto Garza-de
la Llave, Mario Madrazo-Navarro, Arturo Espinosa-Álvarez
Coledocolitiasis y embarazo. Tratamiento hibrido laparo-endoscópico en una etapa
David Valadez-Caballero, Roberto González-Santamaría, Héctor Soto-Mendoza, Jorge Alberto Blanco-Figueroa, Juan Manuel Flores-Pantoja
Hernia de Amyand: presentación de dos casos y revisión de la bibliografía
Maria del Carmen Manzanares-Campillo, Virginia Muñoz-Atienza, Susana Sánchez-García, Esther
García-Santos, Francisco Ruescas-García, Jesús Martín-Fernández
Adenocarcinoma mucoproductor en un divertículo de Meckel. Reporte de caso y revisión del tema
Luis Ricardo Ramírez-González, Karla Lisseth Leonher-Ruezga, Francisco Javier Plascencia-Posadas,
José Alfredo Jiménez-Gómez, José López-Zamudio, Clotilde Fuentes-Orozco
Pseudomixoma peritoneal. Reporte de dos casos
Ixchel Carranza-Martínez, Gilberto Cornejo-López, Montserrat Monroy-Argumedo, Eduardo Villanueva-Sáenz
Linfoma tipo Burkitt bilateral de ovario. Presentación de un caso
Andrés Alejandro Briseño-Hernández, Deissy Roxana Quezada-López, Agar Castañeda-Chávez, Michel
Dassaejv Macías-Amezcua, Julio Cesar Pintor-Belmontes
Información General
219 231 Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
Raúl Carrillo-Esper, María Jimena Muciño-Bermejo
La procalcitonina como marcador de infección intraabdominal
Elías Domínguez-Comesaña, Julio Roberto Ballinas-Miranda
Volumen 82, No. 2, marzo-abril 2014
Versiones en inglés y español: www.amc.org.mx
Index Medicus: www.ncbi.nlm.mih.gov
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
ISSN 0009-7411
Contenido
Editorial
127 La sobresaturación de los servicios de urgencias médicas
Jorge Alberto Castañón-González, Carlos Polanco-González, Sergio Camacho-Juárez
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana de
Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO EDITORIAL
EDITOR
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
EDITORES ASOCIADOS
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Acad. Dra. María del Carmen Dubón
Peniche
Acad. Dr. David Homero González
Barcena
MPH Sharon Morey
CONSEJO EDITORIAL
Coordinador
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún
COMITÉ EDITORIAL
Acad. Dr. Joaquín S. Aldrete (EUA)
Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera
Dr. Jacques Baulieux (Francia)
Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés
Acad. Dr. Antonio De la Torre Bravo
Dr. Tom DeMeester (EUA)
Dr. Brent Eastaman (EUA)
Acad. Dr. Francisco Hernández Orozco
Acad. Dr. Jorge Islas Marroquín
Acad. Dr. Luis Ize Lamache
Acad. Dr. Francisco Navarro Reynoso
Dr. André Laurent Parodi (Francia)
Dr. Sami René Achem (EUA)
Acad. Dr. José Felix Patiño Restrepo
(Colombia)
Dr. Marco Antonio Peñalonzo Bendifelt
(Guatemala)
Dr. Raúl Romero Torres (Perú)
Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA)
CORRECTORA DE ESTILO EN INGLÉS
Dra. Gloria Loera Romo
ASISTENTE EDITORIAL
M. en C. Gloria Esther Mercado Sánchez
Artículos originales
129 Metástasis a ganglio centinela de pacientes con carcinoma ductal in situ de la mama
Eva Ruvalcaba-Limón, María de Jesús Garduño-Raya, Verónica Bautista-Piña, Claudia Trejo-Martínez,
Antonio Maffuz-Aziz, Sergio Rodríguez-Cuevas
142 Tumores carcinoides apendiculares. Evaluación de los resultados a largo plazo en un hospital de
tercer nivel
Juan Manuel Suárez-Grau, Salud García-Ruiz, Carolina Rubio-Chaves, Manuel Bustos-Jiménez,
Fernando Docobo-Durantez, Francisco Javier Padillo-Ruiz
150 Abordaje laparo-endoscópico transgástrico para lesiones de difícil acceso. Modelo experimental
Marcel Adalid Tapia-Vega, Carlos Ernesto Morales-Chávez, Itzé Aguirre-Olmedo, Adolfo CuendisVelázquez, Martín Edgardo Rojano-Rodríguez, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson
157 Tratamiento quirúrgico del hipospadias y sus complicaciones en relación con la edad del niño
Joel Arreola-García, Osvaldo Daniel Castelán-Martínez, Rodolfo Rivas-Ruiz, Carlos Abel MoralesGonzález, Fernando González-Ledón, Mario Díaz-Pardo
Plasma rico en plaquetas versus paracetamol oral para el tratamiento de la osteoartrosis temprana
163 de rodilla. Estudio preliminar
Carlos Acosta-Olivo, Francisco Esponda-Colmenares, Félix Vilchez-Cavazos, Jorge Lara-Arias, Oscar
Mendoza-Lemus, Tomas Ramos-Morales
170 Evaluación de la adquisición de habilidades psicomotrices básicas en procedimientos laparoscópicos en estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima
Emilio Prieto-Díaz-Chávez, José Luís Medina-Chávez, Rafael Martínez-Lira, Rebeca Millán-Guerrero,
Clemente Vázquez-Jiménez, Benjamín Trujillo-Hernández
Casos clínicos
177 Liposarcoma mixoide de mediastino anterior. Reporte de caso y revisión de la bibliografía
Javier Luna-Martínez, Daniel Molina-Ramírez, Carlos Javier Mata-Quintero, Luis Roberto García-Arrona, Diana Pérez Peña-Rosas, Erwin Eduardo Mondragón-Pinzón
Churg-Strauss manifestación abdominal
183 Roberto Suarez-Moreno, Luis Virgilio Ponce-Pérez, Miguel Ángel Margain-Paredes, Heriberto
Garza-de la Llave, Mario Madrazo-Navarro, Arturo Espinosa-Álvarez
Coledocolitiasis y embarazo. Tratamiento hibrido laparo-endoscópico en una etapa
188 David Valadez-Caballero, Roberto González-Santamaría, Héctor Soto-Mendoza, Jorge Alberto
Blanco-Figueroa, Juan Manuel Flores-Pantoja
Hernia de Amyand: presentación de dos casos y revisión de la bibliografía
195 Maria del Carmen Manzanares-Campillo, Virginia Muñoz-Atienza, Susana Sánchez-García, Esther
García-Santos, Francisco Ruescas-García, Jesús Martín-Fernández
200 Adenocarcinoma mucoproductor en un divertículo de Meckel. Reporte de caso y revisión del tema
Luis Ricardo Ramírez-González, Karla Lisseth Leonher-Ruezga, Francisco Javier Plascencia-Posadas,
José Alfredo Jiménez-Gómez, José López-Zamudio, Clotilde Fuentes-Orozco
Pseudomixoma peritoneal. Reporte de dos casos
206 Ixchel Carranza-Martínez, Gilberto Cornejo-López, Montserrat Monroy-Argumedo, Eduardo
Villanueva-Sáenz
212 Linfoma tipo Burkitt bilateral de ovario. Presentación de un caso
Andrés Alejandro Briseño-Hernández, Deissy Roxana Quezada-López, Agar Castañeda-Chávez,
Michel Dassaejv Macías-Amezcua, Julio Cesar Pintor-Belmontes
Información General
219 Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
Raúl Carrillo-Esper, María Jimena Muciño-Bermejo
231 La procalcitonina como marcador de infección intraabdominal
Elías Domínguez-Comesaña, Julio Roberto Ballinas-Miranda
CIRUGÍA Y CIRUJANOS se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch), Journal Citation
Reports/Sciencie Edition; Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud; Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS); Chemical Abstracs; Excerpta Médica; Index Medicus Latinoamericano
(IMLA); Medline del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir); Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas
en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat.
En INTERNET, indizada y compilada en versión completa en: www.amc.org.mx
CIRUGÍA Y CIRUJANOS. Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía,su publicación es bimestral.
Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Cirugía, Bloque
B, Tercer piso, Unidad de Congresos, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, 06725 México,
D.F., teléfono (55) 5761 0574, 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. Correo
electrónico:[email protected]
Derechos reservados para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre
Derechos de Autor. Copyright: Academia Mexicana de Cirugía. Se prohibe la reproducción parcial o total de los artículos contenidos en este número sin consentimiento por escrito del Editor. Las opiniones expresadas en los artículos son exclusivamente
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Cirugía o de los Editores. Reserva de título No. 04-2001-062914250500-102 de la Dirección General de Derechos de Autor. SEP. Certificado de Licitud de Título No. 8256 y Certificado de Licitud de Contenido No. 5823 de la Comisión Calificadora
de Publicaciones y Revistas Ilustradas. SG. Publicación Periódica: Distribuida por SEPOMEX. Registros Postales PP09-1352.
Formación (Elidé Morales R), comercialización (Georgina González T, Alejandra Nieto S) y distribución: Edición y Farmacia
(Nieto Editores). Calle E, manzana 8, núm. 1, colonia Educación, C.P. 04400, México, D. F. Tel.: (55) 5678 2811.
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Contents
Editorial
127 Emergency departament crowding
Jorge Alberto Castañón-González, Carlos Polanco-González, Sergio Camacho-Juárez
Órgano de Difusión
Científica de la Academia
Mexicana de Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO DIRECTIVO 2013-2014
Presidente
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Vicepresidente
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Secretario
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Tesorero
Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Primer vocal
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Segundo vocal
Acad. Dr. Rubén Argüero Sánchez
Tercer vocal
Acad. Dr. David González Barcena
Cuarto vocal
Acad. Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas
Quinto vocal
Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Comisión científica
Coordinador
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Vocales
Acad. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Acad. Dr. S. Francisco Campos Campos
Acad. Dr. Guillermo Careaga Reyna
Acad. Dr. Gerardo Guinto Balanzar
Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas
Coordinador del Programa de
Actualización Médica Continua
Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres
Editor de la Revista
Cirugía y Cirujanos
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor de Clínicas Quirúrgicas
Acad. Dr. César Athie Gutiérrez
Editor Página Web
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Presidentes de Capítulos
Occidente
Acad. Dr. Alejandro Bravo Cuellar
Oriente
Acad. Dr. Arturo Molina Sosa
Centro
Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Sur
Acad. Dr. David Martínez Villaseñor
Original articles
129 Sentinel lymph node metastasis in patients with ductal breast carcinoma in situ
Eva Ruvalcaba-Limón, María de Jesús Garduño-Raya, Verónica Bautista-Piña, Claudia TrejoMartínez, Antonio Maffuz-Aziz, Sergio Rodríguez-Cuevas
142 Appendiceal carcinoid tumors. Evaluation of long-term outcomes in a tertiary level
Juan Manuel Suárez-Grau, Salud García-Ruiz, Carolina Rubio-Chaves, Manuel Bustos-Jiménez,
Fernando Docobo-Durantez, Francisco Javier Padillo-Ruiz
150 Transgastric laparo-endoscopic approach for difficult access lesions. Experimental model
Marcel Adalid Tapia-Vega, Carlos Ernesto Morales-Chávez, Itzé Aguirre-Olmedo, Adolfo CuendisVelázquez, Martín Edgardo Rojano-Rodríguez, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson
157 Surgical treatment of hypospadias and complications in relation to the child’s age
Joel Arreola-García, Osvaldo Daniel Castelán-Martínez, Rodolfo Rivas-Ruiz, Carlos Abel MoralesGonzález, Fernando González-Ledón, Mario Díaz-Pardo
163 Platelet rich plasma versus oral paracetamol for the treatment of early knee osteoarthritis.
Preliminar study
Carlos Acosta-Olivo, Francisco Esponda-Colmenares, Félix Vilchez-Cavazos, Jorge Lara-Arias,
Oscar Mendoza-Lemus, Tomas Ramos-Morales
Psychomotor skills assessment in basic procedures of laparoscopic surgery in undergraduate
170
medical students at the School of Medicine of the University of Colima
Emilio Prieto-Díaz-Chávez, José Luís Medina-Chávez, Rafael Martínez-Lira, Rebeca Millán-Guerrero, Clemente Vázquez-Jiménez, Benjamín Trujillo-Hernández
Clinical cases
177 Myxoid liposarcoma of the anterior mediastinum. A case report and bibliography review
Javier Luna-Martínez, Daniel Molina-Ramírez, Carlos Javier Mata-Quintero, Luis Roberto García-Arrona, Diana Pérez Peña-Rosas, Erwin Eduardo Mondragón-Pinzón
183 Churg-Strauss abdominal manifestation
Roberto Suarez-Moreno, Luis Virgilio Ponce-Pérez, Miguel Ángel Margain-Paredes, Heriberto
Garza-de la Llave, Mario Madrazo-Navarro, Arturo Espinosa-Álvarez
Choledocholithiasis and pregnancy. Hybrid laparo-endoscopic treatment in one step
188 David Valadez-Caballero, Roberto González-Santamaría, Héctor Soto-Mendoza, Jorge Alberto
Blanco-Figueroa, Juan Manuel Flores-Pantoja
195 Amyand’s hernia: a report of two cases and review of the bibliography
Maria del Carmen Manzanares-Campillo, Virginia Muñoz-Atienza, Susana Sánchez-García, Esther
García-Santos, Francisco Ruescas-García, Jesús Martín-Fernández
200 Adenocarcinoma mucoproductor in Meckel’s diverticulum. Case report a nd review
Luis Ricardo Ramírez-González, Karla Lisseth Leonher-Ruezga, Francisco Javier Plascencia-Posadas, José Alfredo Jiménez-Gómez, José López-Zamudio, Clotilde Fuentes-Orozco
Pseudomyxoma peritonei. Two-case-report
206 Ixchel Carranza-Martínez, Gilberto Cornejo-López, Montserrat Monroy-Argumedo, Eduardo
Villanueva-Sáenz
212 Bilateral ovarian Burkitt’s lymphoma. A case presentation
Andrés Alejandro Briseño-Hernández, Deissy Roxana Quezada-López, Agar Castañeda-Chávez,
Michel Dassaejv Macías-Amezcua, Julio Cesar Pintor-Belmontes
General information
219 Surgical treatment of type 2 diabetes mellitus
Raúl Carrillo-Esper, María Jimena Muciño-Bermejo
231 Procalcitonin as a marker of intra-abdominal infection
Elías Domínguez-Comesaña, Julio Roberto Ballinas-Miranda
Av. Cuauhtémoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del
Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 México, D. F.
Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574
Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. 21266, 21269
[email protected]; [email protected]
Página Web: www.amc.org.mx
Editorial
Cir Cir 2014;82:127-128.
La sobresaturación de los servicios
de urgencias médicas
Emergency departament crowding
Jorge Alberto Castañón-González1
Carlos Polanco-González2
Sergio Camacho-Juárez2
1
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Anáhuac.
2
Facultad de Ciencias, Universidad Autónoma de
San Luis Potosí.
No se requiere un análisis muy profundo del proceso de atención en los Servicios de Urgencias Médicas en la mayoría de
los Hospitales públicos de nuestro país, para observar que con
gran frecuencia están sobresaturados, y que ésta sobresaturación
−definida como el momento en el cual la necesidad de atención
médica excede a los recursos disponibles en los servicios de
Urgencias Médicas del hospital o de ambos, afecta en forma
negativa la calidad de la atención médica ofertada en dos de
los seis indicadores de calidad de la atención propuestos por
el Instituto de Medicina de Estados Unidos de Norteamérica:
seguridad para el paciente, y oportunidad de la atención.1
La sobresaturación de los servicios de Urgencias se ha convertido en
una barrera que impide a la población recibir una atención médica de
urgencias oportuna, ya que los pacientes enfrentan tiempos de espera
prolongados para ser admitidos y tratados en el servicio; y tiempos de
espera aún más prolongados para ser ingresado a una cama de hospitalización. La prevalencia de estas condiciones continúa afectando
los indicadores de calidad, pues aunque el acto médico sea óptimo
desde el punto de vista técnico-médico, el aumento en los tiempos
de espera, de estancia en el servicio de Urgencias y el subsecuente
retraso para el ingreso a quirófano y a hospitalización, impactan
desfavorablemente (morbilidad y mortalidad) en la evolución de los
enfermos, incrementan los costos de la atención médica, y bajan la
satisfacción de los usuarios y prestadores de servicios.
La importancia de los servicios de Urgencias Médicas en el sector
salud en estos días se analiza y discute en un contexto en donde
el grado de incertidumbre que se acepta en el proceso asistencial
sanitario, −tanto por parte de los profesionales de la salud, como
por parte de la propia sociedad− es cada vez más bajo, por lo
que el reto para el médico es formidable, ya que al desafío de
planificar eventos clínicos imponderables o no programados,
atendidos por los servicios de Urgencias Médicas, se suma al
hecho de trabajar frecuentemente en un servicio sobresaturado,
con recursos humanos y materiales limitados.2 De lo anterior se
desprende la necesidad de generar información local actualizada
y compartida, que permita ubicar adecuadamente la ocurrencia
www.amc.org.mx
Recibido: 7 de Mayo 2014
Aceptado: 15 de Mayo 2014
Correspondencia
Jorge Alberto Castañón González
Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Anáhuac,
Av. Universidad Anáhuac 46, Col. Lomas Anáhuac,
52786 Huixquilucan, Estado de México, México.
[email protected]
127
Editorial
de eventos críticos como la sobresaturación del
servicio. Esta información propiciará una aplicación más eficiente de los recursos en favor de los
usuarios de la red hospitalaria, ya que al identificar
estos eventos en forma temprana permitirá al médico re-direccionar flujos de pacientes, re-asignar
recursos humanos y materiales, modificar procesos
o corregir desviaciones.
La diversidad en cuanto a tamaño, localización
(urbana, suburbana o rural), tipo de hospital
donde se ubica el servicio, área geográfica,
cobertura, infraestructura, número y capacitación de personal, equipamiento, presupuesto,
tipo y grado de control de sus procesos, entre
otros factores, hacen que todos los servicios de
Urgencias Médicas sean diferentes.
Partiendo de la premisa de que no existen dos
servicios de Urgencias Médicas iguales, la selección y uso generalizado y homogéneo de
los indicadores de urgencias que influyen en la
génesis de la sobresaturación, englobados en
programas computacionales3,4 de uso común,
prácticos, confiables y fácilmente reproducibles
permitirá a los clínicos, investigadores y administradores, comparar y contrastar resultados de
intervenciones médico-administrativas (impacto
clínico, seguridad del paciente, satisfacción de
los pacientes y del personal, costo de la atención,
etc.) efectuadas en sus unidades, utilizando una
métrica común y así comprender mejor este
fenómeno. El uso de estos programas ayudará al
médico a prescribir soluciones locales “a la carte”, que contribuirán a identificar y corregir “in
situ” algunas de las causas de sobresaturación. Lo
anterior implica que cada servicio de Urgencias
Médicas en los hospitales de la red genere su propio diagnóstico y subsecuente corrección a partir
de contabilizar los flujos reales de la demanda de
servicios, contrastándolos con sus recursos para
identificar eventos en los procesos que incidan
en la ciclicidad del flujo “alterado” dentro del
servicio reubicando los recursos necesarios para
corregir éstos, y así fortalecer la capacidad de
atención. En otras palabras, efectuará acciones
128
en forma local, pero con impacto regional al
compartir información en tiempo real con los
servicios de Urgencias de su área geográfica.
Estamos conscientes de que la sobresaturación en
los servicios de Urgencias, es el reflejo de una pobre
correlación entre la oferta y la demanda de servicios
médicos en todo el sector salud de nuestro país,
que no se podrá solucionar analizando en forma
aislada a éstos servicios. Para encontrar soluciones
definitivas tenemos que analizar la sobresaturación
de estos servicios en el contexto del sector salud,
usando métodos confiables para entender, medir, y
monitorear la capacidad de todo el sector. La manera más eficiente y confiable es que estos sistemas
computacionales informen de manera transversal
y jerarquizada simultáneamente, sobre puertos de
comunicación de internet seguros y capaces de
transmitir, a un mínimo de velocidad el máximo
de datos posibles, replicando la información crítica
en dispositivos “online” y “offline”, para efecto de
garantizar la continuidad y la seguridad de la comunicación en el peor de los escenarios posibles.5
Referencias
1.
Serna-Ojeda JC, Castañón-González JA, Macías AE, MansillaOlivares A, Domínguez-Cherit G, Polanco-González C. Encuesta
sobre la capacidad de respuesta de los hospitales de alta
especialidad ante un desastre médico: después de la influenza
pandémica en México. Gac Med Mex. 2012;148(3):227-235.
2.
Castañón-González JA, Macías-Hernández AE, Polanco-González
C, Domínguez-Cherit G. Broadening the scope of health care
personnel in critical care medicine. Cir Cir 2011;79(6):471-472.
3.
Polanco-González C, Castañón-González JA, Buhse T, Samaniego-Mendoza JL, Arreguín-Nava R, Villanueva-Martínez S.
Índice de saturación modificado en el servicio de
urgencias médicas. Gac Med Mex. 2013;149(4):417-424.
4.
Castañón González JA. Una herramienta administrativa para
evaluar la Sobredemanda de atención en los Servicios de
Urgencias Médicas. Convergencia Administrativa-Matemático-Computacional. Tesis de Maestría en Administración de
Organizaciones de la Salud. Facultad de Negocios, Universidad
La Salle, México, D.F. 2014.
5.
Polanco C, Castañón-González JA, Samaniego JL. Comment
to the Original Research article: Arabi YM, Arifi AA, Balkhy
HH, Najm H, Aldawood AS, Ghabashi A, et al. Clinical Course
and Outcomes of Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Ann Intern Med.
2014;160(6):389-397. doi: 10.7326/ M13-2486.
Artículo original
Cir Cir 2014;82:129-141.
Metástasis a ganglio centinela de
pacientes con carcinoma ductal in
situ de la mama
Eva Ruvalcaba-Limón1
María de Jesús Garduño-Raya1
Verónica Bautista-Piña2
Claudia Trejo-Martínez3
Antonio Maffuz-Aziz1
Sergio Rodríguez-Cuevas1
Departamento de Oncología Mamaria Quirúrgica
Departamento de Patología
3
Departamento de Medicina Nuclear
Instituto de Enfermedades de la Mama (IEM) de la
Fundación del Cáncer de Mama, A. C. (FUCAM)
1
RESUMEN
Antecedentes: en pacientes con carcinoma ductal in situ la biopsia
de ganglio centinela es motivo de controversia porque se reportan
ganglios positivos en 1.4-12.5% debido al carcinoma invasor oculto
en la pieza quirúrgica.
2
Objetivo: conocer la frecuencia de metástasis en ganglio centinela en
pacientes con carcinoma ductal in situ e identificar las diferencias entre
los casos positivos y negativos.
Material y métodos: estudio retrospectivo, transversal, analítico de
pacientes con carcinoma ductal in situ a quienes se realizó una biopsia
de ganglio centinela por requerir mastectomía, tener un tumor palpable,
lesión radiológica ≥ 5 cm, inadecuada relación mama-tumor o porque
la escisión pudiera afectar el flujo linfático.
Resultados: de 168 carcinomas in situ, se incluyeron 50 casos con
carcinoma ductal in situ y biopsia de ganglio centinela, de pacientes
con edad promedio de 51.6 años, 30 (60%) de ellas asintomáticas.
Los signos reportados fueron: nódulo palpable (18%), secreción por
el pezón (12%) o ambos (8%). Predominaron las microcalcificaciones
(72%), comedonecrosis (62%) y grado histológico -2 (44%) con 28%
de receptores hormonales negativos. En el estudio transoperatorio 4
(8%) pacientes tuvieron ganglio centinela positivo y un caso en estudio
histopatológico definitivo (60% micrometástasis, 40% macrometástasis),
todos con carcinoma invasor en la pieza quirúrgica. Las pacientes con
ganglio centinela transoperatorio positivo eran más jóvenes (44.5 vs
51 años), con más tumores palpables (50 vs 23.1%), más grandes (3.5
vs 2 cm), más comedonecrosis (75 vs 60.8%), más indiferenciados (75%
vs 39.1%) y menos receptores hormonales (50 vs 73.9%), que las que
tenían ganglio centinela negativo, sin que estas diferencias tuvieran
significación estadística.
Conclusiones: puesto que 1 de cada 12 pacientes con carcinoma
ductal in situ tiene afectación ganglionar en el ganglio centinela, se
recomienda seguir tomando la biopsia para evitar segundas cirugías
por un carcinoma invasor oculto.
Palabras clave: carcinoma ductal, biopsia, ganglio centinela, cáncer,
mama.
Sentinel lymph node metastasis in patients
with ductal breast carcinoma in situ
ABSTRACT
Background: Sentinel lymph node biopsy in patients with ductal
carcinoma in situ still controversial, with positive lymph node in
www.amc.org.mx
Recibido: 27 de agosto 2013
Aceptado: 3 de diciembre 2013
Correspondencia
Dra. Eva Ruvalcaba Limón
Ginecología Oncológica, Departamento de
Oncología Mamaria Quirúrgica
Instituto de Enfermedades de la Mama – FUCAM
Av. Bordo 100
04980 México DF
Tel.: +1-52 (55)-5678-0600 ext.: 111 y 203. Fax: +1-52
(55)-5678-0600 ext. 211
[email protected],
[email protected]
129
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
range of 1.4-12.5% due occult invasive breast carcinoma in surgical
specimen.
Objective: To know the frequency of sentimel node metastases in
patients with ductal carcinoma in situ, identify differences between
positive and negative cases.
Methods: Retrospective study of patients with ductal carcinoma in
situ treated with sentinel lymph node biopsy because mastectomy
indication, palpable tumor, radiological lesion ≥ 5 cm, non-favorable
breast-tumor relation and/or patients whom surgery could affect lymphatic
flow drainage.
Results: Of 168 in situ carcinomas, 50 cases with ductal carcinoma in
situ and sentinel lymph node biopsy were included, with a mean age
of 51.6 years, 30 (60%) asymptomatic. The most common symptoms
were palpable nodule (18%), nipple discharge (12%), or both (8%).
Microcalcifications were common (72%), comedonecrosis pattern
(62%), grade-2 histology (44%), and 28% negative hormonal receptors. Four (8%) cases had intra-operatory positive sentinel lymph node
and one patient at final histo-pathological study (60% micrometastases, 40% macrometastases), all with invasive carcinoma in surgical
specimen. Patients with intra-operatory positive sentinel lymph node
where younger (44.5 vs 51 years), with more palpable tumors (50% vs
23.1%), and bigger (3.5 vs 2 cm), more comedonecrosis pattern (75%
vs 60.8%), more indifferent tumors (75% vs 39.1%), and less cases with
hormonal receptors (50% vs 73.9%), compared with negative sentinel
lymph node cases, all these differences without statistic significance.
Conclusions: One of each 12 patients with ductal carcinoma in situ had
affection in sentinel lymph node, so we recommend continue doing
this procedure to avoid second surgeries due the presence of occult
invasive carcinoma.
Key words: Ductal carcinoma, sentinel lymph node biopsy, breast,
cancer.
ANTECEDENTES
La prevalencia de cáncer de mama in situ se ha
incrementado debido a los programas para su
tamizaje.1,2 En países con programas debidamente organizados se reportan cifras superiores
a 20%. La American Cancer Society estimó que
a fines del año 2013 el cáncer de mama in situ
representaría 21% de los casos nuevos de cáncer
mamario.3 En países en vías de desarrollo, don-
130
de difícilmente se realiza tamizaje para cáncer
de mama, su prevalencia in situ es menor a
5%. En centros de referencia para la atención
de pacientes con cáncer mamario, como el
Instituto Nacional de Cancerología (INCan), la
frecuencia de casos con cáncer de mama in situ
fue de 3.18%, congruente con el compendio
2000-2004.4 El Instituto de Enfermedades de la
Mama-FUCAM (IEM-FUCAM) de la Ciudad de
México, que atiende a mujeres de población
Ruvalcaba-Limón E y colaboradores. Ganglio centinela en carcinoma ductal in situ
abierta del área metropolitana, reportó una
frecuencia de cáncer de mama in situ entre 9.5
y 10.3%, gracias al programa de tamizaje que
funciona desde el año 2000.5,6
Con la finalidad de disminuir la morbilidad de
la disección ganglionar axilar en pacientes con
axila clínicamente negativa, la American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomienda la
biopsia de ganglio centinela como parte del
protocolo de tratamiento quirúrgico del cáncer
de mama, sobre todo del invasor en etapas
tempranas.7,8 La biopsia de ganglio centinela en
pacientes con cáncer de mama in situ, específicamente en carcinoma ductal in situ, es motivo
de controversia, sobre todo porque éste no
invade la membrana basal y, en teoría, carece
de potencial para metástasis. Desde el año 2005
se ha recomendado, con evidencia limitada,
realizar una biopsia de ganglio centinela a las
pacientes con carcinoma ductal in situ, sobre
todo cuando vaya a realizarse mastectomía o
reconstrucción mamaria inmediata. Lo mismo
para las pacientes en quienes el carcinoma
ductal in situ tiene una extensión mayor de
5 cm; esta recomendación tiene un nivel de
evidencia insuficiente.8 En los últimos años se
han extendido las recomendaciones para la
biopsia de ganglio centinela en pacientes con
diagnóstico inicial de carcinoma ductal in situ,
como el tumor palpable,9 los tumores mayores de 2.5 cm, microcalcificaciones extensas,
multicentricidad, lesiones de alto grado, comedonecrosis y pacientes menores de 40 años de
edad. En las piezas quirúrgicas de pacientes con
biopsia inicial de carcinoma ductal in situ con
una o más de las características mencionadas,
la coexistencia de un componente invasor o
de microinvasión, o ambas, es de entre 2535.9%.10,11
En México existe poca información que sustente los riesgos y la necesidad de la biopsia de
ganglio centinela en pacientes con carcinoma
ductal in situ. En la revisión de 24 pacientes con
carcinoma ductal in situ y biopsia de ganglio
centinela realizada por Maffuz y colaboradores12
se concluye que existe riesgo de microinvasióninvasión cuando el tumor mide ≥ 2.5 cm, posee
alto grado histológico y tumor palpable; se identifican ganglios metastásicos en 12.5% de los
casos. El Consenso Nacional de Diagnóstico y
Tratamiento del Cáncer Mamario, en su segunda,
tercera, cuarta y quinta revisión, recomienda la
biopsia de ganglio centinela en pacientes con
carcinoma ductal in situ que, por índice pronóstico de Van Nuys, tengan calificación de 10, 11
o 12 puntos, tumores iguales o mayores a 4 cm,
y de tipo comedocarcinoma.13-16
El objetivo de este estudio fue: evaluar la frecuencia de metástasis en ganglio centinela en
pacientes con diagnóstico inicial de carcinoma
ductal in situ en un hospital de alta especialidad
para cáncer de mama.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, transversal, analítico, de
pacientes mayores de 18 años de edad, tratadas
en el IEM-FUCAM por diagnóstico de carcinoma
ductal in situ en la biopsia inicial y a quienes se
tomó una biopsia de ganglio centinela como
parte del tratamiento quirúrgico. El Comité de
Ética e Investigación dio su aprobación. Las
biopsias se tomaron con aguja de corte, en el
consultorio o guiadas por imagen, según los hallazgos clínico-radiológicos; en algunos casos la
biopsia se obtuvo mediante escisión de la lesión
sospechosa debido a discordancia diagnóstica
o imposibilidad para tomar una biopsia con
aguja de corte. Las indicaciones de la biopsia
de ganglio centinela se fundamentaron en las
recomendadas por el Consenso Nacional de
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario:
pacientes con indicación de mastectomía o en
quienes la escisión del carcinoma ductal in situ
pudiera afectar el flujo linfático en caso de reque-
131
Cirugía y Cirujanos
rir una segunda cirugía, en tumores palpables o
en tumores mayores o iguales a 5 cm. También se
consideró indicación para mastectomía la inadecuada relación mama-tumor en lesiones clínicas
o radiológicas menores de 5 cm que la escisión
dejaría un defecto cosmético importante. Se excluyeron las pacientes embarazadas o casos que
en la biopsia inicial tuvieron carcinoma ductal
in situ con componente microinvasor.
Biopsia de ganglio centinela
Para el procedimiento de biopsia de ganglio
centinela en el IEM-FUCAM se utiliza doble técnica, combinando la aplicación de colorante y
radiotrazador. En el último caso se utiliza sulfuro
coloidal de renio (NANOCIS) marcado con 99mTc
(vida media física de 6 horas) en un volumen de
0.4 mL con actividad de 37 MBq (1 mCi). En el
departamento de Medicina Nuclear, una hora
previa a la cirugía, en la mama afectada, previa
asepsia, se aplican 0.1 mL de radiotrazador en
cada uno de los 4 puntos cardinales a nivel
subdérmico periareolar; 20 minutos después se
hace la linfogammagrafía para poder localizar
el ganglio centinela. Se toman imágenes estáticas en proyección anterior y oblicua anterior
derecha o izquierda según sea el caso, con una
Gammacámara Siemens modelo Orbiter, con
colimadores de baja energía y alta resolución
(LEHR), matriz 256 × 256, ventana de 140 keV
duración de 3 minutos, para finalmente marcar
en piel la región donde se encuentra localizado
el ganglio centinela. Ya en sala de quirófano, el
radiotrazador es detectado externamente con
la gammasonda (Neoprobe Neo-2000, Gamma
Detection System, modelo 2200, Neoprobe Corporation, USA). Con la paciente anestesiada y
previa profilaxis con dosis única de 250-500 mg
de hidrocortisona, se inyecta 1 mL de azul patente (Bleu Patenté V, Sodique Guerbet 2.5%,
laboratorio Guerbet, 95943 Roisy CdG Cedex,
France) en forma periareolar y finalmente se da
masaje mamario durante 10 minutos para favo-
132
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
recer la migración del colorante. Se consideró
ganglio centinela al teñido de azul, con el conducto linfático teñido de azul, o con al menos
una décima fracción del conteo basal a nivel
mamario con la gamasonda durante el mapeo
linfático (ganglio centinela “caliente”).
Estudio transoperatorio
Después de identificar los ganglios centinelas,
en el departamento de patología se realizó el
estudio transoperatorio siguiendo las recomendaciones del Consenso Nacional de Diagnóstico
y Tratamiento del Cáncer Mamario:13-16 los ganglios menores de 0.5 cm se cortaron por el eje
mayor en dos partes, los ganglios mayores a
0.5 cm se cortaron a intervalos de 2 a 3 mm por
el eje mayor, se realizó impronta de cada una
de las caras del ganglio obtenidas en el corte,
se tiñó el extendido de acuerdo con el método
de tinción utilizado por cada patólogo (H/E o
técnica de Papanicolaou). Se reportó el número
de ganglios resecados y de ganglios positivos
y negativos. Cuando al menos se reportó un
ganglio centinela positivo para metástasis, se
completó la disección axilar de los niveles I y
II. La disección axilar se justificó en ausencia
de migración del colorante y del radiotrazador.
En nuestro Instituto, los ganglios no centinela
sospechosos de infiltración neoplásica también
los estudia el patólogo en el transoperatorio.
Análisis estadístico
Se analizaron las variables sociodemográficas
asociadas con la enfermedad, características
histopatológicas del tumor, aspectos radiológicos,
tratamiento quirúrgico, estudio transoperatorio e
histopatológico definitivo del tumor, y ganglios. La
información se obtuvo de los expedientes clínicos.
Con estadística descriptiva con medidas de
tendencia central, dispersión y determinación
Ruvalcaba-Limón E y colaboradores. Ganglio centinela en carcinoma ductal in situ
de frecuencias para las variables cualitativas se
realizó análisis univariado para describir a la
población de estudio. Para encontrar diferencias
entre los casos con ganglio centinela positivo y
negativo, para las variables categóricas se utilizó
la prueba exacta de Fisher, y para diferencias
entre variables cuantitativas el estadístico de UMann Whitney. Se consideró estadísticamente
significativo un valor de p ≤ 0.05. El valor de p se
calculó a 2 colas. Se utilizó el paquete estadístico
SPSS v. 16.0 para Windows.
RESULTADOS
Se diagnosticaron 2,195 casos con cáncer de
mama (entre el 17 de junio de 2005 y el 20 abril
2012), de los que 168 (7.7%) fueron carcinomas
in situ. Sólo 50 pacientes reunieron los criterios
de inclusión (Figura 1).
La edad promedio de las pacientes fue 51.6 ±
10.1 años, con edad a la menarca de 12.8 ±
1.8 años, primer parto a los 24.2 años en promedio. La mediana de embarazos fue de 3 y la
mayoría (82%) amamantó a sus hijos. Se identificaron 28 (56%) pacientes premenopáusicas.
En las 22 mujeres posmenopáusicas la edad
promedio a la menopausia fue de 48.6 años. La
hipertensión arterial sistémica fue la comorbilidad
más frecuente, con 20% de los casos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Características generales de las pacientes
Variable
Edad (años)
Menarquia (años)
Edad al primer parto (años)
Embarazos
Lactancia positiva
Mujeres premenopáusicas
Mujeres posmenopáusicas
Edad a la menopausia (años), n= 22
Uso de hormonales anticonceptivos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Tabaquismo
IMC (kg/m²)
n= 50*
51.6 ± 10.1
12.8 ± 1.8
24.2 ± 6.1
3 (0-11)
41 (82%)
28 (56%)
22 (44%)
48.6 ± 3.2
14 (28%)
5 (10%)
10 (20%)
1 (2%)
27.3 ± 3.8
*Valores en media ± desviación estándar o mediana (rango).
Cáncer de mama
2,195
- Cáncer de mama invasor
- Carcinoma ductal in situ con microinvasión
2,027
Cáncer de mama in situ
168
Pacientes incluidas
50
- Carcinoma ductal in situ sin biopsia de ganglio centinela
- Carcinoma lobulillar in situ con o sin carcinoma ductal in situ
118
Figura 1. Flujograma de pacientes incluidas.
133
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
Todas las pacientes contaban con mastografía,
que correspondieron 30 (60%) a pesquisa, y 20
(40%) diagnósticas. La imagen mastográfica más
frecuente fue la de microcalcificaciones con o
sin densidad asociada en 36 casos (72%), nódulo
sin microcalcificaciones 7 (14%), y asimetría en
5 pacientes (10%). La unifocalidad radiológica
se identificó en 34 casos (68%). En 16 pacientes
(32%) se describió multifocalidad o multicentricidad radiológica (Cuadro 2).
Cuadro 2. Aspectos radiologicos
Variable
Valor
n= 50
Motivo de la mastografía
Pesquisa
30 (60%)
20 (40%)
Diagnóstica
(nódulo, secreción o eccema de pezón)
Imagen mastográfica
Microcalcificaciones
Microcalcificaciones con densidad
o nódulo
Nódulo
Asimetría
Sin alteraciones*
Casos con más de un foco de CDIS
Multifocal
Multicéntrico
27 (54%)
9 (18%)
7 (14%)
5 (10%)
2 (4%)
16 (32%)
6 (12%)
10 (20%)
* Casos con enfermedad de Paget. CDIS= carcinona ductal
in situ.
Se registraron 30 pacientes asintomáticas (60%).
En las 20 pacientes sintomáticas la manifestación
clínica predominante fue el tumor palpable
(18%), la secreción anormal por el pezón (12%)
o ambos (8%). De las 10 pacientes con secreción
por el pezón predominó la secreción espontánea (60%) y de aspecto sanguinolento (70%).
Hubo cuatro pacientes (8%) con mastalgia, este
síntoma no se consideró en las manifestaciones
clínicas de este estudio. La biopsia utilizada con
más frecuencia fue la de mínima invasión mediante estereotaxia en 26 casos (52%), seguida
de la biopsia con aguja de corte en consultorio
en 7 casos (14%). Para establecer el diagnóstico
134
de carcinoma ductal in situ todas las pacientes
tuvieron, al menos, biopsia con aguja de corte o
incisional. En ningún caso se emitió el diagnóstico de carcinoma ductal in situ con citología del
tumor o de la secreción por el pezón (Cuadro 3).
Los grados histológicos más frecuentes fueron
el 2 y 3 con 44 y 42%, respectivamente. En la
mayor parte de las biopsias se identificó más de
un patrón de crecimiento. El orden de los patrones
de crecimiento, solos o en combinación, fue: tipo
comedo (62%), cribiforme (42%), sólido (34%),
papilar (12%), micropapilar (6%) y plano (2%).
En 28% de los tumores se reportó ausencia de
expresión de receptores hormonales (Cuadro 4).
El tratamiento quirúrgico realizado con más
frecuencia fue la mastectomía en 44 pacientes
Cuadro 3. Aspectos clínicos
Variable
Mama afectada
Derecha
Izquierda
Manifestación clínica (casos)
Asintomáticas
Nódulo palpable
Secreción por el pezón
Secreción y nódulo
Eccema de pezón
Aspecto de la secreción por el
pezón n= 10
Sanguinolenta
Hialina
Verdosa
Tipo de secreción por el pezón n= 10
Espontánea
Solo a la presión
Tiempo de evolución
(pacientes sintomáticas, en meses)
n= 14
Tamaño de la lesión
Tamaño clínico (cm), n= 13
Tamaño radiológico (cm), n= 49
Tamaño en pieza quirúrgica (cm),
n= 50
n= 50
17 (34%)
33 (66%)
30 (60%)
9 (18%)
6 (12%)
4 (8%)
1 (2%)
7 (70%)
2 (20%)
1 (10%)
6 (60%)
4 (40%)
4.5 (1-60)
2 (1 – 5)
4 (0.9 – 15)
2.2 (0.5 – 9.8)
Ruvalcaba-Limón E y colaboradores. Ganglio centinela en carcinoma ductal in situ
Cuadro 4. Aspectos histopatológicos del tumor
en la biopsia
n= 50
Patrón de crecimiento
(solos o combinados)
Comedo
Cribiforme
Sólido
Papilar
Micropapilar
Plano
Grado histológico
1
2
3
Receptores hormonales
Positivos (RE y/o RP)
Negativos
Enfermedad de Paget
31 (62%)
21 (42%)
17 (34%)
6 (12%)
3 (6%)
1 (2%)
7 (14%)
22 (44%)
21 (42%)
36 (72%)
14 (28%)
4 (8%)
RE= receptores de estrógeno; RP= receptores de progesterona.
(88%); se efectuó cirugía conservadora en 6 casos (12%); todos los tratamientos quirúrgicos se
acompañaron de biopsia de ganglio centinela. La
indicación más frecuente de mastectomía fueron
las microcalcificaciones dispersas o extensas
en 43.2%, seguida de la relación mama-tumor
inadecuda, multicentricidad y carcinoma ductal
in situ de localización central en 22.7, 18.2 y
13.6%, respectivamente. Sólo en una paciente
se hizo mastectomía debido a que no aceptó la
radioterapia en caso de cirugía conservadora.
De las mastectomías realizadas, en 11 pacientes
(25%) se hizo reconstrucción mamaria inmediata
(Cuadro 5).
El procedimiento de biopsia de ganglio centinela
realizado con más frecuencia fue con doble
técnica (radiotrazador y azul patente) en 82%
de los casos, seguido del uso de radiotrazador
y azul patente como modalidades únicas en 16
y 2%, respectivamente. El ganglio centinela se
identificó en100% de los casos, con un promedio de identificación de 3.3 ganglios centinelas.
En el estudio del procedimiento de la biopsia de
ganglio centinela se reportaron como ganglios
metastásicos en 1 o más ganglios centinelas en
4 casos (8%), mismos en los que se completó
la disección axilar de niveles I y II. En total se
realizaron 9 disecciones axilares: 4 por ganglios
centinelas positivos en el estudio transoperatorio,
1 caso por ganglio centinela positivo (micrometástasis) en estudio definitivo y en 4 pacientes
con ganglios centinelas negativos, para validación del procedimiento de la biopsia de ganglio
centinela como parte de la curva de aprendizaje
del personal médico. En las pacientes en quienes
se utilizó azul patente, ninguna experimentó una
reacción alérgica al colorante (Cuadro 5).
En el estudio histopatológico defintivo, las cuatro pacientes con biopsia de ganglio centinela
positivo en el estudio transoperatorio, tuvieron
carcinoma invasor en el tumor primario. En 2 casos (50%) la afectación ganglionar correspondió
a micrometástasis y 2 (50%) a macrometástasis.
En la mitad de los casos de biopsia de ganglio
centinela positivo, el ganglio centinela fue el
único ganglio con metástasis de carcinoma.
En los casos con biopsia de ganglio centinela
negativo en que se realizó la disección axilar
como validación del procedimiento, no hubo
gaglios afectados en el estudio histopatológico
definitivo.
El carcinoma ductal in situ diagnosticado en la
biopsia inicial y que en pieza quirúrgica existía
carcinoma invasor oculto, ocurrió en 11 casos
(22%), 4 de ellos con ganglios axilares positivos
para metástasis identificados mediante biopsia
de ganglio centinela en el estudio transoperatorio, 1 caso con micrometástasis ganglionar y
6 casos sin afección ganglionar. La afección ganglionar en el estudio histopatológico definitivo
ocurrió en 5 de los 11 casos (45.4%) con carcinoma invasor oculto. Las etapas patológicas de
las 4 pacientes con biopsia de ganglio centinela
positivos fueron 3 casos en etapa IIA y 1 paciente
135
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cuadro 5. Aspectos quirúrgicos
Variable
Tipo de cirugía
Cuadrantectomía +ML + BGC
Mastectomía total + ML + BGC
Mastectomía total + ML + BGC + DRA
Mastectomía
Conservadora
Indicaciones de la mastectomía, n= 44
Microcalcificaciones dispersas o extensas
Relación mama-tumor inadecuada
Multicentricidad
Localización central
No aceptación de radioterapia
Procedimiento de ganglio centinela, n= 50
Azul patente
Radionúclido
Azul patente y radionúclido
ETO de GC (Núm. casos)
Positivo a malignidad
Negativo a malignidad
GC identificados
Ganglios centinelas por paciente (mediana)
Ganglios centinelas por paciente (media)
DRA, n= 9
Validación de DRA
DRA por GC positivo para metástasis en ETO
DRA por GC positivo en estudio definitivo (pNmic)
Valor
6 (12%)
34 (68%)
10 (20%)
44 (88%)
6 (12%)
19 (43.2%)
10 (22.7%)
8 (18.2%)
6 (13.6%)
1 (2.3%)
8 (16%)
1 (2%)
41 (82%)
4 (8%)
46 (92%)
166
3 (1-7)
3.3
4 (8%)
4 (8%)
1 (2%)
ML= mapeo linfático, BGC = Biopsia de ganglio centinela; DRA= disección radical de axila; GC= ganglio centinela; ETO=
estudio transoperatorio.
en etapa IIB. Los 7 casos restantes correspondieron a 4 pacientes en IIA y 3 en etapa I.
en la edad a la menopausia ni en el índice de
masa corporal (Cuadro 6).
Diferencias entre pacientes con ganglios
centinelas negativos y positivos
Las pacientes con ganglio centinela positivo
tuvieron más tumores palpables (50%), tumores más grandes, de más alto grado histológico
(75%), con mayor comedonecrosis (75%) y
tendencia a menos receptores hormonales positivos (50%), comparadas con las pacientes con
ganglios centinelas negativos, ninguna de estas
características con diferencias estadísticamente
significativas. El tamaño radiológico fue la única
característica con significación limítrofe, pues
las pacientes con ganglios positivos tuvieron
lesiones radiológicas mayores en comparación
Se encontraron 4 casos (8%) con biopsia de
ganglio centinela positivo y 46 (92%) con biopsia de ganglio centinela negativo. Las pacientes
con biopsia de ganglio centinela positivo eran
6.5 años más jóvenes que las que tuvieron
ganglios negativos, sin existir diferencias estadísticamente significativas (44.5 años vs 51 años,
p= 0.325). De igual forma, no hubo diferencias
entre la frecuencia de pre o posmenopáusicas,
136
Ruvalcaba-Limón E y colaboradores. Ganglio centinela en carcinoma ductal in situ
Cuadro 6. Comparación de las características del CDIS de pacientes con BGC negativa y positiva
GC negativo
n= 46
GC positivo
n= 4
p
Edad (años)
IMC (kg/m²)
Función ovárica
Premenopausia
Posmenopausia
51 (25 - 71)
27.4 ± 3.9
44.5 (41 - 65)
25.6 ± 1.4
0.325*
0.374*
25 (54.3%)
21 (45.7%)
3 (75%)
1 (25%)
0.425
Edad a la menopausia (años), n= 16
Lesión palpable
Tamaño de lesión palpable (cm), n= 13
Tamaño de lesión radiológica (cm), n= 49
Tamaño de lesión patológica (cm), n= 50
Grado de CDIS en biopsia inicial, n= 50
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Comedonecrosis
Multicentricidad o multifocalidad
Receptores hormonales positivos
50 (44 – 55)
11 (23.1%)
2 (1 - 3)
4 (0.9 - 15)
2.2 (0.5 – 9.8)
42
2 (50%)
3.5 (2 – 5)
6.5 (5 -10)
2.1 (1.3 – 5.6)
0.101*
0.440
0.220*
0.054*
0.844*
7 (15.2%)
21 (45.7%)
18 (39.1%)
28 (60.8%)
15 (32.6%)
34 (73.9%)
0
1 (25%)
3 (75%)
3 (75%)
1 (25%)
2 (50%)
0.351
Pacientes con CDIS, n=50
0.577
0.754
0.307
CDIS= Carcinoma ductal in situ; BGC= biopsia de ganglio centinela; IMC= índice de masa corporal.
* Prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes.
con los casos de ganglios negativos (6.5 cm vs
4 cm, p= 0.054).
Los 4 casos (8%) con enfermedad de Paget
tuvieron ganglios centinelas axilares negativos.
De las 4 pacientes con biopsia de ganglio centinela positivo, sólo una tenía el antecedente de
secreción de aspecto hialino por el pezón.
DISCUSIÓN
En México, como en otros países, la frecuencia
de cáncer de mama in situ se ha incrementado como consecuencia de los programas
de tamizaje de cáncer de mama, con valor
aproximado a 10% en el IEF-FUCAM.5,6 Si se
toman en cuenta todos los casos tratados en el
Instituto con cáncer de mama in situ (no sólo
los provenientes del programa de tamizaje), la
frecuencia es de 7.65% (Figura 1), porcentaje
más alto que el de otros centros oncológicos.4
En el estudio mastográfico la presentación más
frecuente del carcinoma ductal in situ son las
microcalcificaciones, asociadas o no con densidad, casi siempre en pacientes asintomáticas.
Menos frecuente es la identificación de nódulos
palpables y la secreción por el pezón. En las
pacientes incluidas, las asintomáticas se identificaron en 60% y con microcalcificaciones en
72%, similar a lo reportado en la mayor parte
de las series internacionales.
Conocer el estado ganglionar mediante la
biopsia de ganglio centinela forma parte del
tratamiento quirúrgico de las pacientes con
cáncer de mama invasor en etapas tempranas;
sin embargo, en pacientes con carcinoma ductal
in situ sigue siendo controvertida la biopsia de
ganglio centinela, por la incapacidad de esta
entidad para las metástasis. En piezas quirúrgicas sólo con carcinoma ductal in situ no se han
reportado ganglios metastásicos.11 La biopsia de
ganglio centinela se justifica en pacientes con
diagnóstico inicial de carcinoma ductal in situ,
por la posibilidad de carcinoma microinvasor o
invasor oculto en la pieza quirúrgica, reportado
137
Cirugía y Cirujanos
en 20 a 41.5% de los casos.11,12,17,18 En nuestra
serie, donde se incluyeron pacientes con carcinoma ductal in situ con enfermedad de alto
riesgo para invasión que ameritaron biopsia de
ganglio centinela, el carcinoma invasor oculto
fue de 25%, en los mismos parámetros reportados en la bibliografía médica.
En general, las indicaciones de la biopsia
de ganglio centinela prácticamente son las
características o factores de riesgo de identificación de enfermedad invasora en la pieza
quirúrgica cuando se tiene una biopsia inicial
de carcinoma ductal in situ, con variaciones
en las diferentes publicaciones. Los factores de
más alto riesgo de enfermedad invasora oculta
en pacientes con carcinoma ductal in situ en
biopsia inicial y que ameritarían biopsia de
ganglio centinela son: carcinoma ductal in situ
de alto grado,10,17,19-22 tumor palpable,10,11,19,23
tumor o nódulo en estudios de imagen (mastografía o ultrasonido)10,19-21,23,24 y gran extensión
de microcalcificaciones en el estudio mastográfico (> 4 cm).17,22 Yen y colaboradores17
reportaron como factor de riesgo adicional
tener 55 años de edad o menos; sin embargo,
son escasos los estudios que reportan los factores de riesgo independientes que ameriten
biopsia de ganglio centinela en carcinoma
ductal in situ, como la comedonecrosis y las
lesiones extensas en el estudio mastográfico,
siendo el tumor palpable el único factor predictivo, el tumor palpable es el único factor
predictivo de ganglios centinela positivo. 17
En el estudio de Catteau y colaboradores,25
que incluyó pacientes con carcinoma ductal
in situ, del que se excluyeron los casos con
tumor palpable o tumores en los estudios de
imagen, la frecuencia de ganglio centinela
positivo fue de 4.5%. En nuestro estudio sólo
el tamaño de la lesión radiológica fue el único
factor con significación estadística limítrofe
(p= 0.054) entre el grupo de pacientes con
ganglios centinela positivos y negativos.
138
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Schneider y colaboradores9 reportaron el hallazgo de ganglios centinela positivos durante
el estudio transoperatorio en 3 (8.8%) de los
34 casos de carcinoma ductal in situ en que se
tomó biopsia de ganglio centinela; las cirugías
fueron: 20 (58.8%) mastectomías y 14 (41.17%)
cirugías conservadoras. Las mastectomías de este
estudio fueron mayores (88%) y el porcentaje
de positividad en ganglios centinelas fue similar
(8%), prácticamente 1 de cada 12 pacientes tuvo,
al menos, un ganglio centinela positivo en el
estudio transoperatorio.
Existen autores que no apoyan la biopsia de
ganglio centinela en el diagnóstico inicial de
carcinoma ductal in situ, por la baja prevalencia de enfermedad axilar metastásica, como los
trabajos de Intra26 y de Leonard27y sus colaboradores con 1.4% y 1.5%, respectivamente. Sin
embargo, hay estudios como el de Miyake y
colaboradores11 donde a pesar de la baja prevalencia de ganglios positivos en carcinoma ductal
in situ inicial (1.9%) recomiendan la biopsia de
ganglio centinela en pacientes con carcinoma
ductal in situ cuando existe riesgo elevado de
carcinoma invasor.
En 10-20% de las pacientes con diagnóstico
inicial de carcinoma ductal in situ establecido
mediante biopsia con aguja de corte se ha
reportado carcinoma invasor en las piezas quirúrgicas, 28 26% en coexistencia con tumor
palpable y 28% en pacientes con mastectomía
por componente intraductal extenso.17 En este
estudio se identificaron 11 (25%) casos de
carcinoma invasor oculto, con cambio de etapificación en 38.4% de los tumores palpables
y en 24.1% de los casos con mastectomía por
carcinoma ductal in situ extenso o inadecuada
relación mama-tumor, muy similar a lo reportado
por Yen y colaboradores.17 De esos 11 casos, 5
tuvieron ganglios axilares metastásicos y 6 pacientes no tuvieron afectación ganglionar. En las
6 pacientes con carcinoma invasor oculto en la
Ruvalcaba-Limón E y colaboradores. Ganglio centinela en carcinoma ductal in situ
pieza quirúrgica la biopsia de ganglio centinela
en la cirugía inicial evitó la segunda cirugía para
establecer el estatus ganglionar axilar. Este es
uno de los principales argumentos que sustentan
este procedimiento en pacientes con carcinoma
ductal in situ de alto riesgo.
Existen pocas publicaciones de carcinoma ductal
in situ y biopsia de ganglio centinela en población hispana. En la serie de 49 casos publicada
por Rubio y colaboradores,18 en España, se realizó biopsia de ganglio centinela en pacientes
con carcinoma ductal in situ en quienes en la
biopsia se documentó alto grado, tumores mayores de 2 cm, palpables o en las pacientes a
quienes de realizaría mastectomía. La frecuencia
de ganglios centinela metastásicos ocurrió en 4%
y el carcinoma invasor en la pieza qurúrgica fue
de 29%. Las indicaciones de biopsia de ganglio
centinela de este estudio fueron muy similares
a las de Rubio y colaboradores.18 En nuestra
serie se identificaron más casos de ganglios
centinela positivos (8%) y menos casos (25%)
con carcinoma invasor oculto. En la serie de
24 pacientes mexicanas, publicada por Maffuz
y colaboradores,12 la frecuencia de ganglios
centinela positivos fue de 12.5%, mayor que
la encontrada en este estudio, mientras que el
carcinoma invasor o microinvasor fue de 41.5%,
muy por arriba de lo encontrado en nuestro estudio. El promedio de ganglios identificados en
ambas series fue de 2.3 y 2.25 , respectivamente,
mientras que en nuestro estudio la media fue de
3.3 ganglios. En la serie española se utilizó exclusivamente radiotrazador, mientras que en las
dos series mexicanas en la mayoría de los casos
se utilizó radiotrazador y azul patente.
La realización de biopsia de ganglio centinela
en carcinoma ductal in situ es motivo de controversia, sobre todo cuando se ha efectuado en
estas pacientes cirugía conservadora. En estudios
como en el NSABP B-17 y B-24 con seguimiento
de 15.3 y 11.5 años, respectivamente, Julian y
colaboradores29 no recomiendan la biopsia de
ganglio centinela en pacientes con cirugía conservadora por carcinoma ductal in situ, porque
las recurrencias ganglionares ipsilaterales son
extremadamente raras. La biopsia de ganglio
centinela es una opción para evitar el sobretratamiento en cirugía conservadora en pacientes
que en realidad la requieran hasta después del
estudio de la pieza quirúrgica. Con verde de
indocianina fluororescente se ha identificado
que 44.9% de las pacientes con carcinoma
ductal in situ tienen más de dos vías de drenaje
linfático, sin afectar el drenaje linfático posterior
a un procedimiento quirúrgico conservador.30 En
nuestra serie sólo hubo 6 (12%) casos de cirugía
conservadora, ninguno con ganglios metastásicos o carcinoma invasor en la pieza quirúrgica.
En pacientes con carcinoma ductal in situ la
positividad de ganglios centinela generalmente corresponde a células tumorales aisladas o
a micrometástasis. En el estudio realizado en
Finlandia por Meretoja y colaboradores,31 en
relación con la repercusión de la biopsia de
ganglio centinela en pacientes con carcinoma
ductal in situ con y sin microinvasión, no se
encontró alteración en la supervivencia en el
seguimiento promedio a 50 meses, tomando en
cuenta que 76.2% de los ganglios sólo tenían
células tumorales aisladas, 13.3% micrometástasis y 9.5% macrometástasis. En nuestro
estudio los cinco casos con ganglios metastásicos (4 identificados en estudio transoperatorio
y 1 en estudio definitivo) correspondieron:
40% a macrometástasis y 60% a micrometástasis. En todas se realizó disección axilar
de los niveles I-II y el tratamiento oncológico
adyuvante se indicó de acuerdo con la etapa
patológica correspondiente. No hubo reporte
de casos con células tumorales aisladas en los
ganglios linfáticos. Se discuten las ventajas de
la disección axilar en coexistencia de ganglios
centinelas positivos porque en congruencia
con el estudio ACOSOG Z0011,32 las pacientes
139
Cirugía y Cirujanos
tratadas con cirugía conservadora que requerirán radioterapia por alta puntuación del índice
pronóstico de Van Nuys, no consiguen mayor
beneficio en términos de supervivencia cuando
en el estudio transoperatorio se les completa la
disección ganglionar axilar en caso de obtener
1-2 ganglios centinelas positivos.
4. Rizo-Rios P, Sierra-Colindres MI, Vázquez-Piñón G, CanoGuadiana M, Meneses-García A, Mohar A. Registro hospitalario de cáncer: compendio de cáncer 2000-2004.
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CONCLUSIONES
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2009;15:623-631.
De acuerdo con las recomendaciones del Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento
del Cáncer Mamario en México y de otros lineamientos, como los del Colegio Americano de
Patólogos de Estados Unidos,33 la biopsia de ganglio centinela en pacientes con carcinoma ductal
in situ puede realizarse cuando hay un carcinoma
intraductal extenso, un tumor palpable o cuando
se ha indicado la mastectomía. Con base en esas
recomendaciones y haber identificado en este
estudio que 1 de cada 12 pacientes tiene ganglios
centinela positivos en presencia de carcinoma
ductal in situ extenso, tumor palpable o en indicación de mastectomía, consideramos que está
justificado seguir realizando éste procedimiento.
El trabajo preliminar de este artículo obtuvo
el segundo lugar en trabajos libres del “6th
Inter-American Breast Cancer Conference”,
Universidad de Miami, Florida, julio de 2012.
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140
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
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141
Artículo original
Cir Cir 2014;82:142-149.
Tumores carcinoides apendiculares.
Evaluación de los resultados a largo
plazo en un hospital de tercer nivel
RESUMEN
Antecedentes: los tumores apendiculares se encuentran en cerca de 1% de
las apendicectomías y representan 0.5% de las neoplasias intestinales. El
tipo de tumor más frecuente es el carcinoide apendicular, que casi siempre
es un hallazgo durante la apendicectomía por otro motivo. Su pronóstico es
excelente y la supervivencia es mayor de 95% a cinco años de la intervención.
Juan Manuel Suárez-Grau1
Salud García-Ruiz2
Carolina Rubio-Chaves2
Manuel Bustos-Jiménez2
Fernando Docobo-Durantez2
Francisco Javier Padillo-Ruiz2
1
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital General Básico de Riotinto
Minas de Riotinto, Huelva, España
2
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del
Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla,
España
Objetivo: reportar una serie de casos y analizar la supervivencia media a
cinco años posteriores a la identificación el tumor.
Material y métodos: análisis retrospectivo (1990-2010) de pacientes con
tumor carcinoide apendicular intervenidos en el servicio de Cirugía General
y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla,
España. Se analizaron: la supervivencia a cinco años, la necesidad de tratamiento complementario y las pruebas para seguimiento en la consulta.
Resultados: se encontraron 42 pacientes intervenidos por tener un tumor
carcinoide apendicular. En 38 pacientes la operación fue de urgencia, la
mayoría por sospecha de apendicitis aguda, sin que en ninguno se hubiera
establecido el diagnóstico de tumor carcinoide antes de la operación. El
síntoma predominante al ingreso fue el dolor abdominal. El tratamiento
quirúrgico fue: apendicectomía en 34 pacientes (12 por laparoscopia), en
el intraoperatorio siete pacientes requirieron resecciones colónicas mayores debido a la afectación del colon; sólo uno requirió la reintervención
para completar la hemicolectomía derecha. Al momento del diagnóstico
dos pacientes tenían enfermedad diseminada (metástasis hepáticas). La
supervivencia a cinco años fue superior a 95%, sin recidivas o tratamiento
posterior de la enfermedad.
Conclusiones: el tumor carcinoide apendicular difícilmente se diagnostica
antes del procedimiento quirúrgico. La apendicectomía suele ser suficiente
aunque en algunos pacientes las resecciones colónicas son necesarias por
diseminación. La supervivencia a 5 años es superior a 95%.
Palabras clave: carcinoide, tumor, apéndice cecal, supervivencia, pronóstico.
Appendiceal carcinoid tumors. Evaluation
of long-term outcomes in a tertiary level
Abstract
Background: Appendiceal tumors are found in about 1% of appendectomies
performed and 0.5% of intestinal neoplasias. Appendiceal carcinoids
are the predominant histology in this group and are usually casual after
142
Recibido: 31 de mayo 2013
Aceptado: 26 de noviembre 2013
www.amc.org.mx
Suárez-Grau JM y colaboradores. Resultados a largo plazo de tumores carcinoides apendiculares
appendectomy for other reasons. The prognosis is excellent and survival is
95% at 5 years after surgery.
Methods: Retrospective analysis of all patients with appendiceal carcinoid
surgery in our hospital for 20 years (1990-2010) and survival at 5 years. We
also discuss the need for additional treatment and testing for follow-up visits.
Results: 42 patients underwent surgery for appendiceal carcinoid tumor. 38
of them were operated on urgently, mostly for suspected acute appendicitis,
without having reached the carcinoid tumor diagnosed preoperatively in any
of them. The predominant symptomatology at admission was abdominal
pain. Surgical treatment was appendectomy in 34 patients (12 laparoscopic),
7 patients required colon resections over intraoperatively by colonic involvement; only one patient required reoperation to complete right hemicolectomy.
2 patients had disseminated disease at diagnosis (liver metastases). The
5-year survival is over 95%, with no recurrence.
Conclusions: The appendiceal carcinoid tumor is difficult to diagnose
preoperatively. Appendectomy surgical treatment is usually sufficient,
although colonic resections may be needed for dissemination. The 5-year
survival is over 95%.
Key words: Carcinoid, tumor, cecal appendix, survival, prognosis.
ANTECEDENTES
El tumor carcinoide es el tipo histológico maligno más frecuente en la patología apendicular,
con prevalencia aproximada de 0.32% entre
los tumores digestivos.1,2 Puesto que sólo a un
mínimo porcentaje de la población se le extrae
la apéndice puede asumirse que la mayoría de
los pacientes con carcinoide apendicular no
tienen manifestaciones clínicas y no requieren
tratamiento, sin que ello afecte su esperanza de
vida, a pesar del tumor abdominal.3
El carcinoide apendicular suele aparecer en
jóvenes adultos (edad mediana, 40 años) y con
menor frecuencia en individuos de edad avanzada.4 Casi siempre son tumores menores de un
centímetro y por lo general se localizan en la
punta del apéndice.5 El escaso porcentaje de los
que se asientan en la base (entre 5-8% según las
series) tienen el peligro añadido de causar obstrucción apendicular o mucocele. La metástasis
es excepcional y se relaciona principalmente con
el tamaño del tumor (más frecuente en tumores
mayores de 2 cm).1,2
La hemicolectomía derecha se contemplaba en el
acto quirúrgico (sobre todo en pacientes jóvenes
con tumoraciones mayores de 2 cm), hecho que
no ha sido respaldado en la bibliografía médica.
No es necesario realizar hemicolectomía derecha
de urgencia, salvo cuando el tumor se extiende
claramente al mesoapéndice y zonas adyacentes
al apéndice cecal (ciego o colon ascendente).1,2
Se reporta una serie de 42 pacientes con tumor
carcinoide apendicular tratados en nuestro servicio de Cirugía General y Digestiva en 20 años
y se analiza la supervivencia media a los 5 años
posteriores a la identificación del tumor.
143
Cirugía y Cirujanos
MATERIAL Y MÉTODOS
Análisis retrospectivo de pacientes a quienes
se realizó apendicectomía en el servicio de
Cirugía General y del Aparato Digestivo del
Hospital General Básico de Riotinto, Minas de
Riotinto, Huelva, España, con una población
de referencia de más de 800,000 personas. El
estudio histopatológico demostró que se trataba
de tumor carcinoide apendicular durante los
últimos 20 años (entre el 1 de febrero de 1990
y el 1 de enero de 2010). Se analizaron las
variables: edad, sexo, síntomas, métodos diagnósticos preoperatorios, tipo de intervención,
complicaciones postoperatorias, características
histopatológicas del tumor (tamaño, localización, estadiaje y extensión), y seguimiento
postoperatorio. Se analizó la supervivencia de los
pacientes a cinco años de la intervención, y las
secuelas postoperatorias: recidivas y aparición
de metástasis.
Para el análisis se consultó cada historia clínica, informe anatomopatológico y el informe
inmunohistoquímico para confirmar la estirpe
tumoral. El análisis estadístico (análisis descriptivo) se realizó con el programa informático
SPSS v.12.
RESULTADOS
Se diagnosticaron 42 pacientes con tumor
carcinoide apendicular (990 y 2010), de
7,845 apendicectomías, lo que supone una
incidencia de 0.54%. La media de edad de los
pacientes fue de 35 años, con límites de 7 y
81 años. En distribución por sexos: 23 varones y
19 mujeres (proporción 1.2: 1 hombres-mujeres).
De los 42 pacientes, 38 se intervinieron con
urgencia por los datos clínicos sugerentes de
apendicitis aguda o peritonitis, obstrucción
intestinal 2, colitis ulcerosa 1, tuberculosis intestinal 1, y dolor abdominal recurrente 1. En los
144
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
cuatro pacientes restantes hubo tres hallazgos
incidentales en las apendicectomías profilácticas realizadas durante otras intervenciones y
una hemicolectomía derecha efectuada ante el
diagnóstico de metástasis hepáticas secundarias
al tumor carcinoide. Sólo un paciente intervenido con urgencia tuvo metástasis hepáticas en el
estudio de extensión y requirió reintervención
para la hemicolectomía derecha (Cuadro 1).
Sólo un paciente se intervino por sospecha
preoperatoria de enfermedad carcinoide, sin
sospecha diagnóstica de tumor carcinoide en
alguno de los pacientes intervenidos. En el único
paciente en el que se detectó el tumor carcinoide
antes de la operación se sospechó en el diagnóstico incidental de metástasis hepáticas. Cuando
se completó el estudio preoperatorio se demostró
el tumor carcinoide primario apendicular. El
resto de los casos fueron hallazgos ocasionales
encontrados en las piezas analizadas con microscopia, y con técnicas de inmunohistoquímica.
Las enfermedades concomitantes de los pacientes estudiados no son de gran importancia,
excepto en dos pacientes: uno con colitis ulcerosa que requirió proctocolectomía de urgencia
por brote severo, y otro con tuberculosis intestinal, que provocaba obstrucción intestinal.
El diagnóstico preoperatorio se completó mediante ecografía en 21 pacientes (50%), en los
que sólo en un caso se sospechó la existencia
de un tumor apendicular durante su realización
(Figura 1), sin confirmarse ese diagnóstico antes
de la operación. A todos los pacientes se les
tomaron radiografías de tórax, biometría hemática, y bioquímicas preoperatorias, sin mostrar
alteraciones específicas.
La apendicectomía fue el único procedimiento
quirúrgico realizado en 34 pacientes (12 laparoscópicas y 22 mediante incisión de McBurney)
(Figuras 2 y 3). A otros siete se les hicieron
Suárez-Grau JM y colaboradores. Resultados a largo plazo de tumores carcinoides apendiculares
Cuadro 1. Intervenciones realizadas a los pacientes con tumor carcinoide apendicular
Urgentes
Programadas
Total
Apendicectomía
Laparoscópica
Laparotómica
34 (80.95%)
11 (32.35%)
23 (67.65%)
1 (2.38%)
1 (100%)
0 (0%)
35 (83.33%)
12 (34.28%)
23 (65.72%)
Hemicolectomía derecha
Colectomía total
Cequectomía
Total
3 (7.14%)
1 (2.38%)
1 (2.38%)
38 (90.5%)
2 (4.76%)
1 (2.38%)
0 (0%)
4 (9.5%)
5 (11.90%)
2 (4.76%)
1 (2.38%)
42 (100%)
Figura 1. Ecografía de apéndice que se realizó por la
sospecha de apendicitis aguda. El informe radiológico
mostró: engrosamiento de la pared apendicular superior a 2 cm, motivo por el que antes de la operación
se sospechó la existencia de un tumor.
resecciones colónicas (5 hemicolectomías derechas, 1 colectomía total, y 1 cequectomía),
y un paciente precisó reintervención para hemicolectomía derecha en un segundo tiempo
quirúrgico.
Todos los pacientes recibieron tratamiento
antibiótico intravenoso: empírico en pacientes
intervenidos de urgencia (con posterior ajuste
de acuerdo con el antibiograma), y tratamiento
antibiótico profiláctico en todos los pacientes intervenidos de forma reglada. Todos los pacientes
completaron el tratamiento postoperatorio con
éxito, se dieron de alta entre 1 y 12 días después
de la intervención (media 2.3 días); todos los
Figura 2. Imagen intraoperatoria de apendicectomía
por vía laparotómica. Aunque no se evidenciaron
alteraciones intraoperatorias, salvo un excesivo tamaño del apéndice, la anatomía patológica de la pieza
reportó un tumor carcinoide apendicular menor de
1 cm en su extremo.
informes anatomopatológicos se recogieron en
consulta. En la primera revisión postoperatoria
en consultas de Cirugía General ningún paciente
tuvo complicaciones que requirieran reingreso
o reintervención. El tiempo de seguimiento en
consultas fue de una media de 1.83 años (comprendiendo desde los 10 meses a los seis años).
La mayor parte de las veces los tumores se
encuentran en la punta del apéndice cecal
(83.33%) (Figura 4). En todas las piezas quirúrgicas se practicó inmunohistoquímica por personal
del servicio de Anatomía Patológica, dando el
145
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
Enseguida del diagnóstico histológico de tumor
carcinoide a todos los pacientes se les realizaron
determinaciones bioquímicas hepáticas a los 3 y
6 meses. En 40 casos también se determinaron las
concentraciones de serotonina en orina, que sólo
se mostró elevada en un paciente con dos metástasis hepáticas y que requirió reintervención. En
los pacientes con tumor mayor de 1 cm o invasión del mesoapéndice en la pieza quirúrgica, el
estudio postoperatorio se completó con ecografía
abdominal, y tomografía computada abdominal.
Figura 3. Imagen postoperatoria de la pieza quirúrgica de la hemicolectomía derecha realizada debido
a la existencia de un gran plastrón apendicular. La
histología reportó un tumor carcinoide apendicular.
La supervivencia a cinco años en la serie es de
97.2%, sólo con una recidiva con necesidad de
reintervención para ampliación a hemicolectomía derecha (con supervivencia sólo de 4 años
tras la identificación del tumor). Del resto de
los pacientes, 41 tuvieron una supervivencia de
100% en la última revisión de enero de 2010.
DISCUSIÓN
Las neoplasias del apéndice cecal suponen 1%
de las causas de apendicectomías realizadas y
representan 0.5% de las neoplasias intestinales.1 En la mayor parte de las series publicadas
los tumores carcinoides son las neoplasias más
frecuentes del apéndice cecal, que comprenden alrededor de 50-60% de los tumores del
apéndice.1,2
Figura 4. Anatomía patológica del tumor carcinoide
apendicular en el que se observa al tumor en el extremo distal del apéndice.
resultado final de enfermedad carcinoide con
positividad en la muestra para cromograninas,
enolasa y sinaptofisina. En los resultados inmunohistoquímicos se encontraron: 24 tumores
carcinoides menores de 1 cm, 15 tumores entre
1 y 2 cm de diámetro, sólo 3 eran superiores
a 2 cm (uno de ellos metastásico). El grado de
infiltración del tumor se muestra en el Cuadro 2.
146
El origen de los tumores carcinoides, tal como
describió Lubarsch,3 son las criptas de Leiberkün.
Aunque se conocía la histología de este tumor,
no fue sino hasta 1890 cuando Ransom4 describió el síndrome carcinoide en un paciente con
un tumor carcinoide en el ileon con metástasis
hepáticas. Posteriormente, Oberndorfer5 acuñó
el término de “Karzinoide” para señalar la naturaleza benigna de este tumor.
Los tumores carcinoides intestinales crecen a
partir de las células enterocromafines, descritas de acuerdo con Masson,6,7 por Kulchitsky
Suárez-Grau JM y colaboradores. Resultados a largo plazo de tumores carcinoides apendiculares
Cuadro 2. Anatomía patológica registrada en la serie
Anatomía
patológica
Sin invasión de
capa muscular
Invasión
Capa muscular
Invasión capa
serosa
Invasión
mesopéndice
Metástasis
42 piezas
11
17
9
3
2
en 1899; en la primera mitad del siglo XX se
demuestra la existencia de serotonina en esas
células. Thorson8 describió el síndrome producido por una alteración endocrina, que hoy se
conoce como síndrome carcinoide.6-8
En 1980 la OMS definió a los carcinoides como
tumores del sistema neuroendocrino difuso o
neoplasmas benignos con mejor pronóstico que
los carcinomas; se caracterizan por un patrón
de crecimiento típico, afinidad argentófila y
reacción inmunohistoquímica con marcadores
específicos neuronales capaces de expresar diferentes péptidos y aminas biógenas.9
Los tumores carcinoides pueden clasificarse según su origen embrionario10 del intestino anterior
cefálico y se originan en el esófago, sistemas
bronquiales, pancreáticos, gástricos, sistema biliar y duodeno. Del intestino medio: se originan
en el intestino delgado (yeyuno, íleon, divertículo de Meckel), apéndice cecal, colon proximal y
ovario. Del intestino posterior o caudal: se originan en el colon transverso, descendente y recto.9
En función de sus características histológicas
se acuñó el término de tumor neuroendocrino
y carcinoma neuroendocrino, distinguiendo
entre el tumor neuroendocrino bien diferenciado (se aplica al tumor carcinoide), carcinoma
neuroendocrino bien diferenciado (carcinoide
atípico), carcinoma neuroendocrino de alto
grado y carcinoma mixto endocrino-exocrino.
Los tumores neuroendocrinos se clasifican,
también, en función de la actividad proliferativa
(según el número de mitosis por 10 campos de
gran aumento o el índice Ki-67), en: a. Grado 1,
cuando tienen una mitosis o Ki-67 ≤ 5, b, o
ambos. Grado 2, si existen de 2 a 20 mitosis o
Ki-67 3-20, o ambos, y c, Grado 3, cuando hay
más de 20 mitosis o Ki-67 más de 20, o ambas.10
Estos tumores son excepcionales, su incidencia
en autopsias varía de 0.2 a 1.1%, lo que supone
una prevalencia estimada en la población general de 1.5 por cien mil habitantes.11 La relación
hombre-mujer es de 1.5 a 1, sin diferencias entre
distintos grupos étnicos, y aunque pueden aparecer a cualquier edad, son más frecuentes en
la tercera y cuarta décadas de la vida, con edad
media de aparición de 42.2 años.8-10
Los tumores carcinoides digestivos son más frecuentes en el intestino delgado (29%) y luego
en el apéndice cecal (19%), y el recto (13%).6
Son ocho veces más frecuentes en el íleon que
en el yeyuno. El 80% aparecen en los 60 cm
distales del íleon.11 Representan 23% de todos
los tumores del intestino delgado, y 47% de las
neoplasias malignas del intestino delgado,12-14 y
constituyen menos de 2% de los tumores malignos colorrectales.15
En escasas ocasiones los tumores carcinoides
del apéndice cecal y del recto dan metástasis
a distancia, aunque pueden tener amplia infiltración local. En cambio, los de íleon, colon y
estómago que infiltran la capa muscular de la
pared, aunque sea parcialmente, tienen metástasis ganglionares y a distancia en el momento
del diagnóstico.16
La mayor parte se ubica en el tercio distal del
apéndice cecal, donde tienen poca probabilidad
de causar obstrucción.1,16 Como consecuencia,
la mayoría de los pacientes permanece asintomática. Los síntomas son más probables en
147
Cirugía y Cirujanos
pacientes con tumores grandes, y en casos raros
con metástasis más allá de los ganglios linfáticos
regionales.17-19 Aproximadamente 10% se localiza en la base del apéndice cecal, donde pueden
obstruir y provocar apendicitis.20
El comportamiento clínico y la evolución dependen, sobre todo, del tamaño del tumor;
los tumores menores de 2 cm (encontrados en
aproximadamente 95% de los pacientes) tienen
poca probabilidad de metástasis. Los tumores
mayores de 2 cm originan metástasis a distancia
hasta en una tercera parte de los pacientes en el
momento del diagnóstico, o en la intervención
quirúrgica, que afectan principalmente a los
ganglios regionales.20-22
148
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
a que la mayor parte de los tumores carcinoides
apendiculares se encuentran durante las apendicectomías.23 A diferencia de la apendicectomía
simple, la colectomía reseca los ganglios linfáticos del apéndice cecal, y cualquier enfermedad
residual que pudiera quedar en la base del
apéndice cecal o en el mesoapéndice.
Si se demuestra la invasión del mesoapéndice,
en caso de tumores pequeños, se recomienda
hemicolectomía derecha al igual que para tumores mayores de 2 cm.23,24 Raramente se producen
metástasis hepáticas, pero en los que las hayan
presentado debe completarse la hemicolectomía
derecha como tratamiento del tumor.25,26
La valoración hepática requiere la toma de
una tomografía computada abdominal, o una
gammagrafía con octeótrida. Sin embargo, en general, la investigación radiográfica es innecesaria
salvo que haya prueba del tamaño del tumor
mayor a 2 cm, resección incompleta, o síntomas
sugerentes de síndrome carcinoide.2 En caso de
sospecha de metástasis del hígado o de síndrome
carcinoide está indicada la cuantificación de la
serotonina (5-HIAA) en orina de 24 horas.2,25-27
La prueba de imagen más utilizada para valorar
pacientes con tumor carcinoide apendicular es la
tomografía computa simple o con contraste.21 Existen, además, nuevas técnicas como gammagrafía
de receptores de somatostatina (Octreoscan In), y la
tomografía por emisión de positrones (PET, Positron
Emission Tomography), que aportan información
de tipo metabólico o molecular. La tomografía con
emisión de positrones con el radionúclido Ga68
unido de forma simultánea a una tomografía permite obtener imágenes funcionales y anatómicas
fusionadas, conocidas como PET/CT Ga68.22 Las
características de este radionúclido permiten la
adecuada marcación mediante un procedimiento
simple de radioquímicos de péptidos análogos de
la somatostatina, como el DOTA0-Tir3-octreotato
(DOTATATE). Luego de inyectar el radiofármaco
se fija específicamente en las células con aumento
de la expresión de los receptores de somatostatina,
como ocurre con los tumores neuroendocrinos y
sus metástasis, que facilitan su identificación y
estadificación del carcinoide intestinal.22
En nuestro estudio la tasa de hemicolectomías
es escasa en relación con el resto de series
publicadas,27 debido a los pocos pacientes con
tumores mayores de 3 cm, invasión de la serosa
o metástasis. La baja tasa de recidiva demostrada después del seguimiento a cinco años
de la intervención quirúrgica, y la alta tasa de
supervivencia de nuestra serie avalan que la baja
agresividad de estas neoplasias digestivas puede
permitir un único tratamiento quirúrgico localizado (apendicectomía), junto con seguimiento
en consultas externas.
Los pacientes con tumores mayores de 2 cm, con
invasión del mesoapéndice, órganos vecinos o
metástasis a distancia requieren otra intervención
quirúrgica para realizar hemicolectomía, debido
En nuestra serie de casos la mayoría de los
pacientes se diagnosticó después de la operación, como es común que suceda con este tipo
de tumores que evolucionan asintomáticos, y
Suárez-Grau JM y colaboradores. Resultados a largo plazo de tumores carcinoides apendiculares
son hallazgos incidentales en las piezas quirúrgicas o que inician simulando apendicitis
aguda.13,16,18,25,27
CONCLUSIONES
El tumor carcinoide apendicular es prácticamente imposible de diagnosticar en el
preoperatorio, suele ser un hallazgo en el estudio
anatomopatológico de las piezas quirúrgicas
de apendicectomías (urgentes o programadas).
Ante la sospecha, el tratamiento del carcinoide
apendicular debe centrarse sólo en la apendicectomía, siempre que no se demuestren
intraoperatoriamente: adenopatías, invasión de
órganos cercanos, metástasis o tumor mayor de
2 cm de diámetro. Siempre debe descartarse la
enfermedad metastásica y realizar un estricto
seguimiento, con búsqueda específica de síntomas del tumor carcinoide. La mayoría de los
pacientes con enfermedad tumoral localizada
tiene un pronóstico excelente, con alta tasa de
supervivencia a largo plazo porque la posibilidad
de diseminación de la enfermedad es baja.
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149
Artículo original
Cir Cir 2014;82:150-156.
Abordaje laparo-endoscópico
transgástrico para lesiones de difícil
acceso. Modelo experimental
Marcel Adalid Tapia-Vega
Carlos Ernesto Morales-Chávez
Itzé Aguirre-Olmedo
Adolfo Cuendis-Velázquez
Martín Edgardo Rojano-Rodríguez
Luis Eduardo Cárdenas-Lailson
RESUMEN
División de Cirugía General y Endoscópica
Hospital General Dr. Manuel Gea González
México, Distrito Federal.
Antecedentes: las neoplasias gástricas pueden tratarse de forma segura y
eficaz mediante laparoscopia. Debido a su localización algunas lesiones
son inaccesibles mediante cirugía laparoscópica, como alternativa se
propone el abordaje transgástrico.
Objetivo: exponer los resultados con la aplicación de una técnica
laparo-endoscópica en un modelo animal que mantenga funcional la
anatomía, para resecar neoplasias gástricas de la pared posterior del
estómago, próximas al cardias y a la región pre-pilórica.
Material y métodos: el estudio se efectuó entre los meses de mayo a
diciembre de 2011en el Hospital General Gea González y consistió en
experimentar en 12 cerdos la técnica laparo-endoscópica para resección
de neoplasias gástricas de la pared posterior. La inserción de los trócares
intragástricos se realizó mediante endoscopia. Se efectuaron tres gastrotomías en la pared anterior y con visión endoscópica los trócares se
introdujeron con el auxilio laparoscópico. El estómago se insufló con
CO2. La lesión se resecó manteniendo un margen circunferencial de
20 mm, se suturaron las gastrotomías, se utilizaron la prueba de t de
Student y la prueba exacta de Fisher para el análisis estadístico.
Resultados: todas las resecciones fueron exitosas y se efectuaron en un
tiempo promedio de 102.33 minutos (± 4.50), hubo dos complicaciones
y ninguna defunción transoperatoria.
Conclusiones: el abordaje laparoscópico transgástrico es factible y
seguro para resecar neoplasias de la pared posterior del estómago,
próximas a la unión esófago-gástrica y área prepilórica.
Palabras clave: cirugía laparoscópica, cirugía endoluminal, cirugía
intragástrica, neoplasias gástricas.
Transgastric laparo-endoscopic approach for
difficult access lesions. Experimental model
ABSTRACT
Background: Gastric neoplasms can be treated by laparoscopy in a
safe and efficient way. Some lesions are not accessible to laparoscopic
surgery due to their location. A transgastric approach is proposed as
an alternative.
150
Recibido: 14 de agosto 2013
Aceptado: 3 de diciembre 2013
Correspondencia
Dr. Marcel Adalid Tapia Vega
Calzada de Tlalpan 4800
14080 México DF
Tel.: (0155) 4000 3000 ext.: 3059
[email protected]
www.amc.org.mx
Tapia-Vega MA y colaboradores. Abordaje laparo-endoscópico transgástrico
Objective: Show the results with the application of an endoscopic
laparotomy in an animal model that maintains functional anatomy, to
resect the posterior gastric neoplasms of the stomach wall, close to the
cardia and pre-pyloric region.
Methods: The laparo-endoscopic technique for resection of gastric
neoplasms located in the posterior wall was developed in twelve pigs
at the Hospital General Gea González from May to December 2011.
Technique: An endoscopy was performed to establish the site of insertion
of intragastric trocars. Three gastrotomies were made in the anterior wall;
under endoscopic and laparoscopic vision the trocars were inserted. The
stomach was insufflated with CO2. The lesion was resected maintaining
a 20 mm circumferencial margin. The gastrotomies were sutured. The
statistic analysis was made with t Student and exact Fisher tests.
Results: One-hundred percent of resections were achieved in an
average time of 102.33 minutes (± 4.50). Two complications and no
transoperatory deceases occurred.
Discussion: The technique we describe allows an appropriate approach to
gastric lesions located in the posterior wall, those near to the esophagogastric juntion and the prepiloric region, due to the excellent exposure
managed by working inside the stomach with a laparoscopic vision and
the two intragastric movile ports.
Conclusions: The laparoscopic transgastric approach is feasible and
safe for the resection of gastric neoplasms located in the posterior wall,
those close to the esophago-gastric junction, and the pre-pyloric region.
Key words: Laparoscopic surgery, endoluminal surgery, intragastric
surgery, gastric neoplasms.
ANTECEDENTES
En el pasado era imposible el tratamiento mínimamente invasivo de las lesiones gástricas
que por su localización o naturaleza requerían
resecciones amplias o transmurales. Sólo era
posible el abordaje por laparotomía. Este abordaje tradicional es desproporcionado para el
tratamiento de lesiones benignas, limítrofes o
pequeñas. Las técnicas laparoscópicas actuales
minimizan el traumatismo quirúrgico y permiten
la resección de las lesiones de la pared anterior
del estómago.1
En la actualidad está bien establecido que las
neoplasias gástricas submucosas,2 los tumores
del estroma gastrointestinal3 y los carcinomas
gástricos tempranos4 pueden abordarse mediante laparoscopia de forma segura y eficaz.2-8
Sin embargo, debido a su localización no todas
esas lesiones son accesibles mediante cirugía
laparoscópica; en general, sólo las ubicadas en
la pared posterior del estómago y especialmente
las próximas al cardias o al píloro. El abordaje
laparoscópico tradicional para el tratamiento de
estos casos implica resecciones más amplias y,
por tanto, menos funcionales. El abordaje endos-
151
Cirugía y Cirujanos
cópico transgástrico (cirugía endoluminal) es una
alternativa poco practicada porque se considera
técnicamente compleja.1
La técnica laparo-endoscópica para resección
de neoplasias gástricas de la pared posterior del
estómago se desarrolló en el Hospital General
Dr. Manuel Gea González, en la División de
Cirugía Endoscópica, y se experimentó con ella
del 2 de mayo al 30 diciembre del 2011 en 12
cerdos sanos, criollos, hembras, con peso entre
20 y 30 kg.
El objetivo de este trabajo es mostrar los
resultados con la aplicación de la técnica
laparo-endoscópica que mantiene la anatomía
funcional a la hora de resecar neoplasias gástricas de la pared posterior del estómago próximas
al cardias y a la región pre-pilórica, en un modelo animal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio efectuado en dos grupos de cerdos, en
el grupo A incluyó a los primeros seis cerdos en
quienes se aplicó el procedimiento, y el B con
los seis últimos cerdos.
Se registraron: tiempo quirúrgico, complicaciones transoperatorias, y si fue factible o
no concluir el procedimiento por vía laparoendoscópica.
Todos los procedimientos se efectuaron conforme a lo estipulado por los Comités de Ética e
Investigación de nuestra institución que, a su vez,
aprobó el CICUAL (Comité Institucional para
el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio)
de acuerdo con lo estipulado en la NOM-062ZOO-1999 y el Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Investigación para la
Salud. Los animales (cerdos) permanecieron en
cuarentena y adaptación antes de ser intervenidos, previa valoración de su estado de salud
152
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
y desparasitación de endo y ectoparásitos. Se
les proporcionó libre acceso al agua potable
diariamente y a una dieta que reunía los requerimientos nutricionales de la especie (Criacerdina
de la marca Purina); todos los cerdos permanecieron alojados en jaulas colectivas.
Descripción del procedimiento
El modelo experimental se colocó en decúbito
dorsal, con anestesia general, que se indujo
con una combinación de tiletamina zolazepam
(4.4 mg/kg IM) y xilazina (2.2 mg/kg IM) con
posterior intubación endotraqueal. Se administró
isofluorano al 3% para su inducción y al 2%
para el mantenimiento de la anestesia general.
Se realizó asepsia y antisepsia del campo quirúrgico. Se hizo una incisión supraumbilical
transversa de 10 mm y por ella se introdujo una
aguja de Veress para insuflar el neumoperitoneo
con CO2 a 15 mmHg. Enseguida se introdujo un
trócar de 10 mm a través de la misma incisión.
Con visión directa se colocó un trocar subcostal
izquierdo de 5 mm en la línea axilar anterior,
otro subcostal derecho de 5 mm en la línea axilar
anterior, y uno más de 10 mm supraumbilical a
la altura de la línea media clavicular izquierda
(Figura 1).
Se realizó endoscopia digestiva alta, y con el estómago en máxima distensión se eligió el sitio de
inserción de los trocares. Después de seleccionar
el sitio de los puertos se colocó un punto simple
de polipropileno del 0 a manera de riendas para
facilitar la inserción de los trocares sin desgarrar
la pared gástrica y, posteriormente, para facilitar
su síntesis. Se efectuaron tres incisiones con
electrocauterio en la pared anterior del estómago: dos de 5 mm (localizadas en fondo), y otra
de 10 mm (localizada en el cuerpo) (Figura 2).
La insuflación enérgica permitió que la pared
gástrica anterior se aproximara a la pared anterior
Tapia-Vega MA y colaboradores. Abordaje laparo-endoscópico transgástrico
Figura 1. Colocación de puertos de trabajo en el modelo experimental. Un trocar de 10 mm supraumbilical en la línea media. Un trocar subcostal izquierdo
de 5 mm en la línea axilar anterior, otro subcostal
derecho de 5 mm en la línea axilar anterior y otro de
10 mm supraumbilical a la altura de la línea media
clavicular izquierda.
Figura 2. Visión laparoscópica de la gastrotomía
con electrocauterio y colocación de riendas de polipropileno para facilitar la introducción de trocares
intragástricos y cierre de las gastrotomías.
del abdomen, lo que facilitó la inserción de los
trocares al estómago (Figura 3).
Figura 3. Esquema de la disposición de los trocares
intragástricos en la técnica de nuestro centro hospitalario.
A través de las gastrostomías, bajo visión endoscópica y laparoscópica simultáneas, se
introdujeron dos trocares de 5 mm, y otro de
10 mm con globo en el extremo distal. Después
de posicionar los trocares, los globos se insuflaron para evitar la fuga de aire del estómago y
traccionar hacia la pared anterior del abdomen
(Figura 4).
El estómago se insufló con CO2 a 8 mmHg, y
a través del puerto de 10 mm se introdujo un
lente de 30°. En la pared posterior del estómago
se colocó un endoloop de polipropileno que
tomó alrededor de 2 cm de tejido próximo a la
unión esófago-gástrica o área pre-pilórica para
simular la neoplasia. A través de uno de los
puertos de 5 mm se introdujo una pinza atraumática y por el otro puerto, el electrocauterio
(Figura 5). Con la pinza y el electrocauterio se
resecó la lesión, con un margen circunferencial
de 20 mm, incluido el espesor total de la pared
gástrica (Figura 6).
153
Cirugía y Cirujanos
Figura 4. Visión laparoscópica de la introducción de
trocares intragástricos.
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Figura 6. Visión intragástrica del margen circunferencial tras la resección de la lesión.
aproximó la aponeurosis con puntos simples de
poliglactina 910 del 1, y la piel con puntos simples de nylon 3-0. Al término del procedimiento
los animales se sacrificaron, con pentobarbital
sódico 90-210 mg/kg IV.
Para comparar la diferencia de medias de peso
y tiempo quirúrgico se utilizó la prueba de t de
Student. El valor de p menor de 0.05 se consideró significativo. Para comparar el porcentaje de
complicaciones transoperatorias en cada grupo
se recurrió a la prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
Figura 5. Visión intragástrica de la resección de la
lesión con pinza atraumática y electrocauterio.
Al término de la resección la pared posterior del
estómago se aproximó con puntos simples de
polipropileno del 0 con nudos extracorpóreos
tipo Gea. Con el auxilio de la visión endoscópica
y laparoscópica se extrajeron del estómago los
trocares. El cierre de las gastrostomías se efectuó
con las riendas previamente colocadas.
Los trocares de la pared abdominal se extrajeron
con el auxilio de la visión laparoscópica. Se
154
En ambos se logró el 100% de resecciones exitosas en un tiempo quirúrgico promedio de 102.33
(± 4.50) minutos (Cuadro 1). Sobrevinieron dos
complicaciones transoperatorias (desgarro de la
pared anterior del estómago, en el sitio de introducción del trocar). Todos los procedimientos se
concluyeron por vía laparo-endoscópica. En el
transoperatorio no hubo defunciones.
DISCUSIÓN
Las neoplasias gástricas benignas y las lesiones de
cáncer gástrico temprano pueden tratarse median-
Tapia-Vega MA y colaboradores. Abordaje laparo-endoscópico transgástrico
Cuadro 1. Comparación de los resultados logrados en cada grupo
Peso (kg)
Tiempo quirúrgico (minutos)
Complicaciones transoperatorias (%)
Procedimiento laparoscópico completo (%)
Grupo A
Grupo B
p
27.17 ± 2.56
116.17 ± 4.62
2 (33%)
6 (100%)
26.5 ± 2.88
102.33 ± 4.50
1 (16.6%)
6 (100%)
0.681 *
0.000 *
1.000 +
*t de Student. + Prueba exacta de Fisher.
te resecciones locales porque el daño linfático es
excepcional y, por lo tanto, el abordaje laparoscópico resulta atractivo por sus ventajas inherentes
al dolor postoperatorio, sangrado transoperatorio,
días de estancia hospitalaria, infección del sitio
quirúrgico y cosméticas. Desde luego que existen
sitios o localizaciones anatómicas hasta ahora
inaccesibles al abordaje laparoscópico, como las
que se ubican en la pared posterior del estómago,
próximas al cardias, y a la región pilórica. Para
estos casos se propone un abordaje transgástrico
(abordaje endoluminal).1
Para el tratamiento de neoplasias gástricas se han
descrito diversos abordajes laparoscópicos, sobre
todo para las localizadas en la pared anterior del
estómago con la ayuda de engrapadoras. Su uso
se ha descrito en neoplasias de la pared posterior
a través de una gastrostomía en la pared anterior.
Sin embargo, un inconveniente del uso de estos
dispositivos es que al momento de la resección
se pierde mucho tejido, y el margen de resección
es inadecuado. Esto puede llevar a la pérdida de
la funcionalidad e incluso a la obstrucción, en
especial cuando la resección se realiza próxima
a la unión esófago-gástrica, y al área pre-pilórica.9
La técnica descrita permite tratar las lesiones
gástricas de la pared posterior, próximas a la
unión esófago-gástrica y a la región pre-pilórica,
debido a la excelente exposición y gran margen
de maniobra que se logra al trabajar dentro del
estómago con la visión laparoscópica, y dos
puertos intragástricos con gran movilidad; además del apoyo endoscópico. Con esta técnica,
los trocares se introducen a la cámara gástrica de
forma segura porque esto se realiza con visión
endoscópica y laparoscópica que evita gran
parte de las complicaciones descritas. Más aún,
con este abordaje pueden efectuarse resecciones
con márgenes suficientes, sin grandes pérdidas
de tejido y, por lo tanto, de función.
En el futuro la cirugía transgástrica puede lograr
un gran desarrollo porque con este tipo de abordaje se podrán tratar diferentes lesiones, como
la de Dieulafoy, hemorragia por úlcera péptica,
resección de lesiones benignas de duodeno, y
en pacientes con anatomía distorsionada acceder
al árbol biliar.
CONCLUSIONES
En neoplasias de la pared posterior del estómago, próximas a la unión esófago-gástrica y área
prepilórica, es factible el abordaje laparoscópico transgástrico. Sin embargo, hacen falta más
estudios para evaluar su seguridad, resultados a
mediano y largo plazo.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Lucía Vázquez Sánchez,
por su colaboración en la realización de los
esquemas de este trabajo.
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Cirugía y Cirujanos
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:157-162.
Tratamiento quirúrgico del
hipospadias y sus complicaciones
en relación con la edad del niño
Joel Arreola-García1
Osvaldo Daniel Castelán-Martínez2
Rodolfo Rivas-Ruiz2
Carlos Abel Morales-González1
Fernando González-Ledón1
Mario Díaz-Pardo1
RESUMEN
Departamento de Urología
Unidad de Epidemiología Clínica
Hospital Infantil de México Federico Gómez
México, DF
1
2
Antecedentes: el hipospadias es una de las malformaciones congénitas
más comunes. Pocos estudios han explorado la asociación de la edad
al momento de la cirugía y las complicaciones.
Objetivo: determinar si la edad al momento de la corrección del hipospadias es un factor de riesgo de complicaciones.
Material y métodos: estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con
reparación del hipospadias en un tiempo quirúrgico. Los datos incluyeron: edad, tipo de hipospadias, técnica quirúrgica y complicaciones.
El seguimiento se efectuó incluso seis meses después de la cirugía. Los
pacientes se clasificaron según su edad: el grupo A menores de 24 meses, grupo B de 24 a 48 meses y el grupo C mayores de 48 meses. Se
calculó el riesgo relativo y los intervalos de confianza de 95%.
Resultados: se analizaron los expedientes de 170 pacientes. La incidencia de complicaciones fue de 24.1%, la más frecuente fue la fistula
uretrocutánea (52.2%). La mediana de edad en meses del grupo con
complicación fue: 40.8 (6-196), mientras que en el grupo sin complicación fue: 37.5 (6-196). La edad no se asoció con mayor riesgo de
complicaciones, grupo B (RR= 0.975 [IC 95% 0.374-2.547]); y el grupo C (RR= 0.966 [IC 95% 0.386-2.416]) al compararla con el grupo A.
Conclusiones: la edad al momento de la corrección del hipospadias
en un tiempo quirúrgico no se asocia con complicaciones quirúrgicas.
Palabras clave: hipospadias, complicaciones, edad.
Surgical treatment of hypospadias and
complications in relation to the child’s age
ABSTRACT
Background: Hypospadias is one of the most common congenital
malformations. Few studies have explored the association of age at time
of surgery and the occurrence of complications after hypospadias repair.
Objective: Determine whether age at hypospadias repair is a risk factor
for development of complications.
Methods: Retrospective cohort of patients with hypospadias repair in
one surgical time. The data included: age, type of hypospadias, surgical
www.amc.org.mx
Recibido: 27 de mayo 2013
Aceptado: 8 de noviembre 2013
Correspondencia
Dr. Mario Díaz Pardo
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Departamento de Urología
Doctor Márquez 162
06720 México DF
Tel.: 01 (55) 5228 9917 ext.: 9072
[email protected]
157
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
technique and complications presented. The monitoring was conducted
for six months after the surgery. Patients were classified according to
age group A less than 24 months, group B from 24 to 48 months and
group C over 48 months. We calculated the relative risk and confidence
intervals of 95%.
Results: 170 patients were included in the analysis. The incidence of
complications was 24.1%, the most frequent complication was urethrocutaneous fistula (52.2%). The median age in months of the complication
group was 40.8 (6-196), whereas in the group without complications
was 37.5 (6-196). Age was not associated with an increased risk for
complications, group B (RR= 0.975 [95% CI 0.374-2.547]), and group C
(RR= 0.966 [95% CI 0.386-2.416]) when compared with group A.
Conclusions: Age at time of surgery for hypospadias correction in one
phase is not associated with complications.
Key words: Hypospadias, complications, age.
ANTECEDENTES
El hipospadias es una malformación congénita
donde la uretra se caracteriza por la abertura
ectópica en la superficie ventral del pene, escroto
o periné.1 Es una de las anomalías congénitas
más comunes que ocurre en aproximadamente
1 de cada 250 nacimientos.2,3 La incidencia en
Estados Unidos es de 0.26 por cada 1000 nacidos, mientras que en México es de 2.11 por
cada 1000 nacidos.4
Se acompaña de un espectro de anomalías como:
curvatura ventral del pene (cuerda), aplanamiento
del glande y prepucio asimétrico por ausencia en
su cara ventral. La acodadura del pene y el exceso
de piel del prepucio son inconstantes.1,4
En la práctica actual, la cirugía de corrección
del hipospadias se realiza a edades tempranas.
La Academia Americana de Pediatría (APP) y la
Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan que se efectué entre los 6 y 18 meses
de edad con el propósito de disminuir los efectos
158
psicológicos por el periodo de separación de
la familia.5-7 Además, debe considerarse que
el desarrollo emocional, la adquisición de la
imagen corporal, la identidad sexual, y el desarrollo cognitivo en la niñez temprana ocurren
alrededor de los 18 meses de edad.7-9 A estas recomendaciones se suma la evidencia que sugiere
un aumento en las complicaciones secundarias a
la reparación del hipospadias cuando se realiza
después de los 12 meses de vida.10 Sin embargo,
existe controversia si la edad es relevante en la
corrección en niños en edad preescolar porque
el crecimiento del pene es moderado, con un
promedio de 3 mm por año entre los 6 meses y
5 años.3 Weber y colaboradores11 realizaron un
estudio en 77 niños con el propósito de identificar la edad ideal para la cirugía, los resultados
demostraron que no había diferencias en la
tasa de complicaciones cuando los pacientes se
operaban antes de 18 meses con respecto a los
intervenidos a edades mayores.
Se han descrito diversos procedimientos para
la corrección del hipospadias. La técnica más
Arreola-García J y colaboradores. Complicaciones en la corrección de hipospadias
utilizada para los tipos glandelares y coronales es
el avance del meato y glandeplastia (MAGPI, por
sus siglas en inglés). Este procedimiento no implica la necesidad de uretroplastia.12 De acuerdo
con Osama y sus coautores,13 en 1994, Snodgrass
describió la incisión y tubularización de la placa
uretral (TIP, por sus siglas en inglés) una modificación de la técnica de Thiersch-Dupplay. Estas
técnicas requieren un surco uretral ancho, si no
se cuenta con esta característica puede usarse
tejido no uretral. Si se toma un rectángulo de
mucosa pediculada del prepucio para formar la
neouretra la técnica se conoce como Onlay.14
En México, reparar el hipospadias antes de los
18 meses de edad es complicado por la gran
demanda de atención y resolución de problemas
urológicos, la escasez de urólogos pediatras y el
diagnóstico tardío. El objetivo de este estudio es
determinar si la edad al momento de la corrección del hipospadias es un factor de riesgo de
complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con
reparación del hipospadias en un tiempo quirúrgico. Para integrar la cohorte se revisaron los
expedientes clínicos de pacientes con reparación
de hipospadias en un solo tiempo quirúrgico (1
de agosto de 2005 al 28 de febrero de 2012),
atendidos por los médicos del servicio de Urología Pediátrica del Hospital Infantil de México
Federico Gómez, que es un hospital de tercer
nivel de atención, en donde durante el periodo
señalado dos médicos cirujanos pediatras con
especialidad en urología realizaron las correcciones de hipospadias, asistidos por médicos
residentes. Los datos obtenidos fueron: tipo de
reparación del hipospadias, edad al momento de
la cirugía y complicaciones quirúrgicas. Para su
análisis los pacientes se dividieron en dos grupos,
con complicaciones y sin éstas en un lapso no
mayor a seis meses del postoperatorio.
Para determinar si la edad se asociaba o no con
la aparición de complicaciones secundarias a
la reparación del hipospadias, los pacientes se
clasificaron en tres grupos según la edad. El grupo A lo integraron pacientes de 6 a 23 meses, el
grupo B pacientes de 24 a 48 meses y el grupo C
con mayores de 48 meses.
Los datos se presentan con el número de
pacientes y porcentajes para las variables cualitativas, mientras que la edad se representa
como mediana y rango. Se utilizó la prueba de
la χ2 para calcular la diferencia en las variables
cualitativas y la prueba de U de Mann-Whitney
para muestras independientes para contrastar
la edad. La diferencia estadística se consideró
significativa con una p ± 0.05. Para determinar
si la edad al momento de la cirugía de corrección del hipospadias es un factor de riesgo para
complicaciones se estimó el riesgo relativo
con intervalos de confianza de 95% para cada
grupo. El análisis estadístico se realizó con el
software SPSS versión 20 (IBM, USA).
RESULTADOS
Se incluyeron al estudio 170 pacientes en quienes la incidencia de complicaciones asociadas
con la reparación del hipospadias en una fase
fue de 24.1%. El hipospadias medio (58.5%) fue
la localización más frecuente, y el procedimiento quirúrgico que más se practicó fue el plato
incidido y tubularizado (31.6%) (Cuadro 1). La
complicación más frecuente fue la fistula uretrocutánea (51.2%) (Cuadro 2). Ningún paciente se
operó antes de los seis meses de edad.
La mediana de edad en meses de los pacientes
con algún tipo de complicación fue de 40.8 (6196), mientras que en el grupo sin complicación
fue 37.5 (6-196), Cuadro 1. En este estudio, el grupo de pacientes con corrección del hipospadias
antes de los 24 meses fue de 23%, mientras que
33.6% se operó entre los 24 y 48 meses y 43.4%
159
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cuadro 1. Características demográficas
Con complicación
n= 41
Sin complicación
n= 129
p
37.5 (6-196)
40.8 (6-196)
0.720a
Tipo de hipospadias (%)
Anterior
Medio
Posterior
9 (22.0)
24 (58.5)
8 (19.5)
78 (60.5)
46 (35.7)
5 (3.9)
< 0.001b
Tipo de cirugía (%)
MAGPI
TIP
T. Duplay
Onlay
Otra
4 (9.8)
18 (31.6)
10 (24.4)
6 (14.6)
3 (7.3)
67 (51.9)
39 (30.2)
21 (16.3)
2 (1.6)
0 (0)
< 0.001b
Variable
Edad en meses,
Mediana (min-máx.)
Los valores se presentan como número (%) o mediana (min-máx).a U de Mann-Whitney, b c2. MAGPI, Avance Meatal y Glandeplastia; TIP: plato incidido y tubularizado; T. Duplay, Thiersch-Duplay.
Cuadro 2. Frecuencia de complicaciones
n= 41 (%)
Fístula uretrocutánea
Estenosis del meato
Dehiscencia
Regresión del meato
Divertículo uretral
Sangrado
Cuerda residual
21 (51.2)
8 (19.5)
7 (17.1)
2 (4.9)
1 (2.4)
1 (2.4)
1 (2.4)
después de los 48 meses, Figura 1. La edad no
se asoció con mayor riesgo de complicaciones,
grupo B (RR= 0.975 [IC 95% 0.374-2.547]), y
el grupo C (RR= 0.966 [IC 95% 0.386-2.416])
cuando se comparan con el grupo A (Cuadro 3).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio sugieren que
la edad al momento de la reparación del
hipospadias no es un factor de riesgo para
complicaciones secundarias al procedimiento
quirúrgico. Estos datos coinciden con lo encontrado por Weber y colaboradores,11 quienes no
160
35
30
Frecuencica
Tipo de complicación
25
20
15
10
5
0
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121314 15 16
Edad en años
Con complicación
Sin complicación
Figura 1. Frecuencia de complicaciones por edad.
mostraron evidencia para apoyar las recomendaciones relativas a la edad ideal para la reparación
del hipospadias. Hayrettin y su equipo, en
un estudio restrospectivo con 107 pacientes,
concluyeron que la edad no afecta el resultado
final de la corrección del hipospadias.12 En una
cohorte prospectiva de niños con cirugía de
plato incidido y tubularizado con límites de 3 a
144 meses se observaron resultados similares.15
Arreola-García J y colaboradores. Complicaciones en la corrección de hipospadias
Cuadro 3. Riesgo relativo de complicaciones asociadas con la edad al momento de la cirugía reparadora del hipospadias (n= 170)
Edad
Menor de 24 meses
De 24 meses a 48 meses
Mayor de 48 meses
Con complicación
n= 41(%)
Sin complicación
n= 129 (%)
Complicaciones
RR (IC 95%)
9 (22.0)
18 (43.9)
14 (34.1)
29 (22.5)
56 (43.4)
44 (34.1)
1
0.975 (0.374-2.547)
0.966 (0.386-2.416)
Cuadro 4. Estudios previos que exploraron la edad como factor de riesgo de complicaciones postquirúrgicas en la reparación de hipospadias
Estudio/lugar
Periodo
estudiado
Edad en
meses
n
Complicaciones
(%)
Dodson y cols.18/EUA
1979-2002
> 120
meses
31
48
Alta incidencia de
complicaciones
Hayrettin y cols.12/ Turquía
Martínez y cols.16/ Colombia
Marroco y cols.17/Italia
1986-2003
1986-2005
1990-2000
6-156
12-168
media de
43.5 ± 36
107
207
693
25.2
6.49
ND
ND
Menor tasa complicaciones en niños
menores de 12
meses
Bush y cols.15/ EUA
Weber y cols.11/Suiza
Este estudio
México
1999-2011
1991-2005
2005-2012
3-144
72-204
6-196
669
77
170
11.5
NR
24.1
ND
ND
ND
Conclusión
ND, no hay diferencia en complicaciones con respecto a la edad al momento de la corrección del hipospadias.
En Latinoamérica, en un estudio retrospectivo
con 207 pacientes se demostró que la edad
mayor a 24 meses al momento de la reparación
del hipospadias no era un factor de riesgo de
aparición de fistulas uretrocutáneas (RR= 0.73
[IC 95% 0.53-1.02]), ni para estenosis (RR= 1.02
[IC 95% 0.6-1.6]).16 En contraste, Marrocco y sus
coautores,17 en una serie retrospectiva de 693 pacientes con hipospadias y reparación primaria,
observaron más complicaciones en el grupo de
niños mayores de 12 meses en comparación con
los menores de 12 meses (18.7 vs 3.4%). Dodson y su equipo,18 en 31 pacientes mayores de
120 meses, reportaron una prevalencia de 48%
de complicaciones en la corrección del hipospadias: fístula uretrocutánea en 32%. Se trató de
estudios descriptivos en los que no calcularon la
magnitud de la asociación.
La incidencia reportada de complicaciones
postoperatorias es de 5 a 54%, la fístula uretrocutánea, la estenosis y los divertículos son las
más frecuentes.19 Dos estudios independientes
mostraron en población mexicana 36% de incidencia de complicaciones, porcentaje superior
al de este estudio. La fístula uretrocutánea es
la complicación más frecuente reportada en
niños mexicanos con corrección del hispospadias.20,21 Este estudio es el primero que explora
la influencia de la edad en las complicaciones
derivadas de la corrección del hipospadias en
niños mexicanos.
161
Cirugía y Cirujanos
CONCLUSIÓN
La edad al momento de la corrección en un
tiempo quirúrgico del hipospadias no se asocia
con complicaciones quirúrgicas.
Agradecimientos
Osvaldo Daniel Castelán Martínez agradece al
CONACYT por la beca número 215637.
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:163-169.
Plasma rico en plaquetas versus
paracetamol oral para el tratamiento
de la osteoartrosis temprana de
rodilla. Estudio preliminar
RESUMEN
Carlos Acosta-Olivo1
Francisco Esponda-Colmenares1
Félix Vilchez-Cavazos1
Jorge Lara-Arias2
Oscar Mendoza-Lemus1
Tomás Ramos-Morales1
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Banco de Hueso y Tejidos
Hospital Universitario Dr. José E. González
Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey,
NL. México
1
2
Antecedentes: la osteoartrosis se caracteriza por dolor, rigidez articular
y crepitación, con datos radiológicos específicos. El dolor se controla
con analgésicos y antiinflamatorios no esteroides. En la actualidad,
el plasma rico en plaquetas es una alternativa de tratamiento de esta
enfermedad.
Objetivo: comparar el efecto del plasma rico en plaquetas versus paracetamol en el tratamiento de pacientes con osteoartrosis de rodilla grado I.
Material y métodos: ensayo prospectivo y experimental en el que se
estudiaron 42 pacientes que se asignaron al azar a dos grupos. Al grupo 1 (experimental) se le indicaron 5 mL de plasma rico en plaquetas,
en dos aplicaciones; el grupo 2 (control) se trató con 1 g de paracetamol
oral cada 8 horas durante 30 días. Ambos grupos recibieron terapia
física supervisada, con un tiempo de seguimiento total de seis meses.
Para determinar las concentraciones de sangre periférica se tomaron
muestras de IL-1β, TNF-α y TGF-β en plasma el día 0 y a los 6 meses.
La valoración clínica se realizó con el Knee injury and Osteoarthritis
Outcome Score (KOOS) al inicio y mensualmente durante el estudio.
Resultados: los resultados de IL-1β y TNF-α no mostraron diferencia
significativa entre los grupos tratados con plasma rico en plaquetas y
paracetamol. La escala KOOS para el grupo 1 al inicio del tratamiento
fue de 30.1 puntos y al finalizar el tratamiento 48.2 puntos, con mejoría
clínica de 60%.
Conclusiones: los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas
tuvieron un incremento significativo en las concentraciones séricas de
TGF-β1 que se asoció con la mejoría clínica relacionada con el KOOS.
Palabras claves: osteoartrosis de rodilla, plasma rico en plaquetas,
KOOS, factores de crecimiento.
Platelet rich plasma versus oral
paracetamol for the treatment of early
knee osteoarthritis. Preliminar study
ABSTRACT
Background: in the treatment of early osteoartrosis, analgesics and
non-steroidal anti-inflammatory drugs are frequently used to relieve
pain. Currently, platelet rich plasma is used as an alternative in the
treatment of osteoartrosis. The aim of this study was to evaluate the
www.amc.org.mx
Recibido: 12 de julio 2013
Aceptado: 22 de octubre 2013
Correspondencia
Dr. Carlos A. Acosta Olivo
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Universitario Dr. José E. González
Av. Madero y Gonzalitos s/n
64460 Monterrey NL, México
Tel / Fax: (81) 83476698
[email protected]
163
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
effect of platelet rich plasma compared to paracetamol as a treatment
for patients with knee osteoartrosis grade I.
Methods: we evaluated 42 patients who were randomized into two
groups. Group one was treated with 5 mL of platelet rich plasma in two
applications, while group two was treated with 1 gr of oral paracetamol
every 8 hours for 30 days. Both patient groups received supervised
physical rehabilitation during the 6 month observation period. Peripheral
blood samples were taken to measure plasma IL-1β, TNF-α and TGF-β1
levels at day 0 and at 6 months post-treatment. Clinical evaluation
was conducted using the KOOS at the start of the study and for every
subsequent month during the study period.
Results: the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) for
group one at the start of the treatment was measured at 30.1 points,
whereas at the end, it was measured at 48.2 points, showing a clinical
improvement of 60%. There were no statistically significant differences
in IL-1β and TNF-α levels between groups treated either with platelet
rich plasma or paracetamol.
Conclusions: Our patients treated with platelet rich plasma showed a
statistically significant increase in the serum levels of TGF-β1, which was
associated with an improvement in the clinical evaluation used (KOOS).
Key words: Knee osteoarthritis, platelet rich plasma, KOOS, growth
factors.
ANTECEDENTES
La osteoartrosis es una enfermedad articular
degenerativa de origen multifactorial.1 La prevalencia es de 4 a 30%, dependiendo de la
edad, sexo y la definición de la enfermedad.2
Los factores de riesgo incluyen: obesidad, lesión articular previa, actividad física intensa,
osteoartritis de mano e historia familiar de
enfermedad.3,4 A pesar de que no es una enfermedad inflamatoria aguda suele ser tratada
con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y
analgésicos.5 El riesgo de padecer osteoartrosis
sintomática en pacientes adultos es de 44.7%,
cuando se asocia con obesidad se incrementa
su incidencia, incluso se ha relacionado al
ejercicio intenso como un factor que puede
desencadenarla.6-8
164
Los pacientes con osteoartrosis pueden tener inflamación crónica latente, con concentraciones
séricas elevadas de citocinas inflamatorias, como
la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α) como resultado de daño
al tejido.9,10 Wassilew y sus colaboradores 11
evaluaron la expresión de metaloproteasas de la
matriz extracelular (MMPs) y citosinas proinflamatorias en la sinovial de rodillas con problemas
traumáticos y con osteoartrosis no traumática,
en sus estudios no encontraron diferencias en la
expresión de metaloproteasas de la matriz extracelular, IL-1β o TNF-α entre tejidos sinoviales
de pacientes en ambos grupos. La concentración
de TNF-α en el tejido sinovial se correlacionó
con el tiempo de lesión y el daño condral en pacientes con alteraciones traumáticas de rodilla,
de tal manera que la cuantificación de TNF-α
Acosta-Olivo C y colaboradores. Osteoartrosis de rodilla tratamiento con plasma rico en plaquetas
puede servir para cuantificar el factor de riesgo
individual para osteoartrosis.
Para el tratamiento de pacientes con osteoartrosis se han descrito múltiples opciones: ácido
hialurónico, sulfato de condroitina, antiinflamatorios no esteroides.12-15 En la actualidad para
tratamiento de los defectos osteocondrales se
utiliza, con buenos resultados, el plasma rico
en plaquetas intraarticular.16
El objetivo del trabajo fue: comparar la eficacia
del plasma rico en plaquetas intra-articular
vs paracetamol oral para el tratamiento de la
osteoartrosis temprana (grado I), mediante valoración con la escala clínica Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), y medir
las concentraciones séricas del factor de crecimiento TGF-β1 y citosinas proinflamatorias
(IL-1β y TNF-α).
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y experimental al que se
incluyeron pacientes mayores de 40 años, sin
distinción de género, con dolor de rodilla de
tres meses de evolución, sin tratamiento previo,
con datos radiográficos de osteoartrosis primaria grado I, según la clasificación de Kellgren
y Lawrence.17 Se excluyeron los pacientes con
obesidad grado III, IV o mórbida, con deformidades angulares mayores de 15º en varo-valgo,
datos de inestabilidad articular, antecedente
de artritis séptica de rodilla, enfermedades
autoinmunes, enfermedad cerebrovascular o
enfermedades malignas, infecciones activas, hemoglobina menor o igual a 11.0 g/dL, defectos en
la coagulación, que hubieran recibido tratamiento anticoagulante, corticoesteroide sistémico
administrado en los tres meses previos a la visita
inicial, cirugía mayor o transfusión de sangre en
los dos meses previos, antecedentes de abuso de
alcohol o drogas. El estudio fue aprobado por el
Comité de Ética de nuestro hospital, todos los
pacientes fueron informados del procedimiento
y firmaron un consentimiento informado para
ser ingresados en nuestro estudio.
Los pacientes se asignaron al azar a dos grupos distribuidos con auxilio del programa
Alea-T-7/33. El grupo 1 (experimental) recibió
plasma rico en plaquetas y el grupo 2 (control)
se trató con 1g cada 8 horas de paracetamol
oral. Además, ambos grupos recibieron educación al respecto de su enfermedad; se enviaron
a terapia física para que realizaran ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento muscular de
las extremidades inferiores, supervisado por
terapista. Durante la visita inicial se conformó
la historia clínica, evaluación del KOOS, radiografías de rodilla con apoyo en dos proyecciones
(anteroposterior y lateral).
A los pacientes del grupo 1 se les aplicó una
inyección intra-articular del plasma rico en plaquetas, en dos ocasiones, con 15 días entre una
y otra. En cada visita se les tomó una muestra
de 60 cc de sangre total de la vena basílica o
antecubital del miembro superior que se procesó
con el sistema GPS® III Platelet Concentrate Separation Kit with ACD-A (Biomet®, USA). Después
de procesar las muestras se aplicó la inyección
intra-articular del plasma rico en plaquetas,
previa asepsia de la región de la rodilla, y en condiciones estériles, en la esquina supero-lateral
de rodilla, se aplicaron 5 mL. Los pacientes se
dejaron en reposo relativo durante 24 horas, a
ese término reiniciaron sus actividades diarias
conforme las toleraron, después los ejercicios
de rehabilitación indicados. El grupo 2 recibió
1g de paracetamol cada 8 h por vía oral; la
rehabilitación se inició igual que en el grupo 1.
La terapia física fue con ejercicios isométricos e
isotónicos del muslo, grupos supervisados por
un terapista.
Los pacientes se evaluaron mediante la Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS),
165
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
al inicio del tratamiento y mensualmente hasta
el final del estudio. Esta escala valora pacientes
jóvenes con lesión de rodilla de corta o larga
evolución, se divide en cinco subescalas: dolor,
otros síntomas, deporte y actividades recreativas,
actividades de la vida diaria, y calidad de vida.18
Detección sérica de IL-1β, TNF-α y TGF-β
Para la detección y el análisis cuantitativo de las
proteínas IL-1β, TNF-α y TGF-β en plasma, se
extrajeron 20 mL de sangre periférica, se utilizó
el sistema de arreglos en suspensión Bio-Plex®
(Bio-Rad Laboratories, Inc. California USA), que
consiste en la combinación de técnica de ELISA
y citometría de flujo; en la primera se atrapa una
proteína entre dos anticuerpos específicos que
se unen mutuamente en sitios exclusivos de la
proteína y en la segunda se separan y cuantifican
las células marcadas con fluorocromos, a partir
de una mezcla.
El análisis estadístico se realizó con la prueba t
de Student y análisis de varianza (ANOVA). Los
datos se analizaron con el programa STATAIC-10-2008.
RESULTADOS
En la evaluación inicial de los pacientes no
se encontró diferencia significativa entre ambos grupos, el valor promedio del grupo 1
fue de 30.1 puntos (± 13.8), en el grupo 2
de 28.7 puntos (± 13.0). En la valoración del
segundo mes, el grupo 1 tuvo un valor promedio de 41.3 puntos (± 17.8), y el grupo 2 de
36.3 puntos (± 11.4) (p= 0.03). Los resultados
obtenidos al cuarto mes de tratamiento mostraron una diferencia significativa entre ambos
grupos; el valor promedio para el grupo 1 fue
de 51.2 puntos (± 15.4), y para el grupo 2 de
42.2 puntos (± 14.7) (p= 0.008). Los resultados al final del estudio mostraron diferencias
significativas a favor del grupo 1, con valores
166
de 48.2 puntos (± 15.0) vs 41.3 puntos (± 22.0)
(p= 0.0008) del grupo 2.
Concentraciones séricas de TGF-β, IL-1β y
TNF-α
Al inicio del estudio el valor promedio de
TGF-β1 de los pacientes del grupo 1 (plasma
rico en plaquetas) fue de 13.9 pg/mL (± 12.7)
y en el grupo control la concentración fue de
27.9 pg/mL (± 10.3). Durante la evaluación al
final del estudio el grupo que recibió plasma
rico en plaquetas tuvo un valor de 29.3 pg/mL
( 7.5) (p= 0.003); en tanto que el grupo control
tuvo un valor promedio de 29.1 pg/mL (± 6.3)
(Cuadro 1).
Los valores obtenidos de IL-1β antes del tratamiento del grupo 1 fueron: 1.54 pg/mL (± 2.4),
y al finalizar: 1.07 pg/mL (± 1.5). El grupo 2
obtuvo valores iniciales de 0.96 pg/mL (± 1.2) y
al final 1.46 pg/mL (± 2.7). Los valores de TNF-α
en el grupo 1 fueron: 3.21 pg/mL (± 0.8) y al
término 5.03 pg/mL (±1.4); en el grupo 2 el valor
inicial fue: 3.53 pg/mL ( 1.3) y al final 5.83 pg/
mL (± 1.7), sin ser estadísticamente significativo
(Cuadro 1).
DISCUSIÓN
El plasma rico en plaquetas es la porción de
una fracción del plasma autólogo que contiene
altas concentraciones de plaquetas y proteínas
secretoras. Un estudio piloto, realizado por
Sampson y colaboradores,19 reportó la evaluación de 14 pacientes con osteoartritis primaria
o secundaria con aplicación de tres inyecciones
intra-articulares de plasma rico en plaquetas. Los
investigadores midieron la escala de KOOS por
un año, y no encontraron efectos adversos con
este tratamiento; también observaron mejoría
en los valores medios de puntuación en reposo
y en actividades de movimiento y flexión de
rodilla. Nuestros resultados para ambos grupos
Acosta-Olivo C y colaboradores. Osteoartrosis de rodilla tratamiento con plasma rico en plaquetas
Cuadro 1. Valores obtenidos de TGF-β1, IL-1β y TNF-α al inicio del tratamiento y al final (6 meses).
Los valores se muestran en pg/mL, con su desviación estándar
­
Valor inicial
Valor final
TGF-β1
IL-1β
TNF-α
Control
PRP
Control
PRP
Control
PRP
27.9 (10.3)
29.1 (6.3)
13.9 (12.7)
29.3 (7.5)
0.96 (1.2)
1.46 (2.7)
1.54 (2.4)
1.07 (1.5)
3.53 (1.3)
5.83 (1.7)
3.21 (0.8)
5.03 (1.4)
(p= ns)
(p= 0.003)
(p= ns)
(p= ns)
(p= ns)
(p= ns)
Abreviaturas: PRP= plasma rico en plaquetas, TGF-β1= factor transformador de crecimiento-beta 1, IL-1β= interleucina 1beta,
TNF-α= factor de necrosis tumoral-alfa, ns= no significativa.
siguieron un comportamiento semejante en
periodos de mejoría, que fue al segundo mes, y
posteriormente al cuarto mes, experimentaron
una disminución importante de los síntomas
al evaluarlos con la KOOS, al final del estudio
ambos grupos tuvieron mejores puntuaciones
promedio que al inicio.
La respuesta al TGF-β parece tener relación con
la edad y un cambio en la señal de este factor de
crecimiento puede jugar un papel decisivo en las
enfermedades relacionadas con la edad. Diversos
reportes indican que los condrocitos de cartílago
con osteoartrosis, también expresan factores anabólicos como TGF-β.20,21 Está demostrado que las
células cartilaginosas de ratones jóvenes sintetizan proteoglicanos como respuesta al estímulo
del TGF-β.22 Anitua y colaboradores23 estudiaron
a 63 pacientes para observar la relación entre
las concentraciones de factores de crecimiento
y grado radiográfico y encontraron una relación
directa y significativa entre las concentraciones
de marcadores anabólicos, como TGF-β, con
el grado de severidad radiográfica. Nelson y
su grupo24 estudiaron pacientes para saber si el
TGF-β1 sérico que predice la incidencia o la
progresión de osteoartrosis de cadera o rodilla,
realizaron mediciones en 330 pacientes de más
de 45 años de edad y no encontraron relación
entre la incidencia y progresión de la osteoartrosis radiográfica, osteofitos y disminución del
espacio articular con la concentración sérica
de TGF-β1. En nuestro estudio encontramos un
aumento significativo en la expresión de TGF-β
en los pacientes que recibieron plasma rico en
plaquetas, contrario a los pacientes tratados con
paracetamol oral. Los condrocitos de cartílago
lesionado por osteoartrosis pueden estimularse
con citosinas catabólicas para liberar productos
de degradación y ocasionar un severo daño articular. La IL-1 es la principal citosina mediadora
de daño articular que interviene en el proceso
inflamatorio en pacientes con osteoartrosis, que
estimula a los condrocitos para producir colagenasas que degradan las fibras de colágeno y
agrecandos.25 Además de las áreas fibriladas, el
cartílago proximal a las lesiones macroscópicas
de osteoartrosis también expresa altas concentraciones de IL-1α y β, en comparación con los
condrocitos de cartílago normal, de tal manera
que las células cartilaginosas de los pacientes
con osteoartrosis son más sensibles a la acción de la IL-1.26,27 En este estudio no hubo un
cambio significativo en las concentraciones de
IL-1β entre los grupos tratados con plasma rico
en plaquetas o paracetamol. Van Buul y colaboradores28 reportaron que al administrar plasma
rico en plaquetas a condrocitos osteoartrósicos
cultivados in vitro ante IL-1β, disminuyó el efecto
inhibitorio que mantenía la IL-1β en la expresión
de ColA1 y ACA. Se concluye que el plasma rico
en plaquetas disminuye los múltiples efectos
de IL-1β en condrocitos humanos artrósicos.
Además de IL-1β, el TNF-α es una citosina proinflamatoria que influye en la degradación de la
matriz extracelular del cartílago articular.29 Wu y
167
Cirugía y Cirujanos
colaboradores30 evaluaron la función del plasma
rico en plaquetas en las citosinas inflamatorias
en un modelo de osteoartrosis in vitro, y administraron IL-1β (10 ng/mL) más TNF-α (20 ng/
mL) y observaron una disminución significativa
de moléculas de degradación sintetizadas por
el estímulo de ambas citosinas al administrar
plasma rico en plaquetas. Sin embargo, en otro
estudio se encontró que el plasma rico en plaquetas concentrado en leucocitos, incrementó la
expresión génica de IL-1β y TNF-α en tendones
normales de equino; en tanto que el plasma
rico en plaquetas bajo en leucocitos, tuvo una
expresión génica optima, con baja expresión de
genes catabólicos.31 Nuestros resultados ponen
de manifiesto el incremento en la determinación
sérica de TNF-α, en ambos grupos de pacientes,
aunque no fue estadísticamente significativo.
Esto podría explicarse porque el grupo que recibió plasma rico en plaquetas, también de una
alta concentración de leucocitos, mientas que el
grupo control tuvo una degradación cartilaginosa
asociada con ese incremento en esa citosina.
La aplicación de plasma rico en plaquetas se
ha asociado con inflamación articular y dolor
leve, que suele ser pasajero y durar alrededor
de unos cuantos días,32-34 debido a la liberación
de los factores de crecimiento que ocasiona una
respuesta inflamatoria leve, y por la expansión
del espacio articular sinovial, debido al volumen
del plasma rico en plaquetas aplicado.34 El nivel
de degeneración articular también influyó en la
evolución clínica en todo el seguimiento, con
mejores resultados para estadios tempranos de
degeneración articular. Además, hubo más dolor e inflamación articular en los pacientes con
aplicación de plasma rico en plaquetas.33
CONCLUSIÓN
Los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas tuvieron un incremento significativo en la
detección de TGF-β1, asociado con mejoría de
168
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
la escala de valoración clínica (KOOS); no se encontró disminución en la expresión de citosinas
inflamatorias (IL-1β). El tratamiento con plasma
rico en plaquetas es una opción para pacientes
con osteoartrosis de rodilla temprana (estadio 1),
que debiera ser con baja concentración de leucocitos para evitar posibles efectos adversos y
expresión génica de citosinas proinflamatorias.
Sin embargo, es necesario realizar estudios que
analicen los biomarcadores anabólicos y catabólicos en el líquido articular.
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169
Artículo original
Cir Cir 2014;82:170-176.
Evaluación de la adquisición de
habilidades psicomotrices básicas
en procedimientos laparoscópicos
en estudiantes de pregrado de
la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colima
Emilio Prieto-Díaz-Chávez1
José Luís Medina-Chávez1
Rafael Martínez-Lira1
Rebeca Millán-Guerrero2
Clemente Vázquez-Jiménez3
Benjamín Trujillo-Hernández1
Departamento de Educación y Técnica Quirúrgica,
Facultad de Medicina
Universidad de Colima
Colima, México
2
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica
Hospital General Zona y Medicina Familiar 1
Instituto Mexicano del Seguro Social
Colima, México
3
Facultad de Medicina y Centro Universitario de
Investigaciones Biomédicas
Universidad de Colima, México
1
RESUMEN
Antecedentes: la educación basada en competencias señala que el estudiante debe dominar tres rubros: saber, saber hacer y ser. El primero se
refiere al conjunto de conocimientos teórico-prácticos, el segundo a las
habilidades psicomotrices y el tercero al comportamiento profesional.
El estudiante de Medicina adquiere las primeras destrezas en cirugía
laparoscópica a través de modelos animales y simuladores virtuales. Sin
embargo, no hemos evaluado la trascendencia de esta capacitación.
Objetivo: evaluar en alumnos de pregrado las destrezas en cirugía
laparoscópica obtenidas después de un curso con un simulador virtual.
Material y métodos: estudio de investigación educativa, analíticocomparativo efectuado como parte de las actividades del programa
de Aprendizaje Basado en Problemas de la asignatura de Educación y
Técnica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Colima.
Resultados: todos los participantes alcanzaron en el simulador un
mejor nivel durante la tarea 1 después de tres repeticiones (p= 0.001).
En la evaluación de la calificación final de los alumnos se observaron
diferencias significativas en las medias que fueron más bajas durante
la evaluación inicial (8.60 ± 0.76) en comparación con la final (8.96
± 0.58) p= 0.001.
Conclusiones: la adquisición de habilidades en el simulador es más
prolongada y al final es superior a la adquisición de habilidades basada
en el método tradicional; demuestra que conduce a la adquisición de
competencias que favorecen la transferencia de habilidades al entorno
quirúrgico
Palabras clave: habilidades básicas, competencias, cirugía laparoscópica.
170
Recibido: 13 de mayo 2013
Aceptado: 26 de noviembre 2013
Correspondencia
Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez.
Corregidora 380
28030 Colima, Colima, México
Tel. y Fax: +52 (312) 3144404
[email protected]
www.amc.org.mx
Prieto-Díaz-Chávez E y colaboradores. Evaluación de habilidades básicas en cirugía laparoscópica
Psychomotor skills assessment in basic
procedures of laparoscopic surgery in
undergraduate medical students at the
School of Medicine of the University of
Colima
ABSTRACT
Background: The changes in recent decades in the training of medical
student seem to agree that the educational model for professional skills
is most appropriate. The virtual simulator translates skills acquired the
operating room, in the Faculty of Medicine of the University of Colima
noticed the need to prepare the students of pregrade transferring
surgical trainees’ skills in basic laparoscopic activities that require a
simple cognitive effort.
Objective: The hypothesis in this study was to evaluate the acquisition
of skills in laparoscopic simulator in students of pregrade.
Methods: Educational research, analytical comparison, which was
conducted within the activities of the program of Problem Based Learning
in the program of Education and Surgical Technique, Faculty of Medicine
of the University of Colima.
Results: All participants in the simulator achieved a significantly better
during the task one after three repetitions (p= 0.001). The evaluation of
final students calcification, we observed significant differences in means
being lower during the initial assessment (8.60 ± 0.76) compared to the
end (8.96 ± 0.58) p= 0.001.
Conclusions: The acquisition of skills in the simulator is longer but at the
end is better than the acquisition of skills from the traditional method,
showing that leads to the acquisition of skills that promote the transfer
of skills to the surgical environment.
Key words: Basic skills, competencies, laparoscopic surgery.
ANTECEDENTES
En la última década, el paradigma de formación del estudiante de Medicina en el sistema
educativo mexicano ha experimentado cambios
significativos. El cambio de modelo educativo
por competencias profesionales parece ser
el más apropiado para los alumnos y las exigencias de aprendizaje de hoy.1,2 Este modelo
ofrece una alternativa a la práctica educativa
tradicional y se basa en una propuesta epistemológica opuesta.
171
Cirugía y Cirujanos
La introducción de la cirugía laparoscópica, o
mínimamente invasiva, ha cambiado la forma
en que los pacientes prefieren ser operados,
y los cirujanos la manera de realizarla. En un
esfuerzo por mejorar la enseñanza quirúrgica y
siguiendo el ejemplo de otras disciplinas, como
la aviación,3 una de las preocupaciones de las
universidades es que los alumnos adquieran las
destrezas en diferentes tipos de procedimientos
quirúrgicos en modelos animales y simuladores.
Los formadores de recursos humanos hemos
adoptado la simulación laparoscópica con el
propósito de mejorar el rendimiento de los
estudiantes antes de ingresar a un escenario
clínico en los hospitales. Está demostrado que
un simulador de realidad virtual es lo suficientemente sensible para distinguir entre los diferentes
niveles de habilidades psicomotoras adquiridas
por un cirujano, y puede ser una herramienta útil
para evaluar la curva de aprendizaje4-7 mediante
escalas métricas sencillas, y la retroalimentación
de errores, y de desempeño que facilitan su
valoración.8
Desde hace siete años, en la asignatura de
Técnica Quirúrgica impartida en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Colima se inició la capacitación del alumnado en técnicas
laparoscópicas en simuladores. Sin embargo,
no hemos evaluado la repercusión de esta
capacitación en las habilidades psicomotrices
de los alumnos. Por lo anterior efectuamos el
presente estudio cuyo objetivo principal fue
evaluar las destrezas obtenidas después de un
curso de un año con un simulador de cirugía
laparoscópica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo efectuado en alumnos del
sexto y séptimo semestres de las asignaturas de
Educación y Técnica Quirúrgica, del laboratorio
de adiestramiento del Centro de Realidad Virtual
de la Facultad de Medicina de la Universidad
172
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
de Colima (enero 2006- 31 julio de 2009).
Los alumnos fueron sus propios controles. El
estudio fue aprobado por el Comité Local de
Investigación. Todos los alumnos carecían de
conocimientos de cirugía laparoscópica, y tres
profesores expertos en cirugía laparoscópica,
con más de 10 años de experiencia en el campo,
impartieron los conocimientos teórico-prácticos
de la técnica dos veces por semana con una
duración de una hora durante un año.
Para la realización de las prácticas en el simulador se utilizó un sistema Procedicus MIST® de
Mentice que cuenta con un procesador de cómputo de 200 MHz con 32 Mb de memoria RAM
vinculado a una plantilla de dos instrumentos
laparoscópicos, en la posición anatómica con
5 grados de libertad. Esto proporciona una exposición en tiempo real de movimientos de los
instrumentos que producen una visualización
gráfica en un monitor de color de 15 pulgadas.
Las tareas del simulador están representadas por
un cubo tridimensional y objetos circulares con
un diámetro de 12 mm que aparecen al azar
dentro del campo operatorio y que pueden ser
manipulados y pinzados por el operador.
Evaluación. Con el simulador Procedicus MIST®
se evaluaron las siguientes tareas básicas: a)
Tarea de ubicación de lugar (AP por sus siglas
en inglés Acquire place task,) que consiste en
registrar un ciclo de repeticiones de movimientos
para tomar un objeto y colocarlo en un receptáculo de destino. Esta tarea evalúa el tiempo
empleado, comisión de errores y el ahorro de
movimientos del instrumento en relación con
el objeto destino (Figura 1).
b) Contexto de inserción (WI por sus siglas en
inglés Withdrawinsert context) es el que registra
la habilidad del usuario para tomar un objeto
y cambiarlo de mano a la otra pinza simulando la estabilización del cuello de la vesícula
(Figura 2).
Prieto-Díaz-Chávez E y colaboradores. Evaluación de habilidades básicas en cirugía laparoscópica
Figura 1. Tarea de ubicación de lugar (AP). Registrar
un ciclo de repeticiones de movimientos para tomar
un objeto y colocarlo en uno destino.
Figura 3. Transferencia de lugar (TP). Registra la habilidad del usuario de tomar un objeto con una pinza
y transferirlo a la pinza opuesta.
Figura 2. Contexto de inserción (WI). Registra la habilidad del usuario para tomar un objeto y cambiarlo de
una mano a otra (estabilización del cuello de la vesícula).
c) Transferencia de lugar (TP por sus siglas en inglés Transfer place), esta tarea evalúa la habilidad
del usuario para la manipulación: cómo tomar
un objeto con una pinza y transferirlo a la pinza
opuesta de la mano contraria; con esa forma
virtual se simula la elevación del fondo vesicular
hacia el cuadrante superior derecho (Figura 3).
d) Diatermia (DT por sus siglas en inglés Diathermy), en la que se registra la habilidad del usuario
para aplicar diatermia a un blanco elegido en la
superficie de un objetivo (Figura 4). Los alumnos
fueron se evaluaron al inicio del sexto semestre
(medición basal) y al término del séptimo (evaluación final).
Tipos de tareas realizadas
Variable dependiente. Competencia clínica de
laparoscopia; es decir, grado de dominio de
Figura 4. Diatermia (DT). Registra la habilidad del
usuario para aplicar diatermia a un blanco elegido.
movimientos básicos y dominio de la ausencia
de tercera dimensión que minimiza la comisión
de errores.
Variable independiente. Adiestramiento en simulador de realidad virtual, con insistencia en el
dominio de estrategias de participación para el
desarrollo de la aptitud clínica, como dominio
y economía de movimientos.
Instrumento de evaluación. El simulador de laparoscopia es capaz de graficar y cuantificar en
forma automática el tiempo promedio de realización de movimientos y el número de errores de
173
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cirugía y Cirujanos
mano derecha, izquierda y de ambas, y valorar
cuantitativamente en una hoja de verificación
de Excel los niveles de eficiencia alcanzados.
± 0.63 al inicio versus 8.63 ± 1.07 al final, con
significación estadística (p= 0.001) e intervalo
de confianza de 95% de 5.0 a 10.
Para la comparación intergrupal de los resultados
iniciales y finales de las medianas globales se
utilizó la prueba de Kruskall Wallis
Por último, en la evaluación de la calificación
final de los alumnos la comparación entre el
resultado inicial y final tuvo diferencias significativas en las medias; fueron menores durante la
evaluación inicial (8.60 ± 0.76) en comparación
con la final (8.96 ± 0.58) con una p= 0.001.
RESULTADOS
Se evaluaron 425 estudiantes de cuatro generaciones, con un promedio de edad de 22 ±
2.3 años. Todos los participantes alcanzaron
en el simulador un nivel significativamente
mayor durante la tarea uno (AP) después de
tres repeticiones que fue constante y estadísticamente significativo con un valor medio de
47.67 ± 33.4 para la tarea inicial y de 62.2 ±
40.5 para la tarea final. Para facilitar el análisis
de todos los resultados estos se transformaron
a una escala de 0 a 10; es decir 8.214 ± 1.61
en el grupo inicial vs 9.04 ± 0.85 en el grupo
final (p= 0.001) con un intervalo de confianza
(IC) de 95% de 4, 10 a 10.
En la tarea dos (WI) hubo un rendimiento significativamente mayor en la evaluación final
en comparación con su línea de base con
calificaciones de 9.21 ± 0.79 vs 8.54 ± 1.05,
respectivamente (p= 0.001) con un IC de 95%
de 4.75 a 10.
En las puntuaciones objetivas alcanzadas para la
tarea tres (TP) en los grupos inicial y final durante
las pruebas, el valor de p reflejó diferencias entre
los grupos en el intervalo, el rendimiento fue significativamente mayor al final con una media de
8.98 ± 0.96 en comparación con la línea inicial
con media de 8.32 ± 1.07 (p= 0.001) con IC de
95% de 4.54 a 10.
En cuanto al rendimiento de la intervención durante la calificación final de la tarea cuatro (DT)
fue mayor que la inicial, con una media de 8.84
174
DISCUSIÓN
Por norma, el aprendizaje de la cirugía siempre
se ha considerado difícil no sólo para el que
aprende sino también para el que enseña.9 Las
ventajas potenciales de la adquisición de habilidades psicomotrices básicas en procedimientos
laparoscópicos en estudiantes de pregrado han
llevado a los profesores de la facultad a diseñar
estrategias para el adiestramiento adecuado
en este tipo de procedimientos. El aprendizaje
quirúrgico tradicional quedó atrás porque el
proceso de enseñanza debe ser escalonado y la
cirugía en vivo, que pudiera poner en riesgo la
seguridad del paciente no permite centrarnos en
la adquisición de competencias clave.
Proponemos una opción de adquisición de habilidades laparoscópicas básicas fundamentada
en una evaluación objetiva con un sistema de
cómputo.
Los resultados de este estudio confirman la
hipótesis de que la transferencia de habilidades en el simulador permite la adquisición de
destrezas propias de la cirugía laparoscópica
en el entorno clínico. Con nuestros resultados
demostramos que el dominio de habilidades
por parte de los alumnos principiantes, los lleva
a la adquisición de competencias en cirugía
laparoscópica en comparación con métodos
tradicionales basados en la formación educativa
tradicional.
Prieto-Díaz-Chávez E y colaboradores. Evaluación de habilidades básicas en cirugía laparoscópica
La repetición de tareas se reflejó en mejoría
significativa de las habilidades de los alumnos y
de las competencias al dominar los movimientos
básicos, en ausencia de tercera dimensión que
minimiza la comisión de errores. Además, este
estudio demostró que con base en indicadores
objetivos es posible aprender y mejorar las habilidades psicomotoras de la laparoscopia básica.
y menos errores a medida que desarrollan más
habilidades básicas en procedimientos laparoscópicos; esto fue comparable con nuestros
resultados. Estos hallazgos sugieren que el instrumento de evaluación es confiable para medir
las habilidades que los estudiantes adquieren en
la realización de procedimientos laparoscópicos
básicos en el simulador.
Las tareas efectuadas con el simulador fueron
sencillas, con sólo cuatro posibles resultados
claramente definidos, en comparación con lo
reportado en estudios con simuladores MIST.1
Para la realización de una colecistectomía
utilizan las seis tareas originales con diferentes
niveles de complejidad para enseñar habilidades
psicomotoras y manejo de instrumentos laparoscópicos. No se consideraron por el alto nivel de
competencia en comparación con los requeridos
por los estudiantes de medicina.
CONCLUSIONES
En nuestro trabajo demostramos que el adiestramiento virtual en simuladores de laparoscopia,
como lo refiere Jakimowicz y Jakimowicz10 en
su revisión, minimiza el número de errores y
movimientos incensarios en los estudiantes.
Coincidimos con Aggarwa y colaboradores11 en
que a la hora de la exposición en pacientes se
cometen menos errores y mejoran los requerimientos profesionales básicos de uniformidad.
Esto es lo que se consigue con el adiestramiento
laparoscópico desde los niveles de educación
de pregrado.
Después de la intervención los participantes
consiguieron mejor rendimiento, lo que les dará
mayor seguridad en el quirófano al iniciar sus
prácticas clínicas, en comparación con la falta
de capacitación para el dominio inicial de esta
competencia.
Sereno Trabaldo y su equipo12 demostraron
que los individuos adiestrados en simuladores
consiguen una mejoría notable en eficiencia
La habilidad se adquiere mediante la repetición;
en el caso de las habilidades laparoscópicas el
método ideal es con simuladores. Estos sistemas
debieran estar incluidos en los programas de
residencia quirúrgica; en la actualidad es necesario generalizar su práctica a los estudiantes
de licenciatura con base en el contacto que
tendrán con pacientes a quienes se realizará este
procedimiento, cada vez más frecuente entre los
médicos internos de pregrado.
La formación en el simulador toma más tiempo
pero ha demostrado ser superior que la adquisición de habilidades basada en la formación
tradicional. En este estudio se demostró que
la adquisición de competencias mediante el
dominio de las tareas realizadas favorece la
transferencia de habilidades al entorno quirúrgico cuando se inicia su práctica clínica.
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the wind. N Engl J Med 2006;355:2664-2669.
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Cirugía y Cirujanos
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Psychomotor Skills Assessment of Experienced, Junior, and
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Zermeño-Hernández J, García-Íñiguez JA, González-Ojeda
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con el uso de simulador y piezas biológicas. Cir Ciruj
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Caso clínico
Cir Cir 2014;82:177-182.
Liposarcoma mixoide de mediastino
anterior. Reporte de caso y revisión
de la bibliografía
Javier Luna-Martínez1
Daniel Molina-Ramírez2
Carlos Javier Mata-Quintero1
Luis Roberto García-Arrona1
Diana Pérez Peña-Rosas3
Erwin Eduardo Mondragón-Pinzón1
Servicio de Cirugía General
Servicio de Cirugía de Tórax
3
Servicio de Pediatría Médica
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX
México DF
1
RESUMEN
Antecedentes: la incidencia de sarcomas de tejidos blandos es de 1.8 a
5 casos por año; 50% aparecen en las extremidades, 40% en el tronco
y retroperitoneo. Los liposarcomas primarios de mediastino representan
menos de 1% de los tumores mediastinales.
2
Caso clínico: paciente femenina de 53 años de edad, originaria y
residente de Tabasco, con antecedente de liposarcoma pleomórfico
de mediastino anterior (durante su tercer embarazo) 16 años antes de
su ingreso actual; fue tratada en el Instituto Nacional de Cancerología
con resección y radioterapia. Acudió a su unidad de adscripción por
dolor torácico, tos y expectoración hialina, la trataron como neumonía.
Después se agregó disnea de medianos esfuerzos, y edema de miembros pélvicos; con la tomografía computada de tórax se diagnosticó
un tumor mediastinal delimitado de 9 × 9 cm; la enviaron a nuestra
unidad para su resección.
Conclusiones: los liposarcomas representan menos de 1% de los tumores del mediastino, y requieren seguimiento a largo plazo por su alta
recidiva después de un largo periodo libre de enfermedad.
Palabras clave: liposarcoma mixoide, neoplasia mediastinal.
Myxoid liposarcoma of the anterior
mediastinum. A case report and
bibliography review
ABSTRACT
Background: Soft tissue sarcomas have an incidence rate of 1.8 to
5 cases per year. Of those cases 50% are located in the extremities and
40% are located in the trunk and retroperitoneum. Primary mediastinal
liposarcomas represent less than 1% of mediastinal tumors.
Clinical case: A 53 year old female, native and resident of Tabasco,
with a history of anterior mediastinal tumor was treated with resection
at the National Institute of Cancerology about 16 years ago with
histopathological diagnosis of pleomorphic liposarcoma. She started
her condition with chest pain, cough and hyaline expectoration,
managed as pneumonia in her unit. Other simptoms occured, moderate
exertion dyspnea and edema of lower limbs, chest computed tomography
prompted for documenting mediastinal tumor measured to be 9 × 9 cm
and sent to our unit which is managed with resection.
www.amc.org.mx
Recibido: 13 de noviembre 2013
Aceptado: 21 marzo 2014
Correspondencia
Dr. Erwin Eduardo Mondragón Pinzón
Calle Sur 101 B 648
09060 México DF
Tel.: (55) 62 79 85 20
[email protected]
177
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Conclusion: Liposarcomas represent less than 1% of mediastinal tumors.
They require long-term monitoring, given its high recurrence after a
long disease-free period.
Key words: Myxoid liposarcoma, mediastinal neoplasms.
ANTECEDENTES
Los sarcomas de tejidos blandos son tumores malignos que aparecen en los tejidos mesodérmicos
de las extremidades, tronco y retroperitoneo; su
incidencia es de 1.8 a 5 por cada 100,000 casos
por año.1 En Estados Unidos, para el año 2012, se
estimaron 11,280 nuevos casos y 3,900 muertes
por tumores de tejidos blandos.2 En México, en
2006, el registro histopatológico reportó 1595 casos de tumores de tejido conjuntivo y blando,
que representaron 1.5% de las neoplasias malignas.3 Los liposarcomas primarios de mediastino
(considerados dentro del grupo de los sarcomas
de tejidos blandos) representan menos de 1%
de los tumores mediastinales, con menos de
150 casos reportados en la bibliografía, de los que
la mayoría aparece en el mediastino posterior y
sólo se encuentran algunos casos reportados en
el mediastino anterior,4 lo que demuestra que
son neoplasias poco frecuentes. El 9% de los
sarcomas primarios de mediastino corresponden
a liposarcomas,5 con edad media de presentación
de 43 años.6 La mayoría de los casos se nanifiesta
con: disnea, dolor torácico, tos, síntomas constitucionales, y con menor frecuencia signos de
obstrucción de vena cava superior, 15% son asintomáticos.7 Las recidivas de este tipo de tumores
casi siempre aparecen en los primeros seis meses,
pero pueden presentarse incluso después de
20 años de la operación inicial.8
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 53 años de edad, originaria
y residente del estado de Tabasco. Antecedente
178
de liposarcoma pleomórfico grado III diagnosticado en el Instituto Nacional de Cancerología a
la edad de 37 años durante el curso de su tercer
embarazo, de 24 semanas de gestación. En el
puerperio fue tratada con toracotomía posterolateral izquierda y teleterapia con dosis total de
56 Gy, por invasión a menos de 1 cm de uno de
los límites quirúrgicos. Con seguimiento anual
los últimos 16 años, y última consulta en 2012
en el Instituto Nacional de Cancerología.
El padecimiento actual se inició un año antes
con: dolor torácico, tos y expectoración hialina
diagnosticada y tratada como neumonía en
su unidad de adscripción (Hospital Regional
Villahermosa de Petróleos Mexicanos). Cuatro
meses antes de ingresar a nuestro hospital se
agregó: disnea de medianos esfuerzos y edema
de miembros pélvicos. Los estudios de imagen
documentaron un tumor mediastinal, que fue el
motivo de envío a nuestro hospital (Central Sur
de Alta Especialidad de PEMEX) para programación de la resección del tumor mediastinal. A
su ingreso estaba en buenas condiciones generales con escala ECOG de 0, peso de 86 kg, y
talla 1.42 m. La tomografía computada tóracoabdominal evidenció un tumor en el mediastino
anteroinferior izquierdo bien definido y delimitado, redondeado, con diámetros de 91 × 90 ×
90 mm, de aspecto heterogéneo que desplazaba
al corazón en sentido cefálico, al estómago en
sentido posterior, y al diafragma ipsilateral en
sentido inferior; que refuerza discretamente tras
la administración del medio de contraste, con
densidades de entre 7 a 23 UH (Figuras 1 y 2).
El reporte de la resonancia magnética fue: tumor
Luna Martínez J y colaboradores. Liposarcoma de mediastino anterior
1
2
Figura 1 y 2. Tomografía computada tóraco-abdominal, cortes axial y coronal. Se observa un tumor
redondeado, bien definido y delimitado de 91 × 90
× 90 mm, heterogéneo, con densidades de 7 a 23 UH
(flecha blanca), desplaza al corazón en sentido cefálico (flecha negra), al estómago en sentido posterior,
y al diafragma ipsilateral en sentido inferior.
de mediastino inferior izquierdo con múltiples
septos internos y tenue realce, tras la adminis-
tración de contraste endovenoso de 99 × 92 mm
que comprime extrínsecamente al ventrículo
izquierdo de 99 × 92 mm (Figura 3).
Se le tomó una tomografía por emisión de
positrones para descartar actividad tumoral a
distancia; esto porque al momento del ingreso no
tuvo un reporte histopatológico del tumor inicial
resecado en el Instituto Nacional de Cancerología. El reporte oficial indicó: actividad tumoral
intratorácica con probable infiltración al pericardio, pleura, ganglios de la unión esofagogástrica
y retrocrurales, sin datos de actividad tumoral a
distancia (Figura 4). Los estudios de laboratorio
del 28 de mayo de 2012 reportaron: biometría
hemática con leucocitos 10.37 mil/μl, hemoglo-
Figura 3. Resonancia con gadolinio en el que se identifica al tumor de mediastino inferior izquierdo con
múltiples septos internos, y tenue realce tras la administración de contraste endovenoso con diámetros de
99 × 92 mm (flecha negra) que condiciona compresión
extrínseca del ventrículo izquierdo (flecha blanca).
179
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
transaminasa glutámico oxalacética 68 UI/L,
transaminasa glutámico pirúvica 71 UI/L, deshidrogenasa láctica 541 UI/L.
Con los resultados de imagen se programó
para cirugía y se realizó esternotomía media y
se encontró un tumor de 10 × 9 cm (Figuras 5
y 6) que se resecó y envió a patología para el
diagnóstico definitivo. El reporte histopatológico fue de: liposarcoma mixoide de bajo grado
de 10 cm de diámetro, 3 ganglios linfáticos
con hiperplasia mixta. La paciente ingresó a la
unidad de cuidados intensivos para vigilancia
postquirúrgica con evolución adecuada y por
mejoría egresó y fue enviada a Oncología para
su seguimiento.
DISCUSIÓN
Figura 4. Tomografía por emisión de positrones, imagen en corte coronal. Se observa actividad tumoral
intratorácica con probable infiltración al pericardio,
pleura, ganglios de la unión esofagogástrica y retrocrurales, sin datos de actividad tumoral a distancia.
bina 15.44 g/dL, hematócrito 48.56%, plaquetas
240,000 mm3, glucosa 93 mg/dL, BUN 22,
urea 47.1 mg/dL, creatinina 0.74 mg/dL, sodio
133 mEq/L, potasio 4.3 mEq/L, cloro 93 mEq/L,
180
Los tumores primarios de mediastino son neoplasias poco frecuentes y los liposarcomas de
mediastino anterior, de acuerdo a Klimstra y
sus colaboradores,6 son más comunes a los
43 años; puesto que sus síntomas son inespecíficos se dificulta su diagnóstico; algunas
manifestaciones son: disnea, tos y dolor torácico.7 Los hallazgos predominantes de estos
tumores en la radiografía de tórax convencional son: ensanchamiento de mediastino,
desviación de la tráquea y vasos. En la tomografía y resonancia magnética se identifican
tumores grasos heterogéneos que varían de
apariencia, dependiendo de su contenido de
tejido graso, bandas fibrosas y componentes
sólidos. Estos últimos disminuyen luego de la
administración de contraste.7 Valores entre 50
y 150 unidades Hounsfield en la tomografía
computada apoyan la existencia de tejido compuesto por grasa, mientras que en la resonancia
magnética la intensidad de la señal se muestra
aumentada en T1 y disminuye en T2, por lo que
entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: lipoma, teratoma, timolipoma, linfoma e
incluso grasa preperitoneal herniada.2
Luna Martínez J y colaboradores. Liposarcoma de mediastino anterior
Figura 5. Esternotomía media, se aprecia el ventrículo
izquierdo (flecha negra) desplazado por un tumor
heterogéneo de consistencia firme.
Figura 6. Pieza quirúrgica de tumor ovoide, de superficie irregular, lobulado, de consistencia firme de 10
× 9 cm en sus diámetros mayores.
El tratamiento óptimo de estas neoplasias consiste en la excéresis quirúrgica con márgenes
negativos. La radioterapia y quimioterapia
pueden administrarse como terapia adyuvante;
sin embargo, se ha reportado que estos tumores
tienen baja sensibilidad.
con reporte histopatológico de liposarcoma
pleomórfico grado III, que aparece después de
16 años del tratamiento inicial de un tumor de
mediastino anterior con reporte histopatológico
de liposarcoma mixoide de bajo grado. Los
síntomas, hallazgos radiológicos y comportamiento del tumor de nuestra paciente coinciden
con lo reportado en la bibliografía y resulta de
interés para la comunidad médica para insistir
en la necesidad de seguimiento continuo en
este tipo de tumores en los que la recidiva es
alta y, aunque la mayoría ocurre en los primeros
seis meses, puede retrasarse 5 a 10 años, o incluso de acuerdo a lo reportado por Matsubara
y colaboradores8 después de 20 años de la
operación inicial en la que se ha relacionado
con una escisión incompleta.2
El caso expuesto es de interés por los antecedentes
de nuestra paciente y la posibilidad de comparar
en los diferentes estudios de imagen las características de esta patología, lo que no se encontró
en ningún artículo de la bibliografía consultada.
CONCLUSIONES
Se reporta el caso de una paciente con antecedente de resección del tumor mediastinal
181
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Referencias
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Thorac Cardiovasc Surg 2007;13:407-409.
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:183-187.
Churg-Strauss manifestación
abdominal
RESUMEN
Antecedentes: la enfermedad de Churg-Strauss es poco común, idiopática, caracterizada por hipereosinofilia en sangre y tejidos, aunada
a vasculitis sistémica en pacientes con antecedentes de asma o rinitis
alérgica. Las manifestaciones gastrointestinales del síndrome de Churg
Strauss se caracterizan por dolor abdominal, seguido de diarrea y hemorragia en 31-45% de los casos.
Roberto Suárez-Moreno
Luis Virgilio Ponce-Pérez
Miguel Ángel Margain-Paredes
Heriberto Garza-de la Llave
Mario Madrazo-Navarro
Arturo Espinosa-Álvarez
Cirugía General
Hospital Ángeles Metropolitano
México DF
Caso clínico: paciente masculino con antecedente de asma que acudió
a consulta por abdomen agudo con probable apendicitis aguda; durante
el protocolo de estudio se diagnosticó síndrome de Churg Strauss, con
manifestaciones intestinales.
Conclusión: el síndrome de Churg Strauss es una vasculitis poco frecuente que puede manifestarse con síntomas intestinales, como en
este caso; es importante tenerlo en mente a la hora de los diagnósticos
diferenciales. Existen pocos reportes con este síndrome asociado con
abdomen agudo, todos ellos con mal pronóstico.
Palabras clave: síndrome de Churg Strauss, vasculitis necrotizante,
vasculitis intestinal.
Churg-Strauss abdominal manifestation
ABSTRACT
Background: Churg-Strauss is a rare, idiopathic, hypereosinophilic
disease characterized by blood, tissue, and systemic vasculitis in patients
with a history of asthma or allergic rhinitis. Gastrointestinal manifestations
of Churg Strauss appear in a 31-45% of the patients according to some
series of studies, abdominal pain being the most frequent symptom
followed by diarrhea and bleeding.
Clinical case: Male patient with a history of asthma who presents
abdominal pain apparently due to acute appendicitis. During the hospital
stay the study protocol is complemented, confirmating the diagnosis of
Churg Strauss syndrome with intestinal manifestations.
Conclusion: Churg Strauss syndrome is a rare vasculitis that may present
with intestinal manifestations so it is important to take into consideration
the differential diagnosis. There are few cases in the literature associated
with this syndrome and acute abdomen, all of them on the poor prognosis
of this association.
Key words: Churg Strauss syndrome, necrotizing vasculitis, intestinal
vasculitis.
www.amc.org.mx
Recibido: 10 de septiembre 2012
Aceptado: 25 de marzo 2013
Correspondencia
Dr. Luis Virgilio Ponce Pérez
Tlacotalpan 59 Consultorio 310 Torre Diamante
06760 México DF
Tel.: 52651800 ext.: 4310
[email protected] y [email protected]
183
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
ANTECEDENTES
previo al ingreso hospitalario inició con petequias en la región inguinal bilateral, y aumento
de volumen testicular que desaparecieron progresivamente con tratamiento médico. Cuando
ingresó al hospital tenía un dolor abdominal
localizado en la fosa iliaca derecha, de intensidad 9/10, acompañado de náusea, vómito de
contenido gastrobiliar, evacuaciones diarreicas
con pujo y tenesmo. En la exploración física el
paciente se encontró diaforético, con taquicardia
100 y taquipnea 25 por minuto, hipoventilación
bibasal pulmonar, abdomen distendido, a la palpación dolor en las fosas iliacas (con predominio
derecho), y en punto de Mc Burney, signo de Von
Blumberg dudoso.
La granulomatosis alérgica, angeítis y vasculitis
necrotizante con eosinofilia periférica (o síndrome de Churg-Strauss) es una enfermedad poco
común, idiopática, caracterizada por hipereosinofilia en sangre y tejidos, aunada a vasculitis
sistémica en pacientes con antecedentes de asma
o rinitis alérgica.1
La lesión clásica descrita por Churg y Strauss es
el granuloma alérgico, aunque su ausencia no
excluye el diagnóstico.2
El síndrome de Churg-Strauss se manifiesta con
una amplia gama de síntomas donde el asma
afecta a prácticamente a todos los individuos
(97%), y puede preceder a la vasculitis incluso en
10 años; 61% de los pacientes tendrán sinusitis;
40% artralgias y 49% cambios en la piel.3
Las manifestaciones gastrointestinales del síndrome de Churg Strauss se manifiestan en 31 a
45% de los pacientes, según algunas series de
estudios. El dolor abdominal es el síntoma más
referido, luego de la diarrea y hemorragia. Pocas
veces es necesaria la intervención quirúrgica; sin
embargo, la inflamación intestinal puede originar irritación peritoneal con manifestaciones
de abdomen agudo. La dehiscencia de tejidos
reparados es una complicación adicional en pacientes quirúrgicos y refleja el estado nutricional,
las dosis de esteroides y el efecto inflamatorio
sistémico de la vasculitis subyacente.4,5
El objetivo de este estudio es reportar el caso
clínico de un paciente con vasculitis intestinal
y revisar la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 27 años de edad, con antecedente de asma y tratamiento con esteroides
y broncodilatadores desde la infancia. Un mes
184
La radiografía de tórax mostró datos de cardiomegalia grado III, hiperclaridad parenquimatosa,
aplanamiento del hemidiafragma derecho, rectificación de los arcos costales y aumento de la
trama bronquiovascular e infiltrados pulmonares
difusos (Figura 1). Las radiografías de abdomen
se observaron con niveles hidroaéreos en la
fosa iliaca derecha, borramiento del psoas
derecho (Figura 2). Hemograma: leucocitosis
de 26,000 células por mm3, neutrófilos 58%,
linfocitos 17%, eosinófilos 23%. El ultrasonido
mostró derrame pleural derecho no cuantificado, vesícula biliar con doble halo y con pared
engrosada. En la fosa iliaca derecha se apreció
un plastrón dependiente de las asas del intestino
fijo. En la tomografía de tórax se corroboró el
derrame pleural bilateral moderado y el derrame
pericárdico. La tomografía de abdomen corroboró la existencia de un tumor en la fosa iliaca
derecha dependiente del ciego, con estenosis
de su luz. (Figura 3) En la laparotomía exploradora hubo hallazgos de isquemia en el ciego
e íleon terminal y liquido libre en la cavidad
peritoneal; se realizó hemicolectomía derecha,
con íleo-tranverso y anastomosis. Durante el
postoperatorio se complementó el estudio del
paciente debido a la aparición de petequias en
las extremidades (Figura 4). El ecocardiograma
reportó derrame pericárdico global de 1200 cc,
Suarez-Moreno R y colaboradores. Churg-Strauss manifestación abdominal
Figura 1. Radiografía de tórax con datos de cardiomegalia.
Figura 3. Tomografía de abdomen donde se observa un
tumor en la fosa iliaca derecha dependiente del ciego.
Figura 4. Múltiples petequias en los miembros pélvicos.
sin evidencia de taponamiento, fracción de
expulsión de 67%. En el perfil inmunológico
destacaron las concentraciones de IgE 5, 125,
IgG 1028, resto negativos. Al tercer día de postoperatorio sobrevino un estado de choque y datos
de abdomen agudo; por eso se le realizó una
segunda laparotomía exploradora y se encontró
dehiscencia de anastomosis. Se realizó la ileostomía y el cierre distal en la bolsa de Hartmann.
Figura 2. Radiografía de abdomen con múltiples niveles hidroaéreos hacia la fosa iliaca derecha.
El reporte de histopatológico de la pieza fue
de colitis isquémica aguda panmural con datos
de trombosis en vasos de pequeño y mediano
185
Cirugía y Cirujanos
calibre que afectaba, principalmente, a la pared
del ciego; la mucosa del colon ascendente y del
íleon terminal con inflamación crónica y aguda
moderada inespecífica, congestión vascular y
trombosis focal de vasos de pequeño y mediano
calibre.
La vasculitis mesentérica es una causa rara de
isquemia intestinal, que sólo se encuentra en
2% de los casos, casi siempre asociada a lupus,
artritis reumatoide, arteritis de células gigantes,
granulomatosis de Wegener y síndrome de Churg
Strauss.
La evolución hospitalaria posterior fue hacia la
mejoría, estabilidad hemodinámica, tolerancia
de la vía oral, con estoma funcional. Se dio de
alta del hospital y el tratamiento posterior fue
en conjunto con los médicos del servicio de
Reumatología en la consulta externa. Cuatro
meses después, con notoria mejoría del estado
nutricional, se restituyó el tránsito intestinal, sin
complicaciones. El paciente permanece estable,
en seguimiento en la consulta externa.
Entre las manifestaciones gastrointestinales
están: dolor abdominal agudo, evacuaciones
sanguinolentas, diarrea y, en ocasiones, náusea
y vómito, el intestino delgado es el más afectado.9,10
DISCUSIÓN
En 1950 Churg y Strauss publicaron este síndrome en una serie de autopsias de pacientes con
asma severa, acompañada de fiebre, hipereosinofilia, síntomas de insuficiencia cardiaca y renal
y neuropatía periférica secundaria a vasculitis
sistémica.6
El síndrome de Churg Strauss es una vasculitis
necrotizante de pequeños vasos (menores a
0.5 mm). La edad media de aparición es 30 años.
El dolor abdominal coexiste incluso en 45% de
los casos, de causa desconocida.7
En 1990 el Colegio Americano de Reumatología
propuso seis criterios para clasificar la enfermedad; para establecer el diagnóstico se necesitan
4 de 6, con sensibilidad de 85% y especificidad
de 99.7%: 1) asma, 2) eosinofilia mayor de 10%
en diferencial, 3) mono o polineuropatía, 4)
infiltrados pulmonares difusos radiológicos,
5) anormalidades en los senos paranasales, 6)
biopsia con vasos sanguíneos con eosinófilos extravasculares.3,8 En este caso coexistieron cuatro
de los criterios mencionados.
186
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Nuestro paciente tuvo un cuadro clínico de
apendicitis aguda; sin embargo, durante la
operación se encontró necrosis en el ciego y
el apéndice, la isquemia fue secundaria a la
vasculitis mesentérica; estos pacientes también
pueden cursar con hemorragia o perforación.
En pacientes con síndrome de Churg Strauss la
angiografía muestra microaneurismas, estenosis
y pocas veces arterias trombosadas.
La afección gastrointestinal es la principal causa
de muerte en el síndrome de Churg Strauss. El
dolor abdominal no se asocia con mal pronóstico, pero sí la afección severa gastrointestinal
(sangrado, perforación, infarto o pancreatitis). La
tasa de supervivencia en pacientes con afección
gastrointestinal puede llegar incluso a 43.2% a
seis años, en comparación con los pacientes sin
afección (78.9%), y la mortalidad en pacientes
con abdomen agudo es de 44% en comparación
con los que no lo tienen (18%).11
Churg y Strauss encontraron anormalidades miocárdicas en más de 50% de las autopsias, que
van desde la sustitución extensa de miocardio
por granulomas y de tejido cicatrizante hasta
vasculitis en los vasos coronarios.6
El daño miocárdico puede ser causado por
mediadores tóxicos liberados por eosinófilos in-
Suarez-Moreno R y colaboradores. Churg-Strauss manifestación abdominal
filtrantes activados o por lesiones en el miocardio
y vasculitis en los vasos coronarios. La miocarditis
puede conducir a fibrosis postinflamatoria y la
miocardiopatía restrictiva o insuficiencia cardiaca
congestiva mientras la vasculitis coronaria puede
dar lugar a enfermedad isquémica del corazón.
de dehiscencia. En la bibliografía existen pocos
casos asociados con este síndrome y abdomen
agudo y todos ellos se enfocan en el mal pronóstico de esa asociación.
La isquemia intestinal aguda es una urgencia
quirúrgica con consecuencias que ponen en
peligro la vida. La vasculitis mesentérica es una
causa rara de isquemia intestinal y representa 2%
de los casos. El síndrome de Churg Strauss junto
con artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, arteritis de células gigantes,
granulomatosis de Wegener son enfermedades
sistémicas que en raras ocasiones pueden causar
isquemia e infarto intestinal.12
1. Pagnoux C, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome: evidence
for disease subtypes? Curr Opin Rheumatol 2010;22:21-28.
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and Periarteritis Nodosa, Am J Pathol 1951;27:277-301.
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5. Singh R, Singh D, Abdou N. Churg-Strauss syndrome
presenting as acute abdomen: are gastrointestinal manifestations an indicator of poor prognosis? Int J Rheumat
Diseases 2009;12:161-165.
Es una afección poco frecuente que, cuando
se confirma el diagnóstico, es importante dar
tratamiento a cada una de sus manifestaciones
clínicas. En el caso de pacientes operados deben tenerse en mente los probables riesgos y
complicaciones. El reporte histopatológico de
la pieza quirúrgica es obligatorio para confirmar
el diagnóstico.
7. Berlioz M, Triolo V, Sirvent N, Albertini M. Churg-Strauss
syndrome revealed by acute abdominal pain. Pediatric
Pulmonology 2001;32:92-94.
CONCLUSIÓN
9. Schoretsanitis G, Wakely D, Maddox T, Wastell C. A case
of Churg-Strauss vasculitis complicated by small bowel
necrosis. Postgrad Med J 1993;69:828-831.
El síndrome de Churg Strauss es una vasculitis
poco frecuente que puede manifestarse con
síntomas intestinales, como en el caso aquí
reportado, por lo que es importante tenerlo en
mente como parte de los diagnósticos diferenciales. El estado inmunológico del paciente es
relevante para la toma de decisiones en casos de
perforación intestinal porque existe alto riesgo
6. Churg J, Strauss L. Allergic Granulomatosis, Allergic Angiitis,
and Periarteritis Nodosa. Am J Pathol 1951;27:277-301.
8. Masi A, Hunder G, Lie J, Michel B, Calabrese L, Edwoethy S,
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classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094-1100.
10. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD. Gastrointestinal Manifestations in Systemic Autoimmune Diseases. J
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11. Reetu S, Dushyant S, Nabih A. Churg-Strauss syndrome
presenting as acute abdomen: are gastrointestinal manifestations an indicator of poor prognosis? Int J Rheumat
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12. Mosley J, Marston A, Buckley G, Fiddian-Green R, Hagland
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Arnold, London, 1989;282.
187
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:188-194.
Coledocolitiasis y embarazo.
Tratamiento hibrido laparoendoscópico en una etapa
RESUMEN
Antecedentes: las complicaciones asociadas con la coledocolitiasis son
poco comunes durante el embarazo. Sin embargo, cuando aparecen
incrementan la morbilidad y mortalidad para el feto y la madre.
David Valadez-Caballero
Roberto González-Santamaría
Héctor Soto-Mendoza
Jorge Alberto Blanco-Figueroa
Juan Manuel Flores-Pantoja
Servicio de Cirugía de Invasión Mínima y Cirugía
Bariátrica
Hospital Regional de Alta Especialidad
Zumpango, Estado de México
Caso clínico: paciente femenina de 25 años de edad, en el segundo
trimestre de embarazo. El padecimiento actual lo inició cuatro días
previos a su ingreso al hospital, con dolor abdominal en el hipocondrio
derecho acompañado de náuseas y vómito. A las 24 horas se agregó
ictericia y coluria. A la exploración física se encontró tinte ictérico,
dolor en el hipocondrio derecho, sin irritación peritoneal. Útero a
nivel de la cicatriz umbilical, sin actividad uterina. Los exámenes de
laboratorio mostraron: elevación de bilirrubinas y transaminasas, sin
leucocitosis; el ultrasonido reportó producto único vivo intrauterino,
con frecuencia cardiaca de 128 latidos por minuto, vesícula biliar con
múltiples litos en su interior, colédoco 10 mm y dilatación de vía biliar.
Se realizó colecistectomía laparoscópica y colangiografía transoperatoria con colocación de guía transcística para canulación selectiva de
la vía biliar. Durante la colangiografía endoscópica transoperatoria se
extrajeron algunos litos. La evolución fue satisfactoria, toleró la dieta
y fue fue dada de alta del hospital a las 48 horas.
Conclusión: en el tratamiento de la coledocolitiasis y embarazo la combinación de laparoscopia y colangiografía endoscópica terapéutica en
un solo tiempo es eficaz porque disminuye el riesgo de complicaciones
asociadas con la canulación de la vía biliar.
Palabras clave: coledocolitiasis, embarazo, colangiografía retrógrada
endoscópica, cirugía laparo-endoscópica.
Choledocholithiasis and pregnancy.
Hybrid laparo-endoscopic treatment in
one step
ABSTRACT
Recibido: 13 de febrero 2013
Background: Complications associated with choledocholithiasis are
uncommon during pregnancy. However, when it occurs, the morbidity
and mortality related for the product and the mother increses, so a
proper treatment is imperative in these patients.
Aceptado: 18 de junio 2013
Clinical case: A 25-year-old pregnant woman on her second trimester.
The current condition was started four days prior to the hospital admission
with abdominal pain in the right upper quadrant with nausea and vomit.
188
Correspondencia
Dr. David Valadez Caballero
Carretera Zumpango-Jilotzingo 400
55600 Zumpango de Ocampo, Estado de México.
Tel.: (55) 46113902
[email protected]
www.amc.org.mx
Valadez-Caballero D y colaboradores. Coledocolitiasis y embarazo
Twenty-four hours later jaundice and dark urine is observed. Physical
examination shows scleral jaundice, right upper quadrant abdominal
pain without peritoneal irritation. Uterus at umbilicus level without
uterine activity. Laboratory tests showed elevated bilirubin and transaminases without leukocytosis, ultrasound reported live intrauterine unique
product, with a heart rate of 128 beats per minute, Uterus at umbilicus
level without uterine activity. Laboratory tests showed elevated bilirubin and transaminases without leukocytosis; ultrasound reported live
intrauterine unique product, with a heart rate of 128 beats per minute,
gallbladder with multiple images inside that cast acoustic shadowing,
and a 10 mm common bile duct dilated bile duct with dilatation of intrahepatic bile ducts. It was perform laparoscopic cholecystectomy with
intraoperative cholangiography and placement of a transcystic jaguar
guide for selective cannulation of the common bile duct. Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed
with endoscopic stone extraction. The outcome was satisfactory with
a hospital discharge at 48 hours.
Conclusion: Current evidence has shown that the combined use of
laparoscopy and therapeutic endoscopic cholangiography in one step
is effective for the treatment of choledocholithiasis, decreasing the risk
of complications associated with cannulation of the bile duct.
Key words: Choledocholithiasis, pregnancy, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, laparo-endoscopic surgery.
ANTECEDENTES
La apendicitis aguda y la colelitiasis sintomática
representan urgencias no obstétricas comunes
durante el embarazo y son causa de cirugía
abdominal en 1 de cada 500-635 mujeres embarazadas.1 La incidencia de cálculos biliares en el
embarazo es de alrededor de 4%,2,3 y la coledocolitiasis se asocia con colangitis y pancreatitis.
Si bien la pancreatitis durante el embarazo es
excepcional (1 caso por cada 1,000-12,000
embarazos),4 66.3% de los casos son de origen
biliar y se asocian con: parto prematuro, muerte
fetal y admisión a terapia intensiva en 18.6, 4.7
y 2.3%, respectivamente,5 por lo que el tratamiento oportuno es importante.
El tratamiento de la coledocolitiasis, mediante
colangiografía retrógrada endoscópica preopera-
toria seguida de colecistectomía laparoscópica,
es seguro y efectivo durante el embarazo;6-8 sin
embargo, las complicaciones y riesgos asociados
con la colangiografía endoscópica terapéutica
permanecen latentes y no existen ensayos clínicos en pacientes embarazadas.9-11
En los últimos años la combinación de laparoscopia y endoscopia en un solo tiempo ha
demostrado ser eficaz para tratar a pacientes con
coledocolitiasis.12 Esta técnica (laparoendoscópica) es un procedimiento híbrido, que combina la
resección de la vesícula biliar por laparoscopia y
la extracción de litos mediante endoscopia con
canulación selectiva de la vía biliar durante el
mismo procedimiento quirúrgico, sin necesidad
de equipo adicional distinto al utilizado en esos
procedimientos,13 con lo que disminuyen el
riesgo y las complicaciones asociadas con la
189
Cirugía y Cirujanos
canulación tradicional de la vía biliar mediante
colangiografía retrógrada endoscópica.14
Se reporta el caso de una paciente embarazada
con diagnóstico de coledocolitiasis, llevada a
cirugía hibrida laparoendoscópica.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 25 años de edad, con embarazo de evolución normal, de 18.5 semanas
de gestación, con adecuado control prenatal
previo a su ingreso. El padecimiento actual lo
inició cuatro días previos a su ingreso al hospital,
con un cuadro clínico caracterizado por: dolor
abdominal en el hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, que se acompañó de náusea y
vómito, que cedió parcialmente al ayuno y a
la ingestión de antinflamatorios no esteroides
automedicados. Veinticuatro horas después la
intensidad del dolor se incrementó y se agregó
ictericia y coluria, por lo que acudió a valoración
médica, donde fue enviada a esta unidad.
En la exploración física la paciente se encontró
en buenas condiciones generales, con hidratación adecuda, con tinte ictérico en escleras, sin
afectación cardiopulmonar, abdomen blando
depresible, con dolor a la palpación profunda
en el hipocondrio derecho, signo de Murphy
positivo, sin datos de irritación peritoneal. El
útero se palpó a la altura de la cicatriz umbilical, sin actividad uterina, pero sí peristalsis,
genitales sin pérdidas transvaginales, miembros
inferiores sin edema, y reflejos osteotendinosos normales. Los exámenes de laboratorio
mostraron: leucocitos 5,590 células por mm3,
hemoglobina 10.4 g/dL, hematócrito 31.1%,
plaquetas 235,000 células por mm3, glucosa
119 g/dL, nitrógeno ureico 7 g/dL, creatinina
0.6 g/dL, bilirrubinas totales 4.2 UI/L, bilirrubina directa 3.7 UI/L, aspartato aminotransferasa
103 UI/L, alanina aminotransferasa 102 UI/L,
fosfatasa alcalina 281 UI/L, amilasa 145 UI/L,
190
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
tiempo de protrombina 11.4 segundos, tiempo
tromboplastina 26.4 segundos. El ultrasonido
obstétrico reportó la existencia de un feto único
vivo intrauterino, con frecuencia cardiaca fetal
de 128 latidos por minuto. El ultrasonido del
hígado y las vías biliares evidenció a la vesícula biliar con múltiples imágenes ovoideas que
proyectaban una sombra acústica posterior y se
movilizaban con los cambios de posición. Pared
vesicular 7 mm, colédoco 10 mm y dilatación
de vía biliar intrahepática.
La paciente fue trasladada al quirófano, se le
administró anestesia general y se le realizó una
laparoscopia en la que se observó al útero gestante a la altura de la cicatriz umbilical (Figura 1).
La disección de la vesícula biliar se inició desde
el peritoneo visceral hasta las estructuras a nivel
del triángulo de Calot; se logró la visión crítica
de elementos, engrapado y corte de la arteria
cística. Mediante sección parcial del conducto
cístico se realizó colangiografía transoperatoria
y fluoroscópica, previa protección del útero
gestante, se observó la dilatación de la vía biliar
intra y extrahepática y un lito a la altura del conducto colédoco (Figura 2). Se colocó una guía
endoscópica, tipo jaguar, transcística hacia el
duodeno para canular selectivamente la vía biliar
(Figura 3) y efectuar una colangiografía retrógrada endoscópica, con la que se extrajeron litos de
forma satisfactoria mediante canastilla tipo Dormia (Figuras 4 y 5). La vesícula biliar se extirpó de
forma habitual. La evolución postoperatoria fue
adecuada, sin fiebre, con tolerancia de la dieta
a las 12 horas; resultados normales de enzimas
pancreáticas a las 4 y 8 horas. La paciente fue
dada de alta del hospital a las 48 horas, previa
valoración del bienestar fetal.
DISCUSIÓN
El tratamiento del dolor abdominal en la paciente
embarazada es un dilema, por lo que el cirujano
debe considerar los riesgos y ventajas de las
Valadez-Caballero D y colaboradores. Coledocolitiasis y embarazo
Figura 1. Embarazo intrauterino. Visión laparoscópica de trocar óptico con útero a nivel de la cicatriz
umbilical.
Figura 3. Canulacion transcística. Visión laparoscópica donde se observa la introducción de la guía tipo
jaguar transcística.
Figura 2. Fluoroscopia. Colangiografia transoperatoria
donde se observa la dilatación importante de la vía
biliar, con defecto de llenado a la altura del colédoco
distal compatible con lito.
Figura 4. Canulación selectiva de la ámpula de Vater.
Visión endoscópica donde se observa la canulación
selectiva del ámpula, por medio de una guía tipo
jaguar transcística.
modalidades diagnósticas y terapéuticas, para la
madre y el feto. Un principio fundamental para
el diagnóstico diferencial del dolor abdominal
establece que “el diagnóstico temprano significa
un mejor pronóstico”. En mujeres embarazadas
con dolor abdominal, el bienestar fetal depende
del bienestar de la madre.15
Durante sus inicios, algunos autores argumentaron contraindicación de la cirugía laparoscópica
durante el embarazo, debido al riesgo de lesiones
uterinas y disminución de la perfusión fetal. En
la actualidad, con la experiencia adquirida, la
laparoscopia se ha convertido en el tratamiento
de primera línea para muchas enfermedades
191
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
de elección por sus ventajas en relación con las
bajas complicaciones y efectos secundarios.21
No ha habido reportes de muerte fetal para la
colecistectomía laparoscópica realizada durante
el primer y segundo trimestre del embarazo.
Además, la disminución de aborto espontáneo y
trabajo de parto prematuro se han reportado en la
colecistectomía laparoscópica en comparación
con la cirugía abierta.22
Figura 5. Extracción de lito. Visión endoscópica
donde se observa la extracción del lito mediante una
canastilla tipo Dormia.
quirúrgicas en la paciente grávida. En el pasado,
no se recomendaba el tratamiento quirúrgico de
la colelitiasis sintomática durante el embarazo.16
Hoy día el tratamiento quirúrgico temprano es de
elección, con base en los datos que mostraron
síntomas recurrentes en 92, 64 y 44% de las
pacientes tratadas no quirúrgicamente durante
el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente.17 Este retraso en el tratamiento quirúrgico
se traduce en mayores tasas de hospitalizaciones, abortos espontáneos y parto prematuro en
comparación con las pacientes a quienes se hizo
colecistectomía.18,19
En general, el tratamiento no quirúrgico de los
cálculos biliares sintomáticos en las pacientes
embarazadas se traduce en síntomas recurrentes
en más de 50%, y 23% de estas pacientes tendrá colecistitis aguda o pancreatitis biliar, esta
última se asocia con pérdida fetal en 10 a 60%
de los casos.20
En la mujer grávida la morbilidad y mortalidad
asociadas con la enfermedad de la vesícula
biliar favorecen el tratamiento quirúrgico. La
192
Si bien se ha demostrado que el tratamiento de
la coledocolitiasis en el embarazo mediante
colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria seguida de colecistectomía laparoscópica
es seguro y efectivo,6-8 no existen estudios que la
comparen con otros abordajes. En la actualidad,
la combinación de laparoscopia y endoscopia
transoperatoria en un solo tiempo ha emergido
como una opción viable para el tratamiento de
la coledocolitiasis y ha demostrado ser efectiva
y segura.23-25 Esta técnica híbrida laparoendoscópica (Figura 6) combina la resección de la
vesícula biliar por laparoscopia y la extracción
de litos mediante endoscopia transoperatoria
con canulación selectiva de la vía biliar, con lo
que se pretende disminuir el riesgo de pancreatitis,12,14 además de asociarse con menor estancia
hospitalaria.26,27
CONCLUSIÓN
El tratamiento de elección de la coledocolitiasis
asociada con el embarazo es difícil de definir
debido a la falta de ensayos clínicos controlados
en este grupo de pacientes. La recomendación
actual señala a la colangiografía retrógrada
endoscópica preoperatoria y colecistectomía
laparoscópica, como el tratamiento de primera
elección. Sin embargo, los abordajes híbridos
laparo-endoscópicos podrían ofrecer una ventaja
terapéutica al canular selectivamente la vía biliar
y con ello, disminuir el riesgo de complicaciones
que resultarían catastróficas para la madre y el
Valadez-Caballero D y colaboradores. Coledocolitiasis y embarazo
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Figura 6. Cirugía híbrida laparoendoscópica donde se
observa la disposición del equipo laparoendoscópico.
feto; además, reduciría los costos relacionados
con el tratamiento. Se requieren estudios en este
grupo de pacientes que validen estas potenciales
ventajas.
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194
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:195-199.
Hernia de Amyand: comunicación de
dos casos y revisión de la bibliografía
RESUMEN
Antecedentes: encontrar el apéndice vermiforme en un saco herniario inguinal es un hallazgo infrecuente (1%), excepcionalmente raro
si está inflamado (0.13%). Clínicamente simula una hernia inguinal
incarcerada y el diagnóstico preoperatorio adecuado se establece en
contadas excepciones.
María del Carmen Manzanares-Campillo
Virginia Muñoz-Atienza
Susana Sánchez-García
Esther García-Santos
Francisco Ruescas-García
Jesús Martín-Fernández
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital General Universitario de Ciudad Real, España
Se reportan dos casos excepcionales de hernias de Amyand y se revisa
la bibliografía.
Casos clínicos: 1. Paciente masculino de 78 años con una hernia
inguinal derecha, incarcerada, en el que el diagnóstico de hernia de
Amyand se estableció antes de la cirugía mediante tomografía computada abdominal. Caso clínico 2. Paciente femenina de 82 años de
edad, con clínica de hernia crural derecha incarcerada con una hernia
de Amyand a través de una hernia inguinal derecha.
Conclusiones: la hernia de Amyand es una rara enfermedad cuyo diagnóstico preoperatorio es infrecuente y que siempre debe considerarse
en el diagnóstico diferencial en los casos con signos clínicos de hernia
inguinal derecha incarcerada.
Palabras clave: hernia de Amyand, apendicitis aguda, hernia incarcerada.
Amyand’s hernia: a report of two cases
and review of the bibliography
ABSTRACT
Background: Presence of the vermiform appendix in an inguinal hernia
sac is an uncommon finding (1%), exceptionally rare if it’s inflamed
(0.13%). Clinically simulating incarcerated inguinal hernia and proper
preoperative diagnosis is exceptional.
We present two unusual cases of Amyand’s hernia, and review of the
bibliography.
Clinical cases: 1. Male patient 78 year old with an incarcerated right
inguinal hernia which was performed preoperatively the diagnosis of
Amyand’s hernia by abdominal Computed Tomography. Clinical case 2.
Female patient 82 year old with symptoms of an incarcerated right
femoral hernia that finally showed an Amyand’s hernia through a right
inguinal hernia.
Conclusions: Amyand’s hernia is a rare entity whose preoperative
diagnosis is uncommon, that it should always be considered in the
differential diagnosis in cases with clinical signs of incarcerated right
inguinal hernia.
Key words: Amyand’s hernia, acute appendicitis, incarcerated hernia.
www.amc.org.mx
Recibido: 24 de agosto 2012
Aceptado: 22 de marzo 2013
Correspondencia
Dra. María del Carmen Manzanares Campillo
Calle Atalaya 8, 3º Derecha
13002 Ciudad Real, España
Tel.: (34) 635122916 / 926-278000 Ext.: 79784
[email protected]
195
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
ANTECEDENTES
tamiento con antidiabéticos orales y bronquitis
crónica, que acudió al servicio de Urgencias
debido a dolor abdominal generalizado, náuseas y vómitos de 24 horas de evolución. En
la exploración física se apreció en la región
inguinal derecha un tumor indurado, doloroso
a la palpación e irreductible compatible con
hernia inguinal incarcerada. El abdomen se encontró distendido, a la palpación profunda en
el hipogastrio se advirtieron signos de irritación
peritoneal. Los reportes de laboratorio estaban
dentro de la normalidad, con 7100 leucocitos/
mm3, neutrófilos 77.5%, hemoglobina 12.6 g/dL,
hematócrito 38.2% y 266,000 plaquetas/mm3. En
la tomografía computada abdominal se observó:
apendicitis aguda con contenido de la hernia
incarcerada, sin líquido libre intraabdominal
(Figura 1 y 2).
Un saco herniario inguinal puede contener, en
ocasiones: vejiga urinaria, ovario, trompa de
Falopio, colon con diverticulitis o, como en los
dos casos referidos de presentación inusual del
apéndice vermiforme, en cuyo caso se conoce
como hernia de Amyand.
De acuerdo con Hutchinson y Kueper y colaboradores, aunque DeGarangeot describió en
1731 por primera vez la particular disposición
del apéndice cecal no inflamado en una hernia inguinal indirecta, no fue sino hasta 1735
cuando Claudius Amyand realizó la primera
apendicectomía. Este cirujano, cofundador del
St. George´s Hospital y precursor de la vacunación contra la viruela, intervino a un niño de
11 años que padecía una hernia inguinoescrotal
complicada con una fístula estercorácea. En la
intervención quirúrgica se objetivó el apéndice
perforado dentro del saco herniario y se realizó
la primera apendicectomía con éxito descrita en
la bibliografía científica, a través de un acceso
inguinal.1,2
Los hallazgos clínicos y las pruebas complementarias condujeron al diagnóstico de hernia
de Amyand, por lo que el paciente se intervino
quirúrgicamente de forma urgente. Recibió
profilaxis antibiótica con gentamicina y metronidazol. El abordaje fue por vía inguinal y
Encontrar el apéndice vermiforme en un saco
herniario inguinal es un hallazgo infrecuente
(1%), sobre todo si se encuentra inflamado
(0.13%) y casi siempre descrito en varones.
Desde el punto de vista clínico simula una
hernia inguinal incarcerada, pocas veces el
diagnóstico se establece adecuadamente antes
de la operación.3,4
Se reportan dos casos inusuales de hernias de
Amyand y se revisa la bibliografía.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente masculino de 78 años de edad, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tra-
196
Figura 1. Visión frontal de la tomografía computada
abdominal preoperatoria del paciente masculino con
hernia de Amyand. El apéndice está inflamado en el
canal inguinal derecho (flecha blanca).
Manzanares-Campillo MC y colaboradores. Hernia de Amyand: presentación de dos casos
Figura 2. Visión lateral de la tomografía computada
abdominal del paciente masculino con hernia de Amyand. El apéndice está inflamado en el canal inguinal
derecho (flecha blanca).
se confirmó el diagnóstico de sospecha mediante el hallazgo de apendicitis gangrenosa
con exudado inflamatorio como contenido del
saco herniario, en la hernia inguinal indirecta.
Ante el avanzado proceso inflamatorio y el alto
riesgo de infección se decidió reparar la hernia
mediante herniorrafia con la técnica de Bassini,
con sutura de polipropileno (Surgilene©). El paciente evolucionó favorablemente y fue dado
de alta al sexto día postoperatorio. El estudio
anatomopatológico informó que se trataba de
apendicitis aguda gangrenosa. En la actualidad,
luego de dos años de seguimiento el paciente se
encuentra asintomático, con signos de recidiva
herniaria.
Caso clínico 2
Paciente femenina de 82 años de edad, con
antecedentes personales de: hipertensión arterial y fibrilación auricular en tratamiento con
doxazosina, acenocumarol y digoxina. Fue
estudiada en el servicio de Urgencias por dolor
púbico de tres meses de evolución que se incrementó en las últimas 24 horas. Estaba afebril
y no refería dolor abdominal. En la exploración
física se objetivó, en la región púbica derecha,
un tumor eritematoso, con placas de necrosis y
edema extendido hasta el labio mayor derecho,
muy doloroso a la palpación, sugerente de hernia crural derecha complicada. La radiografía
simple de abdomen no mostró ningún hallazgo
patológico. En el hemograma se apreciaron
leucocitosis con 13,100 leucocitos/mm3, neutrófilos 78.5%, hemoglobina 12.4 g/dL, hematócrito
37.7%, plaquetas 250,000/ mm3. La actividad de
protrombina era de 8.9% que se corrigió con la
administración de factor IX, como complejo IIVII-IX-X. Se decidió intervenir de forma urgente
a la paciente mediante un acceso inguinal derecho. En la cirugía se objetivó un absceso limitado
al tejido celular subcutáneo secundario a la perforación del saco herniario por una apendicitis
gangrenosa perforada en la punta y dispuesta en
dicho saco, que finalmente formaba parte de una
hernia inguinal directa. Se realizó apendicectomía y herniorrafia inguinal derecha según la
técnica de Bassini; debido al exudado purulento
adyacente se utilizó sutura de polipropileno (Surgilene©). Se estableció el diagnóstico de hernia
de Amyand y ameritó tratamiento antibiótico y
curaciones hasta la resolución de la infección
de la herida quirúrgica. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de apendicitis
aguda gangrenosa perforada en la punta. Luego
de un año de seguimiento, la paciente no ha
tenido recidiva herniaria.
DISCUSIÓN
La hernia de Amyand, definida por Fernando y
Leelaratna5 como una hernia inguinal cuyo saco
puede contener: a) un apéndice cecal normal,
b) un apéndice inflamado o c) un apéndice perforado, constituye una entidad poco frecuente.
Losanoff y Basson6 la clasificaron en cuatro tipos:
Tipo 1: apéndice normal; tipo 2: apendicitis agu-
197
Cirugía y Cirujanos
da; tipo 3: apendicitis aguda y peritonitis y tipo 4:
apendicitis aguda y otra afección abdominal.
Es más frecuente en varones y se ha descrito
en un amplio límite de edad (de tres semanas a
89 años).7 Casi siempre sucede en el lado derecho, por la posición anatómica del apéndice
cecal; sin embargo, en casos de situs inversus,
malrotación intestinal y ciego móvil, puede
presentarse en el lado izquierdo.8,9 Nuestro segundo caso es inusual debido al hallazgo de una
apendicitis gangrenosa en una hernia inguinal
en una mujer.
Las teorías etiopatogénicas sitúan a esta afección
como un hallazgo o, por el contrario, como la
correlación entre la incarceración apendicular
y la inflamación. La mayoría de los autores defiende la segunda hipótesis, que sugiere que la
entrada del apéndice cecal en el saco herniario
lo expone a traumatismos que darían lugar a
adherencias intrasaculares. Los continuos traumatismos y la contracción de los músculos de
la pared abdominal reducirían o suprimirían el
aporte sanguíneo apendicular, lo que favorece
la apendicitis aguda.8,10,11
Las manifestaciones clínicas descritas en la
bibliografía refieren un cuadro típico de apendicitis, con dolor epigástrico o periumbilical
irradiado a la fosa iliaca derecha. El dolor característico es de tipo cólico, en contraste con el
dolor sordo y continuo del intestino estrangulado. No son constantes la fiebre y la leucocitosis.
Ante una hernia inguinal derecha incarcerada
estas manifestaciones dificultan el diagnóstico
adecuado preoperatorio.3,9
La ecografía abdominal o la tomografía computada preoperatorias son las pruebas radiológicas
más útiles para el diagnóstico; sin embargo, en
la mayoría de los casos no se realizan de forma
rutinaria.3,8,11 Sólo un alto grado de sospecha en
un paciente con una hernia inguinal derecha
198
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
incarcerada, con signos de peritonitis local y sin
clínica de obstrucción intestinal, nos llevará a la
realización de una ecografía o tomografía computada abdominales que permitan establecer
un diagnóstico preoperatorio correcto. Sobresale lo excepcional de nuestro primer caso con
diagnóstico preoperatorio por una tomografía
computada abdominal, que se ha descrito en
muy pocos casos en la bibliografía.12-14
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
la hernia estrangulada, apéndice epiploico estrangulado, hernia de Ritcher, torsión testicular,
orquioepididimitis, tumor testicular hemorrágico, hidrocele agudo, y linfadenitis inguinal.3,8
El procedimiento quirúrgico de elección es
la apendicectomía, cuando ésta se encuentra
inflamada, y la reparación herniaria. Existe
controversia en relación con el momento adecuado y la técnica de la intervención herniaria.
De acuerdo con la clasificación de Losanoff
y Basson,6 en las hernias tipo 1 lo recomendado es la apendicectomía y hernioplastia,
con acceso único a nivel inguinal o incluso
por vía laparoscópica.15,16 En las tipo 2 apendicectomía vía inguinal con herniorrafia y en
las tipos 3 y 4 apendicectomía con exploración abdominal vía laparotomía y herniorrafia
inguinal. En los tres últimos tipos, la herniorrafia es la técnica de reparación herniaria
más recomendada debido al elevado riesgo
de complicaciones infecciosas por el proceso
abdominal séptico que implica la realización
de una hernioplastia.3,8,9
La mortalidad por hernia de Amyand, con adecuado tratamiento perioperatorio, se ha reducido
de 14-30% a 5.5% en series recientes. La infección de la herida quirúrgica es la complicación
más frecuente, seguida de la recurrencia herniaria tras una herniorrafia (4.9-7.6%), el absceso
intraabdominal y la fascitis necrotizante si se
demora el tratamiento quirúrgico.3,7,9
Manzanares-Campillo MC y colaboradores. Hernia de Amyand: presentación de dos casos
CONCLUSIONES
La hernia de Amyand es un padecimiento excepcional con un diagnóstico preoperatorio poco
frecuente, que debe considerarse siempre en el
diagnóstico diferencial en los casos con signos
clínicos de hernia inguinal derecha incarcerada.
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199
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:200-205.
Adenocarcinoma mucoproductor en
un divertículo de Meckel. Reporte de
caso y revisión del tema
Luis Ricardo Ramírez-González1
Karla Lisseth Leonher-Ruezga1
Francisco Javier Plascencia-Posadas1
José Alfredo Jiménez-Gómez1
José López-Zamudio1
Clotilde Fuentes-Orozco2
Departamento de Cirugía General
Unidad de Investigación Médica en Epidemiología
Clínica
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Guadalajara, Jalisco, México
1
RESUMEN
Antecedentes: el divertículo de Meckel es la anomalía congénita
más frecuente en el intestino delgado, que resulta de la obliteración
incompleta del conducto onfalomesentérico; su diagnóstico suele ser
incidental, pocas veces con sangrado, obstrucción, diverticulitis o en
casos raros una neoplasia.
2
Caso clínico: paciente femenina de 67 años de edad, que inició su
padecimiento con síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical). El cistograma demostró: defecto en el domo de la vejiga,
bordes irregulares y efecto de compresión. La tomografía computada
reportó: vejiga con lesión hipodensa infiltrante en el domo vesical, al
resecarla se encontró un divertículo de Meckel con un tumor infiltrante;
el estudio histopatológico confirmó el diagnóstico y demostró los bordes
libres; todos los estudios de extensión resultaron sin actividad tumoral.
Conclusiones: el adenocarcinoma mucoproductor derivado de un divertículo de Meckel es una entidad clínica que debido a sus síntomas
inespecíficos y variabilidad de presentación sólo se diagnostica por lo
que se aprecia en las imágenes radiológicas. Este adenocarcinoma tiene
un alto índice de mortalidad pero baja prevalencia.
Palabras clave: divertículo de Meckel, adenocarcinoma.
Adenocarcinoma mucoproductor in
Meckel’s diverticulum. Case report and
review
ABSTRACT
Background: Meckel’s diverticulum is the most common congenital
anomaly in the small intestine, which results from incomplete
obliteration omphalomesenteric duct, usually the diagnosis is incidental,
rarely reaching with bleeding, obstruction, diverticulitis or in rare cases
a neoplasm.
Clinic case: 67 year old woman that started her condition with urinary
symptoms (dysuria, frequency, bladder tenesmus and pushing), within
the study protocol a cystogram was performed and demonstrated a defect
in the bladder dome edges with compression effect, the computed
tomography reported a bladder infiltrating hypodense lesion, which is
decided to resect finding Meckel’s diverticulum with a tumor that infiltrates
the bladder dome, the histopathological confirmed the diagnosis shown
free edges but insufficient, which need a reintervention to increase
margins; all the extension studies shown without tumor activity.
200
Recibido: 17 de diciembre 2012
Aceptado: 25 de marzo 2013
Correspondencia
Dr. Luis Ricardo Ramírez González
Calle Los Viñeros 17
45645 Tlajomulco de Zúñiga, Jalisco, México.
Tel.: (33) 36298737
[email protected]
www.amc.org.mx
Ramírez-González LR y colaboradores. Adenocarcinoma en divertículo de Meckel
Conclusions: Mucoproductor adenocarcinoma derived from a Meckel’s
diverticulum is a clinical entity that because of its nonspecific
symptomatology and variability of presentation, is diagnosed incidentally
on radiological images. The disease has a high mortality rate and a
low prevalence.
Key words: Meckel’s diverticulum, adenocarcinoma.
ANTECEDENTES
De acuerdo con Thirunavukarasu y colaboradores, en 1598 Fabricius Hildarus describió al
divertículo en el intestino delgado (íleon distal)
que más tarde recibiría el nombre del anatomista alemán Johann Meckel, quien describió su
embriología en 1809. El divertículo de Meckel
es un divertículo verdadero, un remanente del
conducto onfalomesentérico debido a una obliteración incompleta.1,2
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del aparato gastrointestinal con
prevalencia de 2%. La localización predominante en 90% de los casos es a 100 cm de la válvula
ileocecal, de alrededor de 3 cm de longitud.1,3
Epidemiology and End Results Program, que en
un periodo de más de 30 años encontraron una
incidencia de 0.7 casos por cada 100,000 habitantes-año, lo que da lugar a un riesgo de por
vida 50 a 60 veces mayor en esa población.6
Los divertículos de Meckel son asintomáticos,
salvo que haya complicaciones concomitantes,
que tienen una incidencia aproximada de 4 a
6% durante su vida y son: hemorragia (rara en
pacientes menores de 30 años), obstrucción
intestinal, y diverticulitis7 estas dos últimas aparecen en 20% de los enfermos con divertículo de
Meckel que es sintomático y se acompaña de un
síndrome clínico que es imposible de diferenciar
de la apendicitis aguda (80%). En 0.5 a 3.2% de
los divertículos de Meckel sintomáticos hay neoplasias, casi siempre por tumores carcinoides.3
Se han descrito diversos tipos de tumores derivados de los divertículos de Meckel, de los
que el carcinoide es el más frecuente. Otros
tipos incluyen: adenocarcinoma, carcinoma
pancreático, neoplasia papilar intraductal, GIST,
leiomiosarcomas, lipomas, linfomas, adenomiomas y adenomas vellosos.4,5
En el caso de las neoplasias del intestino delgado, casi todas son asintomáticas, hasta que el
tumor crece lo suficiente. La obstrucción parcial
del intestino delgado es la principal causa de los
síntomas concurrentes: dolor abdominal tipo
cólico, distensión, náuseas, y vómito.
La coexistencia de un divertículo de Meckel
implica un riesgo elevado de cáncer porque al
comparar la superficie del divertículo en relación
con la del íleon, el riesgo de cáncer es 70 veces
mayor que en el resto del íleon. Esto se basa
en lo señalado en una revisión del Surveillance
La exploración física es poco útil porque no revela
datos que encaminen al diagnóstico nosológico,
y 25% de los pacientes con neoplasias malignas
de intestino delgado tienen un tumor abdominal
palpable. El cuadro clínico es inespecífico para
cada tipo de tumor de intestino delgado.7
201
Cirugía y Cirujanos
La mayor parte de los divertículos de Meckel
se descubren como un hallazgo en imágenes
radiológicas, durante la endoscopia o en una
operación. Cuando no existe hemorragia, los
divertículos de Meckel rara vez se diagnostican
antes de la intervención quirúrgica. Para los
que dan síntomas sugerentes es difícil obtener
imágenes que lo confirmen.7
Debido a la ausencia de síntomas cardinales
específicos, la mayor parte de las neoplasias
del intestino delgado, raramente se diagnostican
antes de la intervención quirúrgica.
Las pruebas de laboratorio son inespecíficas. En
el caso de los adenocarcinomas se acompañan
de valores elevados de antígeno carcinoembrionario, pero sólo cuando existen metástasis
al hígado.
Las técnicas habituales de formación de imágenes pueden utilizarse para descartar otras
patologías o metástasis; sin embargo, no hay
un estudio de imagen patognomónico de este
carcinoma. La radiografía del intestino delgado
con contraste puede mostrar lesiones benignas
y malignas, con una sensibilidad de 90% en la
detección de tumores del intestino delgado y
este es el estudio de elección para neoplasias
del intestino delgado distal.
El gammagrama con radionúclidos (pertecnetato 99mTc) ayuda al diagnóstico del divertículo
de Meckel, pero sólo tiene resultado positivo si
el divertículo contiene mucosa gástrica ectópica
capaz de captar el marcador; su sensibilidad es
de 90% en pacientes pediátricos y menor de
50% en adultos.
La sensibilidad de la tomografía computada para
la detección de tumores intramurales o mucosos
es baja, pero es útil para la estadificación de
neoplasias malignas intestinales. Los tumores
relacionados con hemorragia importante se
202
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
localizan mediante angiografía o estudios de
eritrocitos marcados con radioisótopos.7
El adenocarcinoma mucinoso se diagnostica
cuando más de 50% del tumor comprende un
patrón mucinoso en el examen histológico.
Representa de 6 a 20% de todos los cánceres
colorrectales, y difiere del adenocarcinoma
no mucinoso con respecto a sus características
clínico-patológicas, perfiles genéticos y vías
patogénicas.8
El tratamiento quirúrgico de los divertículos de
Meckel consiste en diverticulectomía, con extirpación de las bandas que unen el divertículo a
la pared del abdomen o al mesenterio intestinal.
Si lo que indica la diverticulectomía es una hemorragia, se practica una resección segmentaria
del íleon, que abarca al divertículo y a la úlcera
péptica ileal adyacente. Podría ser necesaria
la resección ileal segmentaria si el divertículo
contiene un tumor, o si la base del divertículo
está inflamada o perforada.7
En general, el tratamiento quirúrgico de las
neoplasias malignas del intestino delgado suele
ser la resección local amplia del intestino que
contiene la lesión. Cuando se trata de un adenocarcinoma se hace una escisión amplia del
mesenterio correspondiente, a fin de lograr una
linfadenectomía regional, como se hace en los
adenocarcinomas del colon. En caso de enfermedad localmente avanzada o metastásica se hace
una resección o derivación intestinal paliativa.
En el tratamiento complementario o paliativo
de los adenocarcinomas de intestino delgado
no se ha demostrado la efectividad de la quimioterapia.7
El pronóstico del adenocarcinoma mucoproductor ha sido motivo de discusión en estudios
previos; se reporta que la mucina puede ser un
factor pronóstico independiente de superviven-
Ramírez-González LR y colaboradores. Adenocarcinoma en divertículo de Meckel
cia. Las directrices establecidas por la National
Comprehensive Cancer Network no describen el
reporte histológico mucinoso como un factor clínico que debe influir en el algoritmo terapéutico;
sin embargo, en algunos estudios se informa que
el adenocarcinoma mucoproductor se asocia
con peores características clínico-patológicas
y mal pronóstico.8 El objetivo general de este
trabajo es reportar un caso con adenocarcinoma
mucoproductor con un divertículo de Meckel.
CASO CLÍNICO
Se expone el caso clínico de una paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes de:
hipertensión arterial sistémica, quistes renales
bilaterales, hernia hiatal, divertículos diagnosticados por colonoscopia, e infecciones de vías
urinarias recurrentes. Los antecedentes de cirugías previas son: colecistectomía e histerectomía
por miomatosis, ambas sin complicaciones.
El padecimiento motivo de este reporte se inció
en el año 2007 con: disuria, polaquiuria, pujo
y tenesmo vesical acompañado de dolor en el
hipogastrio, tipo cólico, y salida de material
gelatinoso por la uretra. El protocolo de estudio
se inició con un cistograma que reportó: un
defecto en el domo de la vejiga, con bordes
irregulares, con efecto de compresión. La cistoscopia reportó: uretra elástica permeable, con
trígono simétrico sin lesiones, meatos ortotópicos en herradura, con orina clara; el piso, las
paredes, el fondo y el retrocuello estaban libres
de tumor o litos. En el domo vesical se identificó: un tumor de 3 cm con aspecto vegetante,
base amplia con múltiples sitios de necrosis, y
fragilidad vascular. La tomografía de abdomen
reportó: hígado de bordes regulares, sin lesiones o tumores evidentes, páncreas de aspecto
normal, calcificaciones en la aorta abdominal,
quiste renal izquierdo Bosniak I, riñón derecho
normal, vejiga con lesión hipodensa infiltrante
en el domo vesical.
Los reportes prequirúrgicos de laboratorio
fueron: leucocitos 4.9 miles/uL, hemoglobina
13.2 g/dL, hematócrito 40.7%, plaquetas 209 miles/μL, tiempo de protombina 13.2 s, INR 1.04,
tiempo parcial de tromboplastina 32.1 segundos,
glucosa 86 mg/dL, urea 22 mg/dL, creatinina
0.5 mg/dL, albúmina 3.3 g/dL y deshidrogenasa
láctica 547 U/L.
En el procedimiento quirúrgico se encontraron adherencias en el espacio de Retzius que
afectaban al domo y peritoneo. Al realizar
la adherenciolisis se encontró el tumor de
aproximadamente 3 cm en el domo vesical,
que infiltraba la pared vesical (Figuras 1 y 2) y
continuaba hasta un divertículo de Meckel que,
al palpar la porción distal del divertículo, se
encontró otro tumor de aproximadamente 3 cm,
dos pequeños quistes peritoneales y líquido de
aspecto mucoso, por lo que se decidió realizar
cistectomía parcial con resección del divertículo
con anastomosis término-terminal. Durante la
evolución postquirúrgica la paciente se encontró
estable y sin complicaciones, por lo que se dio
de alta y continuó atendiéndose en la consulta
externa.
Figura 1. Segmento de intestino delgado con el divertículo de Meckel.
203
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
con el propósito de ampliar los márgenes, y la
vejiga se encontró sin datos de actividad tumoral,
múltiples adherencias, anastomosis intestinal
previa en el íleon a 100 cm de la válvula ileocecal, tumor en el mesenterio de 2 × 2 × 3 cm de
diámetro a nivel de la anastomosis, sin adenopatías. Se resecaron 5 cm proximales y 5 cm
distales al sitio de la lesión, con anastomosis
término-terminal manual. El estudio histopatológico reportó bordes libres sin datos de actividad
tumoral, y de actividad inflamatoria negativos
para malignidad.
Figura 2. Resección del divertículo Meckel.
El estudio histopatológico reportó: adenocarcinoma mucoproductor bien diferenciado,
infiltrante, con invasión panmural hasta la serosa
(Figura 3), tumor de 1.2 cm, boca del divertículo
con margen quirúrgico de 0.6 cm del borde de
la neoplasia; la biopsia de pared vesical reportó
un proceso inflamatorio agudo-crónico, con
cambios reparativos y fibrosis de la pared, sin
evidencia de neoplasia infiltrante.
Los estudios de extensión no demostraron metástasis o actividad tumoral. Dos meses después
se intervino quirúrgicamente por segunda vez
Figura 3. Corte histológico con abundante mucina
en el tejido.
204
La paciente se dio de alta del hospital en adecuadas condiciones generales, permaneció en
vigilancia por los médicos de la consulta externa
y a nueve meses de seguimiento no ha manifestado datos sugerentes de actividad tumoral o de
metástasis.
DISCUSIÓN
El divertículo de Meckel es la variante anatómica más frecuente del tubo digestivo que se
caracteriza por complicaciones en 4 a 6% de
los casos, por ejemplo: sangrado, obstrucción
intestinal, y diverticulitis que además en este tipo
de variantes anatómicas tienen alta probabilidad
de convertirse en neoplasias con incidencia de
0.5 a 3.2%; es más frecuente el tipo carcinoide,
a diferencia de nuestra paciente a quien se diagnosticó adenocarcinoma, que ocupa el tercer
lugar de acuerdo con su frecuencia.3
Por lo general, el divertículo de Meckel es asintomático hasta que la neoplasia aumenta de
tamaño y frecuentemente genera un cuadro de
obstrucción intestinal; lo relevante de nuestro
caso es su presentación atípica con síntomas
urinarios secundarios a la infiltración de la vejiga
por parte del adenocarcinoma mucoproductor
en el divertículo de Meckel. Ante estos hallazgos
se toma la decisión de realizar una cistectomía
parcial con resección del divertículo con anasto-
Ramírez-González LR y colaboradores. Adenocarcinoma en divertículo de Meckel
mosis. Se necesitó una reintervención con la
finalidad de ampliar los márgenes, en este caso
la mejor opción terapéutica para la paciente,
porque en el seguimiento no hubo datos de
actividad tumoral.3 Debido al alto riesgo de
neoplasia de estos tumores Irunavukarasu,1 Park,4
y Lesquereux-Martínez y sus colaboradores9 recomiendan la resección del divertículo cuando
como hallazgo se diagnostica divertículo de
Meckel y que, además, se asocia con otros factores de riesgo, como: edad menor de 50 años,
sexo masculino, longitud del divertículo mayor
de 2 cm e histología de tejido anormal.
Las manifestaciones se relacionan directamente
con el grado y la duración de la obstrucción. Este
carcinoma tiene un alto índice de mortalidad y
baja prevalencia, lo que abona a su poco conocimiento y alta complejidad.
Cullen y Kelly10 reportaron que el riesgo de
complicaciones de un divertículo no disminuye
con la edad, y demostraron que a largo plazo
éstas son menores cuando se realizan diverticulectomías incidentales. Desde el punto de
vista oncológico, como lo es en nuestro caso, se
realizó una segunda intervención quirúrgica para
ampliar los márgenes de resección para eliminar
el tejido anormal que puede encontrarse incluso
en 60% y sólo en 38% será palpable en un divertículo de Meckel en un paciente asintomático;
por este motivo se hacen estas recomendaciones,
por el alto potencial de una resección curativa y
la buena supervivencia a largo plazo.1
3. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review. JR Soc Med 2006;99:501-505.
CONCLUSIONES
Debido a su poca especificidad en los síntomas y
a la variabilidad de presentación, el adenocarcinoma mucoproductor derivado de un divertículo
de Meckel es una entidad clínica que se diagnostica como un hallazgo de estudios radiológicos.
REFERENCIAS
1. Thirunavukarasu P, Sathaiah M, Sukumar S, Bartels CJ,
Zeh H 3rd, Lee KKW, et al. Meckel’s diverticulum--a highrisk region for malignancy in the ileum. Insights from a
population-based epidemiological study and implications
in surgical management. Ann Surg 2011;253:223-230.
2. Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, Fingerhut AL.
Meckel’s diverticulum. J Am Coll Surg 2001;192:658-662.
4. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR.
Meckel diverticulum. The Mayo Clinic experience with
1476 patients (1950-2002). Ann Surg 2005;241:529-533.
5. Kusumoto H, Yoshitake H, Mochida K, Kumashiro R, Sano
C, Inutsuka S. Adenocarcinoma in Meckel’s diverticulum:
report of a case and review of 30 cases of the English and
Japanese literature. Am J Gastroentelol 1992;87:910-913.
6. Wolff BG, Park JJ. Meckel’s diverticulum, a “hot spot” for
cancer. Ann Surg 2011;253:231-232.
7. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Matthews JB, et al. Schwartz’s principles of surgery. 9th ed.
New York: McGraw-Hill, 2010;1002-1004. 8. Numata1 M, Shiozawa M, Watanabe T, Tamagawa H,
Yamamoto N, Morinaga S, et al. The clinicopathological
features of colorectal mucinous adenocarcinoma and a
therapeutic strategy for the disease. World J Surg Oncol
2012;10:1-8. Disponible en http://www.wjso.com/content/10/1/109.
9. Lesquereux-Martínez L, Beiras-Sarasquete C, MartínezCastro JJ, Paulos-Gómez AM, Beiras-Torrado A, Bustamante-Montalvo M, et al. Adenocarcinoma arising in
Meckel’s diverticulum: a case report and literature review.
Gastroenterol Hepatol 2011;34:137-140.
10. Cullen JJ, Kelly KA. Current management of Meckel’s diverticulum. Adv Surg 1996;29:207-214.
205
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:206-211.
Pseudomixoma peritoneal. Reporte
de dos casos
Ixchel Carranza-Martínez
Gilberto Cornejo-López
Montserrat Monroy-Argumedo
Eduardo Villanueva-Sáenz
RESUMEN
Cirugía General
Hospital Ángeles del Pedregal
México DF.
Antecedentes: el pseudomixoma peritoneal se caracteriza por la diseminación celular intraperitoneal de un tumor adenomucinoso; el
apéndice cecal es la etiología más frecuente.
Objetivo: reportar la experiencia de un grupo de Cirugía General y
revisar la bibliografía.
Casos clínicos: 1: paciente femenina de 74 años de edad, que cuatro
días previos inició con dolor abdominal tipo cólico en el mesogastrio
y fosa iliaca derecha, evacuaciones diarreicas y fiebre. A su ingreso al
hospital se la encontró con datos de irritacion peritoneal y resistencia
muscular, leucocitosis de 14,500 células por mm3, neutrófilos 89%,
bandas 1%. Se diagnosticó: apendicitis aguda y se programó para laparoscopia diagnóstica, con distensión importante de asas, por lo que
se decidió convertir a laparotomía.
Caso 2: paciente masculino de 73 años de edad; el padecimiento actual
se inició con dolor intermitente en la fosa iliaca derecha e hipogastrio,
de un año de evolución. Al cuadro se agregaron: disnea, estreñimiento
alternado con periodos de diarrea, plenitud gástrica, y pirosis. A la
exploración física se encontró un tumor palpable en el mesogastrio y
ambas fosas iliacas. Por eso se le realizó la laparotomía exploradora.
En ambos casos el diagnóstico se estableció en el transoperatorio con
el hallazgo de múltiples implantes tumorales mucinosos multilobulados
diseminados en la cavidad peritoneal, el diagnóstico se confirmó con
el reporte histopatológico de pseudomixoma peritoneal.
Conclusiones: el pseudomixoma peritoneal es una neoplasia poco frecuente y de difícil diagnóstico, caracterizada por producción copiosa de
ascitis mucinosa y de múltiples implantes tumorales en la serosa de las
vísceras intracavitarias. El tratamiento ideal es la cirugía citorreductiva
y la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria o la quimioterapia
postoperatoria, o ambas.
Palabras clave: pseudomixoma peritoneal, neoplasia apendicular.
Pseudomyxoma peritonei. Two-casereport
ABSTRACT
Background: Pseudomyxoma peritonei is a disease characterized by an
intraperitoneal adenomucinous tumor cell disemination, being cecal
appendix the most common etiology.
206
Recibido: 24 de octubre 2012
Aceptado: 22 de marzo 2013
Correspondencia
Dr. Eduardo Villanueva Sáenz
Cirugía General, Hospital Ángeles del Pedregal
Camino a Santa Teresa 1055-676
10700 México DF
Tel.: (0155) 51350067
[email protected]
www.amc.org.mx
Carranza-Martínez I y colaboradores. Pseudomixoma peritoneal. Reporte de dos casos
Objective: To report a surgeon´s group experience and a detailed up
to date literature review.
Clinical cases: 1. A 74 year old woman with a history of four days with
mesogastrium and right lower quadrant abdominal pain associated with
diarrhea and fever was admitted to our institution. Upon admission
she presented with signs of peritoneal irritation and muscular rigidity,
leukocytosis of 14,500 cels/mm3, 89% neutrophils and 1% bands. An
acute apendicitis diagnosis was established, being scheduled for diagnostic laparoscopy, during procedure, significant bowel distention was
found, so conversion to laparotomy was required. Case 2. A 73 year old
male with a history of one year with intermitent abdominal pain at right
iliac fossa and hypogastrium was admitted to our institution. Dyspnea,
constipation alternating with periods of diarrhea, gastric fullness and
heartburn occured. On physical examination only a palpable tumor
occupying mesogastrium and both iliac fossae was noticed, therefore,
a laparotomy was performed.
In both cases diagnoses were made during procedure, finding multiple
scattered multilobulated mucinous tumor implants within the peritoneal
cavity. Histopathological studies confirmed a pseudomyxoma peritonei
diagnoses.
Conclusions: Peritoneal pseudomyxoma is a rare malignant tumor with
a difficult diagnosis characterized by copious production of mucinous
ascites and multiple tumors implants on serosa of intracavitary viscera.
The gold standard treatment consists of cytoreductive surgery and
perioperative intraperitoneal chemotherapy and/or adjuvant
chemotherapy.
Key words: Pseudomyxoma peritonei, appendiceal neoplasm.
ANTECEDENTES
De acuerdo con Bevan y colaboradores,1 el
pseudomixoma peritoneal lo describió Werth en
1884 asociado en ese caso a un tumor mucinoso
de ovario.2 La enfermedad se caracteriza por la
diseminación intraperitoneal de lesiones sólidas
de aspecto mucoide producidas por el implante
celular de un tumor adenomucinoso en la superficie peritoneal.3,4 Antes se consideraba una
lesión benigna; con el transcurso de los años se
demostró que es una lesión limítrofe con un grado de malignidad dependiente de la progresión
de la enfermedad.1 Su etiología más frecuente es
el apéndice cecal; sin embargo, puede aparecer
en cualquier órgano de la cavidad abdominal.5,6
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente femenina de 74 años de edad, alérgica a la sulfasalazina. Acudió al servicio de
Urgencias debido a cuatro días con dolor tipo
cólico en el mesogastrio y la fosa iliaca derecha
de moderada intensidad, sin irradiaciones ni
factores que lo desencadenaran o modificaran.
Se acompañaba de tres evacuaciones diarreicas
207
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
abundantes, fétidas, sin moco, sin sangre; esos
síntomas permanecieron constantes durante las
siguientes 72 horas, con incremento en el número de defecaciones y del dolor que se convirtió
en constante, opresivo, intenso e incapacitante.
Febrícula (37.5°C) e hiporexia. Al interrogatorio
dirigido mencionó la pérdida de 2 kg en los
últimos dos meses, antes de iniciado el padecimiento actual. Fue tratada con analgésicos y
antibióticos, sin mejoría, por eso fue llevada al
servicio de Urgencias.
A la exploración física se la encontró con taquicardia (103´ x). El resto de los signos vitales
sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos, con
murmullo vesicular. El abdomen estaba distendido en los cuadrantes inferiores, con resistencia
muscular, doloroso a la palpación, con peristalsis
disminuida, Mc Burney, Rovsing, Lanz, Dunphy
y talo-percusión positivos. El hemograma reportó: hemoglobina 12.3 g/dL, hematócrito 37.7%,
plaquetas 294,000, leucocitos 14,500 células por
mm3, neutrófilos 89%, bandas 1%, linfocitos 7%,
tiempo de protombina 16.9 segundos, tiempo
parcial de tromboplastina 42.1 segundos, INR
1.31, glucosa 148 mg/dL y sodio 122 mEq/dl.
Se estableció el diagnóstico de abdomen agudo,
quizá secundario a apendicitis complicada, y se
programó para laparoscopia diagnóstica.
Por la importante distensión de asas durante el
procedimiento quirúrgico se decidió insuflar
la cavidad peritoneal con técnica abierta; sin
embargo, el abordaje no fue posible, por lo que
se cambió a la línea media infra supraumbilical.
Se encontró líquido serohemático (ascitis), múltiples adherencias interasa, distensión de las asas
de intestino delgado, implantes tumorales de
aspecto aframbuesado de morfología irregular,
gelatinosos, multilobulados de color oscuro y
citrino en toda la cavidad peritoneal, que afectaba las vísceras y el epiplón mayor (Figura 1).
En la exploración abdominal no se identificó
208
Figura 1. Laparotomía en la línea media que muestra
los implantes tumorales de aspecto aframbuesado,
gelatinosos y multilobulados en toda la cavidad
abdominal.
el apéndice cecal secundario a lisis de esta por
los alcances del tumor. El útero y sus anexos se
observaron normales (Figura 2).
Se realizó cirugía de reducción para resecar
los implantes peritoneales y el epiplón mayor,
múltiples implantes milimétricos en el hiato de
Winslow, espacio subdiafragmático y corredera
cólica derecha. El reporte de patología fue:
pseudomixoma peritoneal. Durante la evolución hospitalaria se corrigió la hiponatremia,
el tratamiento antibiótico se inició con ertapenem 1 g IV cada 24 horas; el tratamiento fue
conservador por íleo prolongado que mejoró
al séptimo día postquirúrgico. La evolución
posterior fue satisfactoria y se dio de alta del
hospital por mejoría; se propuso quimioterapia
intraperitoneal pero la paiente no la aceptó.
Caso 2
Paciente masculino de 73 años de edad. El padecimiento actual se inició con dolor intermitente
en la fosa iliaca derecha e hipogastrio, de un
año de evolución. Un mes previo al ingreso al
Carranza-Martínez I y colaboradores. Pseudomixoma peritoneal. Reporte de dos casos
Figura 2. Drenaje de material mucinoso de la cavidad
abdominal.
hospital tuvo incremento del dolor e irradiación
al hipocondrio ipsilateral, disnea de medianos
esfuerzos, estreñimiento alternando con periodos de diarrea, plenitud gástrica y pirosis. Por
eso acudió a valoración médica. En la exploración física se encontró un tumor palpable en el
mesogastrio y ambas fosas iliacas. La tomografía
computada de abdomen reportó la existencia de
un tumor en la fosa iliaca derecha de 10 × 15 cm
compatible con probable linfangioma abdominal
(Figuras 3 y 4).
Figura 3. Tomografía computada de abdomen, corte
sagital que muestra un tumor de 10 × 15 cm.
En la laparotomía exploradora se encontró
material mucinoso intraperitoneal diseminado,
múltiples implantes multilobulados de consistencia mucosa en las asas intestinales, mesenterio
y pared abdominal. Además, un tumor de 16 ×
10 cm dependiente de la punta del apéndice
cecal. Se realizó apendicectomía, omentectomía
y citoreducción y drenaron tres litros de material
mucinoso.
El estudio histopatológico definitivo reportó:
mucocele apendicular roto asociado con pseudomixoma peritoneal (Figura 5).
Figura 4. Tomografía computada de abdomen, corte
axial que muestra un tumor de bordes bien definidos
que desplaza a las asas intestinales.
209
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, distensión, tumor palpable7 como en los
casos expuestos.
El estudio de imagen de elección para el diagnóstico es la tomografía computada en la que
se observan los implantes tumorales en la superficie visceral de la cavidad acompañados de
ascitis.10,11
Figura 5. Vista macroscópica del tumor mucinoso,
mucocele apendicular roto (flecha) asociado con
pseudomixoma peritoneal.
DISCUSIÓN
La fisiopatología del pseudomixoma peritoneal
se explica por un tumor mucinoso apendicular en
la mayoría de los casos. Este moco intraluminal
se acumula y forma un mucocele apendicular,
que al incrementar la presión intraluminal ocasiona distensión y ruptura progresiva, lo que
condiciona la diseminación del contenido mucinoso en la cavidad peritoneal. Su distribución
depende de factores físicos, como la circulación
del fluido peritoneal y la fuerza de gravedad.7,8
Finalmente, el tumor infiltra el epiplón por fagocitosis y forma el llamado “pastel epiploico”,
que se define como una capa delgada de tumor
entre el hemidiafragma derecho y el hígado, que
se va acumulando en la pelvis por gravedad.9
La principal forma diagnóstica del pseudomixoma peritoneal es mediante laparotomía o
laparoscopia diagnóstica porque no se sospecha
este diagnóstico en la mayoría de los casos. El
diagnóstico preoperatorio suele ser de apendicitis aguda o de cáncer de ovario cuando se
realiza una tomografía computada abdominal.
210
Entre los exámenes de laboratorio son de utilidad
los marcadores tumorales; CA 19-9 y antígeno
carninoembrionario que se eleva en 56-75% y
el CA 19-9 en 58-67%. Las concentraciones de
estos marcadores sirven de base porque se relacionan con la extensión del tumor, resección
completa y seguimiento postoperatorio.2
El tratamiento de esta enfermedad lo describió
por primera vez Sugarbaker en 1987,9 quien incluyó una combinación de cirugía citorreductiva
y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. La
solución suele contener 5 fluouracilo y mitomicina C administrada a 40°C, con el fin de prevenir
la reimplantación residual de tumores mucinosos. Sin embargo, los requerimientos precisos
para el lavado mecánico y las cantidades de los
agentes quimiotácticos siguen sin definirse.12
La obstrucción segmentaria del intestino delgado e implantes tumorales mayores de 5 cm se
consideran criterios radiológicos predictivos de
una citorreducción incompleta hasta en 88% y,
por lo tanto, mal pronóstico.10
La tasa de mortalidad postoperatoria con la
terapia combinada es de 2%, la tasa de supervivencia media es de 16.3 años, con supervivencia
libre de enfermedad de 8.2 años. Por último, la
supervivencia a 5 y 10 años es de 74% y 62%,
respectivamente. Chua y su equipo13 reportaron
una tasa de supervivencia a 5 años de 24% en
pacientes sin cirugía de citorreducción óptima.
En contraste con los pacientes que no reciben
Carranza-Martínez I y colaboradores. Pseudomixoma peritoneal. Reporte de dos casos
terapia neoadyuvante la supervivencia a cinco años se reduce a 7.5%.14
5. Mukherjee A, Parvaiz A, Cecil TD, Moran BJ. Pseudomyxoma
peritonei usually originates from the appendix: a review
of the evidence. Eur J Gynaecol Oncol 2004;25:411-414.
CONCLUSIÓN
6. Sherer DM, Abulafia O, Eliakim R. Pseudomyxoma peritonei: A Review of Current Literature. Gynecol Obstet Invest
2001;51:73-80.
El pseudomixoma peritoneal es una neoplasia
poco frecuente y de difícil diagnóstico que
suele originarse de un mucocele apendicular
perforado o de un tumor mucino de ovario. Se
caracteriza por la producción copiosa de ascitis
mucinosa y de múltiples implantes tumorales en
la serosa de diversas vísceras intracavitarias. El
tratamiento ideal consiste en cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria
o quimioterapia postoperatoria, o ambas.
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211
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:212-218.
Linfoma tipo Burkitt bilateral de
ovario. Presentación de un caso
Andrés Alejandro Briseño-Hernández1
Deissy Roxana Quezada-López1
Agar Castañeda-Chávez1
Michel Dassaejv Macías-Amezcua2
Julio César Pintor-Belmontes1
RESUMEN
1
Departamento de Patología
Hospital General de Occidente
Zapopan, Jalisco, México
2
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Guadalajara, Jalisco. México
Antecedentes: el linfoma de Burkitt es una forma agresiva de los linfomas
no Hodgkin de células B que ocurre con mayor frecuencia en niños y
adultos jóvenes; el linfoma de ovario puede aparecer como lesión primaria o, más comúnmente, como una metástasis. Las lesiones primarias
de ovario son manifestaciones raras que corresponden a 0.5% de los
linfomas no Hodgkin y 1.5% de los tumores de ovario.
Caso clínico: paciente femenina de 31 años de edad, con debilidad
generalizada, incapacidad para la marcha, disnea, hiporexia, fiebre,
diaforesis, pérdida de 20 kg de peso, abdomen plano, con dolor
abdominal; Ca125 610 U/mL. La tomografía computada abdominal
mostró un gran tumor de aspecto sólido que afectaba a la cavidad
pélvica derecha. Se extirparon los tumores ováricos bilaterales. Desde
el punto de vista microscópico ambas lesiones muestran una imagen
en “cielo estrellado” compuesta por un patrón de infiltrado monótono
de linfocitos mezclada con macrófagos de citoplasma amplio y claro,
abundantes mitosis atípicas, zonas de necrosis y hemorragia. La inmunohistoquímica reveló positividad para CDI0 y CD20, negativo con
CD3, índice de proliferación Ki67 alto. Se diagnosticó linfoma tipo
Burkitt bilateral de ovario.
Conclusiones: el linfoma de Burkitt de ovario bilateral es poco frecuente,
con variabilidad de presentación; el dolor abdominal y los tumores
abdominales son lo más frecuente. El pronóstico a corto plazo de las
pacientes es malo, por lo que es necesario conocer esta afección para
poder establecer el diagnóstico temprano.
Palabras claves: linfoma tipo Burkitt, ovario.
Bilateral ovarian Burkitt’s lymphoma. A
case presentation
ABSTRACT
Background: Burkitt lymphoma, is described as an aggressive form of
non-Hodgkin lymphoma of B cells which occurs most often in children
and young adults, ovarian lymphoma can appear as a primary lesion or
more commonly referred to as a metastasis. Primary ovarian lesions are
rare manifestations corresponding to 0.5% of non-Hodgkin lymphoma
and 1.5% of ovarian tumors.
Clinic case: 31 years old female with general weakness, march incapacity,
dyspnea, hyporexia, fever, diaphoresis, weight loss of 20 kg, flat abs with
abdominal pain; Ca125 610 U/ml. Abdominal computed tomography
shows a solid aspect tumor which affects the right pelvic cavity.
Bilateral ovarian tumors were removed. Microscopically, both lesions
show a “starry sky” pattern composed by a monotonous infiltration of
212
Recibido: 15 de enero 2013
Aceptado: 11 de junio 2013
Correspondencia
Dr. Michel Dassaejv Macías Amezcua
Avenida San Fernando 150
28000 Colima, Colima, México
Tel.: 01 (52) (312) 1571112
[email protected]
www.amc.org.mx
Briseño-Hernández AA y colaboradores. Linfoma tipo Burkitt bilateral de ovario
lymphocytes mixed with large and clear macrophages, several atypical
mitoses, and necrosis and hemorrhage areas. Immunohistochemistry
was positive for CD10, CD20, and negative for CD3 and high Ki67
proliferation index. Bilateral ovarian Burkitt’s lymphoma was diagnosed.
Conclusion: Bilateral ovarian Burkitt´s lymphoma is a rare entity, with a
variability of presentations, the abdominal pain and abdominal tumors
are the most frequent. The patient’s prognosis at short term is poor,
therefore it’s necessary to know this entity and make an early diagnosis.
Key words: Burkitt’s lymphoma, ovary.
ANTECEDENTES
El linfoma de Burkitt de ovario es la presentación
más agresiva de los linfomas no Hodgkin de células B; este linfoma tiene mayor incidencia en
niños y adultos jóvenes y puede aparecer como
una lesión primaria (0.5%) o más comúnmente
como metástasis (26%).1-3
La Organización Mundial de la Salud define al
linfoma de Burkitt como un linfoma no Hodgkin
altamente agresivo, compuesto por células B
monomórficas de tamaño intermedio, citoplasma basófilo y numerosas figuras mitóticas
atípicas; lo clasifica en tres subtipos de presentación: endémico, esporádico y asociado con
inmunodeficiencia. En el hemisferio occidental
la mayoría de los casos aparece en el aparato
gastrointestinal.4-6
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 31 años de edad, que
acudió a consulta por: disnea y ataque al estado
general de dos meses de evolución. El padecimiento se inció con: debilidad generalizada e
incapacidad para la marcha, acompañada de
disnea de medianos esfuerzos e hiporexia, fiebre
intermitente no cuantificada, diaforesis, pérdida
de peso de 20 kg (de manera no intencionada
en los últimos 2 meses); carecía de antecedentes de importancia. A la exploración física se
encontró con el abdomen plano, peristalsis
disminuida; a la palpación sintió dolor opresivo,
leve, sin irradiaciones a las fosas iliacas, y sin
datos sugerentes de irritación peritoneal. En la
fosa iliaca derecha se palpó un tumor único de
bordes irregulares, de consistencia pétrea, de
15 × 10 cm de diámetro. Los estudios de laboratorio reportaron: deshidrogenasa láctica de
375 UI/L, hemoglobina de 9.2 g/dL, leucocitos
totales de 5,280 células por mm3, plaquetas
180,000 células por mm3, Ca125 de 610 U por
mililitro. Citología de líquido pleural sin evidencias de células malignas, sólo con proceso
inflamatorio crónico agudizado. Serologías para
VIH negativas.
La tomografía computada de abdomen reportó
un gran tumor de aspecto sólido, bien definido
e hipodenso que afectaba a la cavidad pélvica
derecha porque comprimía severamente el colon
sigmoides y la vejiga.
La laparotomía exploradora reportó un tumor
ovárico bilateral, el ovario derecho de 14 × 9 ×
7 cm, el izquierdo 7 × 4 × 2 cm, ambos de forma
ovoide, con superficie externa lobulada y rugosa
213
Cirugía y Cirujanos
de color marrón-amarillo, con focos de hemorragia (Figura 1). Al corte eran de: consistencia
blanda, superficie lisa, color blanco-grisáceo,
homogénea con zonas de hemorragia localizada (Figura 2). Al microscopio ambas lesiones
mostraron una imagen en “cielo estrellado”
compuesta por un patrón de infiltrado monótono
de linfocitos mezclada con macrófagos de citoplasma amplio y claro, con abundantes mitosis
atípicas, zonas de necrosis y hemorragia; que
reemplazaba 96% del estroma ovárico (Figuras 3
y 4). Se realizaron tinciones de inmunohistoquímica, que fue positivo para CD20 (+++ o > 75%
de expresión) y CD10 (+++), negativo para CD3
(< 5%), con índice de proliferación con Ki67 alto
(95%), IgM (+++), bcl-6 (90%) y bcl-2- (86%).
Reúne criterios clínicos, histológicos e inmunohistoquímicos para linfoma tipo de Burkitt
bilateral de ovario.
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Figura 2. Imagen macroscópica. Al corte, el ovario derecho tiene una superficie lisa, color blanco-grisáceo
con zonas de hemorragia.
El tratamiento médico se inició con dos ciclos de
terapia Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina, dexametasona) y rituximab. La
paciente experimentó complicaciones severas
durante y después del tratamiento: hipertensión
Figura 3. Corte histológico con hematoxilina y eosina (4x / 0.10). Se aprecia pérdida de la arquitectura
normal del ovario, reemplazada por un patrón difuso
y monótono linfoide mezclado con macrófagos de
citoplasma claro, imagen en “cielo estrellado”.
Figura 1. Imagen macroscópica. Se aprecian dos tumores, el mayor corresponde al ovario derecho que
mide 14 × 9 × 7 cm, ovario izquierdo 7 × 4 × 2 cm.
Tienen una superficie externa lobulada, rugosa, color
marrón-amarilla, de consistencia ahulada.
214
e insuficiencia renal que requirieron ingresarla a
terapia intensiva en donde además sufrió episodios de fiebre y neutropenia con la consecuente
sepsis e insuficiencia orgánica múltiple que ameritaron la descontinuación de la quimioterapia
por toxicidad; la paciente falleció a los dos meses
del diagnóstico.
Briseño-Hernández AA y colaboradores. Linfoma tipo Burkitt bilateral de ovario
(límites 6 y 74 años) y la mayoría se manifiesta
con dolor abdominal o tumores pélvicos, y la
presentación bilateral es excepcional. El tipo
histológico más frecuente es el difuso de células B grandes.7,10,11
Figura 4. Corte histológico con hematoxilina y eosina
(40x / 0.65). Se observan células de tamaño intermedio, con núcleos redondos y ovales, cromatina con
grumos gruesos, nucléolos pequeños, numerosas
mitosis atípicas y macrófagos que fagocitan detritus
celulares.
DISCUSIÓN
La existencia de linfomas primarios de ovario se
ha puesto en duda porque los estudios recientes
reportan que no pueden originarse en el ovario
debido a la falta de tejido linfoide, aunque en
54% de las pacientes se han reportado grupos
pequeños de linfocitos en el ovario, en la periferia de los vasos sanguíneos y de los cuerpos
lúteos.7,8 Los linfomas no Hodgkin aparecen por
excepción en la zona ginecológica; sin embargo,
cuando lo hacen, el ovario es el sitio anatómico
más afectado.8
La aparición ovárica del linfoma puede ser primaria o secundaria; la distinción entre uno y otro
es importante debido a que el linfoma extranodal
primario es menos agresivo, con supervivencia a
cinco años de 80%, en contraste con el linfoma
maligno secundario que es de 33%.9
La edad media de los pacientes con linfomas
no Hodgkin primario de ovario es de 35 años
La OMS clasifica al linfoma de Burkitt en tres variantes clínicas: a) linfoma de Burkitt endémico,
b) linfoma de Burkitt esporádico, y c) linfoma
de Burkitt asociado con inmunodeficiencia.12
Este caso, particularmente, se considera linfoma
de Burkitt esporádico debido a que la paciente
contaba con serologías negativas para VIH, además de que en nuestro país no se considera una
zona endémica.
Estratificar los linfomas primarios de ovario es
complicado, sobre todo al categorizar si es primario o secundario. El sistema de clasificación
de FIGO es posiblemente más benéfico que el
de Ann Arbor. Según la clasificación de este
último, la paciente se ubica en IVB (afección
difusa o diseminación a uno o más órganos
extraganglionares distantes, con o sin afección
asociada de los ganglios linfáticos; con síntomas
B) y IB (crecimiento limitado a ambos ovarios,
sin ascitis con células malignas y sin tumor en la
superficie externa) acorde con la estadificación
propuesta por la FIGO.13,14
Fox y sus colaboradores15 sugieren como criterios
diagnósticos para establecer que se trata de un
linfoma primario de ovario: a. En el momento del
diagnóstico el linfoma es clínicamente confinado
al ovario, sin evidencia de que se encuentre en
cualquier lugar fuera del ovario; b. La sangre
periférica y la médula ósea no deben contener
células neoplásicas; c. Las lesiones futuras en
sitios remotos al ovario deberán demostrarse
meses después de la lesión primaria. En este
caso, la paciente tuvo la afección principal en
el ovario sin manifestaciones al momento del
diagnóstico en la médula, sangre o algún otro
sitio corporal.
215
Cirugía y Cirujanos
Los linfomas malignos del ovario pueden
confundirse con disgerminomas, sarcomas
granulocíticos, tumor de células de la granulosa o carcinoma indiferenciado metastásico
de mama; por esto es necesario el diagnóstico
diferencial con estas afecciones.7,9,10
Ferrozzi y sus colaboradores16 describieron los
hallazgos ultrasonográficos, tomográfico y de
resonancia magnética del linfoma de ovario en
ocho pacientes. En todos los casos reportaron un
patrón ultrasonográfico inespecífico, homogéneo e hipoecoico. En la tomografía computada
los autores refieren lesiones bien definidas, hipodensas y con hipocaptación de contraste en
todos los casos. Los hallazgos en la resonancia
magnética incluyeron tumores sólidos bilaterales, con baja intensidad en proyecciones T1, y
mediana intensidad en T2 en todos los casos. Esta
es la prueba más específica para el diagnóstico
de este tumor. En nuestro caso, por falta de recursos no se tuvo acceso a la resonancia magnética;
apoyados en la compatibilidad de los hallazgos
tomográficos y debido a la evolución y severidad
del padecimiento se optó por la laparotomía
exploradora con la finalidad de continuar con
el abordaje diagnóstico y terapéutico del tumor.
Desde el punto de vista histológico el linfoma de
Burkitt se caracteriza por el alto índice de mitosis
y su patrón en “cielo estrellado” acompañado de
múltiples histiocitos que fagocitan detritus celulares. Morfológicamente las células del linfoma
aparecen de forma monótona en el tejido, de
tamaño intermedio, con núcleo redondo, cromatina gruesa, múltiples nucleólos pequeños y un
citoplasma anfofilo o basófilo escaso, que puede
tener pequeñas vacuolas lipídicas.2,5,10,11,17,18
El linfoma difuso de células B grande y el linfoma de Burkitt constituyen la mayor parte de los
linfomas de células B en niños y adolescentes;
la distinción entre ambos es importante para
establecer una estrategia terapéutica porque
216
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
ambos tienen un pronóstico diferente. Los casos clásicos de estos dos linfomas tienen una
similitud morfológica importante, que dificulta
su diferenciación sólo por morfología, por lo
que es necesario recurrir a métodos auxiliares.18
Desde la perspectiva inmunohistoquimica el linfoma de Burkitt se caracteriza por la expresión de
seis proteínas (c-myc, CD10, bcl-6, bcl-2, CD138
y MIB-1); la de la proteína c-myc es consecuencia de la traslocación en el cromosoma 8q24,
mientras que el CD10 es una endopeptidasa
asociada con la proteína de membrana. Chuang
y sus coautores6 encontraron CD10 positivo en
100% de los 20 casos estudiados de linfoma de
Burkitt. La oncoproteína bcl-2 es útil en distinguir
entre una proliferación reactiva y una neoplasia
de células B, en la mayor parte de los linfomas de
Burkitt esta oncoproteína no se expresa. MIB-1
es un anticuerpo que reconoce la proliferación
y la asociación con el antígeno Ki67, que se
utiliza para determinar el índice de proliferación de la población celular en el tumor, los
casos típicos de linfoma de Burkitt revelan una
fracción de crecimiento alto en órdenes de 90
a 100%. La proteína bcl-6 tiene la utilidad de
expresarse en células linfoides o derivarse de los
centros foliculares.2,6,18 Huang y colaboradores18
reportan 21 casos de linfoma de Burkitt que se
expresan inmunofenotípicamente CD45+/CD3-/
CD20+/CD79a+/IgM+/IgG-/IgA-/TdT-/CD10+.
Chuang y coautores6 reportan que el prototipo
inmunofenotipo del linfoma de Burkitt es IgM+
(89%) / CD10+ (100%) / bcl-2- (89%) / bcl-6+
(96%), con un índice de proliferación de Ki67
cercano al 100%.
En todos los estadios el tratamiento de este
agresivo tumor es la quimioterapia sistémica; de
acuerdo con las Guías de Práctica Clínica,19 en
México es la quimioterapia combinada de hyperCAVD más rituximab, la que ha demostrado la
remisión completa de 87% de los linfomas de
Burkitt, supervivencia libre de enfermedad a
Briseño-Hernández AA y colaboradores. Linfoma tipo Burkitt bilateral de ovario
cinco años de 48% y mortalidad asociada con
el tratamiento de 8%.20-22
En la mayoría de los casos reportados en la
bibliografía médica se recurrió a la laparotomía
exploradora con tumorectomía, con la finalidad
de precisar el diagnóstico histopatológico y no
el tratamiento de la patología en cuestión. Esto
debido a que se ha observado que la citorreducción del tumor no se relaciona con mejor
pronóstico.2,3,5,10,11,23,24
CONCLUSIONES
El linfoma de Burkitt de ovario bilateral es poco
frecuente, sus manifestaciones son diversas y el
dolor abdominal y los tumores abdominales son
las formas más frecuentes. El pronóstico de las
pacientes es malo a corto plazo. Para poder ampliar las posibilidades diagnósticas es importante
conocer este tipo de tumor y confirmarlo con
base en la clínica y el reporte de patología que
considere los hallazgos morfológicos del tejido,
en conjunto con los resultados de la inmunohistoquimica para así establecer el diagnóstico
correcto y poder clasificar al paciente para su
correcto abordaje terapéutico.
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Información general
Cir Cir 2014;82:219-230.
Tratamiento quirúrgico de la
diabetes mellitus tipo 2
Raúl Carrillo-Esper
María Jimena Muciño-Bermejo
Unidad de Terapia Intensiva
Fundación Clínica Médica Sur
RESUMEN
Diversos procedimientos de cirugía bariátrica y otros quirúrgicos gastrointestinales pueden remitir la diabetes mellitus tipo 2 y disminuir la
hiperlipidemia e hipertensión arterial en pacientes obesos y no obesos.
Está demostrado que en esos pacientes los efectos metabólicos de la cirugía bariátrica no sólo se reflejan en pérdida de peso e ingesta calórica,
sino también en cambios endocrinos resultantes de la manifestación
quirúrgica del tubo gastrointestinal. Se revisan los resultados clínicos
de esas intervenciones (“cirugía metabólica”) en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 y las perspectivas de su papel en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2.
Palabras clave: cirugía bariátrica, cirugía metabólica, diabetes mellitus
tipo 2.
Surgical treatment of type 2 diabetes
mellitus
ABSTRACT
Sustained remission of type 2 diabetes mellitus and significantly
improved hyperlipidemia and arterial hypertension, control has been
achieves in both lean and obese patient after bariatric surgery procedures
or other gastrointestinal surgical procedures. It has been demonstrated
that the metabolic effects of bariatric surgery in these patients derives not
only in reducing weight and caloric intake, but also endocrine changes
resulting from surgical manifestation gastrointestinal tract. In this article
we review the clinical outcomes of such interventions (collectively
called “metabolic surgery”) and the perspectives on the role that these
surgeries in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus.
Key words: Bariatric surgery, metabolic surgery.
www.amc.org.mx
Recibido: 30 de julio 2013
Aceptado: 9 de diciembre 2013
Correspondencia
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica
Médica Sur
Puente de Piedra 150
14050 México DF
[email protected].
219
Cirugía y Cirujanos
Epidemiología
En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes mellitus.1,2 Se calcula que
en 2004 fallecieron 3.4 millones como consecuencia de esta enfermedad. En la Encuesta
Nacional de Salud 2000 la prevalencia nacional
de diabetes mellitus en individuos mayores de
20 años fue de 7.5%.2 En la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición 2006 la prevalencia de
diabetes mellitus tipo 2 aumentó a 14%, es decir
8 millones de personas. En México, la diabetes
mellitus ocupa el primer lugar en número de
defunciones por año.2
De acuerdo con la OMS, en todo el mundo
300 millones de adultos sufren obesidad.1 En
México, de 1980 a la fecha, la prevalencia de
obesidad y sobrepeso se ha triplicado, 39.5%
de la población adulta tiene sobrepeso, y 31.7%
obesidad, lo que implica que 70% de la población adulta tiene un índice de masa corporal
inadecuado.2
Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus
tipo 2
Hasta el momento, las metas para lograr un
control glucémico adecuado a largo plazo en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mediante
cambios en el estilo de vida y estrategias farmacológicas no se han alcanzado. No obstante
que las modificaciones en el estilo de vida y
el tratamiento farmacológico (sulfunilureas,
metformina, glitazonas, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa y agonistas del péptido 1 similar
al glucagón) tienen un lugar bien establecido en
el control de la diabetes mellitus, los algoritmos
de tratamiento actuales no son suficientes para
lograr un adecuado control glucémico en algunos casos. Hay tratamientos intensificados, que
incluyen un esquema farmacológico complejo,
que pueden inducir aumento de peso o un pobre
apego.3 Está demostrado que la cirugía bariátrica,
220
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
una forma de cirugía gastrointestinal diseñada
para lograr y mantener una pérdida significativa
de peso, es efectiva en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.3
Mecanismos de control de la diabetes mellitus
tipo 2 de la cirugía metabólica
La disminución o remisión de la diabetes mellitus
tipo 2 luego de una gastrectomía se reportó por
primera vez en 1995, cuando Pories y Friedman
y sus colaboradores4,5 describieron los cambios
sostenidos en el control glucémico 14 años después de haber realizado una derivación gástrica
a pacientes diabéticos con obesidad mórbida. En
2004 Rubino y su equipo6 reportaron los efectos
metabólicos benéficos de la cirugía bariátrica en
modelos animales diabéticos no obesos.4-6
Los mecanismos por los que la cirugía bariátrica remite la diabetes mellitus tipo 2 incluyen:
alteraciones en la anatomía gastrointestinal,
malabsorción, alteraciones en la actividad de las
células beta, y cambios hormonales.6
Casi inmediatamente después de las cirugías
que involucran la reestructuración del tubo
gastrointestinal mejoran la sensibilidad y las vías
de señalización de la insulina, facilitan el metabolismo de los ácidos grasos y disminuyen la
cantidad de grasa hepática y muscular, y de manera más tardía en quienes se practican cirugías
restrictivas. Existen dos hipótesis para explicar
esta reacción:7 la primera (“intestino anterior”)
establece que la hiperestimulación del intestino
anterior (estómago, duodeno y yeyuno) es un
factor causal de la diabetes mellitus tipo 2 y, por
lo tanto, las cirugías que derivan estas porciones
del tubo digestivo disminuyen la estimulación
de estas áreas, y se consigue mejor control
glucémico.8 La segunda (“intestino posterior”)
es alterna pero no excluyente y sugiere: que la
estimulación del intestino delgado distal es el
factor responsable. Al facilitar la presentación
Carrillo-Esper R y Muciño-Bermejo MJ. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
del contenido intestinal al íleo se incrementa
la liberación de incretinas, en especial del
péptido-1 semejante al glucagón y el péptido
insulinotrópico dependiente de glucosa (GLP-1),
lo que resulta en disminución significativa de la
diabetes mellitus tipo 2.8-10
Está demostrado que las cirugías malabsortivas
inducen mayor cantidad de cambios hormonales en comparación con los procedimientos
meramente restrictivos. Después de la cirugía los
cambios hormonales se relacionan con mejoría
en la homeostasis de la glucosa.
1) Las incretinas son péptidos que se secretan
en respuesta a la ingesta que induce la secreción de insulina. Rubino y sus coautores11
proponen que el aumento o inicio temprano de
señalizaciones anti-incretinas lleva a la pérdida
de equilibrio de los mecanismos homeostáticos incretina-antiincretina que conllevan la
alteración de múltiples órganos participantes
en la regulación del metabolismo, incluidas
las células beta pancreáticas, el tejido adiposo
y el cerebro.
2) El péptido posprandial plasmático Y es una
hormona secretada y liberada a la circulación
por las células L en el intestino proximal, después
de las comidas. Esta hormona genera un efecto
de saciedad, junto con el GLP-1, que disminuye
la motilidad intestinal, el vaciamiento gástrico,
el tránsito del intestino delgado y la ingesta.12
3) El péptido gástrico inhibitorio, otra hormona
que participa en el control glucémico, es secretado por las células K del intestino delgado
proximal y estimula la síntesis y secreción de
insulina.13
4) La leptina es una hormona derivada de los
adipocitos con receptores en el hipotálamo;
la estimulación de esta hormona disminuye
las concentraciones del neuropéptido Y que
suprimen el apetito e incrementan el metabolismo basal.13
5) La grelina es un estimulante del apetito que se
secreta en el fundus gástrico. Puede tener propiedades estimulantes e inhibidoras de la secreción
de insulina. Aunque las hormonas mencionadas
juegan, al parecer, un papel importante en la
homeostasis del peso corporal y en la glucemia,
se requieren más investigaciones que dejen en
claro su compleja interrelación.13
La cirugía bariátrica (llamada metabólica por su
repercusión en el metabolismo de carbohidratos,
lípidos y sensibilidad a la insulina) mejora la
calidad de vida y disminuye las comorbilidades
relacionadas con la obesidad, como por ejemplo:
apnea obstructiva del sueño y la dislipidemia. La
cirugía metabólica disminuye la mortalidad atribuible a enfermedades cardiovasculares, cáncer
en la mujer, y diabetes mellitus tipo 2.3
A partir del advenimiento de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y la disminución de la
morbilidad y la mortalidad de los procedimientos
bariátricos, el interés por la cirugía como opción
terapéutica para la diabetes mellitus tipo 2 se
ha incrementado. En el año 2007 se convocó la
cumbre de expertos en cirugía de diabetes en
Roma, Italia.14 En el año 2009, la ADA incluyó a
la cirugía bariátrica como una opción terapéutica
para la diabetes mellitus tipo 2.15
En 2011 la International Diabetes Federation
publicó su postura ante la cirugía bariátrica.
En el mismo año, Zimmet señaló que aunque
la diabetes mellitus tipo 2 había sido controlada mediante tratamiento médico, la cirugía
bariátrica representa una terapéutica real para
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad
mórbida.16
La cirugía metabólica se practica en menos de
1% de los pacientes que podrían beneficiarse
221
Cirugía y Cirujanos
con este tratamiento. Las causas de su baja
práctica incluyen poco conocimiento por parte
de los médicos acerca de las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2, estigmatización y discriminación de los
pacientes obesos y los métodos para tratar la
obesidad, acceso limitado a servicios de salud
con quirófanos equipados y limitaciones económicas para solventar los gastos que implica una
cirugía bariátrica.4
Procedimientos quirúrgicos
Las cirugías metabólicas se clasifican en: restrictivas, malabsortivas y mixtas. Entre las cirugías
restrictivas están: la colocación de banda gástrica
por vía laparoscópica y la gastroplastia vertical.
En los procedimientos malabsortivos se incluye
la derivación biliopancreática. Los procedimientos mixtos, como la derivación gástrica en Y de
Roux, que incluyen la restricción del estómago
y una derivación del intestino delgado.11
En Estados Unidos, la derivación gástrica en
Y de Roux representaba 65% de las cirugías
metabólicas, para el año 2008 representó 49%.
En Europa, para el año 2003, esta cirugía representó 11% de las cirugías bariátricas y en 2008,
el 39%.17
La derivación biliopancreática, en cualquiera
de sus variantes, es una cirugía malabsortiva;
sin embargo, su práctica ha disminuido y hoy
sólo representa 2% de los procedimientos.
La gastrectomía en banda ha ganado aceptación y actualmente representa 5 a 15% de los
procedimientos bariátricos, sin evidencia de
los desenlaces clínicos a un plazo mayor de
tres años.17,18
La elección del procedimiento quirúrgico
debe basarse en múltiples factores, incluida
la experiencia del centro donde se realice la
cirugía, efectividad, seguridad, complejidad
222
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
y reversibilidad de la técnica; así como la
infraestructura existente para la atención postquirúrgica. También deben considerarse los factores
relacionados con el paciente, como el estado general de salud, comorbilidades y susceptibilidad
a las complicaciones perioperatorias.16
Indicaciones
Las guías regionales e internacionales de indicaciones del tratamiento quirúrgico para pacientes
con obesidad y diabetes mellitus toman como
base la guía nacional de los Institutos Nacionales
de Salud de Estados Unidos de 1995.19 Enseguida
se enumeran los criterios de elegibilidad para
cirugía bariátrica según diversos organismos
de salud.
Federación internacional de diabetes mellitus
201116
Son prioritarios para tratamiento quirúrgico los
pacientes con un IMC (índice de masa corporal)
mayor a 40 o mayor a 35 cuando la diabetes
mellitus tipo 2 y otras comorbilidades no se
han controlado con tratamiento médico óptimo.
Deben considerarse aptos para cirugía bariátrica
los pacientes con IMC mayor de 35 o mayor de
30 cuando la diabetes mellitus tipo 2 y otras
comorbilidades no se han controlado con tratamiento médico óptimo.
Asociación Americana de Diabetes 201115
La cirugía no debe ser el tratamiento de elección
para ningún grupo de pacientes. Deben considerarse susceptibles para cirugía bariátrica los
pacientes con IMC mayor o igual a 35, pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 o cualquier otra
comorbilidad no controlada con cambios en el
estilo de vida y tratamiento farmacológico. Para
pacientes con IMC entre 30 y 35 se recomienda
la intervención quirúrgica sólo como parte de
protocolos de investigación.
Carrillo-Esper R y Muciño-Bermejo MJ. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
Grupo Científico Colaborador de Cirugía Bariátrica
200720,21
Son susceptibles de tratamiento quirúrgico los
pacientes con IMC ≥ 35 con una comorbilidad
que pueda controlarse con pérdida de peso.
El antecedente de pérdida de peso antes de la
cirugía no cambia la elegibilidad.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica,
Estados Unidos 200622
La cirugía será prioritaria en pacientes con IMC
mayor o igual a 50. Se consideran pacientes
elegibles para cirugía metabólica quienes tengan
un IMC ≥ 35 con una comorbilidad que pueda
ser controlada con pérdida de peso.
Centros de servicios Medicare y Medicaid, Estados
Unidos, 2006.22
Son pacientes elegibles para cirugía bariátrica los
que tengan IMC ≥ 35 con una comorbilidad relacionada con la obesidad y falla del tratamiento
farmacológico de la obesidad.
y de las tasas de remisión de diabetes mellitus
tipo 2. Enseguida se describen brevemente las
ventajas, desventajas, eficiencia y seguimiento
durante el postoperatorio básico de las cirugías
metabólicas realizadas con más frecuencia.
La banda gástrica (cirugía restrictiva) es ajustable
y se coloca alrededor de la parte superior del
estómago, creando una pequeña bolsa, para restringir el volumen y tipo de alimento que puede
consumirse. Es un procedimiento ajustable, reversible, que no necesita cortar o redireccionar el
intestino y puede realizarse como cirugía ambulatoria (Figura 1).23 La pérdida de peso esperada
es de 20 a 30% y alcanza su máximo 2 a 3 años
después de la cirugía. A un año de seguimiento
del postoperatorio, 64% de los pacientes conservan concentraciones normales de hemoglobina
glucosilada sin tratamiento médico, 26% tiene
mejoría significativa en el control glucémico y
sólo 10% no tiene cambios en éste. Después de
dos años de seguimiento, 80% de los pacientes
logran la remisión de la diabetes mellitus tipo 2.
De acuerdo con las guías de práctica clínica más
recientes, los mejores resultados se obtienen en
pacientes entre 18 y 65 años de edad, IMC > 30,
diabetes mellitus tipo 2 de menos de cinco años
de evolución, fracaso del tratamiento con dieta
y metformina que no han iniciado un segundo
hipoglucemiante ni insulina, o que se hayan
estado aplicando insulina por un corto periodo,
con concentraciones séricas de péptido C pancreático mayores de 1 ng/mL y pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, insulinodependientes
de difícil control.14
Desenlaces clínicos: ventajas, desventajas y
seguimiento médico
Entre las diferentes cirugías metabólicas existen
diferencias en la velocidad de pérdida ponderal
Figura 1. Representación esquemática de la colocación de la banda gástrica.
223
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
El riesgo de deficiencia de hierro, vitamina B12 y
folatos es bajo. Existe información del desenlace clínico a largo plazo, y se ha documentado
aumento de la supervivencia.3,23,24
Las desventajas de la colocación de la banda gástrica son: pérdida de peso gradual y necesidad
de ajustes periódicos a la banda, sobre todo en
los primeros 12 meses. Las principales complicaciones son: dilatación del reservorio gástrico,
migración de la banda u erosión hacia el estómago, fugas del sistema de la banda gástrica y
aumento de peso por ingesta de líquidos con alta
densidad calórica. La tasa de pérdida excesiva
de peso a 3-4 años es de 50%, la mortalidad
postoperatoria a 30 días es de 1%, la morbilidad
postoperatoria a 30 días por complicaciones
mayores es también de 1%, y la morbilidad a
1 año de 4 a 5%.3,23,24
La gastrectomía en manga es una cirugía restrictiva en la que se retira 85% y se deja un
remanente gástrico cilíndrico (en manga). La
válvula de salida gástrica y la inervación del estómago permanecen intactas (Figura 2). La pérdida
de peso es similar a la obtenida con cirugía de
derivación gástrica, de 20 a 30%, con un pico
a los 12 a 24 meses. A un año de seguimiento
76 a 81% de los pacientes experimentan la
remisión de la diabetes mellitus tipo 2, y de 10
a 15% adicional tiene una mejoría significativa
del control glucémico.3,23,24
La gastrectomía en manga es un procedimiento
permanente y no se tiene información acerca
de los desenlaces clínicos a largo plazo. Las
principales complicaciones son la dehicencia
de la línea de grapas quirúrgicas, enfermedad
por reflujo gastroesofágico, dilatación del remanente gástrico, deficiencias nutricionales
y recuperación del peso perdido. La pérdida
excesiva de peso es de 50 a 60%, la mortalidad
postoperatoria a 30 días va de 0 a 4%, la morbilidad postoperatoria a un año es de 10.8%.
224
Figura 2. Representación esquemática de la gastrectomía en banda.
Los pacientes operados con este procedimiento
deben llevar un control nutricional de por vida,
y tienen un riesgo moderado de deficiencias de
hierro, vitamina B12, calcio, vitamina D, cobre
y cinc.3,23,24
La derivación gástrica puede ser una cirugía restrictiva o mixta, dependiendo de si se acompaña
o no de gastrectomía. Combina la extirpación
o exclusión de dos tercios del estómago (mediante resección horizontal o vertical) con una
derivación intestinal larga que disminuye, significativamente, la absorción de grasas. El estómago
reducido de tamaño se anastomosa con los
150 centímetros distales del intestino delgado.
El intestino delgado excluido, que contiene bilis
y secreciones pancreáticas, se conecta al brazo
alimentario. La bilis se mezcla con el alimento
ingerido sólo en una pequeña porción del intestino delgado. Esta técnica quirúrgica es la más
eficaz para el control de peso y resolución de
Carrillo-Esper R y Muciño-Bermejo MJ. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
la diabetes mellitus tipo 2; es un procedimiento
ajustable y reversible mediante un segundo
abordaje quirúrgico, y es una excelente segunda
opción en pacientes en quienes otras técnicas
quirúrgicas han fracasado (Figura 3).3,23,24
y pueden absorberse en la porción remanente
del intestino delgado. Esta cirugía no requiere
ajustes ni materiales artificiales (Figura 4).3,23,24
Figura 3. Representación esquemática de la derivación
biliopancreática.
Enseguida de la derivación biliopancreática se
espera la disminución de 70 a 90% del exceso
de peso corporal en un periodo de 12 a 24 meses, con con pérdida máxima a un año de 30 a
40% del peso corporal. Trascurridos dos meses
de seguimiento, 75% de los pacientes alcanzan
la normalización de la glucemia en ayuno luego de 20 años de seguimiento. Los pacientes
a quienes se practica esta cirugía requieren
seguimiento médico y nutricional de por vida
debido al riesgo alto de deficiencias de hierro,
vitamina B12, folatos, calcio, cobre, cinc, y vitaminas liposolubles.3,23,24
La derivación gástrica en Y de Roux es una cirugía mixta en la que se utiliza una engrapadora
quirúrgica para crear un pequeño reservorio
gástrico vertical, que independientemente del
remanente gástrico, se anastomosa al yeyuno.
El extremo biliar excluido se anastomosa al tubo
alimentario. Después de la cirugía la ingesta se
deriva en 95% del estómago, la totalidad del
duodeno y una porción del yeyuno, pero la bilis
y los nutrientes se mezclan en el yeyuno distal
Figura 4. Representación esquemática de la derivación
gástrica en Y de Roux.
Después de la derivación gástrica en Y de Roux
se espera una reducción de 75% del exceso de
peso corporal, con una pérdida de peso rápida de
25 a 35%, y que alcanza su máximo a los 12 a
24 meses. Con el tratamiento médico adicional,
luego de 14 años de experiencia quirúrgica, 83%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y
98.7% de los que tienen tolerancia a la glucosa
alterada conservan concentraciones séricas de
glucosa e insulina normales.3,24
El tiempo de recuperación es mayor que en
otras cirugías. Las principales complicaciones son: dolor abdominal, dehiscencia de la
línea de grapas quirúrgicas, úlceras gástricas,
225
Cirugía y Cirujanos
obstrucción intestinal y litiasis vesicular. Otras
complicaciones son el síndrome de vaciamiento
gástrico temprano y la fuga de la línea de grapas.
La pérdida excesiva de peso a 3 a 5 años es de
60%, la mortalidad posoperatoria a 30 días es de
0.3 a 0.5%, y la morbilidad a 30 días de 4.8%
para las cirugías realizadas por laparoscopia y
7.6% para las abiertas. Estos pacientes requieren
seguimiento médico y nutricional de por vida,
tienen un riesgo moderado de deficiencias de
hierro, vitamina B12, folatos, calcio, vitamina B12,
vitamina D, cobre y cinc, y pueden requerir
suplementos alimenticios.3,23,24
En las Figuras 5 y 6 se representa la interposición
duodeno-yeyunal de la interposición ileal.
Desenlaces clínicos: tratamiento quirúrgico vs
tratamiento médico
En grupos seleccionados de pacientes bariátricos
con diabetes mellitus tipo 2 descontrolada está
reportado que la opción quirúrgica sola o combinada con tratamiento médico es más efectiva
que el tratamiento farmacológico solo.25 En un
estudio unicéntrico, no ciego, aleatorizado, controlado, de 60 pacientes de entre 30 y 60 años
Figura 5. Representación esquemática de la interposición ileal, una cirugía metabólica no convencional en
la que un segmento de íleo con inervación e irrigación
intacta se interpone quirúrgicamente en el intestino
delgado proximal, lo que aumenta su exposición a los
nutrientes. Puede ser realizada con o sin gastrectomía
en banda.
226
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Figura 6. Representación esquemática de la interposición duodeno-yeyunal, una cirugía metabólica no
convencional en la que se conserva el estómago y se
crea una interposición de un segmento corto de la
parte proximal del intestino delgado, similar al que
se deriva en una cirugía en Y de Roux.
de edad con IMC mayor de 35, antecedentes de
al menos cinco años de diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2, y hemoglobina glucosilada mayor
de 7% asignados al azar a tratamiento quirúrgico
o médico de diabetes mellitus tipo 2 el desenlace
primario fue la remisión de la diabetes (definido
como glucosa en ayuno menor a 100 y hemoglobina glucosilada menor de 6.5% en ausencia de
terapia farmacológica). Después de dos años de
seguimiento, 0% de los pacientes del grupo de
terapia médica, y 75% de los operados tuvieron
remisión de la diabetes mellitus tipo 2. La mejoría en el control glucémico fue significativamente
mayor en el grupo de tratamiento quirúrgico que
en el médico.26
En un estudio unicéntrico no aleatorizado
no ciego, en el que se evaluó la eficacia de
la terapia médica intensiva contra la terapia
médica intensiva sola con derivación gástrica
en Y de Roux o gastrectomía en manga, se incluyeron 150 pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 descontrolada.27,28 La edad promedio era
de 49 ± 8 años, y la hemoglobina glucosilada
promedio era de 9.2 ± 1.5%. El desenlace primario era el porcentaje de pacientes con una
Carrillo-Esper R y Muciño-Bermejo MJ. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
hemoglobina glucosilada ≤ 6.0% a 12 meses
de seguimiento. No había diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de
insulina, edad, sexo, IMC, circunferencia de
cintura, relación cintura cadera, tabaquismo,
dislipidemia, hipertensión o síndrome metabólico entre los tres grupos estudiados.27,28 Un 93%
de los pacientes completaron el seguimiento a
12 meses. En el grupo de tratamiento médico
12% de los pacientes alcanzaron la meta primaria, mientras que 42% alcanzó dicha meta
en el grupo de tratamiento médico y derivación
gástrica (p= 0.002) y 37% de los pacientes que
recibieron tratamiento médico y gastrectomía
en banda (p= 0.008).27,28
Luego de 12 meses de seguimiento la hemoglobina glucosilada promedio era de 7.5 ± 1.8% en
el grupo de tratamiento médico solo, 6.4 ± 0.9%
en el grupo de tratamiento médico y derivación
gástrica (p< 0.001), y 6.6 ± 1.0% en el grupo de
tratamiento médico y gastrectomía en banda.27,28
Los pacientes tratados con cirugía bariátrica
tuvieron una pérdida de peso significativamente
mayor que el grupo de tratamiento médico. El
tratamiento con hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos disminuyó en los
grupos en que se incluyó tratamiento quirúrgico e incrementó en el grupo que recibió solo
tratamiento médico. La resistencia a la insulina
disminuyó significativamente después de la cirugía bariátrica.27,28
En los grupos en los que se incluyó tratamiento
quirúrgico en comparación con el grupo que
sólo recibió tratamiento médico se observó mayor incremento de las concentraciones de HDL
y mayor descenso de las concentraciones de
LDL y colesterol. Esta diferencia fue significativa cuando se comparó cualquier grupo tratado
quirúrgicamente con el tratamiento médico solo,
pero no hubo diferencias significativas entre los
dos grupo quirúrgicos.27,28
En un estudio multicéntrico, aleatorizado, no
ciego que incluyó 120 pacientes con IMC entre
30 y 39.9, péptido C ³ 1.0 ng/mL, y diabetes
mellitus tipo 2 de por lo menos 6 meses de
diagnóstico se comparó la eficacia del tratamiento médico acompañado de cambios en el
estilo de vida con o sin derivación gástrica en
Y de Roux para alcanzar la meta compuesta de
hemoglobina glucosilada ≤ 7%, LDL < 100 mg/
dL y presión arterial sistólica de 130 mmHg.
Al cabo de 12 meses de seguimiento 49% de
los pacientes del grupo de derivación gástrica
en Y de Roux y 19% del grupo sin tratamiento
quirúrgico alcanzaron la meta compuesta (razón
de momios 4.8). El grupo con cirugía bariátrica
requirió 3 fármacos menos. El porcentaje del
peso inicial perdido fue de 26.1% en el grupo
con cirugía bariátrica vs 7.9% en el grupo de
tratamiento médico. Hubo 22 eventos adversos
serios en el grupo quirúrgico, y 15 en el de tratamiento médico.29
En un estudio retrospectivo de casos y controles de
pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 que
comparó la eficacia relativa del tratamiento médico versus la interposición duodenal, la colocación
de la banda gástrica y la derivación gástrica en Y
de Roux para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2, se encontró que la derivación gástrica en
Y de Roux se asoció con mayor pérdida de peso,
normalización de la hemoglobina glucosilada
y disminución del número de medicamentos
en comparación con el tratamiento médico y la
colocación de la banda gástrica. La interposición
duodenal produjo mayores reducciones en la
hemoglobina glucosilada, que la derivación gástrica en Y de Roux, sin diferencias significativas
en cuanto a pérdida de peso.30
Los cambios neurohumorales documentados
después de la cirugía metabólica incluyen la
normalización de la primera fase de secreción
de insulina y el aumento en la secreción de
incretinas, como el GLP-1.31,32
227
Cirugía y Cirujanos
Los pacientes con derivación gástrica en Y de
Roux o colocación de banda gástrica tienen una
tendencia no significativa a la disminución de
las concentraciones de grelina que no se correlacionan con la pérdida de peso.33
Las concentraciones posprandiales de GLP-1
no tienen un aumento significativo en pacientes a quienes se coloca la banda gástrica. Los
pacientes con derivación gástrica en Y de Roux
tienen un aumento significativo del GLP-1
postprandial, tres veces superior al observado
en pacientes a quienes se coloca una banda
gástrica.33
En pacientes con derivación gástrica en Y de
Roux y a los que se les coloca una banda gástrica
disminuyen las concentraciones de leptina, las
mínimas las alcanzan a las 2 a 12 semanas del
postoperatorio en los de banda gástrica y a las 26
a 52 semanas en los de derivación gástrica en Y
de Roux. La disminución en las concentraciones
de leptina tiene una correlación significativa con
la pérdida de peso.33
A las 52 semanas siguientes a la colocación de la
banda gástrica no hay cambios significativos en
el perfil tiroideo, pero el porcentaje de cambio
en las concentraciones de T3 libre se correlaciona con el porcentaje de pérdida de peso. A las
52 semanas posteriores a la derivación gástrica
en Y de Roux disminuyen significativamente las
concentraciones de T3 pero sin correlación con
el porcentaje de pérdida de peso.33
La principal determinante del resultado clínico
en los pacientes bariátricos es su capacidad
para mantener el apego estrecho a un régimen
nutricional saludable. Para esto se han utilizado
diversos instrumentos de evaluación sociodemográfica y psicológica que predicen la capacidad
psicosocial del individuo apto para cirugía
bariátrica de adaptarse a un estilo de vida y
alimentación idóneos para un buen resultado
228
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
clínico. Sin embargo, no se han encontrado elementos psicosociales que sirvan de predictores
fidedignos del desenlace clínico postquirúrgico
en pacientes bariátricos.34
A pesar de la variabilidad en los criterios de
elegibilidad para cirugía bariátrica entre diversos psicólogos, los motivos más frecuentes
de exclusión son relativamente constantes:
psicopatología significativa, trastorno bipolar o
psicosis, depresión sin tratamiento o tratamiento
no óptimo, trastornos alimenticios, estresores
ambientales significativos y falta de comprensión
de los riesgos y requerimientos postoperatorios
asociados.35,36
En general, los criterios de exclusión aplicados
con más frecuencia se correlacionan con un
peor desenlace clínico. En un estudio prospectivo que incluyó 140 pacientes operados
con cirugía bariátrica, quienes tenían dos o
más psicopatologías significativas tuvieron
una pérdida de peso significativamente menor
a 30 meses de seguimiento postoperatorio.37
En una revisión sistemática de la bibliografía
médica, el antecedente de pérdida de peso
significativa voluntaria previa a la cirugía se
asoció con mayor pérdida de peso postoperatoria.38 Aunque los estudios mencionados
no están enfocados al control glucémico, los
resultados sí resaltan la importancia de la evaluación psicológica preoperatoria en pacientes
aptos para la cirugía metabólica.
CONCLUSIONES
La cirugía metabólica tiene efectos benéficos
en el control glucémico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obesos y no obesos, a un
año de seguimiento la diabetes mellitus tipo 2
remite en más del 60%. Los mecanismos que
logran el control glucémico no sólo incluyen
disminución de peso por restricción de la ingesta
calórica, sino también modulación de la cascada
Carrillo-Esper R y Muciño-Bermejo MJ. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2
neurohumoral relacionada con la obesidad y
resistencia a la insulina.
Aunque tiene tasas bajas de morbilidad y mortalidad a 1, 12 y 48 meses, sólo una pequeña
proporción de pacientes con indicación para este
tratamiento se beneficia de esta opción porque
el médico de primer contacto la desconoce, por
limitaciones económicas o por la necesidad de
seguimiento a largo plazo. Las guías de cirugía
bariátrica recomiendan su realización temprana,
antes de trascurridos cinco años del diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 y con un tiempo de
insulinización breve.
La cirugía metabólica es una opción terapéutica
efectiva para la diabetes mellitus tipo 2, incluso
en pacientes no obesos, también es una posibilidad terapéutica de salvamento dirigida a la
disminución de peso en pacientes con obesidad
mórbida.
Como parte de la evaluación preoperatoria de los
pacientes a quienes la cirugía metabólica debe
incluirse una evaluación psicosocial orientada
a la identificación y exclusión de quienes padecen una psicopatología significativa, estresores
ambientales relevantes y falta de comprensión
de los riesgos y requerimientos postoperatorios
asociados con el procedimiento quirúrgico.
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Información general
Cir Cir 2014;82:231-239.
La procalcitonina como marcador
de infección intraabdominal
Elías Domínguez-Comesaña
Julio Roberto Ballinas-Miranda
Servicio de cirugía
Complejo Hospitalario de Pontevedra
Pontevedra, España
RESUMEN
Antecedentes: la procalcitonina es un marcador bastante específico de
infección y en los últimos años se ha demostrado su superioridad, con
respecto a otros marcadores de inflamación como la proteína C reactiva,
para el diagnóstico y vigilancia de una gran variedad de infecciones.
Objetivo: resumir los datos actualmente existentes y discutir la utilidad
de la procalcitonina en diversas infecciones intrabdominales, incluidas
las postoperatorias.
Conclusiones: los resultados de estudios hasta ahora publicados son
variables, lo que genera controversia en relación con su utilidad.
Palabras clave: procalcitonina, apendicitis, pancreatitis, peritonitis,
isquemia intestinal, infección postoperatoria.
Procalcitonin as a marker of intraabdominal infection
ABSTRACT
Background: Procalcitonin is a quite specific biomarker of infection
and in recent years has shown its superiority to others markers of
inflammation, such as C-reactive protein, for the diagnosis and
monitoring of a variety of infections. Aim: For this reason, several
researchers have studied the potential role of procalcitonin for
diagnosis and management of these infections.
Discussion: Intra-abdominal infections are a heterogeneous group of
infections that, sometimes, pose difficult challenges to physicians. The
published studies have produced mixed results, leading to controversy
on the utility of this marker in intra-abdominal infections.
Conclusions: This review summarizes these data and discuss the
utility of procalcitonin in several intra abdominal infections, including
postoperative infections.
Key words: Procalcitonin, apendicitis, pancreatitis, peritonitis, bowel
ischemia, postoperative infection.
www.amc.org.mx
Recibido: 23 de abril 2013
Aceptado: 8 de agosto 2013
Correspondencia
Dr. Elías Domínguez Comesaña
Dr. Loureiro Crespo 57 2ºB
36004 Pontevedra, España
Tel.: 034986861045
[email protected]
231
Cirugía y Cirujanos
232
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
ANTECEDENTES
Fisiología de la procalcitonina
Las infecciones intrabdominales son un grupo
de enfermedades frecuentes que, en conjunto,
causan una importante morbilidad y mortalidad. Los dos principales factores determinantes
del éxito del tratamiento de estas infecciones
son: el control del origen de la infección y
la rapidez con que se administre el antibiótico empírico efectivo, 1 circunstancias que
disminuyen el riesgo de complicaciones y
mortalidad. En la mayor parte de las veces la
anamnesis, la exploración física, los estudios
básicos de laboratorio y de imagen elementales permiten establecer un rápido diagnóstico
y, por lo tanto, puede iniciarse el tratamiento
adecuado con prontitud. Sin embargo, en
algunos casos el diagnóstico no es fácil, aun
recurriendo a la tomografía computada con
contraste oral e intravenoso, que es el método de elección para evaluar a los pacientes
con sospecha de infección intrabdominal que
no requieran laparotomía inmediata. 2 Las
infecciones intrabdominales postoperatorias
pueden resultar particularmente difíciles de
diagnosticar, sobre todo en sus fases más tempranas, cuando realmente el tratamiento puede
resultar más eficaz. Por este motivo se ha intentado encontrar un biomarcador que facilite el
diagnóstico rápido y temprano de la infección.
La procalcitonina es uno de los más investigados hasta el momento, sobre todo en Europa.
En Estados Unidos también se ha despertado
en los últimos años el interés por este marcador e, incluso, en las guías auspiciadas por el
American College of Critical Care Medicine y
la Infectious Diseases Society of America, se
establece que la procalcitonina puede utilizarse como una herramienta útil para identificar
la infección como causa de fiebre o sepsis en
pacientes críticamente enfermos.3 En este trabajo se revisa la evidencia actual acerca de la
utilidad de la procalcitonina como marcador
de infección intraabdominal.
La procalcitonina se descubrió en 1975 por
un grupo de investigadores españoles dirigido
por Moya.4 Es una proteína constituida por
116 aminoácidos, con peso molecular de 13 kDa
y constituye la prohormona de la calcitonina
producida por las células C del tiroides. Casi toda
la procalcitonina producida por estas células
es convertida en calcitonina por la acción de
determinadas endopeptidasas, por eso sus concentraciones séricas son muy bajas en pacientes
sanos, inferiores a 0.05 ng/mL. La producción de
procalcitonina es regulada por el gen CALC-1,
localizado en el brazo corto del cromosoma 11.
Este gen expresa una proteína de 141 aminoácidos, la preprocalcitonina, a partir de la que
se produce la procalcitonina por acción de una
endopeptidasa.5 Assicot y sus colaboradores6
fueron los primeros en describir, en 1993, que en
pacientes con infección bacteriana se elevan las
concentraciones plasmáticas de procalcitonina.
La estructura de la procalcitonina detectada en
el plasma de estos pacientes es idéntica a la de
las células C del tiroides, como precursora de
la calcitonina. Sin embargo, la regulación de la
producción de procalcitonina es sustancialmente distinta en las células C del tiroides y en los
procesos inflamatorios. Las células C del tiroides
producen esta prohormona en respuesta a la
elevación de las concentraciones de Ca en el
plasma y a determinados estímulos hormonales
(glucocorticoides, glucagón, gastrina, somatostatina y otros). En los procesos inflamatorios la
procalcitonina no es producida por las células C
del tiroides, y su producción no depende de las
concentraciones de calcio, sino que está ligada,
directamente al estímulo generado por antígenos
microbianos, sobre todo endotoxinas, e indirectamente a determinadas citocinas, sobre todo
IL-1, IL-6 y TNFa.7 En algunos estudios se ha
visto que las infecciones causadas por bacterias
gramnegativas inducen mayor producción de
procalcitonina que las causadas por bacterias
Domínguez-Comesaña E y Ballinas-Miranda JR. Procalcitonina e infección intraabdominal
grampositivas.8 En ausencia de infección, la
transcripción extratiroidea del gen CALC-1 está
suprimida, pero cuando ocurre una infección
bacteriana, este gen es expresado por células
neuroendocrinas repartidas por todo el cuerpo,
localizadas, sobre todo, en: el hígado, intestino,
pulmón, riñón y páncreas.9,10 Las concentraciones de procalcitonina aumentan a las dos o
tres horas de su inducción y van aumentando
progresivamente hasta que alcanzan una meseta
a las 6-12 horas. Si el estímulo cesa sus concentraciones éstas disminuyen progresivamente
y regresan a la concentración basal a los 5 o
7 días.11 El incremento de las concentraciones de
procalcitonina en estas situaciones no va seguido
de aumento paralelo de las de calcitonina. Se
cree que esto se debe a un doble mecanismo; por
un lado, las citocinas proinflamatorias y las endotoxinas inhiben la proteolisis de la cadena de
procalcitonina y, por otro, fuera de las células C
del tiroides no existen los gránulos y enzimas
necesarias para su procesamiento.9 La procalcitonina tiene una vida media de 24 a 30 horas y
puede detectarse por igual en suero y en plasma.
En pacientes con insuficiencia renal grave su vida
media llega a 35-40 horas. En personas sanas las
concentraciones séricas de procalcitonina son
muy bajas, casi siempre inferiores a 0.05 ng/mL.5
Es una molécula muy estable in vitro por lo que
no se requieren medidas especiales durante su
almacenamiento y manejo preanalítico, lo que
facilita su determinación en la práctica clínica
habitual.
Utilidad de la procalcitonina para el
diagnóstico de infección intrabdominal
Desde que se demostró que las concentraciones
séricas de procalcitonina se elevan en infecciones bacterianas se han efectuado numerosos
estudios para investigar su potencial papel en
el diagnóstico y tratamiento de infecciones de
diversos tipos, sistémicas y locales. Hay eviden-
cias de que la procalcitonina es un marcador
más específico de infección que otros marcadores, como la proteína C reactiva12 y en algunos
contextos clínicos, como las infecciones respiratorias o los pacientes con sepsis, puede
llegar a ser realmente útil.3,13 Algunos de estos
estudios han demostrado que la procalcitonina
puede ser válida para el diagnóstico de determinadas infecciones intrabdominales, incluidas
las postoperatorias. Enseguida se analiza la
utilidad de este marcador en las infecciones
intrabdominales más frecuentes y con mayor
trascendencia clínica.
Apendicitis aguda
Es la urgencia quirúrgica más común, su
diagnóstico es generalmente fácil y no es necesario recurrir a costosos medios de imagen.
Sin embargo, hay una tasa de apendicectomías
innecesarias de 10% y, lo que es peor, en algunos pacientes el diagnóstico puede retrasarse, lo
que a veces conduce a complicaciones sépticas
sistémicas. Por este motivo, algunos autores han
investigado el papel que podrían tener algunos
marcadores, como la proteína C reactiva y la
procalcitonina, en estos pacientes. En un reciente
metanálisis, que incluyó 1,011 pacientes,14 se
concluyó que la procalcitonina tiene poco valor
para el diagnóstico de apendicitis aguda, con
menor fiabilidad diagnóstica que la proteína C
reactiva y el recuento leucocitario. Además de
baja sensibilidad, la proteína C reactiva y la
procalcitonina también tienen un bajo cociente
de probabilidades de negativo, por lo que tampoco son útiles para excluir el diagnóstico de
apendicitis aguda. Sin embargo, la procalcitonina parece más segura para el diagnóstico de
apendicitis aguda complicada, con sensibilidad
de 62% y especificidad de 94%, aunque quizá
esto no tenga una gran utilidad clínica. En resumen, la procalcitonina no tiene utilidad en el
diagnóstico de la apendicitis aguda.
233
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
Cuadro 1. Aplicaciones de la procalcitonina en pacientes quirúrgicos
Escenario clínico
Diagnóstico
Pronóstico
Apendicitis aguda
No útil
No hay estudios
Infección biliar
No hay estudios
No hay estudios
Pancreatitis aguda
No útil
Predictor de gravedad
Predictor de infección de la necrosis
pancreática
Diverticulitis
No hay estudios
No hay estudios
Oclusión intestinal
Ayuda a diferenciar íleo obstructivo Predictor de isquemia-necrosis
del no obstructivo
No útil
Predictor de gravedad
Valoración de la efectividad del
tratamiento quirúrgico
Peritonitis secundaria
Infección postoperatoria Poco útil
Infecciones biliares y pancreáticas
Se carece de estudios que analicen el valor de
la procalcitonina en pacientes con colecistitis
aguda y colangitis.
En el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda hay dos aspectos fundamentales, en
primer lugar, la detección temprana de los pacientes con una forma grave de la enfermedad
y, en segundo lugar, el diagnóstico temprano de
la infección de la necrosis pancreática, que es
la principal indicación de la cirugía. Diversos
estudios han encontrado que la determinación
de procalcitonina en las primeras 24-72 horas
es útil para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda, con una sensibilidad de 67 a
94% y especificidad de 73 a 89%.15,16 En un
estudio multicéntrico publicado en 2007 por
Rau y colaboradores17 se reportó que un valor
de procalcitonina mayor o igual a 3.5 ng/mL en
el tercer día desde el comienzo de los síntomas
identificaba a los pacientes que no supervivirían,
con sensibilidad de 100%, especificidad de
82%, valor predictivo positivo de 32% y valor
predictivo negativo de 100%. En 2007 se publicó
un metanálisis con 1001 pacientes;18 de ellos
234
Predice tempranamente la ausencia de complicaciones infecciosas postoperatorias
826 fueron válidos para analizar la utilidad de
la procalcitonina para valorar la gravedad de la
pancreatitis y 326 para analizar la predicción
de infección de la necrosis pancreática. En
ese estudio se concluyó que la determinación
de procalcitonina en las primeras 24 horas es
razonablemente útil para identificar pacientes
con pancreatitis grave, con sensibilidad de 72%,
especificidad de 86% y razón de momios de 14.9
(IC 95%: 5.6-39.8).
En los estudios incluidos en este metanálisis no
hay consenso acerca de cuál es el punto de corte
óptimo y éste es heterogéneo; sin embargo, un
análisis de sensibilidad sugiere que un valor mayor de 0.5 ng/mL parece ser un predictor seguro
de gravedad, sin heterogeneidad significativa
entre los estudios que utilizaron este punto de
corte.18 La determinación de las concentraciones
de procalcitonina permite detectar la infección
de la necrosis pancreática, con seguridad similar
a la de la aspiración con aguja fina, pero en fases
iniciales de la enfermedad, cuando la infección
aún no está bien establecida.19,20 En el metanálisis previo se concluyó que la procalcitonina es
útil como predictor de infección de la necrosis
pancreática, con sensibilidad de 80%, especi-
Domínguez-Comesaña E y Ballinas-Miranda JR. Procalcitonina e infección intraabdominal
ficidad de 91% y razón de momios de 28.3
(IC 95%: 13.8-58,3), con menor heterogeneidad
que para la predicción de gravedad. La mayor
parte de los trabajos que estudian la procalcitonina como predictor de infección de la necrosis
pancreática tienen en cuenta su valor más alto
en las dos primeras semanas de evolución de la
pancreatitis aguda. En los estudios en los que se
analizó diariamente la procalcitonina se observó
que en los pacientes con infección de la necrosis
pancreática se incrementan progresivamente las
concentraciones de procalcitonina.17
Diverticulitis aguda
Se carece de estudios que analicen la utilidad de
la procalcitonina en pacientes con diverticulitis
aguda.
Oclusión intestinal
La oclusión intestinal es una de las urgencias
quirúrgicas más comunes. La mayoría son secundarias a adherencias postoperatorias, hernias de
la pared abdominal o cáncer de colon. Las debidas a adherencias postoperatorias constituyen
el grupo más frecuente y el que más dificultades
tiene a la hora de decidir si es necesaria o no la
cirugía y en qué momento debe ser operado el
paciente. La mayor parte de las veces, el cuadro
se resuelve sin necesidad de cirugía, pero si el
tiempo de espera es prolongado puede aumentar
el número de pacientes que necesiten resección
intestinal y, por lo tanto, la morbilidad y mortalidad. Hay dos estudios en los que se analiza
el papel que puede tener la procalcitonina en
este grupo de pacientes. En el primero de ellos,
publicado en 2008,20 se observó que la procalcitonina estaba significativamente elevada en
pacientes con íleo obstructivo, respecto a los
pacientes que tenían íleo paralítico, con una media de 0.75 ng/mL ± 0.26 vs 0.17 ± 0.07 ng/mL.
Además, se vio que los pacientes con isquemia
eran los que tenían un valor de procalcitonina
más alto, con una media de 2.09 ± 1.15 ng/mL.
En el segundo estudio, publicado en 2011,21 con
242 pacientes con oclusión intestinal de diversas
etiologías, se observó que las concentraciones
de procalcitonina, en el momento del diagnóstico, estaban significativamente más elevadas en
los pacientes con isquemia respecto a los que
no tenían isquemia (9.62 vs 0.30 ng/mL). La
elevación era más significativa en los pacientes
que ya tenían necrosis intestinal (14.53 ng/mL).
La procalcitonina resultó ser un factor predictor independiente de isquemia y necrosis y los
autores concluyeron que para la detección de
isquemia intestinal un valor de procalcitonina
inferior a 0.25 ng/mL tenía un valor predictivo
negativo de 83% y un valor superior a 1 ng/mL
tenía un valor predictivo positivo de 95%. Todo
indica que la procalcitonina permite identificar,
al inicio del cuadro, a los pacientes que quizá
evolucionarán bien sin necesidad de cirugía y
a los pacientes que probablemente ya tienen
isquemia intestinal; no obstante, hacen falta más
estudios para poder recomendar la utilización
rutinaria de la procalcitonina en este contexto
clínico.
Peritonitis secundaria
En el año 2000, Reith y sus colaboradores publicaron un trabajo22 que incluía 246 pacientes
con peritonitis secundaria de diversas etiologías
en el que se observó que la procalcitonina era un
marcador sensible para la predicción de complicaciones sépticas graves y que tenía un buen valor
pronóstico, porque discriminaba supervivientes
de no supervivientes con sensibilidad de 84%
y especificidad de 91%. Los no supervivientes
tenían un valor medio inicial de procalcitonina
de 4.2 ng/mL, con aumento a un valor medio
de 13 ng/mL hasta el momento del exitus o fallecimiento. Los supervivientes, por el contrario,
tenían una concentración inicial media de procalcitonina de 2.1 ng/mL, con un pico de 4.9 ng/mL
en el primer día de postoperatorio y con progre-
235
Cirugía y Cirujanos
siva disminución hasta la normalización. En otro
estudio, publicado por Rau y sus colaboradores,
en 2007,23 observaron que una concentración de
procalcitonina mayor de 1 ng/mL después de la
tercera semana desde el comienzo de los síntomas
correlaciona con la mortalidad, con sensibilidad
de 97%, especificidad de 80%, valor predictivo
positivo de 48% y valor predictivo negativo de
99%. Algunos investigadores encontraron correlación entre la procalcitonina e índices pronósticos
validados, como el índice de Mannheim, de
manera que con un índice mayor de 29, todos
los pacientes tenían procalcitonina preoperatoria
superior a 10 ng/mL, mientras que con un índice
menor de 21, la concentración de procalcitonina
era menor de 0.5 en 82% de los pacientes.24 En
otro estudio se vio que la utilización conjunta
de los valores de procalcitonina y APACHE II
en el primer día permite una puntuación que
identifica a los pacientes que no supervivirán
con sensibilidad de 71% y los supervivientes con
especificidad de 77%.25 Por último, la procalcitonina también es útil para valorar la efectividad
del procedimiento quirúrgico en la eliminación
del foco infeccioso abdominal, al evidenciarse,
en este caso, la disminución progresiva de sus
concentraciones.26 En resumen, en pacientes
con peritonitis, la procalcitonina es, sobre todo,
útil para evaluar el pronóstico y la respuesta al
tratamiento quirúrgico.
Infecciones posoperatorias
La cirugía induce elevación de las concentraciones de procalcitonina en el postoperatorio
inmediato, aunque este incremento no es igual
para todos los tipos de cirugía. Así, se eleva en
21 a 32% de los pacientes con cirugía menor o
aséptica, en 47% de los pacientes con cirugía
torácica, en 27% con cirugía vascular mayor y
en 95% con cirugía gastrointestinal.27-29 Sin embargo, entre los pacientes con cirugía digestiva
no hay diferencias en función del tipo de patología.30 En casi todos los estudios hasta ahora
236
Volumen 82, Núm. 2, Marzo-Abril 2014
efectuados se observó que el máximo valor de
procalcitonina se alcanza a las 24 horas de la
cirugía, con normalización progresiva, que suele
alcanzarse a los 5-7 días.29-31
En varios estudios se ha investigado la relación
entre valores postoperatorios de procalcitonina y
la aparición de infección postoperatoria, incluida
la intrabdominal, que es la más frecuente tras cirugía gastrointestinal. Los resultados obtenidos en
estos estudios son muy variables en cuanto a los
valores de procalcitonina obtenidos, pero en casi
todos se observa que los pacientes con infección
postoperatoria tienen valores de procalcitonina
significativamente más elevados que los que no
la tienen. Esta diferencia puede apreciarse en los
primeros días de postoperatorio, antes de que la
infección sea clínicamente evidente.27,30,32-38 Por lo
tanto, parece haber relación clara entre infección
postoperatoria y concentraciones de procalcitonina en los primeros días de postoperatorio. Sin
embargo, en los estudios en los que se investigó
la fiabilidad de la procalcitonina para diagnosticar infecciones postoperatorias se observa que la
sensibilidad y especificidad son del orden de 70
y 90%. Desafortunadamente, el valor predictivo
positivo de la procalcitonina es bajo, no supera
60%, y, por lo tanto, la procalcitonina no parece
ser útil para el diagnóstico de estas infecciones.
No obstante, el valor predictivo negativo es alto,
superior a 95% en casi todos los estudios publicados, para un valor situado en torno a 1 ng/mL,
lo que confiere a este marcador buena capacidad
para identificar tempranamente a los pacientes
que no tendrán complicaciones infecciosas, lo
que sin duda podría ser de utilidad en la clínica,
por ejemplo, para facilitar la decisión de alta
temprana.
Utilidad de la procalcitonina como guía del
tratamiento antibiótico
En los últimos años se han publicado diversos
estudios con asignación al azar en los que se
Domínguez-Comesaña E y Ballinas-Miranda JR. Procalcitonina e infección intraabdominal
investiga la utilidad de la procalcitonina como
guía del tratamiento con antibióticos en infecciones bacterianas de diversas etiologías. La mayor
parte de estos estudios se refieren a pacientes con
infecciones respiratorias inferiores y con sepsis
ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Los resultados obtenidos parecen sustentar la
idea de que el desarrollo de protocolos basados
en determinaciones seriadas de procalcitonina permitirían reducir la sobreutilización de
antibióticos en ambos grupos de pacientes,
seleccionando a los que deben ser tratados con
antibióticos y limitando la duración del tratamiento,13,39-42 sin que ello suponga incremento
en la mortalidad o en la recidiva de la infección.13,39-42 En pacientes quirúrgicos se han hecho
pocos estudios con asignación al azar con escaso
número de pacientes. Dos de ellos incluyen pacientes con sepsis o sepsis grave y los efectuó el
mismo grupo. El primero incluyó 110 pacientes43
y el segundo 27.44 En ambos estudios un grupo
se trató de forma convencional y en el otro el
tratamiento antibiótico se interrumpió cuando
no había signos de infección y la procalcitonina
era inferior a 1 ng/mL o bien había disminuido
a menos de 35% de su valor inicial. Los autores
concluyeron que en el grupo con tratamiento
antibiótico guiado por procalcitonina se redujo
el costo en antibióticos en 17.8% y la duración
del tratamiento en una media de dos días. En otro
estudio, publicado en 2005,33 con asignación
al azar de 20 pacientes con cirugía colorrectal
que tenían la procalcitonina superior a 1.5 ng/
ml en al menos dos de los tres primeros días de
postoperatorio. Diez pacientes fueron tratados
con 2 gr de ceftriaxona cada 24 horas y los otros
10 recibieron el mismo tratamiento antibiótico
sólo cuando presentaron síntomas de infección.
El primer grupo tuvo una incidencia y gravedad
de infecciones postoperatorias significativamente
menor que el segundo. El número de pacientes
incluidos en estos estudios es escaso y por ello
no se pueden extraer conclusiones definitivas;
sin embargo, parece que la procalcitonina puede
facilitar el uso más racional de los antibióticos
en pacientes quirúrgicos.
CONCLUSIONES
La procalcitonina es útil para identificar a los
pacientes con pancreatitis aguda grave y puede
permitir el diagnóstico temprano de la infección
de la necrosis pancreática. La procalcitonina
parece ser de utilidad en pacientes con oclusión
intestinal, y permite identificar a los que quizá
evolucionarán bien sin cirugía y a los pacientes
con isquemia intestinal. En pacientes con peritonitis, la procalcitonina es útil para valorar
el pronóstico y la efectividad del tratamiento
quirúrgico. En el postoperatorio, esta proteína
permite identificar pacientes con muy bajo
riesgo de complicaciones infecciosas graves. La
procalcitonina es útil para guiar la duración del
tratamiento antibiótico en pacientes quirúrgicos
con infección.
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•
•
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Resultados
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•
•
•
•
Discusión (aspectos más importantes del trabajo)
Conclusiones
Agradecimientos
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Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations 14. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal.
in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGraw Hill,
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
2002; 93-113.
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