Download Tumores germinales de testículo

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tumores germinales de testículo
Introducción
Tumor sólido más frecuente del adulto joven con 3-6 nuevos casos/100.00 hombres/año.
Representa el 1,5% de las neoplasias del varón y el 5% de los tumores urológicos.
Es bilateral en el 1-2%.
El pico de incidencia es en la década de los 30 para los tumores no seminomatosos y en la
de los 40 para los seminomas puros.
• Antecedente en el 10% de los casos de una criptorquidia previa.
• Se asocia a alteraciones del cromosoma 12 (isocromosoma 12p) y también a alteraciones
en el locus p53 en las neoplasias intratubulares de células germinales (Tin).
• Se consideran factores de riesgo epidemiológico:
- Criptorquidia (el 10% de los tumores testiculares tienen antecedente de criptorquidia).
- Sdr de Klinefelter.
- Historia familiar en parientes de primer grado de tumor de testículo.
- Presencia de Tin o tumor contralateral.
- Infertilidad.
•
•
•
•
Clasificación histológica (OMS 2004)
• Tumores de células germinales (90-95%):
- Neoplasia intratubular de células germinales (Tin).
- Seminoma (35% del total).
 Clásico (85%).
 Anaplásico (10%). El más agresivo.
 Espermatocítico (5%). Tiende a no metastatizar.
- Tumor de células germinales no seminomatoso (TCGNS).
 Carcinoma embrionario (20%).
 Teratoma (5%).
 Teratocarcinoma (20%). Combina los dos anteriores. Produce β-HCG y α-FP.
 Coriocarcinoma (<1%).
 Tumor de saco vitelino (<1%).
 Tumor mixto (poliembrioma).
• Tumores del estroma gonadal:
- Tumor de células de Leydig (o tumor de células intersticiales).
- Tumor maligno de células de Leydig.
- Tumor de células de Sertoli (o androblastoma): variante clásica, de células grandes calcificante y esclerosante.
- Tumor maligno de células de Sertoli.
- Tumor de células de la granulosa: variantes adulta y juvenil.
- Tumores del grupo tecoma/fibroma.
- Otros tumores del estroma gonadal: variante incompletamente diferenciada y mixta.
- Tumores con células germinales y células del estroma gonadal (gonadoblastoma).
• Tumores estromales no específicos:
- Tumores epiteliales ováricos: procedentes de restos müllerianos.
- Tumores de los tubos colectores y de la rete testis.
- Otros tumores (benignos y malignos) estromales no específicos: sarcomas.
• Tumores secundarios:
- Metastásicos.
- Infiltración leucémica.
- Infiltración linfomatosa.
295
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Edad de aparición
•
•
•
•
•
Niños: tumor de saco vitelino.
20-30 años: coriocarcinoma.
25-30 años: carcinoma embrionario o teratocarcinoma.
30-40 años: seminoma.
>50 años: linfomas.
Clínica
• Nódulo indoloro testicular es la manifestación más frecuente.
• Dolor escrotal intenso por hemorragia o necrosis (20%). Dolor lumbar (11%). Clínica similar
a orquiepididimitis en el 10%.
• Ginecomastia en el 7%. Especialmente en el coriocarcinoma.
• Pérdida de peso.
• En ocasiones el primer síntoma proviene de las metástasis abdominales o pulmonares.
Diagnóstico
• Marcadores tumorales del testículo: se elevan en el 51% de los tumores de testículo (en el
90% de los TCGNS y en el 30% de los seminomas).
- β-HCG (expresión de la presencia de trofoblastos): nivel normal <5 mIU/mL. Elevada en
100% de coriocarcinomas, 50% de carcinomas embrionarios y 10% de seminomas. Vida
media de 24 horas (no debe solicitarse antes de una semana tras la orquiectomía).
- α-feto-proteína (producida por células del saco vitelino): nivel normal <15 ng/mL. Elevada en el 60% de los tumores no seminomatosos. Vida media de 6 días (no debe solicitarse antes de 1 mes tras la cirugía).
- LDH (marcador de destrucción tisular): elevado en el 80% de tumores avanzados.
- Otros marcadores de menor utilidad clínica:
 PLAP (fosfatasa alcalina placentaria): puede elevarse en el seminoma puro.
 EEN (enolasa específica de neuronas).
 GTCM-2 (anticuerpo anti-proteoglicano superficial).
• Ecografía escrotal/RNM escrotal: objetiva el tamaño de la lesión así como su extensión a
estructuras vecinas y su patrón ecográfico. Muestra imágenes heterogéneas con zonas anecoicas (quísticas) y otras hipoecoicas o hiperecoicas. El seminoma muestra un patrón más
homogéneo de masa hipoecoica bien delimitada. El hallazgo ecográfico de microlitiasis testicular se asocia a tumor en el 46% por lo que obliga a un seguimiento , en caso de factores de
riesgo, con autoexploración, marcadores, ecografía, exploración física en consulta e incluso
biopsia si existen dudas. La RNM tiene más especificidad que la ecografía para el diagnóstico
de tumor, incluso puede diferenciar un seminoma de un tumor no seminomatoso. Por su
coste, sólo está indicada en casos de duda diagnóstica.
• Exploración quirúrgica vía inguinal: en casos con ecografía/RNM dudosa debe explorarse
el testículo. Si hay tumor se realiza orquiectomía. Si hay dudas biopsia intraoperatoria.
• Biopsia del testículo contralateral: para descartar la existencia de Tin. Debe realizarse
cuando existe una atrofia contralateral, un antecedente de criptorquidia o azoospermia/oligozoospermia severa y la edad del paciente es ≤4 0 años. Se recomienda realizar biopsia doble para aumentar la sensibilidad. La baja incidencia de Tin (9%) o de tumor contralateral (2,5%) hacen que sea discutible la biopsia sistemática.
• TC o RNM abdómino-pélvica: cruciales en la estadificación tumoral.
• TC torácico/Rx de tórax: detectan metástasis pulmonares y mediastínicas. La Rx de tórax
basta en seminomas con TC abdominal sin adenopatías. En TCGNS y en seminomas con adenopatías abdominales, debe realizarse una TC torácica.
• PET: sólo indicado en los seminomas para evaluar masas residuales post-quimioterapia y
poder decidir observación o tratamiento activo.
• Estudio de fertilidad y criopreservación de semen: debe ofrecerse a todo paciente joven
con deseo de fertilidad futura siempre antes de iniciar quimio/radioterapia.
296
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Estadificación
• Tumor primario (pT): se clasifica después de la orquiectomía radical. Sin orquiectomía, el
tumor debe clasificarse como Tx, excepto si T is y T 4 .
• Ganglios regionales (N y pN): son los inter-aortocava, paraaórticos, paracavos, preaórticos,
precavos, retroaórticos y retrocavos. Si hay infiltración epididimaria puede haber adenopatías
ilíacas externas. Si hay cirugía escrotal/inguinal previa o invasión de la pared escrotal, puede
haber adenopatías inguinales. Otros ganglios se consideran no regionales.
• Metástasis a distancia (M): los sitios más frecuentes son los ganglios linfáticos no regionales, el pulmón, el hígado, los huesos y otras vísceras.
• Marcadores séricos (S): determinar β-HCG, AFP y LDH antes de la cirugía para asignar S.
Clasificación TNM (UICC, 2009)
Tumor
primario
pT x
pT 0
pT is
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
Ganglios
regionales
Nx
N0
N1
N2
N3
pN x
pN 0
pN 1
pN 2
pN 3
Metástasis
distantes
Marcadores
séricos
M0
M1
M 1a
M 1b
Sx
S0
S1
S2
S3
No se puede evaluar el tumor primario.
Sin evidencia de tumor primario.
Neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ, Tin).
Tumor confinado a testículo y epidídimo sin invasión vascular ni linfática: el tumor
puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginal.
Tumor confinado a testículo y epidídimo con invasión vascular o linfática, o que se
extiende más allá de la albugínea con afectación de la vaginal.
Tumor que invade el cordón espermático con o sin invasión vascular o linfática.
Tumor que invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática.
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
Sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales.
Afectación de no más de 5 ganglios ninguno >de 2 cm.
Afectación de uno o múltiples ganglios entre 2-5 cm.
Ganglios afectados con masa >5 cm en su diámetro máximo.
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
Sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales.
Afectación de no más de 5 ganglios ninguno >de 2 cm.
Afectación de uno o múltiples ganglios entre 2-5 cm, o más de 5 ganglios positivos
ninguno >5 cm, o extensión extraganglionar del tumor.
Ganglios afectados con masa >5 cm en su diámetro máximo.
No hay metástasis a distancia.
Metástasis a distancia.
Ganglios no regionales o metástasis pulmonares.
Metástasis en otras localizaciones.
Marcadores séricos no disponibles o no evaluados.
Marcadores séricos en límites normales.
LDH <1,5 veces su valor normal (límite superior de la normalidad), β-HCG <5000
mUI/mL, α-FP <1000 ng/mL.
LDH 1,5-10 veces su valor normal o β-HCG 5000-50000 mUI/mL o α-FP 100010000 ng/mL.
LDH >10 veces su valor normal o β-HCG >50000 mUI/mL o α-FP >10000 ng/mL.
Agrupación por estadios
Estadio 0
Estadio I
pT 1-4 N 0 M 0 S x
Estadio II
pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S x
Estadio III
pT 0-4 /T x N 0-3 M 1 S x
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IS
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIC
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IIIC
pT is N 0 M 0 S 0
pT 1 N 0 M 0 S 0
pT 2 N 0 M 0 S 0 , pT 3 N 0 M 0 S 0 , pT 4 N 0 M 0 S 0
pT 0-4 N 0 M 0 S 1-3 (marcadores postorquiectomía)
T x N 0 M 0 S 1-3 (marcadores postorquiectomía)
pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 0 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 1
pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 2 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 2
pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1b S 0-3
297
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Cirugía en los tumores de testículo
• Orquiectomía radical vía inguinal: es el tratamiento estándar. En caso de violación escrotal previa (biopsia, punción u orquiectomía trans-escrotal) se recomienda hemiescrotectomía simultánea a la linfadenectomía retroperitoneal.
• Cirugía conservadora (tumorectomía): puede plantearse en tumores bilaterales sincrónicos o metacrónicos y en pacientes monórquicos con niveles normales de testosterona cuando
el volumen tumoral no supera el 30% del testículo. En el 82% de los tumores bilaterales hay
Tin, por lo que todos los pacientes deben ser tratados con radioterapia adyuvante (20 Gy)
tras la cirugía. La radiación puede producir déficit de testosterona e infertilidad, por lo que en
pacientes jóvenes puede demorarse.
• Linfadenectomía retroperitoneal (LFRPT): puede realizarse con conservación de las
cadenas simpáticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante laparoscopia. En Europa
se utiliza para el Tto de masas residuales postquimioterapia de TCGNS. En EE.UU. precede a
la quimioterapia en pacientes con TCGNS en estadio IB o IIA con marcadores negativos.
Tratamiento del seminoma estadio I
• Orquiectomía radical: sólo con orquiectomía recidivan el 15-20% por metástasis subclínicas retroperitoneales antes de los 5 años. Con tamaño tumoral >4 cm e invasión de rete testis
recidivan el 32%, sin ninguno de estos factores de riesgo sólo el 12%.
• Opciones de tratamiento tras la orquiectomía:
- Vigilancia expectante: opción cuando no hay factores de riesgo y se puede realizar un
seguimiento estricto. Del 15-20% que recidivan tras la orquiectomía, el 70% pueden ser
tratados con RT de rescate. Sólo el 20% de los así tratados recidivan y precisan, por tanto QT de rescate. La supervivencia cáncer-específica con esta política es del 97-100%.
- QT profiláctica: con 1-2 ciclos de Carboplatino se reducen las recidivas al 1-3%, por lo
que la QT tras la orquiectomía es una alternativa a la observación y a la RT profiláctica
cuando hay factores de riesgo o el seguimiento va a ser difícil.
- RT profiláctica: con 20-24 Gy sobre las cadenas para-aórticas o en palo de hockey (paraaórticas + ilíacos ipsilaterales) se reducen las recidivas al 1-3%. Es una opción barata y
con efectos secundarios tardíos <2% en pacientes con factores de riesgo.
Tratamiento del TCGNS estadio I
• Orquiectomía: excluyendo los casos en estadio IS hasta el 30% de estos pacientes recidivarán si sólo se hace exéresis del testículo. El 80% lo harán en el 1º año, el 12% en el 2º año,
el 6% en el 3er año y el 2% en los sucesivos. El mejor predictor de recidiva es la presencia de
invasión vascular en el tumor primario (sin invasión, es decir pT 1 , recurren el 15-20% y con
invasión, pT 2-4 , el 50%). El 35% tienen marcadores normales en el momento de la recidiva.
• Opciones de tratamiento tras la orquiectomía:
- Vigilancia expectante: opción válida en pacientes de bajo riesgo (sin invasión vascular)
debido a la posibilidad de Tto de rescate efectivo con QT y con LFRPT de masas residuales post-QT. No indicada en estadio IS, en el que la primera opción es la QT con 3-4 ciclos
de Bleomicina, Etopósido y Cisplatino (BEP) y la alternativa es la LFRPT.
- QT profiláctica: en los pacientes de alto riesgo (con invasión vascular) o con seguimiento
difícil o que no quieran asumir el riesgo del seguimiento. Con 2 ciclos de BEP el índice de
recidivas baja al 3%. Existe riesgo de teratoma maduro tras la QT y también de recidiva
tardía quimio-resistente. En este caso se indica LFRPT de la masa residual.
- Linfadenectomía retroperitoneal (LFRPT): alternativa a la QT en pacientes de riesgo alto
o con difícil seguimiento, o que no quieran asumir riesgo. Puede realizarse con conservación de las cadenas simpáticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante laparoscopia. El riesgo de recidiva tras esta cirugía es del 7%, algo superior a la QT profiláctica. Si la anatomía patológica es positiva, se recomienda QT con 2 ciclos de BEP, bajando entonces el riesgo de recidiva al 2%.
298
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento post-orquiectomía
del seminoma estadio I
Con fácil seguimiento y
sin factores de riesgo
Con difícil seguimiento, tumor >4
cm o invasión de la rete testis
Vigilancia
RT o QT profiláctica
curación
recidiva
curación
RT o QT de rescate
curación
recidiva
QT de rescate
299
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento post-orquiectomía
del TCGNS estadio I
Con difícil seguimiento o
invasión vascular (pT2-4)
Con fácil seguimiento y sin
invasión vascular (pT1)
Vigilancia
curación
recidiva
1ª opción
alternativa
QT
(2 ciclos BEP)
LFRPT
primaria
recidiva
ganglios
no afectos
QT de rescate
(3-4 ciclos BEP)
ganglios
afectos
recidiva
curación
LFRPT
de masa residual
QT
(2 ciclos BEP)
300
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento del tumor de células germinales metastásico
• Grupos pronósticos de tumor de células germinales metastásico (clasificación de la
IGCCCG de 1997):
- Buen pronóstico:
 TCGNS (56% de los casos): supervivencia a los 5 años 92%. Todos los siguientes:
- Primario testicular o retroperitoneal.
- Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares.
- AFP <1000 ng/mL.
- β-HCG <5000 UI/L (1000 ng/mL).
- LDH <1,5 x límite superior de normalidad.
 Seminoma (90% de los casos): supervivencia a 5 años 86%. Todos los siguientes:
- Cualquier localización del tumor primario.
- Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares.
- AFP normal.
- Cualquier valor de β-HCG.
- Cualquier valor de LDH.
- Pronóstico intermedio:
 TCGNS (28% de los casos): supervivencia a los 5 años 80%. Todos los siguientes:
- Primario testicular o retroperitoneal.
- Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares.
- AFP 1000-10000 ng/mL o β-HCG 5000-50000 UI/L o LDH 1.5-10 x límite superior de normalidad.
 Seminoma (10% de los casos): supervivencia 5 años 72%. Cuando no se cumpla alguno de los criterios de buen pronóstico:
- Cualquier localización del tumor primario.
- Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares.
- AFP normal.
- Cualquier valor de β-HCG.
- Cualquier valor de LDH.
- Mal pronóstico:
 TCGNS (16% de los casos): supervivencia a 5 años 48%. Alguno de los siguientes:
- Primario mediastínico.
- Metástasis viscerales no pulmonares.
- AFP >10000 o β-HCG >50000 o LDH >10 x límite superior de normalidad.
 Seminoma (0%): ningún paciente se clasifica como de mal pronóstico.
• Tratamiento PRIMARIO basado en la histología y en el grupo pronóstico de la IGCCCG:
- Tumor metastásico de bajo volumen (estadios IIA/ B):
 Seminoma IIA/B: el Tto estándar es la RT en palo de hockey (paraaórticos + ilíacos
ipsilaterales) 30 Gy para el IIA y 36 Gy para el IIB. En el estadio IIB la alternativa es
la QT con 3 ciclos BEP o 4 ciclos de EP.
 TCGNS IIA/B: el Tto estándar es la QT con 3 ciclos de BEP seguido de LFRPT si hay
masa residual. Pero en el TCGNS IIA con marcadores negativos se puede:
- Observación: reevaluación a las 6 semanas. Si las adenopatías disminuyen de
tamaño probablemente son de origen no maligno y se deben vigilar; si las lesiones están igual o crecen se debe realizar LFRPT (si la AP muestra teratoma
maduro nada, si hay tumor maligno debe realizarse QT con 2 ciclos de BEP).
- LFRPT primaria con conservación de las cadenas simpáticas: si la AP es positiva para tumor debe continuarse con 2 ciclos de BEP.
- Tumor metastásico avanzado (estadios IIC, IIIA/B/C): el Tto de elección es la QT
primaria con 3-4 ciclos de BEP.
 Grupo de buen pronóstico de la IGCCCG: 3 ciclos de BEP o 4 de EP si la Bleomicina
está contraindicada
 Grupo de pronóstico intermedio de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP.
301
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
 Grupo de pronóstico pobre de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP o ensayo clínico en centro
de referencia.
• Reestadiaje tras QT primaria y Tto de RESCATE: tras la QT primaria se debe re-estadiar
con pruebas de imagen y con marcadores. Podemos encontrar varias posibilidades:
- Marcadores disminuyendo y tumor estable o en regresión:
 Si no queda masa residual: seguimiento.
 Si queda masa residual de un seminoma: no debe resecarse, se controla con técnicas de imagen y marcadores. Puede realizarse un PET para diferenciar fibrosis de
tumor activo en la masa residual. Si hay progresión de la masa se indica QT de rescate con 4 ciclos de PEI/VIP (Cisplatino, Etopósido, Ifosfamida), TIP (Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino) o VeIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino), LFRPT de la masa residual o RT.
 Si queda masa residual de un TCGNS: debe realizarse LFRPT aunque los marcadores se hayan normalizado. El riesgo de tumor residual es del 10%, de teratoma maduro 40% y de necrosis-fibrosis 50%. Ni el PET ni ningún modelo pronóstico es capaz de predecir la AP de la masa residual. La QT de consolidación tras la resección
de la masa sólo está indicada tras resección incompleta de teratoma inmaduro o
carcinoma viable, pero no en caso de resección completa de tumor que ocupa <10%
de la masa, ni en los teratomas maduros o ni en las fibrosis/necrosis.
- Marcadores disminuyendo pero metástasis en progresión: LFRPT con conservación de cadenas simpáticas si se puede.
- Marcadores creciendo después de 2 ciclos de BEP: QT de rescate con 4 ciclos de PEI/VIP,
TIP o VeIP o ensayos clínicos. Con marcadores crecientes no está indicada la LFRPT.
• Recidivas tardías (>2 años tras el Tto de primera línea): se debe intentar resección
completa de todas las lesiones. Si no es técnicamente factible, al menos debe realizarse biopsia e iniciar QT de rescate de acuerdo con la anatomía patológica. Si el paciente responde a la
QT de rescate, se debe realizar cirugía secundaria si se puede, y si no se puede RT.
Seguimiento tras tratamiento curativo
• Seguimiento del seminoma estadio I: exploración física y marcadores tumorales cada 4 m
el 1º y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y sucesivos. TC abdómino-pélvica y
Rx de tórax cada 6 m 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año.
• Seguimiento del TCGNS estadio I: exploración física y marcadores tumorales cada 3 m el 1º
y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y sucesivos. TC abdómino-pélvica y Rx de
tórax cada 6 m el 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año.
• Seguimiento de tumores metastásicos estadios II y III: exploración física, marcadores
tumorales y Rx de tórax cada 3 m el 1º y 2º año, cada 6 m el 3º y 4º año y anualmente el 5º y
sucesivos. TC abdómino-pélvica cada 6 m el 1º y 2º año y anualmente a partir del 3º año. TC
de tórax si alguna anormalidad en la Rx de tórax o después de resección de metástasis pulmonares. TC cerebral en pacientes con cefaleas, focalidad neurológica o síntomas del SNC.
1. WHO histological classification of testis tumours. In: Eble JN, et al (eds). Pathology and Genetics.
Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004. p. 250-262.
2. Derogee C, et al. Testicular microlitiasis. A premalignant condition: prevalence, histopathologic
findings and relation to testicular tumor. Urology. 2001;57:1133-1137.
3. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 7th edition. New York:
Wiley-Liss, 2009.
4. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol. 1997;
15(2):594-603.
5. Albers P, et al. Guidelines on testicular cancer. European Association of Urology. 2010.
6. Villavicencio H, et al. Tumores de testículo. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.2091-2112.
302
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento del tumor
germinal metastásico
Alto volumen
(estadio IIC y IIIA/B/C)
Bajo volumen
(estadio IIA/B)
seminoma
QT primaria
(3-4 ciclos BEP)
TCGNS
RT primaria (QT 3 ciclos
BEP como alternativa en
el seminoma IIB)
marcadores ↑
marcadores ↓
metástasis ↑
marcadores ↓
metástasis ↓
QT de rescate
(VIP, TIP y VeIP)
masa residual
de TCGNS
progresión
1ª opción
Alternativas en el IIA
con marcadores -
QT primaria
(2 ciclos BEP)
LFRPT
primaria
Observación
6 sem
masa
residual
no
progresión
Observación
no masa
residual
no tumor
LFRPT
de rescate
masa residual
de seminoma
tumor
QT de consolidación
(2 ciclos BEP)
Observación
303
LFRPT
de rescate