Download Cáncer Testicular

Cáncer
Testicular
Salomón Aguilar R2MI
Introducción
Entre los 15 y 35 años es el tumor sólido maligno
más frecuente (1% de todos las neoplasias en
hombre).
 Tumores germinales son 95%
 Seminomas
 No seminomas
Son raros antes de la pubertad.
Cancer statistics, Cancer J Clin. 2008 Mar-Apr;58(2):71-96. Epub 2008 Feb 20.
2
Introducción
 Otros tumores
 Tumores de los cordones y estroma
 Células de Leydig
 Células de Sertoli
 Células de Gonadoblastoma
 Tipo mixedonam (Sertoli-Leydig)
 Tumores miscelaneos
 Linfoma
 Carcinoides
 Metástasis
3
Epidemiología
 En el 2009 se presentaron alrededor de 8400
nuevos caso
 Se han reportado solo 380 defunciones.
Department of Epidemiology and Surveillance Research, American Cancer
Society, Atlanta, GA
4
Epidemiología del cáncer en adolecentes, cuevas
ML. Villasís-Keever MA, CMN siglo XXI
5
Epidemiología del cáncer en adolecentes, cuevas ML. Villasís-Keever MA, CMN
siglo XXI
6
Epidemiología descriptiva del cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología
de México, Mohar A.
7
Anatomía
8
9
10
11
12
13
14
Factores de riesgo
 En los adultos, seminomas y no seminomas van
precedidas de una condición premaligna
 Se ha encontrado en el 0.4 al 1.1 % de los
hombres sometidos a una biopsia testicular
debido a la infertilidad
 Estas observaciones sugieren la posibilidad de
un defecto de campo
Gonadal function in men wiyh testicular cancer, Petersen PM, Semin Oncology
1998
15
Factores de Riesgo
 Criptorquidia
 Se incrementa la
presencia de cáncer
testicular en un 10%
 25% de los casos el tumor
se presenta en el
contralateral.
 Asociado a insensibilidad
a andrógenos
 Hipospadias
16
Factores de Riesgo
 Cáncer testicular contralateral (1-5%)
 Historia familiar (1-3%)
 Algunas familias se han asociado con defecto en
el cromosoma Xq27 o isocromasia en el 12p
 VIH
17
Tumores de Células Germinales
 TCG representan alrededor del 95 % de los
tumores testiculares.
 Seminomas puros (sin elementos no
seminomatosos presente)
 Tumores de células germinales no
seminomatosos (NSGCTs). Puede contener
componentes
 Puros sólo un subtipo de células germinales
malignos está presente
 Una mezcla heterogénea de dos o más subtipos
histológicos.
18
Seminomas
 Un seminomas puros representan
aproximadamente el 50 % de todos los TCG
testicular
 Un componente seminomatoso está presente en
aproximadamente el 20 % de los TCG mixtos.
 La edad promedio al momento de presentación
de seminoma puro es de aproximadamente 40
años de edad.
 En el ovario, un tumor casi idéntica a seminoma
se llama disgerminoma.
Testicular germ cell tumours in Denmark 1976-1980. Pathology of 1058
consecutive cases.
19
Seminomas
 Seminoma Clásico
 Características
histológicas
 Proliferación clonal de
las células germinales,
límites citoplasmáticos
bien definidos, en el
centrol ubicados
marginalmente Los
núcleos
 Este patrón general,
descrito como "huevo
frito”
20
Seminomas
 Los factores de transcripción Oct3/4 y NANOG
son muy sensibles y específicos marcadores
 Carcinoma embrionario y seminoma
 Son negativos en el tumor del saco vitelino
 SOX-2 (factor de transcripción)
 Negativo para Seminomas
 C-Kit (factor de crecimiento)
 Positivo para Seminomas
21
Seminomas
 Seminoma anaplásico ya no es reconocido por
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
 Los casos que fueron clasificados previamente
como anaplásico se incluyen con los seminomas
clásicos.
 Seminoma espermatico
 Difiere de un seminoma clásico histológico,
inmunohistoquímico, molecular y características
clínicas.
 Se da en hombres por lo general ≥ 60 años de
edad, y muy rara vez hace metástasis
22
No seminomatoso
 Carcinoma embrionario
 El carcinoma embrionario puro es en 2 %de todos
los TCG testicular
 pero es componente histológico del 85 % de todos
los TCG.
 La edad media de presentación es de
aproximadamente 30 años, similar a otros NSGCTs.
 Carcinoma embrionario es poco frecuente en
varones prepúberes.
23
No seminomatoso
 Microscópicamente, el
carcinoma embrionario
 Muestra diferenciación
epitelial con racimos y
hojas de cohesión de las
células
 Varios patrones
arquitectónicos existentes,
como los glandular,
papilar y sólido.
24
No Seminomatoso
 Tumor del Saco Vitelino
 Los términos "tumor del saco vitelino" y "tumor del
seno endodérmico" son sinónimos.
 El tumor del saco vitelino puro es el más común
TCG maligno en niños prepuberales
 El tumor del saco vitelino puro es poco frecuente
en el adulto
 Mientras que un componente de esté, se produce
en aproximadamente el 40 %de los TCG mixtos en
adultos
25
No Seminomatoso
 Microscópicamente, son
la variable más
morfológicamente de
todos los TCG.
 Una amplia variedad de
patrones reconocidos por
ejemplo
 microquístico, reticular,
papilar, glandular, sólido,
hepatoide
 Están presentes en una
minoría de casos.
26
No Seminomatoso
 Coricarcinoma
 El tipo más agresivo de la GCT, amplia difusión
hematógena
 Muchos pacientes se presentan con enfermedad
metastásica.
 Coriocarcinoma está presente en un 10 % de TCG
testicular mixtos, raro en su forma pura.
 La edad media de presentación es algo más
joven que para otros NSGCTs
27
No Seminomatoso
 Microscópicamente.
 La característica
diagnóstica más
importante es la
convivencia y asociación:
 Sinciciotrofoblastos
 citotrofoblasto,
 Que distingue a este tumor
de otros TCG
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No Seminomatoso
 El teratoma
 Conjunto heterogéneo de tejidos somáticos de
carácterísticas adultas o embrionarias
 En varones prepúberes y adultos, el pronóstico es
muy diferente entre estos dos grupos de edad.
 En los niños, ocurren con mayor frecuencia antes
de los 4 años, son vistos generalmente en su forma
pura, y se comportan de manera benigna.
 En los adultos, parte de un TCG mixto, y tienen el
potencial de hacer metástasis.
Interphase Fluorescence In situ Hybridization Analysis of Chromosome 12p
Abnormalities Is Useful for Distinguishing Epidermoid Cysts of the Testis from Pure
Mature Teratoma.
29
No Seminomatoso
 Sólo los elementos
teratomatosos inmaduros
son consideradas
malignas en un tumor de
ovario, mientras que los
maduros y los elementos
inmaduros son malignos
en un tumor testicular.
 Se describen tres variantes
maduros, inmaduros y con
transformación maligna.
Interphase Fluorescence In situ Hybridization Analysis of Chromosome 12p
Abnormalities Is Useful for Distinguishing Epidermoid Cysts of the Testis from Pure
Mature Teratoma.
30
No Seminomatosos
 TCG mixtos
 Aproximadamente un tercio de todos los tumores
de células germinales testiculares (TCG) son
mixtos, con dos o más tipos de células germinales
tumor presente en una sola masa
 Un componente teratomatoso se identifica en
aproximadamente 1/3 de todos los TCG mixtos
31
No Seminomatoso
 El termino teratocarcinoma se ha aplicado a
casos en los que coexiste con teratoma carcinoma embrionario.
 Este término ha sido abandonado, se conocen
como TCG mixto maligno
 En los adultos, la epidemiología y características
clínicas de la TCG mixtos son similares a los de
TCG no seminomatosos (NSGCTs).
 La edad promedio de diagnóstico es de unos 30
años, y son raros en varones prepúberes..
32
Tumores del estroma de cordones
sexuales
 Muestran diferenciación hacia células de
Leydig, Sertoli y / u otros tipos de células de los
cordones sexuales
 SCSTs son mucho menos comunes que los TCG,
que representa menos del 5 % de todas las
neoplasias testiculares en los adultos, pero son
algo más frecuentes en los varones prepúberes.
Tumors of the Testis, Adenexa, Spermatic Cord, and Scrotum. In: Atlas of Tumor
Pathology, 3rd ed, Rosai, J, Sobin, LH (Eds), Armed Forces Institute of Pathology,
Washington, D.C. 1999.
33
Tumores del estroma de
cordones sexuales
 Algunos SCSTs producir hormonas esteroideas, y
se asocian a síndromes endocrinos específicos,
especialmente en varones prepúberes.
 Una minoría de exhibición SCSTs
 Algunas de las características de uno o más de los
tipos histológicos de los SCST pero claramente no
son representativos de una entidad reconocida.
Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and differences
with consideration of selected problems.
34
Tumores del estroma de cordones
sexuales
 Células de Leydig
 Son el tipo más común de SCST testicular.
 Hasta 20 % de los tumores de células de Leydig en
adultos se clasifican como malignos, con base
principalmente en
 El tamaño, invasión vascular y el aumento de la
actividad mitótica.
 Comportamiento maligno no se ha documentado
en niños
35
Tumores del estroma de cordones
sexuales
 Microscópicamente,
consisten en láminas
monomórficas o nidos de
células grandes, por lo
general núcleos regulares
con un nucléolo prominente
y citoplasma eosinófilo
abundante, pueden tener
cristales de Reinke
eosinofílica puede ser visto en
el citoplasma en
aproximadamente un tercio
de los casos
36
Tumores del estroma de cordones
sexuales
 Tumor de Células de Sertoli
 Los tumores de células de Sertoli pueden ocurrir en
cualquier grupo de edad desde la infancia hasta
la vejez
 SALL4 es negativo en los tumores de células de
Sertoli en los TCG, son inmunorreactivas
 Por lo tanto se puede utilizar para diferenciar los
tumores de células de Sertoli de TCG
SALL4 is a novel diagnostic marker for testicular germ cell tumors.
37
Tumores del estroma de cordones
sexuales
 Tumores de las células de la granulosa
 Estas neoplasias son raras, morfológicamente
similares a los de ovario, y al igual que células de
la granulosa en el ovario, se dividen en tipos de
adultos y de menores.
 En el testículo, el tipo juvenil casi exclusivamente
en niños menores de 2 años
 Pueden superponerse con otros SCSTs.
 Los tumores pueden ser células de la granulosa
hormonalmente activas o inactivas.
38
Mixtos GCT y SCST
 Gonadoblastomas
 Consisten en células similares a seminoma,
intercaladas entre las células inmaduras, se
asemejan células de Sertoli. En ocasiones, a las
células de Leydig.
 Se asocia a una lesión premaligna con el
potencial para el desarrollo de tumores de
células germinales (seminoma)
 Puede coexistir con una malignidad.
39
Mixtos GCT y SCST
 El 80 % de los casos ocurren en mujeres
fenotípicas,
 La mayoría tiene un cariotipo 46 XY y el resto
exhibiendo 45 X0 y 46, XY mosaicismo.
 La presentación se realizará normalmente en la
infancia o la adolescencia en pacientes con
genitales externos masculinos.
40
Gonadoblastoma
 Mixtos GCT y SCST
41
Tumores paratesticulares
 Una variedad de tumores de tejido epitelial,
mesoteliales y blandos
 Se pueden desarrollar en la red testicular y
tejidos paratesticulares
42
Tumores paratesticulares
 Lesiones mesoteliales
 Afectan a la región paratesticular son los quistes
mesoteliales, hiperplasia mesotelial reactiva, los
tumores adenomatoide, el mesotelioma quístico
benigno, mesotelioma papilar bien diferenciado, y
el mesotelioma maligno.
 El más común es el tumor adenomatoide, que es
una proliferación benigna mesoteliales
43
Tumores paratesticulares
 Los tumores epiteliales
 Raros dentro de los tejidos paratesticulares
 Son los tumores
 Epiteliales benignos y malignos de la rete testis
 El carcinoma seroso papilar
 Adenocarcinoma endometrioide
 Los tumores mucinosos cistoadenocarcinoma
 son similares en apariencia a los que se observan
en las mujeres.
44
OTROS
 Tumores de Brenner (carcinomas de células
transicionales)
 Cistoadenoma papilar
 Tumor desmoplásico de células pequeñas y
redondas
 Linfomas, leucemias y plasmocitomas
 Fibromas, tumores vasculares, y los sarcomas
Testicular and epididymal plasmacytoma: a report of 7 cases, including three
that were the initial manifestation of plasma cell myeloma.
45
Otros
 El linfoma testicular primario
 Es extraganglionar único y no Hodgkin agresivo
con una alta incidencia de afectación bilateral, y
una propensión a la propagación extraganglionar
a la piel, tejido subcutáneo, la médula ósea,
sistema nervioso central y pulmón
 Leucemia y plasmocitoma
 En 5 % de los niños con leucemia linfoblástica
aguda, el testículo está involucrado,
Testicular and epididymal plasmacytoma: a report of 7 cases, including three
that were the initial manifestation of plasma cell myeloma.
46
Manifestaciones clínicas
 Presenta nódulo o
inflamación indolora de un
testículo
 Aproximadamente 30 a 40
% se caracterizan por
dolor sordo o sensación de
pesadez en el hipogastrio,
zona perianal o en el
escroto
 El dolor agudo es el
síntoma presente en el
10%
47
Manifestaciones clínicas
 Ginecomastia (5%), se ha asociado en un 20 a
30 % en neoplasias asociadas a células de
Leydig
 Puede o no estar asociado con concentraciones
séricas elevadas de hCG, prolactina, estrógenos o
andrógenos
Gynecomastia in testicular cancer patients, Pronogstic and therapeutic
implications
48
Manifestaciones clínicas
 Síntomas asociados a
metástasis
 Tumoración a nivel
supraclavicular
 Tos o disnea
 Anorexia, nauseas,
emesis, o STD
 Lumbalgia
 Síntomas del SNC o
periférico
49
Diagnostico
 La gónada normal es homogénea de
consistencia, se puede mover libremente, e
independientes del epidídimo
 En general, un seminoma tiende a expandirse
dentro de los testículos como la ampliación de
goma sin dolor
 Carcinoma embrionario o teratocarcinoma son
masas irregulares con bordes indiscreto.
 Sin embargo, esta distinción no siempre es fácil
de apreciar.
50
Diagnostico
 En casos tales, donde se
presenta la duda
diagnostica
 La ecografía del escroto
es una técnica rápida y
confiable para excluir a un
hidrocele o epididimitis
 Se indica en un hombre
con una sospecha de
tumor testicular
51
Diagnostico
 El diagnóstico diferencial
de una masa testicular
incluyen
 La torsión testicular
 Epididimitis
 Epididimoorquitis.
 Los problemas menos
comunes incluyen
hidrocele, varicocele,
hernias, hematomas,
espermatocele, o goma
sifilítico
52
Diagnostico
 Ultrasonido escrotal
 Puede distinguir de manera intrínseca y extrínseca
lesiones testiculares con un alto grado de
exactitud
 Detecta lesiones tan pequeñas como
intratesticular 1 a 2 mm de diámetro.
 Se ha convertido en una extensión de la
exploración física, pero nunca debe considerarse
un sustituto de esta última.
53
Diagnostico
 Los seminomas
 Lesiones hipoecoicas, sin áreas quísticas
 No seminomatosos (NSGCTs) son
 Típicamente heterogéneo con calcificaciones,
áreas quísticas y los márgenes indistintos
 Sin embargo, esta distinción no es siempre
evidente.
 Incluso la resonancia magnética no mejora la
especificidad
Thr role of ultrasound in disgnosis and staging of testicular cancer. Semi Urol 1988
54
Diagnostico
 Como parte del estudio se solicita tele de tórax,
en busca de metástasis
 TAC de tórax se recomienda si la radiografía de
tórax es anormal, o si se sospecha fuertemente
metástasis.
55
Diagnostico
 La zona regional de metástasis
 Por primera vez en los ganglios linfáticos




retroperitoneales.
La TC es la modalidad de imagen de elección
para evaluar el retroperitoneo
Se han encontrado falsos negativos hasta en el
44%.
Las micrometástasis ocultas son responsables de la
mayoría de estos falsos negativos
Se utiliza puntos de corte de 10 mm para definir
adenopatía patológica.
Medical Research Council prospective study of suveillance for stage Itesticular
teratoma; medical Reserch Nov 1992
56
Seminoma por TAC
57
Diagnostico
 PET
 Es de limitada utilidad en la estadificación inicial.
 Frecuente aparición de resultados negativos
falsos.
 Es más comúnmente utilizado para la evaluación
de las masas residuales post-tratamiento que para
la evaluación diagnóstica inicial.
PET in clinical stage I and II non-seminomatous germ cell tumors, Hartmann M.
58
Marcadores Séricos
 Tres marcadores tumorales han establecido los
roles en el cáncer testicular:
 Alfa fetoproteína (AFP)
 Subunidad beta de la gonadotropina coriónica
humana
 Lactato deshidrogenasa (LDH).
59
Fracción β HGC
 Es el marcador tumoral más elevado en el
cáncer testicular.
 El valor normal en los hombres y mujeres no
embarazadas
 5 unidades mili-internacional / mL.
 Desde el punto de vista diagnóstico
 Valores séricos >10.000 unidades mili-internacional
/ mL se producen en TCG
Bower, M, Rustin, GJ. Serum tumor markers and their role in monitoring germ
cell cancers of the testis. In: Comprehensive Textbook of Genitourinary
Oncology, 2d ed,
60
Fracción β HGC
 La producción de hCG en el cáncer testicular
depende en parte del tipo histológico.
 La hCG es producida por NSGCTs que están
formados por carcinoma embrionario puro, sin
mezcla ni coriocarcinoma
 15 a 25% de los seminomas que tienen elementos
tanto no seminomatosos o, más comúnmente, las
células de sincitiotrofoblasto
61
Fracción β HGC
 Entre los seminomas
 La probabilidad de una beta-hCG sérica
elevada varía con la severidad de la
enfermedad
 10 al 20 % en estadio clínico I de la enfermedad
 30 a 50 % en enfermedad diseminada.
Por lo tanto, un beta-hCG sérica elevada que
devuelve a la normalidad después de la
orquiectomía en un paciente con seminoma en
estadio I no sirve como indicador de enfermedad.
62
Fracción β HGC
 La vida media sérica es de 18 a 36 horas
 La rápida normalización tras orquiectomía por
enfermedad en estadio I
 Sugiere la eliminación del tumor
 La persistencia de los marcadores tumorales
después puede ser la única evidencia de
enfermedad oculta persistentes
63
Fracción β HGC
 Debido a la reactividad cruzada entre ligando-
receptor de la hormona tiroidea y HGC
 Hipertiroidismo clínico puede desarrollarse en los
hombres con NSGCTs con concentraciones
elevadas de β-HGC.
 Los síntomas de hipertiroidismo
 Reducen con la devolución de los niveles séricos
de β-HGC a la normalidad.
yperthyroidism in men with germ cell tumors and high levels of beta-human
chorionic gonadotropin.
64
α fetoproteína
 Es producida normalmente por el saco vitelino
 Es indetectable en el suero de hombres.
 Muchos tejidos que sufren degeneración
maligna recuperan la capacidad de producir
esta proteína oncofetal.
 Sin embargo, las concentraciones séricas de
AFP >10.000 ng / ml
 Casi exclusivamente en pacientes con carcinoma
hepatocelular y NSGCTs
65
α fetoproteína
 80 % de los NSGCTs se asocian con valores
elevados, independientemente del subtipo
histológico.
 Al igual que con beta-hCG, el porcentaje de
tumores con un aumento de AFP en sangre
aumenta a medida que avanza la etapa clínica
 10 a 20 % en estadio I.
 40 al 60 % de NSGCTs con diseminación.
Testicular cancer., Nichols CR; Curr Probl Cancer 1998 Jul-Aug;22(4):187-274.
66
α fetoproteína
 Los seminomas puros, por definición, se cree que
no producen la AFP.
 Sin embargo, varios reportes de casos han
descrito seminoma puro, con un límite de
elevaciones de AFP en suero (10.4 a 16 ng / mL).
 Concentraciones séricas de AFP mayores se
considera diagnóstico de un componente no
seminomatoso del tumor
67
α fetoproteína
 La vida media es de aproximadamente 4 – 5
días.
 Así, la tasa de disminución es más lenta que la β-
HGC.
 Después de la terapia efectiva, la normalización
de la AFP en suero de 25 a 30 días es un buen
indicativo.
68
α fetoproteína
 Falsos positivos de AFP en suero son raros, pero
puede ocurrir
 Con los tumores del tracto gastrointestinal
 El carcinoma hepatocelular en particular
 Daño hepático (por ejemplo, la cirrosis, la hepatitis
o el abuso de drogas o alcohol)
Bosl, GJ, Motzer, RJ. Testicular germ-cell cancer [published erratum appears in N
Engl J Med 1997 Nov 6;337(19):1403]. N Engl J Med 1997; 337:242
69
Lactato Deshidrogenasa
 Están elevadas en 30 a 80 % de los hombres con
seminoma puro.
 60 % de los pacientes con tumores no
seminomatosos.
 La LDH es menos sensible y específico marcador
tumoral que la β-HCG o AFP para los hombres
con NSGCTs, pero puede ser el único marcador
que se eleva en los seminomas.
70
 El valor de los marcadores tumorales ha sido
reconocida para el diagnóstico, estadificación y
pronóstico.
71
Estadificación
 El cáncer testicular se presenta una situación
relativamente única en un tumor sólido en
oncología
 (TNM) no es tan útil como una herramienta
pronóstica, ya que incluso con enfermedad
metastásica tienen una alta probabilidad de
supervivencia a largo plazo.
72
Estadificación
 Tumor primario (T) El grado del tumor primario se clasifica
después de una orquiectomía radical, y por esta razón se
asigna un estadio patológico.
pTX. No se puede evaluar el tumor primario
pT0. No hay prueba de tumor primario
pTis. Neoplasia celular Intratubular (carcinoma in situ).
pT1. Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión linfática
o vascular; el tumor puede invadir la túnica albuginea, pero no
la túnica vaginal del testículo.
 pT2. El tumor se limita al testículo y epidídimo con invasión
linfática o vascular, o el tumor se disemina a través de la túnica
albugínea comprometiendo la túnica vaginal del testículo.
 pT3. El tumor invade el cordón espermático con invasión
linfático/vascular o sin esta
 .pT4. El tumor invade el escroto, con invasión linfática o
vascular o sin esta.




73
Estadificación
 Ganglios linfáticos regionales (N)
 NX. No se pueden evaluar los ganglios linfáticos




regionales.
N0. No hay metástasis en los ganglios linfáticos
regionales.
N1: Hay metástasis con una masa de ganglio linfático
de 2 cm o menos en su dimensión mayor; o en
ganglios linfáticos múltiples de 2 cm o menos en su
mayor dimensión
N2: Hay metástasis con una sola masa de ganglio
linfático de más de 2 cm, pero no más de 5 cm en su
dimensión mayor; o en ganglios linfáticos múltiples
de no más de 5 cm en su mayor dimensión.
N3: Hay metástasis con una masa de ganglio linfático
de 5 cm o más en su mayor dimensión.
74
Estadificación
 Metástasis a distancia (M)
 MX. No se puede evaluar la presencia de




metástasis a distancia.
M0. No hay metástasis a distancia
M1. Hay metástasis a distancia.
M1a. Metástasis no regional nodal o
metástasis pulmonar.
M1b: Hay metástasis a distancia además
de la metástasis en los ganglios linfáticos
no regionales y los pulmones.
75
 Marcadores tumorales séricos (S)
 SX. No se dispone de estudios sobre marcadores o no se realizaron dichos
estudios.
 S0. Grados de los marcadores de estudio dentro de los límites normales
 S1.
 Lactato deshidrogenasa (LDH) de menos de 1,5 × N*
 Gonadotropina coriónica humana (GCH) menor de 5.000 (mIU/ml)
 Alfafetoproteína (AFP) menor de 1.000 (ng/ml).
 S2.
 LDH 1,5–10 × N*
 GCH 5.000–50.000 (mIU/ml)
 AFP 1.000–10,000 (ng/ml)
 S3.
 LDH mayor de 10 × N*
 GCH mayor de 50.000 (mIU/ml)
 AFP mayor de 10.000 (ng/ml)
Nota: N indica el límite superior normal para la prueba del LDH
76
Agrupación por estadios del AJCC (American Joint
Committee on Cancer)

Estadio 0pTis, N0, M0, S0

Estadio I pT1–4, N0, M0, Sx

Estadio I A pT1, N0, M0, S0

Estadio I B pT2, N0, M0, S0pT3, N0, M0, S0pT4, N0, M0, S0

Estadio IS Cualquiera pT/Tx, N0, M0, S1–3

Estadio II Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, SX

Estadio IIA Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S0
Cualquiera pT/Tx, N1, M0, S1

Estadio IIB Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S0
Cualquiera pT/Tx, N2, M0, S1
•Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual.
6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322
77
Agrupación por estadios del AJCC (American Joint
Committee on Cancer)

Estadio IIC Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S0
Cualquiera pT/Tx, N3, M0, S1

Estadio III Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1, SX

Estadio IIIA Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S0
Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S1

Estadio IIIB Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S2
Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S2

Estadio IIIC Cualquiera pT/Tx, N1-3, M0, S3
Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1a, S3
Cualquiera pT/Tx, cualquiera N, M1b, cualquiera S
•Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual.
6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322
78
Estadios Quirúrgicos
 El cáncer testicular en estadio I
 Está limitado al testículo.
 La invasión de la pared escrotal por el tumor o la
interrupción de la pared escrotal por cirugía
previa no cambian el estadio.
 La invasión de la túnica albugínea, del epidídimo
o el cordón espermático no cambia el estadio.
 Este estadio corresponde al estadio I y estadio II
del sistema de clasificación AJCC.
•Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging
Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322
79
Estadios Quirúrgicos
 Estadio II
 Incluye el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales
o paraaórticos generalmente en la región del riñón.
 El compromiso retroperitoneal debe ser caracterizado aún
más por el número de ganglios complicados y el tamaño
de los ganglios complicados.
 El riesgo de recidiva aumenta



Si hay más de cinco ganglios afectados
Si el tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más
de 2 cm
Si hay complicación extraganglionar adiposa.
 Ganglios retroperitoneales extensos (>5 cm) que requieren
quimioterapia primaria
 Este estadio corresponde al estadio III y estadio IV del
sistema de clasificación de AJCC (no hay metástasis
distante).
•Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual.
6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322
80
Estadios Quirúrgicos
 El estadio III
 Implica una diseminación más allá de los ganglios
retroperitoneales. Se subdivide en
 Estadio III no voluminoso
 Las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y
el pulmón sin una masa mayor de 2 cm en
diámetro
 Estadio III voluminoso.
 complicación ganglionar retroperitoneal extensa,
ganglios pulmonares o propagación a el hígado o
el cerebro
 Este estadio corresponde al estadio IV del sistema
de clasificación AJCC (metástasis distante).
•Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual.
6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322
81
Estadificación basado en el pronóstico en el
cáncer de células germinales metastásico
 Grupo de buen pronóstico
 No seminoma (56% de los casos
 SLP a 5 años: 89% Supervivencia a 5
años: 92%
 Todos los siguientes criterios: Primario en
testículo/retroperitoneal Sin metástasis
viscerales no pulmonares
 AFP < 1,000 ng/ml hCG < 5,000 UI/l
(1,000 ng/ml) LDH < 1.5 veces el LMN
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
82
Estadificación basado en el pronóstico en el
cáncer de células germinales metastásico
 Seminoma (90% de los casos)
 SLP a 5 años: 82% Supervivencia
a 5 años: 86%
 Todos los siguientes criterios:
Cualquier sitio primario Sin
metástasis viscerales no
pulmonares
 AFP normal Cualquier nivel de
hCG Cualquier nivel de LDH
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
83
Estadificación basado en el pronóstico en el
cáncer de células germinales metastásico
 Grupo de pronóstico intermedio
 No seminoma (28% de los casos)
 SLP a 5 años: 75% Supervivencia a 5 años: 80%
 Todos los siguientes criterios: Primario en
testículo/retroperitoneal Sin metástasis viscerales no
pulmonares
 AFP > 1,000 y < 10,000 ng/ml o hCG > 5,000 y < 50,000
UI/l o LDH > 1.5 y < 10 veces el LMN
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
84
Estadificación basado en el pronóstico en el
cáncer de células germinales metastásico
 Seminoma (10% de los casos)
 SLP a 5 años: 67% Supervivencia a 5 años: 72%
 Alguno de los siguientes criterios: Cualquier sitio
primario Metástasis viscerales no pulmonares
 AFP normal Cualquier nivel de hCG Cualquier nivel
de LDH
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
85
Estadificación basado en el pronóstico en el
cáncer de células germinales metastásico
 Grupo de mal pronóstico
 No seminoma (16% de los casos)
 SLP a 5 años: 41% Supervivencia a 5 años: 48%
 De los siguientes criterios: Primario en mediastino
Metástasis viscerales no pulmonares
 AFP > 10,000 ng/ml o hCG > 50,000 UI/l (10,000
ng/ml) o LDH > 10 veces el LMN
 Seminoma Ningún paciente clasificado como
de mal pronóstico
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
86
Tratamiento Seminoma I-II
 Seminoma en estadio I
 Tasa de curación muy alta
 Orquiectomía radical.
 La vigilancia activa - El enfoque utiliza
orquiectomía radical como tratamiento
inicial.
 Cuidadoso seguimiento
 La quimioterapia adyuvante basada en
cisplatino
 1 -2 ciclos en monoterapia y tan eficaz como RT
adyuvante
 Se recomienda para pacientes en los que la
vigilancia activa está contraindicada
 RT administrada después de la orquiectomía medio
eficaz de prevenir la recaída en más del 95 %
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
87
Tratamiento Seminoma I-II
 Etapa II seminoma
 Los hombres con seminoma en estadios II suelen
ser manejados con radioterapia (RT) o
quimioterapia de combinación basada en
cisplatino tras la orquiectomía.
 La vigilancia no es una opción así como la
disección de ganglios linfáticos retroperitoneales
ha sido reemplazado en gran medida por la
quimioterapia o RT.
 El tratamiento óptimo de la enfermedad en
estadio II depende del grado de afectación
retroperitoneal.
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
88
Seminoma avanzado
 Los hombres que tienen ganglios linfáticos
retroperitoneales> 5 cm de diámetro al momento del
diagnóstico (enfermedad en estadio IIC)
 Recaen después de RT adyuvante generalmente
 Se tratan con quimioterapia basada en cisplatino.
 Aunque el régimen óptimo no se ha definido,
muchos médicos recomiendan
 Tres ciclos de BEP (Bleomicina + Etopósido +
Cisplatino)
 Cuatro cursos de la EP (Etopósido + Cisplatino).
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
89
Seminoma avanzado
 Masas residuales
 En contraste con NSGCTs
 No es una práctica estándar para resecar las
masas residuales las que son <3 cm de tamaño.
 Aproximadamente la mitad de las masas
residuales desaparecen en un control en una
mediana de un año.
 La recomendación mínima es de un seguimiento
cercano con la TAC.
 El PET podría ayudar al seguimiento
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
90
Tratamiento NSGCT
 Etapa I
 La vigilancia activa, la LALA (Disección de
ganglios linfáticos retroperitoneales), o un curso
abreviado de la quimioterapia adyuvante son
todas las opciones viables para los pacientes
adecuadamente seleccionados con estadio I.
 Los tres enfoques se asocian con una tasa de
curación superior al 98 %.
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
91
Tratamiento NSGCT
 LALA frente de vigilancia
 Tanto la disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales (LALA)
 Vigilancia
 Tasa de curación superior al 98 % con
orquiectomía inguinal radical para el estadio IA
TGNS.
 Una recurrencia retroperitoneal se desarrollará
en 25 a 30 % de los hombres que se someten a
reconocimiento en lugar de LALA
Einhorn, LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin
Oncol 1990; 8:1777.
92
Tratamiento NSGCT
 Etapa II
 El tratamiento depende de si la enfermedad se
documenta patológicamente o se basa en un
diagnóstico clínico, así como a la extensión de la
enfermedad:
 Clínicos fase II - Los hombres con la enfermedad
detectada radiológicamente y marcadores
normales suelen someterse a LALA, que puede ser
seguida de quimioterapia
93
Tratamiento NSGCT
 Estadios clínicos IIB y IIC
 Generalmente reciben quimioterapia inicial
basada en cisplatino
 Cuatro ciclos de etopósido más cisplatino [EP]
 Tres cursos de bleomicina, etopósido y cisplatino
[BEP]
 Seguida de la resección de las masas residuales.
94
Tratamiento NSGCT
 Así, los hombres cumplen con enfermedad en
estadio IIA (metástasis ganglionares menos de 2
cm de diámetro) pueden ser ofrecidos de
vigilancia después de la orquiectomía.
 En contraste, los hombres con los ganglios
linfáticos de mayor tamaño (estadio IIB o
enfermedad IIC) deben someterse a la
quimioterapia adyuvante.
95
Tratamiento NSGCT
 Etapas avanzadas
 El tratamiento se seleccionaron con base en la
estratificación del riesgo
 Buen riesgo
 Es de tres ciclos de BEP al día durante cinco días
cada tres semanas.
96
Tratamiento NSGCT
 Moderado y alto riesgo
 El 25 % hasta el 60 % con enfermedad de mal
pronóstico, sufren recaída después del tratamiento
inicial y requieren terapia de rescate
 Cuatro ciclos de BEP es el estándar de cuidado para
los hombres con intermedios o enfermedades con
riesgo alto.
 VIP (etopósido, ifosfamida, cisplatino) podría ser
considerada para pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente
 Que presentan mayor riesgo de toxicidad por
bleomicina.
97
Pronostico
 Los tres subgrupos diferentes de pronóstico
pueden definirse en función del tipo de tumor:
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;
59:225.
98
Pronostico
 Buen pronóstico de la enfermedad:
 AFP en suero inferior a 1000 ng / mL
 β-hCG menos de 5000 unidades mili-internacional
/ mL
 LDH inferior a 1.5 veces el límite superior de la
normalidad, porque
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;
59:225.
99
Pronostico
 Intermedio, pronóstico de la enfermedad para
TGNS, cualquiera de los siguientes:
 AFP en suero de 1.000 a 10.000 ng / mL
 β-hCG 5000 a 50.000 mili-internacional / mL
 LDH 1.5 a 10 veces el límite superior de la
normalidad
 Seminoma, AFP normal, y ausencia de niveles
sérico de beta-HCG o LDH.
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;
59:225.
100
Pronostico
 Mal pronóstico, definida sólo para TGNS como
cualquiera de los siguientes:
 AFP en suero > 10.000 ng / mL;
 β-HGC > 50.000 mili-internacional / mL;
 LDH más de 10 veces el límite superior de la
normalidad.
101
Pronostico
 Como regla general
 La AFP debe reducir a la mitad en 5 a 7 días
 Β-HGC debe reducir a la mitad de 2 a 3.5 días
después del tratamiento.
 Una reducción de 10 veces, o la normalización
de la concentración sérica de beta-HCG en 2
semanas, o AFP de 25 a 30 días
 es indicativo de una adeudada evolución,
después de cirugía o quimioterapia.
102
 El programa frecuente, en pacientes que han
sido sometidos a orquiectomía radical, por
enfermedad en estadio I.
 Semanal hasta que los valores normales se




alcanzan
Mensuales los primeros 12 meses
Cada dos meses para el segundo año
Cada tres meses para el tercer año
Cada seis meses a partir de entonces
103
Durante la terapia tx
 Las determinaciones seriadas, especialmente β-
HGC y AFP, se utilizan para
 Supervisar el tratamiento de TCG
 La caída significa una respuesta adecuada del
tumor
 Meseta o aumento indicando recaídas o resistencia
al tratamiento.
 En los hombres con marcadores elevados, son los
indicadores más sensibles para evaluar la
respuesta al tratamiento.
104
 Los niveles séricos de AFP y / o beta-hCG se
elevan en 80 a 85% en NSGCTs, incluso cuando
no metastásico.
 En contraste, la beta-hCG se elevada en menos
de 20% de los seminomas testiculares
 AFP no está elevada en los seminomas puros
105
Gracias
Dudas??
106