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Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO Orlando Fuentes Porcel FEA Cirugía General y Digestiva Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital de Torrecárdenas. Almería. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO I. INTRODUCCION. El término “control de daños” (DAMAGE CONTROL –DC) procede del ámbito militar y alude al la necesidad de controlar de la forma más simple, rápida y eficaz posible los desperfectos que, si se procediera con ellos de otra forma, producirían inexorablemente el hundimiento de la nave. La reparación definitiva de los mismos se realizará cuando arribe a puerto. En los pacientes politraumatizados severos, a menudo con hemorragia intraperitoneal importante, la clásica secuencia de laparotomía con exposición completa de la cavidad abdominal, hemostasia, resección y reconstrucción de los órganos dañados y cierre primario de aquella, conduce a unas tasas de mortalidad muy elevadas aún habiendo sido practicada con una técnica quirúrgica irreprochable. Aunque ya en 1908 Pringle1 indicaba el control de la hemorragia hepática mediante suturas sobre compresas, al final de la Segunda Guerra Mundial el packing hepático era ampliamente desaconsejado y en los años setenta pocos centros lo seguían utilizando. No fue sino hasta 1983 cuando Stone2 describió por primera vez los principios del control de daños en la esfera quirúrgica (“bail‐out surgery”), consiguiendo así reducir la mortalidad de los enfermos casi exanguinados y con coagulopatía del 93% con el abordaje clásico al 35%. Una década despues, Rotondo y Schwab3 volvieron a señalar la eficacia del procedimiento para mejorar las tasas de supervivencia de estos pacientes y acuñaron el término “DAMAGE CONTROL SURGERY” (DCS), definiendo los tres pasos clásicos del mismo (laparotomía abreviada, resucitación del paciente en UCI y tratamiento quirúrgico definitivo). De esta forma se consigue vencer los desequilibrios fisiopatológicos profundos establecidos a nivel molecular, celular y hemodinámico, que se concretan en la “triada letal” (hipotermia ‐ una Tª<32ºC se asocia casi al 100% de mortalidad‐, acidosis y coagulopatía) descrita inicialmente por Burch (1992)4, que condiciona un círculo vicioso que, de no romperlo, conduce inexorablemente a la muerte, muy a menudo a través de un cuarto elemento que son las arritmias. Así pues, el DCS es una estrategia de tratamiento ampliamente extendida, en la que lo primordial es el control básico de las lesiones, sin importar inicialmente la reparación anatómica completa de las mismas. No debe ser considerada como un recurso desesperado en pacientes “in extremis”, sino como una forma de aproximación a estos enfermos que ha demostrado mejorar su supervivencia global (hasta el 60% ‐Shapiro, 2000‐5 incluso más en el traumatismo abierto ‐Sutton, 2006‐6). Se trata, pues, de salvar la vida del paciente, aún asumiendo de entrada que, en sí Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 2 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO misma, dicha estratergia está gravada con una alta tasa de complicaciones (hasta el 40% del propio Shapiro)5. A pesar de la división por etapas del DCS, el éxito depende de la perfecta integración de las mismas en un continuo temporal, dado que las incidencias que ocurran en cualquiera de ellas acabaran influyendo en el resultado global tanto en términos de sobrevida como de morbilidad. El DCS se inicia en el propio lugar del accidente (hasta tal punto que se puede hablar de una “etapa 0”) y finaliza en una “quinta etapa” (Beuran, 2008)7 en la que al fin se procede al cierre definitivo de la pared abdominal, quizá precisando mediante complejas técnicas de reconstrucción. Del mismo modo, son básicas la correcta selección de los pacientes y la toma de decisiones precoz y rápida por parte del cirujano. En este capítulo, haremos una breve referencia a las indicaciones del DCS y a sus dos primeras etapas, abundando precisamente en los aspectos de las mismas que influyen en la tercera. A continuación, nos centraremos en la fase de reparación defintiva, con especial referencia al cierre temporal de la cavidad abdominal (“temporal abdominal closure” –TAC‐) y, por tanto, al manejo del “abdomen abierto” (OA), al síndrome compartimental abdominal (ACS), a la reconstrucción del tracto digestivo y a las complicaciones derivadas de todo ello. Por último, glosaremos someramente el papel del DCS en las heridas vasculares abdominales. II. INDICACIONES DEL DCS. Como acabamos de señalar, la rápida y correcta selección de los enfermos es básica para el éxito del DCS. Desde un punto de vista general, se incluirían enfermos con la “triada letal” y/o imposibilidad de hemostasia completa salvo con packing y/o imposibilidad de cierre fascial (Hirshberg, 1995)8. En la práctica, y dado que las alteraciones fisiopatológicas que conducen a la triada letal son las mismas, la estrategia del DCS para el traumatismo abdominal se ha extendido hoy día a otras indicaciones: sepsis abdominal, emergencias abdominales tanto vasculares (singularmente la rotura del aneurisma aórtico) como de cirugía general, manejo de las pancreatitis, e incluso a otras localizaciones (torácicas, ortopédicas y neuroquirúrgicas). A veces, el DCS es utilizado en circunstancias especiales como es el caso de las embarazadas, donde el packing puede comprometer el flujo uteroplacentario. En las tablas I y II se citan sucesivamente las condiciones clínicas pre e intraoperatorias que deben alertar al cirujano sobre la necesidad del DCS así como los parámetros fisiológicos objetivos a considerar para tal fin (Mohr, 2005)9. A este último respecto, la serie retrospectiva de Asensio (2004)10muestra que aunque las cifras globales de mortalidad (sobre el 25%) son iguales en aquellos enfermos en los que se Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 3 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO aplicó el DCS sin una estricta selección basada en los referidos criterios objetivos, la aplicación rigurosa de los mismos disminuyó las tasas de complicaciones infecciosas y de fístulas a la vez que aumentó la de cierre definitivo abdominal durante la estancia hospitalaria. SITUACIONES PREOPERATORIAS SITUACIONES INTRAOPERATORIAS Catástrofes múltiples Necesidad de intraoperatoria toracotomía Politraumatizado y/o fractura abierta de Traumatismos abdominales pelvis con traumatismo abdominal torácicos vasculares mayores mayor y/o Traumatismo abdominal mayor con Lesiones hepáticas complejas y severas amputación traumática de miembros Necesidad emergencia de toracotomía de Isquemia/edema intestinal Hipotensión (<90 mm Hg) mantenida Coagulopatía y/o hipotermia Necesidad de angioembolización TABLA I. Situaciones pre e intraoperatorias que sugieren la necesidad de DCS. Hipotermia ≤ 34ºC Acidosis ≤ 7.2; Bicarbonato sérico ≤ 15 Meq/L Transfusión ≥ 4000 mL de sangre; transfusión ≥ 5000 mL de sangre y productos sanguíneos Reposición intraoperatoria de volumen ≥ 12000 mL Evidencia clínica de coagulopatía (la coagulopatía debe ser reconocida clínicamente, sin necesidad de confirmación analítica) TABLA II. Situaciones fisiopatológicas que predicen la necesidad de DCS. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 4 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO III. ETAPAS DEL DCS. Aunque clásicamente son tres las etapas del DCS, citamos a continuación una descripción de las mismas añadiendo la “ETAPA 0”: * ETAPA “0”: incluye el rápido traslado del paciente al hospital, cohibir la hemorragia como primera prioridad, prevenir la hipotermia y llevar rápidamente el paciente al quirófano. * ETAPA 1 (LAPAROTOMIA ABREVIADA). Incluye: ‐ Control de la hemorragia. Debe ser la prioridad inicial y puede conseguirse mediante sutura, ligadura, clampaje, electrocauterio, taponamiento con balón, packing o embolización vascular (incluso hay autores que la preconizan previa a DCS en aquellos casos de hemorragia pélviana retroperitoneal en la que el volumen intraperitoneal de sangre es insuficiente para explicar el deterioro hemodinámico del paciente –Kushimoto, 2009‐)11. ‐ Control de la contaminación peritoneal. Constituye el segundo objetivo y debe realizarse de forma rápida mediante suturas o cierre temporal manual o mecánico del foco de contaminación. En cuanto a los traumatismos pancreatoduodenales, es conocida su elevada mortalidad sobre todo por las lesiones vasculares que suelen asociarse. Raramente es estrictamente necesaria, y debe intentar evitarse, la duodenopancreatectomía en estas condiciones, optando siempre que sea posible por el packing acompañado sistemáticamente de drenaje. En los traumatismos pancreáticos corporocaudales sí puede ser aconsejable a veces realizar una resección distal o bien un simple drenaje (Seamon, 2009)12. En cualquier caso, no debe realizarse en este momento cirugía reconstructiva alguna. ‐ Lavado de la cavidad, packing (evitando que sea excesivo y comprima la cava retrohepática) y cierre abdominal temporal (“temporal abdominal closure”: TAC) mediante alguno de los procedimientos que se citan más adelante, que permite un rápido “cierre” de la cavidad, facilita el rápido acceso a la misma y trata de evitar el ACS. En esta fase pueden cometerse dos errores fundamentales: ‐ el primero de ellos es la incorrecta selección de los pacientes, habitualmente en el sentido de tomar la decisión de DCS demasiado tarde, Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 5 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO ‐ por otra parte, aunque la velocidad en la decisión y ejecución de las maniobras es de vital importancia, no debe serlo a costa de tratar inadecuadamente una hemorragia que es susceptible de control quirúrgico, pues entonces el packing muy probablemente esté condenado al fracaso y el resultado final para el enfermo sea fatal. * ETAPA 2 (RESUCITACION DEL PACIENTE EN UCI): corrección de la temperatura (hasta que no exista normotermia será imposible corregir los otros dos elementos de la triada letal), acidosis e hipotermia, soporte ventilatorio, identificación de lesiones asociadas practicando para ello todos los estudios necesarios antes de acometer la fase de cirugía definitiva y, si es preciso, control de focos hemorrágicos mediante radiología intervencionista (véase pág. 23). Durante esta etapa, lo que ha venido en llamarse “damage control resuscitation”, basada en la restricción del uso de cristaloides a favor del plama fresco congelado, los concentrados de hematíes y las plaquetas, ha demostrado que mejora la supervivencia (Duchesne, 2010)13 y la posibilidad de cierre fascial primario. * ETAPA 3 (CIRUGIA DEFINITIVA): a ella está dedicado fundamentalmente este capítulo. IV. CIRUGIA DEFINITIVA EN EL DCS. Los objetivos fundamentales de la misma son la reparación definitiva de las lesiones y, si es posible, el cierre fascial primario, sin perder de vista que forzarlo no sólo no aporta beneficio alguno sino que aumenta la morbimortalidad del procedimiento (Miller, 2005)14. El momento de realizarla viene determinado por las propias lesiones que hicieron necesario el DCS y la respuesta del paciente en la UCI (Germanos, 2008)15. Idealmente, debe hacerse de forma planeada pasadas 24‐48 horas desde la intervención inicial, aunque el espectro horario puede variar entre 12 y 96 horas. En todo caso, sólo debe realizarse cuando el paciente esté en condiciones de tolerarla y para ello es básico que esté normotérmico (>36ºC) y que la coagulopatía se haya corregido, así como el transporte y liberación de oxígeno (lactato menor de 4mmol/l y déficit de bases >‐4mml/l son buenos indicadores). Ya hemos señalado antes la necesidad de haber practicado previamente todos los estudios diagnósticos auxiliares y haber valorado y realizado en su caso las técnicas de angioembolización precisas. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 6 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO IV.1. NORMAS GENERALES DE LA TERCERA ETAPA. Como guía (Hoey y Schwab, 2002)16, y aunque algunas cuestiones como las referidas a la reconstrucción del tránsito intestinal y vascular y el manejo de la pared merecen comentarios más detallados que se ofrecen despues, se pueden ofrecer las siguientes recomendaciones generales para dicha reintervención: ‐ una vez el paciente en el quirófano, se procede a la apertura del TAC; las compresas son copiosamente irrigadas y suavemente retiradas aunque las que estaban taponando zonas de hemorragia deben retirarse al final por si se precisara nuevo taponamiento. En este momento hay que prestar especial atención a la posibilidad de un síndrome de isquemia‐reperfusión que puede desembocar en asistolia o, en el mejor de los casos, contribuir al edema intestinal que dificulte o impida el cierre fascial. A continuación, se procede a la exploración cuidadosa de la cavidad, sobre todo de las zonas en las que se habían apreciado lesiones y se comprueba si existen otras lesiones que hubieran podido pasar inadvertidas. Si hay alguna zona sangrante se hemostasia y se comprueba que no es preciso un nuevo packing hemostático, ‐ se procede, si es el caso, a las reconstrucciones vasculares y se reconstruye el tránsito intestinal intentando proteger las suturas con epiplon. Se deben de evitar los estomas a toda costa pero, si resultan imprescindibles, deben colocarse lo más lateralmente posible, entre las líneas axilar anterior y media, ‐ a continuación se procede al lavado profuso de la cavidad con suero y, tras comprobar incluso si es preciso mediante RX que el contaje de las compresas es correcto, se procede, si es posible, al cierre fascial. Debe evitarse también la colocación de sondas de nutrición a través de la pared intestinal, prefiriéndose en estos casos las sondas nasoyeyunales, ‐ una de las decisiones más importantes de esta segunda intervención es si el cierre fascial primario es ó no posible. Aunque se describen algunas maniobras que puedan ayudar a tomarla (como la aproximación mediante pinzas de los bordes faciales y la medida de las presiones pico respiratorias –por encima de 30 cm H20 se considera contraindicación para dicho cierre fascial (Miller,2005)14‐, la decisión depende básicamente de un juicio quirúrgico maduro. En todo caso, si se realiza dicho cierre primario, el plano cutáneo se debe dejar semiabierto y cubierto con compresas húmedas pues la infección de la herida es la norma. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 7 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO Si no es posible proceder al cierre primario fascial, nos encontramos por definición en una situación de “abdomen abierto “ (“open abdomen”: OA), debiendo proceder a un nuevo TAC mediante alguno de los procedimientos hoy día existentes, el más frecuente de los cuales es el sistema Vacuum. Este se revisa a diario en la UCI, a la vez que se fuerza la diuresis. De esta forma, si no hay complicaciones infecciosas, en un amplio porcentaje de los pacientes es posible el cierre fascial diferido en la siguiente semana. Si transcurridos los primeros ocho o diez días sigue sin poder realizarse el cierre fascial puede optarse por distintas técnicas en las que insistiremos más adelante, como también lo haremos en el TAC y en el manejo del OA y sus complicaciones. Existen básicamente dos circunstancias en las que es preciso interrumpir la fase de resucitación en la UCI para llevar a cabo una relaparotomía no planeada, que debe realizarse preferiblemente en el quirófano, sobre todo si la indicación es por sangrado, y se ve gravada con un aumento importante de la mortalidad (hasta del 70%): ‐ la evidencia de sangrado continuo no controlable por embolización (necesidad de más de dos concentrados de hematíes por hora) en el paciente normotérmico y una vez corregidas la acidosis y la coagulopatía (lo que es muy sugerente de una persistencia de la hemorragia abdominal que no ha sido controlada), ‐ el desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. IV.2. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL (TEMPORAL ABDOMINAL CLOSURE: TAC). Como señalábamos, una vez concluida la relaparotomía con la reconstrucción del tránsito intestinal u ostomía según el caso, el cirujano tiene un doble problema: primero decidir, lo que no siempre es fácil, si es posible ó no cerrar la fascia sin tensión y sin riesgo de provocar un síndrome compartimental y despues, en el caso de optar por realizar un TAC, escoger la técnica. Las opciones son múltiples y variopintas; algunas de las actualmente más significativas se describen en sus aspectos básicos en la tabla III (pág 7). El procedimiento de TAC óptimo exige que sea realizado sin tensión, que permita tanto la fácil reexploración de la cavidad abdominal como un alto índice de cierre diferido fascial, que minimize la pérdida de calor y fluidos y que sea costo‐ Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 8 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO efectivo. El objetivo básico es el cierre diferido fascial lo que reduce la morbimortalidad de la técnica del abdomen abierto, pero a veces el edema visceral, que ocasiona una desporporción evidente (“loss domain”) entre el paquete intestinal y la cavidad abdominal y/o la retracción de los bordes fasciales hace necesario usar mallas, suturas dinámicas de retención o bien optar por una hernia ventral planeada con la intención de ser reparada después. En todo caso, la hernia es un resultado subóptimo: suele ser de gran tamaño, puede dar síntomas gastrointestinales, dificulta el soporte diafragmático para la ventilación y su reparación no está exenta ni de riesgos, algunos de ellos vitales, ni de recidivas. El TAC acarrea una morbilidad de hasta el 40%, fundamentalmente a costa de fístulas intestinales y abscesos abdominales; si se consigue en algún momento el cierre fascial diferido, la morbimortalidad del procedimiento disminuye de forma importante. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 9 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO TECNICA DESCRIPCION VACUUM ASISTED CIERRE (VAC) Una lámina de plástico perforada cubre las vísceras, sobre ella se coloca una esponja entre los bordes fasciales y sobre ella un sistema cerrado de aspiración conectado a un colector de líquidos, todo ello cubierto y sellado mediante una lámina plástica autoadhesiva pegada a la piel abdominal. Lámina plástica perforada, compresas, drenaje cerrado y lámina autoadhesiva. Dos láminas de Velcro suturadas cada una de ellas a cada borde fascial, que se cierran en la línea media. VACUUM PACK WITTMANN PATCH SUTURAS DINAMIC AS DE RETENCI Ó N El paquete visceral es cubierto por una lámina plástica; suturas horizontales de elastómeros, preferiblemente en bloque, de la pared abdominal. BOLSA BOGOT Á DE Una bolsa de suero de irrigación urológica es suturada a los bordes fasciales o cutáneos. MALLAS Una malla absorbible ó no (Dexon, Vycril, Marlex) es suturada a los bordes fasciales o bien láminas de silicona o de silastic. MECANISMO Y PARTICULARIDADES La presión negativa ejerce una tracción constante sobre los bordes fasciales y la succión del líquido abdominal ayuda a resolver el edema. Mínima incidencia de fístulas intestinales; fácil colocación y reexploración de la cavidad; fácil eliminación de líquidos; preserva los bordes fasciales; buen índice de cierre fascial primario diferido. Por el contrario, no permite ver la cavidad abdominal hasta su retirada; costosa. Similar al anterior; costosa. Fácil acceso a la cavidad y reaproximación progresiva de los bordes fasciales. En algunas series (Tieu, 2008)17 índices de cierre fascial primario similar al VAC ; costosa. Las suturas mantienen la tracción sobre los bordes fasciales, que pueden ser aproximados de forma gradual. Puede combinarse con un sistema Vacuum. Aparte de su efecto mecánico, puede ocasionar efectos bioquímicos y celulares que faciliten el cierre fascial diferido; costosa. Barata; fácil acceso y permite aproximar gradualmente los bordes fasciales, aunque con sólo un tercio de cierre fascial diferido; pérdida de competencia de la cavidad; posibilidad de evisceración; barata. Permite la reaproximación paulatina de los bordes. Las mallas no absorbibles pueden ó no ser retiradas cuando se procede al cierre definitivo. Las mallas abdorbibles son transparentes, fáciles de colocar y pueden ser colocadas aún existiendo ostomías y con evisceración intestinal. Sus riesgos fundamentales son las hernias en las absorbibles y las Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 10 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO PACKING CIERRE CUTANEO CREMALLERA fístulas e infecciones en las de polipropilene (no recomendables); coste moderado. El defecto es cubierto sólo por Simple pero no previene la retracción compresas. fascial, aunque sí preservan su integridad; no impide el desarrollo del ACS; barato Cierre del plano cutáneo Similar al anterior; posibilidad de mediante sutura continua ó evisceración; barato. con pinzas. Una malla es suturada a los Similar al procedimiento con mallas. bordes fasciales mediante un dispositivo de cremallera. TABLA III. Técnicas de VAT (modificada de Van Hensbroek,2009)18. En la actualidad, puede decirse que el método de TAC universalmente más utilizado es el sistema Vacuum‐pack, que fue descrito inicialmente por Brock (1995)19. En la revisión de Van Hensbroek (2009)18, con un amplio número de series publicadas desde 1998, los sistemas de Vacuum permiten un cierre fascial primario diferido relativamente elevado, que oscila globalmente entre el 50‐60%, aunque en algunas de las series incluidas se alcanza el 88% (Miller, 2004)20. No obstante, esta afirmación tiene un bajo nivel de evidencia (IV) dada la heterogeneidad de estos enfermos y de las distintas situaciones clínicas en que se usa el OA. De hecho, estudios prospectivos randomizados (aunque con un bajo número de enfermos) como el de Bee (2008)21 no muestran diferencias a este respecto entre el Vacuum y el uso de mallas de poligactina e incluso comunican un mayor índice de fístulas con el sistema Vacuum, recomendando el uso de éste si previsiblemente el cierre fascial se va a poder realizar en los días sucesivos y la malla de poliglactina si no es así, sobre todo en presencia de ostomías. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 11 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO Aunque para el Wittmann patch y las suturas cutáneas de retención el porcentaje de cierre fascial primario diferido asciende hasta el 85‐90% de los casos, el volumen de pacientes referido es demasiado bajo como para poder afirmar taxativamente sus ventajas y, además, no es posible saber si la supuesta superioridad de estas técnicas en este aspecto es real o debido a que son utilizadas en pacientes con lesiones menos severas. Aparte de todo lo reseñado, el cierre abdominal temporal implica la presencia de un “abdomen abierto”. Este es un concepto tan importante en la moderna cirugía del trauma grave, y en sus otras indicaciones, y con tanta particularidades en su manejo y en el de sus complicaciones (entre las que destaca el “síndrome compartimental abdominal” –ACS‐) que merece un comentario más amplio que mostramos a continuación. Aprovechamos también para incluir la evidencia científica actual sobre las indicaciones del DCS y el manejo nutricional de estos enfermos, del TAC y la reconstrucción abdominal por etapas, aprovechando para ello la reciente y magnífica publicación de Díaz (2010)22 sobre el particular. Asimismo, de un modo artificioso para favorecer la claridad en la exposición, los dos últimos apartados se refieren sucesivamente al restablecimiento de la continuidad intestinal y al tratamiento de las lesiones vasculares abdominales en el ámbito del DCS. IV.3. EL “ABDOMEN ABIERTO”. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (ACS). Por definición, el abdomen abierto (OA) es aquella situación en la que no es posible el cierre del plano fascial y, por tanto, es preciso proceder al cierre temporal de la cavidad abdominal (TAC) para tratar de evitar la aparición de hipertensión intraabdominal que pueda desembocar en un síndrome compartimental abdominal (ACS), término acuñado por Kron (1984)23, que es la complicación más letal del OA y que se define conceptualmente tal como se muestra en la tabla IV. Existen factores como el shock, la ventilación mecánica prolongada y la resucitación agresiva con fluidos que favorecen la aparición del ACS. El OA puede considerarse como una situación iatrógena de la moderna cirugía del trauma. Una de las primeras referencias a su uso en la literatura médica moderna Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 12 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO corresponde a Ogilvie24 durante la Segunda Guerra Mundial; en las últimas décadas la técnica ha sido popularizada conforme se ha extendido el uso del DCS. De acuerdo con (Malbrain, 2006)25, el ACS se define según los siguientes criterios : HIPERTENSION SINDROME INTRAABDOMIN AL ( IAH) CO MPARTIMENTAL (ACS) PRESION INTRAABDOMINAL (IAP) SIGNOS CLIN ICOS Aumento sostenido o repetido de la IAP ≥ 12 mm Hg. Se definen los siguientes grados de IAH: Grado I: IAP 12‐15 mm Hg. IAP mantenida >20 mm Hg, con ó sin presión de perfusión abdominal <60 mm Hg, que está asociado con una nueva disfunción/fallo orgánico. Grado II: IAP 16‐20 mm Hg. Grado III: IAP 21‐25 mm Hg. Grado IV: IAP > 25 mm Hg. Pueden estar ausentes o presentar distensión abdominal. Hipotensión, aumento de la presión pico inspiratoria, disminución de la diuresis. DIAGNOSTICO Alto índice de sospecha Medida de la IAP a través de la vejiga (lo más frecuente) o del estómago o recto. Medida de la IAP asociada a una nueva disfunción / fallo orgánico. PREVENCION Limitar el volumen de resucitación y el uso excesivo de cristaloides Además de lo anterior, reconocimiento rápido y tratamiento de la IAH y evitar el cierre fascial si existe IAH severa o sospecha de ACS. TRATAMIENTO Mantener la presión de perfusión abdominal <50‐60 mmHg. Considerar aumento de la sedación y descompresión vesical y Descompresión quirúrgica abdominal. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 13 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO gástrica; posición supina; descompresión abdominal percutánea. TABLA IV. Características del síndrome compartimental abdominal. Se definen los siguientes tipos de ACS: ‐ PRIMARIO: asociado a un traumatismo o patología de la región abdominopélvica que requiere con frecuencia un rápido tratamiento quirúrgico y/o radiología intervencionista. ‐ SECUNDARIO: provocado por situaciones no originadas en dicha región. ‐ TERCIARIO: desarrollado despues del tratamiento del primario o secundario. La evidencia científica actual (Díaz, 2010)22 sobre el uso del DCS y el TAC con OA así como para la relaparotomía y reconstrucción abdominal por etapas (STAR) y los aspectos nutricionales tras el DCS se resumen a continuación: A. ‐ IND ICAC IONES PARA EL USO DEL ABDOMEN ABIERTO. 1.‐ SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (ACS). a.‐ Todos los pacientes con ACS deberían ser sometidos a laparotomía descompresiva urgente e incluso emergente (NIVEL I). b.‐ En el aumento agudo de la presión intraabdominal ≥ 25 mm Hg, pues entonces es muy probable la aparición del ACS (NIVEL II). c.‐ La IAP debe ser monitorizada tras DCS por traumatismo no abdominopélvico, sobre todo si ha habido resucitación con fluidos y/o transfusión masivas (NIVEL II). d.‐ Despues de DCS con OA, la IAP debe ser monitorizada pues la resucitación masiva con fluidos puede conducir al desarrollo de un ACS (NIVEL II): * EL OA debería considerarse si se han transfundido más de diez concentrados de hematíes y se han administrado más de 15 litros de cristaloides (NIVEL III). * Si la IAP es mayor de 20 mmHg deben monitorizarse las posibles disfunciones orgánicas asociadas al ACS y, si se presentan, Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 14 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO valorar el aumento de la sedación/bloqueo neuromuscular/paciente en decúbito supino (NIVEL II), evacuar los fluidos intraabdominales (NIVEL III), corregir los balances hídricos positivos (NIVEL II) y proceder a descompresión abdominal (NIVEL II). 2.‐ CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS: a.‐ No existen recomendaciones de NIVEL I para su uso en el trauma ni en cirugía general abdominal emergente ni en emergencias vasculares. b.‐ En los casos de traumatismo abdominal cerrado o abierto, interese ó no al hígado o provoque o no lesiones vasculares, si es preciso el uso de packing, la técnica del OA debe ser rápidamente considerada y la decisión de realizar un DCS tomada lo antes posible (NIVEL II). c.‐ El uso DCS y el OA deben considerarse si: acidosis (pH < 7.2) y/o hipotermia (≤ 35ºC) y/o transfusión de diez ó más concentrados de hematíes (NIVEL III). 3.‐ CIRUGIA GENERAL EMERGENTE: El DC y OA debe ser considerado en casos con infección intraabdominal severa/peritonitis (NIVEL II) y en la pancreatitis necrotizante (NIVEL III). 4.‐ CIRUGIA VASCULAR: El DC y OA debe ser considerado tras rotura de aneurisma de aorta abdominal si existe edema visceral significativo (nivel II) o presión intraabdominal mayor de 21 mmHg en el postoperatorio (NIVEL III). B. ‐ CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL. a.‐ No existen en la actualidad recomendaciones de NIVEL I sobre cuando debe ser utilizado en trauma o emergencias abdominales vasculares ó no. b.‐ Cuando se usa, es exigible que permita un fácil acceso a la reexploración, prevenga el desarrollo del ACS, tenga un alto índice de cierres definitivos y sea costo‐efectivo (NIVEL II). c.‐ El estándar actual (NIVEL III) de cierre temporal es la triple capa tipo Vacuum pack (barrera protectora de las vísceras, compresas quirúrgicas, drenajes y apósito oclusivo), aunque existen otras modalidades como la bolsa de Bogotá o el Wittman Patch que también posibilitan un reacceso fácil a la cavidad abdominal y permiten un cierre sin tensión. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 15 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO d.‐ Las mallas permanentes de polipropilene no deben usarse con este fin por su alto índice de fístulas intestinales (NIVEL III). C. ‐ RELAPAROTOMIA.SC AR (reconstrucci ó n abdominal por etapas). a.‐ Tampoco hay recomendaciones de NIVEL I sobre su práctica. b.‐ El cierre de la pared debería realizarse tan pronto como fuera posible: * la laparotomía a demanda se asocia a un menor número de relaparotomías y laparotomías negativas, reduciendo así los costos (NIVEL II), * en el caso de las pancreatitis y los procesos sépticos abdominales, la laparotomía a demanda tras el cierre fascial primario disminuye la mortalidad. c.‐ En el paciente normotérmico, la relaparotomía debería considerarse si se precisan transfundir más de dos concentrados de hematíes a la hora (NIVEL II). d.‐ La vigilancia continua de los parámetros clínicos valorados en los distintos índices de gravedad del trauma (APACHE II, MOF Y MODS) puede ser usada para valorar la persistencia de sepsis y/o inflamación (NIVEL III). e.‐ La SCAR debe ser considerada cuando la fuente de infección no está bien controlada, no se ha conseguido aún el debridamiento de todo el tejido necrótico, existe excesivo edema vísceral, viabilidad intestinal dudosa o paciente aún crítico (NIVEL III). f.‐ La SCAR debe iniciarse una vez corregidas la acidosis, coagulopatía e hipotermia, preferiblemente en las primeras 36 horas tras la cirugía inicial (NIVEL III). Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 16 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO g.‐ Una vez iniciada la STAR, el cierre fascial retrasado se realizará cuando no existan circunstancias (edema, infección,..y/o disfunción orgánica severa) que lo desconsejen (NIVEL III). h.‐ La recosntrucción intestinal en el ámbito del STAR debe considerarse cuando el paciente está hemodinámicamente estable, disminuyendo así el índice de ostomías (NIVEL III). i.‐ Una vez cerrada la fascia, deben monitorizarse los siguientes parámetros para detectar precozmente la necesidad de volverla a abrir: disfunción renal (aumento del BUN o de la creatinina >20% en el primer día tras el cierre o continuo aumento de la creatinina en el segundo día), disturbio ventilatorio (aumento de la presión pico inspiratoria y deterioro del intercambio gaseosos) y aumento de la presión venosa central (NIVEL III). D. ‐ ASPECTOS NUTRICIONALES. a. ‐ La p é rdida estimada de prote í nas a trav é s de los fluid os abdominales es de dos gramos de nitr ó geno por litro. b. ‐ La nutrici ó n por v í a enteral debe ser instituida tan pronto como sea posible, pues disminuye significativamente el n ú mero de f í stulas intestinales asi como los costos hospitalarios. HI STORIA NATURAL DEL “ ABDOMEN ABIE RTO ” . De acuerdo con Scott (2005) 26 , durante la primera semana tras la instauración del OA, existen dos factores que decidirán si es ó no posible un cierre fascial diferido: el grado de edema intestinal y la retracción de los bordes fasciales, que ya empieza a ser muy significativa tras el tercer día. Al inicio de la segunda semana comienza a crecer, como en cualquier otra herida de tejidos blandos, tejido de granulación para propiciar el cierre por segunda intención, con lo que hacia el final de la misma dicho tejido cubre el paquete intestinal formándose importantes adherencias vasculares entre las asas y obliterando el espacio peritoneal, formándose así un “abdomen congelado” que impedirá a partir de entonces cualquier intento de cierre Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 17 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO fascial directo. En este momento, quizá la única opción sea cubrir la herida con piel y dar lugar a una hernia ventral planeada, que deberá ser tratada varios meses despues. La particularidad importante del OA es la exposición del paquete intestinal a la desecación y las lesiones iatrógenas, con el elevado riesgo de formación de fístulas; por otra parte, desde el punto de vista metabólico, el OA es como una gran quemadura con gran actividad catabólica. En su evolución espontánea, puede decirse que la ventana para el cierre fascial primario, en ausencia de infección, se extiende desde la mitad de la primera a la mitad de la segunda semana postoperatoria. Para intentar conseguir una mayor tasa de cierres fasciales primarios diferidos, cuatro nuevos conceptos han revolucionado recientemente el manejo del “OA” (Schecter, 2006)27: 1.‐ PRESERVACION DEL ESPACIO PERITONEAL, que es posible conseguir con el uso, entre otros, del sistema Vacuum y que permite ampliar la “ventana” para el cierre fascial hasta un mes ó más. 2.‐ CIERRE ABDOMINAL PROGRESIVO, para tratar de impedir la retracción de los bordes miofasciales. Puede conseguirse con distintas técnicas: Vacuum, Witmann Patch o suturas cutáneas de retención. 3.‐ MANEJO DE LA PARED CON EL SISTEMA VACUUM: permite una tracción medial de la fascia a la vez que favorece el flujo sanguíneo parietal y disminuye la concentración de gérmenes, activando así el crecimiento del tejido de granulación. A la vez, si por desgracia se ha producido una fístula enterocutánea, es útil para su tratamiento. 4.‐ PROTECCION VISCERAL MEDIANTE UN SISTEMA BIOLOGICO: si existe epiplon, probablemente constituya el mejor sistema de protección. En su defecto, que es la norma en estos enfermos, pueden usarse colgajos o injertos cutáneos, colgajos de rotación o avance mio‐cutáneos o las modernas mallas de matriz dérmica acelular, que constituyen el único material que se remodela en la fascia nativa y es posible usarlas en presencia de infección o si no es posible cubrir todo el defecto cutáneo con piel. Usando juiciosamente todos estos conceptos relativamente novedosos, el grupo de Miller (2002) 28 comunica una tasa de cierres fasciales en el primer mes del 88%. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 18 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO COMPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERT O. La amplia difusión del DCS y el mejor conocimiento del ACS ha llevado al incremento del uso del OA, una estrategia que salva vidas pero que conlleva el enorme problema para el cirujano de su manejo y el de sus complicaciones. Aunque la mortalidad global de la técnica parece disminuir y la supervivencia oscila entre el 60 a 80 %, no ocurre lo mismo con la morbilidad, que sigue en torno al 25% (Miller, 2005)14. Los factores para la aparición de dichas complicaciones no son del todo conocidos pero quizá dependan de la exposición atmosférica del contenido intestinal, la isquemia intestinal por ACS y/o retraso en la resucitación inicial o de la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica. Dicha morbilidad disminuye cuando se consigue un cierre fascial aproximadamente en la primera semana tras la intervención de control de daños, justo cuando disminuye el edema intestinal que es prácticamente inevitable en estos enfermos. Mostramos a continuación las complicaciones del “abdomen abierto” más relevantes para el cirujano (Smith, 2010)29: a . ‐ COMPLICACIONES DE LA P ARED Y DE LA C AVIDAD A BDOMINAL. En general, son tanto más frecuentes cuanto más se retrase el cierre fascial. 1.‐ HERNIA VENTRAL CRONICA. Como se ha expuesto reiteradamente, el objetivo básico es el cierre del plano fascial cuanto antes. Si no es posible, se puede optar por la “hernia ventral planeada”, cerrando simplemente la piel y realizando el cierre fascial definitivo una vez recuperado el paciente. Otras veces, a pesar de proceder al cierre primario fascial, se produce la hernia ventral. Representa la complicación más frecuente del abdomen abierto y su incidencia global es muy variable (13‐80%). En cualquier caso, hay que insistir en que la reparación de las mismas es especialmente difícil y expuesta a riesgos sobre todo cuando existen fístulas o estomas, por lo que es recomendable tratar de evitarlos en estos enfermos. Su aparición se ve favorecida por las infecciones tanto de la pared como intraabdominales, que a su vez favorecen la infección de las mallas cuando son usadas. Estas hernias, además de causar un impacto evidente en la calidad de vida de estos enfermos hasta que son reparadas, tienen un índice de recidivas tras dicha reparación del 5‐10%. En la tabla V (pág 14) se citan someramente los recursos más utilizados hoy día para la reparación de estas hernias. 2.‐ COMPLICACIONES INFECCIOSAS. Las infecciones del sitio quirúrgico y los abscesos intraabdominales alcanzan hasta el 83% y su frecuencia depende de la extensión del traumatismo, de la existencia de lesión intestinal y de la presencia de fuga biliar y/o de fístula enterocutánea. A su vez, dichas Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 19 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO infecciones contribuyen a la dehiscencia del cierre fascial y su manejo es particularmente difícil si hay colocada una malla, que a menudo será preciso retirar. Por eso, se recomienda el uso de mallas biológicas en estos escenarios contaminados (Tolino, 2009)30. El tratamiento de estas infecciones intraabdominales debe ser individualizado y va desde el drenaje percutáneo si es posible (aún con un índice de complicaciones del 10% de las que el 2.8% son mayores) a la reintervención. 3.‐ COLECCIONES ESTERILES EN EL ABDOMEN ABIERTO. Son relativamente frecuentes en todos los enfermos operados y también pueden aparecer en este contexto. Como norma general, las colecciones con apariencia de abscesos en las pruebas de imagen deben ser tratados como tales con antibióticos y, si precisan, drenaje percutáneo o abierto de los mismos; en cambio, las asintomáticas no infectadas quizá no precisen tratamiento. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 20 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO TEC NICA MATERIAL VENTAJAS INCONVENIENTE COSTO S Malla Polipropile Marlex, Prolene, Surgipro Buena incorporación tisular Riesgo de fístula; respuesta inflamatoria; debe ser retirada si se infecta Medio Dualmesh; Mycromesh y otras Bajo riesgo de fístula; inerte; menos reacción fibroblástica; se puede colocar intraperitoneal Mínima incorporación tisular; debe ser retirada si se infecta Caro Composix; Soft Hernia Mesh Incorporación tisular como ePTFE Similar al anterior Caro Submucosa Intestinal Ideal para heridas Porcina; Dermis contaminadas o Acelular Humana hasta infectadas Debe ser refrigerada; 4.5 % recurrencias Muy caro Expansores tisulares; colgajos rotacionales o libres; técnica de separación de componentes Requiere dominio de técnicas a veces especiales Caro ne Malla ePTFE MALLAS COMPOSIT E MALLAS BIOLOGICA S CIRUGIA PLASTICA No cuerpos extraños; muy útiles en heridas contaminadas TABLA V. Opciones disponibles en la actualidad para la reparación de las hernias ventrales (modificada de Rutherford, 2004)31. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 21 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO b. ‐ COMPLICACIONES INTESTIN ALES Y DEL ACCESO NUTRICIONAL. 1.‐ FISTULA INTESTINAL Y ABDOMEN ABIERTO. Tras la hernia, la fístula enterocutánea es la segunda complicación más frecuente asociada al DCS/OA (4‐25%) y quizá la más temible, por su gravedad y la dificultad en su manejo. Su incidencia oscila entre el 5 y el 25% según las distintas series; en su aparición puede que la severidad del traumatismo inicial sea un factor determinante (Mayberry, 2004)32 y en su prevención, que es la maniobra más eficaz, es básico intentar el cierre fascial precoz y minimizar la manipulación intestinal en las sucesivas relaparotomías (Teixeira, 2009)33. Un caso especial es el de la fístula entero‐atmosférica, en la que la exposición permanente del intestino, la salida de su contenido y el defecto de vascularización del tejido sobre el intestino expuesto hacen que se trate de fístulas con elevada actividad catabólica, pérdida de proteínas y fenómenos de infección y sepsis, lo que provoca que su cierre espontáneo sea difícil si no imposible y se vean gravadas con una mortalidad elevada. En estos casos son claves tanto la adecuada nutrición de los pacientes como el control del efluente fistuloso, para lo cual pueden resultar efectivos los dispositivos con aspiración continua sobre la misma. Por todo ello, es prudente evitar la realización de accesos intestinales (quirúrgicos o percutáneos) para la nutrición de estos enfermos hasta que se haya cerrado el abdomen, optando mientras tanto por el uso de sonda nasogástrica o nasoduodenal para la rápida instauración de la nutrición enteral, dados los beneficios probados ésta. 2.‐ ILEO Y OBSTRUCCION INTESTINAL. En este contexto pueden tener múltiples etiologías entre las que la resucitación masiva con líquidos, con el subsiguiente edema de la pared intestinal, y las adherencias quirúrgicas son las más frecuentes. Dada la gran dificultad y riesgo quirúrgico de estos enfermos, el tratamiento debe ser inicialmente conservador. c. ‐ COMPLICACION ES HEMORRAGICAS DEL DCS. ES HEMORRAGICAS DEL DCS. Puede ser postquirúrgica (anastomótica, mesentérica) o relacionada con la patología preexistente (úlceras de stress, seudoaneurismas de las arteras viscerales,…) ó bien intraluminal o extraluminal. En cualquiera de estas modalidades el tratamiento inicial es el habitual incidiendo en que, siempre que sea posible y dada la dificultad en el abordaje quirúrgico del abdomen abierto, son preferibles para su control la vía endoscópica o la radiología intervencionista. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 22 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO d. ‐ TOPICOS ESPECI ALES RELAC IONADOS CON EL DCS/OA. 1.‐ MORTALIDAD: está íntimamente relacionada con la causa que obliga al DCS y actualmente oscila entre el 17‐31%. Además de dicha causa, los factores que más contribuyen a la misma son la respuesta inflamatoria sistémica, el fracaso multiorgánico, la sepsis, la hipoproteinemia, las fístulas enterocutáneas y todas las posibles complicaciones postquirúrgicas. Dicha mortalidad se eleva en pacientes malnutridos, pluripatológicos, obesos y ancianos. Al principio, la causa inmediata más importante de mortalidad es el fracaso multiorgánico. Después, la fuga y/o fístula intestinal contribuyen decisivamente a la misma. No obstante debe quedar claro que, aún aceptando estos riesgos de mortalidad, el DCS/OA correctamente indicado y realizado contribuye a mejorar la supervivencia global de estos enfermos. 2.‐ REPERCUSION EN LA VIDA SOCIAL Y LABORAL: aunque en algunas series se publican cifras de retorno a la actividad habitual del 55‐78% de los enfermos, está claro que la prolongada estancia hospitalaria, las posibles complicaciones y el largo tiempo de inactividad producen un deterioro físico y de la calidad de vida muy significativo. 3.‐ CUERPOS EXTRAÑOS INTRAABDOMINALES: la reacción al cuerpo extraño es inicialmente exudativa, ocasionando infecciones abdominales con o sin repercusión sistémica, erosiones o fístulas intestinales. Después, la reacción fibrosa puede ocasionar efecto masa, dolor abdominal u obstrucción intestinal. La cirugía emergente es un factor de riesgo para la existencia de cuerpos extraños retenidos. Para evitarlo, ya hemos señalado la importancia del contaje correcto y del uso liberal de los RX. A la vista de estos datos, algunos autores opinan que quizá el DCS es una herramienta que puede estar siendo sobreutilizada y que con un uso más selectivo de la misma, con la indicación básica de riesgo vital claro para el paciente durante la intervención inicial, a la vez que con la llamada “damage control resuscitation” (hipotensión permisiva, restricción en el uso de cristaloides a cambio de uso más liberal de coloides, suero hipertónico, sangre y plasma), es posible mejorar el pronóstico de la globalidad de estos enfermos (Higa, 2010)34. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 23 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO IV.4. RECONTRUCCION DEL TRANSITO DIGESTIVO. Desde el trabajo randomizado de Stone y Fabian (1979)35 en el que se demuestra que la reparación primaria de las lesiones colónicas es segura salvo en los casos de shock, pérdida sanguínea masiva, lesiones asociadas o traumatismos tan severos que requieren resección, en las últimas décadas ha quedado bien establecido que las lesiones intestinales traumáticas de la vida civil, incluidas las del colon salvo en las situaciones que acabamos de mencionar y alguna otra como la comorbilidad significativa (Pasquale y Fabian, 1998)36, pueden y deben ser reparadas primariamente en la laparotomía de urgencias y que en la mayoría de las ocasiones es posible evitar las ostomías. De este modo, la larga serie de Demetriades (2001)37 muestra que las lesiones penetrantes de colon tienen complicaciones semejantes si se reparan o se anastomosan de modo primario tras la resección segmentaria que si se realiza una ostomía, aunque en este estudio no se consideran de forma separada los pacientes sometidos a DCS. En el mismo sentido abundan los resultados publicados en la Cochrane (Nelson, 2003)38. Cuando el cirujano se enfrenta en la tercera fase del DCS, uno de las decisiones difíciles es si debe ó no proceder a la reparación primaria/anastomosis del tracto intestinal o, por el contrario, crear un estoma, sobre todo si decide que el abdomen debe seguir abierto. Teóricamente tiene delante un enfermo ya recuperado y en condiciones de soportar una intervención importante, pero es probable que tenga lesiones asociadas, sobre todo en las de colon izquierdo, y que no sea posible proceder al cierre fascial primario al final de la intervención, lo cual es sabido que aumenta significativamente el riesgo de las líneas de sutura intestinales. Por otra parte, el manejo del abdomen abierto es muy heterogéneo entre los distintos grupos y tampoco es fácil homogeneizar ni la severidad de las lesiones existentes en la primera intervención ni el grado de estabilidad fisiológica de los pacientes justo antes de la reintervención para poder extraer conclusiones válidas. Aunque existe una relativamente limitada experiencia que sugiere que la anastomosis diferida es segura, no existen datos definitivos. Para dificultar aún más la decisión, está claro que la realización de estomas tampoco puede considerarse la panácea: a menudo no es fácil técnicamente, complican el manejo del abdomen abierto y su cierre y el cierre definitivo del ostoma no está exento de morbimortalidad. Aún así, la continuidad del intestino delgado sí debe reestablecerse como norma salvo en circunstancias excepcionales (Schreinberg, 2004)39. Respecto al manejo del intestino grueso, la respuesta no es fácil ni siquiera a la vista de la literatura existente hasta la fecha: Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 24 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO - - - - - - - en la serie de Chavarría‐Aguilar (2004)40 el índice de fístulas y de abscesos tras resección y anastomosis en el abdomen abierto es del 10%, similar a las aparecidas cuando se cerró la fascia en la primera intervención, en ese sentido redunda también el trabajo de Johnson (2001)41, si bien es cierto que con un índice global de complicaciones abdominales sépticas muy superior (sobre el 30%), Miller (2007)42 encuentra también el mismo número de fístulas y abscesos tras DCS se realizara anastomosis inmediata o diferida ó se hiciera un estoma, sin embargo, en el trabajo de Burlew (2011)43 se hace especial énfasis en proceder a la reparación primaria o resección con anastomosis sin estomas durante la tercera fase del DCS, salvo en aquellos pacientes en los que se mantiene el abdomen abierto más allá de cinco días y/o en los que las lesiones corresponden al colon izquierdo. Tiene un índice global de fístulas tras resección y anastomosis del 7%, sin diferencias entre las suturas manuales ó mecánicas, y de abscesos del 24%. Además, un tercio de las fístulas fueron diagnosticadas estando aún en fase de OA en todos los pacientes. En este estudio multicéntrico, con más de 200 pacientes, se señala que hay un aumento significativo de las fístulas cuando las lesiones corresponden al colon izquierdo o bien el cierre fascial se realiza más allá del quinto día postoperatorio (en otros estudios este límite se establece en ocho días –Miller, 2005‐)14, el grupo de Kashuk (2009)44 también aboga por no realizar estomas aunque su índice de fístulas en el seno del DCS es del 16% (significativamente mayor que cuando se trata de reparaciones primarias sin DCS), tres cuartas partes de las mismas identificadas cuando aún estaba el abdomen abierto, lo que permite tratarlas de modo apropiado y precoz. Más aún, sugieren la bondad de la ileostomía en asa de protección, pues a la hora de reconstruirla no es preciso volver a realizar una laparotomía en el contexto de un abdomen hostil como es el resultante del DCS. Steele (2007)45 muestra una serie con 175 lesiones colorrectales en escenario bélico, con un índice de fístulas del 10%, superior al 3‐7 % que se comunica en las series civiles y con la mortalidad significativamente asociada a la realización de DCS. En su serie, hay un índice de diversiones mayor en las lesiones del colon izquierdo respecto de las del derecho, y significativamente superior en las del recto, sobre todo las localizadas por debajo de la reflexión peritoneal. Existe también en el ámbito civil la percepción bastante generalizada de que las lesiones del colon izquierdo tienen pero pronóstico que las del derecho y por eso las primeras son más comúnmente tratadas con diversión, en la serie de Vertrees (2009)46, también de origen militar, aparecen diez casos de resección y anastomosis tras DCS, con una sóla fístula, Cho (2010)47, opina que es posible una anastomosis segura tras resección y DCS en pacientes de origen bélico correctamente seleccionados. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 25 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO En el otro lado de la balanza, Weinberg (2009)48, sin llegar a afirmar con rotundidad la conveniencia de practicar estomas, sugiere que probablemente constituyan la opción más segura y subraya la significativa diferencia de fístulas aparecidas en el contexto del DCS (12.5%) respecto a las de la laparotomía urgente convencional (3%), que no solo parece inaceptable en la cirugía colónica actual sino que además se asocia en su serie a alta mortalidad. Insiste en el alto riesgo que tiene cualquier línea de sutura intestinal en el contexto de DCS. En la serie de Ott (2011)49 el índice de fístulas tras anastomosis colónica en DCS es del 27% (con aumento además de la morbimortalidad), muy superior al 6% cuando se procede al cierre fascial en la primera intervención. En su opinión, los factores que predisponen a la fuga anastomótica son las lesiones en el colon izquierdo y la necesidad de transfusiones repetidas. Concluyen que la anastomosis primaria en el seno del DCS no debe ser la norma y sí realizarse sólo en pacientes cuidadosamente seleccionados y de “bajo riesgo”. Como se aprecia en esta enumeración de resultados, la dificultad radica precisamente en poder caracterizar a los pacientes en los que se puede realizar la sutura primaria con un riesgo aceptable, sin perder de vista que la estrategia del DCS está diseñada con el objetivo fundamental de salvar la vida del paciente. Tomando en cuenta todas estas consideraciones, quizá la respuesta actual a la pregunta que planteábamos al principio sea que la anastomosis colónica primaria debe realizarse en lesiones del colon derecho en las que se va a proceder a un cierre fascial primario no más tarde de la primera semana, matizando esta idea individualmente si el paciente ha sido politransfundido, ha sufrido un período de shock prolongado y/o existen lesiones asociadas. Por el contrario, en las lesiones de colon izquierdo y/o si el cierre abdominal es previsible que no se pueda realizar en este período de tiempo y/o existen lesiones asociadas es más seguro optar por una colostomía. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 26 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO IV.5. LESIONES VASCULARES INTRAABDOMINALES. CONSIDERACIONES GENERALES. Las lesiones vasculares intraabdominales constituyen un desafío para el cirujano traumatológico: son relativamente raras, a menudo ocasionan hemorragia que precisa de medidas drásticas de reanimación (cuando no es directamente irreversible), suelen asociarse a otras lesiones tanto vasculares como viscerales (lo que implica la posible reparación deba realizarse en el seno de una contaminación importante) y, además, son difíciles de exponer quirúrgicamente. Por otra parte, cuando se consigue su control, la propia lesión o las maniobras que han sido precisas para el mismo predisponen a estos pacientes a desarrollar un síndrome de isquemia‐ reperfusión. Todas estas circunstancias hace que consideremos en este capítulo conjuntamente las fases I y III del DCS para el manejo de estas lesiones. Más de dos tercios de las mismas se producen en heridas penetrantes, sobre todo por armas de fuego, y también son más frecuentes en el ámbito civil que en el militar, hechos que quizá se expliquen por el mayor número de pacientes que son capaces de sobrevivir hasta su llegada al hospital en estas circunstancias que en los traumatismos cerrados y/o los producidos en confrontaciones bélicas. En el caso de los traumatismos cerrados es mucho más frecuente la afectación de los vasos de la parte superior del abdomen; en los traumatismos abiertos, dicha localización es impredecible. Para poder entender la actitud que debe tomar el cirujano con este tipo de lesiones durante el DCS es importante conocer las consecuencias que supone la ligadura de los distintos vasos abdominales y que se resumen someramente en la tabla VI (pág. 19). De la misma puede deducirse que durante el DCS se realiza con mucha frecuencia la ligadura definitiva del vaso dañado que, en muchas ocasiones acompañada de la extirpación del órgano sólido correspondiente, resulta el tratamiento definitivo. La excepción a esta norma estaría constituida básicamente por las lesiones de la aorta, los vasos mesentéricos superiores y porta y las arterias iliacas. Así, en la amplia serie de Asensio (2001)50 sobre 504 lesiones vasculares abdominales se procedió a su ligadura en prácticamente la mitad de las mismas, en el 20% se intentó una reparación sin éxito y en sólo un tercio de los casos se procedió a la reparación directa o al uso de prótesis. Por otra parte, si bien el uso de shunts vasculares durante el DCS es muy frecuente en el caso de los miembros, en el caso de la circulación visceral es mucho más raro (Ding, 2008)51. Estos shunts pueden ser comerciales (Javid, Sundt, Argyle, Pruitt‐Inahara), que fueron inicialmente diseñados para realizar bypass carotídeos, ó Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 27 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO pueden usarse para ello otros tubos como los de succión endotraqueal, sondas nasogástricas, tubos de derivación ventrículoperitoneal o de toracostomía o catéteres vasculares. En todo caso, sea cual sea el material usado, la clave está en que el diámetro del tubo no sea excesivo para evitar el daño de la íntima y que el tubo sobrepase longitudinalmente ambos extremos del vaso dañado; a su vez la ligadura alrededor de dichos extremos para mantener el tubo debe ser suave. A la hora de realizar la cirugía definitiva es importante lavar con suero heparinado a través de cada uno de los extremos del vaso. Las complicaciones más frecuentes de estos shunts son la oclusión, la infección, la hemorragia y la salida del tubo. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 28 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO VASO COMPLICACION RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES TRAS SU LIG ADURA TRONCO CEL Í ACO Ninguna ARTERIA ESPL É NIC A Ninguna si vasos cortos indemnes si porta Considerar HEPATICA Ninguna indemne; posible colecistectomía isquemia vesícula ARTERIA COMUN ART. MESENTERICA Isquemia intestinal Second‐look MESENTERICA Isquemia intestinal Second‐look SUPERIOR VENA SUPERIOR ( 2) VENA PORTA ( 2) Isquemia intestinal Second‐look VCI SUPRA R RENAL ( 2) Posible fallo renal AORTA INFRARRENAL Isquemia MMII Fasciotomía o bypass extraanatómico VCI INF RARRENAL (1) Edema MMII Vendaje y elevación de MMII VENA RENAL IZQDA Ninguna (proximal) (1) VENA RENAL DERECHA Isquemia renal (2) Nefrectomía ART. ILIAC A EXT Y Isquemia MMII COMUN VENA ILIACA EXT Y Edema MMII COMUN (1) VENA ILIACA INTERNA Ninguna Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. Fasciotomía o bypass extraanatómico Vendaje y elevación de MMII 29 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO (1) TABLA VI. Tomada de ”Guías Clinicas de la AEC: cirugía del paciente politraumatizado”52. (1) Ligadura bien tolerada; (2) ligadura mal tolerada. MANEJO DE LOS TRAUMAT ISMOS VASCULARES ABDOMIN ALES. Las normas básicas para el manejo intraoperatorio general de estas lesiones se pueden resumir en los siguientes puntos (Asensio, 2001)53: ‐ campo quirúrgico preparado desde el cuello hasta los muslos y laparotomía media xifopúbica, evitando en la medida de lo posible la hipotermia, ‐ el principal objetivo es el control de la hemorragia ya sea mediante control proximal y distal del vaso (clamps, catéteres Foley o Fogarty) si es posible y, si no, pinzamiento aórtico ya sea a nivel del hiato si el paciente llega estable hemodinámicamente pero se descompensa durante la laparotomía o incluso por toracotomía anterolateral izquierda en casos de llegada hipotenso y parada en el quirófano, ‐ localizar la hemorragia en una de las tres zonas ya conocidas del retroperitoneo y abordarla cuando esté indicado (hematomas de etiología contusa o penetrante de la zona I y aquellos por traumatismos penetrantes o bien comportamiento expansivo en las zonas II y III). En la TABLA VII se resumen los datos anatómicos (en relación con las estructuras vasculares) y de abordaje fundamentales. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 30 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO ZONA LIMITES ANATOMICOS I Desde el hiato aórtico al promontorio sacro. Se subdivide en: Aorta abdominal suprarrenal, tronco ‐ celíaco, dos primeras SUPRAMESOCOLICA zonas de la AMS; VCI infrahepática suprarrenal y parte proximal de la VMS. ‐ INFRAMESOCOLICA II CONTENIDO VASCULAR ESPACIOS PARACOLICOS Aorta abdominal infrarrenal, VCI infrarrenal, dos zonas distales de la AMS, parte distal de la VMS. Hilios renales Corresponde a los flancos derecho e izquierdo MANIOBRAS DE EXPOSICION ‐ Rotación medial de las visceras localizadas en la izquierda (Mattox) ‐ Kocher y rotación colon ascendente hacia la izquierda ‐ Desplazamiento hacia arriba del transverso, evisceración del delgado hacia la derecha y sección del Treitz para el acceso a la aorta. Para el acceso a la cava infrarrenal, Kocher y rotación de páncreas y duodeno hacia la izquierda. Preferible intentar control pedículo renal previamente: ‐ en la derecha, Kocher y rotación del ascendente hacia la izquierda (Cattel‐Brasch), ‐ en la izquierda, movilización del colon izquierdo hacia la derecha, evisceración hacia la derecha del delgado y transverso y mesocolon hacia arriba. Otras veces, apertura de la fascia de Gerota con desplazamiento medial del riñón (maniobra no exenta de riesgos). III PELVIS Vasos iliacos Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. Incisión lateral de la fascia de Tolt y rotación hacia medial del colon correspondiente. 31 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO TABLA VII. Zonas anatómicas del retroperitoneo. ‐ clasificación correcta de las lesiones según la AAST‐OIS y que se expone a continuación (TABLA VIII): GRADO I Ramas innominadas de las arterias y venas mesentérica superior e inferior Arterias/venas frénicas, lumbar, gonadal u ováricas. Arteriolas o venas innominadas que requieran ligadura. GRADO II Arteria hepática común, derecha e izquierda. Arteria/vena esplénica. Arteria gástrica derecha e izquierda. Arteria gastroduodenal. Arteria/vena mesentérica inferior. Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran ligadura/reparación. GRADO III Vena mesentérica superior. Arteria/vena reanl. Arteria/vena ilíaca. Arteria/vena hipogástrica. Vena cava infrarrenal. GRADO IV Arteria mesentérica superior. Tronco celíaco. Vena cava suprarrenal e infrahepática. Aorta infrarrenal. GRADO V Vena porta. Venas hepáticas extraparenquimatosas. Vena cava retrohepatica o suprahepática. Aorta suprarrenal, subdiafragmática NOTA: esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. Si la lesión vascular está a menos de 2cm del parénquima, se debe acudir al Organ Injury Scale específico para ese órgano. Aumentar un grado para lesiones múltiples de grado III o IV que afecten a más del 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes de grado IV o V que afecten a menos del 25% de la circunferencia del vaso. TABLA VIII. Clasificación de las lesiones vasculares abdominales según la AAST‐OIS (Moore, 1992)54. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 32 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO ‐ tratamiento según los principios básicos de la cirugía vascular: o exposición adecuada y control proximal y distal del vaso, o limpieza de la pared vascular dañada y prevención de la embolización por coágulos, con uso juicioso de los catéteres de Fogarty, o irrigación con suero salino heparinizado, o suturas vasculares con monofilamento evitando las estenosis y acodaduras ó uso de injertos autógenos o protésicos cuando sea preciso, o considerar el gran riesgo de infección existente de las prótesis si existe contaminación intestinal y/o urinaria, o interponer tejido viable, sobre todo epiplon, para prevenir complicaciones de la sutura vascular sobre todo si está en proximidad con una entérica o urinaria, o arteriografía perioperatoria si se estima oportuna. Al respecto del manejo específico de cada uno de los vasos durante el DCS, se cita a continuación: ‐ aorta suprarrenal: arteriorrafia si es posible y protésis en su defecto, ‐ tronco celíaco: ligadura, ‐ arteria mesentérica inferior: ligadura, ‐ la reparación de las arterias renales es difícil, ya sea mediante rrafia primaria o con injertos o incluso con derivaciones aortorrenales, pues frecuentemente en la primera intervención se ha procedido a ligadura que dificulta la reparación posterior, ‐ arterias ilíacas primitivas o externas: intentar su reparación, anastomosis, injertos, o bypass, ‐ arterias ilíacas internas: pueden ser ligadas, Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 33 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO ‐ vena cava infrahepática supra e infrarrenal, venorrafia siempre que sea posible. Si existe destrucción masiva de la VCI infrahepática suprarrenal puede ligarse o intentar una protésis, pero la supervivencia es muy baja, al contrario de si es infrarrenal en cuyo caso la ligadura es bien tolerada, ‐ si no es posible la rrafia, las venas renales serán ligadas pero puede ser precisa nefrectomía en el lado derecho; en el lado izquierdo se tolera mejor siempre que la ligadura sea cerca de la VCI. En todo caso, cuando el cirujano realiza la reparación de una lesión vascular abdominal debe tener siempre presente la posibilidad de un “second look” para asegurar la viabilidad intestinal así como pensar que se trata de lesiones con alto riesgo de desarrollar un síndrome compartimental. MANEJO ESPECIFICO DE LOS TRAUMATISMOS DE LOS VASOS MESENTERICOS SUPERIORES. Si bien es raro que el cirujano tenga que enfrentarse a ellos, por su rareza y por su elevada mortalidad (incluso en el caso de que la hemorragia inicial se haya controlado dado el alto riesgo de isquemia intestinal posterior), y quizá por todo ello, suponen un auténtico desafío en el tratamiento quirúrgico del traumatismo vascular abdominal. De acuerdo con Fullen (1972)55 (TABLA IX), se describen cuatro zonas anatómicas en la arteria mesentérica superior: Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 34 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO ZONA I II III IV SEGMENTO AFECTADO GRADO GRADO DE SEGMENTOS ISQUEMIA INTESTINALES AFECTADOS Tronco proximal a la 1 Máximo Yeyuno, ileon, colon primera rama mayor derecho (arteria pancreáticoduodenal inferior) Entre la 2 Moderado Gran parte de pancreáticoduodenal intestino delgado, inferior y la cólica media colon derecho o ambos Tronco distal a la cólica 3 Mínimo Segmentos menores media de intestino delgado o colon derecho Ramas segmentarias 4 Ninguno No isquemia yeyunales, ileales o cólicas intestinal 55 TABLA IX. Zonas anatómicas de la AMS (Fullen, 1972) . En general, debe intentarse la reparación de la misma (para lo cual en los tramos I y II de la misma puede precisarse para el corercto abordaje de los mismos la sección del páncreas sobre el eje mesentérico) sobre todo en sus zonas más proximales (mediante reparación primaria o shunt temporal), pues las cifras de mortalidad tras la ligadura son tanto mayores cuanto más proximal se ha realizado ésta y tanto más si coexisten lesiones aórticas o de la porta o de otros órganos abdominales, pero aún colocando injertos las cifras de mortalidad son muy altas. En cuanto a la VMS y porta, sus lesiones son también raras y conllevan alta mortalidad. Debe intentarse su reparación, pues entonces la supervivencia aumenta. No obstante, la ligadura puede ser una opción válida en aquellos enfermos inestables y con lesiones asociadas (Asensio, 2007)56, aún considerando el edema y la congestión venosa intestinal que aparecerán y la posibilidad de un síndrome de hipotensión sistémica con hipertensión esplácnica. De nuevo, la existencia de otras lesiones asociadas, sobre todo vasculares, ensombrece notablemente el pronóstico. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 35 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO MANEJO MANEJO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. Las técnicas endovasculares han supuesto un avance muy significativo en el tratamiento de los traumatismos vasculares abdominales, tanto en el contexto de la laparotomía inicial del DCS como en el tratamiento definitivo de las lesiones. Además, el moderno cirujano vascular es capaz de usar muchas de ellas en el quirófano, e incluso con abordaje a distancia de la zona lesional, por lo que el concepto hasta hace poco vigente de que sólo podían beneficiarse los pacientes estables, pues debían ser practicadas obligatoriamente en la sala de radiología, está siendo superado. En el caso concreto de los traumatismos abdominales, esta modalidad terapeútica es particularmente importante en los sangrados hepáticos intraparenquimatosos de origen arterial, en los hematomas pelvianos (en los que intraoperatoriamente puede procederse a la ligadura bilateral de las hipogástricas‐ DuBose, 2010)57 o en aquellos casos de hemorragia intra y retroperitoneal combinadas en los cuales debe plantearse la angiografía y en su caso la embolización en cuanto el paciente esté en condiciones de ser trasladado a la sala de de RX (Kushimoto, 2009)11. Además, sus indicaciones se extienden tanto al control de la hemorragia aguda como de las complicaciones tardías tipo seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas que puedan aparecer (Arthurs, 2007)58. Orlando Fuentes Porcel. Cirujano Gral y Aparato Digestivo. 36 Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO BIBLIOGRAFIA. 1.‐Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908; 48: 541‐9. 2.‐ Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983; 197: 532‐5 3.‐ Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375. 4.‐ Burch JM, et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg. 1992; 215: 476‐83. 5.‐ Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage control:collective review. J Trauma 2000; 49: 969‐78. 6.‐ Sutton E, et al. 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