Download Colecistectomía Dificultosa - Asociación Argentina de Médicos

Relato Oficial
Relato Oficial
XXVI Congreso Argentino y Latinoamericano de
Médicos Residentes de Cirugía General
Dr. Juan José Boretti ( MAAC)
Pag. 6
Colecistectomía dificultosa
Una colecistectomía laparoscópica dificultosa es una colecistectomía abierta
dificultosa…
La colecistectomía laparoscópica tiene mejores resultados que las convertidas o
las que se iniciaron a cielo abierto…
El tratamiento de la litiasis biliar sintomática no debe poner en riesgo la vida del
paciente…
Nathaniel Soper 2012
Pag. 7
Relato Oficial
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.
Relato Oficial
El objetivo del siguiente relato persigue
-Resaltar las variables prequirúrgicas
que preanuncian una colecistectomía dificultosa.
-Dar sugerencias y reparos para llevar
a cabo una colecistectomía segura.
-Alertar acerca de situaciones de dificultad durante el acto operatorio.
-Analizar el momento oportuno de conversión.
-Describir técnicas quirúrgicas alternativas a la colecistectomía total.
Debido a que este relato está destinado
a médicos residentes de cirugía general, creemos conveniente hacer una resumida introducción acerca de los cambios que se sucedieron
en el estudio y el tratamiento de la patología
biliar en estos últimos 100 años.
cirugía.
En 1948 el mismo Mirizzi, describió
la obstrucción parcial del conducto hepático
común como consecuencia de la impactación
de un cálculo biliar en el conducto cístico o el
infundíbulo vesicular asociado con un componente inflamatorio que compromete a los conductos cístico y hepático común. Esa patología
Breve historia de la colecistectomía y eventos relacionados.
Período: 1882 – 1985
En el año 1882 Carl Langebuch ( 18461901 ) llevó a cabo la primer colecistectomía
con sobrevida del paciente.1
Rápidamente ganó adeptos en todo el
mundo gracias a su factibilidad, reproductibilidad, fácil enseñanza y buenos resultados.
En los primeros 50 años, hubo un gran
avance en las técnicas quirúrgicas siendo las
escuelas Argentinas pioneras en muchas de
ellas.
El 17 de Octubre de 1931 el Dr. Pablo
L. Mirizzi (1893–1964), leyó en el 3° Congreso
Argentino de Cirugía el trabajo titulado “ La exploración de las vías biliares principales en el
curso de la operación”. Describió la colangiografía intraoperatoria con lipiodol hecho que lo
destacó a nivel mundial.2
El Dr. Ricardo Finochietto propuso llamarla “Mirizzigrafía”, en honor a su descubridor.
En la actualidad el procedimiento fue
adoptado universalmente como elemento fundamental para la valoración del status biliar intraoperatorio y se ha convertido en uno de los
mayores aportes de la ciencia argentina a la
Pag. 8
Figura 1
se conoce desde entonces en el mundo entero
como Síndrome de Mirizzi. ( Figura 1 )
En 1960 apareció en la escena mundial
un Ginecólogo Alemán brillante que trabajaba
en la Universidad de Kiel, llamado Kurt Semm.
Se podría decir sin lugar a error que fue quien
más colaboró para el desarrollo de la cirugía laparoscópica moderna. Desarrolló el insuflador
valvulado, la luz fría, el sistema de irrigación y
aspiración, el bajanudos y muchos otros instrumentos que lo catapultaron en la cirugía Europea y Mundial.
Hasta mediados de los 70, la colecistografía oral era el gold standard para la evaluación de la vesícula biliar.
En caso de estar permeable el conducto cístico, permitía valorar el tamaño de la vesícula, la forma y las características de las litiasis
( tamaño, número y forma ). La visualización de
la vía biliar pero no de la vesícula indica oclusión del conducto cístico.
Con este estudio preoperatorio, se cometían errores diagnósticos hasta en el 15 %
de las colecistectomías operadas de urgencia3,
hecho que muestra a las claras la necesidad
de otro estudio que mejore la eficiencia de la
colecistografía oral a la hora de la valoración
prequirúrgica de pacientes de patología biliar.
En 1971 la introducción de la escala de
grises marcó el comienzo de la creciente aceptación mundial del ultrasonido en el diagnóstico
clínico.
En la ciudad de Rosario, el primer ecógrafo estuvo disponible en 1974.
En el año 1975 se popularizó el estudio
del árbol biliar por punción trans parieto hepática, por el Dr. Otto Masao de la Universidad de
Chiba, de allí el nombre que adquirió la aguja
utilizada para tal fin.
Desde mediados de la década del 70
la gamagrafía con tecnesio 99 complementó a
la colecistografía oral en la valoración de pacientes con sospecha de colecistitis aguda. El
mayor uso del estudio por radioisótopos es en
la urgencia. Si la vesícula se plenifica en los
primeros 60 minutos, indica que el cístico esta
permeable y el paciente no tiene colecistitis. Si
a los 240 minutos no hay visualización de la vesícula, el diagnóstico de colecistitis es seguro
en el 98% de los casos.
En ese mismo año, aparece la primera
tomografía axial computada de cuerpo entero
que le valió a Hounsfield el premio Nobel de
Fisiología – Medicina. En la ciudad de Rosario disponible en 1978.(La TAC multicorte en
1998).
En 1977 Raymond Damadian Vahan,
logra la exploración completa de cuerpo entero
por resonancia magnética. El primer resonador
de la ciudad de Rosario se instaló en 1985. ( La
colangioresonancia en 1991 )
En 1982 se incorpora la videocámara al
instrumental quirúrgico, hecho que revolucionaría la práctica endoscópica.
Llega el año 1985...
Estudio del paciente con patología
biliar ( 1985 ).
En ese entonces, el estudio del paciente con patología vesicular se realizaba con ecografía, tomografía, resonancia magnética, gam-
magrafía y en raros casos colecistografía oral
o endovenosa. La cirugía a cielo abierto era la
regla y la colangiografía intraoperatoria un accesorio invalorable para explorar la vía biliar.
La morbilidad global de la colecistectomía abierta oscilaba entre 6 y 21 % y la mortalidad operatoria a mediados de 1985 era del 0.5
%
En los años transcurridos desde la primer colecistectomía hasta 1985 la técnica quirúrgica no varió. Lo que sufrió grandes cambios
fue la metodología de estudio del paciente con
padecimientos biliares.
Se podría decir entonces que entre
1882 y 1985 fue el siglo de los “ estudios complementarios del árbol biliar”.
Período: 1985 – 2013
El año 1985 marca un antes y un después en la cirugía de vesícula. En Alemania,
Eric Mühe realiza la primer colecistectomía laparoscópica, metodología terapéutica que se
afianzaría rápidamente como el gold standard
en el tratamiento de la patología vesicular no
oncológica.
Breve historia de la colecistectomía laparoscópica.
El 12 de Setiembre de 1985, a 103 años
de la primera colecistectomía a cielo
abierto y a solo 5
años de la primera
apendicectomía laparoscópica
descripta por Kurt
Semm, Eric Mühe
realiza la primera
colecistectomía
laparoscópica
a
nivel mundial.4( FiFigura 2
gura 2 )
En 1986 presento su experiencia en el Congreso de la Sociedad de Alemana de Cirugía y
meses después en la Lower Rhine-Westphalian
Society en Colonia. En ambas oportunidades,
no tuvo una buena aceptación por parte de sus
colegas germanos. Más aún, la Sociedad Alemana de Cirugía en Munich no incluyó su experiencia en colecistectomía laparoscópica en los
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Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.
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resúmenes del Congreso de 1986.
Mühe nunca presentó su experiencia
fuera de Alemania y su trabajo no se tradujo al
idioma inglés.
Casi simultáneamente, y desconociendo el trabajo de Mühe, en la ciudad de Rosario,
el Dr. Aldo Kleiman, desarrollo su tesis doctoral titulada “ Colecistectomía por laparoscopía.
Modelo experimental en ovejas”.
Aferrado a su línea de pensamiento,
presentó su trabajo en el Forum de Investigación del 57° Congreso Argentino de Cirugía, desarrollado en Buenos Aires en 1986. Publicado
en la Revista Argentina de Cirugía en Junio de
1987.5
En Junio de 1988 publicó en la Revista
Argentina de Cirugía una colecistectomía laparoscópica en un cadáver, concluyendo “…la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento en gestación, su realización en animales y
ahora en un cadáver humano son hechos alentadores. Aquí se logró una excelente exposición
de los elementos anatómicos…”6
En esos momentos, año 1986, los vientos soplaban a favor de la terapéutica por ondas
de choque de las litiasis vesiculares, emulando
las renales, pensando que los restos litiasicos
serían lisados con tratamiento médico con sales biliares y de esa manera se podría evitar
la colecistectomía. El Dr. Jacques Perissat de
Bordeaux, Francia, trabajó en este campo.
Inmerso en esa realidad, el Dr. Kleiman
no logró obtener el suficiente eco de parte de la
industria para continuar con sus teorías.
Este auge por la litotripsia que duró
muy poco debido a los malos resultados, fue la
causa por la cual se demoró la eclosión final de
la colecistectomía laparoscópica.
Recién Philipe Mouret en 1987 y Francois Dubois en 1988 comenzaron a publicar las
primeras experiencias en el mundo entero.
En ese entonces, el Dr. Mühe había
realizado 94 procedimientos en seres humanos
antes de las experiencias publicadas por Mouret y Dubois.7
Reconocimiento al Dr. Mühe
El 26 de Marzo de 1999 en San Antonio, Texas, El Dr. Mühe fue el invitado de Honor
y dio una conferencia titulada “La primera coPag. 10
lecistectomía laparoscópica. Sobrepaso las barreras en el camino al futuro”. De esta manera,
SAGES (Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons) reconoció ante mas de
1000 cirujanos de 41 países al Dr. Mühe como
primer realizador de la colecistectomía laparoscópica.
En Argentina, la primer colecistectomía videolaparoscópica fue realizada por Jorge
Decoud en Octubre de 1990. En 1991 publica
su primera serie de 100 colecistectomías laparoscópicas con una conversión del 6 %. En su
trabajo mencionan “… transformar una colecistectomía laparoscópica en laparotómica no
constituye un fracaso sino una opción válida
para el cirujano en pos del beneficio del paciente…” 8
En 1994 el Relato Oficial del LXV Congreso Argentino se tituló “Cirugía Video endoscópica “. El relator fue el Dr. Carlos Pellegrini.9
La colecistectomía video laparoscópica
se transformó en un paradigma que revolucionó
la cirugía en el mundo.
Las razones fundamentales de tal éxito se basan en su eficacia para tratar la litiasis
vesicular, con un mínimo de agresión, corta internación, poco dolor y una rápida reinserción
laboral.
Estudio del paciente con patología biliar
(2013).
En la actualidad, el estudio inicial del
paciente portador de patología vesicular es por
medio del exámen físico, ecografía y estudios
serológicos, pero en caso de ser necesario, se
dispone de ecografía endoscópica, doppler color, resonancia magnética nuclear con colangio
resonancia, tomografía computada multicorte,
estudios radioisotópicos , colangiografía retrógrada endoscópica, posibilidad de ecografía
translaparoscópica, colangiografía intraoperatorias, colangiografía fluorescente, etc.
A su vez las tecnologías han avanzado
tanto que disponemos de visión full HD y tridimensional, instrumental de laparoscopia convencional, acuscopico, monotrocar, robótico,
etc.
Todos estos adelantos se han producido en menos de 30 años y nos permiten en
nuestros días llevar a quirófano al un paciente
minuciosamente estudiado, para ser sometido
a una cirugía reglada y segura, mejorando objetivamente los resultados de la cirugía a cielo
abierto en la gran mayoría de los pacientes.
Entrenamiento
Uno de los primeros inconvenientes fue
el entrenamiento de los cirujanos en ejercicio
en estas nuevas técnicas, debido a que no eran
muchos los centros de entrenamiento. Reddick
y Olsen en Estados Unidos fueron los pioneros
en la realización de cursos de perfeccionamiento
A su vez, una controversia surgió con
el entrenamiento que debían realizar los noveles cirujanos relacionado a las técnicas a cielo abierto, debido que la realización de cirugía
abierta con fines educativos transgredía éticamente las necesidades y los derechos del paciente.
Dicho de otra manera, como expone
Oría en un comentario editorial de un trabajo
titulado “El aprendizaje de la colecistectomía
laparoscópica durante la residencia en cirugía:
Metodología y Etica”: No es ético seleccionar
pacientes por razones pedagógicas.10
Tanto el autor de dicho trabajo como el
comentador concluyen:
-El aprendizaje de la colecistectomía videolaparosópica debería iniciarse en el primer
año de la residencia alcanzando su pleno desarrollo en el segundo y tercer año.
-La enseñanza debería darse dentro de
programas de residencia acreditados, con casuística importante y a cargo de especialistas
con experiencia en el método…
Análisis critico de la colecistectomía video
laparoscópica
Con el inicio de la cirugía laparoscópica, aumentó el número de pacientes que se
operaba forma electiva por colelitiasis en todo
el mundo.
Urbach y col. realizaron un trabajo muy
interesante en la población de Ontario durante
los años 1988 y 2000 en el cual demostraron el
aumento en la tasa de colecistectomías electivas posterior a la introducción de la laparoscopía en 1991. Esto a su vez se asoció a una reducción del 18 % en la incidencia de colecistitis
aguda.11
Este importante beneficio se logró por
la implementación del método gracias a la
aceptación y el “pedido” de los pacientes hecho no registrado en ninguna técnica quirúrgica
hasta el momento.
En la otra cara de la moneda están las
lesiones de la vía biliar cuya incidencia se vio
incrementada entre 2.5 y 4 veces con la aparición de este nuevo método.
Las diferentes publicaciones de la era
prelaparoscópica, indicaban una incidencia de
0 a 0.5 %.12, 13, 14, 15, 16,17.
Tres trabajos importantes que analizan
la vía laparoscópica, muestran cifras que van
del 0.6 % al 1 % 18,19,20
Strasberg y col, manifiestan su preocupación luego de objetivar un 0.075 % de lesiones de vía biliar en 4000 casos de cirugía
abierta comparándola con 8000 colecistectomías laparoscópicas en New York y 4000 colecistectomías laparoscópicas en Connecticut
donde se registraron lesiones de vía biliar en el
0.55 % y 0.32 % respectivamente.18.
En Argentina en 1997 se realizó una
encuesta en donde la controvertida conclusión
fue que las estadísticas nacionales no son confiables en lo que se refiere al porcentaje real de
las lesiones de las vías biliares durante la cirugía videoasistida. En esta experiencia hacen
mención a un claro subregistro de esta grave
complicación.21
Con respecto a la relación entre la curva e aprendizaje y la incidencia de lesión de vía
biliar, un reciente trabajo de Zha y col. muestra
un dato relevante.22
La incidencia de lesiones de vía biliar
disminuyó en forma escalonada de 0.6 % a
0.03 % a lo largo del tiempo en compás con la
adquisición de destrezas por parte del grupo de
cirujanos involucrados.
En su escrito hacen hincapié en la estratificación de la patología por complejidad y
que deben ser abordadas de acuerdo a la experiencia del cirujano.
Giger y col. analizaron la experiencia
en Suiza sobre 22953 pacientes. Describieron
una elevada incidencia de lesión de vía biliar
en el inicio del método (0.6 %) y desde 1995 se
equilibró en 0.31 %. Concluyeron que la curva
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de aprendizaje nacional se dio luego de 5 años
de comenzado el método.23
Las lesiones de vía biliar también se
relacionan con la presencia de inflamación aguda o crónica. Georgiades y col. reportaron una
Figura 3
mayor incidencia en pacientes con inflamación
aguda (1.74 %) que en pacientes sin la misma
(0.49 %) estableciendo una diferencia estadísticamente significativa.24
A raíz de todas estas observaciones,
en 1995, Strasberg y col. Publicaron un Collective Review en donde realizaron un meticuloso
análisis del tema.18 Compararon la incidencia
de las lesiones de vía biliar en cirugía abierta y
laparoscópica, las causas de su producción, las
clasificaron, estudiaron los factores de riesgo,
como se pueden prevenir, como se diagnostican, como es el correcto manejo una vez diagnosticada y cual es el pronostico de la reparación.
Este trabajo es sin dudas una evidencia científica que todo residente de cirugía general y cirujano general que realice este procedimiento debiera leer.
Creemos fundamental enunciar algunos conceptos.
-Cuando hablan de los factores de
riesgo para que se produzca una lesión de vía
biliar, hacen mención al entrenamiento, al equipamiento, a las variantes anatómicas (anomalía ductal derecha), pero sobre todo al procedimiento dificultoso. Haciendo especial énfasis
a las vesículas escleroatróficas, las colecistitis
crónicas reagudizadas, las colecistitis, el sangrado intraoperatorio que oscurece el campo
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operatorio y la grasa en el área portal.
-Cuando describen las causas relacionadas a la lesión por laparoscopía, hacen mención a la mala identificación de las estructuras
o a problemas técnicos (falla en la oclusión del
cístico, ingreso al lecho hepático por disección
profunda, lesión térmica). Concluyen que la falta de identificación de las estructuras biliares,
las lesiones térmicas y errores en el cierre del
muñón cístico son las causas más comunes de
lesión de vía biliar.
-
Cuando hablan de prevención, fomentan la inversión en entrenamiento y equipamiento. Al principio de la experiencia el cirujano
debiera realizar colecistectomías video laparoscópicas en colecistitis aguda y vesículas escleroatróficas con supervisión.
Saber que los pacientes de sexo masculino, ancianos y con cólicos repetidos son
factor de riesgo de colecistectomía dificultosa.
Pero lo más importante de todo es la
implementación de una metodología de disección que posibilite la realización de la “visión
crítica de seguridad” en ingles “Critical view of
safety” debido a que si se consigue esta vista,
casi con seguridad se evitaría una lesión de vía
biliar. La arteria cística y el conducto cístico no
deben ser tratados hasta que se logre dicha visión.
En ningún momento mencionan que es
necesaria la visualización de la vía biliar principal. (Figura 3)
-Con respecto a la colangiografía intraoperatoria el concepto que vierten es que
no disminuye las lesiones de vía biliar, pero si
ayudaría a reconocerlas en el acto operatorio y
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Definiciones
Entendemos como colecistectomía
“Simple” al procedimiento que se lleva a cabo
en forma electiva, completamente por vía laparoscópica, con mínima dificultad. El ingreso a la
cavidad (abierto o cerrado) se produce sin ningún sobresalto, la vesícula puede ser correctamente visualizada, el tiempo hiliar permite una
clara disección del conducto y la arteria cística,
la visión crítica de seguridad puede ser lograda sin duda alguna, la colangiografía es factible
y normal, la liberación del lecho vesicular y la
posterior extracción no ocasionan inconvenientes. Todo ello realizado en un tiempo menor a
70 minutos, externandose el paciente en forma
ambulatoria o al primer día de postoperatorio,
evolucionando en forma satisfactoria.
Por otro lado la colecistectomía “dificultosa” implica que para llevarla a cabo hubo que
superar inconvenientes o barreras, realizando
maniobras diferentes a las utilizadas en la ci-
Figura 4
rugía rutinaria de vesícula. El tiempo entre el
ingreso a la cavidad y la identificación de las
estructuras hiliares es mayor a 45 minutos. La
visión crítica de seguridad es de dificultosa o
imposible ejecución, son más frecuentes: las
intervenciones de urgencia, el mayor tiempo
operatorio, la conversión a cirugía abierta, la
utilización de drenajes, los tiempos de internación más prolongados, la aparición de complicaciones con un lógico aumento de los costos.
Triangulo de Calot (Figura 4)
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prevendría la extensión de la misma.
Figura 5
En 1891, Calot describe un triángulo
delimitado por el conducto cístico, el hepático
y el reborde hepático, en el cual se encuentra
en un alto porcentaje de los casos el pedículo
cístico.
Mas tarde Thorek (1970) redefinió dicho triángulo, como el comprendido por el conducto cístico, el conducto hepático y la arteria
cística, en cuyos límites podemos reparar en
ciertos casos un ganglio.
Sulcus de Rouviere (Figura 5)
En 1924, Henri Rouviere identificó una
referencia anatómica que utilizó como reparo
para disecciones seguras.
Se trata de una hendidura que corre a
la derecha del hilio hepático anterior al lóbulo
caudado que contiene el pedículo portal derecho y sirve para identificar en forma segura el
plano de la vía biliar principal. Este sulcus se
encuentra presente en aproximadamente el 80
% de los pacientes.
En cirugía laparoscópica se lo considera como un punto fijo extra biliar de importancia
para el comienzo de la disección.
La importancia de esto radica en que
invariablemente la arteria cística y el conducto
cístico transcurren por delante y arriba del mismo y el plano de disección debe ser siempre
por arriba de ese nivel.
Conversión
Generalmente la colecistectomía transcurre sin sobresaltos, pero existen situaciones
en donde es aconsejable la conversión a cirugía abierta para hacer frente a algunas dificulPag. 13
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tades previo a la aparición de complicaciones.
Entendemos como conversión a una opción terapéutica que dispone el cirujano para culminar
satisfactoriamente un procedimiento quirúrgico
que por alguna razón fue más dificultoso que lo
normal.
Las tasas de conversión reportadas en
la literatura varían del 0% al 20 %.
Esto se lleva a cabo por varias razones:
a) un hallazgo inesperado, b) una anatomía
poco clara producto de procesos inflamatorios
agudos o crónicos y c) lesiones iatrogénicas.
Siempre que se “convierta” a la técnica a cielo
abierto hay que tratar que no sea para tratar
una complicación, sino como método preventivo ante una situación anatómica poco clara.
Dicho de otras maneras la conversión
nunca se considera como una falla del procedimiento, sino como un intento para evitar
complicaciones serias cuando se presentan
circunstancias anatómicas desfavorables en el
transcurso de la cirugía. (Strasberg 1994)
La conversión debe ser muy cuidadosa, debido a que un porcentaje no menor de
lesiones de vía biliar se produce después de la
misma.
Se debe entender que la conversión
provoca un forzoso cambio intelectual para
realizar algo diferente a lo planeado y deseado. El cirujano experimenta habitualmente un
sentimiento de frustración. La idea es que este
“cambio “sea llevado a cabo con tranquilidad
como si recién comenzara el acto quirúrgico,
dando tiempo a la instrumentadota para que
organice la mesa quirúrgica. En caso de que la
conversión se decidiera por una sospecha de
lesión de vía biliar, es el momento de realizar la
interconsulta intraoperatoria con el cirujano de
mayor experiencia en el manejo de la patología,
puesto que si se comprueba la sospecha, el paciente se juega gran parte de su futuro en este
primer gesto quirúrgico.
Es muy importante una buena exposición para que nos permita aprovechar las dos
características que hacen a este abordaje único: la palpación y la visión tridimensional directa.
Maniobras desafortunadas
Se entiende como maniobra desafortuPag. 14
nada a aquella que sin proponérselo, ocasiona
daño o dificulta la operación. Una vez producida, el resultado final es incierto y la solución
dependerá de la experiencia y la pericia del
operador.
Las maniobras desafortunadas son el
claro ejemplo de cómo a veces se puede hacer difícil una cirugía que no presenta ninguna
dificultad. Existen sobrados ejemplos para este
apartado y comienzan en la confección del neumoperitoneo con lesión de estructuras vasculares, vísceras huecas, insuflación del ligamento
redondo, el epiplón mayor o el mesenterio, laceraciones hepáticas, perforaciones diafragmáticas, perforación de la vesícula, caída de múltiples cálculos a la cavidad peritoneal, lesiones
vasculares o del lecho hepático durante la disección, etc.
Debido a que hay innumerables maneras de hacer difícil lo fácil o más difícil lo de
por si dificultoso, el detalle pormenorizado de
este apartado no se tratara en el presente relato, pero deseamos dejar sentado que muchas
veces la torpeza de una maniobra desafortunada puede interponerse en la normal evolución
postoperatoria de una cirugía por lo demás correctamente llevada a cabo o más aún ser la
causa de una complicación.
Colecistectomía Dificultosa
La “Colecistectomía videolaparoscópica” es un procedimiento quirúrgico mayor, que
se lleva a cabo en un paciente, portador de
patología vesicular, en un quirófano, dentro de
una institución, por un equipo quirúrgico especializado en técnicas endoscópicas, bajo anestesia general, utilizando un equipo de videocirugía, con instrumental específico…
Esta definición involucra variables relacionadas a características generales del paciente, de la vesícula biliar, del equipo quirúrgico, del anestesiólogo y la institución.25
Los apartados relacionados al equipo
quirúrgico, apoyo institucional, instrumental
adecuado , equipamiento y apoyo anestésico
escapan al objetivo del presente trabajo, por
lo que haremos énfasis en las variables relacionadas al paciente y la patología a tratar que
pudieran predisponer a una colecistectomía dificultosa.
Con respecto al entrenamiento en cirugía general, apoyamos al sistema de residencias basados en responsabilidades crecientes y
tutorizadas. Creemos que es la forma correcta
de perfeccionarse en el criterio quirúrgico y la
adquisición de destrezas. En la actualidad la
posibilidad de formarse en la práctica de cirugía
videolaparoscópica de avanzada es mayor que
en el pasado.
Solo para mencionar, Giger y col. demostraron que el grupo de cirujanos que habían
llevado a cabo entre 11 y 100 procedimientos,
tuvieron más complicaciones que los más experimentados.26
Este grupo sugiere que cuando se prevea una colecistectomía dificultosa, el equipo
de profesionales debiera tener el respaldo de
un cirujano de mayor experiencia para enfrentar esa cirugía.
Hay consenso en que 100 procedimientos como cirujano es un número suficiente
para considerar capacitado al operador.
Variables que pueden estar involucradas en la dificultad de la colecistectomía. ( ver
tabla 1 )
a) Causas Generales del paciente.
b) Variantes anatómicas.
c) Forma de presentación.
d) Del equipo quirúrgico.
e) De la Institución.
f) Del equipo de anestesiología.
a) Causas generales del paciente
Hay algunas circunstancias propias de
los pacientes que pueden de por si imprimirle
cierto grado de dificultad a la colecistectomía
aunque la vesícula no revista ninguna complejidad.
-Obesidad. El paciente con un índice
de masa corporal elevado agrega dificultad al
procedimiento por diferentes causas: El ingreso
a la cavidad peritoneal es más trabajoso. Habitualmente padecen esteato hepatitis e hígados
congestivos, siendo muchas veces dificultoso o
incluso imposible luxarlos, a la vez que sangran
al mínimo roce con el instrumental. No es infrecuente la hipertrofia del hígado izquierdo que
sobrepasa la línea media de izquierda a derecha y obstaculiza el acceso al hilio vesicular. El
ligamento redondo redundante es molesto para
la introducción de la mano derecha en quienes
utilizan la técnica Francesa. La grasa del epiplón mayor muchas veces dificulta la correcta
visualización de la porción hiliar de la vesícula.
-Hepatopatías. Las hepatomegalias se
cundarias a congestión por insuficiencia cardíaca, leucemias y enfermedades de depósito hacen dificultosa la manipulación de la glándula,
al igual que la cirrosis hepática.
La hipertensión portal que pueden originar estas hepatopatías crónicas pueden dificultar la realización de la colecistectomía aumentando el riesgo de sangrado a nivel parietal
por el ingreso de los trocares y en la Lodge quirúrgica.
Los factores que determinan la dificultad son el sangrado (hipertensión portal, coagulopatía y plaquetopenia), la rigidez hepática
y la inflamación propia del proceso vesicular
que hacen dificultosas las maniobras a nivel del
triangulo de Calot.
En la era prelaparoscópica la mortalidad postoperatoria reportada en pacientes con
cirrosis era del 7.5 al 25 %28
La colecistitis aguda en presencia de
cirrosis hepática es un desafío. En caso de encontrarse con un proceso agudo e hipertensión
portal, es recomendable la realización de procedimientos parciales como la colecistostomía
videolaparoscópica, colecistectomía parcial o
subtotal.
Un review sistemático reciente, analizó
la mortalidad operatoria de los pacientes cirróticos Child-Pugh A y B relacionándola con cirugía
abierta (2%) y cirugía laparoscópica (0.74 %),
no pudiendo establecer diferencias estadísticamente significativas.29
La reducción significativa de la mortalidad experimentada en estos últimos tiempos,
no se asocia a la introducción de la videolaparoscopía, sino a la los cambios en la valoración
y el manejo del paciente cirrótico.
Otra patología sistémica que en ciertas oportunidades da afectación hepática es la
enfermedad de Rendu- Osler - Weber. Produce
fístulas arteriovenosas a nivel de la glándula
hepática pudiendo desarrollar hipertensión portal o incluso insuficiencia cardíaca por sobrecarga de las cavidades derechas.
-Cirugías previas. Las cirugías previas
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en hemiabdomen superior son las causas más
frecuentes de conversión a cielo abierto debido a las adherencias que se producen en los
lugares donde debemos emplazar los trocares.
Las más comunes son hipertrofia pilórica, gastrectomías, colectomías derechas, colectomías
transversas, laparotomías por heridas de arma
blanca, de fuego o traumatismo cerrado de abdomen, neferectomía derecha, adrenalectomía
derecha, etc.
-Embarazo. Los efectos fisiológicos del
neumoperitoneo en el feto como la hipertensión,
taquicardia e hipercapnia, están claramente documentados al igual que la disminución del flujo
uterino como consecuencia del neumoperitoneo de CO2.30
Es por ello que en el primer trimestre
debemos hacer todo lo posible para manejar
la patología vesicular con tratamiento médico,
debido a que el embrión esta en su período teratogénico.
Hay que contemplar al embarazo como
una situación especial que requiere un criterio
quirúrgico claro, valorando los riesgos y beneficios de la cirugía.
Esta demostrado que la cirugía videolaparoscópica es segura en el segundo trimestre
del embarazo y en caso de tener la necesidad
de intervenir, es deseable hacerlo en ese momento del desarrollo embrionario. En estos casos es necesario adaptar la colocación de los
trócares de acuerdo al tamaño del útero. Siempre ingresar con técnica de Hasson y en caso
de necesitar realizar colangiografía intraoperatoria, es recomendable la colocación del chaleco plomado en el hemiabdomen inferior de la
paciente.
En el tercer trimestre el útero adquiere
un tamaño tal, que impide la creación de cámara de trabajo para realizar una cirugía segura.
Se recomiendan presiones de CO2 de
10 mmhg y colocar al paciente en decúbito lateral para desplazar el centro de gravedad del
utero grávido lejos del eje de la vena cava inferior.
La decisión de operar debe tomarse
en forma compartida con el obstetra que sigue
el embarazo. En casos seleccionados puede
considerarse la colocación de un tubo de colecistostomía percutánea y diferir la cirugía al
Pag. 16
puerperio inmediato.
-Sexo Masculino. Muchos trabajos
mencionan que es más dificultoso el acto operatorio en paciente de sexo masculino. La causa real se desconoce, pero se describe que las
adherencias por procesos crónicos son más firmes que en el sexo femenino. Ante igual cantidad de cólicos, el grado de fibrosis en hombres
es mayor que en mujeres. Esto se puede atribuir al efecto supresivo sobre la fibrosis de los
estrógenos. Promueven menor fibrosis densa y
formación de cicatrices fibrosas alrededor de la
vesícula. Esto explicaría el por que la cirugía es
más simple en las mujeres.31
Giger y col en el análisis de la experiencia en Suiza, claramente establecen que los
hombres con un elevado índice de masa corporal tienen un alto riesgo de colecistectomía
dificultosa.23
-Edad. La edad de por si no es factor
de dificultad, pero estos pacientes tienen más
tiempo de padecimiento de colelitiasis por lo
tanto es más factible que tengan procesos crónicos con retracción ( vesículas escleroatróficas
). También es bien sabido que la prevalencia de
litiasis coledociana aumenta con la edad, hecho
que hace más compleja la cirugía.
Igualmente este grupo etario tiene más
prevalencia de patologías comórbidas.
Muchos trabajos relacionan a la edad
mayor a 65 años con mayor dificultad a la hora
de la colecistectomía.
-Patologías graves. Los pacientes
que cursan internaciones por patologías graves (politraumatismos, sepsis, postoperatorios
cardiovasculares, etc.) pueden desarrollar colecistitis agudas litiasicas o alitiasicas que muchas veces son un desafío quirúrgico. Si bien
el tratamiento electivo en estos pacientes es la
colecistostomía percutánea, muchas veces por
razones médicas son referidos a cirugía.
-DBT. Los pacientes diabéticos pueden
desarrollar colecistitis graves (gangrenosas,
enfisematosas, alitiasicas, etc.) que son un verdadero desafío quirúrgico.
b) Variantes anatómicas.
El conocimiento de las posibles variantes anatómicas regionales resulta fundamental
para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos
seguros.
-Variantes de la vesícula biliar: Pueden
ser debidas a su ubicación (vesícula izquierda
con o sin situs inversus, vesícula intrahepática,
etc.), al número (agenesia, vesícula doble o triple), o a la disposición de su infundíbulo que
puede estar por delante o por detrás de la vía
biliar.
-Variantes de la arteria hepática: La arteria hepática generalmente nace en el tronco
celíaco, corre a la izquierda de la vía biliar en
el pedículo hepático y se divide en una rama
derecha y otra izquierda. Generalmente la rama
derecha cruza por delante a la vía biliar y en el
triángulo de Calot da origen a al arteria cística.
Como variantes principales se ven: el pasaje
Figura 6
por detrás de la vía biliar y la posible existencia
de una arteria hepática derecha que se origina en la arteria mesentérica superior, que corre
por detrás de la vena porta y ocupa la profundidad del triángulo de Calot.
La arteria cística generalmente única, nace en un 75% de los casos de la rama
derecha de la arteria hepática en el triángulo
hepatocístico. En los casos restantes puede
originarse en cualquier rama arterial regional y
ubicarse por delante de la vía biliar y del conducto cístico.
-Variantes de la vena porta: Es el ele
mento más posterior del pedículo hepático. Solamente recordar la posibilidad de la variante
donde ocupa una posición “anterior” en el pedículo y la no identificación de la misma condiciona accidentes severos durante la cirugía.
(Figura 6)
-Variantes de la vía biliar: Estas pue
den estar a nivel proximal en la confluencia de
los conductos hepáticos, a nivel de la desembocadura del conducto
cístico, o a nivel de la
desembocadura en el
duodeno.
Habitualmente los colectores de los 8 segmentos hepáticos se
unen por proximidad
hasta constituir tres
Figura 7
conductos principales:
el conducto izquierdo, el anterior derecho y el
posterior derecho. Estos dos últimos se unen
entre sí para formar el conducto hepático derecho que se unirá al izquierdo para formar el
conducto hepático común. Esta configuración
anatómica está presente aproximadamente
Figuras 8a, 8b, 8c
en el 72% de los casos. En un 6% el conducto
posterior derecho desemboca en el conducto
izquierdo, mientras que en el 22% restante el
conducto posterior derecho desemboca aislado
en el conducto hepático común. La importancia
de esta última reside en que esta variante es
extrahepática y se ubica en la zona del triangulo de Calot, predisponiendo a su lesión durante
la cirugía. (Figura 7)
El conocimiento de las variantes del
conducto cístico resultan de suma importancia
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Relato Oficial
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.
Relato Oficial
dado que ellas pueden condicionar una lesión
de la vía biliar principal, y tornar difícil o imposible una exploración de la vía biliar por vía transcística ( cístico de implantación baja ).
Frecuentemente el conducto cístico
desemboca en el lado derecho de la vía biliar,
sin embargo puede desembocar en la cara anterior, posterior o izquierda de la vía biliar principal, con variaciones en su longitud y calibre.
(Figuras 8 a, b, c)
c) Clínica de presentación.
-Cólicos a repetición. Los pacientes
que vienen a la consulta por cólicos biliares
múltiples de larga data son los que habitualmente tienen vesículas crónicas con procesos
cicatrizales que a la hora de la cirugía son más
dificultosas. Strasberg utiliza el número de ataques y divide en menos o más de 10 cólicos
para predecir la dificultad.18
Estos pacientes con clínica iterativa de
molestias relacionadas a patología vesicular,
son más proclives a padecer vesículas escleroatróficas, Sme. de Mirizzi, fístulas colecisto
duodenales o colonicas, vesículas en porcelana y procesos xantogranulomatosos.
-Ictericia. Sme coledociano. El hecho
de que el paciente se presente ictérico puede
deberse a que tenga un síndrome coledociano
litiasico, esté cursando una sepsis de origen biliar, tenga un síndrome de Mirizzi, un cáncer de
vesícula o una colecistitis aguda. En todos los
casos la cirugía se tornará más difícil que las
cirugías electivas.
-Post ERCP(Papilotomía endoscópica). En los pacientes que se realiza una ERCP
como primer paso para el tratamiento de la
litiasis coledociana con vesícula in situ, habitualmente a las 24 o 48 hs post procedimiento
muchos grupos indican la cirugía de la vesícula siempre que no haya habido complicaciones
secundarias al primer procedimiento como sangrado, pancreatitis o perforación. Generalmente el hallazgo intraoperatorio es de una colecistitis leve, pero en un porcentaje que no llega
al 20 % de los casos, podemos encontrarnos
con francas colecistitis agudas que dificultan la
colecistectomía.
El procedimiento se complica aún más
cuando al paciente le fue colocada una endoprotesis biliar.
Pag. 18
-Dolor intenso retroesternal. Un dato
subjetivo comprobado en la práctica asistencial diaria es el dolor intenso retroesternal que
muchas veces lleva al paciente a consultar a
servicios de urgencia pensando como primer
diagnóstico la cardiopatía isquémica. En un
porcentaje no menor de casos, estos pacientes
padecen colecistitis aguda litiasica con un cálculo enclavado en el bacinete.
-Colecistitis aguda. En todas las publicaciones mencionan a la colecistitis aguda
como la causa número uno de conversión a cirugía abierta por dificultad técnica producto de
las adherencias inflamatorias o por complicaciones intraoperatorias como el sangrado y la
lesión de vía biliar.
El 50 % de las conversiones obedecen
a la interpretación poco clara de la anatomía
quirúrgica y en el 80% de estos casos la causa
es la inflamación aguda.
Las tasas de conversión en la bibliografía oscilan entre 6 % y 32 % en pacientes con
colecistitis aguda.
Dentro de este cuadro encontramos las
colecistitis agudas, las gangrenosas, el hidrops
vesicular, las enfisematosas, y el piocolecisto.
De acuerdo a las guías de Tokio (32),
las colecistitis se clasifican según su gravedad
en tres (leve, moderada y grave).
Colecistitis Grado I (leve). Colecistitis aguda que se da en pacientes por lo demás
sanos, sin signos de disfunción orgánica e inflamación vesicular leve. En este caso la colecistectomía dentro de las 72 hs del comienzo
de los síntomas debiera transcurrir sin sobresaltos.
Colecistitis Grado II (moderada).
Colecistitis aguda sin signos de disfunción orgánica en donde la inflamación vesicular es tal
que se asocia con mayor dificultad técnica a
la hora de la colecistectomía. (RGB > 18000/
mm3, plastrón en hipocondrio derecho, duración de los síntomas > 72 hs, inflamación local
importante: coleperitoneo, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenosa,
piocolecisto, colecistitis enfisematosa).
Colecistitis Grado III (grave). Asociada con signos de disfunción orgánica.
-Falla cardíaca: hipotensión que requiere dopamina o dobutamina.
-Falla neurológica: Alteración del sensorio.
-Falla respiratoria: PaO2/FiO2 < 300.
-Falla renal: Oliguria, creatinina > 2 mg/
dl.
-Falla hepática: ( PT-INR > 1.5 )
-Falla hematológica: R. plaquetas <
100.000/ mm3
“La colecistitis GII fue definida por Strasberg
como una colecistectomía dificultosa.”
-Pancreatitis aguda. En casos de pancreatitis aguda grave, es consenso la colecistectomía diferida. Diferente es el caso de los
pacientes portadores de pancreatitis aguda
leve. En ellos hay dos posturas, por un lado la
International Association of Pancreatology ( IAP
) recomienda que todos los pacientes con pancreatitis litiasica, deben ser operados ni bien
ceda el ataque.33
Por otro lado la Asociación Americana
de Gastroenterología y la Sociedad Inglesa de
Gastroenterología recomiendan la colecistectomía entre 2 y 4 semanas luego del alta.34
La racionalidad del primer abordaje es
reducir el riesgo de eventos biliares recurrentes
en caso de diferir la resolución de la colelitiasis.
Recientemente el Grupo Alemán del
estudio de Pancreatitis, publicó una revisión
sistemática donde concluye que la colecistectomía diferida se asocia a un alto riesgo de reinternación por sintomatología biliar (18 %).35
En algunos trabajos se menciona que
los pacientes con pancreatitis aguda presentan
una dificultad mayor a la hora de la colecistectomía. En nuestra experiencia, en las pancreatitis
leves, la única diferencia con los casos electivos la hace la colangiografía intraoperatoria y la
eventual exploración laparoscópica de la vía biliar que operando entre el 4° y 5° día, es menor
al 10%. En nuestra experiencia, la disección de
la vesícula es similar a los casos electivos.
Sinha y col. encontró que la disección
del triángulo de Calot es más dificultosa en las
colecistectomías diferidas que en las realizadas en la misma internación en casos de pancreatitis aguda litiasica leve (42 % vs 12 %, p<
0.001).36
Previo a la indicación quirúrgica, un signo muy importante a tener en cuenta es el empastamiento en la palpación del epigastrio. En
caso de estar presente, se recomienda diferir la
cirugía.
-Pacientes con colecistostomía previa.
Aproximadamente un 20 % a 40 % de los pacientes que fueron tratados previamente por
medio de una colecistostomía percutánea,
como tratamiento de una colecistitis aguda litiasica, requerirán una cirugía definitiva. Estos
casos deben ser considerados como potencialmente dificultosos por dos razones. El hecho de
que previamente haya sido tratado por medio
de colecistostomía y no cirugía denota que es
un paciente de riesgo o que estuvo tan grave
que se pensó en la cirugía percutánea como
salida temporal. En segundo lugar al haber enfriado un cuadro de colecistitis por medio del
drenaje y antibióticos, favorece la retracción de
la vesícula y la formación de sinequias con los
tejidos vecinos, dando como consecuencia mayor dificultad a la hora de la manipulación quirúrgica. Todo esto se acentúa si existió alguna
complicación como filtración, biloma, desplazamiento del catéter o si la punción fue realizada
por vía transperitoneal debido a que en estos
casos suele encontrarse un verdadero plastrón
local que engloba la vesícula, epiplón y órganos
vecinos.
Si debido a la descompresión persistente, se produce la retracción de la vesícula
sobre el pedículo hepático se recomienda la colecistectomía parcial o la técnica de Pribram. 37
La incidencia de litiasis coledociana en
este grupo de pacientes es mayor que en la
población general, por lo tanto se recomienda
adaptar el tratamiento a la experiencia del grupo actuante.
Tabla 1. Variables que pueden estar involucradas en la dificultad de la colecistectomía.
Generales del paciente
-Obesidad
-Hepatopatía
-Cirugías previas en hemiabdomen superior
-Embarazo
-Sexo masculino
-Edad mayor a 65 años
-Patologías graves asociadas
-Diabetes
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Relato Oficial
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Relato Oficial
Variantes anatómicas
-Vesícula biliar
-Arteria hepática
-Vena porta
-Vía biliar principal y conducto cístico
Clínica de presentación
-Cólico biliar a repetición
-Ictericia. Sme. coledociano
-Colecistitis aguda
-Post colangiografía retrógrada endoscópica
-Dolor retroesternal intenso
-Pancreatitis aguda
-Colecistostomía previa
Sospecha preoperatoria de colecistectomía
dificultosa
El conocimiento preoperatorio de las
condiciones que puedan predisponer a una cirugía dificultosa es trascendental, debido a que
posibilitará que el paciente, cirujano e institución se preparen para una evolución diferente a
la normal.
Se podrá informar al paciente y su núcleo familiar acerca de la mayor posibilidad de
conversión a cirugía abierta y complicaciones
que repercutirán en el tiempo de convalecencia.
Por parte del cirujano y su grupo de trabajo, permitirá programar estos pacientes para
que sean intervenidos por los profesionales con
mayor experiencia, en horarios preferenciales,
con anestesiólogos y equipamiento que se adecuen a una mayor complejidad y de esta manera disminuir el número potencial de complicaciones.
Desde el punto de vista de la institución, sirve para programar los casos previendo
la posibilidad de que queden internados un mayor número de días.
En el caso de las instituciones que desarrollan programas de cirugía ambulatoria es
fundamental tener el dato de que el paciente
puede requerir cama de internación.
Aparte de las características propias
del paciente y la clínica de presentación (prePag. 20
viamente mencionadas), se puede sospechar
un procedimiento dificultoso por medio de estudios complementarios serológicos e imagenológicos.27
Estudios Serológicos
-Recuento de glóbulos blancos (RGB).
En varias publicaciones, se demostró que la
elevación en los glóbulos blancos es un factor
predictivo de colecistectomía dificultosa en el
análisis univariable. Existe una buena correlación entre la leucocitosis marcada y las vesículas gangrenosas. En el contexto adecuado,
la leucocitosis sirve como variable de refuerzo
para la sospecha de un proceso inflamatorio
agudo.
-Transaminasas (GOT- GTP). El aumento de transaminasas puede deberse a una
migración canalicular o a la repercusión hepática de un proceso agudo vesicular. En ambos
casos serán variables que le agregarán dificultad a la hora de la colecistectomía.
-Fosfatasa alcalina, gamaglutamil
transpeptidasa, Bilirrubina. Las enzimas de co-
lestasis pueden modificarse por varias situaciones, pero en pacientes con hígados sanos, la
causa más común es la migración canalicular.
No es infrecuente también la compresión a nivel de la margen derecha del conducto hepático
secundaria al proceso inflamatorio que produce
una litiasis impactada en el bacinete (Síndrome
de Mirizzi).
Estudios por imágenes.
-Ecografía. La ecografía es desde la
década del 70 el estudio por imágenes de elección para el análisis morfológico inicial de la vesícula y las vías biliares. Múltiples estudios se
han llevado a cabo para evaluar la efectividad
de la ecografía en la valoración de dificultad de
la patología vesicular.38, 39, 40, 41, 42,43
La mayoría concluye que es posible
determinar factores de predicción de dificultad
quirúrgica con este método. El engrosamiento
de la pared mayor a 4 mm, signo de Murphy,
la distensión de la vesícula (eje mayor 8 cm y
transversal mayor a 4 cm), el edema perivesi-
cular, las colecciones perivesiculares, litiasis
impactada, ecos de esfacelo intra vesicular y
el aumento de la vascularización medido por
doppler color son indicadores claros de colecistitis aguda. (Figura 9)
Figura 9
Por el contrario, la contracción de la
vesícula hace pensar en vesículas con inflamación crónica y retracción fibrosa, típico de las
vesículas escleroatróficas.
Tanto las colecistitis agudas, las colecistitis crónicas reagudizadas y las vesículas
escleroatróficas son de mayor dificultad a la
Figura 10
hora del tratamiento quirúrgico.
La dilatación de la vía biliar extrahepática es un dato de importancia para tener en
cuenta en el prequirúrgico. Puede ser debido a
una litiasis coledociana (no siempre visualizada
por ecografía), o en caso de vesículas escle-
roatróficas o moldeadas por cálculos ser solo
una adaptación del organismo secundaria a la
falta de función vesicular.
No solo sirve como estudio diagnóstico,
sino que en casos seleccionados de colecistitis aguda, puede servir como guía para la realización del drenaje vesicular (colecistostomía
guiada por ecografía).
-Tomografía axial computada (TAC). No
es un estudio de primera línea para el estudio
de la patología vesicular. La mayor utilidad de la
tomografía computada con contraste en patología vesicular es en procesos agudos o crónicos
en donde se visualiza gran compromiso local y
existe la sospecha de patología maligna o de
patología benigna como la colecistitis xantogranulomatosa o una fístula con duodeno / colon.
Es de gran valor en pacientes con cuadro suboclusivo y sospecha de íleo biliar. (Figura 10)
Hallazgos de alteración de la grasa perivesicular, colecciones perivesiculares, engrosamiento de la pared y alteración en la intensidad de señal de la glándula hepática aledaña a
la vesícula hacen suponer una colecistitis aguda.
Al igual que la ecografía puede servir
como método complementario para la realización de colecistostomías en caso de colecistitis
aguda.
Otra situación en donde la tomografía
adquiere mucho interés es en el diagnostico diferencial de los pacientes con ictericia y sospecha de Sme. de Mirizzi. Habitualmente los hallazgos tomográficos complementados con los
ecográficos y los de resonancia pueden llegar
Figura 11
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Relato Oficial
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Relato Oficial
en la gran mayoría de los casos al diagnóstico
preoperatorio en esta patología.
-Resonancia Magnética Nuclear. Al
igual que la tomografía, la resonancia encuentra su indicación en la valoración del compromiso local secundario a la inflamación aguda o
crónica de la vesícula ( Sme. Mirizzi, vesícula
escleroatrófica, sospecha de cáncer de vesícula, etc.). (Figura 11)
Es de sumo interés cuando se necesita
evaluar la vía biliar (colangioresonancia), debido a que logra visualizar perfectamente las vías
biliares intra y extra hepáticas, hecho de enorme valor a la hora de programar un tratamiento
quirúrgico. (Figura 12)
Figura 12
-Gamagrafía Tc 99. Los estudios radioisotópicos continúan teniendo su indicación en
casos de sospecha de colecistitis aguda cuando no existen signos ecográficos. La falta de
plenificación de la vesícula a los 60 minutos,
apoya el diagnóstico de colecistitis aguda.
-Colecistografía oral. Este método esta
en desuso en nuestros días. Era de gran utilidad
en el pasado para predecir colecistitis aguda o
colecistitis crónicas con oclusión del conducto
cístico.
Factores predictivos de cirugía dificultosa.
Score pronósticos.
Muchos autores han tratado de correlacionar variables preoperatorias que predigan
una cirugía dificultosa.
Iribarren y col. en un estudio sobre
2000 colecistectomías hallaron a la colecistiPag. 22
tis, la litiasis coledociana y la edad mayor a 65
años como únicos predictores de conversión.44
Urbano y col. describen que las variables preoperatorias más significativas de colecistectomía dificultosa fueron dadas por la ecografía.45
Definen colecistectomía dificultosa
cuando el tiempo entre el ingreso a la cavidad
y la individualización de las estructuras del hilio
es mayor a 45 minutos. En su experiencia, las
colecistectomías dificultosas representaron el
14 %.
El hallazgo por ecografía de paredes
engrosadas o de vesícula escleroatrófica se relacionan con mayor dificultad operatoria y conversión a cirugía abierta.
Alponat y col. encontraron como indicadores de dificultad en el análisis multivariable a:
colecistitis aguda, engrosamiento de las paredes vesiculares, recuento de glóbulos blancos
mayor a 11000 x mm3 y la elevación de las enzimas hepáticas.46
Si el paciente no tiene ninguno de los
criterios, la probabilidad de conversión es de
1.5 %, siendo del 58.7 % en caso de cumplir
con los 4 criterios.
Sakuramoto S y col. Describen un score pronóstico basados en los hallazgos anatomopatológicos de las vesículas extirpadas y
el tiempo operatorio utilizado en cada una de
ellas.47
Analizaron variables como fiebre, índice de masa corporal, vesícula excluida y longitud del conducto cístico por colangiografía oral
y hallazgos tomográficos.
Reportan una sensibilidad del 79.6 %
en la predicción de colecistectomías dificultosas.
Strasberg relaciona al sexo masculino,
edad mayor de 65 años, más de diez cólicos
biliares e historia de colecistitis aguda como
factores de riesgo para conversión y propone
un modelo de predicción de conversión con una
sensibilidad del 63 % de los casos.18
En una revisión contemporánea a la de
Strasberg, Fried y col del grupo de Montreal,
agrega la obesidad y el engrosamiento de las
paredes vesiculares por ecografía.48
Jeffrey Peters49, concluye que la causa más común de conversión son las colecis-
titis agudas o crónicas con gran retracción y
los pacientes con litiasis coledocianas. Agrega
que los pacientes que por alguna causa fueron
tratados médicamente por colecistitis aguda e
ingresan por urgencias con un nuevo cuadro,
fueron los de mayor tasa de conversión en toda
la serie.
Barredo y col encontraron diferencia
estadísticamente significativa en los porcentajes de conversión en cirugía electiva en vesícula simple (0.9 %) cuando las comparó con las
colecistitis agudas (14.3 %).50
Situaciones intraoperatorias que confieren
dificultad
Tiempo entre el ingreso a la cavidad y la identificación hiliar > 45 minutos45
Tiempo para realizar la colecistectomía > 120
minutos
Si la colecistectomía tarda más de dos
horas para ser llevada a cabo, el riesgo acumulado de complicaciones perioperatorias es 4 veces mayor que cuando la cirugía demoró entre
30 y 60 minutos.23
Para abordar este apartado, dividiremos el acto quirúrgico en 5 pasos:
1.Ingreso a cavidad.
2.Aclaramiento del campo de trabajo.
3.Tiempo hiliar.
4.Liberación del lecho vesicular.
5.Extracción transparietal.
1.Ingreso a cavidad
Entendemos como ingreso a cavidad
al tiempo quirúrgico comprendido entre la realización del neumoperitoneo ya sea por técnica
abierta o cerrada hasta la colocación del último
trocar bajo visión directa.
El primer puerto habitualmente se coloca a nivel umbilical por técnica cerrada (Veress) o abierta (Hasson). Elegimos la vertiente
infraumbilical para evitar el ligamento redondo.
En el paciente obeso, el acceso a la
aponeurosis se ve dificultado por la abultada
capa de grasa que la separa de la piel.
En algunos pacientes la distancia entre
el xifoides y el ombligo es muy prolongada. En
estos casos sugerimos la colocación del primer
trocar a media distancia entre ambas.
En el paciente con hepatopatía crónica
es conveniente la colocación del primer trocar a
nivel infraumbilical y los subsiguientes por transiluminación de la pared para evitar la circulación colateral que pudiera existir.
Sin lugar a dudas el mayor problema
respecto al ingreso a cavidad esta relacionado
con las cirugías previas en hemiabdomen superior (gastrectomía, hipertrofia Pilórica, colectomía derecha, nefrectomía derecha, cierre de
colostomía transversa, úlcera perforada, etc.).
Aproximadamente el 70 % de los pacientes con cirugías previas en hemiabdomen
superior tienen adherencias interpuestas al
campo de trabajo vesicular.51
En un primer momento esta era una
contraindicación formal al procedimiento laparoscópico. Con el paso del tiempo y la experiencia adquirida, dejo de serlo, aunque es muy
importante seguir algunas premisas.
En estos casos es muy importante la
elección del primer acceso a cavidad y sugerimos realizarlo siempre bajo técnica abierta,
siempre alejado de la cicatriz previa.
Iribarren52 propone una técnica de
ingreso del primer trocar a nivel subxifoideo
derecho similar a lo descripto por Kumar53 y
Goldstein menciona la posibilidad de utilizar la
vía lateral con el paciente en decúbito lateral
izquierdo54.
Por otro lado es bien conocida la referencia de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo a nivel medio clavicular (Punto de Palmer).
Los restantes trocares se colocan bajo
visión directa, esquivando las adherencias que
pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.
En si todas las tácticas persiguen lograr
la colocación segura del primer trocar, evitando la lesión de vísceras huecas y recalcan que
solo hay que liberar las adherencias que se interpongan en el camino de la vesícula.
2. Aclaramiento del campo de trabajo
Una vez que los trocares de trabajo
fueron emplazados, la visión de la cámara se
focaliza en el hipocondrio derecho.
Antes de comenzar a trabajar sobre la
vesícula puede ser necesario enfrentar algunas
Pag. 23
Relato Oficial
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Relato Oficial
circunstancias.
-Ligamento redondo redundante. Quienes colocan el trocar de mano derecha según
la técnica Francesa pueden encontrarse en
algunos pacientes con un ligamento redondo
redundante que dificultará las maniobras sobre
la vesícula. En estos casos recomendamos la
pexia del ligamento con un punto extracorpóreo
de nylon 2.0 con aguja recta, de lado a lado de
la línea media que se anuda sobre la piel.
Hay quienes aplican electrocoagulación bipolar sobre el ligamento redondo. De esa
manera disminuyen el tamaño del mismo.
-Hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha (floppy). En
algunos pacientes existe esta variedad anatómica que muchas veces dificulta la disección
hiliar de la vesícula. La maniobra más simple
es que el mismo ligamento redondo le sirva de
sustento. Si no es posible, a veces se puede
elevar con la colocación de una gasa y si persiste la interposición en la visión, un trocar accesorio a veces es necesario.
-Adherencias al epiplón mayor. Estas
adherencias pueden ser agudas o crónicas.
Las primeras, suelen encontrarse en colecistitis
agudas y habitualmente pueden ser disecadas
con maniobras romas. Tienen la particularidad
de sangrar al mínimo contacto con el instrumental, por lo que es importante respetar el
plano de disección.
Las adherencias crónicas se liberan
con electrocoagulación monopolar, tijera, ultrasicion o ligasure.
Existen situaciones que habitualmente
se dan en las colecistitis agudas evolucionadas. Son esos pacientes que concurren tardíamente a la consulta y al ingreso se constata
un plastrón a nivel del hipocondrio derecho. Al
momento de la cirugía se evidencia un plastrón subagudo a nivel del hipocondrio derecho
y cuando uno lo quiere disecar con maniobras
romas, esto no es posible debido a lo adherido que se encuentra a la vesícula. Aquí existen
dos opciones: la conversión a cirugía abierta o
la colecistostomía laparoscópica y diferir la colecistectomía entre 6 a 8 semanas.
-Epiplón redundante. En pacientes con
un índice de masa corporal elevado, es común
encontrarnos con gran cantidad de tejido graPag. 24
so que impide la correcta visualización de la
vesícula. En estos casos es recomendable la
posición de trendelenburg invertida forzada y/o
la colocación de un trocar accesorio para desplazar la grasa hacia caudal y de esa manera
poder acceder al hilio vesicular con claridad.
-Adherencias a duodeno. Tal vez una
de las situaciones más delicadas son las adherencias firmes al duodeno producto de reiterados episodios de cólicos o colecistitis. En casos
de adherencias firmes, se aconseja dejar un
medallón de vesícula sobre el duodeno involucrado antes de correr el riesgo de una apertura
incidental del mismo.
-Adherencias del hígado al diafragma
(Sme. de Fitz Hugh Curtis). Las adherencias
que se producen entre la superficie del hígado y el diafragma secundario a infecciones
ginecológicas se conocen como Sme. de Fitz
Hugh Curtis y pueden entorpecer la cirugía en
dos sentidos. Si son escasas pueden provocar
hematomas subcapsulares hepáticos y si son
difusas pueden dificultar la luxación del fondo
vesicular.
3.Tiempo hiliar
Entendemos que este es el paso fundamental, puesto que es donde se pueden producir las complicaciones más graves del procedimiento.
Existen algunas situaciones en donde
la disección hiliar puede tornarse dificultosa y
es prácticamente imposible la realización de la
visión crítica de seguridad. En estas circunstancias es imperativo tener siempre presente de
no ir más allá en la disección medial de lo que
podemos comprender de acuerdo a la imagen
que estamos enfrentando.
Lo que intentamos con esta postura es
evitar la eventual lesión de vía biliar que pudiera producirse de seguir trabajando en un terreno con gran alteración de la anatomía producto
de repetidos episodios de cólicos o colecistitis.
Si al llevar a cabo la videolaparoscopía
inicial, el triangulo de Calot no se puede desplegar, hay que tener en mente un concepto
que es el “bacinete difícil” que habitualmente es
causado por una litiasis impactada que no da
ictericia o un síndrome de Mirizzi tipo I o tipo
II (Pekolj). En todos los casos no es recomen-
dable trabajar sobre el triangulo de Calot. En
estos casos es recomendable la colecistocolangiografía y proceder según los hallazgos.
Una cirugía “responsablemente” en
menos, nos dará siempre una segunda oportunidad.
La colangiografía intraoperatoria es un
elemento muy importante que ayuda a la toma
de decisiones en casos de colecistectomías dificultosas.
Si bien una revisión sistemática reciente de Rodgers y col55 concluye que ninguno de
lo trabajos solos o combinados muestran suficiente poder estadístico para demostrar el beneficio de la colangiografía intraoperatoria de
rutina, pensamos que por un lado permite delinear el árbol biliar y por otro evaluar la posible
presencia de litiasis coledociana, publicada en
casos de colecistitis aguda hasta en el 18 a 20
% de los casos.
En casos de lesión de vía biliar permitiría diagnosticarla en el intraoperatorio e impedir la disección errónea que pudiera producir el
empeoramiento de la misma.
Lo cierto es que para que la colangiografía tenga utilidad, el equipo tratante debe
poseer experiencia en la realización e interpretación de las imágenes, hecho que solo se
adquiere con el empleo frecuente del método.
Es por ello que al menos en centros de entrenamiento, se sugiere la realización de colangiografía de rutina.
En pacientes con plastrones importantes a nivel vesicular, típico de las colecistitis crónicas reagudizadas, la colecisto-colangiografía
puede darnos información valiosa respecto a la
anatomía hiliar y en caso de creerlo oportuno
por las condiciones locales desfavorables, es el
primer paso en la realización de la colecistostomía quirúrgica.
La ecografía laparoscópica es un estudio muy valioso en los pacientes con dificultades a la hora de la disección hiliar.
Puede servir par la identificación de la
posición del cistico y su relación con la vía biliar
principal.
La ventaja que tiene sobre la colangiografía es que para ser llevada a cabo no necesita ninguna disección previa ni canulación.
Es particularmente útil en colecistecto-
mías dificultosas por procesos inflamatorios o
adherenciales severos.
En una serie de 13000 colecistectomías fue utilizada selectivamente en 1800 procedimientos. Objetivamente evitó la lesión de la
vía biliar principal en 3 casos en donde el coledoco había sido interpretado como el conducto
cístico. Los autores concluyen que la ecografía
laparoscópica es un procedimiento realizable,
reproducible, rápido y costo eficiente para identificar la anatomía de la vía biliar principal durante las disecciones dificultosas.56
Es responsabilidad del cirujano el control de la situación y la conversión a cirugía
abierta en el momento oportuno antes de producir una lesión de vía biliar.
A continuación valoraremos el tiempo
hiliar de acuerdo a varias circunstancias que
nos pueden dificultar la realización prolija de la
visión crítica de seguridad.
-Colecistitis Aguda. En la colecistitis
aguda, el tratamiento del hilio vesicular puede
verse alterado por el edema y congestión propias del proceso agudo. En caso de diferir el
procedimiento, el edema y la congestión dan
paso a la cicatrización fibrótica y retracción.
Continúa siendo controversial el momento de
realizar la colecistectomía en colecistitis aguda.
Hay dos posturas.
Colecistectomía en agudo: Es muy
importante intervenir a estos pacientes con un
“equipo quirúrgico entrenado”, en las primeras
72 hs de comenzado los síntomas. De esa manera el edema facilitará las maniobras de disección. Tomando estos recaudos, en manos entrenadas, la necesidad de conversión es menor
al 10 %.
Colecistectomía diferida: Existe otra
posibilidad que es “diferir” la colecistectomía
a las 6 semanas del inicio del cuadro (interval
cholecystectomy). Estos grupos de trabajo solo
realizan la colecistectomía en agudo cuando falla el tratamiento médico.57
La necesidad de intervenir quirúrgicamente a los pacientes “antes” de la cirugía programada en el grupo “diferido” es alrededor del
20 % con un 40 % de conversión en dichas
circunstancias.58
La inflamación severa en el primer caso
y las adherencias fibróticas en el segundo esPag. 25
Relato Oficial
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.
Relato Oficial
tán asociadas con un riesgo aumentado de lesión de vía biliar.60
En un metanálisis de trabajos randomizados y controlados, se compararon estas dos
estrategias.59
-No hubo diferencia estadísticamente
significativa en incidencia de lesiones de vía biliar (0.5 % en el grupo de cirugía de urgencia y
1.4 % en cirugía diferida). Tampoco en los índices de conversión (20.3 % vs 23.6 %).
-Con respecto a los costos, la estrategia de operar a los pacientes en agudo es
muy superior (costo eficiente) a la diferida para
los pacientes e instituciones. La recomendación que surge del análisis económico es la de
adoptar la estrategia en agudo.
-La estrategia de colecistectomía de urgencia tiene la ventaja de disminuir la estadía
hospitalaria y el riesgo de cirugía de urgencia
durante el período de espera que tiene de por
si un alto índice de conversión.
Maniobras que facilitan la disección en colecistitis aguda:
a.Punción evacuación de la vesícula.
Con este gesto se facilitará la prensión de la
vesícula para desplegar el triángulo de Calot.
Se sugiere el cultivo de la bilis aspirada en colecistitis en pacientes diabéticos, enfisematosas
y en colecistitis post colangiografía retrógrada
endoscópica.
b.En caso que el grosor de la pared impida una correcta toma, se pueden colocar puntos tractores a nivel del fondo y el bacinete para
realizar la tracción necesaria para desplegar el
triangulo de Calot.
c.Litiasis impactada. La desimpactación de las litiasis a nivel del bacinete es un
paso fundamental para la correcta valoración
del infundíbulo vesicular. En caso que esto no
fuera posible, se recomienda la apertura de la
bolsa de Hartmann en forma transversal y llevar
a cabo el “parto” del cálculo. En ese momento
la pinza del fondo vesicular, retoma a nivel de la
apertura vesicular y tracciona hacia el hombro
derecho del paciente, abriendo el triangulo de
Calot.
Esta maniobra es especialmente útil en
las vesículas crónicas con inflamación aguda.
d.Colocación de gasa. En determinaPag. 26
das ocasiones, es de utilidad la colocación de
gasas para llevar a cabo la disección del conducto cístico remedando el hisopo utilizado en
cirugía abierta. La idea que se persigue es la
disección roma del hilio vesicular para evitar lesionar los elementos nobles que por allí transcurren.
e.En casos donde la anatomía se encuentre muy alterada, se puede llevar a cabo
la sección circunferencial del bacinete a nivel
alto, evitando medializar la disección para mantenernos alejados de la vía biliar principal. En
este caso el casquete vesicular puede ser cerrado con un loop o sutura intracorpórea.
f.Siempre que se crea necesario, colocar un trocar accesorio para separación y/o
aspiración.
-Vesícula esclero atrófica. En estos
casos, la vesícula se retrae hacia medial producto de una larga historia de cólicos biliares.
Ello produce una umbilicación a nivel hepático y
retracción del ligamento hepatoduodenal, acercándola a la vía biliar principal. Todo esto hace
que la vesícula escleroatrófica sea un desafío
para el cirujano. El tiempo hiliar en estos casos
puede ser muy complejo y peligroso. Si el caso
lo permite lo ideal es la individualización y tratamiento del cístico. Una opción es la apertura del
fondo o el cuerpo vesicular, la colecistolitotomía
y el posterior cierre del casquete vesicular.
En estos casos se recomienda la disección de fondo a cuello y no dudar en realizar
una colecistectomía parcial en caso de gran
compromiso retractil a nivel del triangulo de Calot .
-Sme. de Mirizzi. Pablo Mirizzi, en
1948, hace mención a una estenosis benigna
del conducto hepático producida por el proceso
inflamatorio secundario a la impactación de una
litiasis en el bacinete vesicular o en el conducto
cístico. Lo denominó “Síndrome anatomo funcional del hepático”.61
Es de particular importancia para el cirujano debido a que el tratamiento quirúrgico de
esta patología se asocia a un mayor riesgo de
lesión de la vía biliar principal.
La litiasis impactada a nivel del bacinete o el conducto cístico, produce suficiente
inflamación a nivel del triángulo de Calot que
comprime a la vertiente derecha del hepático
común en un primer momento y si persiste, termina fistulizando hacia la vía biliar. En caso de
que la fístula esté instaurada y el cirujano no
este prevenido, puede desembocar en una resección de la vía biliar principal, una grave iatrogenia de difícil solución.
Esta rara complicación ocurre aproximadamente en 0.1 % al 0.7 % de los pacientes
portadores de litiasis vesicular.
Mc Sherry62 en 1982 lo dividió en dos
tipos en base a la colangiografía retrógrada endoscopica.
En 1989, Csendes63 propuso clasificar a
esta patología en cuatro, acuñando el concepto
que son estadíos evolutivos de una misma enfermedad. Es un cuadro complejo, dinámico y
evolutivo (Figura 13)
Figura 13
De acuerdo a Csendes:
Tipo I (Sme. de Mirizzi original) es la
compresión extrínseca de la vía biliar principal por una litiasis impactada en el bacinete o
el conducto cístico. Se lo puede dividir en Ia
(cuando el cálculo está impactado en un conducto cístico largo paralelo a la vía biliar) y Ib
(cuando el cístico está completamente obliterado por el cálculo).
Tipo II: Presencia de fístula colecisto
biliar secundaria a la erosión litiasica. El cálculo
involucra 1/3 de la circunferencia de la vía biliar.
Tipo III: Similar al tipo II, pero el calculo
involucra 2/3 de la circunferencia de la vía biliar.
Tipo IV: Presencia de una fístula colecisto biliar con destrucción completa de la pared de la vía biliar principal.
Se debe sospechar en pacientes con
padecimientos vesiculares crónicos o con epi-
sodios de colecistitis que se acompañan de ictericia o alteración de las enzimas hepáticas.
Es muy importante el diagnóstico
preoperatorio, debido a que habitualmente son
cirugías complejas en donde la terapéutica dependerá del tipo de involucramiento de la vía
biliar.
La ecografía se utiliza como el primer
estudio de screening. La sensibilidad de este
estudio en el diagnóstico de S. Mirizzi es baja
(48 %). Algunos hallazgos son característicos:
a) Dilatación de la vía biliar por encima del nivel
del cuello vesicular, b) Impactación de una litiasis a nivel del cuello de la vesícula, c) Vía biliar
distal de calibre normal.
La sensibilidad de la tomografía multicorte es del 42 %, si bien es muy útil para
descartar otras patologías que comparten este
mismo cortejo sintomatologico (ej. Cáncer de
páncreas, colangiocarcinoma).
La colangioresonancia y la colangiografía retrograda endoscópica (CRE) son los
estudios diagnósticos más eficaces para realizar el diagnóstico preoperatorio.
Eun Joo Yun y col. Describen que la
mayor eficacia en imágenes preoperatorias
para diagnosticar esta patología esta dada por
la combinación de tomografía multicorte y resonancia magnética nuclear.64
Pese a todos los avances en los métodos por imágenes a veces el diagnóstico pasa
desapercibido y termina realizándose en el intraoperatorio.
El tratamiento Continúa siendo problemático y debe ser personalizado dependiendo
del estadío de la enfermedad y la experiencia
del equipo tratante.
El mismo debe satisfacer tres objetivos;
la extracción de la litiasis involucrada en la oclusión, la extirpación de la vesícula y la restauración del drenaje biliar.
Tipo I: En un primer momento y si es
producido por una colecistitis aguda, es posible
realizar una disección hiliar segura, permitiendo
tratar el cístico, pero si el caso es crónico, las
adherencias firmes pueden tornar esto imposible, por lo tanto se recomienda la realización
de una colecistectomía parcial de acuerdo a lo
publicado por Bornman y Terblanche en 1985,
abriendo la vesícula a nivel del bacinete, colePag. 27
Relato Oficial
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Relato Oficial
cistolitotomía y el cierre del casquete vesicular
remanente.65
Es recomendable la disección de fondo
a cuello, realizando tempranamente la apertura
vesicular a nivel del fondo o el cuerpo para desimpactar la litiasis.
Se recomienda la colecistectomía parcial para minimizar los riesgos de lesión de vía
biliar limitando la disección a nivel del triángulo
de calot.
De acuerdo a la edad y los hallazgos intraoperatorios, es de buena práctica enviar una
muestra a anatomía patológica para que sea
analizada en el momento, debido a la elevada
incidencia de cáncer de vesícula en pacientes
con Sme. de Mirizzi, que según Blumgart es del
27 %, presumiblemente debido a la inflamación
crónica.66
En los Tipo II y III se recomienda la colecistolitotomía y cierre de la vía biliar si la fístula es pequeña, debiendo valorar la posibilidad
de emplazar un tubo de Kehr distal a la misma.
Si la fístula es de gran tamaño, el cierre habrá que realizarlo sobre el casquete vesicular, valorando la posibilidad de emplazar un
tubo de Kehr distal a la misma.
En casos de Sme. de Mirizzi tipo IV con
fístula instaurada, hay que tener en mente una
derivación biliodigestiva abierta o laparoscópica.
En todos los casos de Sme. de Mirizzi,
la cirugía es compleja y si bien puede ser llevada a cabo en forma laparoscópica, no hay que
dudar en convertir en caso de no comprender la
anatomía quirúrgica.
Las cifras de conversión publicadas
son muy disímiles y van del 25 % al 100 %, dependiendo en gran parte de la alteración anatómica producida por la litiasis.67
Pekolj y col. hacen una mención especial respecto a la colecistocolangiografía debido a que favoreció el tener una idea de la anatomía del hilio vesicular previo a la disección. 68
La colocación de una endoprotesis biliar previo a la cirugía es de especial utilidad en
los casos que van a ser abordados por vía laparoscópica, pues aportará seguridad a la hora de
la disección hiliar a la vez que descomprimirá la
vía biliar en el postoperatorio.
-Fístula Colecisto Duodenal. Otra forPag. 28
ma de manifestación de los procesos vesiculares crónicos, si bien raras, son las fístulas al
duodeno. Son la forma más frecuente de presentación de las fístulas biliodigestivas nativas
(50%-70%). Habitualmente se debe a procesos
de colecistitis aguda a repetición que llevaron a
una sínfisis con el duodeno. Por acción directa
de la litiasis se erosiona la pared vesicular y la
litiasis pasa a la luz duodenal y si se dan determinadas circunstancias puede producirse un
íleo biliar.
El diagnóstico preoperatorio se basa
en una larga historia de padecimientos vesiculares, una ecografía que puede mostrar aerobilia como así también una vesícula sin contenido
líquido, con una gran sombra acústica posterior
a nivel hiliar.
Habitualmente la tomografía y/o resonancia magnética se usan como complemento
para favorecer el diagnóstico diferencial con el
cáncer de vesícula, colangiocarcinoma, Sme
de Mirizzi, etc. (Figura 13)
La endoscopía y la seriada esófago
gastro duodenal pueden ayudar a la realización
del diagnóstico preoperatorio.
Aquí el tratamiento es complejo, debido
a que hay que enfrentar dos objetivos. El primero es la fístula colecisto duodenal y el segundo
el tratamiento del cístico que puede estar muy
cercano al primero.
Una vez que se secciona la fístula, se
procede al cierre duodenal con suturas reabsorbibles. Si las condiciones locales lo permiten, se lleva a cabo el tratamiento habitual del
cístico, caso contrario el cierre del cascarón
vesicular con sutura intracorpórea.
Para un importante número de centros,
sobre todo al inicio de la era laparoscópica el
hallazgo de una fístula colecisto duodenal era
indicación de cirugía abierta. Sin embargo la
mayor experiencia, el desarrollo de habilidades
específicas han hecho posible abordar inicialmente estos pacientes por laparoscopía.
Statti y col. en 2004 y Pekolj y col en
2005 publicaron las experiencias más importantes a nivel nacional de resolución videolaparoscópica68,69
En ciertas ocasiones nos encontramos
con una vesícula moldeada por una litiasis mayor a 2 cm de diámetro, adherida firmemente al
duodeno como presagiando una futura fístula.
En estos casos, se recomienda la colecistolito-
Figura 15
tomía sin abordar la sinequia duodenal.
El síndrome pilórico secundario al pasaje de un litiasis vesicular al duodeno se conoce como “ Síndrome de Bouveret”. En estos
casos debido al tamaño de la litiasis, conviene
extraerla por vía retrógrada, transpilórica transgástrica.
Es importante recalcar que en casos de
fístulas biliodigestivas, está descripta una mayor incidencia de litiasis coledociana por lo cual
se aconseja la realización de colangiografía intraoperatoria.
-Fístula Colecisto Colónica. Representan el 15% al 30 % de las fístulas biliodigestivas.
Si bien más infrecuente que la duodenal, el colon puede ser el órgano en donde se adhiera la
vesícula y produzca una fístula. El tratamiento
es el tratamiento de la fístula a lo que se agrega
la colecistectomía.
-Colecistitis
Xantogranulomatosa.La
colecistitis xantogranulomatosa es una patología rara, cuyo diagnóstico es difícil y que con
frecuencia se confunde con cáncer de vesícula.
La patogenia es desconocida, pero es
probable que la ruptura e infiltración intramural
de la bilis y la mucina provenientes de la oclusión de los senos de Rokitansky-Aschoff sean
las causas principales de la reacción xantogranulomatosa en la pared de la vesícula. También
se ha mencionado que la inflamación crónica
y los cálculos asociados con estasis biliar producen degeneración y necrosis de la pared
vesicular (remedando la pielonefritis xantogra-
nulomatosa), con la consecuente formación de
abscesos intramurales, los cuales son reemplazados por xantogranulomas con histiocitos espumosos de células gigantes.70,71
Histológicamente se caracteriza por
formaciones nodulares intramurales de color
amarillo – café, fibrosis proliferativa secundaria
a la inflamación destructiva crónica e histiocitos espumosos (foam cells). Esto produce un
engrosamiento de la pared vesicular con extensión a otras estructuras adyacentes, pudiendo
desarrollar fístulas por la ulceración de la mucosa.72 (Figura 15)
Si bien es una lesión benigna puede tener un comportamiento agresivo por infiltración
a otras estructuras, fistulización o perforación
de la vesícula simulando un cáncer de vesícula.
Todo esto hace que la técnica quirúrgica en estos casos sea extremadamente dificultosa.
El diagnóstico preoperatorio con imágenes es difícil, sin embargo el hallazgo ecográfico de nódulos o bandas hipoecoicas en
una vesícula litiásica de paredes engrosadas
o bandas hipodensas alrededor de la vesícula
por Tomografía Axial Computada, es altamente
sugestivo de colecistitis xantogranulomatosa.
La resonancia puede ayudar a la hora del diagnóstico73
La colecistitis xantogranulomatosa
puede coexistir con un carcinoma de la vesícula
en el 10 % de los casos.74
Debe sospecharse en pacientes con
historia de patología vesicular crónica en que
los estudios por imágenes muestran engrosamiento marcado de las paredes de la vesícula
biliar, con imágenes polipoideas hipoecoicas;
situaciones similares a las halladas en el cáncer de vesícula, con el cual hay que realizar
diagnóstico diferencial. Debido a esto, es buena conducta realizar biopsia por congelación
intraoperatoria lo cual podría definir la táctica
quirúrgica.
La colecistectomía, tratamiento de
elección, es usualmente, mas dificultosa debido
a la afección de tejidos adyacentes, con lo cual
la morbilidad post operatoria es mayor.
-Sangrado a nivel hiliar. El sangrado a
nivel hiliar es una situación inoportuna que aparece en escena en el peor momento que es en
donde mejor visualización debemos tener antes
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Relato Oficial
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Relato Oficial
de tratar el conducto cístico y la arteria cística.
Habitualmente es debido a ramas de la arteria
cística que cruzan el triángulo de Calot por detrás del conducto cístico.
Sea cual sea la modalidad de coagulación que uno este acostumbrado a utilizar, hay
que tratar de ser lo más certero posible, debido
a que estamos en una zona de riesgo de secuelas por efecto térmico. Para ello a veces es
muy útil la colocación de una gasa compresiva
(packing) por el lapso de 5 minutos y luego reevaluar la situación. Muchas veces solo con esa
maniobra se cohíbe el sangrado.
Una situación descripta es la variante
anatómica de una vena porta de presentación
anterior en el hilio hepático. Un sangrado a dicho nivel es causa de conversión inmediata.
En una lectura de la Academia Argentina de Cirugía del año 1986, el Dr. Juan C.
Casiraghi discutió un trabajo titulado “Vena
porta precoledociana “, aconsejando que al investigar el hilio hepático, si existía un elemento pedicular que se consideraba colédoco, por
mas seguridad clínica que uno tuviera, se debía
punzar primero75
Los sangrados a nivel del lecho vesicular habitualmente pueden ser satisfactoriamente cohibidos con electrocoagulación bipolar. En
los raros casos que esto no fue posible, un punto intracorporeo doble con un prolene 4.0 o 5.0
resolvió el problema.
-Litiasis coledociana. La litiasis coledociana puede ser sospechada en el preoperatorio por variables clínicas (ictericia, pancreatitis
reciente, coluria, acolia), imagenológicas (visualización de la litiasis en coledoco, dilatación
de la vía biliar intra y/o extrahepática) y de laboratorio (aumento de enzimas de colestasis).
En el caso de positividad de algunas de
estas variables, se recomienda la realización de
colangiografía intraoperatoria para confirmar la
patología canalicular (colangiografía selectiva).
En muchos grupos quirúrgicos se realiza la colangiografía de rutina a todos los pacientes. La aparición de una litiasis coledociana
en un paciente sin sospecha preoperatoria se
denomina litiasis insospechada y en casi todas
las experiencias es menor al 3 %, cifra que dependerá directamente del grupo etario que maneje, debido a que la prevalencia de la litiasis
Pag. 30
coledociana claramente aumenta con la edad.
Por ello es frecuente que grupos quirúrgicos que manejan población con un promedio
de edad mayor a 60 años tengan cifras de litiasis coledociana global alrededor del 15 % e insospechada del 5 % y los que manejan franjas
de menor edad publican cifras globales del 5 %
e insospechadas del 1%.
La edad es una variable que muchas
veces se utiliza para decidir acerca de la realización o no de la colangiografía intraoperatoria.
Lo cierto es que la litiasis coledociana
de por si, hace que la cirugía sea más dificultosa.
Existen básicamente dos maneras de
explorar la vía biliar por laparoscopía, a través
del conducto cístico y a través de la apertura de
la vía biliar (coledocotomía).
En caso de vías biliares menores a 4
mm con microlitiasis canalicular utilizar técnica
de Flushing con dilatación farmacológica del
esfínter de Oddi.
En caso de vías biliares dilatadas con
litiasis coledociana única o múltiple sin desproporción de tamaño con el cístico y con una implantación normal del mismo en la vía biliar, intentar exploración transcística. En estos casos
el éxito es aproximadamente del 95%.
En caso de vías biliares mayores a 10
mm de diámetro con desproporción del tamaño
del lito/cístico o implantación baja en el colédoco, se puede llevar a cabo la coledocotomía.
Recomendamos no abrir vías biliares menores
a 10 mm.
La exploración quirúrgica de la vía biliar
es un tema aparte. Su profundización escapa
los objetivos del presente relato.
4.Liberación del lecho vesicular
En todos los casos de colecistectomía dificultosa existe la posibilidad de realizar
la disección vesicular de fondo a cuello con el
objetivo de dejar “suspendida” la vesícula de la
arteria y el conducto cístico.
Existen muchas publicaciones que proponen a este abordaje para el manejo de las
vesículas difíciles con el objetivo de disminuir
las lesiones de vía biliar.
La liberación de la vesícula del lecho puede ser
posterior al tiempo hiliar (Retrógrada) o como
primer gesto (de fondo a cuello o anterograda).
Retrógrada. Una vez tratados los elementos del hilio vesicular, se lleva a cabo la separación de la vesícula del lecho hepático.
En las colecistitis agudas, el edema a
nivel del lecho, habitualmente facilita la disección. El mayor inconveniente lo dan las colecistitis crónicas que se operan en pousee aguda,
con paredes muy engrosadas que se encuentran firmemente adheridas al hígado (encastradas). En ellos, se torna a veces dificultosa la
separación de la placa vesicular. En estos casos hay que tener en cuenta la realización de la
técnica de Pribram que puede facilitar enormemente la cirugía y evitar el sangrado que habitualmente se da a nivel del lecho. (Figura 16)
Figura 16
La técnica descripta por Pribram en la
era abierta, tiene vigencia en nuestros días. En
caso de ser posible, se trata el conducto cístico con las técnicas habituales. Si el plano de
disección para separar la vesícula del lecho
hepático está distorsionado producto del proceso inflamatorio agudo y/o crónico, se incide la
pared vesicular a nivel del bacinete y se reseca toda la cara peritoneal de la misma. Posteriormente se electrofulgura la mucosa residual.
De esta manera se disminuye el sangrado y las
bilirragias del lecho que pudieran producirse en
estos pacientes.
Gramática y colaboradores realizan
este procedimiento en el 30 al 36 % de sus
casos de colecistitis aguda sin complicaciones
relacionadas al método, aduciendo que simplifican la operación, disminuyendo el sangrado y
riesgo de lesionar el parénquima hepático. 76,77
Anterógrada. (Fondo a cuello).
Algunos autores preconizan la utilización de la colecistectomía de fondo a cuello de
rutina en pacientes con colecistectomías dificultosas, aduciendo que esta técnica esta asociada a menor índice de conversión en pacientes
con vesículas escleroatróficas.78
Tuveri y col. concluyen que es una opción segura cuando se trabaja con pacientes
que presentan anatomía alterada a nivel del
triángulo de Calot disminuyendo la conversión.
79
El único inconveniente es la posibilidad
de mayor sangrado, debido a que la arteria aún
no ha sido controlada.
Al finalizar la disección la vesícula queda pendiendo de dos estructuras, la arteria y el
conducto cístico.
5.Extracción transparietal
La extracción del espécimen de la vesícula rutinariamente la realizamos con bolsa de
protección. Entendemos que de esta manera
se disminuye el riesgo de infección del puerto
de extracción. Una complicación infrecuente
pero muy temida es la fascitis necrotizante por
anaerobios por lo que recomendamos fuertemente que el fluido biliar no tome contacto con
la herida de extracción.
La mayor dificultad en este tiempo está
dada por aquellas vesículas de gran tamaño
con paredes engrosadas, típicas de las colecistitis agudas evolucionadas, los cálculos mayores a 2 cm de diámetro y las vesículas repletas
de litiasis de mediano tamaño.
En todos estos casos recomendamos
ampliar la incisión aponeurótica para equiparar
la relación contenido / orificio de salida.
Siempre traccionamos con una pinza
de prehensión que toma la vesícula, nunca la
bolsa, puesto que esta puede romperse y esparcir cálculos y fluido biliar en la herida y cavidad peritoneal. Es un momento en donde no
debe perderse la paciencia.
Otra eventualidad que agrega dificultad
a este tiempo de la cirugía es la caída de múltiples litiasis a nivel de la cavidad abdominal.
Es bien sabido que conviene extraer todos los
cálculos debido a la posibilidad de que sean el
foco de desarrollo de colecciones intraabdoPag. 31
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minales. A veces son tantos que se torna engorroso. Para ello hay dos maniobras que son
de suma utilidad. La primera es colocar solo la
cánula de aspiración de 10 mm colocando una
gasa desplegada en lugar del sistema valvular
y que los cálculos sean expelidos por la mera
diferencia de presión. Si no se posee una cánula de 10 mm, puede ser realizado con una
tubuladura gruesa de 30 cm de largo.
La segunda opción es desarrollar una
especie de batea en la punta de un palpador de
10 mm. Con ello se lograra “pescar” los cálculos dispersos por la cavidad.
Luego de abordar en forma minuciosa
este apartado, podemos decir que consideramos una colecistectomía dificultosa cuando encontramos:
-Adherencias firmes a nivel del triángulo de Calot.
-Vesícula escleroatrófica.
-Cirugía previa en abdomen superior.
-Colecistitis aguda.
-Colecistitis gangrenosa.
-Colecistitis enfisematosa.
-Síndrome de Mirizzi.
-Colecistotstomía previa.
-Fístula colecisto gástrica – duodenal o
colónica.
-Colecistitis xantogranulomatosa.
Colecistostomía percutánea o quirúrgica en
colecistitis aguda
Como se menciono previamente, la colecistectomía videolaparoscópica “temprana”,
dentro de las 72 hs del comienzo del cuadro, es
el tratamiento de elección en colecistitis aguda.
En la actualidad la mortalidad de la colecistectomía videolaparoscópica es menor al 3
%. Sin embargo en enfermos con factores de
riesgo quirúrgico aumentados, la cifra de morbimortalidad se eleva en forma significativa, describiéndose en distintas series cifras entre 6 y
30 %.
La colecistitis del paciente crítico, colecistitis en pacientes con comorbilidades crónicas y colecistitis post endoscopía retrógrada
son claras indicaciones para la realización de
colecistostomía percutánea.
Existe un grupo especial de pacientes
que si bien no tienen comorbilidades para ser
Pag. 32
caratulados como de riesgo quirúrgico, presentan colecistitis evolucionadas con características semiológicas de plastrón vesicular. En ellos
la colecistostomía puede ser un recurso favorable para resolver el cuadro inflamatorio agudo,
difiriendo la cirugía para un momento más oportuno.
El drenaje percutáneo de la vesícula
como tratamiento de la colecistitis aguda se ha
utilizado desde su publicación por Radder en
1980. Existen experiencias pioneras en nuestro
medio que muestran las bondades del método.
80, 81, 82, 83,84
El método, ha mostrado bajos índices
de morbimortalidad, así en un trabajo cooperativo sobre 322 colecistostomías percutáneas se
reportó una morbilidad global del 8 al 10 %. La
mortalidad imputada al método es alrededor del
0.5 %.
La mortalidad hospitalaria de las diversas series en pacientes con colecistitis aguda
oscila entre el 5.5 % y el 59 %. Nuevamente
son las patologías asociadas las causantes de
estos índices y no la inefectividad o complicaciones del método.
En el paciente de alto riesgo con colecistitis aguda, el drenaje percutáneo tiene una
efectividad del 95 % al 100 % de los casos con
una rápida resolución del cuadro inflamatorio.
La evolución final de los pacientes luego de superado el episodio agudo dependerá
del tipo de colecistitis.
En la alitiasica, una vez superada la situación crítica multifactorial causante del proceso inflamatorio, la funcionalidad de la vesícula
se recupera y no será necesaria la colecistectomía puesto que no existe patología biliar.
En la litiásica, la colecistostomía podrá
ser un procedimiento transitorio para mejorar el
estado general del paciente y llevarlo a cirugía
en condiciones electivas. En ese caso, el catéter debe permanecer colocado hasta el momento de la cirugía.
Si no es posible la opción quirúrgica
por particularidades del paciente, es posible la
colecistolitotomía percutánea preconizada por
Mazzariello, utilizando el trayecto del drenaje.
Alvarez Rodriguez y col85 analizaron
un grupo de pacientes de alto riesgo operatorio
con colecistitis aguda en quienes le practicaron
colecistostomía percutánea. El procedimiento
fue exitoso en el 95.8 %. La morbilidad y mortalidad fue 10.5 % y 23 % respectivamente.
En todos los pacientes con colecistitis
“alitiasica” fue el tratamiento definitivo.
Esclerosis vesicular
Desde hace mucho tiempo se conocen
trabajos de esclerosis de vesícula como tratamiento en pacientes con alto riesgo quirúrgico y
presunción de colecistectomía dificultosa para
evitar posibles complicaciones cuando se operan por la gran alteración de la anatomía a nivel
hiliar.
Las primeras comunicaciones fueron
tratamientos experimentales en corderos y cerdos. 86, 87,88
Esta técnica, encontraría su mayor indicación en patología vesicular en pacientes con
alto riesgo operatorio
Esta técnica se sustenta en que casi
toda la patología vesicular depende de su capa
mucosa que absorbe y segrega. La destrucción
de la misma y la retracción de su pared equivaldría a la eliminación del órgano.
Más recientemente, Mazzariello y col.
89
publicaron su experiencia en casos seleccionados, y al final del trabajo se pregunta…”será
posible que estos tratamientos perfeccionados
puedan reemplazar a la cirugía?
Resumen Final
Desde 1882 se reconoce a la colecistectomía como el método de elección para el
tratamiento de la litiasis vesicular sintomática y
muchas de sus complicaciones.
Con el paso del tiempo mejoraron sustancialmente los métodos por imágenes por
medio de los cuales en nuestros días, el cirujano pude tener una idea aproximada del problema a tratar.
En 1985, en pleno auge de la ecografía,
en Alemania se describe una forma de extirpar
la vesícula con mucho menos trauma quirúrgico. Nace la colecistectomía laparoscópica.
Esta revolucionaria intervención, encontró una gran aceptación en la comunidad
médica, la industria y sobre todo en los pacientes.
Los beneficios tardaron poco en hacer-
se ver y en 1992 era el “gold standard” para la
extirpación de la vesícula.
Aparece el término de conversión que
desde el comienzo se lo relaciona a una actitud
prudente del cirujano para culminar con éxito
una colecistectomía dificultosa o complicada.
Rápidamente se comenzaron a buscar
las variables relacionadas a una mayor complejidad quirúrgica y de esa manera poder “predecir” en el preoperatorio la “dificultad”, de mucha
importancia para el equipo quirúrgico, paciente,
familiar e institución.
La resonancia magnética nuclear y la
tomografía multicorte mejoraron notoriamente
su definición en el campo de la vesícula y vía
biliar. Se agregó la ecoendoscopía y se amplió
el campo de la cirugía endoscópica.
En el quirófano los sistemas de visión,
los instrumentos laparoscópicos y la radioscopía mejoraron a la par de ellos.
Todo esto hace que hoy en día un paciente pueda ingresar a quirófano perfectamente estudiado y con presunción de colecistectomía dificultosa.
La dificultad se manifiesta desde el momento de ingresar el primer trocar para la realización del neumoperitoneo, el aclaramiento del
campo de trabajo, la disección hiliar (tal vez lo
más demandante), la disección del lecho vesicular hasta la extracción del espécimen.
Si bien la colecistectomía videolaparoscópica es el mejor tratamiento para la extirpación de la vesícula biliar en la actualidad, existen situaciones especiales en donde por alguna
razón, el procedimiento se torna dificultoso.
Es muy importante entender que estos casos son difíciles por vía laparoscópica y
abierta. Creer que la conversión solucionará el
problema es un concepto erróneo.
Hay que tener siempre presente que
la litiasis vesicular con cualquiera de sus presentaciones es una enfermedad benigna…ante
ciertas situaciones, el cirujano debe tomar otra
decisión “ alternativa” ( colecistostomía laparoscópica, colecistectomía parcial, Pribram, etc. )
que obstinarse en lograr una colecistectomía
total.
En algunos casos proceder responsablemente en menos o la conversión a cirugía
abierta son las mejores opciones para enfrentar
Pag. 33
Relato Oficial
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.
Relato Oficial
las colecistectomías dificultosas.
En toda colecistectomía es muy importante tener en cuenta los elementos que predicen dificultad y las medidas para evitar lesiones
vasculares y de la vía biliar. La anatomía y sus
variantes, las alteraciones patológicas, la curva
de aprendizaje, son muy importantes a la hora
de encarar una colecistectomía dificultosa,
pero también el exceso de confianza, el apresuramiento, la fatiga, la distracción, pueden ser
factores facilitadores de estas graves complicaciones...
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