Download SA-DS-HSR-OEFT/DG C.Tetrahteidn kaveclapai

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD V
LIMA- CIUDAD
HOSPITAL SANTA ROSA
- 1 2.
SA-DS-HSR-OEFT/DG
`1\
,150 G A DEk
OA\
C.Tetrahteidn kaveclapai
de
1\1~ del 2012
VISTO:
T. QUINTANA C.
MEMORANDUM N° 0214-2012-SA-DS-HSR-SDG.
CONSIDERANDO;
Que, en la elaboración de las Guías de Practica Clínica se ha tomado en cuenta la
Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01; "Norma Técnica para la elaboración de las
Guías de Practica Clínica, aprobado con Resolución Ministerial N° 422-2005/MINSA;
M. CASTRO
Que, el inciso c) del Artículo 26° del Reglamento de Organización y Funciones del
Hospital Santa Rosa, aprobado por Resolución Ministerial N° 1022-2007/MINSA,
dispone que el Servicio de Cirugía tiene entre sus funciones generales proponer,
ejecutar, y evaluar el cumplimiento de los protocolos y procedimientos medicoquirúrgico en su especialidad;
Que, mediante Resolución Directoral N° 0252-2009=SA-DS-HSR-OEPE/DG, de fecha
15 de Junio del 2009, se aprobó las Guías de Practica Clínica del Servicio de Cirugía
como herramienta importante para promover una mejor y eficiente practica clínica;
Que mediante notas informativas N° 046 y 048-2012-SA-DS-HSR-DC, el
Departamento de Cirugía, remite la propuesta de inclusión de las Guías Clínicas
"Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis Biliar" del Servicio de
Cirugía, por lo que es procedente la inclusión solicitada.
De conformidad a las funciones de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico,
consignadas en el inciso m) del Art. 8° de la Resolución Ministerial N° 1022 que
aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital;
T. QUINTANA C.
<54/1811.-/<
Con la visación del Subdirector General y la Oficina de Asesoría Jurídica del Hospital;
De conformidad con la Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01 y en uso de las
facultades y atribuciones conferidas mediante Resolución Ministerial N° 4262012/MINSA;
M. CASTRO
SE RESUELVE:
Primero.-
Aprobar la inclusión de las GUIAS DE PRACTICA CLINICA
"Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis
Biliar" del Servicio de Cirugía, del Departamento de Cirugía el
mismo que contiene 67 folios, que forman parte de la presente
resolución.
Segundo.-
Encargar a la Oficina de Comunicaciones la publicación de la
presente Resolución Directoral en el Portal del Hospital Santa
Rosa.
Tercero.-
La presente Resolución entrará en vigencia al día siguiente de
su expedición.
Regístrese, Comuníquese y Archívese
1
11
.
UsAFII
G
AD CHI
DIRECTOR GENERAL
C.M.P. 26711 R.N.E. 21539
CC:
( ) Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
( ) Departamento de Cirugía
( ) Oficina de Comunicaciones
Archivo
CATIEWTOQC/MACC/nem
PERU Ministerio
de Salud
"AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL
RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD"
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
I
Hospital
Santa Roza]
Dra. ONNE ELIANA ILLA 'RTA ACOSTA
CMP. 18224 - R
1586
JE DEL DEPARTAM TO DE OIRUOIA
2012
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
Jefe de Departamento:
Dra. Yvonne Eliana Villacorta Acosta
Jefe de Servicio de Cirugía General:
Dr. Rafael Roberto Caro Martínez
Cirujanos Asistentes:
Dr. Alejandro Mateo Barrera Guadalupe
Dr. Guillermo Chávez Reyes
Dr. José Domingo Fernández Hoyos
Dr. Luis Miguel Zapata Dioses
Dr. Gonzalo Germán Torres Gayoso
Dr. Marco Antonio Pérez Mendoza
Dr. Carlos Ramírez Gonzáles
Dr. Juan Carassa Lindo
Dr. Yuri Aronés Gómez
r. Wiliam Campos Guzmán
r. Javier Mayor Sánchez
Colaboración especial del Dr. William Campos G.
Apoyo secretarial: Sra. Rosa Inés García Rosales
2
ÍNDICE
INTRODUCCION
Pág.
4
LITIASIS BILIAR
5
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
49
INTRODUCCIÓN
La litiasis vesicular o colé litiasis en sus diferentes formas de presentación clínica,
constituye la causa más frecuente de demanda de consulta externa en el Servicio
de Cirugía General del Hospital Santa Rosa, ha representado durante el primer
semestre del año 2012 la causa del 70% de las intervenciones quirúrgicas
electivas del Servicio de Cirugía General, indicando que es una enfermedad
altamente prevalente en nuestro medio y por lo tanto representa un problema de
salud con gran impacto económico, social y laboral en término de horas dejadas
de laborar ,más aún si se estima que alrededor del 20% de personas con
diagnóstico de litiasis vesicular, desarrollarán síntomas o alguna complicación en
los siguientes 10 a 15 años como cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis,
colangitis, pancreatitis y cáncer de vesícula biliar.
La aparición en los años setenta de la colangiografía retrógrada endoscópica, que
permite realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, así como practicar una
papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento,
y la aplicación de la cirugía mlnimamente invasiva en los años ochenta como
técnica de elección para realizar una colecistectomía, han modificado el protocolo
de tratamiento de la colelitiasis y sus complicaciones.
Por ejemplo clásicamente, al practicar una colecistectomía a través de una
laparotomía, la vía biliar debía ser explorada mediante una colangiografía
intraoperatoria para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla
en el mismo acto quirúrgico, habitualmente mediante coledocotomía, extracción
de la litiasis y coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en "T" de Kehr. En
caso de existir múltiples litiasis podía ser necesaria una derivación biliodigestiva o
una papilotomía quirúrgica.
la actualidad existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para
prdar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de
evo, como el uso de colangiografía intraoperatoria rutinaria o selectiva o el
atamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos.
A pesar de múltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos, no existe
actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la Vía
Biliar Principal que pueda considerarse el patrón oro o goldstandard. El manejo de
esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de
disponibilidad tecnológica de cada centro hospitalario.
Esta Guía de Práctica Clínica tiene por objetivo formular un conjunto de
recomendaciones basada en evidencias, que permita a los cirujanos ayudarlos en
el proceso de la toma de decisiones, sobre cuales son las intervenciones más
adecuadas en el manejo de la colelitiasis y sus complicaciones. De esta manera
estandarizar procesos que permitan una mejor calidad de atención del paciente
quirúrgico de nuestra institución.
4
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS:
LITIASIS BILIAR
I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE-10:
K80.0
CÁLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA
K80.1
CÁLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON OTRA COLECISTITIS
K80.2
CÁLCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS
K80.3
CÁLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS
K80.4
CÁLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS
K80.5
CÁLCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NICOLECISTITIS
K80
COLELITIASIS
K80.8
OTRAS COLELITIASIS
I. DEFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada
,onformación en la vesícula biliar. Su origen griego lo ratifica
timológicamente: chole: bilis y lithos: piedra. Sus manifestaciones clínicas
varían desde un hallazgo incidental radiológico hasta un florido cuadro
doloroso abdominal.
EPIDEMIOLOGÍA
En la población general, la presencia de cálculos en la vesícula biliar es una
patología muy común y causa frecuente de consulta. La prevalencia a nivel
mundial en adultos varía entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones
geográficas y regionales. Se estima que entre 20 a 25 millones de americanos
adultos tienen cálculos biliares, constituyendo la enfermedad más frecuente
del tracto biliar (4),los indios americanos tienen una prevalencia alta que va del
60 al 70%. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%;
5
Latinoamérica es una región con alta prevalencia, los indios mapuches de
Chile, tienen una prevalencia reportada de 49,4% para mujeres y 12,6% para
hombres. En el Perú, un estudio en cadáveres reportó una prevalencia de 5%
en la población general, mientras que Gilman et. al. en un estudio de población
sobre 1534 habitantes en Lima encontró una incidencia de colelitiasis de
5.56%,12.9% y 26.64% en los grupos etarios de 15-34 años, 35- 54 años y
>55 años respectivamente, con una prevalencia promedio de 14.3% (4).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN:
Factores de Riesgo:
1. Edad: es más frecuente a partir de los 40 años, con prevalencias del 20%
de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años,
2. Sexo femenino, como se ha notado las mujeres tienen mayor prevalencia
que los hombres particularmente entre adultos jóvenes. El estudio
GREPCO encontró una relación mujer a hombre de 2.9:1 entre las
edades de 30 a 39 años y 1.2:1entre los 50 y 59 años.
3. Embarazo, es una condición que predispone al desarrollo de cálculos de
colesterol. Normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar; tanto el
barrobiliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente
desaparecen tras el parto (3). Las hormonas sexuales producen una serie
de cambios fisiológicos en el sistema biliar lo cual finalmente causa que la
bilis esté supersaturada con colesterol, promoviendo la cristalización con
formación de cálculos.
4. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en
estos casos tienen mayor riesgo las mujeres menores de 40 años y las
que reciben una dosis de estrógenos mayor de 50 microgramos.
5. Antecedentes familiares de litiasis biliar,
6. Obesidad,
7. Pérdida rápida de peso,
8. Nutrición parenteral,
9. Diabetes Mellitus, la colelitiasis es más común en pacientes diabéticos,
En un estudio de casos y controles sobre 336 pacientes se encontró una
prevalencia de11.6% entre diabéticos. Versus 4.8% entre los no
diabéticos. Aunque no se conocen los mecanismos parece ser que juegan
un rol importante la resistencia a insulina, la hipertriglicerinemia y la
neuropatía autonómica que produce hipomotilidad vesicular. El
incremento en el riesgo de desarrollar una colecistitis aguda gangrenosa
en este grupo no está demostrado y se basa en evidencia anecdótica.
10. Cirrosis hepática
11. Anemia hemolítica, Resección ileal, Enfermedad de Crohn.
12. Otras drogas.- Ceftriaxona ocasiona la formación de barro biliar en
pacientes hospitalizados y su concentración en bilis aumenta 200 veces la
sérica , por lo que puede formar complejos con calcio y precipitar, si a
esto sumamos la condición de paciente critico, con nutrición parenteral
que produce estasis biliar, entonces el riesgo se incrementa.
6
IV. CUADRO CLÍNICO
Historia Natural de la Colelitiasis
En la actualidad el uso rutinario de la ecografía en la evaluación de pacientes
con dolor abdominal, enfermedad pélvica ó anormalidades en las pruebas
hepáticas ha llevado a la identificación incidental de litiasis en muchos
pacientes, la gran mayoría sin síntomas atribuibles a los cálculos, sin embargo
se estima que aproximadamente el 20% llegará hacer sintomático en un
periodo de 15 a 20 años de seguimiento y una vez que se han desarrollado
síntomas, la probabilidad deque recurra o desarrolle otras complicaciones de
la enfermedad litiasica(colecistitis, pancreatitis y coledocofitiasis) es
sustancialmente más alta.
No ocurre igual con la litiasis vesicular sintomática, demostrada tras un cólico
biliar, pues su curso es distinto. En casi un 40 % el cólico repetirá dentro del
primer año y su riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de hasta el 3
% por año. Los cálculos en la vía biliar también pueden ser asintomáticos,
pero de manera excepcional, sin embargo, las complicaciones potenciales que
puedan provocar son graves y frecuentes.
El carcinoma de vesícula se asocia en más del 85 % de las veces con
colelitiasis, sin embargo, el riesgo anual acumulado de padecer esta grave
complicación es del 0,02 % en sujetos con colelitiasis mayores de 60 años,
salvo en poblaciones especiales como la asiática y chilena que tienen una alta
asociación con cáncer del orden del 3-4%, en quienes la colecistectomía
profiláctica está indicada.
Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de
colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. El conocimiento de sus
características puede ayudar al cirujano a explicar su formación y expresión
clínica.
7
Tabla 1- Características según el Tipo de Cálculo.
Tipo
de Colesterol (80%}
Pigrnentarias
Calculo
Negros (10%} Marrones f1e912)
Amarlio pátdo con
Color
núcleo central más Negro
oscuro
Múltiples: 2-25 mm.
Nlmero,
tamario, forma
ConsiSteriCia
Sditana 2-4
Redondo
CrilL
anaranjado
irregular o lisa si están en 11's
conductos
D4/17;.
Dura, Cristalina
Brillantes
Colesteid > 50%. Si bilirrubina
es
>70%
considera
Maiarán-
Molliples: 1•-30.
Múltiples ‹. 5
n'n Redondos,
nitin.
lisos. rv'Ioldeados
Superficie
Polímeros de
Conposición
Pigmentados
se 40'.'4. Sales de
puro calcio
aros: glicoproteína. (carbonatos,
sales de calcio
'los-fans) 11%
Colesterol 2%
Blanda,
deleznable
E3ilirrubinato
cálcico
50%
Sales
cálcicas
de. áditios grasos
{palmitato
y
este•arato) 15%
%
50
Radi opacos.
Raclodensidad
Radithicentes
(variable
Radolucentes
contenido en
Localización
Asociación
clínica
Vesícula.
t'Uf
±
colédoco
Conductos
Colledoco
intratiepátiocrs
MetaboliCa
No
infecoZn_
No
inflame&
CaCO:3:1
'Vesicula
Hemólisis_
Cirrosis.
Infección.
Nutrición
I riflamación
parenteral
8
Cuadro Clínico.
Dentro de pacientes con colelitiasis hay 2 grupos de pacientes: los
asintomáticos, que representan el mayor número (60%) y los sintomáticos,
en quienes el cólicobiliar es la manifestación clínica más frecuente, es un
dolor de intensidad moderada a severa, localizada en el hipocondrio derecho
irradiado al dorso y/o escápula, debido a una contracción vesicular con
obstrucción temporal a la salida de bilis.
La clínica suele desencadenarse una o dos horas después de la ingesta,
sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su
aparición sin relación con la toma de alimentos. Normalmente se acompaña
de nauseas, sudoración y sólo a veces de vómitos. En muchas ocasiones los
episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de
consultar al médico.
Otros síntomas como la sensación de plenitud, pesadez abdominal u otros
síntomas de dispepsia no necesariamente están asociados a litiasis y es
conveniente ahondaren las investigaciones pues pueden presentarse con la
misma incidencia que en pacientes sin litiasis biliar (6, 7, 8,9).
El problema principal de la litiasis sintomática es la presentación de
complicaciones, que se originan en su gran mayoría por la impactación de un
cálculo en el conducto cístico, o su migración hacia el conducto biliar principal
o el intestino. Estas complicaciones son la colecistitis aguda, el pio colecisto,
la gangrena vesicular, la perforación vesicular, la colecistitis enfisematosa, la
colecistitis crónica, la coledocolitiasis, la colangitis, la pancreatitis, la fístula
biliopancreática y el íleobiliar.
V. DIAGNÓSTICO
01,10
Dado que fuera de los episodios de cólico biliar, el paciente está asintomático,
la exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede
efectuarse las sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el
diagnóstico.
Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico, se objetiva la
resencia del dolor pero sin signos de inflamación peritoneal o el signo de
Murphy",que se presenta en la colecistitis aguda.
_s importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como:
úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastro esofágico, dispepsia no ulcerosa,
colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la población
general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clínica esté
relacionada con los cálculos.
En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento,
deben basarse en los síntomas predominantes (10). El médico debe reconocer
si esta frente a un cólico biliar simple vs. .cólico biliar complicado.
9
Diagnóstico Diferencial: se debe tener en cuenta durante los episodios de
cólico biliar lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Colangitis Aguda
Ulcera Péptica con o sin perforación
Pancreatitis Aguda
Apendicitis Aguda
Tumor de Colon Derecho
Neumonía Derecha
Infarto Agudo del Miocardio
Congestión Hepática por ICC
Hepatitis Aguda
Pielonefritis Aguda
VI. EXÁMENES AUXILIARES
Test de laboratorio
Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la
litiasis biliar, la petición de una bioquímica de función hepática, amilasa,
hemograma y análisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos.
Pruebas de imagen.-La ecografía es el método diagnóstico de elección para
la litiasis vesicular.
Ecografía.-EI diagnóstico eco gráfico de litiasis vesicular, lo da la presencia de
ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en
caso de duda por los cambios de posición del paciente y la movilidad de ellos.
La ecografía ha llegado a ser el método de elección para detectar cálculos en
la vesícula biliar mayores a 5mm con una sensibilidad de 97% y especificidad
de 95%(12), a pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse
resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a cálculos
pequeños(< 2 mm),vesícula grande que es difícil visualizar, cuando los
cálculos no están rodeados de líquido, cuando hay exceso de gas o el
paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada visualización.
La ecografía también es considerada como el método de elección en el
diagnóstico de los pacientes con colecistitis, como lo muestran los trabajos de
Whorthen y col., y Ralls y col., en los que se demuestra una efectividad del
80%, siempre y cuando se sigan algunos criterios, como el hallazgo de Murphy
ecográfico y aumento del grosor de la pared vesicular.
Actualmente la colecistografía oral posee menor sensibilidad y especificidad
que la ecografía en el diagnóstico de la litiasis biliar y ha sido reemplazada por
la ecografía dinámica de vesícula pre y post prandial (13).Puede ser útil en el
estudio de la diskinesia vesicular. No tiene valor con bilirrubina > 2.5 mgr.
La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo está
indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis,
en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos
• sospecha de coledocolitiasis. La imagen de la vesícula biliar puede ser
10
obtenida cuando el transductor, en el extremo del endoscopio, es colocado en
contacto con el antro, el cual está en estrecha proximidad con la vesícula
permitiendo su visualización sin interferencia del gas intestinal, tejido
subcutáneo o hígado.
Radiografía simple de abdomen no está indicada en el estudio de un
paciente conlitiasis biliar y la colescintigrafía solamente lo estaría para
descartar una colecistitis aguda en un paciente con cólico biliar.
Colecistografía oral ha sido desplazada por la ecografía y la resonancia
magnética, tal vez su mejor utilidad es en trastornos funcionales o disquinesia
de la vesícula biliar o en casos de ecografía negativa, sin embargo hay que
tener en cuenta que en nuestro medio es cada vez más difícil conseguir la
biligrafina necesaria para el examen, por lo que se ha descrito una alternativa,
la ecografía dinámica con ingesta de comida grasosa.
Tomografía Multicorte. la sensibilidad de la tomografía axial computarizada
(TAC)es baja para la detección de cálculos biliares, y pude identificar solo
cuando hay presencia de calcio en los mismos. Su principal indicación es el
estudio y diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar
tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también es
útil en el estudio de la litiasis intrahepática
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), Los pacientes
que van a someterse a una colecistectomía con baja probabilidad de tener
cálculos en el colédoco, no precisan de una CPRE de rutina en el
preoperatorio.
La Colangioresonancia Magnética Nuclear (CRMN), no es un examen para
colelitiasis, salvo se sospeche coledocolitiasis o frente a un cuadro colestasis
eldiagnostico sea incierto, con la ventaja de visualizar el tejido alrededor de la
víabiliar.
En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar, la
Colangioresonancia la EE y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad
similar(15), sin embargo la CPRE tiene la ventaja de que al ser una prueba
diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo, permite extraer los cálculos del
conducto biliar si su presencia se ha confirmado por ecografía. Las
complicaciones se presentan en un10-12% (sangrado, perforación duodenal,
desgarros del colédoco, pancreatitis y colangitis)
La gammagrafía hepatobiliar mediante HIDA (ácido hidroxiiminodiacético) o
DISIDA (ácido diisopropiliminodiacético), ambos marcados con Tc99, permite
demostrar la permeabilidad del conducto cístico, por lo que su mayor utilidad
es en la evaluación de pacientes con sospecha de Colecistitis Aguda, en los
se objetivará la no visualización de la vesícula biliar por obstrucción cística.
Posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%. Esta técnica
usualmente no está disponible en la mayoría de hospitales.
11
RECOMENDACIONES:
1. La evaluación clínica debe precisar si se está frente a un cuadro de cólico
biliartípico o un cuadro de cólico biliar complicado.
2. Ante la sospecha clínica de colelitiasis, se debe realizar, como primer
examen de diagnóstico, una ecografía de hígado y vías biliares y pruebas
de función hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, G-GTP y fosfatasa alcalina).
Evidencia tipo 11Recomendación grado B.
3. Ante la persistencia de la sintomatología, en presencia de ecografía
negativa, se podría utilizar la gammagrafía o la colecistografía oral o
ecografía dinámica, en búsqueda de alteraciones funcionales de la
vesícula. Evidencia Tipo II13.Recomendación grado C.
4. No se recomienda el uso de la colangiografía intravenosa, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la colangiografía
transparietohepática, la tomografía axial multicorte y la
colangioresonancia, enel estudio diagnóstico de la colelitiasis-colecistitis.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
./Ialcs NAso
Colelitiasis Asintomática, comprende a aquellos pacientes con diagnóstico
incidental de litiasis biliar y ausencia de síntomas. Aunque no existen estudios
randomizados que comparen la intervención mediante la colecistectomía
frente a la no intervención, se recomienda mantener una actitud expectante,
dado el bajo riesgo que existe para el desarrollo de síntomas, o más raro aún,
de complicaciones a lo largo de la vida.
Un análisis de costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningún
beneficio entre los pacientes llevados a colecistectomía profiláctica versus la
observación.
Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los cálculos asintomáticos, la
intervención generalmente es llevada a cabo una vez que se presenta el
primer síntoma.
La excepción a esta regla la constituyen grupos de pacientes con factores de
riesgo de complicación o asociarse a malignización, en los cuales está
indicada la colecistectomía profiláctica:
5;
•
•
•
•
•
Historia familiar de cáncer de vesícula.
Vesícula calcificada (en porcelana)
Pólipo > de 10mm de apariencia sésil, de poca ecogenicidad y crecimiento
rápido, sugiere malignidad. El riesgo de cáncer para pólipos de entre 10 y
15 mm, se sitúa entre un 45 y 67% (Mainprize 2000;Terzi 2000; Yeh 2001,
Chattopadhyay2005)
Pacientes con cálculos >3 cm.
Quistes de Colédoco,
Pacientes con anemia falciforme,
Pacientes en evaluación pre-trasplante cardiaco o renal.
• Pacientes que viven alejados de centros de salud, que no pueden ser
atendidos en presencia de una complicación.
12
RECOMENDACIONES:
1.
Los pacientes mayores de 65 años con colelitiasis asintomática se deben
manejar expectantemente, hasta la aparición del primer síntoma. Evidencia
tipo III y 1113. Recomendación Grado B.
II. Los pacientes diabéticos con colelitiasis asintomático no se deben operar,
pero una vez se hagan sintomáticos se deben intervenir en el más breve
plazo. Evidencia Tipo 1111. Recomendación Grado D.
III. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y aquellos que van a
estar aislados de atención médica por largo tiempo, que tienen
colelitiasisasintomática, se deben llevar a colecistectomía profiláctica.
Evidencia Tipo 1112 -1113. Recomendación Grado C.
IV. A los pacientes jóvenes asintomáticos se les debe proponer la
colecistectomía. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C.
V. Los pacientes con vesícula calcificada (en porcelana) deben ser operados.
Evidencia Tipo 1112. Recomendación grado C.
Colelitiasis Sintomática: Se pueden presentar 3 situaciones clínicas
• Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por los estudios
de imagen.
Para pacientes con colelitiasis no complicada el tratamiento de elección es la
colecistectomía la paroscópica, con un bajo nivel de mortalidad menor al 0.7%.
La incidencia de complicaciones, incluyendo la lesión de la vía biliar no difiere
de la técnica abierta. Tiene la ventaja de corta estancia, rápida recuperación
con menos dolor y menor costo comparado a la técnica abierta. Una
alternativa es la colecistectomía abierta con pequeña incisión o mini
colecistectomía, que puede realizarse en hospitales II, sin recursos de
laparoscopia
• Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios
de imagen.
No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud
abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares.
La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este conjunto de
síntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Sólo el adecuado
diagnóstico diferencial y tratamiento específico de las causas de esos
síntomas lograrán su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada
independiente de estos síntomas. Es preciso la evaluación previa el
gastroenterólogo y la adecuada información al paciente sobre el origen de su
sintomatología.
•
Pacientes con sintomatología biliar típica pero con eco negativa a litiasis.
Pacientes de esta categoría usualmente tienen microlitiasis o barro que no
aparecen en los estudios convencionales de imágenes u otras causas como:
disfunción del esfínter de Oddi, dispepsia, colon irritable o disquinesia
vesicular. Hay cada vez mayor evidencia que el barro biliar osludge puede
13
producir síntomas y que ello representa bilis litogénica conteniendo cristales
de colesterol, gránulos de bilirrubina y mucus con glicoproteínas. Es
importante confirmar la presencia de microlitiasis pues estos pacientes
responderán al tratamiento quirúrgico, a diferencia de los casos con disfunción
del esfínter que pueden empeorar la sintomatología. Se recomienda el
seguimiento ecográfico de estos pacientes. La confirmación se realiza eco
endoscópica y/o microscopía de la bilis con una alta sensibilidad y
especificidad en 70 a 90% de casos.
Tratamiento Específico
Tratamiento del cólico biliar.
• Limitar la ingesta oral a sólo líquidos. En caso de vómitos se suspenderá la vía
oral y se administrará hidratación parenteral y fármacos antieméticos.
• El dolor es mejor controlado con AINES como Metamizol 2gr + N- Butilbromuro
de Hioscina 20 mgr, como espasmo lítico en 50 a 100m1 de Cloruro de Sodio
al 9/1000, vía endovenosa.
Opcionalmente se puede usar ketorolaco 30 mgr, Diclofenaco 75 mgr IM.
• Si el dolor cede, continuar con 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas por 48
horas para evitar la recurrencia del cólico biliar.
• En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear la meperidina
Intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfínter de
Oddi.
• De acuerdo a la respuesta a las medidas adoptadas:
Desaparición de la sintomatología.Alta con manejo farmacológico (analgésico con antiespasmódico) y referencia a
Consultorio Externo de Cirugía General para control y evaluación pre-quirúrgica
para colecistectomía de manera electiva.
Persistencia o mejoría parcial de la sintomatología.En caso de no lograrse mejoría con el manejo médico durante las primeras 6
horas, se considerará como colecistitis aguda y se manejará como tal es decir ser
,como oF hospitalizado y aplicar los considerando del tratamiento de la Colecistitis aguda,
eñalados más adelante en la presente guía. Por ningún motivo será dado de alta
intervención quirúrgica durante esa hospitalización.
D
écnica Quirúrgica
Se recomienda la técnica francesa laparoscópica, sin embargo la americana
también es una alternativa, con 4 puertos o trocares. La técnica de
colecistectomía con un puerto oSILS, aún no hay estudios sobre su ventajas
frente a la laparoscópica y requiere entrenamiento previo, dedicado de los
cirujanos.
La secuencia técnica recomendada es:
• Instalación de neumoperitoneo con CO2 por punción o abierto, según la
experiencia del cirujano y las condiciones del paciente. Presión recomendada
12 mm de Hg. Evidencia Nivel 1. Grado A
14
• Exposición del pedículo hepático. Mediante la disección de la unión cístico
vesicular mediante Hook con electrocauterio a 20 w. de intensidad.
• Esqueletización progresiva del triángulo, cerca de la pared vesicular, teniendo
cuidado de identificar la arteria cística (1 ó 2) y el conducto cístico que se
diseca en un tramo de al menos 1 cm., lejos de su unión a la vía biliar. Antes
de cualquier clipeado o sección de las estructuras, debe verificarse, que se
está lejos de la víabiliar. Clipeado doble proximal y simple dista! de la arteria
cística y conducto cístico.
• Sección de la arteria y conducto cístico. La seguridad de la colecistectomía
laparoscópica requiere la correcta identificación de las estructuras disecadas.
Nivel de Evidencia I. Grado A
• Colangiografía intra operatoria selectiva, en caso de:
- Elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas
- Cálculos pequeños y múltiples
- Conducto cístico corto y dilatado
- Antecedente de ictericia, acolia y coluria
- Pancreatitis Biliar
- Colédoco dilatado o coledocolitiasis
- Dificultad en el reconocimiento de las estructuras biliares y/o vasculares
- Variante anatómica biliar.
• Decolamiento de la vesícula del lecho vesicular, con gancho y electrocauterio
a 30w. de intensidad. Revisión cuidadosa de la hemostasia. Retiro de la
vesícula por trocar umbilical de 10mm. Retiro a visión directa del resto de
trocares de la cavidad abdominal.
•
Se dejará dren cuando ha habido derrame importante de bilis o cálculos en la
cavidad abdominal (después de extraerlos), presencia de procesos
inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada ó sangrado importante o
lechovesicular cruento.
Uso de Profilaxis de Antibiótico.
En el caso de la cirugía biliar de alto riesgo están indicados los antibióticos
rofilácticos en las siguientes condiciones: diabetes mellitus, edad k70 años,
ericia obstructiva, litiasis en la vía biliar principal y en quienes previamente se
manipulado ésta; en el caso de cirugía biliar laparoscópica no suele indicarse
ste tipo de profilaxis. Se adjunta el siguiente cuadro de recomendaciones:
15
Profilaxis Antibiótica Recorrkerbetacla,
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Tipo de orla
Grado
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N
VIII. COMPLICACIONES
La colecistectomía abierta o laparoscópica son dos técnicas alternativas, que
a la fecha, los estudios clínicos han demostrado que no hay diferencias
significativas en los niveles mortalidad y de complicaciones postoperatorias.
Las complicaciones post operatorias se pueden dividir en 3 clases: las
debidas concretamente a la laparoscopía como la lesión producida por el
trócar al intestino o los grandes vasos; los problemas causados por la
creación del neumoperitoneo con CO2 y las complicaciones por la técnica
quirúrgica propiamente dicha como la lesión del conducto biliar, biliperitoneo,
16
fístula biliar, pancreatitis, litiasis residual, lesión del duodeno y
sangrado/laceración del lecho hepático.
Durante el curso de colecistectomía laparoscópica, aquellos pacientes en
quienes el cirujano no puede identificar claramente la anatomía de la
vesícula biliar y del pedículo hepático o en aquellos en que sangrado
obscurece el campo operatorio u otro problema que hace insegura la cirugía,
se debe convertir el procedimiento a una cirugía abierta. tal conversión no es
una complicación de la colecistectomía laparoscópica ,sino se considera
como juicio quirúrgico prudente.
Recomendaciones:
1. La mejor opción terapéutica para los pacientes con
colelitiasissintomática sin complicaciones ( con pruebas de función
hepática
normales:
Alanina
aminotransferasa,
aspartato
aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina; sin
antecedente de ictericia, nide pancreatitis), con diagnóstico confirmado
imageno lógicamente, es la colecistectomía laparoscópica, realizada por
cirujanos debidamente entrenados, con experiencia previa de cirugía
biliar abierta, en una institución al menos de segundo nivel de atención, y
con el equipo adecuado en óptimas condiciones de funcionamiento.
Evidencia Tipo II.
Recomendación Grado A.
2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnológicos y humanos
adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectomía abierta.
Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C.
3. En pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, se puede analizar y
escogerla mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales
entrelitotripsia extracorpórea, terapia con ácidos biliares, terapia de
disolución por contacto y colecistectomía. Evidencia Tipo II. Grado B.
La colecistectomía laparoscópica demuestra costos globales más bajos
que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo 1113.
Recomendación Grado C.
En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se
recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia
nivel 1A)
6. La Colangiografía Intraoperatoria puede mejorar el reconocimiento de
una lesión biliar, por lo que es recomendable realizarla cuando la
anatomía biliar es confusa.
17
COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
(Lit asl s
Vesicular
Hidra [ole
visto
Litiasis
Col edociana
secundaria
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F Ente ro cuta
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Fi si
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obstructivo
Neoplasia
Vesi cuiar
Cal e cistopatia
Cronica
Colangitis
Aguda
Co libas Biliares
a rnpetidon
Ab,teSO
H epat c os
Cirmás Bliar
securtdarú.
II eo Miar
Ociusion
Intestinal
$epsis
Generali zafia
Shock
18
La colelitiasis puede dar lugar a las siguientes complicaciones más frecuentes:
• Colecistitis Aguda Calculosa
• Colecistitis Crónica
• Síndrome de Mirizzi
• Coledocolitiasis
• Pancreatitis Aguda Biliar
• Colangitis Aguda
Colecistitis Aguda.- K81.0
Asociada en el 95% de casos a litiasis vesicular y consiste en la inflamación
aguda de la pared vesicular debida a la obstrucción del conducto cístico por un
cálculo.
En esta respuesta inflamatoria, juega un papel muy importante la aparición
frecuente de infección bacteriana. Existe un 5 % de casos de colecistitis aguda a
cálculos a relacionada a grupos diferentes de pacientes.
Cuadro Clínico y Diagnóstico.• Dolor tipo cólico biliar que no responde al tratamiento médico por más de
6horas.
• Signos eco gráficos de litiasis e inflamación del área vesicular(engrosamiento
de la pared vesicular mayor a 3mm, microabscesos parietales, doble contorno,
líquido perivesicular o libre en cavidad).
• Fiebre y taquicardia
• Signo de Murphy positivo, con ó sin masa palpable
• Leucocitosis con Neutrofilia
El paciente que cumpla con estos criterios clínicos y ecográficos, debe ser
hospitalizado para estabilización e intervención quirúrgica de acuerdo a los
criterios señalados más adelante. El perfil hepático puede mostrar elevación leve
a moderada de transaminasas y bilirrubinas (< 3 mgr), si es más de 3 mgr,
sospechar en coledocolitiasis.
ratamiento Módico.a. Estabilización clínica del paciente.
1. Suspender la vía oral. Colocar SNG, si hay historia de vómitos frecuentes.
2. Hidratación Endovenosa y corrección de alteraciones de electrolitos.
3. Manejo del dolor, se recomienda AINES, ya que tienen un efecto
demostrado antiprostaglandinas que puede cambiar el curso de la historia
natural de la enfermedad.
Se recomienda ketorolaco60 mgr o diclofenaco 75 mgr intramuscular.
Alternativamente meperidina 75mgr c/4 horas. s/co intramuscular. Se debe
evitar el uso de morfina por su efecto sobre el esfínter de Oddi.
4. Antibióticos.-La infección bacteriana primaria no parece jugar un rol en el
desarrollo de la colecistitis, sin embargo la infección secundaria puede
complicar el curso clínico en hasta el 50% de casos. Los gérmenes que
infectan la bilis comprendes los bacilos gran negativos (Escherichia coli,
19
Klebsiella spp, Entero bacter spp), anaerobios(Bacteroides, Clostridia spp,
Fusobacterium spp) y cocos gram positivos (enterococo).
Se administrará Ceftriaxona 1- 2 gr e/v, c/24 horas, ó Ciprofloxacino 200
mgr e/v c/ 12 horas ó Amoxicilina- Acido Clavulánico 1-2 gr e/v c/ 8 horas.
El tratamiento se prolonga por 7 días, de acuerdo a la evolución clínica y
post operatoria.
5. Considerar uso de Profilaxis Tromboembólica Perioperatoria.
b. Laboratorio.- Hemograma, Gasometría y Electrolitos, Glucosa, Urea,
Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina
(FA), Gam maglutamiltranspeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de
Coagulación (T. Protrombina, INR), Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5°C ó más, Radiografía
Riesgo Cardiológico y Evaluación
de Tórax , Ecografía Abdominal,
Anestesiológica.
Decisión Quirúrgica en pacientes con Colecistitis Aguda
Luego de confirmar el diagnóstico mediante el cuadro clínico y ecografía, el
paciente es considerado tributario de tratamiento quirúrgico y deberá completarse
el riesgo quirúrgico, ofrecer la información necesaria al paciente o al familiar más
cercano y solicitar el consentimiento informado de acuerdo al momento de la
colecistectomía.
Momento de la Colecistectomía, en pacientes con Colecistitis Aguda
El tiempo de la intervención quirúrgica aún constituye un tema de controversia. A
la fecha existen reportes comparando el tratamiento temprano vs. el diferido, sin
diferencias en cuanto a la morbi-mortalidad de los pacientes, injuria de la vía biliar
y complicaciones, sin embargo, se estima que alrededor del 20% de pacientes
cuya cirugía se difiere, hacen cuadros de coiecistitis aguda recurrente y tienen
que se rintervenidos de urgencia.
a. Colecistectomía antes de las 72 horas. Aquellos pacientes con riesgo alto
de complicaciones y sepsis deben ser operados dentro de las 12-24 horas de
admisión como es el caso de diabéticos, inmuno suprimidos, pacientes
geriátricos.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el
tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la
colecistectomía antes de 1as72 horas del comienzo del cuadro clínico. La
colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las
recidivas y facilita la disección de las vías biliares.
13.
Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por
primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas,
entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la
inactivación del proceso.
Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la
disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas.
Si la evolución de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de
alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde. Si la evolución
20
del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad
sistémica u otros signos de los enumerados más arriba) se indicará la
colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.
c. Colecistostomía. Consiste en la punción de la vesícula, aspiración de su
contenido y la colocación de un drenaje que permita la libre salida de bilis.
Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis
isquémica de las paredes vesiculares y a su perforación Está indicada en
pacientes muy ancianos, hemodinámicamente inestables ó con riesgo
quirúrgico muy alto (ASA III —IV). Elabordaje puede ser radiológico o por
minilaparatomía con anestesia local.
Complicaciones de la Colecistitis Aguda.De acuerdo a la evolución del cuadro agudo, la Colecistitis Aguda puede devenir
en los siguientes cuadros clínicos, de los que el cirujano debe tener un alto índice
desospecha clínica, para un adecuado manejo quirúrgico:
1.Empiema Vesicular.
2. Gangrena Vesicular.
3. Perforación Vesicular.
4. Plastrón Vesicular.
5. Absceso Subfrénico.
6. Pancreatitis Aguda.
7. íleo Biliar.
8. Fístula biliar Interna.
9. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada
Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional
• Iniciar vía oral 12 h después de intervención si su estado lo permite.
• Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
• De ambulación precoz
Analgésico condicional al dolor
Pro cinéticos (como profilaxis de los vómitos)
Alta a partir de las 48 horas
Los criterios de egreso post- colecistectomía son:
Signos vitales estables durante todo el período de observación
• Buena tolerancia oral
• Capacidad de de ambulación autónoma
• Dolor tratable con analgésicos orales
• Familiar disponible para su traslado a domicilio
Seguimiento
• Cita en consulta externa a los 7 y 15 días después del alta hospitalaria.
Descanso Médico: Individualizar cada caso según evolución clínica, los
parámetros referenciales son:
• Colecistectomía Convencional: 15-30 días
• Colecistectomía Laparoscópica: 7 -15 días
21
Contra referencia
El paciente al término de su control ambulatorio será contra referido a su Centro
de Salud de origen, con las indicaciones pertinentes de seguimiento si es
necesario y será registrado como alta en el parte diario de consulta externa.
Recomendaciones sobre Colecistitis Aguda
1. Todo paciente con diagnóstico colecistitis aguda debe ser admitido al hospital,
tratado el dolor y cubierto con antibióticos.
2. El momento de la cirugía depende de la severidad de los síntomas y los
riesgos del paciente a la cirugía.
3. El tratamiento quirúrgico recomendado en pacientes con colecistitis aguda es
la colecistectomía laparoscópica ó colecistectomía abierta (Evidencia nivel 1Grado de Recomendación A
4. Es recomendable que pacientes con colecistitis aguda se han operados dentro
de las 72 horas de admisión. Evidencia nivel 1. Grado de recomendación A.
5. La terapia antibiótica empírica es recomendada en pacientes con colecistitis
aguda, durante 5- 7 días de acuerdo a evolución clínica. Evidencia nivel
1. Grado de recomendación A.
6. El uso rutinario de un dren intraperitoneal no está indicado luego de una
colecistectomía. Evidencia nivel 1. Grado de recomendación A.
Colecistitis Crónica. Código CIE-10: K81.1
Es el término usado por el patólogo para describir el infiltrado inflamatorio crónico
de la vesícula y está casi invariablemente asociado a litiasis como resultado de la
irritación mecánica o a ataques recurrentes de colecistitis aguda llevando a la
fibrosis y engrosamiento de su pared. Una complicación a largo plazo es la
vesícula en porcelana que se caracteriza por el depósito de calcio en la pared
crónicamente inflamada de la vesícula; se recomienda su extirpación por el alto
riesgo de desarrollo de carcinoma. El enfoque diagnóstico y tratamiento, cae
dentro de los criterios de pacientes con colelitiasis sintomática.
ndrome de Mirizzi. Código CIE-10: K81.1
una secuela de recurrentes y repetidos episodios de colecistitis aguda El
ndrome descrito por Mirizzi el año 1948 se caracteriza por ictericia obstructiva
ecundaria a la impactación de un cálculo en el bacinete o bolsa de Hartmann. El
proceso inflamatorio crónico evoluciona a la formación de una fístula entre el
bacinete y el conducto hepático. A sido clasificado por Csendes en 4 tipos:
Tipo Compresión simple externa
Tipo II.- Fístula colecisto-biliar que compromete menos de 1/3 de la circunferencia
del conducto
Tipo III.- Fístula que compromete hasta los 2/3 del conducto biliar.
Tipo IV.- Fístula que compromete la destrucción de la pared del conducto biliar.
22
Fig.- Tipos de Síndrome de Mirizzi y las opciones de reconstrucción.
El diagnóstico es sospechado por el estudio del árbol biliar en un paciente ictérico
como la CPRE o Colangioresonancia, donde se aprecia dilatación proximal biliar y
defecto de relleno o tenue opacificación del borde del conducto hepático
adyacente ala vesícula con un gran cálculo en su cuello
El tratamiento de elección constituye la colecistectomía abierta, ya que la técnica
laparoscópica lleva a un incremento en el riesgo de lesión de la vía biliar hasta en
un22%. Si no hay fístula presente una colecistectomía subtotal es suficiente. En
asos de tipo II se realiza una colecistectomía subtotal y un drenaje biliar tipo kehr
sedado a través de la fístula, siempre que el tejido sea saludable (viable). Para
asos con fístula grande (III y IV) la hepaticoyeyunostomia es el tratamiento de
elección.
Dado su relación con cáncer en alrededor del 15- 25%, siempre es necesario
tomar una muestra para biopsia por congelación durante la cirugía, a fin realizar
una colecistectomía radical de ser positiva y reunir las condiciones necesarias.
23
Coledocolitiasis
CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS
K80,3 Cualquier condición listada como K80.5 con CfliOnglitiS
CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS
K80.4 Cualquier condición listada como K805 con colecistitis (con colangitis)
CALCULO
DE
CONDUCTO
BILIAR
SIN
COLANGITIS
NI
COLECISTITIS
K80,5 Coledocolitiasis, Cálculo impactado en conducto biliar no especificado,
coládoco„ hepático camón
Definición.- La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía
biliar principal. La forma más frecuente es la de tipo secundaria (90%), debido al
paso de los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto
cístico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de
colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la
edad avanzada del paciente.
Usualmente son cálculos mixtos de colesterol o pigmento biliar negro. La
coledocolitiasis diagnosticada en un paciente hasta dentro de los 2 años
postcolecistectomía, se denomina litiasis residual.
Por otro lado los cálculos de origen primario son aquellos que se forman en la vía
biliar como secuela de una infección biliar (bacteriana o parasitaria) o estasis por
estenosis, usualmente son marrones constituidos por bilirrubinato de calcio.
J
‹' Cuadro Clínico y Diagnóstico:
'La coledocolitiasis se manifiesta clínicamente de forma muy variable incluso con
'resolución espontánea o producir cólicos biliares, ictericia obstructiva, colangitis y
pancreatitis.
Hay aproximadamente un 8-15% de pacientes programados para una
colecistectomía laparoscópica que presenta coledocolitiasis, en un tercio de los
casos el cálculo migrará espontáneamente al intestino mientras que en los casos
restantes serequerirá algún procedimiento endoscópico ó quirúrgico para aliviar la
obstrucción.
A 7'
El laboratorio revela colestasis con incremento de bilirrubina directa, fosfatasa
alcalina, GGT y elevación de transaminasas. Siempre que en un paciente con
colecistitis crónica calculosa se detecte elevación de bilirrubina, hay que descartar
coledocolitiasis.
24
La ecografía es de gran utilidad en la medición del calibre de la vía biliar principal
y, aunque es muy específica, tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de
coledocolitiasis, al igual que la tomografía axial computarizada (TAC).
La eco endoscopía puede alcanzar una sensibilidad y especificidad similares o
incluso superiores a la CPRE, con un coste menor. Está indicada en pacientes
con una probabilidad intermedia de presentar coledocolitiasis, especialmente en
pacientes con pancreatitis aguda, Sin embargo, su papel en la estrategia
diagnóstica está pendiente de definirse, pues en la actualidad no está disponible
en la mayoría de centros, además de ser invasivo, requiere sedación y no tiene
valor terapéutico.
La Colangioresonancia presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con
unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%. Proporciona una
imagen de la vía biliar Entra y extra hepática de gran resolución, incluso superior a
la colangiografía obtenida con la CPRE, lo que permite detectar además de
cálculos, alteraciones anatómicas de la vía biliar.
La CPRE es una excelente técnica para el estudio de la vía biliar, aunque al
tratarse de una exploración invasiva sus indicaciones deben de ser cada vez más
selectivas. Está indicada en aquellos pacientes con elevada sospecha de
coledocolitiasis, colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma
urgente en colangitis agudas graves y elevado riesgo quirúrgico. En un 40 -60%
de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis
debido fundamentalmente al paso espontáneo de los cálculos a través del esfínter
de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la realización
de la CPRE.
A pesar de las diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la
coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afección se
benefician también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, no existe
consenso respecto a cuál es el algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la litiasis
de la vía biliar principal que pueda considerarse el patrón oro o gold standard, y el
manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades
de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo.
ratamiento La coledocolitiasis se puede encontrar en tres grandes grupos de
cientes que son: el pre, el trans y el post operatorio de una colecistectomía.
aciente con Diagnóstico Preoperatorio de Coledocolitiasis
Constituye el grupo más frecuente de pacientes en la clínica diaria usualmente
concolecistitis crónica calculosa y litiasis en la vía biliar. Su manejo se basa en el
grado desospecha clínica de coledocolitiasis considerando como de: alta
probabilidad, intermedia o baja probabilidad, según se detalla en el cuadro
adjunto.
Si el paciente tiene alta probabilidad de coledocolitiasis, entonces la
colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE), es el método de
elección dado que además de ser diagnostica permite extraer los cálculos con ó
sin esfinterotomía, en alrededor de 70 al 90% de casos.
Luego el paciente, si tiene vesícula in situ, se procederá a la colecistectomía
laparoscópica electiva, antes de las 6 semanas, pues existe un riesgo de hasta
25
15% de desencadenar un nuevo cuadro de ictericia, colecistitis aguda u otra
complicación.
Hay que tener en cuenta que un buen número CPREs son negativas al momento
del examen (40- 60%), por lo que se insiste en la recomendación de indicarla en
aquellos pacientes en quienes hay una alta probabilidad de cálculos en la vía
biliar, teniendo en cuanta que la CPRE no está exenta de riesgos, pues tiene una
morbilidad de 5-10%, como la pancreatitis (4%), el sangrado (1.2%) y una
mortalidad entre el 1 y3% de casos.
Para pacientes con probabilidad intermedia o baja de cálculos en la vía biliar
deben ser sometidos primero a Colangioresonancia o Ecografía endoscópica y si
se demuestra cálculos, entonces se procede con una CPRE terapéutica.
Si la CPRE es frustra en cualquier caso, el endoscopista puede dejar una stent
biliar removible ó sonda nasobiliar y hacer un segundo intento dentro de las 36díasposteriores ó referirlo al cirujano para que proceda como el caso 2 ó 3, de
acuerdo a la capacidad de resolución del hospital y de la experiencia de los
cirujanos.
Realizarse tanto la colecistectomía como la exploración de la vía biliar por vía
laparoscópica en un solo tiempo (técnica One step), con o sin coledocoscopía, lo
que implica tener adecuado equipamiento y cirujanos capacitados (Hospital nivel
111-2).
Una tercera opción, sobre todo en Hospitales de nivel II o casos de
coledocolitiasis mayor a 10 mm, litiasis múltiple, litiasis intrahepatica ó vía biliar de
2 cm, es la colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar y drenaje biliar
Tipo Kehr, idealmente con una colangiografia intra operatoria pre y postexploración de manera que se reduzca la probabilidad de una litiasis residual.
Adicionalmente y si las condiciones del hospital lo permiten se puede realizar una
coledocoscopía y/o ecografía intra operatoria.
Si la probabilidad es baja, entonces el paciente se procederá a una
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria, de ser el caso
uadro- SOSPECHA CLÍNICA DE COLEDOCOLITIASIS
26
-Clínica compatible.
Probabilidad Baja:
-No
alteración
de
la
bioquímica
hepática.
-Vía biliar de tamaño normal (diámetro <8mrn o hasta 10 mm si es
(< 10%)
colecistectomizado previamente)..
-Cuadro de sospecha de coledocolidasis en resolución: cólico biliar
Probabilidad
inicial con mejoría durante la observación,
Intermedia:
- y dilatación ecográfica del colédoco y elevación
enzimática con posterior descenso durante el ingreso.
10-50%)
--Leve dilatación de la vía biliar (diámetro <1 Omm)..
-Obstrucción biliar yio colangitis_ Pancreatitis biliar
Probabilidad Alta:
-Alteración de la bioquímica hepática: bilirrubina total
FA :2150 U/l; AST (TGO) 100
(>50 %)
mg/d1;
ALT (TGP) ;1100 U11).
-Dilatación de la vía biliar (diámetro >10mm).
Sospecha de coledocolitiasis
•
Riesgo
Riesgo
elevado
Bajo
intermedio
CPRE + EE
..".
riesgo
J
CRM
---...--,,,,
Positivo
/
Éxito
Fracaso
Cirugía
laparoscopica
o abierta
Negativo
\\I
ColecIstectornía
CIC; ± eco-laparoscopia)
Colecistectornia
laparoscópica
Algoritmo en caso de Coledocolitiasis. EE: ecoendoscopia; CPRE:
colagiografíaretrograda endoscópica; CRM: colangioresonancia ; CIO:
colangiografíaintraoperatoria.
27
Paciente con Diagnóstico Intraoperatorio de Coledocolitiasis
Si durante el curso de una colecistectomía laparoscópica, hay sospecha clínica
por ejemplo por pancreatitis biliar o evidencia intraoperatoria de coledocolitiasis
con císticodilatado(> 5mm) o colédoco dilatado(>1 Omm), se debe proceder a
realizar una colangiografía intra operatoria, si se confirma, entonces el cirujano
puede continuar con la exploración del conducto biliar por ruta laparoscópica
(Hospital 111-2); convertir a cirugía abierta y hacer la exploración de la vía
biliar(Hospital II y III) o completar la colecistectomía por vía laparoscópica y
solicitar una CPRE post-operatoria(Hospital II transfiere a Hospital 111-2), con el
inconveniente que si el procedimiento es frustro, el paciente deberá ser
reintervenido quirúrgicamente.
Aproximadamente en 30% de casos es necesario realizar un procedimiento de
drenaje biliar tipo esfinteroplastia transduodenal abierta, o una anastomosis de la
vía biliar conel tubo digestivo: Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en "Y" de
Roux, para los casos que cumplan con los siguientes criterios clínicos: litiasis
múltiple (> de 4), estenosis o disfunción del esfínter de Oddi, litiasis primaria,
coledocotomía previa y marcadadilatación de la vía biliar (> de 2 cm.)
28
Coledocolitiasis con Diagnóstico post Colecistectomía
Estos casos se presentan cuando el paciente no tiene signos de obstrucción biliar
previa e incluso colangiografia intra operatoria normal, si es que se realizó. Puede
deberse al paso de un cálculo a la vía biliar durante la manipulación de la vesícula
y en el post operatorio desarrollar el cuadro clínico.
La conducta será proceder con una CPRE con esfinterotomía y extracción del
cálculo.
Cuando se ha explorado la vía biliar previamente y el paciente presenta tubo en T
insitu, el radiólogo intervencionista puede también extraer el cálculo, pero requiere
de al menos 6 semanas para que el trayecto del dren esté maduro y pueda
instrumentarse.
Técnica Sugerida de Exploración de la Vía Biliar Abierta
La exploración se inicia con:
1. La colangiografía operatoria transcistica ó por punción con aguja.
2. Identificada la vía biliar distal, 2 puntos de reparo con Vicryl 3/0.
Coledocotomía.
3. Antes de instrumentar la vía biliar es aconsejable el lavado con sonda nelatón
N°12 y abundante solución salina, removiendo los cálculos que afloren.
4. Extracción de cálculos con sonda de Dormia o de Fogartyo pinza de Randall
5. De estar disponible se realizará la coledocoscopía que consiste en la
visualización del interior del colédoco con un coledocofibroscopio para
detectar por visión directa la limpieza de la vía biliar u otras lesiones.
6. Lavado de colédoco con abundante solución fisiológica.
7. Nueva colangiografía ó Coledocoscopía final.
8. Cierre del colédoco:
a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr,
b) Coledocorrafía y drenaje transcístico,
c) Coledocorrafía primaria.
exploración laparoscópica para la extracción de cálculos puede realizarse por
transcística o por coledocotomía. Los criterios para la elección de una vía se
tablecen en base a características propias de la vía biliar y a las de los cálculos
sí como del equipo quirúrgico y sus recursos.
Las condiciones básicas favorables y los requerimientos para efectuar el abordaje
transcístico son:
Equipamiento laparoscópico completo con óptima visión.
Cístico ancho (> 5 mm) y permeable.
Coledocolitiasis distal.
Menos de 4 cálculos, menores de 5 mm
Catéter de Dormia.
Sondas para lavado coledociano de diferentes diámetros o Fogarty biliar.
Video Coledocoscopio flexible de 2.8 ó 5 mm.
Manejo de la técnica quirúrgica laparoscópica.
Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploración
víatranscística, y si ésta no resulta, seguir con la coledocotomía laparoscópica,
siempre que la vía biliar sea mayor a 8 mm. El intento transcístico es aplicable en
29
el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95% (19).Si el procedimiento no se
puede completar por coledocotomía, la alternativa es la conversión a técnica
abierta.
El cirujano debe tener experiencia en cirugía laparoscópica de mediana a alta
complejidad.
Se requiere:
Dominio de la disección laparoscópica del colédoco.
Instrumentalización con Dormia y Fogarty.
Sutura laparoscópica
Manejo de endoscopio transcístico y transcoledociano.
Uso de Sonda T o stent intraductales.
Criterio clínico para reconocer las limitaciones pertinentes.
Recomendaciones:
1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia
obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecográficamente), el tratamiento de
elección es la CPRE pre operatoria, de no ser factible se procederá a la
colecistectomía más colangiografía intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta
o laparoscópica. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C.
2. Los pacientes que reúnan una ecografía sospechosa de coledocolitiasis,
confosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de
presentar coledocolitiasis. Evidencia Tipo 11. Recomendación Grado B.
3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a
colecistectomía simple. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C.
,<,0
!O t)
I
DP
lA
4. Pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis, deben ser sometidos a
CRMN preoperatoria, o a colangiografía intra operatoria. Evidencia Tipo 1112.
G
RecomendaciónGrado B.
o
La colangiografía intraoperatoria no es mandatoria en todos los pacientes. Es
recomendado en pacientes con riesgo moderado o alto de coledocolitiasis o en
quienes no se ha confirmado el diagnóstico preoperatoriamente. Evidencia
Grado Ilb.Recomendación grado B.
6. A los pacientes que se les detecte coledocolitiasis en el intraoperatorio, se les
debe realizar la extracción de cálculos en el mismo acto quirúrgico, abierta o
laparoscópica, dependiendo de la instrumentación disponible y la experiencia
del equipo quirúrgico. Evidencia Tipo 1113. Recomendación grado C.
7. El manejo de la coledocolitiasis residual (sin sonda en T) debe ser abordado
con CPRE, en donde se disponga del método, o con EVB abierta en el caso
contrario.Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C.
8. El manejo de la coledocolitiasis residual con tubo en T in situ, puede hacerse a
través del trayecto fistuloso maduro, por el radiólogo intervencionista o realizar
30
una CPRE. En caso fracase programar una nueva exploración biliar abierta.
Evidencia Tipo 1113. Recomendación grado C.
9. Es recomendable que pacientes con pancreatitis biliar leve sin ictericia y que
requieren solo tratamiento de soporte, debe realizarse la colecistectomía
dentro de las 2 semanas de presentación, sin necesidad de CPRE, aunque
una colangioresonancia, colangiografia intraoperatoria o eco intraoperatoria
debe ser considerada. Evidencia Grado Ib. Recomendación Grado A.
10.Pacientes con colangitis aguda que fracasan en responder a la terapia
antibiótica o quienes tienen signos de shock séptico requieren urgente
descompresión biliar. La esfinterotomía complementada con la colocación de
stento extracción de cálculos está indicada. Una opción de tratamiento y
dependiendo de las condiciones del paciente es el drenaje percutáneo
transhepático, reservando la cirugía abierta como última alternativa o en caso
de hospitales II.Evidencia Grado Ib. Recomendación Grado A.
11 En pacientes embarazadas con coledocolitiasis sintomática es recomendable
como primera elección la CPRE con esfinterotomía durante el II o III trimestre
y complementar con la colecistectomía laparoscópica. Evidencia Grado 111.
Recomendación Grado b.
Admisión y Evaluación Pre-quirúrgica
a. La admisión del paciente con diagnóstico de coledocolitiasis no complicada
con indicación quirúrgica será referido al Servicio de Cirugía General, vía
consulta ambulatoria o transferencia a hospitalización mediante interconsulta
procedente de los Servicios de Gastroenterología o Emergencia, dependiendo
del estado clínico del paciente. Los pacientes con cuadros agudos de
infección deberán ser admitidos y manejados en principio por el Servicio de
Cirugía y Medicina de Emergencia.
Laboratorio.- Hemograma, Gasometría y Electrolitos, Glucosa, Urea,
Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina
(FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de
Coagulación (T.Protrombina, INR),Grupo Sanguíneo, Factor Rh. HIV, VDRL,
HBsAg. Proteínas totales y fraccionadas. Examen de Orina, Hemocultivos por
temperatura 38.5°C ó más, Radiografía de Tórax y Ecografía Abdominal, y
Riesgo Cardiológico. Tomografía Espiral Multicorte de acuerdo a necesidad
por sospecha de tumor o absceso.
c. Evaluación pre-anestésica, en casos de cirugía electiva.
d. Autorización del procedimiento quirúrgico, mediante la firma del
consentimiento informado por el paciente o el familiar más cercano, luego de
la información médica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento.
31
e. Orden de Hospitalización por médico tratante o ingreso a la Lista de Espera
Quirúrgica de ser el caso.
f.
Es recomendable que todos los pacientes que van a ser sometidos a
exploración de vía biliar abierta o a una reintervención, dispongan de 2
unidades de sangre.
Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional:
• Iniciar vía oral 24- 36 h después de intervención si su estado lo permite, en
aquellos con derivación biliodigestiva se iniciará después del 3° día.
• Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
• De ambulación precoz.
• Analgésico condicional al dolor.
• Uso de antibióticos de acuerdo a criterios señalados según sea profilaxis o
tratamiento.
• Procinéticos (como profilaxis de los vómitos)
• Alta depende de la evolución clínica del paciente y la necesidad de cobertura
antibiótica.
• Los criterios de egreso hospitalario son:
• Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas.
• Buena tolerancia oral
• Dolor tratable con analgésicos orales.
• Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejoría.
• Familiar disponible para su traslado a domicilio
,ct.p.to
%
JEF RA DEL
t. DE
CIA
Seguimiento y Control
• Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 días después del alta hospitalaria,
para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografía de control a las 2
semanas de la cirugía.
o Contrareferencia
De acuerdo al caso clínico individual, luego del alta de consulta externa, en caso
de paciente SIS, podrá ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las
indicaciones pertinentes para su seguimiento y solicitando sea referido para
controles a los 3, 6 y 12 meses y 24meses post cirugía, en busca de
complicaciones tardías.
Descanso Médico: Individualizar cada caso según evolución clínica, los
parámetros referenciales son:
• Colecistectomía Convencional + Exploración de Vía Biliar + Kehr: 30 días
• Colecistectomía Laparoscópica + Exploración de Vía Biliar + Kehr: 30 días.
• Exploración de la Vía Biliar + Derivación Biliodigestiva: 30 días
Pancreatitis Aguda Biliar. Código CIE-10 : K85.1:
La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas con grado variable de
compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistémico.
La litiasis es considerada como la principal etiología de la pancreatitis, seguida
por el alcohol, que se produce por el paso de microlitiasis a través del esfínter,
32
con reflujo y activación de las enzimas pancreáticas o menos frecuentemente por
la impactación de la ampolla de Vater por un cálculo produciendo hiperpresion
canalicular biliar y pancreática.
El momento de la colecistectomía
El objetivo primario de la colecistectomía es prevenir una pancreatitis biliar
recurrente.
La evidencia muestra que colecistectomía laparoscópica temprana parece ser
más segura y efectiva en prevenir la recurrencia, en pacientes con pancreatitis
leve por lo que se recomienda que la colecistectomía laparoscópica debe ser
realizada dentro de la misma hospitalización, cuando el paciente está estable, sin
dolor y hanormalizado sus pruebas hepáticas o dentro de las 2-4 semanas post
alta.
Es deseable en estos casos, realizar una colangiografía intraoperatoria, si se
detectan cálculos, se procederá de acuerdo a las recomendaciones antes
mencionadas.
En los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda grave, la
colecistectomía queda diferida, para cuando el paciente este mejor, dado que
se demostrado que el riesgo de infección y mortalidad se incrementa.
Colangitis Aguda. Código C1E-10: K83.0
Es la complicación más grave de la coledocolitiasis, es secundaria a la
obstrucción de la vía biliar por un cálculo asociado a la contaminación bacteriana
de la bilis no drenada. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde casos leves
que responden con facilidad al tratamiento antibiótico hasta las formas más
graves, que se han denominado colangitis graves ó supuradas.
El diagnostico es mayormente clínico con el antecedente de colelitiasis, triada de
harcot (dolor hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con escalofríos), signos de
spuesta inflamatoria (leucocitosis, PCR elevada u otro), colestasis y evidenciara
ológica de dilatación de la vía biliar u otra causa que explique la obstrucción
iliar.
Cuando a la tríada clínica conocida como "de Charcot", se asocia confusión
mental e hipotensión se habla de pentada de Reynold.
Clásicamente, la etiología más frecuente es la coledocolitiasis, pero en la
actualidad se observa un aumento de la frecuencia de otras causas, como las
estenosismalignas, la colangitis esclerosante, uso de endoprótesis, las
manipulacione sendoscópicas (CPRE) o percutáneas (colangiografíatransparieto
hepática), lasanastomosis biliares y el trasplante hepático.
El diagnostico diferencial incluye
• Fuga biliar
• Absceso hepático
• Quiste de colédoco infectado
• Colangiohepatitis
• Colecistitis aguda complicada
• Síndrome de Mirizzi.
• Neumonía lóbulo inferior derecho.
33
Los cultivos obtenidos en la colangitis aguda durante procedimientos de drenaje
sonpositivos en el 82- 100% de los casos, siendo los gérmenes más comunes: E.
coli, Proteusspp., Klebsiella spp. y Enterococcus faecalis. Los cultivos son
polimicrobianos hasta en el 80% de casos y se detecta bacteriemia en el 25-75%
de los pacientes. Se pueden aislar anaerobios en el 50% de casos.
Tratamiento
Las bases del tratamiento son el manejo médico con cobertura antibiótica y el
drenaje de la vía biliar. El 80% de los pacientes responderán al manejo médico
conservador y terapia antibiótica, de manera que el drenaje biliar puede realizarse
sobre una base electiva. Un 15-20% de pacientes no responderán al tratamiento
médico en las primeras 24 horas y estará indicada la descompresión biliar
urgente.
El manejo recomendado es:
a. Admisión del paciente con sospecha de colangitis aguda, por el Servicio de
Emergencia.
b. Monitoreo hemodinámico de acuerdo al estado clínico del paciente
conmediciones presión arterial y flujo urinario. Ayuno completo.
c. Hidratación Endovenosa y reemplazo de electrolitos de acuerdo a criterios
estándar.
d. Instalar tratamiento antibiótico precoz empírico con Ceftriaxona 1-2 gr. EN
cada 12-24horas o Ciprofloxacino 400 mgr EN c/12 horas. Puede asociarse
en caso de necesidad Metronidazol 500 mgr EN c/8 horas. En casos graves
se recomienda el uso Imipenen o Meropenen. La duración del tratamiento
debe ser de 7- 10 días.
e. Manejo del dolor.
t.R10
JEF
1 DM
ti
Laboratorio y Radiología.- Hemograma, Gasometría y Electrolitos, Glucosa,
Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa
Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil
de Coagulación (T.Protrombina, INR), Examen de Orina, Hemocultivos por
temperatura 38.5°C ó más, Radiografía de Tórax y Ecografía Abdominal, y
Riesgo Cardiológico.
g. Evaluación por Medico Intensivista, Gastroenterólogo Endoscopísta y Cirujano
de Guardia de acuerdo al estado clínico del paciente.
h. El drenaje de la vía biliar de primera elección, de estar disponible, es la CPRE
cono sin colocación de stent, siendo las alternativas el drenaje percutáneo por
radiología intervencionista o quirúrgica.
Indicaciones de descompresión biliar urgente:
- Dolor persistente
- Hipotensión a pesar de adecuada resucitación.
34
- Fiebre > 39°C
- Desorientación y confusión mental.
En casos que el abordaje con técnicas mínimamente invasivas (endoscópica o
radiológica) hayan fracasado o no estuvieran disponibles el cirujano realizará la
descompresión y drenaje de la vía biliar asociado a otro procedimiento de acuerdo
ala etiología.
Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional
• Iniciar vía oral 24- 36 h después de intervención si su estado lo permite, en
aquellos con derivación biliodigestiva se iniciará después del 3° día.
• Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
• Analgésico condicional al dolor.
• Uso de antibióticos por 7-10 días de acuerdo a evolución clínica.
• Alta depende de la evolución clínica del paciente y la necesidad de cobertura
antibiótica.
Los criterios de egreso hospitalario son:
• Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas.
• Buena tolerancia oral
• Dolor tratable con analgésicos orales.
• Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejoría.
• Familiar disponible para su traslado a domicilio
Seguimiento y Control
• Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 días después del alta hospitalaria,
para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografía de control a las 2
semanas de la cirugía.
Contrareferencia
De acuerdo al caso clínico individual, luego del alta de consulta externa, el
paciente podrá ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las
ndicaciones pertinentes para su seguimiento pudiendo solicitar sea referido para
uevo control a los 3, 6 y 12meses y 24 meses post cirugía, en busca de
omplicaciones tardías.
Descanso Físico (CITT): Individualizar cada caso según evolución clínica, los
parámetros referenciales son:
• Colecistectomía Convencional + Exploración de Vía Biliar + Kher: 30 días
• Colecistectomía Laparoscópica + Exploración de Vía Biliar + Kher: 30 días.
• Exploración de la Vía Biliar + Derivación Biliodigestiva: 30 días
ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL
Indicaciones para Referencia al Cirujano para Colecistectomía:
Paciente con cólicos biliares típicos y confirmación ecográfica de colelitiasis.
Pacientes con manifestaciones atípicas y confirmación ecográfica de la
colelitiasis, luego de la evaluación clínica del gastroenterólogo que ha descartado
otras causas que expliquen la sintomatología del paciente.
Pacientes con Colecistitis aguda.
35
Paciente con Pancreatitis Biliar no grave
Paciente con pólipo vesicular mayor a lOmm de diámetro.
Pacientes con diagnostico ecográfico de colelitiasis asintomática pero con
indicación quirúrgica profiláctica.
Criterios de Referencia al Gastroenterólogo:
Pacientes con litiasis biliar ecográficamente comprobada que presentan síntomas
dolorosos diferentes a un cólico biliar típico (flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis,
cambios en el ritmo intestinal) o asociados a otras entidades como reflujo
gastroesofágico.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica, pero
si relativas como cirrosis e hipertensión portal, coagulopatía, sospecha de cáncer
devesícula y embarazo. En caso de la cirugía abierta se comparten las mismas
consideraciones.(Evidencia II. Recomendación Grado A)
Descanso Médico: Individualizar cada caso según evolución clínica, los
parámetros referenciales son:
• Colecistectomía Convencional (abierta): 15-30 días
• Colecistectomía Laparoscópica: 7 -15 días
Manejo Postoperatorio en Cirugía video laparoscópica:
• Inicio de tolerancia oral 4-6 horas después de la intervención
• Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
• Deambulación precoz
• Analgésico condicional a dolor.
• Procinéticos (como profilaxis de los vómitos).
• Alta a partir 8-24 horas después de la intervención.
Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional
• Iniciar vía oral 12 h después de intervención si su estado lo permite.
Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico
Deambulación precoz
Analgésico condicional al dolor
Procinéticos (como profilaxis de los vómitos)
Alta a partir de las 48 horas
Cita
en consulta externa a los 7 y 15 días después del alta hospitalaria.
•
36
IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Manejo de la
litiasis biliar
y
Litiasis biliar sin
síntomas
Actitud expectante
salud excepciones
Litiasis biliar y
síntomas típicos
Clínica atípica y
litiasis biliar
Clínica atípica y
ausencia de litiasis
biliar
Contraindicación
Manejo de los
síntomas más
predominantes
Investigar presencia
de microlitiesis o
barro biliar
de cirugía
Sí
liv
Tratamiento
médico
Sí
-,
T
¡
Colecistectomia
laparosthpica
\.
.,
N
Investigar otras
causas
Tratamiento Médico de la litiasis biliar:
Actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la
colecistectomía laparoscópica. El éxito del tratamiento médico para disolver
los cálculos depende sobre todo de su tamaño, composición y número, así
como también de la adecuada funcionalidad de la vesícula. La selección
adecuada de los pacientes puede conseguir una disolución hasta en un
90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son frecuentes.
Consiguen el alivio de los síntomas derivados de lalitiasis biliar, aunque la
disolución haya sido parcial (18). El ácido ursodesoxicolico es el fármaco
más usado. En nuestro medio no tiene mayor indicación, en todo caso es el
gastroenterólogo quien decidirá la pertinencia o no de su aplicación.
Tratamiento quirúrgico:
La colecistectomía laparoscópica es el gold estándar para la colelitiasis, se
recomienda para todos los pacientes con sintomatología típica de cólico
biliar y criterios favorables para la cirugía. En el 5 a 10% de los casos
puede ser necesaria la colecistectomía abierta o convencional por
presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso
quirúrgico (colecistectomía laparoscópica convertida).
Las principales contraindicaciones relativas para colecistectomía
laparoscópica son: sospecha de cáncer de vesícula, embarazo de 1 y III
trimestre, negativa del paciente a pesar de la información médica, síndrome
37
adherencia!, riesgo elevado de anestesia general, obesidad mórbida,
perforación de la vesícula o cirrosis hepática severa con hipertensión portal
y coagulopatía.
X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Los criterios de egreso post- colecistectomía son:
• Signos vitales estables durante todo el período de observación
• Buena tolerancia oral
• Capacidad de de ambulación autónoma
• Dolor tratable con analgésicos orales
• Familiar disponible para su traslado a domicilio
Criterios de Referencia para Tratamiento Quirúrgico en el Nivel 111-2 de
Atención
Pacientes con colelitiasis con indicación quirúrgica que tengan comorbilidad
asociadas, generalmente enfermedades crónicas que requieren tratamiento
para compensaciónperi- operatoria y que no se disponga de infraestructura
operativa en UCI, reactivos de laboratorio, ventiladores, unidad de diálisis,
paquetes globulares, etc.
• Cardiopatías isquémica, valvulares o hipertensiva
• Diabetes mellitus insulina-dependiente
• Pacientes bajo tratamiento anticoagulante (warfarina o heparina de bajo
pesomolecular)
• Portadores de coagulopatías
• Cirrosis hepática y otras
NIVELES DE ATENCIÓN:
RESUMEN: NIVELES DE ATENCIÓN RECOMENDADAS EN EL PACIENTE
CONDIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES
Un paciente será referido al siguiente nivel de atención cuando:
• Adecuados recursos diagnósticos no están disponibles,
• El paciente requiere un mayor nivel de cuidado y
• Cuando no se dispone de cirujanos o especialistas en la patología a tratar.
FLUJOGRAMA PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE
COLELITIASIS:
a. 1° Consulta: Historia Clínica + Evaluación pre quirúrgica estándar que constará
de: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil de coagulación (o Tiempo
de Coagulación y Sangría),Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas,
Fosfatasa Alcalina (FA),Grupo Sanguíneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg.
Proteínas totales y fraccionadas. Examen de orina, Rx de Tóraxy Ecografía
Abdominal, Riesgo Quirúrgico Cardiológico.
b. Evaluación pre-anestésica.
c. 2° Consulta. Evaluación clínica + Evaluación de los resultados de exámenes
pre quirúrgicos.
38
El cirujano tiene 3 opciones:
1) Que el paciente este apto para programación quirúrgica y su capacidad de
resolución lo permite, entonces procederá al tratamiento quirúrgico;
2) Transferir al paciente al siguiente nivel de atención para tratamiento quirúrgico,
si su capacidad de resolución no lo permite, de acuerdo a las
recomendaciones señaladas, adjuntándose a la referencia, copia de los
resultados de los exámenes prequirúrgicos los cuales no deben tener una
antigüedad mayor a 30 días calendarios.
3) Que el paciente, de acuerdo a sus resultados requiera evaluación adicional de
la vía biliar o de alguna comorbilidad (diabetes insulino dependiente,
anticoagulado, cardiopatía isquémica, etc). Adicionalmente se podrán solicitar
los exámenes pertinentes de acuerdo a los requerimientos diagnósticos del
paciente como exámenes de función hepática que miden obstrucción biliar:
Bilirrubina Directa, Indirecta y Total, Alanina aminotransferasa, Aspartato
aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina y Amilasa
Sérica. Tomografía Espiral Multicorte, Colangioresonancia, CPRE, Marcadores
Tumorales, Endoscopia alta, interconsultas de especialidades médicas, etc.
d. 3° Consulta: Conclusión de la evaluación del paciente, si no hay indicación
quirúrgica, el paciente será enviado con una Contrareferencia a su centro de
Salud de origen o al Servicio de Medicina especificando conducta a seguir.
e. Autorización del procedimiento quirúrgico, de confirmar la indicación
quirúrgica, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente y/o
el familiar más cercano, luego de la información médica sobre los beneficios y
riesgos del procedimiento.
f. Evaluación pre-anestésica, como paso previo a la orden de hospitalización.
g. Orden de Hospitalización por médico tratante en Consultorio Externo o ingreso
a la Lista de EsperaQuirúrgica de ser el caso.
RECURSOS HUMANOS:
1. Jefe de Servicio
2. Médicos Asistentes especialistas en Cirugía General
3. Personal de Enfermería en la Sala de Hospitalización y Sala deOperaciones
. Enfermera por equipos de Alta Tecnología
otr,
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Se requiere:
1. Salas de Hospitalización quirúrgica.
2. Unidad Crítica de Cuidados Quirúrgicos para post operados
3. Sala de Operaciones con turnos quirúrgicos disponibles
4. Consultorios Externos funcionales
5. Equipos Médicos: Ecografo- Doppler de uso
intraoperatorio,Videocoledocoscopio. Instrumental especializado vascular para
exploración biliar. Arco en C confluoroscopia.
39
Disponemos de:
• Salas de Hospitalización Quirúrgica
• Unidad de Cuidados Intensivos Generales
• Sala de Operaciones con escasos turnos quirúrgicos disponibles
• Consultorios Externos poco funcionales
• Equipos médicos: Torre de Laparoscopía, Rx. para
colangiografíaintraoperatoriaportátil.
40
Nivel de
II
1
In
Atención
Colelitiasis
Diagnostico
asintomatica
seguimiento ci6 meses_
y
Educación
sanitaria,
nutricional
Cólico Biliar
Diagnóstico
y
tratamiento
médico.
Diagnóstico
y
tratamiento
médico. Ecografía.
E cografía. Referencia A
nivel 11 si no cede
C ole litiasis
Referencia
sintomática
General
a
Electiva
COlecistectornía
Electiva
Cirugía
Laparoscópica á Abierta según
Laparoscópica ó Abierta
Hepatobiliar según tipo
condiciones del ce.ntro(Hospital
según
de
o
Cirugía .Colecistectornía
paciente,
condiciones
del
con 11-ly 11-2) e indicación del centro e indicación del
evaluación
paciente ASA 1-11
paciente. Coniorbilidades.
ASA 11-111-1V. Manejo de
preoperatoria completa.
complicaciones.
y
olelitiasis con
% ptomas
picos
y
Evaluación Gastroenterológica,
Colecistectomía
• seguimiento_ referencia
radiológica y lo endoscópica.
Laparoscópica á Abierta.
a nivel 11 para consulta
Referencia Si hay indicación
según
Gastroenterológica
quirúrgica a Cirugía General
centro e indicación del
del
paciente.
Evaluación
Colecistitis
Observación..
Aguda
Referencia
Clínica
a
mismo
nivel,
para
Electiva
condiciones
ASA
del
11411-1V.
Colecistectom ía
Manejo de complicaciones
Hospitalización..
Hospitalización_
Coiecistectomía
de Colecistectom la
Abierta
ó Emergencia
Emergencia de Cirugía
Emergentia
General .1klivel II
Laparoscópica, por condición
Laparoscópica 6 Abierta
del centro (11-2). ASA 1- 11 según
Referencia a nivel 111 pacientes paciente.
con ASA 111 y V
de
indicación
ASA
del
1.114V.
Manejo
de
41
complicaciones
Coledocolitiasis
Sospecha C linica y
Diagnostico
Clínico
E cográlca.
Radiológico.
Radiológico, CPRE.
Referencia Nivel 11
Colecistectom la Abierta
Colecistectom la
y
Diagnostico Clínico
Exploración de Vía Biliar +
Exploración de Vía Biliar +
Colangiografía 1ntraoperatoria
Colangiog rafla
+ Drenaje Biliar. Hospital 11-2.
lntraoperatoria + Drenaje
Pacientes ASA 141.
Biliar. Abordaje Abierto ó
La paros copleo.
Referencia nivel III: para
Coledocoscopia.
CPRE, tratamiento quirúrgico
Derivación Biliodigestiva.
laparoscópico ó abierto y
Manejo
coledocoscopia,
complicaciones
pacientes
de
las
ASA 111 y: IV
Colangitis
Evaluación clínica y
Diagnostico y tratamiento
Diagnostico y tratamiento
referencia a nivel 1l
Médico.
médico,
radiológico,
endoscópico
yfo
Drenaje biliar abierto con 6 sin
Quirúrgico_ Manejo de las
colecistectornia. Hospital 11-2.
complicaciones.
Referencia a nivel II pacientes
que requiere tratamiento
especializado por CPRE,
radiología
intervencionista,
cirugía biliar compleja o.
reintervención y pacientes ASA
Ill ylV
42
XI. BIBLIOGRAFIA:
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44
XII. ANEXOS:
ANEXO 1.
Terminología y Conceptos Afines:
Barro Biliar o Sludge.. El término barro o arena biliar (BB) se refiere a una
suspensión de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio u otras
sales cálcicas y material proteico, en una matriz de mucus vesicular. Se ha
asimilado al término microlitiasis, que microscópicamente se define como cálculos
de menos de 3 mm de diámetro, pues clínicamente son indiferenciables a la
observación por ecografía transabdominal (ET), que demuestra un contenido
ecogénico en las porciones dependientes de la vesícula, que se moviliza con los
cambios de posición y no genera sombra acústica.
El manejo recomendado en un paciente con síntomas o complicaciones biliares
en quien la ET y otros estudios diagnósticos sólo detectan BB es la
colecistectomía, que dependiendo del cuadro clínico (colangitis aguda, PA grave)
debiera asociarse a algún procedimiento endoscópico de drenaje biliar. En
pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda el manejo endoscópico,
percutáneo o farmacológico hasta lograr una mejorcondición clínica. La utilidad de
este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminución en las
complicaciones de tipo biliar en comparación con pacientes no tratados.
Colecistitis Aguda Acalculosa.- Es una entidad que sucede en alrededor del 5%
de casos y debe sospecharse en pacientes críticos con cuadro clínico de
colecistitis con vesícula palpable, sometidos a tratamiento en unidades de
cuidados intensivos porpolitraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o
renal, sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos. En
algunos casos, en especial diabéticos, innnunodeficientes o niños, se origina como
consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o
D,1,, Salmonella typhi.
El tratamiento de elección es la colecistectomía, pero si el paciente tiene alto
Nal o iesgo, entonces la colecistostomia percutánea es una alternativa, si se recupera
GIA 1 I paciente con esta medida, la colecistectomía no estará indicada.
ronostico.- La mortalidad en casos de colecistitis aguda calculosa esta en 4%
mientrasque la de etiología a calculosa es del 10-50% de casos,
Coledocoduodenostomía
Consiste en la derivación latero- lateral entre colédoco y duodeno, efectuada en el
curso de cirugía por coledocolitiasis, en la que el diámetro de la VB es > 1.2- 1,5
cm, o en caso de existir dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de
hepatolitiasis.
También se indica en la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas de
la VBbenignas, como p. ej. en caso de pancreatitis crónica.
No está indicada en caso de VB con diámetros inferiores a 8 mm o presencia de
cálculos impactados en ampolla en ausencia de dilatación de la VB. En el
procedimiento lateral el síndrome de Sump es la complicación temida, en el 1-3%
de pacientes, en el cual partículas de alimento refluyen a la vía biliar resultando
45
en obstrucción, colangitis y pancreatitis, que requiere una esfinterotomía
endoscópica.
Colédoco/hepático yeyunostomía.- Es un tipo de reconstrucción que
normalmente acompaña a la resección de la VB, por lo que se efectúa de forma
termino-lateral sobre un asa en Y de Roux. Sus principales indicaciones, además
de la reconstructiva post-resección, son las estén osisbenignas de la VB, cuando
no se puede efectuar una colédoco duodenostomía, y la derivación paliativa de la
ictericia maligna por carcinoma periarnpular.
Dispepsia Biliar.- Es un término que hace referencia a un variado conjunto de
síntomas que comúnmente se atribuyen, de forma errónea, a la presencia de
colelitiasis.
Entre ellos están la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y
malestarpostprandial, la regurgitación, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la
lengua saburral,etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en
trastornos motores del esófago, estómago y duodeno, y nunca se ha demostrado
que tengan relación con la presencia de cálculos biliares. Por el contrario, hay
trabajos prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos síntomas es
la misma en los pacientes con litiasis que en la población general.
La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este conjunto de
síntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Sólo el adecuado
diagnóstico diferencial y tratamiento específico de las causas de esos síntomas
lograrán su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente
del de estos síntomas
46
ANEXO 2.
Pólipo Vesicular.- Código CIE-10: K82.4
El pólipo vesicular es un sobre crecimiento de la mucosa de la vesícula, cuya
mayor significancia clínica es su potencial maligno. La gran mayoría de estas
lesiones son pseudopólipos, siendo los más frecuentes los pólipos de colesterol y
con menor frecuencia los pólipos inflamatorios (hiperplásicos) y los asociados a
adenomiomatosis.
Todas estas lesiones no tienen potencial maligno.
Dentro de los pólipos verdaderos se encuentran los adenomas y los
adenocarcinomas.
Debido al eventual potencial maligno de los primeros y la gravedad de los
segundos el tratamiento implica la colecistectomía Desgraciadamente, la
especificidad de los métodos diagnósticos tradicionales para diferenciar entre
estas lesiones no es óptima, yla toma de decisiones se basa actualmente en
elementos clínicos y ecográficos, que en su conjunto permiten sospechar el origen
de la lesión y orientar el manejo. Basándose en estos elementos se ha propuesto
el siguiente algoritmo: Factores de riesgo< de 50años y colelitiasis.
P1I.4>o vesl eulai
Akluti dr( á (k o
Motu ita á tico
P4.111.1x1 onar-or (
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c,(114
47
ANEXO 3.
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DISQUINESIA BILIAR: SÍNDROME
POSTCOLECISTECTOMÍA)
La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) comprende un complejo de síntomas de
dolor abdominal superior irregular que podría presentarse acompañado por
náusea y vómito. Se asocia a pacientes colecistectomizados en un 10 a 15% . El
diagnostico implica el estudioendoscópico con CPRE y manometría,
describiéndose hasta tres variantes depresentación. Usualmente el tratamiento
para la disfunción del esfínter es la esfinterotomía.
48
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA
"DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON"
Presentación
La Guía de Práctica Clínica "Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la
enfermedad diverticular del colon", tiene la finalidad de establecer un referente
para orientar la toma de decisiones clínico-quirúrgicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso
único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las
recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán
,SERIO o
J
basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en
-57 as necesidades quirúrgicas específicas de cada paciente en particular y los
°fi g cursos disponibles al momento de la atención en nuestra institución.
Esta guía ha sido elaborada en base a los lineamientos de la Norma Técnica
del MINSA y permitirá estandarizar acciones para un diagnóstico y tratamiento
oportunos, lo que favorecerá en la mejora de la seguridad y calidad de atención
de los pacientes quirúrgicos del Hospital Santa Rosa.
DRA. YVONNE E. VILLACORTA AGOSTA
Jefa del Departamento de Cirugía HSR
49
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON
L
NOMBRE Y CÓDIGO
K572 Enfermedad diverticular del intestino grueso con perforación y
absceso.
K573 Enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y
absceso.
II.
DEFINICIÓN
Es conveniente para fines de esta revisión emplear una terminología
adecuada para evitar confusiones:
Diverticulosis cuando el paciente es portador de divertículos y está
asintomático, Enfermedad diverticular cuando existen síntomas.
Diverticulitis cuando hay inflamación que involucra la pared del colon.
Incidencia
La Enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia
tanto en hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se
sugiere una incidencia creciente en mujeres (1),(2). Se considera que la
enfermedad diverticular se produce en cerca de 5% de la población, no
es común antes de los 40 años de edad, la incidencia aumenta con la
edad, de manera que para la novena década de la vida está presente en
el 66% de la población; Parks consideró que está presente en el 5% en
el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena década, se estima
por lo tanto que hacia los 60 años el 33% de la población en los países
desarrollados tendrán algún grado de divertículos del colon. Asimismo la
incidencia de diverticulitis o sus complicaciones aumenta con la edad,
por lo tanto un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular
tendrán algún grado de complicación y de estos sólo el 20% requerirán
finalmente intervención quirúrgica, en cambio en los pacientes menores
de 40 años que presentan diverticulitis será más agresiva requiriendo
tratamiento quirúrgico hasta en 80% de los casos.
50
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA 1-ISR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
La Enfermedad Diverticular es rara antes de los 20 años
considerándose que un 6% se presenta por debajo de los 30 años
aunque se ha reportado divertículos del colon en niños entre 3 y 6
años(3). En Asia, África y América Latina la incidencia es baja en
comparación con los países desarrollados, y esto está en consideración
con la ingesta de fibra en la dieta. (4),(1),(5).
Etiopatogenia
Los divertículos del colon pueden ser congénitos o adquiridos. Los
congénitos generalmente son únicos y se presentan
predominantemente en el ciego y son verdaderas hernias o sáculos que
contiene todas las capas de la pared intestinal. Los divertículos
adquiridos falsos o también llamado Seudodivertículos son solamente
hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se
presentan generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente
aunque también menos frecuente a lo largo de todo el Colon; estos
miden de 0.5 a 1 cm. presentándose a lo largo de los bordes de las
Tenias Colónicas, que representan los puntos más débiles de la pared
intestinal (1),(3).
Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad
Diverticular del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipotónica o difusa y
la enfermedad Diverticular del Sigmoides o Hipertónica. Ambas con
etiopatogenia, evolución y complicaciones diferentes, teniendo como
denominador común la presencia de Divertículos.
Painter y Truelove en estudios de manometría demostraron la tendencia
del Colon a no funcionar como un tubo sino como pequeños espacios
que generan presiones elevadas, resultando por ello las herniaciones de
la mucosa a través del punto más débil situados entre las tenias cólicas
mesentéricas y antimesentéricas, puntos por los cuales penetran los
vasos sanguíneos intramurales, denominándose a estos los divertículos
de pulsión. Slack demostró que estos puntos débiles se encuentran en
áreas entre las tenias, en la variedad Hipertónica hay hipertrofia
muscular según estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los
casos (6). La forma Hipotónica descrita por Clifet y Gutiérrez Blanco se
51
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
observa en personas mayores de 65 años en un 50%, el diámetro del
colon está aumentado, no hay signos de presión intraluminal aumentada
(1), esto tendría como causa el debilitamiento de la musculatura del
colon propio de la edad. En esta variedad Hipotónica los divertículos son
redondos de cuello largo con distribución difusa a lo largo de todo el
Colon, evolucionan de manera asintomática presentándose como
primera manifestación la hemorragia; a diferencia de la variedad
Hipertónica en que la perforación es una de las mayores
manifestaciones.
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Se acepta en forma general que el consumo diario de fibra en la dieta
reduce considerablemente la tendencia al desarrollo de divertículos en
el colon(4),(1),(5).
Ésto constituye la base de la teoría de la fibra desarrollada por Painter y
Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo
fecal. El peso de las heces del norteamericano promedio es menor de
100 g/día, y el del campesino africano superior a 400 g/día, y está en
relación inversamente proporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35
horas respectivamente.
IV.
CUADRO CLÍNICO
En la mayoría de los casos la enfermedad diverticular no complicada es
asintomática, por lo general se descubren los divertículos en el enema
baritado de colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado
en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, náuseas,
alteración del hábito en la defecación, trastornos dispépticos que
pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas o patologías
asociadas.
En los casos de enfermedad diverticular complicada la sintomatología
es más evidente. El dolor en fosa ilíaca izquierda es el síntoma
primordial que muchas veces requiere ingreso hospitalario del paciente.
52
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
El dolor persistente sugiere su origen inflamatorio, si éste se transforma
en dolor tipo cólico sugiere un grado de obstrucción. Puede haber
diarrea o estreñimiento. El estreñimiento es sugestivo de estenosis de la
luz en especial delsigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la
muscular. La inflamación continua del divertículo puede llevar a
complicaciones corno abscesos o fístulas, este componente inflamatorio
se debe a que la presencia de un fecalito puede incluso aumentar la
actividad bacteriana por el mecanismo de asa ciega. Náuseas y Vómitos
pueden ser de tipo reflejo o debido a obstrucción intestinal, el dolor
persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.
El sangrado rectal se relacionó con alta frecuencia en la enfermedad
diverticular complicada, ésta puede ser masiva y en ocasiones
exanguinante(7),(8). Bernard y Fraenkel en 1954 puntualizaron que se
presenta en la inmensa mayoría de los casos en los pacientes de edad
avanzada y en especial se conoce actualmente su relación con la
variedad Hipotónica.
V.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de diverticulitis se puede establecer fácilmente con la
historia clínica y con la exploración física cuando existe ya el
antecedente confirmado de un cuadro previo.
Un episodio de diverticulitis debe estar documentado necesariamente
con ciertos hallazgos por Tomografía Computarizada (TC): Imágenes
compatibles en cortes axiales con divertículos, inflamación de la grasa
pericólica, engrosamiento de la pared del colon y/o absceso
pericolónico o a distancia ( Nivel de evidencia I obtenida de meta
análisis de múltiples estudios bien diseñados, controlados,
aleatorizados con un bajo nivel de errores falsos positivos y negativos.
Hernández-Guerrero A 2008).
Los diagnósticos diferenciales son: síndrome de intestino irritable,
gastroenteritis, obstrucción intestinal, apendicitis, colitis isquémica,
cáncer de colon, infección de vías urinarias, litiasis renal y
53
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
enfermedades ginecológicas ( Nivel de evidencia IV
obtenida de estudios bien diseñados, no experimentales, como son los
comparativos y descriptivos correlacionados y estudios de casos.
Rafferty J 2006).
VI. EXÁMENES AUXILIARES
Estudio por imágenes
Para el diagnóstico de la diverticulitis aguda, se encontró mediante
meta-análisis una sensibilidad del 92% y especificidad 90% para el
US y del 94% y 99% para la Tomografía Computarizada (TC). No se
encontró diferencia significativa en la precisión diagnóstica para el
diagnóstico de diverticulitis aguda entre ambos estudios. Sin embargo
la TC tiene entre un 50 a 100% de sensibilidad para diagnosticar otros
padecimientos versus 22 a 78% del US.( Nivel de evidencia I).
El enema contrastado, la cistografía y la endoscopia en ocasiones
llegan a ser útiles para la valoración de los pacientes con diverticulitis
aguda. (Nivel de evidencia III).
La estadificación de la gravedad mediante TC permite seleccionar a
los pacientes candidatos a tratamiento no quirúrgico. Permite predecir
también el riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento
conservador.( Nivel de evidencia III).
La TC de abdomen y pelvis es el estudio más apropiado para el
diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión aumenta con la
utilización de medio de contraste (Nivel de evidencia IA).
Para clasificar los hallazgos por TC, la utilización de la escala
modificada de Hinchey específicamente para tomografía por Doringer,
Neff y Van Sonnenberg es una buena opción ya que permite establecer
la extensión de la enfermedad y su impacto para la terapéutica que se
utilizará(Nivel de evidencia lIB).
54
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DiVERTICULAR DEL COLON
• Estadio O — Divertículos, infiltración pericolónica (flegmón).
• Estadio 1 — Absceso pericolónico no mayor de 3 cm, limitado al
mesenterio.
• Estadio 2 — Absceso pélvico (perforación al mesenterio).
• Estadio 3 — Absceso extrapélvico.
• Estadio 4 — Penetración de divertículos grandes con derrame de la
materia fecal a la cavidad abdominal.
VII. MANEJO
En las guías de la Asociación Americana de Cirujanos de Colon y
Recto, se considera que la sigmoidectomíaes el procedimiento
quirúrgico óptimo para tratar la enfermedad(9).EI margen distal debe
ser el recto proximal y el borde proximal debe ser el colon sin datos de
inflamación o engrosamiento, no es necesario extirpar todos los
segmentos de colon que tengan divertículos.
Nivel de evidencia 3. Recomendación B
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Se dividen en indicaciones de urgencia y electivas.
La Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto, establece la
necesidad de:
Cirugía de urgencia en casos de:
• Peritonitis difusa (purulenta o fecal)(9)y en
• Hemorragia masiva que no se ha podido cohibir por colonoscopia o
métodos terapéuticos a través de arteriografía (10)(Nivel de evidencia
III B).
La cirugía electiva está indicada en los siguientes casos :(9), (11).
• Diagnóstico probable de carcinoma
• Obstrucción o fístula secundarias a diverticulitis.(Nivel de evidencia III
31 .1
• Pacientes sin respuesta al tratamiento médico y/o intervencionista no
quirúrgico, por ejemplo, posterior a drenaje percutáneo de un absceso
55
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
(41% de los pacientes pueden desarrollar sepsis posterior). Nivel de
evidencia III B).
Tratamiento quirúrgico de urgencia
El procedimiento de elección es la resección del colon o Sigmoides
comprometidos, ya sea con Colostomía proximal y fístula mucosa; si no
es posible por cuanto la longitud del intestino no lo permite se procederá
a realizar cierre del muñón distal a lo Hartmann con Colostomía proximal,
la continuidad del recto se hará en los 2 ó 3 meses subsiguientes, ésto es
lo que se conoce como procedimiento en dos tiempos.
La alternativa ideal es realizar Sigmoidectomía y anastomosis primaria
con estoma proximal, con esta técnica se facilitará únicamente trabajar
en el cierre de la Colostomía y no buscar los dos cabos del colon en ese
momento de la cirugía para su anastomosis.
Algunas escuelas preconizan la anastomosis primaria sin Colostomía
proximal procedimiento en un solo tiempo; se considera que esta
conducta es muy riesgosa, y para facilitarla se propone como alternativa
el lavado previo del colon proximal como preparación del intestino para
su respectiva anastomosis (criterio muy discutido).
Los procedimientos en tres tiempos, que consisten en Colostomía del
transverso y drenaje del absceso o proceso séptico sin remoción,
seguido en una segunda cirugía con resección del segmento
comprometido y por último en una tercera cirugía cierre de la Colostomía,
este procedimiento se puede dejar únicamente para pacientes muy
graves y que no permiten la remoción del foco séptico en la operación
inicial, se considera actualmente que el procedimiento en 3 etapas
aumenta la morbimortalidad en relación al procedimiento en 2 etapas.
56
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR
GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Habitualmente se realiza un procedimiento de Hartmann en diverticulitis
complicada, sin embargo se debe considerar la dificultad técnica que
puede encontrarse en una segunda cirugía, condenando al paciente a
una colostomía definitiva(Nivel de evidencia III 1.
Es factible realizar una anastomosis primaria posterior a una
sigmoidectomía de urgencia. Se deberá tener en cuenta el estado
general del paciente y la gravedad de la contaminación
intrabdominal(Nivel de evidencia III).
Son comparables en cuanto a resultados, la resección con anastomosis
primaria y el procedimiento de Hartmann en pacientes con diverticulitis
perforada y peritonitis (Nivel de evidencia I).
No se tiene evidencia concluyente sobre el procedimiento quirúrgico de
elección en casos de diverticulitis complicada con peritonitis(Nivel de
evidencia I).
En casos de diverticulitis complicada con peritonitis purulenta y fecal se
recomienda la resección y anastomosis primaria con estoma derivativo.
(Nivel de evidencia IA).
Es recomendable realizar una ileostomía en asa en lugar de una
colostomía en asa de colon transverso para derivar la anastomosis
colorrectal(Nivel de evidencia IA).
Se recomienda efectuar una sigmoidectomía de urgencia en pacientes
con peritonitis difusa o cuando no hay mejoría de la sepsis en pacientes
con tratamiento conservador hospitalizados. (Nivel de evidencia IIB).
En pacientes sin mejoría después de 48 horas de iniciado el tratamiento
médico o realizado el drenaje percutáneo deberá considerarse la
resolución quirúrgica(Nivel de evidencia IIB).
La cirugía laparoscópica en pacientes con diverticulitis aguda complicada
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con peritonitis puede ser realizada por cirujanos expertos en la técnica.
No se cuenta con evidencia con gradación suficientemente alta para
generalizar la recomendación, pero se han llevado a cabo de manera
segura resecciones y anastomosis o procedimiento de Hartmann, con
una baja tasa de complicaciones y conversiones con los beneficios de la
cirugía laparoscópica.(Nivel de evidencia IIC).
En una revisión sistemática donde se analizaron 8 artículos, con la
mayoría de los pacientes con peritonitis purulenta difusa, empleando el
lavado de cavidad laparoscópico con colocación de drenajes y sin
resección del sigmoides, hubo una morbilidad del 10% con mortalidad
del 1.4%. Los artículos analizados presentan varios sesgos y errores de
diseño, lo cual no permite fijar unapostura al respecto con absoluta
certeza(Nivel de evidencia I).
La recomendación de lavado laparoscópico sin resección es una
alternativa promisoria, pero faltan estudios mejor diseñados para poder
indicar y generalizar su utilización(Nivel de evidencia IA).
Tratamiento quirúrgico electivo
Por meta-análisis de 14 estudios para valorar los efectos de la
preparación mecánica intestinal (PMC), con inclusión de 4,859 pacientes,
no se encontró diferencia significativa en fuga de la anastomosis,
formación de abscesos pélvicos o abdominales y sepsis de la herida
cuando se compara utilizar y no utilizar la PMC. Cuando se analizaron
todos los sitios de infección quirúrgica, la evidencia fue a favor de no
utilizar la PMC(Nivel de evidencia IA).
Está demostrado con alto nivel de evidencia que la PMC debería evitarse
antes de una cirugía de colon(Nivel de evidencia IA).
Posterior a un cuadro de diverticulitis aguda un tercio de los pacientes
desarrollan un segundo, y después de un segundo episodio un tercio
presentará un nuevo cuadro. (Nivel de evidencia III).
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El número de episodios previos de diverticulitis aguda no es determinante
para realizar la sigmoidectomía. La gravedad por TC del primer episodio
es un factor de predicción para inferir una evolución poco favorable (Nivel
de evidencia III).
Cuando no es posible descartar la presencia de un carcinoma, se deberá
realizar sigmoidectomía(Nivel de evidencia IIB).
Pacientes con presencia de fístula o estenosis requieren de cirugía
electiva.(Nivel de evidencia IA).
Se realizó una revisión sistemática de estudios para comparar la utilidad
de la colocación de drenajes en cirugía con anastomosis colorrectal. No
se encontró diferencia significativa en mortalidad, dehiscencia de la
anastomosis clínica y radiológica, infección de la herida, reintervenciones
y complicaciones extraabdominales(Nivel de evidencia IA).
No existe evidencia que justifique la utilización de drenajes posteriores a
una anastomosis colorrectal para prevenir complicaciones de la
anastomosis u otras(Nivel de evidencia IA).
En pacientes que se drenó de manera percutánea un absceso
diverticular, el 41% de los casos desarrollarán sepsis recurrente.
(Nivel de evidencia III).
Se recomienda realizar sigmoidectomía en todos los pacientes con un
episodio de diverticulitis complicada que se resolvió con tratamiento no
quirúrgico. El borde dista! de la pieza resecada debe ser el recto proximal
y el borde proximal deber ser colon sin datos de inflamación o
engrosamiento. No es necesario extirpar todos los segmentos del colon
con divertículos (Nivel de evidencia IIB).
El concepto de realizar una sigmoidectomía después de un segundo
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episodio de diverticulitis no complicada, se debe de abandonar (Nivel de
evidencia IA).
La sigmoidectomía laparoscópica electiva en diverticulitis no complicada
es factible y con un bajo porcentaje complicaciones, menos dolor,
aumento en la calidad de vida y un menor tiempo de hospitalización(Nivel
de evidenciall).
Se recomienda realizar la sigmoidectomía laparoscópica después de 90
días del último episodio agudo para tener mejores resultados.
(Nivel de evidencia II).
Los pacientes inmunosuprimidos tienen un mayor riesgo de presentar
perforación o falla al tratamiento médico (Nivel de evidencialil).
Es importante identificar alteraciones sutiles en los pacientes
inmunosuprimidos para realizar una cirugía de urgencia o electiva. (Nivel
de evidencia II ).
En los pacientes jóvenes (menores de 50 años), no hay recomendaciones
basadas en evidencia, para el tiempo posterior a un primer episodio de
diverticulitis no complicada, para realizar una cirugía definitiva.
(Nivel de evidencia IA ).
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Okl° (:','\ El tratamiento quirúrgico en pacientes menores de 50 años deberá ser
(„. .
URA DEL '6 1 Individualizado(Nivel de evidencia I ).
UGIA /
CASOS DE TRATAMIENTO MÉDICO A PESAR DE INDICACIÓN
QUIRÚRGICA
El tratamiento de la diverticulitis aguda de sigmoidesa partir de los años
80 se modificó de una cirugía pronta a una "observación activa",
justificada por la baja mortalidad al emplear este abordaje (12).
Los antibióticos son el primer escalón para el tratamiento, seguido del
drenaje percutáneo (13)a cargo de Radiología intervencionista.
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No existe evidencia convincente de que después de dos episodios de
diverticulitis sea necesario el tratamiento quirúrgico; un número elevado
de pacientes se presenta con diverticulitis complicada sin tener
antecedentes de síntomas o episodioprevio.
El manejo tradicional de pacientes con diverticulitisaguda Hinchey I, es
con antibióticos intravenosos (generalmente enfocados a gram-negativosy
anaerobios), por ejemplo: ciprofloxacinoo ceftriaxona y metronidazol, pero
la monoterapiacon imipenem, meropenem y algunos otros es válida, los
analgésicos y ayuno también están indicados.
En los pacientes con un absceso diverticular grande, el drenaje
percutáneo es la mejor opción; los abscesos menores de 2 cm se
resuelven sin drenaje.(9),(14).Nivel de evidencia 3. Recomendación B.
Dependiendo del sitio de la localización del absceso, el drenaje se realiza
por vía percutánea a cargo de Radiología intervencionista, generalmente
con un catéter "cola de cochino" de12 a 14 Fr, inmediatamente se aspira
el material y la muestra se envía a estudio bacteriológico. Se deja el
mismo para drenaje por gravedad.
Hay estudios donde incluso los Hinchey II se han manejado sólo con
tratamiento médico, como en los siguientes casos:
1)Drenaje que se considera técnicamente difícil por su localización o la
presencia de asas de intestino delgado muy cercanasal absceso;
2)el paciente rechaza el procedimiento,
3)evolución satisfactoria rápida al iniciar el tratamiento(15).
Es conocido que en pacientes graves con comorbilidad asociada y
algunos casos seleccionados a criterio del cirujano, se ha realizado
colocación de drenajes percutáneos en casos de Hinchey III yIV,
argumentando que al haber drenaje, hay mejoría significativa; la
complicación más frecuente en estos pacientes fue la fístula fecal
(colocutánea),que es habitualmente de bajo gasto y de buen pronóstico.
Los pacientes con diverticulitis y presencia de aire libre subdiafragmático
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como signo patognomónico de perforación, pero sin datos de irritación
peritoneal y en buenas condiciones, también han sido tratados sólo con
antibióticos y ayuno (16).Nivel de evidencia 5. Recomendación E.
La presencia de fístula secundaria a enfermedad diverticular es tratada
generalmente con resección del segmento afectado y anastomosis.
En pacientes con comorbilidad importante, ancianos con una fístula
colovesical con infecciones urinarias leves recurrentes, una buena opción
es mantenerlos con antibióticos profilácticos.
En fístulas colovaginales que se traducen en síntomas leves o en
aquellos pacientes con incontinencia significativa, la opción de sólo
observaciones razonable .Nivel de evidencia 3. Recomendación C.
EN RESUMEN, las consideraciones a tener en cuenta en el manejo
quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada (17). son:
Tratamiento quirúrgico de urgencia:
• Pacientes con datos de peritonitis generalizada.
• Pacientes con obstrucción intestinal.
• Pacientes Hinchey 1 sin mejoría a las 48 horas y aquellos que posterior
al drenaje de un absceso no hay mejoría en ese mismo lapso de
tiempo.
• Hemorragia masiva no controlada.
• Procedimiento de elección: lo ideal es la sigmoidectomía con
anastomosis primaria e ileostomía desfuncionalizante.
• El procedimiento de Hartmann es la segunda opción.
• La cirugía laparoscópica es factible para cirujanos expertos
Las decisiones se tomarán según el juicio clínico del cirujano y las
condiciones generales del paciente.
Tratamiento quirúrgico electivo:
• Pacientes con fístula, estenosis o sospecha de cáncer.
• Pacientes que presentaron diverticulitis complicada pero que
resolvieron con tratamiento médico.
• La pieza quirúrgica debe tener como margen dista! el recto proximal y
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el margen proximal debe ser colon normal.
• El número de episodios previos no es determinante para realizar la
cirugía.
• Puede realizarse por vía laparoscópica
Consideraciones especiales:
• Realizar la sigmoidectomía en todo paciente inmunosuprimido.
• No está justificada la cirugía después del primer episodio de diverticulitis
en pacientes menores de 50 años.
• En caso de optar por la opción laparoscópica electiva es preferible
realizarla transcurridos 90 días del últimos episodio.
Criterios de alta
• Ausencia de fiebre durante 48 horas como mínimo.
•
Tolerancia de la vía oral con dieta líquida y blanda.
•
Eliminación de flatos y /o deposiciones
• Herida operatoria limpia
• Ecografía abdominal sin evidencia de colecciones mayores de
100cc.
•
VIII.
Hemograma dentro de parámetros normales.
COMPLICACIONES
Las complicaciones propias de la enfermedad diverticular son:
• Perforación con peritonitis localizada o generalizada
• Absceso pericólico
• Fístulas colovesicales, colovaginales
• Hemorragia.
Las complicaciones postoperatorias son:
• Dehiscencia de anastomosis
• Fístulas enterocutáneas
• Infección de sitio operatorio
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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Criterios relativos para la referencia:
• Equipo incompleto de especialistas en Cirugía General para
intervenciones quirúrgicas de emergencia.
•
No disponibilidad de sala de operaciones.
•
Espera prolongada para ingresar a Sala de Operaciones por falta de
anestesiólogo o de personal de enfermería.
•
Paciente asegurado de EsSalud.
•
Incapacidad de realizar el diagnóstico por falta de recursos
tecnológicos.
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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon
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