Download Anemia Aplástica

Aplastic Anemia
Last Updated: January 6, 2006
Author: Sameer Bakhshi, MD, Assistant Professor of Pediatric Oncology, Department of Medical Oncology, Dr BRA Institute Rotary Cancer Hospital, All India Institute of Medical Sciences, India
Coauthor(s): Roy Baynes, MB, BCh, PhD, FACP, Charles Martin Professor of Cancer Research, Department of Internal
Medicine, Division of Hematology and Oncology, Karmanos Cancer Institute, Wayne State University; Esteban Abella,
MD, Consulting Staff, Arizona Pediatric Hematology Oncology
Editor(s): David Aboulafia, MD, Medical Director, Bailey-Boushay House; Clinical Professor, Department of Medicine,
Division of Hematology, University of Washington; Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicine; Troy H Guthrie, Jr, MD, Director of Cancer Institute, Baptist Medical Center; Rajalaxmi McKenna, MD, FACP, Consulting Staff, Department of Medicine, Southwest Medical Consultants, SC, Good Samaritan Hospital, Advocate Health
Systems; and Emmanuel C Besa, MD, Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Hematologic Malignancies, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson University.
El artículo “Aplastic Anemia” ha sido traducido al español por el Dr. Jaime Alberto Bueso Lara (Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San
Carlos de Guatemala). Los autores o emedicine no han revisado ni aprobado la traducción, por lo que no garantizan la ausencia de errores, evidenciados o no. El traductor libera al autor y a emedicine de cualquier inexactitud en la traducción, haciéndose responsable dentro del ámbito para la cual
fue hecha. Las anotaciones al pie de página son del traductor (N.T.) El título, datos del autor y editores han sido conservados fieles al original.
INTRODUCCIÓN
Es un síndrome por falla medular caracterizado por pancitopenia periférica e hipoplasia medular. El Dr. Paul
Ehrlich introdujo el concepto de anemia aplástica en
1888 cuando estudió el caso de una embarazada quien
murió por falla de la médula ósea. Sin embargo no fue
sino hasta 1904 que Chauffard nombró a este desorde
como anemia aplástica.
FISIOPATOLOGÍA
La base teórica para la falla medular incluye un defecto
primario o daño de la “stem cell” o bien a nivel del microambiente de la médula ósea. La distinción entre una
anemia aplástica adquirida o hereditaria puede representar un reto clínico, pero más del 80% de los casos
son adquiridos. En los casos adquiridos los datos clínicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad
autoinmune.
La evaluación morfológica de la médula ósea muestra
una carencia de elementos hematopoyéticos, evidencia1
do una mayor proporción de células grasas. La citometría de flujo muestra que la población células CD34,
1
Normalmente la proporción de células grasas y elementos
hematopoyéticos es de 1:1 (N.T.)
las que contienen las células madres y los progenitores
unipotenciales tempranos, están substancialmente reducidas. Datos de los cultivos in vitro sugieren una
pérdida profunda de funcionalidad de los progenitores
hematopoyéticos, a tal punto que no responden a altos
niveles de factores hematopoyéticos de crecimiento.
Pequeña evidencia apunta a un defecto microambiental
como causa de la anemia aplástica. En pacientes con
anemia aplástica severa (AAS) las células estromales
tienen una función normal, incluyendo la producción de
factor de crecimiento. Una cantidad adecuada de función estromal está implícita en el éxito del trasplante de
médula ósea, porque estos elementos estromales son
los hospederos originales.
El papel de una disfunción immune fue sugerido en
1970 cuando una recuperación autóloga fue documentada en un paciente con anemia aplástica en quien tuvo
rechazo del injerto después de un trasplante de médula
ósea. Mathe propuso que la terapia inmunospresora
usada promovió el retorno a la normalidad de la función
medular. Desde entonces, numerosos estudios han
demostrado que en aproximadamente 70% de pacientes
con anemia aplástica adquirida, la terapia inmunosupresora mejora la función de la médula ósea. La inmunidad
es genéticamente regulada (por genes de la respuesta
inmune) y también es influenciada por el ambiente (ej.
nutrición, envejecimiento o exposición previa). A pesar
Bakhshi S, Aplastic Anemia 1
que los antígenos excitadores que rompen la tolerancia
inmune con la subsecuente autoinmunidad son desconocidos, el antígeno leucocitario humano (HLA)-DR2
está aumentado entre los pacientes europeos o estadounidenses con anemia aplástica.
Probablemente la supresión de la hematopoyesis está
mediada por una población extendida de linfocitos T
citotóxicos (CTLs), tales como los CD8 y HLA-DR+,
mismos que se detectan tanto en sangre periférica como
en médula ósea de pacientes con anemia aplástica.
Estas células producen citoquinas inhibitorias como el
interferon gamma y factor de necrosis tumoral (FNT)
que pueden suprimir las células progenitoras de crecimiento. Estas citoquinas suprimen la hematopoyesis al
afectar el ciclo mitótico y muerte celular induciendo
2
apoptosis mediado por el ligando de Fas. Dichas citoquinas inducen a la sintetasa de óxido nítrico y producción de óxido nítrico por las células de la médula ósea,
lo que contribuye a citotoxicidad inmuno mediada y la
eliminación de células hematopoyéticas.
Frecuencia:
No hay un dato prospectivo exacto sobre la incidencia
de anemia aplástica en los Estado Unidos. Los datos de
varios estudios retrospectivos sugieren que la incidencia
puede ser entre 0.6 a 6.1 casos por millón de habitantes; esta tasa puede aumentar basados en datos de
revisiones retrospectivas de los registros de muertes.
La incidencia anual en Europa, como lo detalla un estudio epidemiológico grande y formal, es similar a la reportada en EUA, siendo de 2 casos por millón de habitantes. La anemia aplástica es más frecuente en Asia que
en el oeste. La incidencia ha sido calculada exactamente en 4 casos por millón de habitantes en Bangkok, pero
puede ser cercana a los 6 casos por millón en áreas
rurales de Tailandia o tan alta como 14 por millón en
Japón, de acuerdo a estudios prospectivos. Este incremento de incidencia puede estar relacionado con factores ambientales como la mayor exposición a tóxicos
químicos, más que a factores genéticos ya que no se
observa un incremento en personas de ascendencia
asiática que actualmente viven en los EUA.
3
injerto contra el huésped” (GVHD por sus siglas en
inglés). Un tercio de pacientes no responde a la terapia
inmunosupresora. En quienes responden está el riesgo
de recaídas y el aparecimiento tardío de enfermedades
clonales como la hemoglobinuria paroxística nocturna,
síndrome mielodisplásico y leucemia.
Raza: No se reporta una predisposición racial en los
EUA, sin embargo, su prevalencia es mayor en el lejano
oriente.
Sexo: La relación hombre:mujer para anemia aplástica
adquirida es aproximadamente 1:1; sin embargo hay
datos que sugieren un mayor predisposición en hombres
en el lejano oriente.
Edad: La anemia aplástica ocurre en todos los grupos
de edad.
Un pequeño pico en la incidencia es observada en niños
por la inclusión de síndromes de falla medular hereditarios.
Hay un pico de incidencia en personas entre los 20 y 25
años de edad, un pico subsiguiente se observa en personas mayores de 60 años. Este pico tardío puede deberse a la inclusión de síndromes displásicos, los cuales
se caracterizan por una falla de células madres no relacionadas con la anemia aplástica. Dichos síndromes
deben ser considerados como diagnósticos diferenciales
de cualquier síndrome de falla medular.
ASPECTOS CLÍNICOS
Historia: La presentación clínica incluye síntomas relacionados con la disminución en la producción de células
hematopoyéticos por la médula ósea. El inicio es insidioso, en los inicios los síntomas iniciales están relacionados con anemia o sangrado, sin embargo la fiebre o
infecciones también pueden observarse en la presentación.



Mortalidad y Morbilidad: Las causas principales de
morbilidad y mortalidad incluyen infección y hemorragia.
Pacientes quienes han recibido un trasplante de médula
ósea tienen sobre agregada la toxicidad del régimen de
acondicionamiento y de la complicación “enfermedad
2
El ligando de Fas es una nueva citoquina capaz de activar el
programa de la apoptosis en células que expresan el receptor
Fas y que posean la maquinaria genética necesaria, en la literatura en inglés se refiere como “Fas-mediated apoptosis”. Fas
(También conocido como CD95 o Apo-1). (N.T.)

3
La anemia puede manifestarse como palidez, cefalea, palpitaciones, disnea, fatiga o sudoración de
pies.
La trombocitopenia puede resultar en sangrado de
mucosas o encías o presencia de petequias.
La neutropenia se puede manifestar con infecciones evidentes, infecciones recurrentes o ulceraciones de boca o faringe.
A pesar que la búsqueda de un agente etiológico es
usualmente improductivo, debe obtenerse una historia detallada con énfasis en exposición a solventes o radiación, así como antecedentes familiares,
actividades, trabajo, viajes o infecciones.
Es una complicación común del trasplantre alogénico de
médula ósea en la que las células inmunitarias funcionales
trasplantadas reconocen a las receptoras como “extrañas”
montando un ataque inmunológico. (N.T.)
Bakhshi S, Aplastic Anemia 2


En ausencia de características fenotípicas obvias,
la presentación de un paciente con síndromes de
falla medular puede ser indistinguible, por lo que
una historia familiar detallada puede sugerir la condición.
Con relación a los agentes ambientales, el tiempo
de evolución de la anemia aplástica y la exposición
al agente ofensor varía grandemente y rara vez el
agente ambiental es identificado.
o
Examen Físico: Éste puede demostrar signos de anemia como palidez, taquicardia y signos de trombocitopenia, tales como petequias, púrpura o equimosis. Signos
de infección usualmente no son aparentes al momento
del diagnóstico.



Un subgrupo de pacientes con anemia aplástica
presentan ictericia y evidencia de hepatitis clínica.
La presencia de adenopatía u organomegalia debe
sugerir un diagnóstico alternativo.
En cualquier caso de anemia aplástica, busque estigmas físicos de síndromes de falla medular, como
pigmentación de la piel, estatura corta, microcefalia,
hipogonadismo, retardo mental y anomalías esqueléticas. La faringe, manos y lechos ungueales
deben ser cuidadosamente examinados en busca
de pistas de diskeratosis congénita.
Causas:

Causas congénitas o hereditarias (20%)
o Los pacientes usualmente presentan características dismórficas o estigmas físicos. En ocasiones, la falla medular puede ser la presentación
inicial.
o Anemia de Fanconi.
o Diskeratosis congénita.
o Hipoplasia de cartílago y pelo.
o Síndrome de Pearson.
o Trombocitopenia amegacariocítica (Síndrome de
trombocitopenia con ausencia de radio).
o Síndrome de Shwachman-Diamond.
o Síndrome de Dubowitz.
o Síndrome de Diamond-Blackfan.
o Anemia aplástica familiar.

Causas adquiridas (80%)
o Factores idiopáticos.
o Causas infecciosas como virus de hepatitis, virus de Epstein-barr, HIV, parvovirus y micobacterias.
o Exposición a tóxicos: radiación y químicos como
el benceno.
o Drogas y sustancias como cloramfenicol, fenilbutazona y sales de oro son agentes que pueden causar aplasia medular. Los mecanismos
inmunes no cuenta para la falla medular por re-
o
o
o
o
acciones idiosincráticas a drogas. En tales casos puede ocurrir una toxicidad directa, tal vez
debida a diferencias de las vías de desintoxicación genéticamente determinadas. Por ejemplo,
el fenotipo nulo de ciertas transferasas de glutatión están altamente presente entre pacientes
con anemia aplástica.
Hemoglobinuria paroxística noctura (HPN) es
causado por un defecto congénito adquirido limitado al compartimiento de las células madres
4
afectando al gen PIGA. Mutaciones en el gen
PIGA hacen más sensibles a la hemólisis a las
células de origen hematopoyético. Aproximadamente 20% de pacientes con anemia aplástica
evidencias HPN a la presentación, como lo demuestra la citometría de flujo; además los pacientes cuya enfermedad responde a la inmunosupresión, frecuentemente se recuperan con
hematopoyesis clonal y HPN.
5
Trasplante ortotópico de hígado por hepatitis
fulminante.
GVHD tranfusional.
Embarazo.
Fasceítis eosinofílica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Leucemia linfoblástica aguda.
Leucemia mieloide aguda.
Metaplasia mieloide agnogénica con mielofibrosis.
Herpesvirus humano tipo 6.
Linfoma No-Hodgkin.
Anemia megaloblástica.
Mieloma multiple.
Síndorme mielodisplásico.
Otros problemas a considerar:
Esplenomegalia congestiva que provoca hiperesplenismo.
Sepsis.
Etiología infecciosa: VIH, micobacterias, CMV o VEB.
DIAGNÓSTICO
Laboratorios:
Hematología y frote periférico:

4
5
Una disminución de plaquetas, eritrocitos, granulocitos, monocitos y reticulocitos suele observarse.
Ocasionalmente puede observarse macrocitosis. El
grado de citopenia es de utilidad en la evaluación
de la severidad de la anemia aplástica. El conteo
Siglas en ingles de Phosphatidyl Inositol Glycan anchor
biosynthesis, class A. (N.T.)
El órgano ocupa su posición anatómica normal (N.T.)
Bakhshi S, Aplastic Anemia 3



corregido de reticulocitos es uniformemente bajo en
estos pacientes.
El frote periférico es de mucha ayuda para distinguir una aplasia de un proceso inflitrativo o causas
displásicas. Los poiquilocitos en lágrima y cambios
leucoeritroblásticos sugieren un proceso infiltrativo.
Pacientes con síndromes mielodisplásicos frecuentemente presentan ciertas anormalidades carac6
terísticas como son diseritropoyesis, neutrófilos hipogranulación, hipolobulación, núcleos apoptóticos
que alcanzan los bordes del citoplasma. Los monocitos son igualmente hipogranulares y sus núcleos
pueden contener nucléolos.
La presencia de blastos en sangre periférica es
evidencia de un proceso leucémico.
la perfil de ordenamiento celular por inmunoflurescencia activada (FACS) o la proteína de anclaje
PIGA, como son el CD55 y CD59, pueden ser más
exactos que la prueba de Ham para excluir hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
Los estudios de histocompatibilidad deben realizarse
cuanto antes para identificar potenciales donadores
relacionados, principalmente en aquellos pacientes
jóvenes. Debido al alcance que sobre los resultados de
los trasplantes de médula ósea tienen las trasfusiones
previas, la rapidez con la que estos estudios se hagan
es crucial.
Estudios de imágenes:

Pruebas en sangre periféricas






6
7
8
Electroforesis de hemoglobina y pruebas de grupos
sanguíneos pueden evidenciar elevados niveles de
hemoglobina eta y antígeno I de glóbulo rojo, lo que
sugeriría un estrés eritropoyético. Estos hallazgos
se observan tanto en anemias aplásticas como en
síndromes mielodisplásicos y usualmente son proporcionales a la macrocitosis.
El realizar un perfil bioquímico es útil en la evaluación etiológica y diagnóstico diferencias, el perfil incluye un test de Coombs, pruebas de función renal
y determinación de los niveles de bilirrubinas, transaminasas y deshidrogenasa láctica.
También puede ser útil que se realicen pruebas
para hepatitis viral y otras entidades virales como
VEB, CMV y VIH.
Se puede realizar una evaluación de enfermedad
autoinmune en búsqueda de enfermedad colágenovascular.
La incubación de diepoxibutano puede realizarse
para evaluar rupturas cromosómicas por anemia de
Fanconi. Esta prueba es necesaria, incluso en ausencia de las características fenotípicas de la anemia de Fanconi, porque 30% de los pacientes pueden no presentar ningún estigma clínico.
7
La prueba de Ham o la prueba de hemólisis por
8
sucrosa, frecuentemente se realiza, sin embargo
Deseritropoyesis: Defecto hematológico en la producción
de glóbulos rojos caracterizado por anormalidades morfológicas del núcleo y citoplasma en médula ósea. Puede
ser adquirido (anemia perniciosa y sideroblástica) o congénito (Talasemias y anemia deseritropoyética congénita)
(N.T.)
Prueba de Ham (Thomas H. Ham) o hemolisina ácida, es
una prueba que evalúa la fragilidad de los glóbulos rojos
cuando se colocan en un medio ligeramente ácido. (N.T.)
Descrita por Hartman y Jenkins, evalúa también la fragilidad del glóbulo rojo, pero al colocarlo en un medio hipotónico. Tanto la de Ham como la de sucrosa son estudios
para la hemoglobinuria paroxística nocturna. (N.T.)

Los studios radiológicos no son necesarios para
establecer el diagnóstico de anemia aplástica.
Los estudios esqueléticos son de particular importancia para los síndromes de falla medular hereditarios, ya que muchos de ellos presentan anomalías
del esqueleto.
Procedimientos:



9
Revisiones de frote periférico.
Aspiración y biopsia de médula ósea: La biopsia de
médula es adicional a la aspiración y evalúa la celularidad, tanto en cantidad como en calidad. En la
anemia aplástica, los especímenes se observan hipocelulares. Las muestras por aspiración pueden
ser hipocelulares por razones técnicas (dilución con
sangre periférica) o hipercelulares por presencia de
áreas focales residuales con hematopoyesis, razones por demás válidas para incluir la biopsia
además del aspirado. Comparativamente la biopsia
revela mejor la celularidad: se considera hipocelular
cuando hay <30% de células en personas <60 años
o <20% en personas >60 años. Se puede observar
un incremento relativo o absoluto de mastocitos alrededor de espículas hipoplásticas. Una proporción
de linfocitos en médula ósea >70% se correlaciona
con pobre pronóstico en casos de anemia aplástica.
Alguna deseritropoyesis con megaloblastosis puede
observarse en pacientes con anemia aplástica.
En los síndromes mielodisplásicos (SMD) la celularidad puede estar aumentada o disminuida. Las características mielodisplásicas se observan usualmente en los precursores hematopoyéticos y su
progenie. Islas de células inmaduras o localización
anormal de progenitores inmaduros son indicativos
de SMD. Estos pacientes pueden tener anormalidad en los megacariocitos (micromegacariocitos,
9
megacariocitos con discariorrexis ), >5% de anillos
sideroblásticos (observadas únicamente en las tinciones para hierro) y anormalidades en los granulocitos (pseudo células de Pelger-Huët, hipogranula-
Se refiere a una ruptura anormal del núcleo celular. (N.T.)
Bakhshi S, Aplastic Anemia 4




ción y exceso de blastos). En ocasiones fibrosis
medular puede observarse.
Leucemias y cánceres metastáticos pueden ser
diagnosticados con el examen de la médula ósea.
Reordenamiento cromosómicos son considerados
como diagnóstico de SMD, con trisomías 8 y 21 y
deleciones del 5, 7 y 20, son los más comunes. Sin
embargo el cariotipo convencional revela anormalidades solo en cerca de la mitad de los pacientes
con SMD. En médulas hipoplásicas, obtener suficiente muestra, suele ser dificultoso.
Para resolver el problema de una malignidad versus no malignidad en anemia aplástica puede ser
resuelta usando la hibridación flourescente in situ
(FISH) para visualizar la anormalidades cromosómicas en células en interfase.
El cultivo de médula ósea es de utilidad en el diagnóstico de infecciones virales o micobacterias, sin
embargo el rendimiento es bajo.
Hallazgos histológicos: Éstos incluyen una médula
ósea hipocelular con infiltración grasa y un relativo incremento de los elementos no-hematopoyéticos con
células plasmáticas y mastocitos. Un examen cuidadoso
excluye una metástasis tumoral.
ben utilizarse juiciosamente ya que los pacientes
con trasfusiones mínimas tienen resultados terapéuticos superiores.
o Es importante el evitar las trasfusiones de
miembros de la familia, eso por la posibilidad de
sensibilización contra los antígenos de tejidos
No-HLA de los donadores.
o En el banco de sangre debe minimizarse el riesgo de infección por CMV, de ser posible, los
productos sanguíneos deben someterse a la reducción de leucocitos para prevenir la aloinmunización y éstos deben ser irradiados para prevenir el fenómeno “enfermedad injerto contra el
huésped” (GVHD por sus siglas en inglés), en
candidatos para trasplante de médula ósea.
o El uso de productos sanguíneos debe ser juicioso y las trasfusiones en las cuales no está en
riesgo la vida del paciente debe realizarse en
conjunto con un médico con experiencia en el
manejo de la anemia aplástica.

Formas de Presentación: Se basa en los criterios del
“International Aplastic Anemia Study Group” (Camitta,
1983):




Sangre:
9
o Neutrófilos: <0.5 X 10 /L
9
o Plaquetas: <20 X 10 /L
o Reticulocitos: <1% corregido.
Médula ósea:
o Hipocelularidad severa.
o Hipocelularidad moderada con células hematopoyécticas menores al 30% de células residuales.
Aplasia severa se define como 2 ó 3 de los criterios
de sangres periférica y cualquiera de los criterios
de médula ósea.
Una sub-clasificación más reciente considera que
una persona que tiene un recuento de neutrófilos
9
menores de 0.2 X 10 /L tiene una anemia aplástica
“muy” severa (VSAA por sus siglas en inglés). Estos pacientes son menos propensos a responder a
la terapia inmunosupresora que otros grupos.

TRATAMIENTO
Manejo medico:

Trasfusiones:
o Los pacientes con anemia aplástica requerirán
trasfusiones desde el momento del diagnóstico
hasta que la terapia específica sea instituida.
o Para pacientes a quienes puede realizarse un
trasplante de médula ósea, las trasfusiones de-
10
11
Tratamiento de las infecciones:
o Las infecciones son la principal causa de muerte.
o Los factores de riesgo incluyen neutropenia prolongada y uso de catéteres para la terapia específica. El mayor riesgo en cuanto a las infecciones fúngicas, es para las especies Aspergillus.
o La terapia empírica antibiótica debe ser de amplio espectro, debe cubrir gram-negativos y estafilococo. Debe considerarse el incluir cobertura
para pseudomna al iniciar el tratamiento en pacientes neutropénicos frebriles y considerar
tempranamente la introducción de tratamiento
antifúngico en aquellos con fiebre persistente.
o Soporte con citoquinas: En infecciones refractarias puede considerarse el uso de Factor de es10
timulación de macrófagos (G-CSF) o Factor de
estimulación de granulocitos y macrófagos (GM11
CSF) .
Trasplante de médula ósea con un donador hermano HLA-relacionado.
o Este tipo de donador es la elección para pacientes jóvenes con anemia aplástica severa (Controversial, pero generalmente aceptado para pacientes <60 años).
o Uno de los principales problemas del trasplante
de médula ósea es el alto 10% de tasa de rechazo (rango de 5 a 50%) y está positivamente
Esta citoquina es una glicoproteína producida por diferentes tejidos que estimula la médula ósea para la producción
de granulocitos y células madres. (N.T.)
Citoquina (proteína) producida por macrófagos, células T,
mastocitos, fibroblastos y células endoteliales que estimulan a las células madres a producir toda la variedad de granulocitos y monocitos. Es un factor de crecimiento de células blancas. (N.T.)
Bakhshi S, Aplastic Anemia 5
relacionada con el número de trasfusiones y duración de la enfermedad previa a la realización
del trasplante.
o El régimen de acondicionamiento más frecuentemente utilizado incluye la combinación de globulina antitimocito (GAT), ciclosporina A (CSA) y
ciclofosfamida. La adición de GAT y CSA al
régimen de acondicionamiento ha resultado en
una reducción del rechazo del injerto. Cuando la
radiación era parte del régimen de preparación,
la incidencia de rechazo era <5%, pero la incidencia crónica de la complicación “enfermedad
injerto contra el huésped” (GVHD), neumonitis
intersticial y enfermedades malignas se incrementa. No presentaba ninguna ventaja en los
resultados de sobrevivencia.
o La GVHD es una complicación del trasplante y
está positivamente relacionada con el incremento de la edad del paciente. Los injertos depletados de linfocitos reducen el riesgo de GVHD, pero incrementan el riesgo de falla del trasplante.
o La adición de ciclosporina A acompañada de
methotrexate ha reducido substancialmente la
incidencia de GVHD.

Terapia inmunosupresora:
o La inmunosupresión es especialmente útil si no
se dispone de un donador relacionado compatible o para pacientes mayores de 60 años.
o Las opciones incluyen terapias compbinados,
como GAT, CSA y metilprednisolona, con o sin
soporte de citoquinas. GAT y CSA solas pueden
producir respuesta en anemia aplástica, pero
combinadas aumentan la probabilidad de respuesta.
o Maschan (1999), observó una tasa de respuesta
total de 45% (16% para anemia aplástica “muy”
severa, 47% para anemia aplástica severa y
85% para anemia aplástica moderada). El único
predictor de respuesta fue un conteo absoluto
3
de neutrófilos (CAN) <200 mm . Por lo tanto,
añadir G-CSF a la GAT y CSA en pacientes con
3
CAN >200 mm no representa ninguna ventaja
adicional en reducir la tasa de infección, incrementar la sobrevida o respuesta terapéutica.
Pacientes ambulatorios:


Pacientes hospitalizados y/o ambulatorios:


El paciente hospitalizarse durante los periodos de
infección o para recibir terapia específica como son
la GAT o un trasplante de médula ósea.
La medicación específica dependerá de la terapia
elegida, ya sea solo de soporte, inmunosupresión o
trasplante de médula ósea.
Transferencia:

Pacientes con anemia aplástica deben ser tratados
por médicos con experiencia en el manejo de pacientes inmunocomprometidos y en consulta con
un médico especialista en trasplante de médula
ósea; esto para personas de menos de 65 años de
edad.
Complicaciones:



infecciones.
Hemorragias.
Complicaciones del trasplante de médula ósea.
o Enfermedad injerto contra huésped.
o Falla del injerto.
Pronóstico:


SEGUIMIENTO
Pacientes hospitalizados:
Frecuentes consultas ambulatorias serán necesarias para controlar el conteo sanguíneo o evaluar
efectos adversos a los medicamentos.
Las trasfusiones de células empacadas o plaquetas
pueden ser administradas en forma ambulatoria.
Los resultados en pacientes con anemia aplástica
han mejorado substancialmente al mejorar el tratamiento de soporte. La historia natural de la enfermedad sugiere un quinto de los pacientes pueden
recuperarse espontáneamente con tratamiento de
soporte; sin embargo, el tratamiento observacional
o de soporte solos, rara vez está indicado.
La tasa estimada de sobrevivencia a los 5 años
para un paciente típico recibiendo inmunosupresión
es de 75% y para quienes recibieron un trasplante
de donador relacionado es superior al 90%. Sin
embargo en casos tratados con inmunosupresión,
las recaídas y las enfermedades clonales tardía son
el riesgo.
Educación del paciente:



Mantener la higiene para reducir el riesgo de infecciones.
Hacer énfasis en la necesidad de cumplir con el
tratamiento.
Recursos excelentes para la educación del paciente visite eMedicine’s Blood and Lymphatic Center.
Bakhshi S, Aplastic Anemia 6
MISCELÁNEOS
Dificultades médicas y legales


Falla en el diagnóstico correcto e iniciar un tratamiento apropiado.
La anemia aplástica tiene una mortalidad superior
al 70% cuando se da tratamiento de soporte únicamente. Es una emergencia hematológica que requiere la institución de una terapia lo antes posible.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Ades L, Mary JY, Robin M, et al: Long-term outcome after
bone marrow transplantation for severe aplastic anemia.
Blood 2004 Apr 1; 103(7): 2490-7[Medline].
2.
Bacigalupo A, Brand R, Oneto R, et al: Treatment of acquired
severe aplastic anemia: bone marrow transplantation compared with immunosuppressive therapy--The European
Group for Blood and Marrow Transplantation experience.
Semin Hematol 2000 Jan; 37(1): 69-80[Medline].
3.
Bacigalupo A, Broccia G, Corda G, et al: Antilymphocyte
globulin, cyclosporin, and granulocyte colony- stimulating factor in patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): a
pilot study of the EBMT SAA Working Party. Blood 1995 Mar
1; 85(5): 1348-53[Medline][Full Text].
4.
Brodsky RA, Sensenbrenner LL, Smith BD, et al: Durable
treatment-free remission after high-dose cyclophosphamide
therapy forpreviously untreated severe aplastic anemia. Ann
Intern Med 2001 Oct 2; 135(7): 477-83[Medline].
5.
Bunin N, Aplenc R, Iannone R, et al: Unrelated donor bone
marrow transplantation for children with severe aplasticanemia: minimal GVHD and durable engraftment with partial T
cell depletion. Bone Marrow Transplant 2005 Feb; 35(4):
369-73[Medline].
6.
Camitta B, O'Reilly RJ, Sensenbrenner L, et al: Antithoracic
duct lymphocyte globulin therapy of severe aplastic anemia.
Blood 1983 Oct; 62(4): 883-8[Medline].
11. Kaito K, Kobayashi M, Katayama T, et al: Long-term administration of G-CSF for aplastic anaemia is closely related to
the early evolution of monosomy 7 MDS in adults. Br J Haematol 1998 Nov; 103(2): 297-303[Medline].
12. Kang HJ, Shin HY, Choi HS, Ahn HS: Fludarabine, cyclophosphamide plus thymoglobulin conditioning regimen for
unrelatedbone marrow transplantation in severe aplastic
anemia. Bone Marrow Transplant 2004 Dec; 34(11): 93943[Medline].
13. Kojima S, Matsuyama T, Kato S, et al: Outcome of 154 patients with severe aplastic anemia who received transplantsfrom unrelated donors: the Japan Marrow Donor Program.
Blood 2002 Aug 1; 100(3): 799-803[Medline].
14. Kroger N, Zabelina T, Renges H, et al: Long-term follow-up
of allogeneic stem cell transplantation in patients withsevere
aplastic anemia after conditioning with cyclophosphamide
plus antithymocyte globulin. Ann Hematol 2002 Nov; 81(11):
627-31[Medline].
15. Liu H, Mihara K, Kimura A, et al: Induction of apoptosis in
CD34+ cells by sera from patients with aplastic anemia.
Hiroshima J Med Sci 1999 Jun; 48(2): 57-63[Medline].
16. Locatelli F, Bruno B, Zecca M, et al: Cyclosporin A and shortterm methotrexate versus cyclosporin A as graft versushost
disease prophylaxis in patients with severe aplastic anemia
given allogeneic bone marrow transplantationfrom an HLAidentical sibling: results of a GITMO/EBMT randomized. Blood 2000 Sep 1; 96(5): 1690-7[Medline].
17. Marsh J, Schrezenmeier H, Marin P, et al: Prospective randomized multicenter study comparing cyclosporin alone versus the combination of antithymocyte globulin and cyclosporin for treatment of patients with nonsevere aplastic
anemia: a report from the European Blood and Marrow
Transplant (EBM. Blood 1999 Apr 1; 93(7): 2191-5[Medline].
18. Maschan A, Bogatcheva N, Kryjanovskii O, et al: Results at a
single centre of immunosuppression with cyclosporine A in
66 childrenwith aplastic anaemia. Br J Haematol 1999 Sep;
106(4): 967-70[Medline].
19. Nakao S: Immune mechanism of aplastic anemia. Int J Hematol 1997 Aug; 66(2): 127-34[Medline].
7.
de Planque MM, Bacigalupo A, Wursch A, et al: Long-term
follow-up of severe aplastic anaemia patients treated with antithymocyte globulin. Severe Aplastic Anaemia Working Party
of the European Cooperative Group for Bone Marrow Transplantation (EBMT). Br J Haematol 1989 Sep; 73(1): 1216[Medline].
20. Piaggio G, Podesta M, Pitto A, et al: Coexistence of normal
and clonal haemopoiesis in aplastic anaemia patients treated
with immunosuppressive therapy. Br J Haematol 1999 Dec;
107(3): 505-11[Medline].
8.
Di Bona E, Rodeghiero F, Bruno B, et al: Rabbit antithymocyte globulin (r-ATG) plus cyclosporine and granulocyte colony stimulating factor is an effective treatment for aplastic
anaemia patients unresponsive to a first course of intensive
immunosuppressive therapy. Gruppo Italiano Trapianto. Br J
Haematol 1999 Nov; 107(2): 330-4[Medline].
22. Scopes J, Daly S, Atkinson R, et al: Aplastic anemia: evidence for dysfunctional bone marrow progenitor cells and the
corrective effect of granulocyte colony-stimulating factor in vitro. Blood 1996 Apr 15; 87(8): 3179-85[Medline].
9.
Frickhofen N, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H, et al: Treatment of aplastic anemia with antilymphocyte globulin and
methylprednisolone with or without cyclosporine. The German Aplastic Anemia Study Group. N Engl J Med 1991 May
9; 324(19): 1297-304[Medline].
10. Horowitz MM: Current status of allogeneic bone marrow
transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol
2000 Jan; 37(1): 30-42[Medline].
21. Rosti V: The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Haematologica 2000 Jan; 85(1): 82-7[Medline].
23. Socie G, Rosenfeld S, Frickhofen N, et al: Late clonal diseases of treated aplastic anemia. Semin Hematol 2000 Jan;
37(1): 91-101[Medline].
24. Stein RS, Means RT, Krantz SB, et al: Treatment of aplastic
anemia with an investigational antilymphocyte serum prepared in rabbits. Am J Med Sci 1994 Dec; 308(6): 33843[Medline].
Bakhshi S, Aplastic Anemia 7