Download Aplasia medular secundaria a la infección por el virus del dengue

Título: Aplasia medular secundaria a la infección por el virus del dengue. Una
rara asociación.
Tittle: Medullary aplastic anemia secondary to dengue virus infections. A rare
association.
Dr. Francisco Valdés Cabrera.
Esp. 2do grado en Pediatría, Master en Infectología y Enfermedades
Tropicales, Investigador Agregado, Profesor Asistente,
Dra Mildrey Gil Agramonte.
Esp. 1er grado en Hematología, profesor asistente. Investigador
agregado.
Dr. Jesús Serrano Mirabal
Esp. 1er Grado en Hematología, Esp. en Medicina General Integral.
Dra Andrea Menéndez Veitia.
Esp. De 2do grado en Hematología, Profesora Auxiliar. Investigador
Auxiliar.
Dr Sergio Machin García
Esp, de 2do grado en Hematología, Master en Atención Integral al Niño,
Investigador Auxiliar, Profesor Auxiliar.
Dr Alejandro González Otero
Esp. De 2do grado en Hematología, Profesor Auxiliar, Investigador
Auxiliar.
La anemia aplásica es una enfermedad hematológica caracterizada por citopenia
periférica y una marcada hipocelularidad medular. Esta es una rara complicación
de infecciones, como la fiebre hemorrágica del dengue. Se presentan 2 pacientes en
edad pediátrica que fueron remitidos a nuestro Centro con el diagnóstico de
aplasia medular en el transcurso de una infección por dengue (IgM+) ambas con
pancitopenia severa, una de ellas falleció por una sepsis severa y sangramientos y
la otra se logró comenzar tratamiento con Intaglobin, Esteroides y Ciclosporina
con mala respuesta al tratamiento.
Aplastic anemia is a blood disorder characterized by peripheral cytopenia and
marked marrow hypocellularity. This is a rare complication of infections, such as
dengue hemorrhagic fever. Two pediatric patients were referred to our center with
the diagnosis of aplastic anemia in the course of infection by dengue (IgM +), both
with severe pancytopenia. One of them died of severe sepsis and bleeding and the
other was started Intaglobin steroids and cyclosporine, with poor response to
treatment.
Keywords:
infections.
aplastic
anemia,
dengue,
intacglobin,
Cyclosporine,
bleeding,
Resumen (arreglar resumen):
La anemia aplásica es una enfermedad hematológica caracterizada por
citopenia periférica y marcada hipocelularidad medular.
Esta es una rara complicación de infecciones, como la fiebre hemorrágica
del dengue. Se presentan 2 pacientes en edad pediátrica que fueron
remitidos a nuestro Centro con el diagnóstico de aplasia medular en el
transcurso de una infección por dengue (IgM+) ambas con pancitopenia
severa, una de ellas falleció por una sepsis severa y sangramientos y la
otra se logro comenzar tratamiento con Intaglobin, Esteroides y
Ciclosporina con mala respuesta al tratamiento.
Palabras claves: Aplasia medular, dengue, síndrome purpúrico.
Abstrac:
Aplastic anemia is a bone marrow failure characterized secondary to total
or partial disappearance of hematopoietic tissue without abnormal cell
proliferation. This is a rare complication of infections, such as dengue
hemorrhagic fever. 2 pediatric patients who were referred to our center
with the diagnosis of aplastic anemia in the course of infection by dengue
(IgM +) both with severe pancytopenia, one of them died of severe sepsis
and bleeding and the other one I have was achieved Intaglobin start
treatment, steroids and cyclosporine with poor response to treatment.
Keywords: aplastic anemia, dengue, intaglobin, Cyclosporin, bleeding,
infections.
Introducción
La aplasia medular (AM) es una enfermedad caracterizada por el fallo de
la médula ósea que resulta en disminución o supresión de la producción
de células hematopoyéticas con pancitopenia en sangre periférica y sin
evidencias de infiltración y/o mielodisplasia.(1, 2)
La incidencia es de 2 a 6 por millón de personas. La edad de comienzo
está entre los 20 y 25 años y se describe fundamentalmente en 2 etapas
de la vida: la adolescencia, el adulto joven y los ancianos. No existe
diferencia entre los sexos.
Según su etiología puede ser constitucional ó adquirida, constituyendo
estas últimas las más frecuentes. El
70 -80 % de las adquiridas son
idiopáticas y el resto son secundarias al daño de la médula ósea
producido por agentes físicos, químicos o infecciosos.
Los virus de diferentes familias taxonómicas se han implicado en los
síndromes de insuficiencia de la médula ósea y parecen causar
mielosupresión por disregulación del sistema inmune. Entre los virus más
frecuentes se encuentra el Parvovirus B19, el Virus de Epstein B, el
citomegalovirus, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la
hepatitis C y el dengue.
En esta ocasión se informa de la experiencia clínica en dos pacientes
adolescentes que fueron remitidos al Instituto de Hematología e
Inmunología por antecedentes de una infección confirmada por el virus
del dengue (IgM dengue positivo) y la aparición de una pancitopenia en
sangre periférica.
Presentación de casos
Caso 1
Adolescente de 15 años de edad que ingresa por un síndrome febril
agudo sin focalización y lesiones purpúricas diseminadas. En piel
presentaba petequias y equimosis, así como en la mucosa oral. Además
de un sangramiento vaginal no relacionado con la menstruación. Se
realizaron diversos estudios ante dicho cuadro.
Los exámenes de laboratorio informaron una pancitopenia en sangre
periférica (hemoglobina 66 g/dL, conteo de reticulocitos 0.1 x 10 -3, conteo
de plaquetas en 6 x 109, conteo global de leucocitos 1.5 x 109 con un
predominio linfocitario). El coagulograma mostró cifras similares de
plaquetas y el resto de los parámetros sin alteraciones. La química
sanguínea fue normal. Los estudios virológicos para VIH y hepatitis C
dieron negativos. Desde el punto de vista imagenológico el único
resultado positivo fue una hepatomegalia 2 cm con aumento de su
ecogenicidad. El medulograma y la biopsia de médula ósea fueron
informados como típicos de una aplasia medular con menos del 25 % de
celularidad.
Presentó varios episodios de neutropenia febril sin poder comenzar
tratamiento específico para la aplasia medular y fallece por un daño
múltiple de órganos secundario a una sepsis grave en la unidad de
terapia intensiva.
Caso 2
Adolescente de 17 años que ingresa por presentar petequias diseminadas
en tronco y extremidades, púrpuras húmedas en la cavidad oral,
gingivorragia y sangramiento vaginal profuso. Por su condición clínica se
transfunde de inmediato concentrado de eritrocitos y plaquetas y se logra
estabilizar desde el punto de vista hemodinámico.
En el hemograma se constata pancitopenia (Hematocrito 0.26, conteo de
reticulocitos 0.6 x 10-3, conteo de plaquetas 2 x 109, conteo de leucocitos
1.5 x 109 sin lograr hacer un diferencial. El coagulograma informó un
coágulo irretráctil y similares valores de plaquetas. No se logró aspirado
medular y la biopsia de médula ósea informó una aplasia medular con
menos de 25 % de celularidad.
Al tener negativo el estudio de las rupturas cromosómicas comienza la
terapia inmunosupresora (TIS) gammaglobulina antitimocítica de caballo,
Ciclosporina A y Metilprednisolona. Solamente cumple tres días de
tratamiento ya que presentó una reacción anafilactoide al medicamento.
Al mes del tratamiento logra una respuesta hematológica parcial pero la
pierde de forma inmediata tras un episodio febril. Continuó con
requerimientos transfusionales y al no contar con un donante de médula
compatible para trasplante se usan esquemas alternativos de tratamiento
como el trióxido de arsénico, suspendido por hepatotoxicidad severa. En
estos momentos pendiente del tratamiento con la gammaglobulina
antitimocítica de conejo.
Discusión:
La aplasia medular (AM) es un síndrome clínico caracterizado por
pancitopenia y una medula ósea con marcada reducción de la celularidad,
sin evidencias de infiltración tumoral, síndrome mielodisplástico (SMD) o
incremento de reticulina.
Es una enfermedad del adulto joven y tiene una incidencia trifásica. Existe
un pico en la infancia (entre 2-5 años), que pudiera estar relacionado con
la presencia de las causas hereditarias. El mayor número de casos se
reporta en individuos entre 20-25 años de edad, y hay otro pico en
personas mayores de 55 - 60 años, esto último probablemente
relacionado a la inclusión del SMD como AM.
La AM puede ser de origen congénita o adquirida. La principal etiología
de la AM adquirida es la exposición a una amplia variedad de drogas,
sustancias químicas, radiaciones ionizantes y algunos virus. También
puede ocurrir en pacientes con diversos trastornos inmunes y durante el
embarazo.
Los virus de diferentes familias taxonómicas se han implicado en los
síndromes de insuficiencia de la médula ósea y parecen causar
mielosupresión por disregulación del sistema inmune. Entre los virus más
frecuentes se encuentra el Parvovirus B19, el Virus de Epstein B, el
citomegalovirus, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la
hepatitis C y el dengue. Se plantea que la infección viral produce una
disregulación en la producción de interleuquinas (interferon gamma) , la
inversión T4/T8, disminución de la actividad de las células NK, activación
policlonal de los linfocitos T citotóxicos que influyen sobre la médula
ósea y su microambiente, favoreciendo el daño medular.
Los dos casos presentados, tenían como antecedentes la infección
confirmada por el virus del dengue, previo a la aparición de las
manifestaciones clínicas dadas por la insuficiencia medular.
El dengue es una enfermedad febril aguda, producida por un virus RNA
de cadena simple, monosegmentado de la familia Flaviviridae, de los que
se conocen 4serotipos (DEM 1, DEM 2, DEM 3 y DEM 4) transmitidos por
mosquitos del género Aedes (Aedes aegypty). La OMS la considera como
un problema de salud pública a nivel internacional por la expansión
geográfica del virus y el vector, el incremento de la frecuencia de
epidemias, la circulación de múltiples serotipos y la emergencia en
nuevas áreas.(3-5)
El curso clínico de la enfermedad puede variar desde una infección
asintomática hasta las formas más severas. Se caracteriza por la
presencia de fiebre alta e intensos dolores de músculos y articulaciones,
cefalea, dolor retroocular, frecuentemente exantema, a veces vómitos y
diarrea, leucopenia y plaquetopenia, conocido como fiebre del dengue
clásico (FD), o la fiebre hemorrágica del dengue(FHD) con mayores
manifestaciones clínicas, dolor abdominal, vómitos frecuentes,
plaquetopenia y fenómenos hemorrágicos, que puede evolucionar en
casos severos al choque por pérdida de plasma al tercer espacio,
frecuentemente mortal.(6)
La hematopoyesis es afectada en ambos síndromes. Ocurre
tempranamente trombocitopenia y neutropenia; los linfocitos disminuyen
en FD no así en la FHD que aumentan persistentemente, estos son
atípicos y jueguen el mayor rol en la producción del Shock. En el estudio
de la médula ósea se observa una disminución de todas las líneas
celulares pero principalmente la megacariocítica y la mieloide. Al cuarto
día de la fiebre se produce infiltración linfocitaria seguida de una
depresión de la eritropoyesis con disminución de los proeitroblastos y los
normoblastos.(7)
Los estudios in vitro muestran que el virus del dengue infesta todas las
líneas celulares en la médula. En cultivos de médula ósea los anticuerpos
actúan principalmente en la línea eritropoyética. El origen de la rápida
disminución de las células y sus progenitores aún no está bien definido.
Se plantea que se produzca por la toxicidad o la destrucción celular por
la disregulación del sistema inmune del hospedero. La inmunosupresión
puede estar dada por la liberación de mediadores como el interferón
Gamma por la activación de las células T o los monocitos infectados.(7)
Según se reporta en la literatura, la AM secundaria a la infección por
dengue se tolera mejor por los pacientes(8-10) y en 2 casos reportados
por la literatura con buena respuesta al tratamiento con Ganmaglobulina y
Ciclosporina; esto no ha ocurrido con nuestros paciente ya que el caso
falleció antes de iniciar el tratamiento y el segundo hizo una reacción de
hipersensibilidad y solo se le pudo administrar 3 dosis aunque tuvo una
recuperación durante alrededor de 3 meses además de hepatotoxicidad a
la Ciclosporina y al trióxido de arsénico; en estos momentos se le va ha
administrar La Ganmaglobulina antitimocítica de conejo para ver si
logramos una recuperación medular.(11)
Referencias bibliográficas.
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