Download Archivo de historias clínicas Digitalizado, una solución

originales
Archivo de historias clínicas Digitalizado, una
solución previa a la Historia Clínica Electrónica
Ramos-López, J.M1.;
Cuchí Alfaro, M.2;
Sánchez Molano, M.A.3
1 Servicio Admisión
2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y
Gestión de pacientes
3 Jefe de Servicio de Documentación Clínica y Archivos
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Autor responsable de la correspondencia
Juan Manuel Ramos López
Hospital Ramón y Cajal
Carreta de Colmenar km 9,100
28034 Madrid
RESUMEN
La historia clínica contiene información que
refleja la voluntad del paciente y los juicios
del médico. Puede servir como prueba de actuación negligente o diligente ante la justicia.
Por esto la normativa actual obliga al almacenamiento, causando un crecimiento desmesurado en los Servicios de Archivos Clínicos. En
la actualidad convive el formato papel con las
herramientas digitales. Para solventar estos
problemas, la digitalización sin reconocimiento OCR (reconocimiento óptico de caracteres)
es una propuesta válida que produce un fiel
reflejo del documento original. Además una
previa labor de expurgo en las historias Pasivas y exitus colabora en la ordenación y tamaño de la documentación. Dada la importancia
de los documentos, un control de calidad es
imprescindible. Esto se realizó mediante tecnologías informáticas después de escanear
los documentos y guardarlos en formato tif
multipágina. Se comprobaron los errores de
sintaxis en el nombre, contenido y número de
páginas, observándose una disminución considerable de errores aunque en alguno de ellos
no pudo comprobarse la asociación entre la
disminución de los errores y los mecanismos
implantados de prevención. No obstante el
resto de beneficios, como el ahorro de espacio,
accesibilidad instantánea, gestión de acceso y
conservación, hacia un proyecto viable.
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
Palabras clave
Gestión en Salud; Tecnología e Innovación en
Salud; Control de Calidad; Historia Clínica
Informatizada
4
originales
The Health Record digitalized. Preliminary
solution before Electronic Health Record
ABSTRACT
The Medical Record has information about
the will of patient and de physician verdict.
It can be like evidence of negligence or diligence in the justice. The present law force to
keep it and it produce a big place for storage
into Department of Medical Record. Today
live together the paper record and Electronic
Health Record. To solve this problem, the digitalization without OCR (Optical Character
Recognized) is a valid solution that makes a
true reflection of the original document. Moreover the work about expurgate in the Passive Medical Record ant Death Record put into
order the document. These documents are
very important and we must do a quality control to test the information. This action was
make with informatics technology after scan
the document and save it in multipage tif format. We check the mistakes about syntax in
the name of the file, the content and the number of page. The mistake was decrease but we
can’t prove the relation between the control
and the decrease of mistakes. However the
other benefit like space savings, accessibility,
access management and preservation of the
document, make an excellent project.
Key words
Health Management; Technology and Innovation Management; Quality Control; Computerized Medical Record
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
5
originales
INTRODUCCIÓN
La historia clínica nació gracias a Hipócrates en los años 460 antes de Cristo, teniendo
como fin el reflejo del estado de salud del paciente y sus familiares (1). Desde entonces la
importancia de reflejar este acto ha ido evolucionando en distintos soportes.
Entre los documentos que componen la historia están los que reflejan la voluntad del paciente y los que plasman las consideraciones,
observaciones y juicios de valor del médico.
Por lo que estos documentos pueden utilizarse como prueba para evaluar una actuación
negligente o diligente ante la justicia (2).
Su acceso bien sea por un profesional sanitario
o no, debe ser confidencial (3), hecho que está
marcando un claro aumento de la legislación
vigente, garantizando así, el derecho a la intimidad, deber de secreto y la confidencialidad
(4). Por lo tanto, debemos tenerlo en cuenta a la
hora de escoger el formato y la aplicación para
implementar una historia clínica electrónica.
Al ser vital la información relativa a todo el
proceso asistencial, la legislación obliga al almacenamiento de la misma, implicando un crecimiento desmesurado de los Servicios de Archivos Clínicos (5). Las tecnologías informáticas
solucionan este problema y permiten un gran
ahorro del espacio dedicado a este fin (4).
Este almacenamiento, a veces no se produce
en el lugar idóneo deseado, sufriendo deterioros en su soporte papel, hasta ahora utilizado,
bien por las condiciones ambientales de conservación, bien por el paso del tiempo.
Otra de las importantes ventajas que contamos con los sistemas de documentación electrónica, es el acceso simultáneo a la información por parte de los diferentes usuarios (6).
Pero mientras acaba de llegar la era digital y su
historia clínica electrónica completa, seguimos
asistiendo a un entorno mixto donde conviven las emergentes herramientas digitales con
los medios del papel y su problemática circundante en los Archivos de los Hospitales.
Para solventar los problemas expuestos ante-
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
riormente, se han propuesto muchas soluciones, que con el tiempo han ido pasando por
distintas fases tecnológicas, como microfilmación, discos ópticos (7), o externalización del
archivo (8), entre otras, y todas ellas implantadas a un coste elevado.
Una propuesta válida, es la digitalización de las
historias en ficheros electrónicos. Esta alternativa a la gestión clásica de los documentos en
papel, realiza una fotografía exacta de la información en un punto del tiempo determinado.
Además dado la mayor potencia del hardware,
la mayor capacidad de almacenamiento, y la
rapidez en las infraestructuras de red (9), cada
vez se permiten una mejor capacidad para manejar grandes cantidades de historias clínicas y
así aumentar los potenciales clínicos tanto en
asistencia, docencia como investigación.
Para reflejar este instante estático se optó por
tratar las historias de Exitus cuya documentación sería invariable y las historias denominadas Pasivas, cuya probabilidad de alteración es
mínima (10).
Este tipo de historias clínicas contienen mucha documentación que desde el punto de
vista del trabajo asistencial no es precisa para
la toma de decisiones clínicas. Por lo que,
aunque arriesgada solución, una medida para
solventar el problema del espacio físico o de
la desmesurada cantidad de papeles que se almacenan (5), es el expurgo de documentación,
siempre y cuando sea validado el protocolo
por la comisión de Documentación Clínica y
Archivo.
Las ventajas del escaneo de las historias clínicas de ser un fiel reflejo de los documentos,
nos lleva a garantizar la comprobación a posteriori de los datos introducidos en los sistemas de información, para que reflejen con
exactitud e integridad a los originales. Además
la calidad es hoy una exigencia y más en las
historias clínicas, como instrumento de mayor
impacto en el funcionamiento general de los
centros sanitarios (11).
Los nuevos sistemas de historia clínica electrónica tienen el inconveniente que no pueden reflejar los consentimientos de los pacientes (6),
6
originales
entre otros documentos de validez. Sin embargo el sistema de escaneo de un documento
acabado y consentido, refleja hasta la firma del
paciente. Nuestro sistema no pretende utilizar software de reconocimiento de caracteres
que interpretan el contenido del documento,
sino hacer una fotografía del material tratado
(12). Gracias al avance de la tecnología refleja
con una calidad excelente tanto manuscritos,
como pruebas especiales de electrocardiogramas, fondos de ojo, ecografías, etc).
y capacidad de carga, marca Fujitsu modelos
fi-5120C2 y fi-5530C2. Estos modelos permitían, en su alimentador, cargar múltiples documentos tanto en número como en tamaño.
Así mismo escaneaban a dos caras, con el fin
de reflejar fielmente el documento por ambas
caras. Con el motivo de no omitir ninguna
información o página, gozaban de un sensor
de ultrasonidos que detectaba la alimentación
múltiple de páginas cuando se encontraban
dos o más páginas pegadas.
Dado el coste económico de implementación
de este tipo de actividades, se optó por la reorganización de las funciones del personal encargado de archivos, formando equipos con
el fin de acometer esta labor de cambio de soporte papel a digital. Las nuevas labores que
se realizaron fueron entre otras el expurgo de
la documentación y la digitalización masiva
para su posterior integración en herramientas visualizadoras de dicha información. Estas
tareas tienen tiempo de proceso añadido en
la transformación de los documentos, pero se
produce una rentabilidad que se observa desde el inicio.
El modelo fi-5120C2 permite escanear un máximo de A4 en sentido de la anchura, mientras
que el modelo fi-5530C2 alcanza hasta un A3.
Afortunadamente en nuestro hospital contamos con una herramienta integradora de visualización denominada “Cajal” de diferentes
soluciones electrónicas: informes de altas, informes de bioquímica, anatomía patológica e
imágenes tiff como fiel copia de documentos
originales.
La integración del material digitalizado en esta
herramienta, proporciona un interfaz amigable de fácil uso, conocido por el personal que
trabaja en nuestro Centro, aspecto recomendable y necesario para un éxito en la utilización
de cualquier herramienta informática (3).
En este artículo se describen los resultados de
un estudio ideado para analizar el efecto que
producen las acciones preventivas de los errores cometidos durante el proceso de escaneo
de historias clínicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para acometer el proyecto de digitalización
de los documentos de las historias clínicas, se
utilizaron dos escáneres de altas prestaciones
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
El software utilizado en estas estaciones de
escaneo es Scan All Pro versión 1.5 con el driver Twain y filtros VRS. Este software permite
crear perfiles de configuración que adaptan las
necesidades de escaneo tanto en calidad, como
de archivado a cada tipo de documento. El formato de guardado de los ficheros resultantes
fue “tif” multipágina, dado que la aplicación
de Informes clínicos digitales implantada en
nuestro hospital estaba preparada para leer
este tipo de ficheros, sin modificación alguna.
Para la cuantificación del impacto de las medidas correctoras se definieron tres errores tipo:
• Error tipo I, provocado por error en la sintaxis del nombre del archivo, bien por su longitud de la cadena (debiera tener siempre 6
dígitos) o bien por no ser numérico el número
de historia reflejado.
• Error tipo II, provocado por contenido distinto en el fichero digitalizado del original. Se
entiende por contenido la correlación entre el
nombre del fichero y los documentos digitalizados dentro del mismo, debiendo ser coincidentes ambos.
• Error tipo III, provocado por distinto número de páginas en el documento digitalizado
respecto al número de páginas en el documento original.
Con el fin de corregir estos errores durante
la digitalización se implantaron los siguientes
mecanismos.
7
originales
• Hoja Excel que leía mediante ODBC (Object Data Base Connect) un fichero de texto
donde se reflejaba de forma automática la fecha, el número de historia y el formato de los
ficheros. Si se detectaba algún error, aparecía
un indicador en rojo que obliga a revisar el
proceso de digitalización hasta que desapareciera dicho error. Este mecanismo detectaba
los errores tipo I y algunos de tipo II.
• Un segundo mecanismo utilizaba el sistema
de vista previa, impidiéndose su visualización
si el formato o la compresión no es la correcta,
así como un primer vistazo del documento.
Este permitía corregir también los errores de
tipo II.
• Por último, se controlaba el contador que
mostraba el software del escáner y se anotaba para su posterior auditoría y destacaba los
números muy dispares (más de 10 páginas de
diferencia) encontrados respecto a la media
observada.
Para analizar el impacto de estas medidas, se
tomó una muestra al azar del 10% de las historias escaneadas antes y después de implantar
las acciones preventivas. En el primer periodo
existían 400 historias clínicas de las cuales se
analizaron 40. Después de las acciones preventivas se analizaron 100 historias al llevar, en
aquel entonces, 1000 historias digitalizadas.
El análisis estadístico para comparar las proporciones de errores antes y después de la
implantación de las medidas correctoras se
realizó mediante pruebas de chi-cuadrado. En
el caso de que las frecuencias esperadas fuesen menores a 5 en alguna celda de la tabla
de contingencia, se empleó la prueba exacta de
Fisher. La comparación de las medias de variables continuas (páginas de las historias de
exitus y pasivas) se realizó mediante la prueba de T-Student. Para todos los contrastes se
adoptó un nivel de significación del 5%. Los
análisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para
Windows.
Las historias objeto del estudio se podían clasificar a su vez en un 65% de historias pasivas
(26 historias en la primera fase y 65 en la segunda) y un 35% de historias de exitus (14 an-
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
tes de la implantación de las medidas correctoras y 35 historias en la fase de después).
Se entiende por historias de Exitus, las historias clínicas relativas a pacientes fallecidos
en nuestro hospital. Nos referimos a historia
clínica pasiva, aquella historia que no tiene
ningún movimiento reflejado en el sistema de
gestión hospitalaria HP-HIS al menos en los
cinco últimos años.
RESULTADOS
El número de errores tipo I (error en la construcción del nombre o sintaxis) antes de las
medidas correctoras fue de 2 historias con
errores (5%). En la muestra después de la implantación de las medidas fue de 0 (0%).
Aunque hubo un disminución en el número
de errores de sintaxis, ésta no fue estadísticamente significativa fundamentalmente debido al escaso número de errores observados
(prueba Exacta de Fisher p=0,080).
Una situación similar fue observada en el caso
de los errores tipo II (errores de contenido o
formato). En la fase previa a las medidas correctoras se encontró 1 historia con error tipo
II (2,5%) mientras que en la fase posterior no
se observó ningún error. Igualmente, aunque
hubo un decremento de los errores, éste no
fue estadísticamente significativo (prueba
Exacta de Fisher p=0,286).
Respecto a los errores tipo III relativos al número de páginas en las historias, se observó
que en el periodo pre intervención fueron 13
historias erróneas (32,5%) disminuyendo éstas a 7 historias incorrectas (7%) después de la
implantación de las medidas correctoras. Esta
disminución fue estadísticamente significativa
(prueba de chi-cuadrado p<0,001).
Por último se comparó el número de páginas
de las historias pasivas y de las historias de exitus observándose una media de 24,10 páginas
en las historias pasivas (desviación estándar
23,03) y 87,16 páginas (desviación estándar
52,70) en las historias de exitus. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (prueba
t-Student p<0,001).
8
originales
Dada esta diferencia en el número de páginas,
el análisis de la evolución del error tipo III
se estratificó según las categorías de historia
(exitus y pasiva). En este nuevo análisis se observó que el número de historias pasivas con
errores antes de las medidas correctoras fue
de 3 (11,5%) y 10 (71,4%) en las historias de
exitus. Después de la implantación de las medidas correctoras los errores disminuyeron a
2 (3,1%) en historias pasivas y 5 (14,3%) en
historias de exitus. Las pruebas estadísticas correspondientes determinaron una reducción
de errores estadísticamente significativa en el
caso de las historias de exitus (prueba exacta
de Fisher p < 0,001).
DISCUSIÓN
Dada la importancia de la documentación que
estamos tratando, tanto por su labor asistencial como judicial, cualquier medida preventiva es bien recibida.
Los datos apuntan a que la intervención con
medidas correctoras supone una disminución
en el número de errores de los tres tipos contemplados, siendo esta disminución estadísticamente significativa en el caso de los errores
de número de páginas. Dada la significativa
diferencia en el número de páginas entre las
historias pasivas y las historias de exitus, el
descenso en el número de errores fue más acusado en estas últimas dado su mayor tamaño.
Por otro lado, dado la baja frecuencia de errores observados en los otros dos tipos de error
previo a la implantación de las medidas, las
reducciones observadas tras su implantación
no alcanzaron la significación estadística.
recurrir a la información. Además un sistema
informático bien diseñado, está centralizado
garantizando todos los requisitos de acceso y
conservación que regulan la legislación vigente actual (13).
Dado que la historia clínica es el documento
más trascendental del que se nutren las funciones de asistencia, investigación, docencia,
gestión económica, jurídica y calidad, parece
obvio que cualquier acción que la mejore está
justificada, por insignificante que sea esta mejora (11).
Aunque no sea objeto de este estudio, puede
servir de base para futuras investigaciones,
que el procedimiento de digitalización mejora ostensiblemente los indicadores de calidad
(14) como la tasa de historias no localizadas,
el porcentaje de historias clínicas no suministradas o la velocidad de entrega. Además tiene
la ventaja que superan las barreras físicas de
la institución (13), pudiéndose utilizar en centros ajenos.
El trabajo de expurgo permitió la reducción
considerable de la cantidad de documentación
almacenada (5) permitiendo una mayor agilidad a la hora de repasar el proceso asistencial
previo del paciente, a la hora de consultar la
información.
AGRADECIMIENTOS
A todo el personal del Servicio de Archivos y
Documentación Clínica que ha hecho posible
este proyecto, colaborando cada uno con su
granito de arena en este proceso de transición
hacia la documentación clínica electrónica.
Sin embargo, este sistema permite grandes
beneficios por el paso de un sistema de documentación en papel a un sistema digital. Entre
las ventajas destacamos la accesibilidad instantánea, en todo momento desde cualquier punto por varios usuarios simultáneamente.
Otro de los logros o beneficios es la organización de la documentación en un solo soporte, dado que durante el periodo de transición a la documentación clínica electrónica,
la coexistencia de los formatos papel y digital,
puede provocar confusión al no saber donde
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
9
originales
BIBLIOGRAFÍA
1. de la Prieta Miralles, V. La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos. Panacea.
2002; 3(8): 36-39.
2. Barrios A. La autonomía del paciente y los
derechos en materia de información y documentación clínica en el contexto de la Ley
41/2002. Revista española de salud pública.
2004;78(4):469-479.
3. Criado del Río, M.T.., Prado JS. Aspectos
médico-legales de la historia clínica. Med.
Clin. 1999;112:24-28.
4. Júdez J, Nicolás P, Delgado MT, Hernando
P, Zarco J, Granollers S. La confidencialidad
en la práctica clínica: historia clínica y gestión
de la información. Med.Clin. 2002;118(1):1837.
5. Massabot NER, Iglesias AEP, Senra LA. El
Archivo de historias clínicas. Cuestion de Espacio. Rev Cubana Salud Pública. 2002;28(1):1821.
6. Portolés J, Castilla V. Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de nefrología de
nueva creación. Nefrología. 2002;22(6):512521.
7. Yetano A, Montero B. Archivo pasivo un disco óptico. Papeles Médicos. 1997;66(2):350.
papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2
8. Álvarez MT. Documentación clínica y archivo. : Ediciones Díaz De Santos SA; 2004.
9. Pastor-Sánchez R, López-Miras A, Gérvas
J. Historia clínica informatizada. Med.Clin.
1994;103:304-309.
10. Maza Cunill E, Navarro A. Digitalización
de las historias clínicas pasivas, nuestra experiencia en el archivo central de historias clínicas del hospital de Santa Creu I Sant Pou.
Papeles Médicos. 1996;4(2):12-14.
11. Fernández MT, Alcántara MA, Jiménez CD,
Aceijas FM, León UP, Tárraga RR. Programa
de calidad en un archivo de historias clínicas.
Pápeles Médicos. 2001;11(3):107-112.
12. Estudio comparativo de modelo de datos
del Expediente Clínico informatizado orientado al problema versus el modelo de recolección de datos tradicional. Information and
communication technologies in healthcare development; 1 de Marzo; 3rd Virtual Congress
In Internet: www.informedica.org; 2004.
13. Gimenez-Perez D. La historia clínica: aspectos éticos y legales. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:66-68.
14. López Domínguez O. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Gestión de
pacientes en el hospital Madrid: Olalla Ediciones; 1997. p. 545-597.
10