Download digitalización de historias clinicas del archivo pasivo

2015
DIGITALIZACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS DEL
ARCHIVO PASIVO
UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
INTRODUCCION
El Hospital Regional de Ayacucho (HRA), fundado hace 51 años,
cuenta en la actualidad con diversas especialidades como son:
Traumatología, Pediatría,
Medina Interna, Neurocirugía,
Neurología, Medicina Física y Rehabilitación, Ginecología,
Gastroenterología, Neumología, Cirugía, entre otras. Cuyo
propósito principal es brindar servicios de salud; especializada, de
calidad, con tecnología actualizada y lograr plena satisfacción de
sus usuarios, en esta perspectiva la calidad, para nuestra institución
es un enfoque que trasciende más allá del espacio de los servicios
de salud y constituye la direccionalidad hacia la concreción de un
Modelo de Gestión Hospitalaria Moderna cuya característica está
centrada en; el direccionamiento estratégico, la gestión por
procesos (clínicos y administrativos) y el desarrollo de un
comportamiento organizacional sostenible. Orientado a la
adecuación de nuestros servicios a las necesidades de salud de
nuestros usuarios en nuestro ámbito de referencia.
El Hospital Regional de Ayacucho despliega su funcionamiento para
una población que supera 500 mil habitantes y centra su campo de
acción en cinco grandes rubros; hospitalización, consultorios
externos, emergencias, servicios centrales y de soporte, y atención
en estrategias de salud pública.
Desde su creación a la fecha se han elaborado más de 600,000
Historias Clínicas, de las cuales se han distribuido en dos grupos,
uno en archivo pasivo que data desde 1965-2000 y archivo activo
desde 2001- hasta la actualidad.
Uno de los principales proyectos dirigidos por nuestro Director
Ejecutivo Dr. William Francisco ESPINO VERGARA fue el de eliminar
progresivamente el papel en la gestión asistencial, lo que comportó
la necesidad de abordar un nuevo objetivo: la digitalización de
historias clínicas del Archivo Pasivo.
Director Ejecutivo
Dr. William Francisco ESPINO VERGARA
JUSTIFICACION
El desarrollo masivo y la influencia de las nuevas tecnologías en
diferentes sectores de la industria, han llevado al mismo Estado
a poner énfasis en un proyecto de digitalización de toda la
información de historias clínicas en el sector salud.
Frente a ello el Hospital Regional de Ayacucho considera que el
modelo electrónico a usarse debe garantizar, en primera
instancia, la seguridad física y digital de los documentos, así como
poseer una capacidad de almacenamiento casi ilimitada de
información.
Este proyecto de digitalización no sólo permite una mejoría de la
rentabilidad asistencial en nuestro hospital, sino que además,
supone un plus de eficacia que asegura que ningún documento
pueda perderse o descartarse, y que los pacientes no tengan que
pasar por los tediosos exámenes una y otra vez ya que, aunque no
se incluya en la historia clínica, los resultados estarán disponibles
para consulta.
La aplicación de procesos electrónicos archivísticos facilita el
control y evaluación de la calidad y eficiencia de la atención
brindada al paciente con base en parámetros definidos para tal
evaluación y a través de la revisión periódica y sistemática de la
Historia Clínica y proporciona información para fines de docencia e
investigación.
Por lo tanto, al hablar de producción de documentos de habla de la
gestión del conocimiento “entendido como la capacidad de generar
nueva información a partir de datos y experiencias en este aspecto
la documentación se relaciona directamente con los archivos por
que corresponden a sistemas de información”; en los cuales se
aplican procesos archivísticos que buscan preservar los valores
primarios y secundarios de los documentos generados en las
instituciones en cumplimiento de sus funciones. Se plantea una
relación directa entre la gestión del conocimiento, la forma en que
se organizan y se conservan los documentos en los archivos y la
relaciones de estos factores con la investigación social, humana y
administrativa, así como la incidencia en la producción de saberes
basados en la valoración documental y el patrimonio histórico, y los
demás temas de análisis y de investigaciones.
La historia clínica es un documento sometido a reserva porque está
limitado el conocimiento de su contenido, de modo que solo se
puede ser conocido por el personal médico. Las personas distintas
al médico, que en razón de su oficio, deban conocer la historia
clínica, no violan la reserva; sin embargo, están obligados
personalmente a guardar confidencialidad de su contenido.
El informe presenta el desarrollo de las actividades como la
clasificación, ordenación, digitalización y procesamiento ejecutadas
en el archivo de historias clínicas del Pasivo que permitió avanzar
en la preservación, custodia y archivamiento de los expedientes
clínicos (Epicrisis, Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia
de los años 1965-2000, necesarios para la historia institucional,
para los usuarios internos y externos y para la utilización como
fuente de investigación.
Uno de los fines del archivo electrónico, es el de permitir la
localización de la información requerida, con exactitud y
oportunidad para ello contamos actualmente con un sistema
llamado GalenHos Plus para la ubicación rápida de toda la Historia
Clínica de forma virtual. Para organizar el archivo de historias
clínicas del hospital regional de Ayacucho se realizaran actividades
de clasificación, ordenación y descripción, que contribuya a mejorar
el servicio, atención, protección y consulta de los documentos allí
almacenados.
La aplicación de la normatividad archivística y la puesta en práctica
de estrategias de conservación documental se convirtió en una
herramienta indispensable, para que los documentos
institucionales elaborados con fines administrativos pudieran ser
utilizados por investigadores como fuente de análisis histórica.
Las metas obtenidas durante el desarrollo de las actividades
contribuyeron a concienciar a los directivos, empleados
administrativos y asistenciales sobre el valor de las historias
clínicas, permitiendo el desarrollo de propuestas que contribuyan al
mejoramiento continuo de la práctica de la atención médica y del
manejo de la historia clínica.
MARCO NORMATIVO
En el Perú se ha gestado desde el año 2006 una normatividad para
regular el proceso de apertura, diligenciamiento, administración,
conservación, custodia y confidencialidad de las Historias Clínicas.
Con tales retos el gobierno peruano ha establecido una serie de
normas, leyes, resoluciones, decretos, ordenanzas, acuerdos, que
ha conllevado a resguardar la memoria colectiva del país, tanto en
las instituciones públicas y privadas, como son:
-Ley N° 26842 – ley general de salud
-Ley N° 27604 – ley que modifica la ley general de salud.
-Ley N° 27657 – ley del ministerio de salud
-Decreto legislativo N° 559 – ley del trabajo médico.
-Decreto supremo N° 024-2001-SA Reglamento de la ley de trabajo
médico.
-Decreto supremo N° 016-2002-SA Reglamento de la ley N° 27604.
-Decreto supremo N° 014-2002-SA que aprueba el reglamento de
organización y funciones (ROF) del ministerio de salud.
-Resolución
ministerial
N°
167-2013-GRA/GG-GRDSDRSA/HR”MAMLL”A-DE que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) del hospital Regional de Ayacucho.
-Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA del 28-06-06 que
aprueba la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma
Técnica de salud para la gestión de la historia clínica”.
-Resolución Ministerial N°686-2008/MINSA del 02-10-08 que
complementa algunos aspectos de la norma.
FINALIDAD
Se proponen metodologías adecuadas para digitalizar y procesar las
Historias Clínicas del Archivo Pasivo, ello a su vez almacenados en el
servidor del Sistem Galenhos Plus para la visualización inmediata de
las Historias clínicas del Hospital Regional de Ayacucho y de ésta
manera mejorar los procesos de atención de los pacientes, lo que
servirá asimismo en los aspectos de docencia e investigación que
son indesligables de la parte asistencial.
El proceso de digitalización además de permitir el acceso
electrónico a los datos de la historia clínica permite resolver un
problema creciente de necesidad de espacio en el archivo.
Es importante señalar la razón de la historia clínica:
-Proporcionar evidencia documentada de la enfermedad del
paciente.
-Establecer el manejo que se le dará al paciente de acuerdo a su(s)
diagnostico (s) teniendo presente que este es dinámico, de acuerdo
a las condiciones cambiantes de la evolución de cada caso clínico.
-Ser un medio de comunicación entre el o los médicos tratantes y
otros profesionales de la salud.
-Proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del
equipo de salud de la institución.
-Proporcionar información para la docencia e investigación
OBJETIVO GENERAL
El objetivo principal fue la digitalización de las historias clínicas con
más de cinco años sin movimiento.
OBJETIVO ESPECIFICOS
a. Rentabilizar el espacio, debido a un problema creciente de
espacio en el archivo.
b. Permitir el acceso electrónico a la historia clínica digitalizada
desde el sistema Sisgalenhos Plus.
c. Aumentar la calidad final del archivo a través de un sistema
rápido de recuperación de información.
d. Garantizar la conservación de la historia clínica en un formato
JPG adecuado.
e. Reducir los movimientos de historia clínica que se pudieran
generar motivados por estudios de investigación, consultas u otros.
f. Reducir el volumen de archivado
g. Reducir el tiempo y los recursos de búsqueda de historias
clínicas pasivas.
h. Permitir la consulta de la historia clínica desde cualquier punto
de trabajo.
i. Evitar posibles errores de archivado.
j. No permitir la manipulación de datos, generando versiones si
fuera preciso.
MÉTODOS Y MATERIAL
Como requisito previo se presentó el Plan de Trabajo que inició
una fase de análisis y discusión de las posibles soluciones. Se
acordaron una serie de fases en el desarrollo del Plan y se dio inicio
posteriormente al proyecto.
Los materiales que se han utilizado son:
-Cinco (5) Cámara Fotográfica de 10 Megapixel
-Dos (02) PCs Dual Core
-Un (01) Disco Duro Externo de 1Tera
-Diez (10) Lapiceros Azules
-Cien (100) Bolsas Plásticas de Polipropileno
-Diez (10) kg Rafia Industrial
-Doscientos (200) pares de guantes látex
-Cien (100) Gorras quirúrgicas
-Cien (100) Mascarillas quirúrgicas
-Siete (07) mandiles de tela
-Dos (02) Escritorios de metal
-Siete (07) Sillas de metal
PROCESO DE DIGITALIZACIÓN DE LAS HISTORIAS CLINICAS
Preparación de la documentación
Un equipo de personal formado por 07 especialistas en informática
contratado por servicios por terceros en un periodo de 04 meses
(Marzo a Junio del 2015) preparaba la documentación clínica a
través de la eliminación de grapas, sobres, faster, etc.
Selección
Como el objetivo general era la digitalización de las historias clínicas
sin movimiento en los últimos cinco años, se procedió a separar
físicamente estas historias clínicas y ordenarlo por terminales.
Digitalización
A fin de poder digitalizar las 100,000 historias clínicas se acordó
crear un equipo técnico. El equipo técnico estaba formado por 5
digitalizadores y 2 procesadores informáticos.
Previamente a iniciar el proceso de digitalización se procedió a
realizar una prueba interna que permitió disponer los criterios
claros para poder formar adecuadamente al equipo de
digitalización y procesadores. También definió las características de
la herramienta de visualización para el usuario. Se optó por el
formato JPG ya que dispone de muchas posibilidades tales como
color, posibilidad de indexación, lugar de ubicación del fichero final
en el directorio específico y aspectos de seguridad.
Para el desarrollo del procesamiento de las historias clínicas del
Archivo Pasivo se siguieron las recomendaciones establecidas por la
normatividad vigente Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA
del 28-06-06 que aprueba la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSPV.02 “Norma Técnica de salud para la gestión de la historia clínica”.
La clasificación se basó mediante el Método Dígito Terminal, es un
método rápido, seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas o
carpetas familiares, basado en un principio matemático que
asegura una distribución igual, entre 0 a 9 (10 secciones).
Se inicia las actividades el 05 de marzo del 2015 con la
participación de 07 personas, los cuales realizaron limpieza y
apertura de espacio para dar inicio a las digitalizaciones de las
Historias Clínicas.
En forma ordenada y respetando los terminales se fueron
digitalizando cada una de las Historias Clínicas.
Se desarrolla las actividades en el Horario de 7:00am a 6.00pm de
Lunes a Viernes con un intervalo para refrigerio, y los días Sábados
de 8:00am a 1:00pm.
Las Historias Clínicas del Archivo Pasivo son digitalizadas y
procesadas en el sistema GalenHos Plus.
Posteriormente las Historias Clínicas de Archivo Pasivo se guardan
en bolsas rojas de Polietileno y se le coloca el terminal que
corresponde.
Finalmente, se elaboró y aplico el plan archivístico integral,
enfocado en la preservación de los documentos de valor
secundarios.
RESULTADOS
Siguiendo adecuadamente todo este procedimiento de
digitalización se consiguió aumentar el espacio del archivo y se
consiguió a la vez un acceso inmediato a todos los datos de la
historia clínica digitalizada.
El volumen de historias clínicas digitalizadas fue de 100,000
historias.
El tiempo invertido fue de 4 meses, a un volumen de 25,000
historias clínicas mensuales digitalizadas.
Una preparación y procesamiento permitieron realizar una rápida
digitalización, obteniendo además un fichero adecuado a las
necesidades del usuario final.
Las pruebas piloto previas permitieron iniciar el proyecto con
seguridad y criterios claros, así como con un equipo de personal
adecuadamente formado.
VENTAJAS
Como ventajas de la digitalización de historias clínicas destacamos:
1. Rentabilizar el espacio del archivo
2. Agilizar el acceso a la historia clínica desde cualquier punto
3. Favorecer la rápida recuperación de la información
4. Garantizar la conservación de la historia clínica en un formato
adecuado
5. Reducir los movimientos de historia clínica
6. Disminuir el volumen del archivado
7. Disminuir el tiempo y recursos de búsqueda de historias clínicas
8. Permitir la consulta de la historia clínica desde cualquier punto
de trabajo
9. Evitar posibles errores de archivado
10. No permitir la manipulación de los datos
11. Aumentar la calidad final del archivo a través de un sistema
rápido de recuperación de información.
CONCLUSIONES
El procesamiento y digitalización de las Historias Clínicas del
Archivo Pasivo del Hospital Regional de Ayacucho mejorará
significativamente los procedimientos de control, custodia y
visualización inmediata de las Historias Clínicas contribuyendo al
mejoramiento continuo de los objetivos.
La aplicación de las Historias Clínicas del Archivo Pasivo en el
Sistema Galenhos Plus permitió el incremento en la productividad,
ya que facilito la ubicación de la documentación, al reducir
considerablemente el tiempo de consulta, de recuperación y, por
consiguiente, del tiempo de trámite de la información en las áreas
de la institución. Permitió a su vez mejorar la atención a los
usuarios externos, garantizando el acceso a los documentos,
reflejándose en la disminución de peticiones, quejas y reclamos que
se gestaban por demoras en el préstamo y entrega de expedientes
clínicos.
El trabajo realizado en el archivo pasivo con las Historias Clínicas
contribuyó a concienciar a los directivos, empleados
administrativos y asistenciales sobre el valor de las historias
clínicas, permitiendo el desarrollo de propuestas que contribuyan a
los mejoramientos continuos de la práctica de la atención médica y
del manejo de las historias clínicos.
GLOSARIO DE TERMINOS
1. Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico
en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de
diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la
atención integral de pacientes, así como los que se deriven
directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de
exclusivo ejercicio del profesional médico.
2. Atención de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se
brinda a la persona, las cuales tienen como objetivo la promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que son
efectuadas por el equipo de salud.
3. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del
paciente o de su representante legal cuando el paciente está
imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o
algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente,
después que el médico u otro profesional de salud competente le
ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos
reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así
como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un
documento, por el paciente o su representante legal y el
profesional responsable. Se exceptúa de consentimiento informado
en caso de situación de emergencia, según Ley General de salud,
artículo 4º y 40º.
5. El médico tratante es el profesional médico que siendo
competente para manejar el problema del paciente, conduce y
decide, en razón de su condición de médico y especialista acerca
del manejo y tratamientos a los que debe de ser sometido un
paciente hasta la resolución de su enfermedad. Es quien decide que
otros especialistas deben participar – asumiendo la responsabilidad
que corresponda – en el manejo del caso, el cual es usualmente es
de carácter multidisciplinario. En un medio hospitalario – como es
el caso de nuestro hospital, el médico tratante es aquel que asume
el tratamiento médico o quirúrgico de un paciente en acuerdo a
disposiciones internas. Es el encargado de brindar la información y
firmar el consentimiento informado, de la epicrisis, el informe de
alta, y los informes médicos que se soliciten sobre el caso. En su
ausencia, el jefe de servicio o quien haga sus veces por su
condición, asume dicha responsabilidad. Los médicos residentes no
son en ningún caso médicos tratantes.
La historia clínica (HC) es el documento médico-legal que registra
los procesos relacionados con la atención del paciente por parte de
los profesionales médicos y no médicos en una estricta secuencia
temporal y forma concisa y ordenada. Debe haber una correcta
identificación tanto del paciente como de los profesionales que
participan dando la atención. Ella constituye el soporte de toda la
información en que se sustenta el acto médico, razón por la cual es
indispensable que reúna las condiciones de veracidad, suficiencia y
confiabilidad. Para tal efecto, debe contener todas las evaluaciones,
exámenes auxiliares, procedimientos y terapias aplicadas al
paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La HC es
un documento confidencial y por tal razón debe tratarse de esa
manera la información contenida en ella, sea para fines de
docencia, investigación, legales o administrativos. Su contenido
refleja cómo se conduce la práctica clínica en nuestro hospital y las
condiciones de la organización de nuestro sistema de salud.
Los procesos de la historia clínica son todas las actividades que
realizan con la HC tanto el personal de la Unidad de estadística
como los profesionales encargados de la atención del paciente; en
este último caso habrá constancia escrita en forma cronológica de
lo actuado.
Acceso del paciente a la historia clínica: El paciente tiene derecho
a que se le entregue, a su solicitud, copia de su H C dentro del plazo
de seis días (Ley General de Salud: artículo 15, inciso I). El costo de
reproducción será asumido por el interesado (Ley General de Salud
artículo 44).
Alta-hospitalaria- Es el egreso de un paciente y vivo del
establecimiento de salud. Los motivos pueden ser: conclusión del
tratamiento, traslado a otro establecimiento o por solicitarlo el
paciente o su responsable (Retiro voluntario). Toda alta debe ser
autorizada por un médico colegiado del hospital y en la “Orden de
egreso” (no “Orden de alta”) correspondiente debe constar su sello
y firma.
Atención de emergencia – registró estadístico-: El número de H C
que se le asigne al paciente será el definitivo, con el que continuara
sus atenciones en el hospital luego del alta por Emergencia. En caso
de tratarse de un paciente antiguo, de no contar con su tarjeta de
atención del hospital, deberá ubicarse el número en el sistema
informático. Ningún paciente tendrá 2 números de H C. La admisión
por Emergencia será registrada en el libro correspondiente de cada
tópico, incluyendo el N° de H C, debiendo asignarse a cada paciente
la numeración correlativa.
Autorización de ingreso: En ella se registra la autorización expresa
que hace el paciente o su representante legal para su
hospitalización o internamiento y para realizarse aquellas medidas
diagnosticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no
precisen de un consentimiento informado por escrito.
Adicionalmente a los datos y firma del paciente o su representante,
debe consignar sello y firma del médico quien indica el
internamiento.
Egreso: Es la salida del establecimiento de salud de un paciente
hospitalizado. En caso de fallecer se consigna como defunción o
fallecido: en todos los demás casos el nombre genérico es “Alta” –
hospitalaria-. El médico tratante debe firmar la Orden de egreso de
la misma forma como lo hizo con la Orden de hospitalización
(ambas ordenes van juntas en un mismo formato).
Establecimiento de salud: - Es la unidad operativa que ofrece
servicios de salud, categorizada e implementada con recursos
humanos, materiales y equipos. Se realizan actividades
asistenciales y administrativas para poder brindar atención de salud
del tipo preventivo, promocional así como recuperativa o de
rehabilitación, las que pueden ser intramurales como extramurales
(fuera de los confines del hospital).
Informe Médico: Es el documento que solicita por escrito al
Director del establecimiento el paciente, su responsable legal o la
autoridad extra-hospitalaria (de la PNP, Ministerio Publico o el
Poder Judicial), con diversos fines. Contiene un resumen de la
atención brindada al paciente; no es sólo un Informe de Alta.
Cuando es emitido, una copia fechada queda necesariamente en la
HC , la que servirá para cualquier solicitud posterior del mismo
Informe, en cuyo caso el Hospital extenderá copia fedateada del
mismo.
Paciente: Es todo usuario en salud que recibe una atención, según
la ley, pero a la vez, una persona que sufre una dolencia que le
afecta en grado variable su integridad física, mental y espiritual por
lo que acude en busca del médico, del cual espera recibir no solo la
cura o disminución de su dolencia sino también información sobre
lo que le está ocurriendo y todo dentro de un clima de trato
humano y con respeto a su condición.
Redacción de la historia clínica: Corresponde a los aspectos de
anamnesis y examen clínico. Los que deben ser redactados al
momento del ingreso y hasta no más allá de las seis primeras horas
–del ingreso-. La redacción puede ser realizada por el interno de
medicina autorizado, pero deberá ser visada, avalada y suscrita por
un médico colegiado.
Retiro voluntario: Es el egreso que se da -contra la indicación del
médico- a solicitud del paciente o su representante legal, para lo
cual firman expresamente un documento descargando de toda
responsabilidad a los médicos tratantes y al hospital. Debe
consignar la condición de salud del paciente y en caso que esté en
peligro su vida se debe comunicar a la autoridad judicial
competente para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en
salvaguarda de la salud del paciente.
Sello y firma (no firma y sello): Estas palabras van usualmente
unidas y están referidas al cumplimiento estricto de la norma que
dice que toda atención hecha por un profesional de la salud debe
quedar registrada en la HC y que al final de la nota realizada, se
debe refrendar esta. La indicación específica es que primero se
coloque el sello y luego la firma, para que esta, al colocarse
centrada respecto al sello, pueda ser visible y no afectar así la
identificación con la colegiación respectiva del profesión que ha
realizado la nota.
Identificación del paciente: En todos y cada uno de los formatos, al
indicarse la redacción se deben colocar los datos de identificación
del paciente, indicándose con los APELLIDOS (todo en mayúscula) y
luego los Nombres (en redacción minuscula) el N° de HC, el N°de
cama y el servicio/Dpto correspondiente. El llenado es
responsabilidad del personal profesional médico que firma la
atención. En los formatos en que no interviene el médico, el
personal de enfermería es el responsable de velar por la correcta
identificación.
Información importante – legal- sobre Epicrisis e informe de alta:
Epicrisis: Es el documento en el que se registra un resumen de los
pasos seguidos en el manejo de un paciente durante su
hospitalización. Es la base para el informe de alta y cualquier otro
informe, así como a posterior, la valoración retrospectiva de la HC.
En casos de defunción debe realizarse por duplicado o fotocopiado
pero con el sello y la firma del médico responsable de la atención.
Esta segunda epicrisis será entregada al familiar directo o
representante legal y en caso de realizarse necropsia de tipo
médico-legal, acompañada al cadáver para la consideración del
profesional que la realice.
Información sobre solicitud de interconsultas: Nueva modalidad:
Interconsultas: Habrán dos formatos: el primero, que constituye un
formato oficial dentro de la HC del hospital y contiene tanto la
solicitud –que es concisa- como la absolución de ella. El segundo, es
de media hoja, similar a la parte de “solicitud” del formato oficial y
es entregada al médico interconsultante. La redacción en este
último caso es más detallada para mejor conocimiento del caso por
el especialista que la absolverá.