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NUTRICION Y DIETETICA
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GUIA OBESIDAD
Inicio
Valoración
nutricional
primera vez
SI
NO
Valoración antropometrica
Control de peso
Interrogatorio
Análisis de la dieta
NO
Anamnesis alimentaria
Necesita dieta
individualizada
?
Necesita
cambios en
la dieta?
NO
Se deja el
mismo plan
alimentario
SI
SI
Ajustes a la dieta o corrección
Calculo y entrega de la dieta
Educación nutricional
Fin
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MANEJO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD
OBJETIVO
Lograr una mejoría del estado nutricional disminuyendo el aporte calórico proteico
del individuo mediante tratamiento con dieta y educación, para evitar el sobrepeso
y la obesidad y las complicaciones asociadas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Realizar educación nutricionales a los pacientes que asisten a consulta de
nutricion con el fin de lograr modificar habitos alimentarios.
2. Entregar dieta y/o recomendaciones nutricionales para las patologías
agregadas y realizar educación nutricional al paciente y su familia.
3. Remitir al paciente a programas específicos. (renal, diabetes, gestantes)
4. Realizar el seguimiento al paciente para ver el alcance y adherencia de los
talleres y la educación nutricional realizada.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y
finaliza con la educación nutricional.
Aplica para todas las nutricionistas de la Organización que atiendan pacientes de
consulta externa.
NORMAS
1.
El paciente debe llegar remitido por medicina general, familiar o algún
especialista con una remisión clara y en lo posible con exámenes de
laboratorio.
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2.
3.
4.
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Se manejan en este programa pacientes con Índice de Masa Corporal entre
20 – 24.9 con aumento de peso significativo en los últimos 6 meses. >5% y
pacientes con Índice de Masa Corporal entre 25 – 29.9 sin patologías
agregadas.
Se realizará consulta individualizada con dieta calculada a los pacientes con
IMC > 30 con o sin patologías agregadas.
Se cita paciente a taller de hábitos de vida saludables.
GUIA DE MANEJO
CONSULTA NUTRICIONAL DE PRIMERA VEZ
Todos los pacientes que presentan obesidad, deben recibir manejo nutricional por
Nutricionista-Dietista.
Se realizará una valoración nutricional completa (según cuadro 1), se hará el
diagnóstico pertinente, prescripción del tratamiento, entrega y explicación de la
dieta, como se describe a continuación o se cita al paciente a un taller donde se
maneja educación nutricional.
VALORACION NUTRICIONAL
En la consulta nutricional inicial se realizará la valoración nutricional que incluye,
historia clínica, medidas antropométricas, anamnesis alimentaría y pruebas de
laboratorio (opcionales), con el fin de obtener el diagnóstico nutricional y la
clasificación del sobrepeso y obesidad ademas del plan de tratamiento a seguir.
Datos del Paciente: Registro del nombre completo, edad, Nº de historia clínica y
fecha.
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Antropometría: Toma de las siguientes mediciones: talla, peso usual, peso
actual, determinación del peso ideal, circunferencia del carpo, estructura corporal,
y cálculo de índice de masa corporal.
1.
Talla: registro en centímetros de la talla del paciente.
Para la toma de mediciones de talla de adultos se tendrá en cuenta la
siguiente técnica:
Medir el paciente sin zapatos.
Pies juntos, talones contra la pared o la tabla e medición
La persona debe pararse erecta, no suelta ni estirada, ver recto hacia
delante, sin mover la cabeza para arriba o abajo. La parte superior de la
oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con
el piso.
Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la
parte superior de la cabeza.
En los casos de no ser posible la medición de la talla del paciente se
determinará por la fórmula de altura de pierna:
Hombre = (2.02 x altura pierna) + (64.19 –(0.04 * edad)
Mujer = (1.83 x altura pierna) + (84.8- (0.24 * edad))
2.
Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. el
peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluación
nutricional.
3.
Peso actual: se obtiene usando la siguiente técnica: utilizar una báscula de
brazo, siempre que sea posible.
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Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa, utilizando pesos
conocidos.
Pesar la persona sin calzado, en ropa interior, después de haber evacuado la
vejiga y en ayunas preferiblemente.
4.
Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se
debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica
en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica y en
ausencia de información de peso actual y presencia de edema (3).
Estructura pequeña = (talla en metros)2 x 20
Estructura mediana = (talla en metros)2 x 22.5
Estructura Grande = (talla en metros)2 x 25
5.
Circunferencia del carpo: medición en centímetros
mano izquierda del paciente sin presencia de edemas.
de la muñeca de
6.
Estructura: Se clasificará el paciente en estructura pequeña, mediana o
grande según la siguiente formula;
Estructura = Talla/C.C
Talla = medida en centímetros
C.C. = Circunferencia del carpo medida en centímetros
Valores de referencia
HOMBRE
MUJER
GRANDE
MEDIANA
PEQUEÑA
< 9.6
< 10
9.6 – 10.4
10 - 11
> 10.4
> 11
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Indice Masa Corporal: la OPS/OMS recomienda que para la valoración
nutricional de adultos, se emplee el índice de masa corporal o índice de
Quetelet, explica las diferencias en la composición corporal, definiendo el
grado de adiposidad según la relación del peso con la altura. Se obtiene
dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.
IMC: Peso (kg) / talla 2 (metros)
Desnutrición
Bajo peso:
Normal:
Sobrepeso:
Obesidad I:
Obesidad II:
Obesidad III: > 40
< 17
17 – 18.4
18.5 – 24.9
25 – 29.9
30 – 34.9
35 – 39.9
Interrogatorio: registro de hábitos alimentarios, gustos, preferencia, rechazos,
anorexia, vomito, diarrea, capacidad funcional, y recordatorio de 24 horas sobre el
consumo de alimentos. Con esto se realiza un analisis cualitativo de la ingesta.
Diagnostico Nutricional: el análisis de los datos obtenidos permitirá clasificar a
los pacientes, utilizando la tabla del IMC. (cuadro No. 1)
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
En los casos que el paciente amerite dieta individualizada se utilizara la formula de
harris benedict.
•
Ecuación de Harris-Benedict: De acuerdo al genero para calcular el
metabolismo basal:
o Hombres 66 + 13.7 x (peso en kg) + 5 x (altura en cm) - 6.8 x (edad
en años)
o Mujeres: 655 + 9.6 x (peso en kg) + 1.7 x (altura en cm) - 4.7 x
(edad en años)
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TRATAMIENTO
Teniendo como base el diagnóstico y de acuerdo a las características fisiológicas y
patológicas del paciente se determinarán las necesidades nutricionales y se
elaborará la dieta a nivel individual, la cual será consignada en la historia clínica o
se decide citar la paciente a los talleres de nutricion, dependiendo el caso.
Teniendo el diagnóstico nutricional se presentan dos alternativas:
• Si el paciente no presenta patología agregada, será manejado por el
nutricionista mediante un tratamiento nutricional con educación alimentaría.
Según criterio del nutricionista.
• Si el paciente además del sobrepeso y obesidad, presenta patología
agregada
como:
diabetes,
hipertensión
arterial,
hiperlipidemias,
enfermedades cardiovasculares, trastornos psicológicos, algunos tipos de
cáncer, entre otras, deberá tener una dieta individualizada.
Las características de la dieta son:
• En menores de 5 años no se debe restringir ningún nutriente, dar cantidades
mínimas de azúcares, dulces y golosinas.
• Los escolares deben tener una restricción con NO menos de 1200 calorías al
día.
• En adelante se debe hacer una restricción hipocalórica maximo de 800 a
1000 calorías / día
• Carbohidratos: mínimo 80-100 gr, restringir CHO simples. Con aporte alto de
fibra.
20-25 gr.
• Normoproteíca 10-12% VCT, en niños 8-10%, Normograsa 20-30%,
preferiblemente poliinsaturada, colesterol < 300 mg / día.
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• La disminución de peso no debe excederse de 1 Kg. por semana; esta
pérdida de peso, metabólicamente representa un proceso de adaptación del
organismo al nuevo régimen alimentario.
Población con un IMC entre 22 y 24,9 Kg. /m2.
En esta población con un IMC situado en la franja superior de la normalidad, la
intervención terapéutica con el intento de disminuir el peso corporal en general no
está justificada. La única excepción en que puede ser adecuada una intervención
es en el caso de un peso inestable con un aumento progresivo e importante en un
período de tiempo relativamente corto (aumento de más de 5 Kg. en un tiempo
inferior a un año). En esta situación, el consejo alimentario de una dieta
ligeramente hipocalórica, con un contenido limitado de grasas y del incremento de
la actividad física, puede estar justificado.
Sobrepeso con IMC entre 25 y 26,9 Kg. /m2.
Es importante valorar el grado de estabilidad del peso corporal, la distribución de
la grasa y la existencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular asociados
(dislipidemias, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo). Si el peso es
estable, la distribución de la grasa es femoroglútea y, si no existen otros factores
de riesgo asociados, la intervención terapéutica desde el punto de vista médico no
está justificada. En esta situación, el tratamiento a nivel nutricional, una dieta
hipocalórica (de acuerdo a harris Benedict y consumo actual de alimentos),
hipograsa, restricción de carbohidratos simples.
Sobrepeso con un IMC entre 27 y 29,9 Kg. /m2
En ella empieza a observarse un ligero incremento de la comorbilidad y mortalidad
asociadas a la acumulación adiposa, especialmente si ésta es de tipo central o
androide. El paciente debe ser tratado con el objetivo de perder un 5-10% de su
peso corporal y mantener estable en el futuro este nuevo peso. Para conseguir
este objetivo deben ser utilizadas las medidas dietéticas, de aumento de actividad
física de modificación conductual que sean adecuadas a cada paciente. Dieta
hipocalórica, (de acuerdo a harris Benedit, actividad física y consumo actual de
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alimentos), hipograsa (< 28 % VCT) e hipoglucida, en ocasiones una dieta
fraccionada estaría indicada.
Obesidad grado I (IMC 30-34,9 Kg. /m2)
Proponerse de común acuerdo entre médico, paciente y familiares una disminución
de peso saludable, para obtener en un plazo razonable (aproximadamente de 6
meses) una disminución estable del 10% del peso corporal. Dieta hipocalórica (de
acuerdo a harris Benedit, actividad física y consumo actual de alimentos),
hipograsa, hipoglucida, dieta fraccionada en 5 o 6 comidas, aumento consumo de
fibra.
Obesidad grado II (IMC 35-39,9 Kg. /m2)
En este grado de obesidad, el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada
pueden ser importantes, y también puede serlo la disminución de la calidad de
vida. En esta situación clínica la estrategia nutricional debe ser parecida a la de la
obesidad I. pero los objetivos propuestos deben intentar superar la pérdida del
10% del peso corporal, aunque normalmente con la citada disminución de peso se
obtienen unas mejorías apreciables. Si los citados objetivos no se cumplen en un
período de tiempo razonable (6 meses), y el paciente padece comorbilidad
importante, debe ser tratado por un equipo multidisciplinario especializado con el
objetivo de estudiar la posibilidad y conveniencia de otras medidas tterapéuticas.
Obesidad grado III y IV (IMC igual o mayor que 40 Kg. /m2, obesidad extrema)
La denominada obesidad extrema, cuyo umbral lo fijamos en una cifra de IMC
igual o superior a 40 Kg. /m2, suele producir graves problemas para la salud y
para la calidad de vida del paciente. En este grado de obesidad, una pérdida
estable del 10% de peso corporal, siempre difícil de obtener, puede representar
una mejoría apreciable, pero nunca suficiente. En cuanto al manejo nutricional, se
deben realizar dieta hipocalórica, nunca inferiores a 1200 Kcal. /día, según sea el
caso del paciente, con una modificación en el consumo de grasas y restricción de
carbohidratos simples.
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ENTREGA Y EXPLICACIÓN DE LA DIETA
Todo paciente a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicación de la
misma con el fin de indicarle el por qué de los cambios en su alimentación, cómo
manejarla y las demás recomendaciones que se consideren necesarias, la
educación alimentaria y nutricional es importante en el tratamiento y se realiza en
talleres adicionales cada uno de una hora.
CONSULTA NUTRICIONAL PRIMER CONTROL
Las actividades a realizar en el primer control son:
•
•
•
•
Evaluar el tratamiento según dieta prescrita
Realizar valoración antropométrica (según cuadro 2)
Realizar ajustes necesarios al tratamiento según la evolución del paciente
Educación alimentaria y nutricional
TALLERES DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL
Son tratados a nivel grupal, maximo 40 personas por taller, cada taller tiene una
duracion de 1 hora y son tratados todos los temas de nutricion concernientes al
sobrepeso y la obesidad.
Estos son algunos de los temas tratados en los talleres de nutricion.
•
•
•
•
•
•
•
Manejo adecuado de hábitos alimenticios
Habitos que lleven al sobrepeso y a la obesidad.
Dislipidemia.
Distribución intrafamiliar de alimentos
Selección de alimentos
Porciones y tamaños de las porciones.
Actividad física
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GLOSARIO
Anamnesis alimentaria: Interrogatorio
para determinar ingesta de
alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos
socioeconómicos y familiares.
Diagnóstico nutricional: Estado nutricional actual de acuerdo a parámetros
objetivos y subjetivos.
IMC: índice de masa corporal.
BIBLIOGRAFIA
1. Dadan N, Silvana: Antropometria generalidades y aplicaciones. Publicación
Nestlé 1999
2. Grant JP, Custer PB, et al: Current techniques of nutritional assessment. Surg
Clin Na 1981;61:437-463 (IV).
3. F.Xavier Pi-Sunyer, M.D., M.P.H, The Practical Guide Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults National
Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute NIH Publication
Number 00-4084 October 2000
4. Las guías alimentarias y otros instrumentos útiles para la educación
alimentario-nutricional, universidad de Barcelona, 1998.
5. Czajaka, Dance M, Naririns, Ph D. Valoracion del estado Nutricional. Krause.
Nutricion y Dietoterapia. 8 Ed. Nueva Editorial interamericana. Mexico: 1995:
309-310.
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GUIAS DE DIABETES
INICIO
Consulta de Nutrición
de primera vez
Toma
de
antecedentes
datos
generales
médicos
Control de peso
y
y
Toma de datos Antropométricos
Determinación de requerimiento
nutricional
Anamnesis Alimentaria y análisis
Cuantitativo y Cualitativo
Elaboración y explicación del Menú
Modelo
utilizando
los
modelos
Entrega de recomendaciones
nutricionales o ajustes
Fin
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Control de peso
Evaluación
de
adherencia a la
Verificación de
metas
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OBJETIVO
Orientar a la persona con diabetes a mejorar su comportamiento alimentario de
acuerdo a la valoración nutricional y a sus hábitos alimentarios, con el fin de
contribuir con el tratamiento médico y así disminuir la aparición de complicaciones
crónicas.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional de la paciente y
finaliza con la educación nutricional.
Este documento aplica a todas las nutricionistas de la institución.
NORMAS
1. A la consulta de nutrición únicamente asistirán los pacientes que
pertenezcan al programa “club gold”
2. El paciente puede ser remitido por cualquier profesional de salud
3. La nutricionista debe usar los mismos datos antropométricos y bioquímicos del
paciente que están siendo manejados tanto por la enfermera jefe como por el
médico del programa.
4. La nutricionista debe diligenciar el formato de historia nutricional establecido,
tanto de los pacientes de primera vez como de control, según corresponda.
5. Se debe generar un informe mensual de atención de pacientes.
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Tiempo de la consulta: 20 minutos
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1.
Toma de datos generales: fecha, nombre, cedula, lugar de nacimiento, edad,
tipo de diabetes, tiempo del diagnostico, ocupación y tipo de actividad física.
2.
Antecedentes médicos y nutricionales que incluyen: patologías agregadas,
medicamentos, datos de laboratorio, intolerancias y gustos alimentarios.
3.
Datos Antropométricos que incluyen: peso usual, peso actual, talla, Índice de
Masa Corporal, perímetro abdominal, circunferencia del carpo, estructura
corporal, metas de reducción del 5% y del 10% del peso corporal actual, y
peso ideal para la estructura. (Anexo 1.)
4.
Determinación de requerimiento nutricionales por la formula de Harris y
Benedict y teniendo en cuenta la actividad del paciente. (Anexo 2).
5.
Elaboración de la Anamnesis Alimentaria: Este es un recordatorio del consumo
de alimentos más frecuente o regular del paciente en 24 horas.
6.
Análisis Cuantitativo y Cualitativo de la Anamnesis Alimentaria: por medio de la
lista de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza un análisis de
calorías y nutrientes del consumo regular de alimentos del paciente.
7.
Establecimiento de metas de tratamiento nutricional con el paciente: Después
de ser analizados los datos de laboratorio, antecedentes médicos, tipo de
medicamentos para la diabetes, actividad física y el consumo de alimentos, se
establecerán con el paciente los principales objetivos del tratamiento
nutricional y se le explican las fallas más sobresalientes.
8.
Elaboración de la formula dietaria terapéutica: dependiendo del peso ideal del
paciente, de los requerimientos nutricionales, del análisis cuantitativo del
consumo regular de alimentos y de los objetivos del tratamiento se
establecerá el total de calorías diarias que debe consumir el paciente con su
distribución en porcentaje, calorías y gramos para los macro-nutrientes
(proteínas, grasa, carbohidratos). (Anexo 3).
9.
Cálculo de la dieta: Utilizando nuevamente la tabla de intercambios de la
Universidad Javeriana se realiza el calculo de la dieta y teniendo en cuenta los
parámetros de manejo nutricional para pacientes diabéticos. Se verifica que el
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resultado del cálculo de la dieta sea equivalente con la formula dietaria
terapéutica.
10. Elaboración del Patrón Diario de Distribución de Alimentos: Teniendo en
cuenta el calculo de intercambios para cada grupo de alimento (leches,
verduras, frutas, leguminosas, harinas, carnes y grasas) se distribuyen los
alimentos en 5 o 6 comidas en el día y verificando la cantidad de gramos de
carbohidratos que se aportarán en cada comida.
11. Elaboración del Menú Modelo: Con base en el patrón diario de distribución de
alimentos se elabora el menú teniendo en cuenta que este especifique el
número de porciones de cada grupo de alimento en el día y en cada comida.
El menú incluye una lista de intercambios para que el paciente pueda a su
gusto seleccionar los alimentos y respetando el tamaño de la porción
establecida por la nutricionista
pueda así tener la opción de variar su
alimentación.
12. Explicación del menú utilizando los modelos artificiales de alimentos para
mayor entendimiento del tamaño de las porciones y por último se entregan las
recomendaciones nutricionales que van coordinadas con el contenido de los
talleres educativos. Si el paciente es diabético tipo 1, con automonitoreo
frecuente y requiere ajuste de insulina, adicionalmente se puede dar las
instrucciones para que realice conteo de carbohidratos.
13. En la cita de primera vez, se sugiere al paciente que pida cita de control en
determinado tiempo (2 a 3 meses).
14. En la cita de control se realiza un control de peso, se refuerzan los
conocimientos de nutrición, se evalúa la adherencia al tipo de alimentación y a
la actividad física, y además se hace una vigilancia nutricional de como va el
auto-monitoreo.
15. Se realizan talleres educativos, cada 2 a 3 meses, de hábitos saludables,
culinaria y porciones de alimentos.
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FIN DE LA GUIA
ANEXO 1.
1.
Índice de Masa Corporal
Peso en kilogramos
(Talla en metros)2
Interpretación
< 18,5
18,5 - 24,9
25
- 29,9
30
- 34,9
35
- 39,9
> 40
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
2. Circunferencia del carpo
Toma del perímetro de la muñeca
3. Estructura Corporal
Estatura
en centímetros
Circunferencia del carpo en centímetros
Interpretación
Estructura corporal Hombre
Grande
< 9.6
Mediana
9.6 – 10.4
Pequeña
> 10.4
Mujer
> 10.1
10.1 – 11
> 11
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4. Peso Ideal
Estructura corporal * talla2 (m)
Estructura corporal
Pequeña
Mediana
Grande
Índice de Masa Corporal
20
22.5
25
ANEXO 2.
1. Harris-Benedict
Genero
Hombres
Mujeres
Ecuación
66+(13,7*Peso ideal)+(5*Talla)-(6.8*Edad)
655+(9,7*Peso ideal)+(1.8*Talla)-(4.7*Edad)
Peso = en kilogramos
Talla = en centímetros
Edad = en años
2. Manejo de Peso
Si la persona esta en sobrepeso u obesidad se debe realizar una disminución entre
500 a 1000 calorías por día para lograr una pérdida de peso lenta y progresiva (1 a
2 libras/semana).
ANEXO 3.
Carbohidratos
•
En el cálculo de carbohidratos se debe tener en cuenta tanto el tipo como la
cantidad.
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•
•
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El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total de calorías.
No se recomienda menos de 130 gramos de carbohidratos al día.
Proteína
•
Calcular un aporte entre 15 a 20% de las calorías totales si la función renal es
normal.
Grasa
•
La ingesta de grasas debe ser alrededor del 30% del VCT.
•
Las grasas saturadas no deben constituir más del 10% del total de la ingesta
energética diaria.
•
Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas
monoinsaturadas.
•
La ingesta de Colesterol dietario debe ser < 300 mg diarios u <200 mg si el
colesterol LDL esta alterado.
•
El aporte de grasa poliinsaturada de la dieta debe ser alrededor del 10% del
total de la ingesta energética.
INDICADORES
1.
Porcentaje de cumplimiento de la consulta nutricional y oportunidad
2.
3.
Porcentaje de cumplimiento y asistencia a talleres educativos
Comparación de los siguientes parámetros al inicio y al control:
• Hemoglobina glicosilada
• Perímetro Abdominal en hombres y mujeres
• Índice de masa corporal
4.
Adherencia al tratamiento nutricional, de acuerdo a los siguientes
parámetros:
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• Porciones
• Fraccionamiento
• Horarios
• Consumo de fruta entera
• Eliminación de carbohidratos simples
• Consumo de comidas completas
Si cumplen con 3 de los anteriores parámetros se considera como adherente
al tratamiento nutricional.
GLOSARIO
Diagnóstico nutricional: Estado nutricional actual de acuerdo a parámetros
objetivos y subjetivos.
Anamnesis Alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de
alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos
socioeconómicos y familiares.
Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de
nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las
necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento
de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.
Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como
suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en
un grupo con características específicas.
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BIBLIOGRAFIA
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Nutricion Principles and Recommendations in
Diabetes. Diabetes Care, Volumen 27, Suplemento 1. Enero 2004.
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GUIA DISLIPIDEMIA
Inicio
Revisar la historia clínica
¿Consulta
de primera
vez?
NO
Consulta de control
SI
Realizar valoración nutricional según
T bl 1
Realizar anamnesis alimentaria
Realizar diagnóstico nutricional según Tabla 1
Realizar cálculo de requerimientos nutricionales
Registrar los datos en la historia alimentaria y nutricional
Elaborar o ajustar recomendaciones nutricionales
Realizar educación nutricional – citación a talleres educativos
Fin
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CONSULTA EXTERNA PACIENTES DISLIPIDÉMICOS
OBJETIVO
Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional
ajustada a estado fisiopatológico, hábitos alimentarios y situación socioeconómica
de los pacientes dislipidémicos con el fin de evitar el riesgo de sufrir enfermedad
cardiovascular.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y
finaliza con la educación nutricional.
Este documento aplica a las nutricionistas de consulta externa de SERVIMED que
atienden pacientes con dislipidemia.
NORMAS
1.
2.
3.
La Nutricionista deberá registrar en la historia clínica del programa, según
corresponda los resultados obtenidos en la consulta.
Se debe realizar el diagnóstico nutricional teniendo en cuenta la tabla No.1
Se debe generar informe estadístico mensual de atención de pacientes.
GUIA DE MANEJO
TIEMPO DE CONSULTA: 20 MINUTOS
Valoración nutricional inicial
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Constituye uno de los objetivos más importantes de la consulta nutricional. En la
consulta, el paciente debe tener un diagnóstico nutricional, con fines de
implementar una serie de medidas en relación a sus características nutricionales.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en dos parámetros: el peso y la talla.
Para la clasificación del estado nutricional se utiliza el IMC.
La valoración nutricional tanto de primera vez como de control se realiza de
acuerdo a formato (ver anexo 1). La evaluación del estado nutricional del paciente
dislipidémico debe incluir:
1. Identifique en la historia clínica del paciente, antecedentes, comorbilidad y los
exámenes de laboratorio relevantes.
2. Valoración antropométrica
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Talla
Circunferencia del carpo
Estructura
Peso actual
Índice de masa corporal actual
Circunferencia de cintura
3. Anamnesis alimentaria: Una evaluación de la alimentación es indispensable al
hacer una estimación nutricional. La información se obtiene del recordatorio de
lo ingerido en las últimas 24 horas. Así, se pretende evaluar el consumo de los
principales grupos de alimentos, gustos, preferencias, cantidad de alimentos
ingeridos, intolerancias, alergias, secuelas de algún tratamiento médico o
quirúrgico, tradiciones religiosas y/o culturales que puedan influir sobre la
nutrición del paciente.
4. Antecedentes médicos: Se tienen en cuenta enfermedades asociadas que
puedan afectar el estado nutricional o que requieran de modificaciones
especiales dentro de la dieta tales como Hipertensión arterial, Diabetes,
Hipotiroidismo, Hábito intestinal y antecedentes gástricos.
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• Parámetros de laboratorio: Se evalúan exámenes de laboratorio que puedan
afectar o modificar el cálculo de nutrientes en la dieta tales como: perfil lipídico,
glicemia, función tiroidea.
5. Correlacione la valoración nutricional antropométrica y / o subjetiva con los
datos de laboratorios.
6. Realice el diagnóstico nutricional de acuerdo a clasificación del IMC.
Cálculo de requerimientos
1.
Realice el cálculo del requerimiento calórico del paciente por Harris - Benedict
adicionando efecto termogénico de los alimentos y el factor de actividad.
Harris Benedict
• Hombres: 66.5 + (13.75 x peso ideal en kg) + (5 x talla en cm) – (6.78 x
edad en años) x 1.1 x factor de actividad
• Mujeres: 655 + (9.56 x peso ideal en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x
edad en años) x 1.1 x factor de actividad
2.
Establezca la distribución del valor calórico total teniendo en cuenta
requerimiento de macronutrientes.
Proteína:
•
1 gramo de proteína/Kg de peso ideal.
Grasas:
Se recomienda el 30% del valor calórico total de la dieta, con la siguiente
distribución:
- Grasa saturada: Menos del 7% del total de las calorías
- Grasa poliinsaturada: Hasta el 10% del total de las calorías
- Grasa monoinsaturada: Hasta el 20% de las calorías totales
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Carbohidratos:
Porcentaje restante del valor calórico total (50-60%). Debe
preferirse el consumo de carbohidratos complejos ricos en fibra. En
caso de pacientes con incremento excesivo de peso y/o niveles
elevados de triglicéridos, se debe limitar el consumo de azúcares
refinados que carecen de fibra. De acuerdo a cada paciente se
determinará la periodicidad en el consumo de carbohidratos simples.
3.
Realizar cálculo de aporte de fibra y colesterol.
Fibra:
La fibra es el material no digerible por el tracto gastrointestinal. Su principal
función es la formación del bolo fecal y el incremento del peristaltismo
intestinal.
Se recomienda incrementar el aporte de fruta en forma entera, verduras y
cereales integrales debido a que el estreñimiento puede presentarse o
agudizarse durante el embarazo. La recomendación es de 20-30 g/día.
Colesterol:
Su aporte en la dieta debe ser inferior a 200 mg/día.
4.
Registrar en la historia alimentaria y nutricional.
Recomendaciones nutricionales:
1. Realizar el cálculo de la dieta
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1.1.
1.2.
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Definir los intercambios de alimentos de acuerdo a los requerimientos
nutricionales del paciente, sus hábitos alimentarios y su capacidad
económica.
Fraccionar la alimentación en cinco ó seis comidas teniendo en cuenta la
distribución de nutrientes.
2. Diligenciar el formato de recomendaciones nutricionales
2.1.
2.2.
2.3.
Registrar el menú modelo
Colocar número de intercambios de alimentos permitidos por grupo de
alimentos.
Adecuar las restricciones específicas de alimentos para cada paciente.
3. Impartir educación nutricional y alimentaria al paciente y su familia.
4. Dejar registro escrito en la historia clínica del paciente de la elaboración y
entrega de recomendaciones nutricionales.
5. Indique en formula medica tiempo de control
6. Realice la correspondiente citación al taller
Consulta de control:
1. Tomar datos antropométricos de control
1.1. Peso actual
1.2. Peso anterior
1.3. Índice de masa corporal actual
1.4. Porcentaje de cambio de peso
2. Realice anamnesis alimentaria por interrogatorio 24 horas para evaluar
cambios en hábitos alimentarios.
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3. Correlacionar datos de laboratorio, datos antropométricos con datos arrojados
por anamnesis alimentaria.
4. Realizar los ajustes necesarios a la dieta, cuando estos se requieran.
5. Realizar educación nutricional.
6. Registrar en la historia clínica formato de valoración nutricional de seguimiento
del paciente la evolución y el plan de manejo.
7. Indique en formula medica tiempo de control
INDICADORES DE GESTION
1.
2.
3.
4.
5.
Porcentaje de pacientes atendidos
Porcentaje de productividad
Porcentaje de pacientes adherentes al manejo nutricional
Porcentaje de cumplimiento de metas antropométricas
Porcentaje de cumplimiento a talleres
GLOSARIO DE TERMINOS Y DEFINICIONES
Valoración global subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los
de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la
valoración nutricional del paciente.
Diagnóstico nutricional: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de
la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la
valoración nutricional del paciente.
Anamnesis alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos,
teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos, socioeconómicos y familiares.
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Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de
nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las
necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento
de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.
Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como
suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en
un grupo con características específicas.
Recomendaciones nutricionales: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas
de nutrición que permite reemplazar un alimento por otro dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
Clínicas Colombianas de cardiología. 1.998. En: I Concenso Nacional sobre
detección, evaluación y tratamiento de las dislipoproteínas en adultos. 1(4):
177-268.
Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood colesterol
in adults. 2.001. Executive summary of the third report of the national
cholesterol education program. (NCEP). Expert panel on detection,
evaluation and treatment of hight blood cholesterol in adults. JAMA. 285
(19): 2486-2497.
Causas de mortalidad en Colombia por departamentos según grupos de
causas.
DANE.
1.998.
[En
línea]:
www.col.opsoms.org/sivigila/2001/bole01-2.001.htm
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GUIA EPOC
Inicio
Revisar base de datos del programa
Consulta
Nutricional de
primera vez?
No
Control de peso
Si
Verificación de metas
Realizar valoración de datos generales
Realizar valoración de antecedentes médicos
Evaluación de adherencia
a la dieta
Realizar valoración antropométrica
Realizar la determinación de requerimiento
nutricional
Ingresar la anotación de la consulta
nutricional en Sophia
Elaboración de anamnesis alimentaria
Realizar el análisis cuantitativo y cualitativo de
la anamnesis alimentaria
Establecimiento de metas de tratamiento
nutricional con el paciente
Elaboración de la fórmula dietaria terapéutica
Se realiza el cálculo de la dieta
Elaboración del patrón diario de de distribución
de alimentos
Elaboración del menú modelo
Explicación del menú modelo y educación
Elaborado
nutricional
Carlos Mario Henao Velazquez
Ingresar Médico
la anotación de la consulta /nutricional
Gerente
/ /
en Sophia
Fin
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MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON EPOC
OBJETIVO
Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional a los
pacientes del programa de EPOC “Respirando sano” con el fin de coadyuvar en el
tratamiento medico y/o mejorar el estado de salud.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del
paciente y finaliza con la educación nutricional. A la consulta de nutrición
únicamente asistirán los pacientes que pertenezcan al programa
“Respirando sano”.
NORMAS
1. Asistirán a consulta con nutrición únicamente los pacientes que pertenezcan
al programa “Cuidando mi Respiración”.
2. El médico Neumólogo del programa es quien definirá los pacientes para ser
valorados por la nutricionista.
3. La consulta de nutrición de primera vez tiene un tiempo establecido de 30
minutos.
4. La consulta de nutrición de control tiene un tiempo establecido de 30
minutos.
5. La nutricionista únicamente llenara la historia nutricional en la consulta de
primera vez6. La historia nutricional debe ser diligenciada en el formato de historia
nutricional de cita de primera vez.
5.
La nutricionista realizara cada consulta valoración antropométrica de los
pacientes.
6.
En la consulta de control nuevamente se debe llenar los datos
correspondientes al control en la historia nutricional del paciente como
evolución de control.
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GUIA DE MANEJO
I. CITA DE PRIMERA VEZ:
1. Revisión de la historia del paciente en la base de datos del programa
“cuidando mi respiración”, de los cuales se toman los datos de:
- Antecedentes médicos que incluyen: patologías asociadas, medicamentos
y datos de laboratorio.
- Datos Antropométricos que incluyen: peso actual, talla, Índice de Masa
Corporal, metas de reducción del 5% y del 10% del peso corporal actual
(Anexo 1.)
2. Desarrollo de historia nutricional:
- Toma de datos generales: fecha, condición (nuevo o control), nombre,
cedula, edad.
- Datos Antropométricos que incluyen: circunferencia del carpo, estructura
corporal, peso ideal para la estructura.
- Diagnostico nutricional teniendo en cuenta el Índice de Masa Corporal.
- Determinación de requerimiento nutricionales por la formula de Harris y
Benedict y teniendo en cuenta la actividad del paciente. (Anexo 2).
- Elaboración de la Anamnesis Alimentaria: Este es un recordatorio del
consumo de alimentos más frecuente o regular del paciente en 24 horas.
- Análisis Cuantitativo y Cualitativo de la Anamnesis Alimentaria: por medio
de la lista de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza un análisis
de calorías y nutrientes del consumo regular de alimentos del paciente.
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- Establecimiento de metas de tratamiento nutricional con el paciente:
después de ser analizados los datos de laboratorio, antecedentes médicos,
tipo de medicamentos, actividad física y el consumo de alimentos, se
establecerán con el paciente los principales objetivos del tratamiento
nutricional y se le explican las fallas más sobresalientes.
- Elaboración de la formula dietaria terapéutica: dependiendo del peso ideal
del paciente, de los requerimientos nutricionales, del análisis cuantitativo
del consumo regular de alimentos y de los objetivos del tratamiento se
establecerá el total de calorías diarias que debe consumir el paciente con su
distribución en porcentaje, calorías y gramos para los macro-nutrientes
(proteínas, grasa, carbohidratos). (Anexo 3).
- Cálculo de la dieta: Utilizando nuevamente la tabla de intercambios de la
Universidad Javeriana se realiza el calculo de la dieta y teniendo en cuanta
los parámetros de manejo nutricional para pacientes diabéticos. Se verifica
que el resultado del cálculo de la dieta sea equivalente con la formula
dietaria terapéutica.
o El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total
de calorías.
- Elaboración del Patrón Diario de Distribución de Alimentos: Teniendo en
cuenta el calculo de intercambios para cada grupo de alimento (leches,
verduras, frutas, leguminosas, harinas, carnes, grasas y azucares) se
distribuyen los alimentos en 5 o 6 comidas en el día y verificando la
cantidad de gramos de carbohidratos que se aportarán en cada comida.
- Elaboración del Menú Modelo: Con base en el patrón diario de distribución
de alimentos se elabora el menú teniendo en cuenta que este especifique el
número de porciones de cada grupo de alimento en el día y en cada
comida. El menú incluye una lista de intercambios para que el paciente
pueda a su gusto seleccionar los alimentos y respetando el tamaño de la
porción establecida por la nutricionista pueda así tener la opción de variar
su alimentación.
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- Explicación del menú utilizando los modelos artificiales de alimentos para
mayor entendimiento del tamaño de las porciones y por último se entregan
las recomendaciones nutricionales que van coordinadas con el contenido de
los talleres educativos.
3. Ingresar la anotación de la consulta nutricional en Sophia como evolución,
ingresando datos de:
- Antropometría.
- Anamnesis alimentaria.
- Formula dietaria terapéutica.
- Tiempo de cita de control.
- Diagnostico de EPOC.
- Diagnostico nutricional.
- Enfermedad general.
- No embarazada o embarazada (de ser femenino)
II. CONTROL DE NUTRICIÓN:
1. Control del peso: sin zapatos y sin sacos y nada de utensilios que le
aumenten el peso se toma el dato en la bascula de precisión, la posición del
paciente debe ser erguida y con los brazos a los lados paralelos al cuerpo.
2. Verificación de metas: en la historia se evalúa la meta del peso establecida
y se verifica que tanto cumplimiento hubo.
3. Evaluación de la adherencia al plan de alimentación: mediante anamnesis
alimentaria.
4. Educación nutricional dependiendo de las fallas cometidas.
5. De ser necesario se realiza ajuste o no del plan de alimentación ya
establecido
6. Se realiza la anotación del control ingresando los datos de:
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
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Antropometría.
Anamnesis alimentaria.
Formula dietaria terapéutica.
Tiempo de cita de control.
Diagnostico de EPOC.
Diagnostico nutricional.
Enfermedad general.
No embarazada o embarazada (de ser femenino)
INDICADORES
- Porcentaje de pacientes atendidos
- Porcentaje de productividad
GLOSARIO
Diagnóstico nutricional: Estado nutricional actual de acuerdo a parámetros
objetivos y subjetivos.
Anamnesis alimentaria: Interrogatorio
para determinar ingesta de
alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos
socioeconómicos y familiares.
Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de
nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las
necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento
de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.
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Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como
suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en
un grupo con características específicas.
BIBLIOGRAFIA
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. GLOBAL
STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHORONIC OBSTRICTIVE PULMONARY DISEASE. 2005.
TEH BODE MASS INDEX, AIR FLOW OBSTRUCTION, DYSPNEA, AND EXERCISE
CAPACITY INDEX IN CHORONIC OBSTRUCTIVE MUSCULAR DISEASE. N Engl J
Med. 2004, 350: 1005-12.
THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM
(NCEP). NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. September 2002.
STANDARS OF THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH COPD.
American Thoracic Society. European Respiratory Society. 2004.
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ANEXO 1.
2.
Índice de Masa Corporal
Peso en kilogramos
(Talla en metros)2
Interpretación
< 18,5
Bajo peso
18,5 - 24,9 Normal
25
- 29,9 Sobrepeso
30
- 34,9 Obesidad I
35
- 39,9 Obesidad II
> 40
Obesidad III
2. Circunferencia del carpo
Toma del perímetro de la muñeca
3. Estructura Corporal
Estatura
en centímetros
Circunferencia del carpo en centímetros
Interpretación
Estructura corporal Hombre
Grande
< 9.6
Mediana
9.6 – 10.4
Pequeña
> 10.4
Mujer
> 10.1
10.1 – 11
> 11
4. Peso Ideal
Estructura corporal * talla2 (m)
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Estructura corporal
Pequeña
Mediana
Grande
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Índice de Masa Corporal
20
22.5
25
ANEXO 2.
1. Harris-benedict
Genero
Hombres
Mujeres
Ecuación
66+(13,7*Peso ideal)+(5*Talla)-(6.8*Edad)
655+(9,7*Peso ideal)+(1.8*Talla)-(4.7*Edad)
Peso = en kilogramos
Tallaren centímetros
Edad = en años
2. Manejo de Peso
Si la persona esta en sobrepeso u obesidad se debe realizar una disminución entre
500 a 1000 calorías por día para lograr una pérdida de peso lenta y progresiva (1 a
2 libras/semana).
ANEXO 3.
Carbohidratos
5. En el cálculo de carbohidratos se debe tener en cuenta tanto el tipo como la
cantidad.
6. El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total de
calorías.
7. No se recomienda menos de 130 gramos de carbohidratos al día.
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Proteína
8. Calcular un aporte entre 15 a 20% de las calorías totales si la función renal
es normal.
9. Se indica de 1 a 1.2 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal
debido a la depleción muscular que se presenta.
Grasa
- La ingesta de grasas debe ser alrededor del 30% del VCT.
10. Las grasas saturadas no deben constituir más del
ingesta energética diaria.
10% del total de la
11. Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas
monoinsaturadas.
12. La ingesta de Colesterol dietario debe ser < 300 mg diarios u <200 mg si el
colesterol LDL esta alterado.
13. El aporte de grasa poliinsaturada de la dieta debe ser alrededor del 10% del
total de la ingesta energética.
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GUIA GESTANTE
Inicio
Revisar la historia clínica
¿Consulta
de primera
vez?
NO
Consulta de control
SI
Realizar valoración nutricional según
T bl 1
Realizar anamnesis alimentaria
Realizar diagnóstico nutricional según Tabla 1
Realizar cálculo de requerimientos nutricionales
Registrar los datos en la historia alimentaria y nutricional
Elaborar o ajustar recomendaciones nutricionales
Realizar educación nutricional
Fin
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CONSULTA EXTERNA GESTANTE ALTO RIESGO
OBJETIVO
Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional
ajustada a estado fisiopatológico, hábitos alimentarios y situación socioeconómica
de las gestantes de alto riesgo con el fin de contribuir al desarrollo de su
embarazo.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional de la paciente y
finaliza con la educación nutricional.
Este documento aplica a las nutricionistas de consulta externa de SERVIMED que
atienden gestantes de alto riesgo.
NORMAS
4.
5.
6.
7.
8.
La Nutricionista deberá registrar en forma manual en formato de valoración
nutricional inicial o de seguimiento según corresponda los resultados obtenidos
en la consulta.
La valoración nutricional se debe realizar teniendo en cuenta la guía para la
realización de la valoración nutricional de gestante. (Actualizar)
Se debe realizar el diagnóstico nutricional teniendo en cuenta la tabla No.1 y
grafico según edad gestacional e Índice de Masa corporal
Se debe generar informe estadístico mensual de atención de pacientes.
Para la formulación de suplementos nutricionales se deben cumplir 2 o más de
los siguientes criterios: albúmina < 2.8g% (sin infección asociada), IMC
pregestacional < 17, % perdida de peso > 5% en el ultimo mes y siempre
debe ir unido a un consumo de alimentos inferior al 75% de su requerimiento
nutricional por un periodo de tiempo mayor o igual a un mes.
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GUIA DE MANEJO
TIEMPO DE CONSULTA: 20 MINUTOS
Valoración nutricional Inicial:
1. Identifique en la historia clínica del paciente, motivo de remisión, antecedentes,
comorbilidad y los exámenes de laboratorio relevantes.
2. Realice valoración antropométrica. Tomar datos antropométricos:
Generales:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Talla
Circunferencia del carpo
Estructura
Peso actual
Índice de masa corporal actual
Específicos para la gestante:
ƒ Edad gestacional: Determinada a partir de la fecha de la última
menstruación.
ƒ Peso pregestacional: Indispensable para establecer el estado nutricional
previo de la paciente.
ƒ Peso pregestacional ideal: Sirve como marco de referencia para aproximar
peso ideal al final de la gestación.
ƒ Índice de masa corporal pregestacional: Determina el estado nutricional de
la paciente previo a la gestación.
ƒ Porcentaje de cambio de peso
ƒ Clasificación nutricional
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3. Realice anamnesis alimentaria interrogando sobre consumo de alimentos,
alimentos preferidos, alimentos rechazados, intolerancia a los alimentos, hábito
intestinal, recordatorio 24 horas, realice análisis de macro y micronutrientes
específicos y porcentaje de adecuación en programa especifico
4. Correlacione la valoración nutricional antropométrica y / o subjetiva con los
datos de laboratorios.
5.
Realice el diagnóstico nutricional de acuerdo a clasificación de Atalah y cols.
(Gráfico 1). En la gráfica se correlaciona el IMC actual y las semanas de gestación.
Las iniciales de la gráfica corresponden a los siguientes diagnósticos:
E: Bajo peso ó enflaquecida
N: Normal ó eutrófica
S: Sobrepeso
O: Obesidad
Cálculo de requerimientos
1. Realice el cálculo del requerimiento calórico del paciente por Harris Benedict adicionando factor de actividad y calorías de acuerdo a trimestre y
estado nutricional.
Harris Benedict: 655 + (9.56 x peso ideal en kg) + (1.85 x talla en cm) –
(4.68 x edad en años) x 1.1 x factor de actividad
A éste resultado se debe sumar un incremento de 300 Kcal por gestación.
Nota: Si la paciente se encuentra en sobrepeso, no se hace el incremento
calórico.
2.
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3. Establezca la distribución del valor calórico total teniendo en cuenta
requerimiento de macronutrientes.
Proteínas:
•
•
•
Primer trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 15 gramos
Segundo trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 20 gramos
Tercer trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 25 gramos
Grasas:
•
Corresponde al 30% del Valor calórico total
Carbohidratos:
•
Corresponde del 50-60% del Valor calórico total
4. Realizar cálculo de micronutrientes específicos (hierro, calcio, acido fólico,
zinc, vitamina C).
Requerimiento
Embarazada
Vitamina A (mcg
1.500
retinol)
Vitamina D (UI)
800
Vitamina E (UI)
15
Acido Ascórbico
50
(mg)
Acido Fólico (ug)
400
Vitamina B6 (mg)
2,5
Vitamina B12 (mg)
3,0
Calcio (mg)
1.200
Hierro (mg)
50
Magnesio (mg)
450
Zinc (mg)
20
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5. Registrar en el formato de historia alimentaria y nutricional.
Recomendaciones nutricionales:
™ Realizar el cálculo de la dieta
™ Definir los intercambios de alimentos de acuerdo a los requerimientos
nutricionales del paciente, sus hábitos alimentarios y su capacidad
económica.
™ Fraccionar la alimentación en seis comidas teniendo en cuenta la
distribución de nutrientes.
™ Diligenciar el formato de recomendaciones nutricionales
™ Registrar el menú modelo
™ Colocar número de intercambios de alimentos permitidos por grupo de
alimentos.
™ Adecuar las restricciones específicas de alimentos para cada paciente.
™ Impartir educación nutricional y alimentaria al paciente y su familia.
™ Dejar registro escrito en la historia clínica del paciente de la elaboración y
entrega de recomendaciones nutricionales.
™ Indique en formula medica tiempo de control
Consulta de control:
™ Tomar datos antropométricos de control
Peso actual
Peso anterior
Índice de masa corporal actual
Porcentaje de cambio de peso
™ Realice anamnesis alimentaria por interrogatorio 24 horas para evaluar
cambios en hábitos alimentarios.
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™ Correlacionar datos de laboratorio, datos antropométricos con datos
arrojados por anamnesis alimentaria.
™ Realizar los ajustes necesarios a la dieta, cuando estos se requieran.
™ Realizar educación nutricional.
™ Registrar en la historia clínica formato de valoración nutricional de
seguimiento del paciente la evolución y el plan de manejo.
Indique en formula medica tiempo de control
Ejecución de talleres:
TIEMPO DESTINADO: 2 HORAS
PERIODICIDAD: DE ACUERDO A PROGRAMACION EN CURSO DE
PREPARACION PARA LA MATERNIDAD
1. Motivación: Indague sobre hábitos, creencias, inquietudes sobre la alimentación
durante el embarazo y lactancia que tengan las madres.
2. Ejecución de contenido:
• Realice exposición “Alimentación saludable durante la gestación” de acuerdo a
documentación de taller.
• Correlacione los contenidos de la exposición con los comentarios e inquietudes
de las mamas dando respuesta a preguntas e inquietudes presentadas
3. Ejecución de la actividad: Divida el grupo en subgrupos de 5 personas quienes
deben planear el menú de un día y prepararlo para presentarlo.
4. Evaluación: En mesa redonda permita que cada uno de los grupos exponga los
menús que planeo y explique el por que de los de estos, permitiendo que los
demás miembros del grupo realice criticas constructivas.
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INDICADORES DE GESTION
1.
2.
3.
4.
5.
Porcentaje de pacientes atendidos
Porcentaje de productividad
Porcentaje de pacientes adherentes al manejo nutricional
Porcentaje de cumplimiento de metas antropométricas
Porcentaje de cumplimiento a talleres
GLOSARIO DE TERMINOS Y DEFINICIONES
Valoración global subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los
de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la
valoración nutricional del paciente.
Diagnóstico nutricional: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de
la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la
valoración nutricional del paciente.
Anamnesis alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos,
teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos, socioeconómicos y familiares.
Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de
nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las
necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento
de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.
Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como
suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en
un grupo con características específicas.
Recomendaciones nutricionales: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas
de nutrición que permite reemplazar un alimento por otro dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
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BIBLIOGRAFIA
•
Taylor Keith B. y Anthony Luean. Nutrición Clínica.
•
Committe on Maternal Nutrition, Maternal Nutrition and de Course of
Prenancy, pg. 13
•
Subcommitte on National Status and Weight Pregnancy and Subcommitte
on Dietary intake and nutrient supplements during pregnancy, Food and
Nutrition Board, National Academy of Sciences; Nutrition during pregnancy I
y II, Washington DC National Academy Press 1990.
•
Journal of the American Dietetic Association. ADA reports position of the
American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregancy
outcome.
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Gráfico 1
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Tabla 1. Valoración y diagnóstico nutricional
Estructura corporal
Estructura corporal
Grande
Mediana
Pequeña
Peso ideal
Hombre
< 9.6
9.6 – 10.4
> 10.4
Estructura corporal
Pequeña
Mediana
Grande
Mujer
> 10.1
10.1 – 11
> 11
Constante
20
22.5
25
Estructura corporal * talla2 (m): Talla (cm) / circunferencia del carpo (cm)
Parámetros para diagnóstico nutricional
Parámetros
Indice de masa
corporal
Porcentaje de
peso ideal
Porcentaje de
cambio de peso
Fórmula
Eutrófico
Sobrepeso
PA/(talla)2
18.5–24.9
Leve
17 – 18.4
(PA/PI)*100
90 - 110
80 - 90
70 - 80
< 70
<
<
<
<
1-2
2-5
5 – 7.5
7.5 - 10
>
>
>
>
[(PU –
PA)/PU]*100
1 Semana
1 Mes
3 Meses
6 Meses
1
2
5
7.5
Moderada
16 – 16.9
Severa
< 16
2
5
7.5
10
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25 – 27.5
Grado I
27.6 – 29.9
Grado II
30 – 39.9
Grado III
40 – 49.9
110 - 130
130 – 150
> 150
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GUIA PACIENTES RENALES
Inicio
Identificar diagnóstico médico y exámenes de
laboratorio que sean de interés
La consulta
es primera
vez?
SI
Valoración
t
ét i
NO
Peso o bioimpedancia
nutricional
Revisar laboratorios
Anamnesis alimentaria
Correlacionar laboratorios y datos
antropométricos
Análisis cuantitativo y cualitativo de
la anamnesis
NO
Necesita
cambios
en
la
Cálculo del plan de alimentación
Elaboración de
nutricionales
Se
deja
el
mismo
plan
li
t i
SI
recomendaciones
Calcular
j t
Educación nutricional
nuevamente
Educación nutricional
Fin
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o
hacer
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MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES RENALES
OBJETIVO
Brindar atención nutricional especializada al paciente con enfermedad renal,
teniendo en cuenta sus condiciones individuales en cuanto a estado nutricional,
hábitos alimentarios, tratamiento medico y requerimientos nutricionales, con el fin
de evitar complicaciones y mejorar su calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar valoración nutricional a los pacientes Renales, para identificar el estado
nutricional.
Determinar los requerimientos nutricionales de los pacientes en tratamiento de
nefrología general, prediálisis, diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante.
Entregar recomendaciones nutricionales y realizar educación nutricional al paciente
y su familia.
Realizar el seguimiento de la efectividad y adherencia al tratamiento nutricional
establecido para el paciente y realizar los ajustes necesarios.
ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y
finaliza con la educación nutricional. A la consulta de nutrición únicamente asistirán
los pacientes con enfermedad renal crónica en cualquier etapa con o sin
comorbilidades.
NORMAS
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™ El paciente debe llegar remitido por el Nefrólogo o la nutricionista de
otro programa que lo detecte, con diagnóstico claro y exámenes de
laboratorio recientes.
™ La nutricionista deberá diligenciar la
únicamente en la consulta de primera vez.
historia
clínica
nutricional
™ Para cuantificar la anamnesis alimentaria se usará la lista de
intercambios de la Universidad Javeriana.
™ La nutricionista determinará el diagnóstico nutricional según la tabla del
anexo 1.
GUIA DE MANEJO
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Para llevar a cabo la valoración nutricional en el paciente renal, se elabora el
formato de “Historia Nutricional de Ingreso” únicamente en la primera consulta
así:
Datos del Paciente: Registro del nombre completo, edad, Nº de historia clínica y
fecha.
Antropometría: Toma de las siguientes mediciones: talla, peso usual, peso
actual, determinación del peso ideal, circunferencia del carpo, estructura corporal,
y cálculo de índice de masa corporal, porcentaje de peso ideal, porcentaje de
cambio de peso.
Talla: registro en centímetros de la talla del paciente.
Para la toma de mediciones de talla de adultos se tendrá en cuenta la
siguiente técnica:
Se mide el paciente sin zapatos.
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Los pies tienen que estar juntos, con los talones contra la pared o la tabla e
medición
La persona debe pararse erecta, no suelta ni estirada, ver recto hacia
delante, sin mover la cabeza para arriba o abajo. La parte superior de la
oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con
el piso.
Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la
parte superior de la cabeza.
En los casos de no ser posible la medición de la talla del paciente se
determinará por la fórmula de altura de pierna:
Hombre = (2.02 x altura pierna) + (64.19 – (0.04 * edad)
Mujer = (1.83 x altura pierna) + (84.8- (0.24 * edad))
Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calórico y el gasto energético.
Existe una relación normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores
normales; sin embargo, esta relación puede estar distorsionada por la presencia de
edema o por la expansión del líquido extracelular. Existen tres clases de pesos:
Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. Este es
el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o
aumento por su enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy importante
en el momento de una evaluación nutricional (3).
Peso actual: se obtiene usando la siguiente técnica: utilizar una báscula de brazo,
siempre que sea posible (3).
Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa, utilizando pesos
conocidos.
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Pesar la persona sin calzado, en ropa interior, después de haber evacuado la
vejiga y en ayunas preferiblemente.
8.
Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se
debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica
en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica y en
ausencia de información de peso actual y presencia de edema (3).
Estructura pequeña = (talla en metros)2 x 20
Estructura mediana = (talla en metros)2 x 22.5
Estructura Grande = (talla en metros)2 x 25
El peso ideal en las personas amputadas se ajustara teniendo en cuenta el
peso segmentario con los valores descritos a continuación:
PESO SEGMENTARIO
Cabeza y cuello 7 %
Tronco 43 %
Brazo 3.5%
Antebrazo 2 %
Mano 1 %
Muslo 11.5%
Pierna 5 %
Pie 2 %
Circunferencia del carpo: medición en centímetros
izquierda del paciente sin presencia de edemas.
de la muñeca de mano
Estructura: Se clasificará el paciente en estructura pequeña, mediana o grande
según la siguiente formula;
Estructura = Talla/C.C
Talla = medida en centímetros
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C.C. = Circunferencia del carpo medida en centímetros
Valores de referencia
GRANDE
MEDIANA
PEQUEÑA
< 9.6
< 10
9.6 – 10.4
10 - 11
> 10.4
> 11
HOMBRE
MUJER
Porcentaje de cambio de peso: Indica cualquier cambio de peso en forma
involuntaria dentro de un periodo corto de tiempo. Esta dado por la relación entre
el peso actual y el peso usual y sé halla a través de la siguiente fórmula:
% de cambio de peso = ((P.U - P.A)/P: U)* 100
P.U. = Peso usual en Kilogramos
P.A. = Peso actual en Kilogramos
Cualquier pérdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es
clínicamente significativa.
Porcentaje de peso ideal: Indica la adecuación del peso según el estándar
establecido.
% de peso ideal = (PA/PI)*100
PA = Peso actual
PI = Peso ideal
Valores de referencia
< 70
70 – 80
80 – 90
90 – 115
115 – 130
130 – 150
> 150
Deficiencia Energética grado 3
Deficiencia Energética grado 2
Deficiencia Energética grado 1
NORMAL
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
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NHANES II sugiere en pacientes en diálisis 90 - 110
Índice Masa Corporal: la OPS/OMS recomienda que para la valoración
nutricional de adultos, se emplee el índice de masa corporal o índice de Quetelet,
explica las diferencias en la composición corporal, definiendo el grado de
adiposidad según la relación del peso con la altura. Se obtiene dividiendo el peso
actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.
MC =
Peso en Kilos/ (Talla en metros)2
Valores de referencia
Menor a 16
16 a 16.9
17 a 18.4
18.5 a 24.9
25 a 29.9
30 a 34.9
35 a 39.9
Mayor a 40
Deficiencia Energética grado 3
Deficiencia Energética grado 2
Deficiencia Energética grado 1
NORMAL
Sobrepeso
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
En pacientes renales se recomienda IMC en hombres: 23.6 kg/m2 y en
mujeres 24 kg/m2
Interrogatorio: registro de hábitos alimentarios, anorexia, vomito, diarrea,
capacidad funcional, secuelas del algún tratamiento médico o quirúrgico,
tradiciones religiosas y culturales que puedan influir sobre la nutrición del paciente
y recordatorio de 24 horas sobre el consumo de alimentos, para diligenciar la
anamnesis alimentaria, la nutricionista debe utilizar la lista de intercambios y los
módulos de alimentos, consignando el número de intercambios por grupo de
alimentos en cada tiempo de comida y la frecuencia de consumo de alimentos y
debe realizar el análisis cuantitativo.
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Examen Clínico: el examen clínico también llamado exploración física, debe
buscar la pérdida de masa corporal, disminución de depósitos de grasa, piel,
mucosa, uñas, cabello y conjuntivas para detectar algún signo de deficiencia
especifica de algún nutriente, esto se registra en el espacio de observaciones.
Diagnostico Nutricional: el análisis de los datos obtenidos permitirá clasificar a
los pacientes, utilizando la tabla del Anexo 1.
Cuando sea imposible realizar valoración nutricional antropométrica, se realizará
valoración global subjetiva (formato) para obtener una clasificación nutricional que
oriente la conducta a seguir. La valoración global subjetiva (2), un método clínico
para determinar el estado nutricional se basa en parámetros de los antecedentes
clínicos, síntomas y examen físico. Busca detectar pacientes desnutridos con mayor
riesgo de presentar complicaciones médicas y que se puedan beneficiar de una
terapia nutricional. Se fundamenta en la investigación de la asimilación de los
nutrientes que pueda estar alterada por falta de ingesta, trastornos de digestión o
de absorción; de los efectos que la desnutrición pueda causar sobre la función
orgánica o sobre la composición corporal y finalmente en el impacto que el proceso
patológico produce sobre los requerimientos nutricionales.
La anamnesis requerida para la valoración global subjetiva abarca 5 áreas. El
porcentaje de perdida de peso en los últimos seis meses se clasifica en leve
(menor del 5%), moderado (5 al 10%) y severo (mayor del 10%), para evaluar el
patrón de pérdida de peso, se interroga sobre la variación en las últimas dos
semanas, ya que si en este periodo el peso se estabiliza o hay recuperación en
alguna magnitud, su estado nutricional puede estar más cerca de lo normal que si
la perdida ha sido continua. La ingesta se clasifica de acuerdo con el cambio en la
misma que el paciente refiera durante su enfermedad, en caso de haberse dado
este cambio, se clasifica, su régimen actual, según se considere nutricionalmente
adecuado. La presencia de síntomas gastrointestinales persistentes como nausea,
vomito, diarrea y dolor abdominal, presentes durante dos semanas serán tenidos
en consideración. La capacidad funcional del paciente y grado de limitación se
anota en el registro. Finalmente se considera la demanda metabólica que imponga
la enfermedad actual del paciente.
Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit modera
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o déficit severo. La perdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del tríceps
y en la línea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una
evaluación precisa sino de una impresión subjetiva del grado de perdida de tejido
celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoidea
y en el muslo (cuadriceps) evaluando perdida de masa y tono muscular mediante
palpación, la presencia del déficit neurológico puede alterar esta valoración. Se
debe anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis, teniendo en cuenta
que enfermedades renales o cardiacas pueden producir las mismas alteraciones.
Finalmente se examina las mucosas de la boca y la lengua así como piel y cabello
anotando anormalidades.
Todos los datos anotados permiten categorizar a cada paciente como: A = Bien
nutrido, B = Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada, C = Desnutrición
severa. Esta clasificación se basa en un juicio subjetivo. Información dudosa o
errónea tiene menos valor que los datos precisos. La valoración del peso se debe
hacer considerando las desviaciones de los compartimentos hídricos por
enfermedad o por tratamiento. En general, un paciente que ha presentado perdida
de peso y de masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra
recuperando su peso, sé clasifica como A = Bien nutrido. Un paciente con perdida
moderada de peso de patrón continuo, disminución persistente de su ingesta,
incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrés moderado, debe
ser clasificado como B = Desnutrición moderada. Un paciente con perdida severa
de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva y perdida de masa
muscular, se clasifica como C = Desnutrición severa independientemente de su
proceso patológico.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
La nutricionista de la unidad renal debe realizar la valoración nutricional y
diagnóstico del paciente y evaluar: parámetros de laboratorio, cifras tensiónales y
diuresis en el paciente en tratamiento de hemodiálisis y además el número y
características de los recambios en la diálisis peritoneal para la determinación de
los requerimientos nutricionales.
El cálculo de los requerimientos nutricionales debe ser reajustado cada
mes de acuerdo con la evolución del paciente, los resultados de
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laboratorio y/o cuando se presente alguna variación en el estado
nutricional del mismo.
Una vez calculados los requerimientos nutricionales se procederá a
elaborar las recomendaciones nutricionales con cálculo de dieta
individualizada
para
cada
paciente
utilizando
el
formato
correspondiente, teniendo en cuenta hábitos alimentarios y se realiza
educación nutricional al paciente y a su familia.
TABLA 1. RECOMENDACIONES DIARIAS DE CALORÍAS Y NUTRIENTES PARA
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
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Nutriente
Proteína gr/Kg.
Proteína % VCT
Calorías: cal/kg
Sedentario, mayor de 60 años
Menores de 60 años
Carbohidratos %
Grasa %
Colesterol (mg)
Relación Poliinsat-Sat
Fibra Cruda
Sodio
(1g=43 mEq)
Líquidos
Potasio(1g=25 mEq)
Calcio (g)
Fósforo (mg/kg peso)
Magnesio (g)
Hierro (mg.)
Vitamina A (UI)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B12 (mg)
Niacina (mg)
Ácido fólico (mg)
Vitamina C (mg)
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Prediálisis
0.6 – 0.75
HD
1.2
DP
1.2 - 1.3
8
15
15
Trasplante
Precoz 1.3 – 1.8
Tardío 0.8 - 1
15
40
35 – 45
50-55* **
25 – 30
<300
2:1
20 – 25
20
30
55
30
<300
2:1
20 - 25
1 – 2.5 + diuresis
4g +1g/l de orina
Libre
Libre
dieta + 1.2
12 - 17
0.2-0.3
200
5000
1.5
1.7
10
0.006
20
>1.0
60-100
1 – 1.5
12 - 17
0.2-0.3
200
5000
1.5
1.7
10
0.006
20
>1.0
60-100
30 - 35
30 - 35
35
35
55 - 60
55-60**
30 - 35
25 - 30
<300
<300
2:1
2:1
20 - 25
20 - 25
Tensión arterial
Sodio
<140/90
100 mEq
140/90–160/100
84 mEq
160/100–180/100
67 mEq
184/110–210/120
50 mEq
Según diuresis
800 cc + diuresis
GFR < 20 ó
2g+ 1g/l de orina
hiperkalemia
2g
GFR 20 >20
Libre
dieta + 1.2
dieta + 1.2
12 - 17
12 - 17
0.2-0.3
0.2-0.3
200
200
5000
5000
1.5
1.5
1.7
1.7
10
10
0.006
0.006
20
20
>1.0
>1.0
60-100
60-100
* Incluye la glucosa absorbida de la solución de diálisis
** La ingesta de carbohidrato debe ser disminuida en pacientes con hipertrigliceridemia.
Paciente trasplantado
Las principales complicaciones metabólicas derivadas del trasplante renal pueden
ser precoces (hasta 1 año) o tardías (mayor de 1 año), y están ligadas, sobre todo
las tardías, a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, rechazo crónico,
infecciones, tumores y hepatopatías.
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Los trasplantados de riñón tienen una alta prevalencia de los factores antes
mencionados, ya que paceden hipertensión arterial un 50-70%, hiperlipidemia
hasta un 70%, intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitas entre un 5-20%,
sobrepeso u obesidad hasta un 40%.
La alimentación tiene un papel muy importante en la calidad de vida de la persona
trasplantada, no solo por la satisfacción que produce comer todos los alimentos,
sino también por el mantenimiento del buen estado del riñón y sus funciones
recuperadas con el trasplante. Así, el ajuste de la alimentación debe empezar
justo después del trasplante, con el fin de evitar el aumento de peso, lípidos y
glucosa en sangre, ya de por sí elevados por la medicación.
Existen diferencias cualitativas en el tipo de dieta a suministrar según la fase del
trasplante renal: postrasplante precoz (las 8 primeras semanas o hasta 12 meses
después, dependiente de la función renal), postrasplante tardío (después del año).
En el postrasplante precoz se deben dar indicaciones nutricionales para dieta con
baja carga bacteriana, evitando de esta manera una infección o intoxicación
alimentaria secundaria a la ingesta de inmunosupresores.
En el postrasplante tardío son similares a las destinadas a una alimentación
saludable y equilibrada en la población general, cuidando tener en cuenta las
restricciones propias de las comorbilidades.
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Para pacientes del programa de prediálisis y trasplante el control se realizará de
acuerdo a la adherencia que tengan al plan de alimentación y los exámenes de
laboratorio.
Para pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal mensualmente se realiza
consulta de control.
En esta consulta se tomarán datos antropométricos básicos: peso actual, peso
ideal y se calcula el índice de masa corporal; se revisa en la historia clínica las
cifras tensionales, diuresis en el caso del paciente de hemodiálisis, número y
características de los recambios en el paciente de diálisis peritoneal, los exámenes
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de laboratorios: hemoglobina, hematocrito, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio,
fósforo, albúmina, colesterol y triglicéridos; se evalúan las posibles modificaciones
del peso seco de paciente, utilizando para ello el bioimpedaciometro.
Bioimpedaciometria: Se realizará semestralmente a todos los pacientes y
mensualmente a aquellos pacientes con incremento o deterioro en la ingesta de
alimentos identificada en la anamnesis alimentaria durante la consulta de control o
que se encuentren hospitalizados, infectados o tengan cualquier otra causa para
ganar o perder peso.
Cada vez que se realicen pruebas de BUN pre y post diálisis en paciente en
hemodiálisis y test de equilibrio peritoneal (PET) en el paciente en diálisis
peritoneal, se determinará rata de catabolismo proteico (PCR) y rata de
catabolismo proteico normalizada (nPCR)
PCRn prediálisis: (9.35 * GU + 11)/Kg peso
GU= (Volumen (ml) * urea urinaria (mg/dl))/BUN (mg/dl)
PCRn hemodiálisis: BUN pre/(25.8+(1.15/Kt/V) + (56.4/Kt/V))+0.168
PCR diálisis peritoneal: 10.76 x ((0.69*GU) + 1.46)
PCRn diálisis peritoneal: PCR/peso
Kt/V: Ln ((Radio BUN-(0.008*tiempo de diálisis (horas))+
BUN))*(Volumen ultrafiltración (litros)/peso postdiálisis).
(4-(3.5*radio
Radio BUN: BUN postdiálisis – BUN prediálisis.
Generación de urea (GU): (volumen orina*NUU)+((volumen dializado*DUN/t
NUU: Nitrógeno ureico urinario
DUN: Nitrógeno ureico del dializado
Se realizará anamnesis alimentaria para identificar la adherencia al plan de
alimentación.
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Si se requiere hacer ajustes en el plan de alimentación por cambio en la etapa de
la enfermedad se entregará nuevamente el formato de recomendaciones
nutricionales.
Si el paciente olvidó algunos ítems de las recomendaciones, se entregará el
formato de consulta de control con los respectivos ajustes y para que es útil hacer
el cambio.
INDICADORES
Con el fin de realizar seguimiento a la gestión realizada se llevaran los siguientes
indicadores:
™ Indicadores de atención:
Total de pacientes atendidos
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
de
de
de
de
de
consulta de primera vez
consultas de seguimiento
recomendaciones entregadas
ajustes en el plan de alimentación realizados
pacientes que no requieren intervención nutricional
™ Indicadores de adherencia:
Porcentaje de
Porcentaje de
Porcentaje de
Porcentaje de
aumentada
Porcentaje de
Porcentaje de
pacientes con hipoalbuminemia (<3.5g%)
pacientes con hiperkalemia (>6mEq/l)
pacientes con hiperfosfatemia (>5.5 mEq/l)
paciente con BUN elevado (>80mg%) por ingesta proteica
pacientes con PCRn <0.8 g%
pacientes con PCRn >1.2 g%
™ Indicadores de estado nutricional:
Porcentaje de pacientes con recuperación nutricional
Porcentaje de paciente con desplome nutricional
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GLOSARIO
Valoración Global Subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con
los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realice la
valoración nutricional del paciente.
Diagnóstico nutricional: Estado nutricional actual de acuerdo a parámetros
objetivos y subjetivos.
Anamnesis alimentaria: Interrogatorio
para determinar ingesta de
alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos
socioeconómicos y familiares.
Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de
nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo
con un aporte calórico y de macronutrientes similar.
Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las
necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento
de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.
Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como
suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en
un grupo con características específicas.
Elaborado por:
Dirección Medica
SERVIMED IPS S.A
GUIAS DE ATENCION
NUTRICION Y DIETETICA
Versión 2
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BIBLIOGRAFIA
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